Sobre la repercusión de la vacunación antigripal

Sobre la repercusión de la vacunación antigripal

En alguna ocasión hemos hablado de la gripe. De la controversia histórica de su aplicación a la población general y de los elementos de seguridad (riesgos), dado que en países como en EEUU sus  organismos como el  Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) y el  Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan vacunar a toda la población a partir de los 6 meses de edad.
En este país los adultos mayores de 65 años representan más de la mitad (50-70%) de los ingresos hospitalarios por gripe y de las muertes (85%) relacionadas con la gripe, de ahí que sea tan importante recomendar la vacunación en estas edades. Con todo, las tasas de vacunación aún hoy permanecen bajas.
Hoy, prácticamente acabada la epidemia de este año que al parecer ha sido especialmente virulenta en gravedad no en extensión, y en la que la vacunación no ha sido totalmente efectiva en los grupos de edad más vulnerables,  hoy traemos aquí, dos estudios, uno, una estimación de los beneficios que puede reportar la aplicación poblacional de la vacunación antigripal en un país como EEUU, y otro la efectividad de la vacuna el presente año en EEUU, cuando aún no ha acabado la epidemia de gripe.
**En el primero presentan un método para estimar el número de casos evitados de gripe, de casos atendidos  y de casos ingresados en el hospital en 6 recientes temporadas gripales. Para ello utilizan los datos de los sistemas de vigilancia epidemiológica de dicho país determinando el impacto de la vacunación. Este impacto fue definido como el número de casos prevenidos o evitados en forma de  “fracción existente entre el número de casos estimados que han sido evitados relativos al número de casos que se hubieran producidos en ausencia de la vacunación antigripal”.
Según esta estimación durante los 6 años de seguimiento el número de casos por gripe evitados por la vacunación varía desde un mínimo de 1,1 millones (IC 95%  0,6-1,7 millones) durante la temporada del 2006-7 a un máximo de 5 millones (IC 95%  2,9-8,6 millones) durante la temporada del 2010-11, al tiempo que el número de ingresos evitados por esta medida varió desde 7.700 casos (IC 95% 3.700-14.100) en la temporada del 2009-10 en el punto más bajo, a los 40.400 casos (IC 95% 20.800-73000) en el más alto de 2010-11. El punto de mayor fracción en casos evitados se dio en el período del 2010-11. Según los estratos de edad las fracciones fueron variando.
Según este estudio el impacto de los programas de vacunación en EEUU generan un beneficio importante en términos de casos evitados, visitas clínicas y hospitalizaciones. 

**En el segundo, utilizando los datos de 4.562 niños y adultos del programa americano U.S. Influenza Vaccine Effectiveness Network (U.S. Flu VE Network) y publicado en la revista Morbidity and Mortality Weekly Report , se estimó la efectividad ajustada global contra el virus gripal influenza A e influenza B en relación a casos de enfermedad respiratoria aguda atendida médicamente entre noviembre del 2017 y febrero del 2018.
Según éste, la efectividad fue del 36% (IC 95%  27–44%). Esto significa que la vacunación redujo el riesgo de presentar la gripe en un 1/3 de los vacunados. La efectividad fue mayor (59%) entre los niños entres 6 meses y 8 años, algo menos entre 19-59 años (33%) y no fue efectiva de una manera estadísticamente significativa en los estratos etarios entre 9-17 años, 50-64 años y en mayores de 65 años. 
Según esta evaluación la mayoría de las infecciones por virus influenza se debieron al virus influenza tipo A, y alrededor de un 20% al influenza tipo B.  Entre los primeros el 85% correspondió  al A(H3N2) , y un 19% al A(H1N1)pdm09. El  A(H3N2) ha producido una gripe ligeramente más grave.
De estos documentos se desprende como la efectividad de la vacuna es incuestionables pero que presenta márgenes de incertidumbre en relación a los virus circulantes que pueden hacer que su efectividad en ciertas temporadas gripales y en ciertos estratos de edad no quede del todo garantizada, como ha ocurrido en esta temporada.

Kostova D, Reed C, Finelli L, et al. Influenza illness and hospitalization averted by influenza vaccination in the United States, 2005-2011. PLoS One. 2013;8:e66312.

