Máximo de 325 mg de paracetamol por comprimido en combinación

Máximo de 325 mg de paracetamol por comprimido en combinación

Del paracetamol hemos hablado en otra ocasión, cuando alertamos sobre que la presentación de 1 gr podía suponer un riesgo al acercar la dosis terapéutica a la tóxica, ahora abundando sobre lo mismo, observamos como aún más se va restringiendo las presentaciones a dosis más ajustadas. El riesgo de hepatotoxicidad no es un asunto baladí.  Así la US Food and Drug Administration (FDA) ha pedido a los profesionales sanitarios dejar de prescribir presentaciones combinadas (paracetamol + opioide sintético) con más de 325 mg de paracetamol por unidad por el riesgo de daño hepático. Pues añade que no se ha demostrado que dosis mayores en estas presentaciones generen más su toxicidad. 

Restringir la dosis de paracetamol evita riesgos innecesarios de sobredosificación a nuestros pacientes. Es frecuente en nuestro ámbito que pacientes con dolores crónicos lleven en su prescripción paracetamol de 1 gr y a los que sin darse cuenta el médico prescribe una combinación de codeína, tramadol y paracetamol, sin darse cuenta que con ello se está aumentando la toxicidad de esta sustancia. 

La realidad es que los casos de lesión hepática se producen en pacientes de este tipo. Pacientes que muchas veces toman más dosis de paracetamol para aliviar sus síntomas y se automedican intoxicándose sin ser conscientes de ello. 

En este aspecto entre 1998 y 2003 el paracetamol fue la primera causa de fallo hepático en EEUU, de estos casos, leemos el 48% la causa se debió a sobredosificación accidental.

El FDA, leemos, pretende obligar a fabricar productos que contengan 325 mg de paracetamol como dosis máxima en asociación, de tal modo que si se quiere prescribir más dosis (650 mg) se tengan que consumir dos unidades de paracetamol. 

http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm381650.htm?source=govdelivery&utm_medium=email&utm_source=govdelivery

El comportamiento cultural y la displasia de cadera en el lactante

El comportamiento cultural y la displasia de cadera en el lactante

A veces nos hemos sorprendido al ver por televisión como en países del norte de Europa envuelven  al recién nacido durante los primeros meses completamente estirado con una ropa al efecto.  Al parecer es una práctica más general de lo parece. Esta práctica tiene su razón de ser pues así disminuye el llanto, el llanto por el cólico del lactante y se facilita el sueño. Con respecto, al cólico del lactante (del que ya hablamos), según alguna revisión sistemática no existen evidencias que  apoyen esta práctica pero sí que apuntan que podría favorecer la displasia de cadera (DPC) en el lactante, de la que hablamos hace 3 años. Y es que la posición mantenida por la ropa forzando a  las caderas del lactante a estar en extensión y en addución predispone para la  DPC.
En este sentido, el  riesgo de luxación ocurre fundamentalmente si esta situación se produce desde el nacimiento y su gravedad está en relación con el tiempo que se mantiene. De manera que si la práctica de envolver al lactante empieza tarde se producirá una displasia pero no una luxación de la cadera, señalan. Es por ello que se cree que esta práctica cultural debe ser rechazada. En un programa para prevenir la luxación de cadera incidiendo en evitar la forma tradicional de envolver a los lactantes en Japón se disminuyó la luxación de cadera del 1,1-3,5% al 0,2%.
El problema, del que se hacen eco la esta web que adjuntamos y algún medio sanitario, es del peligro de la resurgencia de esta práctica de envolver a los niños en países de habla inglesa lo que incrementaría el riesgo de DPC.
Se intenta, por tanto, promocionar un sistema seguro de envolver al lactante ('Safe swaddling') utilizando sistemas ad hoc, evitando los sistemas rígidos tradicionales, que permita un desarrollo de la cadera óptimo.  En estos,  la cadera debería ser capaz de flexionarse hacia arriba y hacia a fuera, y no como muchos sistemas tradicionales, de obligar que las extremidades inferiores sean envueltas en extensión juntas y apretadas. 

