¡Cuidado con la vitamina D!

¡Cuidado con la vitamina D!

Desde hace unos años la detección de la vitamina D se ha puesto de moda. Años ha era una vitamina a la que se le achacaban propiedades hipercalcemiantes y con una única indicación, la osteomalacia o el raquitismo en niños, y poca cosa más; existían entonces otros fármacos (la calcitonina, actualmente en desuso) para el tratamiento de la osteoporosis.
Sin embargo, con nuevos criterios el péndulo prescriptor ha hecho que en este momento la determinación de esta vitamina se haya generalizado y que su “déficit” se convierta en una epidemia y no solo en pacientes ancianos.
Como hemos visto en otros pots, se habla de “deficiencia” cuando los niveles sericos 25-hydroxivitamina D se encuentran por debajo de 10 ng/ ml [25 nmol/l ], una situación clínica en la que se podría encontrar  síntomas como debilidad muscular, dolor músculo esquelético, fragilidad  e incluso fracturas óseas.  Y el rango de“insuficiencia” cuando los niveles se encuentran entre 10-30 ng/ml (25 -75nmol/l), una situación asintomática bastante corriente. Sin embargo, este nivel, se señala podría estar relacionados con alteraciones de la mineralización ósea e incluso con  fracturas. A su vez se le ha relacionado con la diabetes (DM), las enfermedades cardiovasculares (ECV), con problemas inmunológicos, con el incremento de caídas en ancianos institucionalizados…
Las causas que producen unos niveles bajos de 25(OH)D (inferiores a 10 ng/ml) estarían relacionadas con una dieta pobre en esta vitamina, falta de insolación, mala absorción intestinal debida a enfermedades inflamatorias intestinales, a la celiaquía, a la cirugía gástrica, bariárica, a las  enfermedad biliares, al sobrecrecimiento bacteriano intestinal, a la utilización de fármacos antiepilépticos (fenitoína, fenobarbital...), y al consumo de  crónico de corticosteroides.
La intoxicación por vitamina D3, por otro lado, es infrecuente y se produce por un consumo erróneo, manifestándose su clínica cuando las dosis exceden 10.000 IU por día, con síntomas debidos a la  hipercalcemia aguda cuando los niveles de 25(OH)D superan los 150 ng/ml.
Hoy hablamos justamente de esto, de una alerta de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) sobre casos graves de hipercalcemia  detectados debidos a sobre dosificación de vitamina D. Estos casos se han dado tanto en pacientes pediátricos como adultos. Para evitar estos casos recomiendan seleccionar cuidadosamente la presentación, dosis y frecuencia  de la vitamina D que se prescribe. Explicar los síntomas derivados de la sobredosificación por esta vitamina.
Habitualmente los casos de sobredosificación se han dado en preparados con colecalciferol en niños y de calcifediol en pacientes adultos.
Informan que en pediatría el colecalciferol está comercializado en gotas orales para administración diaria: Deltius® y Thorens® 10.000UI/ml (1 gota contiene200 UI); Vitamina D3 Kern Pharma 2.000 UI/ml (3 gotas ó 0,1 ml contienen 200UI).
Y en ampollas bebibles para administración cada 6-8 semanas según la edad del niño, Videsil® 25.0000 UI solución oral. Comentan que las soluciones orales de Deltius® y Thorens®  en frascos unidosis de 2,5 ml, de 25.000 UI no están indicadas para niños; “sólo están indicadas para adultos debido a su altaconcentración”.
Los casos de hipercalcemia en adultos se han registrado asociados a la sobredosificación de calcifediol (en forma de  Hidroferol®), en utilización diaria de presentaciones que deben pautarse una vez al mes. Así las presentaciones de calcifediol para adultos (Hidroferol®) son en Hidroferol® gotas orales de administración diaria 6000 UI/ml (25 gotas) (240 UI/gota), o Hidroferol® 0,266 mg cápsulas y solución oral para administración mensual,  16.000 UI por cápsula ó ampolla bebible. También existe una presentación única en forma de Hidroferol® choque 3 mgsolución oral: 180.000 UI por ampolla bebible.
Al parecer no comentan intoxicaciones hasta el momento con el colecalciferol en forma de Deltius®   25.000 UI/ 2,5 ml solución oral.
Así la AEMPS “recuerda a los profesionales sanitarios que se debe seleccionar la presentación del medicamento adecuado para cada situación. Asegurarse de que en la receta aparecen anotados con claridad tanto la presentación, como la dosis por toma y la frecuencia de administración. Y sobre todo confirmar que se está administrando correctamente el producto en las visitas médicas sucesivas”.

