La enfermedad metal severa y la diabetes

La enfermedad metal severa y la diabetes

Es conocido que la enfermedad mental severa (EMS) afecta no solo a la salud psicológica del paciente si no a su estado somático, de tal modo que existe una reducción de su expectativa de vida en comparación con la población libre de estas enfermedades. Las tasas de mortalidad son de 2 a 3 veces superiores a la población general. Estas tasas no se deben solamente a los suicidios si no que estos enfermos de por si tienen una riesgo cardiovascular (RCV) incrementado. La causa del exceso de riesgo es variada e incluye desde alteraciones genéticas a factores ambientales, como de efectos secundarios de las medicaciones. Los EMS suelen tener mayor proporción de sobrepeso, diabetes (DM), hipertensión (HTA) y dislipemia (DLP) y además el hábito tabáquico es más prevalente. Los antipsicóticos, por su parte, son causa de aumento de peso y alteraciones de otros FRCV. A pesar de ello, y para más inri, se tiene constancia que estos pacientes no están mejor tratados que los pacientes normales
Por ello el año pasado el European Psychiatric Association (EPA), European Association for the Study of Diabetes (EASD) and European Society of Cardiology (ESC) consensuaron un documento de como mejorar el control metabólico, el RCV y la salud en general de los enfermos afectos de EMS. Este esta desglosado en preguntas con sus correspondientes respuestas, desde
¿Cúal es el RCV de los ESC?. En la esquizofrenia, según un reciente metanálisis, las tasas de mortalidad -TM- sería 2,58, y de mortalidad CV 1,78. En los trastornos afectivos la TM por ECV sería de 1,61, por ejemplo. En el The Baltimore Maryland Epidemiological Catchment Area Study, por ejemplo, la odds ratios (OR) de IAM sería 4-5 veces en pacientes con depresión.
Este exceso de mortalidad está asociado a los factores apuntados anteriormente, de tal modo que en el Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) study el 68% de los esquizofrénicos era fumadores (35% de los controles), 13% diabéticos (3% controles), 27% HTA (17% controles); y en este mismo se demostró que a pesar de la prevalencia aumentada de los FRCV estos enfermos están escasamente tratados, así, el 88% de las dislipemias no se trataban, el 38% de los diabéticos estaban sin medicación ...
En cuanto a los fármacos, esta ampliamente admitido que los cambios en el humor de ciertos antidepresivos y de los fármacos antipsicóticos conducen al aumento de peso. Un incremento que en los antipsicóticos afecta hasta el 15-72% de los pacientes, si bien es cierto que es muy variables según los fármacos, llegando a las 10 semanas de tomar la clozapina (4.45 kg), la olanzapina (4.15 kg), y la risperidona (2.1 kg). Entre los antidepresivos los tricíclicos (amitriptilina, doxepina), la mitrazapina, y la paroxetina estarían asociados a menor riesgo de ganancia ponderal
Por otro lado, se ha observado una asociación entre el incremento de las LDL-c y la utilización de antipsicóticos, o el incremento de triglicéridos y la utilización de clozapina y olanzapina. La asosciación con HTA prácticamente no existe salvo la derivada del aumento de peso, pero por lo general producen hipotensión.
En cuanto a la diabetes, varios estudios demuestran una prevalencia de DM de dos a tres veces superior entre los pacientes con esquizofrenia frente a la población general, cuantificándolo algunos estudios entre un 10-15%. La prevalencia se incrementa desde un 3% en el diagnóstico hasta un 16,5% a los 20 años de la evolución de la EMS (llegando a quintuplicarse la prevalencia). Las razones de todo ello, como hemos apuntado, son multifactoriales. Se plantea la asociación entre depresión y diabetes, algo que es bidireccional, y se achaca al stress psicológico del diagnóstico que genera depresión, y al revés la alteraciones humorales que general diabetes...
El riesgo de diabetes en la esquizofrenia tratada con ciertos antipsicóticos, según un reciente metanálasis, fue el 1,32, y se postula que pudiera existir un efecto sobre la resistencia a la insulina e incluso sobre la secreción de insulina en los enfermos tratados con estos fármacos.
Un reciente estudio* relacionando 345 937 pacientes que tomaban antipsicóticos con 1 426 488 sin exponer (controles) se produjeron 50 379 casos incidentes de diabetes, la RR de casos incidentes de DM con respecto a los antipsicóticos fue, en los de la primera generación RR = 1.53 (IC 95% CI 1.49–1.56) y los de la segunda generación RR = 1.32 (IC 95, 1.22–1.42)
Como un diabético más, al EMS debería ser estratificados según sus FRCV, y tratados según su riesgo cardiovascular (RCV), sin embargo las tablas de RCV están confeccionadas para mayores de 50 o 55 años, cuando los EMS son habitualmente más jóvenes, fuman más, tiene una TA mayor...de modo que se precisa tener tablas validadas para este tipo de población.
A partir de aquí el documento que recomendamos y referenciamos abajo da una serie de indicaciones sobre las prueba a realizar, controles de los FRCV, control metabólico, fármacos y seguimiento de estos pacientes.
No cabe duda que los EMS son un colectivo olvidado e infratratado en cuanto a su RCV, tal vez por que el médico de familia considere que su manejo corresponda al Psiquiatra, un especialista que poco sabe de RCV.

