El cribado del cáncer de pulmón por TAC de baja radiación, un tema que no acaba de consolidarse.

El cribado del cáncer de pulmón por TAC de baja radiación, un tema que no acaba de consolidarse.

El cancer de pulmón (CP) es una entidad que preocupa, pues cuando se descubre su supervivencia es escasa (solo el 15% se detectan en un estadio precoz). El contar con un grupo de riesgo (los fumadores) permite realizar actividades de prevención primaria (deshabituación tabáquica) y secundaria (detección antes de que de los síntomas se manifiesten) con los reducir su prevalencia y mortalidad.
En este blog nos hicimos eco de la publicación en el 2010 del  National Lung Screening Trial (NLST), que en 53.454 personas con alto riesgo de CP y con la utilización de la  tomografía axial computarizada de baja radiación (value of low-dose CT o “LDCT”) tres veces al año, se demostró cómo se podía alcanzar  una reducción de la mortalidad por CP del 20%, eso sí con 96,4% de falsos positivos. 
Una revisión sistemática de Humphrey LL et al posterior avaló las recomendaciones de la  United States Preventive Services Task Force (USPSTF) que en 2013 mostró su utilidad en adultos entre 55-77 años con antecedentes inequívocos de tabaquismo (más de 30 paquetes y año) o que habían dejado de fumar dentro los últimos 15 años, con un grado de recomendación B; es decir que la  LDCT tendría una moderada efectividad en la reducción de la mortalidad por CP y por cualquier causa (MCC). 
Asumido por las aseguradoras americanas Centers for Medicare & Medicaid Services como una decisión compartida con el paciente una encuesta de Zahnd WE et al, la Behavioral Risk Factor Surveillance System en el 2018 en EEUU sobre 4.374 individuos que se practicaron la  LDCT según los criterios de la  USPSTF mostró como solo al 14% de los individuos diana se les practicó la prueba y que   hubo ciertas variaciones en la utilización de la LDCT relacionadas con el aseguramiento, el asma, el EPOC… Es decir, que no es una práctica generalizada.
Leemos como dos estudios se han publicado en la línea del  NLST, el Multicenter Italian Lung Detection trial,  de Pastorino et al, este fuera de EEUU, que aleatorizó a 4.000 individuos a un LDCT anual o bienal durante 6 años y que mostró como a los 10 años la mortalidad por CP en el grupo de LDCT se redujo un 39%, o un número necesario a tratar (NNT) de 167 para prevenir una muerte por CP. 
Y el otro, un estudio de Becker N, el  German Lung Cancer Screening Intervention Study en 4.052 individuos entre  50-69 años fumadores de al menos 15 cigarrillos al día durante 25 años o 10 cigarrillos durante 30 años y aleatorizados a 5 LDCT anuales (2.029) o grupo control (2.023); y que después de 8,8 años mostró como el riesgo, el hazard ratio (HR) de mortalidad fue de 0,74 (IC 95% 0,46-1,19; p = 0,21) sin encontrar diferencias estadísticamente significativa. Destacando que si bien en las mujeres este objetivo se cumplió claramente, siendo su  HR fue de  0,31 (IC 95% 0,10-0,96, p = 0,04), no se demostró en los varones.
Al parecer su efectividad está demostrada, si bien es cierto que su coste económico; en acúmulo de radiación dado que una LDCT sería tendría 1,5 mSv frente a la radiación de una radiografía de tórax (0,052  mSv) y que se iría acumulando en el tiempo, sobre todo en individuos jóvenes; el exceso de falsos positivos (96,4% en el NLST) que requirieron broncoescopia en un 4,2% y cirugía o la misma sensación de falsa seguridad (falsos negativos) limitarían su generalización.

National Lung Screening Trial

 Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, Fagerstrom RM, et al.Collaborators (1478) Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. National Lung Screening Trial Research Team, N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409. doi: 10.1056/NEJMoa1102873. Epub 2011 Jun 29. 

Humphrey LL, Deffebach M, Pappas M, et al. Screening for lung cancer with low-dose computed tomography: A systematic review to update the US Preventive services task force recommendation. Ann intern med. 2013;159:411–420.

