Sobre las Guías de Práctica Clínica en la Diabetes tipo 2

Sobre las Guías de Práctica Clínica en la Diabetes tipo 2

Se trata de un artículo desgraciado al que tengo en gran estima. Digo desgraciado por que sobre le pasó de todo lo que le puede pasar antes de ser publicado. Fue escrito por encargo para una monografía y no gustó el contenido al sponsor, obligando a modificar el texto, a lo que me negué, por lo que no se publicó en ésta. Se introdujo otro artículo con otro autor en dicha monografía (2014)  sobre la misma temática y a gusto del financiador. Se me dio la opción de enviarlo a nuestra revista de Semergen y se demoró su publicación ille tempore hasta que una vez publicada se habían equivocado con los autores. Entonces fe de erratas…

El artículo por tanto, peca de falta de inmediatez, pero es plenamente actual en su contenido conceptual, no así en las referencias que muchas de ellas tienen actualizaciones.

Sin embargo, el contenido es fiel a lo que yo quise escribir, entrando en los intríngulis de las Guías de Práctica Clínica (GPC) en la Diabetes tipo 2, llegando a la conclusión que ninguna de ellas, o la mayoría de ellas, no están exentas de influencias externas, sean otras GPC, intereses privados (industria farmacéutica) o incluso públicos (coste eficacia). Como señalo, en el artículo, son varias las publicaciones que aún haciéndose eco de las diferencias metodológicas y con ello de calidad de las GPC, las recomendaciones a las que llegan son las mismas.  O, aún cambiando las evidencias las recomendaciones no varían demasiado. En este sentido, las influencias hasta la última GPC de la National Institute for Health and Care Excellence  (NICE 2015) que ya comentamos,  y de los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association, son determinantes, para el resto de GPC.

Seguí Díaz M. [Guidelines in the management of the diabetes mellitus type 2]. Semergen. 2015 Sep;41(6):334-42. doi: 10.1016/j.semerg.2014.11.002. Epub 2015 Jan 13. [Article in Spanish]

Zapatos italianos de Henning Mankell

Zapatos italianos de Henning Mankell

Libro algo atípico del famoso escritor de obras de misterio y suspense del inspector Kurt Wallander. Atípico por la temática más intimista, humana y menos policíaca. Libro entretenido de fácil lectura y con un contenido agradable que se lee bien hasta el final. No es un libro que estire a su lectura pero te permite unos momentos placenteros leyendo una historia sin muchas complicaciones, aunque poco corriente.
Interesante.
Fallecido hace escasos meses (octubre del 2015 a los 67 años)

Zapatos italianos
Editorial: Tusquets 2013 (2007)

Mejor ser atendido por un buen equipo que por un gran experto

Mejor ser atendido por un buen equipo que por un gran experto

Un artículo reciente en el NY times y firmado por un oncólogo, Emanuel EJ, y que recomiendo (un alegato a la prevención cuaternaria), hizo que fuera a buscar el resumen de un estudio curioso. Según el articulista el problema no es tener el mejor médico (o el más famoso o experto) si no ser atendido por el mejor equipo o el mejor hospital, pues la fama no siempre se corresponde con los resultados en salud, según indica este estudio. 
Así se dispusieron a estudiar la influencia de las ausencias de los médicos “expertos” por motivos de asistencia a congresos y cuál es la repercusión sobre los resultados de salud en tratamientos y mortalidad durante el tiempo que éstos se encuentran reunidos.
El objetivo del estudio fue analizar las diferencias en la mortalidad, el tiempo de estancia y el tratamiento de los pacientes ingresados con problemas cardíacos agudos durante las fechas en las que se realizaban los Congresos de Cardiología en comparación con las fechas sin estos eventos. La utilización de esta especialidad y de los congresos es importante, pues en el primer caso la mortalidad depende directamente del tratamiento administrado y en el segundo, porque  en estos congresos siempre asisten los “popes” de la especialidad, en este caso de cardiología.
Se trata de un análisis retrospectivo de la mortalidad a los 30 días entre asegurados de Medicare que  fueron ingresados por infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardíaca (ICC) o paro cardíaco entre 2002 hasta el 2011 (10 años) y durante las fechas de los dos Congresos Nacionales de Cardiología de EEUU y comparadas con 3 semanas antes y después de dichos congresos. Así, en estos, hubo 8.570 ingresos por IAM durante 82 días de congreso y 57 471 durante 492 días sin estas reuniones; 19.282 ICC durante los días de congreso y 114.591 en los que no, y 1.564 paros cardíacos en los días de congreso frente a 9.580 durante los días sin reuniones.
El análisis se hizo separadamente entre los hospitales docentes y aquellos no docentes y por pacientes de alto o de bajo riesgo. Se evaluaron las diferencias en el tratamiento, los procedimientos, la mortalidad a los 30 días, y la duración del ingreso.
Las características de los pacientes fueron parecidas entre los que ingresaron según las fechas. En los hospitales docentes la mortalidad ajustada a 30 días fue inferior entre los pacientes de alto riesgo con ICC, o paro cardíaco ingresados durante los congresos frente a los días sin congresos, así la ICC un 17,5% IC 95% 13,7-21,2%) frente a 24.8% (IC 95% 22,9-26,6%; P inferior a 0,001; y el paro cardíaco 59,1% (IC 95% 51,4-66,8%) frente a 69,4% (IC 95%  66,2-72,6%); P = 0,01). 
La mortalidad adjustada por IAM de alto riesgo en hospitales docentes fue parecida entre las fechas de congresos y sin congresos 39,2% (IC 95% 31,8-46,6%) frente a 38,5% (IC 95% 35,0-42,0%; P = 0,86). Si bien es cierto que las tasas ajustadas de intervenciones coronarias percutáneas fueron inferiores durante los congresos  (20,8 frente a 28,2%; P = 0,02).
Entre los pacientes de bajo riesgo no hubo diferencias en la mortalidad, en hospitales docentes; al tiempo que no hubo diferencias en pacientes de alto o bajo riesgo en hospitales no docentes.
Concluyen que tras un estudio retrospectivo de 10 años,  los pacientes de alto riesgo con ICC y paro cardíaco ingresados en hospitales docentes tienen menor mortalidad a los 30 días cuando se ingresan en los días de los Congresos de Cardiología. A su vez los pacientes de alto riesgo con IAM ingresados en hospitales docentes durante los congresos tuvieron menos probabilidad de recibir intervención coronaria percutánea, sin que ello afectara a  la mortalidad. 
A su vez, señalan que es mejor ser atendido en hospitales docentes que en hospitales sin esta característica. Lo que indica que el equipo sí que influye, pero no tanto los expertos, que como vemos incluso puede empeorar los resultados. Los expertos tenderían a aumentar las intervenciones y todas las consecuencias del sobre-tratamiento. No por hacer más se alcanzan mejores resultados.


Jena AB, Prasad V, Goldman DP, Romley J. Mortality and treatment patterns among patients hospitalized with acute cardiovascular conditions during dates of national cardiology meetings. JAMA Intern Med. 2015 Feb;175(2):237-44. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.6781.


