El corazón del océano de Elvira Menéndez

El corazón del océano de Elvira Menéndez  

Se trata de una novela entretenida, amena, histórica, y creo que de gran rigor histórico, o todo el rigor que puede tener una novela, con un contenido y forma para ser (y creo que ya lo es) una película o serie televisiva.
Libro para pasar el rato sin muchos problemas. Al modo de novelas históricas de otra parte del gran charco, engancha por una cuidada trama argumental, un estilo fácil sin complicaciones y una extensión, a mi entender, apropiada.
Como todo, cuando se leen distintos autores, uno echa en falta que en el mismo hubiera otro tipo de literatura, tal vez más elaborada, descripciones, sentimientos…no se.
Sea como fuere, un libro interesante y recomendable para llevarse de vacaciones (para quien aún le queden).



Elvira Menéndez. El corazón del océano  TEMAS DE HOY, 2014

El nuevo tratamiento del deseo sexual femenino

El nuevo tratamiento del deseo sexual femenino

Al parecer tener el deseo sexual bajo (no sabemos muy bien lo que es alto o bajo) es una enfermedad en las mujeres, el “hypoactive sexual desire disorder (HSDD) en inglés. En los varones supongo que también aunque desconozco como se determina. ¿Qué es normal o anormal en los deseos?
La enfermedad en general empezaría desde el momento que uno identifica que su manera de ser no se ajusta a los patrones de conducta habituales y eso le produce un sufrimiento. El sufrimiento realmente es lo que diferenciaría una simple variación de la apetencia sexual con la enfermedad propiamente dicha. Si la situación de falta de deseo te da malestar tienes un problema, si no es simplemente una cuestión de apentencias. Esta situación se ha dado durante años en la homosexualidad hasta que se determinó que la  inclinación sexual debía aceptarse como tal,  lo que a su vez influyó en la propia aceptación y por tanto en la supresión del estigma de enfermedad. La situación era la misma, pero ahora, con la aceptación no presenta ningún desorden psicológico. ¿Es lo mismo en el caso del deseo?
En el caso de la HSDD, sin embargo, se trata una situación que puede ser normal, e incluso una ventaja para según quien, sobre todo si se vive en soledad. O un problema si vives en pareja y el compañero/a tiene unos deseos radicalmente distintos a los tuyos.
Determinar que se trata de un desorden, o sea una anormalidad, hace que muchas mujeres puedan sentirse enfermas innecesariamente y busquen por ellas mismas, o a instancias de sus compañeros, un tratamiento. Y lo habitual en este mundo de la industria farmacéutica es que teniendo el remedio se identifique la causa, se fabrique la enfermedad, y no al revés, que sería lo lógico.
La US Food and Drug Administration (FDA), acaba de aprobar un tratamiento del  HSDD, en base a la constatación bioquímica de que la  dopamina y la norepinefrina aumentan el deseo sexual y la serotonina lo inhibe. El Flibanserin (Addyi®, en USA), inicialmente un antidepresivo, modularía estos neurotrasmisores para que la consecuencia de ello fuera el incremento del deseo. La indicación se haría en mujeres premenopáusicas, según leemos, con "este problema". Aunque no sabemos realmente por qué.
 La eficacia del  flibanserin es controvertida pues no actua por igual en todas las mujeres y su efecto es gradual, teniendo el inconveniente de tener que tomarse diariamente, cual tratamiento de enfermedad crónica, y empezar a ser efectiva a las 4 semanas de empezar el tratamiento.
Si lo comparamos con los medicamentos para la disfunción eréctil de varón (inhibidores de
la fosfodiesterasa), o de la eyaculación precoz (dapoxetina) cuya dosificación es puntual antes de la relación, el  flibanserin, no sería un afrodisíaco propiamente dicho (aumentar del deseo en un momento determinado), si no que se convertiría en un tratamiento a largo plazo (alguno de los estudios están hechos a 5 años), o sea, trataría el deseo de la mujer, no en un momento, si no cronicamente. Al modo de la fobia social, del trastorno por déficit de atención…
Otro efecto problemático es que tampoco se sabe su acción sobre el orgasmo, que normalmente está retardado con según que fármacos antidepresivos (ej: IRSS).
Además, como efectos secundarios se incluye somnolencia, hipotensión y el síncope, lo que hace que deba ingerirse antes de ir a acostarse. Unos efectos secundarios que se incrementan  al interaccionar con otros fármacos o el alcohol. Dentro de los fármacos se encontrarían los inhibidores del  CYP3A4 dentro los que se incluyen los antifungicos, antibióticos y antiretrovirales. Lo de la interacción con el alcohol puede llegar a ser un problema en estas situaciones pues muchas veces está relacionado un comportamiento con el otro.
En fin, un tratamiento para una “nueva enfermedad” que genera pocas ventajas, algunos inconvenientes para una eficacia discutible.
Puede ampliarse según el texto de la FDA que se adjunta.


