¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (y 3)

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (y 3)

Siguiendo con los artículos anteriores, y como contrapunto a lo apuntado se ha publicado recientemente otro índice de salud en Lancet, que pasamos a comentar, y que aparentemente sin entrar al detalle, desmonta de alguna manera lo dicho. 
El Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2015 (GBD 2015), que comentamos,  evaluó la tendencia de  33 indicadores de salud (health-related SDG index) vimos como  España se encontraba bien posicionada, entre los 188 países entre el 1990 y el 2015. 
Un estudio publicado hace escasos días en Lancet por el grupo GBD 2015 Healthcare Access and Quality Collaborators referente a la mortalidad por causa en 195 países de mundo, entendiendo que este indicador  el Healthcare Quality and Access (HAQ) indicaría cual es la atención sanitaria que recibe el ciudadano en cada uno de sus países. Según este índice, vimos  como con un HAQ de 90 sobre 100 nuestro país estaría posicionado entre los primeros del mundo (empatado con Suecia, Noruega, Finlandia, Holanda, Luxemburgo y Australia), y solo por detrás de Suiza (92), Islandia (94) y Andorra (95).Por detrás tendríamos a países, como por ejemplo  Estados Unidos (81), Canadá (88), Alemania (86), Reino Unido (85) o Francia (88). Desglosado por enfermedades somos los primeros en la prevención y tratamiento de enfermedades infecciosas, tratamiento de la diabetes, hipertensión, maternidad…
Sin embargo, una actualizacion en objetivos de desarrollo sostenible, modificó los indicadores del  “Sustainable Development Goals”(SDGs) relacionados con la salud configurando el índice global de salud (health-related SDG index) que ha publicado actualmente Lancet. En éste, el Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2016 (GBD 2016), midiendo 37 de los 50  SDGs durante el período entre 1990-2016 y en 188 países, y con una proyección hecha para el 2030,  España, sin embargo, sale mal parada.
La idea de este ranking es la de alcanzar una cobertura universal, incluyendo la financiación en salud, la calidad de acceso a los servicios esenciales, en el acceso seguro en efectividad y calidad a la medicación y las vacunas, planteando los objetivos para el 2030.
Sorprende que esta evaluación relegue a España a al 23º posición cuando el año pasado con el otro indicador estaba en la 7º, yendo de 82  a 74 puntos sobre 100. ¿Ha cambiado tanto nuestra situación de salud en un año?. Al parecer los cambios en la metodología entre un año y otro dando más o menos peso a ciertos indicadores ha modificado el resultado. 
Los indicadores que han condicionado los malos resultados de España, no tiene que ver no tanto con el sistema sanitario, como con los hábitos y estilos de vida, así se relacionan con el consumo del alcohol, el hábito tabáquico, y el sobrepeso infantil. Estos dos últimos se utilizan para valorar el cumplimiento de los SDGs  para el año 2030.  
Aún teniendo nuestro país una buena puntuación en 25 indicadores, tales como higiene, violencia, agua... llegando a los 90 puntos; el tabaquismo con 25 puntos es la segunda peor puntuación de nuestro país, una posición que se mantiene desde el 201;  y el sobrepeso infantil se mantiene también en un mal puesto frente al año pasado (pasa de 36 a 33), manteniéndose el mismo porcentaje de niños obesos desde el 2011. Un dato, por otro lado, preocupante.
Según este ranking los países con mejor puntuación serían  Singapur (puntuación de 86,8), Islandia (86,0), Suecia (85,6), resto de países europeos, Israel (7º posición) Australia (11ª) y Canadá (12º), estando EEUU en el puesto 24º y España en el 23º.  Los peores serían Afganistan, Somalia y República Centro Africana.

 Measuring progress and projecting attainment on the basis of past trends of the health-related Sustainable Development Goals in 188 countries: an analysis from the Global Burden of Disease Study 2016

Javier Salas. España cae del ‘top ten’ global de salud. Un estudio para Naciones Unidas pone suspenso en consumo de alcohol, tabaquismo y sobrepeso infantil. El PAIS 13/09/2017

Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990–2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (2)

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (2)

Como vimos en el anterior artículo el sistema sanitario español tiene aspectos diferenciales con resto de países de su entorno que de alguna manera influyen en sus resultados de salud.

