Efectos beneficiosos de comer nueces en la adolescencia

Efectos beneficiosos de comer nueces en la adolescencia

En ocasiones hemos hablado de unas grasas buenas para la salud, los conocidos como ácidos grasos poliinsaturados (PUFA). Grasas que tienen acciones beneficiosas a nivel cardiovascular pero también a nivel neurológico, aunque, hablamos, en personas adultas y sobre todo mayores.

Como hemos comentado en otras ocasiones, los  PUFA, básicamente son dos,  los  PUFA 03 (poliinsaturados omega-3) en los pescados, pero también en ciertos aceites, como el de soja, canola, linaza,  y en semillas de lino, chia y en las nueces; y los PUFA 06 (omega-6) en los  frutos secos, ciertas semillas y aceites vegetales, conteniendo el ácido linoleico y ácido araquidonico. 

Sin embargo, los PUFA 03 que encontraremos en los pescados y mariscos son  el ácido docosahexaenoico (DHA)  y el ácido eicosapentaenoico (EPA) y en los aceites vegetales, el  ácido alpha linoleico (ALA).

Las nueces, que será de lo que hablaremos hoy,  son de los alimentos con mayor contenido de PUFA 03  de origen vegetal, básicamente el ALA, un precursor de EPA y DHA de cadena más larga.

Tratamiento del TDAH en la infancia y el abuso de sustancias en la edad adulta

Tratamiento del TDAH en la infancia y el abuso de sustancias en la edad adulta 

El trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH) es la alteración del comportamiento más común en la infancia, y que según leemos, va aumentando su prevalencia,  del tal modo que en la actualidad podría considerarse que tendría tintes epidémicos. Las causas son variadas y tienen que ver con el comportamiento de nuestra sociedad occidental actual.

Su diagnóstico se ha puesto de moda y no puede descartarse en este sentido un cierto sobrediagnóstico a instancias de padres con escasa tolerancia y paciencia con sus hijos pequeños,  pues se catalogan bajo este trastorno a niños inquietos, movidos, despistados y que no son capaces de concentrarse en las tareas de la escuela por diversas causas... lo que hace que cada vez se medique mas nuestros hijos. Dicho sea de paso, quien les está escribiendo este comentario es probable que de haber nacido en  la actualidad hubiera sido catalogado de TDAH,  y ya ven llegué a ser médico sin tomar medicamentos.

¿Aumentan los estimulantes el riesgo de Enfermedad de Parkinson en los pacientes afectos de Síndrome por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad?

¿Aumentan los estimulantes el riesgo de Enfermedad de  Parkinson en los pacientes afectos de Síndrome por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad?

Cada vez hay más datos sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), más preocupación por su futuro. Hemos hablado de su prevalencia, de su sobrediagnóstico, sobre los efectos de los fármacos utilizados para su tratamiento y hoy, traemos un artículo distinto, sobre su posible relación con la Enfermedad de Parkison (EP) en el futuro.
Y es que tanto las anfetaminas como el metilfenidato, fármacos para el tratamiento de la TDAH, son agentes dopaminérgicos.
El objetivo de este estudio es determinar la consecuencias de la TDAH y del tratamiento aplicado sobre el riesgo de enfermedades de los ganglios basales y del cerebelo, incluido la EP. Se trata de un estudio retrospectivo en base a los datos proporcionados por una base de datos poblacional la Utah Population Database entre 1996 y 2016.
En ésta se incluyeron a 31.769 pacientes con el diagnóstico de TDAH según el   ICD-9 ((International Classification of Diseases, 9th version), y 4960 en tratamiento con fármacos estimulantes y se aparearon aleatoriamente con 158.790 pacientes de la misma edad y sexo sin este diagnóstico en proporción de 5/1. 
De los pacientes estudiados se recabó información sobre la ausencia del diagnóstico previo de EP, ausencia de parkinsonismo secundario, de enfermedad de los ganglios basales, o de temblor esencial. Todos ellos habian nacido a partir del 1950 y tenían una edad  ≥20 años sin que existiera una historia de abuso de drogas o alcohol. Los resultados se midieron como el tiempo desde el diagnóstico de la enfermedad de los ganglios basales o del cerebelo, muerte o finalización del estudio.
La tasa de incidencia de EP en la cohorte del TDAH fue del 0,52% comparado con el 0,19% de aquellos de la cohorte sin TDAH, siendo la media de inicio de la enfermedad ligeramente más joven en los TDAH (43 años) que en los no TDAH (45 años).
Según éste análisis los pacientes con  TDAH tuvieron un incremento de riesgo de hasta 2,4 veces de presentar enfermedades de los ganglios basales o del cerebelo, hazard ratio (HR) 2,4 (IC 95% 2,0-3,0, p inferior a 0,0001) cuando se los comparaba con los 158.790 que no presentaban TDAH, tras controlar factores como el sexo, la edad, o ajustarlos por el tabaco o condiciones psicóticas.
En aquellos 4960 pacientes con TDAH a los que se les prescribió psicoestimulantes el riesgo de enfermedades de los ganglios basales y del cerebelo en edades entre 21 y 49 años fue especialmente pronunciado, alrededor del 8,6 veces superior (IC 95% 4,8-15,6%, p inferior a 0,001). El HR para el metilfenidato fue de 8 (IC 95% 4,2-15,1, p inferior a 0,001)
Realmente el tema de asociación/causalidad podría significar que aquellos pacientes con  TDAH con riesgo de enfermedad de los ganglios basales y del cerebelo fueran los que tuvieren una enfermedad más pronunciada y por ello medicados más que una consecuencia directa de la utilización de estos fármacos.
La realidad es que el TDAH aumentaría el riesgo de EP en aquellos con mayor severidad  y que por ello tomarían fármacos para esta dolencia, de ahí que no se conoce a ciencia cierta si la presentación más grave de este trastorno seleccionaría una población susceptible de tomar medicación, y con ello se falsearía el riesgo, quedándonos la duda de si esta medicación pudiera tener este efecto secundario a largo plazo.

