Standards of Medical Care in Diabetes 2012

Standards of Medical Care in Diabetes 2012 Ya tenemos como cada año una nueva entrega de los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA), con la incorporación de las diversas evidencias científicas que en el campo de la diabetes (DM) se han ido produciendo. Como es sabido, se trata de una Guía de Práctica Clínica sobre la diabetes, tanto tipo 1 (DM 1) como tipo 2 (DM 2), pues clasifica la evidencia disponible (Medline) según niveles (A,B,C, o E) y redacta sus recomendaciones según capítulos y apartados, que son publicados el día 1 de enero de cada año. Las recomendaciones van desde aspectos preventivos (cribado, diagnóstico precoz, tratamiento factores de riesgo..), diagnósticos, como de tratamiento de estas entidades. No aprecio cambios sustanciales con anteriores versiones, a primera vista (dos lecturas, la segunda resumida), y resumir todo lo escrito es un trabajo ímprobo, lo que sí haré es recalcar algunos de los aspectos que he creído más interesantes cara al manejo de la DM2 en nuestras consultas. En cuanto al diagnóstico se consolida el cambio con la incorporación de la HbA1c, tras el acuerdo en 2009 del International Expert Committee (algunos miembros del ADA),International Diabetes Federation (IDF), y de la European Association for the Study of Diabetes (EASD). El umbral acordado, admitido un año después por el ADA (2010), se mantiene en ≥6.5%, eso sí estandarizando la medida mediante el método National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (como ya hemos hablado en otras ocasiones) y validado por los datos aportados por el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Como se mostró recientemente, la HbA1c tiene una relación pareja con el riesgo de retinopatía como la que pudieran tener la glucemia basal (GB) o la glucemia postprandial a las dos horas (GPP), pero aporta importantes ventajas –y algunos inconvenientes-, de los que ya hemos hablado. Ahora bien, como mostró el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) el cribado de la DM desconocida mediante la HbA1c únicamente identificaría solo a un 1/3 de los posibles DM que tendrían una GB ≥ 126 mg/dl, algo que hay que tener en cuenta. A pesar de su menor variabilidad se recomienda la repetición de la HbA1c con la que evitar errores, salvo que existan otras pruebas o signos clínicos que avalen el diagnóstico. La confirmación puede hacerse por distintos test (ejemplo GB y HbA1c) pero si los resultados son discordantes, el test positivo debe repertirse, y hacerse el diagnóstico por esta prueba. Si saliera negativa, no se descarta el diagnóstico, y debe repetirse a los 3-6 meses. Los grupos intermedios entre la normoglucemia y la diabetes (prediabetes), glucosa basal alterada (GBA) e intolerancia a la glucoca (ITG), tienen mayor probabilidad de debutar como DM y de tener mayor RCV, por ello, además de ser definidos a partir de la GB y de la GPP, existen estudios prospectivos que demuestran la asociación entre la HbA1c y el riesgo de padecer DM2. Por esto se admitió el intervalo entre 5.7-6.4% de HbA1c como aquel que identificaría al grupo de individuos de tener mayor riesgo de DM2 en el futuro (prediabetes), y por ello susceptibles de implementarles actividades de prevención. Se mantienen los grupos de riesgo susceptibles de cribado de la DM, tales como adultos con sobrepeso (IMC superior 25 kg/m2) con algún otro factor de riesgo, tal como: inactividad, familiar 1º grado con DM, raza de riesgo, mujer con fetos macrosómicos, HTA, HbA1c superior a 5.7%, historia de ECV, ovarios poliquísticos. En el resto de pacientes el cribado empezará a los 45 años, y se repetirá a los 3 años. En cuanto a la diabetes gestacional (DG) se recomienda el cribado de la DM no diagnosticada en la embarazada en la primera vista prenatal si existen factores de riesgo (B), utilizando los criterios generales de DM, y cribado en su caso de la DG a las 24-28 semanas de gestación utilizando la sobrecarga de 75 gr de glucosa (B). Si persiste la DM a las 6-12 semanas del parto utilizar otro test que no sea el de la HbA1c (E). En toda mujer con el antecedente de DG se debe practicar el cribado de la DM al menos cada 3 años (B), y si se encontrara en el grupo de prediabetes, recibirá consejos sobre cambios de los estilos de vida o(¿?) metformina para prevenir la DM2 (A). La influencia del The Hyperglycemia and Adverse PregnancyOutcomes (HAPO) study –ya comentado- en estas recomendaciones, y las conclusiones del International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) en 2009 (un solo valor positivo basta, frente a los anteriores criterios que eran dos determinaciones) se mantiene, aún en ausencia de estudios de intervención y del riesgo de sobrediagnóstico. En cuanto a la prevención, los individuos prediabéticos deben recibir consejos sobre los estilos de vida (E), pudiéndose añadir la metformina en los GBA (E ), ITG (A) y en HbA1c 5.7-6.4 (E), sobre todo en IMC ≥35 kg/m2, mayor de 60 años o mujeres con antecedentes de DG (A). El seguimiento de los individuos prediabéticos debe ser anual (E). El autocontrol glucémico (ACG) se deberá realizar 3 o más veces al día en DM con múltiples inyecciones de insulina o bomba de insulina (B), en los otros casos la ACG puede ser útil como guía de tratamiento pero no como sistema de control (E). Ahora bien, si es preciso controlar la GPP la ACG será necesaria (E ). La HbA1c se realizará al menos 2 veces al año en pacientes que cumplan objetivos (E ), y cada tres meses cuando existan cambios en el tratamiento o no se alcancen objetivos (E ). El objetivo será mantener la HbA1c alrededor del 7% en DM, no embarazadas (B), pero el objetivo puede ser más estricto (6.5%) en pacientes seleccionados en ausencia de riesgo de hipoglucemia (C ) y más laxo (8%) en pacientes con historia de hipoglucemias graves…(B) En el momento del diagnóstico de DM2 se iniciará el tratamiento con metformina e intervención sobre los estilos de vida (A). En el caso que existan síntomas marcados, o una glucemia o una HbA1c elevada, empezar con insulinoterapia, con, o sin, otros fármacos antidiabéticos (E) desde el principio. En tratamiento no insulínico puede añadirse un segundo fármaco (oral, GLP-1, o insulina) si con las dosis máximas toleradas no se alcanzan los objetivos metabólicos entre los 3-6 meses (E) La cirugía bariátrica podría considerarse en adultos DM2 con IMC ≥ 35 kg/m2 si existe comorbilidad o dificultad de control farmacológico y de medidas sobre los estilos de vida (B ) En cuanto a la tensión arterial (TA) se mantienen los umbrales anteriores de 130/80 mmHg tanto para el diagnóstico (C) como en los objetivos de control (130 mmHg -C-, 80 mmHg -B-). Sin bien, es cierto que según las características del DM y la respuesta al tratamiento los objetivos pueden variar (B). Como aspecto novedoso con respecto a la del 2011, señalan la conveniencia de administrar uno o más fármacos antihipertensivos al acostarse (A).

