Los alimentos ultraprocesados influyen en la obesidad

Los alimentos ultraprocesados influyen en la obesidad

Hace cuatro años escribí sobre los “alimentos procesados” (Es Diari MENORCA. 17-05-2017: 19) con el sugestivo título de “Alimentos ultraprocesados, ¿“nutrirse o intoxicarse”?” tomado de un chiste del “Roto”, que mostraba esta complicada disyuntiva. Y es que el mundo moderno nos lleva a consumir cada vez más alimentos que ya ha sido “cocinados” de forma industrial lo que implica la adición de sustancias para su conservación, apariencia, textura y sobre todo sabor. 

Unos alimentos que no solo se refieren a los típicos alimentos precocinados (pizzas…) si no a cualquier alimento manufacturado por la industria, desde la  panadería industrial (panes, bollería, pastelería...), las patatas fritas (chips), los aperitivos, las sopas instantáneas, los productos animales procesados (los embutidos, ahumados,…), los postres industriales,  hasta las bebidas gaseosas edulcoradas…, alimentos que queramos o no, con o  sin conocimiento, consumimos con regularidad, y que comentábamos entonces, pueden alcanzar hasta el 25% de las calorías que se ingieren a diario en algún país occidental y que en los niños puede llegar hasta el  50%, leía recientemente.

El consumo de sodio y la mortalidad. Una aproximación poblacional.

El consumo de sodio y la  mortalidad. Una aproximación poblacional.

Un tema antiguo que todo el mundo admite es que la sal es mala para la salud. Los médicos hemos recomendado comer sin sal y sobre todo proscribir los saleros, no añadir sal suplementaria a las comidas. Sin embargo, estudiar este tema no es fácil y no todos los estudios llegan a los mismos resultados.

Y es que la relación entre el consumo de sodio (componente de la sal) y los resultados en salud suelen adoptar una curva en “J”, habida cuenta que existe una relación entre la hiponatremia (falta de sal en la sangre) y la mortalidad, la malnutrición y la caquexia cardíaca ...en diversos países en vías de desarrollo; así que poco es malo pero mucho también.
Pues al margen del consumo poblacional de sodio, los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con dietas como la DASH  (Dietary Approaches to Stop Hypertension) para el tratamiento de la hipertensión arterial (consumo de frutas, verduras y lácteos descremados...) con poca ingesta de sal, se las ha relacionado con menor morbimortalidad cardiovascular (CV).  Metaanálisis  ad hoc y estudios de cohortes   han demostrado que ingestas superiores a 4,6 gr/día se asociaría a  mayor mortalidad y riesgo cardiovascular (RCV).

Hoy comentamos un estudio quizás más osado pues intenta relacionar el consumo de sal con la esperanza de vida y la mortalidad por cualquier causa (MCC), un tema que no es fácil de abordar por la multitud de variables confusoras a nivel poblacional.
Se estudiaron los datos entre la ingesta de sodio y la esperanza de vida de la población de 181 países, El consumo medio de sodio se estratificó por edad, se calculó la esperanza de vida al nacimiento y a la edad de 60 años, los fallecimiento por enfermedades no comunicables y MCC en el 2010, todo ello tras ajustarlos por factores confusores potenciales, por producto interior bruto per cápita del país y el índice de masa corporal (IMC). 

Las estimaciones de salud global fueron las proporcionadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Según este análisis, con todas las salvedades de un estudio poblacional, los datos proporcionados por los 181 países encontraron una correlación positiva entre la ingesta de sodio y la esperanza de vida al nacer  (β = 2,6 años/gr de ingesta diaria de sodio, R2 = 0,66, p inferior a  0,001), así como la esperanza de vida a la edad de 60 años (β = 0,3 años/gr de ingesta diaria de sodio, R2 = 0,60, p 0,048), pero no en la mortalidad debida a enfermedades no comunicables  (β = 17 eventos/gr de ingesta diaria de sodio,  R2 = 0,43, p 0,100).
En sentido contrario la MCC tuvo una correlación inversa con la ingesta de sodio (β = -131 eventos/gr de ingesta diaria de sodio, R2 = 0,60, p inferior a 0,001).

Un análisis de sensibilidad restrictivo a los 46 países de más altos ingresos, la ingesta de sodio se mantuvo en su correlación positiva con la esperanza de vida al nacer (β = 3,4 años/gr de ingesta diaria de sodio, R2 = 0,53, p inferior a  0,001) pero inversamente con la MCC (β = -168 eventos/gr de ingesta diaria de sodio, R2 = 0,50, p inferior a 0,001).
Concluyen que en base a datos observacionales la ingesta de sodio, como valor poblacional, se correlacionaría positivamente con la esperanza de vida pero en sentido inverso con la MCC a nivel mundial.

Con todo, los autores señalan que si el consumo de sodio afecta a la esperanza de vida o la mortalidad por cualquier causa (MCC) no queda claro, ni que este estudio aporte algún dato añadido. Los resultados  deben tomarse con precaución debido a los posibles factores confusores y a consideraciones ecológicas, de ahí que no puedan extraerse conclusiones a nivel individual  

En países de altos ingresos el exceso de ingesta de sodio no sería culpable en general de la reducción de la esperanza de vida o que fuera un factor de riesgo de muerte prematura.

Con todo, el problema de los estudios ecológicos es la interpretación de los resultados a nivel particular de un país, la llamada como falacia ecológica. 

Franz H Messerli, Louis Hofstetter, Lamprini Syrogiannouli, Emrush Rexhaj, George C M Siontis 1, Christian Seiler, Sripal Bangalore. Sodium intake, life expectancy, and all-cause mortality. Eur Heart J . 2021 Jun 1;42(21):2103-2112. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa947. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa947

Demilade A Adedinsewo, Amy W Pollak, Rickey E Carter. Dietary sodium and mortality: how much do we really know?. Eur Heart J . 2021 Jun 1;42(21):2113-2115. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa1086. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa1086

Sa llengua de Menorca, de Joan Pons Torres

Sa llengua de Menorca, de Joan Pons Torres

Nota previa para los no isleños:

Quien no sea menorquín y lea el título de este libro lo primero que le vendrá a la cabeza es que se trata de los delirios de un iluminado. ¿Como una isla tan pequeña puede reinvindicar tener un idioma propio a estas alturas?

Ciertamente, desde mi punto de vista el título debiera ser más amplio, como “la lengua de las Baleares”; sin embargo, Menorca en el siglo XVIII, durante la dominación británica (1713, Tratado de Utrec) poseyó su lengua propia formalizada, con diccionario, gramática…a partir de lo que se hablaba y ellos entendían (así lo recogen los documentos) era un dialecto  de la lengua lemosina (lengua de Oc, provenzal, romance...), de tal modo que nuestra isla de no haberse devuelto con el Tratado de Amiens (1802, no como Gibraltar) a España pudiera probablemente ser un país independiente con lengua propia en la actualidad, algo parecido a lo que pasó con  la isla de Malta (1814, Tratado de París).

El comentario del libro inicialmente escrito en español para este blog y luego ampliado para publicarse en es Diari Menorca y rehecho en Balear (variante menorquina), como ya suponía levantó alguna ampolla que dio pie (así lo esperaban) a un editorial del Director en el que se reafirmaba en el catalán como la lengua de Menorca, lo que  tranquilizó (algún correo que me llegó) a alguno de estos inquietos replicantes. 

Alimentos ultraprocesados y riesgo de enfermedad intestinal inflamatoria

Alimentos ultraprocesados y riesgo de enfermedad intestinal inflamatoria

La enfermedad intestinal inflamatoria (EII) es una enfermedad que se produce  en personas genéticamente susceptibles por la activación del sistema inmune de la mucosa intestinal en respuesta a ciertas disbiosis del tracto intestinal. Comprende dos formas clínicas,  la  enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.

A nivel general se ha documentado que dietas altas en alimentos procesados podrían relacionarse con el cáncer y enfermedades cardiovasculares (ECV), como hemos visto en otros post.

La idea de que los cambios de la microbiota intestinal pudieran modificar la respuesta inmune ha dado  pie a la hipótesis de que ésta pudiera tener algún papel en la patogénesis de este síndrome. La realidad es que es una patología se va aumentando en los países en general, sobre todo occidentales, y en aquellos donde esta entidad era prácticamente desconocida, lo que deja la idea de  que  algún condicionante externo está relacionado con su patogénesis.

Se sugiere que la occidentalización de la dieta  podría estar detrás de éste cambio epidemiológico. Los estudios al respecto se basan en datos retrospectivos con diseño en forma caso/control.
Los estudios prospectivos son pequeños, con potenciales factores confusores, poblaciones muy  homogéneas...de ahí que exista alguna revisión sistemática que sintetice estos estudios evaluando la dieta en el riesgo de presentar EII. Que intenten evaluar la asociación con diferente componentes de los alimentos, sean carbohidratos, grasas, proteínas, carnes, frutas, vegetales, fibra, lácteos. 

