Los neurocirujanos y las recomendaciones sobre las pruebas de imagen en las cefaleas

Los neurocirujanos y las recomendaciones sobre las pruebas de imagen en las cefaleas

Una edición de la iniciativa americana de los "Choosing Wisely", elegir sabiamente, sobre la pertinencia de practicar pruebas de neuro-imagen sobre aquellos pacientes con cefalea de la American Headache Society (AHS) ha sido contestado por alguna sociedad científica de neurocirugía americana. Y es que si bien es cierto que el 1,5% de las consultas del primer nivel corresponden a las cefaleas, y no se pueden hacer pruebas de neuro-imagen a todo el mundo por problemas de coste-efectividad y de  prevención cuaternaria, el retraso en la prueba puede conllevar un retraso en el diagnóstico de un tumor cerebral (TC), como han respondido los neurocirujanos. Pues, señalan, que  los TC pueden presentarse como una cefalea aislada sin otro síntoma neurológico (24,2% en una reciente serie americana de TC, aunque solo el 11,6% se debió al TC, señalan), por lo que en la espera de que se produzca alguna complicación neurológica se retrasaría el diagnóstico en estos casos, y aplicando el decálogo del "Choosing Wisely" el diagnóstico se demoraría de entre un 3-7% de los TC, señalan.
Los “Choosing Wisely in Headache Medicine de la AHS y de la American College of Radiology and Consumer Reports, no es más que un listado de cuestiones y de recomendaciones al respecto. Se encuentran como documentos informativos en pdf, descargables y también en español. Según estas, las pruebas de neuroimagen no estarían indicadas  en aquellos pacientes con cefalea estable que cumpliera criterios de migraña. Y si estaría indicadas si existiera algún resultado anormal en la exploración física, o una sintomatología añadida, en forma de inicio repentino y reciente y explosivo, cambios en la calidad de la cefalea que se venía teniendo hasta la fecha, sobre todo si se tiene más de 50 años, si además existe fiebre, o convulsiones, o vómitos, o falta de coordinación, de la  visión, del habla o de la conciencia, o es desencadenado por el esfuerzo…
Practicar TAC sin criterio expone al paciente a interpretar imágenes como patológicas cuando pueden ser normales debido a la edad o a  las circunstancias del paciente, y ser alertados o sobre-tratados innecesariamente. A su vez una TAC de la cabeza expone al paciente a una radiación equivalente entre 25-300 radiografías de tórax, señalan; una radiación que no se elimina y se acumula a la producida por las distintas pruebas radiológicas que el paciente se realizará a lo largo de su vida.
Como todas las pruebas de cribado, o cuando existe una sintomatología común (cefalea) y frecuente las pruebas de imagen, si no están fundamentadas (aumentado el valor predictivo), pueden generar más daños (falsos positivos, sobreintervención y radiación en este caso) que beneficios.

Hawasli, Ammar H. MD, PhD; Chicoine, Michael R. MD; Dacey, Ralph G. Jr MD Choosing Wisely: A Neurosurgical Perspective on Neuroimaging for Headaches. Neurosurgery:
January 2015 - Volume 76 - Issue 1 - p 1–6 doi: 10.1227/NEU.0000000000000560

Consumer Reports and ABIM Foundation. Choosing wisely: imaging tests for headaches. Available at: http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/imaging-tests-for-headaches/

