El sarampión en alza a pesar de la vacunación poblacional. ¿Qué pasa?

El sarampión en alza a pesar de la vacunación poblacional. ¿Qué pasa?

Una enfermedad infecciosa con cobertura poblacional y con altas tasas de vacunación es raro que produzca repuntes y esto lo haga en países como España en los que el nivel de vacunación son altos (adjunto mapa).
Así, en Europa se ha quintuplicado la incidencia media anual (de los 5 años anteriores) y hasta ahora se han contabilizado al menos 30.000 casos por las agencias internacionales, 21.000 en los últimos 6 meses (junio 2011). Hay que decir, que tanto por la epidemiología como por mi experiencia personal, la vacunación es efectiva pues según leemos el 85% de los casos se dieron en personas no vacunadas (algo parecido a años anteriores). Y si bien es cierto que existiría una cierta explicación por el brote surgido en Bulgaria entre el 2009-10 en el que se contabilizaron 24.000 casos y 24 muertes (y es que el sarampión mata), este ha remitido en este país y solo se han contabilizado 157 casos en lo que va de año. Con todo, lo que sorprende es que Francia (ver el mapa) acumule la mitad de los casos contabilizados en este año y que ya se hayan comunicado 5 muertes. Con todo, y según leemos este repunte en comparación con el 2010 (ver mapa) también se está dando en España, Rumanía, Suiza, Bélgica, Dinamarca, Italia y UK, y se achaca a la trasmisión entre los estados por una incompleta inmunidad individual. Todo ello, ha hecho que el Consejo Europeo –6 de junio- inste a realizar un esfuerzo adicional para controlar mejor esta enfermedad e y un esfuerzo suplementario en la inmunización de los individuos dentro las fronteras de los países miembros.
Es conocido que con dos dosis de vacuna antisarampión el 98% de los individuos presentan inmunidad contra esta enfermedad, sin embargo para garantizar una comunidad libre de enfermedad se precisa una cobertura vacunal de al menos un 95% con dos dosis de vacuna, algo que últimamente no se cumple.
En este momento y en lo que llevamos de año se contabilizan 21.000 casos de sarampión en Europa, de los cuales 12699 corresponden a Francia, 2261 a España, y 1619 a Rumanía... Según nos señalan estas fuentes desde el inicio de este año (2011) en España la extensión del sarampión afecta a 16 de las 19 regiones –comuniades- del país, contabilizándse 2261 casos hasta el 25 de Junio de este año, y afectando mayormente a Andalucía (726 casos) y a Cataluña (231).
En esta época en la que la extensión en la utilización de nuevas vacunas ha generado una campaña reactiva en contra de la vacunación en general conviene tener en cuenta que existen patologías de una cierta gravedad que no se manifiestan dado que la población tiene una inmunidad vacunal en su conjunto pero que puede aparecer cuando esta decae por un motivo u otro.

http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/boletin_red/IS-110613-WEB.pdf

Invitación a un asesinato de Carmen Posadas

Invitación a un asesinato de Carmen Posadas

Una novela al estilo de Ágatha Christie pero en versión actual, española con suspense y a veces una cierta ironía. Bien escrita y agradable a la lectura. Te estira lo que es un aliciente en esta época en la que los esfuerzos en cualquier sentido, y el de la lectura también lo es, tienden decaer. En mi opinión un libro recomendable.
Entresaco algunas citas.

Tengo observado que los jóvenes de hoy (y esta chica no podía tener más de veintidos o veintitrés años) carecen de filtro; dicen todo lo que les pasa por la cabeza. Para mí que con esto de ser “superauténticos” y “supertransparentes” confunden la sinceridad con la diarrea mental.

Yo había decidido utilizar con ella mi método Jacinto Benavente, el mismo que use con éxito en el caso de Cary Faithful. Me refieron a ese truco que aconseja que a los inteligentes y a los desconfiados hay que engañarlos primero contándoles la verdad, y dejar las mentiras para más tarde, cuando ya han bajado la guardia. Pag 271

“Dentro de poco –me dije sentenciosa- todos seremos analfabetos funcionales llenos de información precocinada”, pero bueno, qué más daba eso ahora, que Dios bendiga a san Google, patrón de los curiosos impacientes. Pag 286

