El dolor crónico en la vida real

El dolor crónico en la vida real

   El dolor crónico es un síntoma o un trastorno muy extendido y en muchas ocasiones no fácil de tratar pues en el se imbrincan aspectos etiológicos (la causa del mismo, si es evidente)  con otros relacionados con la manera de percibirlo, de vivirlo, que en muchas ocasiones condiciona su cronificación o el éxito del tratamiento; y  dentro de éstos, se encuentran aspectos relacionados con la personalidad del paciente, con la ansiedad, el humor, las relaciones laborales, sociales, familiares.. que a veces hacen difícil desligar la causa de la misma consecuencia en forma de dolor.

Digo esto porque el tratamiento en ocasiones puede convertirse al final en un problema no fácil de solucionar al tiempo que no se resuelve el motivo por el que se instauró el mismo. Y esto nos lleva al uso de los opiáceos, los derivados de la morfina, en patologías  para los que no estarían inicialmente indicados. Utilizados en dolores agudos o subagudos pueden acabar cronificandolo, haciendo del paciente un adicto (“social” señalan algunos) sin quererlo y padeciendo éste a su vez  los efectos secundarios de estos fármacos.

El ejercicio físico mejora la tolerancia al dolor

El ejercicio físico mejora la tolerancia al dolor 

Sobre el ejercicio físico y su relación con el umbral del dolor no hemos hablado nunca. Se sabe que a mayor ejercicio físico menor sensación de dolor, pero no hay evidencias de calidad.

Sería una medida no farmacológica muy útil y saludable en dolores crónicos.  Y es que se ha comprobado en ciertos estudios pequeños como las molestias músculoesqueléticas se reducen cuando existe una alta actividad física; se han demostrado reducciones del dolor tras el ejercicio físico intenso en lo que se ha dado en llamar “hipoalgesia inducida por el ejercicio físico” (HIE) (Rice D et al, Pain. 2019); si bien es cierto, que en sentido contrario en el dolor crónico patológico éste puede reducir la eficacia del HIE y con ello el efecto del ejercicio en la sensibilidad al dolor. De ahí que sea un tema en continuo  estudio y en absoluto cerrado.

En este sentido, una revisión con metaanálisis de estudios publicados entre 1980 y 2020 por  Wewege MA et al (Pain. 2021) con el que intentaban evaluar la respuesta al dolor inducido experimentalmente antes y después de una sesión de ejercicio físico en personas sanas o en aquellas con dolor crónico se vio, tras analizar 13 estudios en dicho período,  como en individuos sanos el ejercicio aeróbico (correr, bicicleta...) creaba una HIE muy grande, no así, sin embargo, el de resistencia que fue menor o el isométrico que no modificó la   HIE.

En personas con dolor músculoesquelético crónico tampoco el ejercicio (en este caso solo se evaluó el isométrico y de resistencia dinámica) influyó en el HIE. 

¿Sigue siendo útil la amitriptilina para el tratamiento de la lumbalgia inespecífica crónica?

¿Sigue siendo útil la amitriptilina para el tratamiento de la lumbalgia inespecífica crónica?

