Sobre las Guías de Práctica Clínica en la Diabetes tipo 2

Sobre las Guías de Práctica Clínica en la Diabetes tipo 2

Se trata de un artículo desgraciado al que tengo en gran estima. Digo desgraciado por que sobre le pasó de todo lo que le puede pasar antes de ser publicado. Fue escrito por encargo para una monografía y no gustó el contenido al sponsor, obligando a modificar el texto, a lo que me negué, por lo que no se publicó en ésta. Se introdujo otro artículo con otro autor en dicha monografía (2014)  sobre la misma temática y a gusto del financiador. Se me dio la opción de enviarlo a nuestra revista de Semergen y se demoró su publicación ille tempore hasta que una vez publicada se habían equivocado con los autores. Entonces fe de erratas…

El artículo por tanto, peca de falta de inmediatez, pero es plenamente actual en su contenido conceptual, no así en las referencias que muchas de ellas tienen actualizaciones.

Sin embargo, el contenido es fiel a lo que yo quise escribir, entrando en los intríngulis de las Guías de Práctica Clínica (GPC) en la Diabetes tipo 2, llegando a la conclusión que ninguna de ellas, o la mayoría de ellas, no están exentas de influencias externas, sean otras GPC, intereses privados (industria farmacéutica) o incluso públicos (coste eficacia). Como señalo, en el artículo, son varias las publicaciones que aún haciéndose eco de las diferencias metodológicas y con ello de calidad de las GPC, las recomendaciones a las que llegan son las mismas.  O, aún cambiando las evidencias las recomendaciones no varían demasiado. En este sentido, las influencias hasta la última GPC de la National Institute for Health and Care Excellence  (NICE 2015) que ya comentamos,  y de los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association, son determinantes, para el resto de GPC.

Seguí Díaz M. [Guidelines in the management of the diabetes mellitus type 2]. Semergen. 2015 Sep;41(6):334-42. doi: 10.1016/j.semerg.2014.11.002. Epub 2015 Jan 13. [Article in Spanish]

Zapatos italianos de Henning Mankell

Zapatos italianos de Henning Mankell

Libro algo atípico del famoso escritor de obras de misterio y suspense del inspector Kurt Wallander. Atípico por la temática más intimista, humana y menos policíaca. Libro entretenido de fácil lectura y con un contenido agradable que se lee bien hasta el final. No es un libro que estire a su lectura pero te permite unos momentos placenteros leyendo una historia sin muchas complicaciones, aunque poco corriente.
Interesante.
Fallecido hace escasos meses (octubre del 2015 a los 67 años)

Zapatos italianos
Editorial: Tusquets 2013 (2007)

