Que enseñanzas sacamos de la gripe A en el hemisferio sur

Cuando aquí se está iniciando tímidamente la “epidemia” por gripe A, la primera gran onda epidémica de este virus va desapareciendo en otros lugares del mundo como es Argentina, Chile, o Australia... Según el comportamiento en estos lugares se espera –como ya estamos viendo- una dispersión generalizada de la gripe en todas las regiones del país y con una afectación de gripe superior a lo esperado para la época del año, pero paradójicamente un impacto superior pero moderado de esta sobre el sistema sanitario que no se ve desbordado por la epidemia, como al parecer nuestras autoridades preveen para nuestro país.
Según estas fuentes, de los casos confirmados el 6.3% requirieron hospitalización (existe el sesgo de que el paciente confirmado es el más grave o el que acude al centro hospitalario, pues hay gran cantidad de pacientes con formas clínicas menores o asintomaticos) con una letalidad del 0.6% de los casos confirmados (mucho menor si contáramos todos los casos).
El problema que se plantea es el solapamiento y desplazamiento de la gripe estacional por la A H1N1, con lo que se plantea un interrogante a la hora de la vacunación al final de este año, y la posibilidad de que exista más de una onda epidémica.
La paradoja de esta nueva gripe se encuentra en que es más leve que la estacional con gran cantidad de casos asintomaticos, pero que a la vez y puntualmente, aumenta la mortalidad en personas de mediana edad (50-59 años), con algunos factores de riesgo, se habla del sobrepeso o mujeres gestantes.

Entre tanto, EEUU va poniendo sus barbas a remojar, esperándose entre 30.000 y 90.000 fallecimientos por esta causa, algo superior a la gripe estacional anual.

El libro del verano: la tercera parte de la trilogía de Stieg Larsson

El libro del verano: la tercera parte de la trilogía de Stieg Larsson

“La reina en el palacio de las corrientes de aire”, o la tercera parte de la trilogía de Stieg Larsson, sigue como en las dos anteriores partes con su cautivadora narrativa y su suspense de novela negra, que en mi caso le ha convertido en el libro de evasión de este caluroso agosto. Libro que sigue el argumento de los anteriores, fundamentalmente del segundo, y que por la profusión de personajes y tramas inacabadas es difícil leerlo si no se ha leído el anterior. En este caso (con leerse el segundo basta), es sumamente recomendable, aunque hasta la mitad del libro no arranca el argumento como tal, quedándote la sensación hasta ese punto, que esta tercera parte era totalmente innecesaria. Sin embargo, pasadas las 400 paginas, coge el arranque narrativo de la segunda parte (la mejor para mi) y te sumerge en la lectura hasta el final de libro. Un buen libro de verano para antes de la siesta. Y con este punto y final, pues su autor falleció. Ed Destino 2009.