Y es que  lo cambios en la dieta, como el  incremento en la ingesta de azúcares refinados, grasas o la falta de fibra en la dieta podría ser algunos de los causantes.
Existen revisiones sistemáticas que apuntan a que la alta ingesta de fibra en forma de fruta reduce el riesgo de enfermedad de Crohn y ésta en forma de vegetales en la colitis ulcerosa.  

El tema de los alimentos procesados, además,  es más complejo pues estos tienen  elementos añadidos, aditivos artificiales en forma de edulcorantes, estabilizantes, emulsificantes, detergentes …. En este sentido, en estos dos últimos, por ejemplo, se ha sugerido que podrían afectar negativamente a la barrera intestinal.
En concreto, estudios preclínicos en modelos animales, la carboximetilcelulosa incrementa la adherencia bacteriana al epitelio intestinal pudiendo producir aumento en el crecimiento bacteriano con infiltración de las bacterias entre las vellosidades intestinales. El polisorbato, por su parte, incrementaría la translocación de ciertas bacterias como la Escherichia coli através de las células M y los parches de Peyer en personas con enfermedad de Crohn, leemos. La maltodextrina, el dióxido de titanió tambíen se suponde podrían estar implicados.

El estudio que comentamos utiliza la información de la cohorte Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE), del que hemos hablado en otras ocasiones,  para analizar la asociación entre el consumo de alimentos ultraprocesados y el riesgo de presentar EII. Para ello se analizaron los datos procedentes de 116 087 individuos entre 35-70 años captados entre el 2003 y 2016  provenientes de 21 países de ingresos medios y altos  de 7 regiones mundiales (Europa, Norteamérica, Sudamérica, África, Asia del sur, medioeste, sureste de Asia, y China). De todos ellos se tenían  los datos completos de un ciclo de seguimiento y  del cuestionario alimentario FFQ (food frequency questionnaire) al inicio con un seguimiento de al menos 3 años.

Los objetivos primarios fueron el desarrollo de EII, fuera enfermedad de Crohn o de colitis ulcerosa. La asociación entre los alimentos ultra procesados y el riesgo de EII se evaluó utilizando un modelo multivariable de efectos aleatorios proporcionales Cox. Los resultados se presentaron en forma de tasa de riesgo aleatorio, hazard ratio (HR).

Durante un seguimiento medio de 9,7 años (rango intercuartil 8,9-11,2 años) se identificaron a 467 individuos que desarrollaron una EII (90 con enfermedad de Crohn y 377 con colitis ulcerosa).
Tras el ajuste por posibles factores confusores se observó que una ingesta alta de alimentos ultraprocesados se asoció con un mayor riesgo de EII, siendo la tasa de riesgo aleatorio HR  de 1,82 (IC 95% 1,22 a 2,72) en  ≥5 consumiciones diarias y de 1,67 (IC 95% 1,18 a 2,37) entre 1-4 consumiciones diarias en comparación con una sola consumición diaria (referencia)  p 0,006 por tendencia. 

Si se analizaban distintos subgrupos de alimentos ultra procesados entre los que se incluían refrescos, alimentos dulces refinados, tentenpies (snacks) salados, carne procesada… los HR eran superiores para la EII.
Las ingestas de carne blanca, roja, productos lácteos, frutas, verduras y legumbres no se asociaron con mayor incidencia de EII.

Los resultados fueron consistentes con ambas entidades con baja heterogenidad.
Concluyen  que la alta ingesta de alimentos ultraprocesados se asocia positivamente con alto riesgo de EII. El problema a partir de ahora es identificar qué factores específicos son causantes de este mayor riesgo.

Neeraj Narula, Emily C L Wong, Mahshid Dehghan, Andrew Mente, Sumathy Rangarajan, Fernando Lanas, et al. Association of ultra-processed food intake with risk of inflammatory bowel disease: prospective cohort study. BMJ . 2021 Jul 14;374:n1554. doi: 10.1136/bmj.n1554.

De la efectividad de las vacunas al mantenimiento de los controles sanitarios

De la efectividad de las vacunas al mantenimiento de los controles sanitarios

Uno de los hechos que me ha sorprendido es que los resultados aportados en los estudios previos a la comercialización de las vacunas (hechos lógicamente con controles, o sea en condiciones ideales) se confirmen en la vida real. Lo hemos comentado en otros artículos refiriéndonos por ejemplo a Israel (Es Diari  02/2021) y lo estamos viendo en las propias cifras que nos dan nuestra administración sanitaria, como la cantidad de contagios tiene poco que ver con los ingresos en la UCI o en los fallecimientos. Cifras parecidas al inicio de la pandemia colapsaron el sistema sanitario, en la actualidad no.

Y me ha sorprendido sobre todo en aquellas vacunas donde pudiera haber diferencias entre los ensayos clínicos y la vida real al tener que transportarse ultracongeladas y tener todo un procedimiento para su aplicación, pero al parecer los datos son buenos. Leyendo un artículo recientemente publicado de  Tenforde et al en el Morb Mortal Wkly Rep  refiriéndose al sistema de vigilancia epidemiológica de EEUU y al comportamiento justamente de estas vacunas la Pfizer-BioNTech y de  Moderna en la población más vulnerable, o aquellos mayores de 65 años, los resultados coinciden con lo aportados en los estudios pivotales aportados para su aprobación, o sea que mantienen su efectividad.

Sobre los nuevos fármacos para la enfermedad de Alzheimer

Sobre los nuevos fármacos para la enfermedad de  Alzheimer

Sobre la demencia y en concreto la enfermedad de Alzheimer (EA) hemos hablado en multitud de ocasiones. Hemos comentado como los fármacos utilizado en la actualidad para el manejo de este enfermedad intentando alterar su evolución, como  los inhibidores de la colinesterasa, pudieran generar más riesgos de efectos secundarios que beneficios cognitivos reales; aún así comentamos como el diagnóstico de esta enfermedad lleva aparejado invariablemente la prescripción de alguna de estas sustancias por los especialistas que los atienden. 

La EA se caracteriza por la acumulación de placas β-amiloides y ovillos neurofibrilares en el cerebro que son las causante del declinar cognitivo y de la demencia ulterior. 

 Los inhibidores de la colinesterasa utilizados en la actualidad como el único tratamiento posible y basado en la corrección  del déficit bioquímico, sean  el donepezilo, la galantamina o la rivastigmina,  (Sheffrin M et al) al parecer generan una mayor pérdida de peso que los controles con otro tipo de medicación al año de seguimiento, hazard ratio (HR) 1,23 (IC 95%  1,07–1,41). Una situación física que se  relacionaría con alteración de la funcionalidad y la mortalidad, entre otras  morbilidades, comenta dicho metaanálisis. 

En algún post anterior comentábamos como la  American Geriatrics Society's (AGS) en su afán de “elegir sabiamente”  ("Choosing Wisely®") recomendaba: “No prescribir inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia sin una evaluación periódica de sus posibles  beneficios cognitivos y de sus efectos gastrointestinales. De modo que si los objetivos  no se alcanzan después de un tiempo razonable de 12 semanas, debería considerarse su interrupción.” 

La realidad es que es difícil en nuestro tiempo manejar una enfermedad crónica fatal sin que no se le dé un tratamiento que altere su progresión, de modo que aún que exista evidencia estadística con una traducción mínima a nivel clínico se prescriben invariablemente.

Con todo, según criterios de coste (fármacos caros)/ eficacia (mejora de su cognición)/efectos adversos, no debieran prescribirse sin más criterio que el diagnóstico y sin hacer controles posteriores. 

En este aspecto comentamos unos nuevos fármacos con resultados esperanzadores cuya aparición no ha dejado de tener alguna polémica en este sentido. 

Se trata de los anticuerpos monoclonales humanos  IgG1 anti-Aβ monoclonal específicos  contra los oligomeros y fibrillas β-amiloides implicados en la génesis de la EA. En este sentido a final del año pasado (noviembre 2020) el comité de la  US Food and Drug Administration (FDA) revisió la seguridad y eficacia del  aducanumab.  En este sentido los dos estudios aleatorizados (ECA) ENGAGE y el  EMERGE en fase 3 con alta y bajas dosis de este fármaco frente a placebo finalizaron precozmente al no alcanzarse en un análisis intermedio los objetivos planteados, si bien es cierto que a dosis altas (1.638 pacientes) se alcanzó los objetivos primarios con significación estadística (22% de reducción frente a placebo, p 0,01).  Con todo, según la FDA se precisarían al menos dos ECA que demostraran la eficacia para aprobar su uso, aunque desde el 1997 es posible hacerlo con uno solo, de modo que el 7 de junio fue aprobado por vía de urgencias por este organismo para el tratamiento de la AE.

