Iniciativas para que los condroprotectores dejen de estar financiados por el erario público

Iniciativas para que los condroprotectores dejen de estar financiados por el erario público

Un tema recurrente en los medios de comunicación sanitarios y en general es el de los llamados SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis) o condroprotectores; unos fármacos indicados para la artrosis incipiente que  tienen pocas o moderadas evidencias clínicas aunque con significación estadística, y que generan opiniones encontradas según los médicos, las especialidades y las sociedades científicas.
El CS son sustancias que en ciertos países son considerados como suplemento dietético. Los CS  se localizan habitualmente en los tejidos de los organismos superiores y por ello se extraen de los cartílagos de animales, habitualmente marinos. 
Como comentamos en post anteriores la  Cochrane Collaboration comprobó como el condroitín sulfato (CS) (solo o en combinación con glucosamina), dos clásicos SYSADOA,  tendrían un efecto superior al del placebo en la mejoría del dolor en pacientes con artrosis. Según éste sin embargo, los ensayos clinicos  (ECA) serían corta duración y de una calidad diversa. Los beneficios irían de moderados a bajos aunque llegarían a la significación estadística.
Como advertimos los CS tiene altas dosis de manganeso por lo que se recomiendan tratamientos intermitentes para evitar su acumulación y por que su acción va más allá del tiempo en que se ingiere dado de que su acción se encuentra en el restablecimiento del cartílago articular.
 Aunque de efectos secundarios escasos, pueden generar diarrea, estreñimiento y dolor abdominal.
Como comentamos en otro post, estudios de éstos (Reginster JY et al)  frente a antiinflamatorios no esteroideos como el celecoxib mostró como el CS (800 mg) era  superior al placebo y tenía una acción analgésica similar al celecoxib a los 6 meses en pacientes con artrosis de rodilla.
Con todo, estos días leemos que el Ministerio de Sanidad se está planteando retirar de la financiación pública los SYSADOA, fármacos subvencionados desde el 2003. Como reacción las asociaciones de pacientes, la industria farmacéutica y la Sociedad Española de Reumatología (SER), entre otras, están en contra de esta iniciativa.
La alternativa se basará en insistir en la modificación de los estilos de vida (básicamente pérdida de peso y cambios en el ejercicio físico), algo difícil de recomendar y de aplicar en nuestro sobrecargado sistema público, en incrementar la utilización de los AINE a nivel crónico, con todos los efectos cardiovasculares (CV) que producen, o en reforzar aún más, la ya conocida como epidemia de los fármacos opioides, con los problemas adicción y efectos secundarios que producen.
Aunque desconozco la carga económica que estos fármacos producen al sistema sanitario, si que es cierto que no tiene efectos secundarios apreciables con mejorías variables según los pacientes. Su retirada de la financiación en mi opinión incrementará la prescripción de otros fármacos analgésicos financiados con más efectos secundarios, más caros y con efectos sobre la artrosis nulos.
Sorprende, sin embargo, que otros fármacos, mucho más caros, de efectividad variable pero no curativa, y con muchos efectos secundarios, como son los inhibidores de la colinesterasa en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, sigan financiados. Como comentamos en otros post.

PABLO LINDE. Sanidad dejará de financiar los fármacos para la artrosis. Existe gran controversia sobre la efectividad de los medicamentos conocidos como Sysadoa, que cuestan al Sistema Nacional 
de Salud 36 millones al año. El PAIS Madrid 18 NOV 2019

Singh JA, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 28;1:CD005614. doi: 10.1002/14651858.CD005614.pub2.

Reginster JY, Dudler J, Blicharski T, Pavelka K. Pharmaceutical-grade chondroitin sulfate is as effective as celecoxib and superior to placebo in symptomatic knee osteoarthritis: the ChONdroitin versus CElecoxib versus Placebo Trial (CONCEPT). Ann Rheum Dis. 2017 May 22. pii: annrheumdis-2016-210860. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210860. [Epub ahead of print]

Más evidencias sobre el condroitin sulfato en el tratamiento de la artrosis

Más evidencias sobre el condroitin sulfato en el tratamiento de la artrosis

Suelo seguir el tema de los SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis), al  no ser un tema cerrado y sobre todo, al ser un tema polémico en donde las evidencias son escasas y a veces contradictorias, o en donde que la significación estadística se traduce en escasos beneficios clínicos. Incluso como comentamos cuando el placebo incluso puede ser superior al propio fármaco estudiado, como vimos. 
Una revisión de de la  Cochrane Collaboration señaló que el condroitín sulfato (CS) (solo o en combinación con glucosamina) supera al placebo en la mejoría del dolor en pacientes con artrosis, pero solo en  ensayos clinicos  (ECA) de corta duración y de calidad variable. Unos beneficios de moderados a bajos aunque clínicamente significativos.
El CS son sustancias que se encuentra de manera natural en los tejidos, sean humanos o de animales, y en muchos países es considerado un suplemento dietético y vendido como tal. El que se comercializa para el tratamiento de la artrosis proviene de cartílagos animales, habitualmente marinos. 
Se advierte que el CS tiene altas dosis de manganeso por lo que su utilización crónica podría dar lugar a su acumulación (de ahí que se recomienden tratamientos intermitentes). Como efectos secundarios puede dar diarrea, estreñimiento y dolor abdominal.
Un estudio prospectivo reciente realizado en Europa por el laboratorio fabricante de la molécula durante 6 meses en tres brazos, uno doble-ciego, otro doble simulación, placebo y celecoxib (200 mg/d), en el que se evaluaron los cambios mediantes una escala analógica visual (VAS) y el índice de  Lequesne Index (LI) como objetivos primarios y en los objetivos secundarios las escalas de  Minimal-Clinically Important Improvement (MCII) y  Patient-Acceptable Symptoms State (PASS).
Se incluyeron a 604 pacientes de 5 países europeos con artrosis de rodilla diagnosticados según los criterios de la  American College of Rheumalogy (ACR) y fueron seguidos durante 182 días.
Según éste, tanto el CS como el celecoxib mostraron una mayor reducción del dolor y del LI que el placebo.
Según análisis en intención de tratar, la reducción de la VAS en el 182 días en el grupo del CS fue de -42,6 mm y en el grupo de celecoxib -39,5 mm, significativamente mayor que el grupo placebo -33.3 mm (p=0,001 en el CS y de p=0,009 para el celecoxib), no encontrando diferencias entre el CS y el celecoxib. Utilizando la escala LI hubo una reducción en el grupo del CS de -4,7 y en el de celecoxib -4,6, mayor que en el grupo placebo -3,7 (p=0,023 para el CS y de p=0,015 para el celecoxib). Tampoco se observaron diferencias entre el CS y el celecoxib.
En cuanto a los objetivos secundarios (test de MCII y la PASS) también mejoraron significativamente a los 182 días en el CS y el celecoxib.
Tanto uno como otro tuvieron unos perfiles de seguridad excelentes, señalan.
Concluyen que la administración de 800 mg al día de CS es superior al placebo y similar a la administración de celecoxib en la reducción del dolor y en la mejora de la función a los 6 meses en pacientes con artrosis de rodilla. Consideran que el CS debería considerarse como fármaco de primera intención en el tratamiento de la gonartrosis. Con todo la mejoría de la función articular  con el celecoxib es más rápida que con el CS.
Un dato más para la discusión.