Ezekiel J. Emanuel  Are Good Doctors Bad for Your Health?. NY times 2015

Nueva Guía de Práctica Clínica del paciente con diabetes tipo 2 de la NICE

Nueva Guía de Práctica Clínica del paciente con diabetes tipo 2 de la NICE

El septiembre pasado comentamos la publicación en la National Institute for Clinical Excellence -NICE- de la Guía de Práctica Clínica (GPC) para el manejo de la diabetes tipo 1 (DM1) o tipo 2 (DM2) en niños y adolescentes (www.nice.org.uk/guidance/ng18) en el blog de la redGDPS, se trataba de una actualización de una anterior (NICE guideline CG15). En este momento se acaba de publicar (no sin un dilatado tiempo de borradores y alegaciones) una actualización de la GPC de la DM2 publicada en el 2009 (NICE guideline CG87). Es una actualización de los conocimientos que sobre esta entidad se han ido produciendo en individuos adultos, y enfocado en la educación diabetológica, consejos dietéticos, manejo de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), manejo de los niveles glucémicos, y la identificación y manejo de las complicaciones que esta entidad produce a largo plazo. La GPC no da indicaciones en diabetes secundaria, DM1 en adultos, diabetes en la gestación o diabetes gestacional ni sobre la diabetes en niños ni en adolescentes.
Las actualizaciones en los 6 años desde la versión original, se ha producido fundamentalmente en el control de los niveles glucémicos, en la terapia antiagregante, y en la disfunción eréctil. Así se han incluido moléculas como los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (inh DPP-4), los agonistas de los receptores del glucagon-like peptido-1 (GLP-1) y las nuevas evidencias en la utilización fuera de prospecto de la aspirina y el clopidogrel en prevención primaria cardiovascular.
Como no podía ser de otra manera esta GPC se basa en la filosofía de la atención centrada en el paciente, individualizando el manejo y tratamiento según las características del paciente con DM2 (ancianos, comorbilidad, polifarmacia, esperanza de vida…), donde según una decisión informada el tratamiento se plantee según las necesidades individuales y las preferencias de estos.
Las recomendaciones irán enfocadas en una educación diabetológica estructurada del paciente (parte fundamental de la GPC del 2009) con el diseño de un programa ad hoc (se especifican el contenido del mismo), y añadiendo una evaluación de los resultados periódicamente ( nuevo en 2015).
Recomendaciones sobre la dieta,  según un plan personalizado, modificación de los estilos de vida, actividad física, pérdida de peso.
Sobre el control de la presión arterial (PA), que debe ser anual si no ha sido diagnosticado previamente o en enfermedad renal, se debe ofrecer refuerzo sobre los estilos de vida y añadir medicación si la PA no se disminuye por debajo de 140/80 mm Hg (o 130/80 mm Hg si existe daño renal, ocular, o cerebrovascular). El control debe hacerse cada 1-2 meses. En la primera línea se posicionan los IECAS, con la excepción de aquellos originarios de África o del Caribe y las mujeres con posibilidad de embarazo. En los originarios de África o del Caribe, recomiendan un diurético o un calcioantagonista.
Control de los niveles de glucemia, implicando a las decisiones según los objetivos de HbA1c fijados individualmente, sin que con ello se aumente el riesgo de efectos adversos (hipoglucemia) ni se deteriore la calidad de vida (nuevo en 2015).
Los niveles de HbA1c deben determinarse cada 3-6 meses (según necesidades) hasta que la HbA1c sea estable y no precise cambios en el tratamiento. A partir de entonces cada 6 meses.
En pacientes con DM2 en tratamiento con modificación de los estilos de vida, o con un solo fármaco sin riesgo de producir hipoglucemias, se debe intentar alcanzar el objetivo de HbA1c de 6,5%. Si el antidiabético tiene riesgo de hipoglucemia se debe insistir en un objetivo del 7,0% (nuevo en 2015). Si el objetivo no se controla con un único fármaco y la HbA1c es superior a 7,5 se debe insistir en los consejos sobre los estilos de vida, dieta, y adherencia terapéutica. Se debe plantear intensificar el tratamiento hasta  alcanzar un objetivo de HbA1c del 7,0% (nuevo en 2015). No se recomienda ofrecer el autoanálisis glucémico a todos los pacientes con DM2, a menos que existan episodios de hipoglucemia, o la persona con medicación oral pueda tener un riesgo aumentado de hipoglucemia mientras conduce o utiliza maquinaria, están embarazada o en curso de quedarse embarazada (nuevo en 2015).
En  la medicación  recomiendan prescribir como medicación estándar a  la metformina (MET) como fármaco de iniciación en pacientes con DM2 (nuevo en 2015). Si esta está contraindicada o no se tolera, considerar iniciar el tratamiento con inh DPP-4, pioglitazona o sulfonilurea (nuevo en 2015). Si se prescribe la pioglitazona se deberá ser especialmente cauto con los pacientes de alto riesgo de efectos adversos (insuficiencia cardíaca, cáncer de vejiga, fractura ósea), básicamente relacionados con la edad.
Un algoritmo terapéutico un poco confuso pero que tiene como aspecto novedoso en distinguir los pacientes según su tolerancia o contraindicación a la MET, en este caso sería indicación de inh DPP-4, sulfonilureas o pioglitazona. Los inhibidores SGLT aparecen en la primera intensificación (2º nivel) en asociación. No se contempla la prescripción de acarbosa ¿?.
Un nuevo documento, actualizado, manejable (57 páginas), sucinto y claro, para conservar y consultar.

Type 2 diabetes in adults: management NICE guideline. Published: 2 December 2015

Acqua alta de Donna Leon

Acqua alta de Donna Leon

Una novela de entretenimiento, policíaca sin llegar a ser una novela negra. Entretiene pero sin emocionar. Trama sencilla sin complicaciones y escaso suspense. Escritura fácil que sirve para el propósito pero que no sorprende. 

Lo más interesante el lugar en el que transcurre el relato: en Venecia, de ahí su título (acqua alta). Las descripciones de la misma lo más sobresaliente. Al parecer existen otras novelas con el mismo detective (Guido Brunetti) al modo de Hercules Poirot de las novelas de Agatha Christie

Donna Leon. Acqua alta. Seix BarralAño 2009 

¿Viven más las personas más felices?. ¿La felicidad mejora la supervivencia?

¿Viven más las personas más felices?. ¿La felicidad mejora la supervivencia?

El tema de la felicidad es un tema complicado pues su definición varía según los autores y acotar lo que es una sensación subjetiva de bienestar es complicado. Estar más sano físicamente no siempre significa ser más feliz, del mismo modo que  los países con menos esperanza de vida no siempre son los más infelices. La actitud de afrontamiento de las situaciones, la resignación, el profesar una religión, la personalidad, la sociedad consumista…son aspectos que influyen en la felicidad y también en la mortalidad, por ello la relación entre una y otra no es fácil.
Sin embargo, si pensamos que la mala salud es causa de infelicidad, esta podría estar relacionada con la mortalidad. De hecho existen estudios en este sentido, la infelicidad no sería más que una variable relacionada con la mala salud. De tal modo que la gente infeliz tendría una salud peor y por tanto se moriría antes. ¿Es así?
Se utilizó la encuesta poblacional en mujeres del  Million Women Study de United Kingdom (UK), iniciada en el 1996 y en 2001 y seguida electrónicamente según la mortalidad por cualquier causa (MCC)...Tres años tras la inclusión de las mujeres en esta cohorte se les pasó un cuestionario en el que se solicitaba contestar a preguntas relacionadas con la autoconciencia de salud, felicidad, stress, sentimientos de control, y la sensación de sentirse relajada.
Se valoró la mortalidad antes de enero del 2012 por cualquier causa (MCC), por enfermedad isquémica del corazón, cáncer, en mujeres que no habían padecido enfermedades cardíacas, accidente vásculocerebral (AVC), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o cáncer en el momento de responder al cuestionario. Se aplicó un modelo de regresión COX ajustando las respuestas a diversos factores de estilos de vida, se calcularon las tasas de mortalidad comparándolas con las respuestas de las mujeres que mostraron ser infelices (sentir felicidad a veces, raramente, o nunca) con aquellas que eran felices la mayor parte del tiempo.
De 719.671 mujeres (edad media 59 años, rango 55-63), el 39% (282.619) contestaron sentirse felices la mayor parte del tiempo, el 44% (315.874) generalmente eran felices, y un 17% (121.178) se declararon infelices.  Durante un seguimiento de 10 años el 4% (31.531) de las mujeres murieron. La autopercepción de mala salud en el cuestionario inicial estuvo fuertemente asociado con la sensación de ser infeliz. Si bien es cierto que tras ajustar la autopercepción de salud con el tratamiento de la hipertensión arterial, la diabetes, el asma, la artritis, la depresión o la ansiedad y otros factores relacionados con los estilos de vida (entre los que se incluyeron el hábito tabáquico, la abstinencia, el índice de masa corporal..), la infelicidad no se asoció con la MCC, pues el riesgo relativo ajustado (RR) entre felicidad e infelicidad fue del 0,98 (IC 95% 0,94–1,01), por enfermedad isquémica del corazón RR 0,97 (IC 95% 0,87–1,10), y por cáncer RR 0,98 (IC 95% 0,93–1,02). Sin embargo, los resultados no fueron distintos en la sensación de stress o la falta de control.
Según este estudio, prospectivo, poblacional en mujeres, la mala sensación de salud podría causar infelicidad. Si bien es cierto que tras ajustar por variables confusoras, la sensación de felicidad subjetiva al parecer no se relacionan con la mortalidad.
Con todas las reservas de determinar la felicidad por una encuesta al inicio del estudio y relacionarla con la mortalidad durante 10 años, no deja de ser un dato sorprendente.

Bette Liu et al, FRS for the Million Women Study Collaborators. Does happiness itself directly affect mortality? The prospective UK Million Women Study. Lancet. Published Online: 09 December 2015. 