Zahnd WE, Eberth JM. Lung Cancer Screening Utilization: A Behavioral Risk Factor Surveillance System Analysis. Am J Prev Med. 2019 Aug;57(2):250-255. doi: 10.1016/j.amepre.2019.03.015. Epub 2019 Jun 24.

U Pastorino,  M Silva,  S Sestini,  F Sabia,  M Boeri,  A Cantarutti,  N Sverzellati, G Sozzi,  G Corrao,  A Marchianò. Prolonged lung cancer screening reduced 10-year mortality in the MILD trial: new confirmation of lung cancer screening efficacy. 


Becker N, Motsch E, Trotter A, Heussel CP, Dienemann H, Schnabel PA, Kauczor HU, Maldonado SG, Miller AB, Kaaks R, Delorme S. Lung cancer mortality reduction by LDCT screening-Results from the randomized German LUSI trial. Int J Cancer. 2019 Jun 4. doi: 10.1002/ijc.32486. [Epub ahead of print]

Kenneth W. Lin. Lung Cancer Screening: False Positives and True Benefits. Medscape. July 25, 2019

Los IECAs podrían incrementar el riesgo de cáncer de pulmón a partir de los 5 años

Los IECAs podrían incrementar el riesgo de cáncer de pulmón a partir de los 5 años

Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) son hoy por hoy los fármacos más utilizados (32% en UK) en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA). Llevan décadas entre nosotros y fueron una revolución en su día, tras los diuréticos y los betabloqueantes. Hoy en día son de primera intención solos o asociados a los diuréticos y son de uso preferente en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2).
En general son seguros y no tienen más efectos secundarios que la tos irritativa en un porcentaje no desdeñable de pacientes (alrededor del 10%) que obliga a su interrumpción y cambio.
Su relación con el cáncer no era conocida pero era plausible biológicamente. Los estudios al respecto en la actualidad dan resultados discordantes. Metaanálisis al respecto hechos a partir de estudios con muestras pequeñas, poco tiempo de seguimiento (media de 3,5 años) y comparadores no apropiados,  no encontraron evidencias de esta asociación.
En concreto, la explicación de su hipotética participación en la génesis del cáncer de pulmon (CP) se basaría en que permiten la acumulación de bradiquininas en el pulmón, unas sustancias que estimulan el crecimiento de los CP. Del mismo modo, permiten la acumulación de “sustancia P” asociado con la proliferación tumoral y angiogénesis en el CP.
En este caso se trata de un estudio a largo plazo que tiene como objetivo determinar si la utilización de los IECA en comparación con los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)  se asociaba con un aumento del riesgo de CP.
Para ello se utilizó la gran base de datos médica inglesa UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD) que incluye a 700 consultas de Atención Primaria (AP) y recaba la información de 15 millones de pacientes, una muestra representativa de la población del Reino Unido (UK).
Participaron una cohorte de 992.061 pacientes tratados con fármacos antihipertensivos (de novo) entre enero del 1995 y diciembre del 2015 y seguidos hasta final de diciembre del 2016.
El seguimiento medio de la cohorte fue de 6,4 (desviación estándar 4,7) años, en los que se produjeron 7.952 CP inicidentes (tasa de incidencia bruta de 1,3 (IC 95% 1,2-1,3) por 1000 personas y año).
En este tiempo la utilización de los IECA frente a los ARA2 produjo un incremento del riesgo de CP (1,6 frente a 1,2 por 1000 personas y año), o una tasa de riesgo aleatorio en forma de hazar ratio (HR) 1,14 (IC 95% 1,01 a 1,29).
Lo más importante y que lo diferencia de otros estudios es que esta asociación fue evidente a partir de los 5 años (no antes) de su utilización, HR 1,22 (IC 95% 1,06 a 1,40) con un pico de incidencia al traspasar los 10 años de su uso, HR 1,31 (IC 95% 1,08 a 1,59).
Concluyen que en esta cohorte representativa de la población de UK, la utilización de los IECA se asociaría con un incremento del 14% del riesgo del CP en comparación con los ARA2, básicamente a partir de los 5 años de su utilización (22% de incremento) y llegando al 31% a partir de los 10 años de su uso.
Este estudio, en mi opinión, tiene una fortalezas innegables en el estudio del riesgo de CP, que serían; la población estudiada (muy amplia), el tiempo de seguimiento (largo) y el comparador (próximo y de parecido mecanismo). Por el contrario la distinta disponibilidad temporal de ambas familias, los IECA desde el 1995 y los ARA2 desde el 2010 pueden haber seleccionado poblaciones distintas.

