Empatía sanitaria
Todos los médicos sabemos que la fase 0 de cualquier consulta médica se basa en ponerse en el lugar del enfermo. Si no llegas a saber lo que siente el paciente te es imposible acertar en el diagnóstico y dar el tratamiento más adecuado. No obstante, también sabemos que un exceso de empatía rompe la distancia terapéutica mínima para poder ser objetivo y llegar a un resultado satisfactorio para el enfermo. De manera que nuestro quehacer se mueve entre estos dos polos aparentemente antagónicos.
Existen profesionales sanitarios más empáticos que otros. Así, la enfermería, los auxiliares de clínica, ... más cercanos al enfermo son capaces de escuchar y comprender si cabe muchas veces más que los mismos médicos. Y entre estos, los que nos encontramos en el primer nivel por nuestra proximidad y visión longitudinal, al conocer gran cantidad de aspectos vitales del paciente, comprendemos, o deberíamos comprender, más los sentimientos, y emociones etc, de estos; pues una cosa es atender un proceso puntual (especialista) y otra distinta es seguir al paciente en su medio social, familiar.. y durante el transcurso de su vida (medicina familiar).
Tal vez por ello uno espera que estando la administración sanitaria compuesta por sanitarios, que por lo general ha sido formados o han trabajado en la atención directa al enfermo, parte de estas cualidades se trasmitan a sus decisiones. Así uno espera que la administración sanitaria fuera más cercana al paciente, más comprensiva de sus sufrimientos, y le facilitara por tanto una atención lo más accesible y digna.
Una atención digna, preocupándose, por ejemplo, por evitar trámites administrativos superfuos que les hacen perder un tiempo precioso pero a la vez inútil (volantes sin sentido en claras segundas visitas al especialista, por ejemplo), o dar un tiempo digno a sus médicos de familia (aún hoy las agendas se crean en tramos de 7.5 minutos), evitando el agobio asistencial y la espera, o reduciendo las listas de espera de los especialistas controlando eficazmente las primeras visitas...
No cabe duda, no obstante, que la administración sanitaria, cual médico de cabecera, se debate entre entender y poder. Entre ponerse en la piel de los pacientes y de sus trabajadores y en cumplir unos objetivos no del todo realistas y muchas veces poco racionales. No obstante, uno espera, con todo, que se imponga la empatía por encima de la rutina y la rigidez de estructuras, presupuestos y objetivos políticos
Uno esperaría que la administración escuchara a sus trabajadores y les consultara y tuviera en cuenta su opinión en aspectos en los que ellos son los únicos expertos.
Nuestra administración sanitaria en este momento es proveniente íntegramente del primer nivel y uno quizás por lo expresado, esperaría ver sensibilidades que hasta ahora no se habían percibido; no obstante, el mal de las alturas afecta a todos sin distinción de su origen, y además la realidad al parecer debe ser rígida y difícil.
Que el regalo de una nueva Unidad Básica de Es Castell, largamente demandada, haya creado tanta indiferencia en los mismos sanitarios de este municipio (ninguno de ellos fue a la inauguración), es un síntoma claro de falta de empatía de la administración y de los políticos con sus trabajadores. No se contó con ellos para su creación. Ni en su ubicación, ni en su diseño, ni en su estructura, organización, necesidades ... se pidió la opinión de sus integrantes.
Diario insular MENORCA. 2008 (21175). 20 Noviembre: 20
sábado, 22 de noviembre de 2008
viernes, 21 de noviembre de 2008
El cambio de medicación
El cambio de medicación
Los pacientes se extrañan con frecuencia que lo recetado en el hospital o urgencias sea muchas veces cambiado cuando llegan al médico de cabecera. Muchos, los que confían en su médico, lo interpretan como que se preocupa por lo que toma pues conoce su historia clínica y este sabe lo que es mejor para el, y otros, pocos, no lo aceptan de buen grado pues entienden que lo prescrito por el especialista es una orden para el médico del primer nivel. Creen erróneamente que el médico de familia hace la función de secretario del médico especialista y que las decisiones tomadas en otros niveles son obligaciones para este. Lo que no sabe la gente en general es que el acto que comunmente se conoce como de “pasar las recetas” significa que el médico de familia se responsabiliza del tratamiento que ha prescrito el médico especialista a todos los efectos, como si el mismo hubiera sido el prescriptor inicial y que por tanto está en su derecho en poner inconvenientes o negarse a su prescripción si lo recetado no coincide con su criterio médico.
