El controvertido asunto de la vacunación antigripal

El controvertido asunto de la vacunación antigripal

El tema de la vacunación antigripal es controvertido. Existen cada vez más personas en contra, sea por su falta de eficacia, eficiencia o incluso por los posibles efectos secundarios. Sin embargo, es una vacuna recomendada vivamente en grupos de riesgo en nuestro país e incluso de manera generalizada  desde la infancia en EEUU. ¿Qué hay de cierto en todo ello?.
La realidad es que si se tratara de una vacuna que se pone una sola vez en la vida sobre una enfermedad realmente grave otro gallo cantara. Pero no es así, se trata una vacuna anual, que previene o no (depende de la carga antigénica del virus y del previsto en la vacuna) una enfermedad en la mayoría de ocasiones benigna.
Si se tiene en cuenta que el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) y la American Academy of Pediatrics (AAP) recomiendan la vacunación anual a partir de los 6 meses de edad en individuos sin contraindicaciones no debe tratarse de una vacuna con riesgos serios para la salud.  Como contrapartida, se señala por la Cochrane Database Collaboration que  los estudios que habitualmente han  recomendado la vacunación son de baja calidad. Se comenta, por esta institución, que los estudios realizados por la industria farmacéutica son publicados en mejores revistas y citados más que aquellos estudios públicos, con independencia de su calidad, siendo estos últimos menos proclives a dar resultados favorables a la vacunación. Con todo, no se ha demostrado manipulaciones de las conclusiones. Una revisión de la  Cochrane en el 2014 señaló que la vacunación antigripal no muestra en general un efecto apreciable en los días de absentismo laboral o en los días de ingreso hospitalario.
Por tanto, habida cuenta que los beneficios de la vacunación antigripal son cuanto menos variables, ¿por qué las organizaciones de AAP, ACIP, y del US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) apoyan la vacunación generalizada?.
En España vacuna antigripal, sin embargo, aún en las asociaciones más proclives a la vacunación en general, como la Asociación Española de Pediatría (Comité Asesor de Vacunas – 2016), la recomiendan anualmente a los pacientes mayores de 6 meses  con factores de riesgo y sus convivientes.
Sea el miedo histórico a una gran pandemia como la del 1918-19 (durante la primera guerra mundial) que mató a 50 millones de personas a nivel mundial, y que instó al estudio de una vacuna efectiva (1944) que aplicar al ejército de EEUU durante la 2ª guerra mundial. Esta mostró ser efectiva en la disminución de los episodios febriles pero escaso impacto en la reducción de las complicaciones graves. Evaluaciones años después (1947) no encontraron diferencias entre los vacunados y los no vacunados, lo que no fue óbice que fuera distribuida a la población general.
Entre tanto, la vacunación en EEUU ante una nueva pandemia en el 1957 (gripe asiática), no tan grave como la del 1918 (pero causó entre 1-2 millones de muertos) no cambió la tendencia epidémica en ese país, que se achacó a una campaña corta y realizada demasiado tarde.
En el 1960 se empezó a recomendar la vacunación anual rutinaria sobre todo en los grupos de riesgo, mayores de 65 años y pacientes con enfermedades crónicas. A partir de este punto es cuando se recomendó la vacunación rutinaria como una medida de salud pública.
Una reevaluacion de la evidencia por el CDC en el 1964  mostró que no existían cambios con la vacunación al tiempo que la epidemia de gripe del 1962-63 demostró que no fue efectiva en el control de la mortalidad, lo que hizo dudar sobre la continuidad de la vacunación. Con todo, las campañas de vacunación antigripal continuaron.
En el 1968 el CDC desarrolló un ensayo clínico a doble ciego aleatorizado (ECA) que examinó el efecto de la vacunación sobre la morbilidad y la mortalidad, no pudiendo probar la mejoría en la morbi-mortalidad por esta medida. A pesar de ello, las campañas de vacunación antigripal continuaron.