Limits on Neuroimaging for Headache Risky?. Megan Brooks. January 06, 2015

El sobre-uso de las TAC aumenta los riesgos para la salud

El sobre-uso de las TAC aumenta los riesgos para la salud
En algunas ocasiones hemos hablado de los peligros de las radiaciones ionizantes y de cómo su sobre-uso,  puede ser causa de patología oncológica, sobre todo en los niños. Volvemos a hablar de este tema raíz de un artículo en el NYtimes. La idea que subyace en opinión de este bloguero  tiene que ver con que el mismo empeño que se tiene por diagnosticar precozmente a través de pruebas con este tipo de radiaciones puede ser la causa de aquello que intentamos descubrir. Una peligrosa paradoja. Cuanto más empeño ponemos en prevenirlo más riesgo generamos en producirlo. De esto se ha hablado con las mamografías preventivas en mamas jóvenes o en tomografías axiales computarizadas (TAC) en niños…
La cantidad de radiación ionizante a la que estamos sometidos en nuestra sociedad ha aumentado de una manera impresionante; según el National Council on Radiation Protection & Measurements de EEUU la exposición a la radiación ionizante por motivos médicos se ha incrementado hasta 6 veces entre los años 1980 y 2006 debido fundamentalmente a la utilización de las TAC.  Como ya comentamos la TAC puede dar una radiación entre 100 y 1000 veces superior (depende la zona y la extensión) a una radiografía habitual. Y a esto, se añade otro problema, que son las variaciones en las radiaciones que aplican entre los equipos, y entre un mismo equipo, pudiendo haber diferencias de dosis de hasta 50 veces entre unos u otros, señalan.
¿Y es que a veces me pregunto cuántos canceres de pulmón se han generado (precipitado) por la exposición a los TAC de control anuales sobre nódulos pulmonares que se utilizan en su seguimiento?. No lo sabemos.
Y es que la TAC, antes una prueba excepcional, ahora se ha convertido en algo corriente. Se trata de la primera prueba que pide un neurólogo si eres remitido por un dolor de cabeza, o un traumatólogo si sospecha una hernia discal, un neumólogo si descubres un nódulo pulmonar…Y, una de las que se te hará si acabas en urgencias por un traumatismo (en la cabeza, abdominal, óseo..), o un dolor torácico, ante la sospecha de una apendicitis en ciertos lugares..  Y todo ello sin tener en cuenta cuantas TAC te has realizado antes.
En mi opinión, el aumento imparable en la utilización de estas técnicas se ha debido a su gran sensibilidad que evita incertidumbres a los médicos, por el deseo de los paciente por saber lo que tienen, por su accesibilidad  y por la falta de conciencia del posible daño que pueden producir. En este aspecto tienen parte de responsabilidad las recomendaciones de sociedades en forma de Guías de Práctica Clínica en el seguimiento y prevención de ciertas patologías sobre todo neoplásicas. En la medicina privada existen otros intereses económicos de los centros que realizan estas pruebas y de aquellos que los solicitan, según señala dicho artículo.
En espera de más pruebas al respecto, señalan, que el National Cancer Institute estimó en el 2009 sobre las TAC realizadas en el 2007 en EEUU, que estimaban se habrían generado un exceso de 29.000 casos de cáncer y 14.500 muertes en las personas expuestas durante toda la vida de estas personas. Al tiempo que los firmante señalan que en su opinión y según sus datos, entre el 3-5% de los futuros cánceres serán a consecuencia de las pruebas radiológicas.
La enseñanza que estos datos nos proporcionan es que se debe utilizar las mínimas pruebas radiológicas para llegar al diagnóstico, de tal modo que el pequeño riesgo que te pueda generar las TACs se compense con los beneficios  del diagnóstico rápido y certero que  pueda darnos su utilización. El problema de utilizar pruebas alternativas como la ecografía, es que no es tan sensible y alguien ha de saber hacerla en el momento (quien la interpreta es quien la hace) o la resonancia magnética nuclear (RMN), pero es más cara y no siempre está disponible cuando se necesita. 

We Are Giving Ourselves Cancer. By RITA F. REDBERG and REBECCA SMITH-BINDMANJAN. 30, 2014. 

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-college-of-radiology/

Las TAC en la infancia elevan el riesgo de leucemia y de tumores cerebrales

Las TAC en la infancia elevan el riesgo de leucemia y de tumores cerebrales

 Hoy traigo a colación un artículo que complementa otros comentados hace tiempo sobre la repercusión de realizar pruebas con radiaciones electromagnéticas (RX o TAC) y la aparición de tumores. Un tema que del que se ha hablado con respecto a las mamografías en mujeres jóvenes   y del que se señaló a los niños como especialmente  vulnerables al ser más radiosensibles.
Hablábamos de que una TAC abdominal correspondían a 300 radiografías de tórax, y  de  que la  radiación que soportaron los supervivientes de las bombas de Hiroshima, según  Brenner  et al   -NEJM 2007- fue de alrededor de 50 mSv (aproximadamente 3 TACs).  Esta radiación, sin embargo, uniforme en una bomba nuclear, es específica en las TAC, donde  la radiación  puede afectar específicamente a ciertos órganos. ¿Qué repercusión puede tener esto?, ¿No estaremos creando tumores innecesariamente?.
En este sentido Pearce  et al han publicado este junio pasado en  Lancet, un estudio epidemiológico en el que se evaluó si existía algún riesgo suplementario de leucemias o de tumores de cerebro en los niños o jóvenes adultos que habían recibido radiaciones ionizantes. Para ello hicieron un estudio retrospectivo de una cohorte de niños o muchachos jóvenes menores de 22 años provenientes de centros de Gales o Escocia del National Health Service (NHS) entre los años 1985 y 2002 a los que se les había examinado mediante TAC en alguna ocasión.  Se buscaron las tasas de incidencia, mortalidad y de pérdida en el seguimiento del registro del NHS entre uno de enero del 1985 y 31 de diciembre del 2008. Así mismo se estimaron la dosis de radiación en forma de megagrays –mGy-  absorbidas por la medula roja ósea y el tejido cerebral  y se la relacionó con el exceso de incidencia de leucemia y de tumores cerebrales mediante un modelo de riesgo de Poissón. 
En el seguimiento, 74 de 178 604 pacientes fueron diagnosticados de leucemia, y 135 de 176 587 de tumores cerebrales, encontrándose que existía una asociación entre la radiación de las TAC y las leucemias en forma exceso de riesgo relativo (ERR) por mGy de 0,036 (IC 95% 0,005—0,120; p=0•0097) y en tumores cerebrales de 0,023, (IC 95% 0,010—0,049; p inferior a 0,0001). O visto de otra forma, el RR de leucemia de  los pacientes que recibieron al menos 30 mGy (dosis media de 51,13 mGy)  frente a aquellos con dosis de menos de 5 mGy, fue de 3,18 (IC 95%, 1,46—6,94), y de los que recibieron una dosis acumulativa entre 50-74 mGY (dosis media 60,42 mGy) el RR de cáncer de cerebro fue de 2,82 (IC 95%, 1,33—6,03).
Por lo que concluyen que la utilización de TAC en la infancia que lleve a dosis acumuladas de al menos 50 mGY triplicaría el RR de tener una leucemia, y si llegaran a dosis de 60 mGY triplicaría el RR de cáncer cerebral.  Sin embargo, dado que la incidencia de cáncer es pequeña la traducción en términos de riesgos absolutos  sería pequeña.  Con todo,  señalan que realizar una TAC en un niño menor de 10 años aumentaría el riesgo de 1 de un caso de leucemia o de tumor de cerebro en 10.000 pacientes.
Una prueba más que las radiaciones  ionizante utilizadas para tratar a nuestros pacientes  más jóvenes expondrían a estos a mayores riesgos de leucemia o de cáncer de cerebro, lo que es algo a tener en cuenta a la hora de  utilizar este tipo de  pruebas en este tipo de población.