Reginster JY, Dudler J, Blicharski T, Pavelka K. Pharmaceutical-grade chondroitin sulfate is as effective as celecoxib and superior to placebo in symptomatic knee osteoarthritis: the ChONdroitin versus CElecoxib versus Placebo Trial (CONCEPT). Ann Rheum Dis. 2017 May 22. pii: annrheumdis-2016-210860. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210860. [Epub ahead of print]

Nicky Broyd. Chondroitin Sulfate 'Helps Knee Osteoarthritis'. Medscape. May 26, 2017

Singh JA1, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 28;1:CD005614. doi: 10.1002/14651858.CD005614.pub2.

Lo mucho que se usa el paracetamol y lo poco que sirve a nivel osteomuscular

Lo mucho que se usa el  paracetamol y lo poco que sirve a nivel osteomuscular

En el junio pasado se publicó una revision de la Cochrane en la que abordaba el tema de si el paracetamol era útil en el tratamiento de la lumbalgia no específica (LBNE), un tema que lo tenemos como estrella en este blog. La LBNE es el dolor lumbar más corriente caracterizado por que no se consigue identificar cual es la estructura exacta que produce el dolor. Al margen de que las pruebas de imagen nos informen de anomalías de la columna que pueden o no ser la causa del dolor.
Como hemos visto el paracetamol no es útil en la artrosis de cadera y de rodilla, como nos mostro el metaanálisis de da Costa BR et al el año pasado, sin embargo, suponíamos que no era un fármaco útil en patologías musculoesqueléticas en general por eso faltaba estudiar en la LBNE, el síndrome doloroso más común en el ser humano.
En el metaanálisis de da Costa BR sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) compararon antiinflamatorios no esteroideos (AINE), paracetamol o placebo para el tratamiento del dolor de la artrosis.  Se analizaron  74 ECA con un total de 58.556 pacientes  mostrando que el diclofenaco en dosis de 150 mg/día es el AINE fue el más eficaz en la mejoría del dolor y de la funcionalidad. Sin embargo según este análisis referido a artrosis de rodilla o de cadera no encontraron que el paracetamol en solitario tuviera papel alguno en el tratamiento de la artrosis independientemente de la dosis. 
Con todo, el paracetamol a dosis habituales es seguro y no afecta al tramo gastrointestinal en general. Sin embargo, a dosis tóxicas es deletéreo para el hígado que en muchas ocasiones requiere trasplante hepático.
El paracetamol, hasta el momento, se encuentra posicionado como un fármaco recomendable en la  primera intención del tratamiento de la LBNE en las principales Guías de Práctica Clínica (GPC).
Sin embargo, las evidencias a nivel del agosto del 2015 al parecer no son tan claras.
En esta revisión de la Cochrane se incluyeron a 1825 individuos de edad media (90%), dos ECA de individuos con LBNE de inicio agudo y reciente y un ECA con una LBNE de más de 6 semanas. Todos los ECA se compararon frente a placebo. Las dosis fueron de  1 gr vía endovenosa a 4 gr diario vía oral durante 4 semanas. Fueron seguidos durante 12 semanas y los objetivos estudiados fueron: el dolor, la incapacidad y la calidad de vida. También se valoró la utilización de medicación de rescate.
Según éste se encontró una evidencia de alta calidad de que el paracetamol (4 gr diarios) no es mejor que el placebo en la resolución de la LBNE aguda o subaguda. Y tampoco mejoró en aspectos como la calidad de vida o la calidad del sueño.
Según éste metaanálisis y utilizando una evidencia escasa en ECA y en participantes, el paracetamol no presenta diferencias frente al placebo en el tratamiento de la LBNE.
Otro jarro de agua fría para esta molécula.

Saragiotto BT, Machado GC, Ferreira ML, Pinheiro MB, Abdel Shaheed C, Maher CG. Paracetamol for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 7;(6):CD012230. doi: 10.1002/14651858.CD012230.

da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, Nartey L, Wandel S, Jüni P, Trelle S. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet. 2016 Mar 17. pii: S0140-6736(16)30002-2. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30002-2. [Epub ahead of print]

El celecoxib muestra su no inferioridad cardiovascular frente al ibuprofeno y naproxeno

El celecoxib muestra su no inferioridad cardiovascular frente al ibuprofeno y naproxeno

