Una asignatura pendiente

Una asignatura pendiente

Todos los médicos por el hecho de serlo deberíamos de vez en cuando abandonar nuestra “zona de seguridad” e irnos a ayudar a aquellos que realmente lo necesitan. Dejar nuestras consultas e ir como voluntarios, como cooperantes, a algún lugar del mundo donde la gente no tiene los mínimos recursos sanitarios para ser atendida de sus dolencias.
Personalmente es una situación hipotética que nos hemos planteado mi mujer (enfermera) y quien escribe (médico de familia) en muchas ocasiones. En ciertas situaciones que han llenado los medios de comunicación nos hemos preguntado: ¿vamos?. Sea por una cosa u otra, el miedo a lo desconocido, a no ser competentes en otros escenarios, a la falta de recursos (pruebas diagnósticas, medicinas..), el idioma, o simplemente  a compromisos, problemas económicos o familiares, nunca hemos dado el paso. Queda ahí como una espina clavada, una asignatura pendiente.
Sin embargo, es frecuente que de forma anónima compañeros den ese paso, se cojan sus permisos de vacaciones y los destinen para ayudar a los demás. En esas situaciones sentimos una cierta envidia, una desazón por no ir con estos a hacer lo que, en mi opinión, todos los sanitarios (sean médicos, enfermeras…) deberían hacer alguna vez en su vida.
Y es que ya está bien de quejarnos, de ver siempre al parásito del sistema que se aprovecha de este para su propio interés,  conviene de vez en cuando darse cuenta que al lado de nosotros también existen personas que más allá de sus comodidades tienen ese nivel de altruismo que  son capaces de dejarlo todo y darse a los demás. 
Estas líneas vienen a colación del orgullo que nos produce saber que dos compañeras médicos de familia (Remedios y Lourdes), destinaran sus vacaciones, se costearan el viaje y residencia e irán a ayudar en la frontera de Macedonia a los refugiados sirios. Vayan con estas mis felicitaciones.  

Saborit F. De la consulta en Menorca al campo griego de Idomeni. MENORCA 26 abril 2016: 10

Tecnologías de la comunicación y soledad

Tecnologías de la comunicación y soledad

Hace algunos días comenté que soy uno del  13% de los españoles que por ahora no utiliza el Smartphone. Pertenezco al grupo de “insumisos a  los teléfonos inteligentes” que solo tienen el teléfono para telefonear. Esto no quiere decir que tenga una Phablet sin tarjeta Sim, que utilizo para viajar (para tener teléfono barato en el país donde se está) y como dispositivo para leer, escuchar música, hacer fotos y en caso necesario acudir a algún punto Wi-Fi poder conectarme a internet. O sea no quiero, hasta el momento tener WhatsApp,  ni participar en Facebook, redes sociales…, pero no me cierro a los adelantos tecnológicos. Sé que me pierdo muchas cosas, y algún amigo se me ha enfadado medio en serio medio en broma, pero intento utilizar mi tiempo como quiero, no como los otros y la tecnología me obligan.
Dicho esto, acabo de leer que al parecer han encontrado muerto a un señor que padecía un síndrome de Diógenes (vivía solo y acumulaba cosas, y lo han localizado debajo de una multitud de trastos), pero tenía una profusa vida virtual con  3.544 seguidores de Facebook. Y esto me ha hecho pensar en cuantas personas se refugian tras la tecnología para comunicarse pues de otro modo no podrían, lo que les supone una ventaja. Y es que no cabe duda que  las tecnologías son una ventaja para aquellos con defectos físicos o psicológicos pues la imagen que se proyecta no es la real y te permite comunicarte de una manera que no se podría tener en contacto “cara a cara”. 
La revolución en este aspecto ha sido impresionante desde que hace 9 años surgiera el primer iPhone  (2007), un dispositivo, que yendo más allá del teléfono personal (y digo esto, porque antes se telefoneaba a un teléfono –fijo- y ahora se hace a una persona pues la mayoría lo  llevan encima), que centraliza, controla  y tiende a satisfacer todas las “necesidades virtuales” o reales de individuo.
Y esto entronca con un pequeño reportaje con el título de “Soledad, una nueva epidemia”, publicado en diario el PAIS de hace algunos días,  que me sorprendió. Sin leerlo me pregunté cómo es posible que pudiera existir ahora mayor soledad que antes cuando todo el mundo está de una manera u otra  conectado y tiene cientos de amigos virtuales. El subtítulo, señalando varias fuentes internacionales, señalaba esto mismo, que una de cada tres personas (o cada cuatro según las fuentes) de países occidentales se siente sola. Y todo esto en el  marco de la sociedad de la hiperconexión y las redes sociales. ¿Qué ocurre?. Y esto nos lleva otra vez al señor muerto con síndrome de Diógenes. En esta sociedad a la vez que existen más personas interconectadas, existen más persona que viven solas (se habla de una de cada cuatro en los países occidentales). La familia como tal está en crisis y son cada vez más las familias de un solo miembro con un solo hijo, o sin hijos. Cada vez hay más ancianos que viven solos…Otro asunto, es el hecho de aún sentirse inmerso en la sociedad, o sea no estar físicamente aislado, pero sentirse solo. Incomprendido. Internet, las redes sociales permiten salir de este agujero, proyectarse al exterior, pero ahí se queda todo, pues el siguiente paso, el de contacto físico, personal, no se llega a dar. Se retrae uno por miedo al rechazo, a la vergüenza y se acaba haciendo una vida “virtual”, ficticia. Y esto lleva a la siguiente pregunta, ¿siendo las redes sociales un método para estar conectado, fomentaría paradógicamente su uso la soledad?  Siendo un método para hacer amigos, conectar con los demás, y esto es valioso, también pueden convertirse en un sustituto de las relaciones personales lo que aumenta la sensación de incomprensión, retraimiento, y soledad. Las redes sociales serían un lugar seguro desde donde relacionarse sin exponerse más que en lo necesario evitando mostrarnos tal como somos. Una pantalla, una imagen, una caricatura de lo que somos o queremos proyectar al resto de nuestros “amigos”. 
Todo esto puede ser bueno o malo en los adultos, pero en mi opinión, es desastroso en la infancia y en la adolescencia cuando la personalidad, la identidad, el autoconcepto de la persona, la sociabilidad, está en desarrollo, se está formando. Ver a niños pasando la mayor parte del día chateando, o whasapeando… puede ser muy moderno, pero creo que traerá consecuencias a corto y largo plazo a nivel individual y colectivo.

