La enfermedad metal severa y la diabetes

La enfermedad metal severa y la diabetes

Es conocido que la enfermedad mental severa (EMS) afecta no solo a la salud psicológica del paciente si no a su estado somático, de tal modo que existe una reducción de su expectativa de vida en comparación con la población libre de estas enfermedades. Las tasas de mortalidad son de 2 a 3 veces superiores a la población general. Estas tasas no se deben solamente a los suicidios si no que estos enfermos de por si tienen una riesgo cardiovascular (RCV) incrementado. La causa del exceso de riesgo es variada e incluye desde alteraciones genéticas a factores ambientales, como de efectos secundarios de las medicaciones. Los EMS suelen tener mayor proporción de sobrepeso, diabetes (DM), hipertensión (HTA) y dislipemia (DLP) y además el hábito tabáquico es más prevalente. Los antipsicóticos, por su parte, son causa de aumento de peso y alteraciones de otros FRCV. A pesar de ello, y para más inri, se tiene constancia que estos pacientes no están mejor tratados que los pacientes normales
Por ello el año pasado el European Psychiatric Association (EPA), European Association for the Study of Diabetes (EASD) and European Society of Cardiology (ESC) consensuaron un documento de como mejorar el control metabólico, el RCV y la salud en general de los enfermos afectos de EMS. Este esta desglosado en preguntas con sus correspondientes respuestas, desde
¿Cúal es el RCV de los ESC?. En la esquizofrenia, según un reciente metanálisis, las tasas de mortalidad -TM- sería 2,58, y de mortalidad CV 1,78. En los trastornos afectivos la TM por ECV sería de 1,61, por ejemplo. En el The Baltimore Maryland Epidemiological Catchment Area Study, por ejemplo, la odds ratios (OR) de IAM sería 4-5 veces en pacientes con depresión.
Este exceso de mortalidad está asociado a los factores apuntados anteriormente, de tal modo que en el Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) study el 68% de los esquizofrénicos era fumadores (35% de los controles), 13% diabéticos (3% controles), 27% HTA (17% controles); y en este mismo se demostró que a pesar de la prevalencia aumentada de los FRCV estos enfermos están escasamente tratados, así, el 88% de las dislipemias no se trataban, el 38% de los diabéticos estaban sin medicación ...
En cuanto a los fármacos, esta ampliamente admitido que los cambios en el humor de ciertos antidepresivos y de los fármacos antipsicóticos conducen al aumento de peso. Un incremento que en los antipsicóticos afecta hasta el 15-72% de los pacientes, si bien es cierto que es muy variables según los fármacos, llegando a las 10 semanas de tomar la clozapina (4.45 kg), la olanzapina (4.15 kg), y la risperidona (2.1 kg). Entre los antidepresivos los tricíclicos (amitriptilina, doxepina), la mitrazapina, y la paroxetina estarían asociados a menor riesgo de ganancia ponderal
Por otro lado, se ha observado una asociación entre el incremento de las LDL-c y la utilización de antipsicóticos, o el incremento de triglicéridos y la utilización de clozapina y olanzapina. La asosciación con HTA prácticamente no existe salvo la derivada del aumento de peso, pero por lo general producen hipotensión.
En cuanto a la diabetes, varios estudios demuestran una prevalencia de DM de dos a tres veces superior entre los pacientes con esquizofrenia frente a la población general, cuantificándolo algunos estudios entre un 10-15%. La prevalencia se incrementa desde un 3% en el diagnóstico hasta un 16,5% a los 20 años de la evolución de la EMS (llegando a quintuplicarse la prevalencia). Las razones de todo ello, como hemos apuntado, son multifactoriales. Se plantea la asociación entre depresión y diabetes, algo que es bidireccional, y se achaca al stress psicológico del diagnóstico que genera depresión, y al revés la alteraciones humorales que general diabetes...
El riesgo de diabetes en la esquizofrenia tratada con ciertos antipsicóticos, según un reciente metanálasis, fue el 1,32, y se postula que pudiera existir un efecto sobre la resistencia a la insulina e incluso sobre la secreción de insulina en los enfermos tratados con estos fármacos.
Un reciente estudio* relacionando 345 937 pacientes que tomaban antipsicóticos con 1 426 488 sin exponer (controles) se produjeron 50 379 casos incidentes de diabetes, la RR de casos incidentes de DM con respecto a los antipsicóticos fue, en los de la primera generación RR = 1.53 (IC 95% CI 1.49–1.56) y los de la segunda generación RR = 1.32 (IC 95, 1.22–1.42)
Como un diabético más, al EMS debería ser estratificados según sus FRCV, y tratados según su riesgo cardiovascular (RCV), sin embargo las tablas de RCV están confeccionadas para mayores de 50 o 55 años, cuando los EMS son habitualmente más jóvenes, fuman más, tiene una TA mayor...de modo que se precisa tener tablas validadas para este tipo de población.
A partir de aquí el documento que recomendamos y referenciamos abajo da una serie de indicaciones sobre las prueba a realizar, controles de los FRCV, control metabólico, fármacos y seguimiento de estos pacientes.
No cabe duda que los EMS son un colectivo olvidado e infratratado en cuanto a su RCV, tal vez por que el médico de familia considere que su manejo corresponda al Psiquiatra, un especialista que poco sabe de RCV.