FDA approves first treatment for sexual desire disorder. FDA News Release. August 18, 2015. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm458734.htm

Los inhibidores de la colinesterasa producen pérdida de peso en los pacientes con demencia

Los inhibidores de la colinesterasa producen pérdida de peso en los pacientes con demencia

Es corriente observar como pacientes demenciados con o sin enfermedad de Alzheimer toman  inhibidores de la colinesterasa hasta el final de sus días. Esta situación se produce por que algún neurólogo se lo recetó ille tempore y ningún otro médico se ha atrevido a retirárselo. Detrás quedan años de deterioro  cognitivo progresivo sin ninguna evaluación que llevara a su retirada o modificación. Y es que la influencia de la prescripción del especialista a veces se convierte en una obligación para el médico de familia que perjudica -al margen del enorme coste económico- al paciente anciano.  Lo vemos con frecuencia en otras patologías, sea con la medicación anticolinérgica en incontinencias urinarias en pacientes encamados, en las insulinas rápidas o mezclas en pacientes ancianos con DM2, con los antidepresivos triciclicos… Cuando el anciano queda recluido en su domicilio (o sea no acude al especialista) muchas medicaciones quedan congeladas hasta su fallecimiento.
Hace algún tiempo hablamos de la la campaña americana de “elegir sabiamente”  ("Choosing Wisely®") y en concreto sobre los preceptos de la  American Geriatrics Society's (AGS), dentro de los cuales se señalaba que:
“No prescribir inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia sin una evaluación periódica de sus posibles  beneficios cognitivos y de sus efectos gastrointestinales. Si el paciente empieza con dichos medicamentos y los objetivos del tratamiento no se alcanzan después de un tiempo razonable de 12 semanas, debería considerarse su interrupción.”
La realidad, según mi observación, es que este precepto no se cumple en el primer nivel.
Traemos a colación un trabajo que aborda uno de los efectos secundarios frecuentes de este tipo de medicaciones. Intenta determinar si la prescripción de los  inhibidores de la colinesterasa está asociado significativamente con pérdida de peso en un escenario del primer nivel asistencial.
Lógicamente se trata de un estudio retrospectivo en base a los datos provenientes de la base de datos de la “National Veterans Affairs” americano entre el 2007-10  que compara la pérdida de peso en individuos con demencia que utilizaron de primera intención a los inhibidores de la colinesterasa frente a otros a los que se les prescribió otro tipo de medicación.
El objetivo primario fue la pérdida de 10 libras de peso a los 12 meses de iniciado el tratamiento, según subgrupos, por edad, comorbilidad, y peso inicial.
 Según esto, de 6504 individuos que se incluyeron en el estudo 1188 iniciaron el tratamiento con inhibidores de la colinesterasa que fueron aparejados a  2189 que iniciaron otro tipo de medicación.  Los inhibidores de la colinesterasa utilizados fueron el donepezil (58%, 694 patientes), la galantamina (41%, 482 patientes) y la rivastigmina (1%, 12 patientes). El grupo de otra medicación utilizaron amlodipino, simvastatina, omeprazol, hidrorotiazida, y docusato.
Aquellos que lo hicieron con inhibidores de la colinesterasa tuvieron una mayor pérdida de peso que los controles con otro tipo de medicación al año de seguimiento, hazard ratio (HR) 1,23 (IC 95%  1,07–1,41). En este período de tiempo el 29,3% de los pacientes con inhibidores de la colinesterasa tuvieron una pérdida de peso frente al 22,8% de los controles, lo que en términos absolutos se tradujo en un número de pacientes a tratar (NNT) de 21,2 (IC 95% 12,5–71,4) al año. El análisis por subgrupos no produjo diferencias significativas en el riesgo de  pérdida de peso.
Concluyen que estos resultados son consistentes con lo publicado hasta la fecha en ensayos clínicos aleatorizados sobre que los  inhibidores de la colinesterasa aumentarían el riesgo de pérdida de peso en estos pacientes.
La pérdida de peso estaría relacionada con aumento de la morbilidad, mortalidad, funcionalidad y calidad de vida, o sea un flaco favor a nuestros pacientes. Es decir, si por un lado no estamos seguros que estos fármacos les hagan algún beneficio y por el otro estos son causa de efectos secundarios que pueden agravar su situación clínica, nuestra obligación es retirarlos.
Según el estudio de Bonis Sanz et al, un estudio descriptivo con la base de datos de Atención Primaria BIFAP aproximadamente el 30% de las demencias en nuestro ámbito estarían en tratamiento con estos fármacos.