A veces nos sorprendemos al encontrar estudios que analizan tratamiento ya consolidados y que se entiende tiene una suficiente evidencia científica.
En este caso es el de los antidepresivos triclíclicos como tratamiento coadyuvante de dolores neuropáticos crónicos como son las lumbalgias inespecíficas crónicas (LBC).  Sin embargo, tal como apuntan en este artículo existen algunas Guías de Práctica Clínica (GPC) recientes que no recogen esta recomendación y si en cambio antidepresivos más modernos, al tiempo que revisiones sistemáticas de la Cochrane apuntan que no existen evidencias claras de que los antidepresivos sean más efectivos que el placebo en la LBC. La realidad es que los estudios publicados están limitados por su duración, habitualmente menos de 3 meses y por poblaciones pequeñas. Y además, que a pesar de su uso la amitriptilina en bajas dosis (25 mg) no tiene unas evidencias suficientes para su manejo en esta entidad; por lo que el objetivo de este estudio es evaluar si ésta es efectiva en la reducción del dolor, la discapacidad y la ausencia del trabajo más allá de 6 meses en pacientes con LBC cuando se la compara con un comparador activo. 
Se trata, por tanto, de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con dos ramas y con diseño de superioridad, en 146 individuos entre 18-75 años (61,6 varones y 54,8 años de edad media) con LBC (más de 3 meses de dolor) y un seguimiento de 6 meses, a los que se les aleatorizó a recibir amitriptilina 25 mg/d o un comparador (benztropina mesilato 1 mg/día) durante dicho período de tiempo.
Como objetivo primario se determinó la intensidad del dolor a los 3 y 6 meses utilizando una escala analógica digital y una escala descriptora diferencial. Y como objetivo secundario se evaluó la discapacidad según la escala de  Roland Morris Disability Questionnaire y el absentismo laboral utilizando la Short Form Health and Labour Questionnaire.
Según este análisis el 81% (118) de los investigados completaron los 6 meses de seguimiento. El tratamiento con amitriptilina no mostró una mayor reducción del dolor que el comparador a los seis meses, diferencia ajustada de -7,81 (IC 95% -15,7 a 0,10) y a los 3 meses  diferencia ajustada de -1,05 (IC 95% -7,87 a 5,78) y todo ello independientemente del dolor al inicio.
Tampoco hubo diferencia estadísticamente significativa en la discapacidad entre los grupos a los 6 meses,  diferencia ajustada de -0,98 (IC 95% -2,42 a 0,46). Si bien es cierto que hubo una mejoría estadísticamente significativa en la incapacidad a los 3 meses, diferencia ajustada de  -1,62 (IC 95% -2,88 a -0,36).
Y por último, tampoco hubo una diferencia significativa entre los grupos en el  absentismo laboral a los 6 meses, diferencia ajustada de  1,51 (IC 95% 0,43-5,38).
En cuanto a la retirada de los participantes por los efectos adversos fueron idénticos en cada grupo
9 [12%].
Concluyen que no existe mejoría significativas con la amitriptilina a los 6 meses pero que la reducción de la incapacidad a los 3 meses y la mejoría en la intensidad del dolor a los 6 meses, aun que no significativa y con mínimos efectos adversos, podrían sugerir que la amitriptilina podría ser un tratamiento efectivo en la LBC. 
Este estudio tiene la ventaja de su duración pero el inconveniente de su escasa potencia para detectar las diferencias entre los grupos. En fín, no dice mucho.

Urquhart DM, Wluka AE, van Tulder M, Heritier S, Forbes A, Fong C, Wang Y, Sim MR, Gibson SJ, Arnold C, Cicuttini FM. Efficacy of Low-Dose Amitriptyline for Chronic Low Back Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2018 Nov 1;178(11):1474-1481. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4222.

Laurie Barclay, MD.Low-Dose Amitriptyline Effective for Chronic Low Back Pain. Medscape January 02, 2019

Sobre el aumento en la prescripción de los fármacos derivados opioides en nuestras consultas

Sobre el aumento en la prescripción de los fármacos derivados opioides en nuestras consultas

Del tema de los fármacos opioides (derivados de la morfina) hemos hablado en diversas ocasiones.
Su rápida difusión desde una posición exclusiva en el tratamiento de pacientes terminales a todo tipo de dolor ha generado una serie de efectos secundarios que creíamos olvidados.
La sobreutilización de fármacos morfínicos en el tratamiento del dolor crónico a nivel ambulatorio ha pasado de ser algo inexistente a un problema de salud pública.
Como comentamos como dentro de las recomendaciones en la actualidad a partir de la iniciativa americana de los "Choosing Wisely" (elegir sabiamente) la  American Academy of Family Physicians (AAFP), apuntó:
1.- No prescribir analgésicos opioides como primera intención en dolor crónico no canceroso. Considerar siempre una terapia combinada con tratamientos no farmacológicos como terapias físicas y del comportamiento. Estas prácticas deberían ser anteriores al tratamiento farmacológico. Si se precisan fármacos, no utilizar medicación opioide. Utilizar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), o anticonvulsivantes (terapia coadyuvante).

2.- No prescribir analgésicos opioides durante largo tiempo en dolores crónicos no cancerosos sin haber discutido e informado de sus riesgos con el paciente. Dentro de estos riesgos se ha de informar de la potencialidad de adicción. Recomiendan firmar un acuerdo (consentimiento informado) en el que se identifiquen las responsabilidades del paciente (analítica urinaria, por ejemplo) y las consecuencias de la falta de cumplimiento de lo acordado. Ser cuidadoso con la asociación de opioides con benzodiazepinas.
Evaluar y tratar los efectos secundarios relativos a la constipación intestinal y a la deficiencia de tetosterona y de estrógenos.

