No existen evidencias a favor de aplicar el cribado cognitivo a personas mayores

No existen evidencias a favor de aplicar el cribado cognitivo a personas mayores

Siguiendo con las cosas que no hemos de hacer, la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) no ha encontrado evidencias suficientes para recomendar un cribado rutinario del deterioro cognitivo en las personas mayores. Unas conclusiones que se plasman en un documento que se acaba de publicar en  Annals of Internal Medicine, que no es más que la actualización de otro homólogo del 2003, que tampoco encontró evidencias a la hora de  recomendar el cribado de demencia en ancianos. 
Las recomendaciones se hacen tras revisar las evidencias sobre los beneficios y los daños, la sensibilidad y la especificidad de los instrumentos utilizados para el cribado de la alteración cognitiva mínima en ancianos, y los beneficios o daños del tratamiento precoz de estos estados cognitivos.
En este aspecto, la USPSTF encuentra evidencias de que los instrumentos de cribado tienen la suficiente sensibilidad y especificidad para detectar la demencia. Pruebas que incluyen evaluar al menos un dominio cognitivo, sea la memoria, la atención, el lenguaje, la función visuo-espacial o la función ejecutuva. El más comúnmente utilizado es el Mini-Mental State Examination (MMSE), una prueba que se puede aplicar en 10 minutos pero que  varía su sensibilidad y especificidad según  la edad del paciente y con el nivel educacional, otras son la prueba del reloj (Clock Drawing Test), el Mini-Cog Test,…Las pruebas sanguíneas o de imagen no se utilizarían en el cribado, si no tras estas una vez que han salido positivas y con las que avalar o descartar la demencia primaria.
Las recomendaciones se basan en el cribado de alteración cognitiva leve en adultos mayores de 65 años, residentes en la comunidad,  sin síntomas de deterioro cognitivo, teniendo en cuenta los beneficios y daños de cribado y del tratamiento tras ser diagnosticado como afecto de deterioro cognitivo mínimo o de demencia precoz. En cuanto a los daños, la utilización de fármacos precozmente, tiene unos beneficios muy modestos al tiempo que efectos secundarios. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa se asocian con efectos adversos graves del tipo de alteraciones del sistema nervioso central, arritmias cardíacas y síntomas gastro-intestinales. 
Los programas de entrenamiento cognitivo pueden ayudar pero faltan datos sobre sus resultados a largo plazo. De ahí que, el cribado, o el diagnostico precoz,  no obtenga más resultados que el estudio del paciente cuando los síntomas aparecen.
O sea, se concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance entre riesgo y beneficio de utilizar técnicas actuales de cribado del deterioro cognitivo mínimo (declaración I) en individuos mayores sin síntomas o signos cognitivos sugerentes. 

Virginia A. Moyer, MD, MPH, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force*
 Screening for Cognitive Impairment in Older Adults: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement 
Ann Intern Med. Published online 25 March 2014 doi:10.7326/M14-0496 Text Size: A A A

Los cigarrillos electrónicos no han demostrado que reduzcan el hábito tabáquico

Los cigarrillos electrónicos no han demostrado que reduzcan el hábito tabáquico

Al parecer los cigarrillos electrónicos tiene poco o nulo impacto en la deshabituación tabáquica. La rápida comercialización de este tipo de dispositivos hacía pensar que podían ser un buen sistema para ayudar a aquellos que querían dejar esta adicción; sin embargo, un ensayo clínico longitudinal reciente sobre una muestra de  1549 individuos, publicado en JAMA,  en la utilización de cigarrillos electrónicos, no ha demostrado cambios en el consumo de tabaco tras un año de seguimiento.
En este se compararon dos grupos de fumadores captados y seguidos mediante encuestas al efecto entre noviembre del 2011 y el mismo mes de un año más tarde. Un grupo con cigarrillos electrónicos con o sin nicotina, y otro sin este dispositivo.El análisis final se hizo sobre los datos aportados por 949 participantes.
Los investigadores se encontraron el perfil del fumador que utilizaba estos dispositivos era mayormente una mujer, joven y de menor educación. Al tiempo que existía una ligera mayor proporción de individuos que fumaban su primer cigarrillo en menos de 30 minutos tras levantarse, que los que no utilizaron este dispositivo (69,0% vs 57,9%; P = 0,046), es decir tenía mayor adicción; al tiempo que la utilización del cigarro electrónico no estaba significativamente asociado con una mayor intención de dejar de fumar (P = 0.09), o sea escasamente motivados. Dos factores asociados con el fracaso, y de ahí que su utilización no disminuyó la frecuencia de la deshabituación más que aquellos que no los usaron (P = 0,52), con el agravante que aquellos con el cigarrillo electrónico eran  menos propensos a dejar de fumar que los que no lo utilizaban a los 7 meses de seguimiento.
La conclusión, fue que al año de seguimiento los fumadores que utilizaron los cigarrillos electrónicos no redujeron su consumo de cigarrillos más que aquellos que no los utilizaron.
En un estudio reciente en población adolescente, un estudio transversal en base  de encuestas (National Youth Tobacco Survey) de muestra representativa de muchachos de institutos de EEUU en el 2011 (n = 17 353) y de 2012 (n = 22 529),  los cigarrillos electrónicos no solo fueron inútiles para dejar el tabaquismo, sino que incluso su uso contribuyó a aumentar la adicción a este hábito.

