Escasa utilización de las tablas de RCV y de las recomendaciones sobre los objetivos lipídicos

Escasa utilización de las tablas de RCV y de las recomendaciones sobre los objetivos lipídicos

Tras participar en un curso de diabetes tipo 2 (DM2) aquí en Menorca y comentarse los nuevos umbrales lipídicos de los Standards of Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA) para el buen control de paciente con esta afección metabólica, una compañera médica me trasmitió días después su desazón al percatarse del mal control de sus pacientes incluso utilizando los umbrales de recomendaciones anteriores.

Y es que desde hace varias décadas las recomendaciones sobre los niveles a alcanzar en las lipoproteínas de baja intensidad (LDL-c) no paran de de bajar en el paciente entre 40-75 años, de modo que se obliga el cálculo de riesgo cardiovascular (RCV) en general, y también en el paciente con DM2, aún siendo éste a priori de alto riesgo, con ecuaciones  de RCV. Unas tablas  ad hoc  que disponemos,  y  que por su antiguedad (REGICOR) hacen desconfiar del valor resultante (infraestima), u otras aquellas renovadas o más recientes, en su  representatividad y fiabilidad* (SCORE2-Diabetes) a la hora de aplicarlas a un paciente en concreto en nuestro país. Con todo permiten estimar con más o menos acierto  el riesgo de muerte cardiovascular –MCV- y los eventos cardiovasculares –EvCV- en prevención primaria a 10 años de personas con DM2 de más de 40 años e instaurar tras su resultado los objetivos lipídicos y la terapia con estatinas adecuada.

Objetivos más estrictos en la presión y lípidos en el paciente con diabetes

Objetivos más estrictos en la presión y lípidos en el paciente con diabetes

Hace pocos días (12 de diciembre) salieron publicados los Standards of Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA) que como cada año nos generan un comentario extenso en el blog de la redGDPS sobre las evidencias con sus recomendaciones consolidadas y aquellos cambios que hace modificar nuestra práctica clínica.

Este año, como no podía ser de otra manera, se han incorporado los resultado de distintos ensayos clínicos (ECA) o se ha modificado la interpretación de los clásicos (HTA) que han hecho variar algunas recomendaciones sobre todo en el área cardiovascular (CV) que han sorprendido a alguno.

Objetivos más estrictos en el control de la presión arterial (PA), de los lípidos, de la insuficiencia cardíaca o a nivel renal, tal vez en consonancia con la American College of Cardiology (ACC) han producido no ríos de tinta pero si algún comentario..

Así de una reinterpretación más ajustada de los estudios ya clásicos del ACCORD-BP (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes- Blood Pressure), ADVANCE BP (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation Blood Pressure), HOT (Hypertension Optimal Treatment) y SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), y STEP (Estrategia de Intervención de la Presión Arterial en Pacientes Ancianos Hipertensivos), pues  muchos de ellos no incluyen pacientes con DM,   se cambian los valores a partir de los cuales se define la HTA, reduciéndose a una PA sistólica (PAS) ≥ 130 mmHg o una PA diastólica (PAD) ≥ 80 mmHg en dos mediciones obtenidas de dos ocasiones distintas. La realidad es que el cambio a 140/90 mm Hg en el 2012 generó discusiones aunque el ADA la recomendación se mantuvo con evidencia A hasta este año.
En el caso de enfermedad cardiovascular (ECV) y una PA ≥ 180/110 mmHg es suficiente una medición para establecer el diagnóstico.

Los productos lácteos en el declinar cognitivo del anciano de alto riesgo

Los productos lácteos en el declinar cognitivo del anciano de alto riesgo

Siempre hemos pensado que los productos lácteos o no afectaban o eran beneficiosos a nivel cognitivo, al ser alimentos muy equilibrados en nutrientes, vitaminas y minerales (calcio).

La realidad es que a la leche y los productos lácteos se les ha relacionado con la prevención del declinar cognitivo y la demencia debida a la edad. Aspectos como los fosfolípidos contenidos en éstos alimentos,  las proteínas, los péptidos bioactivos, la α-lactoalbumina, la vitamina B12 y el cálcio ayudarían en este propósito. A su vez los probióticos de los productos lácteos fermentados son capaces de modular la microbiota e influir en la función cognitiva.En este sentido se los ha involucrado en la inhibición de las citoquinas, la reducción del estrés oxidativo y la deposición de las placas betaamiloides en el cerebro.  Sin embargo, los estudios al respecto son inconsistentes y heterogéneos.

Hoy hacemos un comentario de este trabajo por tres motivos; uno por que aborda este tema; otro, por que los resultados provienen de población española  de la cohorte del  PREDIMED-Plus y por último porque se demuestra como la población elegida influye de manera determinante en los resultados. 

Las estatinas reducen el riesgo de parkinsonismo

Las estatinas reducen el riesgo de parkinsonismo

Dos temas en los que habitualmente nos fijamos cuando repasamos lo publicado, son el de las estatinas y de la enfermedad de Parkinson (EP). Ambos por razones distintas me motivan a su seguimiento. Motivos distintos y la vez comunes en el sentido que  siendo las estatinas una familia farmacológica inicialmente polémica y el otro, la EP una enfermedad neurológica inicialmente desconocida, vamos observando cómo en un caso o tienen efectos beneficiosos distintos de los primariamente indicadas (estatinas) o, en el segundo, siendo una enfermedad inequívocamente del área neurológica sus relaciones con aspectos generales del cuerpo no dejan de sorprendernos. En este sentido, hemos visto como la EP se relaciona con la microbiota, con ciertos alimentos, con ejercicio físico…y en este comentario que hacemos con la ingestión de una cierta familia de hipolipemiantes, las estatinas.

