¿Los ensayos clínicos respaldan la seguridad de los antidepresivos en el riesgo de suicidio?

¿Los ensayos clínicos respaldan la seguridad de los antidepresivos en el riesgo de suicidio?

No hace mucho hablamos sobre los efectos secundarios de los antidepresivos (FAD). Comentamos que faltaba conocer el grado de seguridad de dichos fármacos, los riesgos inherentes a su consumo, habida cuenta el riesgo de suicidios…
Una revisión general de la evidencia en forma de metaanálisis hasta el momento de Dragioti E sobre estudios observacionales de cohortes o diseño caso-control en las principales bases de datos médicos como PubMed, Scopus, y PsycINFO hasta abril del año pasado (2019), mostró evidencias entre los FAD inhibidores de la recaptación de la serotonina (IRSS) y el suicidio  entre niños y adolescentes y de éstos u otros FAD durante el embarazo y en incremento del riesgo de autismo en la descendencia. También se encontraron asociaciones altamente sugestivas entre la utilización de FAD y el incremento de trastorno por déficit de atención (TDAH)  en niños, cataratas, sangrado grave en diversos lugares del cuerpo (gastrointestinal, hemorragia postparto..), parto prematuro y una baja puntuación en el test de Apgar a los 5 minutos del nacimiento; además de fracturas osteoporóticas y fractura de cadera en adultos. Si bien es cierto que ninguna de estas asociaciones estuvo respaldada con una evidencia convincente tras un análisis de sensibilidad al ajustarlos por factores confusores. De modo que aunque se mostraron asociaciones de efectos adversos asociados a la utilización de los FAD, éstos no estarían respaldados por una evidencia convincente, existiendo en todos ellos factores confusores por indicación.

No queda claro que los antidepresivos tengan efectos adversos

No queda claro que los antidepresivos tengan efectos adversos

No hace mucho comentamos sobre la distinta efectividad de los fármacos antidepresivos (FAD) en el tratamiento de la depresión. Un tema controvertido y aunque todos ellos son positivos frente al placebo su repercusión en el tratamiento de la depresión clínica no siempre queda clara.
El metaanálisis de Cipriani A et al que comentamos, realizado ensayos clínicos aleatorizados a doble ciego (ECA) hasta enero del 2016, y sobre 522 ECA (52% no publicados) o 116.477 individuos, de fármacos frente a placebo o frente a otro fármaco antidepresivo en tratamiento agudo de la depresión, ya señaló que los FAD son más efectivo que el placebo, con unas tasas de riesgo en forma de odds ratio (OR) que variaron desde el 2,13 (IC95% 1,89-2,41) para la amitriptilina… a 1,37 (1,16-1,63) para la reboxetina. Si bien es cierto que la mejoría clínica no pasó de los 2 puntos frente al placebo según la escala de Hamilton Depression Rating Scale, una puntuación inferior a la requerida para considerar que existe un mejoría clínica de la depresión según la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la National Institute for Health and Clinical Excellence (2004).

Escasa efectividad de los fármacos antidepresivos en la depresión mayor. Los antidepresivos tricíclicos los más efectivos

Escasa efectividad de los fármacos antidepresivos en la depresión mayor. Los antidepresivos tricíclicos los más efectivos

