¿Vale la pena someterse a una artroscopia de rodilla?

¿Vale la pena someterse a una artroscopia de rodilla?

En alguna ocasión hemos hablado de la artroscopia. Se trata de una de las intervenciones más frecuentes en traumatología (700.000  en EEUU, y más de 150.000 en  United Kingdom-UK), pues la indicación en rodillas dolorosas resistentes al tratamiento médico es cada vez más común habida cuenta las numerosas imágenes degenerativas que se descubren en las pruebas de imagen (RX, TAC o RMN). Sin embargo, es conocido que estas imágenes también se encuentran en pacientes asintomáticos si problemas aparentes en la rodilla, lo que no justificaría y pondría en duda la intervención quirúrgica. Por ejemplo, la degeneración del menisco con rotura es frecuente en la edad media de la vida.
Es por esto que comentamos esta  revisión sistemática con metaanálisis de esta técnica aplicada a la meniscetomia parcial o a la desbridación (limpieza de la articulación) o ambas juntas, en pacientes de edad media o mayores con rodilla dolorosa con o sin signos radiológicos degenerativos de la articulación.  Como objetivo primario se midió el dolor y la función de la articulación. Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), que se utilizaron en  el análisis  valoraron los beneficios e inconvenientes de la técnica. Estos ECA se identificaron a partir de las bases de datos médicas de  Medline, Embase, CINAHL, Web of Science, y la  Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) hasta agosto del 2014.
Se identificaron en total 9 ECA con 1270 pacientes, con edad entre 49,7 y 62,8 años seguidos entre 3 y 24 meses, que evaluaron los beneficios y daños de la cirugía artroscópica en pacientes con rodilla dolorosa y/o artrosis.  Los ECA compararon la artroscopia con el ejerccio físico o la cirugía simulada en paciente con un dolor según escala analógica visual entre 36-63 mm de una escala entre 0-100 mm.
El análisis se hizo sobre los resultados de entre los 3 hasta los 24 meses tras la intervención. Según esto se encontro una pequeña diferencia a favor de la artroscopia frente a los controles en la gradación del dolor (efecto del tamaño de la reducción del dolor fue de  0,14, IC 95% 0,03-0,26), que correspondió a un beneficio del 2,4 mm (IC 95%  0,4-4,3) en una escala analógica visual de 0-100. La reducción del dolor fue similar a la que genera el paracetamol (0,14) pero menos que la producen los antiinflamatorios no esteroidesos (0,29) o el ejercicio físico (0,5 -0,68 según la dosis y  perioricidad).
Sin embargo, a lo largo del tiempo (3-6 meses) la artroscopia generó un beneficio muy pequeño de 3-5 mm para el dolor  que se pierde más allá de los 24 meses. A su vez, no se generan  beneficios estadísticamente significativos en la función física (efecto de tamaño de 0,09, IC 95% 0,05-0,24).
Los estudios señalaron que esta técnica puede tener efectos secundarios adversos graves, entre los que destacan la trombosis venosa profunda con 4,13 eventos por 1000 artroscopias (IC 95% 1,78- 9,60), el embolismo pulmonar (1,45 por 1000 artroscopias), la infección (2,11 por 1000 artroscopias) o la muerte (0,96 por 1000 intervenciones), no que no es un asunto baladí.
Concluyen, que la artroscopia en la rodilla con signos de artrosis  genera un beneficio pequeño que se pierde más allá de los 2 años de la cirugía. Esta intervención a su vez no está exenta de daños.
Según este metaanálisis y teniendo en cuenta los beneficios y riesgos de la técnica no se recomienda utilizar la artroscopia en personas de edad media o mayores con rodilla dolorosa con sin signos de artrosis.

Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms.  2015; 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h2747 (Published 16 June 2015)
Cite this as: 2015;350:h2747

¿Las estatinas reducen la mortalidad por cáncer ?

¿Las estatinas reducen la mortalidad por cáncer?