Curtin K, Fleckenstein AE, Keeshin BR, Yurgelun-Todd DA, Renshaw PF, Smith KR, Hanson GR. Increased risk of diseases of the basal ganglia and cerebellum in patients with a history of attention-deficit/hyperactivity disorder. Neuropsychopharmacology. 2018 Sep 12. doi: 10.1038/s41386-018-0207-5. [Epub ahead of print]


Megan Brooks. ADHD Boosts Risk of Early-Onset Parkinson's, Other Diseases. Medscape 
September 14, 2018

El metilfenidato continua siendo la primera opción en el tratamiento farmacológico de la TDAH en la infancia

El  metilfenidato continua siendo la primera opción en el tratamiento farmacológico de la TDAH en la infancia

Un tema recurrente en este blog es el del síndrome por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH) y su tratamiento farmacológico Hemos visto las elevadas cifras de prevalencia en el mundo occidental que siguen en aumento y la medicalización de estos comportamientos con fármacos que pueden tener efectos secundarios e incluso toxicidad. En  la actualidad, según el estudio que comentamos , el TDAH tiene una prevalencia en EEUU de un 5% en niños en edad escolar y en un 2,5% de los adultos.
Existen distintos fármacos para su tratamiento con diferente tolerabilidad y efectividad según las edades. El más utilizado es el metilfenidato. Según la UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiedan el metilfenidato como primera intención en niños y adolescentes y la lisdexamfetamina como segunda opción. La atomoxetina y la guanfacina quedaría en tercera opción. Para los adultos, las primeras opciones serían el metifenidato y la lisdexamfetamina.
El artículo que comentamos es una revisión sistemática de la literatura publicada con metaanálisis  con el que analizar la tolerabilidad y eficacia comparativa según fármacos en niños, adolescentes y adultos con TDAH.
Para ello se hizo una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados y no publicados que compararan las anfetaminas (incluida la lisdexamfetamina) con la atomoxetina, el bupropion, la clonidina, la guanfacina, el metilfenidato y el modafinil, entre ellos (head to head) o frente a placebo.
Los objetivos primarios fueron de eficacia (cambios en la gravedad de la sintomatología del TDAH según puntuación recogida por maestros y clínicos), y tolerabilidad (proporción de pacientes de dejaron la medicación por los efectos secundarios) a las 12, 26 y 52 semanas de seguimiento. Se calcularon las tasas de riesgo, en forma de odds ratios (OR) las diferencias medias estandarizadas (DME) utilizando un sistema por pares en una sistemática de metaanálisis con efectos aleatorios.
El riesgo de sesgos se evaluó mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgos y el grado de confianza de las estimaciones  por el sistema del Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) para redes de metaanálisis.
