Factores modificables en la progresión a la demencia

Factores modificables en la progresión a la demencia

Las revisiones y metaanálisis son útiles cuando la información de la que se dispone no da pie a una conclusión clara por falta de potencia de los datos. Serían por tanto, estudios de los estudios publicados hasta la fecha y que cumplen unos criterios de inclusión. En este caso, el tema que preocupa tiene que ver con los factores modificables que incrementan el riesgo de progresar de un trastorno cognitivo leve (TCL) a la demencia. 
Para ello se buscó en bases de datos electrónicas estudios longitudinales que evaluaran los factores de riesgo modificables de la incidencia de demencia tras presentar un TCL.
Se encontraron 76 artículos al respecto (62 estudios que se incluyeron en el análisis) hasta mayo del 2013, de los que 17 eran estudios epidemiológicos y 45 clínicos.  
Según lo analizado, la diabetes (DM) se asoció con un incremento del riesgo de conversión de algún tipo no amnésico de  TCL a cualquier tipo de demencia, “pooled odds ratio [OR]” 1,65 (IC 95%  1,12 – 2,43).  En este aspecto el síndrome metabólico y la prediabetes (PREDM) serían predictores de cualquier causa de demencia en personas con cualquier tipo de TCL.  Siendo el riesgo del paciente con DM tratado frente al no tratado más bajo (un estudio), lo que sugeriría que este riesgo en los DM puede ser modificado.
La dieta mediterránea disminuye el riesgo de conversión a la enfermedad tipo Alzheimer.
La presencia de sintomatología neuro-psiquiatrica, OR, 3,11 (IC 95% 1,38 – 7,02), del mismo modo que los bajos niveles de folato, predice la conversión a algún tipo de TCL y de cualquier causa de demencia. No, sin embargo, al contrario de lo que se cree, el nivel educacional.
La sintomatología depresiva predice también la conversión a algún tipo de TCL a cualquier tipo de demencia en estudios epidemiológicos, pero no en los estudios clínicos.
El consumo alto del alcohol predice también la conversión de TCL a demencia.
Sin embargo, la hipertensión, la hipercolesteronemia, los niveles de homocisteína, el tabaquismo, el consumo moderado del alcohol, y el nivel educacional no serían predictores de conversión entre TCL y demencia.
Concluyen que la DM incrementa el riesgo de conversión del TCL a la demencia. Otros factores pronósticos serían la PREDM, el síndrome metabólico, sintomatología neuropsiquiátrica, y una baja ingesta de folatos.
La intervención dietética (baja en carne y productos lácteos y alta en pescado, frutas y vegetales)  y aquella que pudiera hacerse sobre la sintomatología neuro-psiquiátrica,  incluida la depresión, serían efectivas para disminuir la incidencia de demencia. 
Con todo, no hemos de olvidar que asociación estadística no significa causalidad y que queda mucho por investigar al respecto.

Cooper C1, Sommerlad A, Lyketsos CG, Livingston G.  Modifiable predictors of dementia in mild cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2015 Apr 1;172(4):323-34. doi: 10.1176/appi.ajp.2014.14070878. Epub 2015 Feb 20.

