Nueva contaminación por nitrosaminas

Nueva contaminación por nitrosaminas 

Volvemos a tener una nueva alerta, esta viene de EEUU, sobre niveles de nitrosaminas (o, N-Nitrosodimetilamina) intolerables en un medicamento, en este caso  en un anticoagulante no dependientes de la vitamina K ("novel oral anticoagulants" -NOAC) o también llamados anticoagulantes directos (DOAC), el etexilato de dabigatran (capsulas de 75 y 150 mg).

De vez en cuando hemos asistido a retirada de lotes de medicamentos con este contaminante, sea la ranitidina en su día, el valsartan (2017) y más recientemente (2021) la retirada del mercado nacional a instancias de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)  de la vareniclina (Champix) para el tratamiento de la deshabituación al tabaco.

Al parecer se producen, leemos, al reaccionar una amina con nitritos en un medio muy ácido y temperatura elevada... De ahí que también se puedan producir esta situación en nuestras cocinas, al freir,  e incluso en nuestro organismo (en medio gástrico) y en los productos en los que se utilizan los nitritos como conservantes (derivados cárnicos..). Las nitrosaminas también se encuentran en el tabaco. 

La relación entre las nitrosaminas y el cáncer viene de lejos; desde el 1956 en que se demostró que estas sustancias eran capaces de producir  tumores en ratas de laboratorio, hasta resultados de estudios caso control que mostraban que las  nitrosaminas podrían causar  cáncer gástrico. En principio sería una sustancia clasificada como carcinógeno en animales y probable carcinógeno en humanos según la  Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, leemos.

En este caso nos llegó la noticia por medscape de que se habían retirado lotes de etexilato de dabigatran  (cápsulas de 75 mg y de 150 mg) por presentar niveles inaceptables de esta sustancia en EEUU.

Desconocemos si esta situación es puntual, afecta a todo EEUU o si a su vez puede afectar a nuestro país.

Esperar y ver

Megan Brooks. Dabigatran Recalled Over Potential Carcinogen. News -Medscape Medical News- News Alerts. March 23, 2023

Ascend Laboratories LLC. Issues Voluntary Nationwide Recall of Dabigatran Etexilate Capsules, USP 75 mg and 150 mg, Due to the Detection of N-Nitroso-dabigatran (NDAB) Impurity | FDA

Los análogos GLP-1 y el cáncer medular de tiroides

Los análogos GLP-1 y el cáncer medular de tiroides 

En ocasiones al autorizarse un nuevo fármaco se dejan en el aire advertencias sobre futuros efectos secundarios que en dicho momento al no haber suficientes evidencias no permite a  las agencias reguladoras dar una recomendación clara. 

Ocurrió con el liraglutide (ya lo  comentamos en el 2010) cuando la US Food and Drug Administration (FDA) lo aprobó (2014), un análogo del glucagon-like peptide 1 (aGLP 1), al haberse observado en modelos animales (roedores)  hiperplasia de células C tiroideas y de tumores C dependientes, como el cáncer medular de tiroides (CMT). Un cáncer muy infrecuente, diríamos que excepcional en los seres humanos; y comentamos, que se detecta por niveles elevados de calcitonina (pues se segregan por las células C). La ausencia de ésta (inferior a  10 pg/ml) se interpreta como que no se ha desarrollado ningún CMT y si por el contrario se eleva por encima de 100 pg sería sugestivo de este. 

Entonces la FDA no asoció mayor riesgo de presentación de CMT en humanos por el hecho de que si lo hiciera en roedores, y aconsejo el seguimiento de la molécula durante un período de 15 años. Aunque advirtió, según lo visto en animales, del hecho de no utilizarlos por precaución en pacientes con antecedentes familiares de CMT o síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2.

¿Como está la cuestión en la actualidad?

Para ello hemos utilizado un comentario en medscape de Rachel Pessah-Pollack de hace escasos días que ha revisado la cuestión, y que nos ha permitido a acceder a diversas publicaciones recientes al respecto.  Un tema que preocupa máxime en este momento cuando la generalización, o el tremendo  éxito de ventas de estos tratamientos a base de semaglutide semanal  o oral diario en el tratamiento de la obesidad con o sin DM2,  haya provocado  el desabastecimiento de las mismas en ciertas zonas de nuestro país. 

