Cambios en la seguridad de los corticoides inhalados y de los betaadrenérgicos de larga duración en el tratamiento del asma bronquial

Cambios en la seguridad de los corticoides inhalados y de los betaadrenérgicos de larga duración en el tratamiento del asma bronquial

A estas alturas, viendo el tiempo transcurrido  y los millones de tratamientos prescritos, uno pensaba que la seguridad de los corticoides inhalados (ICS)  y de los betaadrenérgicos de vida larga (LABAs) estaba más que demostrada. Pero al parecer no es así.
Y traigo aquí, por ello, dos documentos recientes, uno sobre la seguridad de los ICS frente al aumento de fractura ósea en niños con asma bronquial (AB), y otro sobre de la US Food and Drug Administration (FDA) sobre el incremento de riesgo de efectos secundarios graves de los LABAs en combinación con los ICS en pacientes con AB.
1.- El primero de Gray N et al publicado en JAMA Pediatr en noviembre pasado  se plantea la pregunta de si los niños con AB que toman regularmente corticoides inhalados tienen mayor riesgo de fracturas óseas.
Se trata de un estudio poblacional caso-control anidado que analizó una base de datos sanitaria del programa público de Ontario Drug Benefit Program (Ontario, Canada), con el que identificar a los niños entre 2-18 años con diagnóstico de AB entre abril del 2003 y marzo del 2014. Se aparearon los casos de una primera fractura tras el diagnóstico de AB con niños controles sin fractura en una proporción de 1:4, según sexo, edad, y fecha diagnóstico del AB. De ellos se buscaron antecedentes de utilización de ICS el año previo. Se aplicó una metodología de regresión logística multivariable calculando el riesgo en forma de  riesgo aleatorio, odds ratio (OR) para el riesgo de fractura entre ambos grupos, y según la utilización de ICS, fuera actual (90 días previos), reciente (91-180 días) o pasada (entre 181-365 días), o no hubiera utilización de ICS…Se identificaron los contactos con los servicios de emergencias por fractura ósea tras el diagnóstico de AB según la codificación aportada por el sistema International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems.
Se incluyeron a 19.420 niños (61% varones 31,5% entre 6-9 años de edad). En el grupo de los “casos” 3.884 tuvieron el antecedente de una primera fractura tras el diagnóstico de AB, y 15.536 no tuvieron ninguna fractura tras éste.
El análisis de regresión no mostró una asociación significativa entre la primera fractura tras el AB y el uso actual de ICS, OR 1,07 (IC 95% 0,97-1,17), reciente OR 0,96 (IC 95% 0,86-1,07) o pasado OR 1,0 (IC 95% 0,91-1,11) en comparación con la no utilización de ICS, todo ello ajustado por factores socio-demográficos, y otras medicaciones. Por el contrario, la utilización de corticoides sistémicos dentro del año previo aumentó el riesgo de fractura un 17%, OR 1,17 (IC 95% 1,04-1,33) frente a los que no lo utilizaban, lo que de alguna manera valida los resultados del estudio.
Concluyen, que los ICS no aumentan el riesgo de fractura en la población pediátrica con AB que los consume, algo que si provocan los corticoides sistémicos. Son conocidos los efectos de los corticosteroides sistémicos en adultos que aumentan el riesgo de osteoporosis e incrementan el riesgo de fracturas óseas.
El tipo de estudio está condicionado a la fuente de  los datos, y otros factores como el estado nutricional (no evaluado), gravedad del AB (no conocido) y los niveles de vitamina D y de calcio sérico. Señalan que la mayoría de los niños provenían de familias de bajos ingresos económicos.

2. El segundo es una revisión de los estudios de seguridad tras comercialización de los LABA junto con los ICS realizada por la FDA el 20 de este mes. Este organismo americano obligó en el 2011 a los fabricantes de LABA que realizaran ensayos clínicos (ECA) tras comercialización de éstos con los que evaluar la seguridad de estos fármacos cuando se utilizan conjuntamente con los ICS. 
Según la FDA no se encontraron efectos secundarios graves relacionados con el AB con la utilización del LABA junto con ICS. Estos efectos no aumentaron significativamente comparados con la utilización de ICS en solitario.
Para ello se analizaron 4 ECA con un total de 41.297 pacientes con AB en tratamiento con LABA/ICS en combinación durante al menos 6 meses. De éstos, 3 ECA incluía a pacientes de ≥ 12 años, y uno entre 4-11 años.
La combinación de LABA/ICS no aumentó significativamente los ingresos hospitalarios por AB, necesidad de intubación, o muertes relacionadas en el AB en comparación con los ICS en solitario. A su vez esta combinación fue más efectiva para disminuir los ataques de AB (y necesidad de utilizar corticoides por vía oral) que la utilización de los ICS en solitario.
Tras estas conclusiones la FDA ha retirado la advertencia en el etiquetado de los productos que contenían ICS junto con LABA en relación a las muertes relacionadas con el AB.
Sin embargo, la FDA mantiene esta advertencia en productos con LABA sin ICS que ya tenía con respecto al aumento de mortalidad.