Este tema se ha puesto recientemente sobre el tapete en Madrid, por el recién creado grupo antiburocracia de la sociedad madrileña de medicina familiar y comunitaria, que hartos de hacer de meros amanuenses intentan sensibilizar a la población a partir de hoy -01-09-08-, obligando a que cada especialista asuma la repetición de sus propias recetas. Como se dice comúnmente que “cada palo aguante su vela”. Personalmente, aun no estando de acuerdo enteramente con esta iniciativa, pues dentro de las funciones del médico de familia se encuentra la de coordinar y defender con un amplio criterio las decisiones que se han tomado sobre los pacientes otros médicos -especialistas o no-, no esta de más poner el dedo en la llaga en una situación que cada vez es más anómala y de la que la administración se inhibe habitualmente.
Todos sabemos que los pacientes con frecuencia no tienen una sola patología si no varias y que del trasiego por los distintos especialistas van acumulando fármacos para distintas dolencias. Muchos de estos fármacos son necesarios y otros no tanto aunque pueden mejorar o aliviar ciertos síntomas, pero que de la interacción de todos ellos pueden crearse consecuencias no deseadas. Es conocido que un fármaco que va bien para una patología (por ejemplo, para la insuficiencia cardíaca, la artrosis, el dolor..) puede estar contraindicado para otra (el EPOC, el asma bronquial, la hipoacusia…), no obstante sopesando los riesgos y beneficios puede ser útil su prescripción asumiendo un cierto riesgo -con el consentimiento del paciente-, decisión que asume habitualmente el médico generalista.
Controlar los efectos secundarios y los debidos a la interacción entre medicamentos es pues una función del médico del primer nivel. Se sabe que a partir de 5 fármacos ingeridos diariamente ya existe interacción clara entre estos, una cantidad reducida si contamos que muchos paciente mayores pueden estar tomando 10 o más fármacos al día; y en algunos casos bajo indicaciones que a criterio del médico de familia, o no son del todo apropiadas – prevención de riesgos remotos- o pueden empeorar o no mejorar en nada el estado del enfermo en general. Existe un axioma en medicina que dice que “todo lo que no es necesario es contraproducente”, y que va al par de la cantidad de patología generada por el sistema sanitario (en EEUU se cree que un 1/3 de la morbilidad existente es generada por este), dentro de la cual, los fármacos tienen gran parte de culpa.
Por otro lado el generalista como el especialista tienen la obligación de prescribir los fármacos que para una misma indicación sean más baratos -eficientes- para nuestro sistema sanitario y por ende para el paciente. Dentro una misma indicación tenemos fármacos que por el tiempo que llevan en el mercado han espirado su patente y por tanto pueden ser fabricados como genéricos -EFG-, osea bioequivalentes, sin nombre comercial y a precio inferior; y otros, que con pequeñas diferencias de tolerancia o eficacia dentro del mismo grupo -los llamados “me too”- hacen lo mismo o parecido a precio mas elevado -muchas veces hasta 10 veces superior. El que sean mas recientes y más caros, al contrario de lo que se cree, muchas veces no significa que sean mejores y además se asume en su prescripción la incertidumbre de un mayor riesgo de efectos no conocidos que los más viejos y de mayor experiencia. Es de todos conocidos que cada cierto tiempo se retira algún fármaco nuevo por los efectos adversos que no se habían detectado antes de su comercialización.
Por otro lado, muchas veces lo que se achaca como diferencia de eficacia y tolerabilidad entre las moléculas no son más que diferencias de equivalencia de dosificación de los fármacos. A modo de ejemplo, un grupo de fármacos por los que muchas veces hay conflictos en las consultas, los protectores del estómago (IBPs, el omeprazol), todos ellos tienen parecida eficacia a dosis distintas (20mg omeprazol = 30mg lansoprazol = 40mg pantoprazol = 20mg rabeprazol…), y lo que la gente no sabe es que cuando un paciente acaba en urgencias por un proceso gástrico agudo es el fármaco barato y con mayor experiencia y no otros más nuevos y más caros, el que se le pone en la vena del enfermo a dosis superior de la habitual para resolver el problema.
