Cuantos más médicos atienden al paciente con demencia en tratamiento con inhibidores de colinesterasa más riesgo de prescripción de medicación anticolinérgica

Cuantos más médicos atienden al paciente con demencia en tratamiento con inhibidores de colinesterasa más riesgo de prescripción de medicación anticolinérgica

Estamos de acuerdo que nuestros ancianos están polimedicados. Que la inercia terapéutica, el exceso de contactos con el sistema, con la consulta a distintos especialistas hace que gran parte de las dolencias que tienen nuestros mayores se deban a la misma intervención sanitaria, los medicamentos habitualmente. Comentamos como en EEUU supondría la tercera causa más frecuente de muerte, por lo que no es un asunto baladí.
Hemos comentado en otros post del blog hermano de la redGDPS como en el ancianos con diabetes (DM) cumplir los objetivos glucémicos o en presión arterial (PA) no significa “desprescribir”, o sea retirar fármacos. Nuestros pacientes están sobretratados. 
Como comentamos existen iniciativas en EEUU que propugnan "elegir sabiamente" (“Choosing Wisely”) o sea  ser menos estrictos en los tratamientos de las personas mayores, o aquellas con una esperanza de vida reducida. Los objetivos en personas ancianas, como han mostrado las últimas Guías de Práctica Clínica (GPC),  son más laxos evitando con ello los riesgos de la sobreprescripción. Estos objetivos obligan a reducir la cantidad de medicación (desintensificación) que se toman.
En este aspecto, hoy hablamos otra vez de los fármacos con efectos anticolinérgicos, su efecto acumulativo y su efecto sobre el deterioro cognitivo, pero en este caso sobre sus efectos contrarios cuando se utilizan en pacientes con alteraciones cognitivas que toman inhibidores de la colinesterasa.
Vimos como los datos que apuntan que el 20% de los pacientes ancianos consumen algún tipo de fármaco con propiedades anticolinérgicas y que  muchos de ellos consumen más de uno. El efecto acumulativo de los mismos incrementa el deterioro cognitivo y la demencia. La interacción con otros fármacos los efectos adversos.
Los efectos anticolinérgicos se encuentran en fármacos utilizados para tratar las incontinencias urinarias, la vejigas hiperactivas, las depresiones, el párkinson, los procesos obstructivos pulmonares crónicos, los dolores neuropáticos, o las alergias de estos pacientes.
Está admitido, por tanto, que no se deberían prescribir fármacos con propiedades anticolinérgicas en pacientes ancianos, sin embargo al parecer es una práctica habitual mantenida por la inercia terapéutica, por medicación instaurada por especialistas o muchas veces por puro desconocimiento.
Otro tema que preocupa en estos pacientes es la combinación de los inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia y transtornos cognitivos debidos a la edad con fármacos con propiedades anticolinérgicas, pues los efectos de éstos reducen o eliminan los posibles beneficios recuperados por los inhibidores de la colinesterasa.
El problema de la continuidad asistencial versus longitudinalidad de la atención con incremento del número de médicos que atienden al anciano está demostrado que aumenta al polifarmacia y con ello las interacciones medicamentosas y efectos adversos debidos a éstos y a la comorbilidad que estos pacientes tienen.
El objetivo del estudio que comentamos es la de examinar las posibles relaciones entre el número de médicos que atienden al paciente anciano y la carga prescriptora de fármacos anticolinérgicos en pacientes tratados nuevamente con inhibidores de la colinesterasa para la demencia.
Se trata de un estudio trasversal de base poblacional realizado en Ontario (Canadá) sobre 79.067 individuos residentes en la comunidad con una edad media de 81 años en los que el 60,8% eran mujeres, y sobre 12.113 individuos de residencias asistidas con una edad media de 84,3 años en los que el 67,2% eran mujeres. Pacientes que cumplían que  se les había recetado por primera vez un inhibidor de la colinesterasa. 
Se evaluó en estos la carga de efectos a anticolinérgicos durante el año previo a la evaluación utilizando una escala de riesgo de anticolinergicos (Anticholinergic Risk Scale).
Según ésto los participantes residentes en la comunidad tuvieron una media de 8 diferentes médicos en el año previo. La probabilidad de carga anticolinérgica (Anticholinergic Risk Scale score ≥ 2) fue un 24% mayor por cada 5 médicos adicionales que proveían atención a los pacientes en año anterior 
odds ratio ajutado (OR) 1,24 (IC 95% 1,21–1,26). Otros factores como los bajos ingresos, las hospitalizaciones previas y la alta comorbilidad se asociaron con mayor carga anticolinérgica. 
Los pacientes de centros asistidos a largo plazo tuvieron una media de 10 médicos diferentes el año previo, pero estos la asociación entre la carga anticolinérgica y número de médicos no fue estadísticamente significativa.
Concluyen que en ancianos que empiezan con una terapia con inhibidores de colinesterasa para su alteración cognitiva o demencia el ser asistido por un mayor número de médicos se asocia con una mayor puntuación en la carga de medicación con propiedades anticolinérgicas. 
Un punto más para apoyar a la longitudinalidad de la atención en la atención primaria.
Cuantos más médicos más prescripción, más efectos secundarios y morbilidad.