El síndrome de burnout sigue empeorando entre los médicos de EEUU

El síndrome de burnout sigue empeorando entre los médicos de  EEUU

El síndrome del médico quemado (burnout, en inglés) ya hemos hablado en alguna ocasión. Se define al “profesional quemado” como al trabajador que a consecuencia de sus particulares condiciones laborales sufre un desgaste emocional que le hace claudicar emocionalmente. Se da por tanto en profesiones en contacto directo con las personas y en las que existe una gran carga emocional fruto de una alta motivación trascendente o intrínseca (vocación, altruismo, servicio a los demás…). En nuestro ámbito se manifiesta cuando existe un exceso de sobrecarga asistencial, escaso tiempo para atender a los pacientes, y una empresa insensible a a esta situación, con lo que se llega a una situación de  desapego con el trabajo,  a una despersonalización, a generar comportamientos automáticos, falta de respuesta emocional a las demandas del paciente (todo le resbala), desaparición de la empatía…
El estrés laboral por tanto es causa de burnout, pero no es causa suficiente, aunque si necesaria para generar esta alteración anímica. El otro componente necesario sería una personalidad proclive a padecer una claudicación emocional. Una personalidad que no sería más que la que la sociedad espera que posea el sanitario, el médico o enfermera,  para la realizar su labor: altruismo, vocación, responsabilidad, perfeccionismo, reactividad…El profesional al que todo le resbala, el mal profesional, generalmente no sufre de burnout. Y es que la impotencia junto con la decepción de no poder cambiar o adaptarse a un ambiente estresante, es la causa de este desorden psicológico.

Sobre la exactitud de los termómetros periféricos en la medición de la temperatura corporal

Sobre la exactitud de los termómetros periféricos en la medición de la temperatura corporal

El cambio de los termómetros de mercurio a los digitales ha hecho que muchos no acabemos de creernos los valores que estos últimos nos proporcionan. Tanto por infraestimación, valores de incompatibles con la vida, valores que no corresponden con la clínica del paciente (temperatura subjetiva, frecuencia cardíaca, estado general…) como por sobreestimación (41 c) que nos alarman innecesariamente.
La temperatura corporal es un síntoma que nos permite establecer un diagnóstico, nos ayuda a conocer cuál es el estado clínico del paciente y a controlar el seguimiento. El tratamiento de la misma, como si de una enfermedad se tratase, es harina de otro costal.
Para ello traemos a colación una revisión sistemática y metaanálisis con el objetivo de determinar la exactitud de los termómetros periféricos en la estimación de la temperatura corporal en adultos y niños. 
Para ello se hizo una búsqueda de estudios prospectivos que compararan la exactitud de los termómetros periféricos (timpánicos, arteria temporal, axilar o oral) con termómetros centrales (catéter arteria pulmonar, vejiga urinaria, esofágica o rectal), en bases de datos médicas de MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, y la  CINAHL Plus hasta julio del 2015.
De los resúmenes y artículos identificados se seleccionaron 75 estudios (8682 pacientes). La mayoría de estos estudios tenían, o un alto o incierto riesgo de selección de los pacientes (74%), o un sesgo en la prueba índice (67%). En comparación con los termómetros centrales, los termómetros periféricos  tuvieron un 95% de coincidencia en los limites (metaanálisis de efectos aleatorios) fuera del rango clínicamente aceptable (+/- 0,5ºC -grados centígrados-), especialmente en los pacientes con fiebre (de -1,44º C a 1,46º C en los adultos; y de -1,49º C a 0,43º C en los niños) y en la hipotermia (-2,07ºC a 1,90º C en los adultos; no existen datos en niños). En la detección de la fiebre (metaanálisis de efectos aleatorios bivariante) la sensibilidad fue baja  del 64% (IC 95% 55- 72%; I2 = 95,7%; P inferior a 0,001) pero la especificidad fue alta del 96% (IC 95%, 93- 97%]; I2 = 96,3%; P inferior a 0,001). 
Destacan como factores limitantes de las conclusiones del metaanálisis que la calidad de las mediciones según las técnicas utilizadas fueron limitadas. A su vez el análisis de los datos combinados acusan la heterogeneidad de los estudios que no se explica por la estratificación de los mismos o el análisis por metaregresión.
Concluyen que los termómetros periféricos no tienen una exactitud clínicamente aceptable y no deberían utilizarse en los casos que la medición exacta de la temperatura corporal se precisara para tomar decisiones clínicas.
Sin embargo, según el análisis de los datos el hecho de que el termómetro se encontrara en el  rango de fiebre no nos lo aseguraría con certeza (64%), sin embargo, si marcara normalidad, casi seguro que no tendría fiebre en un 96%.
Falta conocer las diferencias que pudieran existir según el tipo de termómetro periférico y sistema de uso.

Niven DJ, Gaudet JE, Laupland KB, et al. Accuracy of Peripheral Thermometers for Estimating Temperature: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015 Nov 17;163(10):768-77. doi: 10.7326/M15-1150. (Review) 

Imprimatur de Monaldi & Sorti

Imprimatur de Monaldi & Sorti

Una novela histórica que leí hace alrededor de 10 años tras una reseña en el PAIS, y que ahora acabo de releer. Me cautivó, de forma parecida como lo hizo en su día el “El nombre de la rosa” ” de Umberto Eco (1980). Historia novelada muy bien documentada, yo diría que de una manera rigurosa, y con una trama y suspense que te permiten sumergirte en la época (el barroco) disfrutando en cada momento, en cada párrafo. La trama transcurre en una posada cerrada a cal y canto por la cuarentena debida a la peste. Una serie de personajes variopintos de distintas procedencias con historias y propósitos ocultos. Se detallan las recetas de cocina, las prescripciones médicas, los remedios de la época, las intrigas políticas, con todo detalle …y nada es lo que parece. Un buen libro para conservar y releer. Para mí una joya. Al parecer es la primera de una serie por el estilo que no he leído. Recomendable.

Imprimatur de Monaldi & Sorti
Publicaciones y Ediciones Salamandra S.A 2004

Revisión sistemática sobre las bondades y daños del metilfenidato por la Cochrane Database Syst Rev

Revisión sistemática sobre las bondades y daños del metilfenidato por la Cochrane Database Syst Rev

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un tema sobre el que solemos hablar en este blog,  básicamente por su alta prevalencia (sea por sobrediagnóstico o no) y por su medicación, que inicialmente era en períodos lectivos, y actualmente se ha instaurado crónicamente, cuando no  de por vida.  Como comentamos, es el trastorno del comportamiento infantil más común y hasta un tercio de los niños en ciertos países de nuestro entorno están medicados por este problema. Como señalamos se ha doblado el número de adolescente que en EEUU utilizan éstos fármacos entre el 2008-12, de tal modo que según algunas fuentes  1 de cada 10 adolescentes en la actualidad utilizarían metilfenidato en EEUU en sus distintas formas. 
A grandes rasgos el TDAH como su nombre indica, cursa como un déficit de atención con comportamiento hiperactivo e impulsivo en el niño/adolescente que es tratado con un fármaco estimulante, el metilfenidato. Sorprende, como indican en la Cochrane, que a pesar de su amplia utilización, no exista una revisión sistemática sobre sus beneficios o daños.
Por tanto traemos aquí una revisión sistemática reciente (publicada el 5 de noviembre) de la Cochrane Database Syst Rev de cuyo objetivo es valorar los beneficios y daños del metilfenidato en los niños y adolescentes con TDAH.
La búsqueda de información se hizo en febrero del 2015 en 6 bases de datos  (CENTRAL, Ovid MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, Conference Proceedings Citations Index), y se  identificaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararan el metilfenidato frente al placebo o la no intervención en niños y adolescentes de menos de 18 años con el diagnóstico de TDAH. En ellos, al menos el 75% de los individuos tenían un coeficiente intelectual de al menos 70 (considerado como normal). Los resultados evaluados fueron los síntomas de TDHA, los eventos adversos graves, los eventos adversos no graves, el comportamiento general y la calidad de vida.
Se incluyeron 38 ECA (5.111 individuos aleatorizados), y 147 ensayos clínicos trasversales (7134 aleatorizados). De estos 72 (40%) habían sido realizados por la industria. Dentro la población incluída hubo más chicos que chicas 5:1 con edades entre 3-18 años (salvo dos entre 3 y 21 años). La edad media fue de 9,7 años. La mayoría de los niños fueron de países desarrollados.  La duración del tratamiento con metilfenidato fue de 1 a 425 días con una media de 75 días. Se comparó con placebo en 175 estudios y con ninguna intervención en 10 estudios. Hay que decir que todos los estudios tuvieron un alto riesgo de sesgos.
El metilfenidato puede mejorar los síntomas relacionados con el aprendizaje, diferencia media estandarizada (DME) de  -0,77 (IC 95% -0,90 a -0,64; 19 ECS, 1698 individuos; evidencias de muy baja calidad). Que correspondió a una diferencia media (DM) de -9,6 puntos (IC 95%  -13,75 a -6,38) en la escala del “ADHD Rating Scale” (escala de 0 a 72 puntos). El comportamiento relacionado con el aprendizaje mejoró con esta sustancia, DME -0.87 (IC 95% -1,04 a -0,71; 5 estudios, 668 individuos; evidencias de muy baja calidad) 
No se encontraron evidencias de que el metilfenidato se asociara a un incremento de eventos adversos graves (amenaza vital), tasa de riesgo (RR) 0,98 (IC 95% 0,44 a 2,22; 9 estudios, 1.532 individuos; evidencias de muy baja calidad).
En cuanto a los efectos adversos leves, se presentaron en 526 de cada 1000 (448-615), frente a  408 de cada 1000 del grupo control.  O un 29% de incremento, RR 1,29 (IC 95% 1,10 a 1,51; 21 estudios, 3132 individuos; evidencia de muy baja calidad).  Los efectos adversos leves más frecuentes fueron los relacionados con el sueño y con aquellos derivados de la falta de apetito.
En cuanto a la calidad de vida, utilizando el Child Health Questionnaire (0-100 puntos), se encontró en tres estudios una DM de 8,0 puntos (IC 95% 5,49 a 10,46), lo que sugiere que el metilfenidato podría mejorar la calidad de vida referida por los padres, DME 0,61 (IC 95%  0,42 a 0,80; 3 estudios, 514 individuos; evidencia de muy mala calidad).
Se puede concluir que a pesar que la evidencia encontrada es de muy mala calidad con alto riesgo de sesgos, el metilfenidato podría  mejorar los síntomas referidos a la TDAH, el comportamiento del niño en relación al aprendizaje y la calidad de vida referida por los padres; si bien es cierto que la utilización de esta sustancia está relacionada con la aparición de efectos adversos moderados o leves, tales como trastornos del sueño o del apetito, pero no con efectos adversos graves que amenacen la vida de muchacho/a.
Quedan sin embargo, diversas preguntas importantes sin contestar, 1.- ¿Qué ocurre cuando se interrumpe la medicación en niños con una TDAH larvada?. 2.- ¿Qué ocurre con la eficacia del medicamento a lo largo del tiempo, pues algún estudio ha apuntado que se pierde con el tiempo?. 3.- ¿Se producen efectos secundarios a largo plazo?. 4.- ¿Como influyen en el desarrollo de la personalidad del adolescente?...

