Comer frutas o verduras al día mejora la mortalidad

Comer frutas o verduras al día mejora la mortalidad

Un artículo de hace casi un año, pero que he creído interesante traerlo a colación. Se trata del tema del consumo de fruta y su relación con la mortalidad. Habitualmente se recomienda consumir entre 400-500 gr de frutas o vegetales diariamente para prevenir las enfermedades crónicas. Por regla general se considera que aquellos que comen una dieta con alto contenido en vegetales tiene entre un 10-25% menos riesgo de cualquier causa mortalidad que aquellas o no las consumen o lo hacen en cantidad escasa. Dentro las causas de muerte relacionadas con este consumo,  las enfermedades cardiovasculares o el cáncer han sido las más estudiadas; más, sin embargo, las primeras que las segundas. Se ha cuantificado, en este aspecto, en algún trabajo, que si se consume más de 400 gr de vegetales al día se gana en un año la esperanza de vida en relación al cáncer
El estudio que comentamos evalua la asociación del consumo de estos nutrientes con la mortalidad por cualquier causa dentro de la cohorte del European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition (EPIC), estimando el período de tiempo en que este riesgo se retrasaba entre aquellos individuos con alto consumo de frutas y vegetales y aquellos que no. También se estudió la mortalidad según el tipo de preparación de los mismos (crudo, hervido...), habida cuenta que la cocción puede afectar a la disponibilidad de ciertos nutrientes.
Este estudio analiza los datos provenientes de 451.151 individuos de 10 países europeos (también de España, captados del Banco de Sangre, señalan)  entre el 1992 y el 2000 y seguidos hasta el 2010. Se calcularon los hazard ratios (HR) comparando el riesgo de muerte según cuartiles de consumo de frutas y verduras, estimando con ello el período de tiempo en que se retrasa el riesgo de muerte entre los que consumen alta cantidad de estos nutrientes, y estimando la proporción de muertes que podrían ser prevenidas si los participantes cambiaran sus hábitos y consumieran la cantidad de un cuartil más de fruta o vegetales.
La encuesta dietética reflejó el comportamiento nutricional de los individuos los 12 meses anteriores  según el tipo de dieta habitual de cada país, en algunos países se realizó un cuestionario prospectivo de 7 días (UK, Suecia).
Según esto, el consumo de frutas y vegetales estuvo inversamente asociado con cualquier causa de mortalidad. Así entre el cuartil mayor y el menor, el  HR fue de 0,90 (IC 95% 0.86-0,94), con una tasa de adelanto de 1,12 años  (IC 95% 0.70-1,54) y con una proporción del  2,95% prevenible.
La asociación, tal como comentamos, es más importante en la mortalidad relacionada con las enfermedades cardiovasculares, de modo que entre ambos cuartiles la HR fue del  0,85 (IC 95%  0,77-0,93).
Estos beneficios no se observaron en aquellos participantes con un alto consumo de alcohol, un índice de masa corporal alto o en fumadores.
Según la manipulación de los vegetales la asociación fue más fuerte con el consumo de los alimentos crudos que aquellos cocidos, algo por otra parte previsible.
Concluyen, que existe una evidencia clara que el consumo de vegetales y frutas se asocia o un menor riesgo de muerte.

Leenders M1, Sluijs I, Ros MM, Boshuizen HC, Siersema PD, Ferrari P, Weikert C, Tjønneland A, et al. Fruit and vegetable consumption and mortality: European prospective investigation into cancer and nutrition. Am J Epidemiol. 2013 Aug 15;178(4):590-602. doi: 10.1093/aje/kwt006. Epub 2013 Apr 18.