Otro fármaco de la familia el donanemab en fase 2º estudiado en personas con EA sintomáticas con  depósitos de amiloide por tomografia de emisión de positrones en 257  pacientes, 131 con  donanemab y 126 con placebo mostraron una diferencia en la escala Integrated Alzheimer’s Disease Rating Scale ( iADRS) de  3,20 (IC 95%  0,12 -6,27; p 0,04) a las 76 semanas, sin resultados en los  objetivos secundarios fuera  Clinical Dementia Rating Scale–Sum of Boxes (CDR-SB), la subescala de the 13-item del  Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADAS-Cog13), el  Alzheimer’s Disease Cooperative Study–Instrumental Activities of Daily Living Inventory (ADCS-iADL), y el famoso  Mini–Mental State Examination (MMSE), como cambios en la carga de amiloide o tau en el PET, que fueron pocos, 85,06 centiloides,  0,01 mayor con el donanemab que con el placebo.

Según éste el donanemab mejoraría la puntuación en la cognición y la capacidad de realizar actividades de la vida diaria mejor que el placebo a las 76 semanas según el test aplicado, otros objetivos no se cumplieron.

La polémica, como toda la terapia del EA, tiene que ver con la aprobación de fármacos, como el caso del aducanumab con resultados significativos (reducción de la placa amiloide) pero de escasa o moderada relevancia clínica, así como su coste (elevado). En este sentido, el  donanemab mostró unos modestos beneficios en el declinar cognitivo y la capacidad de desarrollar actividades diarias.

Con todo, los nuevos fármacos demuestran que estamos lejos de  la cura del EA, que lo descubierto, si bien podría mejorar algunos aspectos, no mejora el pronóstico, unos cambios sin embargo a precios prohibitivos  (56.000 $ al año en el aducanumab).

G Caleb Alexander, Scott Emerson, Aaron S Kesselheim. Evaluation of Aducanumab for Alzheimer Disease: Scientific Evidence and Regulatory Review Involving Efficacy, Safety, and Futility. JAMA . 2021 May 4;325(17):1717-1718. doi: 10.1001/jama.2021.3854. DOI: 10.1001/jama.2021.3854

Mark A Mintun , Albert C Lo , Cynthia Duggan Evans , Alette M Wessels , Paul A Ardayfio, Scott W Andersen , et al Donanemab in Early Alzheimer's Disease. N Engl J Med . 2021 May 6;384(18):1691-1704. doi: 10.1056/NEJMoa2100708. Epub 2021 Mar 13.7 DOI: 10.1056/NEJMoa2100708

William H. Hung. Alzheimer's Disease Treatment on the Horizon or False Dawn? Medscape. July 14, 2021

Opiniones de un payaso, de Heinrich Boll

 Opiniones de un payaso, de Heinrich Boll

Se trata de una de las obras más famosas del escritor alemán, premio Nobel  en el 1972, Heinrich Böll.

Como el título sugiere se trata de las opiniones, aunque para mi son más impresiones  de una persona atormentada por su situación social, religiosa y sobre todo particular.
Un individuo (escrito en primera persona) desencantado con la vida con profundas contradicciones vitales; hasta en su misma profesión, el hecho de trabajar de payaso al tiempo que su estado anímico raya la desazón.
Críticas a sus vivencias, con quienes convivió y sobre todo el papel de la sociedad y de la religión católica en su entorno.
 Un libro agridulce que precisa un cierto estado de ánimo para leerlo. Con todo, tanto su estilo como el argumento no cansan aunque no enganchan.

EL PAIS. Clásicos del Siglo XX. Madrid. 2002

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El comportamiento de las sociedades y la pandemia de la COVID-19. El caso asiático.

El comportamiento de las sociedades y la pandemia de la COVID-19. El caso asiático.

 La reacción de las sociedades como grupo de personas según sus normas, tradiciones, y cultura queda patente en situaciones en las que existe una amenaza externa. 

Ocurre en las guerras y actualmente lo vemos en las epidemias. 

El grado de cohesión interna del grupo para hacer frente a una adversidad identifica a cada sociedad.

Si embargo, es complicado, pues si observamos a los países mediterráneos, parecidos en cultura, en expresiones sociales externas, costumbres,… la respuesta delante de la COVID-19  ha sido distinta. Tanto en España, Francia, Portugal, Italia, Grecia…han habido y siguen habiendo disparidad en los números de contagios, hospitalizados y de muertos.  Probablemente han existido  otros factores ajenos a la población, sea el sistema político, económico, el sistema sanitario etc…

O en los países del centro, norte de Europa, con números semejantes por su zona geográfica y al mismos tiempo distintos según el comportamiento específico de cada uno (Suecia, Bélgica,…) frente a la pandemia.

Efectividad de las vacunas Pfizer-BioNTech o Moderna en los mayores de 65 años

Efectividad de las vacunas  Pfizer-BioNTech o Moderna en los mayores de 65 años

En ocasiones hemos hablado de la efectividad de las vacunas contra la COVID-19, básicamente a partir de los estudios pivotales para la aprobación de las mismas y en ocasiones, como es el caso de Israel, en la vida real.

Hoy aportamos más datos que apoyan la validez externa de los estudios en cuanto a prevención de la hospitalización y fallecimiento de personas mayores (más de 65 años).

Hablamos de las dos comercilizadas Pfizer-BioNTech y Moderna  mediante la técnica del ARN mensajero. Ambas precisan dos inyecciones y su efectividad a priori sería superior al 94%.

Comentamos un análisis de personas ≥65 años de EEUU que habían recibido al menos una primera dosis de vacunas de ambas marcas en 24 hospitales de 14 estados de EEUU en las que se evaluó la hospitalización por la COVID-19.

20 años de la vacuna conjugada contra el neumococo en EEUU

 

20 años de la vacuna conjugada contra el neumococo en EEUU

La vacuna conjugada contra el neumococo (PCV) tuvo polémica en su día. La de polisacáridos ya era conocida pero tenía en su contra la edad de administración (más dos años de edad) y una corta duración en su efectividad; no así la PCV sin límite de edad e inmunidad duradera.

Sin embargo, la PCV era, es, cara y más al introducirla como recomendación en el calendario (“obligatorio”) vacunal infantil de modo que se mirara con lupa la coste efectividad de la misma, un aspecto difícil de cuantificar sobre todo en el momento de la comercialización, habida cuenta su alto coste y los escasos datos sobre sus beneficios en la prevención de su indicación principal, la enfermedad invasiva por neumococo (EIN); una evolución de la infección por neumococo que en forma de bacteriemia, meningitis.., es muy grave, pero infrecuente.  

Hoy dado el tiempo transcurrido (comercializada el 2000 en EEUU) es interesante comentar un artículo que evalúa el impacto de la comercialización de la  PCV inicialmente 7 valente ( PCV7) y posteriormente 13 valente (PCV13) , en EEUU.
Según éste en niños menores de 2 años antes del 2000 que se comercializó la PCV7 existía una “alta” incidencia de  EIN de 165 casos por 100.000 niños menores de 12 meses de edad y de 203 casos por 100.000 niños entre los 12-23 meses de edad, siendo el  Streptococcus pneumoniae la principal causa de meningitis bacteriana en dicho país; la principal causa de neumonía adquirida en la comunidad y de la otitis media (OM) en los niños pequeños. Al tiempo que crecían las cepas de neumococos con resistencias a los antibióticos más comunes.

La comercialización de la  PCV7 protegió contra más del 80% de los serotipos implicados en la  EIN de los niños norteamericanos (el  4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, y el 23F); y la  PCV13 surgida en el 2010 como respuesta a la aparición de serotipos no cubiertos por la  PCV7 a los otros 6 serotipos adicionales (el 1, 3, 5, 6A, 19A, y el 7F) cubriendo casi todo el espectro infeccioso más común (no serotípico).

La eficacia de la  PCV7 y más tarde de la  PCV13 contra todas las formas de enfermedad neumocócica (sea EIN, OM, neumonía...)  ha sido, afirman, superior a lo esperado al añadirse un factor indirecto no previsto que fue/es la inmunidad grupal. Hay que tener en cuenta que desde el 2005 se mantienen coberturas vacunales con tres dosis superiores al 80% en EEUU.
Con estos antecedentes evaluaron la incidencia de   EIN tras 20 años de utilizarse la PCV en los EEUU, utilizando un modelo que estimara los efectos acumulados durante 20 años sobre la  ésta, la OM, y la neumonía  en niños menores de 5 años en EEUU.

En este sentido los US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) americanos empezaron una vigilancia activa (Active Bacterial Core Surveillance (ABCs)) mediante un programa ad hoc de las  EIN en el 1997, aunque no sobre aquellos síndromes no invasivos.
Según los datos analizados las  PCV aplicadas durante estos 20 años han evitado más de 282.000 casos de EIN, dentro las cuales se encontrarían alrededor de 172.000 bacteriemias, 16.000 casos de meningitis, y 55.000 casos de neumonía. 

Además han prevenido alrededor de 97 millones de visitas a los centros sanitarios por OM, de 438.914 a 706.345 ingresos por neumonía y 2.780 defunciones. Los casos de EIN se redujeron en un 91% de 15.707 en el 1997 al 1.382 en el 2019.
La media de visitas anuales por OM se redujeron un 41%, de 78 visitas por 100 niños antes de la introducción de la  PCV a 46 vistas por 100 niños después de la introducción de la PCV13.
Del mismo modo el ingreso por neumonía se redujo entre un 66-79% de 110.000 en el 1997 a 37.000 en el 2019.

