El control glucémico y el riesgo de fractura

El control glucémico y el riesgo de fractura

Las principales Guías de Práctica Clínica tienen en cuenta dentro de las patologías relacionadas con la diabetes (DM) y como efecto secundario de ciertos fármacos hipoglucemiantes el riesgo de fractura, y todo lo derivado a partir de ésta.
Sorprendentemente el control glucémico sería el principal factor de riesgo de fractura en el paciente con DM, de ahí que el paciente con DM tipo 1 (DM1) esta complicación fuera significativa. Significativa por la explicación de la deficiencia de insulina (INS) desde una temprana edad (efecto hormonal y menor densidad de masa ósea) por un lado y el pobre control metabólico, o la mayor variabilidad glucémica, por otro.
Un poco por esto es el porqué de este estudio, determina la asociación entre el grado de control glucémico y el riesgo de fractura de baja intensidad a partir de una importante cohorte de pacientes con DM1 y diabetes tipo 2 (DM2).
Se trata de un ánalisis tipo caso-control anidado de la base de datos poblacional británica UK-based Clinical Practice Research Datalink. Se introdujeron aquellos pacientes con DM1 o DM2 nuevamente diagnosticados entre los años 1995-2015 y se identificaron aquellos caso de fractura de baja intensidad (“low-trauma fracture”) tras el diagnóstico de DM, para ello se compararon un caso por cada 4 controles según edad, sexo, consultorio de Atención Primaria (AP), fecha del la fractura, tipo de DM y duración de la misma. Se evaluaron las HbA1c durante 3 años, una media de 9 determinaciones de HbA1c en los pacientes con DM1 y 11 determinaciones en los pacientes con DM2. El llamado riesgo de fractura por fragilidad fue definido como cualquier caída desde la posición de pie o más baja que tuviera como consecuencia una fractura ósea.
Se aplicó un método estadístico en forma de análisis de regresión logística condicional ajustada por covariables en las que se incluyeron el índice de masa corporal (IMC), el hábito de fumar, las complicaciones de la DM y las medicaciones consumidas.
Según el análisis de 3.329 individuos con DM1 (672 con trauma leve o fractura por fragilidad) y 44.275 con DM2 (8.859 fracturas)  y una duración media de la DM de 4,5 años en ambas DM,  el riesgo de fractura se incrementó en los pacientes con DM1 con HbA1c superior a 8%, tasa de riesgo según odds ratio ajustado (aOR) 1,39 (IC 95% 1,06-1,83)  cuando se los comparaba con los mismos pero con valores de HbA1c ≤7,0%. En los pacientes con DM1 y complicaciones microvasculares se asociaban con incremento del riesgo de fractura, así la retinopatía tuvo una aOR de 1,29  y la insuficiencia renal crónica aOR 2,24.
No se encontró efecto alguno en los pacientes con DM2.
Independientemente del control glucémico el riesgo de fractura estuvo elevado en pacientes con DM2 que utilizaban en dicho momento la rosiglitazona aOR, 1,32,  o la pioglitazona aOR, 1.36 cuando se comparaba con otro fármacos antidiabéticos orales (ADNI).
Concluyen que el impacto del control glucémico en el riesgo de fracturas de baja intensidad es distinto según el paciente tenga DM1 o DM2. El mal control glucemico incrementaría el riesgo de fracturas en los pacientes con DM1 pero no en los pacientes con DM2.
Por otro lado, es interesante resaltar que estas diferencias en las fracturas por fragilidad ósea ocurre relativamente pronto tras el diagnóstico (4,5 años), antes en el paciente con DM1 que en el paciente con DM2, lo que sugiere una interacción entre la INS y el metabolismo óseo como causa de esta situación en una época en la que se está formando la masa ósea -MO- (la adolescencia se produce entre el 50-60% de la MO).  Se señala que la INS sería una hormona anabólica que tendría una función osteoablástica, de ahí que su deficiencia generara una reducción en la actividad osteoblástica condicionand un peor pico en la MO.

Vavanikunnel J, Charlier S, Becker C, Schneider C, Jick SS, Meier CR, Meier C. Association between glycemic control and risk of fracture in diabetic patients: A nested case-control study.
J Clin Endocrinol Metab. 2019 Jan 16. doi: 10.1210/jc.2018-01879. [Epub ahead of print]


Nancy A. Melville. Blood Glucose Control a Factor in Diabetes Fracture Risk. Medscape. 