Sobre las estatinas hemos hablado mucho. Sobre su impacto sobre el cáncer, menos, y sobre la mortalidad por esta entidad en una ocasión.
Leemos en medscape que en una reciente reunión en Chicago de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) se han presentado dos comunicaciones, dos  posthoc de estudios en los que muestran como las estatinas tendrían influencia en la mortalidad por cáncer. 
Así el macro estudio que generó un antes y un despues en la indicación del tratamiento hormonal sustitutivo (THS) en las mujeres postmenopáusicas, el  Women's Health Initiative (WHI), incluyendo a 146.326 mujeres entre 50 y 79 años captadas entre el 1993-8 en 40 centros de EEUU, y durante un seguimiento medio de 14,6 años, estudió, en este caso, la asociación entre aquellas que nunca habían consumido estatinas y aquellas que habitualmente las utilizaban con la mortalidad por cáncer (MC). El análisis se hizo teniendo en cuenta potenciales variables confusoras como la edad, raza, hábito tabáquico, índice de masa corporal (IMC), actividad, historia familiar por cáncer, y tipo de provisión sanitaria.
Se encontraron, según esta fuente, 23.067 casos incidentes de cáncer, 7411 defunciones por cualquier causa entre las cuales hubo 5.837 muertes por cáncer, 613 de causa cardiovascular y 961 por otras causas. De todos estas 3152 muertes por cáncer se incluyeron en el análisis, entre las que 708 utilizaban estatinas y 2443 que nunca habían utilizado estas sustancias. El análisis multivariante mostró que el consumo de estatinas no se asociaba con mayor incidencia de cáncer entre las mujeres  y no había asociación entre la utilización anterior de estatinas y la MC.  Con todo, si se comparaba las que nunca habían tomado estatinas con aquellas que las tomaban en la actualidad existía una reducción significativa de la MC, con un hazard ratio ajustado (HR) de 0,78 (p inferior a  0,0001) frente a las que nunca las habían utilizado.  Así la reducción, el HR, por cáncer de pecho fue de HR = 0,60, de ovario HR = 0,58, colorectal HR = 0,57, digestivo en general  HR = 0,68, de los huesos y el tejido conectivo HR = 0,45, pero no se encontró en el cáncer de pulmón HR = 1,17.
Con todo nos recuerdan que la asociación no significa causalidad aunque se trata de un estudio prospectivo, pero da que pensar.
Otro estudio que se presentó, este menos contudente por el tipo de estudio (retrospectivo) y el tipo de cáncer, el de próstata que precisa muchos años para encontrar diferencias de MC, y que recoge en este artículo de medscape, se refiere a la mortalidad por cáncer de próstata (MCP) en varones, utilizando los datos del  Surveillance, Epidemiology and End Results de Medicare, e identificando a 22.110 pacientes diagnosticados o con alto riesgo de cáncer de próstata, definido como presentar una PSA (prostate-specific antigen) igual o superior a 20, o una puntuación de Gleason entre 8-10, o un estadio de cáncer de próstata entre III-IV. Se estudió la MCP, el consumo de estatinas y otras variables como la edad, raza, estado civil, puntuación Gleason, morbilidad
Se encontraron 1.365 muertes por cáncer de próstata entre 2007 y 2009 al tiempo que se constató que la mayoría de los que utilizaban metformina también tenían prescrito las estatinas. A su vez los pacientes que tomaban ambos fármacos (1.315) tenían mayor puntuación en comorbilidad y síndrome metabólico u obesidad.
Sorprendentemente los que solo tomaron metformina (455) no redujeron la mortalidad total en general ni por cáncer de próstata en comparación con aquellos que no tomaban ninguna medicación (n = 14,849; HR, 1,04 y 0,92, respectivamente). Al tiempo que aquellos que tomaban estatinas junto con metformina tuvieron una reducción importante tanto de la mortalidad total como por cáncer de próstata (HR, 0,66  y 0,57 respectivamente). Un patrón parecido se encontró en aquellos que tomaban estatinas solas (n = 4353; HR, 0,75 y 0.60, respectivamente).
Sugieren que la señalada efectividad de la metformina en la supervivencia por cáncer podría deberse a las estatinas, pues se suelen recetar conjuntamente, más que a la  metformina en sí.
Como debilidad del estudio, señalar que la duración fue corta pues solo el 6,2% de los pacientes murieron por esta causa.
En un comentario de un estudio anterior que publicamos, se mostró como la utilización de estatinas en pacientes con cáncer se asociaba con una reducción de la mortalidad por cualquier causa y MC en un 15% , según estos dos posthocs que hemos comentado, la utilización de estatinas reduce en un 22% la MC en las mujeres y un 40% de MCP en los varones si se toma conjuntamente con la metformina.
La explicación, señalan, se encontraría en que las estatinas interferirían en el crecimiento de las metástasis al actuar sobre el metabolismo del colesterol, respuesta inflamatoria y otros mecanismos.