Storebø OJ, Ramstad E, Krogh HB, Nilausen TD, Skoog M, Holmskov M, et al. Methylphenidate for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 25;11:CD009885. [Epub ahead of print]


Megan Brooks. Experts Urge Caution When Prescribing Common ADHD Drug in Kids. November 26, 2015

Un nuevo enfoque de los valores a partir de los que se debe tratar farmacológicamente la hipertensión arterial. El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial)

Un nuevo enfoque de los valores a partir de los que se debe tratar farmacológicamente la hipertensión arterial. El estudio SPRINT
(Systolic Blood Pressure InterventionTrial)

El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial) está dando un cierto revuelo en la comunidad científica tras la tendencia ascendente en los umbrales para el tratamiento médico  de la hipertensión arterial propuestos por las últimas Guías de Práctica Clínica (GPC), sean las The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) o la del Eighth Joint National Committee (JNC 8) Americana, que propugnaba 150/90 mmHg a los más de 60 años y 140/90 mm Hg en más jóvenes.
Hace 5 años en este mismo blog planteamos este tema al referirnos al estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD-BP) en el que bajar la tensión arterial (PA) por debajo de 120 mm Hg de sistólica (140 mm Hg en el brazo convencional) en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) no reducía las tasas de eventos cardiovasculares (ECV). Al mismo tiempo, se comentaba que un reanálisis de los pacientes del International Verapamil SR–Trandolapril (INVEST), también en pacientes con DM2 con enfermedad coronaria, en  aquellos pacientes con PA sistólica inferior a 130 mm Hg  este ajuste no les suponía ventaja cardiovascular alguna, al tiempo que por debajo de 115 mmHg aumentaba mortalidad. En ese post (2010) señalábamos que se había iniciado el estudio SPRINT (varios de los investigadores son comunes al ACCORD-BP) en 102 centros de EEUU sobre 9361 pacientes de más de 50 años con PA sistólicas entre 130-180 mm Hg (90% medicados por esto) con al menos un factor de riesgo cardiovascular y un riesgo CV a los 10 años según la ecuación de Framingham superior al 20% . Éstos fueron aleatorizados en dos grupos, uno con una PA inferior a 140 mm Hg (rama convencional) y otro con PA inferior a 120 mm Hg (intensivo).
Un estudio que conociendo los resultados del ACCORD se replanteó sobre una población distinta, personas más mayores, con alto riesgo cardiovascular (RCV),  ECV y/o enfermedad renal. A su vez comentamos en el blog algún estudio que ponía en duda disminuir la PA debajo de ciertos niveles en pacientes ancianos.
Los resultados del SPRINT son que al año la PA sistólica fue de 121,4 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y de 136,2 mm Hg en el grupo de tratamiento estándar. Que el estudio se detuvo a los 3,26 años de media (inicialmente estaba previsto un seguimiento entre 4-6 años), habida cuenta que se constató una menor tasa del objetivo primario combinado (infarto de miocardio (IAM) fatal, síndrome coronario agudo,  accidente vásculo-cerebral (AVC), insuficiencia cardíaca (IC), o muerte cardiovascular (MCV)) en el grupo de tratamiento intensivo frente a la del  grupo de tratamiento estándar, 243 (de 4678) en el grupo del tratamiento intensivo frente a 319 (de 4683) del tratamiento convencional, o un hazard ratio (HR) 0,75 (IC 95%:0,64-0,89; p inferior a 0,001), o sea una diferencia sensible. Hubo  155 muertes en el grupo intensivo (de 4678) y  210  en el convencional (de 4683) o una diferencia de un 1.2%, algo no desdeñable. 
Concluyen que en pacientes de alto riesgo cardiovascular, pero sin DM2, alcanzar un objetivo de PAS inferior a 120 mmHg, frente a uno inferior a 140 mmHg permiten generar menores tasas de ECV mortales y no mortales (25% de reducción)  así como de la mortalidad por cualquier causa (MCC) (27% de reducción), si bien es cierto que aumentando significativamente la tasa de efectos adversos. Lo que en términos absolutos, o el  número necesario tratar para prevenir un objetivo primario (o sea un ECV o cerebro-vascular) de 61 y  para prevenir una muerte de  83, lo que son valores muy aceptables en comparación con otros estudios.
Da la sensación que el SPRINT viene a llenar el hueco dejado por el ACCORD-BP, y nos dice que en población distinta (se excluyeron los pacientes con DM2) los umbrales para el tratamiento también tienen que ser distintos. Si bien es cierto que en prevención de ciertas patologías no existe discrepancia, pues independientemente de la población tanto uno como otro se ponen de acuerdo en la reducción del IAM, alrededor del 15%, …
Es decir que si nuestros pacientes cumplen  con las características del SPRINT y toleran los efectos secundarios (hipotensión, síncope, alteraciones electrolíticas, alteraciones renales, …) de la medicación pueden candidatos a estos nuevos objetivos terapéuticos.

SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]

John M. Mandrola, MD. SPRINT Trial: Dr Paul Whelton Interviewed. Medscape

Blog redGDPS. El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial), por José Juan Aleman Sanchez