Y es que como sabemos los receptores de los GLP-1 no solo se encuentran en las células de la cabeza del páncreas  si no en otros tejidos como  en las células parafoliculares (células C) del tiroides que secretan calcitonina que serían las relacionadas con el CMT. Sin embargo, al parecer el ser humano tiene muchas menos células C que los roedores con una expresión muy inferior de receptores GLP-1.

Hace alrededor de diez años los datos de la FDA (según dicha fuente) sugirieron un aumento del riesgo del cáncer de tiroides en pacientes tratados con exenatide (el primero comercializado), aunque sin poder distinguir subtipos cáncer y que ningún estudio posterior pudiera corroborar esta sospecha.

La realidad es que los estudios de no inferioridad cardiovascular previos a la comercialización de estos fármacos como el LEADER con liraglutide en pacientes con DM2 no encontraron efectos de la activación de los receptores GLP-1 con proliferación de las células C o niveles de calcitonina elevados. Tampoco metaanálisis a partir de estos estudios hasta el momento habían demostrado mayor riesgo. Ni tampoco seguimientos en grandes bases poblacionales (cohortes retrospectivas o estudios caso-control anidados) con exenatide.

Sin embargo, un reciente metaanálisis publicado en Front Endocrinol  el año pasado  por  Weiting Hu et al  que estudió específicamente este aspecto en 6 tipo de alteraciones tiroideas en 45 ensayos clínicos (ECA) mostró como en comparación con otras intervenciones los aGLP-1 se asociarían con un  aumento de las alteraciones tiroideas, tasa de riesgo según hazard ratio (RR) de 1,28 (IC 95% 1,03-1,60), aunque no con mayor riesgo de cáncer de tiroides  RR 1,30 (IC 95% 0,86-1,97).

Si bien es cierto, como contrapunto, que un análisis caso-control anidado de  Julien Bezin et al el mes pasado en Diabetes Care utilizando la base de datos del “French national health care insurance system (SNDS)” en individuos en tratamiento en segundo escalón entre 2006-18, identificó 2.562 pacientes con casos de cáncer de tiroides  que fueron aparejado para el análisis con 45.184  individuos controles, mostrando con ello que la utilización de los aGLP-1 llevaba a un mayor  riesgo de cáncer de tiroides  HR 1,58 (IC 95% 1,27–1,95) y de CMT HR 1,78 (IC 95% 1,04–3,05) sobre todo tras 1-3 años de tratamiento. 

Unas conclusiones criticada en el diseño caso-control, en el posible sesgo de selección en los pacientes en tratamiento con aGLP-1, falta de antecedentes familiares, peso  y problemas de clasificacion el tipo de tumor …

Quedan por tanto, otra vez,  dudas razonables que exigirían más estudios al respecto. 

Si que es cierto que si los pacientes tiene una historia familiar de CMT o un síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 deben evitar utilizar esta familia de fármacos.

Weiting Hu, Rui Song, Rui Cheng, Caihong Liu, Rui Guo, Wei Tang, et al.Use of GLP-1 Receptor Agonists and Occurrence of Thyroid Disorders: a Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Front Endocrinol (Lausanne) . 2022 Jul 11;13:927859. doi: 10.3389/fendo.2022.927859. ECollection 2022. PMID: 35898463 PMCID: PMC9309474 DOI: 10.3389/fendo.2022.927859

Julien Bezin, Amandine Gouverneur, Marine Pénichon, Clément Mathieu, Renaud Garrel, Dominique Hillaire-Buys, et al. GLP-1 Receptor Agonists and the Risk of Thyroid Cancer.Diabetes Care . 2023 Feb 1;46(2):384-390. doi: 10.2337/dc22-1148. PMID: 36356111 DOI: 10.2337/dc22-1148

Rachel Pessah-Pollack. TikTok's Fave Weight Loss Drugs: Link to Thyroid Cancer?. Medscape. Perspective - American Thyroid Association- March 15, 2023

Weighing Risks and Benefits of Liraglutide — The FDA’s Review of a New Antidiabetic Therapy Mary Parks, M.D., and Curtis Rosebraugh.

Dos piezas de kiwi al día reducen el estreñimiento

Dos piezas de kiwi al día reducen el estreñimiento

No hace mucho hablamos del estreñimiento y comentamos que existirían factores predictores del mismo relacionados con la baja ingesta de líquido, una alimentación baja en  fibra y el hecho de mantener una escasa actividad física. Y es que el concepto de estreñimiento tiene que ver con una defecación infrecuente, y sobre todo con una defecación dificultosa por presentar heces duras. 

