¿Es útil el collarín en el latigazo cervical sin complicaciones?

¿Es útil el collarín en el latigazo cervical sin complicaciones?

La cervicalgia, o más comúnmente conocida como “dolor de cuello”, es una alteración músculo-esquelética muy prevalente, habida cuenta que el 50-70% de los ciudadanos (EEUU) han tenido esta experiencia al menos una vez en sus vidas. La incidencia anual se situa alrededor del 16-18% de la población.
Los dolores de nuca son habitualmente previsibles y el 85% se deben a traumas repetidos, stress crónico y traumas agudos (latigazo cervical, por ejemplo), sin embargo al respuesta al tratamiento es muy variable. Por ejemplo, aquellos relacionados con accidentes de tráfico tienen un mal pronóstico. Así, señalan que a los 10 años del latigazo cervical, el 79% habrían mejorado, pero menos de la mitad (43%) lo habrían hecho “ad integrum”, sin dolor; y un tercio (32%) mantenían un dolor persistente, entre moderado o importante.
 La utilización de collarines como tratamiento de esta patología y con la intención de inmovilizar el cuello es un asunto en cierta manera, aún hoy, controvertido. Los collarines cervicales blandos, por ejemplo, permiten un cierto grado de movimiento y reducen el dolor en un 76% de los pacientes, señalan. Sin embargo, su beneficio sintomático solo es a corto plazo desconociéndose su efecto a largo plazo, aunque si se ha documentado efectos adversos en su utilización crónica por la atrofia muscular debida a la inmovilización que podría condicionar daños a nivel muscular, óseo, capsular y tendinoso.
Los collarines rígidos se prescriben con el objetivo de estabilizar la columna tras cirugía, fracturas o luxaciones, pudiendo ocasionar los efectos secundarios de los blandos, además de dolor, problemas en la respiración, isquemia tisular, dificultad para las curas de enfermería, riesgo de aspiración…
Por ello, la utilización de los collarines en traumatimos cervicales no está exento de controversia.
Los latigazos cervicales (LC) (whiplash) definidos como lesiones en los tejidos blandos de la columna cervical a consecuencia de una hiperflexión-hiperextensión o rotación brusca, en ausencia de fracturas, luxaciones o herniación discal, son comunes en los accidentes de tráfico y habitualmente tratados con analgésico y collarín cervical. En este punto, aunque hay trabajos que abordan la cuestión, no existen criterios o recomendaciones para saber a qué tipo de enfermos deben prescribirseles la inmovilización de la columna y a quienes no.
Un estudio del 1986 de Mealy et al, comparando inmovilización (dos semanas) frente a movilización activa en pacientes con LC a los 8 semanas, el grupo de movilización activa mejoró el dolor y la movilidad de la columna.
Otro estudio, Mckinney et al, mas a largo plazo (2 años), 247 pacientes en tres grupos; fisioterapia, consejos de movilización activa, y tratamiento conservador (collarín), a los dos años no se encontraron diferencias significativas entre el grupo de fisioterapia y el de collarín, pero sí con el de movilización precoz, con menor sintomatología a los 2 años del inicio. Otros estudios (Rosenfeld et al, Kongsted et al…), han ido en el mismo sentido, siendo la prescripción de ejercicio físico precoz superior a la inmovilización con collarín cervical.
En este sentido, la Cochrane Database (2007) aunque se hizo eco de estas evidencias no postuló unas conclusiones definitivas. De ahí que se ha postulado que utilizar un collarín blando en ausencia de lesiones evidentes no es la mejor alternativa, pues la mejoría temporal del dolor se salda con un incremento en el tiempo de recuperación (Logan et al). Lo recomendado sería analgésia y un programa de ejercicios y fisioterapia si los síntomas se mantienen.
Eso no quiere decir que la utilización del collarín sea perjudicial, pues puede ser útil dentro los primeros 10 días (no hay estudios que digan lo contrario) para reducir el dolor, más allá de este tiempo se incrementan los riesgos.
En el dolor cervical radicular (afectación raíz nerviosa por hernia, espondilosis, trauma, o tumor) con dolor, parestesias, debilidad…la utilización del collarín cervical tampoco queda clara, pues los estudios son pequeños, falta de grupo control y los resultados no son concluyentes. Su utilización podría ser útil pero siempre en combinación con otras terapias.
Si que queda clara su utilidad para estabilización de la columna cervical en subluxaciones atlantoaxiales y en fracturas vertebrales cervicales fruto de traumatismos de la columna.
En conclusión, la utilización del collarín tras tener un diagnóstico claro y durante el mínimo tiempo imprescindible para calmar el dolor. A partir de aquí, movilización precoz acompañada de analgésia.