Mejor ser atendido por un buen equipo que por un gran experto

Mejor ser atendido por un buen equipo que por un gran experto

Un artículo reciente en el NY times y firmado por un oncólogo, Emanuel EJ, y que recomiendo (un alegato a la prevención cuaternaria), hizo que fuera a buscar el resumen de un estudio curioso. Según el articulista el problema no es tener el mejor médico (o el más famoso o experto) si no ser atendido por el mejor equipo o el mejor hospital, pues la fama no siempre se corresponde con los resultados en salud, según indica este estudio. 
Así se dispusieron a estudiar la influencia de las ausencias de los médicos “expertos” por motivos de asistencia a congresos y cuál es la repercusión sobre los resultados de salud en tratamientos y mortalidad durante el tiempo que éstos se encuentran reunidos.
El objetivo del estudio fue analizar las diferencias en la mortalidad, el tiempo de estancia y el tratamiento de los pacientes ingresados con problemas cardíacos agudos durante las fechas en las que se realizaban los Congresos de Cardiología en comparación con las fechas sin estos eventos. La utilización de esta especialidad y de los congresos es importante, pues en el primer caso la mortalidad depende directamente del tratamiento administrado y en el segundo, porque  en estos congresos siempre asisten los “popes” de la especialidad, en este caso de cardiología.
Se trata de un análisis retrospectivo de la mortalidad a los 30 días entre asegurados de Medicare que  fueron ingresados por infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardíaca (ICC) o paro cardíaco entre 2002 hasta el 2011 (10 años) y durante las fechas de los dos Congresos Nacionales de Cardiología de EEUU y comparadas con 3 semanas antes y después de dichos congresos. Así, en estos, hubo 8.570 ingresos por IAM durante 82 días de congreso y 57 471 durante 492 días sin estas reuniones; 19.282 ICC durante los días de congreso y 114.591 en los que no, y 1.564 paros cardíacos en los días de congreso frente a 9.580 durante los días sin reuniones.
El análisis se hizo separadamente entre los hospitales docentes y aquellos no docentes y por pacientes de alto o de bajo riesgo. Se evaluaron las diferencias en el tratamiento, los procedimientos, la mortalidad a los 30 días, y la duración del ingreso.
Las características de los pacientes fueron parecidas entre los que ingresaron según las fechas. En los hospitales docentes la mortalidad ajustada a 30 días fue inferior entre los pacientes de alto riesgo con ICC, o paro cardíaco ingresados durante los congresos frente a los días sin congresos, así la ICC un 17,5% IC 95% 13,7-21,2%) frente a 24.8% (IC 95% 22,9-26,6%; P inferior a 0,001; y el paro cardíaco 59,1% (IC 95% 51,4-66,8%) frente a 69,4% (IC 95%  66,2-72,6%); P = 0,01). 
La mortalidad adjustada por IAM de alto riesgo en hospitales docentes fue parecida entre las fechas de congresos y sin congresos 39,2% (IC 95% 31,8-46,6%) frente a 38,5% (IC 95% 35,0-42,0%; P = 0,86). Si bien es cierto que las tasas ajustadas de intervenciones coronarias percutáneas fueron inferiores durante los congresos  (20,8 frente a 28,2%; P = 0,02).
Entre los pacientes de bajo riesgo no hubo diferencias en la mortalidad, en hospitales docentes; al tiempo que no hubo diferencias en pacientes de alto o bajo riesgo en hospitales no docentes.
Concluyen que tras un estudio retrospectivo de 10 años,  los pacientes de alto riesgo con ICC y paro cardíaco ingresados en hospitales docentes tienen menor mortalidad a los 30 días cuando se ingresan en los días de los Congresos de Cardiología. A su vez los pacientes de alto riesgo con IAM ingresados en hospitales docentes durante los congresos tuvieron menos probabilidad de recibir intervención coronaria percutánea, sin que ello afectara a  la mortalidad. 
A su vez, señalan que es mejor ser atendido en hospitales docentes que en hospitales sin esta característica. Lo que indica que el equipo sí que influye, pero no tanto los expertos, que como vemos incluso puede empeorar los resultados. Los expertos tenderían a aumentar las intervenciones y todas las consecuencias del sobre-tratamiento. No por hacer más se alcanzan mejores resultados.


Jena AB, Prasad V, Goldman DP, Romley J. Mortality and treatment patterns among patients hospitalized with acute cardiovascular conditions during dates of national cardiology meetings. JAMA Intern Med. 2015 Feb;175(2):237-44. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.6781.