Vimos en el anterior escrito (Es Diari 07-11-2022) como una encuesta poblacional americana  mediante entrevistas directas, la National Health and Nutrition Examination Survey en 10.914 individuos mayores de 20 años hace algunos años (2013) encontró como con  tasas de estreñimiento de un 10,2%, las mujeres doblaban en el padecimiento de esta molestia a los hombres (4,0%).  
Apuntamos como la ingesta de líquido es casi tan importante como la cantidad de fibra alimentaria que comemos, y que a más distancia el hecho de mantener una actividad física diaria también contribuiría en la prevención de esta molestia.
Ahora bien, queda claro, que la definición del estreñimiento en este estudio puede haber condicionado los resultados. Con todo, concluyeron que el estreñimiento es más común entre las mujeres que entre los hombres y que la primera medida para su tratamiento sería la ingesta de líquido, aunque tras ello se recomendara a la fibra dietética (25-30 gramos al día) y siendo el ejercicio físico como muy útil para este propósito.

Dentro los alimentos que popularmente se utilizan para remediar esta situación se encuentran los cereales integrales (salvado de trigo, avena), los vegetales de hojas (espinacas..), legumbres (lentejas, garbanzos..) y las frutas (ciruelas, uvas, piña, kiwi..). Y son estas últimas, y en concreto el kiwi, tras la publicación de un artículo al respecto en American Journal of Gastroenterology el mes pasado y recogido por algunas agencias de noticias médicas, el que da pie a este escrito.

Así, el kiwi es una fruta de la planta “Actinidia deliciosa” inicialmente oriunda de China (conocida como "Chinese gooseberry") con alto contenido de vitamina C (alrededor de  100 mg por cada 100 g de alimento), luteina y fibra alimentaria además de otros micronutrientes esenciales. 
Tras introducirse en Nueva Zelanda en 1904 y de ahí viene su nombre, se extendió su cultivo por múltiples países de clima templado, incluso en España.

La relación entre esta fruta y la constipación intestinal es conocida y existen estudios al respecto.
 En este caso, específicamente se evaluó el efecto del consumo del kiwi verde sobre en la función gastrointestinal. Así Richard Gearry et al realizaron un ensayo clínico entre el 2014 y el 2017, en 184 participantes (136 mujeres) de Nueva Zelanda, Italia y del Japón; unos sanos (63), otros con estreñimiento funcional (60) y por último, otros con el conocido como síndrome del intestino irritable con estreñimiento (61). 

Todos ellos fueron asignados al azar a consumir o dos piezas de Kiwi verde sin piel, o  7,5 gr de psyllium por día durante 4 semanas; seguido de 4 semanas sin éstos (período de lavado) y tras ello un segundo tratamiento distinto  durante otras 4 semanas.

El “psyllium”se refiere a un mucílago (fibra dietética), que prescribimos habitualmente los médicos, que está extraído de las semillas de una planta del género Plantago (Plantago psyllium) que se utiliza habitualmente para tratar el estreñimiento y que tiene un contenido de fibra semejante al Kiwi; en Menorca es una planta parecida al llantén de nuestros campos (plantatge, en menorquín).

El objetivo inicial fue determinar el número de evacuaciones intestinales espontáneas por semana y secundariamente el grado de confort gastrointestinal (síntomas gastrointestinales, reflujo, consistencia de las heces, ventosidades..) medidos por una escala validada al efecto.

Según este estudio el consumo de kiwis verdes estuvo asociado con un incremento clínicamente relevante de  evacuaciones espontáneas por semana tanto en pacientes con constipación funcional como con intestino irritable y mejoría en el confort gastrointestinal según la puntuación al efecto en personas con estreñimiento funcional.

No hubo efectos adversos según su consumo.
Se explican estos resultados porque la fibra de las paredes celulares de esta fruta retendría agua que ablandarían las heces y que otros componentes como los ráfidos del mismo incidirían sobre la producción de mucina que ayudaría a aumentar la frecuencia evacuatoria.