Se evaluaron 133 ECA (81 en niños y adolescentes , 51 en adultos, y uno en ambos). Según este análisis todos los fármacos para el tratamiento del TDAH son superiores al placebo en eficacia en la reducción de la valoración de la sintomatología a las 12 semanas; así por ejemplo las DME en niños para anfetaminas fue de -1,02, de  -0,78 para el metilfenidato y de -0,56 para la atomoxetina. Sin embargo, si esta valoración la hacían los profesores o clínicos los resultados eran distintos, solo el metilfenidato (DME -0,82) y el modafinil(-0,76) eran más eficaces que el placebo.
En los adultos (puntuación por clínicos) tanto las anfetaminas (DME -0,79), el metilfenidato (-0,49), la atomoxetina (-0,45), eran más eficaces que el placebo, no, sin embargo el modafinil –(0,16).
En cuanto a la tolerabilidad las anfetaminas fueron inferiores al placebo en niños y en adolescentes con un OR 2,30, y en adultos OR 3,26. En concreto, la guanfacina fue inferior al placebo en niños y adolescentes  (OR 2,6), y tanto la atomoxetina (2,33), el metilfenidato (2,39), el modafinil (4,01) en los adultos, en cuanto a tolerabilidad. En concreto las anfetaminas, el metilfenidato, la atomoxetina y el modafinil causan pérdida de peso en los niños, en los adolescentes y en los adultos. Tanto las anfetaminas como el atomoxetina aumentan la presión arterial (PA) en los niños y adolescentes y el metifenidato en los adultos.
Cuando se hizo una comparación entre los fármacos “head-to-head” solo se encontraron diferencias de eficacia en la puntuación de los clínicos existiendo ventajas de las anfetaminas sobre el modafinil, atomoxetina e adultos; y el metilfenidatos tanto en niños y  adolescentes (DME -0,46 a -0,24) y en adultos (-0,94 a -0,29).
No encontraron suficientes datos para poder evaluar los mismos a las 26 y 52 semanas.
Este metaanalisis clarifica el panorama sobre los fármacos disponibles y los estratos de edad a los que van dirigidos  y nos permite aconsejar a nuestros pacientes y a las familias al respecto.
Los resultados del mismo muestran como el metilfenidato en niños y adolescentes, así como las anfetaminas en los adultos  deberían ser las primeras opciones a utilizar en corto espacio temporal en el tratamiento de la TDAH.
En niños aunque las anfetaminas podrían ser más eficaces que el metilfenidato, son peor toleradas , lo que lleva a posicionar al metilfenidato como la medicación de primera opción en el tratamiento de la TDAH en la infancia. Algo que no ocurre en los adultos en los que las anfetaminas serían más eficaces con igual tolerabilidad que otros fármacos.
Sorprende la falta de datos para poder hacer recomendaciones a largo plazo, cuando son medicaciones crónicas.
Todo ello no quita que existan otro tipo de tratamientos (psicológicos, pedagógicos…) o de modificación del medio,  al margen de los farmacológicos para el manejo del TDAH antes de llegar a utilizar los fármacos.

Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, Mohr-Jensen C, Hayes AJ, Carucci S, et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2018 Aug 7. pii: S2215-0366(18)30269-4. doi: 10.1016/S2215-0366(18)30269-4. [Epub ahead of print]

Incremento del uso indebido de fármacos estimulante en jóvenes con el trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad

Incremento del uso indebido de fármacos estimulante en jóvenes con el trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad

El trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH) es una verdadera epidemia, pues es la alteración del comportamiento más común y que va aumentando su prevalencia.  
Sea por que se diagnostica más (enfermos ocultos) o por el sobrediagnóstico (en niños inquietos y despistados clasificados erróneamente como TDAH) que es lo más frecuente,  que cada vez se medique mas nuestros niños. En la actualidad el 69% de los niños diagnosticados de esta alteración están siendo tratados con terapia farmacológica en EEUU.
Hay quien ha comentado que la prevalencia de este síndrome se relaciona con el nivel de paciencia o de tolerancia de los padres actuales. A menor capacidad de aguante más diagnóstico y más medicación.
Del tratamiento del fracaso escolar en niños movidos con atención dispersa se ha pasado al tratamiento de fondo de la personalidad del infante con fármacos diarios y galénica retard.
En un post pasado, ya dimos cuenta como el número de adolescentes que toman medicación en este concepto se duplicó en EEUU entre el 2008-12; en la actualidad son 6,4 millones de niños diagnosticados de TDAH en dicho país.
 Sin embargo, la utilización de estos estimulantes va más allá de la prescripción para el TDAH y en dicho país, ya comentamos como la Substance Abuse and Mental Health Administration  informó como el uso no médico de dichos estimulantes aumentó un 134% entre 2005-10 entre adultos de EEUU según la casuística de los servicios de urgencias de país. De modo que, paralelamente al aumento del diagnóstico va el incremento en la prescripción de estas sustancias y con ello el riesgo del mal uso de dichos fármacos. 
En este sentido los centros de control de EEUU “US poison control centers (PCCs)” recibieron en el 2015 más de 25.800 llamadas en relación a la exposición a anfetaminas y metilfenidato. Los síntomas de sobredosificación por estos fármacos son variados y van desde temblores, agitación, confusión, taquiarritmia, alucinaciones, hiperreflexia, hipertermia, midriasis e incluso se puede llegar a convulsionar. 
El estudio que comentamos describe la exposición y tendencia temporal en individuos menores de 19 años durante 15 años a este tipo de medicaciones recogidas por el  PCCs. Entre el 2000 y el 2014 hubo 156.365 llamadas registradas en el PCCs relacionadas con la medicación del  TDAH.
Globalmente el incremento de las exposiciones fue de 71,2% entre el 2000 y el 2011, y un pequeño descenso entre el 2011-2014. 
De éstos, el metilfenidato con el 46,2% y las anfetaminas con el 44,5% fueron las exposiciones más corrientes. La principal razón esgrimida de intoxicación (involuntaria) fue el error terapéutico (41,6%). Si bien es cierto las intoxicaciones intencionales (sea sospecha de intento de suicidio, o uso indebido o abuso) se manifestaron en adolescentes (13-19 años) y supusieron el 50,2% de las exposiciones en este estrato de edad.
En general la mayoría (el 60,4%) no recibieron atención médica institucional, pero el 6,2% ingresaron en los servicios de urgencia para tratamiento. En este período hubo 3 defunciones por este motivo.
El incremento del número de exposiciones a medicación del  TDAH durante este período se relacionó con el incremento en la tendencia en el diagnóstico de TDAH y en la prescripción de este tipo de medicaciones.
El corolario de estos datos tiene que ver con que existe un riesgo de intoxicación por estas sustancias que va aumentando a medida que se diagnostica más de TDHA  y se introducen estos fármacos como medicación crónica. Una intoxicación que puede ser involuntaria (equivocación de dosis) o intencionada en estas edades, al tratarse de fármacos estimulantes (abuso) o con fines suicidas (las menos).
Hasta el momento no es un tema alarmante pero hay que esta ojo avizor habida cuenta que no son fármacos inocuos.

King SA, Casavant MJ, Spiller HA, Hodges NL, Chounthirath T, Smith GA. Pediatric ADHD Medication Exposures Reported to US Poison Control Centers. Pediatrics. 2018 May 21. pii: e20173872. doi: 10.1542/peds.2017-3872. [Epub ahead of print]

Storebø OJ, Ramstad E, Krogh HB, Nilausen TD, Skoog M, Holmskov M, et al. Methylphenidate for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 25;11:CD009885. [Epub ahead of print]

Chen Q, Sjölander A, Runeson B, D'Onofrio BM, Lichtenstein P, Larsson H. Drug treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder and suicidal behaviour: register based study. BMJ. 2014 Jun 18;348:g3769. doi: 10.1136/bmj.g3769.

Megan Brooks. ADHD Drug Misuse in Kids a Growing Problem. Medscape May 23, 2018

Revisión sistemática sobre las bondades y daños del metilfenidato por la Cochrane Database Syst Rev

Revisión sistemática sobre las bondades y daños del metilfenidato por la Cochrane Database Syst Rev