JOHN T. CACIOPPO / STEPHANIE CACIOPPO. Soledad, una nueva epidemia. Una de cada tres personas se siente sola en la sociedad de la hiperconexión y las redes sociales. ¿Qué está fallando?
El Pais. 06-04-2016

El síndrome de Diógenes con 3.544 seguidores de Facebook. El mundo 20-04-2016

Los 400 años del Quijote

Los 400 años del Quijote

Suelo leer varios libros a la vez. O, al menos tengo varios libros empezados que voy acabando según me viene bien. Alguno clásico que me descargo en mi lector de libros. Leer así me permite relajarme cuando una lectura se me hace pesada y estoy tentado a dejarla. En esta situación me encuentro en la página 320 del Quijote (1º parte), que empecé sin pensar que este año se conmemoraba los 400 años de la muerte de este autor. Leí la primera parte del Quijote en otra ocasión, pero nunca la segunda, que espero este año concluir. La extensión de esta obra suele ser el principal inconveniente para completar su lectura. Pues por otra parte, al margen del castellano antiguo, es entretenida y en algunos momentos divertida.
Ayer por la tarde,  oí en la radio que un invitado a hablar de estos fastos comentaba que en nuestro país por regla general no se obliga a los escolares a leer el Quijote (creo recordar que cuando iba a la escuela nadie nos lo propuso). Si lo hacemos es por motu propio y muchas veces, como yo, cuando uno es adulto y tiene tiempo. Por lo que entiendo que la cantidad de gente que en nuestro país ha leído esta obra debe ser escasa (dos de cada 10 adultos, en el 2015, leo).
Por el contrario, en el mundo anglosajón, a Shakespeare (del que también se cumplen los 400 años) lo leen los escolares y las obras de este autor impregnan gran parte del devenir formativo de éstos. La importancia que tienen ambos personajes en sus respectivos países se está mostrando en las celebraciones que en cada uno se están celebrando. Superior en uno que en otro, al parecer. En un caso una campaña de difusión (Shakespeare Lives), y en el otro más algo más institucional, celebraciones, conferencias, lectura ininterrumpida…Se achaca a la diferente popularidad de uno frente al otro, a la distinta importancia que las distintas culturas, o los gobiernos, dan a sus escritores universales. 
Da pena oir (ayer tarde en la radio) como los comentarios al respecto se relacionan más sobre el novelista, su tiempo y sus problemas personales,  que de en su obra sí. Comentarios despectivos, en muchos casos, entroncados con la realidad política actual, que dan cuenta del escaso nivel de algunos y de la idea que muchos tienen de este escritor universal (traducido 140 lenguas). Probablemente, porque la mayoría de los que critican nunca lo han leído. En esto también nos diferenciamos del resto del mundo
Espero este año conseguir finalizarlo.