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.AEMPS Nota informativa. VITAMINA D: CASOS GRAVES DE HIPERCALCEMIA PORSOBREDOSIFICACIÓN EN PACIENTESADULTOS Y EN PEDIATRÍA Fecha de publicación: 19de marzo de 2019

Vitamin DInsufficiency. Clifford J. Rosen. N Engl J Med 2011;364:248-54.

¿Sirve de algo suplementar con vitamina D para prevenir la osteoporosis?

¿Sirve de algo suplementar con vitamina D para prevenir la osteoporosis?

Sobre suplementar con calcio a nuestros pacientes hemos hablado en alguna ocasión. Sin embargo, normalmente cuando se utiliza el calcio se añade vitamina D. La pregunta es si suplementar con vitamina D sirve para algo, o sin embargo, es una rutina sin base científica. Existen algunos metaanálisis que contestan que no previene las fracturas, sin embargo, los investigadores se lamentan que estos estudios tienen una potencia escasa, muchas veces las dosis evaluadas son insuficientes o están dirigidos a una población equivocada. Sin embargo, aún estas evidencias la mitad de los adultos mayores de 50 años en algunos países occidentales ingieren estos suplementos.
La prueba del algodón sobre si esta suplementación es útil es la de si estos suplementos afectan a la mineralización ósea. 
Para ello se buscó de bases de datos médicas de Science, Embase, y de la librería Cochrane Database hasta julio del 2012, ensayos clínicos aletorizados (ECA) que evaluaran los efectos de la vitamina D (fuera D3, o D2, pero no sus metabolitos) sobre la densidad mineral ósea. Se incluyeron ECA con diferentes dosis de vitamina D y adultos con una edad media superior a 20 años sin enfermedades metabólicas óseas. El objetivo primario fue el % de cambio en la densidad mineral ósea desde la situación basal.
Se encontraron 3.930 citas que tras criterios de inclusión quedaron en 23 ECA (4.082 individuos, 92% mujeres de 59 años edad  media) con una duración media de 23,5 meses.  En 19 de los ECA se hicieron en personas de raza blanca, en 8 estudios (n=1791) las concentraciones de la vitamina D3 fueron inferiores a 50 nmol/l y en 10 ECA (n=2294) las dosis de vitamina D fueron inferiores a 800 IU /d. De los ECA evaluados 6 mostraron beneficios significativos, dos de empeoramiento, y el resto sin ninguna significación.
El resultado del metaanálisis fue que existió un pequeño beneficio en el cuello femoral (diferencia ponderal media de 0,8%, IC 95% 0,2-1,4) con una heterogenidad entre los estudios de I2=67%, (p inferior a 0,00027). Pero no se observó ningún beneficio en otros sitios, incluidos en la cadera en su totalidad. 
No se aconseja prescribir profilácticamente la vitamina D en la prevención de la osteoporosis en individuos de la comunidad sin factores de riesgo de deficiencia en esta vitamina. 

Reid IR, Bolland MJ, Grey A. Effects of vitamin D supplements on bone mineral density: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2013 Oct 10. pii: S0140-6736(13)61647-5. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61647-5. [Epub ahead of print]

