¿Se debe continuar prescribiendo estatinas en pacientes con esperanza de vida reducida?

¿Se debe continuar prescribiendo estatinas en pacientes con esperanza de vida reducida?

Los fármacos preventivos tienen una función que se va perdiendo a medida que la esperanza de vida va acortándose. Por otro lado, la fisiología del anciano es distinta del adulto joven y fármacos que en la edad media de la vida era inocuos pueden generar efectos secundarios en la tercera edad. De ahí que el tema de la de-prescripción sea un tema de moda en el manejo de los pacientes de mayor edad, o como es este caso, en aquellos que aún no siendo ancianos, tiene una esperanza de vida corta.
Un capítulo que no deja de ser recurrente es la necesidad o no de seguir prescribiendo estatinas a edades en las que las tablas de riesgo cardiovascular no tienen ningún sentido y en la que estas sustancias puede incrementar los efectos secundarios, sean en forma de miopatías o de alteraciones del metabolismo hidrocarbonado. Y es que faltan evidencias a favor o en contra del mantenimiento de estos  hipolipemiantes en estas situaciones. El trabajo que traemos aquí estudia justamente el impacto clínico, la seguridad y el coste de la interrupción del tratamiento con estatinas en pacientes (mayormente ancianos) con esperanza de vida limitada.
Se trata de un estudio multicéntrico, con grupo paralelo, pero no ciego, sobre individuos adultos con una esperanza de vida estimada entre un mes y un año de vida en tratamiento con estatinas de más de 3 meses tanto en prevención primaria como secundaria sin enfermedad cardiovascular activa en ese momento. Los participantes fueron aleatorizados, o a interrumpir el tratamiento o a continuar con las estatinas, siendo controlados mensualmente más allá de un año.
El estudio se hizo por intención de tratar entre junio del 2011 y mayo del 2013, evaluándose la supervivencia, fallecimiento, eventos cardio-vasculares, calidad de vida (QOL), síntomas, número de otros fármacos prescritos y el ahorro económico generado.
De un total de 381 pacientes incluidos, 189 fueron aleatorizados a abandonar las estatinas y 192 a continuar con ellas. La media de edad de los pacientes fue de 74,1 (±11,6 años), el 48,8% tenían cáncer y el 22% alguna alteración cognitiva.
En cuanto a las defunciones no hubieron diferencias de un grupo frente a otro a los 60 días (23,8% frente a 20,3%; IC 90% -3,5 a 10,5%; p  0,36). En cuanto a la QOL fue ligeramente mejor en el grupo de abandonó el tratamiento con estatinas (media de puntuación de la escala McGill QOL  7,11 frente a 6,85; p 0,04). En cuanto a los eventos cardiovasculares hubieron pocas diferencias (13 en el grupo sin estatinas y 11 en el grupo con ellas). El ahorro diario fue de 3,37 dólares por día (debido además que otras medicaciones se interrumpieron conjuntamente) y de 716 dólares por paciente.
Concluyen que interrumpir la medicación con estatinas en estas situaciones es seguro e incluso puede asociarse con mejoras en la calidad de vida y en el ahorro económico.
Sea como fuere es un tema abierto que debe valorarse en el contexto de la esperanza de vida del paciente y en la espera de nuevos estudios al respecto.  Este estudio iría en el sentido de una de las recomendaciones (la 5º) de la Society for Post-acute and Long-term Care Medicine americana.

Kutner  JS, Blatchford  PJ, Taylor  DH,  et al.  Safety and benefit of discontinuing statin therapy in the setting of advanced, life-limiting illness: a randomized clinical trial [published online March 23, 2015]. JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2015.0289

Holmes HM1, Todd A2. Evidence-Based Deprescribing of Statins in Patients With Advanced Illness. JAMA Intern Med. 2015 Mar 23. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.0328. [Epub ahead of print]

 AMDA—the Society for Post-acute and Long-term Care Medicine. Five things physicians and patients should question. Choosing Wisely website. Published September 4, 2013. 

