Protegen o incrementan el riesgo de comportamiento suicida en el paciente con TDAH los fármacos estimulantes

Protegen o incrementan el riesgo de comportamiento suicida en el paciente con TDAH  los fármacos estimulantes

Sobre el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) hemos hablado en distintas ocasiones. Es un tema de actualidad, pues hasta un tercio de los niños en ciertos países occidentales toman esta medicación y como comentamos se ha doblado el número de adolescente en EEUU entre el 2008-12 que se les prescribió estos fármacos (1 de cada 10 adolescente en la actualidad toman metilfenidato en EEUU en sus distintas formas). En este aspecto, los riesgos inherentes a su uso, del tipo de abuso de sustancias estimulantes en la adolescencia, problemas psicológicos, suicidio o alteraciones cardíacas no quedan del todo clarificados (ver post anteriores con palabra clave TDAH).
Dado que es conocido que los pacientes con TDAH tendrían un comportamiento suicida más  frecuente que la población sin este problema, el objetivo de este trabajo fue determinar, en base a un estudio longitudinal sobre registros sanitarios de Suecia, la asociación entre el  tratamiento farmacológico de estos pacientes y el riesgo de comportamiento suicida. Según estas fuentes se evaluaron a 37.936 pacientes con  TDAH que nacieron entre 1960-96,  durante los años 2006-9,  el tratamiento prescrito y los eventos suicidas (tentativas o suicidios). Para ello se calculó la tasa de incidencia de eventos suicidas durante el tratamiento farmacológico de los  TDAH en comparación con los períodos que no se trataron con estos fármacos.
Entre los 37.936 pacientes con TDAH se documentaron 7.019 eventos suicidas con un seguimiento de 150.721 personas/año. El tratamiento farmacológico de la TDAH se asoció a un incremento de las tasas de eventos suicidas,  hazard ratio (HR) 1,31 (IC 95% 1,19-1,44) con respecto a la población general. Sin embargo, si la comparación se hacía con los mismos pacientes con TDAH, la asociación con el tratamiento farmacológico fue inverso en eventos suicidas, HR 0,89 (IC 95% 0,79-1,00). En concreto, el tratamiento estimulante redujo las tasas de eventos suicidas HR 0,81 (IC 95% 0,70-0,94) durante los períodos que se utilizaron.
Por tanto, no existe una evidencia clara de la asociación entre la utilización del tratamiento farmacológico (y en concreto los estimulantes) en el  TDAH y el riesgo de comportamiento o eventos suicidas, incluso los estimulantes pudieran generar un cierto factor protector, lo que sería paradógico. Es posible, sin embargo, que el tratamiento modificara aspectos psicológicos de los pacientes que evitaran este riesgo.

Chen Q, Sjölander A, Runeson B, D'Onofrio BM, Lichtenstein P, Larsson H. Drug treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder and suicidal behaviour: register based study. BMJ. 2014 Jun 18;348:g3769. doi: 10.1136/bmj.g3769.

Esta justificado medicar con estatinas y antihipertensivos a los ancianos mayores de 80 años para prevenir los ICTUS

Esta justificado medicar con estatinas y antihipertensivos a los ancianos mayores de 80 años para prevenir los ICTUS