Variaciones en el tratamiento antibiótico del dolor de garganta

Variaciones en el tratamiento antibiótico del dolor de garganta

Las variaciones en la utilización de antibióticos en las faringitis agudas en la Atención Primaria entre zonas, países, en incluso dentro un mismo centro sanitario indican no solo cambios en el comportamiento de los médicos, si no niveles de formación, del marco en el que les toca ejercer (tiempo por contacto medico, miedo a la demanda, presión de los pacientes…) como de factores propios de la idiosincrasia del médico. En este aspecto, el  80% de las prescripciones de antibióticos se hacen en AP y  España es uno de los países que más antibióticos receta, por tanto es este un tema que preocupa. El exceso de medicación antibiótica en nuestro nivel es una de las causas del incremento de las resistencias bacterianas y de efectos adversos de estos.
Como primera impresión da la sensación que todos los profesionales médicos en el primer nivel deberíamos comportarnos de la misma manera delante las mismas patologías. El trabajo que presentamos una parte del estudio HAPPY AUDIT (Health Alliance for Prudent Prescribing, Yield and Use of Antimicrobial Drugs in the Treatment of Respiratory tract Infections) evalua la variación en el hábito prescriptor de antibióticos en AP por médicos generales (MG) de 6 países en el 2008. Médicos con 5 o más pacientes con dolor de garganta (faringitis o amigdalitis) que cumplían los criterios de Centor modificados (ausencia de tos, adenopatías inflamatoria anterocervical, temperatura superior a 38ºC, y exudado amigdalar).
Es por tanto un trabajo transversal y descriptivo de 457 MG y 6394 pacientes (24,4% menores de 15 años de edad) con dolor de garganta de 6 países (Argentina, Dinamarca, Lituania, Rusia (Kaliningrado), España y Suecia) evaluando las variaciones en el perfil prescriptor de antibióticos, entendiendo esto como la tendencia subjetiva a prescribir un determinado tipo de antibiótico. Se cuantificó en forma de una variable latente dentro de un modelo estadístico multivariable.
Para ello se calcularon las tasas de probabilidad media “Median Odds Ratio” (MOR) para evaluar los cambios de la variación aleatoria de la OR. De tal modo que una MOR de "1" significaría una homegeneidad estricta entre la prescripción de antibióticos en los MG, al tiempo que una MOR  superior a 1 significaría una alta heterogeneidad en el estilo prescriptor.
Según esto en todos los países estudiados existen médicos que recetan siempre antibióticos a todos los pacientes con faringitis al tiempo que otros MG nunca lo hacen. Lo que da que pensar.
Así la mediana en porcentaje de prescripción de antibióticos varió del 38% en España al 88% en Suecia, habiendo variaciones dentro los mismos países. 
Según países y tras ajustarlo por las características del paciente, los MG de Rusia, MOR 6,8 (IC 95% 3,1-8,8) tendría hasta tres veces mayor heterogeneidad en su estilo prescriptor que el grupo de Dinamarca MOR 2,6 (IC 95% 2,2-4,4).
Concluyen, que el estilo prescriptor es una importante fuente de variaciones en la prescripción de antibióticos entre y dentro los países, tras ajustarlo por  las características de los pacientes.
Faltan, por tanto, sistemas de formación, información, control e incentivos que permitan adecuar la prescripción a la evidencia científica, algo que redundaría en la mejora de la salud del paciente.


Cordoba G1, Siersma V2, Lopez-Valcarcel B3, Bjerrum L4, Llor C5, Aabenhus R6, Makela M7,8.
Prescribing style and variation in antibiotic prescriptions for sore throat: cross-sectional study across six countries. BMC Fam Pract. 2015 Jan 29;16(1):7. doi: 10.1186/s12875-015-0224-y.