Stefan Muzin, Zacharia Isaac, Joseph Walker,Omar El Abd, Jennifer Baima1.When should a cervical collar be used to treat neck pain?. Curr Rev Musculoskelet Med. Jun 2008; 1(2): 114–119.
Published online Dec 12, 2007. doi: 10.1007/s12178-007-9017-9

SundstrømTerje, AsbjørnsenHelge, HabibaSamer, SundeGeir Arne, and WesterKnut. Prehospital use of cervical collars in trauma patients: a critical review Journal of Neurotrauma. March 15, 2014, 31(6): 531-540. doi:10.1089/neu.2013.3094.

Verhagen AP1, Scholten-Peeters GG, van Wijngaarden S, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SM.
Conservative treatments for whiplash. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD003338.

Logan AJ1, Holt MD. Management of whiplash injuries presenting to accident and emergency departments in Wales. Emerg Med J. 2003 Jul;20(4):354-5.

La sangre de los inocentes de Julia Navarro

La sangre de los inocentes de Julia Navarro

Una novela histórica hecha para entretener sin complicaciones. De fácil lectura, con un argumento bien estructurado que conecta la edad media con la actual, tiene elementos para mantener la atención hasta el final. Sin embargo, no es literatura de mi gusto, ni por el contenido (demasiado rebuscado, previsible y algunas veces moralizante), ni por la forma, en la linea de todos los best sellers norteamericanos de este estilo. Demasiado larga para mi gusto. En mi caso, prescindible.