Un editorial del Evid Based Med nos ha instado hacer este post.
El riesgo cardiovascular se modifica con la edad. La farmacocinética y farmacodinamia de la medicación no es la misma que en edades precedentes. Por ello, todo régimen terapéutico debe modificarse en los pacientes ancianos, y sobre todo si la medicación que toman es para prevenir una hipotética posibilidad de tener un evento cardio o cerebrovascular. Por ejemplo, apuntan que el 75% de los pacientes añosos en EEUU ingieren estatinas, y tanto estas como los antihipertensivos son los fármacos más prescritos en UK (2006).
Con respecto al accidente vásculo cerebral (AVC) siendo la hipetensión arterial su principal factor precipitante a partir de los 40 años, según la cohorte de Framingham, el riesgo cae a partir de los 60 años de un riesgo relativo (RR) de 3,5 al 1 cuando se llega a los 80 años. Incluso en un estudio sobre 4000 ancianos mayores de 80 años con HTA durante 5 años de seguimiento, la mortalidad fue mayor en aquellos que tenían la TA más baja, tanto fuera sistólica como diastólica.(Beckett NS et al), e  incluso en aquellos ancianos con enfermedad renal crónica (Kovesdy CP).
A su vez los efectos de los niveles de colesterol en el riesgo de AVC son pequeños.  
Los niveles de colesterol tienen menor participación en el riesgo de muerte por enfermedad isquémica del corazón a partir de los 70 años al tiempo que sus niveles se relacionan negativamente con la mortalidad por AVC hemorrágico, señalan.
Sin embargo, como hemos mencionado alguna vez, el estudio HYVET en el 2004 en alrededor de 4000 paciente muy mayores mostró como con tasas de 40/1000  paciente/año un 30% de reducción en cualquier clase de AVC en el grupo de tratamiento antihipertensivo, con un NNT de 94 a los dos años; y una redución del 64% en insuficiencia cardíaca (NNT 50 en dos años). Su conclusión precoz y el hecho que el 40% de los pacientes fueran de raza china (distinta epidemiología del AVC), hizo que se discutieran los resultados.
El PROSPER, por su parte, evaluó el papel de las estatinas en la prevención del AVC en personas mayores. En este se estudiaron alrededor de 6000 individuos entre 70-82 años con historia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y se siguieron durante 3 años en grupos de pravastatina 40 mg o placebo. En este hubo una reducción significativa del objetivo primario (AVC o eventos CV), aunque sin significación estadística en el AVC, al tiempo que una reducción del riesgo relativo (RR) de los objetivos CV del 33% (NNT 59 a los 3 años). En solo ECV no fatales el NNT fue de100.
En principio estos datos no reforzarían la idea de no tratar la HTA ni el RCV a estas edades en relación a la prevención del AVC pero abrirían la posibilidad de evitar prescribir innecesariamente fármacos para riesgos pequeños en pacientes polimedicados.

Byatt K. Overenthusiastic stroke risk factor modification in the over-80s: Are we being disingenuous to ourselves, and to our oldest patients?. Evid Based Med. 2014 Aug;19(4):121-2. doi: 10.1136/eb-2013-101646. Epub 2014 Feb 26.

Oates DJ1, Berlowitz DR, Glickman ME, Silliman RA, Borzecki AM. Blood pressure and survival in the oldest old. J Am Geriatr Soc. 2007 Mar;55(3):383-8. 

Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, Stoyanovsky V, et al; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008 May 1;358(18):1887-98. doi: 10.1056/NEJMoa0801369. Epub 2008 Mar 31.

Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ, Ma JZ, Sim JJ, Cushman WC, Quarles LD, Kalantar-Zadeh K. Blood pressure and mortality in U.S. Veterans with chronic kidney disease: a cohort study. Ann Intern Med. 2013 Aug 20;159(4):233-42. doi: 10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00004.

Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623–30.

Prospective Studies Collaboration1, Lewington S, Whitlock G, Clarke R, Sherliker P, Emberson J, Halsey J, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Lancet. 2007 Dec 1;370(9602):1829-39.