El diabético musulmán y el Ramadán

El diabético musulmán y el Ramadán
El Ramadán tiene lugar en el noveno mes del calendario lunar y dura entre 29-30 días. Se trata del mes sagrado de la religión islámica y por contarse con el calendario lunar va cambiando sus fechas al empezar cada año 11 días antes. De tal modo que si en el año 2007 empezó el 11 de septiembre, en el 2008 fue el 2 septiembre y en el actual empezará del 22 de agosto y finalizará el 21 de septiembre. Cada 9 años, por tanto, se da en una estación distinta.
Como quiera que en este mes el creyente del islam deben mantenerse en ayuno completo (sólido y líquido), y de medicamentos desde la salida del sol hasta la puesta, debemos tener en cuenta este hecho cara a controlar y dar consejos a nuestros pacientes diabéticos musulmanes.
Con todo el Corán libera de este precepto a los niños menores de 12 años, a las mujeres embarazadas, a las personas mayores y a los individuos con alguna enfermedad. Por ello en sensu estricto el diabético estaría exento de cumplir esta norma, aunque es conocido que muchos de ellos la practican.
En los diabéticos que la practican. el ayuno, como es sabido, incrementa los riesgos metabólicos al estimularse excesivamente la glucogenolisis y la lipólisis dando lugar a la creación de cuerpos cetónicos. Cuerpos cetónicos que al margen de actuar sobre la lipoproteínlipasa aumentando las LDL , aumentar del catabolismo proteico, aumentan el riesgo de cetoacidosis.
No obstante en el Ramadán, al margen del ayuno, se ingieren abundantes alimentos ricos en azúcares de absorción rápida, o un aumento superior de grasas, fuera de las horas del ayuno, dando lugar que el computo total en calorías no varía, pues el peso por regla general no se modifican en esta época.
La relación del Ramadán con el control metabólico, y el perfil lipídico, no ha sido bien establecida, pues existen conclusiones divergentes, aún así el riesgo del ayuno queda bien establecido en las posibles hipoglucemias, cetoacidosis , deshidratación y riesgo de trombosis.
Por todo ello debemos, asegurarnos del tipo de tratamiento farmacológico que hacen para evitar estas complicaciones. En los diabéticos tratados con dieta, es recomendable asegurar la hidratación y realizar el ejercicio físico dos horas tras la ingesta. Si se tratan con metformina no cabría hacer nada, o si acaso administrar 2/3 de la dosis total por la noche y 1/3 por la mañana. Las sulfonilureas plantean un problema dada su potencialidad de hipoglucemias, y por tanto se aconseja, administrarlas por la noche, o no utilizar la glibenclamida, o reducir la dosis de esta al menos a un 75% de la dosis total. Las glinidas (repaglinidas) al no tener una acción hipoglucemiante mantenida daría menores problemas en este aspecto pero le sería más difícil mantener la normoglucemia en el ayuno (comparada con una SU, la glimeperida). Con las glitazonas no hay que hacer cambios o ajustes especiales.
En el caso de la insulina en DM1 en tratamiento combinado 30/70 se recomienda invertir las dosis, dando la dosis del desayuno por la noche y la nocturna por la mañana reduciéndola a la mitad, para evitar la hipoglucemia durante el ayuno diurno. En la DM2 el riesgo de hipoglucemia es menor que con la DM1, y se aceptan bien la dosis única de glargina o dos de NPH o detemir, reduciendo en un 50% la dosis matutina. La utilización de insulina regular o análogos rápidos es en muchas ocasiones necesario dado el gran aporte calórico fuera de las horas de ayuno.
Lo que queda claro con todo ello, es que el manejo del DM en esta época debe individualizarse, y empezar su control antes de empezar este período con la ayuda en muchos casos de un mediador cultural que ayude a adaptar las creencias a los consejos que le da el profesional.

*Salti I, Benard E, Detournay B, Binachi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet C, et al; EPIDIAR study group. A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries: results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR)study. Diabetes Care. 2004;27:2306-11.
*Benaji, Mounib, Roky, Aadil N, Houti, Moussamih, Maliki, Gressier, Ghomari. El Diabetes and Ramadan: Review of the literature Diabetes Research and Clinical Practice 73 (2006) 117–125
*Fernández Miró M,Goday A, Cano JF. Tratamiento de la diabetes mellitus durante el Ramadán. Med Clin (Barc).2007;129(8):303-8