La Chikungunya una enfermedad infecciosa que se expande

La Chikungunya una enfermedad infecciosa que se expande

Hace algún tiempo fue noticia en medios de comunicación el aumento y la amenaza de una nueva infección venida de zonas tropicales. La chikungunya, una enfermedad que aparece por lo general entre los 4 y 8 días tras la picadura de un mosquito que transmite un virus
 (ARN del género alfavirus, familia Togaviridae). La chikungunya, sin embargo no es grave, cursa con fiebre, astenia, náuseas, dolores articulares, cefalea y erupción cutánea, de evolución habitualmente benigna.
La palabra  “Chikungunya” proviene del Kimakonde que significa “doblarse” dando cuenta de las artralgias que produce. Un proceso que no tiene tratamiento etiológico, únicamente sintomático.
El problema que se ha planteado recientemente es que de su situación originaria, en África, Asia e India, se propagó a América y a Europa recientemente (2007). En el último informe del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de este año, IDWeek 2015, señalaba que entre casos confirmados y sospechosos de esta enfermedad se había alcanzado la cifra de 1,74 millones de personas en 45 países del continente americano. El año pasado durante el pico de máxima epidemia en este continente se contabilizaron entre 150.000 a 250.000 casos sospechosos por mes, cuando en este momento se declaran 50.000 mensuales.
Antes del 2006 esta enfermedad era rara en EEUU. En el 2013 se identificaron una media de 28 caso por año relacionados con personas que habían viajado a zonas de Asia, Africa o islas del Oceano Índico, pero ninguna se debió a trasmisión local. En el 2014 el  Chikungunya  se identificó en el Caribe, y se declaró algún caso local en el estado de Florida, Puerto Rico y en las islas Vírgenes. En diciembre de 2013, en Francia se declararon dos casos autóctonos en la isla caribeña francesa de St. Martín. El 21 de octubre de 2014, también en Francia se confirmaron  4 casos adquiridos localmente en Montpellier. Hasta el septiembre pasado se han declarado diversos casos en EEUU (863 en Nueva York, 530 en Florida...), dando cuenta de una tendencia creciente en la diseminación de esta enfermedad infecciosa. El septiembre pasado los medios de comunicación españoles dieron cuenta también de diversos casos importados de esta enfermedad en España (C Valenciana). O sea que es una enfermedad que habrá que tenerla en cuenta.
Es una enfermedad que dado su distribución y sintomatología puede confundirse con el dengue y aunque su resolución es ad integrum, algunos pacientes mantienen la sintomatología articular durante mucho tiempo, al tiempo que en algunos pacientes puntuales pueden padecer complicaciones cardíacas, neurológicas y oftalmológicas. El fallecimiento por esta enfermedad es raro y suele acaecer en personas ancianas.
La enfermedad se desarrolla tras la infección producida por la picadura de un mosquito hembra del tipo Aedes aegypti o Aedes albopictus, los mismos mosquitos que transmiten el dengue, con el que puede confundirse. La picadura de estos  insectos se da por lo general al inicio de la mañana o por la tarde-noche.
El diagnóstico se realiza mediante pruebas serológicas del tipo inmunoadsorción enzimática (ELISA), que detecta  los anticuerpos IgM e IgG contra el virus chikungunya. Las IgM alcanzan su máxima concentración entre las 3-5 semanas del inicio del  chikungunya y duran al menos 2 meses. 
También existen métodos virológicos para detectar la enfermedad (RT–PCR).
No existe tratamiento etiológico contra el virus de la  chikungunya y no existe por el momento ninguna vacuna contra este virus. El tratamiento es puramente sintomático contra los dolores articulares, la fiebre...
Se recomienda como prevención evitar en lo posible los depósitos con agua al aire libre que pueden servir para criar y contener las larvas del mosquito. También la utilización de insecticidas en ciertas zonas con gran profusión de mosquitos….
A nivel personal se recomienda llevar ropas que eviten la exposición de la piel a la picadura de estos insectos (pantalones largos, mangas largas, mosquiteros)  y la aplicación de repelentes de insectos en la piel o la ropa: Dentro los repelentes se recomiendan los que contienen  DEET (N, N-dietil-3-metilbenzamida), o IR3535 (etiléster de ácido 3-[N-acetil-N-butil]-aminopropiónico) o icaridina (2-(2-hidroxietil)-1-metilpropiléster de ácido 1-piperidinocarboxílico).

EL PAIS – El primer caso autóctono

OMS. Chikungunya. Nota descriptiva N°327. Mayo de 2015

Marcia Frellick. Chikungunya Has Spread to 1.7 Million Cases in the Americas.Medscape October 12, 2015.

-Marc Fischer.The Emergence of Chikungunya Virus in the Western Hemisphere
IDWeek 2015: Abstract 80. Presented October 8, 2015.

Sobre la relación del médico con los padres que se niegan a vacunar a su hijo

Sobre la relación del médico con los padres que se niega a vacunar a su hijo

El tema de la vacunación de nuestros niños puede llegar a aspectos no conocidos. La obligatoriedad en la actualidad es una entelequia de modo que las familias eligen vacunar o no a sus hijos. Existen pues padres que rechazan la vacunación por algún que otro motivo exponiendo a sus hijos a diversas enfermedades, como se ha visto recientemente con un caso de muerte por difteria en Cataluña.
El tema sin embargo, va más allá, pues incide en la relación médico-paciente de tal modo que muchos profesionales acaban rompiendo su relación con este tipo de padres, sobre todo en países o situaciones (sector privado), donde es posible.  De esto va el estudio que comentamos, de repudiar, cortar los médicos de familia o los pediatras con aquellas familias que han optado por no vacunar a sus hijos. Se estudia la prevalencia del problema del rechazo de la vacunación por parte de los padres en una o más vacunas de su calendario vacunal; la respuesta del clínico a esta opción y la asociación entre esta situación y la ruptura de la relación entre el médico y la familia. 

Sobre la magnitud del riesgo de la carne procesada para producir cáncer

Sobre la magnitud del riesgo de la carne procesada para producir cáncer

En diversas ocasiones hemos hablado de las conclusiones de la cohorte de la European Prospective Investigation In to Cancer and Nutrition (EPIC). Estudio que evalúa la asociación del consumo alimentos con la mortalidad por cualquier causa o especifícamente cardiovascular o por cáncer.
Según datos del  EPIC referentes a 10 países y a medio millón de individuos, valorando si pudiera existir asociación  entre el consumo de carne roja, carne procesada, y/o carne de aves de corral con la mortalidad, ya vimos que  un gran consumo de carne procesada se asoció con un 18% de  incremento del riesgo de cualquier causa de mortalidad. Y que  un período medio de consumo de carne procesada de  12 años se asocia con casi el doble de riesgo de cualquier causa de mortalidad en adultos si se compara con aquellos que o no consumen o tienen poco consumo. El riesgo de muerte por cáncer se elevaba de un 43%, y hasta 70% por causa cardiovascular, si se consume más de 160 gr de carne procesada al día, si lo comparamos con aquellos individuos que la consumen entre 10-19,9 gr/día. 
Por otro lado,  según este, y como vimos en otro análisis, consumir una dieta  con alto contenido en vegetales tiene entre un 10-25% menos riesgo de cualquier causa mortalidad frente a aquellos, o que no las consumen, o lo hacen en cantidad escasa.  Se ha cuantificado, en este aspecto, en algún trabajo, que si se consume más de 400 gr de vegetales al día se gana en un año la esperanza de vida en relación al cáncer.
Hace escasos días la Organización Mundial de la Salud (OMS) hizo una declaración (el mal llamado "Bacon-gate,") sobre el consumo de carnes procesadas y el riesgo de cáncer. Este anuncio ha sido cabecera en muchos rotativos y se ha generado un clima de alarma entre la población. Según leemos en medscape,  este organismo ha posicionado a la carne procesada como un carcinógeno, en la misma categoría que el tabaco o los asbestos (IACR Grupo 1). Manifestaciones posteriores de la International Agency of Cancer Research (IACR) señalan que las recomendaciones van en el sentido de la reducción de su consumo con el fin de reducir el riesgo de presentar cáncer colo-rectal (CCR), más que de evitar o prohibir estos productos alimenticios. A su vez la OMS publicó un documento on line para clarificar la cuestión, señalando que aunque el tabaco y los asbestos están en el misma categoría como carcinógenos (IACR Grupo 1), no tiene el mismo nivel de toxicidad.  De tal modo que los perritos calientes y los cigarrillos tiene riesgos de generar cáncer  distintos.
Según el  Global Burden of Disease Project a la carne procesada se le pueden atribuir 34.000 muertes por cáncer a nivel mundial anualmente y 50.000 por el consumo de carne roja. Del mismo modo,  el tabaco sería responsable de un millón de muertes por cáncer al año a nivel mundial, el consumo de alcohol sería responsable de  600.000 (ya hablamos de su efecto carcinógeno) y 200.000 por la contaminación atmosférica.
Remitiéndonos a los datos del EPIC y otros estudios  que recoge el  IACR en su documento, el consumo diario de 50 gr de carne procesada incrementa el riesgo de CCR alrededor de un 18%, y un consumo de 100 gr de carne roja un riesgo de CCR también del 18%. En números absolutos según la Cancer Research UK (CRUK) refiriéndose a Reino Unido (UK) y teniendo en cuenta que el CCR afecta a  61 de cada 1000 personas, aquellos que consumen carne procesada tendrán un incremento del riesgo que se traduciría en alrededor de  66 casos por 1000 personas.

Leenders M1, Sluijs I, Ros MM, Boshuizen HC, Siersema PD, Ferrari P, Weikert C, Tjønneland A, et al. Fruit and vegetable consumption and mortality: European prospective investigation into cancer and nutrition. Am J Epidemiol. 2013 Aug 15;178(4):590-602. doi: 10.1093/aje/kwt006. Epub 2013 Apr 18.