Para terminar, decir que como siempre al final se trata de problemas que de haber sido resueltos en el nivel que corresponde – Ministerio de Sanidad, que es quien dar las autorizaciones de comercialización y fija los precios- no nos afectarían ni al paciente ni al médico de AP ni al especialista. Así, no existirían si se hubieran puesto medidas como la de fijar precios de referencia por indicaciones, acciones o grupos terapéuticos, o que se aprobaran su venta pero no su financiación por el sistema público, o que solo se financiara el genérico y no el “me too” , o a nivel más cercano, que existieran los mismos objetivos en todos los niveles asistenciales con guías de actuación interniveles e indicadores claros de prescripción en el hospital, urgencias....y no solo en atención primaria. Pero esto es otro cantar...siempre es más fácil “pegar al burro que descargar el carro”, es decir echar la culpa a los de abajo que tomar una decisión que pudiera ser políticamente arriesgada. (Diari Menorca 03-09-08)
Los pacientes se extrañan con frecuencia que lo recetado en el hospital o urgencias sea muchas veces cambiado cuando llegan al médico de cabecera. Muchos, los que confían en su médico, lo interpretan como que se preocupa por lo que toma pues conoce su historia clínica y este sabe lo que es mejor para el, y otros, pocos, no lo aceptan de buen grado pues entienden que lo prescrito por el especialista es una orden para el médico del primer nivel. Creen erróneamente que el médico de familia hace la función de secretario del médico especialista y que las decisiones tomadas en otros niveles son obligaciones para este. Lo que no sabe la gente en general es que el acto que comunmente se conoce como de “pasar las recetas” significa que el médico de familia se responsabiliza del tratamiento que ha prescrito el médico especialista a todos los efectos, como si el mismo hubiera sido el prescriptor inicial y que por tanto está en su derecho en poner inconvenientes o negarse a su prescripción si lo recetado no coincide con su criterio médico.
Este tema se ha puesto recientemente sobre el tapete en Madrid, por el recién creado grupo antiburocracia de la sociedad madrileña de medicina familiar y comunitaria, que hartos de hacer de meros amanuenses intentan sensibilizar a la población a partir de hoy -01-09-08-, obligando a que cada especialista asuma la repetición de sus propias recetas. Como se dice comúnmente que “cada palo aguante su vela”. Personalmente, aun no estando de acuerdo enteramente con esta iniciativa, pues dentro de las funciones del médico de familia se encuentra la de coordinar y defender con un amplio criterio las decisiones que se han tomado sobre los pacientes otros médicos -especialistas o no-, no esta de más poner el dedo en la llaga en una situación que cada vez es más anómala y de la que la administración se inhibe habitualmente.
Todos sabemos que los pacientes con frecuencia no tienen una sola patología si no varias y que del trasiego por los distintos especialistas van acumulando fármacos para distintas dolencias. Muchos de estos fármacos son necesarios y otros no tanto aunque pueden mejorar o aliviar ciertos síntomas, pero que de la interacción de todos ellos pueden crearse consecuencias no deseadas. Es conocido que un fármaco que va bien para una patología (por ejemplo, para la insuficiencia cardíaca, la artrosis, el dolor..) puede estar contraindicado para otra (el EPOC, el asma bronquial, la hipoacusia…), no obstante sopesando los riesgos y beneficios puede ser útil su prescripción asumiendo un cierto riesgo -con el consentimiento del paciente-, decisión que asume habitualmente el médico generalista.
Controlar los efectos secundarios y los debidos a la interacción entre medicamentos es pues una función del médico del primer nivel. Se sabe que a partir de 5 fármacos ingeridos diariamente ya existe interacción clara entre estos, una cantidad reducida si contamos que muchos paciente mayores pueden estar tomando 10 o más fármacos al día; y en algunos casos bajo indicaciones que a criterio del médico de familia, o no son del todo apropiadas – prevención de riesgos remotos- o pueden empeorar o no mejorar en nada el estado del enfermo en general. Existe un axioma en medicina que dice que “todo lo que no es necesario es contraproducente”, y que va al par de la cantidad de patología generada por el sistema sanitario (en EEUU se cree que un 1/3 de la morbilidad existente es generada por este), dentro de la cual, los fármacos tienen gran parte de culpa.
