“Eramos pocos y parió la abuela”

“Eramos pocos y parió la abuela”

Con la que está cayendo y este blog esta mudo. Pudiera pensarse que del silencio se derivara la aquiescencia del que calla otorga, o que se está de acuerdo con nuestra  realidad sanitaria actual. La realidad es mala e irá empeorando, sin embargo somos muchos los que detrás de nuestro elocuente silencio escondemos o una falta de opinión o una cierta disonancia cognitiva. La falta de opinión de quien comprende que si hay que recortar en los gastos de la administración pública, quíerase o no estos se harán en sanidad y educación, pues son las partidas más abundantes de los presupuestos autonómicos (60%); y la disonancia cognitiva  de que le escuezan en su bolsillo las medidas adoptadas. Y es que  en esta España de 5 millones de parados, al margen de los culpables políticos, del entorno internacional, de la corrupción, del despilfarro,.. los que somos funcionarios y del gremio sanitario, seguimos siendo unos “privilegiados”, aunque no por mucho tiempo.

A los 10 años del diagnóstico la diabetes triplica el riesgo de accidente vásculo-cerebral

A los 10 años del diagnóstico la diabetes triplica el riesgo de accidente vásculo-cerebral
La revista Stroke publicó el marzo pasado un estudio sobre cual es el riesgo de accidente vásculocerebral (AVC) de las personas con diabetes tipo 2 (DM2). En este, se estudiaron a  3298 individuos sin antedecentes de AVC  utilizando la base de datos del   Northern Manhattan Study (una cohorte del National Institute of Neurological Disorders and Stroke).  Se  determinó la condición de DM2, el tiempo desde el diagnóstico, y se evaluó la incidencia de la DM2 anualmente durante una media de tiempo de 9 años. Se utilizó un sistema de modelos de cálculos aleatorios,  calculando los hazard ratios (HR) al 95% de AVC isquémico, según se tuviera la condición de DM2 y relacionándolo con la duración de esta. Se ajustaron las variables según los factores de riesgo cardiovascular -FRCV- del tipo: edad, tabaquismo, actividad física, historia de enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial y colesterol.
Con una edad media de 69±10 años y una proporción racial de un 51% de latinos, 21% blancos y 24% de raza negra, el 22% de los participantes tenían DM2 al inicio del estudio y un 10% la desarrollaron en el transcurso de este. En este tiempo hubieron 244 AVC y tanto los que tenían una DM2 de base (HR 2.5, IC 95%, 1.9-3.3), como los que la desarrollaron durante el seguimiento (HR, 2.4; IC 95%, 1.8-3.2), tuvieron un riesgo similar.  La duración de la DM2 en este sentido estuvo asociado al AVC isquémico, con un HR ajustado de 1.03 por año con DM2 (IC 95%, 1.02-1.04). En comparación con los individuos sin DM2, en aquellos que presentaron DM2, el riesgo (HR) de AVC según el tiempo transcurrido desde el diagnóstico  fue, de entre 0- 5 años HR ajustado, 1.7; (IC 95%, 1.1-2.7), de entre 5 -10 años HR ajustado, 1.8; (IC 95%, 1.1-3.0), y por último en los de   ≥10 años, un HR ajustado, 3.2; (IC 95%, 2.4-4.5). Por lo que concluyen, que  ajustando por FRCV,  el riesgo de AVC isquémico  aumenta de forma continua con la duración de la DM2, incrementándose el riesgo un 3% por año y triplicándose cuando la duración de la DM2 es mayor de 10 años.
A este respecto cabe señalar que los estudios recientes no han mostrado que el control estricto de la glucemia disminuya el riesgo de AVC isquémico, pero si el control de otros FRCV que concomitantemente se dan en el DM2.

Banerjee C, Moon YP, Paik MC, Rundek T, Mora-McLaughlin C, Vieira JR, Sacco RL, Elkind MS. Duration of Diabetes and Risk of Ischemic Stroke: The Northern Manhattan Study. Stroke. 2012 Mar 1.

Los implantes anticonceptivos y los DIU son superiores en la prevención del embarazo

Los implantes anticonceptivos y los DIU son superiores en la prevención del embarazo