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un tema sobre el que solemos hablar en este blog,  básicamente por su alta prevalencia (sea por sobrediagnóstico o no) y por su medicación, que inicialmente era en períodos lectivos, y actualmente se ha instaurado crónicamente, cuando no  de por vida.  Como comentamos, es el trastorno del comportamiento infantil más común y hasta un tercio de los niños en ciertos países de nuestro entorno están medicados por este problema. Como señalamos se ha doblado el número de adolescente que en EEUU utilizan éstos fármacos entre el 2008-12, de tal modo que según algunas fuentes  1 de cada 10 adolescentes en la actualidad utilizarían metilfenidato en EEUU en sus distintas formas. 
A grandes rasgos el TDAH como su nombre indica, cursa como un déficit de atención con comportamiento hiperactivo e impulsivo en el niño/adolescente que es tratado con un fármaco estimulante, el metilfenidato. Sorprende, como indican en la Cochrane, que a pesar de su amplia utilización, no exista una revisión sistemática sobre sus beneficios o daños.
Por tanto traemos aquí una revisión sistemática reciente (publicada el 5 de noviembre) de la Cochrane Database Syst Rev de cuyo objetivo es valorar los beneficios y daños del metilfenidato en los niños y adolescentes con TDAH.
La búsqueda de información se hizo en febrero del 2015 en 6 bases de datos  (CENTRAL, Ovid MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, Conference Proceedings Citations Index), y se  identificaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararan el metilfenidato frente al placebo o la no intervención en niños y adolescentes de menos de 18 años con el diagnóstico de TDAH. En ellos, al menos el 75% de los individuos tenían un coeficiente intelectual de al menos 70 (considerado como normal). Los resultados evaluados fueron los síntomas de TDHA, los eventos adversos graves, los eventos adversos no graves, el comportamiento general y la calidad de vida.
Se incluyeron 38 ECA (5.111 individuos aleatorizados), y 147 ensayos clínicos trasversales (7134 aleatorizados). De estos 72 (40%) habían sido realizados por la industria. Dentro la población incluída hubo más chicos que chicas 5:1 con edades entre 3-18 años (salvo dos entre 3 y 21 años). La edad media fue de 9,7 años. La mayoría de los niños fueron de países desarrollados.  La duración del tratamiento con metilfenidato fue de 1 a 425 días con una media de 75 días. Se comparó con placebo en 175 estudios y con ninguna intervención en 10 estudios. Hay que decir que todos los estudios tuvieron un alto riesgo de sesgos.
El metilfenidato puede mejorar los síntomas relacionados con el aprendizaje, diferencia media estandarizada (DME) de  -0,77 (IC 95% -0,90 a -0,64; 19 ECS, 1698 individuos; evidencias de muy baja calidad). Que correspondió a una diferencia media (DM) de -9,6 puntos (IC 95%  -13,75 a -6,38) en la escala del “ADHD Rating Scale” (escala de 0 a 72 puntos). El comportamiento relacionado con el aprendizaje mejoró con esta sustancia, DME -0.87 (IC 95% -1,04 a -0,71; 5 estudios, 668 individuos; evidencias de muy baja calidad) 
No se encontraron evidencias de que el metilfenidato se asociara a un incremento de eventos adversos graves (amenaza vital), tasa de riesgo (RR) 0,98 (IC 95% 0,44 a 2,22; 9 estudios, 1.532 individuos; evidencias de muy baja calidad).
En cuanto a los efectos adversos leves, se presentaron en 526 de cada 1000 (448-615), frente a  408 de cada 1000 del grupo control.  O un 29% de incremento, RR 1,29 (IC 95% 1,10 a 1,51; 21 estudios, 3132 individuos; evidencia de muy baja calidad).  Los efectos adversos leves más frecuentes fueron los relacionados con el sueño y con aquellos derivados de la falta de apetito.
En cuanto a la calidad de vida, utilizando el Child Health Questionnaire (0-100 puntos), se encontró en tres estudios una DM de 8,0 puntos (IC 95% 5,49 a 10,46), lo que sugiere que el metilfenidato podría mejorar la calidad de vida referida por los padres, DME 0,61 (IC 95%  0,42 a 0,80; 3 estudios, 514 individuos; evidencia de muy mala calidad).
Se puede concluir que a pesar que la evidencia encontrada es de muy mala calidad con alto riesgo de sesgos, el metilfenidato podría  mejorar los síntomas referidos a la TDAH, el comportamiento del niño en relación al aprendizaje y la calidad de vida referida por los padres; si bien es cierto que la utilización de esta sustancia está relacionada con la aparición de efectos adversos moderados o leves, tales como trastornos del sueño o del apetito, pero no con efectos adversos graves que amenacen la vida de muchacho/a.
Quedan sin embargo, diversas preguntas importantes sin contestar, 1.- ¿Qué ocurre cuando se interrumpe la medicación en niños con una TDAH larvada?. 2.- ¿Qué ocurre con la eficacia del medicamento a lo largo del tiempo, pues algún estudio ha apuntado que se pierde con el tiempo?. 3.- ¿Se producen efectos secundarios a largo plazo?. 4.- ¿Como influyen en el desarrollo de la personalidad del adolescente?...