-Reppas-Rindlisbacher CE, Fischer HD, Fung K, Gill SS4, Seitz D, Tannenbaum C, Austin PC, Rochon PA. Anticholinergic Drug Burden in Persons with Dementia Taking a Cholinesterase Inhibitor: The Effect of Multiple Physicians. J Am Geriatr Soc. 2016 Mar;64(3):492-500. doi: 10.1111/jgs.14034.

-Sussman JB1, Kerr EA1, Saini SD1, Holleman RG2, Klamerus ML2, Min LC1, Vijan S1, Hofer TP1. Rates of Deintensification of Blood Pressure and Glycemic Medication Treatment Based on Levels of Control and Life Expectancy in Older Patients With Diabetes Mellitus. JAMA Intern Med. 2015 Dec 1;175(12):1942-9. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.5110.

Lipska KJ1, Ross JS2, Miao Y3, Shah ND4, Lee SJ5, Steinman MA5. Potential overtreatment of diabetes mellitus in older adults with tight glycemic control. JAMA Intern Med. 2015 Mar;175(3):356-62. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.7345.

Gray SL, Anderson ML, Dublin S, Hanlon JT, Hubbard R, Walker R, Yu O, Crane PK, Larson EB. Cumulative Use of Strong Anticholinergics and Incident Dementia: A Prospective Cohort Study. JAMA Intern Med. 2015 Jan 26. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.7663. [Epub ahead of print]