El tema de los fármacos antidepresivos (FAD) en el tratamiento de la depresión es controvertido. Los efectos de todos ellos son positivos frente al placebo sin embargo, su traducción clínica no siempre queda clara. Análisis anteriores han llegado a afirmar que su acción es escasa,  dado, señalan, que su acción se manifiesta en modificar ciertos neurotransmisores que se entiende están descendidos en los pacientes con depresión.  La teoría bioquímica de la depresión da pie a la utilización de estos fármacos, sin saber si todos  los pacientes tienen los mismos cambios bioquímicos o si tan siquiera tienen cambios. O, si todos los fármacos sirven para cualquier tipo de paciente.
El metaanálisis que comentamos va en la linea de demostrar que los FAD funcionan, que todos ellos son mejores que el placebo. El problema que se plantea es si estos cambios en el humor frente al placebo son clínicamente relevantes y no solo una simple significación estadística.
Según un metaanálisis de  Kirsch I et el del 2008 utilizando datos de la Food and Drug Administration (FDA) sobre las licencias de cuatro nuevas generaciones de fármacos antidepresivos, demostró que éstos solo tendrían un modesto beneficio en comparación con el placebo, si bien es cierto que la respuesta podría estar mediada por la severidad de la puntuación de la depresión, aunque en cualquier caso fue pequeña, o inferior a lo esperado.
En el estudio que comentamos se hizo una revisión sistemática con metaanálisis sobre ensayos clínicos aleatorizados a doble ciego (ECA) identificados se las bases de datos médicas  Cochrane Central Register of Controlled Trials, CINAHL, Embase, LILACS database, MEDLINE, MEDLINE In-Process, PsycINFO, las webs de las agencias regulatorias y los registros internacionales the websites of regulatory agencies, and international registers sobre ECA publicados y no publicados hasta enero del 2016. Se identificaron 522 ECA (52% no publicados), o 116.477 individuos, de fármacos frente a placebo u otro fármaco antidepresivo (head-to-head) en tratamiento agudo de depresión mayor en pacientes adultos (mayores de 18 años, ambos sexos) diagnosticados según criterios admitidos. Se excluyeron los ECA incompletos o aquellos con un 20% o más de pacientes con síndrome bipolar, depresión psicótica, o depresión resistente al tratamiento, o con enfermedades concomitantes graves.
Del análisis se demostró que los antidepresivos son más efectivo que el placebo, con unas tasas de riesgo en forma de odds ratio (OR) que fueron entre 2,13 (IC95% 1,89-2,41) para la amitriptilina a 1,37 (1,16-1,63) para la reboxetina. En cuanto a la aceptabilidad solo la agomelatina OR 0,84 (0,72-0,97) y la fluoxetina OR 0,88 (0,80-0,96) tuvieron menos abandonos que el placebo, mientras que la clomipramina fue peor que el placebo OR 1,30 (1,01-1,68).
En general considerando todos los ECA los OR en cuanto eficacia de todos los antidepresivos fueron entre 1,15 a 1,55 y en cuanto a aceptabilidad del 0,64 a 0,83 con amplios intervalos de confianza en la mayoría de estudios.
Ahora bien, en cuanto al tamaño de la mejoría clínica no fue más allá de 2 puntos frente al placebo utilizando la escala de Hamilton Depression Rating Scale, que es inferior al admitido tres puntos de mejoría clínica admitido en la Guía de Práctica Clíncia de la National Institute for Health and Clinical Excellence (2004). Sin embargo, difirió de algún metaanálsis anterior sobre las nuevas familias de antidepresivos en las que  las mejorías fueron entre un 0,31 y un 0,32, lo que es incompatible con algún beneficio clínico.
En cuanto a la comparación entre los fármacos head-to-head tanto la  agomelatina, amitriptilina, escitalopram, mirtazapina, paroxetina, venlafaxina, como la vortioxetina fueron más efectivos que otros antidepresivos rango de OR entre 1,19-1,96, si bien es cierto que la  fluoxetina, fluvoxamina, reboxetina, y la trazodona fueron menos eficaces que otros fármacos, rango de  OR entre 0,51-0,84.
En cuanto a la aceptabilidad, la agomelatina, el citalopram, la escitalopram, la fluoxetina, la sertralina, y la vortioxetina fueron más tolerables que otros antidepresivos, rango de ORs 0,43-0,77, al tiempo que la amitriptilina, clomipramina, duloxetina, fluvoxamina, reboxetina, trazodona, y venlafaxina tuvieron la más alta tasas de abandonos, rango de OR 1,30-2,32.
En cuanto a la calidad de los estudios, 46 ECA (9%) tuvieron alto riesgo de sesgos, 380 (73%) un riesgo moderado, y 96% (18%) bajo. La certeza de evidencia de los ECA estuvo entre moderada y muy baja.
Concluyen que todos los FAD son más eficaces que el placebo en los adultos afectos de depresión mayor, ahora bien la mejoría es escasa. Las diferencias de eficacia fueron más pequeñas cuando se comparaban con el placebo que cuando se hacían con ellos mismos (head-to-head) en donde la variabilidad en la eficacia y la aceptabilidad fue mayor. Sorprende que los antidepresivos tricíclicos son más efectivos que los nuevos FAD (no se evaluó a los iMAO)

Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Chaimani A, Atkinson LZ, Ogawa Y, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 7;391(10128):1357-1366. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32802-7. Epub 2018 Feb 21.

Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med. 2008 Feb;5(2):e45. doi: 10.1371/journal.pmed.0050045.