Hicks BM, Filion KB, Yin H, Sakr L, Udell JA, Azoulay L. Angiotensin converting enzyme inhibitors and risk of lung cancer: population based cohort study. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4209. doi: 10.1136/bmj.k4209.

Kristin Jenkins. ACE Inhibitors Linked to Higher Lung Cancer Risk. Medscape October 25, 2018

El ejercicio físico practicado en el tiempo libre disminye el riesgo del cáncer

El ejercicio físico practicado en el tiempo libre disminye el riesgo del cáncer

Abundando en el tema de las consecuencias del ejercicio físico que ya he tratado en otros escritos anteriores, y al hilo de lo expresado por el Dr Fernando Salom (Es Diari 8 septiembre), coordinador de “Programa Menorca Borina´t del CIM” hace escasos días sobre los efectos del ejercicio físico, comentaré un aspecto no del todo conocido. Como todo el mundo sabe  el ejercicio físico tiene efectos beneficiosos a nivel cardiovascular, osteomuscular, neurológico, mental… pero lo que no tanta gente conoce es que influyen en la propensión a padecer cáncer. Algo, que por otro lado, está en continua investigación.
Un reciente estudio publicado en JAMA Intern Med (Moore SC et al) ha intentado responder a la pregunta de si existía alguna asociación entre la actividad física practicada en  el tiempo libre y la aparición de diversos tipos de cáncer, teniendo en cuenta diversos factores como el tamaño corporal (el peso) y el hábito tabáquico.
Para ello se agruparon 12 estudios realizados en amplias poblaciones y seguidos durante alrededor de 11 años en EEUU y Europa, en los que los participantes indicaban la cantidad de actividad física realizada entre 1987 y 2004. En el análisis se introdujeron los datos de  1.44 millones de personas con una media de edad de 59 (19-98) años de los cuales el 57% eran mujeres; así como los datos de los 186.932 cánceres generados en dicho período.

¿Reducen los suplementos de calcio y vitamina D el cáncer?

¿Reducen los suplementos de calcio y vitamina D el cáncer?