El afán de lucro

El afán de lucro
Mucho se habla del afán de lucro en relación con la sanidad. Acabamos de ver un vídeo al respecto de este tema realizado por la “Sociedad Coperativa Madrileña”  y como trasfondo el problema acaecido en la comunidad de Madrid (en el que no entro por su especificidad) y nos quedamos con la idea que el “afán de lucro” envenena la sanidad pública y su consecuencia inmediata es la pérdida de un derecho fundamental que tiene el ciudadano, la peor asistencia, pues se priman los beneficios sobre la reinversión, y la selección adversa, quedándose la asistencia privada los ciudadanos más rentables.
La idea que subyace es que la asistencia sanitaria no debe generar réditos económicos, la sanidad es un servicio que se debe recibir gratis. Es un derecho. Perfecto
El problema es que todos atendemos a nuestros pacientes por que nos gusta o tenemos vocación (las motivaciones trascendentes) pero también, sobre todo por que ganamos un dinero. El comportamiento del médico es distinto según el tipo de retribución (capitativo, salario o pago por desempeño), del mismo modo que la empresa sanitaria actua de una manera u otra, según unos objetivos u otros según el tipo de ganancia que recibe. En nuestro sistema, eminentemente político, esta ganancia es en votos, de modo que las actuaciones son habitualmente poco eficientes y muy populistas.
Sea como fuere, reconozco que siempre es mejor un sistema de provisión público que otro privado si los resultados y el costo son equivalentes, sin embargo, esto no queda claro, como se ve en el vídeo, en el que se ve como una determinada prueba su coste es menor en el sector privado por tanto para mantener los ingresos a cargo del erario público en esta institución se hacen  más pruebas. El problema está en si estas son necesarias. Si lo son se disminuyen las listas de espera, lo que es una mejora (según la percepción del usuario, aunque el profesional pensaría que las listas de espera muchas veces son beneficiosas para el paciente), pero si no son necesarias, se hace una sobre-intervención sobre el paciente, lo que es perjudicial.
 Será la calidad aparente, más que la verdadera calidad, como se ve en el vídeo, cuando los mutualistas de MUFACE del sector de la enseñanza, que se entiende que tienen un cierto nivel cultural y deben estar informados, por un lado, apuestan por la escuela pública cuando se hablar de subvencionar a la privada, cuando si pueden eligen una asistencia sanitaria privada cuando tienen opción de elegir la pública (como muestra este otro vídeo). ¿Quién lo entiende?.  ¿Los pacientes elegirían una provisión pública si tuvieran opción?.
No cabe duda que la provisión eminentemente pública, también tiene defectos, que no se perciben en dicho vídeo, defectos que tiene que ver con la rigidez del sistema y la falta de control sobre sus profesionales, “el a mí no me toca”, el llegar tarde e irse pronto, la baja productividad, la desidia, las listas de espera generadas… Tal vez habría que hacer otro vídeo en este aspecto.
No cabe duda que nuestro sistema es el mejor pero no por que lo sea en sí mismo si no porque los profesionales se conducen por motivaciones mucho más trascendentes que las simples de la retribuciones. Sin embargo, muy probablemente este voluntarismo sea idéntico en un sistema de provisión que en el otro.
De algo de esto ya hablamos hace un año.

http://www.youtube.com/watch?v=UOAWgcrs_Fs&feature=youtu.be
http://www.youtube.com/watch?v=71QKkRunfRU