Sheffrin M1, Miao Y, Boscardin WJ, Steinman MA. Weight Loss Associated with Cholinesterase Inhibitors in Individuals with Dementia in a National Healthcare System.
J Am Geriatr Soc. 2015 Aug 3. doi: 10.1111/jgs.13511. [Epub ahead of print]

Fran Lowry. Dementia Drugs Linked to Serious Weight Loss. Medscape.August 17, 2015

Bonis Sanz et al. Prevalencia de uso de fármacos para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y su evolución temporal: un estudio descriptivo con la base de datos
de atención primaria BIFAP.Alzheimer.Real Invest Demenc 2013. 54: 20-27

La satisfacción de los médicos con los sistemas de registro clínico electrónicos

La satisfacción de los médicos con los sistemas de registro clínico electrónicos

El tiempo va pasando y ya no nos acordamos de aquellas discusiones que se generaron cuando   la  implantación la historia clínica informatizada (HCI) en las diversas comunidades autónomas (CCAA).
Con distinta velocidad y acierto se ha acabado implantado en todo el territorio nacional la HCI, que sustituyendo la clásica HC en papel, ha terminado por ser algo consustancial a nuestra práctica habitual. Al igual que cuando hablamos del tamaño de los centros de salud (CS), la HCI se implantó por “real decreto”, se obligó a su utilización independientemente de los gustos y  preferencias de los sanitarios. ¿Sabemos sobre sus resultados?. ¿Sobre los cambios en la relación médico paciente?. ¿La satisfacción del paciente?. ¿Volveríamos a la HC en papel si nos dieran la oportunidad?... 
La realidad es que la HCI se introdujo más como un método para el control de actividad del sanitario y mecanización de la repetición de la prescripción que como una herramienta para mejorar la gestión de la consulta. Ello no quiere decir que el desarrollo posterior (en los puntos donde se ha ido evolucionando) haya mejorado la relación entre niveles y el acceso de pruebas complementarias, agendas…Sin embargo, aún hoy existen aspectos que han convertido a la HCI en un problema más que en una solución. En nuestro caso (e-siap) a estas alturas aún falta el desarrollo de una HCI que centralice todos los datos del paciente desde la misma sin tener que mantener diferentes páginas web abiertas (que se cierran automáticamente al cabo de cierto tiempo). Que desde la misma se puedan solicitar y volcar las pruebas complementarias si tener que imprimir documentos... Un problema que unido a una velocidad de trasferencia de datos lentísima hace que la consulta sea, en mi opinión, más lenta que la clásica de la historia clínica en papel y generando los informes a mano. Sí que es cierto que la mecanización de la repetición de recetas, con la introducción de la receta electrónica ha sido un gran acierto, tanto para disminuir los contactos con el centro como para controlar eficazmente la medicación.