Los efectos de la vitamina D son aún hoy controvertidos.
Hemos visto como la exposición al sol reduce la mortalidad. Como la radiación solar influyen en los niveles de vitamina D. Como la exposición al sol influye en la mortalidad por cáncer, sean  de mama, recto, ovario, próstata. Hay quien ha relacionado la vitamina D3 (25(OH)D) con el cáncer de colon y con otros cánceres… Como la vitamina D se la relaciona con el metabolismo glucémico y no solo óseo o muscular.
Así, existe un estudio prospectivo de Weinstein SJ et al que estudió el papel de la vitamina D en el cáncer de pulmón (CP), utilizando los valores de 25(OH)D circulante en un estudio caso-control anidado en varones fumadores, el “Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Study of Finnish male smokers”. Este se hizo sobre 500 casos de CP seleccionados aleatoriamente a partir de  muestras de sanguíneas y 500 controles aparejados según edad fecha de las muestras, que se relacionaron en forma de quintiles de concentraciones de 25(OH)D teniendo en cuenta los valores estacionales. Según éste no se encontró que los valores de  25(OH)D se asociaran con el CP, siendo el odds ratio (OR) de 1,08 (IC 95% 0,67-1,75) y de  0,83 (IC 95% 0,53-1,31) según el punto estacional.  Aunque entre noviembre y abril se encontró una asociación inversa 0,77 (IC 95% 0,41-1,45, p-tendencia = 0,05) y 0,65 (IC 95% 0,37-1,14, p-tendencia = 0,07). Y una reducción del 11% en el riesgo por cada 10 nmol/l de incremento de la 25(OH)D en los meses más oscuros (realizado en Finlandia), OR = 0,89 (IC 95% 0,81-0,98, p = 0,02). Según este estudio en varones fumadores las concentraciones de 25(OH)D no estarían asociadas al CP a nivel global pero existiría una asociación inversa en los meses de invierno (o más oscuros).
En  otro estudio de Lappe JM et al del 2007  se analizó la eficacia de la suplementación de calcio solo o calcio con vitamina D en la reducción de la incidencia de todo tipo de cánceres.
Se trató de un estudio prospectivo de base poblacional a 4 años, a doble ciego aleatorizado con placebo, cuyo primer objetivo fue la incidencia de fractura y el secundario la incidencia de cáncer.
Los individuos introducidos fueron 1179 mujeres mayores de 55 años postmenopáusicas residentes en la comunidad rural de Nebraska (EEUU), que fueron aleatorizadas a recibir 1400-1500 mg de suplementos de calcio diario únicamente o calcio más 1100 IU de vitamina D3 o placebo.
En el tiempo de seguimiento y analizado por intención de tratar, la incidencia de cáncer fue más baja en las mujeres con calcio+vitamina D que las que ingirieron placebo (p inferior a 0,03). Utilizando una metodología estadística  por regresión logística el riesgo relativo ajustado (RR) de la incidencia de cáncer entre aquellas suplementadas con calcio+vitamina D, y las del grupo con únicamente calcio fue de 0,402 (p = 0,01) y de 0,532 (p = 0,06) respectivamente. Cuando el análisis se hizo tras los primeros 12 meses el RR del grupo de calcio+vitamina D cayó a 0,232 (IC 95% 0,009-0,6, p = 0,005) pero no cambió significativamente en el grupo del calcio solo.
Según el análisis logístico de regresión múltiple ambos tratamientos y las concentraciones de la vitamina D3 fueron predictores independientes del riesgo por cáncer. Según este estudio la suplementacion de calcio y de vitamina D reduce el riesgo de incidencia de cáncer en mujeres postmenopáusicas. 
En este sentido, una revisión con metaanálisis publicada en  el 2013 de Sperati F sobre la suplementación de vitamina D y cáncer de mama (CM) comparó ésta con el no tratamiento o el placebo sobre estudios identificados por MEDLINE (R), EMBASE y CENTRAL hasta abril del 2012. Solo pudo identificar dos estudios que cumplieran los criterios de inclusión. En las  5.372 mujeres postmenopáusicas incluidas no se encontró que la dosis de la vitamina D ni el sistema de administración afectaran al riesgo de CM, el risk ratio (RR) 1,11 (IC 95% 0,74-1,68), si bien es cierto que altas dosis junto o con la administración de calcio mostraron un RR de  0,58, 95% (IC 0,23-1,47 ) y de  0,93 (IC 95% 0,54-1,60) respectivamente. En éste concluyen, con las escasas evidencias encontradas, que la utilización de la vitamina D no se asocia con la reducción del riesgo de CM en mujeres postmenopáusicas. 
Un reciente estudio publicado el pasado Abril en PLOS ONE, por McDonnell SL et al se propuso investigar si altas concentraciones de  25(OH)D se asociaban con menor riesgo de diversos cánceres. Intentaron investigar si las conclusiones aportadas por los trabajos de Lappe JM et al  entre otros podían replicarse, y evaluar las concentraciones del  25(OH)D con el cáncer en mujeres mayores de 55 años postmenopáusicas. Para ello se utilizaron dos cohortes, la  Lappe JM et al (n: 1.169), una cohorte a partir de un ensayo clínico aleatorizado  con una concentración media de  25(OH)D de  30 ng/ml; y la de  Grassroots Health cohort (n= 1.135), una cohorte prospectiva con una concentracion media de 25(OH)D de 48 ng/ml.
La incidencia del cáncer (todos los cánceres invasivos excluyendo el de piel)  durante una media de 3,9 años se comparó con las concentraciones de  25(OH)D. Se aplicaron curvas de supervivencia  Kaplan-Meier y métodos estadísticos de regresión múltiple Cox...
La incidencia ajustada por edad del cáncer de esta cohorte combinada (n= 2.304) fue de 840 casos por 100.000 personas/año (1.020 per 100.000 y año en la cohorte de  Lappe  y de 722 por 100.000 personas/año en la cohorte de GrassrootsHealth). Según ésta la incidencia de cáncer fue más baja cuanto más altas concentraciones de 25(OH)D existían. Si las mujeres tenían una concentración de  25(OH)D ≥ 40 ng/ml  se reducía el riesgo relativo de cáncer en un 67% frente a aquellas con concentraciones inferiores a 20 ng/ml, HR = 0,33 (IC 95% 0,12–0,90).
Concluyen que concentraciones plasmáticas iguales o superiores a 40 ng/ml  25(OH)D  se asociarían con reducciones importantes y significativas del riesgo de diversos tipos de cáncer invasivos en las mujeres postmenopáusicas. 
La ventaja de este análisis es que está hecho sobre cohortes prospectivas, una de ellas en forma de ensayo clínico aleatorizado, y no son producto de estudios observacionales al respecto. Como limitación, se apunta que ambas cohortes no tienen a priori el mismo riesgo de cáncer ni la misma distribución en las concentraciones de la 25(OH)D, y que el número de cánceres (58, la mayoría CM) es pequeño. El tiempo estudiado también es pequeño para extraer conclusiones en el tema del cáncer donde el tiempo de latencia es largo.
Un tema interesante del que aún faltan evidencias.