No hace mucho hablamos del estudio Standard care vs. Celecoxib Outcome Trial (SCOT) que analizaba la seguridad cardiovascular del celecoxib (tras cambio de tratamiento) frente al mantenimiento de AINE no específicos, en pacientes de más de 60 años con artritis o artritis reumatoide sin enfermedad CV previa y que tomaban AINES (diclofenaco o ibuprofeno) de manera crónica. Como vimos fueron aleatorizados a cambiar a celecoxib o continuar con su AINE. Los 7297 individuos aleatorizados se siguieron  durante 3 años, 3647 con celecoxib y a 3650 a continuar con su AINE no específico. Tras ello concluyeron que en pacientes de 60 años o más sin ECV previos la utilización crónica de AINES no específicos tiene un riesgo de padecer eventos cardiovasculares –ECV- semejante a la utilización del celecoxib, hazard ratio (HR) de 1,12 (IC 95% 0,81-1,55; p = 0,50). Aunque se detectaron más eventos CV graves en el grupo de celecoxib que en el de los AINE no específicos (22% frente a  16.1%, p inferior a 0,001). En cuanto a las complicaciones gastrointestinales solo se detectaron 15 secundarias al tratamiento, (0,078/100 pacientes y año con el celecoxib frente a  0,053/100 pacientes año con AINE no específicos). Aunque fueron más graves en los AINEs no específicos que con el celecoxib.
Como comentamos estos datos llovía sobre mojado tras el metaanálisis de Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration et al publicado en el 2013 en Lancet por sobre 280 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) -124.513 individuos- que ya no habían encontrado diferencias en los eventos cardiovasculares (ECV) entre los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa -2 (COX-2) y el diclofenaco. Todos, salvo el naproxeno, incrementaban aproximadamente en tres veces el riesgo de ECV.  
En dicho post esperábamos los resultados del Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety vs Ibuprofen or Naproxen (PRECISION) que estaba evaluando la seguridad cardiovascular del celecoxib, ibuprofeno y naproxeno en una cohorte de 20.000 pacientes con artrosis o artritis reumatoide. En realidad se trataba de un ECA que aleatorizando los tres fármacos intenta evaluar la no inferioridad del celecoxib frente a los otros dos fármacos en un objetivo compuesto cardiovascular que incluye muerte cardiovascular (MCV), infarto agudo de miocardio (IAM), y accidente vásculo cerebral (AVC) no faltal. La no inferioridad precisa que el HR sea 1,12 o inferior con un intervalo de confianza al 97,5%  que no supere el 1,33 en población en intención de tratar o 1.40 o inferior en la población en tratamiento.
Los 24.081 tuvieron un tratamiento de 20.3 ± 16 meses y un seguimiento de 34,1 ± 13,4 meses. Según éste análisis en intención de tratar el HR del celecoxib frente al naproxeno fue del 0,93; (IC 95% 0,76 a 1,13), el HR entre el celecoxib y el  ibuprofeno 0,85 (IC 95 0,70 a 1,04; p inferior a 0,001 para la no inferioridad en ambas comparaciones).
Mientras en el análisis en tratamiento el HR del celecoxib frente al naproxeno fue de 0,9 (IC  95% 0,71 a 1,15; y el HR del celecoxib frente al ibuprofeno, 0,81 (IC 95%  0,65 a 1,02; P inferior a 0,001 para la no inferioridad en ambas comparaciones).
En cuanto a los eventos gastrointestinales fueron significativamente más bajos en el grupo del celecoxib que con el naproxeno (p= 0,01) o el ibuprofeno (p=0,002).
En cuanto a eventos renales fue significativamente más bajo con el celecoxib  que con el ibuprofeno (p 0,004) pero no significativamente más bajo que con el naproxeno (p 0,19).
Concluyen que con dosis moderadas el celecoxib (dosis media 209±37 mg)  no es inferior a nivel cardiovascular con respecto al ibuprofeno (2045 ±246 mg) o el naproxeno (852 ± 103 mg).
Sorprende, con todo, las escasas diferencias con el naproxeno que contradeciría estudios previos.
Podemos decir, que el PRECISION, entierra como efecto de clase lo que el Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research Study (VIGOR) con el rofecoxib generó. El VIGOR señaló un aumento del riesgo relative (RR) de este antiinflamatorio en la producción de ECV (IAM, angina inestable, muerte súbita, AVC…) frente al naproxeno del 2,38 (IC 95%  1,39-4,00; P 0,002), lo que lo hacía inaceptable. Fue retirado del mercado.

Nissen SE, Yeomans ND, Solomon DH, Lüscher TF, Libby P, Husni ME, Graham DY, et al; PRECISION Trial Investigators. Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis. N Engl J Med. 2016 Nov 13. [Epub ahead of print]

MacDonald TM, Hawkey CJ, Ford I, McMurray JJ, Scheiman JM, Hallas J, Findlay E,  et al. Randomized trial of switching from prescribed non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs to prescribed celecoxib: the Standard care vs. Celecoxib Outcome Trial (SCOT). Eur Heart J. 2016 Oct 4. pii: ehw387. [Epub ahead of print]

Mukherjee D1, Nissen SE, Topol EJ. Risk of cardiovascular events associated with selective COX-2 inhibitors. JAMA. 2001 Aug 22-29;286(8):954-9.

No demuestran que la asociación de condroitín sulfato más sulfato de glucosamina sea superior al placebo en la artrosis de rodilla

No demuestran que la asociación de condroitín sulfato más sulfato de glucosamina sea superior al placebo en la artrosis de rodilla