Ed Planeta SA 2010

De la costeefectividad de las estatinas a la némesis médica de Ivan Illich

De la costeefectividad de las estatinas a la némesis médica de Ivan Illich
La última guía de práctica clínica –GPC- de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Arteriosclerosis –comentada en el blog de la redGedaps- ha despertado pasiones encendidas en otros foros y que no han tenido expresión en este blog; por ello y haciendo de abogado del diablo, reflexiono a nivel global sobre la conveniencia o no de las estatinas en prevención primaria.
Esta GPC ha vuelto a incidir en un tema sensible como es el de la costefectividad, teniendo en cuenta que los recursos son limitados y que todo lo gastado innecesariamente se retrotrae necesariamente otras necesidades de salud que probablemente son más importantes (coste de oportunidad). Tambien incide en el otro tema de la seguridad de utilizar fármacos con NNT (número de pacientes a tratar para generar un beneficio) altos pero con NNH (número de pacientes necesarios para producir un efecto adverso) medios que pueden a la sazón generar problemas éticos.
La realidad es que la prevención primaria a base de estatinas trae este y otras disquisiciones sin tener en cuenta que esta como otras medidas se encuentran enmarcadas dentro de una priorización en la financiación de necesidades de salud. Priorización individual por el médico y priorización colectiva por parte de la administración sanitaria. Es más prioritario vacunar a todas las niñas contra una enfermedad con una prevalencia de las más bajas de mundo (cáncer de cervix), o sea un NNT altísimo y con una mortalidad menor (pocos enteros por 100.000 mujeres), a un precio abusivo (cientos de euros) y con un futuro incierto (se desconoce su comportamiento terapéutico y sus efectos secundarios a largo plazo), pues se hace y punto, pues de no hacerlo no sería admitido por la opinión pública y sufriría el político sanitario de turno. ¿Se debe financiar vacunas como la del neumococo conjugado en la infancia, el rotavirus...la gripe?. ¿Está justificadas o no? ¿Cuál es su NNT o su NNH?.
¿Son o deberían ser comparables las NNT del cáncer de cervix y de los evento coronarios?. ¿Existen quizás dos varas de medir?
Está justificado financiar y extender con ello fármacos dudosos (o sea con NNT altos o desconocidos) como los condroprotectores (considerados aditivos alimentarios en algún país) cuando su costeefectividad es extremadamente baja en una situación de crisis financiera como la que nos encontramos –millones de euros de gasto. Y muchos otros ejemplos...
En general la justificación poblacional la pone el ministerio por el simple criterio de ser una medida de salud pública con gran repercusión política y la justificación en el médico la ponen las GPC. Guías, como la que comentamos en la redGedaps, que con los mismas evidencias llegan a conclusiones distintas en cuanto a la pertinencia y a la eficiencia de las medidas a adoptar, como vimos en un post anterior.
Las estatinas clásicas en prevención primaria son baratas (lo que mejora cada vez más su costefectividad), con escasos efectos secundarios (siempre inferiores a sus beneficios potenciales y la mayoría de veces irrelevantes para la salud, (o sea un NNH alto) aunque precisan NNT elevados lo que hace que con frecuencia se produzcan “rasgados de vestiduras” en expertos del primer nivel cuando las comparan con medidas de salud pública muchos más efectivas como el abandono del hábito de tabaco, actuaciones dietéticas, el ejercicio físico etc.. mucho más saludables y políticamente más correctas; sin embargo, como demostró el DPS (Diabetes Prevention Study)1 de Toumilehto, estas medidas saludables son difíciles de aplicar con impactos en población reales –no ideales- escasos (no pasa de un 20% de éxito en el tabaquismo) y la introducción de estos fármacos y otros (antihipertensivos etc..) son, aunque no se quieran, la principal variable no confusora que hace mejorar la morbimortalidad cardiovascular a nivel poblacional en los diabéticos de los países occidentales según algún estudio epidemiológico2.
Quizás la vacuna contra el papiloma esconda nuestra incapacidad para modificar el comportamiento sexual de nuestros ciudadanos y la utilización de estatinas lo mismo pero a nivel cardiovascular. ¿Estaremos medicando comportamientos no saludables? Y se revolvería I Illich en su tumba.
Y la pregunta del millón ¿qué NNT está dispuesto a aceptar la sociedad, el sistema sanitario, hasta el médico, para considerar que las estatinas pueden ser útiles en prevención primaria?. Posiblemente y recordando a Ivan Illich cada vez este NNT sea más alto pues nuestra sociedad está enferma antes padecer la enfermedad y es incapaz de hacer nada con sus propios medios. Ha perdido la voluntad de cambio y venera ciegamente al becerro de oro de la farmacología.
“la yatrogénesis clínica, que se produce cuando la capacidad orgánica para reacciones es sustituida por la administración heterónoma; y segundo, la yatrogénesis social, cuando el medio ambiente se ve privado de las condiciones que dan a individuos, familias y vecindarios el control sobre sus propios estados internos y sobre su ambiente. La yatrogénesis cultural representa una tercera dimensión de la negación médica de la salud. Se produce cuando la empresa médica mina en la gente la voluntad de sufrir la realidad.1 Es un síntoma de tal yatrogénesis el hecho de que el término "sufrimiento" se haya vuelto casi inútil para designar una repuesta humana realista porque evoca superstición” Medical Nemesis 1976,

1 Charlton J, Latinovic R, Gulliford MC. Explaining the decline in early mortality in men and women with type 2 diabetes: a population-based cohort study.
Diabetes Care. 2008 Sep;31(9):1761-6. Epub 2008 May 28.