Años después, en el 1976, apareció la primera amenaza de la gripe porcina, lo que hizo que hiciera un esfuerzo para vacunar al máximo posible de individuos norteamericanos. Este riesgo no se plasmó en epidemia, pero si aumentaron los casos de síndrome de Guillain-Barré en los vacunados lo que llevó a parar la vacunación. Un análisis del CDC, un año después (1977) señaló que la medida había sido en general inefectiva y que se necesitaban más ensayos clínicos comunitarios estadísticamente efectivos al efecto.
En el 1995 la US Food and Drug Administration (FDA) reconoció la falta de ECA sobre la vacuna de la gripe y que los estudios existentes tenían defectos metodológicos graves. Un ECA en 2000 a instancias del CDC encontró que la vacunación frente al placebo no generaba beneficios económicos en general. A pesar de ello en el 2004 la APP recomendó la vacunación anual contra la gripe en niños pequeños, conviventes con estos y personal sanitario.
Un metaanálisis del 1995 (Gross PA, et al) sobre la eficacia de la vacuna antigripal en ancianos señaló que, a pesar los escasos estudios realizados, la vacunación reducía los riesgos de neumonía, hospitalización y muerte en personas mayores, si las cepas de la vacuna correspondía con la de la epidemia de gripe. Por contrapartida una revisión sistemática y metaanálisis del 2012 señaló que las recomendaciones de vacunación en personas mayores estaban hechas sin datos que sustentaran que la vacuna antigripal era eficaz y efectiva.
Por otro lado,  señalan que los estudios observacionales son defectuosos pues se ignoran los resultados clínicos a favor de la respuesta de anticuerpos del paciente. Se evalúan más los síntomas gripales que las complicaciones graves del tipo neumonía o fallecimiento….cuando estos es realmente lo que se intenta prevenir.
Un estudio reciente, en este sentido, y  que comentamos en un post anterior, estudio prospectivo caso-control observacional y multicéntrico sobre 2767 pacientes entre enero del 2010 y junio del 2012 en EEUU, publicado por Grijalva CG et al en JAMA, sobre la asociación entre la hospitalización por neumonía adquirida en la comunidad por gripe (NACG)  y la vacunación reciente contra la gripe mostró, una odds ratio de la vacunación antigripal previa de casos frente a controles sin la misma de 0,43 (IC 95% 0,28-0,68), lo que supuso una efectividad estimada de la vacuna en esta patología del 56,7%; IC 95% 31,9%-72,5%).
Por otro lado, así como las vacunaciones sistemáticas en la infancia han reducido, cuando no hecho desaparecer, las enfermedades para las que estaban diseñadas, la vacunación de la gripe no ha tenido prácticamente impacto en las epidemias periódicas que tenemos. Y es que los niveles de anticuerpos generados por la vacuna disminuyen rápidamente tras la vacunación (en menos de 6 meses), más rápido (aunque no existen excesivas evidencias) cuanto mayor es la persona vacunada. Un estudio caso-control realizado en Navarra en la temporada 2011-12 mostró como la efectividad de la vacuna se redujo sobre todo en personas mayores de 65 años.
En cuanto al riesgo más importante y que ha creado alarmas interesadas (o no) en algún comentarista sanitario, que es el del  síndrome de Guillain-Barré, que un metaanálisis reciente publicado en Vaccine (Martín Arias LH et al) sobre 39 estudios publicados entre 1981 y 2014 cuantifica un riesgo relativo entre 1,4 y 1,8 dependiendo del tipo de vacunas. Un riesgo que aún siendo pequeño, va en la linea de otros metaanálisis anteriores  como el de Salmon DA et al, (2013) sobre la vacunación H1N1 del 2009, que dieron una tasa de riesgo de incidencia del  2,35 (1,6 exceso de casos por millón de personas vacunadas),  hace que este tipo de vacuna no sea a priori del todo inocua y contraste con la recomendación de su generalización en países tan sensibles a la seguridad de los fármacos como EEUU. Así que frente a una efectividad discutida y un riesgo no descartable, la polémica continua. 