Veronica Hackethal. No Excess Bone Risk With Inhaled Steroids in Kids. Medscape. November 15, 2017

Gray N, Howard A1, Zhu J, Feldman LY, To T1.  Association Between Inhaled Corticosteroid Use and Bone Fracture in Children With Asthma. JAMA Pediatr. 2017 Nov 13. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.3579. [Epub ahead of print]

Megan Brooks.FDA Drops Boxed Warning on LABA/ICS Asthma/COPD Meds. Medscape. December 21, 2017

FDA Drug Safety Communication: FDA review finds no significant increase in risk of serious asthma outcomes with long-acting beta agonists (LABAs) used in combination with inhaled corticosteroids (ICS)

Que está pasando en Cataluña. De Eduardo Mendoza

Que está pasando en Cataluña. De Eduardo Mendoza

Hace tiempo que no comento libros y no lo hago pues los que voy leyendo o son libros clásicos, de autores clásicos o que son libros  que ya los he comentado en otra ocasión. La relectura de un libro que me ha impactado siempre me produce placer.
He comentando en este blog los últimos libros que va publicando Eduardo Mendoza y que llegan a mi conocimiento, pues es un autor que valoro por sus novelas. Novelas interesantes, inteligentes y muy  bien escritas. De ahí que haga un comentario de este “opúsculo”, que no llega a libro, sobre la situación actual de Cataluña. No es una novela, es un pequeño ensayo sobre los antecedentes digamos sociológicos de este pueblo que intentan explicar el actual “encallamiento” político con la división en dos mitades exactas del pueblo de Cataluña.
Uno quería pensar que “aquellos polvos trajeron estos lodos” sin embargo, los polvos vienen de lejos y muchas veces son intencionados,  y los lodos se deben a comportamientos actuales escasamente responsables, en mi opinión.
“No resultaba grato que la derrota de Cataluña en la Guerra de Sucesión fuera precisamente el origen de su fortuna y su resurgimiento” (pag 42)
Libro con un cierto interés para explicarse ciertos comportamientos actuales de la población en este affaire, que se lee de un tirón.

