La artroscopia simulada produce los mismos resultados en la rotura de menisco

La artroscopia simulada produce los mismos resultados en la rotura de menisco

De este tema ya hablamos hace algunos meses. Este como otros, van consolidando las recomendaciones a base de pequeños estudios que, despacio pero sin pausa, van calando en la opinión pública. En este caso, me vino a partir del NYtimes, y a partir de él fui a la revista original y accedí al artículo.
La idea es que la artroscopia es un procedimiento excesivamente común utilizado en la resolución de problemas meniscales y artrosis incipiente, sin que sus resultados hayan quedado bien establecidos.  La meniscetomia, por su parte, es el procedimiento estándar sin que, a su vez, sus resultados estén completamente contrastados.
Se trata de un ensayo clínico aleatoriado con doble ciego con procedimiento simulado (sham-controlled trial) realizado en Finlandia sobre  146 pacientes entre 35-65 años con sintomatología meniscal por rotura degenerativa del menisco medial pero sin artrosis. Se les aleatorizó, o a una artroscopia con meniscetomia parcial o cirugía simulada. Los objetivos medidos gracias a los cambios detectados a los 12 meses de la cirugía por la escala de  Lysholm y la  Western Ontario Meniscal Evaluation Tool (WOMET), en la que bajas puntuaciones se relacionan con síntomas más importantes, y por el dolor en la rodilla tras ejercicio físico (escala de 0-10, donde 0 es la ausencia del dolor).
Teniendo en cuenta que se trató de un estudio realizado por intención de tratar, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos a los 12 meses tras la intervención.
Según las escalas utilizadas, la puntuación mediante la Lysholm  fue de 21,7 puntos en el grupo de meniscetomia parcial  frente a los 23,3 puntos de la cirugía simulada (la diferencia entre los grupos fue de -1,6 puntos, IC  95%  -7,2 a 4,0).  Según la WOMET hubo 24,6 en el grupo de meniscetomia frente a 27,1 de la cirugía placebo (diferencias entre los grupos de -2.5 puntos IC 95%  -9,2 a 4,1); y por último en referencia al dolor tras el ejercicio 3,1 de un grupo frente a 3,3 del otro (diferencias entre los grupos de -0,1; IC 95% -0,9 a 0,7).
Se concluye que no se encontraron diferencias clínicas al año tras la cirugía en individuos con rotura meniscal, fuera esta meniscetomia parcial o cirugía simulada.
Queda claro que la cirugía meniscal puede ser útil en individuos jóvenes a consecuencia de lesiones deportivas,  pero es conocido que el 80% de estas lesiones se dan en  personas mayores con meniscos degenerados en los que  la utilización de la cirugía artroscópica no queda clara.
La importancia del placebo, quirúrgico (simulado) en este caso, es que ambos grupos mejoraron y que ambos elegirían la misma técnica quirúrgica, aunque en este caso fuera falsa.

PAM BELLUCK.Common Knee Surgery Does Very Little for Some, Study Suggests. Published: December 25, 2013

Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itälä A, Joukainen A, Nurmi H, Kalske J, Järvinen TL; Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) Group  Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med. 2013 Dec 26;369(26):2515-24. doi: 10.1056/NEJMoa1305189.

¿Da lo mismo operar que no operar en la rotura meniscal con artrosis leve?

¿Da lo mismo operar que no operar en la rotura meniscal con artrosis leve?

Muchas veces nos hemos preguntado el por que hay personas que con las mismas lesiones aparentes tiene una evolución sintomática distinta. En el caso de la artrosis de rodilla o la rotura meniscal observamos como con la misma lesión por RMN, unos precisan ser sometidos a artroscopia y otros o se mantienen o mejora simplemente con ejercicios de fisioterapia.
El estudio que traemos a colación, trata un poco de este tema, comparar si la artroscopia con meniscectomia parcial en pacientes sintomáticos por rotura meniscal y artrosis tiene mejores resultados que no intervenir y aplicar un tratamiento conservador. 
El estudio Meniscal Tear in Osteoarthritis Research (METEOR) es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre individuos sintomáticos de 45 o más años de edad con rotura meniscal y artrosis leve o moderada por RMN, de 7 centros médicos de EEUU. Se aleatorizaron a 351 pacientes a cirugía (174) y a fisioterapica posquirúrgica posterior,  o a un régimen de ejercicios físicos estandarizados (177) (pudiéndose pasar estos al grupo quirúrgico a criterio de paciente o del cirujano).
El programa de ejercicio físico consistió en 1-2 sesiones de fisioterapia semanal y ejercicios físicos en el domicilio para ambos grupos. En total el grupo de ejercicio físico hizo 8 visitas y el de cirugía 7 vistas de fisioterapia.
El objetivo primario fuere determinar los cambios en la puntuación del indice WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) sobre funcionalidad (puntuación entre 0  y 100) a partir de los 6 meses. Cuanto mayor fue la puntuación más graves fueron los síntomas
Los pacientes fueron evaluados a los 6 y 12 meses.
Teniendo en cuenta que el análisis estadístico se hizo por “intención de tratar”, la mejoría en la puntuación del WOMAC tras los 6 meses del inicio fue de 20,9 puntos (IC 95%, 17,9 a 23,9) en el grupo quirúrgico, y de 18,5 (IC 95%, 15,6 a 21,5) en el grupo del tratamiento fisioterápico. La diferencia entre ambos fue de 2,4 puntos (IC 95%, −1.8  a 6.5). Sin embargo, hay que tener en cuenta que a los 6 meses, 51 individuos del grupo fisioterápico (30%) pasaron al grupo quirúrgico y 9 del grupo quirúrgico (6%) no se les operó.
Los resultados a los 12 meses no fueron muy distintos que a los 6 meses y la diferencia en efectos adversos no fue distinto entre los grupos.
Concluyen, que teniendo en cuenta la metodología de “intención de tratar” no hubieron diferencias significativas en mejoría funcional de la rodilla a los 6 meses y al año entre aquellos sometidos a cirugía y a los que no. No puede, sin embargo, olvidarse, que la asignacion de los pacientes no fue ciega, que solo se introdujeron el 26% de los pacientes propuestos, que un 30% del grupo de ejercicio físico fue sometido a cirugía antes de los 6 meses y un 35% al año, razones suficientes para sospechar que se podría haber introducido un sesgo de selección en el estudio.
Existen estudios anteriores al respecto con seguimientos de hasta 5 años, comentan en la discusión, pero con pocos pacientes, siendo este el que más individuos ha comparado. De ahí su importancia.
Como idea que nos debe quedar es que, a parte de los defectos metodológicos, existirían dos manera de tratar la rotura meniscal con signos de artrosis de rodilla con una efectividad y efectos secundarios en cierta medida parecidos. 

Katz JN, Brophy RH, Chaisson CE, de Chaves L, Cole BJ, Dahm DL, Donnell-Fink LA, Guermazi A, Haas AK, et al. Surgery versus Physical Therapy for a Meniscal Tear and Osteoarthritis. N Engl J Med. 2013 Mar 18. [Epub ahead of print]