Grana RA1, Popova L1, Ling PM2. A Longitudinal Analysis of Electronic Cigarette Use and Smoking Cessation. JAMA Intern Med. 2014 Mar 24. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.187. [Epub ahead of print]

Dutra LM, Glantz SA . Electronic Cigarettes and Conventional Cigarette Use Among US Adolescents: A Cross-sectional Study. JAMA Pediatr. 2014 Mar 6. doi: 10.1001/jamapediatrics.2013.5488. [Epub ahead of print]

Suplementar con fluor solo a los niños de riesgo de caries dental

Suplementar con fluor solo a los niños de riesgo de caries dental

Nos hacemos eco de una carta al director en la revista Gaceta Sanitaria en la que trata del tema de la flurorización de las aguas en relación a la prevención de la caries infantil.
Desde que empecé a atender niños hace 30 años la recomendación que se daba (American Academy of Pediatrics, 1995) era suplementar a los lactantes y niños pequeños con fluor para evitar la caries infantil. Tiempo después, la American Academy of Pediatrics en el 2009,  cambio la recomendación, y probablemente por ello,  se dejo de recomendar, y desde entonces solo los niños con problemas de caries por lo general, toman un suplemento oral.
Los autores hablan de la fluorización del agua de consumo público como la actuación de salud pública más eficiente para evitar la caries dental, a su vez nos informan que la concentración recomendada  de este elemento en las aguas de consumo público se ha variado del 0,7-1,2mg/l (1962) a los  0,7 mg/l actuales, una reducción de la concentración que de alguna  manera tiene en cuenta el flúor incorporado al organismo por otras fuentes alimentarias o suplementos. Con todo, se acepta que la fluorización de las aguas en un contexto de alta prevalencia de caries sería la mejor medida en salud pública, el problema es que en esto momentos la prevalencia de caries en España es baja. De ahí que se propugnen medidas solo en casos específicos de niños de riesgo. Recomendando los suplementos de flúor según la edad (la acción del flúor es siempre posteruptiva) y el riesgo de caries dental. En nuestro contorno la European Academy of Paediatric Dentistry  señala administar suplementos solo en niños mayores de dos años con  riesgo de caries dental.
En fin, una carta interesante que conviene leer.

Vitoria I1, Maraver F2, Almerich-Silla JM3.  Fluoride content in tap water in Spain and prevention of dental caries. Gac Sanit. 2013 Dec 31. pii: S0213-9111(13)00201-X. doi: 10.1016/j.gaceta.2013.10.010. [Epub ahead of print]