En cuanto a la dislipemia, en adultos con bajo riesgo los criterios diagnósticos y objetivos son LDL-c inferior a 100 mg/dl (A), HDL-c superior a 50 mg/dl y triglicéridos inferior a 150 mg/dl. Añadiéndose estatinas a los estilos de vida si existe antecedentes cardiovascular (ECV) (A), o sin ECV si tiene más de 40 años y uno o más de FRCV (A). En pacientes de bajo riesgo se debe considerar si la LDL-c supera los 100 mg/dl o si tienen múltiples FRCV (E ). Si existiera ECV el objetivo de la LDL-C sería de 70 mg/dl (B). En cuanto a la terapia antiagregante debemos considerar a la aspirina (75–162 mg/día) en prevención primaria, cuando existe un riesgo cardiovascular elevado (superior al 10% a los 10 años), lo que incluiría a la mayoría de varones mayores 50 y a las mujeres de 60 años con algún FRCV (C). Y utilizar la aspirina (75–162 mg/día) en prevención secundaria (A). En fin, muchas cosas, pero al parecer nada nuevo o destacable. Con todo, conviene su lectura pausada

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2012. DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012 http://care.diabetesjournals.org/content/35/Supplement_1/S11.full

Standards of Medical Care in Diabetes—Feliz 2011

Standards of Medical Care in Diabetes—Feliz 2011 El día antes de finalizar el año hemos podido contar con los Standards of Medical Care in Diabetes que regularmente publica la American Diabetes Association (ADA), sobre las últimas evidencias que han ido surgiendo a lo largo de año en el campo de la diabetes y que son recogidas por un equipo multidisciplinar y aprobadas por el comité ejecutivo del ADA. Las recomendaciones se distribuyen en 9 capítulos que van desde el diagnóstico, cribaje, prevención, terapéutica, situaciones específicas...todo ello según un sistema de evaluación de la evidencia científica. Paso a comentar algunos aspectos de las recomendaciones: En esta edición, como no podía ser de otra manera, y comentamos el año pasado, se mantienen y consolidan los criterios diagnósticos aprobados en el 2009 por el ADA el International Diabetes Federation (IDF) y el European Association for the Study of Diabetes (EASD) recomendando la utilización de la HbA1c 6.5% como criterio diagnóstico y que fueron incluidos por el ADA en sus Standards del año pasado (2010). Pues los datos epidemiológicos muestran que el riesgo de retinopatía es el mismo utilizando cualquiera de los tres tests, sea la glucosa basal (GB), el test de tolerancia oral a la glucosa (SOG) o la HbA1c, aún no existiendo una perfecta concordancia entre ellos – según el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) utilizando solo el punto de corte del 6.5% en la HbA1c se diagnosticarían 1/3 menos casos que con la GB-, pero teniendo la HbA1c más ventajas que los otros dos y que ya hemos comentado en otros posts. Todos los tests deben ser repetidos en dos ocasiones, y para el diagnóstico definitivo pueden ser distintos. Si existe discordancia debe ser repetido con el mismo test que superó el umbral diagnóstico. En cuanto a la prediabetes, persiste como el año pasado, el punto de corte propuesto por el ADA en el 2003 en la definición de la Glucosa Basal Alterada (IFG) entre 100-125 mg/dl (5.6–6.9 mmol/l) frente al de la OMS 110mg/dl (6.1mmol/l). Habida cuenta que existen evidencias (44.203 personas de 16 cohortes entre 2.8-12 años de seguimiento) que sugieren que una HbA1c entre 5.5-6.0% aumenta el riesgo de incidencia de DM2 a los 5 años entre un 9-25%, y entre 6.0- 6.5% entre un 25-50%, comparada con una HbA1c de 5.0%, consideran razonable mantener el rango de 5.7-6.4% como de mayor riesgo de padecer DM2 en el futuro, o sea que sea considerado como estado prediabético. Se mantienen los criterios del cribaje de la diabetes, utilizando la GB – a partir de los 45 años- en los casos propuestos (cada 3 años si es normal) y cualquier prueba en la reevaluación, además de controlar los otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en aquellos con mayor riesgo de padecer DM2. Se hacen eco, aunque no lo recomiendan, de aquellos estudios utilizando modelos matemáticos, ya comentados en este blog, de empezar el cribaje entre los 30-45 años dada su costefectividad. No hay cambios en las estrategias en la modificación de las conductas higienico dietéticas en cuanto a la prevención de la DM2 y apuntan a la utilización de la metformina en pacientes de alto riesgo de desarrollar DM2 (aquellos con múltiples FRCV). El seguimiento en los prediabéticos debe ser anual. La automonitorización glucémica (AMG) se mantiene con evidencia A en los insulinodependientes con múltiples dosis. La monitorización continua de la glucemia puede ser útil en aquellos con pautas intensivas de insulinas sobre todo en adultos menores de 25 años y en los DM1, y en aquellos con falta de conciencia de los síntomas de hipoglucemia. En general la AMG –según un metanálisis- en pacientes sin pauta insulínica se asocia con una reducción del 0.4% de la HbA1c, si bien es cierto que factores confusionales (educación, ejercicio..) pueden limitar las