Nassir Ghaemi. Antidepressants Work for Major Depression! Not so Fast. Medscape June 13, 2018

El metilfenidato continua siendo la primera opción en el tratamiento farmacológico de la TDAH en la infancia

El  metilfenidato continua siendo la primera opción en el tratamiento farmacológico de la TDAH en la infancia

Un tema recurrente en este blog es el del síndrome por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH) y su tratamiento farmacológico Hemos visto las elevadas cifras de prevalencia en el mundo occidental que siguen en aumento y la medicalización de estos comportamientos con fármacos que pueden tener efectos secundarios e incluso toxicidad. En  la actualidad, según el estudio que comentamos , el TDAH tiene una prevalencia en EEUU de un 5% en niños en edad escolar y en un 2,5% de los adultos.
Existen distintos fármacos para su tratamiento con diferente tolerabilidad y efectividad según las edades. El más utilizado es el metilfenidato. Según la UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiedan el metilfenidato como primera intención en niños y adolescentes y la lisdexamfetamina como segunda opción. La atomoxetina y la guanfacina quedaría en tercera opción. Para los adultos, las primeras opciones serían el metifenidato y la lisdexamfetamina.
El artículo que comentamos es una revisión sistemática de la literatura publicada con metaanálisis  con el que analizar la tolerabilidad y eficacia comparativa según fármacos en niños, adolescentes y adultos con TDAH.
Para ello se hizo una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados y no publicados que compararan las anfetaminas (incluida la lisdexamfetamina) con la atomoxetina, el bupropion, la clonidina, la guanfacina, el metilfenidato y el modafinil, entre ellos (head to head) o frente a placebo.
Los objetivos primarios fueron de eficacia (cambios en la gravedad de la sintomatología del TDAH según puntuación recogida por maestros y clínicos), y tolerabilidad (proporción de pacientes de dejaron la medicación por los efectos secundarios) a las 12, 26 y 52 semanas de seguimiento. Se calcularon las tasas de riesgo, en forma de odds ratios (OR) las diferencias medias estandarizadas (DME) utilizando un sistema por pares en una sistemática de metaanálisis con efectos aleatorios.
El riesgo de sesgos se evaluó mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgos y el grado de confianza de las estimaciones  por el sistema del Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) para redes de metaanálisis.
Se evaluaron 133 ECA (81 en niños y adolescentes , 51 en adultos, y uno en ambos). Según este análisis todos los fármacos para el tratamiento del TDAH son superiores al placebo en eficacia en la reducción de la valoración de la sintomatología a las 12 semanas; así por ejemplo las DME en niños para anfetaminas fue de -1,02, de  -0,78 para el metilfenidato y de -0,56 para la atomoxetina. Sin embargo, si esta valoración la hacían los profesores o clínicos los resultados eran distintos, solo el metilfenidato (DME -0,82) y el modafinil(-0,76) eran más eficaces que el placebo.
En los adultos (puntuación por clínicos) tanto las anfetaminas (DME -0,79), el metilfenidato (-0,49), la atomoxetina (-0,45), eran más eficaces que el placebo, no, sin embargo el modafinil –(0,16).
En cuanto a la tolerabilidad las anfetaminas fueron inferiores al placebo en niños y en adolescentes con un OR 2,30, y en adultos OR 3,26. En concreto, la guanfacina fue inferior al placebo en niños y adolescentes  (OR 2,6), y tanto la atomoxetina (2,33), el metilfenidato (2,39), el modafinil (4,01) en los adultos, en cuanto a tolerabilidad. En concreto las anfetaminas, el metilfenidato, la atomoxetina y el modafinil causan pérdida de peso en los niños, en los adolescentes y en los adultos. Tanto las anfetaminas como el atomoxetina aumentan la presión arterial (PA) en los niños y adolescentes y el metifenidato en los adultos.
Cuando se hizo una comparación entre los fármacos “head-to-head” solo se encontraron diferencias de eficacia en la puntuación de los clínicos existiendo ventajas de las anfetaminas sobre el modafinil, atomoxetina e adultos; y el metilfenidatos tanto en niños y  adolescentes (DME -0,46 a -0,24) y en adultos (-0,94 a -0,29).
No encontraron suficientes datos para poder evaluar los mismos a las 26 y 52 semanas.
Este metaanalisis clarifica el panorama sobre los fármacos disponibles y los estratos de edad a los que van dirigidos  y nos permite aconsejar a nuestros pacientes y a las familias al respecto.
Los resultados del mismo muestran como el metilfenidato en niños y adolescentes, así como las anfetaminas en los adultos  deberían ser las primeras opciones a utilizar en corto espacio temporal en el tratamiento de la TDAH.
En niños aunque las anfetaminas podrían ser más eficaces que el metilfenidato, son peor toleradas , lo que lleva a posicionar al metilfenidato como la medicación de primera opción en el tratamiento de la TDAH en la infancia. Algo que no ocurre en los adultos en los que las anfetaminas serían más eficaces con igual tolerabilidad que otros fármacos.
Sorprende la falta de datos para poder hacer recomendaciones a largo plazo, cuando son medicaciones crónicas.
Todo ello no quita que existan otro tipo de tratamientos (psicológicos, pedagógicos…) o de modificación del medio,  al margen de los farmacológicos para el manejo del TDAH antes de llegar a utilizar los fármacos.

Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, Mohr-Jensen C, Hayes AJ, Carucci S, et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2018 Aug 7. pii: S2215-0366(18)30269-4. doi: 10.1016/S2215-0366(18)30269-4. [Epub ahead of print]

Protegen o incrementan el riesgo de comportamiento suicida en el paciente con TDAH los fármacos estimulantes

Protegen o incrementan el riesgo de comportamiento suicida en el paciente con TDAH  los fármacos estimulantes

Sobre el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) hemos hablado en distintas ocasiones. Es un tema de actualidad, pues hasta un tercio de los niños en ciertos países occidentales toman esta medicación y como comentamos se ha doblado el número de adolescente en EEUU entre el 2008-12 que se les prescribió estos fármacos (1 de cada 10 adolescente en la actualidad toman metilfenidato en EEUU en sus distintas formas). En este aspecto, los riesgos inherentes a su uso, del tipo de abuso de sustancias estimulantes en la adolescencia, problemas psicológicos, suicidio o alteraciones cardíacas no quedan del todo clarificados (ver post anteriores con palabra clave TDAH).
Dado que es conocido que los pacientes con TDAH tendrían un comportamiento suicida más  frecuente que la población sin este problema, el objetivo de este trabajo fue determinar, en base a un estudio longitudinal sobre registros sanitarios de Suecia, la asociación entre el  tratamiento farmacológico de estos pacientes y el riesgo de comportamiento suicida. Según estas fuentes se evaluaron a 37.936 pacientes con  TDAH que nacieron entre 1960-96,  durante los años 2006-9,  el tratamiento prescrito y los eventos suicidas (tentativas o suicidios). Para ello se calculó la tasa de incidencia de eventos suicidas durante el tratamiento farmacológico de los  TDAH en comparación con los períodos que no se trataron con estos fármacos.
Entre los 37.936 pacientes con TDAH se documentaron 7.019 eventos suicidas con un seguimiento de 150.721 personas/año. El tratamiento farmacológico de la TDAH se asoció a un incremento de las tasas de eventos suicidas,  hazard ratio (HR) 1,31 (IC 95% 1,19-1,44) con respecto a la población general. Sin embargo, si la comparación se hacía con los mismos pacientes con TDAH, la asociación con el tratamiento farmacológico fue inverso en eventos suicidas, HR 0,89 (IC 95% 0,79-1,00). En concreto, el tratamiento estimulante redujo las tasas de eventos suicidas HR 0,81 (IC 95% 0,70-0,94) durante los períodos que se utilizaron.
Por tanto, no existe una evidencia clara de la asociación entre la utilización del tratamiento farmacológico (y en concreto los estimulantes) en el  TDAH y el riesgo de comportamiento o eventos suicidas, incluso los estimulantes pudieran generar un cierto factor protector, lo que sería paradógico. Es posible, sin embargo, que el tratamiento modificara aspectos psicológicos de los pacientes que evitaran este riesgo.

Chen Q, Sjölander A, Runeson B, D'Onofrio BM, Lichtenstein P, Larsson H. Drug treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder and suicidal behaviour: register based study. BMJ. 2014 Jun 18;348:g3769. doi: 10.1136/bmj.g3769.