William Schaffner, MD; Daniel B. Jernigan, MD. Preventing Flu in Older Adults. Influenza Vaccines and Older Adults   Medscape November 01, 2017

Marcia Frellick and Janis Kelly. Flu Vaccine Just 25% Effective Against Dominant Strain This Year. Medscape. February 15, 2018

Flannery B, et al. Interim Estimates of 2017–18 Seasonal Influenza Vaccine Effectiveness — United States, February 2018.  Weekly / February 16, 2018 / 67(6);180–185

Eva, de Arturo Pérez Reverte

Eva, de Arturo Pérez Reverte

Eva, es el segundo libro de la  serie de aventuras del mercenario “Falcó”. Un libro que no defrauda a los que nos gustó el primero y que con un estilo cautivador se sumerge en los vericuetos de una historia de espías ambientada en la guerra civil española en Marruecos. Intriga, al modo de novela negra, con todos los ingredientes para leer el libro de un tirón. Un buen argumento con un estilo literario sin complicaciones, asequible para cualquiera. Recomendable.



Editorial: Alfaguara 2017

¿Son útiles los probióticos en el cólico del lactante?

¿Son útiles los probióticos en el cólico del lactante?

Sobre el cólico del lactante, hemos hablado en ciertas ocasiones.  Una entidad sin causa clara y por tanto con diversos tipos de tratamientos no del todo efectivos. Sin embargo es benigna con resolución espontánea pasado el tiempo.
Se conoce como accesos de llanto súbito e incontrolable en lactantes menores de tres meses de edad sin causa aparente, durante tres horas diarias y 3 días seguidos y durante al menos 3 semanas (la regla del 3, propuesta en el 1954 por Wessel). El acotamiento del síndrome es por tanto difícil, pues el “lloro” por si solo es algo inespecifico para catalogar una patología. Sin embargo, las características del lloro “despertar llorando”, “lloro delante una molestia de aparición súbita”... podrían ser predictoras de esta patología. 
Para la etilogía de este síndrome se han barajado diversas explicaciones que van desde alteraciones de la movilidad intestinal (“el cólico”), el reflujo gastrointestinal, la intolerancia alimentaria (láctea), el aumento de gas (meteorismo intestinal) a las alteraciones de la flora intestinal (la microbiota), con reducción de los lactobacilos y aumento de los coliformes. Si bien es cierto que el comportamiento de los padres también al parecer es predictor del “cólico del lactante”, pues depende de la edad de la madre, es más frecuente en los primogénitos, se relaciona con la ansiedad de los padres, el hábito tabáquico de la madre,... 
La idea de que es debido a los gases dio pie a la prescripción de fármacos como la simeticona, en cuanto al alteraciones de la movilidad a anticolinérgicos, infusiones de  manzanilla  (Matricaria chamomilla), de hinojo (Foeniculum vulgare), de Melissa officinalis, o de menta (Mentha piperita),...La posibilidad de una intolerancia alimentaria a leches sin lactosa, fórmulas con hidrolizados (parcial o totalmente) de la leche....Hasta dietas hipoalérgicas específicas para las madres lactantes... 
La administración de probióticos surge de la idea de que la causa del cólico se debe a una modificación de la microbiota del lactante. Estudios hasta el momento no han dado los resultados esperados. Como señalamos en el 2014 un estudio de SungV et al (al parecer el primer firmante del metaanálisis que comentamos) con lactobacilo reuteri DSM17938 no llegó a modificar  la sintomatología del cólico del lactante. Las revisiones sistemáticas al respecto tampoco habían dado sus frutos debido a la escasez de ensayos clínicos aleatorizados (ECA). En tres estudios en niños de madres lactantes la suplementación con este probiótico fue efectivo, no así en uno que alternaban la lactancia materna con una fórmula láctea para lactantes.