The International Hip Dysplasia Institute 

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hernia discal con radiculopatía

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hernia discal con radiculopatía

Se trata de una Guía de Práctica Clínica de la North American Spine Society (NASS) para el tratamiento especializado, fundamentalmente, de las radiculalgias lumbares debidas a hernia discal.
Intenta hacer una puesta a punto actual de los conocimientos que existen hasta la fecha en base a su evidencia científica (niveles de recomendación) y con el objetivo de mejorar la eficacia y la recuperación funcional de la espalda. Está dirigida a individuos mayores de 18 años con molestias/dolor en la pierna, entumecimiento, y/o debilidad con una distribución metamérica resultante de la compresión nerviosa por una hernia discal lumbar. Está estructurada en forma de preguntas que va contestando según la evidencia.
Se señala que existe una opinión bastante extendida de que en ausencia de tratamiento la mayoría de pacientes mejoran espontáneamente pues la hernia puede encogerse o reducirse con el tiempo.
Se plantea la fiabilidad (exactitud) de los test diagnósticos en esta patología, como la capacidad de detectar y caracterizar el proceso patológico y que habitualmente se muestran en forma de sensibilidad, especificidad y valores predictivos de las mismas.
Si la prueba utilizada tienen alta sensibilidad, una prueba negativa descartaría la enfermedad, sin embargo, un resultado positivo con una alta especificidad la confirmaría. Los valores predictivos, sin embargo, dependen de la prevalencia de la enfermedad. En una situación de alta prevalencia, un test con alta fiabilidad predice fielmente la presencia de enfermedad pero tendría falsos positivos si la prevalencia o incidencia fuera baja.
En este sentido, la exploración física previa del paciente aumentaría la probabilidad de prevalencia de hernia discal aumentando la fiabilidad del test.
Por otro lado, el gold standard de hernia discal en los estudios es la cirugía, pero no es utilizable por regla general. Las imágenes en sección transversal de la TAC o de la RMN en individuos con clínica clara han sido consideradas, sin embargo, como un sustituto válido, aunque ambas pruebas puede existir un cierto componente de subjetividad, señalan.
Recomiendan practicar pruebas físicas tipo signo de Lasegue para el diagnóstico del hernia discal con radiculopatía (recomendación A). Esta prueba en decúbito es semejante al estiramiento en estado sedente (B) (el clásico test de distracción para simuladores de Wadell que utilizamos habitualmente). Sin embargo, no existen evidencias en otras pruebas como toser, test de Bell, la alteración de la tensión arterial, la ausencia de reflejos… en el diagnóstico de esta patología.
En los casos que la exploración física sugiera una hernia discal con radiculopatía, la RMN (A) y otros test no invasivos estarían indicados. Si la RMN no es concluyente o estuviera contraindicada la TAC o el TAC con mielografía, serían los tests más apropiados (A). Los potenciales evocados somatosensoriales no distingue la hernia discal de otras causas, solo confirma la compresión de la raíz pero no el grado de compresión (B). La electromiografía tiene una utilidad limitada en el diagnóstico causal pues no es específico para el diagnóstico de hernia discal, aunque pueden ser útiles en el diagnóstico de la radiculopatía S1 (B)
En cuanto al tratamiento no hay evidencias para recomendar la infusión endovenosa de glucocorticoides en el tratamiento de la hernia de disco con radiculopatía (recomendación I, insuficiente). A su vez no existen evidencias para recomendar o no la utilización de gabapentina o amitriptilina en dicha situación (I).
Tampoco encuentran evidencias para recomendar o contraindicar la utilización de programas de ejercicios físicos en la hernia discal con radiculopatía (I), aunque según la opinión de este grupo, un programa estructurado de ejercicios podría ayudar delante de una sintomatología leve o moderada.
Otro capítulo es el de la manipulación vertebral, ¿tiene algún papel en el tratamiento de esta patología?. Señalan que sería una opción en pacientes esta situación según las evidencias encontradas (C ). En cambio, no encuentras evidencias en la tracción (manual o mecánica) en el tratamiento de la hernia discal con radiculopatía (I).
Al contrario de lo que inicialmente pensaba, encuentran evidencias de mejoría (A) con la inyección epidural de esteroides durante un corte período de tiempo (2-4 semanas).
No encuentran evidencias suficientes en tratamientos complementarios del tipo soportes, ultrasonidos, laser de baja potencia, estimulación electrica, acupuntura y TENS (transcutaneous electrical stimulation) (I)
Las discectomias percutáneas en pacientes seleccionados previenen la incapacidad y reducen la utilización de opioides, en comparación con la distectomia abierta (B).
Un documento especializado que es muy útil en nuestro nivel.