Con ello demuestran que la implementación de la vacuna PCV ha sido útil durante estos 20 años en la prevención de la EIN en los niños de EEUU.

Con todo, en este tiempo se han producido cambios en las definiciones y en la codificación de las enfermedades, como la OM y cambios en los criterios en la prescripción de antibióticos que pudieran haber afectado indirectamente a los resultados, señalan.
Por otro lado, como las neumonías no invasivas en los niños menores de 5 años no se ingresan los datos pudieran estar infraestimados; de ahí que combinaran datos de múltiples fuentes en la comparación de estos datos.
Tampoco se pudo medir el efecto de la inmunidad de grupo (“herd immunity”), la reducción en la utilización de antibióticos, su efecto en las resistencias bacterianas, los beneficios en la reducción de las secuelas en niños mayores de 5 años ni en los adultos,...

Como en otros estudios las EIN producidas por serotipos incluidos en la PCV13 cayeron al tiempo que aumentaban ligeramente (reemplazo) los casos por serotipos no incluidos en dicha vacuna.

Se puede acceder al mismo también desde medscape

Matt Wasserman; Ruth Chapman; Rotem Lapidot; Kelly Sutton; Desmond Dillon-Murphy; Shreeya Patel; Erica Chilson; Vincenza Snow; Raymond Farkouh; Stephen Pelton Twenty-Year Public Health Impact of 7- and 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccines in US Children.   Emerging Infectious Diseases. 2021;27(6):1627-1636. 

Ana Karénina de León Tolstói

Ana Karénina de León Tolstói

Se trata de uno de esos libros que por clásicos pueden descargarse libremente y leerse en formato on line sin cargo alguno,  por eso siempre llevo alguno empezado que leo en cualquier situación. 

De Tolstói hemos comentado en alguna ocasión algún libro y hemos destacado de él unos temas muy bien tratados, narraciones sencillas y bien escritas y unos argumentos que invitan a su lectura, aún tratándose de escenarios de hace dos siglos.

En este caso las vivencias de la protagonista no nos tan lejanas y sorprende como en un ambiente decimonónico pudiera desarrollarse una historia como la que relata. Eso sí, el final de haberse escrito ahora sería distinto.

Capítulos cortos, fácil lectura, y una trama que aunque ambientada en otra época (1877) invitan a su lectura. Recomendable para leer a ratos, o de un tirón, como se prefiera.

ADA virtual 2021 ¿Sirve para algo el ayuno intermitente?

ADA virtual 2021 ¿Sirve para algo el ayuno intermitente?

 Del ayuno intermitente (AyI) hemos hablado en alguna ocasión en el blog hermano de la redGDPS dejando la impresión que tendría unas propiedades beneficiosas en el control del peso corporal, sin embargo, el tema no queda claro como quedó patente en una  mesa del American Diabetes Association (ADA) 81st Scientific Sessions celebrada estos días pasados.

El AyI en estudios en animales podría ser cardioprotector al relacionarse  con el incremento de la adipoquina adiponectina; cambios en  la leptina, IL-6, TNF-α y la IGF-1, con reducciones del LDL-colesterol y del colesterol total.

En estudios realizados en el  Ramadán por Mindikoglu  et al se demostró como  un AyI diurno de 30 días se asociaría con un perfil proteinómico anticancerígeno, sobre proteínas clave reguladoras del metabolismo de los hidratos de carbono (HC) y de los lípidos, sobre el sistema inmunitario y de la función cognitiva, comentan. Con todo, fue un estudio pequeño.
Si que es cierto que todo aquello que reduzca el peso incidiría en el riesgo cardiovascular (RCV) y otros riesgos como el oncológico ...de ahí que sea interesante conocer con fiabilidad si el AyI sería un método eficaz para perder peso.

En principio el  AyI se refiere a la suspensión de la ingesta por períodos de ayuno entre 12 y 48 horas, o más, y digo en principio pues existen estudios con períodos de ayuno menores lo que resta valor a las conclusiones. 
La pérdida de peso sin reducir la ingesta de calorías diarias sugería que el  AyI podría influir en el gasto energético generando un balance calórico negativo. Algunos estudios realizados en pacientes con obesidad o sobrepeso han demostrado que el AyI  ayudaría a reducir el peso corporal y masa grasa.

El estudio de  Lowe et al estudio (estudio TREAT, JAMA Intern Med . 2020) sin una restricción alimenticia podría tener alguna influencia en el peso corporal y los marcadores de metabolismo. Para ello compararon  116 personas entre 18-64 años con un índice de masa corporal (IMC) 27-43 en dos grupos,  uno con una alimentación constante con  tres comidas diarias y otro restringido a comer sin horario entre las 12:00 y las 8:00 PM  (8 horas de AyI). Los cambios en el peso corporal entre ambos grupos fueron mínimos, de −0,26 kg (IC 95% −1.30 a 0,78; p 0,63).  De ahí que concluyeran que un tiempo diario de restricción calórica en ausencia de otras intervenciones no sería efectiva para conseguir una pérdida ponderal.

Con todo, según se comentó en la mesa una dieta con AyI  podría reducir el peso corporal entre un 1-4% según otros estudios (ventanas de AyI entre 4-11 horas), pudiendo mejorar la glucemia basal (GB), la presión arterial (PA), y el estres oxidativo, sin embargo, dependería del tipo de  AyI. En AyI en los que se permiten ingestas entre 8-10 horas diarias y el resto solo agua. Con todo, los estudios son pequeños, con un solo brazo y con una duración menor a 3 meses y por tanto sus conclusiones limitadas.

Intervino la Dra  Lisa S Chow  University of Minnesota in Minneapolis,  apuntó que aunque los datos son prometedores se precisan más evidencias para llegar conclusiones. 

Un metaanálisis reciente (Shinje Moon et al. Nutrients. 2020;12:1267) sobre artículos publicados al respecto (de  PubMed, EMBASE, y la Cochrane Library) encontró que 19 estudios que analizados ( 475 individuos) mostraron como la  AyI es capaz de reducir el peso corporal, aunque muy levemente, diferencia  media de -0,90 (IC 95%  -1,71 a -0,10), la masa grasa  -1,58 (IC 95% -2,64 a -0,51), al tiempo que preservaba la masa magra, o aquella libre de grasa  -0,24 (IC 95% -1,15 a 0,67); del mismo modo el  AyI tuvo efectos beneficiosos en la PA -3,07 (IC 95% -5,76 a -0,37), la GB -2,96 (IC 95% -5,60 a -0,33), el colesterol y los triglicéridos (TRIG). Y otro de Réda Adafer et al  (Nutrients. 2020;12:3770) sobre 23 estudios la pérdida ponderal fue del 3% sobre el peso inicial.

Sea como fuere las evidencias son pocas y de mala calidad al tiempo que las conclusiones no muestran resultados importantes a favor de esta alternativa dietética.

ADA 2021 Scientific Sessions. Presented on June 25, 2021.

Ayse L Mindikoglu , Mustafa M Abdulsada , Antrix Jain , Jong Min Choi , Prasun K Jalal , Sridevi Devaraj , Melissa P Mezzari , Joseph F Petrosino , Antone R Opekun , Sung Yun Jung. Intermittent Fasting From Dawn to Sunset for 30 Consecutive Days Is Associated With Anticancer Proteomic Signature and Upregulates Key Regulatory Proteins of Glucose and Lipid Metabolism, Circadian Clock, DNA Repair, Cytoskeleton Remodeling, Immune System and Cognitive Function in Healthy Subjects. J Proteomics . 2020 Apr 15;217:103645. doi: 10.1016/j.jprot.2020.103645. Epub 2020 Jan 9.

Dylan A Lowe, Nancy Wu, Linnea Rohdin-Bibby, A Holliston Moore , Nisa Kelly, Yong En Liu, et al . Effects of Time-Restricted Eating on Weight Loss and Other Metabolic Parameters in Women and Men With Overweight and Obesity: The TREAT Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med . 2020 Nov 1;180(11):1491-1499. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.4153. DOI: 10.1001/jamainternmed.2020.4153

Réda Adafer , Wassil Messaadi , Mériem Meddahi , Alexia Patey , Abdelmalik Haderbache, Sabine Bayen, Nassir Messaadi.  Food Timing, Circadian Rhythm and Chrononutrition: A Systematic Review of Time-Restricted Eating's Effects on Human Health. Nutrients . 2020 Dec 8;12(12):3770. doi: 10.3390/nu12123770. DOI: 10.3390/nu12123770

Olga Carlson, Bronwen Martin, Kim S Stote, Erin Golden, Stuart Maudsley, Samer S Najjar, et al  Impact of reduced meal frequency without caloric restriction on glucose regulation in healthy, normal-weight middle-aged men and women. Metabolism . 2007 Dec;56(12):1729-34. doi: 10.1016/j.metabol.2007.07.018. DOI: 10.1016/j.metabol.2007.07.018

Shinje Moon, Jiseung Kang, Sang Hyun Kim, Hye Soo Chung, Yoon Jung Kim, Jae Myung Yu, Sung Tae Cho, et alBeneficial Effects of Time-Restricted Eating on Metabolic Diseases: A Systemic Review and Meta-Analysis. Nutrients . 2020 Apr 29;12(5):1267. doi: 10.3390/nu12051267.