Hoy traemos aquí dos documentos que hablan de nuestra situación a nivel mundial.
Un estudio publicado hace escasos meses en Lancet por el grupo GBD 2015Healthcare Access and Quality Collaborators referente a la mortalidad por causaen 195 países de mundo, entendiendo que este indicador (la mortalidad)indicaría cual es la atención sanitaria que recibe el ciudadano en cada uno de sus países. Sin embargo,  sabemos que el sistema sanitario es importante, pero no es el único determinante de la salud de la población que influye en la mortalidad. Sí que es cierto que un acceso a una atención sanitaria de calidad se relaciona con mejores resultados en la salud de la población, sea en enfermedades infecciosas, cáncer, atención maternal y del recién nacido…e incluso crónicas como la diabetes o las enfermedades cardiovasculares.
Los resultados en salud no solo mide lo que se atiende, si no lo que se previene con los programas institucionales de salud; por ejemplo: las vacunaciones, el control de los alimentos, el fomento de la actividad física, la lucha contra el tabaquismo,…. Y todo ello sin desdeñar otros factores que aún no directamente sanitarios influyen en la  morbimortalidad de la población como, la alimentación, la estructura social, la  pobreza, las desigualdades sociales, los accidentes de tráfico, la violencia, los suicidios… Todos estos factores  influyen en lo que Rutstein acuñó en el 1970 como las llamadas muertes innecesarias e inoportunas (“unnecessary, untimely deaths”) o aquellas que no deberían ocurrir en el momento que suceden.
Teniendo todo esto en cuenta, en este estudio calculan la mortalidad según causa de muerte y factores de riesgo estimados, y la relacionan con los sistemas sanitarios. Con ello  estiman el acceso y la calidad de la atención sanitaria del ciudadano de 195 países entre el 1990 y el 2015, utilizando para  ello un índice de calidad y acceso en escala de 0 a 100, el Healthcare Quality and Access (HAQ).   Según este índice, con un HAQ de 90 sobre 100 nuestro país estaría posicionado entre los primeros del mundo (empatado con Suecia, Noruega, Finlandia, Holanda, Luxemburgo y Australia), y solo por detrás de Suiza (92), Islandia (94) y Andorra (95).Por detrás tendríamos a países, como por ejemplo  Estados Unidos (81), Canadá (88), Alemania (86), Reino Unido (85) o Francia (88). Desglosado por enfermedades somos los primeros en la prevención y tratamiento de enfermedades infecciosas, tratamiento de la diabetes, hipertensión, maternidad…
Y el segundo documento recientemente publicado en el portal https://www.bloomberg.com  se hace un ranking de países según lo invertido en sanidad y la esperanza de vida de sus ciudadanos, aplicando un índice de eficiencia, el Bloomberg Health-Care Efficiency Index (lleva realizándose desde el 2012). En este observamos como  EEUU con un índice de eficiencia de 32 en el ranking , una esperanza de vida  78,9 años, gasta 9.403 dólares per cápita, frente a España que con una puntuación de 72, consigue una esperanza de vida de 83 años con un coste netamente inferior, de 2.658 dólares. En este aspecto seríamos los terceros del mundo solo por detrás de Hong Kong y Singapur.
La explicación de los malos datos de EEUU, y que reforzaría nuestro sistema hasta el momento, es que se  trata de un sistema muy fragmentado, poco organizado y coordinado y esto, señalan, de alguna manera influye en la eficiencia.
Según los datos actuales nuestro sistema sanitario provee una esperanza de vida de las más altas del mundo, mejores resultados en la prevención y tratamientos de las enfermedades, y a un coste menor; aunque eso sí con una escasa satisfacción del personal (usuarios y sanitarios).
Con todo, hace escasos días que se acaba de publicar un nuevo índice de salud en el que no salimos tan bien parados. Lo contaremos en siguiente.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M.¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (1). Diari Menorca. 19-06-2017.  http://menorca.info/

*HealthcareAccess and Quality Index based on mortality from causes amenable to personalhealth care in 195 countries and territories, 1990–2015: a novel analysis fromthe Global Burden of Disease Study 2015. Lancet

https://www.bloomberg.com/news/articles/2016-09-29/u-s-health-care-system-ranks-as-one-of-the-least-efficient

*Lisa Du, Wei Lu. U.S. Health-Care System Ranks as One of the Least-Efficient. America is number 50 out of 55 countries that were assessed.
https://www.bloomberg.com/news/articles/2016-09-29/u-s-health-care-system-ranks-as-one-of-the-least-efficient