El 90% de los eventos coronarios entre mujeres pueden prevenirse con la modificación de los estilos de vida

El 90% de los eventos coronarios entre mujeres pueden prevenirse con la modificación de los estilos de vida

Las tasas de mortalidad por enfermedad coronaria (EC, MEC) en EEUU ha ído disminuyendo en las últimas décadas, pero este descenso se ha estabilizado en las mujeres más jóvenes. El estudio que comentamos trata sobre que los cambios sobre los estilos de vida de las mujeres podrían generar reducciones en la EC y de la  MEC.
 Un estudio de este enero pasado publicado en el Journal of the American College of Cardiology, Chomistek AK et al utilizando los datos proporcionados por el  Nurses' Health Study II  ha estimado la proporción de casos de EC  y de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) entre las mujeres jóvenes relacionados con la pobre adherencia a estilos de vida saludables.
El  Nurses' Health Study II es un estudio prospectivo realizado en 88.940 mujeres de entre 27-44 años al inicio que fueron seguidas entre 1991 y 2011. Los factores relacionados con los estilos de vida fueron determinados mediante un cuestionario. Para ello se definió como estilo de vida saludable de la mujer, a no fumar, presentar un índice de masa corporal normal, una actividad física de  ≥ 2,5 horas/semana, ver la televisión ≤ 7 horas/semana, una dieta de más del 40% del  Alternative Healthy Eating Index (2010) y con una ingesta de alcohol entre 0,1-14,9 gr/ día. Se estimó la EC y los FRCV (diabetes, hipertensión, e hipercolesteronemia) que podían estar relacionados con la pobre adherencia a los estilos de vida saludables, calculando el porcentaje de riesgo atribuíble poblacional.
Durante los 20 años de seguimiento se registraron 456 casos incidentes de EC (infarto de miocardio), 2749 mujeres fueron diagnosticadas de diabetes, 16.978 de hipertensión arterial y 23.971 de hipercolesteronemia.
Según modelos multivariantes ajustados, la ausencia del hábito tabáquico, un IMC normal, ejercicio físico y una dieta sana fueron factores independientes y significativos asociados al menor riesgo de EC.
Si se comparaban las mujeres sin estilos de vida saludables frente a aquellas con estilos saludables el riesgo aleatorio (hazard ratio, HR) de EC de las mujeres con 6 factores de estilo de vida fue del 0,08 (IC 95% 0,03 -0,22). En este sentido aproximadamente el 73% (IC 95%  39- 89%) de los casos de EC fueron atribuidos a la pobre adherencia a los estilos de vida saludables, y  el 46% (IC 95% 43-49%) de los FRCV (hipertensión, colesterol y diabetes) fueron atribuidos a estilos de vida deficientes.
Podemos concluir que siguen vigentes las recomendaciones sobre los estilos de vida saludables en las mujeres pues disminuyen el riesgo de EC.
Entre los comportamientos saludables a destacar se encontrarían no fumar, mantener un IMC correcto (un peso correcto), realizar al menos 2,5 horas semanales de actividad física, ver la televisión menos de 7 horas semanales e ingerir una dieta saludable con una sola consumición alcohólica al día.. 

Chomistek AK, Chiuve SE, Eliassen AH, et al. Healthy lifestyle in the primordial prevention of cardiovascular disease among young women. J Am Coll Cardiol 2015; 65:43–51. 

Arnett D. Healthy habits, healthy women. Editorial Comment. J Am Coll Cardiol 2015; 65:52–54.  

El húsar de Arturo Perez Reverte

El húsar de Arturo Perez Reverte

Ya hemos comentado varias novelas de este prolífico autor. Algunas recientes y algunas antiguas, esta es por lo que  leo, es la primera de las novelas históricas (1983). Una novela con todo el estilo narrador de Perez Reverte que te mantiene el interés hasta el final, de manera que al ser corta se lee de un tirón. Se trata de uno de esos libros que se releen por su recuerdo agridulce,  Cautivador por un lado y con un final no esperado por el otro. Con el tiempo se saborean los detalles, las descripciones y los sentimientos de los personajes, dejando un poco de lado el final, que aunque no previsible, se sabe que no será el esperado. Una lectura imprescindible.