La utilización crónica de derivados opiáceos retardados aumenta la mortalidad

La utilización crónica de derivados opiáceos retardados aumenta la mortalidad

El aumento en la prescripción de opiáceos para el dolor crónico ha hecho aumentar la  presencia de sus efectos secundarios. El riesgo de dependencia, síndrome de abstinencia, de sobredosis, y de fallecimiento por esta causa, ha ido en paralelo con el aumento de su uso.
Aspectos no contemplados, sin embargo, al margen de sus efectos gastrointestinales, endocrinos o psicomotores son los relativos a la depresión respiratoria generada durante el sueño y el aumento de los eventos cardiovasculares por este aspecto. 
La utilización crónica de estos compuestos aumenta el riesgo de su toxicidad, sobre todo cuando se utilizan concomitantemente con otros fármacos psicotrópicos, como hemos visto en otros post.
El estudio que comentamos compara el riesgo de fallecimiento en pacientes que iniciaron una terapia con opioides en formulación retardada (OFR), frente a aquellos que empezaron un tratamiento con terapia coadyuvante con anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina,…) o antidepresivos tricíclicos (amitriptilina…) a bajas dosis en el tratamiento de dolor crónico no canceroso. Las preguntas que se plantearon fueron, 1º ¿existió alguna diferencia de mortalidad entre los grupos?, 2º ¿Cuál fue el riesgo relativo (RR) de muerte fuera del hospital relacionado con los efectos adversos de los OFR? y 3º, ¿Existió diferencias de riesgo de fallecimiento independientemente de la causada por la sobredosificación no intencional?. Aspecto este último fundamental y novedoso.
Se trata de un estudio retrospectivo de una cohorte seguida entre 1999 y 2012 de pacientes con dolor crónico no oncológico y sin atención paliativa o terminal atendidos en  Tennessee Medicaid de EEUU. Se determinó la mortalidad por causas específicas según los certificados de defunción, calculando los hazard ratios ajustados (HR) y las diferencias de riesgo (diferencias en la incidencia de muerte) entre el grupo en tratamiento con OFR y el grupo control.
Hubo 22.912 situaciones (pacientes) en las que se les prescribió OFR y 131.883  medicación control, analizando un número idéntico de situaciones (pares) en ambos grupos.  La edad media de los pacientes fue de 48 (±11) años y el 60% eran mujeres. El dolor crónico más común tratado fue  la lumbalgia (75%), seguido por otros dolores músculo-esqueléticos (63%) o dolor abdominal (18%). El grupo de  OFR fue seguido una media de 176 días y hubo 185 defunciones, frente al grupo control que se siguió durante 128 días y 87 defunciones. 
El HR de mortalidad total fue de 1,64 (IC 95% 1,26-2,12) con una diferencia de riesgo (exceso de fallecimientos) entre los grupos de 68,5 defunciones (IC 95% 28,2-120,7) por 10.000 personas y año.
El incremento del riesgo debido a muertes acaecidas fuera del hospital fue de 154 en  OFR y de 60 en el grupo control, el HR fue de 1,90 (IC 95% 1,40-2,58) con una diferencia de riesgo de  67,1 defunciones (IC 95% 301-117,3) por 10 000 personas y año. Si se produjeron fuera del hospital pero sin ser debidos a sobredosis no intencionales, se identificaron 120  defunciones por OFR, y 53 en el grupo control, el HR 1,72 (IC 95% 1,24-2,39) con una diferencia de riesgo de  47,4 muertes (IC 95% 15,7-91,4) por 10.000 personas y año.
Las defunciones debidas a causa cardiovascular se manifestaron en 79 con  OFR y 36 en el grupo control, o un HR de 1,65 (IC 95% 1,10-2,46) y una diferencia de riesgo de  28,9 muertes (IC 95% 4,6-65,3) por 10.000 personas/año.
Si tenemos en cuenta solos los 30 primeros días del tratamiento se identificaron 53 defunciones en el OFR y 13 en el grupo control, siendo el HR de  4,16 (IC 95% 2,27-7,63) con una diferencia de riesgo de  200 defunciones (IC 95% 80-420) por 10.000 personas y año. 
Concluyen que la prescripción de OFR en pacientes con dolor crónico no oncológico en comparación con utilizar fármacos coadyuvantes del tipo anticonvulsivantes o antidepresivos triciclícos se asocia con un incremento significativo de riesgo de muerte por cualquier causa ( de un 90% fuera del hospital) incluyendo fallecimientos por otras causas distintas a las relacionadas con la sobredosis, incluidas las cardiovasculares. Y cuatriplican el riesgo de muerte dentro los 30 días del inicio del tratamiento.
Riesgos que comparados con los producidos con otros tipos de tratamientos, sean antiinflamatorios, antidepresivos, antidiabeticos ...da que pensar sobre su seguridad en la prescripción y que son fármacos que deberían ser el último recurso a utilizar en los pacientes.