Ezekiel J. Emanuel  Are Good Doctors Bad for Your Health?. NY times 2015

Nueva Guía de Práctica Clínica del paciente con diabetes tipo 2 de la NICE

Nueva Guía de Práctica Clínica del paciente con diabetes tipo 2 de la NICE

El septiembre pasado comentamos la publicación en la National Institute for Clinical Excellence -NICE- de la Guía de Práctica Clínica (GPC) para el manejo de la diabetes tipo 1 (DM1) o tipo 2 (DM2) en niños y adolescentes (www.nice.org.uk/guidance/ng18) en el blog de la redGDPS, se trataba de una actualización de una anterior (NICE guideline CG15). En este momento se acaba de publicar (no sin un dilatado tiempo de borradores y alegaciones) una actualización de la GPC de la DM2 publicada en el 2009 (NICE guideline CG87). Es una actualización de los conocimientos que sobre esta entidad se han ido produciendo en individuos adultos, y enfocado en la educación diabetológica, consejos dietéticos, manejo de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), manejo de los niveles glucémicos, y la identificación y manejo de las complicaciones que esta entidad produce a largo plazo. La GPC no da indicaciones en diabetes secundaria, DM1 en adultos, diabetes en la gestación o diabetes gestacional ni sobre la diabetes en niños ni en adolescentes.
Las actualizaciones en los 6 años desde la versión original, se ha producido fundamentalmente en el control de los niveles glucémicos, en la terapia antiagregante, y en la disfunción eréctil. Así se han incluido moléculas como los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (inh DPP-4), los agonistas de los receptores del glucagon-like peptido-1 (GLP-1) y las nuevas evidencias en la utilización fuera de prospecto de la aspirina y el clopidogrel en prevención primaria cardiovascular.
Como no podía ser de otra manera esta GPC se basa en la filosofía de la atención centrada en el paciente, individualizando el manejo y tratamiento según las características del paciente con DM2 (ancianos, comorbilidad, polifarmacia, esperanza de vida…), donde según una decisión informada el tratamiento se plantee según las necesidades individuales y las preferencias de estos.
Las recomendaciones irán enfocadas en una educación diabetológica estructurada del paciente (parte fundamental de la GPC del 2009) con el diseño de un programa ad hoc (se especifican el contenido del mismo), y añadiendo una evaluación de los resultados periódicamente ( nuevo en 2015).
Recomendaciones sobre la dieta,  según un plan personalizado, modificación de los estilos de vida, actividad física, pérdida de peso.
Sobre el control de la presión arterial (PA), que debe ser anual si no ha sido diagnosticado previamente o en enfermedad renal, se debe ofrecer refuerzo sobre los estilos de vida y añadir medicación si la PA no se disminuye por debajo de 140/80 mm Hg (o 130/80 mm Hg si existe daño renal, ocular, o cerebrovascular). El control debe hacerse cada 1-2 meses. En la primera línea se posicionan los IECAS, con la excepción de aquellos originarios de África o del Caribe y las mujeres con posibilidad de embarazo. En los originarios de África o del Caribe, recomiendan un diurético o un calcioantagonista.
Control de los niveles de glucemia, implicando a las decisiones según los objetivos de HbA1c fijados individualmente, sin que con ello se aumente el riesgo de efectos adversos (hipoglucemia) ni se deteriore la calidad de vida (nuevo en 2015).
Los niveles de HbA1c deben determinarse cada 3-6 meses (según necesidades) hasta que la HbA1c sea estable y no precise cambios en el tratamiento. A partir de entonces cada 6 meses.
En pacientes con DM2 en tratamiento con modificación de los estilos de vida, o con un solo fármaco sin riesgo de producir hipoglucemias, se debe intentar alcanzar el objetivo de HbA1c de 6,5%. Si el antidiabético tiene riesgo de hipoglucemia se debe insistir en un objetivo del 7,0% (nuevo en 2015). Si el objetivo no se controla con un único fármaco y la HbA1c es superior a 7,5 se debe insistir en los consejos sobre los estilos de vida, dieta, y adherencia terapéutica. Se debe plantear intensificar el tratamiento hasta  alcanzar un objetivo de HbA1c del 7,0% (nuevo en 2015). No se recomienda ofrecer el autoanálisis glucémico a todos los pacientes con DM2, a menos que existan episodios de hipoglucemia, o la persona con medicación oral pueda tener un riesgo aumentado de hipoglucemia mientras conduce o utiliza maquinaria, están embarazada o en curso de quedarse embarazada (nuevo en 2015).
En  la medicación  recomiendan prescribir como medicación estándar a  la metformina (MET) como fármaco de iniciación en pacientes con DM2 (nuevo en 2015). Si esta está contraindicada o no se tolera, considerar iniciar el tratamiento con inh DPP-4, pioglitazona o sulfonilurea (nuevo en 2015). Si se prescribe la pioglitazona se deberá ser especialmente cauto con los pacientes de alto riesgo de efectos adversos (insuficiencia cardíaca, cáncer de vejiga, fractura ósea), básicamente relacionados con la edad.
Un algoritmo terapéutico un poco confuso pero que tiene como aspecto novedoso en distinguir los pacientes según su tolerancia o contraindicación a la MET, en este caso sería indicación de inh DPP-4, sulfonilureas o pioglitazona. Los inhibidores SGLT aparecen en la primera intensificación (2º nivel) en asociación. No se contempla la prescripción de acarbosa ¿?.
Un nuevo documento, actualizado, manejable (57 páginas), sucinto y claro, para conservar y consultar.