Se trata de un estudio más que demuestra que comer frutas (unas más que otras) o vegetales, mejora el tránsito intestinal y con ello ayuda a evitar el estreñimiento, sin embargo, no significa que el kiwi sea superior a otras frutas (uva, ciruelas...); pero es un dato a tener en cuenta.
Se concluye que ingerir dos piezas de kiwis al día mejoraría nuestro bienestar intestinal. Otra cosa, sea la economía, pues no es la fruta más barata.

Mateu Seguí Díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Dos piezas de kiwi al día reducen el estreñimiento. Es Diari MENORCA. 03-02-2023: 32. https://www.menorca.info/

Richard Gearry, Shin Fukudo, Giovanni Barbara, Barbara Kuhn-Sherlock, Juliet Ansell, Paul Blatchford, et al. Consumption of two green kiwifruit daily improves constipation and abdominal comfort - results of an international multicentre randomised controlled trial. Am J Gastroenterol . 2022 Dec 20. doi: 10.14309/ajg.0000000000002124. Online ahead of print. PMID: 36537785 DOI: 10.14309/ajg.0000000000002124

Laird Harrison. Kiwifruit Found Effective for Constipation. News-Medscape Medical News. December 29, 2022

Seguí Díaz, M. ¿Como atacar el estreñimiento?. Es Diari MENORCA. 07-10-2022: 30 https://www.menorca.info/

Ruitong Gao  Icon,Yujia Tao  Icon,Changli Zhou  Icon,Jinwei Li  Icon,Xige Wang  Icon,Lei Chen  Icon. Exercise therapy in patients with constipation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Scandinavian Journal of Gastroenterology  Volume 54, 2019 - Issue 2 https://doi.org/10.1080/00365521.2019.1568544

Markland AD, Palsson O, Goode PS, Burgio KL, Busby-Whitehead J, Whitehead WE. Association of low dietary intake of fiber and liquids with constipation: evidence from the national health and nutrition examination survey. Am J Gastroenterol. 2013 May;108(5):796-803. doi: 10.1038/ajg.2013.73. Epub 2013 Apr 9.

Geranios en el balcón, de Carolina Pobla

Geranios en el balcón, de Carolina Pobla

Se trata de uno de esos libros que te dejan un buen sabor de boca.

De autora desconocida para mi, escogido en una librería del aeropuerto de Madrid, al azar.
Me sorprendió y gustó. Pues, disfrutas leyéndolo y no lo dejas hasta el final. 
 Para mi tiene un argumento atractivo, bien tratado, con descripciones de las personas y del entorno de estos bien realizadas, y con sensibilidad.  

Narra, con un cierto componente biográfico, al parecer, lo que siempre le da un plus a la hora de plasmar sentimientos y emociones, el devenir de unos españoles antes, durante y después de nuestra guerra, en España y al otro lado del atlántico. Algún elemento extemporáneo ( parir en el hospital en el 1936), pero en general te transporta a entonces.
 En fin, una novela a recomendar.

EMBOLSILLO 2020

 

El mal control metabólico y la duración de la diabetes en la insuficiencia cardíaca

El mal control metabólico y la duración de la diabetes en la insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca (IC) se ha redescubierto como una de las principales complicaciones de la diabetes mellitus (DM) pudiendo llegar a prevalencias del 37,1 (Núria Farré  et al, PLoS One 2017) en nuestro país en dichos enfermos y algo de menos de la mitad como complicación en  la vida del paciente con DM.  

Las causas son variables, yendo de la coexistencia de enfermedades como la cardiopatía isquémica,  factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en dichos pacientes (hipertensión arterial –HTA-, dislipemia, obesidad), a intrínsecos de la DM, como la conocida como miocardiomiopatía diabética, la neuropatía autonómica cardíaca a los trastornos microangiopáticos producidos en el devenir de la misma.

Es interesante conocer por tanto la asociación entre la duración de la DM el control de metabólico de la misma y el riesgo de debutar con IC.

Se estudiaron para ello a 23.754 individuos con DM fueran DM1 o DM2 con un seguimiento medio de 11,7 años pero sin IC al inicio del estudio de una base de datos poblacional sanitaria del Reino Unido la UK Biobank. Durante este tiempo 2.081 pacientes desarrollaron una IC incipiente.