James Badcock . Is it fair for Shakespeare to overshadow Cervantes?. BBC news. 18 April 2016
http://www.bbc.com/news/magazine-36055236

Sobre la vida sexual “normal”

Sobre la vida sexual “normal”

Traigo aquí un pequeño reportaje sobre un tema del que se habla mucho pero, por lo que se ve se sabe poco, o lo que se sabe no es completamente cierto. Y es el tema de lo que entendemos por una “vida sexual normal”. Viene a colación al desconocimiento que tenemos incluso  entre los médicos cuando en una sesión clínica dos doctoras manifestaron extrañadas que algunos pacientes les habían manifestado que ellos “no tenían ni habían tenido nunca ningún deseo sexual”. ¿Es eso posible?. ¿Es normal o patológico?. Pero, ¿qué es patológico en el comportamiento sexual?
La realidad es que el efecto péndulo a nivel social nos ha hecho venir de una época asexuada por la religión, las costumbres sociales y el sistema político, al menos en España, a una época, en mi opinión, de hipersexualización de la sociedad y en donde tener relaciones sexuales frecuentes es poco menos que rasgo de normalidad y la falta de ellas una rareza o un signo de enfermedad. No tener un deseo sexual (distinto a no tener relaciones) es signo de anormalidad, de enfermedad, (la realidad es que existe medicación al respecto, como comentamos),  sin embargo según esta fuente, aunque es un tema poco estudiado, afectaría entre el 0,4% al 3% de los hombres y mujeres (existe incluso un cierto movimiento reivindicativo al respecto), cuando la homosexualidad,  iría del 1 al 15% según las fuentes (también depende como se haga la pregunta), algo inferior a lo que habitualmente pensamos.
El animal humano es un mamífero extraño pues no tiene épocas de celo y la hembra humana siempre está, o debería estar receptiva independientemente de su edad. ¿Es eso cierto?.
La realidad es que de un punto de vista zoológico como nos señaló Desmond Morris en su clásico libro “el mono desnudo” los humanos no somos tan diferentes al resto de primates, pero que antropológicamente habríamos evolucionado a rasgos distintivos que asegurarían una infancia larga que permitiera un desarrollo cerebral extraútero correcto con el que alcanzar el volumen de nuestro cerebro adecuado y el grado de inteligencia que poseemos (existen diferentes post en este blog de libros de Arsuaga et al, al respecto), y esto influye en ciertos comportamientos fisiológicos y de comportamiento a largo plazo (la menopausia en las mujeres, la “teoría de la abuela”…).
Como nos señala este reportaje con diversas fuentes acreditadas el “comportamiento normal” no es tan “normal” como nos creemos. La homosexualidad no pasaría de la prevalencia de una enfermedad crónica tipo diabetes mellitus,  la utilización de prostitutas según estas fuentes  sería de un  2% (aunque recientemente este % en una encuesta española lo elevaba hasta el nivel  ¼ de los varones en una Comunidad Autónoma, algo que ponemos en duda) y las relaciones con un desconocido no pasarían de un  9%; siendo lo habitual relaciones sexuales dentro de un contexto a largo plazo (una pareja) que sería del  53%. Todo ello teniendo en cuenta los “sesgos” que este tipo de encuestas tienen (vergüenzas, tabús..).
Por otro lado, la frecuencia de las relaciones sexuales, según el Global Sex Survey de EEUU (50.000 encuentados) iría del 40% entre 1-3 veces a la semana, a un 18% que no tiene relaciones en todo el año, algo que concordaría con las ideas que al respecto tenemos. Menos relaciones en las lesbianas y más en los homosexuales varones. Pero en ancianos (media de 70 años), algo que pudiera sorprender, el 50% tendrían sexo dos veces al mes, y un 11% una vez a la semana.
En mi opinión los medios de comunicación magnifican, deforman y estandarizan el comportamiento sexual humano dando la sensación de “normal” lo que no sería más que una variación porcentualmente pequeña y dejando la idea  de que lo que para algunos (o muchos)  podría sentirse como una liberación con la edad (reducción de los niveles de testosterona y con ello del deseo) sería una enfermedad a la que rápidamente se intentaría poner remedio, algo que vemos en la consulta. Hecho que aprovecha la industria para proveernos de diversas medicaciones contra la falta de deseo sexual, la impotencia, y la testosterona últimamente…
En fin, un tema complicado, un “rio revuelto” esto de la sexualidad humana que es “ganancia de pescadores” para algunos.