Liam Davenport. Statins and Lower Cancer Mortality; Risk Cut by Up to a Half

American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2015 Annual Meeting: Abstracts 1506 and 5018. Presented May 30, 2015.

Sobre el consumo de paracetamol y la necesidad de trasplante hepático

Sobre el consumo de paracetamol y la necesidad de trasplante hepático

Sobre las presentaciones del paracetamol hemos hablado en diversas ocasiones como una manera de aumentar el riesgo de intoxicaciones. La sobredosis de paracetamol es la quinta causa de fallo hepático agudo con necesidad de trasplante en 7 países europeos estudiados. Las dosis de 1 gramo aumentan el riesgo de intoxicarse inadvertidamente o intencionadamente pues rápidamente se puede llegar a la dosis tóxica. Los efectos hepatotóxicos del paracetamol pueden condicionar al fallo agudo e irreversible de este órgano y ser necesario en algunos casos el trasplante hepático. Estos efectos se deben por lo general a la ingestión de dosis tóxicas (intento de suicidio o inadvertidamente) pero también existe la posibilidad de con dosis terapéuticas, si existe una especial idiosincrasia del paciente (mecanismo inmunoalérgico) se pueda producir un daño. Daños que pueden resolverse espontáneamente, conducir a la muerte o precisar el transplante hepático.  Y de esto va el artículo que comentamos. Un estudio utilizando la base de datos del Study of Acute Liver Transplantation (SALT) y las listas de trasplantes que este proporciona de los diversos países de Europa entre 2005 y 2007, que fueron relacionados con el uso per cápita del paracetamol que se consume en los diversos países.
El estudio SALT se ha realizado por requerimiento de la European Medicines Agency (EMA) con el que examinar el consumo de antiinflamatorios no esteroideos y del paracetamol asociado con la necesidad de trasplante hepático de siete países (Francia, Grecia, Irlanda, Italia, Holanda, Portugal y Reino Unido) entre 2005-7, incluyendo 52 (de 57 elegibles) centro de trasplantes en los que hubieron 9479 casos de necesidad de trasplante hepático.
Así se identificaron 600 casos de pacientes en listas de trasplantes hepáticos en los 52 centros dedicados a este cometido. De los 600, 114 se debieron a sobredosis, 111 debidos al paracetamol, 2/3 fueron intentos suicidas.  
Así la sobredosis por paracetamol representó el 19.0% de todas las causas de indicación de trasplante, 52% en Irlanda, 28% en Reino Unido, 18% Francia, 8% en Holanda y un 1% en Italia . La sobredosis fue más frecuente en mujeres (61%) y entre 33,6 ± 10,9 años.
Aunque no se encontró una relación aparente entre el consumo per cápita y el riesgo de sobredosis e indicación de trasplante, las tasas de pacientes en la lista de trasplante por cantidad de paracetamol consumido (o vendido) osciló entre las más altas de  20,7 toneladas de Irlanda a las más bajas 1074 toneladas de Italia. Del mismo modo hubo un caso por 60 millones de habitantes durante 3 años en Italia o un caso en 286.000 habitantes en Irlanda.
Concluyen que la sobredosis de paracetamol representó a uno de cada 6 pacientes incluidos en la lista de trasplantes, existiendo tasas que oscilaron hasta 50 veces según los países europeos. Según número de habitantes las diferencias fueron de hasta 200 veces por millón de habitantes. Con todo, las causas están por determinar.
Como ya hemos señalado en otros  post unas presentaciones de paracetamol más restrictivas en dosis (abandonar los comprimidos de 1 gr) y un control más estricto de las dispensaciones evitaría las sobredosis y el daño hepático.