Mil y una voces, de Jordi Esteva

Mil y una voces, de Jordi Esteva

Este es un libro de opiniones. De opiniones sobre el Islam, su pasado y su futuro. Cual es nuestra noción del mismo y cual es la realidad desde la opinión de fundamentados expertos. Expertos estudiosos del mismo, musulmanes y europeos y personas destacadas por su obra intelectual (escritores, directores de cine...), y expertos en la vida misma que han pagado en su propia persona el hecho de pensar y hacer de manera distinta a sus culturas de origen.
Un libro interesante pero tal vez un poco desigual en su interés, dependiendo del tema tratado y del entrevistado.
Un libro que releí motivado al informarme sobre el Ramadán, que ahora se inicia, y que de alguna manera influye en la salud de nuestro pacientes. De todo el libro me quedo con dos ideas:
“El problema del mundo musulmán actual no radica en lo que dice el islam, sino en quien está diciendo qué es lo que dice el islam” -pag 224
“ En el mundo musulmán, las luchas y reinvindicaciones de las mujeres y las minorías por sus derechos implican necesariamente el fin del despotismo” -pag 216
Se plantea la diferencia entre el islamismo y el cristianismo. Sus orígenes y evolución. De cómo en el cristianismo el individuo como tal tiene un papel fundamental, de cómo Dios se reencarna en el hombre, de tal modo que dé pie al individualismo, y al laicismo en el devenir histórico en las sociedades cristianas; mientras, marcan la diferencia con el islam y el judaísmo donde Dios es completamente lejano.
Se cuenta que el laicismo en el cristianismo empezó tan pronto como con los postulados de Santo Tomás de Aquino en el siglo XVI, evolucionando con el tiempo al absolutismo estatal, con la máxima de “Tu religión será la de tu príncipe, la de tu rey” - “ Cuyus regio eius religio”- (siglo XVI), y de aquí tras la revolución francesa a la democracia con la separación de la iglesia y el estado...Paralelamente esta evolución en el Islam no se ha producido, de tal modo que siguiendo los postulados ortodoxos si el estado hace la ley, significa que se niega la ley de Dios. La idea de que el estado pueda legislar va en contra del modelo clásico, el musulmán integrista exige que el Estado se rija por la Sharîa (normas recogidas en las tradiciones proféticas y en la biografía del profeta), entendiendo que el derecho es algo revelado. Por ello, para los integristas el Estado –legislador- y la mujer – símbolo de la moral- son dos símbolos que deben preservarse, deben estar encerrados.
Se habla del islamismo como una reacción a la dominación occidental en el siglo XIX, a la traición de los colonizadores, y a la consiguiente frustración. Una reacción al fracaso económico, político y cultural de las ideologías occidentales; y se habla del surgimiento del islamismo como una reacción a la desaparición del marxismo y la falta de alternativas del neoliberalismo actual. Con todo, se habla del islamimo como un movimiento vinculado a la nueva generación, a la juventud con gran aspiración paradogicamente de cambio.
Se habla de la mujer como depositaria de los valores y de la tradición. El sacrificio de alguna manera pasivo de la mujer en la salvaguarda de la cultura y que por ello no sea de extrañar que el analfabetismo en la mujer musulmana (pag 217) sea mayor que el que se encuentra en las mujeres del resto del mundo (75% en Arabia Saudí, 50% Argel, 80% Sudanesas, Somalies...)
El papel de velo – hijab- como regulador social, y como modo de autoafirmación cultural, pues las identifica pero las distingue al llevar un velo distinto a la de sus madres. Como la utilización del velo les permite paradójicamente libertad, al poder estar en la calle y tener un valor disuasorio frente a los hombres. Pero también el velo en ciertas sociedades como uniformador de la mujer..
Y, por último, como aspecto destacable, el problema de la inmigración como una respuesta a la política económica de Europa, al condicionar que la agricultura –marroquí, por ejemplo- no sea competitiva, obligando a un proceso de desruralización que junto a la explosión demográfica obliga a estas gentes a cruzar el estrecho...
En fin, un libro interesante, ameno y que deja poso. Distinto y a la vez entretenido en un tema que visto desde fuera puede pensarse que sea un tostón. Aunque lleva algunos años, lo escrito no creo que se aparte un ápice de la realidad actual. Ed. Santillana. Madrid 1998

Se cumplieron 100 años del descubrimiento por Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas de la enfermedad que lleva su nombre

Se cumplieron 100 años del descubrimiento por Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas de la enfermedad que lleva su nombre