El consumo de marihuana entre adolescentes adelantaría el debut psicótico

El consumo de marihuana entre adolescentes adelantaría el debut psicótico

Traigo aquí un comentario sobre algo conocido pero de lo que no se deja de hablar. La posibilidad de que el consumo marihuana en edades precoces induzca o produzca la aparición de esquizofrenia.
Al parecer el 4% de la población mundial consume o ha consumido estas sustancias, siendo más frecuente en varones adultos, blancos, solteros o divorciados (leemos). Sea como fuere, su consumo va aumentado y se ha incrementado entre 1999 y 2006 un 10%. Su legalización en ciertos países hará cambiar su consumo y con ello sus consecuencias.
Según lo comentado en relación a los datos preliminares del estudio Allied Cohort on the Early course of Schizophrenia (ACES) II, que se comunicó en el último Congreso Americano de Psiquiatría (American Psychiatric Association's, 2014 Annual Meeting), y del que da cuenta medscape, el consumo de esta droga entre los 15-17 años de edad aumenta el riesgo de adelantar el primer episodio de psicosis en los jóvenes.  Es conocido que a estas edades el cerebro se encuentra en desarrollo y es cuando la personalidad del adolescente se está formando.
Según este estudio (247 muchachos hospitalizados por debut de esquizofrenia) el consumo a estas edades hace que se adelante el primer episodio de psicosis una media de 4 años con respecto a aquellos que presentaron su primer debut de psicosis pero no consumían estas sustancias.
Según los psiquiatras la edad del debut de estas patologías es importante cara al pronóstico, pues la gravedad de los síntomas y la incapacidad de estas personas se modifica.
Según este estudio la edad media del debut psicótico fue de 21 años en aquellos que consumieron cannabis entre los 15-17 años, comparado con los 23,86 años de aquellos que no lo consumieron (p inferior  0,0005). O sea hubo un riesgo relativo (RR) de adelanto de debut psicótico entre los consumidores de cannabis entre dichas edades del 1,84 (p inferior 0,005) frente a los no consumidores.
Es decir que la utilización del cannabis en pacientes con una cierta personalidad premórbida adelantaría el debut de esquizofrenia agravando los síntomas e influyendo en la gravedad y éxito del tratamiento futuro. También se puede pensar que quien busca consumir estas sustancias ya tendría de alguna  manera una personalidad especial para su consumo.
Se ha sugerido en estudios previos que la marihuana incrementaría el riesgo de esquizofrenia, lo que ahora se propone es que posiblemente se adelante el inicio de esta alteración psicológica en quien de cualquier manera lo va a padecer. Sea como fuere, lo produzca o lo adelante, es una prueba más para evitar este tipo de drogas entre nuestros adolescentes.

http://www.medscape.com/viewarticle/825131

American Psychiatric Association's 2014 Annual Meeting. SCR-20. Presented May 5, 2014.

¿Son útiles los antidepresivos independientemente de la severidad de la depresión?

¿Son útiles los antidepresivos independientemente de la severidad de la  depresión?

Es conocido, y algunos metaanálisis lo demuestran, que los antidepresivos  solo son eficaces en pacientes con depresión mayor (DM) importante y no en aquellos con síntomas menores de la depresión.  En este sentido, hemos asistido a estudios con poca respuesta a los antidepresivos  y a estudios que no fueron publicados por falta de respuesta de estos, por lo que ha quedado la impresión de que el efecto de estos fármacos había sido sobreestimado por los laboratorios, según leemos.
El trabajo que traemos a colación es un reanalisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) publicados y no publicados realizados por intención de tratar con antidepresivos,  durante 6 semanas  en pacientes con DM con una mínima sintomatología al inicio. Se incluyeron 12 ECAs de adultos, 4 ECAs de personas mayores y 4 ECAs de jóvenes tratados con fluoxetina,  y 21 ECAs  de adultos tratadas con venlafaxina. Determinando en ellos la eficacia en el tratamiento de la DM. Para ello, se utilizaron las escalas de Children's Depression Rating Scale-Revised scores en jóvenes, y la de Hamilton Depression Rating Scale scores en adultos y pacientes mayores. Con estas se midió la respuesta y  el grado de remisión  de la DM a las 6 semanas. 

El tratamiento del TDAH no se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares en adultos jóvenes.

El tratamiento del TDAH no se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares en adultos jóvenes.

En alguna ocasión ya hemos hablado de los fármacos utilizados para el tratamiento de niños con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). En este señalábamos el aumento imparable de su consumo, de tal modo que en ciertos países hasta un tercio de los niños tomaban estas sustancias, y como al tratamiento con metilfenidato podría tener efectos cardiovasculares (aumento frecuencia cardíaca y tensión arterial) y ello ser causa de eventos cardiovasculares (ECV). El tema no quedó cerrado, y como hasta un 4% de los adultos podrían padecer este síndrome, ahora ha sido publicado un amplio estudio retrospectivo mediante bases documentales electrónicas de cuatro lugares de EEUU (OptumInsight Epidemiology, Tennessee Medicaid, Kaiser Permanente California, y el HMO Research Network), cuyo objetivo fue si la utilización de estas sustancias podía ser causa de eventos cardiovasculares graves en muchachos y adultos jóvenes. Los datos estudiados abarcaron desde 1986 hasta 2005 sobre adultos entre 25-64 años a los que les fueron dispensados metilfenidato (45%), anfetamina (44%), o atomoxetina (8%) y pemolina (3%).