El sobre-uso de las TAC aumenta los riesgos para la salud

El sobre-uso de las TAC aumenta los riesgos para la salud
En algunas ocasiones hemos hablado de los peligros de las radiaciones ionizantes y de cómo su sobre-uso,  puede ser causa de patología oncológica, sobre todo en los niños. Volvemos a hablar de este tema raíz de un artículo en el NYtimes. La idea que subyace en opinión de este bloguero  tiene que ver con que el mismo empeño que se tiene por diagnosticar precozmente a través de pruebas con este tipo de radiaciones puede ser la causa de aquello que intentamos descubrir. Una peligrosa paradoja. Cuanto más empeño ponemos en prevenirlo más riesgo generamos en producirlo. De esto se ha hablado con las mamografías preventivas en mamas jóvenes o en tomografías axiales computarizadas (TAC) en niños…
La cantidad de radiación ionizante a la que estamos sometidos en nuestra sociedad ha aumentado de una manera impresionante; según el National Council on Radiation Protection & Measurements de EEUU la exposición a la radiación ionizante por motivos médicos se ha incrementado hasta 6 veces entre los años 1980 y 2006 debido fundamentalmente a la utilización de las TAC.  Como ya comentamos la TAC puede dar una radiación entre 100 y 1000 veces superior (depende la zona y la extensión) a una radiografía habitual. Y a esto, se añade otro problema, que son las variaciones en las radiaciones que aplican entre los equipos, y entre un mismo equipo, pudiendo haber diferencias de dosis de hasta 50 veces entre unos u otros, señalan.
¿Y es que a veces me pregunto cuántos canceres de pulmón se han generado (precipitado) por la exposición a los TAC de control anuales sobre nódulos pulmonares que se utilizan en su seguimiento?. No lo sabemos.
Y es que la TAC, antes una prueba excepcional, ahora se ha convertido en algo corriente. Se trata de la primera prueba que pide un neurólogo si eres remitido por un dolor de cabeza, o un traumatólogo si sospecha una hernia discal, un neumólogo si descubres un nódulo pulmonar…Y, una de las que se te hará si acabas en urgencias por un traumatismo (en la cabeza, abdominal, óseo..), o un dolor torácico, ante la sospecha de una apendicitis en ciertos lugares..  Y todo ello sin tener en cuenta cuantas TAC te has realizado antes.
En mi opinión, el aumento imparable en la utilización de estas técnicas se ha debido a su gran sensibilidad que evita incertidumbres a los médicos, por el deseo de los paciente por saber lo que tienen, por su accesibilidad  y por la falta de conciencia del posible daño que pueden producir. En este aspecto tienen parte de responsabilidad las recomendaciones de sociedades en forma de Guías de Práctica Clínica en el seguimiento y prevención de ciertas patologías sobre todo neoplásicas. En la medicina privada existen otros intereses económicos de los centros que realizan estas pruebas y de aquellos que los solicitan, según señala dicho artículo.
En espera de más pruebas al respecto, señalan, que el National Cancer Institute estimó en el 2009 sobre las TAC realizadas en el 2007 en EEUU, que estimaban se habrían generado un exceso de 29.000 casos de cáncer y 14.500 muertes en las personas expuestas durante toda la vida de estas personas. Al tiempo que los firmante señalan que en su opinión y según sus datos, entre el 3-5% de los futuros cánceres serán a consecuencia de las pruebas radiológicas.
La enseñanza que estos datos nos proporcionan es que se debe utilizar las mínimas pruebas radiológicas para llegar al diagnóstico, de tal modo que el pequeño riesgo que te pueda generar las TACs se compense con los beneficios  del diagnóstico rápido y certero que  pueda darnos su utilización. El problema de utilizar pruebas alternativas como la ecografía, es que no es tan sensible y alguien ha de saber hacerla en el momento (quien la interpreta es quien la hace) o la resonancia magnética nuclear (RMN), pero es más cara y no siempre está disponible cuando se necesita. 

We Are Giving Ourselves Cancer. By RITA F. REDBERG and REBECCA SMITH-BINDMANJAN. 30, 2014. 

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-college-of-radiology/

Aumenta el consumo de estimulantes relacionados con el TDAH entre los adultos jóvenes

Aumenta el consumo de estimulantes relacionados con el  TDAH entre los adultos jóvenes