 Según un estudio publicado en la revista  New England Journal of Medicine el mes pasado sobre los resultados del seguimiento de una cohorte prospectiva de mujeres, los dispositivos anticonceptivos prolongados tipo  DIU (dispositivos intrauterinos) y los implantes  tiene más de 20 veces más éxito en prevenir la gestación que los otros métodos utilizados, tipo anticonceptivos orales (ACO), anillos vaginales, parches transdermicos o inyecciones depot de medroxiprogesterona acetato [DMPA]. Comentan como la mitad de las gestaciones no planificadas son consecuencia de fallos en los anticonceptivos por un uso incorrecto o no efectivo, y la otra mitad por no utilizar ningún método anticonceptivo. La realidad es que la utilización de los ACO es más frecuente por su coste económico inmediato, aunque  tanto los DIU como los implantes generan mayor seguridad debido a que no precisa la intervención de la mujer, dado que no es necesario acordarse de estos.
 Los  invetigadores del Department of Obstetrics and Gynecology, Washington University School of Medicine en St. Louis, ofrecieron a 7486 mujeres entre 14-45 años, distribuídas en dos grupos según la edad en menores de 21 y mayores de 21 años, a elegir algún método anticonceptivo (pastillas, anillo, parche, DIU, implantes), sin ningún coste por su parte. En este momento  recibían algún consejo sobre los riesgos, beneficios, efectos adversos de los mismos permitiendo cambiar de método durante el estudio, al tiempo que eran conscientes de que tanto el DIU como los implantes era los métodos más seguros para prevenir el embarazo.
Estas mujeres recibieron entrevistas telefónicas cada 3 meses en principio, y luego cada 6 meses durante 3 años. Se recogieron, a su vez, muestras analíticas urinarias de embarazo cuando la menstruación se retrasaba. Se encontraron 334 embarazos no deseados entre las 7486 mujeres. Las tasas de fallos entre píldoras, anillos o parches anticonceptivos fue de 4,55 por cada 100 mujeres/año (133 embarazos), comparado con 0,27 (21 embarazos) entre aquellas que utilizaban DIU o implantes (hazard ratio -HR-, 21.84; (IC 95%, 13.67 - 34.88, ajustado por edad, historia clínica y nivel cultural), y estando los fallos en las que utilizaban píldoras, parches o anillos inversamente relacionados con la edad, de tal modo que las menores de 21 años duplicaban las tasas de fallos en relación a las más mayores, HR ajustada 1.9 (IC 95%  1.2 - 2.8; P = 0.02), algo que no ocurría en las que utilizaban DIU o implantes.
Por otro lado, se mostró que las mujeres que utilizan  DIU o implantes son más mayores, suelen tener un seguro médico y más alta paridad que las que utilizan otros métodos.  Las que utilizan píldoras, anillos o parches, por su parte, generalmente son nulíparas y tienen un seguro privado. Señalan que cuando se elimina el coste en la elección del anticonceptivo el 75% de las mujeres eligen DIU o implantes,
A pesar que no se trata de un estudio aleatorizado, que no existe coste alguno por parte de las usuarias en la elección de los anticonceptivos, y de que pudieran existir sesgos de selección y de comportamiento (mayor cumplimiento) entre las mujeres, que pudieran influir en los resultados,  los  métodos anticonceptivos de largo alcance (DIU, implantes) son netamente superiores a las  píldora anticonceptiva, los anillos vaginales,  los parches anticonceptivos o DMPA en la protección frente al embarazo. 

Winner B, Peipert JF, Zhao Q, Buckel C, Madden T, Allsworth JE, Secura GM. Effectiveness of long-acting reversible contraception. N Engl J Med. 2012 May 24;366(21):1998-2007.

Nueva Guía para el manejo de las infecciones del pie diabético de la Infectious Diseases Society of America

Nueva Guía para el manejo de las infecciones del pie diabético de la Infectious Diseases Society of America