Ray WA1, Chung CP2, Murray KT3, Hall K1, Stein CM3. Prescription of Long-Acting Opioids and Mortality in Patients With Chronic Noncancer Pain. JAMA. 2016 Jun 14;315(22):2415-23. doi: 10.1001/jama.2016.7789.

La chica del tren de Paula Hawkins

La chica del tren de Paula Hawkins


Se trata de un best-seller que por el hecho de serlo puede engañar. Una novela negra sin muchas complicaciones y una trama cercana, intimista y de alguna manera previsible. Falta el suspense necesario. Personalmente no me enganchó ni la forma, ni el estilo, ni el argumento.
En mi opinión tal vez sea un thriller con demasiadas expectativas mediáticas para lo que es en sí, algo parecido al fenómeno de las Sombras de Grey. Perfectamente prescindible.
Lecturas como esta me reafirman en los clásicos.


Paula Hawkins. La chica del tren. Planeta 2015

¿Previene el café la cirrosis?

¿Previene el café la cirrosis?

Sobre el café hemos hablado varias veces. Sobre sus efectos beneficiosos lo hemos hecho en este blog y en el de la redGDPS, en relación al síndrome metabólico y a la diabetes tipo 2. Hace algunos años abordamos el tema de la esteatosis hepatica no alcoholica (EHNA), o el llamado hígado graso, como la  causa más frecuente de elevación de las encimas hepáticas en nuestro entorno. Una afectación hepática que al ser una manifestación de la insulinoresistencia y por tanto relacionada con los estilos de vida, cada vez es más abundante.
El café previene la DM2 al actuar sobre la insulinoresistencia pues contiene compuestos fenólicos, diterpenos, melanoidinas, aminoácidos, vitaminas (tipo B, C ), azúcares, y cafeína. El café descafeinado tiene también propiedades preventivas, pues aún no teniendo cafeína, los diterpenos (cafestol, kahweol), y los compuestos fenólicos (ácido caféico), que al ser antioxidantes tendrían acciones, al igual que el café normal, contra el estres oxidativo, la inflamación y el cáncer.
Los factores de riesgo de la cirrosis son tradicionalmente el consumo de alcohol y la hepatitis vírica cronificada. Sin embargo, de un tiempo a esta parte el incremento de la obesidad, del síndrome metabólico y de la DM2 ha hecho aparecer a la  EHNA como factor preponderante de la cirrosis. 
El problema del  EHNA es que puede derivar en fibrosis hepática, cirrosis e incluso en carcinoma hepatocelular. Se ha apuntado que la magnitud de la cirrosis producida por la  EHNA  sería parecida a  la de la hepatitis C. Si bien es cierto que el 21% de estos pacientes pueden tener regresión de la fibrosis y un 38% progresará a ella dentro los 5,3 años siguientes, según leemos.
Estudios observacionales en humanos y de experimentación con animales sugieren que el consumo de café reduce la frecuencia de las alteraciones bioquímicas hepáticas, la fibrosis y la cirrosis.  Incluso en pacientes con hepatitis C el consumo de café disminuye los niveles de la enzimas hepáticas. 
La revisión sistemática con metaanálisis que traemos aquí intenta evaluar la relación que existen entre el consumo de café y la cirrosis. Se buscaron estudios publicados hasta julio del 2015, calculando los odds ratios (OR), riesgos relativos (RR) o los hazard ratios (HR) de la presencia de cirrosis estratificado según el consumo de café. Se calculó el RR de cirrosis por cada incremento en dos tazas de café diario  en cada estudio y a nivel global. Se analizaron según el tipo de estudio, tipo de cirrosis y mortalidad, del mismo modo que se evaluó el riesgo de sesgos, y la calidad de la evidencia de los efectos del café sobre la cirrosis.
Se identificaron 5 estudios de cohortes y 4 estudios caso-control que incluyeron a 1990 casos y 432.133 participantes. Se observó en la mayoría de los estudios y a nivel global, la  dosis-respuesta del café a la cirrosis.
Según esto, la RR de cirrosis por incremento diario en dos tazas de café fue del 0,56 (IC 95% 0,44-0,68, I 2 83,3%), o sea prevenía la cirrosis. El RR global en estudios de cohortes en el incremento en dos tazas de café fue de 0,58 (IC 95% 0,41–0,76; I 2 91,1%) y en estudios caso-control de  0,52 (IC 95% 0,40–0,63; I 2 0,0%). El RR global de cirrosis alcohólica en un incremento diario de 2 tazas fue de 0,62 (IC 95% 0,51–0,73; I 2 0%) y de muerte por cirrosis  0,55 (IC 95% 0,35–0,74; I 2 90.3%).
Concluyen, que el incremento diario en  2 tazas de café puede reducir sustancialmente el riesgo de cirrosis