El tema del síndrome por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH), según leemos, ya no se circunscribe a los niños y tiene relación con la prevención del déficit de escolarización, si no que también preocupa a los adultos que empiezan a tomar medicación al respecto. Así, el número de adolescentes que toman medicación para este síndrome se ha doblado (53%) en EEUU entre el 2008-12 según nos dice el NYT haciéndose eco de los resultados (Express Scripts) de cribar las prescripciones de 90 millones de estadounidenses, en los que se vio que 1 de cada 10 adolescentes están tomando medicación para esta alteración del comportamiento. Estos datos no harían más que reflejar  del aumento en el diagnóstico y la consiguiente medicalización de los niños de aquella sociedad  en relación con este discutido desorden psicológico.
Estos medicamentos estimulantes paradógicamente actuan sobre la atención y la hiperactividad, pero pueden tener efectos secundarios sobre el sueño, el apetito, la personalidad del adolescente, presentar arritmias al interaccionar con otras sustancias o al actuar en individuos con cardiopatías no detectadas (como ya comentamos),  alucinaciones… y la posibilidad de adicción a los estimulantes, según leemos.
Unas prescripciones que continuaran creciendo a la vista, según dicen, de que la mayoría de adultos con este “problema” se encuentran sin tratamiento. Lo que nos sorprende pues entendíamos que era una manera de mejorar los resultados escolares y evitar el fracaso escolar de este tipo de niños, es que  ahora con la irrupción de los fármacos retard, se considere a esta dificultad como una enfermedad que hay que tratar incluso en la edad adulta. 
En 2012 el 5,7%  de los muchachos en edades entre 4-18 años se les prescribió medicación contra el TDAH, más en los niños (7,8%, existe mayor hiperactividad, comentan) que en las niñas (3,5%), y en los adolescentes (12-18 años), 9,3% en los niños y 4,4% en las niñas, de ese país. Datos que no haría más que confirmar el sobre-diagnostico del TDAH y con ello la sobre-medicación de la infancia.
Hay que decir que no se descarta que estas sustancias se utilicen como estimulantes para mejorar la concentración, para mejorar el rendimiento escolar, para perder peso en mujeres, u otros usos sin indicación médica. En este aspecto, señalan que el Substance Abuse and Mental Health Administration  informó que las consultas a las salas de urgencias por el uso no médico de estimulantes se triplicó entre 2005-10 entre adultos de EEUU. 

Report Says Medication Use Is Rising for Adults With Attention Disorder. ALAN SCHWARZ NYT. MARCH 12, 2014

http://lab.express-scripts.com/prescription-drug-trends/turning-attention-adhd/

Una revisión actual reciente y en español:
Saiz Fernandez Luis Carlos.Atentos al déficit de atención (TDAH). Entre la naturaleza incierta y la prescripción hiperactiva. Boletín de información farmacOterapeutica de Navarra
NOV-DIC 2013 VOLUMEN 21, Nº 5 

¿Cuantos efectos secundarios de las estatinas son debidos realmente a estos fármacos?

¿Cuantos efectos secundarios de las estatinas son debidos realmente a estos fármacos?

El tema de los efectos secundarios de las estatinas preocupa pero esta casi completamente dilucidado. El tema que subyace, sin embargo, es cuanto síntomas achacados a las estatinas son realmente achacados a esta sustancias en sí mismas. Sabemos por ejemplo que existen una serie de factores de riesgo para debutar como diabético tipo 2 (DM2) que se encuentran en gran proporción en los individuos que ingieren estas sustancias. 
En este aspecto comentamos una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en prevención cardiovascular que registraron los efectos secundarios. Se hizo el análisis en dos brazos, uno en ECA prevención primaria y otro en secundaria,
Para calcular el riesgo de efectos secundarios sintomáticos se evaluó incremento del riesgo absoluto  (RA) en el brazo placebo frente en el brazo con estatinas.
Según esto, se evaluaron 14 ECA (46.262 individuos) en prevención primaria encontrándose que la utilización de estatinas incrementó el riesgo de debutar DM2 con un RA del 0,5% (IC 95% 0,1-1%, p= 0,012), al tiempo que reducían el riesgo de muerte en un porcentaje parecido, RA  -0,5% (IC 95% -0,9  a -0,2%, p = 0,003). 
En 15 ECA en prevención secundaria (37.618 individuos), las estatinas disminuyeron el riesgo de muerte un RA 1,4% (IC 95% -2,1 a -0,7%, p  inferior a  0,001).
En ambos grupos hubo un 0,4% de incremento del RA de hipertransaminemia asintomática con respecto al grupo placebo.
Según este análisis solo un pequeño porcentaje de efectos secundarios son atribuibles a la utilización de estatinas pues la misma proporción se producían en el grupo placebo. Solo se destacó el debut de DM2 que fue significativamente más alto en las estatinas, aunque señalan que solo uno de cada 5 nuevos casos fue achacado enteramente a las estatinas.
Las altas dosis de estatinas aumentan los efectos secundarios pero la proporción atribuida a las estatinas es muy variable, siendo el principal efecto de esto la elevación de las transaminasas. Los dolores musculares no estarían enteramente relacionados con la dosis, leemos.
Concluyen, que en el riesgo de debutar con DM2 que se demuestra en prevención primaria el 80% de los casos no sería achacable enteramente a las estatinas. En prevención secundaria este riesgo se compensa con la disminución de la mortalidad que produce el consumo de estos fármacos.