El precio de la insulina, un problema de salud pública en ciertos países

El precio de la insulina, un problema de salud pública en ciertos países

El aumento de las familias farmacológicas y de los principios activos en el tratamiento de la diabetes  (DM) ha hecho aumentar los costes que en fármacos se ha dedicado al tratamiento de esta enfermedad. Dentro de éstos se encuentran el capítulo de las insulinas (INS), de los análogos de insulina, que Hua X et al hace un par de años señalaba en  JAMA referido a Estados Unidos (EEUU). Según éste se había triplicado el precio por mililitro de INS de  4,34 $ por mililitro de INS en 2002 a 12,92 $ en el 2013. Estos fármacos estarían (2013) en el punto más alto de todos los nuevos fármacos utilizados en el tratamiento de la DM en EEUU. El aumento de precio, señalan, aumentó mucho más rápidamente que otros fármacos no insulinícos (ADNI), por ejemplo los inhibidores de los DPP-4. Según este estudio en el período analizado el precio de la INS paso de 231 $ al año a 736 $ por paciente entre el 2002 y el 2013, al tiempo que la cantidad de INS prescrita se incrementaba de 171 ml a 206 ml por paciente y año. 
El aumento de precio de éstos junto con una tendencia a unos objetivos glucémicos más estrictos ha aumentado los costes en este capítulo, señalan.
Con todo, y si bien es cierto que estos precios tenderán a reducirse al aumentar el mercado de los fármacos genéricos o los nuevos fármacos biosimilares, la realidad actual en EEUU es que existe una campaña a favor de la sostenibilidad de los precios de la INS en un país en el que muchos pacientes con DM se costean ellos mismos este fármaco fundamental.
La irrupción de los análogos de la INS, desbancando a las antiguas INS (INS actrapid y NPH),  ha hecho aumentar el precio en comparación con las clásicas, de tal modo que en países en los que el paciente se tiene que costear el tratamiento de las INS se ha convertido en un verdadero problema, como dan cuenta las manifestaciones al respecto ( 9 y 10 de abril, Right Care Alliance) y que recoge  Medscape, pues según esta fuente el vial de INS en aquel país pasó de 33 $ en 1996 a 112$ en 2010, al 275$ en la actualidad.
Nos parecerá que esto no va con nosotros, dado que nuestro sistema cubre estos incrementos del coste de las INS, sin embargo, la sostenibilidad del sistema es algo que nos incumbe a todos.

Miriam E Tucker. Physicians Among Diabetes Activists Protesting Insulin Prices. Medscape April 11, 2018

Hua X, Carvalho N, Tew M, Huang ES, Herman WH, Clarke P. Expenditures and Prices of Antihyperglycemic Medications in the United States: 2002-2013. JAMA. 2016 Apr 5;315(13):1400-2. doi: 10.1001/jama.2016.0126.

El precio de la insulina se triplica en seis años, de 200 a más de 600 euros al año por paciente E.P.20 Minutos 06.04.2016 - 10:12H

Técnicas de inyección de la insulina según la evidencia científica (Forum for Injection Technique)

Técnicas de inyección de la insulina según la evidencia científica (Forum for Injection Technique)

 Publicado previamente en el blog de la redGDPS por este autor


El  Forum for Injection Technique (FIT) UK provee de unas recomendaciones según las últimas evidencias publicada en la terapia inyectable con insulina. Se trata de una iniciativa británica que surgió hace 16 años en médicos y enfermeras preocupados por este problema, en la actualidad se encuentra en diversos países alrededor del mundo. El documento en pdf es accesible en inglés.
Estas recomendaciones son importantes pues se ha demostrado que dos tercios de los pacientes con diabetes (DM) con lipohipertrofias se deben fundamentalmente a una falta de rotación o una mala rotación en los sitios de inyección. En éstos el 39,1% tendrían hipoglucemias inexplicables y en un 49,1% variaciones glucémicas sin causa aparente.  También éstos utilizan más insulina que aquellos que no tienen estas complicaciones aumentando los riesgos y los costes del tratamiento.
A su vez se ha demostrado que educar en las técnicas de inyección reduce la HbA1c hasta en un 0,5% el control metabólico del paciente, lo que no es baladí.
La información/formación en esta técnica exige que la aplicación la haga el paciente delante del profesional para que éste pueda evaluar que la técnica empleada es correcta. Es importante utilizar técnicas para reducir el miedo a la inyección y al dolor. Las plumas con agujas más cortas (4 mm) se aceptan mejor (menos dolorosas) que las agujas de jeringas que utilizan viales de insulina. La temperatura de la insulina que se está utilizando debe ser la de la habitación pues demasiado fría duele más. La inyección de insulina debe hacerse lentamente y debe apretarse el embolo o botón (pluma) hasta el final contando hasta 10, tras lo que se extrae la aguja. Agujas que deben ser nuevas en cada inyección. Es importante la rotación de las inyecciones pues la insulina no se absorbe correctamente si siempre se inyecta en el mismo sitio y es causa de lipohipertrofia (tejido que se nota, agrandado, firme y abultado).  Mover al menos 1 cm de la inyección previa pudiendo utilizar los muslos, partes posteriores de los brazos, abdomen y nalgas. Si se precisan inyectar muchas unidades podrá dividirse en dos inyecciones (menor volumen) menos dolorosas.
Una monografía actualizada, práctica e interesante. Y sobre todo accesible on line.