* GRACIA PABLOS ¿Cómo se organiza la Sanidad en Europa?. ElMUNDO 19/05-2017

Martin AMakary, Michael Daniel. Medical error—the third leading cause of death in theUS. BMJ 2016;353:i2139

Measuring progress and projecting attainment on the basis of past trends of the health-related Sustainable Development Goals in 188 countries: an analysis from the Global Burden of Disease Study 2016

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (1)

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (1)

Recientemente se han publicado algunos estudios internacionales en los que se pone en buen lugar a nuestro sistema sanitario. He creído interesante hacer un par de artículos al respecto.
Tenemos la idea de que nuestro país tiene uno de los sistemas sanitarios más eficaces y eficientes de mundo. Esta idea se extendió desde hace tiempo porque diversos organismos internacionales como la OMS (World Health Report 2000 Health Systems,…)...así lo señalaron. ¿Pero sigue así, o estamos peor? 
Nuestro sistema sanitario, como saben, viene de lejos.  Se inició en época pre-democrática, con el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE, 1942), un sistema de protección social en base a las cotizaciones de los empresarios y trabajadores, que puso los primeros ladrillos de un sistema de protección sanitaria. Con la democracia,  la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986), convirtió aquel en un Sistema Nacional de Salud, con financiación a cargo de los presupuestos estatales. Este cambio fue de la mano de la idea generalizada  de aumentar la cobertura sanitaria a todos los españoles, en convertir la atención sanitaria en un derecho. Hacerla accesible, equitativa y resolutiva…. Creemos todos que se consiguió. 
Sea como fuere, como muestran los distintos análisis, un sistema no es mejor que otro (Sistema de Seguros Sociales frente a  Sistema Nacional de Salud) a nivel de resultados en salud, aunque si en costes y en satisfacción (más en los Sistemas de Seguros Sociales),  como muestra un reciente reportaje publicado por G. Pablos en el  MUNDO (¿Cómo se organiza la Sanidad en Europa?, 19-05-2017).
Nuestro sistema tiene la ventaja de haberse planificado y dotado de recursos manteniendo un equilibrio que en buena medida le distingue de otros sistemas, por ejemplo del de Estados Unidos (EEUU). 
Dentro de las características que lo diferencian de los sistemas de nuestro entorno se encuentra el que el personal sanitario en nuestro país es “quasi” funcionarial (personal estatutario, se cobra por sueldo), pero en otros, en cambio,  los sanitarios son profesionales independientes que dan un servicio, cobrando por una población (capitación) o por desempeño (acto médico). Este es uno de los datos a nivel económico, que hace que nuestro país sea uno de los más eficientes a nivel macroeconómico, pues los sueldos son inferiores a otros países, y éste capítulo (el de personal) influye de manera importante en el gasto sanitario global.
Aunque nos suene raro, somos de los únicos en Europa en el que el copago solo se encuentra en farmacia, lo normal es pagar algo por la asistencia; lo que hace valorar al paciente lo que se tiene, es disuasorio del mal uso y le corresponsabilizaría en el sostenimiento del sistema. Con todo, aún no existiendo un copago asistencial en nuestro sistema, el hecho de  existir servicios no incluidos, como sí en otros países, como la salud dental…, podríamos decir que tenemos copagos del 100%, aunque los pacientes no sean conscientes.
El sistema de Atención Primaria (AP) como filtro, es común en casi el 50% de los países Europeos, y nos distingue del resto por su poder resolutivo. Sin embargo, no todos los países tienen al médico de cabecera como “portero del sistema”, que obliga al paciente a pasar por éste para ser atendido en otro nivel asistencial. Ahora, eso sí, se incentiva su uso por el paciente (Francia, por ejemplo) dado que le beneficia al evitar el sobre diagnóstico, la sobre intervención y el sobre tratamiento (la tercera causa de muerte en EEUU,  Makary MD et al, BMJ 2016; 353).
Señalar que dentro de la AP nos distinguimos junto con Grecia del resto de países europeos en algo que puede sorprender: por tener pediatras exclusivos en la atención de los niños; lo normal es que la atención, o la dé el médico de familia, o que ésta sea compartida entre ambos. Se entiende que el pediatra es un especialista hospitalario y por tanto solo consultor. Sorprendentemente alrededor del 30% de las plazas de pediatría en nuestro entorno las ejercen médicos de familia sin que exista ningún menoscabo en la atención de nuestros pacientes más pequeños.
Las listas de espera sería uno de los defectos de nuestro rígido sistema, que influiría en los costes (contención de los mismos) y sobre todo en la satisfacción del paciente, que no es buena, si la comparamos con otros sistemas.
En fin, existen muchas diferencias, imposibles relatarlas todas aquí, pero que son importante pues influyen en los resultados.
Unos resultados que veremos en la segunda parte de éste artículo

