ADA virtual 2020. Sobre la accesibilidad a los nuevos fármacos antidiabéticos según el aseguramiento

ADA virtual 2020. Sobre la accesibilidad a los nuevos fármacos antidiabéticos según el aseguramiento


Seguimos con otra comunicación al último encuentro del American Diabetes Association (ADA), el primer ADA virtual, y como es habitual y de interés para este bloguero se plantean estudios de eficiencia, costeeficacia y de accesibilidad a los distintos fármacos antidiabéticos en un marco el americano propicio para este tipo de estudios de campo.
Y es así pues en aquel  país la asistencia sanitaria no está garantizada a todos los ciudadanos, solo a aquellos que tienen un seguro médico, sea privado por la empresa, o por estar acogidos a algún tipo  de asistencia sanitaria pública (medicare), de ahí que las disparidades socioeconómicas se traduzcan en variaciones en los cumplimientos terapéuticos, medicaciones y objetivos alcanzados, y en ello tiene especial importancia todos los nuevos fármacos antidiabéticos comercializados, que aún aportando ventajas añadidas a su efecto puramente hipoglucemiante, sean acción sobre el peso, prevención de hipoglucemias, o reducción del riesgo cardiovascular (RCV), su precio es netamente mayor y muchas veces prohibitivo para una gran capa de la población americana.
Por otro lado, la población menos pudiente, al margen de corresponder en mayor proporción a cierta etnias específicas (negros,...), tiene mayor prevalencia de DM, situándose entre el 12-15% frente al 7% de la población blanca; a su vez tienen mayor RCV, más eventos CV (EvCV) y factores de riesgo (FRCV), sea obesidad, hipertensión (HTA)…; de tal modo que a priori sería justamente este estrato de población que más podría beneficiar de los nuevos fármacos, pero al parecer no es así.
Cumplirían la ley de cuidados inversos, “más a quien menos lo necesita y al revés”.
Este aspecto se  destacó en los 4.892 individuos del estudio Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) a los 8 años se seguimiento,  el porcentaje de éstos (44%) que había empezado nueva medicación observando que aquellos de raza negra tenían menos posibilidad de haber iniciado el tratamiento con nuevos fármacos frente a los de raza blanca, siendo el hazard ratio (HR) de 0,81 (IC 95%  0,80-0,94; p  0,019) tras ajustarlo por estatus económico.  En éste la proporción fue menor en los indios nativos americanos con un HR de 0,51. Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los hispanos u otras razas.
Según este post-hoc del  Look AHEAD, aquellos que más lo necesitarían son los que menos acceso a los mismos tiene, así  la probabilidad de iniciarse en los nuevos fármacos fue hasta un 29% más baja entre los negros americanos y un 49% entre los indios.
En la comunicación que se hizo analizando a 1,7 millones de individuos de la base de datos del  OptumLabs Data Warehouse en el que se integraban asegurados de diversas procedencias, fueran privados (pago por servicio), seguros privados o beneficiarios de  Medicare Advantage, tras ajustar por raza o etnicidad, edad, género u otros factores la probabilidad de utilizar las nuevas medicaciones fue netamente inferior en el grupo de  Medicare Advantage, de modo que los odds ratio (OR) fueron de 0,61 (IC 95% 0,60-0,63) para iDPP-4, de 0,45 (IC 95% 0,44-0,46) para aGLP-1 y de 0,31 (IC 95% 0,30-0,31) en los iSGLT-2. 
La accesibilidad  de los pacientes de los planes de  Medicare Advantage  a este tipo de fármacos en comparación con los beneficiarios de Medicare, es netamente menor (entre un 55-69% más bajo), habida cuenta que además del aseguramiento específico  tiene este colectivo unos ingresos fijos que nos les permiten costearse este tipo de fármacos. Los pacientes ancianos de estos aseguramientos no pueden acceder a los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) y a los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT-2) iSGLT2 optando por las SU como alternativa económica lo que no sería lo más adecuado en dichas edades.