El húsar
Editorial: Alfaguara

Riego de hipoglucemia con el tramadol

Riego de hipoglucemia con el tramadol

Uno de los analgésicos más potentes y seguros que utilizamos en el primer nivel es el tramadol. Aún siendo un opioide debíl con efectos secundarios típicos de estos en forma de estreñimiento, vómitos, nauseas o mareos al iniciar el tratamiento en según qué pacientes, es un fármaco, por lo general bien tolerado.
Es un buen fármaco en dolores neuropáticos habida cuenta que tiene poca afinidad con los receptores opioides al tiempo que inhibe la recaptación de la serotonina y la norepinefrina, algoparecido a lo que ocurre con la velafaxina, antidepresivo utilizado también en el tratamiento de este tipo de dolores. Con todo, el tramadol dentro de sus metabolitos el  O-desmethyltramadol se une a los receptores opioides de manera parecida a como lo hace la morfina o la hidromorfona u otros opioides. 
El problema de este fármaco es que es catalizado por la isoforma  2D6 (CYP2D6) del citocromo P450, un enzima que extremadamente variable entre la población, de tal modo que alrededor del 7% de los individuos de raza blanca serían poco metabolizadores, al tiempo que otros tendrían este enzima sobreexpresado (10% de los italianos, portugueses, y griegos, y posiblemente los españoles), y un 30% de cierta población de Africa y Arabia serían catalizadores ultrarápidos. Todo ello explicaría que el efecto del fármaco podría ser diferente, que la dosis podría ser distinta según los pacientes y que algunos pudiera tener efectos secundarios e incluso graves.  
Dentro los efectos adversos graves, pero extremadamente infrecuentes, se encontraría el síndrome serotoninérgico con hipertermia y afectación multiorgánica que puede llevar a la muerte, incluso con pequeñas dosis. Una posibilidad ésta, que es más frecuente si el tramadol se combina con antidepresivos (algo común en los dolores crónicos). Otro efecto graves serían las convulsiones, que siendo posibles son muy infrecuentes.
El problema que se ha publicado  el diciembre pasado en JAMA es si este fármaco pudiera estar asociado a efectos adversos en forma de hipoglucemias. 
En este estudio se evalua si la utilización del tramadol, en comparación con la utilización de codeína,  se asocia con un aumento en la hospitalización por hipoglucemia. Se trata de un estudio caso-control anidado realizado en UK (United Kingdom) que utilizando la base de datos hospitalaria  del Hospital Episodes Statistics database identificó a todos los pacientes nuevos en tratamiento con tramadol o codeina para dolor no canceroso entre 1998 y 2012 y aquellos que habían sido hospitalizados por hipoglucemia que fueron pareados con más de 10 controles según edad, sexo y duración del seguimiento. Con esto se estimó  el ratio de probabilidad (Odds ratios, OR) entre la utilización del tramadol frente a la codeína, y los cocientes de riesgo ajustados (hazard ratios (HR) comparando uno con otro en los primeros 30 día de su utilización.
La cohorte incluyó a 334.034 pacientes de los que 1.105 fueron ingresados por hipoglucemia durante el seguimiento (tasa de incidencia de 0,7 por 1000 pacientes y año) y se aparearon con 11.019 controles. Los datos se procesaron según tres diferentes maneras: análisis tipo caso control, análisis tipo cohorte, y análisis tipo casos cruzados.
Comparando ambos fármacos la utilizacion del tramadol se asoció con un incremento del riesgo de hospitalización por hipoglucemia con una OR, 1,52 (IC 95% 1,09-2,10), particularmente elevada en los primeros 30 días de utilización OR, 2,61 (IC 95% 1,61-4,23). Este incremento de riego se confirmó en el total de la cohorte HR 3,60 (IC 95% 1,56-8,34) y en el análisis de casos cruzados OR, 3,80 (IC 95% 2,64-5,47).
Concluyen, que  el tramadol incrementa el riesgo (hasta tres veces) de ingreso por hipoglucemia en pacientes sin historia de diabetes mellitus, sobre todo al inicio del tratamiento. Con todo, faltarían más estudios para poder afirmar con rotundidad este riesgo.
Se comenta que en animales de experimentación (ratas) el tramadol reduciría la gluconeogénesis hepática y incrementaría la utilización periférica de la glucosa, lo que sería una explicación.

Fournier JP1, Azoulay L2, Yin H3, Montastruc JL4, Suissa S1. Tramadol use and the risk of hospitalization for hypoglycemia in patients with noncancer pain. JAMA Intern Med. 2015 Feb 1;175(2):186-93. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.6512.