Lisa S Chow, Emily N C Manoogian, Alison Alvear, Jason G Fleischer, Honoree Thor, Katrina Dietsche,  et al.  Time-Restricted Eating Effects on Body Composition and Metabolic Measures in Humans who are Overweight: A Feasibility Study. Obesity (Silver Spring) . 2020 May;28(5):860-869. doi: 10.1002/oby.22756. Epub 2020 Apr 9.  DOI: 10.1002/oby.22756

Marlene Busko. Time-Restricted Eating Is 'Promising, But More Data Are Needed'. News > Medscape Medical News > Conference News > ADA 2021- June 26, 2021

La variante Delta del virus de la COVID-19

La variante Delta del virus de la COVID-19

Hace un mes y medio hablamos del caso de la India (Es Diari 5-05-2021: 41), comentamos  que la sensación de falsa seguridad con la relajación de las costumbres, mayores contactos, pudiera haber sido la causa de los brotes que se produjeron en aquel país. Se comentó que una mutación de virus del  SARS-CoV-2 (la conocida como B.1.617) pudiera estar detrás de esta explosión epidémica, si bien es cierto, que no se conocía a ciencia cierta si era más transmisible, más grave y si las vacunas eran efectivas contra el. 

El tiempo ha pasado, el virus se expandió por el mundo y las dudas se despejaron. 

Sin embargo, al mismo tiempo  que la vacunación avanza las hospitalizaciones y las defunciones descienden.

Por lo pronto en España se ha retirado la prohibición de las  mascarillas en lugares abiertos y se ha permitido que los jóvenes se reunan; perfecto. El efecto, sin embargo, han sido más contagios, algo previsible; aunque no más hospitalizaciones en la misma proporción, también. Y es que la situación a medida que la vacunación avanza es distinta.

La atención domiciliar, una nueva concepción

La atención domiciliar, una nueva concepción 

El sueldo, el dinero, es el valor que da la empresa a un determinado trabajo. Si está bien pagado es que es importante, si por el contrario es escaso, es que tiene poco valor para el pagador, que cualquiera puede hacerlo, o que existe más oferta que demanda... 

Esta introducción tiene, aparentemente poco que ver con el tema de la atención domiciliar.

Sin embargo,  las actuales agendas de los médicos del primer nivel (MAP) en los Centros de Salud (CS),  en algo sí que se parecen;  y es que éstas muestra el valor que da la empresa sanitaria a la atención al paciente; qué se debe atender, cómo, de qué manera debe realizarse y en cuanto tiempo.  Según observamos en las actuales agendas la única actividad que hace el MAP se realiza en la consulta del CS. Y ésta puede ser telefónica o presencial, dejando un cajón de sastre lo que son las llamadas “burocráticas” que entienden (mal) que no consumen tiempo y que no precisa una atención personal o telefónica, algo que la realidad diaria desmiente. Y en nuestra agenda solo queda un lugar para una visita domiciliar, al final de la jornada, entendiendo con esto, que, o no son importantes, o no existen, o no debieran existir. 

¿Esta distribución de la carga laboral del MAP se corresponde con las necesidades de la población en nuestros días? 

Los tiempos en consulta médica del médico de atención primaria (MAP) a lo largo del tiempo han pasado de las 2 horas y media de los antiguos ambulatorios (los famosos 2 minutos y medio por consulta), a las cuatro horas de los incipientes Centros de Salud (CS), allá por el 1982, a una atención “full time” los actuales... Las 2 horas y media venían de la concepción de que el MAP  era de “cabecera”, de que la visita del enfermo se hacía en los domicilios (de ahí el antiguo cuerpo de médicos de Asistencia Pública Domiciliar, al que pertenecí); algo que se rompió con la creación de los ambulatorios en los 60-70, en las que los MAP intentaban en el escaso tiempo de consulta dar respuesta a la mayoría de las necesidades de la población, evitando en lo posible las visitas domiciliares; a  la creación, o transformación de los ambulatorios en CS,  ampliando este tiempo a 4 horas, dejando el resto del tiempo para visitas domiciliares y otras actividades complementarias del médico y del equipo, hasta el momento actual, en la que la asistencia domiciliar ha quedando como un residuo, una molestia para el MAP que resignadamente se realiza cuando no quedaba más remedio, y de ello dan buena cuenta las actuales agendas, en las que el MAP no tiene prácticamente tiempo para ir a los domicilios. 

De ahí que, en ciertos lugares de nuestra geografía o se haya mancomunado este quehacer de modo que es un solo médico que dedica un día a la semana a realizar los domicilios de todo el CS, sea alguien del Equipo de Atención Primaria (EAP), con lo que se pierde un día de consulta, o sea un médico contratado externo que hace este quehacer,  como en CS de Cataluña.
Con ello se destruye de una manera definitiva lo que quedaba del antiguo médico de cabecera, al romper con lo poco que quedaba de la visión familiar, holística y longitudinal del paciente. 

Dicho esto, vuelvo al principio,  la pregunta es: ¿responde esta distribución del trabajo del MAP a las necesidades de la población en la actualidad?  En mi opinión, no.

Al margen de que la visita domiciliar es parte consustancial del MAP,  si es que entendemos que aún queda algo del antiguo médico de cabecera,  el cambio que se está produciendo en la sociedad en la actualidad está demandando cada vez más la visita, la atención domiciliar en cierto grupos de ciudadanos. 

Un cambio, no solo en el hecho de que la sociedad cada vez esté más envejecida, si no  porque la sociedad ha cambiado, ha desaparecido la familia, tal como la entendemos,  que era un importante “colchón” de cuidados en ciertas situaciones. Y es que cada vez hay más personas mayores y lo que es más grave que viven solas y sin red familiar, o social,  que las ampare. Este cambio hace que demanden de la administración aquello que muchas veces daba la familia y ahora los servicios sociales y los sanitarios intentan paliar sin conseguirlo; siendo un problema que se va agravando por momentos. 

En este contexto se enmarcan toda una serie de medidas institucionales y políticas que intentan anticiparse o al menos atender el problema sin conseguirlo. Sean iniciativas diversas, como leyes de dependencia, programas de atención a enfermos crónicos, creación de geriátricos...hasta, aunque duela decirlo, y suene un poco bruto,  la actual ley de eutanasia, medidas con las que dar respuesta a una situación que pronto nos va a desbordar.
La visita domiciliar va en este sentido, una medida más con la que dar respuesta a unas necesidades nuevas, a un cambio social  que antes en buena medida era cometido de la familia.

Una situación que hace, hará, cambiar la AP tal como la conocemos, compartimentándola aún más, y dejando a la atención domiciliar como una actividad propia pero cada vez más ajena al MAP,

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La atención domiciliar, una nueva concepción. Es Diari MENORCA. 21-06-2021: 32 https://www.menorca.info/

El árbol de la ciencia, de Pio Baroja

El árbol de la ciencia, de Pio Baroja

El árbol de la ciencia es el libro más conocido de Pío Baroja. Un libro que se recomienda (o se recomendaba) su lectura en el bachillerato y del que te queda con el tiempo un sabor ambivalente. Releído tras décadas la impresión recibida no ha coincido con mis recuerdos o valoraciones de entonces.
La idea previa sobre el mismo es que se trata de un relato sobre el tiempo que le tocó vivir al autor y experiencias que experimentó o que tuvo conocimiento como médico, no en balde se le achaca un cierto componente autobiográfico. 

Sin embargo, mi impresión, desde mi edad y profesión, es que no es tanto una relación de lo aconteció en aquellos años (1911), de cómo se vivía, o cual era el ambiente en la España de principios del siglo XX,  si no, como lo vivió o sintió el autor. 
Existe un tamiz subjetivo, en mi opinión, muy probablemente por la especial personalidad o estado de ánimo (depresión?) del autor que  le hizo ver todas las circunstancias y situaciones como negativas, amenazantes... El vaso está medio vacio siempre. La España, la sociedad, las personas, instituciones…nada se salva.
El problema, sin embargo, o es tanto que sean licencias del autor, como que se considere esta obra como reflejo de una época, lo que probablemente ha deformado o distorsionado sin quererlo la visión que tenemos de aquel entonces.
El libro desde mi punto de vista es de fácil lectura, capítulos cortos y escritura asequible que permite leerlo de un tirón.  En mi opinión, tiene más de argumento que de literatura.