-Weinstein SJ, Yu K, Horst RL, Parisi D, Virtamo J, Albanes D. Serum 25-hydroxyvitamin D and risk of lung cancer in male smokers: a nested case-control study. PLoS One. 2011;6(6):e20796. doi: 10.1371/journal.pone.0020796. Epub 2011 Jun 10.

-Lappe JM, Travers-Gustafson D, Davies KM, Recker RR, Heaney RP. Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: results of a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2007 Jun;85(6):1586-91.

-Sperati F, Vici P, Maugeri-Saccà M, Stranges S, Santesso N, Mariani L, Giordano A, Sergi D, Pizzuti L, Di Lauro L, Montella M, Crispo A, Mottolese M, Barba M. Vitamin D supplementation and breast cancer prevention: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials.
PLoS One. 2013 Jul 22;8(7):e69269. doi: 10.1371/journal.pone.0069269. Print 2013.

-McDonnell SL, Baggerly C, French CB, Baggerly LL, Garland CF, Gorham ED, Lappe JM, Heaney RP.  Serum 25-Hydroxyvitamin D Concentrations ≥40 ng/ml Are Associated with >65% Lower Cancer Risk: Pooled Analysis of Randomized Trial and Prospective Cohort Study. PLoS One. 2016 Apr 6;11(4):e0152441. doi: 10.1371/journal.pone.0152441. ECollection 2016.