La sangre de los inocentes. Plaza & Janés 2007

Efectos adversos del consumo de marihuana en los adolescentes

Efectos adversos del consumo de marihuana en los adolescentes

La marihuana es una droga controvertida.  Por un lado, tendría potenciales beneficios para estimular el apetito en pacientes con SIDA, en el síndrome tóxico de determinados cánceres, para combatir las nauseas de la quimioterapia, el dolor intratable y ciertas formas de espasticidad en pacientes crónicos o terminales; sin embargo, tiene efectos indeseables que es de lo que va el artículo de Volkow  et al publicado NEJM recientemente, y que recomendamos su lectura. 
A la marihuana no se la considera como una droga pues se ha dicho que no produce adicción, sin embargo, según este documento y según los criterios del Manual of Mental Disorders, 4th edition [DSM-IV] hasta un 9% (no es mucho y comparamos con el tabaco) de los que consumen marihuana caen en la adicción. Sin embargo, este porcentaje se eleva dependiendo a que edad a la que se empieza a utilizar esta droga, leemos. Así en los adolescentes uno  de cada 6 caería en la adicción. Según el consumo, señalan, que entre el 25-50% de los individuos que lo consumen diariamente podrían considerarse adictos. El adolescente, tendría entre 2-4 veces más probabilidad de dependencia al cannabis dentro los dos años tras el inicio del consumo. 
La dependencia se reconocería cuando existe un síndrome de retirada o de abstinencia, con irritabilidad, problemas de sueño, disforia, ansiedad, necesidad imperiosa de consumo...Y es que la marihuana en los adolescente es un problema tal como vimos en un post anterior, pues actua sobre receptores de cerebro (endocannabinoides) en un momento en que este órgano está en desarrollo, empeorando los resultados a largo plazo. En mi práctica profesional, en el grupo de los chicos con consumo habitual (diario, o más espaciado) que he conocido, han habido algunos con debut esquizofrenico (pocos), y aquellos (los más) que han desarrollado un carácter pusilánime, como carente de energía, inconstantes, sin afectar al humor, pero que les lleva no proponerse metas y a no acabar aquellas que se habían propuesto (estudios, trabajo...). Ahora bien, es una observación personal.
Otro tema, es que el consumo de esta sustancia sea la puerta a otras drogas no tan inocuas (si la marihuana es inocua), como se ha señalado, en donde, también mi observación personal, me lleva a pensar que unas lleva a otras como parte de experiencias nuevas.
Se señala que, en estudios animales, se demuestra en el período de desarrollo cerebral como es la infancia y adolescencia, la exposición al  tetrahidrocannabinol (THC), componente de la marihuana, recalibra la sensibilidad del sistema de recompensa a la exposición a otro tipo de drogas (efecto en el comportamiento adictivo). A su vez, comparando con controles, en adultos que fumaron marihuana regularmente en la adolescencia, estos tendrían menor conectividad en ciertas regiones cerebrales (hipocampo, ceruleus...), relacionadas con el estado de conciencia, aprendizaje y la memoria. Pero también, la conectividad en la zona prefrontal sería responsable de alteraciones de funciones ejecutivas, del tipo control de impulsos (control inhibitorio), de hábitos, y rutinas.
En cuanto a la enfermedad metal, ya vimos lo del adelanto en la psicopatía, pero es conocido su asociación con el aumento de riesgo de ansiedad y depresión. Su explicación no es del todo conocida. Su relación con la esquizofrenia, va desde su asociación (que no indica causalidad), adelanto de la sintomatología, a su exacerbación y evolución anómala en los consumidores con esta alteración psicológica.
En cuanto al aprovechamiento escolar, señalan, que el consumo habitualmente marihuana en la adolescencia empeoraría en muchos casos el desarrollo cognitivo del muchacho, más allá de la intoxicación aguda, y tras un período en el que el THC ha desaparecido del cerebro. Sea como fuere  el consumo del canabinoides influye en el aprendizaje al alterar la capacidad para alcanzar los objetivos académicos. No existe unanimidad, pero existen  estudios que apuntan que los déficits pueden ser temporales y reversibles con el tiempo, y otros aquellos que señalan que el uso continuado a estas edades dejaría alteraciones en la memoria yen la atención que empeoraría con el tiempo.
También existen estudios que asocian el consumo con el fracaso escolar, aunque la relación de causalidad no es fácil de demostrar, dado que es difícil de establecer si es causado o favorecido por  ambiente familiar, social, económico, o es la consecuencia del consumo de la marihuana.
La relación entre el consumo de marihuana y los accidentes de trafico no es desdeñable, pues según señala este documento, el consumo altera la capacidad de conducción y se la ha relacionado como una de las causas más frecuentes de accidentes de tráfico, en determinados países. Así, concentraciones de THC entre 2-5 ng por mililitro se han asociado con alteración importante en la conducción. Según un metaanálisis que aportan, conducir bajos los efectos de la marihuana duplica el riesgo de tener un accidente. A su vez el riesgo de accidente habiendo consumido marihuana y alcohol es mayor que la suma de los riesgos de haberlas consumidas solas.
En cuanto a otros efectos sobre la salud, no queda claro su relación con el cáncer de pulmón habida cuenta que es complicado extraer conclusiones con el factor confusor que significa el tabaquismo asociado, aunque se cree que el riesgo es menor que el del tabaco, Sin embargo, ello no quita que los fumadores de marihuana tengan mayor riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que los no fumadores. Mayor riesgo de infecciones respiratorias y neumonías. También se ha apuntado con mayor riesgo de infarto de miocardio, accidente vásculo cerebral y accidentes isquémicos transitorios durante la intoxicación por marihuana, aunque no se sabe a ciencia cierta cual es la explicación (posiblemente al activar receptores CB1 en la pared arterial).
En fin, por lo que vemos no es nada bueno en la adolescencia.