Hay que decir que el estudio que comentamos, publicado hace escasos días en Neurology (2022 Mar 23) se refiere a pacientes con parkinsonismo, no propiamente EP, que sería una de sus causas. Los pacientes fueron diagnosticados de esta afección si en el control anual de los mismos se les diagnoticaba o empeoraban dos o más signos de parkinsonismo, fueran, temblor, rigidez, o marcha parkinsoniana (pasos pequeños arrastrando los pies con lentitud de movimientos, bradicinesia con dificultad de mover el cuerpo rápidamente cuando se le ordena).

Tras el fallecimiento de los pacientes se hizo la necropsia determinando si existía arteriosclerosis del circuito de Willis.
A 2841 individuos se siguió durante 6 años, teniendo  una edad media al inicio del estudio de 76,3 (desviación estándar –DE- 7,4) años y siendo el 75% mujeres. Durante este tiempo 1.432 (50%) de los participantes desarrollaron parkinsonismo.

Los 936 individuos que utilizaban estatinas (33%) al inicio tuvieron un menor riesgo de parkinsonismo tras controlar factores confusores demográficos, factores de riesgo cardiovascular (FRCV), hábito tabáquico, diabetes y otras enfermedades, siendo la tasa de riesgo aleatoria en forma de hazard ratio (HR) de 0,84 (IC 95%  0,74-0,96 p=0,008).

Entre los fallecidos en dicho período de tiempo (1044, edad media 89,2 –DE 6,7- años), la utilización previa de estatinas se asoció con una menor probabilidad de arteriosclerosis  odds ratio (OR) 0,63, (IC 95% 0,50-0,79, p inferior a 0,001).
Utilizando un análisis de mediación, fuera directo OR 0,73 (IC 95% 0,54-0,93, p 0,008) como indirecto OR 0,92 (IC 95% 0,88-0,97, p 0,002) y a través de una arteriosclerosis menos grave se relacionó a las estatinas con el parkinsonismo, dando a entender que la arteriosclerosis sería responsable de al menos el 17% de la asociación entre las estatinas y esta complicación neurológica. 

Concluyen que las estatinas reducen el riesgo de presentar parkinsonismo hasta un 16% algo que está parcialmente mediado por la menor probabilidad de presentar arteriosclerosis en el cerebro.

El papel de la arteriosclerosis en esta disfunción neurológica queda claro con este trabajo al tiempo que refuerzan el papel de las estatinas en estas edades.
Con todo, este es un tema que aún dará que hablar pues como se puede ver en este blog existen datos discordantes (Huang X et al, 2015)

Shahram Oveisgharan, Lei Yu, Lisa L Barnes, Sonal Agrawal, Julie A Schneider, David A Bennett, Aron S Buchman- Association of Statins With Cerebral Atherosclerosis and Incident Parkinsonism in Older Adults. Neurology . 2022 Mar 23;10.1212/WNL.0000000000200182. doi: 10.1212/WNL.0000000000200182.   

Huang X, Alonso A, Guo X, Umbach DM, Lichtenstein ML, Ballantyne CM, Mailman RB, Mosley TH, Chen H. Statins, plasma cholesterol, and risk of Parkinson's disease: A prospective study. Mov Disord. 2015 Jan 14. doi: 10.1002/mds.26152. [Epub ahead of print].

Xiang Gao, MD, PhD; Kelly C. Simon, ScD; Michael A. Schwarzschild, MD, PhD; Alberto Ascherio, MD, DrPH. Prospective Study of Statin Use and Risk of Parkinson Disease. Arch Neurol. 2012;69(3):380-384.

El colesterol remanente, las lipoproteínas ricas en triglicéridos y el PREDIMED

El colesterol remanente, las lipoproteínas ricas en triglicéridos y el PREDIMED

Hace algunos días leímos las conclusiones de un posthoc del conocido estudio español PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) de prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) y de eventos cardiovasculares (EvCV) mediante la introducción de la dieta mediterránea (MedDiet) suplementada con grasas vegetales (frutos secos o aceite de oliva). 

Este estudio y sus posthoc han sido comentados en el blog hermano de la redGDPS y en él vimos como la MedDiet se compone de una alta ingesta de aceite de oliva, fruta, frutos secos, alimentos vegetales, legumbres, moderada ingesta de pescado, carne de ave, carne roja, vino, y productos lácteos. Y escaso consumo de carnes procesadas y azúcares refinados. 

Resumidamente, el estudio PREDIMED se trató de un estudio clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico con  tres tipos de dietas sin restricción calórica, en individuos entre 55-80 años con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (RCV) pero sin  enfermedad cardiovascular (ECV) demostrada. Una dieta baja en grasas (dieta control), una MedDiet con aceite de oliva virgen y una MedDiet con frutos secos, y se las relacionó con  la incidencia de la DM2, y en distintas entregas con la prevención de los eventos cardiovasculares (EvCV)… en estas personas (prevención primaria) durante un seguimiento medio de 4,8 (2,8-5,8) años.
Según éste y en un reanálisis posterior con resultados idénticos al original, se demostró como la MedDiet con aceite de oliva tuvo un hazard ratio (HR) por intención de tratar de 0,69 (IC 95%, 0,53-0,91), y un HR de 0,72 (IC 95% 0,54 -0,95) en la MedDiet con frutos secos, frente al grupo control de dieta pobre en grasas con respecto a un objetivo CV.  Concluyeron que individuos con alto RCV la incidencia de EvCV era inferior en aquellos individuos que ingirieron la  MedDiet suplementada con aceite de oliva o frutos secos en vez de una dieta baja en grasas.