Type 2 diabetes in adults: management NICE guideline. Published: 2 December 2015

Acqua alta de Donna Leon

Acqua alta de Donna Leon

Una novela de entretenimiento, policíaca sin llegar a ser una novela negra. Entretiene pero sin emocionar. Trama sencilla sin complicaciones y escaso suspense. Escritura fácil que sirve para el propósito pero que no sorprende. 

Lo más interesante el lugar en el que transcurre el relato: en Venecia, de ahí su título (acqua alta). Las descripciones de la misma lo más sobresaliente. Al parecer existen otras novelas con el mismo detective (Guido Brunetti) al modo de Hercules Poirot de las novelas de Agatha Christie

Donna Leon. Acqua alta. Seix BarralAño 2009 

¿Viven más las personas más felices?. ¿La felicidad mejora la supervivencia?

¿Viven más las personas más felices?. ¿La felicidad mejora la supervivencia?

El tema de la felicidad es un tema complicado pues su definición varía según los autores y acotar lo que es una sensación subjetiva de bienestar es complicado. Estar más sano físicamente no siempre significa ser más feliz, del mismo modo que  los países con menos esperanza de vida no siempre son los más infelices. La actitud de afrontamiento de las situaciones, la resignación, el profesar una religión, la personalidad, la sociedad consumista…son aspectos que influyen en la felicidad y también en la mortalidad, por ello la relación entre una y otra no es fácil.
Sin embargo, si pensamos que la mala salud es causa de infelicidad, esta podría estar relacionada con la mortalidad. De hecho existen estudios en este sentido, la infelicidad no sería más que una variable relacionada con la mala salud. De tal modo que la gente infeliz tendría una salud peor y por tanto se moriría antes. ¿Es así?
Se utilizó la encuesta poblacional en mujeres del  Million Women Study de United Kingdom (UK), iniciada en el 1996 y en 2001 y seguida electrónicamente según la mortalidad por cualquier causa (MCC)...Tres años tras la inclusión de las mujeres en esta cohorte se les pasó un cuestionario en el que se solicitaba contestar a preguntas relacionadas con la autoconciencia de salud, felicidad, stress, sentimientos de control, y la sensación de sentirse relajada.
Se valoró la mortalidad antes de enero del 2012 por cualquier causa (MCC), por enfermedad isquémica del corazón, cáncer, en mujeres que no habían padecido enfermedades cardíacas, accidente vásculocerebral (AVC), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o cáncer en el momento de responder al cuestionario. Se aplicó un modelo de regresión COX ajustando las respuestas a diversos factores de estilos de vida, se calcularon las tasas de mortalidad comparándolas con las respuestas de las mujeres que mostraron ser infelices (sentir felicidad a veces, raramente, o nunca) con aquellas que eran felices la mayor parte del tiempo.
De 719.671 mujeres (edad media 59 años, rango 55-63), el 39% (282.619) contestaron sentirse felices la mayor parte del tiempo, el 44% (315.874) generalmente eran felices, y un 17% (121.178) se declararon infelices.  Durante un seguimiento de 10 años el 4% (31.531) de las mujeres murieron. La autopercepción de mala salud en el cuestionario inicial estuvo fuertemente asociado con la sensación de ser infeliz. Si bien es cierto que tras ajustar la autopercepción de salud con el tratamiento de la hipertensión arterial, la diabetes, el asma, la artritis, la depresión o la ansiedad y otros factores relacionados con los estilos de vida (entre los que se incluyeron el hábito tabáquico, la abstinencia, el índice de masa corporal..), la infelicidad no se asoció con la MCC, pues el riesgo relativo ajustado (RR) entre felicidad e infelicidad fue del 0,98 (IC 95% 0,94–1,01), por enfermedad isquémica del corazón RR 0,97 (IC 95% 0,87–1,10), y por cáncer RR 0,98 (IC 95% 0,93–1,02). Sin embargo, los resultados no fueron distintos en la sensación de stress o la falta de control.
Según este estudio, prospectivo, poblacional en mujeres, la mala sensación de salud podría causar infelicidad. Si bien es cierto que tras ajustar por variables confusoras, la sensación de felicidad subjetiva al parecer no se relacionan con la mortalidad.
Con todas las reservas de determinar la felicidad por una encuesta al inicio del estudio y relacionarla con la mortalidad durante 10 años, no deja de ser un dato sorprendente.