Altas dosis de ibuprofeno aumentan el riesgo cardiovascular

Altas dosis de ibuprofeno aumentan el riesgo cardiovascular

Del tema de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y su efecto a nivel del riesgo cardiovascular (RCV) hemos hablado en distintos post. De ser tema conocido en pacientes con patología previa (insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal…), se tomó consciencia, se  puso el dedo en la llaga cuando hace más de una década el rofecoxib (un AINE del tipo inhibidores COX-2) fue retirado del mercado tras un tormentoso proceso judicial, justamente por este efecto secundario. Un efecto secundario, que como hemos visto también se dan en otros AINE más conocidos y utilizados y con un RCV semejante, léase, diclofenaco (aumento del riesgo entre un 38-63% según los estudios), ….De todos ellos, el ibuprofeno quedaba un poco al margen, pero estos últimos días nos hemos percatado que la Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) of the European Medicines Agency (EMA) han difundido una alerta del aumento de RCV, sobre todo de infarto de miocadio (IAM) y de accidente váculo-cerebral (AVC) sobre este AINE cuando se utiliza en dosis altas: Dosis que cifran en 2400 mg/día, unas dosis que duplican las habituales utilizadas en nuestras consultas.  Un riesgo semejante al del diclofenaco o de los inhibidores COX-2.
Por ello estos organismos recomiendan evaluar el RCV de los enfermos a la hora de prescribir este tipo de fármacos sobre todo si se precisan dosis altas. Lo mejor en mi opinión es evitar prescribir dichas dosis. Algo parecido está ocurriendo con otros analgésicos como el paracetamol, pues de inicio se prescriben dosis altas como si dosis menores no tuvieran efecto, aumentando los riesgos de toxicidad.
Con las dosis normales (dos comprimidos 600 mg o tres de 400 mg, o sea 1200 mg al día) el  RCV es el conocido. 

European Medicines Agency. PRAC recommends updating advice on use of high-dose ibuprofen [press release]. April 13, 2015

Factores implicados en la duración de la abstinencia al tabaquismo

Factores implicados en la duración de la abstinencia al tabaquismo

Sobre el tabaquismo hemos hablado en distintas ocasiones. Sabemos de sus efectos nocivos que afecta a casi la totalidad del organismo humano, cánceres, enfermedades respiratorias, cardíacas …En España, según muestra el artículo comentado, afecta al 27,9% de los varones y al 20,2% de las mujeres, con una tendencia a igualarse. En general el 70% de los fumadores quieren dejar el hábito y un 30-40% lo intentan con un éxito de no más de un 5%. Las opciones para ayudar a dejar el hábito tabáquico son diversas y fundamentalmente farmacológicas. Existiendo otras en área cognitivo-conductual… incluso  mixtas con resultados diversos.
Las variables asociadas con el éxito en esta empresa van desde variables socio-demográficas como la edad (más dificultad en los más jóvenes) y el sexo (las mujeres lo consiguen con más dificultad), si bien es cierto que la ocupación y el nivel de educación parece que no influyen. En general el número de cigarrillos consumidos (influye en el nivel de dependencia), el nivel de dependencia (test de Fagerström), y el consumo de alcohol concomitantemente, está admitido que disminuyen la probabilidad del éxito.
Otros factores como tentativas previas, abstinencia durante la primera semana, la abstinencia en un segundo intento durante 6 meses. El número de tratamiento realizados, el grado de motivación (test de Richmond)…
