lunes, 23 de noviembre de 2015

Un nuevo enfoque de los valores a partir de los que se debe tratar farmacológicamente la hipertensión arterial. El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial)

Un nuevo enfoque de los valores a partir de los que se debe tratar farmacológicamente la hipertensión arterial. El estudio SPRINT
(Systolic Blood Pressure InterventionTrial)

El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial) está dando un cierto revuelo en la comunidad científica tras la tendencia ascendente en los umbrales para el tratamiento médico  de la hipertensión arterial propuestos por las últimas Guías de Práctica Clínica (GPC), sean las The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) o la del Eighth Joint National Committee (JNC 8) Americana, que propugnaba 150/90 mmHg a los más de 60 años y 140/90 mm Hg en más jóvenes.
Hace 5 años en este mismo blog planteamos este tema al referirnos al estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD-BP) en el que bajar la tensión arterial (PA) por debajo de 120 mm Hg de sistólica (140 mm Hg en el brazo convencional) en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) no reducía las tasas de eventos cardiovasculares (ECV). Al mismo tiempo, se comentaba que un reanálisis de los pacientes del International Verapamil SR–Trandolapril (INVEST), también en pacientes con DM2 con enfermedad coronaria, en  aquellos pacientes con PA sistólica inferior a 130 mm Hg  este ajuste no les suponía ventaja cardiovascular alguna, al tiempo que por debajo de 115 mmHg aumentaba mortalidad. En ese post (2010) señalábamos que se había iniciado el estudio SPRINT (varios de los investigadores son comunes al ACCORD-BP) en 102 centros de EEUU sobre 9361 pacientes de más de 50 años con PA sistólicas entre 130-180 mm Hg (90% medicados por esto) con al menos un factor de riesgo cardiovascular y un riesgo CV a los 10 años según la ecuación de Framingham superior al 20% . Éstos fueron aleatorizados en dos grupos, uno con una PA inferior a 140 mm Hg (rama convencional) y otro con PA inferior a 120 mm Hg (intensivo).
Un estudio que conociendo los resultados del ACCORD se replanteó sobre una población distinta, personas más mayores, con alto riesgo cardiovascular (RCV),  ECV y/o enfermedad renal. A su vez comentamos en el blog algún estudio que ponía en duda disminuir la PA debajo de ciertos niveles en pacientes ancianos.
Los resultados del SPRINT son que al año la PA sistólica fue de 121,4 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y de 136,2 mm Hg en el grupo de tratamiento estándar. Que el estudio se detuvo a los 3,26 años de media (inicialmente estaba previsto un seguimiento entre 4-6 años), habida cuenta que se constató una menor tasa del objetivo primario combinado (infarto de miocardio (IAM) fatal, síndrome coronario agudo,  accidente vásculo-cerebral (AVC), insuficiencia cardíaca (IC), o muerte cardiovascular (MCV)) en el grupo de tratamiento intensivo frente a la del  grupo de tratamiento estándar, 243 (de 4678) en el grupo del tratamiento intensivo frente a 319 (de 4683) del tratamiento convencional, o un hazard ratio (HR) 0,75 (IC 95%:0,64-0,89; p inferior a 0,001), o sea una diferencia sensible. Hubo  155 muertes en el grupo intensivo (de 4678) y  210  en el convencional (de 4683) o una diferencia de un 1.2%, algo no desdeñable. 
Concluyen que en pacientes de alto riesgo cardiovascular, pero sin DM2, alcanzar un objetivo de PAS inferior a 120 mmHg, frente a uno inferior a 140 mmHg permiten generar menores tasas de ECV mortales y no mortales (25% de reducción)  así como de la mortalidad por cualquier causa (MCC) (27% de reducción), si bien es cierto que aumentando significativamente la tasa de efectos adversos. Lo que en términos absolutos, o el  número necesario tratar para prevenir un objetivo primario (o sea un ECV o cerebro-vascular) de 61 y  para prevenir una muerte de  83, lo que son valores muy aceptables en comparación con otros estudios.
Da la sensación que el SPRINT viene a llenar el hueco dejado por el ACCORD-BP, y nos dice que en población distinta (se excluyeron los pacientes con DM2) los umbrales para el tratamiento también tienen que ser distintos. Si bien es cierto que en prevención de ciertas patologías no existe discrepancia, pues independientemente de la población tanto uno como otro se ponen de acuerdo en la reducción del IAM, alrededor del 15%, …
Es decir que si nuestros pacientes cumplen  con las características del SPRINT y toleran los efectos secundarios (hipotensión, síncope, alteraciones electrolíticas, alteraciones renales, …) de la medicación pueden candidatos a estos nuevos objetivos terapéuticos.

SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]

John M. Mandrola, MD. SPRINT Trial: Dr Paul Whelton Interviewed. Medscape

Blog redGDPS. El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial), por José Juan Aleman Sanchez