Más sobre los anticonceptivos hormonales y el riesgo de tromboembolismo venoso

Más sobre los anticonceptivos hormonales y el riesgo de tromboembolismo venoso

Siguen los datos entre los anticonceptivos orales (ACO) y el riesgo de tromboembolismo (TEV) según el tipo de progestágeno que contengan. En este caso a partir de dos estudios caso-control anidados realizados a partir de la base de datos de la “Clinical Practice Research Datalink” (618 consultas médicas de atención primaria) y la “QResearch” (722 consultas) de UK. Se incluyeron mujeres entre 15-49 años con un primer diagnostico de TEV en los años 2001-13, que fueron emparejadas con cinco controles según edad, consulta médica, y año. De estos se extrajeron los Odds ratios (OR) de la incidencia de TEV y utilización de ACO en los años previos , todo ello ajustado por hábito tabáquico, consumo de alcohol, grupo étnico, índice de masa corporal (IMC), comorbilidades y otros fármacos anticonceptivos.
Según esto se identificaron 5062 casos de TEV de la base de datos de la CPRD y 5500 de la QResearch, tras el análisis, la exposición a ACO se asoció con un incremento del riesgo de TEV, OR 2,97 (IC 95% 2,78-3,17) en comparación con la no exposición los años previos. Según el tipo de progestágeno, la exposición a desogestrel el OR 4,28 (3,66-5,01), gestodene OR 3,64 (3,00 -4,43), drospirenona OR 4,12 (3,43-4,96), y la ciproterona OR 4,27 (3,57-5,11)  fueron significativamente más altos que el riesgo producido por los gestágenos de segunda generación (o sea los clásicos) como el levonorgestrel OR 2,38 (2,18-2,59), la noretisterona OR 2,56 (2,15 -3,06), y el norgestimate OR 2,53 (2,17-2,96). El número de casos extra añadidos de TEV por 10.000 mujeres y año fue más bajo con el levonorgestrel 6 (5-7) norgestimato 6 (5 - 8), y más alto con el desogestrel 14 (11-17) y la ciproterona 14 (11 -17).
Según, este y abundando lo ya comentado en otros post sobre los ACO, el riesgo de TEV asociado a la utilización de ACO es más alto con los nuevos gestágenos (a excepción del norgestimato) que los de segunda generación.

Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of combined oral contraceptives and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ. 2015 May 26;350:h2135. doi: 10.1136/bmj.h2135.

¿Sirven los corticoides orales en el tratamiento de la ciática?

¿Sirven los corticoides orales en el tratamiento de la ciática?

En las lumbociatalgias suele ser habitual utilizar en el tratamiento los corticoides, sean inyectables o vía oral. El tema es controvertido, sin embargo, pues la práctica clínica no suele coincidir con las evidencias disponibles hasta el momento. El trabajo que comentamos estudia si la utilización de prednisona oral es más efectiva que el placebo en la mejoría del dolor y de la función en pacientes que acuden a la consulta con ciática a consecuencia de una hernia discal.
Se trata de un estudio aleatorizado a doble ciego realizado entre el 2008 y el 2013 en el norte de California sobre 269 individuos adultos que acudieron con dolor radicular de menos de 3 meses. Individuos  a los que al aplicárseles el índice de discapacidad del Oswestry Disability Index (ODI) tuvieron una puntuación de 30 o más (rango entre 0-100, mayor puntuación mayor discapacidad) y que mostraron una hernia de disco confirmada por resonancia magnético nuclear (RMN). 
Los participantes fueron aleatorizados en proporción de 2/1 a recibir 15 días (n = 181) o una dosis de prednisona (5 días 60 mg/d, luego 5 días de  40 mg, y 5 días de 20 mg, en total 600 mg) o placebo (n= 88).
Los resultados se ajustaron con las variables demográfica al inicio, lugar de residencia, presencia de signo de Lassegue positivo al inicio, y tiempo entre el inicio de los síntomas y la aleatorización del tratamiento. 
Los objetivos primarios fueron determinar los cambios en la ODI a las 3 semanas. Y los secundarios los cambios del ODI al año, y los cambios en el dolor en la extremidad, medidos con una escala analógica visual 0-10 (mayor puntuación más dolor), realización de la cirugía de la espalda, y escalas  Short Form 36 Health Survey (SF-36), Physical Component Summary (PCS), y la Mental Component Summary (MCS) (puntuaciones entre 0-100, cuanto más altas puntuaciones mejor).
A inicio y a las tres semanas el ODI medio fue de 51,2 y 32,2 en el grupo de prednisona y de 51,1 y 37,5 en el grupo de placebo. El grupo tratado con prednisona mostró una puntuación media ajustada de 6,4 puntos (IC 95% 1,9-10,9; p = 0,006) de  mejoría en la puntuación del ODI a las tres semanas que el grupo placebo, y de 7,4 (IC 95% 2,2-12,5; p = 0,005) de mejoría a las 52 semanas. De la misma forma, en comparación con el grupo placebo el grupo de la prednisona mostró una puntuación media de 0,3 puntos (IC 95%  -0,4 a 1,0; p = 0,34) de mejoría del dolor a las 3 semanas frente a 0,6 puntos (IC 95% -0,2 a 1,3; p = 0,15) de reducción a las 52 semanas. No hubo diferencias en las tasas de cirugías (microdiscectomias, 9,9 vs 9,1%; riesgo relativo 1,2; IC 95% 0,5 – 2,6; p = 0,68)  a las 52 semanas de seguimiento.
En cuanto a los efectos secundarios, tener un efecto adverso o más fue más frecuente en el grupo de la prednisona a las 3 semanas del seguimiento (49,2 vs 23,9%; p inferior a 0,001). El efecto adverso más importante fue insomnio ligero (25,7%), nerviosismo (18,4%) e incremento del apetito (22,3%).
Según este trabajo la utilización de corticoides orales durante corto espacio de tiempo en pacientes con clínica de ciática debido a una hernia discal frente a placebo, mejora ligeramente la función pero no el dolor. 