Rohrmann S, Overvad K, Bueno-de-Mesquita HB, Jakobsen MU, Egeberg R, Tjønneland A, et al.
Meat consumption and mortality - results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. BMC Med. 2013 Mar 7;11:63. doi: 10.1186/1741-7015-11-63.

http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2015/processed-meat-cancer/en/

http://www.who.int/features/qa/cancer-red-meat/en/

-Zosia Chustecka. WHO Clarifies Processed Meat/Cancer Link After 'Bacon-gate'. November 02, 2015

La muerte de Iván Ilich de León Tolstoi

La muerte de Iván Ilich de León Tolstoi

Una novela clásica de un autor clásico escrita de manera amena y entretenida y que  aborda un tema actual y no resuelto en el ámbito sanitario. El del enfermo terminal, la incomunicación del entorno, el sufrimiento…visto desde la mentalidad de finales del XIX, pero no retrata en buena medida lo que aún hoy ocurre. Recomendable

“El mayor tormento de Ivan Ilich era la  mentira, la mentira que por algún motivo todos aceptaban, según la cual él no estaba muriéndose, sino que sólo estaba enfermo, y que bastaba con que se mantuviera tranquilo y se atuviera a su tratamiento para que se pusiera bien del todo. El sabía, sin embargo, que hiciese lo que hiciese nada resultaría de ello, salvo padecimientos aún más agudos y la muerte”. Pag 49

El cribado del cáncer de pulmón

El cribado del cáncer de pulmón

El tema de la prevención secundaria (detectarlo antes de que dé síntomas) del cáncer de pulmón (CP) no ha tenido un largo recorrido como así lo ha hecho otros tipos de cánceres, de mama, próstata... Las discusiones han sido escasas y sin frutos,  pues dada su frecuencia y pronóstico, la detección precoz, con todo lo que significa de falsos positivos, radiación y costes, no mejoraba la supervivencia, que es al final lo que se intenta prevenir.
Con todo, hay que tener en cuenta que es una de las patologías más prevalentes y que más mortalidad conlleva (supervivencias los 5 años del 17%  en EEUU), con el agravante de que un 90% es prevenible con el abandono de hábito tabáquico y que solo el 15% de los CP se diagnostican en un estado temprano y por tanto curable. 
El tema quedo aparcado hasta que en el 2010 con la publicación del National Lung Screening Trial (NLST), 53.454 personas con alto riesgo de CP, se empezó a valorar la importancia de la utilización de la tomografía axial computarizada de baja radiación (value of low-dose CT o “LDCT”), que detecta los CP en fases muy tempranas, como prevención de la mortalidad por esta patología. Con ello, (tres cribados anuales) se alcanzó una reducción de la mortalidad del 20% (IC 95% 6.8 -26.7; P=0,004); con un 96,4% de falsos positivos. Esta técnica en el cribado del CP fue abalada por algunos estudios y recogido en las recomendaciones (revisión sistemática de Humphrey LL et al) de la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) en el 2013, pero solo referido a la técnica del   LDCT y a adultos entre 55-77 años con antecedentes claros de tabaquismo. Y ,no como se había sugerido anteriormente, mediante  la radiografía de tórax o la citología del esputo que no demostraron reducción de la mortalidad por esta causa.  En julio del 2013 el  USPSTF varió su opinión de la evidencia aportada,  pasando de  insuficiente a un grado de recomendación B, o que existía una fuerte evidencia de que la utilización de la LDCT tendría una moderada efectividad en la reducción de la mortalidad por CP y por cualquier causa. En éste, la recomendación fue para individuos entre 55 y 79 años con una historia de más de 30 paquetes de tabaco al año o que habían dejado de fumar dentro los últimos 15 años.
Sin embargo, los beneficios del cribado tienen que ver fundamentalmente con el rendimiento de la  LDCT, estando ésta limitada, por tanto, por el % de falsos positivos, los costes y el riesgo de exposición a la radiación. El tema no está cerrado pues existen estudios más pequeños que han replicado los resultados con respecto a la mortalidad, como el Detection and Screening of Early Lung Cancer by Novel Imaging Technology and Molecular Essays (DANTE, 2009) y el  Danish Lung Cancer Screening Trial (DLCST, 2012), y alguno de ellos en marcha ( NELSON) aún no concluidos, leemos. En el  NLST tras utilizar el  LDCT en tres ocasiones por año el 96,4% de los hallazgos sugestivos fueron falsos positivos. Unos falsos positivos que se requirieron seguimiento posterior y el 2,2% biopsia percutánea, 4,3% broncoscopia, y 4,2% procedimientos quirúrgicos.  Se ha intentado disminuir el % de falsos positivos utilizando otros marcadores sanguíneos o del esputo e incrementando el umbral del tamaño del nódulo (de 4 a 6 mm) a partir del cual se considera positivo, pero ello disminuiría la sensibilidad de la prueba (93,5% en 4 mm a  84,9%  en 6 mm). Por otro lado, esta  prueba puede dar lugar a la falsa seguridad (falsos negativos) de no tener CP en pequeños tumores centrales o alojados en las vías respiratorias difíciles de detectar por esta técnica. El tema de la radiación de la prueba, aún siendo de baja radiación ionizante y no existiendo un umbral de dosis ionizante a partir del cual existirían efectos carcinogénicos, no es baladí, pues las dosis de una LDCT sería de 1,5 mSv frente a la radiación de una radiografía de torax (0,052  mSv), ambos datos del estudio NLST. En este estudio los participantes recibieron 8 mSv, juntando la radiación generada por  por el cribado durante el tiempo que duró el estudio y por las pruebas ulteriores generadas a partir de este. El problema se plantea por tanto en las personas jóvenes y con una gran esperanza de vida que irán acumulando radiación y esta podrá ser la inductora de otro tipo de cáncer con el tiempo. O sea sigue siendo un tema con muchas aristas en donde todo no está dicho

 Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, Fagerstrom RM, et al.Collaborators (1478) Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. National Lung Screening Trial Research Team, N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409. doi: 10.1056/NEJMoa1102873. Epub 2011 Jun 29. 

Humphrey LL, Deffebach M, Pappas M, et al. Screening for lung cancer with low-dose computed tomography: A systematic review to update the US Preventive services task force recommendation. Ann intern med. 2013;159:411–420.

Terpenning S, Ting Lin C, White CS. Lung Cancer Screening: Pros and Cons. Appl Radiol. 2015;44(7) 

Centers for Medicare & Medicaid Services. Decision Memo for Screening for Lung Cancer with Low Dose Computed Tomography. 2015. (acceso el 05-11-2015  

El cable de fibra óptica

El  cable de fibra óptica

Hace años me invitaron a dar una ponencia en un congreso nacional de medicina familiar (SemFyC)  bajo el sugestivo título de “15 años organizando la consulta” (ahora llevo 31). El presidente de la mesa al parecer se había fijado en mi manera de organizar mi consulta rural los 15 años anteriores. Primero, en una situación de soledad,  sin apoyo administrativo, sin informática y con un cupo de cartilla antiguas de alrededor de 2700, o sea atendiendo a alrededor de 5000 personas, con atención pediátrica incluida, y, luego con una compañera médico y personal de admisión e historias en papel, la  mitad del cupo. Desde aquella ponencia fui invitado a escribir diversos artículos al respecto... y en ellos mantenía la idea de que el médico como tal es el gestor de su situación asistencial, de tal modo que si la situación le desborda es buena parte culpa de la mala gestión de su consulta. Sin embargo, el tiempo ha hecho que esta idea inicial fuera variando. Sabemos que son muchas las cosas que determinan la presión asistencial y que el cupo de pacientes no siempre es el factor fundamental.
El tiempo dedicado por consulta (los famosos 10 minutos) en la agenda dedicada a la consulta médica suele argüirse como fundamental a la hora de gestionar la demanda asistencial. La resolutividad de la atención (ser eficaz), la integralidad (cantidad de servicios que se ofrecen) dependen en buena medida de este factor. ¿Pero realmente es así en la actualidad?.