Eduardo Mendoza. Que está pasando en Cataluña. Ed Planeta 2017

Los niveles de magnesio y el riesgo de demencia

Los niveles de magnesio y el riesgo de demencia

Sobre el magnesio hemos hablado en alguna ocasión. Su repercusión a nivel metabólico, cardíaco, o articular es conocido.
Sin embargo, otro tema del que no hablamos, es de su repercusión a nivel cognitivo, concretamente su asociación con el riesgo de presentar demencia y/o enfermedad de Alzheimer.
Se trata de los datos aportados por un estudio prospectivo de base poblacional, el Rotterdam Study, en el que se midió los niveles de magnesio de 9.569 individuos sin diagnóstico de demencia entre el 1997 y el 2008, que fueron seguidos en su evolución a demencia utilizando los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R) hasta enero del 2015. Se utilizó una metodología por modelos aleatorios de regresión múltiple Cox según quintiles de los valores de magnesio e incidencia de demencia por cualquier causa (DCC). El tercer quintil de los niveles de magnesio se utilizó como el grupo de referencia que fue ajustado por edad, sexo, nivel educacional, factores de riesgo cardiovascular (FRCV), función renal, comorbilidad, alteraciones electrolíticas, tabaquismo y utilización de fármacos diuréticos. 
La edad media de la cohorte estudiada fue de 64,9 años y el 56,6% eran mujeres. Durante el seguimiento medio de 7,8 años,  823 individuos fueron diagnosticados de DCC, 662  de los cuales fue por enfermedad de Alzheimer. Las tasas de incidencia de DCC fueron de 10,2 (IC 95% 8,7 – 11,9) por 1000 personas y año en el grupo de magnesio bajo y de 11,4  (IC 95% 9,8 – 13,2) en el de magnesio alto.
Según este análisis unos niveles bajos de magnesio (≤0,79 mmol/l), el quintil más bajo,  o altos (≥0,90 mmol/l), el quintil mayor, se asociaron con un aumento del riesgo de presentar DCC, hazard ratio (HR) 1,32 (IC 95% 1,02–1,69, y un HR 1,30 (IC 95% 1,02–1,67) respectivamente, cuando se
comparaban con el tercer quintil, o niveles medios de magnesio (0,84 a 0,85 mmol/l)..
Concluyen, que tanto unos niveles bajos como altos de magnesio sérico tras ajustarlos por múltiples factores (edad, sexo, educación...) se asociaría con un aumento del riesgo de presentar DCC, configurando una gráfica en  “U” de riesgo. Sin embargo, asociación no significa causalidad, al no existir una teoría biológica explicativa, lo que obligaría a repetir este estudio en otras poblaciones.
En este sentido el consejo estaría en evitar medicaciones que disminuyan los valores de magnesio sérico, como los inhibidores de las bomba de protones (IBP) y/o los diuréticos y recomendar dietas con vegetales verdes, frutos secos y cereales integrales. Lo que no queda tan claro es la idoneidad de suplementar externamente con productos que contengan magnesio. Pues la hipermagnesemia también es mala.  
Hay que tener en cuenta, como factor limitante, que no se sabe a ciencia cierta si los niveles de magnesio en el suero se corresponden fielmente con el total del magnesio en el cuerpo.

Kieboom BCT, Licher S, Wolters FJ, Ikram MK, Hoorn EJ, Zietse R, Stricker BH, Ikram MA. Serum magnesium is associated with the risk of dementia. Neurology. 2017 Oct 17;89(16):1716-1722. doi: 10.1212/WNL.0000000000004517. Epub 2017 Sep 20.

Deborah Brauser High, Low Magnesium Levels Linked to Dementia Risk. Medscape September 20, 2017

Algoritmo y consenso para la insulinización en diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS

Algoritmo y consenso para la insulinización en diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS

Publicado previamente en el blog de la redGDPS

Tras la publicación de la actualización del algoritmo sobre el tratamiento de la hiperglucemia que comentamos  (disponible en www.redgdps.org), el otro hito, o novedad de la redGDPS es la publicación con el mismo formato de un algoritmo de insulinización, enmarcado en un “Consenso para la Insulinización en la diabetes tipo 2 (DM2)” en número extraordinario de la revista Diabetes Práctica.
El algoritmo de insulinización, que hoy presentamos, muestra de forma gráfica, y al modo de los anteriores del  tratamiento de la hiperglucemia, dos formas distintas de utilizarlo. 
La entrada superior de “inicio e intensificación” que va desde la insulina basal asociada o no a otros fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) con 10 UI  ajustando (añadiendo) 2 UI cada 3 días hasta conseguir una glucemia basal inferior a 130 mg/dl (reducir en 2 UI si ésta se reduce por debajo de 80 mg/dl); a partir de la cual se plantean tres opciones; sea, la pauta basal-plus (añadiendo la insulina rápida en la comida principal), sea, la pauta basal con péptido similar al glucagón (GLP-1) o los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio - glucosa Tipo 2 (ISGLT2); o utilizar las insulinas premezclada en varias dosis. El siguiente y último escalón es llegar a utilizar  la pauta bolo-basal (insulina rápida en cada comida y una dosis de insulina basal).
Y la entrada inferior, o de “situaciones especiales”, en la que se abordan diferentes supuestos clínicos. Desde el “debut muy sintomático o enfermedad intercurrente”, el “tratamiento con corticoides”, el “paciente frágil, paliativo, insuficiencia renal con eFG inferior a 30”, el “paciente insulinizado con evento cardiovascular”, hasta llegar al “paciente insulinizado con un índice de masa corporal (IMC) superior a 35. Diferentes entradas, que demuestran diversas situaciones clínicas y diversas maneras de utilizar esta terapia en el tratamiento de la DM2.
Así, en este esquema de tratamiento, vemos que existen situaciones en la que la insulina se utiliza directamente en el diagnóstico, o como consecuencia de procesos intercurrentes, o cuando es la consecuencia de un fallo secundario (intensificación terapéutica) en el que la única alternativa es la insulina. Así mismo, se muestran las situaciones en las que se puede insulinizar de una manera u otra, sea con una insulina basal, o ésta en asociación con insulinas rápidas (plus o bolus), en forma de mezclas fijas, o con la ayuda de otros ADNI, como son los análogos GLP-1 o los inhibidores SGLT-2.
Un interesante y práctico algoritmo fruto del consenso de la redGDPS.