Por otro lado el generalista como el especialista tienen la obligación de prescribir los fármacos que para una misma indicación sean más baratos -eficientes- para nuestro sistema sanitario y por ende para el paciente. Dentro una misma indicación tenemos fármacos que por el tiempo que llevan en el mercado han espirado su patente y por tanto pueden ser fabricados como genéricos -EFG-, osea bioequivalentes, sin nombre comercial y a precio inferior; y otros, que con pequeñas diferencias de tolerancia o eficacia dentro del mismo grupo -los llamados “me too”- hacen lo mismo o parecido a precio mas elevado -muchas veces hasta 10 veces superior. El que sean mas recientes y más caros, al contrario de lo que se cree, muchas veces no significa que sean mejores y además se asume en su prescripción la incertidumbre de un mayor riesgo de efectos no conocidos que los más viejos y de mayor experiencia. Es de todos conocidos que cada cierto tiempo se retira algún fármaco nuevo por los efectos adversos que no se habían detectado antes de su comercialización.
Por otro lado, muchas veces lo que se achaca como diferencia de eficacia y tolerabilidad entre las moléculas no son más que diferencias de equivalencia de dosificación de los fármacos. A modo de ejemplo, un grupo de fármacos por los que muchas veces hay conflictos en las consultas, los protectores del estómago (IBPs, el omeprazol), todos ellos tienen parecida eficacia a dosis distintas (20mg omeprazol = 30mg lansoprazol = 40mg pantoprazol = 20mg rabeprazol…), y lo que la gente no sabe es que cuando un paciente acaba en urgencias por un proceso gástrico agudo es el fármaco barato y con mayor experiencia y no otros más nuevos y más caros, el que se le pone en la vena del enfermo a dosis superior de la habitual para resolver el problema.
Para terminar, decir que como siempre al final se trata de problemas que de haber sido resueltos en el nivel que corresponde – Ministerio de Sanidad, que es quien dar las autorizaciones de comercialización y fija los precios- no nos afectarían ni al paciente ni al médico de AP ni al especialista. Así, no existirían si se hubieran puesto medidas como la de fijar precios de referencia por indicaciones, acciones o grupos terapéuticos, o que se aprobaran su venta pero no su financiación por el sistema público, o que solo se financiara el genérico y no el “me too” , o a nivel más cercano, que existieran los mismos objetivos en todos los niveles asistenciales con guías de actuación interniveles e indicadores claros de prescripción en el hospital, urgencias....y no solo en atención primaria. Pero esto es otro cantar...siempre es más fácil “pegar al burro que descargar el carro”, es decir echar la culpa a los de abajo que tomar una decisión que pudiera ser políticamente arriesgada. (Diari Menorca 03-09-08)
jueves, 20 de noviembre de 2008
Del vale descuento a la receta electrónica
DEL VALE DESCUENTO A LA RECETA ELECTRÓNICA
El sistema de prescripción por el médico de nuestro sistema nacional de salud se basa en la cumplimentación de un modelo de receta (el clásico verde para los trabajadores y rojo para los pensionistas) en forma de cheque al portador, uno por especialidad farmacéutica, con la principal misión de aplicar un descuento al precio de los medicamentos y de facturar tras ello a las farmacias. La receta no sería más que un vale descuento para los ciudadanos pensionistas y trabajadores que acuden al sistema nacional de salud en sus medicamentos.
Esto hace que muchas consultas al médico de familia se hagan con el único fin de que el médico cumplimente este documento con el fin de que el ciudadano tenga derecho a dicho descuento. Esto da pie a múltiples consultas para repetir medicación crónica, y a consultas improcedentes para “pasar” las recetas de médicos privados o de mutuas asistenciales etc...causa frecuente de desavenencias y conflictos en la relación médico/paciente en nuestras consultas
Este hecho burocrático y el tipo de impreso arrastrado ille tempore ha condicionado en gran medida el funcionamiento de las consultas de los médicos, de atención primaria fundamentalmente.
