Actualización de la Guía de Práctica Clínica para el manejo de la bronquiolitis en los niños de la American Academy of Pediatrics (AAP)

Actualización de la Guía de Práctica Clínica para el manejo de la bronquiolitis en los niños de la American Academy of Pediatrics (AAP)

No hace muchos meses hablamos de una revisión sistemática de la  Cochrane (datos de CENTRAL 2013,  MEDLINE (entre 1966-2014)) sobre la utilización de los broncodilatadores en la bronquiolitis en niños menores de 12 meses, concluyendo que la utilización de estos (salbutamol, albuterol) no mejoran la saturación de oxigeno, no reducen la hospitalización, no acortan la hospitalización y no reducen el tiempo de resolución de la enfermedad en el domicilio en estos niños pequeños con bronquiolitis.
Ahora American Academy of Pediatrics (AAP)  ha publicado una actualización de su Guía de Práctica Clínica al respecto publicada en el 2006 sin que hayan grandes aportaciones a lo conocido del control del infante menor de un año: hidratación y oxigenoterapia. Incluye, no obstante, que no  es necesario identificar el tipo de virus que ha producido el cuadro, pues, afirman, que son muchos los virus que pueden causar la bronquiolitis. A su vez, están en contra de practicar radiografías de torax y las analíticas de manera rutinaria, instando a hacer la valoración de la gravedad del cuadro según la historia clínica y la exploración física del niño. Abundan en lo ya demostrado por la  Cochrane de no recomendar la utilización de broncodilatadores (salbutamol, albuterol) (recomendación B) pues no varian el curso de la enfermedad. No recomendar la  epinefrina ni la fisioterapia respiratoria. 
Otras recomendaciones tienen que ver con la evaluación del riesgo que puedan tener los niños con bronquiolitis, así factores como la edad (menor de 12 semanas), prematuridad, antecedentes de enfermedad cardiovascular o de inmunodeficiencia...
Se hace eco de las nuevas recomendaciones (AAP, julio de este año) en la utilización  del  palivizumab en la prevención de la infección por el virus sincintial respiratorio.
O sea que, en resumen, valorar los factores de riesgo de gravedad, soporte respiratorio e hidratación. “Esperar y ver”, algo que llevan mal los médicos y sobre todo los padres.
Al texto se puede acceder libremente.

A. Brown, Ian Nathanson, Elizabeth Rosenblum, Stephen Sayles III and Sinsi et al. Eneida A. Mendonca, et alClinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of  Bronchiolitis, Pediatrics 2014;134;e1474; originally published online October 27, 2014;


Gadomski AM1, Scribani MB. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 17;6:CD001266. doi: 10.1002/14651858.CD001266.pub4.

¿Són útiles los broncodilatadores en el tratamiento de la bronquiolitis?

¿Són útiles los broncodilatadores en el tratamiento de la bronquiolitis?

La bronquiolitis es un cuadro infeccioso vírico frecuente en los niños menores de 12 meses que se presenta en los meses de invierno. Un cuadro infeccioso que aún siendo común (afecta al 10% de los niños a estas edades) es controvertido pues al tiempo que puede tener una cierta gravedad (2-5% ingresan por insuficiencia respiratoria) no existen fármacos realmente eficaces. 
La sintomatología se debe la inflamación de las pequeñas vías aéreas inferiores con acumulación de moco y estrechamiento de las mismas. Esto produce tos, mucosidad, y dificultad respiratoria. La fiebre no siempre es frecuente. La aparición de sibilancias ( fundamentalmente espiratorias) junto a un cuadro respiratorio viral suelen ser diagnóstico a estas edades.
El virus más implicado es el virus respiratorio sincitial (VRS) que puede llegar al 40% de los casos, aunque también pudiera estar producido por otros virus como el  Rinovirus, Adenovirus, Influenza (gripe). Parainfluenza...
La apariencia con las crisis asmáticas hace que se utilicen broncodilatadores, útiles en los niños asmáticos pues su mecanismos es el espasmo de las vías aéreas, pero no, o con menor eficacia, en los niños afectos de  bronquiolitis, dado que el mecanismo causal es el acúmulo de detritus en los bronquiolos más que el espasmo bronquial.
Esta revisión sistemática de la Cochrane Database intenta evaluar esta última cuestión, si la utilización de broncodilatadores  en la bronquiolitis aguda en niños menores de 12 meses tienen alguna utilidad.
La búsqueda se hizo en las bases de datos de CENTRAL 2013,  MEDLINE (entre 1966-2014)  y en EMBASE (1998 -2014) sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararan la utilización de broncodilatadores (distintos a epinefrina) con el placebo, en niños con bronquiolitis.
Se incluyeron 30 ECA que correspondieron a 1992 niños con bronquiolitis, De estos, en 11 estudios de niños ingresados y en 10 de niños en tratamiento ambulatorio, la saturación de oxigeno no mejoró con los broncodilatadores, diferencia media (DM)  -0.43 (IC 95%  -0,92 a  0,06, n = 1242).
Tampoco en niños ambulatorios el tratamiento no redujo la hospitalización, 11,9%  en el grupo broncodilatador frente al 15,9% del placebo, odds ratio (OR) 0,75 (IC 95% 0,46-1,21, n = 710).
De la misma manera en pacientes ingresados el grupo con broncodilatador no redujo la duración de la hospitalización. DM 0,06 (IC 95% -0,27 a 0,39, n = 349).
En cuanto a la evolución clínica, utilizando una escala ad hoc,  no hubo cambios en la puntuación media en el grupo de broncodilatadores en pacientes ambulatorios (8 ECA), DM estandarizada  -0,14 (IC 95%  -0,41 a 0,12). Del mismo modo, con niños hospitalizados (9 ECA) la puntuación disminuyó ligeramente en el grupo de broncodilatadores, DM estandarizada -0,42 (IC 95% -0,79 a -0,06),
Como efectos secundarios se encontró taquicardia, desaturaciones de oxigeno y temblores.
Concluyen, que los broncodilatadores (salbutamol, albuterol) no mejoran la saturación de oxigeno, no reducen la hospitalización, no acortan la hospitalización y no reducen el tiempo de resolución de la enfermedad en el domicilio de niños menores de 12 meses con bronquiolitis.
Habida cuenta que estos fármacos producen algunos efectos secundarios no recomiendan su utilización rutinaria en el tratamiento de las bronquiolitis.
Hay que decir que este metaanálisis incluye muchos ECA (30 ECA, 1992 niños) con pocos niños lo que hace que existe una cierta heterogeneidad entre los diseños de los mismos y que limita la rotundidad de las conclusiones. 
Faltan estudios con grandes poblaciones y diseños validados que permitan fundamentar esta cuestión. 

Gadomski AM1, Scribani MB. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 17;6:CD001266. doi: 10.1002/14651858.CD001266.pub4.

http://www.aepap.org/gvr/pdf/bronquiolitis_p_gvr_4_2009.pdf