Determinantes de la osteoposis y de fractura en el paciente con diabetes

Determinantes de la osteoposis y de fractura en el paciente  con diabetes

A la diabetes (DM) se la ha considerado un factor de riesgo de osteoporosis aunque no existieran excesivas evidencias al respecto; sí que se ha mostrado más osteopenia y riesgo de fractura en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1), aunque en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) el tema es controvertido. Y lo es porque la DM2 suele ir de la mano de un aumento de peso, y este incremento de peso puede ser la causa de un aumento de la densidad mineral ósea (DMO) y con ello una disminución del riesgo de fractura, algo que contradice algún estudio epidemiológico reciente que señala que a pesar de aumentar la DMO, o independientemente de éste, el riesgo de fractura se incrementa en los DM2.
El problema se encuentra en que las evidencias son diversas y con problemas metodológicos (muestras pequeñas, heterogéneas, métodos distintos para determinar la DMO...).
El objetivo de este estudio es investigar la prevalencia de osteoporosis (según DMO inferior a −2.5  desviación estándar (SD), T-score en columna lumbar (CL) y cuello femoral (CF)) y las fracturas por fragilidad como determinantes de la DMO en una cohorte de pacientes con DM1 y DM2.
La prevalencia de la baja DMO en los pacientes con DM2 se comparó con la correspondiente a un grupo control de la misma edad y residencia. Los determinantes de la DMO-CL y DMO-CF y el riesgo de osteoporosis se relacionaron con parámetros de control glucémico, de terapia farmacológica, de duración de la enfermedad y de complicaciones vasculares.
Se introdujeron a 398 pacientes ambulatorios con DM entre 1997-99: 155 con DM1 y 243 con DM2 de clínicas dependientes de la Universidad de  Heidelberg, que eran parte de un estudio multicéntrico más amplio europeo, el European Vertebral Osteoporosis Study (EVOS). Dentro de este estudio, los pacientes sin DM fueron utilizados como grupo control (255 varones y 249 mujeres).
Todos ellos fueron sometidos a un cuestionario estandarizado sobre factores de riesgo de osteoporosis (FRO) y por fracturas por fragilidad diseñado para el EVOS. En este aspecto, la fractura ocurrida espontáneamente o tras una caída desde la posición de pie se definió como una fractura de baja intensidad (low trauma fracture). Sin embargo, las que ocurrieron desde altura o por caída o por situaciones traumáticas fueron clasificadas como fracturas traumáticas y se excluyeron del análisis. Se evaluó la medicación (al menos 3 meses de ingesta), la comorbilidad, las complicaciones micro y macrovasculares...en el cuestionario. Durante el seguimiento se valoró la presión arterial (PA), la evaluación neurológica, la analítica sanguínea (HbA1c…).
La DMO se midió en la CL (L2-L4) y en el CF por una DXA (dual-energy x-ray absorptiometry). Los datos utilizados como comparadores fueron los correspondientes a población caucásica según edad y sexo, calculando los  T-scores según los criterios de la OMS  [osteoporosis (t-score  inferior a  −2,5 SD), osteopenia (t-score entre −1 y −2,5 SD) normal (t-score  superior a −1 SD)]. Se utilizaron modelos de regresión logística para evaluar los determinantes de osteoporosis.
Hay que señalar que los pacientes DM1 eran 20 años más jóvenes que los DM2 y su IMC fue menor  (p  inferior a 0,0001), aunque su evolución fue mayor que los DM2. Lógicamente las complicaciones macrovasculares y las comorbilidades fueron más prevalentes en los DM2. La polineuropatía fue más frecuente en la DM2.
No hubieron diferencias en la DMO entre los pacientes con DM1 o DM2, pero este fue mayor en los DM2 que en los individuos del grupo control (p  inferior 0,0001).
La prevalencia de osteoporosis según DMO (T-score inferior a  −2.5 SD) tanto en DMO-CL como en  DMO-CF fue equivalente entre ambos grupos de DM, pero inferior en los DM2 que en los controles (En varones DMO-CF: 13,0% frente a 21,2%, DMO-CL 6,1% frente a 14.9%; y en mujeres  DMO-CF: 21,9% frente a 32,1%, y DMO-CL: 9,4% frente a 26,9%).
Según esto, hubo mayor osteoporosis en la  DMO-CF que en la  DMO-CL y se correlacionó positivamente con el IMC y negativamente con la edad, pero no con parámetros específicos relacionados con la DM (sean fármacos, complicaciones micro o macrovasculares, o la HbA1c) en todos los subgrupos.
En cuanto a la prevalencia de fracturas por fragilidad fue baja (5,2%), no siendo diferente según los distintos grupos de DM. Los pacientes con fractura tuvieron menor IMC en comparación con aquellos sin fracturas; sin embargo, teniendo en cuenta la DMO, la mayoría de ellos tuvieron un T-score encima de −2.5 SD (o sea, sin osteoporosis), lo que no deja de sorprender.
Concluyen que los parámetros específicos de la DM no predicen la DMO, que la posibilidad de fractura es similar tanto en DM1 como en DM2, no estando relacionado con presentar una T-score, inferior a −2.5 SD. 
Publicado previamente en el blog de  la redGDPS
El artículo se encuentra en abierto.

Leidig-Bruckner G1, Grobholz S, Bruckner T, Scheidt-Nave C, Nawroth P, Schneider JG. Prevalence and determinants of osteoporosis in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus.
BMC Endocr Disord. 2014 Apr 11;14:33. doi: 10.1186/1472-6823-14-33.

El grito de la lechuza de Patricia Highsmith

El grito de la lechuza de Patricia Highsmith

Mi primer contacto con  Patricia Highsmith  fue hace muchos años al leer  “Extraños en un tren”, novela negra de sabor agridulce. Te gusta al tiempo que te deja un sabor extraño, un regusto no muy agradable.
Esta otra, "El grito de la lechuza" es del mismo estilo, tal vez menos descarnada, pero sorprendente y cautivadora. Aunque no puede desprenderse del estilo de la época es plenamente recomendable.