Storebø OJ, Ramstad E, Krogh HB, Nilausen TD, Skoog M, Holmskov M, et al. Methylphenidate for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 25;11:CD009885. [Epub ahead of print]


Megan Brooks. Experts Urge Caution When Prescribing Common ADHD Drug in Kids. November 26, 2015

Protegen o incrementan el riesgo de comportamiento suicida en el paciente con TDAH los fármacos estimulantes

Protegen o incrementan el riesgo de comportamiento suicida en el paciente con TDAH  los fármacos estimulantes

Sobre el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) hemos hablado en distintas ocasiones. Es un tema de actualidad, pues hasta un tercio de los niños en ciertos países occidentales toman esta medicación y como comentamos se ha doblado el número de adolescente en EEUU entre el 2008-12 que se les prescribió estos fármacos (1 de cada 10 adolescente en la actualidad toman metilfenidato en EEUU en sus distintas formas). En este aspecto, los riesgos inherentes a su uso, del tipo de abuso de sustancias estimulantes en la adolescencia, problemas psicológicos, suicidio o alteraciones cardíacas no quedan del todo clarificados (ver post anteriores con palabra clave TDAH).
Dado que es conocido que los pacientes con TDAH tendrían un comportamiento suicida más  frecuente que la población sin este problema, el objetivo de este trabajo fue determinar, en base a un estudio longitudinal sobre registros sanitarios de Suecia, la asociación entre el  tratamiento farmacológico de estos pacientes y el riesgo de comportamiento suicida. Según estas fuentes se evaluaron a 37.936 pacientes con  TDAH que nacieron entre 1960-96,  durante los años 2006-9,  el tratamiento prescrito y los eventos suicidas (tentativas o suicidios). Para ello se calculó la tasa de incidencia de eventos suicidas durante el tratamiento farmacológico de los  TDAH en comparación con los períodos que no se trataron con estos fármacos.
Entre los 37.936 pacientes con TDAH se documentaron 7.019 eventos suicidas con un seguimiento de 150.721 personas/año. El tratamiento farmacológico de la TDAH se asoció a un incremento de las tasas de eventos suicidas,  hazard ratio (HR) 1,31 (IC 95% 1,19-1,44) con respecto a la población general. Sin embargo, si la comparación se hacía con los mismos pacientes con TDAH, la asociación con el tratamiento farmacológico fue inverso en eventos suicidas, HR 0,89 (IC 95% 0,79-1,00). En concreto, el tratamiento estimulante redujo las tasas de eventos suicidas HR 0,81 (IC 95% 0,70-0,94) durante los períodos que se utilizaron.
Por tanto, no existe una evidencia clara de la asociación entre la utilización del tratamiento farmacológico (y en concreto los estimulantes) en el  TDAH y el riesgo de comportamiento o eventos suicidas, incluso los estimulantes pudieran generar un cierto factor protector, lo que sería paradógico. Es posible, sin embargo, que el tratamiento modificara aspectos psicológicos de los pacientes que evitaran este riesgo.

Chen Q, Sjölander A, Runeson B, D'Onofrio BM, Lichtenstein P, Larsson H. Drug treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder and suicidal behaviour: register based study. BMJ. 2014 Jun 18;348:g3769. doi: 10.1136/bmj.g3769.

Aumenta el consumo de estimulantes relacionados con el TDAH entre los adultos jóvenes

Aumenta el consumo de estimulantes relacionados con el  TDAH entre los adultos jóvenes

El tema del síndrome por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH), según leemos, ya no se circunscribe a los niños y tiene relación con la prevención del déficit de escolarización, si no que también preocupa a los adultos que empiezan a tomar medicación al respecto. Así, el número de adolescentes que toman medicación para este síndrome se ha doblado (53%) en EEUU entre el 2008-12 según nos dice el NYT haciéndose eco de los resultados (Express Scripts) de cribar las prescripciones de 90 millones de estadounidenses, en los que se vio que 1 de cada 10 adolescentes están tomando medicación para esta alteración del comportamiento. Estos datos no harían más que reflejar  del aumento en el diagnóstico y la consiguiente medicalización de los niños de aquella sociedad  en relación con este discutido desorden psicológico.
Estos medicamentos estimulantes paradógicamente actuan sobre la atención y la hiperactividad, pero pueden tener efectos secundarios sobre el sueño, el apetito, la personalidad del adolescente, presentar arritmias al interaccionar con otras sustancias o al actuar en individuos con cardiopatías no detectadas (como ya comentamos),  alucinaciones… y la posibilidad de adicción a los estimulantes, según leemos.
Unas prescripciones que continuaran creciendo a la vista, según dicen, de que la mayoría de adultos con este “problema” se encuentran sin tratamiento. Lo que nos sorprende pues entendíamos que era una manera de mejorar los resultados escolares y evitar el fracaso escolar de este tipo de niños, es que  ahora con la irrupción de los fármacos retard, se considere a esta dificultad como una enfermedad que hay que tratar incluso en la edad adulta. 
En 2012 el 5,7%  de los muchachos en edades entre 4-18 años se les prescribió medicación contra el TDAH, más en los niños (7,8%, existe mayor hiperactividad, comentan) que en las niñas (3,5%), y en los adolescentes (12-18 años), 9,3% en los niños y 4,4% en las niñas, de ese país. Datos que no haría más que confirmar el sobre-diagnostico del TDAH y con ello la sobre-medicación de la infancia.
Hay que decir que no se descarta que estas sustancias se utilicen como estimulantes para mejorar la concentración, para mejorar el rendimiento escolar, para perder peso en mujeres, u otros usos sin indicación médica. En este aspecto, señalan que el Substance Abuse and Mental Health Administration  informó que las consultas a las salas de urgencias por el uso no médico de estimulantes se triplicó entre 2005-10 entre adultos de EEUU. 