Y es que como comentamos desde hace algún tiempo la administración americana con el  US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) haciéndose eco de los datos aportados por  las bases de datos del National Vital Statistics System (1999-2010) y del  Drug Abuse Warning Network public use file (2004-2010) y la Morbidity and Mortality Weekly Report dieron la alarma pues las muertes por sobredosificación se quintuplicaron en las mujeres (1999-2010) existiendo más defunciones por sobredosis de estos analgésicos que las generadas por las drogas ilegales. Además el 80% de los adictos a mórficos ilegales empezaron por fármacos con receta, señalaban.
Este tema va empeorando a medida que pasa el tiempo, con respecto a nuestro país leemos en un informe sobre la  “Utilización de medicamentos opioides en España durante el periodo 2008-2015” de la  Agencia Española de Medicamento (AEM) como las prescripciones en España en dicho período aumentaron un 65%.  Las prescripciones de esta clase de fármacos casi se  han duplicado, así en el 2008 se consumían 7,25 dosis diarias por cada mil habitantes, y en el 2015, estas se habían elevado a 13,31 dosis. Es indicativo de que algo cambia aunque no llega a los niveles detectados en EEUU donde se ha convertido en una alarma general.
El conocido tramadol, del que hablamos de sus efectos secundarios,  aumentó su prescripción, a la vez que lo hacía una molécula relativamente nueva, el tapentadol, un opioide que precisa receta de estupefaccientes, que presenta todos los inconvenientes de este tipo de sustancias; pero en el que su potencia no dista demasiado del tramadol, y sobre todo no llega a la de la morfina, a un precio netamente superior.   
El fentanilo, de potencia semejante a la morfina pero de más rápido efecto e igual potencial adicción, aumentó también hasta un 62% según la AEM.
El problema en mi opinión se basa en banalizar este tipo de sustancias y prescribirlas como si de otros analgésicos no opioides se tratara por ciertas especialidades en las que el dolor es parte de la sintomatología de los pacientes. El tratamiento del dolor musculoesquelético crónico precisa de un protocolo de actuación en el que se posicionen a los opioides como último recursos antes de agotar otro tipo de fármacos y terapias físicas rehabilitadoras o cognitivas.  

INFORME DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS. U/OPI/V1/13022017
Utilización de medicamentos opioides en España durante el periodo 2008-2015
Fecha de publicación: 21/02/2017

María Jesús Ibáñez / Barcelona. El Periódico Martes, 05/09/201

Seguí Díaz M. Los fármacos opioides y los accidentes de tráfico. Diari Menorca. 02-05-2017: 15  http://menorca.info/

¿Vale la pena someterse a una artroscopia de rodilla?

¿Vale la pena someterse a una artroscopia de rodilla?

