¿Son útiles la aspirina y el celecoxib en el cáncer de mama?

¿Son útiles la aspirina y el celecoxib en el cáncer de mama?


Tenemos algunos datos sobre la participación de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) en la prevención del cáncer. Así lo han mostrado algunos estudios referidos a la aspirina (AAS) o el celecoxib y el cáncer de colon (CCR), que hemos comentado en este blog, al reducir la incidencia de pólipos, del CCR y la mortalidad por esta causa. Los AINES son fármacos ampliamente usado de modo que al tiempo que se utilizan para tratar o aliviar ciertas enfermedades músculoesqueléticas pueden generar otras acciones, sean adversas (digestivas, cardiovasculares, renales..) o de alguna manera beneficiosas (antiagregantes, …).
En el cáncer de mama (CM) existe una sobreexpresión de los receptores COX-2 lo que abre la puerta a investigar si tratamientos de AINE a nivel preventivo podrían tener cabida. Se comenta que existe algún estudio observacional que sugeriría que la AAS podría mejorar la supervivencia por esta patología. Sin embargo, faltan ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que estudien si tanto la AAS como el celecoxib podrían ser útiles en el CM.
Del National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group MA se seleccionaron mujeres postmenopausicas con CM con receptores hormonales positivos que fueron aleatorizadas en forma de 2x2. Todas ellas tenían como medicación coadyuvante el exemestano o el anastrozol. 
Se examinaron los efectos tanto del celecoxib como de la AAS en bajas dosis en la “supervivencia libre de eventos (SLE)” o el tiempo desde la aleatorización y la recurrencia de enfermedad, nuevo CM primario, o muerte por cualquier causa (MCC). Y la supervivencia libre de enfermedad distal (SLRD) y la supervivencia global (SG).
La rama del  celecoxib (n = 811, 50,0%) frente al  placebo (n = 811, 50,0%) se interrumpió a los 18 meses de seguimiento (diciembre del 2004)  debido a la preocupación sobre su posible  cardiotoxicidad. A los 4,1 años de seguimiento de los 1622 pacientes, 186 (11,5%) tuvieron un  SLE, 80 (4,9%) una recaída distante y 125 (7,7%) murieron por alguna causa. Por tanto, el celecoxib no tuvo un impacto estadísticamente significativo en la SLE y en la SLRD o en la SG.
En cuanto a las bajas dosis de AAS, 476 (21,5) utilizadores frente a 1733 (78,%) que no  tampoco se tradujo en una mejoría, así tanto la SLE, HR 1,48 (IC 95% 1,12 a 1,96, p = 0,006)  como el SG  HR 1,87 (IC  95% 1,35 a 2,61, p inferior a  0,001) empeoraron..
Aunque se trata de un estudio corto (≤18 meses) al parecer el celecoxib y la AAS a bajas dosis no tienen efecto o si lo tienen es contraproducente con la SLE y la SLRD. Las bajas dosis de AAS incrementarían la MCC. La principal limitación del celecoxib es que fue suspendido antes de finalizar el estudio; a su vez la limitación del tiempo de estudio en un tema como es el cáncer impide sacar conclusiones claras.
En el AAS a bajas dosis que solo 21,5% de los participantes tomaran este fármaco restó fuerza estadística para detectar el efecto de la AAS sobre los objetivos fijados, a su vez el aumento de mortalidad pudo ser debido a causa cardiovascular, no por el cáncer, apuntan.
No son buenas noticias.

Strasser-Weippl K, Higgins MJ, Chapman JW, Ingle JN, Sledge GW, Budd GT, Ellis MJ, et alEffects of Celecoxib and Low-dose Aspirin on Outcomes in Adjuvant Aromatase Inhibitor-Treated Patients: CCTG MA.27. J Natl Cancer Inst. 2018 Sep 1;110(9):1003-1008. doi: 10.1093/jnci/djy017.

Ernest Hawk; Karen Colbert Maresso; Powel Brown. NSAIDs to Prevent Breast Cancer Recurrence? An Unanswered Question. Medscape 2018

La campañas de cribado mamográfico sobrediagnostican el cáncer de mama

La campañas  de cribado mamográfico sobrediagnostican el cáncer de mama

Hace varios años nos hicimos eco de una editorial de PC Gøtzsche en el  CMAJ, en el que mantenía la opinión  de que era ya  hora de suspender las campañas de cribado del cáncer de mama mediante mamografías. Se analizaban las recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care al respecto en mujeres entre 40-75 años y las recomendaciones de US Preventive Services Task Force en el 2009. 
Apuntamos en el comentario de que  del cribado mediante mamografía, al margen de los falsos positivos y ulteriores pruebas diagnósticas y quirúrgicas innecesarias,  no disminuía la incidencia de tumores de mama en estado avanzados (mayores de 20 mm), algo importante pues este tamaño esta en relación con el riesgo de metástasis; y por otro, existían evidencias de que no se reducía la mortalidad por esta causa en términos poblacionales, frente a la detección oportunística de las mismas mujeres con la autopalpación y la mamografía en cada caso prescrita por el médico.
Señalamos que la inefectividad del cribado – medido en términos de disminución de la mortalidad según algún estudio - se achaca al aumento de la conciencia de las mujeres que acuden más precozmente a su médico cuando notan un bulto en el pecho,  y por otro lado, que la utilización de fármacos como el tamoxifeno y/o la quimioterapia han podido modificar la mortalidad por esta causa.
Con todo, aún hoy, la Agency for Healthcare Research and Quality, dependiente del Department of Health and Human Services de EEUU mantiene que el cribado mamográfico reduce el riesgo de muerte por CM entre un 25-31% en edades entre 40-69. En el mismo país, la U.S. Preventive Services Task Force (2009) advirtió empezar el cribado mamográfico  a partir del 50 años bianualmente, mientras la American Cancer Society mamografías anuales a partir de los 45 y la American College of Radiology mamografías anuales empezando a los 40 años. Por lo que vemos el tema es controvertido. 
En sentido contrario, sabemos por documentos del  Nordic Cochrane Centre (2008) que la posibilidad de sobrediagnóstico por CM  por el cribado mediante mamografía  que puede llegar al 50% sometiendo a la mujer a una  la cascada diagnóstico/terapeutica. Señalan que por cada 2.000 mujeres sometidas a la mamografía durante diez años, una se beneficiará de éstas, que evitará morirse por CM. Sin embargo, en el mismo tiempo a diez mujeres se les diagnosticará equivocadamente de CM y serán tratadas por ello innecesariamente.  De la misma manera, alrededor de 200 mujeres sanas serán alarmadas innecesariamente por bultos en el pecho (falsos positivos).
Recientemente ha sido publicado un estudio de cohortes en Annals of Internal Medicine que incide en el mismo problema. El segundo firmante es el Peter C. Gøtzsche que hemos comentado al principio, y coautor del documento de Nordic Cochrane Centre (2008) señalado. Un estudio que ha tenido un cierto eco mediático en la prensa general. Lo descubrimos a partir de un artículo en la CNN.
En este se evalúa la asociación entre el cribado mamográfico bienal  y el tamaño en el que se diagnostica el tumor, estimando el sobrediagnóstico (detección de tumores que no hubieran llegado a tener relevancia clínica) en una cohorte de mujeres danesas de entre 35 y 84 años entre los años 1980 y 2010.
La intervención poblacional consistió en ofrecer una mamografía poblacional a todas las mujeres entre 50 y 69 años cada dos años empezando en diferentes regiones de Dinamarca y en distintas fechas.
Valoraron las tendencias entre la incidencia de tumores avanzados (mayores de 20 mm) y no avanzados (inferior a 20 mm) en mujeres sometidas al cribado poblacional y a aquellas que no.
Para determinar el sobrediagnóstico del tumor se utilizaron dos enfoques:
1.- Se compararon las incidencias de tumores avanzados y no avanzados en mujeres entre 50-84 años en las áreas sanitarias que habían ofrecido el cribado mediante mamografía frente a las que no.
 2.- Comparar la incidencia de tumores no avanzados entre las mujeres en edades entre 35-49, 50-69 y 70-84 años en áreas sanitarias con cribado frente a las que no.
Según este análisis el cribado poblacional no se asoció con una menor incidencia de tumores avanzados. La incidencia de tumores no avanzados se incrementó en las áreas que se ofreció el cribado poblacional frente a los períodos previos a la puesta en marcha de esta medida. Así el ratio de la tasa de incidencia (RTI) entre ambas situaciones fue de 1,49 (IC 95% 1,43-1,54).
Según el primer enfoque se encontraron 271 CM invasivos y 179 CM carcinomas in situ ductales (CISD) que fueron sobrediagnosticados en el 2010, así las tasas de sobrediagnóstico fueron del 24,4% (incluyendo los CISD) y de 14,7% (excluyendo los CISD). Y, según el segundo enfoque, cuando se calcularon las diferencias regionales en mujeres más jóvenes sin cribado frente a las introducidas en el cribado se encontraron que 711 CM invasivos y 180 casos de CISD  sobrediagnoticados en el 2010. Tasas de sobrediagnósticos del 48,3% (incluyendo los CISD) y del 38,6% (excluyendo los CISD).
Concluyen, con todas las limitaciones de las variaciones regionales de cobertura del programa y del diagnóstico de CM, que el cribado mediante mamografía del CM no está asociado con una reducción en la incidencia de CM avanzados.
Y que por otro lado, 1 de cada 3 tumores invasivos y casos de CISD diagnosticados en mujeres mediante el cribado poblacional representarían un sobrediagnóstico (incremento de la incidencia del 48,3%) y serían tratadas innecesariamente. Y es que no todos los tumores diagnosticados tienen el mismo riesgo de llegar a ser un CM extendido. Unos regresan espontáneamente mientras tanto otros se extienden rápidamente, sin saber diferenciar unos de otros. Con todo, no todos los estudios son unánimes y aún admitiéndose un sobre-diagnóstico el % es netamente inferior en otros trabajos, comentan.