Cada uno de los tratados con estas sustancias (n = 150 359) fueron relacionados con dos individuos de las mismas características pero que no los utilizaban (443 198). Los objetivos primarios fueron eventos cardiovasculares graves, del tipo infarto agudo de miocardio (IAM), muerte súbita (MS) o accidente vásculo-cerebral (AVC). Durante el tiempo estudiado (806,182 personas/año de seguimiento, 1.3 años por persona), hubieron 1357 IAM, 296 MS y 575 casos de AVC. Tras un ajuste multivariante las tasas de riesgo ajustadas por ECV (RR) entre unos y otros fue de 0.83 (IC 95% , 0.72-0.96). Entre los nuevos pacientes medicados el RR fue de 0.77 (0.63-0.94). Entre los utilizadores habituales de estas sustancias y los antiguos (más de 364 días) fue de 1.03 (0.86-1.24).

Concluyen que entre adultos jóvenes la utilización de psicoestimulantes para tratar la TDAH, comparando con individuos no utilizadores de estas sustancias, o con una utilización reciente o antigua, no aumenta el riesgo de ECV. Todo ello con las cautelas de ser un estudio descriptivo retrospectivo realizado sobre bases de datos electrónicas. Sin embargo, al parecer es el estudio más importante publicado al respecto, habida cuenta que en los estudios anteriores las series eran pequeñas. Por otro lado, este a su vez está en consonancia con otro anterior publicado este año en el New England Journal of Medicine (N Engl J Med. 2011;365:1896-1904), pero aquel en individuos entre 2-24 años.

Habel LA, Cooper WO, Sox CM, Chan KA, Fireman BH, Arbogast PG, Cheetham TC, et al. ADHD medications and risk of serious cardiovascular events in young and middle-aged adults. JAMA. 2011 Dec 28;306(24):2673-83. Epub 2011 Dec 12.

Cooper WO, Habel LA, Sox CM, Chan KA, Arbogast PG, Cheetham TC, et al. ADHD drugs and serious cardiovascular events in children and young adults.

N Engl J Med. 2011 Nov 17;365(20):1896-904. Epub 2011 Nov 1.

La fabricación de enfermedades mentales

La fabricación de enfermedades mentales

Acaba de llegar a mis manos un vídeo de Youtuve que analiza el tema de marketing farmacéutico como generador de enfermedades mentales. Dejando de lado el sensacionalismo de vídeo es interesante darse cuenta como de un tiempo a esta parte las enfermedades mentales clásicas afectan cada vez a más personas, que las personas que no tienen enfermedad mental puede tener factores de riesgo de padecerlas o que enfermedades mentales que no existían y que eran consideradas variaciones normales del carácter, ahora son consideradas como patología. Trastornos recientes como la “fobia social”, el trastorno disforico prementrual, el síndrome postraumático.. y otros tantos nuevo diagnósticos han surgido condicionando que la enfermedad mental sea el estado normal del ser humano y precise para ello un tratamiento farmacológico. Es sorprendente ver como el tema no se circunscribe solo a los adultos si no que los niños, según muestra el documental, cada vez son más diagnosticados de síndrome bipolar, y yo añadiría, son etiquetados de trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad -del que ya hablamos- y medicados para ello. El común denominador de todo este despropósito de sobrediagnósticos es la presencia en el mercado de algún fármaco que se pretende introducir. La estrategia de marketing se basa en crear la necesidad, y la necesidad en farmacología se llama crear enfermedades.