La gonartrosis es una patología muy frecuente que va en aumento debido a los condicionantes demográficos y de los estilos de vida de la población.
La alteración progresiva de la articulación de la rodilla con clínica manifiesta afectaría al 10% de las personas mayores de 55 años. De ahí que se recomiende perder peso, aumentar la fuerza muscular y tratamientos a base de antiinflamatorios (AINE) y/o analgésicos (paracetamol, tramadol y opioides suaves). La limitación de estos tratamientos a largo plazo son sus efectos secundarios (cardiovasculares, hemorragias...). El recambio articular mediante una prótesis sería la última opción.
Con el afán de mejorar el cartílago articular y disminuir la sintomatología hace años que disponemos de los fármacos denominados SYSADOA - Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis-, o fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis. Dentro de éstos,  el condroitín sulfato (CF), un gel hidrofílico formado por macromoléculas de polisacáridos al tener propiedades hidrocoloides aumentaría teóricamente la resistencia del cartílago. Y, el sulfato de glucosamina (GLUC), por otro lado, es un azúcar –amino- que forma parte de la estructura del cartílago (glucoaminoglicanos) que también podría tener propiedades beneficiosas en este nivel. Comentamos hace años el estudio de  Wandel S et al señalando que existía una evidencia estadística pero no clínicamente significativa (de -0,3 a -0,5, en escalas analógicas del dolor) ni radiológicamente significativa (-0,2 mm) con la utilización de estas sustancias. Una controversia que ha persistido a pesar de que las Guías de Práctica Clínica valoraron positivamente a estas moléculas.
En el estudio GAIT (Sawitzke AD et al) el CF o la GLUC o la combinación de CF+GLUC y el  celecoxib frente a placebo durante dos años y utilizando el Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC) para la medición del dolor redujeron éste en un 20% (el objetivo) en el celecoxib, y en la GLUC, pero no en la combinación de  CF+GLUC o en la CF únicamente. Con todo, las diferencias no fueron clínicamente importantes en la función o el dolor en comparación con el placebo.
El estudio que comentamos evalúa una vez más la eficacia de la combinación  CF+GLUC frente a placebo en pacientes con gonartrosis sintomática tras 6 meses de tratamiento. Se trata de un estudio multicéntrico aleatorizado (ECA) frente a placebo en 164 pacientes en estadios 2-3 (estadios de Kellgren-Lawrence ) de gonartrosis con dolor entre importante y moderado (escala analógica visual -EAV-: 40-80 mm).
Se aleatorizó a los paciente a recibir 1200 mg de  CF más 1500 mg de GLUC o placebo en una sola dosis diaria durante 6 meses. El objetivo primario fueron los cambios del dolor mediante una EAV  y el secundario los cambios en las escalas de la WOMAC,  y la OMERACT-OARSI 2004  (Outcome Measures in Rheumatology-Osteoarthritis Research Society International) para la necesidad de medicación de rescate.
Según este análisis la combinación de  CF+GLUC fue inferior al placebo en la reducción del dolor articular en un análisis por intención de tratar, así el  EAV de la combinación fue de  11,8±2,4 mm (19%) frente a  20,5±2,4 mm (33%; Δ= -8,7; -14,2%; p inferior a 0,03) del placebo. Tanto la asociación como el placebo mejoraron de igual manera la WOMAC, aunque menos las subescalas de funcionalidad de la misma.
Concluyen que la combinación de  CF+GLUC no fue superior al placebo en reducir el dolor (19% frente al 33%; p inferior a 0,03) y en mejorar la funcionalidad de pacientes con gonatrosis sintomática durante 6 meses. La otra lectura es que el placebo podría tener propiedades beneficiosas en la gonartrosis.

Roman-Blas JA, Castañeda S, Sánchez-Pernaute O, Largo R, Herrero-Beaumont G; CS/GS COMBINED THERAPY Study group Chondroitin sulfate plus glucosamine sulfate shows no superiority over placebo in a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial in patients with knee osteoarthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 Jul 31. doi: 10.1002/art.39819. [Epub ahead of print] 

Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nuesch E, Villiger PM, , Welton NJ, Reichenbach S, Trelle S. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ. 2010; 341: c4675.

Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, Dunlop DD, Harris CL, Singer NG, et al. Clinical efficacy and safety of glucosamine, chondroitin sulphate, their combination, celecoxib or placebo taken to treat osteoarthritis of the knee: 2-year results from GAIT. Ann Rheum Dis. 2010 Aug;69(8):1459-64. doi: 10.1136/ard.2009.120469. Epub 2010 Jun 4.


Erin Blakemore. Placebo Outperforms Glucosamine/Chondroitin Sulfate in Trial. Medscape August 24, 2016

¿Vale la pena someterse a una artroscopia de rodilla?

¿Vale la pena someterse a una artroscopia de rodilla?

En alguna ocasión hemos hablado de la artroscopia. Se trata de una de las intervenciones más frecuentes en traumatología (700.000  en EEUU, y más de 150.000 en  United Kingdom-UK), pues la indicación en rodillas dolorosas resistentes al tratamiento médico es cada vez más común habida cuenta las numerosas imágenes degenerativas que se descubren en las pruebas de imagen (RX, TAC o RMN). Sin embargo, es conocido que estas imágenes también se encuentran en pacientes asintomáticos si problemas aparentes en la rodilla, lo que no justificaría y pondría en duda la intervención quirúrgica. Por ejemplo, la degeneración del menisco con rotura es frecuente en la edad media de la vida.
Es por esto que comentamos esta  revisión sistemática con metaanálisis de esta técnica aplicada a la meniscetomia parcial o a la desbridación (limpieza de la articulación) o ambas juntas, en pacientes de edad media o mayores con rodilla dolorosa con o sin signos radiológicos degenerativos de la articulación.  Como objetivo primario se midió el dolor y la función de la articulación. Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), que se utilizaron en  el análisis  valoraron los beneficios e inconvenientes de la técnica. Estos ECA se identificaron a partir de las bases de datos médicas de  Medline, Embase, CINAHL, Web of Science, y la  Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) hasta agosto del 2014.
Se identificaron en total 9 ECA con 1270 pacientes, con edad entre 49,7 y 62,8 años seguidos entre 3 y 24 meses, que evaluaron los beneficios y daños de la cirugía artroscópica en pacientes con rodilla dolorosa y/o artrosis.  Los ECA compararon la artroscopia con el ejerccio físico o la cirugía simulada en paciente con un dolor según escala analógica visual entre 36-63 mm de una escala entre 0-100 mm.
El análisis se hizo sobre los resultados de entre los 3 hasta los 24 meses tras la intervención. Según esto se encontro una pequeña diferencia a favor de la artroscopia frente a los controles en la gradación del dolor (efecto del tamaño de la reducción del dolor fue de  0,14, IC 95% 0,03-0,26), que correspondió a un beneficio del 2,4 mm (IC 95%  0,4-4,3) en una escala analógica visual de 0-100. La reducción del dolor fue similar a la que genera el paracetamol (0,14) pero menos que la producen los antiinflamatorios no esteroidesos (0,29) o el ejercicio físico (0,5 -0,68 según la dosis y  perioricidad).
Sin embargo, a lo largo del tiempo (3-6 meses) la artroscopia generó un beneficio muy pequeño de 3-5 mm para el dolor  que se pierde más allá de los 24 meses. A su vez, no se generan  beneficios estadísticamente significativos en la función física (efecto de tamaño de 0,09, IC 95% 0,05-0,24).
Los estudios señalaron que esta técnica puede tener efectos secundarios adversos graves, entre los que destacan la trombosis venosa profunda con 4,13 eventos por 1000 artroscopias (IC 95% 1,78- 9,60), el embolismo pulmonar (1,45 por 1000 artroscopias), la infección (2,11 por 1000 artroscopias) o la muerte (0,96 por 1000 intervenciones), no que no es un asunto baladí.
Concluyen, que la artroscopia en la rodilla con signos de artrosis  genera un beneficio pequeño que se pierde más allá de los 2 años de la cirugía. Esta intervención a su vez no está exenta de daños.
Según este metaanálisis y teniendo en cuenta los beneficios y riesgos de la técnica no se recomienda utilizar la artroscopia en personas de edad media o mayores con rodilla dolorosa con sin signos de artrosis.

Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms.  2015; 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h2747 (Published 16 June 2015)
Cite this as: 2015;350:h2747

Más sobre el condroitin sulfato en el tratamiento de la artrosis

Más sobre el condroitin sulfato en el tratamiento de la artrosis

Los estudios de no inferioridad consolidan las moléculas. No basta con mostrar una mejoría clínica o radiológica significativa si esta tiene una repercusión clínica escasa y si su coste es elevado. Por ello desde el momento que una molécula se compara con otra y demuestra que son equipotentes  queda de alguna manera demostrado la eficacia del fármaco.
Hoy hablamos, como en otras ocasiones, de los  SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis), fármacos polémicos pues su acción es a largo plazo, y cuyos beneficios son tan modestos que se ponen en duda.
El estudio que comentamos publicado en Annals of the Rheumatic Diseases hace escasos días
compara la eficacia de condroitin sulfato junto con el hidroclorido de glucosamina (CS+GH), una combinación comercializada en nuestro país frente a un antiinflamatorio no esteroideo COX-2 (celecoxib) en pacientes con artrosis de rodilla con dolor importante. 
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado doble ciego, el Multicentre Osteoarthritis interVEntion trial with SYSADOA (MOVES), multicéntrico (diversos países) que evaluó el tratamiento de  CS+GH frente a celecoxib en 606 pacientes que se encontraban en los grados 2-3 de la escala  Kellgren-Lawrence de artrosis de rodilla, con dolor de moderado a importante (puntuación de
≥301; 0-500 del  indice Western Ontario-McMaster -WOMAC-).
Se les aleatorizó a recibir 400 mg CS + 500 mg GH tres veces al día o  200 mg de celecoxib diariamente durante 6 meses. El objetivo primario fue el descenso del dolor según la escala de  WOMAC a los 6 meses. Y como objetivos secundarios la funcionalidad según la misma escala, entumecimiento, rigidez (escala analógica visual), medicación de rescate... evaluados  según los criterios del  Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials and Osteoarthritis Research Society International (OMERACT-OARSI) y del  EuroQoL-5D a los 6 meses.
Según esto, los cambios medios ajustados en el dolor según  WOMAC fue de -185,7 (IC 95% -200,3 a -171,1) (50,1% de descenso) con la asociación del CS+GH y de  -186,8 (IC 95% -201,7 a -171,9) (50,2% de descenso) con el celecoxib, así pues el margen de no inferioridad fue de -40: -1,11 (IC 95% -22,0 a 19,8; p=0,92). A los 6 meses, el 79.7%  de la asociación del  CS+GH y el 79,2% del grupo de celecoxib cumplieron los criterios del OMERACT-OARSI. De la misma forma, ambos grupos redujeron más del 50% la presencia de inflamación y de derrame articular. No hubo diferencias en los objetivos secundarios y los efectos adversos fueron parecidos entre ambos grupos (51% frente a 50,5%). Los efectos adversos graves fueron de un 2,3% en CS+GH y del 3.3% con el  celecoxib.
La asociación de  CS+GH utilizó más medicación de rescate el primer mes del inicio del estudio pero esta fue disminuyendo y fue similar  al final del estudio.
Concluyen que la asociación de  CS+GH tiene una eficacia comparable al celecoxib en pacientes  con artrosis de rodilla con dolor moderado/grave en la reducción del dolor, rigidez, limitaciones funcionales, inflamación y derrame articular y con un buen perfil de seguridad tras 6 meses de tratamiento. Este estudio apoyaría las conclusiones de un anterior en el mismo sentido publicado en el 2008, el Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT), aunque en aquel no fue eficaz frente al dolor.
En este aspecto, acaba de publicarse  una revisión de la  Cochrane Collaboration que se hace eco de las contradicciones de estos preparados, en concreto del condroitin y hace una revisión con el objetivo puesto en los beneficio y daños de esta sustancia en comparación con el placebo u otra medicación oral, sean AINE, analgésico, opioides, glucosamina u otros de herboristería.
Para ello se hizo una búsqueda en 7 bases de datos hasta noviembre del 2013 incluyendo a Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Ovid,  MEDLINE, CINAHL, EMBASE, Science Citation Index (Web of Science) and Current Controlled Trials. Buscaron a su vez en las web de la US Food and Drug Administration (FDA) y de la European Medicines Agency (EMEA) los efectos adversos en la  mismas.
Los criterios de inclusión fueron ensayos clínico aleatorizados o quasi-aleatorizados (ECA) con una duración mas allá de 2 semanas en adultos con artrosis en alguna articulación que compararan el condroitin con placebo o fármacos activos, suplementos de herbosistería o glucosamina. 
Se incluyeron a 43 ECA (4.962 pacientes con condroitín, y 4.148 pacientes con placebo u otras sustancias). La mayoría de estudios fueron sobre la rodilla, algunos sobre la cadera o la mano, con una duración entre un mes y 3 años. Según esto los participantes con condroitin mejoraron sus puntuaciones del dolor en estudios de menos de 6 meses frente a placebo con diferencias absolutas de un 10% o menos, NNT= 5 (IC 95% 3 -8; n = 8 ECA), aunque con un  nivel de evidencia bajo, alta heterogeneidad y alto riesgo de sesgos. Más allá de los 6 meses el riesgo absoluto (RA) fue del 9% , también con bajo nivel de evidencia. Según el  WOMAC MCII Pain subscale hubo una reducción   del dolor de rodilla del 20% con una diferencia de RA del 6% (n = 2 ECA, 1253 individuos, alto nivel de evidencia y bajo nivel de sesgos).
Concluyen que los ECA sobre esta sustancia aunque son de mala calidad  sugieren que el condroitín (solo o en combinación con glucosamina) es mejor que el placebo en la mejoría del dolor en pacientes con artrosis y en ECA de corta duración. Aunque clínicamente significativos los beneficios fueron de un nivel bajo a moderado en la resolución del dolor. Se precisan más estudios de alta calidad con la que explorar la pertinencia de esta sustancia en el tratamiento de la artrosis.
El estudio que hemos comentado sería una prueba en este sentido.
Sea como fuere, faltarían más estudios al respecto para afirmar con rotundidad la no inferioridad con los AINES, pero es una buena noticia.