**Grohskopf LA, Sokolow LZ, Olsen SJ, Bresee JS, Broder KR, Karron RA. Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2015-16 influenza season. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64:818-825. Acceso 12-02-2016

**Committee on Infectious Diseases. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2015–2016 . PEDIATRICS Volume 136, number 4, October 2015 
Acceso 12-02-2016 

** Biondi EA;  Aligne A Flu Vaccine for All: A Critical Look at the Evidence . Medscape December 21, 2015

**AEP. Calendarios de vacunación (acceso 12-02-2016).   

**CDC . acceso 12-02-2016

 **Grijalva CG, Zhu Y, Williams DJ, Self WH, Ampofo K, Pavia AT, Stockmann CR, et al. Association Between Hospitalization With Community-Acquired Laboratory-Confirmed Influenza Pneumonia and Prior Receipt of Influenza Vaccination. JAMA. 2015 Oct 13;314(14):1488-97. doi: 10.1001/jama.2015.12160.

**Jefferson T, Rivetti A, Di Pietrantonj C, Demicheli V, Ferroni E. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD004879. Acceso 12-02-2016

***Jefferson T, Di Pietrantonj C, Rivetti A, Bawazeer GA, Al-Ansary LA, Ferroni E. Vaccines to prevent influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014;3:CD001269. Acceso 12-02-2016.

**Gross PA, Hermogenes AW, Sacks HS, Lau J, Levandowski RA. The efficacy of influenza vaccine in elderly persons: a meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med. 1995;123:518-527. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7661497

**Salmon DA, Proschan M, Forshee R, Gargiullo P, Bleser W, Burwen DR, et al; H1N1 GBS Meta-Analysis Working Group. Association between Guillain-Barré syndrome and influenza A (H1N1) 2009 monovalent inactivated vaccines in the USA: a meta-analysis. Lancet. 2013 Apr 27;381(9876):1461-8. doi: 10.1016/S0140-6736(12)62189-8. Epub 2013 Mar 13.

**Martín Arias LH, Sanz R1, Sáinz M, Treceño C1, Carvajal A. Guillain-Barré syndrome and influenza vaccines: A meta-analysis. Vaccine. 2015 Jul 17;33(31):3773-8. doi: 10.1016/j.vaccine.2015.05.013. Epub 2015 May 18.

Los β-bloqueantes en la fibrilación auricular con o sin insuficiencia cardíaca

Los β-bloqueantes en la fibrilación auricular con o sin insuficiencia cardíaca

Los β-bloqueantes son fármacos con propiedades antiarritmicas, antihipertensivas y útiles en la insuficiencia cardíaca (IC) no descompensada; sin embargo, cada una de estas características no ha estado exento de polémica, sea por sus propiedades antiarritmicas (fibrilación auricular.-ACXFA-..), antihipertensivas (edad, raza...) como en la IC, entidad en la que estos fármacos estaban contraindicados cuando yo iba a la universidad. Las ventajas en la IC cuando existe o no una ACXFA al mismo tiempo, aún hoy son controvertidas.
El estudio que comentamos investiga la asociación entre los fármacos  β-bloqueantes en el tratamiento de la ACXFA con o sin IC en cuanto a resultados cardiovasculares y mortalidad.
Se trata de un estudio poblacional caso-control, no un ensayo clínico, en el que se utilizaron tres registros poblacionales para identificar los pacientes con ACXFA no valvular con o sin IC. A la población se la estandarizó en pacientes que utilizaban  β-bloqueantes o no, según la presencia del diagnóstico de IC. Los pacientes fueron seguidos ≤ 5 años desde el inicio. Se evaluaron 6 objetivos cardiovasculares entre los que se encontraba la mortalidad por cualquier causa (MCC) y tromboembolismo con resultado fatal.
Las tasas absolutas de eventos según un sistema de regresión estadística COX por pares es la que se utilizó para comparar la distinta utilización de este tipo de fármacos.
Se siguieron a 205.174 pacientes donde 39.741 tenían IC. En el análisis emparejado mostró que los pacientes con ACXFA que utilizaban  β-bloqueantes al año tuvieron un hazard ratio (HR) para MCC de 0,75 (IC 95%  0,71–0,79, la referencia fue el no tratamiento). Si los pacientes no presentaban IC el HR fue de 0,78 (IC 95% 0,71–0,76).
Los eventos tromboembólicos fatales se dieron menos en pacientes que utilizaban  β-bloqueantes tanto si tenían concomitantemente IC o no.
Las conclusiones deben tomarse con cautela al tratarse de un estudio observacional no un ensayo clínico, pero sugieren que los β-bloqueantes en la ACXFA son buenos fármacos independientemente de que exista o no IC.