Pues, que este tipo de documento solo permita la introducción de un solo medicamento por receta (excepciones puntuales en inyectables como antibióticos...) ha generado y genera una considerable carga de trabajo a los médicos de familia, enfermeras y administrativos de los centros de salud. Baste decir que hasta no hace mucho el 40-50% de los contactos con el médico de familia eran exclusivamente para la repetición de la medicación. En este momento con la participación de enfermería y la prescripción para más largo tiempo los contactos con el sistema sanitario por este motivo se han reducido pero son causa frecuente de visita al médico o enfermera de atención primaria.
El actual modelo de receta consume ingentes cantidades de papel resintiéndose nuestros bosques (siempre me sale la vena ecologista), consume gran de recursos humanos (administración, enfermería, médicos, farmacéuticos) difícilmente cuantificables, burocratiza y funcionariza la actividad de nuestros sanitarios y hace perder gran cantidad de tiempo a los sufridos pacientes.
Para paliar este hecho, la administración diseñó un sistema de recetas de largo tratamiento -copias de recetas con fechas distintas-, las famosas TLD, de escaso éxito; lo informatizó mejorando la mecánica del proceso, y actualmente se propone, como paso siguiente, implementar, en este momento en nuestra isla la llamada receta electrónica.
La realidad es que según nuestro punto de vista todo esto no son más que apaños, parches con que hacer más fácil esta tarea sin abordar de una manera seria la causa del problema, que no es más que la falta en nuestro país de una receta de multiprescripción en la que se puedan recetar más de un medicamento y por un tiempo más dilatado, como si ocurre en la mayoría de países occidentales.
La petición del cambio de este documento se ha hecho en multitud de ocasiones a la administración sanitaria por asociaciones de médico del primer nivel, pero por lo visto no debe ser tarea fácil pues, independientemente del régimen político (preconstitucional, constitucional), o de partidos (PSOE, PP…) nadie se ha puesto por ahora manos a la obra.
Es posible que este tema vaya enlazado con el de nuestro particular sistema de oficinas de farmacias, habida cuenta que para desarrollar un sistema como el actual de recetas electrónicas precisas una determinada estructura de estas. Estructura que en este momento se tambalea al estar inmerso nuestro país en un conflicto judicial arrastrado desde el 2006 por el que Bruselas obliga a España, Italia y Austria a liberalizar sus farmacias, abriendo el sector y permitiendo la apertura de estas incluso con capital ajeno a los farmacéuticos (cadenas de farmacias, grandes superficies).
La receta electrónica es un paso hacia adelante pero en un sentido que no creo que sea el apropiado, habida cuenta que la estructura de las oficinas de farmacias con gran probabilidad cambiará, y su puesta en funcionamiento abre otras inquietudes entre los profesionales al prescindir de la enfermera (control de la cumplimentación del enfermo crónicos, prescripción en patologías menores) y recaer otra vez en el médico el 100% de esta actividad, aumentando las ya de sí sobrecargadas consultas, se crean fronteras con otras CCAA (pacientes que realizan viajes, desplazados que acuden a nuestras consultas ...) y lo que es más grave y de lo que se hacen eco los foros de médicos de familia, se aumentan los riesgos, que ya teníamos con la instauración de la historia clínica electrónica, de pérdida de confidencialidad del paciente al ser mas los actores -en este caso de farmacia- que con mayor facilidad tendrán acceso a los datos de nuestros pacientes. (Diario insular MENORCA. 2008 (21.328) 04 Octubre: 20)
El sistema de prescripción por el médico de nuestro sistema nacional de salud se basa en la cumplimentación de un modelo de receta (el clásico verde para los trabajadores y rojo para los pensionistas) en forma de cheque al portador, uno por especialidad farmacéutica, con la principal misión de aplicar un descuento al precio de los medicamentos y de facturar tras ello a las farmacias. La receta no sería más que un vale descuento para los ciudadanos pensionistas y trabajadores que acuden al sistema nacional de salud en sus medicamentos.