Report Says Medication Use Is Rising for Adults With Attention Disorder. ALAN SCHWARZ NYT. MARCH 12, 2014

http://lab.express-scripts.com/prescription-drug-trends/turning-attention-adhd/

Una revisión actual reciente y en español:
Saiz Fernandez Luis Carlos.Atentos al déficit de atención (TDAH). Entre la naturaleza incierta y la prescripción hiperactiva. Boletín de información farmacOterapeutica de Navarra
NOV-DIC 2013 VOLUMEN 21, Nº 5 

El tratamiento del TDAH no se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares en adultos jóvenes.

El tratamiento del TDAH no se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares en adultos jóvenes.

En alguna ocasión ya hemos hablado de los fármacos utilizados para el tratamiento de niños con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). En este señalábamos el aumento imparable de su consumo, de tal modo que en ciertos países hasta un tercio de los niños tomaban estas sustancias, y como al tratamiento con metilfenidato podría tener efectos cardiovasculares (aumento frecuencia cardíaca y tensión arterial) y ello ser causa de eventos cardiovasculares (ECV). El tema no quedó cerrado, y como hasta un 4% de los adultos podrían padecer este síndrome, ahora ha sido publicado un amplio estudio retrospectivo mediante bases documentales electrónicas de cuatro lugares de EEUU (OptumInsight Epidemiology, Tennessee Medicaid, Kaiser Permanente California, y el HMO Research Network), cuyo objetivo fue si la utilización de estas sustancias podía ser causa de eventos cardiovasculares graves en muchachos y adultos jóvenes. Los datos estudiados abarcaron desde 1986 hasta 2005 sobre adultos entre 25-64 años a los que les fueron dispensados metilfenidato (45%), anfetamina (44%), o atomoxetina (8%) y pemolina (3%).

Cada uno de los tratados con estas sustancias (n = 150 359) fueron relacionados con dos individuos de las mismas características pero que no los utilizaban (443 198). Los objetivos primarios fueron eventos cardiovasculares graves, del tipo infarto agudo de miocardio (IAM), muerte súbita (MS) o accidente vásculo-cerebral (AVC). Durante el tiempo estudiado (806,182 personas/año de seguimiento, 1.3 años por persona), hubieron 1357 IAM, 296 MS y 575 casos de AVC. Tras un ajuste multivariante las tasas de riesgo ajustadas por ECV (RR) entre unos y otros fue de 0.83 (IC 95% , 0.72-0.96). Entre los nuevos pacientes medicados el RR fue de 0.77 (0.63-0.94). Entre los utilizadores habituales de estas sustancias y los antiguos (más de 364 días) fue de 1.03 (0.86-1.24).

Concluyen que entre adultos jóvenes la utilización de psicoestimulantes para tratar la TDAH, comparando con individuos no utilizadores de estas sustancias, o con una utilización reciente o antigua, no aumenta el riesgo de ECV. Todo ello con las cautelas de ser un estudio descriptivo retrospectivo realizado sobre bases de datos electrónicas. Sin embargo, al parecer es el estudio más importante publicado al respecto, habida cuenta que en los estudios anteriores las series eran pequeñas. Por otro lado, este a su vez está en consonancia con otro anterior publicado este año en el New England Journal of Medicine (N Engl J Med. 2011;365:1896-1904), pero aquel en individuos entre 2-24 años.

Habel LA, Cooper WO, Sox CM, Chan KA, Fireman BH, Arbogast PG, Cheetham TC, et al. ADHD medications and risk of serious cardiovascular events in young and middle-aged adults. JAMA. 2011 Dec 28;306(24):2673-83. Epub 2011 Dec 12.