Jørgensen KJ, Gøtzsche PC, Kalager M1, Zahl PH. Breast Cancer Screening in Denmark: A Cohort Study of Tumor Size and Overdiagnosis. Ann Intern Med. 2017 Jan 10. doi: 10.7326/M16-0270. [Epub ahead of print]

Liz Szabo. Third of breast cancer patients treated unnecessarily, study says. The downsides of mammography. CNN. Kaiser Health News. Updated 1312 GMT (2112 HKT) January 10, 2017

Peter C. Gøtzsche.Time to stop mammography screening?. CMAJ 2011 Nov. 21. [Epub ahead of print]. 

http://annals.org/aim/article/745237/screening-breast-cancer-u-s-preventive-services-task-force-recommendation

http://www.bmj.com/content/suppl/2009/02/17/338.jan27_2.b86.DC1/gotp602920.www.pdf

La mamografía anual no reduce la mortalidad por cáncer de mama más que la utilización del examen físico

La mamografía anual no reduce la mortalidad por cáncer de mama más que la utilización del examen físico


El tema del cribado poblacional del cáncer de mama (CPCM) no ha tocado fondo y siguen publicándose datos poblacionales a favor y en contra sobre la disminución de la mortalidad, la supervivencia, los falsos positivos y los riesgos de su implentación. De todo estos hemos hablado en este blog muchas veces.
El último estudio que ha tenido una cierta repercusión en la prensa general se refiere a los datos provenientes de la comparación en entre la incidencia y mortalidad por CM en mujeres entre 40-59 años que participaron, o no, en un CPCM (con mamografía anual durante 5 años) y durante un período de seguimiento 25 años. Se trata de la tercera entrega  del Canadian National Breast Screening Study, los anteriores fueron a los 11, 16 años, y ahora a los 25 años del inicio.
Se trató, por tanto, de un ensayo poblacional prospectivo de seguimiento aleatorizado  utilizando los datos que se generaron en 15 centros de CPCM de 6 provincias Canadienses entre 1980-85 (Nova Scotia, Quebec, Ontario, Manitoba, Alberta, y British Columbia), los registros de cáncer, y las bases de datos vitales de estas zonas.
En total se incluyeron a 89.835 mujeres (40-59 años) que se aleatorizaron a CPCM con 5 cribados mamográficos (anual) o como controles (sin mamografías pero con examen manual anual).
Según esto, durante los 5 años de cribado se diagnosticaron 666 CM invasivos en el grupo de la mamografía (n = 44.925 mujeres)  y 524 en los controles (n=44.910 mujeres). De estos, 180 mujeres del grupo de mamografía y 171 del grupo control murieron por CM durante los 25 años de seguimiento. Globalmente el hazard ratio (HR) de muerte por CM diagnosticado durante el período de estudio y asociado a la mamografía fue de 1,05 (IC 95% 0,85-1,30), no habiendo diferencia entre los estratos de edad de las mujeres entre 40-49 o entre 50-59 años.
Durante todo el período estudiado hubieron 3.250 mujeres diagnosticadas de CM en el grupo de la mamografia y 3133 en el grupo control, de las que 500 del grupo de mamografía murió y 505 lo hizo en el grupo control. Esto significó que la mortalidad acumulada por CM fue similar entre ambos grupos, HR 0,99 (IC 0,88-1,12). Destacan que en el período de cribado hubo un exceso de 142 CM en el grupo de la mamografía que en el grupo control, que tras 15 años de seguimiento se  tradujo en un exceso residual de 106 CM (22% de diferencia) en el brazo de la mamografía que fueron atribuido al sobrediagnóstico. Un sobrediagnóstico que sugiere que las mujeres sometidas al cribado mediante mamografía tendrían mayor riesgo de desarrollar CM que las del grupo control o que se detectaron cánceres histológicos sin repercusión ulterior. Ambas posibilidades, en mi opinión  preocupantes.
Tras el período de cribado, sin embargo, la incidencia fue idéntica, 5,8% en el grupo de la mamografía, y del 5,9% en el del grupo control (p= 0,8). Y es que, como señalan, de los 666 cánceres diagnosticados por mamografias 212 (32%) solo se detectaron por esta prueba pues su tamaño medio era de 0,7 cm, mucho más pequeños que los detectados por palpación (entre 1,9-2,1 cm). La repercusión de este hecho al final del seguimiento fue que la supervivencia de los CM detectados mediante la mamografía fue superior a los del brazo control (70,6 frente a  62,8%). 
Concluyen, que la utilización de mamografía anual en mujeres entre 40-59 años no reduce la mortalidad por CM más allá que la examinación física o los cuidados habituales cuando se dispone libremente del tratamiento del CM (como en España), existiendo un 22% (106/484) de CM invasivos achacados al sobrediagnóstico, lo que representó un CM sobrediagnosticado por cada 424 mujeres que se somenten a CPCM con mamografía anual. Sin embargo, también señalan que los resultados de este estudio no son generalizables a todos los países pues como hemos visto la detección precoz puede ser beneficiosa en ciertos países al tiempo que el valor de la mamografía debería ser reevaluado.
Hay que señalar que existió un cierto sesgo de selección en las mujeres que previamente tenían un bulto en la mama que pasaron al grupo de cribado, que el cribado se hizo anualmente, no como aquí cada dos años, y solo duró 5 años, y que el cribado de comparó frente a la exploración mamaria anual. En fin condiciones no habituales en nuestra práctica.

Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ. 2014 Feb 11;348:g366. doi: 10.1136/bmj.g366.

¿La mamografía incrementa la incidencia de cáncer de mama?

¿La mamografía incrementa la incidencia de cáncer de mama?

De un tiempo a esta parte se va poniendo en duda el posible beneficio en forma de reducción de la mortalidad de las campañas poblacionales de cribado de cáncer de mama (PCCM) mediante la mamografía (MMG), al tiempo que surgen voces que afirman que estas por el contrario, son capaces de aumentar los casos incidentes de CM. El sobrediagnóstico se produce cuando la técnica radiológica detecta tumores sin saber cual será su evolución o cuando en el estadio que los detecta es tan precoz que la mujer puede morir de otras causas sin que este haya hecho su aparición clínica. En ambos casos, su detección y tratamiento, no mejora la supervivencia de la mujer pero si empeora su calidad de vida.
La revista Annals of Internal Medicine acaba de publicar los resultados al respecto del PCCM noruego Norwegian Screening Program en el que muestra que el PCCM incrementa la incidencia de CM en las mujeres sometidas a este cribado. El objetivo del estudio fue calcular el porcentaje de sobrediagnóstico de CM atribuible a la utilización de la MMG, es decir, el porcentaje de casos de CM que no hubieran sido clínicamente evidentes durante la vida de la mujer si esta nunca se hubiera hecho el cribado mediante MMG.
Noruega implementó un PCCM - Norwegian Screening Program- entre 1996 y 2005 por el que invitó a todas las mujeres entres 50-69 años a realizarse la MMG. El estudio se baso en comparar la incidencia de CM (ICM) invasivo entre 1996 y 2005 entre los condados noruegos que si aplicaron este programa y aquellos que no lo hicieron a la vez que evaluaron la incidencia de CM durante la década anterior con las que evaluar la tendencia temporal de esta patología, aunque fueron conscientes de la dificultad de poder comparar grupos pues la selección poblacional de la mujeres en esta prueba impidió tener grupos válidos. De esta forma, calcularon, primero, el porcentaje de sobrediagnóstico sobre la incidencia esperada tras cesar las mamografías a partir de los 69 años de edad, a la vez que, segundo, comparaban la incidencia en el grupo de MMG entre las mujeres actuales con el grupo histórico de las mujeres con 2-5 años de mayor edad. De las 39 888 mujeres diagnosticadas de CM invasivo, 7793 su diagnostico se hizo a partir del PCCM. Según el primer supuesto, la tasa de sobrediagnóstico asociada al PCCM fue del 18 al 25%, y según el segundo supuesto del 15 al 20% (P inferior a 0 .001, en ambos casos). Por todo ello, y a pesar de todas las limitaciones debidas al registro poblacional, al posible error de confundir CM ductales in situ por invasivos y de que la duración del estudio tal vez fue insuficiente para sacar conclusiones sobre el sobrediagnóstico, existiría un sobrediagnóstico entre el 15-25% de las mujeres sometidas al cribado poblacional que significaría, según afirman, que entre 6 a 10 mujeres por cada 2500 mujeres sometidas al PCCM serían sobrediagnosticadas de CM.
Por otro lado, se apunta que si este mismo estudio hubiera sido hecho en EEUU las tasas de sobrediagnóstico hubieran sido incluso mayores al registrar los radiólogos estadounidenses mas anormalidades radiológicas que los europeos –¿medicina defensiva?-, y por que las mamografías empiezan a realizarse una década antes, a los 40 años.