Bette Liu et al, FRS for the Million Women Study Collaborators. Does happiness itself directly affect mortality? The prospective UK Million Women Study. Lancet. Published Online: 09 December 2015. 

El síndrome de burnout sigue empeorando entre los médicos de EEUU

El síndrome de burnout sigue empeorando entre los médicos de  EEUU

El síndrome del médico quemado (burnout, en inglés) ya hemos hablado en alguna ocasión. Se define al “profesional quemado” como al trabajador que a consecuencia de sus particulares condiciones laborales sufre un desgaste emocional que le hace claudicar emocionalmente. Se da por tanto en profesiones en contacto directo con las personas y en las que existe una gran carga emocional fruto de una alta motivación trascendente o intrínseca (vocación, altruismo, servicio a los demás…). En nuestro ámbito se manifiesta cuando existe un exceso de sobrecarga asistencial, escaso tiempo para atender a los pacientes, y una empresa insensible a a esta situación, con lo que se llega a una situación de  desapego con el trabajo,  a una despersonalización, a generar comportamientos automáticos, falta de respuesta emocional a las demandas del paciente (todo le resbala), desaparición de la empatía…
El estrés laboral por tanto es causa de burnout, pero no es causa suficiente, aunque si necesaria para generar esta alteración anímica. El otro componente necesario sería una personalidad proclive a padecer una claudicación emocional. Una personalidad que no sería más que la que la sociedad espera que posea el sanitario, el médico o enfermera,  para la realizar su labor: altruismo, vocación, responsabilidad, perfeccionismo, reactividad…El profesional al que todo le resbala, el mal profesional, generalmente no sufre de burnout. Y es que la impotencia junto con la decepción de no poder cambiar o adaptarse a un ambiente estresante, es la causa de este desorden psicológico.

Sobre la exactitud de los termómetros periféricos en la medición de la temperatura corporal

Sobre la exactitud de los termómetros periféricos en la medición de la temperatura corporal