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M.¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (1). Diari Menorca. 19-06-2017.  http://menorca.info/

*Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990–2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 

https://www.bloomberg.com/news/articles/2016-09-29/u-s-health-care-system-ranks-as-one-of-the-least-efficient

*Lisa Du, Wei Lu. U.S. Health-Care System Ranks as One of the Least-Efficient. America is number 50 out of 55 countries that were assessed.

* GRACIA PABLOS ¿Cómo se organiza la Sanidad en Europa?. El MUNDO 19/05-2017

Martin A Makary, Michael Daniel. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ 2016;353:i2139

Pagos de la industria farmacéutica a los médicos en Estados Unidos

Pagos de la industria farmacéutica a los médicos en Estados Unidos


La relación de la industria farmacéutica con los médicos es un tema que preocupa. Lo hemos tratado en distintos post. Las retribuciones de la  industria farmacéutica a los médicos, aún estando dentro los márgenes legales, dan pie a pueda pensarse que pudieran generarse conflictos de interés y de alguna influencia en la prescripción.
No es fácil de estudiar este tema pues no siempre están recogidos en bases de datos accesibles estas transaciones económicas, y en muchos casos se hacen a partir de las autodeclaraciones de los médicos o de fuentes o bases de datos indirectas.
Si bien es cierto que en EEUU (en España también) se obliga desde el 2013 en  los Centers for Medicare; Medicaid Services’ (CMS) que estos pagos (Open Payments) se encuentren registrados.
El análisis de estos datos da la oportunidad de analizar la distribución y variabilidad de los mismos entre la industria farmacéutica y los médicos.
Este estudio recoge los datos provenientes del  Open Payments del 2015, y los relaciona con diferentes variables según tipos de pagos, especialidades, sexo...Se trata de un estudio retrospectivo de base poblacional que relaciona los  Open Payments registrados por la industria farmacéutica en el 2015 con la especialidad de los galenos, utilizando una metodología estadística de modelos de regresión ajustado por gasto según  área geográfica de Medicare y por asignación unitaria.
En total 933.295 médicos con diferentes especialidades desde cirugía a atención primaria (AP)...de los cuales 620.166 (66,4%) eran varones y 313.129 (33,6%) mujeres.
En los pagos incluyó la naturaleza del mismo, el número y el valor. Incluyendo pagos generales (por consultorías, comidas, bebidas), por opciones de compra, por acciones, por licencias, regalías, pagos para investigación...
Según éste análisis en el 2015,  449.864 (48%) de los 933.295 médicos recibieron 2,4 mil millones de dólares ($) en forma de  pagos de la industria, de los que 1,8 mil millones fueron pagos generales, 544 millones como intereses de propiedad y 75 millones para la investigación.
Si se comparaba con los médicos de AP los que el 47% (205 830 de 431 819) recibieron pagos de la industria, el 61% de los médicos con especialidades quirúrgicas (110. 604 de  181. 372) se beneficiaron de estas cantidades (diferencia absoluta del 13,3% IC 95% 13,1-13,6; odds ratio (OR), 1,72; P inferior a 0,001). La diferencia media por pago unitario fue de 6879 $ (IC 95% 5895-7862$) entre las especialidades quirúrgicas frente a 2227 $ (IC 95% 2141-2314$) de los médicos del primer nivel, la diferencia absoluta fue 4651$ (IC 95% 4014-5288$).  Recibieron más dinero los hombres que las mujeres en general independientemente de la especialidad, por ejemplo en los cirujanos 62,5 frente a un 56,5%, o en los médicos de AP 50,9 frente a 43% de las mujeres. 
Señalan que para el  US Department of Health and Human Services la cantidad de 10.000 $ sería el umbral a partir del cual se presentaría un conflicto claro de interés. Según este umbral los neurocirujanos serían lo que tendrían más porcentaje de personal que pasaría del mismo (12,6%), luego los cardiólogos (12,1%), tras ello los neurólogos (11,8%).
Concluyen que el 48% de los médicos reciben pagos de la industria farmacéutica en EEUU, un total de 2,4 miles de millones de $, fundamentalmente pagos generales (por consultoría, comidas, bebidas..), más en especialidades quirúrgicas que en médicos del primer nivel, y más en varones que en mujeres. 
Habrá que ver en nuestro país cuantos médicos reciben dinero de la industria, en que concepto y cual es su distribución, ahora que se obliga a su publicación.