Andrew D. Bowser. Those Most in Need Least Likely to Get Newer Diabetes Medications. Medscape Medical News. ADA 2020. Medscape June 14, 2020

Comunicaciones ADA 2020. Autores; McCoy R et al (38-OR), and Elhussein A, et al (37-OR).

The Look AHEAD Research Group. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2013 Jun 24. [Epub ahead of print]

Los fármacos antidiabéticos según las circunstancias socioeconómicas y geográficas

Los fármacos antidiabéticos según las circunstancias socioeconómicas y geográficas

En nuestra Unidad Docente cada año hacemos pruebas de aptitud a nuestros médicos residentes de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC). Valoramos los conocimientos teóricos, ciertas habilidades y capacidades en ciertas situaciones. Cada año y a todos los residentes. Desde hace algunos años diseño y evalúo la estación de  diabetes (DM). Pongo dos exámenes, dos historias clínicas, una para los R1 y otra (más avanzada) para los R2-R4. Este año he forzado el examen de los R2-R4 con dos preguntas no habituales. La primera, ¿Qué DM padece el paciente? (adulto, una DM de menos de un año con biterapia y sin control metabólico) prácticamente todos, contestaron:  diabetes tipo 2 (DM2). Y la segunda, si el paciente se fuera a vivir 6 meses a Senegal, ¿Cambiaria el tratamiento?.Casi todos contestaron que no, dado que se había conseguido el objetivo.
Aprobaron muy pocos. La culpa, fue mía.  La realidad es que no enseñamos a los residentes a discriminar las situaciones, solo a aplicar algorritmos, no a  “ver los árboles más allá del bosque”, así  1.-  todos los residentes entienden que paciente con DM adulto con una cierta evolución siempre debe tener una DM2 si está en tratamiento con fármacos orales, y si no se consigue el objetivo debe seguir con la cascada terapéutica; "solo uno pensó en realizar un péptido C" y dos que pudiera tratarse de una DM inmunológica (LADA); y 2.- los objetivos y el tratamiento, entienden, siempre debe ser los mismos independientemente donde el paciente resida.
Y de esto va el post de hoy. Del acceso a los medicamentos antidiabéticos según las situaciones socioeconómicas y geográficas.
Según un paciente mío su metformina en Senegal vale  15 dólares, de la asociación de metformina+sitagliptina ya no hablemos…
Todo ha venido a cuento de una editorial publicada en Am Fam Physician por  Sokol R sobre cómo podemos ayudar a nuestros pacientes si no pueden acceder a los medicamentos antidiabéticos, en este caso a la insulina (INS) en EEUU.
En este editorial se habla de la causas del precio de las INS en dicho país. Introduce la cuestión informando como un vial de INS (10 ml) valía 40 $ en el 2001 y ahora se acerca a los 275 $, y que por esto muchos de los pacientes en dicho país en tratamiento con INS han reducido las dosis que se ponen deliberadamente o han dejado de administrarse la INS simplemente porque no pueden permitírselo. Esta situación afortunadamente no ocurre en nuestro en España. Y es que como vimos en otros post (Hua X et al) el aumento de precio de las INS en EEUU, aumentó mucho más rápidamente que otros fármacos no insulinícos (ADNI), por ejemplo que los inhibidores de los DPP-4.  Comentábamos, también,  como el aumento de precio de los fármacos con una tendencia a unos objetivos glucémicos más estrictos ha aumentado los costes de manera importante.