**David Robson. What si a "normal" sex life?. BBC.- 17 February 2016

**Desmond Morris. The Naked Ape.

El perfume, historia de un asesino, de Patrick Süskind

El perfume, historia de un asesino, de Patrick Süskind

Un clásico, un best-seller. Uno de esos libros garantizados que lo tiene todo. Literatura, una historia sorprendente, suspense, buena ambientación y una extensión justa. Uno de esos libros que se pueden descargar libremente que aún habiéndolos leído te vuelve a impresionar. En esta última lectura, lo hice en catalán, y mi impresión fue la misma. La película que vi en su día me decepcionó, algo habitual cuando se ha leído el libro antes.

El día de la Atención Primaria, el “selfie” y la longitudinalidad de la atención

El día de la Atención Primaria,  el “selfie” y la longitudinalidad de la atención

Vaya por delante que soy del  13% de los españoles que no utiliza el smartphone. Un raro, diría alguno, pertenezco al grupo de “insumisos a  los teléfonos inteligentes”, o sea que solo tienen el teléfono móvil para telefonear. El ansia por estar conectado se está convirtiendo en un comportamiento patológico de tintes epidémicos y ya tiene nombre: la nomofobia. También existe la “whatsappitis” que va a dar al traste con muchos dedos a lo largo de los años y la “selfitis” o la pulsión de hacerse fotos solos o con otros para compartirlas en las redes sociales. Sé que este 13% se nos puede tratar de ser una especie de autistas, o misántropos tecnológicos. Pero, prefiero pensar que optamos por mantener nuestra independencia, el contacto humano directo, más tiempo para hacer otras cosas y tratamos de mantenernos inmunes al bombardeo tecnológico. Aunque no siempre lo conseguimos.
Dicho esto, me ha sorprendido la iniciativa del Foro Médico de Atención Primaria (AP)  (AEPAP, CEEM, CESM, OMC, SEMERGEN,SEMFYC, SEMG y SEPEAP) en un afán de modernidad, mañana día 12 de abril (día mundial de la Atención Primaria), como manera de aumentar su visibilidad, instar a los pacientes a hacerse una fotografía (un selfie) con su médico de cabecera y  subirla a las redes sociales.

El ibuprofeno como tratamiento de las cistitis

El ibuprofeno como tratamiento de las cistitis

Las infecciones urinarias del tracto inferior se suelen tratar con antibióticos, son la primera indicación en la mayoría de Guías de Práctica Clínica. Por esta razón, se señala que hasta un 25% de las prescripciones de antibióticos son por esta indicación. Sin embargo, una cierta proporción de las infecciones urinarias bajas (ITU) son autolimitadas con lo que haría innecesaria su prescripción. El exceso de antibioticos incrementa los costes económicos y el aumento de las resistencias bacterianas (ej  E Coli), lo que no es un tema baladí. Existen estudios que comparan los antibióticos frente a placebo en ITU mostrando que se retrasaba la resolución de los síntomas pero no complicaciones graves. Un pequeño estudio (escasa potencia) del mismo grupo del estudio que comentamos, comparó el tratamiento sintomático (ibuprofeno) frente a un antibiótico (ciprofloxacino) en mujeres con cistitis mostrando como el ibuprofeno no fue inferior al ciprofloxacino en la resolución de los síntomas. Con un conocimiento informado las mujeres podrían optar por tomar los antibióticos como segunda intención.
El estudio que comentamos va en esta línea, la de evaluar si se podrían reducir las prescripciones de antibióticos en mujeres con tratamiento sintomático con ibuprofeno, reservando los antibióticos ante el empeoramiento o la recurrencia de los síntomas y todo ello sin aumento de la sintomatología, las recurrencias y las complicaciones debidas a la intervención.
Para ello se captaron a 484 mujeres entre 18-65 años de 42 consultas de atención primaria con sintomatología típica de ITU y sin factores de riesgo, que fueron aleatorizadas a recibir  una dosis única de fosfomicina de 3 gr (n= 246, al final 243 analizadas) o ibuprofeno 400 mg/8 horas (n= 248, 241 analizadas) durante 3 días (se administraron placebos para simular las mismas presentaciones). En ambos grupos se prescribieron antibióticos si fue necesario por la persistencia de la sintomatología, empeoramiento o la recurrencia de la sintomatología.  El objetivo primario fue evaluar el número de los tratamientos con antibióticos prescritos entre los días 0-28 debidos a la ITU u otras condiciones y la carga sintomática entre los días 0-7, en ambos grupos. La sintomatología evaluada fue la disuria, la frecuencia o urgencia miccional y el dolor abdominal bajo. Según este análisis alrededor de dos tercios (66,5%) de las pacientes con ITU tratadas sintomáticamente con ibuprofeno solucionaron su problema sin tomar ningún antibiótico.  El grupo de 243 mujeres que tomaron fosfomicina recibieron 283 prescripciones de antibióticos (34 por nuevas ITU y 6 por otras razones), mientras las 241 con ibuprofeno solo 94 prescripciones antibióticas, de las cuales 81 se debieron a recurrencias o empeoramiento de sus ITU. Sin embargo, si bien el grupo del ibuprofeno tomó mucho menos antibióticos que el grupo de la fosfomicina, tuvo más sintomatología y en algún caso (5) se produjo como complicación la  pielonefritis.
La conclusión es que las ITU también pueden curarse espontáneamente y que el tratamiento sintomático sería válido en mujeres con ITU sin complicaciones y siempre bajo el consentimiento informado de éstas (ventajas e inconvenientes de no tomar antibióticos) y que ante algún cambio en la evolución se debería realizar la prescripción antibiótica. En cualquier caso se rechazó la hipótesis de no inferioridad del tratamiento sintomático en la ITU de manera que no se debe prescribir a nivel general al ibuprofeno como tratamiento de las ITU, aunque con conocimiento informado puede proponerse en mujeres con sintomatología leve e ITU y sin factores de riesgo. Es algo a tener en cuenta.