Kathryn R. Tringale, BS1; Deborah Marshall, MAS, MD2; Tim K. Mackey, PhD3; et al  Types and Distribution of Payments From Industry to Physicians in 2015.  JAMA. 2017;317(17):1774-1784. doi:10.1001/jama.2017.3091

Marcia Frellick Half of Physicians Get Industry Pay; Men, Surgeons Favored. Medscape.  May 02, 2017-9

¿Influyen las ideas políticas en la atención que damos a nuestros pacientes?

¿Influyen las ideas políticas en la atención que damos a nuestros pacientes?


La ideología influye en nuestro comportamiento casi tanto como nuestros intereses más crematísticos. Se sabe que la motivación trascendente (creencias, valores, altruismo...) son un motor tan potente como la misma incentivación económica.  Que en  según qué médicos las políticas de incentivación económica no tengan una traducción tan clara en el comportamiento (por ejemplo en el control del gasto) como en otras profesiones. Si algo que se pretende que haga el médico va en contra de sus creencias es probable que no se consiga aun existiendo una ganancia económica. Lógicamente no es algo general.
Sin  embargo, un tema que no se estudia es si la ideología política del galeno puede influir en su praxis médica diaria. La ideología política influye en la toma de decisiones en muchos temas, como en el comportamiento sexual, la seguridad del paciente, la utilización de drogas, la política farmacéutica...
Recientemente se ha publicado un trabajo americano en Proceedings of the National Academy of Sciences, en este sentido, en un país como es EEUU, en donde las ideas políticas están muy polarizadas entre el partido demócrata o el republicano. Se cruzaron los datos de 20.000 médicos de 29 estados de USA (35,9% demócratas, 31,5% republicanos) con los datos según las afiliaciones a ambos partidos políticos y se hizo una muestra aleatoria de 1529 médicos que fueron encuestados casi al 50% según su opción política. Solo el 20% de éstos contestó.

La crisis económica y el porcentaje de gasto sanitario público

La crisis económica y el porcentaje de gasto sanitario público

Los datos macroeconómicos en sanidad te dan una idea de la situación sanitaria del país, pero es de suponer, que en gran medida está sesgada y sobre todo si estos son relativos, como el porcentaje del producto interior bruto (GDP). Los países occidentales gastan más en sanidad pública según un porcentaje según el GDP que los en vías de desarrollo aunque su GDP sea inferior.  Este valor hasta el momento distinguía de alguna manera el tipo de sistema, fuera de seguridad social o de sistema nacional de salud (por cotizaciones de los trabajadores o por impuestos). O sea una provisión privada pero con una caja de salud garantizada por el estado (la krankenkasse, en Alemania, Suiza), o un sistema sanitario donde el estado financia y provee de la asistencia sanitaria, como el nuestro.
Como paradigma de la asistencia privada EEUU, hasta hace algunos años, se distanciaba del resto pero ahora observamos que no se distingue de los países Europeos, salvo España y Portugal. Incluso es superado por la mayoría de países europeos (excepto España). ¿Qué ha ocurrido?.
En nuestro país los recortes por un lado (menor financiación) y un aumento del GDP (dos últimos años) han reducido este porcentaje, aunque el comportamiento en el descenso del % del GDP es el mismo en Portugal y el crecimiento de este país no ha sido el mismo.
Habría que ver si esto se ha relacionado (aunque no es inmediato y no solo depende de este factor) con los indicadores de salud.
Es interesante notar como Cuba por un lado (un régimen radicalmente distinto al resto) y Francia (el mejor sistema según la OMS en el 2000) tienen altos porcentajes del PIB, reduciéndose en Cuba pero manteniéndose en Francia.