“ Los profesores no sirven más que para el embrutecimiento metódico de la juventud estudiosa. Es natural. El español todavía no sabe enseñar; es demasiado fanático, demasiado vago y casi siempre demasiado farsante. Los profesores  no tienen más finalidad que cobrar su sueldo y luego pescar pensiones para pasar el verano.” Pag 150

El PAIS Clásicos Españoles. Madrid. 2004

¿La epidemia de la COVID-19 ha incrementado las defunciones en todos los países?

¿La epidemia de la COVID-19 ha incrementado las defunciones en todos los países?

Sobre el exceso de muertes debido a la epidemia de la COVID-19 hemos hablado en diversas ocasiones pues es el parámetro que mejor refleja las consecuencias de esta pandemia, habida cuenta que no solo tiene en cuenta las defunciones por este virus si no la respuesta del sistema sanitario y por ende, de la administración de cada país en la gestión de la misma.

Hoy volvemos sobre lo mismo a raíz de un artículo publicado en el  BMJ por Islam et al  hace escasos días (19 de mayo) en el que evalúa el exceso de fallecimientos en los 29 países de más altos ingresos y lo hace por edad y sexo. 

Es importante con quien te comparas pues no es lo mismo hacerlo con un país en vías de desarrollo que con uno occidental en cuanto a la cultura, al comportamiento de la población, al sistema político y a la disposición, planificación y gestión de recursos ...

En Es Diari 27-03-2021 comentamos los datos del ourworldindata excess mortality del que se hizo eco la prensa y que  mostraba como las cifras de fallecimientos en nuestro país eran un 27% superiores a las esperadas, lo que nos posicionaba en el sexto lugar por muerte por cualquier causa del mundo y el tercero de los 27 países europeos, lo que daba cuenta sobre cómo hemos manejado esta epidemia. 

La remisión de la diabetes a largo plazo y la distinta acción de las técnicas de cirugía metabólica

La remisión de la diabetes a largo plazo y la distinta acción de las técnicas de cirugía metabólica

La cirugía bariátrica (CB), llamada cirugía metabólica en la diabetes tipo 2 (DM2), y la posibilidad de remisión de la (DM2 en personas obesas o con sobrepeso es un alternativa recogida desde hace años en las Guías de Práctica Clínica (GPC) y en los Standards of Medical Care (SMC) del American Diabetes Associaticion (ADA). El clásico estudio sueco  Swedish Obese Subjects (SOS) ya demostró como las tasas de remisión (curación) de la DM2  podían llegar al  72% aunque a corto plazo, algo imposible o muy dificil de alcanzar únicamente con la modificación de los estilos de vida (MEV) que suelen rondar el 20% si se alcanzan pérdidas de peso superiores a los 10 kg.

Un estudio de Panunzi S et al del 2016 sobre 727 pacientes de la cohorte del SOS (415 pacientes  con CB y 312 con tratamiento médico) demostró como el  63,7% de los pacientes de la CB y el 14.4% de los del grupo de tratamiento médico alcanzaron la remisión.
Según éste los predictores más fiables para alcanzar la remisión fueron tener una DM2 de escasa evolución y una glucemia basal (GB) al inicio lo más ajustada posible. 

Un trabajo reciente de Purnell et al ya más largo plazo en un estudio multicéntrico, el “ Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery”   ahonda aún más en estas diferencias.
En este caso el objetivo fue comparar la prevalencia de DM2 y las tasas de remisión a los 7 años se seguimiento tras un bypas en Y de Roux (RYGB) (80%) o una banda gástrica laparoscópica (LAGB) (20%), en 2.256 individuos adultos (827 obesos con DM2 al inicio y tras un año)  incluidos entre el 2006-9 y seguidos durante 7 años (85%) tras la CB. Según este el control glucémico a largo plazo sería independiente de la pérdida ponderal a largo plazo en individuos a los que se les practicó  RYGB

Según este seguimiento la remisión se alcanzó en el 57% (46% completa, y 11% parcial) tras la  RYGB y del 22,5% con la LAGB ( 16,9% completa y 5,6% parcial). La remisión de la DM2 se definió como el mantenimiento de una HbA1c inferior a 5,7%, o una glucemia basal (GB) inferior a 100 mg/dl en ausencia de medicación antidiabética.

En esta los predictores de remisión fueron ser pacientes con DM2 más jóvenes con una duración de la DM2 menor, altos niveles de péptido C y alto  HOMA-B (homeostatic model assessment of β-cell function) tras la intervención, más baja HbA1c, menos medicación antidiabética, escasa o ausencia de insulina (INS), al inicio del estudio y tener una importante pérdida de peso tras la cirugía. 

Queda claro que la remisión a largo plazo es más factible cuando la DM2 es reciente con poca medicación y la función de las células beta pancreáticas está preservada y que ajustando las técnicas quirúrgicas por pérdida ponderal  existen diferencias en la remisión de la DM2, siendo la  RYGB superior a la  LAGB, indicando que existe algo más que la simple pérdida de peso en el objetivo de alcanzar ésta.

El plus se encontraría en la mejora de la función betapancreática más que en la pérdida de peso que producen ciertas técnicas de CB, viéndose por ejemplo que con la  LAGB se recupera precozmente una hiperinsulinemia postprandial lo que iría a favor de que esta técnica además provoca una acción neuroendocrina favorable.

Helen Lawler, Marzieh Salehi. Diabetes Remission After Gastric Bypass: To Be or Not to Be Dependent on Weight Loss. J Clin Endocrinol Metab  . 2021 Apr 23;106(5):e2362-e2364. doi: 10.1210/clinem/dgab008. PMID: 33524103 PMCID: PMC8063235 (available on 2022-02-01) DOI: 10.1210/clinem/dgab008. 

Jonathan Q Purnell, Elizabeth N Dewey, Blandine Laferrère, Faith Selzer, David R Flum, James E Mitchell, et al. Diabetes Remission Status During Seven-year Follow-up of the Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery Study. J Clin Endocrinol Metab . 2021 Mar 8;106(3):774-788. doi: 10.1210/clinem/dgaa849.

Panunzi S, Carlsson L, De Gaetano A, Peltonen M, Rice T3, Sjöström L, Mingrone G, Dixon JB. Determinants of Diabetes Remission and Glycemic Control After Bariatric Surgery. Diabetes Care. 2016 Jan;39(1):166-74. doi: 10.2337/dc15-0575. Epub 2015 Dec 1.

La muchacha de las bragas de oro, de Juan Marsé

La muchacha de las bragas de oro, de Juan Marsé

Se trata de un libro clásico de este autor, del que, repasando mi lista de libros comentados, no había dicho nada, cuando es uno de los grandes novelistas españoles de nuestra época.
Una novela que introduce y maneja una temática más acorde con el año que fue escrita (1976), al relatar las vicisitudes de un personaje ya maduro cuando escribe sobre sus memorias dentro al antiguo régimen ayudado por su sobrina, que es de un comportamiento extremadamente libre.
Los choques entre ambos por los recuerdos comunes de familiares y el comportamiento excesivamente libertino de ésta son los que fundamentan un argumento muy interesante con un resultado no del todo previsible. 

Es un libro recomendable pues lo tiene todo; un argumento inteligente con un cierto barniz histórico y de conflicto generacional y una escritura muy elaborada, cuidada que no dificulta en nada su lectura. Contenido y forma. 

RBA editores 1995

Se asemejan los iSGLT2 a las estatinas pero en el riesgo de insuficiencia cardíaca

Se asemejan los iSGLT2 a las estatinas pero en el riesgo de insuficiencia cardíaca

El en  JAMA Cardiol se plantean en un editorial si los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) podrán utilizarse en prevención de la insuficiencia cardíaca (IC) de una manera semejante a las estatinas en el riesgo de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa), habida cuenta que ha quedado demostrado sus bondades en la prevención de la hospitalización por esta patología en pacientes con IC y fracción de eyección reducida (ICFER), en la prevención de la IC en individuos con enfermedad renal crónica (ERC) y en la mortalidad cardiovascular  (MCV).

Aún así, los iSGLT2 no han demostrado de manera clara estas bondades en la IC en población de bajo riesgo sin diabetes mellitus (DM) o ERC.

En las estatinas las evidencias de los años 90  permitieron su prescripción en la prevención secundaria y primaria según ecuaciones de riesgo de ECVa; de tal modo que desde el 2013 en EEUU las Guías de Práctica Clínica (GPC) de  la American College of Cardiology/American Heart Association se recomienda la utilización de ecuaciones de riesgo multivariables (según datos de diversas cohortes) con las que estimar el riesgo de ECVa a los 10 años a la hora de prescribir estas sustancias.

Los resultados de los  iSGLT2 en la IC irían en este sentido aunque faltan aún datos para que se pueda hacer una gradación de riesgo en un tiempo determinado que nos oriente en su prescripción en individuos suceptibles de debutar con una IC.

El cálculo del riesgo precisaría una cohorte a partir de la cual se diseñara una ecuación de riesgo de presentar IC en un tiempo determinado; en esta se podrían introducir marcadores como los niveles de la fracción N terminal de la prohormona del peptido natriurético cerebral (proBNP-NT) al modo del STOP-HF (St Vincent's Screening TO Prevent Heart Failure) o datos provenientes de la ecocardiografia, el calcio coronario...