Volkow ND1, Baler RD, Compton WM, Weiss SR. Adverse health effects of marijuana use.
N Engl J Med. 2014 Jun 5;370(23):2219-27. doi: 10.1056/NEJMra1402309.

El color y la apariencia de los fármacos genéricos influye en su cumplimiento

El color y la apariencia de los fármacos genéricos influye en su cumplimiento

Las presentaciones genéricas han supuesto un ahorro importante a los ciudadanos y al erario público en todos los países que se han implantado. En concreto, en nuestro país, como en EEUU la U.S. Food and Drug Administration (FDA) certifica la calidad de este tipo de fármacos garantizando que pueden ser intercambiados por sus marcas originales dado su bioequivalencia.
En el área cardiovascular, en concreto, se incluyen todos los fármacos antihipertensivos, hipolipemiantes, antiagregantes, anticoagulantes, y antiarrítmicos, siendo un importante capítulo en la prescripción y el gasto farmacéutico. Los estudios realizados con estos fármacos genéricos llegan a los mismos resultados que si hubiera realizado con marca, con la ventaja que al ser más baratos se mejora el cumplimiento terapéutico y con ello los resultados cardiovasculares.
Sin embargo, estos, sobre todo en nuestro país, tienen un inconveniente, que es su distinta presentación tanto en forma, color de fármaco como de la caja en la que se presentan, lo que es causa de equivocaciones y riesgos de duplicidad y de incumplimiento terapéutico.
El trabajo que comentamos, se trata de un estudio de cohortes en forma de casos anidados en el que se identificaron pacientes que habían tenido un infarto agudo de miocardio (IAM) y se les hizo un seguimiento durante un año evaluando su cumplimiento según las variaciones del color, de la forma de estos. Fueron pacientes mayores de 18 años dados de alta por IAM entre julio del 2006 y 31 junio del 2011 tras lo que empezaron un tratamiento de su cardiopatía mediante medicación genérica (beta-bloqueantes, IECA, ARA2, o estatinas). Esta fue prescrita según forma (tabletas, capsulas..) y en al menos dos versiones genéricas disponibles en el mercado de  EEUU. Fueron seguidos hasta 12 meses tras su alta por IAM, hasta un nuevo ingreso, cambio de la medicación por otro de la misma clase terapéutica o interrupción del tratamiento. Los pacientes “caso”, fueron aquellos que interrumpieron la medicación específica tras un mes de la prescripción y los pacientes “controles” los que siguieron con esta. Ambos fueron aparejados según clase terapéutica, número de dispensaciones, edad, sexo. Se calcularon las tasas en los cambios en el color y de la imagen (forma) de las presentaciones durante el año tras el IAM y el incumplimiento terapéutico según los cambios en color y forma de la medicación comparando ambos grupos.
Según esto el 29% (3.286 de 11.513) tuvieron algún cambio en el color o forma del medicamento durante el estudio. Las estatinas fueron las que tuvieron más cambios y los betabloqueantes los que menos. 
Se detectó que la probabilidad de incumplimiento en el paciente “caso” se incrementó un 34% tras el cambio en el color del medicamento, odds ratio ajustado (ORA) 1,34 (IC 95% 1,12 -1,59) y del 66% con el cambio en la forma del mismo  ORA 1,66 (IC 95% 1,43 -1,94).
Concluyen, que las variaciones en la apariencia de los medicamentos genéricos se asocian con incumplimiento terapéutico en fármacos importantes en pacientes que han sufrido un IAM.
Algo que todos sabemos pero a lo que la administración no interviene.
Existe un comentario sobre este artículo en el blog de RB

Kesselheim AS, Bykov K, Avorn J, Tong A, Doherty M, Choudhry NK. Burden of changes in pill appearance for patients receiving generic cardiovascular medications after myocardial infarction: cohort and nested case-control studies. Ann Intern Med. 2014 Jul 15;161(2):96-103. doi: 10.7326/M13-2381.