De Hert M, Dekker JM,Wood D, Kahl KG, Holt RIG, H.Möller J. Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness position statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of Cardiology (ESC)

*Kessing LV, Thomsen AF .Treatment with antipsychotics and the risk of diabetes in clinical practice. The British Journal of Psychiatry (2010) 197: 266-271

Un contrapunto al lazo rosa

Un contrapunto al lazo rosa

Artículo en forma de carta en la que una enfermera explica el porque ella no se hará más mamografías, aún cuando estas se encuentran dentro las prestaciones que su sistema de salud le ofrece.
Se inicia como una supuesta conversación con un sanitario a la hora de preguntarse si ya se ha practicado una mamografía, a lo que esta le contesta que si bien hace dos años que se hizo la última mamografía no piensa hacerse ninguna más. A partir de aquí se establece un diálogo en donde el profesional le pregunta si ella no cree que el hacérselas “salva vidas”. A lo que le contesta que no cree que la detección precoz mejore el tratamiento y la supervivencia. En este sentido añade el profesional que el cáncer que sufrió la hermana de la enferma le genera si cabe mayor riesgo de cáncer de mama –CM y lo que siente tienen que ver con la ira y el miedo que tal suceso le provocó.
Sin embargo, relata que lo que realmente le provocó esta muerte fue la inquietud por hacer una intensa búsqueda de las evidencias sobre este tema. Esto, y además de llevar 20 años de experiencia en el cuidado de mujeres que han presentado importantes secuelas psicológicas a consecuencia de diagnósticos sospechosos o no concluyentes de las mamografías. Todo ello le lleva a posicionarse en contra del cribaje rutinario y poblacional del CM mediante las mamografías.
Las mamografías se han convertido en una rutina en la práctica medica sin analizar objetivamente los pros y contras de las mismas. La simple comunicación a la mujer de que se le ha encontrado un “bulto”, una “masa” o que la mamografía debería repetirse sume a la mujer en un mundo de preocupaciones. Cuando, al contrario de lo que se cree, la mamografía no previene el CM solo diagnostica bultos en la mama antes, unos bultos de los que muchas veces no se conoce su evolución.
La posición crítica de esta enfermera la trae a colación como contrapunto a las campañas que hacen mujeres famosas que se han salvado, supuestamente, gracias a las mamografías en estas fechas, que se celebra el día del cáncer de mama (19-octubre) y todos se ponen un lacito rosa. Entiende que existe una gran campaña institucional, al respecto cuando los datos epidemiológicos, tal como no los señala el Nordic Cochrane Centre (que ya comentamos en otro post), son especialmente controvertidos. En este documento se analiza como el cribaje es beneficioso para un número pequeño de mujeres a la vez que implica un seguimiento innecesario y costoso de cientos de otras mujeres. Una información que, dice, no se difunde intencionadamente.
Dice el documento de la Nordic Cochrane Centre, que si 2.000 mujeres se criban regularmente durante diez años, una se beneficiarán de las mamografías, ya que evitará morirse por cáncer de mama. Al mismo tiempo, diez mujeres se les diagnosticará equivocadamente de cáncer ... y serán tratadas innecesariamente. Estas mujeres perderán parte o toda su mama y a menudo recibirán radioterapia y quimioterapia. Por otra parte, alrededor de 200 mujeres sanas serán alarmadas innecesariamente (falsos positivos) sometiéndolas al estrés psicológico de saber si lo que tienen es o no es un cáncer.
Sin embargo, muestra las recomendaciones de la The US Preventive Services Task Force en las que se recomienda que las mujeres de menos de 50 o aquellas mayores de 65 que hablen con su médico sobre la conveniencia o no de someterse al cribaje mamografías en vez de hacérselas cada año automáticamente. Esta agencia independiente recomienda una mamografía cada dos años en las mujeres entre 50 –74 años.
Esta enfermera se sorprende y afirma que “ya no hay que hacerse más mamografías anualmente, y sobre todo en mujeres menores de 50 años”, algo, que no vemos en nuestro país en el sistema público, pero que si es corriente en la medicina privada, pero que debía ser una práctica habitual en el sistema asistencial la de EEUU. Comenta como, en su país, estas recomendaciones se las tachó promovidas por las aseguradoras para así ahorrarse pagar por estas exploraciones; al mismo tiempo que surgían movimientos que apelaban que las mamografías salvaban vidas.
Concluye con su propia opinión contraria a esta rutina, hasta que nuevos argumentos científicos le hagan variar estas consideraciones. En este momento, esta enfermera aunque reconoce que estadísticamente tiene más del doble de riesgo de tener un CM que la población general, pues tuvo un familiar de primer grado con este problema, piensa que el hecho de someterse al cribaje mediante la mamografía -con los datos actuales-, de tener un CM le garantice un mejor resultado.
(traducción libre, lo pongo en primera persona) No hago ni siguiera un autoexamen manual mamario rutinario pues no existen evidencias de que sea efectivo, pero ello no quiere decir que descuide el observar lo que le ocurre a mi cuerpo, y si por lo que sea encontrara un bulto en mi pecho me lo haría evaluar mediante una mamografía. Contrastaría pareceres pues no todo bulto mamario es un cáncer y existen discrepancias interpretativas a nivel anatomopatológico que pueden ser subjetivas, de tal modo que querré que dos o tres patólogos observen la muestra. Pues en Julio del 2010 el New York Times se hizo eco de la noticia (“Prone to Error: Earliest Steps to Find Cancer”) de que en las primeras etapas del CM se producen errores diagnósticos con frecuencia que al final inducen a cirugía, radioterapia y quimioterapia innecesariamente.
De tal modo que si no existen cambios en las evidencias en la prevención del CM seguiré con esta actitud. Llevo diez años sin hacerme ninguna mamografía.
Un relato valiente a la vez que emocionante que creo que todas las mujeres deberían leer.