Sara Artola Menéndez, Manel Mata Cases, Patxi Ezkurra Loiola, Jorge Navarro Pérez, Esmeralda Martín González, Consenso para la insulinización en diabetes mellitus tipo 2 de la RedGDPS
Diabetes Práctica 2017;08(Supl Extr 4):1-24. doi:

http://www.redgdps.org/gestor/upload/colecciones/1509468544.sp-8-4.pdf

El consumo de café disminuye la mortalidad

El consumo de café disminuye la mortalidad

Nota previa. Ante la publicación del  metaanálisis de Poole R et al en BMJ el mes pasado, y que comentaré próximamente, he creído interesante introducir antes este escrito publicado en el Diari Menorca.

Al café clásicamente se le ha visto como una sustancia dañina para la salud, como pudiera ser el tabaco o el alcohol. Sea por que se consumen muchas veces juntos (el famoso “café, copa y puro”) o por la falta de estudios, que se dejara al café como algo malo para la salud, pero sin saber muy bien el por qué. La realidad es que desde hace algunos años sabemos que el café no solo no es dañino para la salud sino que tiene propiedades beneficiosas.
Las propiedades del café no solo se deben a la cafeína si no a ciertas sustancias bioactivas (antioxidantes) con  propiedades antiinflamatorias que, entre otras cualidades, aumentarían la sensibilización a la insulina. Por ello, existen estudios que asocian su consumo con  la prevención de la diabetes tipo 2, de  enfermedades hepáticas, de enfermedades cardiovasculares, o en ciertos tipos de cáncer.
La cafeína (componente del café y del té), en concreto, es consumida por el 80% de la población adulta mundial sea en una forma u otra.  La dosis media consumida (de uno a tres cafés) suele ir de 100 a 300 mg de cafeína por día, dependiendo de la situación geográfica, edad y forma de consumo.
Estos días se está celebrando el último encuentro de la  European Association for the Study of Diabetes (EASD) en Lisboa y una de las comunicaciones abstract 841 (Leitão et al) aborda este tema en las mujeres con diabetes tipo 2.
Se trata de los resultados de una encuesta de salud, la norteamericana  National Health Nutrition Examination Survey (NHANES),  que entre el 1999 y 2010 estudió la asociación entre los niveles de cafeína con la mortalidad de 3000 varones y mujeres con diabetes tipo 2. En los 11 años de seguimiento 618 personas murieron, y observaron que las  mujeres que consumían más de 100 mg al día (un café) tenían 51% menos probabilidad de morir que aquellas que no lo consumían. Más de dos tazas al día (200 mg/d) reducía el riesgo de muerte hasta un 66%. Al parecer la protección fue dosis dependiente de la cafeína; pero en cambio este efecto, en este estudio,  no se demostró en los varones con diabetes.
Sí que es cierto, sin embargo, que la influencia del café en la mortalidad, no es un hallazgo nuevo, pues diversos metaanálisis (estudios que analizan todos los estudios publicados hasta la fecha), han avalado estas propiedades. Por ejemplo uno que agrupaba todos los estudios entre 1966 y 2013 (Crippa A et al) sobre  997.464 individuos  y  121.915 defunciones, mostró una fuerte asociación entre el consumo de café (4 tazas al día) y la mortalidad por cualquier causa (16%) y cardíaca (21%) (p < 0,001), también dosis dependiente. 
En otro (Liu J et al, 2013) también mostró como  la ingesta de café estaría inversamente relacionada con cualquier causa de muerte y con la mortalidad cardiovascular.
Los efectos beneficiosos irían de una a cuatro tazas de café al día. Superior a esta dosis diaria podría tener otros efectos no beneficiosos en personas predispuestas.
En fin, parece que el café no tiene efectos cardiovasculares nocivos y en ciertos casos puede ser incluso beneficioso;  pero, hay que tener en cuenta que en exceso el café puede tener efectos no previstos en otras áreas que influyan en la salud. 