Finegold JA, Manisty CH, Goldacre B, Barron AJ, Francis DP. What proportion of symptomatic side effects in patients taking statins are genuinely caused by the drug? Systematic review of randomized placebo-controlled trials to aid individual patient choice. Eur J Prevent Cardiol 2014; DOI: 10.1177/2047487314525531. 

El clan del oso cavernario de Jean M. Auel

El clan del oso cavernario de Jean M. Auel

Un libro clásico, actualmente de libre distribución, que dado el tiempo transcurrido (es del 1980) no pierde su interés ni queda desfasado con los descubrimientos en el campo de la evolución humana que se han ido produciendo. No cabe duda que se permite licencias en los Neanderthales que en mi opinión no están fundamentadas, con un comportamiento prácticamente indistinguible del H sapiens, pero que permiten establecer la trama del contacto entre una niña homo sapies (Cromañon) con estos. El éxito de dicho libro dio pie a una película y a la continuación de la historia en una saga de 6 libros (el último en 2011, “la cueva de las cuevas pintadas”). Vuelto a leer en e-book mis sensaciones han sido distintas a la primera vez al perder la emoción de lo nuevo. Entretenido, recomendable.

  

En todos sitios se cuecen habas. El caso de la Sanidad Catalana.

En todos sitios se cuecen habas. El caso de la Sanidad Catalana.

Por lo que conozco de Cataluña y de los catalanes puedo señalar una diferencia de estos con el resto de  los españoles, que según se mire, es una cualidad o un defecto. En mi opinión, el catalán está orgulloso de todo lo suyo, sean personas, organizaciones, tradiciones etc, de tal modo que si el español por lo general cae con frecuencia en dos pecados seculares: la envidia y la codicia, el catalán con los suyos, solo tendría uno. Es decir, la defensa de todo lo que significa catalán le lleva a minimizar (otros, dirían ocultar), los defectos al tiempo que se difunden, (algunos dirían, se exageran) las virtudes. Así, siempre he pensado que si Santiago Calatrava fuera catalán, en vez de ser valenciano, no tendría mucha importancia que sus construcciones se estropearan con el tiempo.
En este aspecto, somos muchos que, tanto a nivel individual (familia, compañeros, amigos..), como colectivo (organizaciones, partidos,..) hemos echamos en falta en Cataluña parte de autocrítica, que a veces demasiado descarnada y paralizante, ha existido siempre en el resto de España. En Cataluña, por lo general, los males reconocidos no son propios, vienen del exterior.
Digo esto, porque el tiempo ha puesto en su lugar aspectos diferenciadores que pensábamos, o que no existían, o que debían ser mínimos o irrelevantes, pues ni la gente ni los medios se hacía eco de ellos. Sin embargo, con el tiempo nos hemos dado cuenta de que en todos sitios se cuecen habas, y como no podía ser de otra manera, hemos visto como que existe tanta o más corrupción a nivel político, institucional, en el deporte… que en el resto de España. Y también, por lo que leemos y vemos recientemente en los medios, y mal que nos pese, en Sanidad.
El modelo descentralizado autogestionario de provisión privada, a nivel macro (consorcios hospitalarios, mutuas), y esperemos que no a nivel micro (como las entidades de base asociativa (EBA), en Cataluña, por lo que recientemente observamos, no está libre de mancha.
El problema surgido, se ha identificado, al hilo de la “marea blanca madrileña”, como la demostración palpable de la superioridad de un modelo de provisión (el publico) frente a otro (el privado), que está movido por intereses puramente económicos.
Leyendo el libro electrónico, editado por  CafèAMBLlet,  "Artur Mas: ¿Dónde está mi dinero?", uno se percata que, primero, quien investiga estos temas en Cataluña, al contrario que en el resto de España, es por que se encuentra en precario y fuera del sistema, y si lo hace se arriesga a toda clase de peligros, como nos comentan. Y, segundo, que la connivencia político-privada, el compadreo, el amigismo partidista tras años de escasa alternancia política, y en un ambiente de falta de autocrítica, es decir en “quasi” impunidad, genera todo tipo de corruptelas.
En fin, una pena, pues sugiere que el control público, aún ineficiente,  en nuestro país es siempre mejor que la iniciativa privada, aún eficiente, pues esta, por lo que se demuestra en estos contextos, es difícil de controlar al derivar con el tiempo en corrupción.  Una pena. Y es que tenemos lo que nos merecemos.