http://www.youtube.com/watch?v=4vwWv9M4Ac8

La enfermedad metal severa y la diabetes

La enfermedad metal severa y la diabetes

Es conocido que la enfermedad mental severa (EMS) afecta no solo a la salud psicológica del paciente si no a su estado somático, de tal modo que existe una reducción de su expectativa de vida en comparación con la población libre de estas enfermedades. Las tasas de mortalidad son de 2 a 3 veces superiores a la población general. Estas tasas no se deben solamente a los suicidios si no que estos enfermos de por si tienen una riesgo cardiovascular (RCV) incrementado. La causa del exceso de riesgo es variada e incluye desde alteraciones genéticas a factores ambientales, como de efectos secundarios de las medicaciones. Los EMS suelen tener mayor proporción de sobrepeso, diabetes (DM), hipertensión (HTA) y dislipemia (DLP) y además el hábito tabáquico es más prevalente. Los antipsicóticos, por su parte, son causa de aumento de peso y alteraciones de otros FRCV. A pesar de ello, y para más inri, se tiene constancia que estos pacientes no están mejor tratados que los pacientes normales
Por ello el año pasado el European Psychiatric Association (EPA), European Association for the Study of Diabetes (EASD) and European Society of Cardiology (ESC) consensuaron un documento de como mejorar el control metabólico, el RCV y la salud en general de los enfermos afectos de EMS. Este esta desglosado en preguntas con sus correspondientes respuestas, desde
¿Cúal es el RCV de los ESC?. En la esquizofrenia, según un reciente metanálisis, las tasas de mortalidad -TM- sería 2,58, y de mortalidad CV 1,78. En los trastornos afectivos la TM por ECV sería de 1,61, por ejemplo. En el The Baltimore Maryland Epidemiological Catchment Area Study, por ejemplo, la odds ratios (OR) de IAM sería 4-5 veces en pacientes con depresión.
Este exceso de mortalidad está asociado a los factores apuntados anteriormente, de tal modo que en el Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) study el 68% de los esquizofrénicos era fumadores (35% de los controles), 13% diabéticos (3% controles), 27% HTA (17% controles); y en este mismo se demostró que a pesar de la prevalencia aumentada de los FRCV estos enfermos están escasamente tratados, así, el 88% de las dislipemias no se trataban, el 38% de los diabéticos estaban sin medicación ...
En cuanto a los fármacos, esta ampliamente admitido que los cambios en el humor de ciertos antidepresivos y de los fármacos antipsicóticos conducen al aumento de peso. Un incremento que en los antipsicóticos afecta hasta el 15-72% de los pacientes, si bien es cierto que es muy variables según los fármacos, llegando a las 10 semanas de tomar la clozapina (4.45 kg), la olanzapina (4.15 kg), y la risperidona (2.1 kg). Entre los antidepresivos los tricíclicos (amitriptilina, doxepina), la mitrazapina, y la paroxetina estarían asociados a menor riesgo de ganancia ponderal
Por otro lado, se ha observado una asociación entre el incremento de las LDL-c y la utilización de antipsicóticos, o el incremento de triglicéridos y la utilización de clozapina y olanzapina. La asosciación con HTA prácticamente no existe salvo la derivada del aumento de peso, pero por lo general producen hipotensión.
En cuanto a la diabetes, varios estudios demuestran una prevalencia de DM de dos a tres veces superior entre los pacientes con esquizofrenia frente a la población general, cuantificándolo algunos estudios entre un 10-15%. La prevalencia se incrementa desde un 3% en el diagnóstico hasta un 16,5% a los 20 años de la evolución de la EMS (llegando a quintuplicarse la prevalencia). Las razones de todo ello, como hemos apuntado, son multifactoriales. Se plantea la asociación entre depresión y diabetes, algo que es bidireccional, y se achaca al stress psicológico del diagnóstico que genera depresión, y al revés la alteraciones humorales que general diabetes...
El riesgo de diabetes en la esquizofrenia tratada con ciertos antipsicóticos, según un reciente metanálasis, fue el 1,32, y se postula que pudiera existir un efecto sobre la resistencia a la insulina e incluso sobre la secreción de insulina en los enfermos tratados con estos fármacos.
Un reciente estudio* relacionando 345 937 pacientes que tomaban antipsicóticos con 1 426 488 sin exponer (controles) se produjeron 50 379 casos incidentes de diabetes, la RR de casos incidentes de DM con respecto a los antipsicóticos fue, en los de la primera generación RR = 1.53 (IC 95% CI 1.49–1.56) y los de la segunda generación RR = 1.32 (IC 95, 1.22–1.42)
Como un diabético más, al EMS debería ser estratificados según sus FRCV, y tratados según su riesgo cardiovascular (RCV), sin embargo las tablas de RCV están confeccionadas para mayores de 50 o 55 años, cuando los EMS son habitualmente más jóvenes, fuman más, tiene una TA mayor...de modo que se precisa tener tablas validadas para este tipo de población.
A partir de aquí el documento que recomendamos y referenciamos abajo da una serie de indicaciones sobre las prueba a realizar, controles de los FRCV, control metabólico, fármacos y seguimiento de estos pacientes.
No cabe duda que los EMS son un colectivo olvidado e infratratado en cuanto a su RCV, tal vez por que el médico de familia considere que su manejo corresponda al Psiquiatra, un especialista que poco sabe de RCV.