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. El consumo de café disminuye la mortalidad. Es Diari MENORCA. 19-09-2017: 15
http://menorca.info/

Crippa A, Discacciati A, Larsson SC, Wolk A, Orsini N. Coffee consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: a dose-response meta-analysis.Am J Epidemiol. 2014 Oct 15;180(8):763-75. doi: 10.1093/aje/kwu194. Epub 2014 Aug 24. 

Liu J, Sui X, Lavie CJ, et al. Association of coffee consumption with all-cause and cardiovascular disease mortality. Mayo Clin Proc 2013; DOI:10.1016/j.mayocp.2013.06.020.

 Malerba S, Turati F, Galeone C, Pelucchi C, Verga F, La Vecchia C, Tavani A. A meta-analysis of prospective studies of coffee consumption and mortality for all causes, cancers and cardiovascular diseases. Eur J Epidemiol. 2013 Aug 11. [Epub ahead of print]


Poole R, Kennedy OJ, Roderick P, Fallowfield JA, Hayes PC, Parkes J.  Coffee consumption and health: umbrella review of meta-analyses of multiple health outcomes.BMJ. 2017 Nov 22;359:j5024. doi: 10.1136/bmj.j5024.

¿Pueden tomarse los medicamentos una vez que han caducado?

¿Pueden tomarse los medicamentos una vez que han caducado?

Esta es  una pregunta que muchas veces hacen los pacientes a los médicos o a los farmacéuticos. Sabemos que no hace muchos años no existían fechas de caducidad y que en los cajones-botiquín de las casas se acumulaban medicamentos que solo se desechaban si el color o las características de éstos habían cambiado. Aquellas pastillas blancas que un buen día se convertían en ocres, amarillas o marrones, que no invitaban a su consumo. Pero, ¿realmente se convierten en tóxicas las pastillas pasadas de fecha o simplemente dejan de hacer efecto?. ¿Hemos de tirarlas a la basura, o mejor llevarlas a la farmacia, cuando se caducan?
Este es el tema. Buscando sobre ello recuerdo de cuando estaba en la universidad nos comentaban sobre los efectos perniciosos de ciertos antibióticos (las tetraciclinas) que una vez caducados podían generar problemas renales (Frimpter G.W et al. JAMA 1963, 184:111) al poderse transformar en productos tóxicos con el tiempo. Sin embargo, al parecer esta posibilidad que se valoró en 3 pacientes no quedó del todo demostrada ni es algo generalizable a todos los medicamentos. La realidad es que no se ha publicado (al menos que yo sepa) que una vez caducados los medicamentos se transformen en tóxicos si la conservación es correcta; su problema básicamente se encuentra en una pérdida de efectividad del principio activo con el tiempo más que un problema de toxicidad.
En un artículo-reportaje reciente que me ha pasado un familiar que es farmacéutico y publicado recientemente en la web americana www.propublica.org  (Marshall Allen, ProPublica, 18 Julio, 2017) se aborda este tema. Según ésta fuente la administración americana, la  Food and Drug Administration (FDA), se pone de acuerdo con los laboratorios farmacéuticos sobre que la fecha de caducidad de los medicamentos que garantice al paciente la efectividad total del fármaco comercializado (normalmente 2-3 años); sin embargo, esto no significa que éstos medicamentos no sean efectivos más tiempo, simplemente que no existe una voluntad del laboratorio en estudiar su efectividad más allá de este espacio temporal, o sea, no hay  estudios que demuestren su efectividad pasado el tiempo.  Según este artículo una de las causas por el que el sistema sanitario norteamericano sea de los más caros de mundo se debe a que se dan por sentado prácticas como ésta, no contrastadas, y que son un despilfarro para el erario público. Destruir o rechazar medicamentos que pudieran seguros y efectivos.
Diversos estudios han demostrado que los fármacos caducados pueden ser aun efectivos. Según los analisis que aportaron Cantrell y Gerona publicados en Archives of Internal Medicine (2012) sobre 14 medicamentos (desde antihistamínicos a analgésicos...) en sus envases originales y guardados durante décadas sin utilizar, 12 de éstos eran todavía efectivos y muchos de ellos llegando al 100% de efectividad sobre la dosis indicada. Otro estudio realizado en el 2006 y publicado en Journal of Pharmaceutical Sciences sobre 122 medicamentos mostró como 2/3 de los medicamentos caducados continuaban estables en el tiempo. Un estudio clásico que se saca a colación en este tema  es el realizado por los militares de EEUU  (Cohen L P Wall. Street Journal 2000) con el objetivo de  conocer la potencia del stock acumulado de fármacos que poseían el ejército americano,  por si debían retirarlos o era posible su utilización. Según este estudio la FDA concluyó que de los más de 100 medicamentos estudiados a los 15 años de haber caducado, el 90% eran aún efectivos y seguros.
Con ésto se quiere dar a entender que por lo general los medicamentos son estables en el tiempo.
La pregunta que plantean a partir de consideraciones es si los medicamentos son efectivos más allá de su fecha de caducidad por qué no se amplían éstas?. Entonces, ¿la fecha de caducidad que significa?. ¿Que no es efectivo el medicamento, o que es efectivo, pero menos de lo necesario para hacer su efecto?.
Se sabe  que los medicamentos se degradan lentamente, van perdiendo su potencia poco a poco  con el paso del tiempo. Así tras 10 años de  haber caducado se sabe que para algunos su pérdida es muy discreta (5%), pero en cambio para otros  su potencia puede llegar a una pérdida del 50% de la que tendría el  producto recién comercializado, pero poca cosa más.
Al parecer, según se ha manifestado,  la fecha de caducidad está relacionada más con criterios de comercialización -dado que retrasar las fechas de caducidad va en contra de las ventas-, que con la potencia y seguridad del medicamento. Así pues, medicamentos como las aspirinas, aún teniendo su caducidad a los 3 años de su fabricación, tienen potencia suficiente a los 5 años  (Carstensen et al, J Pharm Sci. 1985).
Con todo, una cosa es la caducidad del medicamento y otra es la  degradación por mala conservación.  No todos los medicamentos son iguales y su estabilidad en el tiempo depende de su forma galénica; así, no es lo mismo un supositorio que se funde con el calor, un jarabe recién constituido que se encuentra fuera de la nevera, una insulina conservada a temperatura ambiente, que un comprimido o capsula dentro su correspondiente blister y conservado en unas condiciones optimas de temperatura y humedad.
En conclusión, si precisa utilizar un medicamento cuya dosis debe ser exactamente la que le ha prescrito el médico (antiepilépticos, antiarrítmicos...) pues la gravedad  de aparición los síntomas depende de ésta, deberá respetar las fechas de caducidad; si por el contrario, las posibles variaciones de la potencia no son fundamentales para la acción que se pretende del fármaco (analgésicos, tranquilizantes,...), no habrá problema que se pueda  utilizar, si bien es cierto que teniendo en cuenta que su potencia puede que se haya visto afectada.
Lo más importante, sin embargo, es conservar los medicamentos en condiciones óptimas de temperatura, humedad… para evitar su degradación y con ello su pérdida de eficacia.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Pueden Tomarse los medicamentos una vez que han cadudado. Es Diari MENORCA. 25-08-2017: 15
http://menorca.info/