conclusiones y muchos otros estudios muestran su falta de costefectividad en pacientes sin tratamiento insulínico. Con una evidencia B, recomiendan mantener la HbA1c igual o inferior del 7% en el tratamiento glucémico, pues se ha demostrado que reduce las complicaciones microvasculares, y neuropáticas. Si este objetivo se mantiene desde el diagnóstico también reduce las macroangiopáticas. Se recomienda ser más estrictos en los DM2 de corta evolución o con gran expectativa de vida, y sin enfermedad cardiovascular; y por el contrario más laxos en aquellos con historia de hipoglucemias, expectativa de vida reducida, alteraciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, dificultad para mantener los objetivos, comorbilidad, o tratamiento con múltiples fármacos antidiabéticos, incluido la insulina. En cuanto al tratamiento el ADA mantiene junto con el EASD su recomendación de prescribir la metformina desde el diagnóstico en el DM2 junto con los consejos en el cambio de los estilos de vida (dieta y ejercicio), añadiendo el resto de fármacos antidiabéticos (incluida la insulina) según se alcancen los objetivos metabólicos (HbA1c 7%). La cirugía bariátrica se mantiene como opción en aquellos DM2 con IMC superior a 35Kg/m2 Especialmente asociado a otras comorbilidades y dificultad de tratamiento con fármacos. No existe suficiente evidencia para recomendarlo en pacientes con IMC menores del 35 Kg/m2 Los límites en el diagnóstico de la hipertensión arterial (HTA) y de la tensión arterial (TA) se mantienen al margen de las escasas evidencias (evidencia B y C) en superiores a 130/080 mmHg. El tratamiento farmacológico debe iniciarse con fármacos que incluyan al menos un IECA o un ARA2 (salvo embarazo), añadiendo diuréticos tiazidicos o del asa según el filtrado glomerular (FG) se encuentre superior o inferior a 30 ml/min/1.73 m2. Los límites del tratamiento de la dislipemia diabética continuan siendo un LDL coles- terol inferior a 100 mg/dl, un HDL colesterol superior a 50 mg/dl, y unos trigliceridos inferiores a 150 mg/dl. A este efecto se hace hincapié en la reducción de grasa saturada, ácidos grasos trans, y colesterol y en el incremento de la ingesta de acidos grasos omega-3, fibra, estanoles/esteroles, pérdida de peso y actividad física. En general, se añadirán las estatinas si existe prevención secundaria (ECV previa), y en mayores de 40 años con otros FRCV. Los antiagregantes se añadirán en general según el riesgo CV tanto en DM1 como en DM2 (superiora al 10% a los 10 años). Debe utilizarse también en prevención secundaria en aquellos con ECV previa. Se recalca que no debe recomendarse la aspirina en aquellos de bajo riesgo y por debajo de los 21 años por el riesgo del síndrome de Reye. El clopidogrel se debe utilizar en casos de alergia o intolerancia a la aspirina y en asociación con esta durante el primer año después un síndrome coronario agudo. Se mantiene la recomendación de no cribar la ECV en el diabético asintomático con ECG normal, debido a la falta de evidencias en cuanto a su mejoría a largo plazo. Dentro las recomendaciones en el DM2 con ECV la metformina debe utilizarse el paciente con insuficiencia cardíaca si está estable y la función renal es normal, evitándola cuando se hospitalice al paciente, algo que por otra parte contradice algún estudio comentado en posts anteriores. Se recomienda en general determinar las proteínas en la orina anualmente desde el diagnóstico en el DM2 y a los 5 años en el DM1. Tanto el control glucémico como tensional estricto reducen el riesgo de progresión de la nefropatía diabética (evidencia A). En DM2 no embarazadas y IRC se recomienda utilizar los IECAs y los ARA2, con la precaución de monitorizar la creatinina y el potasio plasmático para evitar/ prevenir el desarrollo de una IRA o un aumento de la hipercaliemia. Por último, recomiendan realizar la exploración ocular tan pronto como se diagnostique la DM2 y dentro los 5 años siguientes en la DM1, repitiendo el examen anualmente o más frecuentemente si existen alteraciones o cada 2-3 años si el ojo se mantiene normal. Admiten que si bien la retinografía es un método útil para cribar la retinopatía diabética su interpretación debe hacerse por personal entrenado y no sustituye a un examen ocular completo. En cuanto a prevenir la retinopatía diabética y para evitar su progresión se mantiene la recomendación de la optimización glucémica (evidencia A). El control tensional reduce también la progresión de la retinopatía. En fín, son muchas las recomendaciones y consideraciones al respecto de los Standards of Medical Care que quedan por comentar, para ello les aliento que se lean el documento accesible por via on line. Los cambios, a mi entender, con respecto al anterior son mínimos y relativos a la diabetes gestacional, al adolescente, a las formas monogéncias. Que tengais un feliz 2011 http://care.diabetesjournals.org/content/34/Supplement_1 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care in Diabetes—2011. DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011