CafèAMBLlet, "Artur Mas: ¿Dónde está mi dinero?" 

La quimioterapia paliativa en pacientes oncológicos terminales influye en la toma de decisiones al final de la vida

La quimioterapia paliativa en pacientes oncológicos terminales influye en la toma de decisiones al final de la vida

Actualmente es la  época de la quimioterapia en el cáncer. Hace pocos años habían cánceres que no tenían tratamiento quimioterápico (cáncer renal, por ejemplo), pero que yo sepa, prácticamente todos actualmente lo tienen. Y lo tienen no solo con la pretensión de curar, o de mejorar la supervivencia, si no como, muestra este estudio, como arma paliativa con la que controlar los síntomas y mejorar la supervivencia. La realidad, según dice el artículo, es que entre el 20-50% de los enfermos oncológicos con cánceres incurables reciben quimioterapia los últimos 30 días antes de su muerte, un porcentaje que estoy seguro que en nuestro medio es mayor. Una práctica, que como comentan, no ha demostrado que sea realmente efectiva, e incluso en mi opinión, podría empeorar la calidad de vida del paciente. Sin embargo, los datos de los que se disponen, son limitados.
La hipótesis que se plantean en este estudio es que la quimioterapia paliativa se asociaría con cuidados médicos más intensivos (resucitación cardiopulmonar, ventilación mecánica...) y una remisión más tardía a los hospicios, habida cuenta que dicha condición sería un criterio de exclusión en dichos centros. Es decir, que existiría una cierta forma de encarnizamiento terapéutico que impediría que estos enfermos murieran donde y como ellos quisieran. Este estudio, por tanto, busca determinar si los pacientes con cáncer terminal que reciben quimioterapia en la última etapa de su vida, reciben cuidados intensivos en las últimas semanas y  mueren en unidades de cuidados intensivos en comparación con aquellos que no la reciben.
La cohorte estudiada estuvo compuesta por 386 pacientes oncológicos estadounidenses terminales que murieron dentro de los 4 (1,8-8,3) meses posteriores a su inclusión en el estudio. El 56% (216) recibieron quimioterapia paliativa. Estos eran más jóvenes, casados, con seguro médico, mayor educación y mejor calidad de vida, que los que no recibieron esta terapéutica. Estos, a su vez,  expresaron con mayor frecuencia su preferencia a no alargar la vida innecesariamente, primar la calidad de vida sobre la supervivencia (39 frente 26%, P=0,01).
El estudio mostró que los pacientes que recibieron quimioterapia paliativa tenían menos conocimiento de que su enfermedad era terminal (35 frente a 49%, P=0,04), menos oportunidad de reconocer el pronóstico de su enfermedad, de discutir sobre su futuro y sobre el final de su existencia con el médico (37 frente a 48%, P=0,03). Y todo ello sin que variara la supervivencia entre un grupo y otro, hazard ratio 1,11 (IC 95% 0,90-1,38).
De alguna  manera la utilización de la quimioterapia paliativa en estas fases se interpreta por parte del médico como un intento de curar o de alargar la vida no admitiendo el final, y esto, de alguna manera se le trasmitiría al paciente.
El estudio sugiere que utilizar menos quimioterapia paliativa en pacientes terminales permite reconocer que la esperanza de vida, generar mayores discusiones sobre el trance final y reducir los cuidados intensivos al final de la vida, permitiendo ingresar en centros ad hoc (hospicios, en ese país). Permitiría, por tanto, mejorar la conciencia de lo que está ocurriendo al final de esta etapa vital, es una opinión.


Wright AA1, Zhang B, Keating NL, Weeks JC, Prigerson HG. Associations between palliative chemotherapy and adult cancer patients' end of life care and place of death: prospective cohort study. BMJ. 2014 Mar 4;348:g1219. doi: 10.1136/bmj.g1219.