Kalager M, Adami HO, Bretthauer M, Tamimi RM. Overdiagnosis of invasive breast cancer due to mammography screening: results from the Norwegian screening program. Ann Intern Med. 2012;156:491-9.

Elmore JG, Fletcher SW. Overdiagnosis in breast cancer screening: time to tackle an underappreciated harm. Ann Intern Med. 2012 Apr 3;156(7):536-7.

La exposición a pesticidas en el embarazo afecta al desarrollo mamario de las hijas

La exposición a pesticidas en el embarazo afecta al desarrollo mamario de las hijas
El ambiente en el que vivimos y nuestro comportamiento tiene una influencia directa en las enfermedades que padecemos, o que padeceremos en el futuro. Como les digo a mis pacientes, “todo se paga”, contraemos sin quererlo una deuda de salud que empieza a pagarse mucho tiempo después. Por ejemplo, en el caso del tabaquismo, se suele hablar de que las consecuencias empiezan a los 20 años de consumo y cuando se tienen más de 50 años de edad; por tanto, al ser las consecuencias tan tardías es difícil convencer y hacer cambiar de comportamiento, a nuestros jóvenes. El tema del que hablamos en este post, es más complicado, pues se trata de relacionar nuestro comportamiento (en este caso el de mujeres gestantes) con la salud de sus hijos. Al modo del conocido caso del dietilestilbestrol, un estrógeno sintético utilizado en mujeres gestantes para el tratamiento del aborto, hace décadas, que con los años se observó que era capaz de generar carcinoma genital de células claras en las hijas de esta mujeres.
La pregunta es: ¿Qué influencia tendría la exposición a pesticidas en mujeres gestantes en la salud de sus hijos?. Este tema ha sido estudiado por Wohlfahrt-Veje et al en distintos estudios –adjunto referencias-; el que comentamos estudia una de las hipótesis que explicarían el por que del desarrollo mamario precoz de las niñas actuales en comparación con las de hace 15-20 años. Esto se ha achacado a la raza, el distinto índice de masa corporal (IMC).. entre estas, pero que también se las ha relacionado con el consumo involuntario de pesticidas de las madres de estas niñas. Consumo que genera alteraciones endocrinas en la mujer a la vez que estas alteraciones pueden pasar a su descendencia. Para ello se estudian a hijas de mujeres que trabajaron en invernaderos de Dinamarca entre el 1996 y el 2000 durante el primer trimestre del embarazo, y su efecto sobre la pubertad de estas.
Se estudió las medidas antropométricas, estadio puberal, y muestras de sangre a los tres meses de edad (90 niñas, 53 expuestas y 30 no expuestas) y en la edad escolar (6-11 años, 83 niñas). A los 3 meses de edad no se encontraron diferencias entre las niñas de madres expuestas y no expuestas. Se encontró que en cuanto al desarrollo mamario que el estadio B2 de la clasificación de Tanner y Marshall - botón mamario- se dio a los 8.9 años (IC 95%, 8.2-9.7) en las niñas de madres expuestas y de 10.4 años (IC 95%, 9.2-17.6) no expuestas (p=0.05) y de 10.0 años (9.7-10.3) en niñas de la población danesa tomadas como referencia (P=0.001). La odds ratio (OR) de desarrollo precoz de la glándula mamaria fue de 3.3 en el grupo expuesto frente al no expuesto, sin estar este condicionado por la distinto IMC de las niñas, ni el hábito de fumar de las madres. Las concentraciones de testosterona, estradiol, prolactina, FSH, LH, SHBG, DHEAS, DHT, no fueron distintos entre los grupos. Si que existieron niveles mayores de androstenediona (medias geométricas= 0.58 vs. 0.79 nmol/L, p = 0.046) y menores de hormona Anti-Müllerian (AMH) entre los grupos expuesto y no expuesto (media geométrica: 16.4 vs. 21.3 pmol/L, p inferior 0.05) y el grupo poblacional de referencia (20.2 pmol/L, p = 0.012).
Concluyen que la exposición prenatal a pesticidas podría causar un crecimiento precoz mamario en niñas prepúberes, y que este hecho no está relacionado con cambios en las gonadotrofinas, aunque sí con mayores niveles de hormonas masculinas que indirectamente pueden afectar a los estrógenos. Los bajos niveles de AMH indican menor presencia de folículos ováricos. Las consecuencias de todo ello a largo plazo en estas niñas son desconocidas.

Wohlfahrt-Veje C, Andersen HR, Schmidt IM, Aksglaede L, Sørensen K, Juul A, Jensen TK, Grandjean P, Skakkebaek NE, Main KM. Early breast development in girls after prenatal exposure to non-persistent pesticides. Int J Androl. 2012 Mar 9. doi: 10.1111/j.1365-2605.2011.01244.x. [Epub ahead of print]


Wohlfahrt-Veje C, Andersen HR, Jensen TK, Grandjean P, Skakkebaek NE, Main KM. Smaller genitals at school age in boys whose mothers were exposed to non-persistent pesticides in early pregnancy.Int J Androl. 2012 Mar 6. doi: 10.1111/j.1365-2605.2012.01252.x. [Epub ahead of print].

Wohlfahrt-Veje C, Main KM, Schmidt IM, Boas M, Jensen TK, Grandjean P, Skakkebæk NE, Andersen HR. Lower birth weight and increased body fat at school age in children prenatally exposed to modern pesticides: a prospective study. Environ Health. 2011 Sep 20;10:79.

¿Debemos suspender las campañas poblacionales de cribado de cáncer de mama mediante la mamografía?

En un editorial del CMAJ el Dr Gøtzsche, miembro del Nordic Cochrane Centre de Copenhage, firmante del documento sobre el particular de la Cochrane Database Syst Rev, mantiene la tesis de que ya es hora de suspender las campañas de cribado del cáncer de mama mediante mamografías. Para ello se hace eco de las nuevas recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care al respecto en mujeres entre 40-75 años en base a las nuevas evidencias, y de las últimas recomendaciones, aunque de otro signo, más conservadoras de la US Preventive Services Task Force en 2009. El primer documento, recientemente publicado, advierte contra el cribaje rutinario en mujeres entre 40-49 años, y el segundo recomienda el cribado en mujeres entre 50-69 años cada dos o tres años, aunque advierte que estas recomendaciones se basan en débiles evidencias científicas y que esta práctica a nivel poblacional genera reducciones pequeñas en la mortalidad por cáncer de mama (CM) a la vez que aumentan los falsos positivos por la mamografía y el sobre diagnóstico, como ya hemos comentado en otros post.
La decisión de la Canadian Task Force on Preventive Health Care estuvo fundamentada en la no inclusión de estudios observacionales en sus revisiones sistemáticas salvo que fueran necesarios para dilucidar los posibles daños del cribado o para evaluar las preferencias de los pacientes. Sin embargo, aún con estos ha observado la Cochrane el doble efecto del cribado mediante mamografía. Pues por un lado no disminuye la incidencia de tumores de mama en estado avanzados (mayores de 20 mm), algo importante pues este tamaño esta en relación con el riesgo de metástasis; y por otro, existen evidencias que no disminuye la mortalidad por esta causa en términos poblacionales, nada que ver con el 30% de reducción de la mortalidad que se afirmaba hace algún tiempo para justificar estas campañas. La inefectividad del cribado – medido en términos de disminución de la mortalidad o aumento de la supervivencia- se achaca al aumento de la conciencia de las mujeres que acuden más precozmente a su médico cuando notan un bulto en el pecho, se ha observado por tanto una reducción del tamaño de estos tumores cuando son detectados sin campaña previa y que, por otro lado, la utilización de fármacos como el tamoxifeno y o la quimioterapia son tan efectivos (cuando hay metástasis) que han modificado la mortalidad por esta causa.
Y por último, la posibilidad de sobrediagnóstico que puede llegar al 50% en países con campañas de cribado poblacional y toda la cascada diagnóstico/terapeutica a la que se le somete a la mujer que nunca hubiera tenido ningún CM, o con tumores que hubieran regresado espontáneamente sin tratamiento. Se afirma que si la mamografía en cribado poblacional fuera un fármaco ya haría tiempo que hubiera sido retirada del mercado

