El efecto tardío del tamoxifeno en la prevención del cáncer de mama

El efecto tardío del tamoxifeno en la prevención del cáncer de mama

El tamoxifeno es un fármaco modulador selectivo de los receptores estrógenicos (MSRE), que tienen efectos estrogénicos y a la vez antiestrogénicos dependiendo del tipo de tejidos en los que actue.
 El tamoxifeno  se utiliza para el tratamiento del CM tanto en mujeres como en varones, para evitar la recurrencia en los estadios avanzados o metastático y en la prevención del cáncer de mama (CM) con receptores hormonales positivos (personas de riesgo) sin diagnóstico de CM. Su acción en el CM con receptores estrogénicos (ER) negativos es aún hoy controvertida. De esta familia de fármacos es el más antiguo utilizado, y estudios antiguos ya han mostrado su beneficio al reducir el riesgo de CM en mujeres sanas con riesgo elevado de CM a los 10 años de seguimiento.
Sus propiedades agonistas y antagonistas sobre los ER hace que tenga efectos beneficiosos a nivel lipídico, de los eventos cardiovasculares, de la osteoporosis, pero adversos en los eventos tromboembólicos venosos y del cáncer de endometrio. Circunstancia esta última que obliga a controles ginecológicos periódicos de las mujeres que toman este fármaco.
El estudio que comentamos es el ensayo clínico (ECA) IBIS-I (International Breast Cancer Intervention-I) realizado en mujeres postmenopáusicas entre 35-75 años con alto riesgo de desarrollar un CM. En el  ECA se aleatorizó a las mujeres en parejas 1/1 a ingerir en un grupo tamoxifeno 20 mg diariamente o placebo en el otro, durante 5 años. Los objetivos fueron evaluar la incidencia de CM incidente (carcinoma invasivo o in situ). Tras la finalización del estudio se hizo un seguimiento a largo plazo.
Entre abril del 1992 y marzo del 2001, en 7.154 mujeres con historia familiar de CM, captadas en clínicas genéticas y del CM de 8 países, 3579 recibieron tamoxifeno y 3575 placebo. Tras un seguimiento de 16 años (14,1-17,6 años) se detectaron 601 CM, de los que 251 (7,0%) en las 3579 mujeres con tamoxifeno y 350 (9,8%) en las 3575 mujeres con placebo. El hazard ratio [HR] fue de 0,71 (IC 95% 0,60–0,83, p inferior a 0,0001). El riesgo de desarrollar un CM se mantuvo entre ambos grupos tanto en los primeros 10 años;  226 (6,3%) en  las 3575 mujeres del grupo placebo frente a los 163 CM  (4,6%)  de las 3579 mujeres del grupo de tamoxifeno, HR 0,72 (IC 95% 0,59–0,88], p= 0,001); como tras los 10 años de seguimiento, 124 CM  (3,8%) en las  3295 mujeres grupo placebo frente a las 88 CM  (2,6%) de las  3343 mujeres del tamoxifeno, HR 0,69 [0,53–0,91], p=0,009).
Según los tipos de CM, la reducción de riesgo fue mayor en el CM invasivo con ER positivo HR 0,66 (IC 95% 0,54–0,81, p inferior a 0,0001), y en el CM ductal invasivo (0,65 [0,43–1,00], p=0,05);   pero no en aquellos CM con ER negativos HR 1,05 (IC 95%  0,71–1,57, p=0,8).
A su vez se ha de decir que los casos de cáncer de endometrio sin llegar a la significación estadística, fueron de 20 en el grupo placebo y de 29 en el del tamoxifeno, pero solo en el período de tratamiento con el fármaco.
Según  interpretamos, en este estudio se muestra como el tamoxifeno ingerido durante 5 años tendría un efecto legado (29% de reducción de riesgo) que se prolongaría años después (15 años) de cesar en su ingesta. Esto haría que su ratio riesgo de efectos adversos frente a los beneficios en prevención del CM mejoraran enormemente. Así, señalan que mientras a los 10 años el número de mujeres a tratar (NNT) para prevenir un CM era de 59, en este momento el NNT se habría bajado a 22.