-Lumbar Disc Herniation with Radiculopathy | NASS Clinical Guidelines

https://www.spine.org/Documents/ResearchClinicalCare/Guidelines/LumbarDiscHerniation.pdf

Misión olvido de Maria Dueñas

Misión olvido de Maria Dueñas

Hace un año comentamos el libro de esta misma autora, “tiempo entre costuras”, que últimamente se ha hecho una exitosa adaptación televisiva, un libro realmente recomendable dado que no precisa esfuerzo en su lectura, pues por un lado engancha por su argumento realmente interesante, y por otro está muy bien escrito.
Este segundo libro, no tiene, a mi modesto entender, la misma consideración, está bien escrito pero su argumento es plano, casi sin emoción. Un libro más, una novela para pasar el rato.
Tras su lectura, me vinieron a la mente, diversos libros, y por ende autores, que me han cautivado con su primer libro, y luego o me han decepcionado o prácticamente han caído en el olvido. Así rápidamente, el libro “el perfume” de Patrick Süskind, la “sombra del viento” de Carlos Ruiz Zafón…Y es que a veces uno no sabe que pensar, se les acabó la inspiración…

Ed Temas de Hoy 2012

La glucosamina no protege el cartílago articular de la rodilla

La glucosamina no protege el cartílago articular de la rodilla

Otro trabajo sobre los SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis), en este caso el producto estrella hasta no hace mucho tiempo: la glucosamina. Se trata de un trabajo con el objetivo de determinar la eficacia de administrar glucosamina sobre la rodilla utilizando la resonancia magnética nuclear  (RMN) T3. Sobre ello ya hemos hablado en otras ocasiones (buscar: condroprotectores).
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con doble ciego y placebo. La captación de los pacientes se hizo a partir de un registro de artritis del suroeste de Pensilvania (EEUU).
Los 201 pacientes tenían un dolor entre suave o moderado en ambas rodillas, según la escala del dolor de  Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). El 69,2% de estos se encontraban en el grado 2 de Kellgren/Lawrence  en al menos en la radiografía de una rodilla.
De estos 98 recibieron durante 24 semanas (6 meses) 1500 mg de hidrocloruro de glucosamina o placebo (103) en forma líquida (refresco de limonada).
El objetivo primario fue detectar el empeoramiento o el daño del cartílago de ambas rodillas mediante el RMN T3, evaluado según un sistema de puntuación validado, tal es el Whole-Organ MRI Score (WORMS), y como objetivo secundario detectar alteraciones en la medula ósea (BML) de las rodillas y en la excreción urinaria del telopéptido C terminal del colágeno tipo II (CTX-II), un marcador que mide el daño del cartílago.
Según esto la odds ratio (OR) de disminución del daño en el cartílago en 24 semanas según la puntuación  WORMS en la rodilla en el grupo tratado con glucosamina frente al grupo tratado placebo fue de 0,938 (IC 95%  0,528-1,666). Comparando ambos grupos hubo una mejoría en el grupo control en el BML OR 0,537 (IC 95%  0,291-0,990) pero sin diferencias en el empeoramiento de la BML  OR ajustado 0,691, 95% (IC 95% 0,410-1,166) a las 24 semanas.
No se comprobó que el tratamiento con glucosamina disminuyera la excreción urinaria de CTX-II (ß = -0,10, IC 95% -0,21 a 0,002).
Concluyen que según este estudio no hay evidencias de beneficios estructurales, sean mejorías en la morfología de la RMN o en la excreción de CTX-II, con el tratamiento de glucosamina en pacientes con dolor de rodilla crónico. La glucosamina, según este estudio, no protegería el cartílago articular. La importancia de este estudio tiene que ver con las técnicas utilizadas para determinar la mejoría o empeoramiento de las lesiones óseas o cartilaginosas y no solo la valoración clínica o radiológica. 