Se determinó la duración de la misma según autodeclaración de los pacientes y el nivel de HbA1c que se evaluaron según un sistema estadístico multivariante Cox ajustado según factores tradicionales.
Según éste la duración de la DM2 y los niveles de HbA1c estuvieron positivamente asociados con el riesgo de presentar IC.

Las tasas de riesgo en forma de hazard ratio (HR) para la duración de la DM frente a menos de 5 años de duración,  entre 5 y 10 años fue de 1,09 (IC 95% 0,97-1,23), entre 10-15 años de 1,13 (IC 95% 0,97-1,30) y más de 15 años de 1,32 (IC 95% 1,15-1,53).
Por cada año en la duración de la DM se incrementaría el riesgo relativo en un 17% de presentar IC.

Y en cuanto a la HbA1c frente a tener una HbA1c inferior a 7%,  entre de 7 y 7,5% fue de 1,15 (IC 95% 1,02-1,31), entre 7,5- 8, 0% de 1,07 (IC 95% 0,91-1,26) y por encima de 8 % de 1,46 (IC 95% 1,30-1,65).
Lógicamente los individuos con una duración de la enfermedad mayor o superior a 15 años con un pobre control metabólico (superior a 8%) tuvieron un altor riesgo de debutar con IC (p por interacción de 0,026).

Concluyen que el riesgo de presentar IC en individuos con DM se incrementa con la duración de la enfermedad y con el mal control metabólico; en concreto el mal control glucémico o HbA1c superiores al 8% se relacionan con un 46% de mayor riesgo de presentar una IC frente a  tener un buen control o HbA1c inferiores a 7%.

Existiría un efecto aditivo entre ambos factores que llegaría a un incremento del 98% de riesgo de debutar con IC en duraciones mayores de 15 años con un mal control. Algo, afirman, independiente de la edad, sexo o raza. Algo por otra parte que no nos sorprende.

El por qué de esta evolución no queda clara como hemos comentado al inicio de este post, aunque podría deberse a un efecto acumulativo de varios procesos concomitantes relacionados con el devenir de la DM.

Factores como la hiperglucemia con la glucotoxicidad, la lipotoxicidad, la hiperinsulinemia o la glicosilación de productos finales, el estres oxidativo, la disfunción mitocondrial, la neuropatía autonómica cardíaca o la disfunción coronaria microvascular. Todo ello imbrincado con los efectos del deterioro de la función renal y los FRCV. Un buen coktel explicativo.

Huan-Huan Yang, Fu-Rong Li, Ze-Kun Chen, Meng-Ge Zhou, Li-Feng Xie, Yuan-Yuan Jin, Zhi-Hui Li, Guo-Chong Chen. Duration of Diabetes, Glycemic Control, and Risk of Heart Failure Among Adults With Diabetes: A Cohort Study  Get access Arrow. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, dgac642, https://doi.org/10.1210/clinem/dgac642

Mitchel L. Zoler. Longer Diabetes Duration Links With Increased Heart Failure. News  Medscape Medical News. February 03, 2023

El ejercicio físico en la prevención de la migraña

El ejercicio físico en la prevención de la migraña

Hoy comentamos una investigación sobre la migraña, una patología frecuente que al ser aguda, invalidante y molesta y sobre todo en muchas ocasiones impredecible y con difícil tratamiento, lleva de cabeza (nunca mejor dicho) a muchos de nuestros pacientes.

La migraña, de todos conocida, es una especie de dolor de cabeza episódico, pulsátil (notamos el pulso en la cabeza), muy intenso y hemicraneal (en un lado de la cabeza) que con frecuencia incluye el área que rodea al ojo de ese lado y que pueden durar desde horas a algunos días (4-72 horas). A veces se presenta con hipersensibilidad a la luz (fotofobia) y a los ruidos (nosofobia),  sensación nauseosa con o sin vómitos. Esta experiencia con frecuencia incapacita al paciente a realizar sus labores habituales.

En algunas ocasiones existen síntomas visuales previos a la migraña en forma de luces o destellos que nos advierten de que está a punto de empezar el dolor de cabeza; en estas ocasiones  a veces pueden añadirse hormigueos en la mitad de  la cara o en el brazo o la pierna.., síntomas conocidos como “áura”.
El tratamiento de las crisis no siempre las resuelve y su prevención mediante medicamentos no siempre es efectivo.
Al margen de que existen medicamentos para la prevención de las crisis, el hecho que hayan desencadenantes de éstas relacionados con nuestro estilo de vida, sea la falta o exceso de sueño, el stress en el trabajo, en la familia, el agotamiento, algunos alimentos (alcohol, conservantes, chocolate, queso curado..), utilización de pantallas de ordenador..; la modificación de éstos, lo que conocemos como “instaurar rutinas saludables”  puede ser útil en la prevención de estos ataques.