The Forum for Injection Technique (FIT) UK provides evidence-based best practice ...
UK Injection and Infusion Technique Recommendations. 4 DATE PUBLISHED: October 2016

Tandon N, Kalra S, Balhara YPS, Baruah MP, Chadha M, Chandalia HB, et al Forum for Injection Technique and Therapy Expert Recommendations, India: The Indian Recommendations for Best Practice in Insulin Injection Technique, 2017. Indian J Endocrinol Metab. 2017 Jul-Aug;21(4):600-617. doi: 10.4103/ijem.IJEM_97_17.

Cuidado con utilizar los reservorios de insulina (plumas, pen, cartuchos) por más de una persona

Cuidado con utilizar los reservorios de insulina (plumas, pen, cartuchos) por más de una persona

Cuando aparecieron los cartuchos, plumas, o bolígrafos de insulina se nos dijo que por su mecanismo y seguridad no se podían utilizar con las jeringas, es decir, que no podías sacar la insulina del bolígrafo e inyectártela con una jeringa. ¿Pero esto realmente es así?
El problema que se plantea en ciertos centros de salud, es de ¿Se puede utilizar el mismo bolígrafo o pluma en diferentes pacientes solo cambiando la aguja?. O para evitar contaminaciones se podría extraer la insulina del bolígrafo o pluma como si fuera un vial e  inyectarla mediante una jeringa. Pues, al parecer según me comunican mis compañeros, solo se podría utilizar un pen (virgen) como vial uno para paciente, pero no si hubiera sido utilizado por otro diabético por el peligro de contaminación.
Según nos indica la carta, de la que adjuntamos el link, publicada en Diabetes care, es que desde hace 10 años que se introdujeron estos mecanismos de administración, estos se diseñaron para que se pudieran utilizar múltiples veces pero con una aguja distinta en cada inyección, y para un solo paciente. Sin embargo, como leo, la utilización de estas de manera distinta o indebida a su diseño ha ido creciendo, con el consiguiente riesgo para la salud. Informan que, en relación a la utilización por múltiples pacientes, de que pudiera existir un  retroceso dentro del dispositivo (cartucho, pen…)  de sangre o restos biológicos tras la inyección, lo que supondría un riesgo serio de infección.  Por eso advierten que los dispositivos reservorios de insulina actuales nunca deben ser utilizados por más de una persona.
Los datos que se tienen de una utilización inadecuada de estos dispositivos en US señalan que en el 2011 se consultaron por  6 incidentes al respecto (múltiples pacientes), en algunos de los cuales la mala práctica (reutilización) duró años.  Y todo a pesar que en las instrucciones del envase especifica claramente que estos dispositivos no deben ser compartidos por más de un paciente, y todo ello por recomendación de la U.S. Food and Drug Administration (FDA), los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), y otras organizaciones sanitarias, en ese país.
Incidentes recientes al respecto en unidades del  Veterans Health Administration (VHA) ha levantado la alerta en esta organización y ha prohibido la utilización de cualquier sistema de inyección de multidosis, incluyendo los dispositivos de insulina.
En este sentido el CDC, en EEEUU, desarrolló (2012) una campaña educativa al respecto alertado que estos dispositivos nunca deben ser utilizados por más de una persona, incluso con una aguja distinta. Que cada dispositivo debe tener el nombre de la persona que la utiliza y que este dispositivo debe alertar que es para un uso exclusivamente individual.
En el caso que se detectara una mala práctica con la exposición de varios pacientes debe ser rápidamente notificada a las autoridades sanitarias, hacer un seguimiento adecuado de estos pacientes e identificar los posibles patógenos infecciosos trasmitidos por la sangre.

Schaefer MK, Kossover RA, Perz JF.  Sharing insulin pens: are you putting patients at risk?
Diabetes Care. 2013 Nov;36(11):e188-9. doi: 10.2337/dc13-1522.