El tamaño y forma del empaquetado influye en la ingesta calórica

El tamaño y forma del empaquetado influye en la ingesta calórica

Hace unos años nos hicimos eco de las presentaciones del National Heart, lung and Blood Institute en las que se comparaba el aumento de las porciones de los alimentos con el paso del tiempo, su carga calórica y cuanto ejercicio físico sería necesario para compensar estas calorías suplementarias. Y es que existe la preocupación sobre que el incremento de tamaño de las porciones, raciones, unidades industriales... de los alimentos y bebidas empaquetados o no, que de forma inconsciente se han ido considerando como normales en nuestras dietas, influirían de una manera determinante sobre nuestra salud. De ahí que, para conocer el estado de esta cuestión, hemos recurrido a una revisión reciente de la  Cochrane Database Syst Rev, que estudió los efectos de diferentes tamaños, dimensiones, porciones, unidades de alimentos, alcohol o tabaco en adultos y niños. Evaluó si estas consecuencias podrían ser modificadas por el tipo de estudio, intervención y las características de los participantes.
La búsqueda se hizo en las bases de datos de  CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, y otras 8 bases de datos de literatura gris hasta  30 de enero del 2015, sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararan dos grupos de participantes, de diseños con sujetos  en paralelo, entre sujetos, realizados en laboratorio o en escenarios de campo, y tanto entre adultos como en niños. Estudios que comparaban la exposición a diferentes tamaños, formas,  o porciones de alimento (incluido bebidas no alcohólicas), bebidas alcohólicas, y tabaco. Todos ellos según unidades listas para consumir. Para la selección de los ECA y el análisis de los datos se aplicó la metodología de la Cochrane (análisis de efectos aleatorios y por metaregresión) calculando los efectos según diferencias medias estandarizadas (DME) entre grupos según un grado de confianza del 95%.
Se incluyeron en el análisis 72 ECA publicados entre 1978 y 2013, que se evaluaron como de alto riesgo de sesgo con respecto a la selección y los resultados del consumo. El 95% de los ECA (69/72) eran de productos alimenticios procesados y el 4% (3/72) de cigarrillos. No se incluyeron estudios que incluyeran productos alcohólicos. El 49% (35/72) según los cambios en el tamaño de la porción, el 14% (10/72) según el tamaño del paquete y un 21% (15/72) según el tamaño de la vasija o forma.
Realizando el metaanálisis sobre 86 comparaciones de 58 estudios (6603 individuos) se encontró un efecto moderado entre la porción, el empaquetado y las unidades individuos con el consumo de alimentos DME 0,38 (IC 95% 0,29-0,46), existiendo una calidad moderada de la evidencia de que la exposición a mayores tamaños incrementa la cantidad de alimento consumido en niños DME 0,21 (IC 95% 0,10-0,31) y en adultos DME 0,46 (IC 95% 0,40-0,52). 
De la misma forma, el tamaño indicaría que reducciones significativas de éste (unidades de porción, paquetes...) reduciría la ingesta de energía consumida entre 144 kcal y 225 kcal  (entre un 13,5% a un 8,5% en 1689 kcal iniciales) en niños y adultos.
Concluyen que es preferible utilizar unidades de alimentos en forma de paquetes y porciones pequeñas, pues cuanto mayores son estos más cantidad de alimento se tiende a consumir. Sin embargo, no existen evidencias claras si este efecto se mantiene en los extremos del tamaño (más grande o más pequeño) de los alimentos. Es muy gráfico y clarificador ojear las presentaciones del PORTION DISTORTION del National Heart, lung and Blood Institute
No fueron capaces, a su vez de extraer conclusiones sobre el alcohol y sobre el tabaco en este sentido
.
Hollands GJ1, Shemilt I, Marteau TM, Jebb SA, Lewis HB, Wei Y, Higgins JP, Ogilvie D. Portion, package or tableware size for changing selection and consumption of food, alcohol and tobacco. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 14;9:CD011045. [Epub ahead of print]


U.S. Department of Health & Human Services . National Heart, lung and Blood institute
-Las presentaciones de PORTION DISTORTION que podéis encontrar en el link
http://www.nhlbi.nih.gov/health/educational/wecan/portion/documents/PD1.pdf
http://www.nhlbi.nih.gov/health/educational/wecan/portion/documents/PD2.pdf

Sirven para algo los chequeos anuales en Atención Primaria

Sirven para algo los chequeos anuales en Atención Primaria

El New England Journal of Medicine acaba de plantear los “pros y contras”, dos maneras de ver el problema, de los chequeos anuales o reconocimientos periódicos en personas sanas y su coste-eficacia, en dos  artículos. Señalando, como no podía ser de otra manera, que no existen evidencias que apoyen esta práctica periódica, que suponen una pérdida de tiempo y de recursos de los profesionales que podrían dedicar este a otras tareas preventivas o asistenciales.
La realidad es que la atención primaria (AP) en muchos países  es conocida justamente por esta actividad, de modo que su desaparición puede suponer una cierta crisis del sector si no se llena de un contenido entendible y beneficioso para la población. Este no es el caso de la AP en España, en donde el chequeo como tal está sustituido por actividades preventivas protocolizadas en programas de salud, en muchos casos evaluables anualmente. Sí que es cierto que se mantiene en las Mútuas Patronales de Accidentes y en la medicina privada como un servicio que se ofrece a los asegurados sin que con ello se sepa si se obtiene algo en términos de salud o no.
Sea como fuere,  el chequeo como tal se puede aprovechar para cimentar una relación sanitario-paciente más estrecha y puede ser útil para repasar las actividades preventivas necesarias según edad, sexo, hábito tóxicos...abordándolo desde una perspectiva de mejorar los comportamientos saludables en base a una intervención motivacional. Sin embargo, ésta no es habitualmente la realidad.

Cualquier ingesta de alcohol aumenta el riesgo de cáncer

Cualquier ingesta de alcohol aumenta el riesgo de cáncer

Sobre la ingesta de alcohol y su influencia sobre la salud hemos hablado muchas veces. Sobre el mito de las supuestas bondades de la ingesta moderada de alcohol también. El consumo de alcohol tiene una gráfica en “J” en ciertas enfermedades como enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardíaca, y accidente cerebrovascular), en la diabetes mellitus y en la mortalidad por cualquier causa y coronaria. Sin embargo, el consumo importante de alcohol se le ha relacionado con diferentes cánceres, del tipo colo-rectal, de mama en mujeres, cavidad oral, laringe, hígado, esófago. Y también aumenta el riesgo de presentar cáncer de estómago, de páncreas, pulmón y de vejiga urinaria. 

La nueva reorganización sanitaria en la Atención Primaria de Baleares.

La nueva reorganización sanitaria en la Atención Primaria de Baleares.

La nueva administración sanitaria en nuestras islas está produciendo un cambio en la Atención Primaria. No podía ser de otra manera. Si cambia la administración cambia toda la organización independientemente de si esta funciona o no.  Partiendo de una reorganización de lo ofertado debido a la crisis, con la desaparición de los sustitutos y la reducción de sueldos… se nos da una “vuelta de tuerca más” intentando volver a la organización anterior de la crisis pero manteniendo los mismos recursos, el mismo gasto. Se intenta la “cuadratura del círculo” retroceder organizativamente y mantener la situación económica y provisional actual. Cuando no se dan cuenta (o sí) que actualmente lo ofertado, la actual organización, es la única opción posible con la reducción del presupuesto con la que conseguir  los objetivos en época de crisis. Lo demás es “pegar al burro, más que descargar el carro”. Se apela a volver a lo anterior sin sustitutos solo añadiendo el personal imprescindible para mantener el centro asistencial abierto. Por el camino desaparece el presupuesto dedicado a la carrera profesional, a parte de las vacaciones… entre otros, del capítulo de honorarios, y con todo ello no se llegan a cubrir los gastos. O sea, se empeora la situación laboral, desaparece lo adeudado y prometido y nuestra situación económica sigue como en la crisis pero trabajando más. 
¿Y para qué?. Será por qué nuestro secular comportamiento español exige que cuando cambia la administración deba cambiar todo. Lo anterior siempre fue peor, los que vienen lo arreglarán. O será para mejorar el servicio, mejorar la atención … pero, a estas alturas, y con unas elecciones por en medio, nadie se lo cree. La realidad es que intentar con lo mismo dar más, no sale; y  no queda más remedio que incrementar el gasto innecesariamente a la vez que se empeoran las condiciones, ya de por sí complicadas, de los profesionales que observan como desaparece la tan anhelada “luz al final del túnel” de la crisis. Lo provisional se convierte en permanente.
Y  lo peor, y lo que nos da más rabia a muchos, que esta medidas las apliquen aquellos que son nuestros propios compañeros. No compañeros a nivel individual, que siempre existen aquellos que optan a un determinado puesto de responsabilidad en la administración, si no, por lo que observamos,  miembros de una determinada sociedad de atención primaria. Una sociedad que ha colocado a sus cabezas visibles en la nueva administración. Una sociedad que hasta ahora  ha llevado a la eficiencia en nuestro Sistema Nacional de Salud como su leimotiv y en cambio sorprendentemente  es la que se encarga de aplicar estas medidas sin sentido.

mateu seguí díaz
UBS Es Castell (Menorca)

Fomentar las actividades al aire libre reduce la incidencia de miopía en los niños

Fomentar las actividades al aire libre reduce la incidencia de miopía en los niños