No sea de extrañar, por tanto, la preocupación de los Standards of Medical Care in Diabetes—2019 (SMC) de la American Diabetes Association (ADA)  por el coste de los nuevos fármacos antidiabéticos no insulíncios (ADNI) y de las INS, existiendo tablas y algoritmos de decisión con esta variable.  Y es que en el capítulo de las INS, la irrupción de los análogos de la INS, desbancando a las antiguas INS humanas (INS actrapid e isófana -NPH),  ha hecho aumentar el precio en comparación con las clásicas, de tal modo que en países en los que el paciente se tiene que costear el tratamiento de las INS se ha convertido en un verdadero problema. 
En el caso que planteé a los residentes la contestación que esperaba a la pregunta era relajar los objetivos hasta 8% de HbA1c para si con ello podíamos prescindir de la INS y si no fuera posible cambiar su INS glargina a la clásica INS NPH, algo que los SMC desde hace un par de años señalan.
Estamos de acuerdo que desde la comercialización de los análogos de la INS, allá por el 2000, supuso el inicio de la insulización desde la Atención Primaria (AP) para muchos MFyC, dada la confianza que nos generaban unas INS  que se ajustaban (farmacocinéticamente) de manera más fisiológica al comportamiento de la INS endógena y con menor riesgo de hipoglucemias clínica. Sin embargo esto que hemos afirmado y repetido no es tan rotundo según las evidencias en la vida real.
Si que es cierto que los  INS análogos lentos o prolongados (INSAL) por su comportamiento reducen el riesgo de hipoglucemia nocturna cuando se los compara con la INS humana NPH; sin embargo, no han llegado a demostrar que reduzca el riesgo de hipoglucemia grave (la que precisa una tercera persona) ni que mejore el control metabólico en los pacientes con DM2. 
En el Congreso del año pasado del ADA (Orlando) se comentaron los datos de un estudio realizado a partir de los datos de la aseguradora americana Kaiser Permanente of Northern California (KPNC), que atiene al 30% de la población del norte de California determinando las tasas de hipoglucemia según los servicios de urgencias hospitalarios de dicha corporación y los cambios en los niveles de control glucémico (HbA1c) tras el inicio con INSAL (fueran I glargina o degludec) comparados con la INS NPH en pacientes con DM2 en la práctica habitual.  Vimos como, y resumiendo, que en  4.428 pacientes aparejados por puntuación de propensión el hazard ratio ajustado (HR) fue de 1,16 (IC 95% 0,71-1,78) por caso de hipoglucemia atendido en servicios de urgencia asociados a la utilización de INSAL.  Los niveles de HbA1c al año dieron unas diferencias ajustadas en control glucémico que fueron de -0,22% (IC 95% -0,09 a -0,37%). Concluían que en pacientes con DM2 en el mundo real no se apreciaban diferencias en las hipoglucemias graves ni en las diferencias de HbA1c (la NPH en este fue superior) entre unas INS y otras.
¿Que nos recomiendaría el Dr Randi Sokol es estas situaciones para ayudar a la paciente que se va a Senegal para acceder a su tratamiento?.
Pues lo que yo esperaba que mis residentes me contestaran. 
1.- Relajar los objetivos a ≤ 8%, habitualmente seguros para la mayoría de pacientes, sobre todo de una cierta edad y con comorbilidad, y valorar si con este objetivo es necesario continuar con la INS. 
2.- Cambiar la INS análogo por una INS humana NPH. El control glucémico no variará y el riesgo de hipoglucemias clínicas tampoco.