Peter C. Gøtzsche.Time to stop mammography screening?. CMAJ 2011 Nov. 21. [Epub ahead of print]. http://www.cmaj.ca/content/183/17/1957.full

El alcohol y el cáncer de mama en la mujer: un comportamiento parecido al tratamiento hormonal sustitutivo

El alcohol y el cáncer de mama en la mujer: un comportamiento parecido al tratamiento hormonal sustitutivo

El cáncer de mama (CM) es uno de nuestros temas más tratados, bien sea por su importancia en términos de prevalencia o por su cada vez mayor sobreintervención. Es un tema de los preferidos en prevención cuaternaria (aquella que se hace cuando al paciente se le protege del sistema sanitario). Sin embargo, si bien su prevención efectiva –evitar su aparición- es escasa, su prevención secundaria se convierte en la diana de todas las campañas de prevención. Sin embargo, las mamografías no protegen del CM solo detectan bultos en el pecho, lesiones susceptibles de llegar a ser cánceres infiltrantes, generando una intervención precoz, como hemos visto en otros post. De la prevención primaria no se habla o se hace poco porque no es por el momento factible, si bien es cierto que existen comportamientos, que como hemos comentado, pueden generar riesgo o beneficios a largo plazo en su prevención.
En este aspecto, hemos hablado en otros post, del tabaco, y del alcohol, y en este de su influencia en el CM, encontrando en algún estudio que el consumo de este en las mujeres está asociado al cáncer de mama en alrededor de un 5% (2- 8%).
El trabajo que traemos a colación relaciona el consumo de alcohol con el riesgo de cáncer de mama durante la vida adulta de la mujer. La cantidad, la frecuencia y la edad de consumo. Se trata de un trabajo observacional, pero prospectivo (lo que le da un gran valor) sobre 105 986 mujeres del ya conocido Nurses' Health Study seguidas durante 28 años, entre 1980 hasta el 2008. Mujeres a las que se evaluó este hábito hasta en 8 ocasiones mediante cuestionarios, calculándose la cantidad media acumulada de alcohol durante este tiempo y el riesgo relativo (RR) de desarrollar cáncer de mama invasivo (CMI). Se diagnosticaron 7.690 casos de CMI demostrándose que el consumo de alcohol estuvo implicado con el aumento de riesgo de CMI con significación estadística, en niveles tan bajos de consumo como 5.0 a 9.9 gramos diarios, o lo que es lo mismo de 3 a 6 consumiciones de alcohol semanales (RR, 1.15; IC 95% 1.06-1.24). De manera que el consumo excesivo estuvo más relacionado con el CMI que la frecuencia de consumo tras controlar la ingesta de alcohol acumulada. Sin embargo consumos importantes, superiores a 30 gr diarios generaron un riesgo aún mayor de un 51% (RR, 1.51; IC 95% , 1.35 a 1.70), comparado con las mujeres que eran abstemias.
Concluyen que niveles considerados bajos de ingesta de alcohol ya están asociado, aunque de manera modesta (15% de incremento del riesgo) , con el riesgo de CMI, y que este esta asociado a su vez con el consumo acumulado a lo largo de la vida de la mujer. Siendo, señalan como el mejor predictor de CMI la cantidad de alcohol acumulada en la etapa adulta –comportándose, en este aspecto, de alguna manera como la denostada terapia hormonal sustitutiva-, de manera que este riesgo es independiente del alcohol ingerido en las edades tempranas y finales de la vida.


Chen WY, Rosner B, Hankinson SE, Colditz GA, Willett WC .Moderate alcohol consumption during adult life, drinking patterns, and breast cancer risk. JAMA. 2011 Nov 2;306(17):1884-90.

¿Puede el tabaquismo pasivo aumentar el riesgo de cáncer de mama en las mujeres postmenopáusicas?

¿Puede el tabaquismo pasivo aumentar el riesgo de cáncer de mama en las mujeres postmenopáusicas?

Se conoce que los componentes del humo del tabaco ( hidrocarburos, aminas aromáticas, nitrosaminas,...) puede ser causa de cáncer de mama en modelos experimentales al poder producir mutaciones en los genes (p53). Existen muchos estudios asocian de una manera clara este hábito con la incidencia de cáncer de mama ´(CM), yendo el exceso de riesgo del 20 al 50%. Si bien es cierto que existe una cierta evidencia en la mujer joven fumadora pasiva no existen pruebas concluyentes en mujeres mayores o postmenopáusicas. El estudio que comentamos muestra los resultados a partir del Women’s Health Initiative Observational Study relacionando la incidencia del CM en mujeres postmenopáusicas con la exposición al humo de tabaco y que tipos histológicos son los más afectados.
El Women’s Health Initiative se realizó en 40 centros de EEUU sobre 93.676 mujeres de entre 50-79 años seguidas prospectivamente entre los años 1993 y 1998. De estas, se excluyeron a 12.075 que ya tenían historia de cáncer, quedando al final 79990 mujeres estudiadas a las que se les recabó información pormenorizada de su situación con referencia al hábito tabáquico y su exposición al humo el tabaco (número de años desde la infancia, predefiniendo estratos de exposición).Hay que destacar que al margen de las posibles variables confusoras que se definieron (otros hábitos, raza, trabajo…) este estudio solo incluyó los CM invasivos no a los carcinomas in situ. A los 10 años de seguimiento (agosto 2009) se habían identificado a 3520 casos incidentes de CM.
Se encontró que las mujeres más proclives a padecer CM fueron las más mayores –con idéntico IMC y actividad física- de raza blanca no hispánica, nulíparas, de mayor educación, que tuvieron su primer parto a mayor edad y/o que utilizaron tratamiento hormonal sustitutorio (TSH) a base de estrógenos y progestágenos, con mayor ingesta de alcohol y/o historia familiar de CM (todos ellos con p<0.05); factores de riesgo por otra parte conocidos. Comparando las mujeres que nunca habían fumado el riesgo de CM fue 9% mayor entre las exfumadoras (HR 1.09 IC 95% 1.02 - 1.17) y un 16% en las fumadoras actuales (HR 1.16) Dentro las que nunca habían fumado, el 88,1% habían sufrido una exposición pasiva al humo de tabaco, si bien es cierto que no se observó una asociación significativa con el CM, salvo en aquellas con un alto nivel de exposición (infancia con más de 10 años de exposición, exposición domestica en adultos mayor de 20 años, o en el puesto laboral superior a 10 años). Encontrándose, por tanto, un exceso de riesgo del 32% (IC 95%, 4-67%) de CM en estas situaciones. En general el mayor riesgo (HR con niveles significativos, p inferior a 0.05) en mujeres fumadoras se dio en aquellas que empezaron a fumar antes de su primer embarazo, y que lo hicieron más de 50 años. En las fumadoras este riesgo no disminuyó hasta 20 años de haber cesado en este hábito. No se encontró una asociación significativa entre la exposición al tabaco y tipo histológico de CM, aunque si fueron más frecuentes aquellos con receptores hormonales positivos. Concluyen que se trata de uno de los pocos estudios prospectivos que nos muestra una clara relación entre la exposición al humo del tabaco y el CM. Demostrándose un 32% de exceso de riesgo de CM asociado a la exposición pasiva al humo de tabaco en mujeres postmenopausica que nunca habían fumado y teniendo en cuenta la distintas etapas vitales (infancia, adultez y vida laboral). Comentan como en modelos animales el tejido mamario es especialmente susceptible a los carcinógenos en períodos como la pubertad o al final de la gestación, algo que da que pensar sobre el riesgo de CM asociado al inicio del hábito tabáquico en la pubertad.