Nielsen PB1, Larsen TB2, Gorst-Rasmussen A2, Skjøth F2, Lip GY1. β-Blockers in Atrial Fibrillation Patients With or Without Heart Failure: Association With Mortality in a Nationwide Cohort Study. Circ Heart Fail. 2016 Feb;9(2):e002597. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002597.

La vacunación antigripal protege contra la neumonía por virus gripal

La vacunación antigripal protege contra la neumonía por virus gripal

La neumonía por el virus de la gripe es la principal causa de mortalidad directa (no secundaria) de esta enfermedad estacional. Conocer el comportamiento de la vacuna sobre esta grave complicación es algo importante. Traemos un estudio prospectivo y observacional, el Etiology of Pneumonia in the Community (EPIC), que evalúa la asociación entre la vacunación por el virus de la gripe (VVG) y el ingreso por neumonía adquirida en la comunidad (NAC) con confirmación serologica  por el virus de la gripe. Se realizó entre enero del 2010 y junio del 2012 en forma de estudio caso-control en cuatro lugares de USA  (8 hospitales) utilizando los datos de los pacientes durante al menos 6 meses y con serología confirmatoria de infección por virus de la gripe y los datos de la situación sobre la  VVG durante la estación en la que apareció la epidemia gripal. El diagnóstico de NAC se hizo por la sintomatología y examen radiológico. 
Se excluyeron a aquellos individuos que hubieran ingresado por otras circunstancias o que vivieran en centros de control de enfermedades crónicas o padecieran inmunosupresión grave. El análisis caso-control permitió a partir de una regresión logística calcular los odds ratios (OR) de la  VVG entre aquellos con virus de la gripe positivos (casos) y aquellos sin gripe (controles) que hubieran padecido  NAC. Se tuvo en cuenta para el análisis, la edad, sexo, raza, composición familiar, hábito tabáquico, seguro y otras variables.
La efectividad de la VVG se estimó como 1- odds ratio x 100%. La NAC por gripe se confirmó mediante la PCR (reverse-transcription polymerase chain reaction) a partir de muestras nasales u orofaríngeas.
Según el análisis de 2.767 pacientes ingresados (1.377 niños) por NAC, 162 (5,9%) portaban la gripe confirmada por laboratorio. De estos 162 casos, 28 (17%) presentaron a su vez una NAC asociada a la gripe que se aparejaron a  766 (29%) de los 2605 control tuvieron NAC no relacionada con la gripe que tenían la  VVG puesta.
Según esto el OR de la VVG previa entre los casos y controles fue de 0,43 (IC 95% 0,28-0,68); y la efectividad de la VVG en la prevención de la neumonía por gripe del  56,7% (IC 95% 31,9-72,5%).
Con todo, los datos son pocos para generalizar conclusiones.  En los niños los NAC influenza positivo el 10% estaban vacunado  y el 29% de los controles no (OR de 0,25).
Según este estudio aquellos pacientes (niños y adultos) ingresados por NAC, en los que la etiología fue confirmada por el virus de la gripe en comparación con aquellos con NAC no asociados a la gripe, tuvieron menor probabilidad de padecerla si habían recibido la  VVG.
Los resultados fueron parecidos en adultos o niños. O sea, que haber recibido a VVG se asocia con menor riesgo de ser ingresado por NAC por virus de la gripe, siendo la efectividad de la vacuna en este aspecto del 56%.

