El cambio de medicación

El cambio de medicación

Los pacientes se extrañan con frecuencia que lo recetado en el hospital o urgencias sea muchas veces cambiado cuando llegan al médico de cabecera. Muchos, los que confían en su médico, lo interpretan como que se preocupa por lo que toma pues conoce su historia clínica y este sabe lo que es mejor para el, y otros, pocos, no lo aceptan de buen grado pues entienden que lo prescrito por el especialista es una orden para el médico del primer nivel. Creen erróneamente que el médico de familia hace la función de secretario del médico especialista y que las decisiones tomadas en otros niveles son obligaciones para este. Lo que no sabe la gente en general es que el acto que comunmente se conoce como de “pasar las recetas” significa que el médico de familia se responsabiliza del tratamiento que ha prescrito el médico especialista a todos los efectos, como si el mismo hubiera sido el prescriptor inicial y que por tanto está en su derecho en poner inconvenientes o negarse a su prescripción si lo recetado no coincide con su criterio médico.

Este tema se ha puesto recientemente sobre el tapete en Madrid, por el recién creado grupo antiburocracia de la sociedad madrileña de medicina familiar y comunitaria, que hartos de hacer de meros amanuenses intentan sensibilizar a la población a partir de hoy -01-09-08-, obligando a que cada especialista asuma la repetición de sus propias recetas. Como se dice comúnmente que “cada palo aguante su vela”. Personalmente, aun no estando de acuerdo enteramente con esta iniciativa, pues dentro de las funciones del médico de familia se encuentra la de coordinar y defender con un amplio criterio las decisiones que se han tomado sobre los pacientes otros médicos -especialistas o no-, no esta de más poner el dedo en la llaga en una situación que cada vez es más anómala y de la que la administración se inhibe habitualmente.

Todos sabemos que los pacientes con frecuencia no tienen una sola patología si no varias y que del trasiego por los distintos especialistas van acumulando fármacos para distintas dolencias. Muchos de estos fármacos son necesarios y otros no tanto aunque pueden mejorar o aliviar ciertos síntomas, pero que de la interacción de todos ellos pueden crearse consecuencias no deseadas. Es conocido que un fármaco que va bien para una patología (por ejemplo, para la insuficiencia cardíaca, la artrosis, el dolor..) puede estar contraindicado para otra (el EPOC, el asma bronquial, la hipoacusia…), no obstante sopesando los riesgos y beneficios puede ser útil su prescripción asumiendo un cierto riesgo -con el consentimiento del paciente-, decisión que asume habitualmente el médico generalista.
Controlar los efectos secundarios y los debidos a la interacción entre medicamentos es pues una función del médico del primer nivel. Se sabe que a partir de 5 fármacos ingeridos diariamente ya existe interacción clara entre estos, una cantidad reducida si contamos que muchos paciente mayores pueden estar tomando 10 o más fármacos al día; y en algunos casos bajo indicaciones que a criterio del médico de familia, o no son del todo apropiadas – prevención de riesgos remotos- o pueden empeorar o no mejorar en nada el estado del enfermo en general. Existe un axioma en medicina que dice que “todo lo que no es necesario es contraproducente”, y que va al par de la cantidad de patología generada por el sistema sanitario (en EEUU se cree que un 1/3 de la morbilidad existente es generada por este), dentro de la cual, los fármacos tienen gran parte de culpa.

Por otro lado el generalista como el especialista tienen la obligación de prescribir los fármacos que para una misma indicación sean más baratos -eficientes- para nuestro sistema sanitario y por ende para el paciente. Dentro una misma indicación tenemos fármacos que por el tiempo que llevan en el mercado han espirado su patente y por tanto pueden ser fabricados como genéricos -EFG-, osea bioequivalentes, sin nombre comercial y a precio inferior; y otros, que con pequeñas diferencias de tolerancia o eficacia dentro del mismo grupo -los llamados “me too”- hacen lo mismo o parecido a precio mas elevado -muchas veces hasta 10 veces superior. El que sean mas recientes y más caros, al contrario de lo que se cree, muchas veces no significa que sean mejores y además se asume en su prescripción la incertidumbre de un mayor riesgo de efectos no conocidos que los más viejos y de mayor experiencia. Es de todos conocidos que cada cierto tiempo se retira algún fármaco nuevo por los efectos adversos que no se habían detectado antes de su comercialización.
Por otro lado, muchas veces lo que se achaca como diferencia de eficacia y tolerabilidad entre las moléculas no son más que diferencias de equivalencia de dosificación de los fármacos. A modo de ejemplo, un grupo de fármacos por los que muchas veces hay conflictos en las consultas, los protectores del estómago (IBPs, el omeprazol), todos ellos tienen parecida eficacia a dosis distintas (20mg omeprazol = 30mg lansoprazol = 40mg pantoprazol = 20mg rabeprazol…), y lo que la gente no sabe es que cuando un paciente acaba en urgencias por un proceso gástrico agudo es el fármaco barato y con mayor experiencia y no otros más nuevos y más caros, el que se le pone en la vena del enfermo a dosis superior de la habitual para resolver el problema.
Para terminar, decir que como siempre al final se trata de problemas que de haber sido resueltos en el nivel que corresponde – Ministerio de Sanidad, que es quien dar las autorizaciones de comercialización y fija los precios- no nos afectarían ni al paciente ni al médico de AP ni al especialista. Así, no existirían si se hubieran puesto medidas como la de fijar precios de referencia por indicaciones, acciones o grupos terapéuticos, o que se aprobaran su venta pero no su financiación por el sistema público, o que solo se financiara el genérico y no el “me too” , o a nivel más cercano, que existieran los mismos objetivos en todos los niveles asistenciales con guías de actuación interniveles e indicadores claros de prescripción en el hospital, urgencias....y no solo en atención primaria. Pero esto es otro cantar...siempre es más fácil “pegar al burro que descargar el carro”, es decir echar la culpa a los de abajo que tomar una decisión que pudiera ser políticamente arriesgada. (Diari Menorca 03-09-08)