Guía para la deprescripción de benzodiazepinas para el tratamiento del insomnio

Guía para la deprescripción de benzodiazepinas para el tratamiento del insomnio 

Hoy traemos aquí una Guía de Práctica Clínica (GPC) distinta, no es sobre una enfermedad crónica, o sobre un factor de riesgo cardiovascular,.. si no de una dependencia farmacológica fomentada y mantenida por los mismos profesionales, se trata de la dependencia a las benzodizepinas (BDZ) en su utilización en el tratamiento del insomnio. 
El insomnio es una de las quejas más frecuentes en la Atención Primaria (AP) consistente en la dificultad en iniciar el sueño (insomnio de conciliación) o de mantenerlo (insomnio de madrugada) acompañado habitualmente de una repercusión o un empeoramiento de las actividades diarias.
Sin embargo, las principales GPC en geriatría y las recomendaciones en este caso (GPC canadiense) de la  Canadian Geriatrics Society y de la Canadian Academy of Geriatric Psychiatry Choosing Wisely... alientan evitar las BDZ en el tratamiento del insomnio y solo utilizarlas cuando otros tratamientos no farmacológicos han fracasado. Y de prescribirlas, hacerlo durante el menor tiempo posible.
Las BZD por su parte, son agonistas del receptor del ácido  γ-aminobutyrico tipo A,  utilizadas por sus efectos sedantes, para controlar la ansiedad, y para inducir o mantener el sueño, pero que si se utilizan durante largo tiempo pierden su efecto sedativo (cambia físicamente el receptor) manteniendo sus efectos indeseables sobre la memoria.
La utilización de las BZD incluido la zopiclona y el zolpidem es frecuente a partir de una cierta edad (30% en instituciones y un 15% en la comunidad) para el tratamiento del insomnio; sin embargo, los estudios muestran como su efectividad se circunscribe al corto plazo, entre un día a 6 semanas en la mejoría del la latencia de inicio del sueño (4 minutos)  y en una hora de sueño adicional. Por contra, las BZD pueden producir una dependencia física y psicológica con otros efectos secundarios como caídas, fracturas, accidentes de tráfico.. y alteraciones cognitivas en personas mayores.
Para la realización de esta GPC ese hizo una búsqueda de la evidencia disponible utilizando un proceso sistemático según metodología de GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) sobre ensayos clínicos (ECA) que abordaran el tema de la deprescripción de las  BDZ para el tratamiento del insomnio, así como aquellos que abordaran el tema de los daños producidos por el uso continuado de las BZD y las preferencias del paciente y sus implicaciones. El sistema  GRADE de gradación de la evidencia se utilizó para generar las recomendaciones.
Según ésta, recomienda ofrecer a los pacientes ≥ 65 años  un proceso de deprescripción (disminución lenta) de las BZD independiente de la duración de su utilización y se sugiere también recomendar ésta deprescripción y de modo lento en adultos entre 18-64 años que utilizan las BZD durante más de 4 semanas. 
Estas recomendaciones se aplican a pacientes que utilizan las BZD para el tratamiento del insomnio (primario) o insomnio comórbido en donde las comorbilidades subyacentes pueden manejarse de manera efectiva.  Pero no se pueden aplicar en otras alteraciones del sueño o situaciones de ansiedad sin tratamiento, depresión u otras condiciones de salud mental o física que pueden ser causa o pueden agravar el insomnio. 
Para la fase de deprescripción se recomienda utilizar un algoritmo de actuación con controles cada 1-2 semanas en el que se abordaran los síntomas de abstinencia en forma de insomnio, ansiedad, irritabilidad, sudoración, sintomatología intestinal, así como las mejorías detectadas en la cognición, alerta, sedación matutina,..
Concluyen que el tratamiento del insomnio con BZD está asociado con una eficacia a corto plazo (alrededor de 4 semanas) y con efectos secundarios que se prolongan más allá de su consumo (efectos sobre la memoria), de ahí que sea necesaria su deprescripción y que la reducción gradual de estos fármacos mejora las tasas de abandono cuando se compara con el comportamiento habitual en la consulta del  médico y todo ello sin efectos secundarios importantes. Para ello proveen de un algoritmo de ayuda a la decisión con información específica para el paciente.
Un buen documento de acceso libre.

Pottie K, Thompson W, Davies S, Grenier J, Sadowski CA, Welch V, Holbrook A, Boyd C, Swenson R, Ma A, Farrell B. Deprescribing benzodiazepine receptor agonists: Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician. 2018 May;64(5):339-351.