Gágyor I1, Bleidorn J2, Kochen MM3, Schmiemann G4, Wegscheider K5, Hummers-Pradier E6.
 Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in women: randomised controlled trial. BMJ. 2015 Dec 23;351:h6544. doi: 10.1136/bmj.h6544.

 Bleidorn J, Gágyor I, Kochen MM, Wegscheider K, Hummers-Pradier E. Symptomatic treatment (ibuprofen) or antibiotics (ciprofloxacin) for uncomplicated urinary tract infection?--results of a
randomized controlled pilot trial. BMC Med 2010;8: 30.doi:10.1186/1741-7015-8-30 20504298

Reuters Staff. Symptomatic UTI Treatment Allows Some to Skip Antibiotics. Medscape
January 07, 2016

Dosis de 24.000 UI mensuales, o 800 UI diarias, de vitamina D3 serían las recomendadas en pacientes ancianos con riesgo de caídas

Dosis de 24.000 UI mensuales, o 800 UI diarias, de vitamina D3 serían las recomendadas en pacientes ancianos con riesgo de caídas

Sobre la vitamina D3 (25(OH)D) hemos hablado en distintas ocasiones en este blog y en el de la redGDPS en relación al metabolismo glucémico, sin que existan unas conclusiones claras sobre su efectividad. Los déficits de esta vitamina, o niveles por debajo de 20 ng/ml, se les ha asociado a mayor riesgo de fracturas y caídas en ancianos, con alteraciones metabólicas como la diabetes mellitus (DM), con riesgos arterioscleróticos, neoplásicos, e inmunológicos como la esclerosis múltiple,... e incluso cognitivos en personas mayores, sin que de todo ello las evidencias sean totalmente concluyentes. A su vez, a esta confusión, se le añade el determinar cuáles son las dosis mínimas diarias, o cual son las dosis que hay que recomendar a la población, pues en los estudios las dosis utilizadas se encuentran entre 400-1000 IU, existiendo por tanto pocas evidencias por encima o por debajo de estas cantidades. Algún estudio con dosis masivas de 500.000 IU anuales durante 3 años mostró un incremento de caídas y fracturas en comparación con el grupo placebo, lo que ha llevado a dudar sobre cuál es la dosis más efectiva.
Por otro lado, no se trata de una vitamina inocua, por la que los excesos de ésta se eliminen del cuerpo sin generar problemas. La realidad es que la intoxicación por vitamina D3, aunque raros (dosis que exceden 10.000 IU por día), se manifiesta por hipercalcemia aguda, que corresponderían a unos niveles en suero de 150 ng/ml de 25(OH)D. Niveles séricos superiores a 60 ng/ml se han asociado con un riesgo aumentado de cáncer de páncreas, calcificaciones vasculares y muerte.