Kwoh CK1, Roemer FW, Hannon MJ, Moore CE, Jakicic JM, Guermazi A, Green SM, Evans RW, Boudreau R. Effect of oral glucosamine on joint structure in individuals with chronic knee pain: a randomized, placebo-controlled clinical trial. Arthritis Rheumatol. 2014 Apr;66(4):930-9. doi: 10.1002/art.38314.

El cólico del lactante, entre la funcionalidad y la inefectividad de los tratamientos

El cólico del lactante, entre la funcionalidad y la inefectividad de los tratamientos

El cólico del lactante es una entidad que lleva de cabeza a los padres primerizos y a los médicos que atienen niños. Y digo que lleva de cabeza, pues su misma funcionalidad hace que no haya terapias claras y efectivas que tranquilicen a unos tanto como a otros. Se trata, en general, de  accesos de llanto súbito e incontrolable en lactantes menores de tres meses de edad. El problema inicial que se plantea con esta entidad es su misma definición, basada fundamentalmente en algo tan inespecífico como  el tiempo que el niño se pasa llorando. Clásicamente se le ha definido como el llanto en un lactante de menos de tres meses,  de al menos 3 horas diarias en al menos 3 días seguidos y durante al menos 3 semanas (la regla del 3 propuesta en el 1954). Sin embargo, esta definición choca con el comportamiento de los padres que no están dispuestos que su niño llore durante tanto tiempo sin hacer nada, lo que complica el diagnóstico. Otras definiciones se refieren no tanto al llanto del niño como a la reacción de los padres delante esta situación. Así existirían expresiones de los padres serían altamente predictoras de esta alteración, como “despertarse llorando”, “dolor o molestia de aparición súbita”...
Las hipótesis de este trastorno van desde alteraciones de la movilidad abdominal, alteraciones de la flora microbiana (disminución de lactobacilos e incremento de coliformes), la producción de gas en el tracto gastrointestinal... Hasta el comportamiento de los padres, la ansiedad, la interacción entre los padres y el lactante ...de ahí que, se ha encontrado una asociación entre el hábito tabáquico de la madre, la edad de la misma, el hecho de ser el primogénito,...pero, pero no sorprendentemente con el método de alimentación del lactante. 
Los tratamientos han ido desde dar fármacos contra el meteorismo, por aquello de la teoría de tener  “gases”, tal es el caso de la simeticona, pero estudios han mostrado que no es mejor que el placebo.
La teoría de las alteraciones de la motilidad se han abordado con anticolinérgicos (antiespasmódicos)  del tipo  de la  diciclomina (dicicloverina) y el  bromuro de cimetropio (un derivado de la belladona) que reducen la actividad muscular lisa, y  que aunque han mostrado alguna eficacia su uso debe evitarse sobre todo en lactantes menores de 6 meses (que es cuando es más prevalente este trastorno) dado sus efectos secundarios, tales como distres respiratorio, convulsiones, o distensión abdominal.
Como soluciones más naturales se han propuesto remedios de herboristeria, como infusiones de manzanilla  (Matricaria chamomilla), hinojo (Foeniculum vulgare), la Melissa officinalis, y la menta (Mentha piperita), aunque señalan que son de eficacia limitada, y también tienen efectos secundarios del tipo adormecimiento, constipación intestinal, pérdida de apetito.
Otro de los remedios clásicos son las soluciones de sucrosa (sacarosa, en español, compuesto de 50% de glucosa y 50% de fructosa), pero tiene escasa evidencia y efectos sobre la alimentación del niño y aumento de gases en niños menores de 6 meses.
La teoría de la intolerancia o la alergia alimentaria como causa de problemas digestivos a esta temprana edad, han hecho que se propongan diferentes soluciones alimentarias, que van desde suplementos con lactasas (gotas, leches) o reducir la lactosa de la leche. 