Una de cada diez muerte en EEUU relacionadas con la ingesta alcohólica

Una de cada diez muerte en EEUU relacionadas con la ingesta alcohólica

El consumo de alcohol es un asunto controvertido. Sabemos que pequeños consumos podrían ser favorables a nivel cardiovascular, no en el cáncer, pero que consumos medios o altos producen todo tipo de complicaciones. Cuentan que el consumo excesivo de alcohol es la cuarta causa prevenible de muerte en EEUU, no que no es un asunto baladí.

En un estudio realizado en Cataluña en 2001 (en base a datos del 1997) que estudió la muerte prematura por esta causa, mostró como el 4,8% de la mortalidad en Cataluña en dicho año se debió al consumo excesivo de alcohol, mayor en varones (6%) y menor en mujeres (3,5). Según este estudio el 29,9% de las causas fueron neoplasias relacionadas con el consumo de alcohol siendo los accidentes no intencionados (50,9%) la causa más prevalente relacionada con este hábito tóxico.(*)

La intoxicación aguda, o borrachera (binge drinking) o beber más de 5 consumiciones en los varones o 4 en las mujeres de una tacada es la forma más común de consumo y es la responsable de más de la mitad de las muertes debidos a esta causa y ¾  de coste debido al consumo de alcohol en EEUU. El consumo excesivo crónico (más de 15 consumiciones semana por varón o 8 en mujer, o cualquier consumo en mujer embarazada o adolescente menor de 21 años) es causa de diversos problemas sociales y relacionados con la salud.
Utilizando el programa Alcohol-Related Disease Impact (ARDI) del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) se ha cuantificado los años potenciales de vida perdidos  (APVP) debidos al consumo de alcohol y se ha constatado que hubieron 75.000 muertes y 2,3 millones de años de vida perdidos por esta causa  en el 2001.
Utilizando el ARDI en los años 2006-10 se estimó las muertes atribuidas al alcohol (MAA) y  el APVP en todos los estados de EEUU en la población laboral entre 20-64 años de edad. Según esto, entre el 2006-10 hubo una media anual de 87.798 MAA (27,9/100.000 personas) y 2,5 millones de APVP, variando según los estados; más en Nuevo Méjico  (51,2/100.000) y menos en Nueva Jersey
(19,1/100.000). O sea que el 9,8% de todas las muertes en dicho país durante ese período fueron atribuidas al exceso de bebida alcohólica y el 69% de todas las muertes atribuidas al alcohol en dichos estratos de edad.
Concluyen que 1 de cada 10 muertes acaecidas en edad laboral en EEUU son debidas al exceso de ingesta alcohólica. Según estos números la ingesta excesiva de alcohol acorta la vida de los que fallecidos por esta causa en alrededor de 30 años.
Está claro que las causas de muerte puede ir desde la ingesta crónica por el cáncer de mama, las enfermedades hepáticas, los problemas cardíacos...al bebedor compulsivo o la intoxicación aguda, por muertes por violencia, accidentes de tráfico...Por ello, el consumo de alcohol sería una de las causas principales prevenibles de muerte en países occidentales.

Stahre M1, Roeber J2, Kanny D3, Brewer RD3, Zhang X3. Contribution of excessive alcohol consumption to deaths and years of potential life lost in the United States. Prev Chronic Dis. 2014 Jun 26;11:E109. doi: 10.5888/pcd11.130293

*Farreny Blasi M1, Godoy García P, Revuelta Muñoz E.  [Mortality attributable to alcohol in Catalonia and its provinces].[Article in Spanish]. Aten Primaria. 2001 Mar 31;27(5):318-23.

¿Són útiles los broncodilatadores en el tratamiento de la bronquiolitis?

¿Són útiles los broncodilatadores en el tratamiento de la bronquiolitis?