El abril pasado se cumplieron los 100 años del descubrimiento por el Dr Chagas del mecanismo de trasmisión de la enfermedad que lleva su nombre. Una fecha que pasó sin pena ni gloria, pero de la que nos hemos percatado por una reseña del OMS y recogida por algunos medios de comunicación, cuando se trata creo a mi entender un hito en la historia de la medicina, pues el Dr Chagas describió la enfermedad y todas las fases del ciclo vital del protozoo -Trypanosoma cruzi - y del vector que la trasmite esta dolencia. Un chinche hematófago (triatoma infestans) que pica a los humanos cuando duermen, pero que, al contrario de lo que inicialmente pensó Carlos Chagas, no lo trasmite por la picadura si no por las heces que contaminan la sangre del huésped cuando este se rasca.
Justo es hacerle un hueco a quien sin ser del mundo anglosajón ha hecho tanto por mejorar la salud de los que le rodean, pues el Chagas es una verdadera plaga en Hispanoamérica dado que actualmente se estima que 10-15 millones de personas están infectadas, y 10.000 mueren anualmente por esta enfermedad.
Hace escasos días hablamos de esta enfermedad a propósito de algunos casos importados de chagas vertical que se habían dado en mujeres provenientes del otro lado del atlántico. Sin embargo, hay que recordar al margen de por la trasmisión directa por rascado, y la vertical madre /hijo, puede trasmitirse por transfusiones de sangre, trasplante de órganos, y alimentos .
A grandes rasgos se trata de una enfermedad con una fase aguda prácticamente asintomática de alrededor de 2 meses, y una fase crónica que dura de por vida, y que cursa con complicaciones cardíacas (30%) que suelen causar la muerte, intestinales o mixtas (5-10%)
El control de esta enfermedad se basa en actuar sobre los reservorios del vector, las viviendas, en la desinsectación, el cribado y el tratamiento de las personas asintomáticas (evitando la trasmisión vertical, por trasfusión, o por trasplantes) y el tratamiento de las formas agudas y crónicas.
En este aspecto no existen tratamientos completamente eficaces, de tal modo que actualmente existen varias líneas de investigación que incluyen la investigación de nuevos tripanocidas que puedan ser efectivos en la fase crónica de la enfermedad.

La vertebroplastia, otra prueba más de cómo la cirugía no es siempre la panacea en las lumbalgias

La vertebroplastia, otra prueba más de cómo la cirugía no es siempre la panacea en las lumbalgias.

La guia COST13 ya nos apuntó que la cirugía de la lumbalgia inespecífica no tenía resultados superiores a los tratamientos cognitivos-conductuales, o como la fusión de más de dos segmentos vertebrales no era superior a fijar exclusivamente dos. Así, en este sentido se da una vuelta de tuerca más en lo que parece evidente: que si existe un aplastamiento vertebral –osteoporosis-, lo lógico sería rellenar el cuerpo vertebral con cemento manteniendo así su estructura y evitando la compresión nerviosa y con ello mejorando el dolor. Pues, al parecer no es así, no existe diferencia con el placebo (intervenciones simuladas), según indica un reciente estudio publicado en el NEJM.

http://www.elmundo.es/elmundosalud/2009/08/06/tecnologiamedica/1249574843.html

Nuestra felicidad, de Luis Rojas Marcos

Nuestra felicidad, de Luis Rojas Marcos

Según Sigmud Freud decía “la felicidad es algo esencialmente subjetivo”, de manera que lo que llamamos “felicidad”, que no es más que un sentimiento de bien estar, de satisfacción, una sensación de estado de ánimo positivo, ...cada uno lo vive y define de una manera distinta. Así, cambia con la edad, de tal modo que las personas mayores valoran más la salud y la seguridad económica, que los jóvenes; con la situación cultural o económica, con la satisfacción de las necesidades elementales. Y es que “interpretamos el mundo a través de nuestros deseos” según el aforismo de Friedrich Nietzsche (pag 97), y recogido en este libro.
Si bien los psicólogos cuantifican la población feliz en un 20% (David Myers, pag 93) las encuestas sobre la satisfacción personal con la vida dan porcentajes entre un 65-85% de los encuestados; y es que si bien es cierto que el 40% de la felicidad viene condicionado por la genética del individuo (Lykken, pag 151) existen otros condicionantes como las experiencias que hayamos tenido, la personalidad, el temperamento, la convivencia en un ambiente familiar estable, y afectuoso...que forjarían este sentimiento. Si bien es cierto que la sensación de dicha, ventura o fortuna, de satisfacción con al vida dependería menos de nuestra posesiones que de la actitud que mostramos hacia ellas, de ahí que las personas con mayor confianza en si mismas, seguridad o autonomía sean por ende más felices.
Con todo, la felicidad no es un sentimiento absoluto, pues solo sentimos lo que cambia no lo que se mantiene igual y por tanto es una sensación percibida al contrastar nuestra situación con las personas de nuestro entorno. Circunstancias que van modulando nuestros deseos, de manera que consistiría en un equilibrio entre los deseos que experimentamos y los recursos que tenemos.
Son más felices las personas religiosas, según indican varios estudios (pag 140), y los individuos que viven en países desarrollados, democráticos con libertades personales. El dinero no da la felicidad, pero la pobreza es causa de infelicidad. No son más felices los hombres que las mujeres, los de raza blanca o negra, los propios ciudadanos o los inmigrantes venidos de afuera, los jóvenes o viejos, los guapos o feos, o los más o menos inteligentes...así, ya apuntó Daniel Goleman, en su best seller “La Inteligencia Emocional”, que el coeficiente de inteligencia no aportaría más del 20% a los factores determinantes en la satisfacción de la vida.
Habla de las amenazas a la felicidad, como el dolor, el miedo, el odio, la depresión, los sentimientos negativos de animadversión hacia los demás, el odio, la venganza,..