La nueva Guía de Práctica Clínica (GPC) de la  Infectious  Society of America Clinical Practice (IDSA) para el tratamiento de las infecciones del pie del individuo diabético (DM), que recientemente se ha publicado, vuelve a hacer hincapié en que el tratamiento precoz y multidisciplinar de las infecciones del pie diabético (PD) reduce el riesgo de amputación. Esta nueva entrega es una actualización de una anterior publicada en el 2004. La importancia de esta GPC es que los DM suponen las ¾ partes de las amputaciones no traumáticas y que la úlceras en los pies de los DM son la causa subyacente del 85% de estas actuaciones quirúrgicas.
La irremediable y peligrosa asociación entre neuropatía y vasculopatía, bases del PD son la causa de alteraciones de la circulación sanguínea y de la sensación dolorosa que provocan con mayor probabilidad ulceras y ampollas en los pies. Lesiones que de no ser correctamente tratadas puede llevar a la amputación de la extremidad. Como señalan, un cuarto de los DM tendrán úlceras en los pies en algún momento de su vida, que de no tratarse adecuadamente podrán ser causa de infección de la extremidad, y en el peor de los casos, llevar a la amputación. Infecciones que proponen tratar de manera  precoz y agresiva mediante antibiótico y cirugía con las que  evitar la necrosis tisular y la osteítis intercurrente. Las infecciones importantes del pie pueden requerir desde  la amputación del dedo, del pie a  parte de la extremidad, de ahí el abordaje multidisciplinar (médicos AP, podólogos, vasculares...)
Consideran que existe infección en las úlceras del pie si además de inflamación se dan dos o más signos, como, enrojecimiento, calor, hinchazón y entumecimiento. Ante ello el tratamiento debe ser inmediato con antibióticos en todos los casos. En caso contrario, o sea en úlceras no infectadas, los antibióticos no están indicados.
En las úlceras infectadas puede iniciarse un tratamiento antibiótico empírico según la severidad y sospecha de gérmenes implicados (de amplio espectro en infecciones graves),  pero debe practicarse un cultivo del fondo de la herida con la que identificar las bacterias  y conseguir un antibiograma,  a la vez que  pruebas de imagen para descartar una osteomielitis subyacente. Lo habitual en las úlceras infectadas es que sean polimicrobianas con cocos aerobios Gram positivos del tipo estafilococo; aunque en las úlceras crónicas pudiera haber también bacilos Gram negativos. Tratamiento empírico contra la  Pseudomonas aeruginosa no se precisa, según indican, salvo en pacientes con factores de riesgo o con cultivo positivo. Los bacilos anaerobios pudieran encontrase también en úlceras isquémicas o necróticas.
La antibioterapia debe continuarse hasta la resoluciòn de la infección, pero no hasta la curación de la úlcera, habitualmente 1-2 semanas en infecciones moderadas y 2-3 semanas en infecciones graves.
Además de la antibioterapia deberán desbridarse los tejidos, retirar los restos necróticos y aplicar apósitos ad hoc.  La presión de los apósitos  no debe  impedir la adecuada circulación sanguínea necesaria para la resolución de la úlcera. Tras el desbridamiento, sugieren que debe volverse a practicar otro cultivo. Si existieran signos de isquemia debería remitirse el paciente para cirugía de revascularización.
Si la infección es grave, con signos generales, el paciente debe ser remitido directamente al hospital y ser ingresado.

Benjamin A. Lipsky, Anthony R. Berendt, Paul B. Cornia, James C. Pile, Edgar J. G. Peters, David G. Armstrong, et al. Executive Summary: 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections.
Clin Infect Dis. (2012) 54 (12): 1679-1684.

El consumo de refrescos con azucar están asociados con mayor riesgo de enfermedad coronaria

El consumo de refrescos con azucar están asociados con mayor riesgo de enfermedad coronaria

En el blog hermano de la redGDPS hemos hablado alguna vez de la influencia de los refrescos azucarados como causa de problemas metabólicos relacionados con la obesidad y el metabolismo hidrocarbonatado.  El artículo que traemos hoy y publicado en Circulation  trata de su posible relación con la enfermedad cardiovascular (ECV) y sus biomarcadores intermedios,  pues a pesar de todo el papel de las bebidas azucaradas en este tema no queda del todo claro. El estudio que traemos a colación es un análisis prospectivo de una cohorte de 42 883 varones del Health Professionals Follow-Up Study que intentó determinar la asociación entre la ingesta acumulada de bebidas azucaradas  con la incidencia de infarto agudo de miocardio fatal y no fatal (IAM) mediante un sistema de modelos aleatorios. Fueron seguidos desde 1986 cada dos años hasta el 2008, en estos se les pasó un cuestionario acerca de la dieta y  hábitos  de salud a la vez que se les practicó un análisis de sangre.
En este seguimiento hubieron 3683 casos de IAM en 22 años, de tal modo que los individuos que se encontraban en el cuartil de mayor ingesta de bebidas azucaradas  tuvo un 20% de mayor riesgo de IAM que aquellos del cuartil inferior, o sea, existió un riesgo relativo (RR) del 1.20 (IC 95%  1.09-1.33; P por tendencia inferior a  0.01) tras ajustar por edad, hábito tabáquico, actividad física, alcohol, utilización de complejos multivitamínicos, historia familiar,  energía consumida, calidad de la dieta, índice de masa corporal previo a la intervención dietética...  Por el contrario la ingesta de bebidas con edulcorantes artificiales no se asoció con mayor riesgo de IAM  RR =1.02; (IC 95%, 0.93-1.12; P por tendencia =0.28).  Al mismo tiempo los refrescos azucarados pero no aquellas con edulcorantes se asoció con un incremento en las concentraciones plasmáticas de triglicéridos, proteína C reactiva , interleukina -6 y factores de necrosis tumoral tipo 1 y 2, al tiempo que disminuían las concentraciones de lipoproteínas de alta densidad (HDL-c), lipoproteína A y la leptina (P inferior 0.02). Concluyen que la ingesta de bebidas azucaradas, pero no aquellas con edulcorantes artificiales están significativamente asociadas, con modificaciones adversas  de algunos marcadores bioquímicos de riesgo cardiovascular  y un riesgo aumentado de enfermedades coronarias.  Si bien es cierto que estas conclusiones solo podrían hacerse a los varones un estudio anterior (2009) con una cohorte del Nurses' Health Study llegan a parecidos resultados, afirman.

  de Koning L, Malik VS, Kellogg MD, Rimm EB, Willett WC, Hu FB. Sweetened beverage consumption, incident coronary heart disease, and biomarkers of risk in men. Circulation. 2012 Apr 10;125(14):1735-41, S1. Epub 2012 Mar 12.