Hochberg MC1, Martel-Pelletier J2, Monfort J3, Möller I4, Castillo JR5, Arden N6, et al on behalf of the MOVES Investigation Group.Combined chondroitin sulfate and glucosamine for painful knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind, non-inferiority trial versus celecoxib. Ann Rheum Dis. 2015 Jan 14. pii: annrheumdis-2014-206792. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206792. [Epub ahead of print]

Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, Dunlop DD, Harris CL, Singer NG, et al. Clinical efficacy and safety of glucosamine, chondroitin sulphate, their combination, celecoxib or placebo taken to treat osteoarthritis of the knee: 2-year results from GAIT. Ann Rheum Dis. 2010 Aug;69(8):1459-64. doi: 10.1136/ard.2009.120469. Epub 2010 Jun 4.

Singh JA1, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 28;1:CD005614. doi: 10.1002/14651858.CD005614.pub2.

La glucosamina no protege el cartílago articular de la rodilla

La glucosamina no protege el cartílago articular de la rodilla

Otro trabajo sobre los SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis), en este caso el producto estrella hasta no hace mucho tiempo: la glucosamina. Se trata de un trabajo con el objetivo de determinar la eficacia de administrar glucosamina sobre la rodilla utilizando la resonancia magnética nuclear  (RMN) T3. Sobre ello ya hemos hablado en otras ocasiones (buscar: condroprotectores).
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con doble ciego y placebo. La captación de los pacientes se hizo a partir de un registro de artritis del suroeste de Pensilvania (EEUU).
Los 201 pacientes tenían un dolor entre suave o moderado en ambas rodillas, según la escala del dolor de  Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). El 69,2% de estos se encontraban en el grado 2 de Kellgren/Lawrence  en al menos en la radiografía de una rodilla.
De estos 98 recibieron durante 24 semanas (6 meses) 1500 mg de hidrocloruro de glucosamina o placebo (103) en forma líquida (refresco de limonada).
El objetivo primario fue detectar el empeoramiento o el daño del cartílago de ambas rodillas mediante el RMN T3, evaluado según un sistema de puntuación validado, tal es el Whole-Organ MRI Score (WORMS), y como objetivo secundario detectar alteraciones en la medula ósea (BML) de las rodillas y en la excreción urinaria del telopéptido C terminal del colágeno tipo II (CTX-II), un marcador que mide el daño del cartílago.
Según esto la odds ratio (OR) de disminución del daño en el cartílago en 24 semanas según la puntuación  WORMS en la rodilla en el grupo tratado con glucosamina frente al grupo tratado placebo fue de 0,938 (IC 95%  0,528-1,666). Comparando ambos grupos hubo una mejoría en el grupo control en el BML OR 0,537 (IC 95%  0,291-0,990) pero sin diferencias en el empeoramiento de la BML  OR ajustado 0,691, 95% (IC 95% 0,410-1,166) a las 24 semanas.
No se comprobó que el tratamiento con glucosamina disminuyera la excreción urinaria de CTX-II (ß = -0,10, IC 95% -0,21 a 0,002).
Concluyen que según este estudio no hay evidencias de beneficios estructurales, sean mejorías en la morfología de la RMN o en la excreción de CTX-II, con el tratamiento de glucosamina en pacientes con dolor de rodilla crónico. La glucosamina, según este estudio, no protegería el cartílago articular. La importancia de este estudio tiene que ver con las técnicas utilizadas para determinar la mejoría o empeoramiento de las lesiones óseas o cartilaginosas y no solo la valoración clínica o radiológica. 

Kwoh CK1, Roemer FW, Hannon MJ, Moore CE, Jakicic JM, Guermazi A, Green SM, Evans RW, Boudreau R. Effect of oral glucosamine on joint structure in individuals with chronic knee pain: a randomized, placebo-controlled clinical trial. Arthritis Rheumatol. 2014 Apr;66(4):930-9. doi: 10.1002/art.38314.