Interesante el testimonio de un paciente terminal en el PAÍS 

Los resultados del PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) en la incidencia de la diabetes tipo 2

Los resultados del PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) en la incidencia de la diabetes tipo 2

Hace cuatro años nos hicimos eco en el blog de la RedGDPS de los primeros, más novedosos e impactantes, resultados del estudio PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea). Tras ello se han sucedido diversas publicaciones en relación a aspectos colaterales de  la dieta mediterránea suplementada con grasas vegetales, como la de prevención de eventos cardiovasculares (AVC), factores de riesgo cardiovascular (FRCV), del ICTUS, e incluso más recientemente en relación a la esfera cognitiva.
Ya vimos como la dieta mediterránea (MedDiet) con aceite de oliva virgen o una MedDiet con frutos secos frente a una dieta hipolipídica (dieta control), sin restricción calórica, sin cambios en el peso o en el ejercicio físico, previene la incidencia de nuevos casos de diabetes tipo 2 (DM2) en personas con alto riesgo cardiovascular después de un seguimiento medio de 4 años.
Como vimos, este estudio inicial del PREDIMED  fue aleatorizado, multicéntrico y se hizo en individuos entre 55-80 años con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Para ello, se reclutaron 418 personas que fueron aleatorizados en las tres intervenciones entre octubre del 2003 y junio del 2008. Los individuos incluidos no padecían DM2 y  tenían al menos tres FRCV e historia familiar de ECV prematura pero no ECV declarada.
Los asignados a la MedDiet con aceite de oliva se les suministró un litro por semana, y al de los frutos secos, 30 gr por día. Al grupo de la dieta hipolipidíca se le dieron recomendaciones para reducir este tipo de grasas. La media de seguimiento fue de 4 años y en este período 54 personas debutaron con DM2, de tal modo que las tasas de incidencia por 1000 personas y año según dietas fueron: 24,6 (IC 95% 13,5- 40,8) en MedDiet con aceite de oliva  26,8 (IC 95%15,3-43,0) en MedDiet con frutos secos, y 46,6 (IC 95% 30,1-68,5) en el grupo control. Los hazard ratios (HR) para la DM2 fueron de 0,49 (IC 95% 0,25-0,97) en la MedDiet con aceite de oliva y de 0,48 (IC 95% 0,24-0,96) en la MedDiet con frutos secos, en comparación con el grupo control. Tras hacer ajustes estadísticos de varias variables confusoras, la incidencia de la DM2 fue 51% inferior con la MedDiet y aceite de oliva y de 52%  MedDiet con frutos secos en comparación con el grupo control. Estos datos se refirieron, sin embargo, a uno de los 11 centros adscritos al proyecto de PREDIMED.
El actual análisis que comentamos, se refiere a los resultados finales del estudio multicéntrico entre octubre 2003 y diciembre del 2010,  tras un seguimiento medio de 4,1 años, siguiendo el mismo diseño y protocolo de investigación y con el mismo objetivo de evaluar las tres intervenciones sobre la incidencia de DM2.
En éste se captaron 7447 posibles candidatos, descartando DM2 al inicio de la intervención  quedando 3541 participantes que siguieron un programa individual y en grupo mediante un dietista sobre la MedDiet o sobre la reducción de las grasas en la dieta (control) en los que se evaluaba  mediante un cuestionario de la adherencia a éstas.  Cada año se les pasó una encuesta exhaustiva y se les midieron variables antropométricas y clínicas. La definición de DM2 se hizo siguiendo los criterios de la ADA de las DM2 producidas entre el 1 de octubre del 2003 y diciembre del 2010. Durante este tiempo 273 individuos debutaron como DM2, 80 (16 casos por 1000 persona/año) en MedDiet suplementada con aceite de oliva, 62 (18,7 por 1000 persona/año) con MedDiet y frutos secos y 101 (23,6 por 1000 persona/año) en la dieta control. Así los HR para DM2 incidente comparada con el grupo control fue de 0,69 (IC 95% 0,51 -0,92) en MedDiet suplementada con aceite de oliva y  0,81 (IC 95% 0,61-1,08) en MedDiet y frutos secos, que tras ajustarlo por posibles variables confusoras quedó en HR de 0,60 y 0,82 respectivamente. Si ambas MedDiet se fusionaban el HR de reducción de riesgo fue del  0,70 (IC 95% 0,54-0,92), o sea una reducción de un 30%.
Se sigue confirmando que la MedDiet enriquecida con grasas vegetales sin restricción calórica reduce el riesgo de debutar como DM2 en personas de alto riesgo cardiovascular.