El cambio de los termómetros de mercurio a los digitales ha hecho que muchos no acabemos de creernos los valores que estos últimos nos proporcionan. Tanto por infraestimación, valores de incompatibles con la vida, valores que no corresponden con la clínica del paciente (temperatura subjetiva, frecuencia cardíaca, estado general…) como por sobreestimación (41 c) que nos alarman innecesariamente.
La temperatura corporal es un síntoma que nos permite establecer un diagnóstico, nos ayuda a conocer cuál es el estado clínico del paciente y a controlar el seguimiento. El tratamiento de la misma, como si de una enfermedad se tratase, es harina de otro costal.
Para ello traemos a colación una revisión sistemática y metaanálisis con el objetivo de determinar la exactitud de los termómetros periféricos en la estimación de la temperatura corporal en adultos y niños. 
Para ello se hizo una búsqueda de estudios prospectivos que compararan la exactitud de los termómetros periféricos (timpánicos, arteria temporal, axilar o oral) con termómetros centrales (catéter arteria pulmonar, vejiga urinaria, esofágica o rectal), en bases de datos médicas de MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, y la  CINAHL Plus hasta julio del 2015.
De los resúmenes y artículos identificados se seleccionaron 75 estudios (8682 pacientes). La mayoría de estos estudios tenían, o un alto o incierto riesgo de selección de los pacientes (74%), o un sesgo en la prueba índice (67%). En comparación con los termómetros centrales, los termómetros periféricos  tuvieron un 95% de coincidencia en los limites (metaanálisis de efectos aleatorios) fuera del rango clínicamente aceptable (+/- 0,5ºC -grados centígrados-), especialmente en los pacientes con fiebre (de -1,44º C a 1,46º C en los adultos; y de -1,49º C a 0,43º C en los niños) y en la hipotermia (-2,07ºC a 1,90º C en los adultos; no existen datos en niños). En la detección de la fiebre (metaanálisis de efectos aleatorios bivariante) la sensibilidad fue baja  del 64% (IC 95% 55- 72%; I2 = 95,7%; P inferior a 0,001) pero la especificidad fue alta del 96% (IC 95%, 93- 97%]; I2 = 96,3%; P inferior a 0,001). 
Destacan como factores limitantes de las conclusiones del metaanálisis que la calidad de las mediciones según las técnicas utilizadas fueron limitadas. A su vez el análisis de los datos combinados acusan la heterogeneidad de los estudios que no se explica por la estratificación de los mismos o el análisis por metaregresión.
Concluyen que los termómetros periféricos no tienen una exactitud clínicamente aceptable y no deberían utilizarse en los casos que la medición exacta de la temperatura corporal se precisara para tomar decisiones clínicas.
Sin embargo, según el análisis de los datos el hecho de que el termómetro se encontrara en el  rango de fiebre no nos lo aseguraría con certeza (64%), sin embargo, si marcara normalidad, casi seguro que no tendría fiebre en un 96%.
Falta conocer las diferencias que pudieran existir según el tipo de termómetro periférico y sistema de uso.

Niven DJ, Gaudet JE, Laupland KB, et al. Accuracy of Peripheral Thermometers for Estimating Temperature: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015 Nov 17;163(10):768-77. doi: 10.7326/M15-1150. (Review) 

Imprimatur de Monaldi & Sorti

Imprimatur de Monaldi & Sorti

Una novela histórica que leí hace alrededor de 10 años tras una reseña en el PAIS, y que ahora acabo de releer. Me cautivó, de forma parecida como lo hizo en su día el “El nombre de la rosa” ” de Umberto Eco (1980). Historia novelada muy bien documentada, yo diría que de una manera rigurosa, y con una trama y suspense que te permiten sumergirte en la época (el barroco) disfrutando en cada momento, en cada párrafo. La trama transcurre en una posada cerrada a cal y canto por la cuarentena debida a la peste. Una serie de personajes variopintos de distintas procedencias con historias y propósitos ocultos. Se detallan las recetas de cocina, las prescripciones médicas, los remedios de la época, las intrigas políticas, con todo detalle …y nada es lo que parece. Un buen libro para conservar y releer. Para mí una joya. Al parecer es la primera de una serie por el estilo que no he leído. Recomendable.

Imprimatur de Monaldi & Sorti
Publicaciones y Ediciones Salamandra S.A 2004