Kennedy OJ1, Roderick P1, Buchanan R1, Fallowfield JA2, Hayes PC2, Parkes J1.
Systematic review with meta-analysis: coffee consumption and the risk of cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Mar;43(5):562-74. doi: 10.1111/apt.13523. Epub 2016 Jan 25.

Birerdinc A, Stepanova M, Pawloski L, Younossi ZM. Caffeine is protective in patients with non-alcoholic fatty liver disease .Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jan;35(1):76-82. doi: 10.1111/j.1365-2036.2011.04916.x. Epub 2011 Nov 7.

Nueva Guía Europea de Prevención Cardio-vascular en la práctica clínica

Nueva Guía Europea de Prevención Cardio-vascular en la práctica clínica

Aún hoy, la enfermedad cardiovascular (ECV) sigue siendo líder de morbi-mortalidad en los países occidentales, si bien es cierto que la mortalidad por enfermedad coronaria (EC) ha ido reduciéndose desde los años 80 sobre todo en los países más ricos. Una reducción a la mitad debido, en opinión de este comentarista,  a medidas de salud pública (legislación sobre el tabaco), concienciación de la población en la modificación de los estilos de vida, una medicación más efectiva y accesible,  y sobre todo, mejores protocolos de atención urgente a estos pacientes. Si bien es cierto, y sin contradecirme, que en la Guía de Práctica Clínica (GPC) se apunta a la reducción de niveles en tres factores de riesgo poblacional: la reducción del colesterol, de la presión arterial (PA) y del tabaquismo. De ahí que el control del colesterol mediante las estatinas y de la PA con los fármacos antihipertensivos sean medidas muy coste-efectivas en los pacientes de alto riesgo CV.
Con todo, la obesidad y la diabetes tipo 2 (DM2) sigue su ascenso imparable. Solo un dato: la eliminación de los comportamientos no saludables haría posible prevenir el 80% de los ECV y el 40% de los cánceres.
La GPC que comentamos reúne el consenso alcanzado de la 6th European Joint Task Force de diez sociedades científica profesionales según la última evidencia científica. Para ello se utiliza el sistema de gradación de la evidencia y de recomendaciones de la European Society of Cardiology (ESC) y se presenta en forma de cuatro preguntas: 1.- ¿Qué es la prevención de la ECV?, 2.- ¿A quién beneficia la prevención?, 3 ¿Cómo intervenir? y 4 ¿Donde intervenir?. En esta versión, la GPC tiene un enfoque poblacional, con intervenciones según condiciones específicas, sobre la mujer, las personas más jóvenes y las minorías raciales. Antes de cada capítulo existen mensajes clave que facilitan su consulta.
Se enfatiza el cálculo del riesgo CV en personas sanas mediante la ecuación SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation), que determina el riesgo de fallecimiento por ECV a los 10 años, en países europeos de alto o bajo riesgo CV.