-Gulmez SE, Larrey D, Pageaux GP, Bernuau J, Bissoli F, Horsmans Y, et al. Liver transplant associated with paracetamol overdose: results from the seven-country SALT study. Br J Clin Pharmacol. 2015 May 27. doi: 10.1111/bcp.12635. [Epub ahead of print]

¿Qué recomendar? ¿Ingerir menos grasas saturadas o más poliinsaturadas?

¿Qué recomendar? ¿Ingerir menos grasas saturadas o más poliinsaturadas?

En la prevención de las enfermedades coronarias (EC) se recomienda una dieta baja en grasas saturadas, una recomendación que viene desde los años 60. La razón se fundamenta en que la ingesta de este tipo de grasas incrementa los niveles de las lipoproteinas de baja densidad (LDL-c) y éstas estarían relacionadas, según diversos estudios clásicos, con el mayor riesgo de EC. Sin embargo, existen metaanálisis que no encuentran relación entre el consumo de este tipo de grasas y el riesgo de EC o enfermedad cardiovascular (ECV) (Chowdhury R et al), lo que ha fomentado una corriente en contra de hacer dietas restrictivas en este tipo de grasas y ha hecho cambiar algunas recomendaciones clásicas de las Guías de Práctica Clínica (5-6% de calorías en forma de grasas saturadas). Aunque un metaanálisis como el de  Mensink RP et al sobre 60 estudios mostró como la  ingesta de grasas saturadas incrementaba las LDL-c y las HDL-c y disminuía  los niveles de triglicéridos. Sin embargo, el incremento de las LDL-c se acompañaba con la reducción del número de partículas de LDL-c algo que estaría relacionado con el riesgo cardiovascular (RCV).
Y es que el tema es complicado, pues los ácidos grasos saturados (AGF), componentes básicos de las grasas animales, pueden variar sus efectos sobre los niveles plasmáticos según su origen, o sea que no todos se comportarían de la misma manera (ácido esteárico, por ejemplo). En este aspecto, las grasas provenientes de productos lácteos no aumentan el RCV e incluso pueden mejorarlo. En este aspecto, Oliveira Otto et al en el estudio MESA  mediante un cuestionario alimentario sobre 5000 adultos y 120 alimentos y seguidos durante 10 años mostró como una alta ingesta de ácidos grasos saturados de origen lácteo se asociaba con menor riesgo coronario, al tiempo que una alta ingesta de ácidos grasos de origen cárnico se asociaba con un alto riesgo de ECV, hazard ratio (HR) 1,26 por cada incremento de 5 gr/día y de 1,48 por cada 5% en calorías. En el mismo estudio se vieron diferencia en el RCV según los niveles de  fosfolípidos, fueran de cadena impar (ácido pentadecanoico, inversamente asociado) o fosfolípidos con otras cadenas como el ácido mirístico. En este aspecto, existen otros estudios como el EPIC-InterAct que también encontraron esta asociación inversa (12.000 pacientes). La explicación del efecto se encontraría en que los humanos no podemos sintetizar estos fosfolípidos presentes en las grasas de origen lácteo.