Sokol R.  Understanding the High Cost of Insulin: What Family Physicians Can Do to Help Our Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Am Fam Physician. 2019 Apr 1;99(7):416-417.

Randi Sokol,  Understanding the High Cost of Insulin: What Family Physicians Can Do to Help Our Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. Medscape 2019 

Lipska KJ, Parker MM, Moffet HH, Huang ES, Karter AJ. Association of Initiation of Basal Insulin Analogs vs Neutral Protamine Hagedorn Insulin With Hypoglycemia-Related Emergency Department Visits or Hospital Admissions and With Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA. 2018 Jun 23. doi: 10.1001/jama.2018.7993. [Epub ahead of print]

Hua X, Carvalho N, Tew M, Huang ES, Herman WH, Clarke P. Expenditures and Prices of Antihyperglycemic Medications in the United States: 2002-2013. JAMA. 2016 Apr 5;315(13):1400-2. doi: 10.1001/jama.2016.0126.

EEUU un país poco coste efectivo en términos de mortalidad

EEUU un país poco coste efectivo en términos de mortalidad
No es una noticia nueva que EEUU sea el país que más gasta en porcentaje de producto interior bruto (PIB) del mundo, lo que no se dice es que ese gasto no se traduce en mejores en los indicadores de salud, y según recoge medscape, haciéndose eco de un artículo del Journal of the Royal Society of Medicine Short Reports es la que tiene mayor mortalidad tiene de las 18 naciones más desarrolladas (Austria, Australia, Canada, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Irlanda, Italia, Japon, Holanda, Nueva Zelanda, Noruega, Portugal, España, Suecia, y Suiza, sobre datos del 2005), y aún a costa de reducir su mortalidad entre 1979 y 2005. Sería por tanto el país que más gasta y que menos recoge lo que le haría ser el menos costefectivo de su rango de gasto. En contraste Inglaterra sería el segundo más costeefectivo pues recoge mas resultados en salud con menos gasto.
El gasto en Sanidad ha crecido en EEUU más que otros países, de tal modo que si en 1980 destinaba un 8.8% y Suecia un 9% del PIB, en el 2005 este valor había subido a 15.3 al tiempo que Suecia lo hacía hasta el 11.6. Convirtiéndose EEUU en el país que más gasta en sanidad , algo que lleva manteniendo desde hace 25 años.
El estudio que comentan comparan las tasas de mortalidad por millón de habitantes aportadas por la World Health Organization (OMS) en dos tramos — 1979 -1981, y entre 2003 -2005 — por estratos de edad entre 15 -74, 15 -34 , 35 -54 , y de 55 a los 74 años. Entre los 15-74 años en los últimos 25 años ha reducido un 27% la mortalidad pero sigue teniendo la mayor tasa de los 19 países (2005). UK tuvo la 5º mayor tasa de mortalidad. España y Portugal por su parte disminuyeron su tasa de mortalidad a un ritmo más lento. La explicación de estos datos dados por los autores Pritchard y Wallace la encuentran en la gran disparidad racial y económica de este país junto con la fácil disponibilidad de armas de fuego. Además de un sistema sanitario privado que utiliza la “selección adversa” sobre los ciudadanos más susceptibles de enfermar (existiendo una gran bolsa de población sin seguro sanitario) y primando a aquellos de menor riesgo. Algo que no ocurre en los países con sistemas públicos con cobertura universal, como es el nuestro. En fin, que concluyen que si comparamos lo que se invierte con lo que conseguimos en términos de salud EEUU sería uno de los menos coste efectivos en reducción de la mortalidad del mundo y UK uno de los que más.
http://shortreports.rsmjournals.com/content/2/7/60.full.pdf