Salas –Salvado J, et al. Prevention of Diabetes With Mediterranean Diets. A Subgroup Analysis of a Randomized Trial. Ann Intern Med. 2014;160:1-10. 

Salas-Salvadó J,Bulló M, Babio N, Martínez-González MA, Ibarrola-Jurado N, Basora J, et al, For the PREDIMED Study investigators. Reduction in the Incidence of Type 2-Diabetes with the Mediterranean Diet: Results of the PREDIMED-Reus Nutrition Intervention Randomized Trial.Diabetes care 2010. Published online before print October 7, 2010

Recomendaciones para evitar intervenciones innecesarias a los pacientes ancianos

Recomendaciones para evitar intervenciones innecesarias a los pacientes ancianos

Siguiendo con las listas que los organismos o sociedades científicas, españolas o extranjeras, están publicado con las que evitar intervenciones innecesarias,  nos percatamos, una vez más, de la iniciativa iniciada en el 2011 del American Board of Internal Medicine Foundation dentro de la campaña de “elegir sabiamente”  ("Choosing Wisely®") la correspondiente a American Geriatrics Society's (AGS), la Sociedad de Geriatría Americana, en la que se aborda la idoneidad según la evidencia científica actual de ciertas pruebas, medicaciones y procedimientos que se aplican a nuestros pacientes, en el marco de una prevención cuaternaria. En este aspecto, señalan, según un documento del 2008 del Congressional Budget Office que alrededor del 30% del gasto sanitario de EEUU sería innecesario. La AGS publicó su lista en el Journal of the American Geriatric Society en junio del año pasado, y ahora este mes la ha ampliado con 5 recomendaciones sobre pruebas o tratamientos más.
Las recomendaciones iniciales eran (traducción libre):
*No recomendar utilizar tubos de alimentación parenteral en personas con demencia avanzada. Ofrecer la alimentación oral asistida
* No usar antipsicóticos como primera opción en el tratamiento de los síntomas conductuales o psicológicos relacionados con la demencia.
* Evitar utilizar medicación hipoglucemiante con el objetivo de alcanzar HbA1c inferior a 7,5% en adultos de mayores de 65 años. Un control metabólico moderado sería más conveniente 
* No usar benzodiacepinas o fármacos hipnotico-sedativos en adultos ancianos como primera opción para el tratamiento del insomnio, la agitación o el delirium.
* No utilizar antibióticos para el tratamiento de la bacteriuria en ancianos a menos que existan síntomas urinarios. 
Las nuevas recomendaciones (J Am Geriatr Soc. 2013;61(4):622-631)
* No prescribir inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia sin una evaluación periódica de sus posibles  beneficios cognitivos y de sus efectos gastrointestinales. Si el paciente empieza con dichos medicamentos y los objetivos del tratamiento no se alcanzan después de un tiempo razonable de 12 semanas, debería considerarse su interrupción. 
* No recomendar el cribado de cáncer de mama o colorectal ni del cáncer de próstata (mediante la PSA) sin considerar la esperanza de vida y los riesgos de la prueba debidos al sobrediagnóstico o al sobretratamiento. El cribado de esos 3 cánceres expone al paciente con una esperanza de vida inferior a 10 años a posibles efectos secundarios y pocos beneficios potenciales. 
* Evitar la prescripción de estimulantes del apetito o suplementos hipercalóricos para el tratamiento de la anorexia o la caquexia en ancianos. En vez de esto optimizar los apoyos sociales proveer de asistencia a la alimentación y clarificar los objetivos y las expectativas. No existen evidencias de que esos estimulantes y suplementos mejoren la calidad de vida, el humor, el estatus funcional o la supervivencia. 
* No prescribir medicación alguna sin revisar la medicación anterior. Una revisión de la medicación puede reducir la cantidad de estas y la exposición a medicación innecesaria. 
* Evitar las restricciones físicas del anciano hospitalizado con delirio como medio para manejar la sintomatología conductual. Utilizar estas restricciones solo como último recurso, y retirarlo tan pronto como sea posible. 


AGS Choosing Wisely Workgroup Disclosures. J Am Geriatr Soc. 2013;61(4):622-631.