El aspecto de la confidencialidad se ha paliado (digo paliado pues en nuestro caso siguen las interconsultas con en papel sin sobre cerrado) con medidas controladoras del acceso a las "HC no propias" que precisan una justificación del acceso.
Con todo, ¿Cuántos volveríamos a la historia clásica en papel?- Pregunto
Según un estudio-encuesta reciente recogido por medscape solo el 34% de los médicos contestaron que estaban satisfechos o muy satisfechos con su sistema de HCI “physicians and electronic health records (EHRs)” el año pasado, bastante inferior al 62% que contestaron en el 2010, según una encuesta del American EHR Partners y la American Medical Association (AMA), y en el que ha participado la American Academy of Family Physicians. El número de médicos a disgusto con su sistema de registro informático se situó en el 54% en el 2014.
Lo más importante, y que enlaza, con nuestra propia experiencia es que el 72% de los médicos señalaron que los EHR hacían difícil o muy difícil la reducción de su carga de trabajo, aunque el 43% señalaba que no había vuelto a niveles de productividad previos a la EHR.
La encuesta se hace eco de un cierto malestar en contra de la informatización que haría que estuviéramos más preocupados por el sistema informático que por la relación médico-paciente. Si que es cierto que la satisfacción mejora si el sistema electrónico elegido (existen diferencias) es el adecuado a las demandas de los profesionales y funciona correctamente y con rapidez. También señalan que la satisfacción mejora con el tiempo, supongo que por el conocimiento y la práctica.
En esta encuesta los médicos de atención primaria estuvieron ligeramente más satisfechos (37%) que los especialistas (28%) con su sistema de registro informático.
Queda mucho por hacer en este campo.

Robert Lowes. Most Physicians Can't Get No EHR Satisfaction. August 12, 2015


Physicians Use of EHR Systems 2014.
http://www.americanehr.com/research/reports/Physicians-Use-of-EHR-Systems-2014.aspx

En la orilla, de Rafael Chirbes

En la orilla, de Rafael Chirbes

Novela leída un poco por obligación y a ratos pues el contenido y extensión no invita a hacerlo de un tirón. Larga, sin capítulos, en cierta manera “difícil” en su estructura argumental y con escasa capacidad de enganche, debe impresionar por la habilidad del escritor en su prosa, por  plasmar un contenido duro, rudo y a veces desagradable. Las crítica al parecer son buenas, no en vano consiguió el premio Francisco Umbral al Libro del Año, pero a mí personalmente no me gustó, y aunque llegué a la última página lo hice intercalando otras lecturas más atractivas.  Con la debida distancia del que es lego en la materia, una lectura para entendidos.

http://www.anagrama-ed.es/titulo/NH_512


*Dos días tras escribir este comentario, nos enteramos de la muerte inesperada de este escritor.

¿Qué prefieren los médicos del primer nivel?. Trabajar en grupos grandes o pequeños.

¿Qué prefieren los médicos del primer nivel?. Trabajar en grupos grandes o pequeños.