Un libro en el sentido del ya comentado de “la fuerza del optimismo” sobre un tema sobre el que todo filósofo o escritor que se precie sobre temas humanos alguna vez llega a escribir. Como el anterior, es entretenido y aporta algunos datos interesantes. Si bien es cierto que para mi gusto en los últimos capítulos abusa algo de los tópicos. Ed Espasa Calpe. Madrid 2000

La difícil disquisición en la profilaxis de la Endocarditis infecciosa

La difícil disquisición en la profilaxis de la Endocarditis infecciosa

A veces la falta de evidencia no es razón para no dar recomendaciones. La falta de pruebas científicas delante una entidad grave hace que la simple opinión de expertos se convierta en suficiente evidencia para aplicar una terapia ad hoc. El sentido común, aún a costa de ser ineficiente a veces se convierte en la única razón para aplicar tal o cual medida. Algo de esto se habló cuando tratamos el tema de la alimentación del lactante (pocas evidencias y cada vez menos recomendaciones) y ahora un tema radicalmente diferente, el de la profilaxis de la endocarditis infecciosa. Un tema que me impactó cuando tras semanas de una fiebre de origen desconocido una amiga mía fue diagnosticada de esta afección teniendo como único antecedente un implante dental días antes del inicio del proceso. Pero, la heurística es mala consejera, aunque a veces es la única que tenemos cuando la estadística nos falla.
En el tema que nos ocupa las grandes sociedades, American Heart Association (AHA), Sociedad Europea de Cardiología (ESC), National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) y la Sociedad Española de Cardiología (SEC), no opinan de una manera unánime, si bien es cierto que coinciden en lo importante, en aplicar medidas en solo pacientes de muy alto riesgo: prótesis valvulares cardíacas, prótesis biológicas y homoinjertos, EB previa, cardiopatías congenitas cianógenas, cortocircuitos pulmonares sistémicos, prolapsos válvula mitral con regurgitación valvular, miocardiopatías hipertrófica, malformaciones congénitas no cianógenas (estos tres últimos no aceptados por la AHA).
Y es que la bacteriemia tras cualquier actuación odontológica es muy frecuente, así se da en el 10-100% de las extracciones dentarias, limpiezas dentarias (40%), cirugía periodontal (36-88%), pero también existen tras la limpieza dental habitual (20-68%); de tal modo que es difícil determinar el riesgo de infección y que medidas instaurar en cada una de ellas, habida cuenta que no existe ningún estudio aleatorizado que nos aporte una luz suficiente al respecto. Sea por ello que en un plano ecléptico se acaben posicionando las recomendaciones no tanto en el riesgo de bacteriemia como en el tipo de persona en la que se aplica el procedimiento diagnóstico o terapéutico, con el fin de evitar la colonización bacteriana de las estructuras cardíacas.
Muy interesante en este sentido la revisión de Sánchez García et al. En la revista Sistema Nacional de Salud: 2009(33);2: 39-48