Sin embargo, existen diferencias entre las estatinas y los iSGLT2 habida cuenta que se conoce a ciencia cierta el mecanismo de las estatinas en la prevención de la ECVa pero no del todo en los iSGLT2 en la IC. En estos se sabe que  mejoran la función diastólica, aunque como las estatinas tiene beneficios pleomórficos que van más allá del control glucémico, acción antiinflamatoria, y en la diuresis sin activar el sistema neurohormonal. 

Y sobre todo las evidencias en la prevención del riesgo de IC con los iSGLT2 es muy limitada al contrario que  las estatinas.

Tiempo al tiempo.

Priya M. Freaney; Donald M. Lloyd-Jones; Sadiya S. Khan; Could Flozins Be the Statins for Risk-Based Primary Prevention of Heart Failure?. JAMA Cardiol. Published online May 19, 2021. doi:10.1001/jamacardio.2021.1133 May 19, 2021

Mark T Ledwidge, Eoin O'Connell, Joseph Gallagher, Lesley Tilson, Stephanie James, Victor Voon , et al.  Cost-effectiveness of natriuretic peptide-based screening and collaborative care: a report from the STOP-HF (St Vincent's Screening TO Prevent Heart Failure) study.  Eur J Heart Fail . 2015 Jul;17(7):672-9. doi: 10.1002/ejhf.286. PMID: 26139583 DOI: 10.1002/ejhf.286.

Sobre los suplementos de ácidos grasos poliinsaturados omega-3

Sobre los suplementos de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 

Es un tema recurrente el de las propiedades beneficiosas de los  ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (PUFA 03) que se va repitiendo en el tiempo. Existen estudios observacionales que apuntan su beneficio cardiovascular (CV), y aunque hemos hablado en diversas ocasiones sobre ello no está demás hacer un nuevo comentario, en este caso de una revisión de  Weinberg et al en el  Am Coll Cardiol.

Sabemos que los PUFA pueden ser PUFA 03 o omega-6 (PUFA 06)

Sabemos que dentro la  ingesta de PUFA 03, estaría en los pescados,  existiendo dos tipos específicos, el ácido docosahexaenoico [DHA]  y el ácido eicosapentaenoico [EPA]). 
También existe PUFA 03, pero en forma de ácido alpha linoleico (ALA)  en ciertos aceites, como el de soja, linaza, canola y en semillas de chia, lino o en las nueces.
En cambio, los  PUFA 06, son componentes de los frutos secos, semillas y aceites vegetales, tendría básicamente el ácido linoleico y menos el ácido araquidonico. 
El contenido de PUFA 03 depende de la dieta y del ambiente en el que viven los peces. Así cuanto más fría es el agua más contenido de PUFA 03 pues tienen para adaptarse a las bajas temperaturas. La cantidad de  DHA o de EPA depende de la dieta del pez de modo que suele ser distinto en pescados de piscifactoria o salvajes. Pescados azules o grasos como el salmón, caballa, arenque, sardinas y atún blanco serían fuentes tanto de DHA como de EPA.

La vista presencial vuelve. ¿Dónde queda la telemedicina?

La vista presencial vuelve. ¿Dónde queda  la telemedicina?

Ya sabemos que la administración sanitaria funciona con la ley del péndulo, sus decisiones son coyunturales dependiendo de la opinión pública o política. Se aprende poco, y esto lo estamos  palpando los médicos de familia estos días que tras más de un año de inmersión en la visita telefónica, que no telemática, pasamos sin más a la presencial. 

El cambio en nuestras agendas de medicina de familia, de una práctica básicamente telefónica a una presencial, se intenta hacer de manera abrupta,  como si nada hubiera ocurrido.  Volver a lo anterior sin más, manteniendo en nuestro caso, como precaución, la división en las consultas respiratorias.

La visita telefónica dio en su día, y ha seguido dando, problemas a los sanitarios y a los pacientes; sin embargo, no ha sido tanto por la visita en sí, que también, si no por  no adaptar la administración sanitaria la estructura de los centros a esta situación; poner los recursos que se necesitaban y acomodarse a la nueva, y en este momento, vieja situación. Y siguen sin estarlo.

Y es que como todo en esta vida algo se aprende. Algo positivo se podía haber extraído. La realidad es que era una oportunidad para adaptarse a una nueva situación de la que deberíamos haber sacado alguna enseñanza. El siguiente paso era la consulta por “video llamada”, más resolutiva en principio,  pues al margen de lo transmitido por la voz se encuentra acompañada por la presencia visual del paciente...pero esto no se ha hecho.

 Se han publicado todo tipo de artículos sobre cómo abordar la consulta por este medio y sobre todo se ha planteado a la visita telemática como una situación posible e incluso deseable para algunos pacientes.
Por lo que vemos, nada se ha aprendido, y en nuestro caso el único cambio que nos ha reportado un año de molestias ha sido una pantalla nueva con micrófono y altavoces y unos posibles auriculares manos libres (que no han llegado). Al parecer unas intenciones que no se han llevado a afecto.

La agenda propuesta, o impuesta, centralizada por supuesto, no ha hecho más que cambiar lo registrado como visita telefónica a presencial aumentado el número de éstas, y cubriendo todo el tramo laboral, como si la función de los médicos de cabecera fuera únicamente asistir a los pacientes en la consulta.  Y es que tras cada crisis (la anterior, la de Zapatero) no volvemos al nivel de partida, si no a estar un poco peor.
Al parecer, hemos perdido una oportunidad de modernizar nuestras agendas y de establecer otra relación con nuestros pacientes. Darles la oportunidad de un contacto médico/paciente, distinto, tal vez más ágil y resolutivo en ciertas situaciones.

La visita domiciliar, el teléfono, la video llamada, la visita presencial en consulta... son partes de un todo que es la relación del médico con el paciente algo que depende de ambos; la empresa debería poner un marco  y a partir de aquí que cada médico se gestione su agenda como quiera o pueda; lo único exigible debería ser el  cumplimiento de unos objetivos, sean en forma atención al cupo de pacientes, la resolución de los motivos de consulta,  de listas de espera de cada médico, de las derivaciones a otros niveles,...

Una agenda única para toda el área rompe con el principio de autonomía de los Centros de Salud (CS) y nos reafirma en nuestra condición rígida de funcionarios al servicio de una empresa pública.

Leyendo sobre las iniciativas gestadas en otras sociedades occidentales durante este año de confinamiento, observamos cómo, ya al inicio (abril 2020)  las visitas telemáticas habían pasado de 0,15% al 13% en ciertas aseguradoras de EEUU, llegando al 95% en ciertos servicios hospitalarios (Johns Hopkins').. de tal modo que se ha afirmado que la COVID-19  pasó de ser una amenaza a ser una oportunidad, al menos en aquellos sistemas en los que la provisión asistencial es privada -mucho más ágiles. 

En los primeros 6 meses de la pandemia las compañías de telemedicina crecieron como la espuma en EEUU, las nuevas empresas creadas recaudaron cada una más de 100 millones de dólares en financiación, leemos.
Los centros de Centers for Medicare & Medicaid Services en EEUU entre marzo y octubre del 2020 dieron asistencia mediante telemedicina a 24,5 millones de personas de los 63 millones de personas aseguradas en Medicare…

Que no es nuestro caso, que solo se esperó a que el tiempo escapara, para volver a hacer lo siempre, y probablemente peor.
El crecimiento de la visita por video llamada ha creado la necesidad de su regulación pues como en la visita telefónica tiene sus  desventajas en forma de  revisita presenciales,  la solicitud de pruebas diagnósticas innecesarias… o el abuso de antibióticos en las infecciones respiratorias en niños (según un estudio)... por ejemplo. Medios con los que intentar remediar la incertidumbre del galeno delante de procesos en los que no se tienen todos elementos para el diagnóstico y tratamiento.

Personalmente prefiero la visita médica “cara a cara”, me da más información, pues además de la entrevista (comunicación verbal y no verbal)  puedo explorar al paciente....sin embargo, entiendo que la medicina virtual puede ser una alternativa  una opción a plantear al paciente  en ciertas situaciones.
No cabe duda que la video llamada se debe regular para evitar que lo que parece una ventaja sea al final un inconveniente. Y en esas se encuentran dichos países.
Nosotros a lo nuestro, como antes...o un poco peor

Mateu Seguí Díaz
Médico de Familia

Seguí Díaz. La vista presencial vuelve. ¿Dónde queda  la telemedicina?. Es Diari MENORCA 14-05-2021: 33
https://www.menorca.info/

Seguí Díaz M. La tiranía de las agendas. Blog Opinión Sanitaria.13/05/2021

Fela Saborit. Médicos de familia temen la vuelta a la cita presencial sin cribado previo. Es Diari MENORCA | 13/05/2021

Seguí Díaz M. Propuestas prácticas para mejorar la organización de la consulta. Cuadernos de Gestión 2002;8:115-32.