-Grijalva CG, Zhu Y, Williams DJ, et al. Association Between Hospitalization With Community-acquired Laboratory-confirmed Influenza Pneumonia and Prior Receipt of Influenza Vaccination
JAMA. 2015;314:1488-1497.

-William T. Basco. The Flu Vaccine and Risk For Pneumonia. Medscape 2015

La acupuntura y las técnicas de Alexander son útiles en el dolor cervical crónico

La acupuntura y las técnicas de Alexander son útiles en el dolor cervical crónico

El tratamiento de la cervicalgia crónica inespecífica no siempre es eficaz. Son muchas las técnicas y pocos los estudios fiables sobre sus resultados. Aquí mostramos dos técnicas, la técnica de los ejercicios de Alexander  y la acupuntura. Se evaluan en 3 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) realizados en atención primaria  de United Kingdom ambas técnicas frente al tratamiento habitual de esta patología (medicación y ejercicio físico).
Las personas incluidas en el estudio fueron pacientes de mayores de 18 años que consultaban a su médico de familia (MF) por presentaban dolor cervical de la menos 3 meses (criterio de cronicidad) y una puntuación de al menos un 28% del cuestionario del dolor asociado a incapacidad del Northwick Park Questionnaire (NPQ) y sin patología subyacente de gravedad, en los últimos dos años. 
La intervención fue o 12 sesiones de acupuntura o 20 sesiones de ejercicios de  Alexander (600 minutos en total) junto con tratamiento habitual, y todo ello frente al tratamiento habitual únicamente. 
El objetivo primario fue el determinar  NPQ a los 0, 3, 6 y 12 meses, la puntuación sobre la escala del  Chronic Pain Self-Efficacy Scale,  sobre calidad de vida y efectos adversos (objetivos secundarios).
Se seleccionaron a 1144 pacientes de 33 MF, de los que al final 517 (69% mujeres, 90% raza blanca y 72 meses de duración media del dolor) se introdujeron en el estudio. La asistencia a las intervenciones se saldó con  una media de 10 sesiones de acupuntura y de 14 de lecciones de ejercicios de Alexander. De los 517 pacientes, 150 se les añadió acupuntura, a 146 ejercicios de Alexander y 146 siguieron con su tratamiento habitual por su MF.
 Las reducciones en la puntuación de la escala  NPQ a los 12 meses frente al tratamiento habitual únicamente fue de 3,92 puntos porcentuales en la acupuntura (IC 95% 0,97 -6,87 puntos porcentuales) (P = 0,009) y de 3,79 puntos porcentuales en las lecciones Alexander  (IC 95% 0,91-6,66 puntos porcentuales) (P = 0,010). O lo que es lo mismo, la reducción de la puntuación  NPQ sobre la misma al inicio del estudio fue de 32% para la acupuntura y del 31% para las lecciones Alexander. Si bien se constató mejorías en el dolor y la incapacidad a los 3 y 6 meses, las mejorías en la puntuación a nivel mental se fueron superiores a partir de los 12 meses del tratamiento en ambos grupos de intervención.
No se documentaron efectos adversos graves en relación con ambas intervenciones.
Según esto concluyen que las sesiones de acupuntura o las técnicas basadas en las lecciones Alexander añadidos a la terapia habitual del dolor cervical producen una mejoría estadísticamente significativa a largo plazo  (a los 12 meses de iniciados las intervenciones)  en el dolor y en la incapacidad cuando se las compara con el tratamiento habitual unicamente 

MacPherson H, Tilbrook H, Richmond S, Woodman J, Ballard K, Atkin K, Bland M, Eldred J, Essex H, Hewitt C, Hopton A, Keding A, Lansdown H, Parrott S, Torgerson D, Wenham A, Watt I. Alexander Technique Lessons or Acupuncture Sessions for Persons With Chronic Neck Pain: A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):653-62. doi: 10.7326/M15-0667.