Goldberg H1, Firtch W2, Tyburski M3, Pressman A4, Ackerson L5, Hamilton L5, Smith W6, Carver R3, Maratukulam A2, Won LA6, Carragee E7, Avins AL8.  Oral steroids for acute radiculopathy due to a herniated lumbar disk: a randomized clinical trial. JAMA. 2015 May 19;313(19):1915-23. doi: 10.1001/jama.2015.4468.

Sigue la discusión sobre si dar estatinas en ancianos en prevención primaria

Sigue la discusión sobre si dar estatinas en ancianos en prevención primaria

No hace mucho nos hicimos eco, una vez más, del estudio  PROSPER, que evaluó  la utilización de estatinas en la prevención cardiovascular en personas mayores (objetivo compuesto por infarto agudo de miocardio, muerte coronaria o del accidentes vásculo-cerebrales  (AVC) faltal o no fatal). En los 6000 ancianos entre 70-82 años con historia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) durante 3 años en grupos de pravastatina 40 mg o placebo se encontró una reducción significativa (34%) del objetivo primario (AVC o eventos cardiovasculares ECV), hazard ratio 0,85 (IC 95% 0,74-0,97, p=0,014),  pero sin significación estadística en el AVC.
En otro estudio que comentamos recientemente sobre individuos adultos con una esperanza de vida estimada entre un mes y un año de vida (la mayoría personas ancianas) en tratamiento con estatinas de más de 3 meses, tanto en prevención primaria como secundaria y sin enfermedad cardiovascular activa en ese momento,  se encontraron pocas diferencias entre los grupos (estatinas o no) en  ECV. Se concluían que interrumpir la medicación con estatinas en estas situaciones sería seguro e incluso puede asociarse con mejoras en la calidad de vida y en el ahorro económico.
Sea como fuere, el tema no quedaba cerrado.
El estudio que comentamos intenta determinar la asociación entre la utilización de hipolipemiantes (estatinas o fibratos) en personas mayores sin historia de ECV y riesgo de ECV o AVC. Se trata de un estudio prospectivo de cohortes sobre 7.484 individuos (63% mujeres) iniciado entre 1999-2000 con 5 exámenes directos sobre una población mayor de 65 años (media de 73,9 años) de Francia (Bordeaux, Dijon, Montpellier) y con un seguimiento de 9,1 años.
Se determinaron las tasas de riesgo ajustadas “Adjusted hazard ratios (HR)” para enfermedad coronaria (EC) y AVC comparando los que utilizaban fármacos hipolipemiantes frente a los que no, utilizando un modelo Cox de HR que se ajustara según los diversos factores de confusión se utilizara estatinas o fibratos.
Según este los ancianos que utilizan hipolipemiantes redujeron su riesgo de AVC frente a los que no HR 0,66 (IC 95% 0,49 -0,90); con mismo efecto para las estatinas HR 0,68 (IC 95% 0,45-1,01) o los fibratos HR 0,66 (IC 95% 0,44-0,98). Si bien es cierto, no se encontró relación entre la utilización de hipolipemiantes y la EC HR 1,12 (IC 95% 0,90-1,40).
Al ajustarlo por edad, sexo, índice de masa corporal, hipertensión, triglicéridos.. no se modificó la asociación con AVC o EC.
Concluyen que en población anciana seguida prospectivamente sin historia de RCV la utilización de estatinas o fibratos se asoció con un 30% de descenso de la incidencia de AVC. 