2 Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinene H, Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. NEJM 2001;344:1343-50.


3 Illich Ivan. Medical Nemesis 1976, Random House, Inc. Pantheon Books.

Los "estudios siembra" un buen sistema de promoción en la post comercialización de los medicamentos

Los "estudios siembra" un buen sistema de promoción en la post comercialización de los medicamentos

Para promocionar los medicamentos ciertos laboratorios realizan lo que se llama estudios siembra “seeding trials”, unos estudios utilizados con la única misión de promocionar los medicamentos que se han comercializados en fecha reciente para alentar con ello su prescripción . Son estudios diseñados básicamente por los departamentos de marketing con este único fin. Como se señala en este artículos que comentamos son prácticas que sin ser ilegales podríamos decir que si son antiéticas. Su objetivo principal es promocionar nuevos medicamentos a los médicos a través de la compañía farmacéutica (sus representantes) con el fin de influir en el hábito prescriptor de estos.
Algo que se comprobó en el pleito interpuesto contra Merck&Co Inc en relación con el rofecoxib. Estudios siembra que se realizaron para promocionar esta molécula, en los que por medio del ensayo ADVANTAGE se acentuaban las diferencias de tolerancia y efectividad entre esta molécula y frente al naproxeno.
El estudio que comentamos se refiere a los datos proporcionados por los documentos utilizado en el pleito contra Parke-Davis en la promoción de la gabapentina, por medio del estudio “Titrate to Efficacy, Profile of Safety (STEPS). Evaluar al STEPS en sus aspectos de diseño y aplicación, impacto en la prescripción de la gabapentina, como un estudio siembra. Para ello se buscaron los documentos utilizados en el procedimiento legal de Harden Manufacturing contra Pfizer y de Franklin contra Warner-Lambert entre 1990-2009 relacionando “STEPS” junto con las palabras clave como: “trial, marketing, promotion, seeding, advisory board, investigators, además de nombres del personal de la empresa y de investigadores externos, encontrando alrededor de 3000 documentos, de los que tras su lectura se identificaron 400 relacionados con STEPS y todas las cuestiones relacionadas con la comercialización del fármaco. De estos documentos variopintos (correspondencia, documentos, presentaciones...) se estableció una cronología, identificando todo aquellos relacionado con los estudios siembra (segmentos de texto según conceptos) con la misma metodología que se utiliza para examinar temas como la comercialización del tabaco, marketing farmacéutico...
Inicialmente el objetivo del estudio STEPS fue estudiar la seguridad, eficacia, tolerabilidad y calidad de vida de los consumidores de gabapentina según la dosis consumida (900 -3600 mg/d). Para ello, se diseño un estudio sin grupo control, ni ciego, para el que se captaron a 772 investigadores y se enrolaron a 2759 pacientes tras aplicar un complicado criterio de exclusión/inclusión, llegando a un ratio de 1 investigador por cada 4 pacientes. La dosis utilizada era incrementada hasta que surgía algún un efecto secundario o hasta que el investigador creía que la dosis era eficaz.
El resultado al que llegan es que el estudio STEPS fue un “estudio siembra” diseñado para ser considerado como si fuera un estudio científico. Los documentos describen el ensayo en si mismo más como una táctica de marketing de la compañía que como un ensayo clínico en consecución de unos resultados. De tal modo que al menos dos fuentes externas -Hopkins University institutional review board (IRB) y el FDA director of the Division of Drug Marketing Advertisements and Communications [DDMAC]- cuestionaron la validez del estudio antes de su ejecución, que fue cuestionada también la calidad de los datos obtenidos durante este (1996-Corning Besselaar) y que se mostró la posible influencia de los investigadores del STEPS en las dosis de gabapentina prescrita. Datos que no se tuvieron en cuenta en los dos artículos publicados. Concluyendo que el STEPS fue un estudio diseñado, planificado e implementado para promocionar la gabapentina e incrementar su prescripción.
Al igual que la historia del ADVANTAGE publicada en el Annals- ver enlace-, esta que se relata en Arch Intern Med del STEPS, no significan más que la punta del iceberg surgida tras ciertos conflictos legales, pues la cantidad de los estudios de lo que tenemos conocimiento los médicos de primaria en este sentido son numerosos. Estudios que habitualmente diseñan las compañías con el único fin de promocionar los fármacos. Con todo, es interesante que de vez en cuando se publiquen revisiones en en este sentido, y nos lo recuerden.

Samuel D. Krumholz, David S. Egilman, Joseph S. Ross. Study of Neurontin: Titrate to Effect, Profile of Safety (STEPS) Trial A Narrative Account of a Gabapentin Seeding Trial. Arch Intern Med. 2011;171(12):1100-1107