El imperio frente a la diversidad del mundo, de Sami Naïr

El imperio frente a la diversidad del mundo, de Sami Naïr

Sami Naïr es un escritor habitual del diario el PAIS, sale alguna vez por televisión, y tal vez por ello ha cogido una cierta fama en España. Catedrático de ciencias políticas que se debate en este libro entre la macroeconomía y la política mundial, dejando un poso de inevitabilidad, de determinismo delante un mundo donde el liberalismo económico lo impregna todo y todo lo controla.
Un libro interesante, con capítulos cortos que compensan -para facilitar su lectura-, su prosa, más bien técnica, que aún así la hace entretenida para los que no somos de ramo.
Como digo, nos plantea el gran determinismo económico del capitalismo que todo lo condiciona enmarcado en un mundo de divergencias, de multiplicidad de ideas y culturas. Un mundo que siguiendo el modelo liberal anglosajón (del “laissez faire”), se ha globalizado fruto de la expansión de “la civilización mercantil”, con su imperialismo económico y EEUU a la cabeza. Donde la internacionalización de los capitales hace que el “sistema-mundo” (F Braudel, pag 19) conduzca a que la economía no sea más que comercio y que este no se circunscriba a un país, si no al mundo entero (globalización). A partir de aquí, existe un imperialismo económico, que no es más que el control político que unos países (ricos) imponen a otros (pobres) en base a unas fuerzas globales en forma de multinacionales, organizaciones internacionales, y gobiernos poderosos.
A partir de aquí, se da muchos datos, por ejemplo, los países poderosos produce más del 70% del PIB mundial, donde EEUU el 26% -16% de las exportaciones mundiales-, Unión Europea el 29%, con el 20% de las exportaciones, y Japón con el 18% de PIB genera el 12% de las exportaciones. Es decir que a grandes rasgos, un 13% de la población mundial genera más del ¾% de la riqueza mundial.
Por otro lado, se habla del poder de las multinacionales, que es inmenso. La General Motors –por ejemplo- es la 23 potencia económica, por delante de estados como Noruega, Dinamarca...(pag 28), de ahí la importancia de la influencia que estas compañías pueden tener sobre los países en vías de desarrollo.
Se habla de los instrumentos, organismos, creados para mantener el sistema imperial mercantil contemporáneo, tal es el caso de la OMC (organización mundial de comercio), el Banco Mundial, el FMI, estos dos últimos complementos necesarios de la OMC. Y últimamente, el G7/G8..G20 que reune a los países más ricos del planeta con el objetivo de regular el sistema-mundo en base a los intereses económicos.
Se trata de la posición hegemónica de la economía estadounidense, con el dólar, el patrón dólar-oro, los petrodólares, y su crecimiento parasitario a través del crecimiento de los demás países, al absorber el 80% del ahorro mundial, creciendo en base a las rentas del resto de los países del planeta.
Se habla del endeudamiento de los países pobres, -más de dos billones de dólares- , del drama del mundo árabe, de América latina como un laboratorio del imperio mercantil, de Europa, en donde los criterios de convergencia nos llevan cada vez más a la privatización de los servicios públicos, de la educación, sanidad... , haciendo del Estado un instrumento con el que garantizar los intereses privados, y por último las relaciones con la olvidada Africa, que en “clarificadoras” palabras de Bill Clinton, debían basarse en “trade, not-aid” (pag 234).
En fin, un repaso general a la economía mundial, que deja pocas salidas. Pocas esperanzas, y dentro de estas, si pueden interpretarse así, el hecho que la liberalización producida en todo este proceso, vacuna de laguna manera de -las ya históricas- “huidas utópicas hacia delante” –totalitarismos- que tanto daño han hecho a la humanidad (pag 276).
Ed A&M Gráfic, SL. Barcelona 2003