Sobre el ejercicio físico y la enfermedad de Parkinson

Sobre el ejercicio físico y la enfermedad de Parkinson

Sobre la enfermedad de Parkinson (EP) no hemos hablado mucho. Hicimos una entrada sobre el probable efecto protector o preventivo de las estatinas en pacientes susceptibles de padecerla, pero no habíamos dicho nada sobre si el ejercicio, o ciertas clases de ejercicio físico, podían tener un efectos beneficioso para estos enfermos. A priori pudiera ser así, pues el empeoramiento de la movilidad, de la funcionalidad, de la  estabilidad es causa frecuente de caídas que podrían prevenirse con cierto tipo de ejercicios físicos. En este sentido, no hace mucho se publicó un pequeño estudio sobre los efectos del “tai chi” sobre pacientes con esta enfermedad. En este se aleatorizaron a 195 pacientes en estados de 1 a 4 de la escala de Hoehn & Yah (leve y moderado) en tres grupos, uno grupo que participaron en sesiones de  60 minutos de tai chi, otro de ejercicios de resistencia y un tercero de  estiramientos, dos veces a la semana durante 24 semanas. Los objetivos primarios se basaron en cambios  en test de estabilidad, y los secundarios en la marcha, la fuerza, el número de caídas mediante la  puntuación del Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS-III).  Según este, el grupo de  ejercicios de tai chi tendrían mejores resultados que los grupos de resistencia o de estiramientos,  tanto en los objetivos primarios como secundarios. Así mismo, el Tai chi reduciría la incidencia de caídas en comparación con los otro grupos. Estos efectos se mantuvieron hasta 3 meses después de la intervención.
Por otro lado, según  una noticia difundida por medscape del último congreso del American Academy of Neurology 64th Annual Meeting  en  New Orleans,  el ejercicio vigoroso no solo aumenta la fuerza de este tipo de pacientes si no que reduce los signos de la enfermedad motora, según un estudio presentado, pero aún no publicado, en ese momento. Según este el entrenamiento progresivo mediante pesos reduciría la puntuación motora del  UPDRS-III hasta en 7.3 puntos . En este caso la aleatorización se hizo en 48 individuos con Parkinson (59 años de media y 7 años de duración)  en dos grupos,  entre ejercicios de resistencia frente a un programa de ejercicios más equilibrado (flexibilidad, fuerza…) una hora dos veces a la semana durante 6 meses y un seguimiento de 24 meses. A los 6 meses la puntuación el UPDRS-III disminuyó en ambos grupos pero fue más acusada en el resistencia a los 12 meses, persistiendo a los 18 y 24 meses (p inferior 0,001) con una diferencia de 7,3 puntos de mejoría.
En este caso, señalan, que los ejercicios de resistencia generan cambios en el sistema neuromuscular que no hacen otro tipo de ejercicios.
Sea como fuere la práctica de ejercicio físico de manera continuada, y de ciertos ejercicios en particular, tendrían efectos beneficiosos en la evolución de esta enfermedad.

Resistance Training Reduces Signs of Parkinson'

Li F, Harmer P, Fitzgerald K, Eckstrom E, Stock R, Galver J, Maddalozzo G, Batya SS. Tai chi and postural stability in patients with Parkinson's disease. N Engl J Med. 2012 Feb 9;366(6):511-9. 

El Jardín olvidado de Kate Morton

El Jardín olvidado de Kate Morton
Ya hace algunos días que acabé este libro y aún no me había puesto a hacer mi valoración personal. Cuando me retraso suele ser que el libro en cuestión no me ha producido excesivas impresiones, es decir que no me ha emocionado. Y un poco de esto le he encontrado a este libro. Recomendado por un familiar como de agradable lectura, su argumento simple en apariencia, se enreda hasta hacer un libro de 544 páginas,  que si no estás muy motivado o tienes mucho tiempo libre llega a aburrir. El libro de Kate Morton, en mi opinión, estaría entre la novela romántica – sin llegar a serlo- y el  libro de misterio – que tampoco lo consigue-, pero es  agradable, algo entretenido, de fácil lectura, pero poco más.