Why I Don’t Get Mammograms. A nurse practitioner tells why she and many experts believe that most regular screening mammograms don’t save lives but instead give rise to false fears and unneeded biopsies. BY VENETA MASSON
Health Affairs October 2010 29:10


“Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommen-
dation Statement” in the November 17, 2009, issue of the Annals of Internal Medicine.)

¡ Ojo! con las TSH altas

¡ Ojo! con las TSH altas
El hipotiroidismo subclinico -HTS-se define como aquella situación donde existe una TSH elevada y la tiroxina (T4) sen encuentran en niveles normales. Es una situación intermedia y por tanto controvertida en cuanto a tratamiento, pues puede ser un estado previo a la claudicación de la glándula tiroides y al hipotiroidismo clínico. Se sabe que esta situación está asociada a hipercolesteronemia y arteriosclerosis, de tal modo que se sugiere que su tratamiento sería preventivo en la enfermedad cardiovascular -ECV-, sin embargo su asociación no esta clara en los estudios de cohortes que se han realizado hasta el momento. Así tres metanálisis recientemente realizados muestran un riesgo aumentado de ECV y de mortalidad, pero están limitados por la diversidad de estudios y los puntos de corte de la TSH utilizados.
Para clarificar esta cuestión se formó el Thyroid Studies Collaboration con el objetivo de analizar la relación entre el HTS y los eventos CVPara ello se desarrolló un metanálisis a base de estudios prospectivo de cohortes, mediante una búsqueda sistemática con las palabras “subclinical thyroid dysfunction and CHD or mortality (cardiovascular and total)” en MEDLINE y EMBASE desde el 1950 hasta el 31 de mayo del 2010, en los que se incluyeran la función tiroidea con la determinación de TSH y T4, y un seguimiento en el que se incluyera los eventos CV y la mortalidad, y su comparación con un grupo eutiroideo. Se excluyeron aquellos que tomaban amiodarona, medicación tiroidea...
Se definió HTS como la situación en la que el paciente tuviera una TSH igual o superior a 4,5 mIU/l pero inferior a 20 mIU/l, con una concentración de T4 correcta. Y el estado eutiroideo aquel con una TSH entre 0,5 y 4,5 mIU/L. El HTS fuer estratificado en “bajo” 4.5-6.9 mIU/L , “medio” 7.0-9.9 mIU/L y “marcado” 10.0-19.9 mIU/L.
De los 4440 documentos identificados solo 12 cumplieron los criterios, de los cuales 11 eran cohortes de población occidental (básicamente raza blanca). Se incluyeron 55 287 adultos con 3 450 pacientes que cumplían criterios de HTS (6,2%) y 51 837 eutiorideos, con una media de seguimiento entre 2,5 y 20 años. Hubieron 9664 muertes (2168 de origen cardiovascular) y 4470 eventos cardiovasculares (7 estudios).
El HR de un grupo frente a otro con respecto a los eventos cardiovasculares fue 1.18 (IC 95% 0.99-1.42), o lo que es lo mismo 24.0 vs 20.3/1000 personas eutiroideas y año; un HR de 1.14 (IC 95% 0.99-1.32) de mortalidad cardiovascular (5.5 vs 4.9/1000 personas eutiroideas y año) y un HR de 1.09 (IC 95% 0.96-1.24) en mortalidad total (23.1 vs 21.1/1000 personas y año). Encontrando que el riesgo de eventos y mortalidad CV estaba relacionado con los niveles de TSH (cuanto más alto más riesgo), pero no la mortalidad global. De tal modo que una TSH de 10 mIU/L o mayor tenía un riesgo de eventos cardiovasculares de HR, 1.89 (IC 95% 1.28-2.80) y de mortalidad CV HR, 1.58(IC 95% 1.10-2.27). Si bien es cierto que por encima de los 80 años no hubo un incremento del riesgo de eventos o de muerte cardiovascular, a la vez que aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular previa su riesgo aumentaba de manera sensible.
Queda claro pues, que al margen de la heterogeneidad de los estudios incluidos en este metanálisis, que el hipotiroidismo subclínico esta asociado con un riesgo aumentado de eventos cardiovasculares y de muerte cardiovascular que se incrementa con los niveles de TSH. Osea, ¡ojo! con las TSH altas.

Rodondi N, et al ; for the Thyroid Studies Collaboration Subclinical hypothyroidism is associated with an increased risk of CHD. JAMA. 2010;304(12):1365-1374