Luo J, Wactawski-Wende J, Horn K, Messina C, Stefanick M, Tindle HA, Tong E, Rohan TE, .Association of active and passive smoking with risk of breast cancer among postmenopausal women: a prospective cohort study. BMJ 2011; 342:d1016 doi: 10.1136/bmj.d1016 (Published 1 March 2011)

El último mohicano del tratamiento hormonal sustitutorio, el caso de la tibolona

El último mohicano del tratamiento hormonal sustitutorio, el caso de la tibolona

El macroestudio Women’s Health Initiative (WHI) –JAMA 2002: 288, JAMA 2004: 291- ha supuesto un ante y un después en la terapia hormonal sustitutiva (TSH) en la mujer con estrógenos. Se trató de un estudio multicéntrico prospectivo doble ciego sobre 164.500 mujeres postmenopáusicas –50-79 años- iniciado en 1998 en EEUU, en tres ensayos clínicos y un estudio observacional, con el objetivo principal de evaluar los riesgos-beneficios del tratamiento con estrógenos-gestágenos en mujeres sanas. Las 27.500 mujeres del 3º ensayo se dividió en dos grupos: uno con útero (16.608) , la mitad recibió estrógenos-gestágeno y la otra mitad placebo, y las 10892 mujeres histerectomizadas recibieron estrógenos o placebo. Se sabe que a los 5.2 años de empezado el estudio (31 de mayor 2002) se suspendió por aumentar el riesgo cardiovascular –RCV, episodios de infarto agudo de miocardio, accidente vascular cerebral y tromboembolismo- publicándose una alerta sanitaria.
El tratamiento con estrógeno-gestágenos en mujeres con útero produjo aumento de la incidencia de cáncer de mama (8 cánceres de mama por cada 10.000 mujeres, frente a placebo), ovario, y protegió contra el de colon y la fractura de cadera. También se observó un incremento de densidad mineral ósea y una reducción significativa de las fracturas vertebrales y no vertebrales. El WHI demostró una reducción del 34% en el riesgo de fracturas de cadera. También en su descargo, demostró un ligero efecto protector del tratamiento con estrógenos frente al cáncer de colon.
De la misma forma, el Women’s International Study of long Duration Oestrogen after Menopause (WISDOM) que se puso en marcha en UK con el fin de valorar los riesgos/beneficios del tratamiento hormonal, en 34.000 mujeres de 50-64 años para su seguimiento hasta 2012, fue interrumpido a raíz de los datos del WHI (octubre del 2002).
A pesar de ello se postuló por aquellos defensores de la terapia sustitiva en el climaterio (THS) que los efectos de estrógenos se debían a que la combinación utilizada en el WHI fueron estrógenos equinos-medroxiprogesterona y que no se podía generalizarse a otras moléculas. La realidad es que no fue así y otros ensayos con productos sintéticos han demostrado un aumento del RCV.
En menos de diez años hemos pasado de medicalizar a todas las mujeres climatéricas que acudían a alguna visita del ginecólogo (comentarios de ginecólogos) a prácticamente no medicar más que a aquellas con síntomas intratables del climaterio y con conocimiento de los riesgos inherentes al TSH. Sin embargo, una molécula fue salvada de la quema, la tibolona.
La tibolona es un esteroide sintético con propiedades estrogénicas, progestágenas y androgénicas, lo que le hacía distinto a sus parientes estrogénicos estrictos, con la ventaja que su acción en la resolución de los síntomas climatéricos es parecida.
En el estudio The British Million Women Study en mujeres menopáusicas (50-64 años) durante 2.6 años, el 6% tomaban tibolona, y en estas el riesgo de cáncer de mama invasivo (según indica el artículo de Prescrire) fue 1.5 veces más alto que las mujeres sin THS, siendo el riesgo relativo (RR) de 1.45; IC 95%: 1.25-1.68). Otros ensayos clínicos aleatorizados con placebo –ECA-, posteriores – The Liberate study-, comparando 2.5 mg/día frente a placebo, en 3148 mujeres con 53 años de edad media y historia de CM tratada quirúrgicamente, mostraron a los 3.1 años un riesgo superior de recurrencia del CM. En este estudio, a los tres años de seguimiento se observó un incremento significativo de las tasas de CM en el grupo de la tibolona frente a placebo (237 CM, versus 165 CM en el grupo placebo, RR: 1.4; IC 95% 1.1-1.7).
El estudio The Lift study, un ECA que también comparó tibolona vs placebo en prevención de fracturas osteoporóticas en 4538 mujeres osteoporóticas entre 60-85 años utilizando 1.25 mg tuvo que ser interrumpido a los 3 años por un aumento inesperado de las tasas de accidente vásculo-cerebral (AVC) en el grupo de la tibolona ( RR: 2.19; IC 95% 1.14-4.23). En este estudio las tasas de incidencia de CM fueron sorprendentemente más bajas en el grupo de la tibolona que en el del placebo (6 frente a 19 casos, RR: 0.32; IC 95% 0.13-0.80; p=0.02), algo que se achacó a las dosis bajas de tibolona utilizadas en este estudio. Con todo, se piensa –así, lo señala Rev Prescrire- que la tibolona tendría la tendencia a aumentar el riesgo de CM en postmenopáusicas que utilizaran las dosis habituales, algo que por otro lado no se ha podido demostrar fehacientemente en este estudio pues tuvo que ser interrumpido por el aumento del riesgo de AVC. Concluye el artículo de Rev Prescrire que en el tratamiento con la tibolona los daños superan a los beneficios.

Tibolone and breast cancer. Rev Prescrire 2010; 30 (320): 432.

El ejercicio físico en la menopausia protege contra el cáncer de mama

El ejercicio físico en la menopausia protege contra el cáncer de mama

Esta demostrado que el ejercicio físico produce multitud de beneficios para la salud. Desde a nivel cardiovascular al estimular la sensibilidad a la insulina, mejorando el perfil lipídico, reduciendo la tensión arterial y perdiendo peso, hasta en las mujeres disminuyendo los niveles de estrógenos en las menopausia, unos niveles de hormonas que están relacionados con el riesgo de cáncer de mama (CM). La relación entre la actividad física y el CM ya ha sido investigado en otras ocasiones, de tal modo que se barajan reducciones del riesgo del 10 al 30% dependiendo de la actividad realizada, si bienes cierto que que quedan interrogantes al respecto. Así, estos investigadores examinaron la asociación de la actividad física con el riesgo de CM en mujeres postmenopáusicas del estudio prospectivo Nurses’ Health Study.
Un estudio que continua uno anterior que finalizó en el 1996 y que demostró un menor riesgo CM realizando una actividad física moderada/fuerte.
El The Nurses’ Health Study es un estudio de cohortes que se inició en 1976 con 121700 mujeres (97% blancas) entre 30-55 años que respondieron a un cuestionario sobre estilos de vida, factores de riesgo de CM, actividad física, actividades específicas... ( se puede acceder al cuestionario en : http://www.nurseshealthstudy ), cuestionario que fue actualizado bienalmente.
El seguimiento de la actual cohorte (n=100 697) se inició en 1986, excluyéndose en cada ciclo las mujeres diagnosticadas de cáncer y los fallecimientos, quedando al final 95 396 mujeres, de tal modo que el 1 de junio de 2006 había el 91,1% de las mujeres. Se calcuaron los MET/hora por semana de cada actividad que al final se multiplicaron por las horas semanales dedicadas.
Los CM diagnosticados desde 1986 hasta mayo del 2006 fueron identificados por los cuestionarios bienales y la búsqueda de información medica confirmatoria. Se identificaron 4782 CM invasivos, observándose una asociación entre la actividad basal y el riesgo de CM, o sea > 27 MET h/semanal (7 horas/semanales de caminar a paso ligero) frente a 3 MET h/semanal HR, 0.91; (IC 95% 0.83-1.01; P=0.20). Al tiempo que el riesgo del CM descendió con el incremento de la actividad HRs (>27 vs <3 p=" 0.001).">9 MET-h/semana) tenían menor riesgo de CM (HR, 0.93; IC 95% 0.86-1.00)
Concluyen que se trata de un gran estudio prospectivo de 20 años de seguimiento que demuestra que la moderada o vigorosa actividad física tanto reciente como anterior esta asociada con un menor riesgo de CM en la mujer postmenopáusica. Destacan que es el primer estudio que demuestra que la actividad física reciente (en estudios sobre actividad pasada ya se había demostrado) es capaz de proteger del CM a la mujer postmenopáusica.
No observan asociación entre la actividad basal y el riesgo de CM durante los 20 años de seguimiento, lo que no sería un predictor de riesgo de CM y si en cambio existe asociación entre la intensidad de la actividad realizada a partir de la menopausia (5 h caminando a paso ligero por semana) independientemente del peso de la mujer que si sería protectora del CM, algo que de alguna manera sería esperanzador para muchas mujeres.