Alpérovitch A, Kurth T,Bertrand M,Ancelin ML, Helmer C, Debette S, Tzourio C. Primary prevention with lipid lowering drugs and long term risk of vascular events in older people: population based cohort study. BMJ 2015; 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h2335 (Published 19 May 2015)

Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623–30.

El informe de Brodeck, de Philippe Claudel

El informe de Brodeck, de Philippe Claudel

Se trata de una novela distinta, redactada en primera persona con un hilo argumental que mezcla lo evocado con lo presente. Va  cambiando los tiempos sin que uno se percate, yendo del horror de lo vivido a la aparente calma de un presente que quiere olvidar. El “informe” es precisamente eso, constatar lo que ocurrió y que nadie quiere recordar. Una bonita novela, interesante, amena y original. Se lee bien aunque mejor hacerlo de un tirón dado a los quiebros temporales. Recomendable.


Salamandra 2008

Efectos del consumo habitual de marihuana sobre la memoria

Efectos del consumo habitual de marihuana sobre la memoria

Hace escasamente un mes que se ha publicado un estudio español en Mol Psychiatry en el que se estudia el impacto a nivel cognitivo, concretamente a nivel de la memoria, del consumo habitual de marihuana. En un post anterior, haciéndonos eco de un artículo de N Engl J Med del 2014, vimos como la a exposición del cerebro al tetrahidrocannabinol (THC), componente de la marihuana, en momentos de desarrollo cerebral (infancia y adolescencia),  modifica la sensibilidad del sistema de recompensa a la exposición a otro tipo de sustancias que genera un efecto en el comportamiento adictivo. A su vez, se comentó que estos al llegar a la adultez tendrían menor conectividad en ciertas regiones cerebrales (hipocampo, ceruleus...), relacionadas con el estado de conciencia, aprendizaje y de la memoria, y  de la zona prefrontal del tipo de alteraciones de funciones ejecutivas, del control de impulsos (control inhibitorio), y de los hábitos.
Sin embargo, existe controversia sobre la duración del impacto neuro-cognitivo del cannabis, si es permanente o  tiende a normalizarse con la abstinencia. Estudios recientes muestran que el deterioro tiende a persistir al menos bastantes meses después del último consumo.
Por otro lado, un aspecto no explorado de la función cognitiva es la capacidad de distinguir entre la memoria verdadera y la ilusoria (falsa memoria). En este sentido, se está estudiando mediante  pruebas de imagen el hecho que que los usuarios habituales de cannabis muestren alteraciones estructurales en el hipocampo (menor volumen), una área relacionada con el circuito de la memoria. Unas lesiones que se ha comprobado persisten más allá de 6 meses del último consumo.
Este estudio que comentamos, en este sentido, evalúa la susceptibilidad de la falsa memoria en un grupo de consumidores actualmente abstinentes de cannabis frente a controles utilizando un test de memoria paradigmático de  Deese-Roediger-McDermott (estímulos en correspondencia con eventos que nunca ocurrieron) junto con una resonancia magnética funcional (RMNI).
Se trata de un estudio experimental, pequeño, pero sugerente, realizado en 16 consumidores habituales en dos grupos pareados con controles. Los consumidores de cannabis la habían consumido una media de 42,000 ocasiones durante un período de 21 años,  5 veces diarias de promedio desde los 17 años. Se les estudió  tras 4 semanas de abstinencia con el objetivo de evaluar los efectos del cannabis a largo plazo, no los efectos de este cuando se encuentra en el cuerpo y dado que  se elimina muy despacio.
Según este estudio los consumidores de cannabis presentaron, según el test,  mas  recuerdos falsos 12 ± 6 frente a 8 ± 4 (p = 0,033) a los estímulos aplicados. Al tiempo que según la  RMNI se reducía la activación de áreas relacionadas con la memoria en el  lóbulo temporal medial y lateral así como el lóbulo parietal y frontal en zonas relacionadas con la atención y la acción.
Según esto, el consumo de cannabis en consumidores habituales  estaría inversamente correlacionado con la actividad del  lóbulo temporal medial (relacionado con la atención), algo detectado en la RMNI, incrementando la susceptibilidad a las distorsiones de la memoria  (falsas memorias) una vez que no se consume. Unas alteraciones cognitivas semejante a las que se pueden presentar  en el envejecimiento cerebral. Es decir que el cerebro humano sería especialmente sensible al consumo continuado de cannabis.
Con ello se demuestra que si bien el cannabis puede ser beneficioso en ciertas situaciones clínicas o en ciertas situaciones puntuales,  pudiera tener efectos adversos permanentes  si existe un consumo importante y habitual. 
Esto sería especialmente importante en aquellas situaciones vitales en los que el cerebro está en desarrollo (adolescencia). 
Se encuentra en abierto