La sustitución del rol de médico de familia por enfermería

La sustitución del rol de médico de familia por enfermería

El tema de la sobrecarga asistencia es algo que preocupa a los médicos de familia (MF). Uno de los mecanismos que se ha propuesto para descongestionar la consulta es que consultas simples que no exijan unos conocimientos clínico-terapéuticos importantes podrían ser realizadas por personal de enfermería. Esto, de alguna manera ya se hace desde el principio de la reforma de atención primaria (RAP) con las consultas de seguimiento de enfermos crónicos (diabéticos, hipertensos…) y en algunos lugares este personal es capaz de solucionar demandas agudas no complicadas, del tipo resfriados, infecciones de orinal, esguinces…El traspaso de roles asistenciales ha llevado a que se haya propuesto que la enfermera pueda prescribir ciertos fármacos, apósitos etc, o que este/a tenga una consulta diferenciada del MF donde pueda atender tanto unos procesos como otros. Esto se ha demostrado que aumenta la coste efectividad, y se ha sugerido que incrementa la calidad de la atención.
Este tema no es solo español, y como vemos en este artículo que comentamos, afecta a sistemas parejos al nuestro (el danés, en este caso) en los que se ha sugerido la sustitución, más que la complementariedad del MF, por enfermeras para ciertos procesos.
El estudio que comentamos aborda el tema desde ambos lados, ¿cúal es la preferencia del médico y del enfermo?. ¿Podría atender personal de enfermería procesos que hasta ese momento llevaba el MF en exclusividad?
Se trata de los datos proporcionados por la encuesta danesa ‘Survey of Reasons for Encounter and Disease Patterns in General Practice’ (KOS 2008), una macro-encuesta hecha sobre los contactos a los CS por los pacientes en la región central de Dinamarca (1,2 millones de personas, 20% de la población de Dinamarca). Se invitaron para ello a 871 MF a participar, de los que 404 (46,6%) aceptaron. De estos se registró el tiempo en ejercicio, el género, tipo de práctica (solo o en equipo-grupo) y el número de enfermeras con las que trabajaban. Durante 12 meses (2008-9) los MF registraron los contactos de sus pacientes en fechas aleatorias, en las que se cumplimentó un formulario-encuesta ad hoc. Se incluían preguntas del tipo, ¿podría haber hecho estas consultas con la enfermera en vez que con el MF?

El resultado de la encuesta muestra que la posibilidad de sustitución por enfermería solo la ven viable el 14,8% de los MF y el 11,7% de los pacientes. Entre estos solo en el 3,5% de las ocasiones ambos estarían de acuerdo (Kappa = 0,164).

En cuanto a las visitas de seguimiento, como era de esperar, fue más factible por parte del médico que por el paciente, pues en este lo importante era contactar con el mismo profesional, en este caso el MF. En cuanto a las visitas en pacientes crónicos tanto los MF como los pacientes no estuvieron de acuerdo con la sustitución por enfermería.
Según las características del paciente, ser varón y joven se asoció con más frecuencia con la sustitución del profesional que el hecho de ser mujer y de mayor edad. Así mismo, como era de esperar, en aquellos que opinaban como muy importante ver a su MF la posibilidad de sustitución por enfermería era menos probable. Para los MF la mayor edad del paciente se asociaba con mayor posibilidad de sustitución. Concluyen, que tanto para el MF como para el paciente la atención por la enfermera en procesos llevados por el MF se contemplaba como una posibilidad pequeña (1 de cada 10 consultas), aunque el acuerdo entre ambos no siempre fuera posible. Para los MF tanto las visitas de seguimiento como aquellas realizadas a pacientes mayores eran más propensas a la atención por enfermería.

Hay que decir que se trata de un sistema sanitario distinto al español. Pero, en general el paciente quiere ser atendido por el mismo profesional (sea médico o enfermera) y vive mal los cambios, aunque sean para mejorar.
Nuestro sistema público con personal funcionarial y con pago por salario en donde el componente capitativo es escaso hace que el paciente esté a la orden de la organización y que su opinión influya poco. El tipo de retribucción influye en la relación con el paciente y el tipo de vínculo creado con el MF. Mayor influencia en el pago por acto médico y por capitación y menos en el cobro por salario. Tal vez por ello nuestros pacientes sean atendidos por médicos residentes y por personal de enfermería sin que se les pida su parecer y habitualmente asientan sin rechistar. No sé qué ocurriría, sin embargo, si se les pidiera su opinión.