Cuzick J, Forbes J, Edwards R, Baum M, Cawthorn S, Coates A, Hamed A, Howell A, Powles T; IBIS investigators First results from the International Breast Cancer Intervention Study (IBIS-I): a randomised prevention trial. Lancet. 2002 Sep 14;360(9336):817-24.

Cuzick J, Sestak I, Cawthorn S, Hamed H, Holli K, Howell A,  et al on behalf of the IBIS-I Investigators. Tamoxifen for prevention of breast cancer: extended long-term follow-up of the IBIS-I breast cancer prevention trial.Lancet Oncol 2014 

El secreto del Nilo de Antonio Cabanas

El secreto del Nilo de Antonio Cabanas

Novela ambientada en el antiguo Egipto, bien escrita y con un argumento atractivo.
Recuerda al clásico libro de Sinuhé el egipcio de Mika Waltari, pero más histórico y con una prosa más cuidada y cercana. Engancha por su escritura, por su estilo narrativo, sus descripciones y por su entramado histórico, que al parecer está desarrollado con gran rigor, según muestra la bibliografía consultada que se adjunta y comenta al final del libro. Como aspecto negativo, si puede decirse así, su extensión, demasiado largar para mi gusto, aunque los capítulos tienen la extensión precisa, ni cortos ni largos. Aún así se lee bien, no cuesta y al final te hace pasar muchos buenos ratos. Recomendable.

La práctica del yoga ayuda a mejorar la salud cardiovascular y metabólica

La práctica del yoga ayuda a mejorar la salud cardiovascular y metabólica

Sobre el yoga hemos hablado en otras ocasiones (buscar por el término “yoga”). Son muchos los beneficios que produce a quien lo practica. Beneficios tanto en el área psicológica como en la física. Mejora aspectos músculo-esqueléticos (lumbalgias,..) como cardiovasculares (arritmias..) o metabólicos (control metabólico en diabéticos), como hemos visto. En este aspecto ha sido publicado en la European Journal of Preventive Cardiology una revisión sistemática en forma de  metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre el particular. Para ello se hizo una búsqueda en bases de datos electrónicas como MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, y la  Cochrane Central Register of Controlled Trials hasta diciembre del 2013. Todos los ECA fueron evaluados por dos revisores independientes y aplicándoles la Cochrane’s Risk of Bias.
Según esto se identificaron a 1.404 documentos de los que 37 ECA (2.768 personas) fueron incluidos en la revisión sistemática y 32 permitieron realizar el metaanálisis. En comparación con los individuos que no practicaban ejercicio físico (grupo control) la práctica de yoga mejoró significativamente el peso corporal de −2,32 kg (−4,33 a −0,37) y con ello el índice de masa corporal (IMC) −0,77 kg/m2 (IC 95%, −1,09  a −0,44).  La presión arterial sistólica (PAS) −5,21 mmHg (−8,01 a −2,42), la presión arterial diastólica (PAD) −4,98 mmHg (−7,17 a −2,80) y la frecuencia cardíaca −5,27 pulsaciones/minuto (−9,55 a −1,00).
A nivel metabólico, mejoró el  LDL-colesterol −12,14 mg/dl (−21,80 a −2,48), las HDL-colesterol 3,20 mg/dl (1,86 a 4,54), el colesterol total −18,48 mg/dl (−29,16 a −7,80), y los triglicéridos −25.89 mg/dl (−36,19 a −15,60). Sin embargo, según esta revisión sistemática no encontraron mejorías en la glucosa basal −5,91 mg/dl (−16,32 a  4,50) ni en la HbA1c −0,06% (−0,24 a 0,11).
Señalan que hubo un estudio que mostró un impacto entre la práctica de yoga y la cesación del hábito tabáquico.
Concluyen, con toda precaución de ser ECA con muestras pequeñas, de moderada calidad y heterogenidad, que la práctica de yoga mejora la salud cardiovascular y metabólica, aunque no afecte al metabolismo glucídico, según este metanálisis.