Eliassen AH, Hankinson SE, RN, Rosner B, Holmes MD, MD, Willett WC. Physical Activity and Risk of Breast Cancer Among Postmenopausal Women. Arch Intern Med. 2010;170(19):1758-1764

Un contrapunto al lazo rosa

Un contrapunto al lazo rosa

Artículo en forma de carta en la que una enfermera explica el porque ella no se hará más mamografías, aún cuando estas se encuentran dentro las prestaciones que su sistema de salud le ofrece.
Se inicia como una supuesta conversación con un sanitario a la hora de preguntarse si ya se ha practicado una mamografía, a lo que esta le contesta que si bien hace dos años que se hizo la última mamografía no piensa hacerse ninguna más. A partir de aquí se establece un diálogo en donde el profesional le pregunta si ella no cree que el hacérselas “salva vidas”. A lo que le contesta que no cree que la detección precoz mejore el tratamiento y la supervivencia. En este sentido añade el profesional que el cáncer que sufrió la hermana de la enferma le genera si cabe mayor riesgo de cáncer de mama –CM y lo que siente tienen que ver con la ira y el miedo que tal suceso le provocó.
Sin embargo, relata que lo que realmente le provocó esta muerte fue la inquietud por hacer una intensa búsqueda de las evidencias sobre este tema. Esto, y además de llevar 20 años de experiencia en el cuidado de mujeres que han presentado importantes secuelas psicológicas a consecuencia de diagnósticos sospechosos o no concluyentes de las mamografías. Todo ello le lleva a posicionarse en contra del cribaje rutinario y poblacional del CM mediante las mamografías.
Las mamografías se han convertido en una rutina en la práctica medica sin analizar objetivamente los pros y contras de las mismas. La simple comunicación a la mujer de que se le ha encontrado un “bulto”, una “masa” o que la mamografía debería repetirse sume a la mujer en un mundo de preocupaciones. Cuando, al contrario de lo que se cree, la mamografía no previene el CM solo diagnostica bultos en la mama antes, unos bultos de los que muchas veces no se conoce su evolución.
La posición crítica de esta enfermera la trae a colación como contrapunto a las campañas que hacen mujeres famosas que se han salvado, supuestamente, gracias a las mamografías en estas fechas, que se celebra el día del cáncer de mama (19-octubre) y todos se ponen un lacito rosa. Entiende que existe una gran campaña institucional, al respecto cuando los datos epidemiológicos, tal como no los señala el Nordic Cochrane Centre (que ya comentamos en otro post), son especialmente controvertidos. En este documento se analiza como el cribaje es beneficioso para un número pequeño de mujeres a la vez que implica un seguimiento innecesario y costoso de cientos de otras mujeres. Una información que, dice, no se difunde intencionadamente.
Dice el documento de la Nordic Cochrane Centre, que si 2.000 mujeres se criban regularmente durante diez años, una se beneficiarán de las mamografías, ya que evitará morirse por cáncer de mama. Al mismo tiempo, diez mujeres se les diagnosticará equivocadamente de cáncer ... y serán tratadas innecesariamente. Estas mujeres perderán parte o toda su mama y a menudo recibirán radioterapia y quimioterapia. Por otra parte, alrededor de 200 mujeres sanas serán alarmadas innecesariamente (falsos positivos) sometiéndolas al estrés psicológico de saber si lo que tienen es o no es un cáncer.
Sin embargo, muestra las recomendaciones de la The US Preventive Services Task Force en las que se recomienda que las mujeres de menos de 50 o aquellas mayores de 65 que hablen con su médico sobre la conveniencia o no de someterse al cribaje mamografías en vez de hacérselas cada año automáticamente. Esta agencia independiente recomienda una mamografía cada dos años en las mujeres entre 50 –74 años.
Esta enfermera se sorprende y afirma que “ya no hay que hacerse más mamografías anualmente, y sobre todo en mujeres menores de 50 años”, algo, que no vemos en nuestro país en el sistema público, pero que si es corriente en la medicina privada, pero que debía ser una práctica habitual en el sistema asistencial la de EEUU. Comenta como, en su país, estas recomendaciones se las tachó promovidas por las aseguradoras para así ahorrarse pagar por estas exploraciones; al mismo tiempo que surgían movimientos que apelaban que las mamografías salvaban vidas.
Concluye con su propia opinión contraria a esta rutina, hasta que nuevos argumentos científicos le hagan variar estas consideraciones. En este momento, esta enfermera aunque reconoce que estadísticamente tiene más del doble de riesgo de tener un CM que la población general, pues tuvo un familiar de primer grado con este problema, piensa que el hecho de someterse al cribaje mediante la mamografía -con los datos actuales-, de tener un CM le garantice un mejor resultado.
(traducción libre, lo pongo en primera persona) No hago ni siguiera un autoexamen manual mamario rutinario pues no existen evidencias de que sea efectivo, pero ello no quiere decir que descuide el observar lo que le ocurre a mi cuerpo, y si por lo que sea encontrara un bulto en mi pecho me lo haría evaluar mediante una mamografía. Contrastaría pareceres pues no todo bulto mamario es un cáncer y existen discrepancias interpretativas a nivel anatomopatológico que pueden ser subjetivas, de tal modo que querré que dos o tres patólogos observen la muestra. Pues en Julio del 2010 el New York Times se hizo eco de la noticia (“Prone to Error: Earliest Steps to Find Cancer”) de que en las primeras etapas del CM se producen errores diagnósticos con frecuencia que al final inducen a cirugía, radioterapia y quimioterapia innecesariamente.
De tal modo que si no existen cambios en las evidencias en la prevención del CM seguiré con esta actitud. Llevo diez años sin hacerme ninguna mamografía.
Un relato valiente a la vez que emocionante que creo que todas las mujeres deberían leer.

Why I Don’t Get Mammograms. A nurse practitioner tells why she and many experts believe that most regular screening mammograms don’t save lives but instead give rise to false fears and unneeded biopsies. BY VENETA MASSON
Health Affairs October 2010 29:10


“Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommen-
dation Statement” in the November 17, 2009, issue of the Annals of Internal Medicine.)

Mejoran las tendencias sobre la mortalidad del cáncer de mama en Europa

Mejoran las tendencias sobre la mortalidad del cáncer de mama en Europa

Desde hace unas pocas décadas se han producido cambios en el manejo de la salud de la mujer que han incidido en la morbimortalidad por cáncer de mama (CM). La supresión del tratamiento hormonal sustitutivo (TSH), la introducción del cribaje con mamografías, la cirugía, la quimio o radioterapia han tenido su papel en la epidemiología y sobre todo en el diagnóstico precoz y la supervivencia de las mujeres afectas por esta patología. Por ello, estos autores analizan las tendencias de mortalidad por cáncer de mama en mujeres de 30 países europeos entre 1980 y 2006.
Las tendencias a partir de los datos de la mortalidad de los registros de la World Health Organization (OMS) correspondientes a los países europeos, excluyendo a algunos de ellos y corrigiendo a otros según las características de los datos y aplicando sistemas estadísticos de regresión lineal
Entre 1989 y 2006 la mortalidad media por esta causa ha disminuído en un 19%, yendo de un 45% en Islandia a un 17% en Rumanía. Disminuyó > 30% en tres países, entre un 20-30% en 12 y en cuatro continuó su tendencia ascendente (ver tabla). Dentro los 15 países en los que la mortalidad decreció, el descenso se produjo antes de 1996, salvo Alemania que lo hizo a partir de 1999. Con todo, los descensos ha sido distintos según los países y dependiendo en cierta manera del nivel de mortalidad inicial. Así, aquellos con tasas entre 23-40 por 100,000 mujeres entre 1987-9 se produjeron reducciones significativas de la mortalidad del orden de un 27% en España, 24% en Noruega o un 23% en Italia, aunque solo un 11% en Francia o un 16% en Suecia. Con el tiempo los valores de los distintos países tienden a converger.
Por edades, las reducciones en mortalidad fueron más pronunciadas en aquellas mujeres menores de 50 años (−37%) y mayores en las > de 70 años. Entre 50 y 69 años los descensos fueron similares a todo el rango de edad estudiado (-21%).
Se hace notar que estas tendencias, sin embargo, esta influidas por la calidad de los registros (distinta codificación), variable según los países, de tal modo que señalan que los datos aportados por Grecia, Polonia o Portugal deberían tomarse con precaución.
El rápido incremento de la incidencia del CM observado desde 1985 en los países desarrollados lo achacan a diversos factores entre los que destacan el sobrepeso y obesidad, el cribaje con mamografías, factores reproductivo y la utilización de la terapia hormonal sustitutiva.
Por otro lado, es de destacar que se encuentran tasas de incidencia mayores en aquellos países con mayor supervivencia y que estaría relacionada a partir de los años 1990 con el diagnostico precoz aportado por la realización de mamografias (tumores incipientes, más pequeños y menos agresivos), y que en mi opinión explicaría en parte las distintas tasas de supervivencia según la edad.
En otro orden de cosas, la reducción de la mortalidad está relacionada también con la eficacia de los tratamientos, concretamente de la quimioterapia y de la hormonoterapia (tamoxifeno), De ahí, que una menor intensificación de estos tratamientos en edades ≥70 años pudiera explicar en parte su mayor mortalidad.
En conclusión los dos factores más relacionados con la distinta mortalidad entre países serían la extensión del cribaje mediante mamografías (menor en centro de Europa) y la mayor o menor utilización de fármacos anticancerosos para el tratamiento y prevención de esta patología, y todo ello relacionado con el mayor o menor gasto sanitario dedicado a esta cuestión.
Todo ello nos hace sospechar grandes sesgos a la hora de comparar datos de los países según la implantación de las mamografía de cribaje, pues la cantidad de neoplasias incipientes detectadas por mamografías de cribaje frente a aquellas otras diagnosticados clínicamente. Dentro de las primeras cuantos de ellas se habrían convertido en verdaderos cánceres invasivos es un incógnita, pero que falsea en buena medida las estadísticas de supervivencia y mortalidad.