Health expenditure, public (% of GDP).
http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PUBL.ZS

World Health Organization Global Health Expenditure database
http://apps.who.int/nha/database

OECD. Slow growth in health spending but Europe lags behind
http://www.oecd.org/health/slow-growth-in-health-spending-but-europe-lags-behind.htm

“Sobremedicados”, un programa para otra época, una imagen irreal.

“Sobremedicados”, un programa para otra época, una imagen irreal.

Ayer noche vi el programa “Sobremedicados” de Jordi Evole realizó en “Salvados”. Un programa que tenía bastante expectación sobre todo entre los sanitarios, pues hacía días que se nos había anunciado.
A nivel global el programa me decepcionó pues en general el discurso de los entrevistados, salvo el representante de la industria farmacéutica, me pareció remontarse a una época pasada. No sé, si este programa lo hubieran hecho hace 10 años, casi me hubiera parecido interesante. Gran parte del discurso de los entrevistados (por su propia experiencia) y los ejemplos se remontan a esa época, o más atrás. El escenario, en mi opinión, ha cambiado. En mi opinión, mucho o poco, ha cambiado.
Lo mostrado, en mi opinión no muestra la realidad actual.
Es cierto, lo de la ayuda formativa de la industria, la ayuda a la asistencia a congresos, a jornadas etc.. e incluso a los symposium de la industria (donde verdaderamente se vende el producto), pero creo que hay poco más, y esto actualmente es legal, está permitido.

La ley de cuidados inversos en el consumo farmacéutico

La ley de cuidados inversos en el consumo farmacéutico

‘‘The availability of good medical care tends to vary inversely with the need for it in the population served.’’


La ley de cuidados inversos que propuso Julian Tudor Hart en 1971 dice a grandes rasgos que reciben más atención medica quienes menos lo necesitan y al revés. Esto aplicado a los fármacos, como plantea el artículo comentado, podría interpretarse como que la relación entre beneficios y daños en paciente que toman un nuevo fármacos varía inversamente con la intensidad con que son comercializados. En este aspecto, Hart añadió que esta ley se cumple básicamente en lugares donde la atención medica está más expuesta a las fuerzas del mercado.
Para explicar esta ley existen 6 estrategias de marketing comercial que utilizan las compañías farmacéutica, y que desarrolla el artículo: 1- reduciendo los umbrales diagnósticos de las enfermedades, 2- aplicando resultados indirectos de los estudios, 3.- exagerando aspectos de la seguridad, 4.- exagerando aspectos de eficacia, 5.- creando nuevas enfermedades, y por último 6.- alentando al profesional en la utilización del mismo en usos no aprobados.

Sometidos a las fuerzas de mercado la relación entre beneficios y daños de los fármacos variaría inversamente con la intensidad con que estos son comercializados. No obstante, la realidad que es que tenemos la tendencia a creer que los daños a nivel poblacional solo se relacionan con la molécula en sí, no en la estrategia de comercialización y que todo lo aprobado por el hecho de estar en el mercado tiende a ser más eficaz que lo hasta ahora prescrito, al tiempo que las agencias internacionales (tipo FDA o la EMEA) velan para que así sea. La realidad, como sabemos es distinta, desde grupos de fármacos que no aportan más eficacia a lo ya conocido y a un precio superior (verg IECAs vs ARA2) a otros que han tenido que retirarse del mercado tras su comercialización (robecoxib, rosiglitazona..). Sea como fuere, esta ley se cumple básicamente sobre los clínicos y menos sobre los pacientes, de tal modo que cuanto más agresiva es la compaña comercial más ventas se generan
La posibilidad de tener efectos beneficiosos se muestra gráficamente por el número de pacientes a tratar (NNT), cuanto más bajo es el número más beneficios clínico para el paciente, pero menos económicos para la compañía. Este numero depende básicamente de los pacientes verdaderamente enfermos, con síntomas claros o con mayor riesgo (la X de la curva). Al tiempo que la posibilidad de que el fármaco genere daños se extiende sobre todos aquellos pacientes que lo utilizan (toda la población debajo de la curva). La línea X sería el umbral diagnóstico según la evidencia, por encima del cual la utilización del fármaco estaría recomendado para tratar o disminuir el riesgo de enfermedad. La hipertensión o la diabetes, serían ejemplos paradigmáticos, al pasar de 140 mg a 126 mg/dl se incrementó el número de diabéticos en un 60%, unos DM en los que la HbA1c se encuentra en rango de buen control metabólico. Convertir el umbral diagnóstico de la HTA, del que hablamos en el blog de la red-Gedaps, en el diabético en rango de prehipertensión, otro tanto...
Si utilizamos el fármaco en los pacientes que verdaderamente tienen riesgo, el NNT será bajo y pocos serán los expuestos a sus posibles efectos secundarios, pero disminuyendo el umbral de la TA o de la glucemia aumentaremos el NNT al tiempo que aumentaremos el número de pacientes que pueden presentar un efecto indeseado – NNH. Hasta ahora el negocio se encontraba en utilizar los productos en la parte derecha de la línea X disminuyendo con ello los efectos adversos. Sin embargo, en este caso el mercado es limitado. Para aumentar las ventas se precisa cambiar las recomendaciones de tal modo que cambien los umbrales ( de X a Y) y la forma de la curva, aumentando con ello el área debajo de la misma. Esta nueva situación hace que pacientes de escaso riesgo reciban medicación (disease mongering), aumentando con ello el NNT (por ejemplo las estatinas en prevención primaria), e incrementado con ello innecesariamente el NNH, a la vez que aumenta el gasto sanitario. Con ello, se vuelve al principio del post, el ratio beneficio daño se invierte.
En fin, un artículo a conservar y leer