Ed EL PAIS  serie Negra 2004

El consumo de alcohol y el riesgo de fibrilación auricular

El consumo de alcohol y el riesgo de fibrilación auricular
Sobre los riesgos del consumo de alcohol hemos hablado muchas veces. Ahora lo hacemos, sobre un tema conocido en grandes bebedores, pero no del todo fundamentado en consumos moderados y la presencia de arritmias. En este caso la más común de ellas, de la fibrilación auricular (FA). La FA siendo la más frecuente no por ello es menos grave, pues multiplica por 5 el riesgo de accidente cerebro vascular (AVC), por 3 el riesgo de insuficiencia cardíaca (IC), duplica el riesgo de demencia...
En este estudio se evalua prospectivamente la relación entre el consumo de alcohol total y específico según el tipo de bebida y la incidencia de FA en Suecia. Se determina la asociación del consumo excesivo ocasional (binge drinking) y el riesgo de FA. A su vez se realiza un metaanálisis de estudios prospectivos con los que determinar la dosis-respuesta en la asociación entre el consumo de alcohol y el riesgo de FA  y evaluar si un consumo moderado se asociaría con un mayor riesgo de FA.
Los participantes incluídos (79.019) fueron 43.841 varones del COSM (Cohort of Swedish Men) y 35.178 mujeres del SMC (Swedish Mammography Cohort) sin FA previo y que vivían en los condados de Västmanland y de Uppsala (Suecia). Todos ellos completaron cuestionarios con 350 preguntas sobre diversos factores de riesgo de enfermedades crónicas. Los casos de FA se extrajeron del registro del Swedish Inpatient Register y fueron validados según examen de los ECG. El consumo de alcohol se evaluó a partir del 1997 con un cuestionario alimentario que valoró el consumo de bebidas  (96 comidas y bebidas incluido 6 alcohólicas) durante el año anterior, calculando la cantidad de alcohol consumido semanalmente, asumiendo que una consumición estandard contiene 12 gr de alcohol (cerveza 330 ml, vino 150 ml, licor 40 ml). Se clasificaron en 7 categorias de consumo alcohólico total y 4 según el tipo de alcohol: licor, vino, cerveza), y consumo importante ocasional (más de 5 bebidas de alcohol en una sola ocasión o día)
Para el metaanálisis los estudios se identificaron por PubMed  en enero del 2014.
Durante los 12 años de seguimiento (1998-2009), con un total de 859.420 personas/año, se detectaron  4.488 en varones y  2.757 en mujeres  incidentes de FA . La asociación entre el consumo de alcohol y la FA no difirió por sexos (p interacción 0,74). Si se comparaba con bebedores recientes de menos de una consumición semana (12 gr por consumición), el riesgo relativo (RR) de presentar una FA fue de 1,01 (IC 95% 0,94-1,09)  entre 1-6 consumiciones por semana; de 1,07 (IC 95% 0,98 -1,17) entre 7 y 14 consumiciones por semana; de 1,14 (IC 95% CI: 1,01 - 1,28) entre 15-21 consumiciones/semana; y de 1,39 (IC 95% 1,22 -1,58) en más de 21 consumiciones por semana. Los resultados fueron los mismos excluyendo a los bebedores ocasionales excesivos (binge drinkers).
El metaanálisis de 7 estudios prospectivos incluyendo a 12.554 casos de FA, mostró un RR  de  1,08 (IC 95% 1,06 -1,10)  en una consumición diaria; de  1,17 (IC 95% 1,13 – 1,21) para dos consumiciones día, de 1,26 (IC 95% 1,19 -1,33) en tres consumiciones por día, de 1,36 (IC 95% 1,27 -1,46) en 4 consumiciones por día, y de 1,47 (IC 95% 1,34 -1,61) en 5 consumiciones diarias, en comparación con aquellos abstemios. 
Ambos estudios concluyen que el riesgo de FA existen en consumos moderados pero que va aumentando en la medida que aumenta el consumo de alcohol.

Larsson SC1, Drca N2, Wolk A3. Alcohol consumption and risk of atrial fibrillation: a prospective study and dose-response meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 22;64(3):281-9. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.048.