Grandes variaciones en las tasas de cesáreas en el NHS

Grandes variaciones en las tasas de cesáreas en el NHS

Las tasas de cesáreas van aumentando en el mundo occidental desde los años 70. Últimamente en la prensa médica nacional (Correo Médico) se afirmaba por boca de un catedrático en la materia que el 5% de las cesáreas en nuestro país se hacen sin indicación clínica. Una afirmación que reconoce el problema pero que no explica las diferencias entre las tasas de las clínicas privadas 29% frente al 21% de las públicas. Lo que arroja una media de un 25% de los partos acaban en cesárea, cuando lo único admitido sería un máximo de un 15% de cesáreas si se aplicara estrictamente las indicaciones clínicas. Se escudan en el envejecimiento de la población para justificar estas cifras.
El artículo reciente del BMJ que traigo a colación señala que las tasas de cesáreas en Inglaterra se han incrementado de un escaso 9% en 1980 a un 24.6% en el período 2008-9 (algo inferior a las cifras españolas, por lo visto), que lo razonan con los cambios en la edad de las madres, la preferencia de estas y por el porcentaje creciente de las mujeres que ya habían sufrido esta cirugía, pero no explican en absoluto las altas cifras actuales.
La cesárea, como toda operación quirúrgica tiene complicaciones como hemorragias, infecciones y riesgos de trombosis venosas. Incrementa el riesgo de complicaciones en posteriores embarazos (rotura uterina, placenta previa...), y en el recién nacido, tal es el caso de distres respiratorio, hipertensión pulmonar, defectos patológicos por la prematuridad iatrogénica y problemas tras el nacimiento por falta de apego precoz de niño la madre y la lactancia materna.
Sin embargo, las tasas de cesareas varían ampliamente entre distintos centros, al menos en Inglaterra, que no se explican por los factores debidos a los centros, falta de matronas...Así utilizando los datos de los hospitales del NHS, mediante el código internacional de clasificación de enfermedades (CIE-10), y la codificación de procedimientos “UK Office for Population Censuses and Surveys classification
(OPCS), 4th revision”…se hizo una búsqueda exhaustiva entre el 1 de enero al 31 de diciembre del 2008, en mujeres recién paridas entre 15-44 años en centros con más de 1000 nacimientos por año.
De los 620.604 nacimientos en 146 centros del NHS, 397 573 (64.1%) fueron partos vaginales eutócicos, 75 305 (12.1%) vaginales con instrumentación y 147 726 (23.8%) fueron cesáreas de las que 57 892 (9.3%) fueron programadas y 89 834 (14.5%) fruto de una emergencia. Las mujeres a las que se les practicaron las cesareas fueron distintas según sus características y factores de riesgo. Un 25% fueron nulíparas, y solo el 9% de las multíparas sin antecedentes de cesárea se le practicó esta operación, de modo que el antecedente de esta condición (71%) condicionaba la misma. También la posibilidad del parto de nalgas (90%) o la placenta previa o la abruptio placentae (85%) era causa de cesárea.
Las tasas de cesáreas variaron sustancialmente según los centros del NHS yendo del 13.6 al 31.9%, que no se explicaban por la variación del tipo de pacientes.