Richard A Clarke: contra todos los enemigos

Richard A Clarke: contra todos los enemigos

Este es un libro que no se como clasificarlo, si de ensayo, de libro histórico, o de libro de memorias, pues desarrolla el tema actual de la lucha contra el terrorismo de EEUU y lo hace desde una perspectiva histórica y narrada por regla general en primera persona. Pues no en vano, su autor, Richard A Clarke fue responsable de seguridad de diversos gobiernos de EEUU. De George H W Bush (padre), Bill Clinton y George W Bush (hijo), hasta el 2003, de modo que conoce de buena fuente de lo que escribe (como dijo Bismarck, nos habla de “como se hace la salchicha”), haciendo que sea un libro sumamente interesante y yo diría de imprescindible lectura
Habla de la historia de Al Qaeda, y de cómo la administración americana habiendo fabricado sin saberlo a su principal responsable tardó años en darse cuenta de quien estaba detrás de los diversos atentados. Así, atentados como el del Worl Trade Center en 1993 en EEUU, o la batalla de Mogadiscio en Somalia (la película del Black Hawk derribado), el 3 octubre de 1993, y otros muchos, de antes del 11 de septiembre, contaron con la participación Al Qaeda, cuando la administración americana no sabían que Bin Laden ni Al Qaeda existía. Y como, actualmente, la mayoría de los conflictos con una base fundamentalista islámica, Chechenia, Bosnia, ...esta implicado en mayor o menor medida Al Qaeda.
Se habla de los antecedentes de problema, remontándose a la guerra fría, a la revolución iraní; de cómo los talibanes vencieron a los rusos gracias a los Stingers que les proporció EEUU y con ellos pudieron derribar a más de 270 sofisticados helicópteros Hinds soviéticos en Afganistan, provocando la retirada soviética en 1989 y la posterior desaparición de la URSS
Narra como la utilización de la religión por parte de EEUU como una arma política en la guerra fría contra la política antirreligiosa de la URSS, se volvió con el tiempo en contra esta potencia una vez acabada esta. Así, como un desconocido Osama Bin Laden, reclutó, trasladó, entrenó y adoctrinó a los voluntarios árabes en Afganistán, que tras la retirada de la URRS fueron la semilla de la actual Al Qaeda
Habla de la descoordinación dentro la administración americana, la falta de interés en el terrorismo internacional y la desconexión entre la CIA y el FBI.., y de cómo existían indicios serios de un posible ataque a las Torres Gemelas antes del 11 de septiembre, y de que el uno por otro no hicieron nada. Y a partir de aquí, de la innecesaria guerra contra Irak, en base a difundir la falsa idea de que este estaba detrás del terrorismo internacional, de que existía un terrorismo “patrocinado por Irak”, vinculando falsamente a Bin Laden con Sadan Hussein y con ello aprovechar para llevar adelante los planes aparcados contra Irak desde la guerra de Kuwait (Rumsfeld, Wolfowitz).
Una guerra, que lejos de mejorar la situación internacional, fue como apagar fuego con gasolina, fortaleciendo el movimiento fundamentalista.
En conclusión, un libro, que aunque con algunos años, es muy recomendable, porque es perfectamente actual y se hace imprescindible para entender la situación que existe hoy frente al terrorismo internacional de base fundamentalista islámica. Como aspectos negativos, a mi entender, resaltar un estilo excesivamente directo en ciertos capítulos redactado en primera persona, con diálogos supuestamente reales y una extensión que para mi gusto es algo excesiva. Ed Taurus-Pensamiento. 2004

Poder y debilidad de Robert Kagan

Poder y debilidad de Robert Kagan
¿Qué es lo más parecido a un republicano en EEUU?. Me preguntaba un cubano convencido en Cuba las navidades pasadas. La respuesta: un demócrata. Según este ciudadano todas las vueltas de tuerca contra Cuba han sido hechas en períodos demócratas. Y es que las diferencias entre unos y otros no son grandes. Así, se olvida que la polémica guerra de Irak del presidente Bush fue aprobada por la mayoría de los senadores demócratas (pag 15), y a la vez justamente fue un gobierno demócrata, el del presidente Clinton el que ordenó bombardear Irak, Afganistán y Sudan...
Y es que el problema no se encuentra dentro EEUU, si no entre este y el resto del mundo una vez que acabó la guerra fría. El problema se encuentra en la posición residual en que ha quedado Europa en la salvaguarda del orden internacional. Como dice el libro, si “EEUU pone la cena, Europa lava los platos”, uno queda como gendarme del mundo y el otro como pacificador; uno como “sheriff” y otro como el “encargado del saloom”, y “los malos suelen disparar al sheriff no al encargado” (dice).
Europa suele estar más preocupada por el calentamiento global, frente a una EEUU que hace propio por la seguridad global. Esto produce, según el autor, que Europa disfrute desde que acabara la guerra fría de una “seguridad gratuita”, unas vacaciones estratégicas que le permiten destinar menos del 2% del PIB a defensa, y cayendo; frente a un porcentaje del PIB por encima del 3% que destina EEUU.
Y es que Europa después de siglos de guerras internas, de desconfianzas mutuas (Francia versus Alemania) ha delegado tras la segunda guerra mundial en EEUU la defensa del mundo. Entretanto ella intenta utilizar la negociación, la diplomacia y la defensa del derecho internacional en vez de la fuerza militar, amparándose eso sí en el paraguas militar estadounidense. Interesante libro, de gran impacto en su día, que enmarcado en el momento que el presidente Buhs acababa de invadir Irak explica con un lenguaje muy ameno la relación de EEUU con el resto del mundo, lógicamente desde una óptica del otro lado del charco. Imprescindible. Ed Taurus 2003