Dentro de éstas los cambios en la práctica del ejercicio físico ha sido bien estudiados como una forma de prevenir las crisis de migraña. 

Una revisión sistemática con metaanálisis de hace 3 años (Lemmens J et al, 2019) publicada en J Headache Pain con el objetivo de evaluar los efectos del ejercicio aeróbico sobre la cantidad de crisis de migraña, intensidad y su duración, y sobre todo lo publicado hasta ese momento, mostró como practicar ejercicio físico dinámico de manera rutinaria era capaz de reducir el número de crisis de migraña. Los ejercicios introducidos en este análisis fueron muy variados (aeróbicos, de fuerza, flexibilidad, de alta moderada intensidad..). Como contrapunto el mismo análisis mostró como tras el ejercicio físico  no se alteraba la duración ni la intensidad del dolor de la migraña.

Faltaba en este sentido un análisis que comparara los diferentes ejercicios entre ellos y sobre todo con el tratamiento farmacológico utilizado en su prevención para dejarnos una idea clara del alcance de la práctica del ejercicio físico en la prevención de esta patología.

Para ello se realizó un estudio (Woldeamanuel et al), publicado el octubre pasado en el Journal of Headache and Pain,  en forma de red de metaanálisis (múltiples comparaciones) que incluyó a todas las investigaciones publicadas hasta el momento (julio del 2022) y que determinara la eficacia de cada uno de los tipos de ejercicio físico (fueran aeróbicos o de fuerza/resistencia) y todos ellos frente a la medicación habitual utilizada en su prevención (el topiramato o la amitriptilina) en forma de reducción de la frecuencia mensual de la aparición de las crisis.

Para ello se procesaron los  resultados de  21 ensayos clínicos en los que se incluía la frecuencia mensual de crisis de migraña al inicio y al finalizar el estudio y el tipo de ejercicio físico utilizado (fuerza, resistencia, aeróbicos…). En total fueron  1.195 pacientes afectos de esta patología (edad media de 35 años)  en los que se hicieron 27 comparaciones por pares y 8 comparaciones indirectas.

La conclusión del mismo, y aunque nos parezca sorprendente, fue que los ejercicios de fuerza son los tuvieron más eficacia en reducir la migraña, y tras  ello los ejercicios aeróbicos de alta intensidad, y después los de moderada intensidad, y tras ellos  el topiramato, el placebo y la amitriptilina, por este orden. Visto de otra manera el ejercicio fue superior a la medicación en la prevención de la migraña.

Queda claro, por tanto, que la introducción de la actividad física, cualquier tipo de ejercicio físico,  en nuestra rutina diaria, al margen de mejorar nuestra condición psico-física puede ser un remedio eficaz para reducir las crisis de las migrañas en aquellos que las padezcan. 

Mateo Seguí Díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. El ejercicio físico en la prevención de la migraña . Es Diari MENORCA. 27-01-2023: 32. http://menorca.info/

Yohannes W. Woldeamanuel & Arão B. D. Oliveira. What is the efficacy of aerobic exercise versus strength training in the treatment of migraine? A systematic review and network meta-analysis of clinical trials. The Journal of Headache and Pain volume 23, Article number: 134 (2022)- Published: 13 October 2022 

Pauline Anderson. Recommending Exercise for Migraine: Just Do It. Medscape November 22, 2022

The findings were published online October 13 in The Journal of Headache and Pain

Lemmens J, de Pauw J, van Soom T, et al. The effect of aerobic exercise on the number of migraine days, duration and pain intensity in migraine: a systematic literature review and meta-analysis. J Headache Pain. 2019;20 (1):16. doi: 10.1186/s10194-019-0961-8. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Fernando Prieto Peres M, Prieto Peres Mercante J, Belitardo de Oliveira A. Non-pharmacological treatment for primary headaches prevention and lifestyle changes in a low-income community of Brazil: a randomized clinical trial. Headache. 2019;59(1):86–96. doi: 10.1111/head.13457.