En alguna ocasión hemos hablado de la artroscopia. Se trata de una de las intervenciones más frecuentes en traumatología (700.000  en EEUU, y más de 150.000 en  United Kingdom-UK), pues la indicación en rodillas dolorosas resistentes al tratamiento médico es cada vez más común habida cuenta las numerosas imágenes degenerativas que se descubren en las pruebas de imagen (RX, TAC o RMN). Sin embargo, es conocido que estas imágenes también se encuentran en pacientes asintomáticos si problemas aparentes en la rodilla, lo que no justificaría y pondría en duda la intervención quirúrgica. Por ejemplo, la degeneración del menisco con rotura es frecuente en la edad media de la vida.
Es por esto que comentamos esta  revisión sistemática con metaanálisis de esta técnica aplicada a la meniscetomia parcial o a la desbridación (limpieza de la articulación) o ambas juntas, en pacientes de edad media o mayores con rodilla dolorosa con o sin signos radiológicos degenerativos de la articulación.  Como objetivo primario se midió el dolor y la función de la articulación. Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), que se utilizaron en  el análisis  valoraron los beneficios e inconvenientes de la técnica. Estos ECA se identificaron a partir de las bases de datos médicas de  Medline, Embase, CINAHL, Web of Science, y la  Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) hasta agosto del 2014.
Se identificaron en total 9 ECA con 1270 pacientes, con edad entre 49,7 y 62,8 años seguidos entre 3 y 24 meses, que evaluaron los beneficios y daños de la cirugía artroscópica en pacientes con rodilla dolorosa y/o artrosis.  Los ECA compararon la artroscopia con el ejerccio físico o la cirugía simulada en paciente con un dolor según escala analógica visual entre 36-63 mm de una escala entre 0-100 mm.
El análisis se hizo sobre los resultados de entre los 3 hasta los 24 meses tras la intervención. Según esto se encontro una pequeña diferencia a favor de la artroscopia frente a los controles en la gradación del dolor (efecto del tamaño de la reducción del dolor fue de  0,14, IC 95% 0,03-0,26), que correspondió a un beneficio del 2,4 mm (IC 95%  0,4-4,3) en una escala analógica visual de 0-100. La reducción del dolor fue similar a la que genera el paracetamol (0,14) pero menos que la producen los antiinflamatorios no esteroidesos (0,29) o el ejercicio físico (0,5 -0,68 según la dosis y  perioricidad).
Sin embargo, a lo largo del tiempo (3-6 meses) la artroscopia generó un beneficio muy pequeño de 3-5 mm para el dolor  que se pierde más allá de los 24 meses. A su vez, no se generan  beneficios estadísticamente significativos en la función física (efecto de tamaño de 0,09, IC 95% 0,05-0,24).
Los estudios señalaron que esta técnica puede tener efectos secundarios adversos graves, entre los que destacan la trombosis venosa profunda con 4,13 eventos por 1000 artroscopias (IC 95% 1,78- 9,60), el embolismo pulmonar (1,45 por 1000 artroscopias), la infección (2,11 por 1000 artroscopias) o la muerte (0,96 por 1000 intervenciones), no que no es un asunto baladí.
Concluyen, que la artroscopia en la rodilla con signos de artrosis  genera un beneficio pequeño que se pierde más allá de los 2 años de la cirugía. Esta intervención a su vez no está exenta de daños.
Según este metaanálisis y teniendo en cuenta los beneficios y riesgos de la técnica no se recomienda utilizar la artroscopia en personas de edad media o mayores con rodilla dolorosa con sin signos de artrosis.

Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms.  2015; 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h2747 (Published 16 June 2015)
Cite this as: 2015;350:h2747

Sobre el consumo de paracetamol y la necesidad de trasplante hepático

Sobre el consumo de paracetamol y la necesidad de trasplante hepático

Sobre las presentaciones del paracetamol hemos hablado en diversas ocasiones como una manera de aumentar el riesgo de intoxicaciones. La sobredosis de paracetamol es la quinta causa de fallo hepático agudo con necesidad de trasplante en 7 países europeos estudiados. Las dosis de 1 gramo aumentan el riesgo de intoxicarse inadvertidamente o intencionadamente pues rápidamente se puede llegar a la dosis tóxica. Los efectos hepatotóxicos del paracetamol pueden condicionar al fallo agudo e irreversible de este órgano y ser necesario en algunos casos el trasplante hepático. Estos efectos se deben por lo general a la ingestión de dosis tóxicas (intento de suicidio o inadvertidamente) pero también existe la posibilidad de con dosis terapéuticas, si existe una especial idiosincrasia del paciente (mecanismo inmunoalérgico) se pueda producir un daño. Daños que pueden resolverse espontáneamente, conducir a la muerte o precisar el transplante hepático.  Y de esto va el artículo que comentamos. Un estudio utilizando la base de datos del Study of Acute Liver Transplantation (SALT) y las listas de trasplantes que este proporciona de los diversos países de Europa entre 2005 y 2007, que fueron relacionados con el uso per cápita del paracetamol que se consume en los diversos países.
El estudio SALT se ha realizado por requerimiento de la European Medicines Agency (EMA) con el que examinar el consumo de antiinflamatorios no esteroideos y del paracetamol asociado con la necesidad de trasplante hepático de siete países (Francia, Grecia, Irlanda, Italia, Holanda, Portugal y Reino Unido) entre 2005-7, incluyendo 52 (de 57 elegibles) centro de trasplantes en los que hubieron 9479 casos de necesidad de trasplante hepático.
Así se identificaron 600 casos de pacientes en listas de trasplantes hepáticos en los 52 centros dedicados a este cometido. De los 600, 114 se debieron a sobredosis, 111 debidos al paracetamol, 2/3 fueron intentos suicidas.  
Así la sobredosis por paracetamol representó el 19.0% de todas las causas de indicación de trasplante, 52% en Irlanda, 28% en Reino Unido, 18% Francia, 8% en Holanda y un 1% en Italia . La sobredosis fue más frecuente en mujeres (61%) y entre 33,6 ± 10,9 años.
Aunque no se encontró una relación aparente entre el consumo per cápita y el riesgo de sobredosis e indicación de trasplante, las tasas de pacientes en la lista de trasplante por cantidad de paracetamol consumido (o vendido) osciló entre las más altas de  20,7 toneladas de Irlanda a las más bajas 1074 toneladas de Italia. Del mismo modo hubo un caso por 60 millones de habitantes durante 3 años en Italia o un caso en 286.000 habitantes en Irlanda.
Concluyen que la sobredosis de paracetamol representó a uno de cada 6 pacientes incluidos en la lista de trasplantes, existiendo tasas que oscilaron hasta 50 veces según los países europeos. Según número de habitantes las diferencias fueron de hasta 200 veces por millón de habitantes. Con todo, las causas están por determinar.
Como ya hemos señalado en otros  post unas presentaciones de paracetamol más restrictivas en dosis (abandonar los comprimidos de 1 gr) y un control más estricto de las dispensaciones evitaría las sobredosis y el daño hepático.