Esto hace que muchas consultas al médico de familia se hagan con el único fin de que el médico cumplimente este documento con el fin de que el ciudadano tenga derecho a dicho descuento. Esto da pie a múltiples consultas para repetir medicación crónica, y a consultas improcedentes para “pasar” las recetas de médicos privados o de mutuas asistenciales etc...causa frecuente de desavenencias y conflictos en la relación médico/paciente en nuestras consultas
Este hecho burocrático y el tipo de impreso arrastrado ille tempore ha condicionado en gran medida el funcionamiento de las consultas de los médicos, de atención primaria fundamentalmente.
Pues, que este tipo de documento solo permita la introducción de un solo medicamento por receta (excepciones puntuales en inyectables como antibióticos...) ha generado y genera una considerable carga de trabajo a los médicos de familia, enfermeras y administrativos de los centros de salud. Baste decir que hasta no hace mucho el 40-50% de los contactos con el médico de familia eran exclusivamente para la repetición de la medicación. En este momento con la participación de enfermería y la prescripción para más largo tiempo los contactos con el sistema sanitario por este motivo se han reducido pero son causa frecuente de visita al médico o enfermera de atención primaria.
El actual modelo de receta consume ingentes cantidades de papel resintiéndose nuestros bosques (siempre me sale la vena ecologista), consume gran de recursos humanos (administración, enfermería, médicos, farmacéuticos) difícilmente cuantificables, burocratiza y funcionariza la actividad de nuestros sanitarios y hace perder gran cantidad de tiempo a los sufridos pacientes.
Para paliar este hecho, la administración diseñó un sistema de recetas de largo tratamiento -copias de recetas con fechas distintas-, las famosas TLD, de escaso éxito; lo informatizó mejorando la mecánica del proceso, y actualmente se propone, como paso siguiente, implementar, en este momento en nuestra isla la llamada receta electrónica.
La realidad es que según nuestro punto de vista todo esto no son más que apaños, parches con que hacer más fácil esta tarea sin abordar de una manera seria la causa del problema, que no es más que la falta en nuestro país de una receta de multiprescripción en la que se puedan recetar más de un medicamento y por un tiempo más dilatado, como si ocurre en la mayoría de países occidentales.
La petición del cambio de este documento se ha hecho en multitud de ocasiones a la administración sanitaria por asociaciones de médico del primer nivel, pero por lo visto no debe ser tarea fácil pues, independientemente del régimen político (preconstitucional, constitucional), o de partidos (PSOE, PP…) nadie se ha puesto por ahora manos a la obra.
Es posible que este tema vaya enlazado con el de nuestro particular sistema de oficinas de farmacias, habida cuenta que para desarrollar un sistema como el actual de recetas electrónicas precisas una determinada estructura de estas. Estructura que en este momento se tambalea al estar inmerso nuestro país en un conflicto judicial arrastrado desde el 2006 por el que Bruselas obliga a España, Italia y Austria a liberalizar sus farmacias, abriendo el sector y permitiendo la apertura de estas incluso con capital ajeno a los farmacéuticos (cadenas de farmacias, grandes superficies).
La receta electrónica es un paso hacia adelante pero en un sentido que no creo que sea el apropiado, habida cuenta que la estructura de las oficinas de farmacias con gran probabilidad cambiará, y su puesta en funcionamiento abre otras inquietudes entre los profesionales al prescindir de la enfermera (control de la cumplimentación del enfermo crónicos, prescripción en patologías menores) y recaer otra vez en el médico el 100% de esta actividad, aumentando las ya de sí sobrecargadas consultas, se crean fronteras con otras CCAA (pacientes que realizan viajes, desplazados que acuden a nuestras consultas ...) y lo que es más grave y de lo que se hacen eco los foros de médicos de familia, se aumentan los riesgos, que ya teníamos con la instauración de la historia clínica electrónica, de pérdida de confidencialidad del paciente al ser mas los actores -en este caso de farmacia- que con mayor facilidad tendrán acceso a los datos de nuestros pacientes. (Diario insular MENORCA. 2008 (21.328) 04 Octubre: 20)
Suscribirse a:
Entradas (Atom)