Nørøxe KB, Moth G, Maindal HT, Vedsted P. Could the patient have been seen by a nurse; a questionnaire based survey of GP and patient views in Danish general practice. BMC Fam Pract. 2013 Nov 14;14(1):171. [Epub ahead of print]

La reina descalza de Ildefonso Falcones

La reina descalza de Ildefonso Falcones

Al parecer un éxito de ventas como sus anteriores libros. Esta novela histórica te introduce en el mundo de la gitanería del siglo XVIII cuando este pueblo estuvo perseguido en el 1749 por el Marqués de la Ensenada, algo por otra parte desconocía. Ambientada en el barrio de Triana (Sevilla), en primer lugar, y en Madrid, más tarde, muestra como era/es la personalidad de este pueblo, sus valores, maneras de pensar  y costumbres. A su vez te introduce en el ambiente social de la época y lo hace con un estilo cautivador que no te hace perder el suspense. Es decir. que entretiene, divierte a la vez que te informa. Se pasa un rato agradable tanto por el argumento como por sus descripciones.
La única crítica, en mi opinión, es su extensión, excesivamente larga para los hechos que se relatan.



La reina descalza ( 2013)

La mamografía anual no reduce la mortalidad por cáncer de mama más que la utilización del examen físico

La mamografía anual no reduce la mortalidad por cáncer de mama más que la utilización del examen físico


El tema del cribado poblacional del cáncer de mama (CPCM) no ha tocado fondo y siguen publicándose datos poblacionales a favor y en contra sobre la disminución de la mortalidad, la supervivencia, los falsos positivos y los riesgos de su implentación. De todo estos hemos hablado en este blog muchas veces.
El último estudio que ha tenido una cierta repercusión en la prensa general se refiere a los datos provenientes de la comparación en entre la incidencia y mortalidad por CM en mujeres entre 40-59 años que participaron, o no, en un CPCM (con mamografía anual durante 5 años) y durante un período de seguimiento 25 años. Se trata de la tercera entrega  del Canadian National Breast Screening Study, los anteriores fueron a los 11, 16 años, y ahora a los 25 años del inicio.
Se trató, por tanto, de un ensayo poblacional prospectivo de seguimiento aleatorizado  utilizando los datos que se generaron en 15 centros de CPCM de 6 provincias Canadienses entre 1980-85 (Nova Scotia, Quebec, Ontario, Manitoba, Alberta, y British Columbia), los registros de cáncer, y las bases de datos vitales de estas zonas.
En total se incluyeron a 89.835 mujeres (40-59 años) que se aleatorizaron a CPCM con 5 cribados mamográficos (anual) o como controles (sin mamografías pero con examen manual anual).
Según esto, durante los 5 años de cribado se diagnosticaron 666 CM invasivos en el grupo de la mamografía (n = 44.925 mujeres)  y 524 en los controles (n=44.910 mujeres). De estos, 180 mujeres del grupo de mamografía y 171 del grupo control murieron por CM durante los 25 años de seguimiento. Globalmente el hazard ratio (HR) de muerte por CM diagnosticado durante el período de estudio y asociado a la mamografía fue de 1,05 (IC 95% 0,85-1,30), no habiendo diferencia entre los estratos de edad de las mujeres entre 40-49 o entre 50-59 años.
Durante todo el período estudiado hubieron 3.250 mujeres diagnosticadas de CM en el grupo de la mamografia y 3133 en el grupo control, de las que 500 del grupo de mamografía murió y 505 lo hizo en el grupo control. Esto significó que la mortalidad acumulada por CM fue similar entre ambos grupos, HR 0,99 (IC 0,88-1,12). Destacan que en el período de cribado hubo un exceso de 142 CM en el grupo de la mamografía que en el grupo control, que tras 15 años de seguimiento se  tradujo en un exceso residual de 106 CM (22% de diferencia) en el brazo de la mamografía que fueron atribuido al sobrediagnóstico. Un sobrediagnóstico que sugiere que las mujeres sometidas al cribado mediante mamografía tendrían mayor riesgo de desarrollar CM que las del grupo control o que se detectaron cánceres histológicos sin repercusión ulterior. Ambas posibilidades, en mi opinión  preocupantes.
Tras el período de cribado, sin embargo, la incidencia fue idéntica, 5,8% en el grupo de la mamografía, y del 5,9% en el del grupo control (p= 0,8). Y es que, como señalan, de los 666 cánceres diagnosticados por mamografias 212 (32%) solo se detectaron por esta prueba pues su tamaño medio era de 0,7 cm, mucho más pequeños que los detectados por palpación (entre 1,9-2,1 cm). La repercusión de este hecho al final del seguimiento fue que la supervivencia de los CM detectados mediante la mamografía fue superior a los del brazo control (70,6 frente a  62,8%). 
Concluyen, que la utilización de mamografía anual en mujeres entre 40-59 años no reduce la mortalidad por CM más allá que la examinación física o los cuidados habituales cuando se dispone libremente del tratamiento del CM (como en España), existiendo un 22% (106/484) de CM invasivos achacados al sobrediagnóstico, lo que representó un CM sobrediagnosticado por cada 424 mujeres que se somenten a CPCM con mamografía anual. Sin embargo, también señalan que los resultados de este estudio no son generalizables a todos los países pues como hemos visto la detección precoz puede ser beneficiosa en ciertos países al tiempo que el valor de la mamografía debería ser reevaluado.
Hay que señalar que existió un cierto sesgo de selección en las mujeres que previamente tenían un bulto en la mama que pasaron al grupo de cribado, que el cribado se hizo anualmente, no como aquí cada dos años, y solo duró 5 años, y que el cribado de comparó frente a la exploración mamaria anual. En fin condiciones no habituales en nuestra práctica.

Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ. 2014 Feb 11;348:g366. doi: 10.1136/bmj.g366.

¿Cuál sería la maniobra más efectiva en el niño con el síndrome de la pronación dolorosa?

¿Cuál sería la maniobra más efectiva en el niño con el síndrome de la pronación dolorosa?

Hace ya algunos años que tratamos este tema, y nos hicimos eco de una revisión de la Cochrane en la que se concluía, que si bien no había mucho publicado, y lo que existía era de de calidad baja, la maniobra de hiperpronación/extensión (HP) forzada era menos dolorosa y más efectiva.
Como sabemos la maniobra que nos enseñaron en la universidad es dolorosa y lo que es más importante no siempre soluciona el problema; se basa en una supinación forzada del brazo (estirando y rotando la palma hacía arriba al tiempo que sujetamos y flexionamos el codo hasta tocar la mano con el hombro y notamos un “clic” característico). La alternativa, es justamente lo contrario, hiperpronando el antebrazo al tiempo que se extiende el brazo; esta maniobra es la que se encontró como más efectiva y menos dolorosa.
Al parecer la maniobra de hiperpronación (HP) seguiría siendo la más eficaz al primer intento según un estudio en 115 niños con una edad media de dos años con síndrome de pronación dolorosa. El objetivo de este fue determinar la eficacia relativa de las dos maniobras la de HP y la de supinación-flexión (SF).
Para ello los niños fueron aleatorizados en dos grupos, el A con 65 niños (56,52%) que se les aplicó la HP y el grupo B con 50 niños (43,47%) se les hizo la maniobra de SF. El 97,39% respondieron a la manipulación, sin embargo la maniobra que respondió más rápidamente primer intento en los 101 (87,82%) de los 115 inicialmente reclutados, fue en un 93,84% en la HP frente a un 80% en la SF (p=0,0243). No es mucha la diferencia.
Sin embargo, en aquellos que el primer intento tuvo éxito (95,04%) no habían sido objeto de ninguna maniobra previa el 93,44% del grupo HP y 97,5% del grupo SF.
Pequeñas diferencias que consideran estadísticamente significativas, el grupo HP (P 0,0001) frente a grupo SF (P 0,000000072).
Concluyen, que aunque ambas maniobras son efectivas para la reducción de la pronación dolorosa del niño, el éxito al primer intento se alcanza antes con la maniobra de HP, que por tanto, debería recomendarse como la primera maniobra a practicar. Poca cosa, sin embargo.
Existen vídeos de ambas maniobras en http://www.infodoctor.org/gipi/ciap.htm#L