O, en el caso supuesto de la intolerancia a la proteínas de la leche de vaca, su modificación dietética con la que mejorar la sintomatología, sea o no la causa del cólico del lactante. En este aspecto, las fórmulas hipo-alérgicas, en forma de  hidrolizados de leche entera, por la que se trocean las proteínas para su mejor digestión, pudiendo existir fórmulas parcialmente hidrolizadas o completamente hidrolizadas.
La fórmulas altas en fibras, habitualmente con polisacáridos de soja, también se han probado pero sin excesivo éxito con respecto a las fórmulas habituales.
Las fórmulas a base de soja no se recomiendan en el tratamiento del cólico del lactante dado  los altos niveles de fitoestrógenos y por poder ser causa de alergia en el lactante.
Las dieta hipoalégicas para madres lactantes, evitando productos derivados de la leche de vaca, huevos, frutos secos, harinas de trigo, pescado... pueden ser útiles en algunas madres, pero sus resultados son también limitados.
Otros métodos como masajes o quiroterapraxia se han utilizado con resultados diversos, que dan como resultado una falta de estudios de buena calidad que permita extraer conclusiones fiables para su  recomendación.
La recomendación tradicional de envolver a los lactantes, común en el norte de Europa, y que vuelve a resurgir en otros países, puede mejorar el llanto del lactante, pero el sistema tradicional de envolver al niño con las piernas juntas y estiradas aumenta el riesgo de displasia de cadera.  Así mismo, se ha señalado que podría ser causa de muerte súbita del lactante si se le mantiene en posición prona y ser causa de problemas por sobrecalentamiento. De ahí que no se recomiende para el tratamiento del cólico del lactante.
Estudios recientes de pequeño alcance sugieren distintas modificaciones de la flora microbiana en los lactantes con cólicos del lactante con respecto a aquello que no presentaban estos síntomas, que han dado como resultado la recomendación de administrar probióticos en este tipo de niños
Algunos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) niños alimentados con lactancia materna o fórmula, ha mostrado que los probióticos eran efectivos para controlar el llanto en este tipo de niños. Otros más recientes, como uno publicado en BMJ en 170 lactantes el lactobacilo reuteri DSM 17938 no mejoró  la sintomatología del cólico del lactante. 
Revisiones sistemáticas realizadas sobre los probióticos y el cólico del lactante muestran la necesidad de ahondar más en este estudio pues los datos hasta el momento son insuficientes y generados por ECA con metodología diversa. En este momento se están realizando al menos 5 ECA al respecto.
El nudo gordiano de la falta de evidencias sobre el manejo de esta entidad se encuentran en la falta de consenso en cuanto a la definición basada fundamentalmente en el llanto del niño, que dan como consecuencia diferente prevalencias y resultados de las diferentes terapias aplicadas. 
Con todo, no hay que olvidar los signos de alarma en niños con llanto frecuente que harán pensar en otra patología más grave, tales como, irritabilidad, taquicardia, palidez, manchas en la piel, petequias, equimosis, cianosis, aleteo nasal, hipotonía, meningismo, fontanela tensa y percepetiles de crecimiento extremos con peso inferiores al 4 perceptil por edad, disminución de los mismos, o un diámetro de cabeza superior al 95 perceptil o incremento progresivo de este. O aquellos síntomas como: vómitos biliosos o en proyectil, sangre en las heces, fiebres, letargia, rechazo del alimento, o factores de riesgo de sepsis.
Sobre todo que los árboles de la inespecificidad de la sintomatología no nos dejen ver el bosque de lo realmente grave.