Volkow ND1, Baler RD, Compton WM, Weiss SR. Adverse health effects of marijuana use. N Engl J Med. 2014 Jun 5;370(23):2219-27. doi: 10.1056/NEJMra1402309.


Riba J, Valle M, Sampedro F, Rodríguez-Pujadas A, Martínez-Horta S, Kulisevsky J, Rodríguez-Fornells A. Telling true from false: cannabis users show increased susceptibility to false memories. Mol Psychiatry. 2015 Mar 31. doi: 10.1038/mp.2015.36. [Epub ahead of print]

Sobre las disecciones de la arteria cervical

Sobre las disecciones de la arteria cervical

Un tema de una cierta importancia pero con una repercusión estadística más bien escasa es el de las disecciones de la arteria cervical (DAC). Una causa remota pero posible en personas jóvenes o en edad media de la vida, por lo que no deja de ser preocupante, y más cuando se la relaciona con traumatismos, manipulaciones cervicales o ejercicios físicos.  Por ello traemos a colación una declaración de consenso publicada en Stroke a final del año pasado por las  American Heart Association/American Stroke Association y de libre acceso.  
Las DAC pueden producirse por múltiples causas que van desde accidente de circulación (latigazos cervicales), actividad física (tenis, yoga, levantamiento de pesos), quiropraxia,  hasta en accesos violentos de tos o de estornudos...y debidos a movimientos de hiperextensión o hiperrotación de la columna cervical. 
Según esta, las CAC implican a la arteria carótida interna o a la vertebral y  pueden presentarse como dolores de cabeza unilaterales súbitos, cervicalgia súbita, parálisis dependiente de los pares craneales, acúfenos pulsátiles, isquemia retiniana...Por ello el diagnóstico se establece con una historia clínica detallada, examen neurológico y pruebas complementarias (ecografía, TAC, angiografía con RMN). Su evolución es variable, desde una resolución “ad integrum” hasta dejar secuelas neurológicas graves y su tratamiento no está bien sistematizado dado la falta de evidencias científicas. Dentro de estos, los antiagregantes y los anticoagulantes se han utilizado en la prevención de los trombos locales y del embolismo secundario.
La importancia de este consenso tiene que ver con dar a conocer una patología, que aunque infrecuente, es causa de AVC en jóvenes y en adultos de mediana edad y de la que existen evidencia científicas de su asociación con la manipulación vertebral cervical.


Biller J, Sacco RL, Albuquerque FC, Demaerschalk BM, Fayad P, Long PH, Noorollah LD, Panagos PD, Schievink WI, Schwartz NE, Shuaib A, Thaler DE, Tirschwell DL; American Heart Association Stroke Council. Cervical arterial dissections and association with cervical manipulative therapy: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Oct;45(10):3155-74. doi: 10.1161/STR.0000000000000016. Epub 2014 Aug 7.

El hombre que confundió a su mujer con un sombrero, de Oliver Sacks

El hombre que confundió a su mujer con un sombrero, de Oliver Sacks

Un libro clásico de este autor, de este neurólogo que se ha puesto de actualidad por su carta de despedida en el New York Times, al padecer una situación terminal.
El libro, un texto de recomendable lectura para cualquier médico y público en general, aborda diversos casos curiosos de pacientes que padecieron diversos trastornos neurológicos relacionados con déficits, disfunciones o activaciones de ciertas partes del cerebro. Y todo ello desde la óptica de una medicina fundamentalmente clínica, observacional donde la interpretación de los síntomas se  hacía en base a una minuciosa historia clínica, y en la que las pruebas de imagen prácticamente no existían o no se utilizaban.
Da que pensar, en este sentido, en el cambio que se ha producido en la neurología actual, que ha pasado de un estudio deductivo de la  historia clínica y de la exploración física del paciente, de interpretación detallada de los signos y síntomas, a una neurología inductiva en buena medida basada en las imágenes.
Un clásico entretenido y de fácil lectura.
Aunque disfruté del libro físico (tuve que alquilarlo en la biblioteca de mi pueblo), se encuentra además en pdf de acceso libre en la red.


Ed ANAGRAMA, 2004