El tema del número de médicos por centro de Atención Primaria (AP) es algo que preocupó al inicio de la reforma de atención primaria (RAP), pues el modelo a imitar, el inglés lo constituían pequeñas “practices” o médicos trabajando en solitario. Otros sistemas del norte de Europa más provenientes de  sistemas autárquicos como el nuestro, no en vano la Conferencia de la OMS/OPS y Unicef en 1978  fue en Alma Ata (Kazajistán, entonces URSS),  se conformaban como policlínicas, al modo de nuestros antiguos ambulatorios. Ambulatorios que en nuestro país fueron trasformados en Centros de Salud (CS). La pregunta es: ¿Que es más efectivo, más eficiente, o que genera más satisfacción al profesional médico, centros grandes, pequeños o trabajar en solitario?. Pues no lo se…¿Qué genera más satisfacción al paciente?. En mi opinión centros pequeños y accesibles.
Yo era de la opinión de que era mejor formar centros pequeños o permitir el trabajo independiente, sin embargo nuestro sistema monolítico no lo ha permitido y por tanto no podemos responder a la pregunta. Incluso las experiencias autogestionarias se han hecho con  CS de tamaño grande (las Entidades de Base Asociativa –EBA).
Nuestra experiencia con CS grandes, entendiendo por grandes más de 10 médicos, si existen un clima satisfactorio, es buena para los sanitarios, pues permite aumentar la accesibilidad al centro (continuidad) aunque no al médico de cabecera (longitudinalidad), el intercambio de profesionales en la atención, la formación continuada y la movilidad. Otra cosa es para los pacientes, que muchas veces tienen dificultades para acceder a su médico, pues este es sustituido por otro, o la plaza que ocupa va cambiando con el tiempo (traslados). Este sistema permite con más frecuencia el escaqueo y el parasitismo (los que nunca están y cobran)  con más facilidad que otros sistemas más reducidos, sin que la atención del usuario lo perciba o se resienta.
Sin embargo, lo que observamos, que es lo que más abunda en los países liberales, en aquellos en los que el médico gana por acto médico o por capitación, son grupos pequeños (pequeñas “practices”), como nos señala el Policy Research Perspectives from the American Medical Association (AMA). Según esta, aunque este porcentaje se ha reducido en los últimos 30 años, el 60.7% de los médicos en el primer nivel en EEUU ejercen en pequeños centros de 10 o menos médicos. En estos, al modo británico o de las EBAs catalanas, unos médicos son propietarios y otros asalariados  (Owner or Employee?), una proporción que en ese país va disminuyendo del 76.1% en el 1983, al 53.2% en el 2012,  al 50.8% del año pasado.
La práctica en solitario o independiente cayó del 40% en el 1983, al  18.4% en el 2012, y al 17.1% en 2014.
La lectura en clave española es que los médicos en EEUU (aunque el grupo más numeroso trabaje en pequeños centros), sea por comodidad o seguridad, tenderían con el tiempo a trabajar en grupos más grandes y adquirir las mínimas responsabilidades empresariales.
Desde nuestro país lo único que nos queda es ver y elucubrar cual sería nuestro comportamiento si se nos permitiera trabajar de otra forma. Probablemente  no cambiaría.

The updated Policy Research Perspectives is available on the AMA's website.
http://www.ama-assn.org/ama/pub/advocacy/health-policy/policy-research.page

Megan Brooks. Most US Physicians Still Work in Small Practices. Medscape July 13, 2015

Hombres buenos, de Arturo Perez-Reverte

 Hombres buenos, de Arturo Perez-Reverte

Cuando llega el verano uno busca afanosamente literatura que a la vez que sea de calidad, te entretenga y que sea de fácil lectura,  pues no es tiempo de esfuerzos más que de buscar una sombra, un árbol y un libro que te haga pasar un buen rato.
Este último libro de Perez Reverte tiene algo de todo esto con el añadido de un trasfondo histórico documentado, una trama novelada menos dinámica que otros de sus libro y un final más o menos agradable, algo que muchas veces se echa en falta en este autor. Con todo, me enganchó hasta el final.
Recomendable

http://www.perezreverte.com/libro/639/hombres-buenos/

Hombres buenos. Editorial: Alfaguara 2015