La bronquiolitis es un cuadro infeccioso vírico frecuente en los niños menores de 12 meses que se presenta en los meses de invierno. Un cuadro infeccioso que aún siendo común (afecta al 10% de los niños a estas edades) es controvertido pues al tiempo que puede tener una cierta gravedad (2-5% ingresan por insuficiencia respiratoria) no existen fármacos realmente eficaces. 
La sintomatología se debe la inflamación de las pequeñas vías aéreas inferiores con acumulación de moco y estrechamiento de las mismas. Esto produce tos, mucosidad, y dificultad respiratoria. La fiebre no siempre es frecuente. La aparición de sibilancias ( fundamentalmente espiratorias) junto a un cuadro respiratorio viral suelen ser diagnóstico a estas edades.
El virus más implicado es el virus respiratorio sincitial (VRS) que puede llegar al 40% de los casos, aunque también pudiera estar producido por otros virus como el  Rinovirus, Adenovirus, Influenza (gripe). Parainfluenza...
La apariencia con las crisis asmáticas hace que se utilicen broncodilatadores, útiles en los niños asmáticos pues su mecanismos es el espasmo de las vías aéreas, pero no, o con menor eficacia, en los niños afectos de  bronquiolitis, dado que el mecanismo causal es el acúmulo de detritus en los bronquiolos más que el espasmo bronquial.
Esta revisión sistemática de la Cochrane Database intenta evaluar esta última cuestión, si la utilización de broncodilatadores  en la bronquiolitis aguda en niños menores de 12 meses tienen alguna utilidad.
La búsqueda se hizo en las bases de datos de CENTRAL 2013,  MEDLINE (entre 1966-2014)  y en EMBASE (1998 -2014) sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararan la utilización de broncodilatadores (distintos a epinefrina) con el placebo, en niños con bronquiolitis.
Se incluyeron 30 ECA que correspondieron a 1992 niños con bronquiolitis, De estos, en 11 estudios de niños ingresados y en 10 de niños en tratamiento ambulatorio, la saturación de oxigeno no mejoró con los broncodilatadores, diferencia media (DM)  -0.43 (IC 95%  -0,92 a  0,06, n = 1242).
Tampoco en niños ambulatorios el tratamiento no redujo la hospitalización, 11,9%  en el grupo broncodilatador frente al 15,9% del placebo, odds ratio (OR) 0,75 (IC 95% 0,46-1,21, n = 710).
De la misma manera en pacientes ingresados el grupo con broncodilatador no redujo la duración de la hospitalización. DM 0,06 (IC 95% -0,27 a 0,39, n = 349).
En cuanto a la evolución clínica, utilizando una escala ad hoc,  no hubo cambios en la puntuación media en el grupo de broncodilatadores en pacientes ambulatorios (8 ECA), DM estandarizada  -0,14 (IC 95%  -0,41 a 0,12). Del mismo modo, con niños hospitalizados (9 ECA) la puntuación disminuyó ligeramente en el grupo de broncodilatadores, DM estandarizada -0,42 (IC 95% -0,79 a -0,06),
Como efectos secundarios se encontró taquicardia, desaturaciones de oxigeno y temblores.
Concluyen, que los broncodilatadores (salbutamol, albuterol) no mejoran la saturación de oxigeno, no reducen la hospitalización, no acortan la hospitalización y no reducen el tiempo de resolución de la enfermedad en el domicilio de niños menores de 12 meses con bronquiolitis.
Habida cuenta que estos fármacos producen algunos efectos secundarios no recomiendan su utilización rutinaria en el tratamiento de las bronquiolitis.
Hay que decir que este metaanálisis incluye muchos ECA (30 ECA, 1992 niños) con pocos niños lo que hace que existe una cierta heterogeneidad entre los diseños de los mismos y que limita la rotundidad de las conclusiones. 
Faltan estudios con grandes poblaciones y diseños validados que permitan fundamentar esta cuestión. 

Gadomski AM1, Scribani MB. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 17;6:CD001266. doi: 10.1002/14651858.CD001266.pub4.

http://www.aepap.org/gvr/pdf/bronquiolitis_p_gvr_4_2009.pdf