Se mantiene el objetivo de la LDL-colesterol (LDL-c) de 100 mg/dl (2,6 mmol/l) para la mayoría de pacientes con indicación de tratamiento hipolipemiante en base a las tablas de riesgo CV. Sin embargo, según muestran diferentes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) el límite de 70 mg/dl (≤1,8 mmol/l) sería el más adecuado para evitar la recurrencia de ECV y en personas de alto riesgo CV. El tratamiento hipolipemiante con el objetivo de una reducción del LDL-c de al menos el 50% (se interrumpe la progresión y contribuye a la regresión de la arteriosclerosis) sería el recomendado con niveles iniciales de LDL-c entre 70 –135 mg/dl (1,8 –3,5 mmol/L). Se plantean objetivos basado en objetivos no-HDL-colesterol (noHDL-c), en triglicéridos y los niveles de apoB.
En cuanto a la DM (sea tipo 1 o tipo 2), recalca el enfoque multifactorial, la actuación sobre los estilos de vida que permita un control del peso y de la PA, el tratamiento intensivo de la glucemia (excepto en el anciano frágil, con ECV,…), control intensivo de la PA con el objetivo de 140 mm Hg en la mayoría de pacientes y de 130 mmHg en el caso de riesgo de accidente vásculo-cerebral (AVC), retinopatía, y/o albuminuria. En pacientes con DM la utilización de hipolipemiantes (estatinas) a partir de los 40 años de edad y en más jóvenes seleccionados de alto riesgo estaría recomendado. Se hacen eco del estudio EMPAREG afirmando que en pacientes con DM con ECV previa la utilización precoz de inhibidores del co-transportador 2 de sodio-glucosa renal (inh SGLT-2) debería ser considerado. 
En cuanto al riesgo CV, y como diferencia con versiones previas, en el paciente con DM de corta duración, este no sería equivalente al riesgo coronario, pero se aproximaría a los 10 años del inicio y en aquellos con proteinuria o bajas tasas de filtrado glomerular (FGe). Con todo, recomiendan el tratamiento con estatinas a todos aquellos pacientes con DM2 recién diagnosticados por encima de una cierta edad (habitualmente 40 años), aunque dejan abierta la posibilidad al libre juicio del galeno en aquellos pacientes entre 40-50 años con un bajo riesgo CV debido a unos niveles lipídicos correctos y que no tuvieran el hábito tabáquico.
Mantienen a la metformina en la primera línea del tratamiento, se comenta los peligros del tratamiento intensivo en ciertos pacientes, y señalan los últimos datos de la empagliflocina al reducir la mortalidad CV (38%) y por cualquier causa (MCC) un 32%, como la hospitalización por insuficiencia cardíaca (35%), en comparación con el tratamiento habitual en pacientes con eventos CV previos.
Haciéndose eco de los últimos metaanálisis recomiendan objetivos en la PA del paciente con DM de 140 mm Hg, y de 130 mm Hg en determinadas situaciones, como comentamos. Ahora bien, en mayores de 80 años el objetivo debe ser superior, 150/90 mm Hg, salvo que presenten insuficiencia renal. Recomiendan o un IECA o un ARA2 como primera opción en el tratamiento, dado sus efectos protectores de la nefropatía, y la terapia combinada de antihipertensivos para alcanzar los objetivos propuestos. 
Un documento interesante, claro y con un formato atractivo.

Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL,et al ; Authors/Task Force Members. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts): Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016 May 23. pii: ehw106. [Epub ahead of print]

¿Por qué no prescribimos más la buprenorfina?

¿Por qué no prescribimos más la buprenorfina?