La mortalidad cardiovascular y la ingesta de suplementos de calcio

La mortalidad cardiovascular y la ingesta de suplementos de calcio

Presentamos dos estudios. Uno, que, como el de Xiao Q et al en JAMA, hace escaso días,  han producido un cierto revuelo. Y, últimamente otro, el Michaëlsson K et al en el mismo sentido, pero en mujeres. Y es que del mismo modo que como hemos visto, los suplementos vitamínicos tienen poca, ninguna, o incluso desfavorable, repercusión en la mortalidad cardiovascular, faltaba por conocer si el calcio que damos de manera profiláctica a nuestros pacientes mayores para prevenir la osteoporosis, pudiera tener alguna repercusión a nivel cardiovascular.
El estudio de Xiao Q et al en JAMA tuvo el objetivo de investigar si la ingesta de suplementos de calcio se asociaba con mayor incremento de mortalidad cardiovascular, sea cardíaca o cerebrovascular. Este se realizó en diversos lugares EEUU, y se incluyeron a 388.229 varones y mujeres entre 50-71 años de la cohorte del National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study, que se siguieron durante 12 años. En los varones, los suplementos de calcio se asociaron con un riesgo relativo (RR) de 1,20 (IC 95%, 1,05-1,36) de mortalidad cardiovascular, más específico en enfermedad cardíaca RR, 1,19 (1,03-1,37),  que en cerebro-vascular RR, 1,14 (0,81-1,61). En mujeres, sin embargo no se asoció a mayor muerte cardiovascular RR, 1,06 (0,96-1,18), por enfermedad cardíaca RR 1,05 (0,93-1,18), o cerebrovascular RR 1,08 (0,87-1,33). Es decir Xiao Q et al mostraron como altas ingestas de suplementos de calcio se asocian con un incremento en la mortalidad cardiovascular en los varones pero no en las mujeres.
Como contrapunto, o en el mismo sentido, según se mire, el objetivo del estudio de Michaëlsson K et al, fue, investigar la asociación estadística entre la ingesta de calcio durante largo tiempo (suplementos de calcio), y cualquier causa de muerte por enfermedad cardiovascular, pero en este caso en mujeres.
Se trató de un estudio sobre una cohorte prospectiva establecida entre el  1987-90 sobre 61.433 mujeres nacidas entre el 1914 y el 1948 del Swedish mammography cohort y seguidas durante un tiempo medio de 19 años.  En estas, se evaluó la ingesta de calcio al inicio (1997) en 38.984 mujeres mediante un cuestionario dietético. La ingesta de calcio fue la suma entre el calcio de la dieta y el calcio ingerido mediante suplementos.
Los objetivos primarios fueron registrar de la causa de muerte (n=11.944), las causas específicas cardiovasculares  (n=3.862), las generadas por cardiopatía isquémica (CI) (n=1.932), y las debidas a accidente vásculo-cerebral (AVC) (n=1100). Con ello, se encontró que el riesgo de mortalidad con la ingesta de calcio no fue lineal, mostrándose los mayores riesgos en las ingestas de calcio mayores (≥1400 mg/día), de tal modo que comprando estas, con dosis de 600-1000mg/d, el  hazard ratio de mortalidad por cualquier causa  (HR) fue de 1,40, (IC 95% 1,17 -1,67), por enfermedad cardiovascular HR 1,49 (1,09 -2,02), por isquemia miocardica, HR  2,14 (1.48 -3,09); pero no en AVC, HR 0,73 (0,33-1,65).
La utilización de comprimidos de calcio (500 mg) únicamente, no se asoció con mayor mortalidad media por cualquier causa o por alguna causa específica; pero si, si  esta se asociaba con una alta ingesta de calcio en la dieta llegando  a los  1400 mg/d; en este caso el HR alcanzó el 2,57 (1,19 -5,55).
Por ello, concluyen que altas ingestas de calcio diario en mujeres se asocian con altas tasas de muerte por cualquier causa y por causa cardiovascular, pero no por AVC.
Este complementaría el trabajo Xiao Q et al que muestra como altas ingestas de suplementos de calcio se asocian con un incremento en la mortalidad cardiovascular en los varones, pero, en ese caso, no en las mujeres. Sea como fuere, cuidado con las altas dosis de calcio suplementario, pues “más no siempre es mejor”, como se ve.

Michaëlsson K, Melhus H, Warensjö Lemming E, Wolk A, Byberg L.Long term calcium intake and rates of all cause and cardiovascular mortality: community based prospective longitudinal cohort study. BMJ. 2013 Feb 12;346:f228. doi: 10.1136/bmj.f228.


Xiao Q, Murphy RA, Houston DK, Harris TB, Chow WH, Park Y. Dietary and Supplemental Calcium Intake and Cardiovascular Disease Mortality: The National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study. JAMA Intern Med. 2013 Feb 4:1-8. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.3283. [Epub ahead of print],