Philippe Autier, Mathieu Boniol, Carlo LaVecchia, Lars Vatten, Anna Gavin, Clarisse He´ry, Mary Heanue. Disparities in breast cancer mortality trends between 30 European countries: retrospective trend analysis of WHO mortality database. BMJ 2010;341:c3620
doi:10.1136/bmj.c3620

Paradojas en la prevención y tratamiento del cáncer

Paradojas en la prevención y tratamiento del cáncer
De vez en cuando observamos que prácticas que están consolidadas como con suficiente evidencia, o aquellas que pensamos que su aplicación producirá una mejora evidente en la salud humana, no se ajustan a lo que la ciencia va descubriendo. Pasó con el tratamiento hormonal sustitutivo en las mujeres menopáusicas, y es probable que pase con terapias que utilizadas ampliamente son consideradas actualmente como seguras. Por otro lado, ciertas praxis que a priori pensamos que pueden prevenir, mejorar la supervivencia del enfermo con cáncer, o a la postre mejoran la calidad de vida del paciente oncológico, pueden llegar a ser contraproducentes.
Así, por ejemplo la utilización de los opiodes en los pacientes oncológico que tanto ha mejorado la calidad de vida de estos pacientes según un estudio de Irfan A. et al, se pone en duda algo que en la práctica observamos con pacientes terminales. Que la introducción de los morfínicos disminuye la supervivencia de estos pacientes. Así tras estudiar las tendencias en la prescripción de opiáceos entre 1991-2007 se percataron que al introducir en una guía de práctica clínica – en Notario, Canadá- un opioide, tal es el caso de la oxicodona en liberación sostenida, aumentaba la prescripción de los opioides en general y de esta sustancia en particular, y se incrementaba la mortalidad en este tipo de pacientes -se duplicaron de 13,7 por millón de habitantes en 1.991 a 27,2 en 2.004.
De ello se hace eco y comenta más extensamente el blog:
http://elrincondesisifo.wordpress.com/2009/12/16/cmaj-prescripcion-de-opiaceos-mortalidad-y-evidencia/#more-758
http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/181/12/891

*Prescribing of opioid analgesics and related mortality before and after the introduction of long-acting oxycodone Irfan A. Dhalla MD MSc, Muhammad M. Mamdani PharmD MPH, Marco L.A. Sivilotti MD MSc, Alex Kopp BA, Omar Qureshi MD, David N. Juurlink MD PhD. CMAJ ;2009 : 181(12)

En este aspecto, ha surgido la noticia basada en dos estudios con cultivos in vitro presentados en la Asociación Americana de Investigación del Cáncer (AACR), en el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos (NCI) y la Organización Europea de Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC), de si la utilización de opiáceos pudiera estimular el desarrollo de las células oncológicas, al suponerse que los receptores opioides podrían promover el crecimiento, la angiogénesis y la estimulación de metástasis tumorales. Osea que los opiaceos podrían fometar el desarrollo de cáncer. Nos estremece la duda...

**Los opiáceos empleados en el abordaje del cáncer podrían fomentar su desarrollo. JANO.es · 19 Noviembre 2009 11:30
http://www.jano.es/jano/actualidad/ultimas/noticias/janoes/opiaceos/empleados/abordaje/cancer/podrian/fomentar/desarrollo/_f-11+iditem-8682+idtabla-1

Y por último, una sorpresa por venir de quien viene, el American College of Radiology y la Society of Breast Imaging, quienes a priori son partidarios de extender las mamografías a las mujeres a partir de los 40 años (algo defendido por los radiólogos hace algunos años, ahora no se les oye), vienen a decirnos (opinión de expertos) que desaconsejan las mamografías rutinarias a los 40 años o antes en las mujeres con especial riesgo de presentar cáncer de mama , habida cuenta que en estas mujeres susceptibles, la utilización de estas pruebas podría generar más daños que beneficios. Publicado en el “Journal of the American College of Radiology”

Journal of the American College of Radiology 2010;7:18-27
http://www.jacr.org/article/S1546-1440(09)00480-3/abstract

¿Cuál es la supervivencia del cáncer de mama tras la primera recidiva?

¿Cuál es la supervivencia del cáncer de mama tras la primera recidiva?


Esta es la pregunta que se hicieron una serie de oncólogos vascos y que se contestaron siguiendo una metodología de registro poblacional de tumores, lo que le da una especial importancia -Registro de Cáncer Poblacional de Guipúzcoa-. Lo habitual en este tipo de trabajos es utilizar una series de casos, algo que por su misma metodología acusa los sesgos de selección en su resultados.
Se incluyó a todas las mujeres residentes en Guipúzcoa diagnosticadas de cáncer de mama invasivo entre los años 1995 y 1996, y se estudió la incidencia y el pronóstico –supervivencia y factores asociados- de las mujeres que tuvieron una recidiva de su cáncer de mama.

El tema del pronóstico del cáncer de mama es un tema que preocupa dado que se trata de la primera causa de muerte oncológica en las mujeres, que va en aumento y que su diagnóstico se hace cada vez en etapas más tempranas.
Se conoce que la recidiva locoregional se produce entre un 9-26% de las mujeres a los 10 años si se procedió por mastectomía, y del 7 al 15% si se realizó cirugía conservadora con radioterapia. Y que esta se asocia a un cierto riesgo de enfermedad a distancia (20-30%) y de mortalidad, tanto si se practica una mastectomía como un tratamiento conservador. De ahí su importancia.

La información que se tiene hasta el momento sobre las recidivas locoregionales tras la mastectomía es que se asocian a una supervivencia a los 5 años de un 22 a un 40%. Y que las recidivas locorregional tras la mastectomía sin radioterapia complementaria son menores al 5% en aquellas mujeres sin afectación ganglionar, del 13% si tienen 3 adenopatías afectadas, llegando al 28% si son más de 4 los ganglios afectados.
Si bien es cierto que la mastectomía tras la recidiva es el tratamiento de elección, la radioterapia tras esta, al parecer reduce la aparición de las recidivas locales y de la mortalidad, según algún metaanalisis. No obstante, así como el beneficio de la quimioterapia no ha sido establecido, la terapia hormonal ha demostrado ser efectiva.

Como factores de mal pronóstico para la recidiva, y que se describen en la editorial, se encontrarían la edad (peor cuanto más joven), el tamaño tumoral, la invasión linfovascular, los márgenes de la pieza y las adenopatías.

Según este estudio una mujer diagnosticada de cáncer de mama en Guipúzcoa tiene un riesgo de presentar una recidiva locoregional a los 8 años del diagnóstico del 6%, y del 23% si es a distancia. Con una supervivencia del 54.2% a los 3 años si es locoregional, y del 18.7% si es a distancia. Datos de riesgo que coinciden con algún estudio, como indican los autores, 5.6% y 21% respectivamente, del estudio de Munich. Con todo, como se ve el pronóstico no es descorazonador.

Se concluye, y así lo corrobora el editorial que acompaña al estudio, la importancia de identificar a las mujeres con diferente pronóstico después de una recurrencia para poder instaurar las diferentes actitudes terapéuticas.

Supervivencia relativa en cáncer de mama después de la primera recidiva y factores pronóstico asociados. Sarasqueta C, Martínez-Camblor P, Pablo , Mendiola A, Martínez-Pueyo I, Michelena MJ, Basterretxea M, Basterretxea M, Recio J, Alvarez I, Larrañaga N. Medicina Clínica 2009; 133 (13)
http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=80.37.214.33&articuloid=13142457&revistaid=2

Margelí Vila M a Supervivencia tras la primera recidiva en cáncer de mama, ¿se puede individualizar?. Medicina Clínica 2009; 133 (13)
http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=80.37.214.33&articuloid=13142460&revistaid=2