La artroscopia simulada produce los mismos resultados en la rotura de menisco

La artroscopia simulada produce los mismos resultados en la rotura de menisco

De este tema ya hablamos hace algunos meses. Este como otros, van consolidando las recomendaciones a base de pequeños estudios que, despacio pero sin pausa, van calando en la opinión pública. En este caso, me vino a partir del NYtimes, y a partir de él fui a la revista original y accedí al artículo.
La idea es que la artroscopia es un procedimiento excesivamente común utilizado en la resolución de problemas meniscales y artrosis incipiente, sin que sus resultados hayan quedado bien establecidos.  La meniscetomia, por su parte, es el procedimiento estándar sin que, a su vez, sus resultados estén completamente contrastados.
Se trata de un ensayo clínico aleatoriado con doble ciego con procedimiento simulado (sham-controlled trial) realizado en Finlandia sobre  146 pacientes entre 35-65 años con sintomatología meniscal por rotura degenerativa del menisco medial pero sin artrosis. Se les aleatorizó, o a una artroscopia con meniscetomia parcial o cirugía simulada. Los objetivos medidos gracias a los cambios detectados a los 12 meses de la cirugía por la escala de  Lysholm y la  Western Ontario Meniscal Evaluation Tool (WOMET), en la que bajas puntuaciones se relacionan con síntomas más importantes, y por el dolor en la rodilla tras ejercicio físico (escala de 0-10, donde 0 es la ausencia del dolor).
Teniendo en cuenta que se trató de un estudio realizado por intención de tratar, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos a los 12 meses tras la intervención.
Según las escalas utilizadas, la puntuación mediante la Lysholm  fue de 21,7 puntos en el grupo de meniscetomia parcial  frente a los 23,3 puntos de la cirugía simulada (la diferencia entre los grupos fue de -1,6 puntos, IC  95%  -7,2 a 4,0).  Según la WOMET hubo 24,6 en el grupo de meniscetomia frente a 27,1 de la cirugía placebo (diferencias entre los grupos de -2.5 puntos IC 95%  -9,2 a 4,1); y por último en referencia al dolor tras el ejercicio 3,1 de un grupo frente a 3,3 del otro (diferencias entre los grupos de -0,1; IC 95% -0,9 a 0,7).
Se concluye que no se encontraron diferencias clínicas al año tras la cirugía en individuos con rotura meniscal, fuera esta meniscetomia parcial o cirugía simulada.
Queda claro que la cirugía meniscal puede ser útil en individuos jóvenes a consecuencia de lesiones deportivas,  pero es conocido que el 80% de estas lesiones se dan en  personas mayores con meniscos degenerados en los que  la utilización de la cirugía artroscópica no queda clara.
La importancia del placebo, quirúrgico (simulado) en este caso, es que ambos grupos mejoraron y que ambos elegirían la misma técnica quirúrgica, aunque en este caso fuera falsa.

PAM BELLUCK.Common Knee Surgery Does Very Little for Some, Study Suggests. Published: December 25, 2013

Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itälä A, Joukainen A, Nurmi H, Kalske J, Järvinen TL; Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) Group  Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med. 2013 Dec 26;369(26):2515-24. doi: 10.1056/NEJMoa1305189.

¿Da lo mismo operar que no operar en la rotura meniscal con artrosis leve?

¿Da lo mismo operar que no operar en la rotura meniscal con artrosis leve?

Muchas veces nos hemos preguntado el por que hay personas que con las mismas lesiones aparentes tiene una evolución sintomática distinta. En el caso de la artrosis de rodilla o la rotura meniscal observamos como con la misma lesión por RMN, unos precisan ser sometidos a artroscopia y otros o se mantienen o mejora simplemente con ejercicios de fisioterapia.
El estudio que traemos a colación, trata un poco de este tema, comparar si la artroscopia con meniscectomia parcial en pacientes sintomáticos por rotura meniscal y artrosis tiene mejores resultados que no intervenir y aplicar un tratamiento conservador. 
El estudio Meniscal Tear in Osteoarthritis Research (METEOR) es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre individuos sintomáticos de 45 o más años de edad con rotura meniscal y artrosis leve o moderada por RMN, de 7 centros médicos de EEUU. Se aleatorizaron a 351 pacientes a cirugía (174) y a fisioterapica posquirúrgica posterior,  o a un régimen de ejercicios físicos estandarizados (177) (pudiéndose pasar estos al grupo quirúrgico a criterio de paciente o del cirujano).
El programa de ejercicio físico consistió en 1-2 sesiones de fisioterapia semanal y ejercicios físicos en el domicilio para ambos grupos. En total el grupo de ejercicio físico hizo 8 visitas y el de cirugía 7 vistas de fisioterapia.
El objetivo primario fuere determinar los cambios en la puntuación del indice WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) sobre funcionalidad (puntuación entre 0  y 100) a partir de los 6 meses. Cuanto mayor fue la puntuación más graves fueron los síntomas
Los pacientes fueron evaluados a los 6 y 12 meses.
Teniendo en cuenta que el análisis estadístico se hizo por “intención de tratar”, la mejoría en la puntuación del WOMAC tras los 6 meses del inicio fue de 20,9 puntos (IC 95%, 17,9 a 23,9) en el grupo quirúrgico, y de 18,5 (IC 95%, 15,6 a 21,5) en el grupo del tratamiento fisioterápico. La diferencia entre ambos fue de 2,4 puntos (IC 95%, −1.8  a 6.5). Sin embargo, hay que tener en cuenta que a los 6 meses, 51 individuos del grupo fisioterápico (30%) pasaron al grupo quirúrgico y 9 del grupo quirúrgico (6%) no se les operó.
Los resultados a los 12 meses no fueron muy distintos que a los 6 meses y la diferencia en efectos adversos no fue distinto entre los grupos.
Concluyen, que teniendo en cuenta la metodología de “intención de tratar” no hubieron diferencias significativas en mejoría funcional de la rodilla a los 6 meses y al año entre aquellos sometidos a cirugía y a los que no. No puede, sin embargo, olvidarse, que la asignacion de los pacientes no fue ciega, que solo se introdujeron el 26% de los pacientes propuestos, que un 30% del grupo de ejercicio físico fue sometido a cirugía antes de los 6 meses y un 35% al año, razones suficientes para sospechar que se podría haber introducido un sesgo de selección en el estudio.
Existen estudios anteriores al respecto con seguimientos de hasta 5 años, comentan en la discusión, pero con pocos pacientes, siendo este el que más individuos ha comparado. De ahí su importancia.
Como idea que nos debe quedar es que, a parte de los defectos metodológicos, existirían dos manera de tratar la rotura meniscal con signos de artrosis de rodilla con una efectividad y efectos secundarios en cierta medida parecidos. 