FRIMPTER GW, TIMPANELLI AE, EISENMENGER WJ STEIN HS, EHRLICH LI. Reversible "Faconi syndrome" caused by degraded tetracycline.
JAMA. 1963 Apr 13;184:111-3.

Cantrell L, Suchard JR, Wu A, Gerona RR. Stability of active ingredients in long-expired prescription medications. Arch Intern Med. 2012 Nov 26;172(21):1685-7.

 Robbe C. Lyon, Jeb S. Taylor, Donna A. Porter, Hullahalli R. Prasanna, Ajaz S. Hussain. Stability profiles of drug products extended beyond labeled expiration dates. Published online in Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com). July 2006 Volume 95, Issue 7, Pages 1549–1560

Jay M Pomerantz. Recycling Expensive Medication: Why Not?  Med Gen Med. 2004; 6(2): 4.


REPORT 1 OF THE COUNCIL ON SCIENTIFIC AFFAIRS (A-01) Pharmaceutical Expiration Dates (Reference Committee E)

Carstensen JT, Attarchi F, Hou XP. Decomposition of aspirin in the solid state in the presence of limited amounts of moisture. J Pharm Sci. 1985 Jul;74(7):741-5.

Marshall Allenl. The Myth of Drug Expiration DatesHospitals and pharmacies are required to toss expired drugs, no matter how expensive or vital. Meanwhile the FDA has long known that many remain safe and potent for years longer.                       
ProPublica, July 18, 2017, 5 a.m.

Thomas A. M. Kramer. Do Medications Really Expire?. Medscape General Medicine 2003; 5 (3)