Todos sabemos de que la imagen más gráfica de un niño empollón hace años era  presentar a un niño con gafas. En la actualidad, la irrupción de los nuevos dispositivos electrónicos y de su utilización cada vez más temprana en la infancia y en la adolescencia no cabe duda que influye en el desarrollo del ojo de nuestros hijos y en la prevalencia de la miopía. Los cambios en las costumbres en la infancia, de jugar en grupo y al aire libre, a estar solos y jugando con una pequeña máquina o viendo la televisión tienen consecuencias a nivel general; pues influyen en el aprendizaje, en la socialización, en el desarrollo de la personalidad... y sobre todo físicamente, al fomentar el sedentarismo (obesidad), problemas en los dedos (ya existen consultas por problemas en los pulgares) y sobre todo en la vista de nuestros hijos. Y es que el tema de la miopía está en relación no solo a la carga genética que disponemos proveniente de nuestros padres, si no con el desarrollo del globo ocular por el uso que se hace de él, según leemos en este estudio que comentamos.  Un estudio simple pero clarificador.
El objetivo es evaluar la eficacia de aumentar el tiempo al aire libre en la escuela como forma de prevenir la miopía. Una intervención sencilla pero en buena manera sugestiva.
Se trata de un estudio aleatorizado en racimos (cluster) realizado en niños del primer grado de escolarización de 12 escuelas primarias de  Guangzhou (China), entre octubre del 2010 y octubre del 2013. La intervención se hizo sobre 6 escuelas (952 estudiantes) añadiendo un período de tiempo de 40 minutos con actividades fuera de la clase añadido a su tiempo en el colegio, a la vez que se alentó a los padre a apuntar a los niños a actividades fuera de las horas escolares, especialmente en los fines de semana y vacaciones. Seis escuelas fueron controles que continuaron con su actividades habituales (n = 951 niños).
El objetivo primario que fue determinar la incidencia acumulada de miopía a los tres años de la intervención (inferior o igual a -0,5 dioptrías) entre los estudiantes sin miopía conocida al inicio del estudio. Los objetivos secundarios estuvieron relacionados con cambios en la refracción en la curvatura axial de los ojos derechos.
Al final del período de intervención, se evaluaron a 952 niños del grupo de intervención y a 951 del grupo control (edad 6,6 DE 0,34 años) y se encontró una incidencia de miopía acumulada en el grupo de intervención del 30,4% (259 casos incidentes por 853 evaluados) y del 39,5% en el grupo control (287 casos incidentes entre  726  niños evaluados): Existiendo por tanto una diferencia de -9,1% (IC 95%  -14,1 al -4,1%; p inferior a 0,001).
A los tres años si bien hubo diferencia en la refracción esférica equivalente entre los grupos  -1,42 dioptrias frente al grupo control -1,59 dioptrias, una diferencia de  0,17 dioptrias  (IC 95% , 0,01 a 0,33 dioptrias; P = 0,04). 
En cuanto a la longitud axial no hubo diferencias significativas entre los grupos, diferencias de difference of -0,03 mm (IC 95% -0,07 a 0,003 mm; P = 0,07).
Concluyen que añadir 40 minutos de actividades al aire libre a niños de 6 años (chinos) comparado con mantener su actividad normal genera a los 3 años una disminucion significativa en la incidencia de miopía.
Queda claro que es un dato y que se necesitan más estudios para establecer conclusiones pero da que pensar.

He M, Xiang F, Zeng Y, et al. Effect of Time Spent Outdoors at School on the Development of Myopia Among Children in China: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Sep 15;314(11):1142-8. doi: 10.1001/jama.2015.10803. (Original)

Cualquier cantidad de ejercicio físico en ancianos mejora la mortalidad

Cualquier cantidad de ejercicio físico en ancianos mejora la mortalidad

Que el ejercicio reduce la mortalidad por cualquier causa (MCC) y por causa cardiovascular (MCV) ya es conocido, sin embargo, faltan evidencias a partir de una cierta edad. El ejercicio físico mejora la cognición, al tiempo que la movilidad es un fuerte predictor de la esperanza de vida en las personas ancianas. 
Generalmente los estudios publicados nos recomiendan un mínimo de 150 minutos a la semana de actividad física entre moderada e intensa (AFMI).
El metaanálisis que comentamos intenta evaluar si una dosis mínima de  AFMI es efectiva para reducir la mortalidad en individuos de más de 60 años de edad.
Se hizo una búsqueda en las bases de datos de  PubMed y Embase estudios de cohortes prospectiva hasta febrero de este año. 
Las tasas de riesgo de muerte (risk ratios, RR) se establecieron según una estratificación en base a los Metabolic Equivalent of Task (MET) por minuto semanales consumidos. Definiendo a inactividad (referencia), baja actividad (1–499 MET), moderada (500-1000 MET), o alta actividad (≥1000 MET).
El consumo entre 3-5,9 MET/minutos o entre 500-1000 MET por semana sería lo recomendado por las Guías de Práctica Clínica.

El permanecer mucho tiempo sentado se relacionaría con presentar hígado graso

El permanecer mucho tiempo sentado se relacionaría  con presentar hígado graso

Los conceptos van cambiando en el ejercicio físico. La importancia del ejercicio se ha ido modificando hacia la prevención del sedentarismo, y es que aunque son conceptos parecidos no son lo mismo, como vimos en post anteriores. 
En un metaanálisis realizado en el 2012 por Wilmot EG  et al, que comentamos,  sobre 794 577 individuos, señaló que el estar sentado largo tiempo frente a corto espacio de tiempo producía incremento del riesgo relativo (RR) 2,12; IC 95% 1.61-2.78) de DM2, un RR 2,47; (IC 95% 1,44-4,24)  de enfermedad cardiovascular –ECV-,…En otro de Biswas A,et al, valoró la relevancia entre la asociación del tiempo en situación sedentaria y las hospitalizaciones, mortalidad, eventos cardiovasculares, diabetes tipo 2  y cáncer en adultos, y con independencia de la actividad física. Concluyeron que el sedentarismo prolongado es un factor que se asocia con peores resultados de salud e independiente de la actividad física.
El problema de nuestra sociedad es el sedentarismo no tanto, muchas veces, la falta de ejercicio.

Por qué fracasan los países, de Daron Acemoglu y Jame A Robinson

Por qué fracasan los países, de Daron Acemoglu y Jame A Robinson

Un libro entretenido que a la vez te hace pensar.

Hace un repaso de la historia de la humanidad y busca las causas de por qué hay países pobres y de por qué otros son ricos. Las razones que encuentran no son muy complicadas yo diría que hasta son demasiado simples. Tal vez desde un perspectiva anglosajona donde esta ha sido la gran ganadora a nivel económico se estructura una trama explicativa plausible pero a mi entender corta y demasiado fácil.

Libro que invito a leer incluso a aquellos que piensen que será un libro difícil, cansado, … pues no es así, es del estilo americano de hacer sencillo lo más complicado.

Recomendable

Ediciones DEUSTO S.A.2012

En iguales condiciones no existen diferencias entre los médicos de familia y los obstetras en la atención del parto no complicado

En iguales condiciones no existen diferencias entre los médicos de familia y los obstetras en la atención del parto no complicado

Los estudios comparativos entre médicos generalistas (de familia) y aquellos especialistas sobre actuaciones sanitarias frecuentes no arrojan diferencias apreciables. Se ha visto en los estudios comparativos entre pediatras y médicos de familia y entre estos y los obstetras en nuestro medio (parto en casa).
El estudio que hoy comentamos estudia esta afirmación sobre las diferencias entre los resultados obstétricos entre médicos de familia y obstetras en medio hospitalario mediante un estudio ecométrico ajustando a posibles factores confusores
Se trata de un estudio sobre una cohorte retrospectiva de todos los partos hospitalarios realizados por médicos de familia y obstetras del Canadá (excepto Quebec) de más de 20 semanas y con un peso del feto superior a 500 gr,  entre abril del 2006 y marzo del 2009. Los objetivos primarios determinaron los riesgos relativos (RR) de muerte perinatal hospitalaria  y un objetivo compuesto por mortalidad maternal y morbilidad grave, todo ello evaluado por un análisis de regresión múltivariante.
En este período se detectaron 3.600 muertes perinatales y 14.394 casos de morbilidad maternal entre 799.823 niños y 793.053 madres de 390 hospitales. Según esto el RR de mortalidad perinatal entre MF y obstetras fue de  0,98 (IC 95% 0,85–1,14) y de morbilidad maternal del 0,81 (IC 95% 0,70–0,94). El RR según el método estadístico utilizado varió a  0,97 (IC 95% 0,58–1,64) para muerte perinatal  y a 1,13 (IC 95% 0,65–1,95)  para morbilidad maternal.

¿Es el yoga seguro?

¿Es el yoga seguro?

Sobre el yoga hemos hablado en distintas ocasiones. Sus efectos beneficiosos a nivel físico como mental son harto conocidos. Sin embargo, no sabemos a ciencia cierta si todo son ventajas o pueden existir inconvenientes relacionados con la práctica de esta práctica oriental. El equilibrio entre la mente y el cuerpo son la base de esta filosofía que se traduce a nivel físico en posturas (asanas) de realización lenta y mantenida, junto con técnicas de respiración (pranayama) y relajación/meditación (dyana).
Sobre ello hay diferentes estudios con diferente metodología pero pocos son ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y no existe ningún metaanálisis que conozcamos que evalue la evidencia publicada. El objetivo de esta revisión sistemática en forma de metaanálisis es evaluar la frecuencia de los efectos adversos en ECA sobre el yoga.
Para ello se utilizó la metodología del  Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) y las recomendaciones de la Cochrane Collaboration. Se eligieron ECA, fueran transversales o en forma de clusters aleatorizados, que compararan el yoga con 1.- ninguna clase de actividad reglada, 2.- con la práctica habitual o 3.- con algún tratamiento activo. Para la inclusión en el metaanálisis los ECA debían tener registrados los eventos adversos, fueran 1,- intervenciones relacionadas con estos, 2,- eventos adversos leves, 3,- efectos adversos graves.