¿Se asocia el hipotiroidismo a la mortalidad en los ancianos?

¿Se asocia el hipotiroidismo a la mortalidad en los ancianos?

En alguna ocasión hablamos del conocido como hipotiroidismo subclínico (HTS), y lo hemos hecho pues plantea dudas de tratamiento y manejo al médico del primer nivel. 

El concepto de HTS tiene que ver con el hecho de encontrarnos valores de  tirotropina (TSH, Thyroid-Stimulating Hormone) altos pero al mismo tiempo con  hormonas tiroideas (T4) en umbrales de normalidad.  

Con el ensayo clínico aleatorizado (ECA)  TRUST, que comentamos,  analizando a  737 personas mayores de 65 años con  HTS persistente y valores de TSH entre 4,60 – 19,99 mIU/l  y hormonas tiroideas en márgenes de normalidad, en  dos grupos. Un grupo de 368 que recibió levotiroxina (empezando por 50 μg/día, o  25 μg/día si el peso corporal era inferior a 50 kg o el paciente presentaba enfermedad coronaria), que  se fue ajustando según los niveles  de TSH. Y otro grupo, de 369 pacientes que fueron tratados con placebo, pero con ajuste de dosis simuladas. Se les evaluó al año de tratamiento y utilizando diversas escalas la sintomatología de hipotiroidismo y la calidad de vida relacionada con el tiroides no se encontraron diferencias en las diversas puntuaciones. En estos dos aspectos, la utilización de tiroxina en pacientes ancianos con HTS no aportó beneficios. 

Sin embargo, lo que más nos preocupa no es tanto la sintomatología y calidad de vida como el riesgo cardiovascular (RCV) u de otro tipo en dichos pacientes, de ahí que según las Guías de Práctica Clínica (GPC) se ha mantenido hasta ahora el criterio de tratar TSH superiores a  10 mIU/litro; mantener un compás de espera en niveles entre 7-10 mIU/litro y no tratar por debajo de este umbral, salvo que exista sintomatología, sean personas jóvenes, exista  enfermedad cardiovascular (ECV) o que los  anticuerpos peroxidasa tiroidal fueran positivos.

En una GPC publicada a finales del 2019 (Bekkering GE et al) que comentamos en este blog, apunta determinar  la TSH cada 5 años a partir de los 35 años de edad y determinar este valor cuando la clínica o la exploración nos haga sospechar de  hipotiroidismo. En pacientes menores de 30 años o en aquellos con TSH  superior a  20 mIU/l y T4 normal las evidencias serían limitadas.

Como vimos el estudio TRUST tuvo una cierta influencia en  las conclusiones de esta GPC habida cuenta su potencia, por  lo que recomiendan no tratar con tiroxina para el HTS  en pacientes mayores de 65 años, salvo en las situaciones que hemos comentado al inicio de este post.

Por debajo de esta edad, tampoco se han demostrado beneficios importantes con el tratamiento con tiroxina. Concluían que existían evidencias contra la prescripción de hormonas tiroideas en pacientes HTS, sobre todo en mayores de 65 años. 

Sin embargo, caso distinto es cuando se trata de mujeres embarazadas, individuos con TSH superior a 20 mIU/l,  en aquellos pacientes jóvenes con síntomas claros e importantes de hipotiroidismo o en  aquellos sujetos menores de 30 años.

Hoy hablamos sin embargo, no del HTS, si no del hipotiroidismo instaurado y la mortalidad en las personas mayores. Se trata de una revisión sistemática de Tsai TY et al con un metaanálisis de estudios que evaluaran la asociación entre el hipotiroidismo y la mortalidad por cualquier causa (MCC) o por causa CV (MCV) en personas con 60 años o más. 

Los estudios se extrajeron de bases de datos médicas como PubMed, Embase, Cochrane Library, Scopus, y la Web of Science databases hasta mayo del 2019.  El análisis se hizo utilizando un modelo estadístico de efectos aleatorios para metaanálisis calculando el riesgo relativo (RR) en las conclusiones.

Se incluyeron a 27 estudios de cohortes con 1.114.638 individuos que cumplían los criterios de inclusión; en éstos aquellos diagnosticados de hipotiroidismo tuvieron un riesgo mayor de MCC que los eutiroideos, el RR combinado fue de 1,26 (IC 95% 1,15–1,37) si bien es cierto en la MCV no se encontraron diferencias entre los hipo y eutiroideos, RR combinado 1,10 (IC 95% 0,84–1,43).

En cuanto a lo que nos preocupa, el análisis de subgrupos, el hipotiroidismo, RR combinado 1,10 (IC 95% 1,01–1,20) en vez del  HTS, RR combinado 1,14 (IC 95% 0,92–1,41, p 0,23) que no fue no significativo, se asoció con un aumento de la MCC. Las diferencias en MCC no se observaron en aquellos estudios que incluían pacientes mayores de 80 años.

Existen en este metaanálisis limitaciones debidas a la heterogeneidad de las fuentes utilizadas, según diseños (prospectivos, retrospectivos) y localizaciones geográficas (Europa, Norte América, Asia..).

Concluyen que según la evidencia actual el hipotiroidismo manifiesto se asociaría una MCC aunque no mayor MCV en personas mayores. Las limitaciones de los estudios introducidos obligarían a tomarse con cautela estos datos y harían necesario diseñar estudios prospectivos de alta calidad con  los que avalar estos resultados.