Algunos metaanálisis que se han realizado al respecto han mostrado que éste lactobacilo podría ser efectivo en lactantes alimentados con lactancia materna. Hoy traemos aquí otro metaanálisis reciente, que determino si el  lactobacilo reuteri DSM17938 era efectivo para reducir los llantos y el estado de agitación de los lactantes con cólicos del lactante cuando se comparan con el placebo a los 21 días tras la aleatorización;  y si estos efectos se modificaban según el tipo de alimentación, la exposición a inhibidores de la bomba de protones (IBP), fórmulas  hipoalérgica, y en los niños de madres a las que se les eliminaron los productos lácteos de la dieta (en lactancia materna).
Los ECA se identificaron a partir de las bases de datos médicas de PubMed, Medline, Embase, el  Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, la Database of Abstracts of Reviews of Effects, and Cochrane, y los e-abstracts de los ECA en este momento registrados y no finalizados.
Se trataban de ECA publicados hasta junio del 2017 realizados con el probiótico lactobacilo reuteri DSM17938 frente a placebo, administrado oralmente en lactantes con cólico del lactante y los que se determinaban como objetivos el llanto y la duración del malestar (agitación..) del lactante a los 21 días de tratamiento.
Se identificaron y analizaron cuatro ECA con 345 lactantes con cólico del lactante, de ellos 174 recibieron el probiótico y 171 placebo. Todos los del grupo de intervención recibieron el mismo probiótico manufacturado por la misma compañía (BioGaia) y con la misma dosis, 5 gotas vía oral diariamente. En el grupo control un placebo de las mismas características (maltodextrina en suspensión de aceite).
El grupo de intervención con el probiótico tuvo un tiempo menor de llanto y de disconfort que el del grupo placebo, siendo la diferencia en minutos en el día 21  de -25,4 (IC 95%  -47,3 a -3,5). Siendo la probabilidad de éxito del tratamiento  el doble en los niños del grupo probiótico que los del placebo en cualquier momento, así la tasa de incidencia ajustada en el día 21 fue de 1,7 (1,4-2,2). Sin embargo, si bien los efectos de la intervención fueron importantes en los lactantes alimentados con lactancia materna, siendo el número necesario para tratar (NNT) en el día 21 para conseguir el éxito de 2,6 (IC 95% 2.0-3.6), no así en los en los alimentados con lactancia artificial que fue insignificante. 
El diseño de los ECA y el tamaño de la muestra de los lactantes  de este metaanálisis da pie a afirmar que la administración del  lactobacilo reuteri DSM17938 sería efectivo en los lactantes con cólico alimentados con lactancia materna. En aquellos alimentados con fórmula se necesitan más estudios.
Como limitaciones señalar que los distintos estudios tuvieron distintos métodos para definir el cólico del lactante y en la medición de los resultados. El malestar o agitación (“fussing”) se definió
en dos estudios como un estado de transición caracterizada por actividad motora no rítmica y vocalizaciones intermitentes, los otros dos no.
Uno de los estudios (australiano) incluyó lactantes o con medicación antireflujo, fórmulas hipoalérgicas, probióticas o prebióticas; en cambio en otro los criterios de inclusión fueron más estrictos, lo que da pie a una cierta heterogeneidad.
Es interesante recalcar las diferencias entre los lactantes alimentados a pecho frente a los de fórmula, que incidirían en que los primeros tendrían una microbiota distinta (bifidobacteria) frente los de fórmula en los que la microbiotas seria más variada. O, que las madres de los niños alimentados a pecho tienen unas características distintas en la relación con el niño que los alimentados con formula (sesgo de selección).

Sung V, D'Amico F, Cabana MD, et al. Lactobacillus reuteri to Treat Infant Colic: A Meta-analysis. Pediatrics. 2018 Jan;141(1). pii: peds.2017-1811. doi: 10.1542/peds.2017-1811.