Definen como adherencia como el nivel alcanzado por la persona en el mantenimiento de unos comportamientos saludables. Esta incluye la capacidad de cumplir un programa de citas prefijado, tomar medicaciones, cambios en los estilos de vida, realizar las pruebas fijadas...
El objetivo de este estudio que comentamos es identificar los predictores de la abstinencia del tabaco o de cumplimiento del programa durante un período de tiempo de 12 meses en un programa de tabaquismo. Investigar la influencia de las variables sociodemográficas (edad, género, nivel de educación y trabajo), variables relacionadas con el tabaquismo (marca de cigarrillos, concentración de nicotina, número de cigarrillos consumidos, dependencia a la nicotina, años de tabaquismo, y el consumo de alcohol o tranquilizantes), variables relacionadas con tratamientos anteriores (intentos anteriores, cumplimiento de la terapia farmacológica, número de sesiones realizadas, enfrentamiento a los síntomas de la abstinencia y el ejercicio físico). Con todos estos factores se hizo un análisis conjunto y se intentó estimar un modelo de riesgo de recaída en el tabaquismo.
Los participantes fueron 125 trabajadores de la Universidad de Granada (50 varones y 75 mujeres) de edad media 46,91 años (DE 8,15), captados entre 2009 y 2013 de un centro para la deshabituación del tabaco. El número de cigarrillos por participante fueron de 19,86 (DE  8,95), la media del test de Fagerström fue de 4,62 (DE 2,24). Todos ellos estuvieron dentro una terapia cognitiva-conductual mediante un programa ocupacional en sus domicilios y una terapia farmacológica con vareniclina. Las evaluaciones se hicieron dentro un programa de tres fases a los 3, 6 y 12 meses.
La primera se estimuló el autocontrol mediante una terapia cognitivo-conductual de tal modo que una vez que el participante había reducido su consumo un 80% se empezaba el tratamiento mediante vareniclina, con ello se garantizaba que el paciente estuviera suficiente motivado para hacer el tratamiento, y pudiera hacer un autocontrol de sus síntomas. El tratamiento con vareniclina se hizo a dosis de 0,5 mg tres días, hasta llegar a 1 mg/12 horas durante 12 semanas. La abstinencia se evaluó directamente en la entrevista y por coximetria y niveles de hemoglobina. Según ello fueron clasificados en abstinentes (no tabaco) o recaída (fumar 7 días seguidos). Según este pequeño estudio, y como mostraban otros estudios, las variables socio-demográfica no se relacionaron con la abstinencia. Si que la ingesta de alcohol o tranquilizantes tuvieron una influencia sobre la abstinencia, o sea que no consumir alcohol mejoraba los resultados y utilizar tranquilizantes los empeoraba incluso por encima de aquellos que consumían alcohol.
No encontraron influencia alguna sobre la marca de cigarrillos, concentración de nicotina, número de cigarrillos fumados ni puntuación en el test de Fagerström o los años que se llevaban fumando con la abstinencia.
Destacan como más importante cara a la duración de la abstinencia, la implicación, la asistencia a la  sesiones (número de ellas), afrontamiento a los síntomas de retirada del tabaco, y el ejercicio físico realizado. Sin embargo, los intentos anteriores de dejar de fumar, y el cumplimiento de la terapia farmacológica no tuvo influencia en la duración de la abstinencia.
Con todas las matizaciones de ser un estudio pequeño, homogéneo de pacientes motivados las conclusiones no dejan de ser interesantes.