Este estudio ha sido recogido por diversos medios de comunicación nacional

Chu P, Gotink RA, Yeh GY, Goldie SY, Hunink M. The effectiveness of yoga in modifying risk factors for cardiovascular disease and metabolic syndrome: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. European Journal of Preventive Cardiology December 15, 2014 2047487314562741.

¿Influyen los estilos de vida en la vejiga urinaria?

¿Influyen los estilos de vida en la vejiga urinaria?

¿Influyen los estilos de vida en la vejiga urinaria? Sabemos que la dieta y el ejercicio influyen en la salud cardiovascular y en el riesgo de cáncer a nivel general. ¿Pero, influyen estos en la vejiga urinaria? Sabemos que ciertas predisposiciones pueden precipitar un resultado patológico dependiendo del comportamiento de la persona que lo padece. La expresión de ciertos genes se realiza cuando un factor, una noxa externa los activa.
Existen factores como el hábito tabáquico, la dieta, el índice de masa corporal (IMC), la ingesta de liquidos, el ritmo intestinal, la actividad física, los ejercicios del suelo pélvico...que influirían en la salud de la vejiga urinaria.
Es conocido que el hábito tabáquico está directamente relacionado con el desarrollo del cáncer de vejiga (CV), teniendo los fumadores hasta tres veces mayor riesgo de CV que los no fumadores, un riesgo que va aumentando con la edad. En este aspecto es más nocivo fumar poco mucho más tiempo que hacerlo mucho poco tiempo, pues el tiempo que se ha estado fumando tiene una especial relevancia. Para el mismo período de tiempo y misma cantidad de cigarrillos las mujeres tendrían más riesgo que los hombres. Aunque no se sabe a ciencia cierta cuál es el mecanismo por el que el tabaco aumenta el riesgo de CV, se sabe que la nicotina y ciertos productos de los cigarrillos influyen en el crecimiento de las células superficiales de la vejiga.

Actualización sobre el tratamiento de los lípidos según el riesgo cardiovascular del INFAC

 Actualización sobre el tratamiento de los lípidos según el riesgo cardiovascular.