Muchos médicos estamos preocupados sobre los efectos secundarios de los fármacos opioides en muchos de nuestros pacientes tratados en la atención especializada pero seguidos en nuestro nivel. Lo hemos tratado en otras ocasiones y es una realidad denunciada infinidad de veces en países como  EEUU.
En una encuesta sobre 108 médicos de familia en Vermont y New Hampshire encontraron que más del 80% de los médicos respondedores asistían regularmente pacientes que se habían hecho adictos a los opiáceos. No sé cuál debe ser este % en nuestro país, pero seguro que es elevado. Pero todos tenemos la experiencia de pacientes con dolor crónico o no que se han hecho dependientes de analgésicos sin saber que eran adictos hasta que la falta de estos les ha hecho entrar en síndrome de abstinencia.
Hemos pasado de una época en la que la utilización de los mórficos estaba reservada para casos terminales y con todo tipo de trabas para su prescripción, a otra en la que los mórficos se utilizan como otros fármacos en una prescripción normal ambulatoria, como cualquier otro fármaco analgésico. Y esto en principio es bueno para el paciente. Sin embargo, esta generalización de la prescripción de mórficos hace en muchas ocasiones que el médico del primer nivel no sepa exactamente si la indicación del fármaco que está repitiendo de la atención especializada como medicación crónica es realmente necesario. El fármaco opioide se convierte en medicación crónica sin conocer el paciente el tipo de dependencia que este tipo de fármacos produce. Un comportamiento adictivo con sobreconsumo en muchos casos, síndrome de abstinencia, y riesgos para la salud. Así comentamos como  Centers for Disease Control and Prevention (CDC) señalaba como 46 personas mueren cada día en EEUU por sobre dosis de mórficos prescritos en el sistema sanitario.
La obligatoriedad de un consentimiento informado es una medida que se ha puesto en marcha y que obligaría a informar sobre los riesgos/beneficios de utilizar estos fármacos en el tratamiento de dolor y sus alternativas. Algo que no se utiliza por lo general en nuestro país.
Dentro de las recomendaciones del American Board of Internal Medicine (ABIM) sobre las intervenciones cuestionables en el tratamiento del dolor, y que comentamos, se señalaba:
“1.- No prescribir analgésicos opioides como primera intención en dolor crónico no canceroso. Considerar siempre una terapia combinada con tratamientos no farmacológicos como terapias físicas y del comportamiento. Estas prácticas deberían ser anteriores al tratamiento farmacológico. Si se precisan fármacos, no utilizar medicación opioide. Utilizar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), o anticonvulsivantes (terapia coadyuvante).
Esta recomendación habitualmente  no se cumple, utilizando los fármacos opioides como de primera intención en centros especializados como Unidades del dolor.
2.- No prescribir analgésicos opioides durante largo tiempo en dolores crónicos no cancerosos sin haber discutido e informado de sus riesgos con el paciente. Dentro de estos riesgos se ha de informar de la potencialidad de adicción. Recomiendan firmar un acuerdo (consentimiento informado) en el que se identifiquen las responsabilidades del paciente (analítica urinaria, por ejemplo) y las consecuencias de la falta de cumplimiento de lo acordado. Ser cuidadoso con la asociación de opioides con benzodiazepinas.
Tampoco se cumple esta recomendación por lo general, siendo el paciente con dolor crónico un paciente polimedicado con fármacos psicotrópicos además de los derivados opioides, lo que aumenta el riesgo.
En este sentido, la utilización de la buprenorfina como analgésico, un fármaco utilizado en para tratar la adicción a los derivados opiáceos, es poco prescrito. Se trata de un fármaco opioide agonista parcial de los receptores mu (como la naloxona) y antagonista de los receptores kappa.
Por ello se le ha utilizado, como la metadona,  para el tratamiento de la dependencia a otros fármacos opioides. Esta particularidad hace que se deba ser prudente si se utiliza en pacientes con dependencia física a opioides agonistas completos pues podría generar un síndrome de abstinencia.
Su actividad analgésica, sin embargo, es superior a la morfina, así 0,2-0,6 mg de buprenorfina vía intramuscular equivaldría a 5-15 mg de morfina por la misma vía. Como todos los fármacos opioides son capaces de producir una depresión respiratoria en caso de intoxicación.
Sin embargo, al ser un agonista parcial le permite contrarrestar los efectos de los opioides agonistas completos como la morfina, bloqueando síntomas como la euforia y teniendo menor riesgo de depresión del centro respiratorio y capacidad de producir una sobredosis. Evita el síndrome de abstinencia, la sensación de deseo imperioso para su consumo (craving), y revierte la sedación.
Leemos en medscape que a pesar de sus propiedades es escasamente utilizado en la Atención Primaria (AP) de EEUU (y de nuestro país). Según la encuesta con la que hemos empezado este post, solo el 10% de los médicos de familia prescribían este fármaco.
Según este comentario de medscape los pacientes ideales para la utilización de la buprenorfina serían aquellos con una utilización larga de opiáceos con signos claros de alarma de posible adicción y alteraciones de conducta relacionados con la dependencia. O sea aquellos pacientes que acuden a nuestras consultas para que les adelantemos la medicación, que la han “perdido”, se la han “robado”… y la necesitan imperiosamente.*