Sin embargo, las causas fundamentales para proceder a la cesárea fueron parecidas en todos los centros (placenta previa, parto de nalgas...), indicaciones que no sufrieron variación entre estos. Las tasas fundamentales de cesáreas variaron básicamente con aquellas que tuvieron que ver con cesáreas generadas por emergencias, aunque en estas se incluyen una disparidad de situaciones clínicas en las que no siempre existe un compromiso vital del feto. Se ha estudiado si podría existir una relación con la utilización de todo lo que tenga que ver con la monitorización electrónica fetal.
En fin, que una cosa lleva a otra, el celo por el control condiciona la evolución de los partos que pueden acabar en cesáreas sin existir siempre una indicación clara y el practicar la cesárea tiene consecuencias para partos futuros (nuevas cesáreas).
¿Cómo romper la rueda del encarnizamiento terapéutico*?

Bragg F, Cromwell DA, Edozien LC, Gurol-Urganci I, Amahmood T, Templeton A,
van der Meulen JH .Variation in rates of caesarean section among English NHS trusts after accounting for maternal and clinical risk: cross sectional study.
BMJ 2010;341:c5065 doi:10.1136/bmj.c5065


*Pérez Fernández M, Gérvas J. Encarnizamiento diagnóstico y terapéutico. con las mujeres. Semergen 25 (3): 239-248.

La dictadura de Franco, de Borja de Riquer

La dictadura de Franco, de Borja de Riquer

Creo que es el último o uno de los último libros que se han escrito sobre la dictadura franquista. Un libro, que enmarcado en una serie de “Historia de España” dirigida por Josep Fontana y Ramón Villares, supone una amplia actualización de este tema del que se ha escrito tanto, pero del que creo en este momento, se lee tan poco. 

El libro de Borja Riquer aborda el tema en profundidad, y creo –desde mi ignorancia de no experto- con rigor y objetividad. Se abordan todos los ángulos y se huye de las explicaciones fáciles y generalmente simplistas. Un tema que no es fácil pues entronca con recuerdos y sobre todo con emociones dependiendo de quien lo escribe y sobre todo de quien lo lee.

De alguna manera tiene una similitud con el clásico de Javier Tusell “La Dictadura de Franco” (Ed Altaya 1988/1996) y en ambos se aborda esta etapa como una evolución de los fascismo surgidos antes de la segunda guerra mundial, que en el caso español se unieron las distintas peculiaridades de cada una de las familias que ganaron la guerra civil (una dictadura “arbitral”, creo que lo denominaba así Tusell).

De una “guerra por otros medios” (Riquer) hasta los años 50, el régimen fue adaptándose a las circunstancias políticas internacionales, institucionalizándose y tras una etapa de un importante desarrollismo económico (industrialización) le permitió crear una importante clase media. Fruto de esta adaptación fueron los cambios legislativos –Ley de Sucesión-, la flexibilización de la censura -ley de Prensa e Imprenta, octubre de 1965-... y la evolución económica de la sociedad española a partir de los años 60 (el crecimiento más alto de la Europa Occidental, con un crecimiento del PIB de un 7% anual, pag 609) con aumento del sector industrial, que generó una rápida politización de la población al final de este período.