López-Torrecillas F1, Rueda MM, López-Quirantes EM, Santiago JM, Tapioles RR. Adherence to treatment to help quit smoking: effects of task performance and coping with withdrawal symptoms. MC Public Health. 2014 Nov 25;14:1217. doi: 10.1186/1471-2458-14-1217.

Limónov de Emmanuel Carrère

Limónov de Emmanuel Carrère

Novela de ficción o de realidad (aún no lo sé con exactitud) aunque de tintes biográficos y con estructura de libro de aventuras un tanto kafquianas que relata la historia de un personaje de la Rusia soviética dentro y fuera de esta. Sus vicios, contradicciones y vivencias. Historia descarnada, cruda, difícil y a veces desagradable de los 50 últimos años de Rusia que te permite introducirte en lo que fue el ambiente social de antes y de después de la Perestroika. Un retrato probablemente real y por tanto esquizofrénico, hecho por este personaje hiperactivo y polémico. Libro premiado en Francia.
Siendo un libro duro para mi gusto, con descripciones crudas y a veces ofensivas, mantiene la atención por su argumento, en buena medida histórico.




Limónov. Carrère, Emmanuel
Anagrama COLECCIÓN Panorama de narrativas

El sedentarismo es un factor independiente del ejercicio físico en los resultados de salud

El sedentarismo es un factor independiente del ejercicio físico en los resultados de salud

Es conocido que la práctica de ejercicio físico regular mejora la salud y disminuye la mortalidad. Son varios los estudios que han demostrado que 150 minutos de actividad física por semana (30 minutos diarios, 5 días a la semana) sería el ejercicio mínimo recomendado por la mayoría de las  Guías de Práctica Clínica de prevención cardiovascular y de DM2. Con todo, la mayoría de los datos disponibles de los países desarrollados  muestran tasas de sedentarismo cada vez mayores y estudios recientes han demostrado que la  posición sedente mantenida  es un factor independiente de mortalidad. Un metaanálisis realizado en el 2012 por Wilmot EG  et al sobre 794 577 individuos, señaló que el estar sentado largo tiempo frente a corto espacio de tiempo producía incremento del riesgo relativo (RR) 2,12; IC 95% 1.61-2.78) de DM2, un RR 2,47; (IC 95% 1,44-4,24)  de enfermedad cardiovascular –ECV-, un  90% de incremento del (hazard ratio) HR 1,90; (IC 95%, 1,36-2,66) del riesgo de mortalidad cardiovascular (MCV),  y un  HR 1,49; IC 95%,1,14- 2,03) de incremento del riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC).
Como contrapunto a estas valoraciones, un estudio de Schnohr P et al reciente ha mostrado que cuanto más  ejercicio físico se practica no se incrementa más la salud. Que la asociación no sería lineal si no  en “U” entre la MCC y la cantidad, ritmo y frecuencia de la carrera practicada en los individuos que practican jogging regularmente frente a aquellos individuos sedentarios.
El estudio que comentamos valora la relevancia entre la asociación del tiempo en situación sedentaria y las hospitalizaciones, MCC, ECV, DM2 y cáncer en adultos, con independencia de la actividad física. Para ello se hizo una búsqueda en las bases de datos médicas MEDLINE, PubMed, EMBASE, CINAHL, Cochrane Library, Web of Knowledge, y Google Scholar , hasta agosto del 2014, sobre estudios que evaluaran el comportamiento sedentario en adultos, ajustando por la actividad física y todo ello correlacionado con al menos un resultado de salud.
Según éste, y analizando los 47 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión, hubo una asociación estadísticamente significativa, HR con la MCC 1,24 (IC 95% 1,090 -1,410), MCV HR, 1,179 (IC 95% 1,106 -1,257), incidencia de ECV HR 1,143 (IC 95% 1,002 -1,729), mortalidad por cáncer HR, 1,173 (IC 95%, 1,108-1,242), incidencia de cáncer HR, 1,130 (IC 95% 1,053 -1,213), e incidencia de DM2 HR 1,910 (IC 95% 1,642 -2,222). Hay que destacar que los HR del tiempo sedentario fue más pronunciado con bajos niveles de actividad física que con niveles más altos. Con todo, hay que tener en  cuenta la gran heterogeneidad entre los estudios, tanto en los diseños como en el diferente tiempo utilizado en la evaluación del sedentarismo como de la actividad física, la metodología estadística, las definiciones, y los diversos sesgos generados al recabar la información por auto-cumplimentación de las personas incluidas.
Concluyen que el sedentarismo prolongado es un factor que se asocia con peores resultados de salud e independiente de la actividad física.

Biswas A, Oh PI, Faulkner GE, Bajaj RR, Silver MA, Mitchell MS, Alter DA. Sedentary Time and Its Association With Risk for Disease Incidence, Mortality, and Hospitalization in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;162(2):123-32

Wilmot EG, Edwardson CL, Achana FA, Davies MJ, Gorely T, Gray LJ, Khunti K, Yates T, Biddle SJ. Sedentary time in adults and the association with diabetes, cardiovascular disease and death: systematic review and meta-analysis. Diabetologia. 2012 Nov;55 (11):2895-905. doi: 10.1007/s00125-012-2677-z. Epub 2012 Aug 14.

 Schnohr P1, O'Keefe JH2, Marott JL3, Lange P4, Jensen GB5. Dose of jogging and long-term mortality: the copenhagen city heart study. J Am Coll Cardiol. 2015 Feb 10;65(5):411-9. doi: 10.1016/j.jacc.2014.11.023.