Las causas subyacentes por las que el hipotiroidismo afectaría a la MCC tanto en las personas jóvenes como en las mayores se encontrarían en que esta alteración hormonal enlentecería muchos procesos metabólicos que afectarían a diversos órganos del cuerpo, fuera CV, como neurológico, musculoesquelético, hematológico…

Tsai TY, Tu YK, Munir KM, Lin SM, Chang RH, Kao SL, Loh CH, Peng CC, Huang HK. Association of hypothyroidism and mortality in the elderly population: A systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Dec 12. pii: dgz186. doi: 10.1210/clinem/dgz186. [Epub ahead of print] https://doi.org/10.1210/clinem/dgz186

Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L, Heen AF, Feller M, Moutzouri E, Abdulazeem H, et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline. BMJ. 2019 May 14;365:l2006. doi: 10.1136/bmj.l2006.

Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al; TRUST Study Group. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med. 2017 Apr 3. [Epub ahead of print]

¿Qué hacer con el hipotiroidismo subclínico?

¿Qué hacer con el hipotiroidismo subclínico?

Hoy hablamos de una Guía de Práctica Clínica del hipotiroidismo subclínico (HTS). Un tema que hemos tratado en diversas ocasiones pues preocupa al médico del primer nivel, que muchas veces no sabe si tratar o no tratar con tiroxina esta situaciones.
Como sabemos definimos como  HTS cuando la tirotropina (TSH, Thyroid-Stimulating Hormone) está alta pero las  hormonas tiroideas (T4) son normales. El límite de tratar con tiroxina habitualmente se  encuentra en los  10 mIU/ml de TSH. Sin embargo, por debajo de este límite siempre existe la duda, pues las evidencias en cuanto a su repercusión en la resolución de los síntomas y la prevención del riesgo de enfermedad coronaria (ECC) no quedan claros 
Ya hablamos del estudio TRUST un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre 737 personas mayores de 65 años con  HTS persistente, TSH entre 4,60 – 19,99 mIU/l  y con hormonas tiroideas en márgenes de normalidad. Se hicieron dos grupos, 368 recibieron levotiroxina (empezando por 50 μg/día, o  25 μg/día si el peso corporal era inferior a 50 kg o el paciente presentaba enfermedad coronaria). La dosis se fue ajustando según los niveles  de TSH. El resto, 369 pacientes fueron aleatorizados a recibir un placebo con ajuste de dosis simulada. Según este estudio y utilizando diversas escalas la escalas como la de  sintomatología de hipotiroidismo” (Hypothyroid Symptoms score), de  la  “puntuación de astenia o fatiga” (Tiredness score ), y con cuestionario de calidad de vida relacionada con el tiroides (thyroid-related quality-of-life questionnaire) se demostró como al año de inicio no hubo diferencias en la puntuación del  Hypothyroid Symptoms score ni en el Tiredness score. Segun este estudio la levotiroxina no aportó beneficios aparentes en personas mayores con HTS. 
A su vez como precaución se apuntó que en relación al riesgo cardiovascular (RCV) no sería inadecuado tratar TSH superiores a  10 mIU/litro, y “esperar y ver” en niveles entre 7-10 mIU/litro y no tratar por debajo de este umbral. De la misma forma, tal como indican las GPC, se recomendaría prescribir tiroxina en adultos con TSH por encima de 10 mIU/l, pero por debajo de este valor solo en los casos que existe sintomatología, o personas jóvenes u otros factores como enfermedad cardiovascular (ECV), o positividad en los anticuerpos peroxidasa tiroidal.

Hoy comentamos una revisión de la evidencia, una GPC de los ECA que estudian este tema, en formato  GRADE (existe una tabla en la GPC  de los estudios con las evidencias muy útil).
Se pueden aplicar estas recomendaciones en pacientes con estas características bioquímicas pero sin sintomatología tiroidea  o esta es inespecífica, y no son aplicables en pacientes con sintomatología grave o menores de 30 años.
Al margen de las recomendaciones de detectar la TSH cada 5 años a partir de los 35 años de edad que señalan las principales GPC, recomiendan determinar este valor cuando se sospeche hipotiroidismo por las sintomatología y la exploración.
Esta GPC incluye 21 estudios, el mayor de los cuales es el  TRUST,  de ahí que para evitar la influencia de éste en la revisión sobre todo sobre los pacientes más jóvenes, también se hizo la revisión en ausencia de este estudio. Para pacientes menores de 30 años o con TSH  mayor de 20 mIU/l y T4 normal las evidencias son muy indirectas.
La GPC está en contra del tratamiento con tiroxina para el HTS  dado que no tiene beneficios demostrados y no se puede descartar daños en pacientes mayores de 65 años, pues no hubo en los ECA diferencias en la calidad de vida, síntomas relacionados con el hipotiroidismo, con depresión, astenia, función cognitiva, fuerza muscular o índice de masa corporal (IMC).
En jóvenes (menores de 65 años) tampoco encuentran beneficios importantes en la hormonoterapia, así el reanálisis de la evidencia sin el TRUST (básicamente personas mayores) es consistente en la falta de evidencias de beneficios aunque no en el riesgo de daños.
Así concluyen que esta GPC encuentra evidencias contra la prescripción de hormonas tiroideas en pacientes HTS, pero esta recomendación no es aplicable a mujeres embarazadas, individuos con TSH superior a 20 mIU/l o en aquellos pacientes jóvenes con síntomas claros (menores de 30 años)

Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L, Heen AF, Feller M, Moutzouri E, Abdulazeem H, et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline.
BMJ. 2019 May 14;365:l2006. doi: 10.1136/bmj.l2006.

Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al; TRUST Study Group. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med. 2017 Apr 3. [Epub ahead of print]