-Gulmez SE, Larrey D, Pageaux GP, Bernuau J, Bissoli F, Horsmans Y, et al. Liver transplant associated with paracetamol overdose: results from the seven-country SALT study. Br J Clin Pharmacol. 2015 May 27. doi: 10.1111/bcp.12635. [Epub ahead of print]

¿Sirven los corticoides orales en el tratamiento de la ciática?

¿Sirven los corticoides orales en el tratamiento de la ciática?

En las lumbociatalgias suele ser habitual utilizar en el tratamiento los corticoides, sean inyectables o vía oral. El tema es controvertido, sin embargo, pues la práctica clínica no suele coincidir con las evidencias disponibles hasta el momento. El trabajo que comentamos estudia si la utilización de prednisona oral es más efectiva que el placebo en la mejoría del dolor y de la función en pacientes que acuden a la consulta con ciática a consecuencia de una hernia discal.
Se trata de un estudio aleatorizado a doble ciego realizado entre el 2008 y el 2013 en el norte de California sobre 269 individuos adultos que acudieron con dolor radicular de menos de 3 meses. Individuos  a los que al aplicárseles el índice de discapacidad del Oswestry Disability Index (ODI) tuvieron una puntuación de 30 o más (rango entre 0-100, mayor puntuación mayor discapacidad) y que mostraron una hernia de disco confirmada por resonancia magnético nuclear (RMN). 
Los participantes fueron aleatorizados en proporción de 2/1 a recibir 15 días (n = 181) o una dosis de prednisona (5 días 60 mg/d, luego 5 días de  40 mg, y 5 días de 20 mg, en total 600 mg) o placebo (n= 88).
Los resultados se ajustaron con las variables demográfica al inicio, lugar de residencia, presencia de signo de Lassegue positivo al inicio, y tiempo entre el inicio de los síntomas y la aleatorización del tratamiento. 
Los objetivos primarios fueron determinar los cambios en la ODI a las 3 semanas. Y los secundarios los cambios del ODI al año, y los cambios en el dolor en la extremidad, medidos con una escala analógica visual 0-10 (mayor puntuación más dolor), realización de la cirugía de la espalda, y escalas  Short Form 36 Health Survey (SF-36), Physical Component Summary (PCS), y la Mental Component Summary (MCS) (puntuaciones entre 0-100, cuanto más altas puntuaciones mejor).
A inicio y a las tres semanas el ODI medio fue de 51,2 y 32,2 en el grupo de prednisona y de 51,1 y 37,5 en el grupo de placebo. El grupo tratado con prednisona mostró una puntuación media ajustada de 6,4 puntos (IC 95% 1,9-10,9; p = 0,006) de  mejoría en la puntuación del ODI a las tres semanas que el grupo placebo, y de 7,4 (IC 95% 2,2-12,5; p = 0,005) de mejoría a las 52 semanas. De la misma forma, en comparación con el grupo placebo el grupo de la prednisona mostró una puntuación media de 0,3 puntos (IC 95%  -0,4 a 1,0; p = 0,34) de mejoría del dolor a las 3 semanas frente a 0,6 puntos (IC 95% -0,2 a 1,3; p = 0,15) de reducción a las 52 semanas. No hubo diferencias en las tasas de cirugías (microdiscectomias, 9,9 vs 9,1%; riesgo relativo 1,2; IC 95% 0,5 – 2,6; p = 0,68)  a las 52 semanas de seguimiento.
En cuanto a los efectos secundarios, tener un efecto adverso o más fue más frecuente en el grupo de la prednisona a las 3 semanas del seguimiento (49,2 vs 23,9%; p inferior a 0,001). El efecto adverso más importante fue insomnio ligero (25,7%), nerviosismo (18,4%) e incremento del apetito (22,3%).
Según este trabajo la utilización de corticoides orales durante corto espacio de tiempo en pacientes con clínica de ciática debido a una hernia discal frente a placebo, mejora ligeramente la función pero no el dolor. 