Deprescribing guidelines for the elderly
www.open-pharmacy-research.ca/research-projects/emerging-services/deprescribing-guidelines

Nicola M. Parry. Deprescribing Benzodiazepines: New Primary Care Guidelines Issued. Medscape News.  May 15, 2018

¿Confiere el consumo de hipnóticos mayor riesgo de muerte?

¿Confiere el consumo de hipnóticos mayor riesgo de muerte?

Un reciente estudio que relaciona el consumo de hipnóticos con una mayor mortalidad. Un estudio que, en mi opinión, viene a poner el dedo en la llaga de cómo la relación no siempre significa causalidad. Que la asociación puede estar mediada por variables que pueden llegar confundirnos sobre a quien pertenecen realmente los resultados. Como las variables estudiadas pueden llegar a seleccionarnos determinadas poblaciones, y las conclusiones a final no ser de la variable en cuestión si no de la población en particular…

El estudio plantea cual es la mortalidad del 6-10% de los ciudadanos de EEUU que consumen fármacos para conciliar el sueño, con respecto a quienes no lo hacen, en base a un análisis de una cohorte captada de bases de datos electrónicas (Geisinger Health System, Pennsylvania) de EEUU, que comprende alrededor de 2.5 millones de personas.

Para ello se introdujeron a 10 529 pacientes que consumían hipnóticos (edad media de 54 años) y 23 676 individuos que no lo hacían (controles) y fueron seguidos entre enero del 2002 y enero del 2007. Se midieron variables de tipo, edad, sexo, raza, estado civil, hábito tabáquico, consumo de alcohol, índice de masa corporal (IMC), antecedentes neoplásicos…Calculándose los Hazard ratios (HRs) de muerte teniendo en cuenta los factores de riesgo y la comorbilidad. Los resultados fueron que aquellos pacientes que toman hipnóticos tienen unos HR de muerte mayores que aquellos que no lo hacen, de tal modo que en una estratificación por dosis, los HR fueron entre 0.4–18 dosis /año del HR 3.60 (IC 95%, 2.92 -4.44), entre 18–132 dosis/año un HR de 4.43 (3.67 -5.36) y cuando eran más de 132 dosis/año el HR llegaba al 5.32 (4.50 -6.30), lo que da cuenta de la relación entre dosis de estos fármacos y HR de muerte en la utilización de estos fármacos. Los fármacos incluidos fueron zolpidem, temazepam, eszopiclona, zaleplon, benzodiazepinas, barbituricos y antihistamínicos sedantes. Por otro lado, la utilización de hipnóticos (más de 132 comprimidos por año) se asoció a mayor incidencia de cáncer HR 1.35 (IC 95% 1.18 -1.55), o sea un riesgo semejante al consumo de cigarrillos. Un riesgo que prácticamente se duplicaría con el temazepam (más de 1640 mg/año) HR, 1.99; (IC 95%, 1.57 - 2.52).

En un análisis multivariante, se mostró que los resultados se mantenían según grupos de comorbilidad de tal modo que los investigadores descartaron que estos HR se pudieran achacar a enfermedades preexistentes. ¿Pero es realmente así?

Lo que es difícil de digerir es que diferentes sustancias con mecanismos distintos de actuación lleguen a unos mismos resultados de triplicar los HR de muerte cuando se ingieren menos de 18 pastillas/año (muy pocas por otro lado). ¿No existirán factores confusores que seleccionen la población y estemos midiendo los resultados de esta más que la acción de aquellos?. Y digo esto por que la asociación era mayor entre los 18-55 años, al contrario de lo que pudiera pensarse, y la dosis mínima con riesgo de muerte eran menos de 18 pastillas al año, algo difícil de digerir. Los autores se defienden señalando que este es el 19 estudio que asocial una cosa a otra, aunque si que es el primero que asocia la clase de fármaco y la dosis con su riesgo. Y es que la utilización de hipnóticos está relacionada con los accidentes de tráfico, con las caídas involuntarias, las apneas del sueño, problemas respiratorios o incluso, como causa o efecto, la depresión, y como última consecuencia, el suicidio. En mi opinión la utilización de estos fármacos seleccionara a personas más enfermas (mayor comorbilidad), o con trastornos psiquiátricos o con conductas menos saludables (estrés,…), y al final lo que medimos es el riesgo poblacional no el riesgo de ingerir estos fármacos…Díficil tema.

Con todo, cuidadín con los hipnóticos.

Kripke DF, Langer RD, Kline LE. Hypnotics' association with mortality or cancer: a matched cohort study. BMJ Open. 2012 Feb 27;2(1):e000850. Print 2012