El cribado del cáncer de pulmón

El cribado del cáncer de pulmón

El tema de la prevención secundaria (detectarlo antes de que dé síntomas) del cáncer de pulmón (CP) no ha tenido un largo recorrido como así lo ha hecho otros tipos de cánceres, de mama, próstata... Las discusiones han sido escasas y sin frutos,  pues dada su frecuencia y pronóstico, la detección precoz, con todo lo que significa de falsos positivos, radiación y costes, no mejoraba la supervivencia, que es al final lo que se intenta prevenir.
Con todo, hay que tener en cuenta que es una de las patologías más prevalentes y que más mortalidad conlleva (supervivencias los 5 años del 17%  en EEUU), con el agravante de que un 90% es prevenible con el abandono de hábito tabáquico y que solo el 15% de los CP se diagnostican en un estado temprano y por tanto curable. 
El tema quedo aparcado hasta que en el 2010 con la publicación del National Lung Screening Trial (NLST), 53.454 personas con alto riesgo de CP, se empezó a valorar la importancia de la utilización de la tomografía axial computarizada de baja radiación (value of low-dose CT o “LDCT”), que detecta los CP en fases muy tempranas, como prevención de la mortalidad por esta patología. Con ello, (tres cribados anuales) se alcanzó una reducción de la mortalidad del 20% (IC 95% 6.8 -26.7; P=0,004); con un 96,4% de falsos positivos. Esta técnica en el cribado del CP fue abalada por algunos estudios y recogido en las recomendaciones (revisión sistemática de Humphrey LL et al) de la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) en el 2013, pero solo referido a la técnica del   LDCT y a adultos entre 55-77 años con antecedentes claros de tabaquismo. Y ,no como se había sugerido anteriormente, mediante  la radiografía de tórax o la citología del esputo que no demostraron reducción de la mortalidad por esta causa.  En julio del 2013 el  USPSTF varió su opinión de la evidencia aportada,  pasando de  insuficiente a un grado de recomendación B, o que existía una fuerte evidencia de que la utilización de la LDCT tendría una moderada efectividad en la reducción de la mortalidad por CP y por cualquier causa. En éste, la recomendación fue para individuos entre 55 y 79 años con una historia de más de 30 paquetes de tabaco al año o que habían dejado de fumar dentro los últimos 15 años.
Sin embargo, los beneficios del cribado tienen que ver fundamentalmente con el rendimiento de la  LDCT, estando ésta limitada, por tanto, por el % de falsos positivos, los costes y el riesgo de exposición a la radiación. El tema no está cerrado pues existen estudios más pequeños que han replicado los resultados con respecto a la mortalidad, como el Detection and Screening of Early Lung Cancer by Novel Imaging Technology and Molecular Essays (DANTE, 2009) y el  Danish Lung Cancer Screening Trial (DLCST, 2012), y alguno de ellos en marcha ( NELSON) aún no concluidos, leemos. En el  NLST tras utilizar el  LDCT en tres ocasiones por año el 96,4% de los hallazgos sugestivos fueron falsos positivos. Unos falsos positivos que se requirieron seguimiento posterior y el 2,2% biopsia percutánea, 4,3% broncoscopia, y 4,2% procedimientos quirúrgicos.  Se ha intentado disminuir el % de falsos positivos utilizando otros marcadores sanguíneos o del esputo e incrementando el umbral del tamaño del nódulo (de 4 a 6 mm) a partir del cual se considera positivo, pero ello disminuiría la sensibilidad de la prueba (93,5% en 4 mm a  84,9%  en 6 mm). Por otro lado, esta  prueba puede dar lugar a la falsa seguridad (falsos negativos) de no tener CP en pequeños tumores centrales o alojados en las vías respiratorias difíciles de detectar por esta técnica. El tema de la radiación de la prueba, aún siendo de baja radiación ionizante y no existiendo un umbral de dosis ionizante a partir del cual existirían efectos carcinogénicos, no es baladí, pues las dosis de una LDCT sería de 1,5 mSv frente a la radiación de una radiografía de torax (0,052  mSv), ambos datos del estudio NLST. En este estudio los participantes recibieron 8 mSv, juntando la radiación generada por  por el cribado durante el tiempo que duró el estudio y por las pruebas ulteriores generadas a partir de este. El problema se plantea por tanto en las personas jóvenes y con una gran esperanza de vida que irán acumulando radiación y esta podrá ser la inductora de otro tipo de cáncer con el tiempo. O sea sigue siendo un tema con muchas aristas en donde todo no está dicho

 Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, Fagerstrom RM, et al.Collaborators (1478) Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. National Lung Screening Trial Research Team, N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409. doi: 10.1056/NEJMoa1102873. Epub 2011 Jun 29. 

Humphrey LL, Deffebach M, Pappas M, et al. Screening for lung cancer with low-dose computed tomography: A systematic review to update the US Preventive services task force recommendation. Ann intern med. 2013;159:411–420.

Terpenning S, Ting Lin C, White CS. Lung Cancer Screening: Pros and Cons. Appl Radiol. 2015;44(7) 

Centers for Medicare & Medicaid Services. Decision Memo for Screening for Lung Cancer with Low Dose Computed Tomography. 2015. (acceso el 05-11-2015  

¿Las estatinas reducen la mortalidad por cáncer ?

¿Las estatinas reducen la mortalidad por cáncer?