Una interesante actualización del tratamiento de los lípidos en un marco de riesgo cardiovascular. Huyendo de ideas fijas aborda este polémico tema en base a las principales evidencias y sin perder de vista las últimas y discutidas recomendaciones de Guías de Práctica Clínica (GPC) internacionales. 
En la introducción deja claro, algo que algunos aún dudan, que los niveles de colesterol plasmático (las LDL-colesterol, y colesterol total) condicionan el riesgo de presentar enfermedad en las arterias coronarias, aunque este riesgo (riesgo atribuible) es menor en nuestro país que en otros,  y que existen otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) con mayor peso específico en este en nuestro país, por ejemplo el hábito tabáquico.
Con un trasfondo en buena medida economicista, pues se hacen eco previamente del incremento en el consumo de estatinas en nuestro medio como un indicador de prescripción inadecuada, que explican se debe a la prescripción centrada en los niveles de lípidos (objetivos de niveles de LDL y colesterol total) y menos en el riesgo cardiovascular (RCV), y a las últimas recomendaciones internacionales como las de la  ATP III (Adult Treatment Panel III). Así, influidos de alguna manera por  la recomendación de la American Heart Association de no centrarse en alcanzar unos niveles LDL determinados y con la pretensión de evitar una excesiva medicalización de nuestros pacientes, han elaborado esta actualización del tema. 
Se trata de un resumen actualizado de las recomendaciones de la «Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de lípidos como factor de riesgo cardiovascular» publicada en el 2008 en Comunidad Autónoma del País Vasco. Realizada siguiendo una  metodología GRADE y responde a una serie de preguntas:
¿Cuáles son las cifras objetivo de c-LDL en prevención primaria y secundaria?
¿Cuál es el tratamiento hipolipemiante de elección en prevención primaria?
¿Cuál es el tratamiento hipolipemiante de elección en prevención secundaria?
¿Cuál es la dosis de estatinas que hay que utilizar para el tratamiento en prevención secundaria?
¿Está indicado el tratamiento combinado de estatinas con otro fármaco en pacientes de riesgo cardiovascular alto o en prevención secundaria?
¿Hay un límite de edad para utilizar tratamiento hipolipemiante? 
¿Cuáles son las cifras objetivo de c-LDL en prevención primaria y secundaria?
Son conscientes que aunque se ha calculado matemáticamente la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares (ECV) y de mortalidad cardiovascular (MCV) por cada 1 mmol ( 38,5 mg) de reducción de las LDL-c (20% en MCV con estatinas independientemente del riesgo), no existen estudios específicos que evalúen intervenciones farmacológicas para alcanzar un determinado nivel lipídico, señalan. Por ello, como la AHA,  huyen de fijar cifras como objetivos lipídicos en el tratamiento con hipolipemiantes, ya sea para prevención primaria o secundaria, algo discutible y no alcanzo vislumbrar si es muy coste-efectivo. Aunque es cierto que no se pueden substraer del riesgo cardiovascular que suponen cifras de colesterol superiores a  320 mg/dl o  240 mg/dl de LDL-c para introducir la recomendación en prevención primaria con estatinas, leemos.
En prevención primaria se hacen eco de una revisión sistemática Cochrane (que ya comentamos) en el que a los 5 años de la prescripción de estatinas se reduce la mortalidad total (NNT 96), los ECV y los accidentes cardiovasculares (AVC). En el mismo sentido va el metaanálisis del Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT). Según este si el RCV es inferior al 10% el NNT para prevenir un infarto de miocardio (IAM) o AVC sería de 167.
La tabla de riesgo que recomiendan, a falta de otra española,  a la hora de evaluar la oportunidad del tratamiento hipolipemiante es la ecuación de riesgo validada del  REGICOR (Registre Gironí del Cor, adaptación de la función de Framingham a la población española con población del 2003). Y en esta reducen el riesgo del 20 al 15% , como el nivel a partir de cual se recomienda utilizar fármacos hipolipemiantes, y a partir del 10% a partir del que se ha de intervenir sobre los FRCV y añadir estatinas, si cabe. La utilización y dosis de las estatinas al margen del RCV la establecen a su vez según la edad del paciente.
Nos recuerdan que los fibratos también han demostrado reducir el riesgo de ECV, sobre todo a expensas de los eventos coronarios, y menos los AVC o MCV. La combinación de estatinas con  ezetimiba aunque ha mostrado reducciones de la LDL-c, en el momento de la redacción de documento no existían datos en la reducción de los ECV ni de la mortalidad (existe algún estudio, como IMPROVE-IT que tras eventos coronarios que contradice esta afirmación).
En prevención secundaria, proponen que la prescripción de estatinas que sea independiente de los niveles de colesterol, y especialmente recomiendan a la simvastatina, atorvastatina y pravastatina, aunque no se ponen de acuerdo en las dosis, pues las evidencias actuales en la comparación de dosis aunque muestran resultados fundamentalmente en ECV no tienen suficiente consistencia en mortalidad.
Se  muestran claros en el tema de los mayores de 74 años a la hora de recomendar estatinas. No les cabe duda en la prevención secundaria pero deben valorarse factores específicos de cada paciente  relacionados con la esperanza de vida y su parecer. Sobre la retirada de las estatinas a partir de una cierta edad, no acaban de pronunciarse, pero señalan que deben sopesarse los riesgos/beneficios de su mantenimiento.
Entendemos que la posibilidad de tratamiento en prevención primaria con estatinas a partir de un riesgo coronario del 10% no será del agrado de muchos, pero es lo que nos van señalando las principales revisiones sistemáticas sobre el tema. No recomendar dosis específicas en prevención secundaria, más que por problema de falta de evidencias, se entiende más como una visión más economicista que de prevención de efectos adversos relacionadas con las altas dosis de estos fármacos, al tiempo que puede producir una cierta confusión los médicos que deben prescribirlas. 
Con todo, un documento interesante, muy claro y que hay que conservar.

Los lípidos como factor de riesgo cardiovascular: tratamiento farmacológico. Boletín farmacoterapéutico INFAC. 2014.
http://www.osakidetza.euskadi.net/contenidos/informacion/cevime_infac_2014/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_22_n_7_bis.pdf