La otra cara de las mamografías

Lo que se le pide a una prueba para que pueda ser utilizada en campañas de prevención es que sea lo máximo de sensible, es decir que capte o diagnostique a todas aquellas personas que tienen la enfermedad que se pretende prevenir. Lo segundo, es que sea lo máximo de inocua, pues , que su aplicación no produzca ningún daño a la persona sana a la que se le realiza. Por tanto, si la enfermedad que se pretende prevenir es grave, con una gran repercusión en la población y la prueba que se pretende aplicar cumple con estos dos requisitos anteriores es probable que, si su costo no es excesivo, se utilice rápidamente para este cometido. Si además, dicha iniciativa sanitaria puede venderse como un logro para la población, todos contentos. Algo de esto ha ocurrido con las mamografías desde hace más de 10 años, pues cumplen con todas estas premisas bajo el objetivo loable de la prevención de la mortalidad por cáncer de mama. A partir de entonces, teniendo en cuenta los datos de mortalidad por esta patología que provenían del extranjero (EEUU, países del norte de Europa), se aplicaron las mamografías a todas las mujeres de un rango de edad en España, entendiendo que se hacía/hace un bien a la población femenina. Por aquel entonces hubieron voces críticas con la prueba – yo entre ellas 1-2, discusiones en revistas científicas, foros sanitarios on line- , pues al margen de los posibles beneficios existen efectos secundarios que sin empañar, o empañando, los posibles logros, debían/en estar en conocimiento de las mujeres que se someten a esta prueba. Dichas voces críticas no se tuvieron en cuenta y desde entonces se aplican las campañas de detección poblacional del cáncer de mama desde los 50 a los 69 años, de una manera automatizada dando por supuesto que todo son beneficios y que las mamografías no tienen efectos secundarios. Pues, lamento contradecirles, pero como todas las actuaciones sanitarias, las tienen y deben ser conocidos. El primer inconveniente, que no se explica suficientemente, y parece una perogrullada, es que la mamografía no previene el cáncer mama, solo detecta este cáncer precozmente para así actuando antes disminuya la mortalidad, y esto es algo que se olvida habitualmente. La realidad es que su beneficio es más bien modesto, pues para evitar o retrasar una muerte por cáncer de mama necesitamos realizar cada dos años la mamografía a 2000 mujeres durante un período de al menos 10 años. El problema surge que al ser una prueba muy sensible (85-95%) no solo detecta el cáncer de mama si no que detecta la mayoría de los bultos que tiene la mama, y que no tienen por que ser cánceres. Bultos que una vez detectados deben estudiarse para descartar este diagnóstico (lo que se llaman falsos positivos), con toda la carga de angustia, temor, alteración de las relaciones familiares, sociales, etc.. que ello acarrea. Según una revisión de la más prestigiosas agencias internacionales sobre revisión de evidencia científica ( http://www.cochrane.dk/ ), de estas 2000 mujeres durante 10 años, el 10% (o sea, 200) se les encontrará imágenes sospechosas que deberán ser estudiadas con otras pruebas diagnósticas (más mamografías, ecografías, punciones, etc...). En este sentido, el problema se agrava cuando fruto de la gran sensibilidad de la prueba se detectan precursores de cánceres que nunca hubieran llegado a malignizar y que hacen que algunas mujeres sean tratadas innecesariamente como si tuvieran un tumor maligno. En este documento ( http://www.bmj.com/cgi/data/338/jan27_2/b86/DC1/1 ) señala que 10 de las 2000 mujeres durante los diez años de cribaje serán tratadas como si tuvieran un cáncer innecesariamente, realizándose en ellas cirugía, quimioterapia y radioterapia.... Y por último, fruto de esta gran sensibilidad se puede crear en las mujeres la falsa seguridad de que al haberse hecho una mamografía y no haberse detectado nada, no tiene riesgo alguno de tener un cáncer de mama, lo que da pie a retrasos injustificados en la demanda de atención si se encuentran ellas mismas un bulto en la mama. Tanto por la velocidad de crecimiento del tumor, como por la variabilidad en la interpretación de los resultados realizadas por los médicos, pueden aparecer tumores que no se hayan detectado, y que sean ignorados amparándose en el hecho de que la mamografía fue normal. A la vista de estos datos, coincido con muchos médicos, que si bien la mamografía es la mejor prueba que tenemos para prevenir la mortalidad por cáncer de mama, deben ponerse en cuestión las campañas poblacionales de detección precoz del cáncer de mama, ofreciendo esta prueba a las mujeres tras haber recibido la información correspondiente; o, dejar a las mamografías como una prueba más que demanda el médico y la mujer una vez informada de sus ventajas e inconvenientes para la prevención de la mortalidad por esta patología.

 1.- Seguí Díaz M, Diaz Femenia R, Arremberg Alarcon J. Prevención secundaria del cáncer de mama. Jano 1999, (1301). 69-76.

2.- Seguí Díaz M. La importancia del consejo previo a la mamografía en las campañas de detección del cáncer de mama. Aten Prim 1999; 24, (1): 102

Publicado en Diari Menorca el 18-03-09; 17

Luces y sombras de las mamografías

Cuanto más tiempo pasa más se confirma que la mamografía no debe ser una técnica de cribaje poblacional. Y digo esto por que de serlo debería ser totalmente inocua habida cuenta que se aplica a mujeres sanas para detectar (que no prevenir, que es lo que inconscientemente la población cree) cánceres de mama en estadios precoces para así disminuir la mortalidad por esta patología. Pues, el problema surge cuando al aumentarla sensibilidad de la prueba detectas precursores de cánceres que nunca hubieran llegado a malignizar y son tratadas la mujeres como si tuvieran un tumor maligno.Y esto es lo que se desprende del resumen /folleto en base a la evidencia científica que ha publicado en el BMJ donde pone los números sobre la mesa y afirma que para evitar una muerte por cáncer de mama necesitamos realizar bianualmente la mamografía a 2000 mujeres durante 10 años. Y que de estas 2000 mujeres el 10% (osea 200) se les encontrará imágenes sospechosas (falsos positivos) por la que deberán ser sometidas a más pruebas con todo el componente psicológico, de ansiedad, de sufrimiento, de problemas relacionales...Y lo que es más grave 10 mujeres totalmente sanasde estas 2000 serán tratadas como si tuvieran un cáncer innecesariamente, siendo sometidas cirugía (mastectomias), quimio y radioterapia. Urgen por tanto, como en el caso de la vacuna contra el papiloma, replantearse las campañas de mamografías y como mal menor solicitar el consentimiento informado a todas las mujeres que se someten a esta prueba.

http://www.bmj.com/cgi/data/338/jan27_2/b86/DC1/1

http://www.screening.dk/

http://www.cochrane.dk/.

¿Puede el cáncer desaparecer espontáneamente?

¿Puede el cáncer desaparecer espontáneamente? No cabe duda que este es un título cautivador, incluso diría yo que provocador, pero no es más que el título de un reportaje que publicó el New York Times ya hace algo más de un mes, en su sección de Salud –Health-, haciéndose eco de un estudio publicado en Arch Int Med 2008; 168(21): 2311-2316 de final del año pasado. Un artículo que lo consideré muy interesante y que presenté a los médicos del CS Verge del Toro. ¿Puede desaparecer el cáncer espontáneamente?. La verdad es que a primera vista la contestación es que no; aunque la realidad es que todos los médicos hemos visto tumores cuya evolución no se correspondían a lo esperado. Así al margen de los tumores que ya se sabe que se van a curar, existen a veces detecciones del crecimiento –adormecimiento del tumor- y en casos extremadamente raros desapariciones de imágenes que nos sugerían tumores, sin que podamos estar completamente seguros de que se trataba de un cáncer, y sin que su evolución se achacara tratamiento alguno recibido. El estudio que dio pie al reportaje del New York Times hacía referencia a la distinta incidencia de cáncer de mama entre dos amplios grupos de mujeres de entre 50-65 años; un grupo sometido a cribado mamográfico (una mamografía cada dos años, en total 3 mamografías) y otro al que solo se habían realizado una mamografía al final del sexto año. La hipótesis de partida de los investigadores era que no sabemos exactamente cual es la evolución de cáncer de mama solo por su morfología, y que unos cánceres pueden invadir rápidamente y otros pararse o incluso desaparecer. Los resultados mostraron una diferencia de hasta un 22% en la incidencia de cáncer de mama entre un grupo u otro a los 6 años del estudio, interpretándose que existían cánceres que detectados por mamografía habían desaparecido espontáneamente al final de la investigación. La editorial de la misma revista ponía el acento en aquellos cánceres que con una misma morfología podían tener comportamientos distintos. Por ejemplo, el cáncer de próstata, que en casos o no se mueven y no da ningún problema –incluso sin curarse el paciente acaba sus días por otra patología- o en otros que se extienden con rapidez sin que sepamos por qué. Cánceres como el de próstata, vejiga, riñón, melanomas, neuroblastomas en niños...tiene en este sentido a veces un comportamiento imprevisible. La proliferación de técnicas de imagen, y de cribados poblacionales del cáncer (mama) actualmente da pie que se detecten tumores en estadios muy tempranos, que de intervenirse permiten la curación o la mejoría de la supervivencia del enfermo; no obstante, a partir de este estudio, nos queda la duda de si la curación o la mejoría de la supervivencia se ha debido al mismo diagnóstico e intervención precoz o a la distinta evolución de este tumor cogido a tiempo; y de la posibilidad –remota o no- que, de no haberse detectado, podría haber desaparecido espontáneamente y haber evitado molestias innecesarias a nuestro paciente. Sea como fuere, falta mucho por investigar en este sentido.

 Publicado en el Diari MENORCA el 04-02-09 Estudio original en: Zahl PH, Maehlen J, Welch HG. The natural history of invasive breast cancers detected by screening mammography.Arch Intern Med. 2008 Nov 24;168(21):2311-6.