De Hert M, Dekker JM,Wood D, Kahl KG, Holt RIG, H.Möller J. Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness position statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of Cardiology (ESC)

*Kessing LV, Thomsen AF .Treatment with antipsychotics and the risk of diabetes in clinical practice. The British Journal of Psychiatry (2010) 197: 266-271

A vueltas con el Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

A vueltas con el Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Si existe una enfermedad de moda entre los niños es el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Una enfermedad (¿?), trastorno o variación de la normalidad caracterizada por ser niños despistados, con dificultades para mantener la atención, que evitan las situaciones que exigen un esfuerzo mental sostenido y que pueden o no (si existe hiperactividad) ser excesivamente movidos, impulsivos etc. Una entidad en la que además de coexistir una base genética – ligado al carácter, personalidad- está muy relacionado con nuestro actual estilo de vida.
Es un trastorno de moda porque es prevalente (entre el 2-5% de los niños), porque va en aumento dado el estilo de vida de las familias donde todos los miembros trabajan y no tienen contacto con el niño al mayor parte del día, y por un dato fundamental, por que existe la necesidad y al mismo tiempo el remedio. El remedio en forma de fármacos milagrosos, que sirven para aplacar a estos niños, fármacos que paradójicamente son estimulantes del sistema nervioso pero que en estos chavales tienen un efecto contrario.
Fármacos que en un principio se daban con el único motivo de asegurar la escolarización, por tanto administrados de forma discontinua; a prescribirlos pautados y de forma permanente como si de una enfermedad crónica se tratara, de tal modo que existen países donde su indicación es prácticamente generalizada; como se hacía eco una noticia del PAIS de hace algún tiempo, en la que nada menos que un tercio de los niños holandeses tomaban fármacos para esta entidad clínica.
No obstante, de un tiempo a esta parte están surgiendo voces que ponen en cuestión estos tratamientos al encontrarse defectos en las evidencias científicas que los sustentan, al haberse mayor relación de muertes súbitas, defectos en el crecimiento de los niños, posibles trastornos cardiovasculares y sobre todo psicológicos a largo plazo.

Así, como apuntaba un Therapeutic Letter número 69 (Mar-May 2008),
En los niños "diagnosticados" el TDAH, estos estimulantes mejoran aspectos del comportamiento hiperactivo / impulsivo de según los padres y profesores, pero no acaban de ser efectivos sobre la ansiedad ni sobre – algo que siempre se ha admitido como principal objetivo- el rendimiento académico. No previenen o no disminuyen la prevalencia de abuso de sustancias o posible delincuencia a los 3 años del tratamiento y se ha observado que pueden provocar una disminución de la talla y peso. Por lo que concluye que se necesitarían más ensayos clínicos a largo plazo para evaluar todos estos fármacos en los aspectos apuntados, y para poder recomendarlos en tratamientos crónicos. En este aspecto una de las últimas notas informativas de Farmacovigilancia al respecto del AGEMED recomienda:
“El tratamiento con metilfenidato debe realizarse bajo la supervisión de un especialista con experiencia en trastornos del comportamiento en niños y/o adolescentes.
- Metilfenidato puede presentar efectos cardiovasculares (entre los que se encuentran incremento de la presión sanguínea y trastornos del ritmo cardiaco), por lo que se debe realizar un examen cardiovascular cuidadoso antes del inicio del tratamiento y un seguimiento durante el mismo.
- Se debe hacer una evaluación sobre la continuidad del tratamiento al menos una vez al año.
- Dado que el tratamiento con metilfenidato puede causar o exacerbar algunos trastornos psiquiátricos (como depresión, comportamiento suicida, hostilidad, psicosis y manía), se debe realizar un examen cuidadoso antes del tratamiento y un seguimiento regular a lo largo del mismo de los antecedentes y síntomas psiquiátricos que pudiera presentar el paciente.
- Durante el tratamiento con metilfenidato, se debe monitorizar el peso y altura de los pacientes.”

Una reflexión final: Muchas veces pienso en la suerte que hemos tenido algunos de haber nacido hace 50 años en donde en vez de fármacos teníamos a unos padres disponibles (presentes físicamente), con unas ideas claras de cómo educar (aunque probablemente equivocadas) y con un solo método: la insistencia en aprender. En vez de ahora que se crean niños sin límites definidos, hiperactivos por exceso de estímulos, con padres físicamente ausentes, y cada vez más médicamente drogados.
http://www.nice.org.uk/guidance/CG72

http://www.apfem.com/articulodelmes/06-08-1.niniohiperactivoysusindrome.pdf