Brody H, Light DW .Efforts to Undermine Public Heatlh The Inverse Benefit Law: How Drug Marketing Undermines Patient Safety and Public Health
American Journal of Public Health. March 2011, Vol 101, No. 3 |

Del mito de la supuesta eficiencia macroeconómica de nuestro Sistema Sanitario Público al control del gasto sanitario público

Del mito de la supuesta eficiencia macroeconómica de nuestro Sistema Sanitario Público al control del gasto sanitario público


Un artículo de la revista Gestión Clínica y Sanitaria firmado por el profesor Guillem Lopez y Casasnovas de la Universitat Pompeu i Fabra de Barcelona viene a sacarnos del error de que somos de los países que menos gastamos en sanidad, según datos del Eurostat últimos (2008)
Haciendo cuentas este profesor nos saca de nuestra nube de ser España uno de los países más macroeficientes que existen, pues los números cantan. Unos errores que proviene, según dice profesor, de confundir el gasto sanitario total –GST- o el gasto sanitario público –GSP-, pues ambos aunque relacionados no tienen por que significar lo mismo. A partir de aquí para poder hablar del GSP debemos encontrar un indicador de referencia, que podría ser la renta del país, o sea el producto interior bruto (PIB) o la población, o sea per cápita, y determinar qué tipo de moneda utilizamos para comparar (sea el euro o el dólar). Eurostat (de donde se casan los datos) los proporciona en euros ppp (purchasing power parity o paridad por poder de compra). Teniendo en cuenta el PIB como denominador determinaremos de forma relativa lo que cada país puede destinar a este cometido. Se sorprende el autor que siendo este un sistema admitido a nivel internacional no se utilice para comparar los gastos generados en este cometido por cada comunidad autónoma (CCAA), y a partir de ahí poder compararlas.
Como todo quebrado, puede dar pie a equívocos habida cuenta que si baja el PIB aumenta el resultado del cociente, lo que falsamente puede dar la impresión de que está mejorando el estado de bienestar. Por otro lado, si se descontrola el numerador (más gasto sanitario) tampoco nos indica nada en cuanto a resultados en salud. Así como, si nuestro nivel de renta aumenta a la par que aumenta nuestro gasto sanitario, el ratio se mantiene idéntico, o por el contrario si nuestra renta baja y el GSP aumenta estamos viviendo por encima de nuestras posibilidades.
Sea como fuere, el comparar este ratio con el resto de países occidentales puede servirnos, pero también puede llevarnos a tener una idea equivocada de la realidad, pues la media de la OCDE puede estar influida por el exceso de gasto de países con sistemas de aseguramiento privado, como EEUU o Japón. Lógicamente deberíamos compararnos con aquellos que son semejantes al nuestro (básicamente, Europa). Y dentro de Europa con los sistemas más parecidos, básicamente, propone la Europa de los 15, y utilizando además medias ponderadas (no aritméticas) por población.
Si lo hacemos de esta forma el GST español es superior (media aritmética) a la media Europea (8.45 vs 8.39), pero que en media ponderada, sin embargo, no es así: 8.45 vs 8.81. Algo que coincide, según dice el profesor, prácticamente con el GSP.
Otro aspecto, que plantea es la relación según el Eurobarómetro con la satisfacción de cada uno de los sistemas, donde los países de un aseguramiento social (carta libre, libre elección, menos lista de espera...), siendo más caros, son mejor valorado por la población que los de tipo sistema nacional de salud (tipo NHS británico, donde hay mayor regulación y mayor control por la AP). Mayor coste (hasta dos puntos entre un sistema y otro) al parecer da mayor satisfacción.
Concluye, que ajustando nuestro país según pirámide demográfica y organización territorial el GST español se posiciona –viendo la gráfica- en el nivel de GSP que le correspondería (“dentro la recta de regresión estadística”, señala)
Ayer se hacía eco el PAIS en una editorial y artículo interior de las medidas para el control de gasto sanitario en nuestro sistema público (11.000 millones de euros), dentro de las medidas para hacer frente a nuestra particular crisis económica, algo que por lo que cuenta este rotativo ya empieza a hacer mella en la calidad de la atención que reciben nuestros ciudadanos (retraso de pagos, menor contratación de empleados...) que nos están llevando a una situación crítica. Se sorprende la editorial de que nuestro sistema “considerado hasta ahora la joya de la corona de los servicios públicos en España, por su positiva relación calidad-precio, está al borde de la bancarrota”, y que las restricciones influirán, o más bien ya influyen, en la calidad del servicio que recibe el ciudadano. Vuelve a apelar como causantes del desaguisado a los manidos argumentos del, envejecimiento de la población, el gasto farmacéutico o que el sistema per cápita está “muy por debajo del de Estados Unidos y de los grandes países europeos” (habría que hacerles leer las puntualizaciones del profesor Lopez Casasnovas).
En opinión de este firmante y al contrario de lo que se escribe y se cree, creo que existe margen de maniobra si realmente se analizan las causas del malfuncionamiento del sistema. El problema no se encuentra en recortar la financiación del statu quo sanitario, si no en modificar el statu quo para que este sea más eficiente. Modificaciones que irían en reestructurar servicios, eliminara Unidades Hospitalarias inoperantes, en evitar el café para todos en primaria...