Cooper WO, Habel LA, Sox CM, Chan KA, Arbogast PG, Cheetham TC, et al. ADHD drugs and serious cardiovascular events in children and young adults.

N Engl J Med. 2011 Nov 17;365(20):1896-904. Epub 2011 Nov 1.

A vueltas con el Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

A vueltas con el Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Si existe una enfermedad de moda entre los niños es el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Una enfermedad (¿?), trastorno o variación de la normalidad caracterizada por ser niños despistados, con dificultades para mantener la atención, que evitan las situaciones que exigen un esfuerzo mental sostenido y que pueden o no (si existe hiperactividad) ser excesivamente movidos, impulsivos etc. Una entidad en la que además de coexistir una base genética – ligado al carácter, personalidad- está muy relacionado con nuestro actual estilo de vida.
Es un trastorno de moda porque es prevalente (entre el 2-5% de los niños), porque va en aumento dado el estilo de vida de las familias donde todos los miembros trabajan y no tienen contacto con el niño al mayor parte del día, y por un dato fundamental, por que existe la necesidad y al mismo tiempo el remedio. El remedio en forma de fármacos milagrosos, que sirven para aplacar a estos niños, fármacos que paradójicamente son estimulantes del sistema nervioso pero que en estos chavales tienen un efecto contrario.
Fármacos que en un principio se daban con el único motivo de asegurar la escolarización, por tanto administrados de forma discontinua; a prescribirlos pautados y de forma permanente como si de una enfermedad crónica se tratara, de tal modo que existen países donde su indicación es prácticamente generalizada; como se hacía eco una noticia del PAIS de hace algún tiempo, en la que nada menos que un tercio de los niños holandeses tomaban fármacos para esta entidad clínica.
No obstante, de un tiempo a esta parte están surgiendo voces que ponen en cuestión estos tratamientos al encontrarse defectos en las evidencias científicas que los sustentan, al haberse mayor relación de muertes súbitas, defectos en el crecimiento de los niños, posibles trastornos cardiovasculares y sobre todo psicológicos a largo plazo.

Así, como apuntaba un Therapeutic Letter número 69 (Mar-May 2008),
En los niños "diagnosticados" el TDAH, estos estimulantes mejoran aspectos del comportamiento hiperactivo / impulsivo de según los padres y profesores, pero no acaban de ser efectivos sobre la ansiedad ni sobre – algo que siempre se ha admitido como principal objetivo- el rendimiento académico. No previenen o no disminuyen la prevalencia de abuso de sustancias o posible delincuencia a los 3 años del tratamiento y se ha observado que pueden provocar una disminución de la talla y peso. Por lo que concluye que se necesitarían más ensayos clínicos a largo plazo para evaluar todos estos fármacos en los aspectos apuntados, y para poder recomendarlos en tratamientos crónicos. En este aspecto una de las últimas notas informativas de Farmacovigilancia al respecto del AGEMED recomienda:
“El tratamiento con metilfenidato debe realizarse bajo la supervisión de un especialista con experiencia en trastornos del comportamiento en niños y/o adolescentes.
- Metilfenidato puede presentar efectos cardiovasculares (entre los que se encuentran incremento de la presión sanguínea y trastornos del ritmo cardiaco), por lo que se debe realizar un examen cardiovascular cuidadoso antes del inicio del tratamiento y un seguimiento durante el mismo.
- Se debe hacer una evaluación sobre la continuidad del tratamiento al menos una vez al año.
- Dado que el tratamiento con metilfenidato puede causar o exacerbar algunos trastornos psiquiátricos (como depresión, comportamiento suicida, hostilidad, psicosis y manía), se debe realizar un examen cuidadoso antes del tratamiento y un seguimiento regular a lo largo del mismo de los antecedentes y síntomas psiquiátricos que pudiera presentar el paciente.
- Durante el tratamiento con metilfenidato, se debe monitorizar el peso y altura de los pacientes.”

Una reflexión final: Muchas veces pienso en la suerte que hemos tenido algunos de haber nacido hace 50 años en donde en vez de fármacos teníamos a unos padres disponibles (presentes físicamente), con unas ideas claras de cómo educar (aunque probablemente equivocadas) y con un solo método: la insistencia en aprender. En vez de ahora que se crean niños sin límites definidos, hiperactivos por exceso de estímulos, con padres físicamente ausentes, y cada vez más médicamente drogados.
http://www.nice.org.uk/guidance/CG72

http://www.apfem.com/articulodelmes/06-08-1.niniohiperactivoysusindrome.pdf