Jordi Cuñé, Jonathan Santas. Infant Colic: Is a Solution at Hand?
http://www.medscape.com/viewarticle/822073_1

Drug and Therapeutics Bulletin. Management of infantile colic. BMJ. 2013;347:f4102.
http://www.bmj.com/content/347/bmj.f4102?view=long&pmid=23843563

http://www.hemosleido.es/2014/04/02/un-ensayo-clinico-no-encuentra-beneficios-de-los-probioticos-en-el-colico-del-lactante/

SungV , Hiscock H, Tang MLK, et al. Treating infant colic with the probiotic Lactobacillus reuteri: double blind, placebo controlled randomised trial. BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2107 (Published 1 April 2014)

El cribado mediante PSA es coste efectivo según su nivel basal a los 60 años de edad

El cribado mediante PSA es coste efectivo según su nivel basal a los 60 años de edad

El cribado es la manera de identificar a aquellos pacientes que tienen la enfermedad pero no tienen síntomas. No cura, solo adelanta el diagnóstico y con ello permite aplicar terapias curativas más precozmente. De ahí que la efectividad de los programas de screening (cribado) se mida por la mejoría en la mortalidad de la patología, o lo que es lo mismo el aumento en la esperanza de vida.
Los pacientes con cáncer de próstata (CP), habitualmente no tienen síntomas. Cuando se palpa por tacto rectal el tumor habitualmente ya ha invadido la cápsula prostática, de ahí que la detección precoz mediante el antígeno específico prostático (PSA) sería una buena manera de adelantar el diagnóstico de CP asintomáticos. Sin embargo, tal como hemos señalado en otros post, el cribado mediante PSA no está exento de problemas pues genera sobre-diagnósticos (falsos positivos), de tal modo que por cada muerte por CP prevenida durante 11 años de seguimiento se han tenido que  practicar PSA a 1.055 varones y 37 CP necesitan haber sido diagnosticados antes. 
Para mejorar el balance entre beneficios (mejora mortalidad) y riesgos (sobre-diagnóstico) se ha propuesto practicar esta prueba a personas con más riesgo de morir por esta patología. Una manera es usar los valores del PSA basal para estratificar el riesgo.

Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 de la redGDPS

Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 de la redGDPS

Acaba de ser presentado el  nuevo algoritmo de tratamiento de  la redGDPS.
Un nuevo algoritmo con un diseño novedoso en forma de diana con dos entradas. Una sobre el grado de control glucémico, sea inferior a 8%, entre 8-10% o superior a 10% de HbA1c. Y otro, con tres de  las características más sobresalientes de individuo con diabetes tipo 2 (DM2) que condicionan su tratamiento: la insuficiencia renal, el anciano o persona con criterios de fragilidad, y el individuo obeso (IMC > 35).
Una forma novedosa, surgida de la fértil inventiva de Josep Franch, de más fácil visualización y con ello más práctica en su manejo, complicó el trabajo del grupo para su elaboración, pero valió la pena. Muchas reuniones, correos electrónicos, discusiones, “tormenta de ideas” y más de 6 meses de trabajo, al final han dado como resultado este algoritmo circular con dos entradas según control metabólico o comorbilidad y 6 opciones de tratamiento. Estéticamente distinto pero de gran rigor científico. Esperamos que os sea útil a la hora de tomar decisiones terapéuticas en este tipo de pacientes.
Se puede descargar en:
http://www.redgdps.org/gestor/upload/file/Algoritmo_redGDPS_marzo2014.pdf