Katz JN, Brophy RH, Chaisson CE, de Chaves L, Cole BJ, Dahm DL, Donnell-Fink LA, Guermazi A, Haas AK, et al. Surgery versus Physical Therapy for a Meniscal Tear and Osteoarthritis. N Engl J Med. 2013 Mar 18. [Epub ahead of print]

¿Son útiles los protectores del cartílago articular en la artrosis de rodilla y cadera?

¿Son útiles los protectores del cartílago articular en la artrosis de rodilla y cadera?

El tema de los protectores del cartílago es un tema controvertido, pues existen muchos estudios con resultados diversos, de tal modo que las misma pruebas se recomiendan como fármacos efectivos con nivel de evidencia A en ciertas Guías de Práctica Clínica (GPC) y algún metanálisis avala, al tiempo que se tachan de fármacos sin prácticamente ninguna acción por otros. Un poco para ello traigo a colación este metanálisis publicado en el BMJ del año pasado que firmado que relizado por Wandel et al (lo que es una garantía) en repasa y procesa la evidencias en dos de estos fármacos y extrae sus consecuencias.
Por regla general las osteoartritis –artrosis- son tratadas con medidas no farmacológicas (control del peso, rehabilitación...) y farmacológicas, básicamente analgésicos (paracetamol) y antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Estos últimos, sin embargo, solo tratan los síntomas relativos a la inflamación de la articulación pero no actúan en su progresión, máxime en lo que tiene que ver con la reducción de la inflamación. Sus efectos secundarios a nivel gastrointestinal son conocidos y sus efectos a nivel cardiovascular (descompensación de insuficiencias cardíacas) son un riesgo en personas mayores. Por ello, los fármacos denominados SYSADOA - Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis-, o fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis, eran una esperanza, al ser capaces de actuar sobre el cartílago articular reduciendo su evolución degenerativa y disminuyendo los síntomas dolorosos. ¿Pero realmente es así?
La administración de sustancias que forman parte del cartílago articular puede en teoría restablecer la pérdida del cartílago en articulaciones afectadas y mejorar la sintomatología. El condroitín, un gel hidrofílico formado por macromoléculas de polisacáridos al tener propiedades hidrocoloides aumentaría la resistencia del cartílago. La glucosamina, por su parte, es un azúcar –amino- que forma parte de la estructura del cartílago (glucoaminoglicanos).
Los estudios de efectividad de ambas moléculas publicados son controvertidos y a veces contradictorios. Controvertidos por que son estudios de calidad discutible o con muestras muy pequeñas que son justamente los que tienen resultados más positivos, y en cambio los estudios grandes dan resultados muy ajustados o no muestran efecto. Todo ello hace que la realización de metanálisis en estos casos sea un método válido extraer conclusiones y dirimir diferencias.
En el metanálisis que comentamos se hizo una búsqueda en Cochrane Controlled Trials Register, Medline, Embase, and CINAHL (hasta junio del 2009), en listas de referencias, libros de texto...incluyendo ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) con un mínimo de 100 pacientes por brazo que tuvieran artrosis de rodilla o de cadera y que compararan sulfato de condroitin, sulfato de glucosamina, hidroclorido de glucosamina o su combinación, y todos ellos frente a placebo.
Como objetivos primarios se documentó la intensidad de dolor (escala analógica visual) a los 3, 6, 12, 15, 18, 21 meses o más, y secundarios como los cambios radiológicos en el espacio interarticular entre el inicio y al final del tratamiento, el número de pacientes perdidos por los efectos secundarios de los fármacos, y aquellos que relataron haber tenido algún efecto secundario.
Se destacaron a 58 documentos, de los que solo 10 ECAs cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en el metanálisis. Estos 10 estudios correspondieron a 3803 pacientes (grupo intervención +placebo), 5 estudios (1104 pacientes) compararon glucosamina sulfato vs placebo, 3 estudios (1229 pacientes) condroitin sulfato frente a placebo y uno (1265 pacientes) hidroclorido de glucosamina, condroitín sulfato, y su combinación con placebo. De ellos, 8 estudiaron la artrosis de rodilla únicamente, y uno tanto de cadera como de rodilla.
Los resultados mostraron una diferencia en la intensidad del dolor vs placebo de -0,4 cm (IC 95% −0.7 - −0.1 cm) de 10 cm de una escala analógica visual con la glucosamina, −0.3 cm (−0.7 - 0.0 cm) para el condroitin, y −0.5 cm (−0.9 -0.0 cm) para la combinación de ambos.
En cuanto a los cambios a nivel radiológico del espacio interarticular, 6 ECAs mostraron cambios a este nivel, que en el metanálisis fue de −0.2mm(−0.3 -0.0 mm) a favor de la glucosamina y de −0.1 mm (−0.3- 0.1 mm) a favor del condroitín y 0.0 mm(−0.2 -0.2 mm) en la combinación de ambos. En cuanto a los efectos adversos, la odds ratio frente a placebo fue de 0.94 (0.59 -1.47) para la glucosamina y 0.99 (0.49 -2.00) para el condroitín.
La realidad es que este metanálisis sobre 10 estudios y 3803 pacientes muestra que aunque estos fármacos tienen una acción sintomática, no son especialmente útiles para el tratamiento del dolor generado por la artrosis de rodilla y de cadera -no llegan al límite de −0.9 cm de 10 cm de una escala analógica visual. De tal manera que la variación mostrada del “síntoma dolor” aún con significación estadística, no significa que tenga relevancia clínica alguna. La anchura del espacio interarticular siendo pequeño es también clínicamente irrelevante.

Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nu¨esch E, Villiger PM, , Welton NJ, Reichenbach S, Trelle S. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ. 2010; 341: c4675.