García-Mata S, Hidalgo-Ovejero A. Efficacy of Reduction Maneuvers For "Pulled Elbow" in Children: A Prospective Study of 115 Cases. J Pediatr Orthop. 2013 Dec 6. [Epub ahead of print]

Recomendaciones para el tratamiento del dolor

Recomendaciones para el tratamiento del dolor

Hace algún tiempo hablamos de los peligros de los morfínicos y como su uso indiscriminado puede generar riesgos importantes para la salud. En este nos hacemos eco de una noticia de medscape relativa a las recomendaciones del American Board of Internal Medicine (ABIM) tras la lista de la American Society of Anesthesiologists (ASA) sobre intervenciones cuestionables en el tratamiento del dolor.
Esta lista de recomendaciones, en la actualidad ha sido recogida por diversas asociaciones entre las que se encuentra la  American Academy of Family Physicians (AAFP).

Parte de las recomendaciones serían (traducción libre):
1.- No prescribir analgésicos opioides como primera intención en dolor crónico no canceroso. Considerar siempre una terapia combinada con tratamientos no farmacológicos como terapias físicas y del comportamiento. Estas prácticas deberían ser anteriores al tratamiento farmacológico. Si se precisan fármacos, no utilizar medicación opioide. Utilizar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), o anticonvulsivantes (terapia coadyuvante).

2.- No prescribir analgésicos opioides durante largo tiempo en dolores crónicos no cancerosos sin haber discutido e informado de sus riesgos con el paciente. Dentro de estos riesgos se ha de informar de la potencialidad de adicción. Recomiendan firmar un acuerdo (consentimiento informado) en el que se identifiquen las responsabilidades del paciente (analítica urinaria, por ejemplo) y las consecuencias de la falta de cumplimiento de lo acordado. Ser cuidadoso con la asociación de opioides con benzodiazepinas.
Evaluar y tratar los efectos secundarios relativos a la constipación intestinal y a la deficiencia de tetosterona y de estrógenos.

3.- Evitar realizar pruebas de imagen, tales como RMN, TAC o radiografías en lumbalgias agudas sin indicaciones específicas (signos de alarma). A su vez evitar intervenciones en la lumbalgia aguda las primeras 6 semanas del inicio si no existen indicaciones específicas (signos de alarma), tales como historia de cáncer con metástasis potenciales, aneurisma de aorta conocida, déficits neurológicos.... La mayoría de dolores lumbares no requieren pruebas de imagen y su realización puede generar confusión al presentarnos hallazgos que pueden desviarnos la atención innecesariamente e incrementar el riesgo de cirugía no necesaria.

4.- No utilizar sedación endovenosa tal como propofol, midazolam, o infusiones de opioides de acción ultra corta para el diagnóstico, ni bloqueos nerviosos o inyecciones intraarticulares como una práctica habitual. De utilizarlos, usar anestésicos únicamente.
La sedación endovenosa se puede utilizar tras la evaluación y discusión de los riesgos que conlleva con el paciente (interferencia con los resultados, falsos positivos...)

5.- Evitar las intervenciones irreversibles en el dolor no oncológico, tales como bloqueos químicos neurolíticos periféricos o ablación periférica por radiofrecuencia. Tales intervenciones pueden generar importantes riesgos a largo plazo del tipo de debilidad, entumecimiento, o incremento del dolor.

En fin, algo evidente que los médicos de familiar tenemos en cuenta, pero que no siempre practican los especialistas.


Pauline Anderson. Top 5 Pain Interventions to Avoid