SungV , Hiscock H, Tang MLK, et al. Treating infant colic with the probiotic Lactobacillus reuteri: double blind, placebo controlled randomised trial. BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2107 (Published 1 April 2014)

El consumo de café sigue siendo beneficioso para la salud en general

El consumo de café sigue siendo beneficioso para la salud en general

Del café solemos hablar de vez en cuando. Lo hicimos por el metaanálisis de Crippa et al en el que agrupando todos los estudios entre 1966 y 2013, en  997.464 individuos en los que hubo  121.915 fallecimientos, encontró una asociación potente entre el consumo de café (4 tazas al día) y la mortalidad por cualquier causa (MCC) (16%) y cardíaca (MCV) (21%) (p inferior a 0,001), y todo ello dosis dependiente. Sobre el tema existen mucha evidencia que no quita que nos hagamos eco de las evidencias que como es el caso del metaanálisis de Poole R et al se van publicando.
Sabemos que el café además de la cafeína tiene sustancias antioxidantes (más de 1000 componentes bioactivos, desde ácidos clorogénicos, diterpernos, cafestol, kahweol...) con propiedades antiinflamatorias, antifibróticas, y antineoplasicas que serían las responsables de estos resultados beneficiosos. Con todo, el procesado del café y la microbiota de cada individuo determina la biodisponibilidad de los metabolitos dependiendo de la persona que lo consume.
 La cafeína en sí no sería el principal factor del café en sus acciones beneficiosas, de modo que el café descafeinado mantiene en buena medida las mismas. El café ha sido asociado con efectos a nivel de la MCC, por cáncer, MCV, efectos metabólicos (síndrome metabólico, diabetes..), neurológicos (párkinson, demencia..), hepáticos (esteatosis hepática, cirrosis, cáncer  hepático), así como con el embarazo.
Los efectos beneficiosos se encontrarían entre una y cuatro tazas al día.
Traemos aquí un nuevo metaanálisis sobre estudios observacionales, transversales y de intervención  sobre los efectos de café sobre los resultados en salud. Para ello se hizo una búsqueda en bases de datos médicas como PubMed, Embase, CINAHL, Cochrane Database of Systematic Reviews, sobre estudios que determinaran la asociación entre el consumo de café y los resultados en salud de individuos adultos de cualquier país y escenario. Se identificaron 201 metaanálisis de estudios observacionales y 17 metaanálisis de intervención.
Según éste análisis el consumo de café estuvo asociado con mayor frecuencia con efectos beneficiosos que con inconvenientes o daños según la exposición fuera alta frente a baja, frente a  la no ingesta, o a la ingesta de una taza de café extra al día.
Se demostró una asociación no lineal entre el consumo de café y los diversos resultados de salud, siendo la reducción del riesgo relativo (RR) de ingerir 3-4 tazas de café al día frente a no hacerlo de 0,83 (IC 95% 0,83 -0,88) para la MCC, un RR 0,81 (IC 95% 0,72-0,90) para MCV, y RR de 0,85 (IC 95% 0,80-0,90) en enfermedad cardiovascular (ECV).
Un consumo alto de café frente a otro inferior se asoció con un 18% menor riesgo de cáncer incidente, RR  0,82 (IC 95% 0,74-0,89), y menor riesgo de ciertos cánceres específicos (como hemos visto en otros post), enfermedades neurológicas y hepáticas.
Sin embargo, en cuanto a sus efectos adversos, ajustando según el tabaquismo, fueron escasos, salvo en la mujer gestante.  En ésta un alto frente a un bajo consumo de café se asoció con un bajo peso al nacer, odds ratio (OD) 1,31 (IC 95% 1,03-1,67), parto prematuro y pérdida de la concepción. A su vez también se encontró un aumento del riesgo de fractura en las mujeres (no en los varones).
Concluyen que el consumo de café es seguro e incluso saludable en los niveles de ingesta habituales (3-4 tazas diarias), al asociarse con varios tipos de efectos beneficiosos. Sin embargo, en principio no sería recomendable en la gestación y aumenta el riesgo de fractura en las mujeres.
Para consolidar estos resultados harían falta más ensayos clinicos aleatorizados al respecto.

Poole R, Kennedy OJ, Roderick P, Fallowfield JA, Hayes PC2, Parkes J.  Coffee consumption and health: umbrella review of meta-analyses of multiple health outcomes.
BMJ. 2017 Nov 22;359:j5024. doi: 10.1136/bmj.j5024.

Crippa A, Discacciati A, Larsson SC, Wolk A, Orsini N. Coffee consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: a dose-response meta-analysis.Am J Epidemiol. 2014 Oct 15;180(8):763-75. doi: 10.1093/aje/kwu194. Epub 2014 Aug 24.