Sobre las estatinas hemos hablado mucho. Sobre su impacto sobre el cáncer, menos, y sobre la mortalidad por esta entidad en una ocasión.
Leemos en medscape que en una reciente reunión en Chicago de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) se han presentado dos comunicaciones, dos  posthoc de estudios en los que muestran como las estatinas tendrían influencia en la mortalidad por cáncer. 
Así el macro estudio que generó un antes y un despues en la indicación del tratamiento hormonal sustitutivo (THS) en las mujeres postmenopáusicas, el  Women's Health Initiative (WHI), incluyendo a 146.326 mujeres entre 50 y 79 años captadas entre el 1993-8 en 40 centros de EEUU, y durante un seguimiento medio de 14,6 años, estudió, en este caso, la asociación entre aquellas que nunca habían consumido estatinas y aquellas que habitualmente las utilizaban con la mortalidad por cáncer (MC). El análisis se hizo teniendo en cuenta potenciales variables confusoras como la edad, raza, hábito tabáquico, índice de masa corporal (IMC), actividad, historia familiar por cáncer, y tipo de provisión sanitaria.
Se encontraron, según esta fuente, 23.067 casos incidentes de cáncer, 7411 defunciones por cualquier causa entre las cuales hubo 5.837 muertes por cáncer, 613 de causa cardiovascular y 961 por otras causas. De todos estas 3152 muertes por cáncer se incluyeron en el análisis, entre las que 708 utilizaban estatinas y 2443 que nunca habían utilizado estas sustancias. El análisis multivariante mostró que el consumo de estatinas no se asociaba con mayor incidencia de cáncer entre las mujeres  y no había asociación entre la utilización anterior de estatinas y la MC.  Con todo, si se comparaba las que nunca habían tomado estatinas con aquellas que las tomaban en la actualidad existía una reducción significativa de la MC, con un hazard ratio ajustado (HR) de 0,78 (p inferior a  0,0001) frente a las que nunca las habían utilizado.  Así la reducción, el HR, por cáncer de pecho fue de HR = 0,60, de ovario HR = 0,58, colorectal HR = 0,57, digestivo en general  HR = 0,68, de los huesos y el tejido conectivo HR = 0,45, pero no se encontró en el cáncer de pulmón HR = 1,17.
Con todo nos recuerdan que la asociación no significa causalidad aunque se trata de un estudio prospectivo, pero da que pensar.
Otro estudio que se presentó, este menos contudente por el tipo de estudio (retrospectivo) y el tipo de cáncer, el de próstata que precisa muchos años para encontrar diferencias de MC, y que recoge en este artículo de medscape, se refiere a la mortalidad por cáncer de próstata (MCP) en varones, utilizando los datos del  Surveillance, Epidemiology and End Results de Medicare, e identificando a 22.110 pacientes diagnosticados o con alto riesgo de cáncer de próstata, definido como presentar una PSA (prostate-specific antigen) igual o superior a 20, o una puntuación de Gleason entre 8-10, o un estadio de cáncer de próstata entre III-IV. Se estudió la MCP, el consumo de estatinas y otras variables como la edad, raza, estado civil, puntuación Gleason, morbilidad
Se encontraron 1.365 muertes por cáncer de próstata entre 2007 y 2009 al tiempo que se constató que la mayoría de los que utilizaban metformina también tenían prescrito las estatinas. A su vez los pacientes que tomaban ambos fármacos (1.315) tenían mayor puntuación en comorbilidad y síndrome metabólico u obesidad.
Sorprendentemente los que solo tomaron metformina (455) no redujeron la mortalidad total en general ni por cáncer de próstata en comparación con aquellos que no tomaban ninguna medicación (n = 14,849; HR, 1,04 y 0,92, respectivamente). Al tiempo que aquellos que tomaban estatinas junto con metformina tuvieron una reducción importante tanto de la mortalidad total como por cáncer de próstata (HR, 0,66  y 0,57 respectivamente). Un patrón parecido se encontró en aquellos que tomaban estatinas solas (n = 4353; HR, 0,75 y 0.60, respectivamente).
Sugieren que la señalada efectividad de la metformina en la supervivencia por cáncer podría deberse a las estatinas, pues se suelen recetar conjuntamente, más que a la  metformina en sí.
Como debilidad del estudio, señalar que la duración fue corta pues solo el 6,2% de los pacientes murieron por esta causa.
En un comentario de un estudio anterior que publicamos, se mostró como la utilización de estatinas en pacientes con cáncer se asociaba con una reducción de la mortalidad por cualquier causa y MC en un 15% , según estos dos posthocs que hemos comentado, la utilización de estatinas reduce en un 22% la MC en las mujeres y un 40% de MCP en los varones si se toma conjuntamente con la metformina.
La explicación, señalan, se encontraría en que las estatinas interferirían en el crecimiento de las metástasis al actuar sobre el metabolismo del colesterol, respuesta inflamatoria y otros mecanismos.