CDC Clinical Reminder: Insulin Pens Must Never Be Used for More than One Person

Los medicos de familia en el diagnóstico y cribaje de la diabetes

Los medicos de familia en el diagnóstico y cribaje de la diabetes

No podemos dejar de destacar en este blog el documento titulado “Diabetes Mellitus: Diagnosis and Screening” de Patel y Macerollo del departamento de medicina de familia de la Universidad de Ohio, y publicado en Am Fam Physician, pues hace un repaso actual y crítico del diagnóstico y cribaje de todos los tipos de diabetes, tanto tipo 1, tipo 2, sus formas intermedias (MODY, LADA), y las “ situaciones que incrementan el riesgo de diabetes” –prediabetes-, con sus pruebas, sensibilidades, valores predictivo y coste.
Puntualiza el hecho de que el cambio de umbral de corte glucémico propuesto por el del ADA en 1997 para el diagnóstico de diabetes incrementó sensiblemente el número de pacientes diagnosticados de diabetes sin que con ello se haya demostrado la reducción de complicaciones a largo plazo. Algo que por otra parte da que pensar cuando en la actualidad se hacen autos de fé con la introducción de la HbA1c en el diagnóstico de esta entidad y se contabilizan los supuestos diabéticos que se dejarán de diagnosticar. Una prueba que se analiza sucintamente destacando sus ventajas e inconvenientes dada la falta de estandarización de la HbA1c en EEUU, menor sensibilidad, y variación según razas, medicaciones y estados hematológicos (anemias).
La problemática del cribaje en la diabetes tipo 1 y las controversias en torno al cribaje de la diabetes gestacional.
El papel de los cuestionarios tipo Diabetes Risk Calculator de bajo valor predictivo positivo (14%) pero alto negativo (99.3%) que con todo pueden ser de alguna ayuda.
Es un documento asequible de rápida lectura y creo que sumamente práctico.

Patel P, Macerollo A. Diabetes Mellitus: Diagnosis and Screening. Am Fam Physician. 2010;81(7):863-870.

¿Influye la edad de la madre en la posible diabetes tipo 1 del niño?

¿Influye la edad de la madre en la posible diabetes tipo 1 del niño?

Hace años investigando la posible relación entre dos casos de leucemias linfoblásticas agudas que se dieron concomitantemente en mi comunidad me enteré de que la edad de las madres podía influir en la posibilidad de que el niño presentara una patología de este tipo*. En la editorial** que resume los estudios hechos hasta la fecha sobre la relación entre la edad de la madre y la probabilidad de DM1 en el niño y que comentamos, saca a colación colateralmente este tema dando a entender que por cada 5 años que se incrementa la edad materna aumenta en un 10% la frecuencia de cáncer en el niño (odds ratio 1.08 -95% IC 1.06 to 1.10), y al parecer esto podría deberse a posibles mutaciones en las células germinales producidos por el mayor tiempo de exposición a carcinógenos ambientales de la madre, alteraciones hormonales u otros factores no totalmente conocidos.
Este tema siendo importante con respecto al cáncer no es baladí con respecto a otras patologías, de tal modo que por ejemplo, el asma tendrían una relación inversa, 8% de reducción del riesgo (odds ratio 0.92, -0.88 to 0.97) por cada 5 años de incremento de la edad materna y con respecto a la diabetes tipo 1 existiría una relación justo al contrario, de tal modo que la atopia reduciría el riesgo de diabetes tipo 1, y el padecer diabetes tipo 1 el riesgo de asma. Esta relación de reciprocidad viene condicionada por mecanismos inmunológicos relacionados con los linfocitos helper tipo 1, CD4, citoquinas, interferon...teorías relacionadas con la higiene ambiental etc. El problema que surge sin embargo, en el tema de ¿cómo explicar que los cambios inmunológicos de la madre pueden trasmitirse al niño? O, ¿cómo relacionar todo esto con el aumento de la frecuencia de la DM1 que se da en nuestros días, que ha llegado a duplicarse en los últimos 20 años?. Tal vez la tendencia a tener embarazos más tarde influya de alguna manera en este problema, aunque a buen seguro, como indica la editorial, que no se deba a una única causa.

*Segui Diaz M, Ramos Aleixades J, Diaz Femenia RM. Dos leucemias agudas linfoblásticas concomitantes. ¿Casualidad o causalidad?. (carta). Aten Primaria 1998; 22: 402-3.

**Edwin A M Gale. Maternal age and diabetes in childhood The higher risk of type 1 diabetes in the offspring of older mothers is well known but still unexplained. BMJ 27 february 2010 Volu mMe 340