Nelson LS1, Juurlink DN2. Tramadol and hypoglycemia: one more thing to worry about.
JAMA Intern Med. 2015 Feb 1;175(2):194-5. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.5260.

Las estatinas y la Enfermedad de Parkinson

Las estatinas y la Enfermedad de Parkinson

Uno de los temas estrella de este blog son las estatinas. De estas hablamos de sus beneficios y también de sus riesgos. Hace tres años justos que comentamos su posible efecto neuroprotector al reducir el riesgo de enfermedad de Parkinson (EP) en individuos jóvenes y de sus posibles efectos beneficios a nivel cognitivo.
El estudio que comentamos de Xiang Gao et al en Arch Neurol se basó en un estudio prospectivo de cohortes en 38.192 varones del Health Professional Follow-up Study y en 90. 874 mujeres del Nurses' Health Study y un seguimiento de 12 años (1994-2006), que evaluó si la utilización de estatinas se asociaba o modificaba el riesgo de padecer la EP. En el seguimiento hubieron 644 casos (306 varones y 338 mujeres) incidentes de EP que supuso que el riesgo de EP fuera más bajo en los pacientes que utilizaban estatinas RR ajustada = 0,74; (IC 95% 0.54-1.00; P = 0,049) frente a las que no las usaban y una clara asociación preventiva en los pacientes menores de 60 años RR ajustado = 0,31 (IC 95% 0,11-0,86; P = 0,02) pero menos en los más mayores RR ajustado = 0,83 (IC 95% 0,60-1,14; P = 0,25) (P en la interacción = 0,03). Tras ajustarlo por variables confusoras concluyeron que existiría modesta reducción del riesgo de EP (26% de reducción del riesgo) que en aquellos pacientes que ingerían estatinas.
Un nuevo estudio de cohortes prospectivo de Huang X et al nos muestra resultados discordantes. En este se analizan los datos del Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study y se evaluan los niveles de lípidos y de la utilización de estatinas en distintas visitas (primera en 1987-89) que se relacionaron con los distintos casos de EP captados de diversas fuentes entre 1998-2008. El  ARIC study es un estudio longitudinal diseñado para evaluar factores de riesgo cardiovascular de cuatro comunidades de EEUU con más de 25 años de seguimiento. Entre 1987 y 1989 incluyó a 15.792 individuos entre 45-64 años. De ellos se extrajeron periódicamente datos sobre los estilos de vida, examen físico, medicación. En el actual análisis hubo  15.291 individuos. Se excluyeron a 156 individuos con posible EP por ingerir fármacos con potencialidad de EP, quedando 293  posibles casos de EP, de los que 95 no respondieron, 110 no fueron EP y 88 se confirmaron EP. A partir de aquí se calcularon las tasas de probabilidad (Odds ratios, OR). Según esto la utilización de estatinas antes del 1998 se asoció a un OR mayor de EP tras el 1998, OR 2,39 (IC 95% 1,11-5,13) tras ajustarlo por los niveles de colesterol y otros factores confusionales. Sin embargo, al mismo tiempo valores elevados de colesterol se asociaron con menor riesgo de EP tras ajustarlo por consumo de estatinas y otros factores confusionales. 
Un estudio distinto en casos y metodología con resultados sorprendentes con lo hasta ahora mostrado. Habrá por tanto que esperar a nuevas evidencias.
Si que es cierto que la edad de los pacientes, como mostró el estudio de Xiang Gao et al y el tipo de estatina condicionaría los resultados. Las distintas estatinas pasarían de forma desingual la barrera hematoencefalica de modo que su acción podría ser distinta. La simvastatina y la lovastatina serían las que tendrían más potencia para pasar esta membrana al contrario de estatinas más modernas como la atorvastatina.

Huang X1, Alonso A, Guo X, Umbach DM, Lichtenstein ML, Ballantyne CM, Mailman RB, Mosley TH, Chen H. Statins, plasma cholesterol, and risk of Parkinson's disease: A prospective study.
Mov Disord. 2015 Jan 14. doi: 10.1002/mds.26152. [Epub ahead of print].