Liam Davenport. Statins and Lower Cancer Mortality; Risk Cut by Up to a Half

American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2015 Annual Meeting: Abstracts 1506 and 5018. Presented May 30, 2015.

Moderados y controvertidos beneficios del cribado del cáncer de pulmón según el U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

Moderados y controvertidos beneficios del cribado del cáncer de pulmón según el U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

La prevención secundaria del cáncer de pulmón (CP) mediante técnicas de imagen de baja radiación, del tipo TAC “low-dose computed tomography (LDCT)” es un asunto controvertido. Sin embargo, el The National Lung Screening Trial Research Team mostró hace un par de años sobre 53.454 individuos  de EEUU que el cribado con LDCT (26.722) frente a una RX torax PA y perfil (26.732) podía ser eficaz al disminuir la mortalidad por esta patología con menor radiación que el TAC convencional en individuos fumadores.
Una revisión de la evidencia del cribado del CP en fumadores del U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), actualizando una anterior del 2004, en la que se afirmaba que no habían evidencias suficientes, se intenta a mi entender, sin conseguirlo, dar algo de luz a este asunto.
Como primera idea, la detección precoz supondría detectar antes estos tumores y  aplicar terapias que aumentaran la supervivencia, al modo que las mamografías; aunque en esta patología este hecho actualmente vuelve a estar en discusión, habida cuenta la mayor preocupación de las mujeres y la mejoría en las terapias oncológicas, que hace que no existen excesivas diferencias entre aquellas que se hacen y las que no se someten al cribado poblacional.
En este caso se hizo una búsqueda en las bases de datos médicas de MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials and Cochrane Database of Systematic Reviews , Scopus,...sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evaluaran el  LDCT en el CP.
En este aspecto, solo cuatro ECA evaluaron el cribado mediante LDCT en pacientes fumadores.
El mayor de ellos, y antes comentado, mostró una redución relativa (RR) de la mortalidad por CP  mediante la LDCT del 20,0% (IC 95%, 6,8-26,7%, p=0,004) y una reducción de la tasa de muerte por cualquier causa de este grupo frente al de la radiografía del 6,7% (IC 95%, 1,2-13,6, p= 0,02). Los tres estudios más pequeños, realizados en Europa no encontraron beneficios en el cribado, señalando los inconvenientes debidos a la radiacción, al sobrediagnóstico, y las altas tasas de resultados falsos positivos. Estos estudios, al parecer, en comparación con el americano, tuvieron poca potencia y una duración insuficiente para evaluar la efectividad. No hubo ensayos clínicos que documentaran resultados en mujeres.
Concluyen, que el cribado con  LDCT anual en fumadores (varones entre 55-80 años con un consumo de al menos de 30 paquetes anuales durante 15 años) reduciría la mortalidad por CP  (14%) o por cualquier causa, aunque este hecho solo se documentó en un estudio. Según ésto se prevendrían 521 muertes por CP por cada 100,000 individuos de esas condiciones sometidos al cribado. Como se hace eco el post del blog Common Sense Family Doctor estos beneficios variarían enormemente según el riesgo del individuos en cuestión al margen de crear otros riesgos.
Si que queda claro que este moderado beneficio (recomendación B) se acompaña del riesgo de sobrediagnóstico (4%), de que radiación que en si misma podría ser causa muerte por CP (menos de un 1%), de falsos negativos (entre el 0 y el 20%) y de falsos positivos (el 96,4% del 24,2%  que resultaron positivos tras tres cribados fueron falsos positivos).
Hay un comentario de estas recomendaciones en Medscape por la Dra Sandra Fryhofer al respecto

Linda L. Humphrey, MD, MPH; Mark Deffebach, MD; Miranda Pappas, MA; Christina Baumann, MD, MPH; Kathryn Artis, MD, MPH; Jennifer Priest Mitchell, BA; Bernadette Zakher, MBBS; Rongwei Fu, PhD; and Christopher G. Slatore, MD, MS. Screening for Lung Cancer With Low-Dose Computed Tomography: A Systematic Review to Update the U.S. Preventive Services Task Force Recommendation FREE ONLINE FIRST

Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening
The National Lung Screening Trial Research Team
N Engl J Med 2011; 365:395-409August 4, 2011DOI: 10.1056/NEJMoa1102873