Goldberg H1, Firtch W2, Tyburski M3, Pressman A4, Ackerson L5, Hamilton L5, Smith W6, Carver R3, Maratukulam A2, Won LA6, Carragee E7, Avins AL8.  Oral steroids for acute radiculopathy due to a herniated lumbar disk: a randomized clinical trial. JAMA. 2015 May 19;313(19):1915-23. doi: 10.1001/jama.2015.4468.

Sigue la preocupación por la sobreprescripción de opiáceos en EEUU

Sigue la preocupación por la sobreprescripción de opiáceos en EEUU

En otras ocasiones ya hemos hablado del incremento la prescripción del los llamados analgésicos mayores (derivados opioides) en los EEUU. Su aumento de consumo se relaciona en ese país no solo para usos médicos si no que se intuye (dada la falta de indicaciones médicas documentadas) para su consumo sin indicación médica. Las variaciones prescriptoras según los Estados son considerables. Y comparado con otros países EEUU tiene el doble de prescripciones de opiodes por personas que el país vecino, Canadá.
La alerta del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tiene que ver con que 46 personas diariamente mueren en EEUU por sobre dosis de opioides prescritos en el sistema sanitario. El tema es tan grave que las 259 millones prescripciones de estos productos en el 2012 darían para que cada ciudadano estadounidense tuviera su propia caja de opioides en su domicilio, leemos. Sea un problema local no podemos sustraernos de que las medidas tomadas en ciertos estados han hecho que se controlen las prescripciones y disminuyan las muertes relacionadas con estos fármacos, lo que podría ser extrapolable a nuestro entorno. Medidas como programas informáticos de vigilancia de medicamentos que permitan identificar los pacientes a quienes se les prescriben estos fármaco y que pueden tener un riesgo real de presentar una sobredosis 
Otras medidas son las de discutir con los pacientes los riesgos/beneficios de utilizar estos fármacos en el tratamiento de dolor y las alternativas que pudiera haber. Como ya comentamos, un consentimiento informado debería a darse a todos los pacientes que toman estos fármacos y más si están en tratamiento con otros fármacos psicotrópicos (benzodiacepinas…).

http://www.cdc.gov/vitalsigns/pdf/2014-07-vitalsigns.pdf

Recomendaciones para el tratamiento del dolor

Recomendaciones para el tratamiento del dolor

Hace algún tiempo hablamos de los peligros de los morfínicos y como su uso indiscriminado puede generar riesgos importantes para la salud. En este nos hacemos eco de una noticia de medscape relativa a las recomendaciones del American Board of Internal Medicine (ABIM) tras la lista de la American Society of Anesthesiologists (ASA) sobre intervenciones cuestionables en el tratamiento del dolor.
Esta lista de recomendaciones, en la actualidad ha sido recogida por diversas asociaciones entre las que se encuentra la  American Academy of Family Physicians (AAFP).

Parte de las recomendaciones serían (traducción libre):
1.- No prescribir analgésicos opioides como primera intención en dolor crónico no canceroso. Considerar siempre una terapia combinada con tratamientos no farmacológicos como terapias físicas y del comportamiento. Estas prácticas deberían ser anteriores al tratamiento farmacológico. Si se precisan fármacos, no utilizar medicación opioide. Utilizar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), o anticonvulsivantes (terapia coadyuvante).

2.- No prescribir analgésicos opioides durante largo tiempo en dolores crónicos no cancerosos sin haber discutido e informado de sus riesgos con el paciente. Dentro de estos riesgos se ha de informar de la potencialidad de adicción. Recomiendan firmar un acuerdo (consentimiento informado) en el que se identifiquen las responsabilidades del paciente (analítica urinaria, por ejemplo) y las consecuencias de la falta de cumplimiento de lo acordado. Ser cuidadoso con la asociación de opioides con benzodiazepinas.
Evaluar y tratar los efectos secundarios relativos a la constipación intestinal y a la deficiencia de tetosterona y de estrógenos.