Pearce MS, Salotti JA, Little MP, McHugh K, Lee C, Kim KP, Howe NL, Ronckers CM, Rajaraman P, Craft AW, Parker L, Berrington de González A. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study.Lancet. Published online June 7, 2012

¿Son peligrosas las TACs?

¿Son peligrosas las TACs?

Hace años que me llena de inquietud la respuesta que me da algún paciente oncológico a la pregunta sobre cuantas tomografías computarizadas -TAC- le han hecho desde que le diagnosticaron el cáncer. Lo habitual es que conteste que al menos una por año desde que dejaron como curado, para control. Si se le da el alta a los 5 años me he encontrado que lo habitual es que le hayan hecho al menos 6-7 -TACs. El otro día, sin embargo me confesó un paciente que al que le había diagnosticado tumor hacía 12 años, que no recordaba cuantas, pero muchas, que al menos 8 a bote pronto; sin embargo, el especialista le había comunicado que por el tipo de tumor, a pesar de estar curado por precaución, debería hacerse revisiones (y TACs) y toda la vida. Lo que me alarmó, pues tenía la idea que una TAC abdominal correspondían a 300 radiografías de torax, y que la radiación que recibieron en Japón en la segunda guerra mundial la población fue el equivalente a 5 TACs; pero esta era una información que había leído o oído pero no tenía en este momento una base documental. Ahora tras leer una pequeña reseña en Medscape, tomando como fuentes al New England Journal of Medicine, World Nuclear Association and Taiwan's Atomic Energy Council, planteaba “How Much Radiation Is Dangerous?” a la sazón de los hechos desatados tras el seísmo y tsunami en el Japón, me pregunto: ¿No estaremos irradiando a nuestros pacientes en exceso?. Tal vez por la idea exagerada de prevención secundaria (detectar los tumores cuanto antes mejor), el exceso de intervención sea más contraproducente que beneficioso, ¿estaremos creando tumores innecesariamente?. Algo de esto se ha publicado con las mamografías realizadas en mujeres jóvenes.
El artículo muestra como que si tenemos en cuenta que la unidad que se utiliza para cuantificar la radiación absorbida por los tejidos en un momento determinado que es el “sievert” –que equivale a 1000 mSv-, la radiación natural que recibe una persona es de 2-3 mSv por año. Una radiografía de torax supone la exposición a 0.02 mSv y una dental 0.01 mSv, mientras una exploración mediante TAC supone una radiación en la parte del cuerpo expuesta de 15 mSv en un adulto y de 30 mSv en un niño. Según esto, haciendo cuentas, una TAC sería como realizar 750 radiografías en un adulto y el doble en un niño.
Por otro lado, según este documento, se sabe que 100 mSv por año es el umbral a partir del cual el riesgo de generar un cáncer es evidente. Una unidad de sievert (1000 mSv) acumulada sería causa de cáncer a lo largo del tiempo en al menos 5 de cada 100 personas expuestas. Sin embargo, según nos comenta el clásico artículo en NEJM 2007 de Brenner & Hall los 25000 supervivientes de la bomba de Hiroshima recibieron una radiación de alrededor de 50 mSv (los 3 TACs, de los que hablaba al principio) pero esta radiación fue de forma uniforme, cuando en las TAC la radiación no es en modo alguno uniforme pudiendo afectar en mayor medida a ciertos órganos específicos.
Con todo, aunque no existen series largas de pacientes de las que sacar algunas conclusiones, afirman que existe una relación entre una dosis de 90 mSv acumulada a lo largo de la vida , la generada por al menos 3 TAC, con el incremento con el riesgo de cáncer, un riesgo que se incrementa en los niños. O sea, que ¡ojo!

http://www.medscape.com/viewarticle/738999?src=mpnews&spon=34

David J. Brenner, Eric J. Hall, Computed Tomography — An Increasing Source of Radiation Exposure. N Engl J Med 2007; 357:2277-2284November 29, 2007