Xiang Gao, MD, PhD; Kelly C. Simon, ScD; Michael A. Schwarzschild, MD, PhD; Alberto Ascherio, MD, DrPH. Prospective Study of Statin Use and Risk of Parkinson Disease. Arch Neurol. 2012;69(3):380-384.

El desempleo como causa de suicidio

El desempleo como causa de suicidio

En mi opinión el suicidio es un fracaso colectivo, además de un fracaso personal. Y digo colectivo pues tras el suceso nos damos cuenta de que son muchas las medidas que hubieran podido establecer para evitarlo. El suicidio en términos macro, números, tasas de suicidio,…  indican, en mi opinión, el grado de sufrimiento que padece una sociedad. Se elevan en regímenes autoritarios, en épocas de crisis económica, de desempleo, de guerra, ruina,...Por esto, son cifras que muchas veces se maquillan directa o indirectamente e interesadamente pues afectan a la gestión final de un determinado gobierno. Pero  cuando son reales reflejan cuál es el nivel de sufrimiento de la población.
En la actualidad y sobre la crisis económica del mundo occidental, donde la información podemos considerar que es creíble, nos damos cuenta que estos datos se están modificando sustancialmente. En concreto en España en el 2013, según el INE, al tiempo que mejoraba la mortalidad en general (837,9 fallecidos por 100.000 habitantes, un 2,7% menos que el año anterior) empeoraba (aunque no es comparable, indican) la mortalidad por causas externas y en concreto por suicidio (3.870, 2.911  hombres y 959 de mujeres). Dejando al margen el sesgo estadístico del infrarregistro o de que estas causas quedaban dentro el capítulo de "causas mal definidas" y han sido reasignadas este año, esta causa de muerte a efectos comparativos se ha posicionado como  la primera causa de muerte externa en la edad media de la vida, algo que es sintomático, 8,3 fallecidos por cada 100.000 personas (12,7 en los hombres y 4,1 en las mujeres). Este hecho ha sido recogido por la prensa general haciéndose eco de que la cifra de suicidios en términos absolutos tiene una tendencia a incrementarse y que sería una consecuencia directa o indirecta de la crisis económica.
Sin embargo, este tema no solo es español, pues hace algún tiempo se hablo en relación a la crisis de Grecia y recientemente a partir de los datos publicados por Hempstead KA et al en el American Journal of Preventive Medicine,  en  EEUU. Así, de la misma forma que en España, los suicidios aumentaron en ese país en la edad media (40-64 años) desde el 1999 hasta el 2007, un incremento que achacan a problemas económicos y legales relacionados con la recesión económica. En este, según datos provenientes del  National Violent Death Reporting System, la proporción de suicidios entre 40-65 años relacionados con circunstancias externas (problemas legales, de financiación,...) se incrementó del 32,9 al 37,5% (p inferior a 0,05).
Conociendo que la pérdida de empleo (un reciente estudio de Nordt C et al, mediante datos de la OMS lo cuantificaba como la causa de uno de cada 5 suicidios), la ruina, las ejecuciones hipotecarias (deshaucios), deudas bancarias …estarían detrás del incremento de esta desgracia, se preguntan cómo la sociedad, o la administración, las organizaciones o los agentes sociales no son capaces de hacer algo por remediarlo. Según el estudio de Nordt C et al sobre 62 países entre el 2000-11 los suicidios relacionados con el desempleo se habían elevado alrededor del 20-30%, 4983 más suicidios entre el 2007-9 coincidiendo con la crisis económica del 2008.

http://www.ine.es/prensa/np896.pdf

Hempstead KA, Julie A. Phillips JA. Rising Suicide Among Adults Aged 40–64 Years.  The Role of Job and Financial Circumstances.  Am J Prev Med 2015

Milner A1, Page A, Morrell S, Hobbs C, Carter G, Dudley M, Duflou J, Taylor R. The effects of involuntary job loss on suicide and suicide attempts among young adults: evidence from a matched case-control study. Aust N Z J Psychiatry. 2014 Apr;48(4):333-40. doi: 10.1177/0004867414521502. Epub 2014 Mar 5. 

Nordt C, Warnke I, Seifritz E, Kawohl W, Modelling suicide and unemployment: a longitudinal analysis covering 63 countries, 2000–11.The Lancet Psychiatry Volume 2, No. 3, p239–245, March 2015.