Los medicos de familia en el diagnóstico y cribaje de la diabetes

Los medicos de familia en el diagnóstico y cribaje de la diabetes

No podemos dejar de destacar en este blog el documento titulado “Diabetes Mellitus: Diagnosis and Screening” de Patel y Macerollo del departamento de medicina de familia de la Universidad de Ohio, y publicado en Am Fam Physician, pues hace un repaso actual y crítico del diagnóstico y cribaje de todos los tipos de diabetes, tanto tipo 1, tipo 2, sus formas intermedias (MODY, LADA), y las “ situaciones que incrementan el riesgo de diabetes” –prediabetes-, con sus pruebas, sensibilidades, valores predictivo y coste.
Puntualiza el hecho de que el cambio de umbral de corte glucémico propuesto por el del ADA en 1997 para el diagnóstico de diabetes incrementó sensiblemente el número de pacientes diagnosticados de diabetes sin que con ello se haya demostrado la reducción de complicaciones a largo plazo. Algo que por otra parte da que pensar cuando en la actualidad se hacen autos de fé con la introducción de la HbA1c en el diagnóstico de esta entidad y se contabilizan los supuestos diabéticos que se dejarán de diagnosticar. Una prueba que se analiza sucintamente destacando sus ventajas e inconvenientes dada la falta de estandarización de la HbA1c en EEUU, menor sensibilidad, y variación según razas, medicaciones y estados hematológicos (anemias).
La problemática del cribaje en la diabetes tipo 1 y las controversias en torno al cribaje de la diabetes gestacional.
El papel de los cuestionarios tipo Diabetes Risk Calculator de bajo valor predictivo positivo (14%) pero alto negativo (99.3%) que con todo pueden ser de alguna ayuda.
Es un documento asequible de rápida lectura y creo que sumamente práctico.

Patel P, Macerollo A. Diabetes Mellitus: Diagnosis and Screening. Am Fam Physician. 2010;81(7):863-870.