Kurt R. Herzer, MD, PhD, MSc1; Peter J. Pronovost. Ensuring Quality in the Era of Virtual Care. JAMA. 2021;325(5):429-430. doi:10.1001/jama.2020.24955.

Donna M. Zulman; Abraham Verghese. Editorial.Virtual Care, Telemedicine Visits, and Real Connection in the Era of COVID-19  Unfore seen Opportunity in the Face of Adversity. JAMA. 2021;325(5):437-438. doi:10.1001/jama.2020.27304 

Elisabeth Rosenthal. Telemedicine Is a Tool — Not a Replacement for a Doctor's Touch. Medscape. News-Kaiser Health News. May 06, 2021

La gente terrible de Edgar Wallace

La gente terrible de  Edgar Wallace

Me gusta la novela negra. Sobre todo como contrapunto a otras lecturas, sean científicas, literarias o de entretenimiento. Realmente es en éstas donde la incluyo.  Un capítulo, en el que entran otras, como las históricas, las de suspense…. El compendio de este grupo es más vasto de lo que uno piensa y si bien es cierto que continuamente se van dando a conocer nuevos escritores con novelas ad hoc, los clásicos no nos dejan de sorprender.

Por ejemplo Edgar Wallace, un autor extremadamente prolífico,  autor de diverso guiones cinematográficos de este género u otros como la película King-Kong, y que se le considera uno de los padres de este género, y era, y lo digo con rubor, hasta ahora desconocido para mi.

El libro que os comento es uno más, y no el más conocido del autor, pero como “muestra un botón” me ha sorprendido. Lo tiene todo, el suspense suficiente para mantenerte la atención sin caer en lo previsible, la acción del mismo que lo hace dinámico y  lo cerebral de su estructura dado que la trama es sumamente inteligente.
Recomendable. 

El PAIS Serie NEGRA 2004

Una nueva evaluación del SPRINT refuerza al control tensional como fundamental en la insuficiencia cardíaca

Una nueva evaluación del SPRINT refuerza al control tensional como fundamental en la insuficiencia cardíaca

Se ve que los ensayos clínicos (ECA) clásicos nunca mueren, siempre salen post hoc a la luz nuevos conocimientos que  nos ayudan a fundamentar las conclusiones más recientes.

El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial) un clásico ya comentado en este bloc y en el de la redGDPS en el año de su publicación, en el 2015, sigue dando que hablar.

Y va de insuficiencia cardíaca (IC) en una temporada en la que las evidencias de los ECA de nuevos fármacos comercializados están cambiando los árboles de decisión.

El estudio SPRINT rompió con la laxitud ascendente en los umbrales tensionales  en el tratamiento de la hipertensión arterial (PA) propuestos por las  Guías de Práctica Clínica (GPC) de entonces,  fuera la Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) y de la  European Society of Cardiology (ESC) como las recomendaciones del Eighth Joint National Committee (JNC 8).

Como antecedentes teníamos al estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD-BP) que en personas con diabetes (DM) un control intensivo con PA sistólicas inferiores a 120 mm Hg de sistólica frente a 140 mm Hg en el brazo convencional no se traducía en una reducción de las tasas de eventos cardiovasculares (EvCV). 

El estudio SPRINT, por su parte,  en 9.361 individuos sin DM tipo 2 (DM2) mayores de 50 años con algún factor de riesgo cardiovascular (FRCV) y un riesgo CV (RCV) a los 10 años superior al 20% (Framingham), comparando PAS 121,4 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y de 136,2 mm Hg en el grupo de tratamiento estándar, alcanzó los objetivos de una menor tasa de objetivo primario combinado (infarto de miocardio (IAM) fatal, síndrome coronario agudo,  accidente vásculo-cerebral (AVC), IC, o muerte cardiovascular (MCV)), y por ello fue detenido precozmente (3,26 frente  a los 4-6 años propuestos), siendo la tasa aleatoria de riesgo en forma de hazard ratio (HR) 0,75 (IC 95%:0,64-0,89; p inferior a 0,001). 

Concluía que en dicho perfil de paciente de alto RCV pero sin DM2 alcanzar una PAS de  120 mmHg se asociaba con un 25% de reducción del riesgo de EvCV mortales y no mortales y un 27%  de reducción de mortalidad por cualquier causa (MCC), aunque con una gran cantidad de efectos secundarios (hipotensión, síncope, alteraciones electrolíticas, alteraciones renales, …).

El post hoc publicado el mes pasado en Hypertension (Kirsten Raby et al) enfoca estos datos en la prevención de la IC, un componente del objetivo compuesto primario. En dicho estudio aquellos pacientes con antecedentes de haber tenido alguna descompensación de su IC  aumentaban de manera considerable el riesgo de EvCV posteriores incluido una nueva descompensación de su IC.

Según este nuevo cálculo mantener una PAS inferior a 120 mm Hg frente a hacerlo en 140 mmHg alcanzaba una reducción de un 36% en la descompensación de la IC, en dichos individuos. Unos beneficios que se mantenían en los distintos subgrupos de pacientes, ancianos, frágiles, raza negra, con enfermedad renal crónica (ERC) o con EvCV previos.

Recalcan que al tiempo que la HTA es un factor causal de la IC también lo es de su descompensación o recurrencia. Un factor modificable que debe ser tratado de manera intensiva, incluso en aquellos individuos mayores de 75 años o frágiles si los efectos secundarios se toleran. 

En dicho publicación recalcan que la reducción de la descompensación de la IC en el brazo de tratamiento intensivo no se debió a la utilización de los diuréticos entre ambos brazos.

Kirsten Raby, Michael Rocco, Suzanne Oparil, Olivia N Gilbert, Bharathi Upadhya.  Heart Failure Primary Prevention: What Does SPRINT Add?: Recent Advances in Hypertension. Hypertension 2021 Apr 5; HYPERTENSIONAHA12116503.  doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.16503. 

SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]

El caso de la India. De la falsa seguridad al recrudecimiento de la epidemia

El caso de la India. De la falsa seguridad al recrudecimiento de la epidemia 

El caso de la India nos recuerda el inicio de la pandemia en nuestro país. Políticos que ignoran  la realidad y al final ésta se impone con toda su crudeza. Y es que la COVID-19 es traicionera, cuando menos te lo piensas se manifiesta con toda su extensión bloqueando los hospitales, llegando a hacerlos inservibles. 

Será que los políticos solo tiene una visión a corto plazo y no preven más allá de lo que tienen delante, supongo que pensando que lo que ocurra más allá no será su problema; sin embargo, cuando más confiado te encuentras, más te relajas, permites lo que la ciudadanía desea y   justamente en este momento es cuando el número de casos sube de manera pronunciada y colapsa el sistema.

La sensación de falsa seguridad que ha ocurrido en la India, algo que ya vivimos en España en marzo del año pasado, nos ha dejado claro que no se escarmienta en cabeza ajena. 

Y es que en la India se pensaba que la COVID-19 estaba superada, incluso se hablaba de haber llegado a la inmunidad grupal, no existía la necesidad de vacunación, pues existía una curva prácticamente plana entre enero y febrero; sin embargo han bastado que millones de personas se reunieran en forma celebraciones religiosas  (Kumbh Mela...) y que hubiera  cinco estados en  elecciones (Assam, Bengala Occidental, Tamil Nadu, Kerala y Puducherry) para que la realidad se impusiera llegando a repuntar la gráfica de casos a niveles  superiores a los octubre del año pasado, lo que han denominados alguno como una “tormenta perfecta”.

¿Hace cuarenta años la COVID-19 hubiera sido posible?

¿Hace cuarenta años la COVID-19 hubiera sido posible?

Hace escasos días China protestó sobre las dudas que quedaban en el aire en el informe de la OMS (30-03-2021) sobre el origen del virus de la COVID-19.

Hace un mes me convidaron a dar una tertulia en el Ateneu de Mahón (03-03-2021) vía webinar en el que expuse las diferencias sustanciales, tanto sociales, políticas, demográficas… entre el momento actual y hace 40 años, cuando empecé a ejercer como médico de cabecera en Es Castell, y que creo hubieran o impedido o reducido la repercusión de esta epidemia en dicha época si se hubiera producido. Esta tertulia con algunos cambios, la trasmití a los médicos del CS de Verge del Toro, semanas después.

Y es que estoy convencido que si este virus se hubiera producido hace 200 años no se hubiera notado. 

Si se hubiera generado hace 40 años en el mismo sitio (Wuhan), tal vez hubiera quedado confinado en China (por situación política del país), o, de diseminarse lo hubiera hecho a un ritmo mucho menor y con una repercusión clínica y mediática muy inferior a la actual. Los cambios demográficos (hemos casi duplicado la población mundial), en comunicaciones (nos movemos infinitamente más) y de residencia (densidad poblacional) hubiera amortiguado a buen seguro la velocidad de contagio; y en el caso de haber hecho caso a las advertencias de la OMS, de la ONU…se pudiera podido quedar confinado en China.