 Situación que hicieran exclamar a nuestro conocido Fraga Iribarne, en febrero de 1975 desde Londres, y antes de la muerte del dictador que “la reforma política del régimen era inevitable” (pag 728)
Libro para leer despacio, que creo indispensable para entender nuestro pasado reciente

1965 “…del mensaje que ponía todo el énfasis en defender que la consolidación del régimen franquista se lograría gracias al desarrollo económico, la modernización de la producción y la racionalización de la administración pública. Y que la prosperidad y el bienestar crearían un consenso social tan alto que el régimen no necesitaría de votaciones para legitimarse.” Pag 499


Libro de la serie de Historia de España dirigida por Josep Fontana y Ramón Villares. Volumen 9. Ed Crítica/ Marcial Pons. Barcelona 2010

La atención telefónica es útil para reducir la sobreintervención sanitaria y reducir costes

La atención telefónica es útil para reducir la sobreintervención sanitaria y reducir costes
El gasto sanitario es imparable y por eso mismo es un problema que preocupa a todos los países. Por otro lado, la obsesión por dar una atención de mayor calidad no debe estar reñida con el conseguir una atención más eficiente. Un poco con el “querer nadar y guardar la ropa” se buscan mecanismos que permitan dar una atención sanitaria rápida, efectiva y poco costosa. Un poco en este aspecto se buscan estrategias que permitan mejorar la comunicación y la accesibilidad al sistema que permitan cumplir con las expectativas que el paciente tiene puestas y al menor coste posible. Es en este aspecto que se diseñó este estudio aleatorizado, en el que se estudiaron dos tipos de estrategias de atención telefónica al paciente en dos sistemas de aseguramiento idénticos, evaluando el gasto en la atención sanitaria y la utilización de los servicios durante un año. Se estratificaron a los usuarios según su predicción de gasto sanitario (grupos A o B) y estos a su vez según familias (hogares) distribuidos aleatoriatoriamente en los dos tipos de atención prestada, sin tener conciencia estos de a que grupo pertenecían.
De 215006 usuarios potenciales inicialmente identificados como asegurados de algún servicio sanitario entre el 1 de julio del 2005 y el 30 de junio del 2007, 34629 fueron excluídos tras la aleatorización por falta de datos y 667 su alto riesgo económico (SIDA, IRC terminal, transplantes de órganos,...) y por que ya recibía una atención de sus respectivos seguros sanitarios. Tras la aleatorización quedaron 174120 pacientes (81% de la población inicial). Estableciéndose dos modelos predictivos en cuanto a costes de los servicios. La principal diferencia entre los grupos estribaba en el porcentaje de usuarios que fueron advertidos, aconsejados… desde la institución mediante sistemas telefónicos, de tal modo que un grupo recibió 5 llamadas frente a 3 del contrario. Los objetivos primarios tuvieron que ver con coste de la atención y la utilización del hospital, el servicio de emergencias ...Durante el seguimiento el 13,8% del grupo de intervención y el 13,9% del habitual quedaron sin cobertura aseguradora y fueron excluídos del la evaluación
Hubo un coste en servicios sanitarios durante un año de 8.48 $ y mes inferior en el grupo de apoyo frente al convencional, o sea un 4,4% de reducción de los costes (P = 0.03) del total de la población estudiada.
Con respecto al coste farmacéutico hubo una reducción con la intervención de 2.00$ por persona y mes, lo que se tradujo en un beneficio neto de 6,00$ por persona y mes.
Hubieron menos procedimientos quirúrgicos , 9,8% menos en el grupo de mayor apoyo que en el grupo habitual (P = 0,04). Las pruebas de laboratorio y servicios de farmacia no se alteraron en un grupo u otro.
Todo ello lo explican por que hubo una reducción de coste en el servicio de admisión fue del 10,1% inferior en el grupo de intervención que en el habitual (P<0.001) al año de ponerse en funcionamiento. Todo lo que se haga para evitar contactos con el sistema redunda en menos intervención y menos gastos para el mismo. La utilidad de los sistemas de comunicación y accesibilidad telefónica en ciertos pacientes con proceso leves, crónicos.. queda patente en este trabajo.
Wennberg DE, Marr A, Lang L, O’Malley S, Bennett G, Ph.D. A Randomized Trial of a Telephone Care-Management Strategy N Engl J Med 2010;363:1245-55.