* Explicando el cambio, permitiendo un cierto tiempo de lavado del mórfico utlizado, y explicado los posibles signos de abstinencia en el caso de que existiera una alta dependencia.

Nancy A. Melville. Buprenorphine 'Underused' in Primary Care as Opioid Abuse Soars, May 20, 2016

American Pain Society (APS) 35th Annual Scientific Meeting. Presented May 13, 2016.

¿Por qué la República perdió la guerra? de Stanley George Payne

¿Por qué la República perdió la guerra?  de Stanley George Payne

Otro libro sobre la república española y de la génesis de la guerra civil. En este caso desde una óptica no políticamente correcta al modo de los llamados revisionistas, de los que se quejaba hace años el desaparecido Javier Tusell (2004) en un artículo, lamentándose de que hubieran quienes sin ser realmente historiadores (Pio Moa,…) pusieran en tela de juicio las tesis oficiales. En este caso se trata de un historiador norteamericano y de prestigio el que se permite dudar de estas tesis oficiales y plantear otra visión.
La verdad es que las interpretaciones pueden ser del todo variopintas, como comentaba en un artículo Arturo Perez –Reverte en el XLSemanal, y a la vez interesadas, de tal modo que todo lo que no coincida con una determinada visión debe ser rechazado.

El tema, como ya hemos hablado en alguna ocasión, es mucho más complejo y debe enmarcarse en el ambiente de la época, de democracias populares o revolucionarias frente a ideologías totalitarias de corte fascista. El papel de las democracias liberales frente a la expansión del fascismo y la revolución bolchevique en Rusia. La realidad es que las democracias liberales europeas dejaron caer a la república (se inhibieron deliberadamente y permitieron que Italia y Alemania ayudaran a los contrarevolucinarios al tiempo que Rusia lo hiciera con la república) y esta fue incapaz de someter un levantamiento militar fuera de la península y de escaso futuro; o se aprovechó de ello,  al entender que era una oportunidad para crear el ambiente revolucionario necesario para cambiar la sociedad, armando a la población.

“ La unidad de Frente Popular resultó más perjudicial que beneficiosa , porque estaba basada en la aversión que todos los partidos participantes sentían hacia la derecha; sin embargo, aunque unidos fueron incapaces de diseñar un programa común de gobierno” pag 212

Este tipo de libros vuelve a estar de moda al encontrarse una similitud, aunque lejana, entre lo que ocurrió entonces, con la pretendida unión de la izquierda en las actuales elecciones. Una democracia que más que representativa parece ser una democracia revanchista que mantiene  la secular historia de las dos Españas (la memoria histórica), la izquierda frente a la derecha y viceversa.
En mi opinión, y analizando la historia, esta España solo pasará página cuando un partido de izquierda sea capaz de avalar, apoyar o permitir que uno de derecha gobierne, y al revés.

¿Por qué la República perdió la guerra?. Madrid: Espasa. 2010.

ARTURO PÉREZ-REVERTE.Chaves Nogales era un fascista. XLSemanal

Javier Tusell. El revisionismo histórico español. EL PAIS 08 julio 2004