3.- Evitar realizar pruebas de imagen, tales como RMN, TAC o radiografías en lumbalgias agudas sin indicaciones específicas (signos de alarma). A su vez evitar intervenciones en la lumbalgia aguda las primeras 6 semanas del inicio si no existen indicaciones específicas (signos de alarma), tales como historia de cáncer con metástasis potenciales, aneurisma de aorta conocida, déficits neurológicos.... La mayoría de dolores lumbares no requieren pruebas de imagen y su realización puede generar confusión al presentarnos hallazgos que pueden desviarnos la atención innecesariamente e incrementar el riesgo de cirugía no necesaria.

4.- No utilizar sedación endovenosa tal como propofol, midazolam, o infusiones de opioides de acción ultra corta para el diagnóstico, ni bloqueos nerviosos o inyecciones intraarticulares como una práctica habitual. De utilizarlos, usar anestésicos únicamente.
La sedación endovenosa se puede utilizar tras la evaluación y discusión de los riesgos que conlleva con el paciente (interferencia con los resultados, falsos positivos...)

5.- Evitar las intervenciones irreversibles en el dolor no oncológico, tales como bloqueos químicos neurolíticos periféricos o ablación periférica por radiofrecuencia. Tales intervenciones pueden generar importantes riesgos a largo plazo del tipo de debilidad, entumecimiento, o incremento del dolor.

En fin, algo evidente que los médicos de familiar tenemos en cuenta, pero que no siempre practican los especialistas.


Pauline Anderson. Top 5 Pain Interventions to Avoid

Cuidado con el riesgo de sobredosificación de los fármacos opioides a nivel ambulatorio

Cuidado con el riesgo de sobredosificación de los  fármacos opioides a nivel ambulatorio

Una noticia del pasado julio que puso el dedo en la llaga un tema que va coleando desde hace tiempo. Y es el tema de la sobreutilización, sobredosificación de morfínicos en el tratamiento del dolor crónico a nivel ambulatorio. Este tema ha hecho levantar todas las alarmas en EEUU al US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), pues afirma que el número de muertes por sobredosificación de este tipo de sustancias desde 1999 al 2010 en las mujeres se han quintuplicado. Según esta fuente, la sobredosificación de analgésicos habría matado alrededor de 48.000 mujeres entre el 1999-2010. O, visto de otra manera, 6600 mujeres (18 mujeres/día) murieron por esta causa en el 2010 en dicho país. Lo sorprendente es que hubo hasta 4 veces más muertes por la sobredosis de estos  analgésicos que las producidas por drogas ilegales como la cocaina o la heroína juntas en dicho año.
Los datos se basaron en el análisis de los datos de las bases de datos del National Vital Statistics System (1999-2010) y del  Drug Abuse Warning Network public use file (2004-2010), incluyendo los datos aportados por los servicios de urgencias, la mortalidad (Morbidity and Mortality Weekly Report) por esta causas y el tipo de fármacos implicados.
Se ha visto que es un  tema que ha ido empeorando con el tiempo, y directamente relacionado con el aumento de la prescripción de analgésicos morfínicos, afirman.
Desde el 1999, las muertes relacionadas con el consumo de estos fármacos han aumentado en dicho país en mayor proporción en las mujeres que en los hombres (400 frente a un 265% en varones). La explicación se encontraría que las mujeres sufrirían mayor dolor crónico y recibirían por ello dosis más altas al ser una medicación que al mantenerse en el tiempo tiende a incrementarse y con ello el peligro de dosificación. Otras razones serían que a misma dosis la mujer metaboliza peor éstos fármaco y que existirían dolores síntomas de patologías de la esfera psicosomática donde los opiáceos no estarían indicados. 
Y es que los opiáceos han pasado de ser fármacos para situaciones terminales o paliativas a ser fármacos para el tratamiento ambulatorio del dolor y administradas por médicos muchas veces no clínicos. Su administración condena a los pacientes a una dependencia y a las consecuentes complicaciones y riesgos de las sobredosificaciones e interacciones con otras medicaciones psicoterápicas. O sea que ojo.

Prescription Painkiller Overdoses A growing epidemic, especially among women