-Guillem López i Casasno Casasnovas. Las cifras del gasto sanitario en su compativa. Errores y omisiones. GESTIÓN CLÍNICA Y SANIT SANITARIA 2010: 12 (1)


-Anónimo. Recorte sanitario. La merma de ingresos dispara la deuda de los hospitales y amenaza a la calidad del sistema. EL PAIS. 31-10-2010

Sobre el recorte en el gasto sanitario

Sobre el recorte en el gasto sanitario
Las recientes medidas para contener y disminuir el gasto público están trayendo cola; afectan a quienes nada han tenido que ver con este asunto (pensionistas y funcionarios) y solo por que es la parte más fácil y controlable del presupuesto y sin abordar las verdaderas causas de nuestro estado despilfarrador.
El recorte en sanidad está generando una serie de manifestaciones que sin ser excesivas muestran lo verdaderamente inquietante del problema. Unas, adjunto una carta de una médico en el MUNDO muestra lo injusto de disminuir el sueldo a los sanitarios –somos de los médicos pero pagados de Europa-, u otras, en la sanidad en general –adjunto manifesto- pues al final quien sale mal parado es el paciente ciudadano que utiliza estos servicios. Y es que aplicándose la administración la teoría económica del “coste de oportunidad” –lo que se deja de hacer con lo gastado-, pensamos cuanto se ha dejado de realizar por haber puesto en el calendario vacunal una vacuna innecesaria, tal es el caso de la vacuna del papiloma humano (400 e por vacuna), o haber evitado alarmar a la población y comprar unas vacunas para una gripe inexistente; o a nivel estructural duplicar recursos simplemente por que se encuentran en CCAA colindantes, como ejemplos más próximos. De la mala gestión, con servicios hipertrofiados e inoperantes, o Unidades hospitalarias innecesarias etc, ya ni hablemos.
Esperemos, por otro lado, que no nos ocurra lo que a Grecia que atornillando excesivamente a la industria farmacéutica esta deje de servirnos medicamentos, como al parecer les ha empezado a ocurrir