De Hert M, Dekker JM,Wood D, Kahl KG, Holt RIG, H.Möller J. Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness position statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of Cardiology (ESC)

*Kessing LV, Thomsen AF .Treatment with antipsychotics and the risk of diabetes in clinical practice. The British Journal of Psychiatry (2010) 197: 266-271

Un contrapunto al lazo rosa

Un contrapunto al lazo rosa

Artículo en forma de carta en la que una enfermera explica el porque ella no se hará más mamografías, aún cuando estas se encuentran dentro las prestaciones que su sistema de salud le ofrece.
Se inicia como una supuesta conversación con un sanitario a la hora de preguntarse si ya se ha practicado una mamografía, a lo que esta le contesta que si bien hace dos años que se hizo la última mamografía no piensa hacerse ninguna más. A partir de aquí se establece un diálogo en donde el profesional le pregunta si ella no cree que el hacérselas “salva vidas”. A lo que le contesta que no cree que la detección precoz mejore el tratamiento y la supervivencia. En este sentido añade el profesional que el cáncer que sufrió la hermana de la enferma le genera si cabe mayor riesgo de cáncer de mama –CM y lo que siente tienen que ver con la ira y el miedo que tal suceso le provocó.
Sin embargo, relata que lo que realmente le provocó esta muerte fue la inquietud por hacer una intensa búsqueda de las evidencias sobre este tema. Esto, y además de llevar 20 años de experiencia en el cuidado de mujeres que han presentado importantes secuelas psicológicas a consecuencia de diagnósticos sospechosos o no concluyentes de las mamografías. Todo ello le lleva a posicionarse en contra del cribaje rutinario y poblacional del CM mediante las mamografías.
Las mamografías se han convertido en una rutina en la práctica medica sin analizar objetivamente los pros y contras de las mismas. La simple comunicación a la mujer de que se le ha encontrado un “bulto”, una “masa” o que la mamografía debería repetirse sume a la mujer en un mundo de preocupaciones. Cuando, al contrario de lo que se cree, la mamografía no previene el CM solo diagnostica bultos en la mama antes, unos bultos de los que muchas veces no se conoce su evolución.
La posición crítica de esta enfermera la trae a colación como contrapunto a las campañas que hacen mujeres famosas que se han salvado, supuestamente, gracias a las mamografías en estas fechas, que se celebra el día del cáncer de mama (19-octubre) y todos se ponen un lacito rosa. Entiende que existe una gran campaña institucional, al respecto cuando los datos epidemiológicos, tal como no los señala el Nordic Cochrane Centre (que ya comentamos en otro post), son especialmente controvertidos. En este documento se analiza como el cribaje es beneficioso para un número pequeño de mujeres a la vez que implica un seguimiento innecesario y costoso de cientos de otras mujeres. Una información que, dice, no se difunde intencionadamente.
Dice el documento de la Nordic Cochrane Centre, que si 2.000 mujeres se criban regularmente durante diez años, una se beneficiarán de las mamografías, ya que evitará morirse por cáncer de mama. Al mismo tiempo, diez mujeres se les diagnosticará equivocadamente de cáncer ... y serán tratadas innecesariamente. Estas mujeres perderán parte o toda su mama y a menudo recibirán radioterapia y quimioterapia. Por otra parte, alrededor de 200 mujeres sanas serán alarmadas innecesariamente (falsos positivos) sometiéndolas al estrés psicológico de saber si lo que tienen es o no es un cáncer.
Sin embargo, muestra las recomendaciones de la The US Preventive Services Task Force en las que se recomienda que las mujeres de menos de 50 o aquellas mayores de 65 que hablen con su médico sobre la conveniencia o no de someterse al cribaje mamografías en vez de hacérselas cada año automáticamente. Esta agencia independiente recomienda una mamografía cada dos años en las mujeres entre 50 –74 años.
Esta enfermera se sorprende y afirma que “ya no hay que hacerse más mamografías anualmente, y sobre todo en mujeres menores de 50 años”, algo, que no vemos en nuestro país en el sistema público, pero que si es corriente en la medicina privada, pero que debía ser una práctica habitual en el sistema asistencial la de EEUU. Comenta como, en su país, estas recomendaciones se las tachó promovidas por las aseguradoras para así ahorrarse pagar por estas exploraciones; al mismo tiempo que surgían movimientos que apelaban que las mamografías salvaban vidas.
Concluye con su propia opinión contraria a esta rutina, hasta que nuevos argumentos científicos le hagan variar estas consideraciones. En este momento, esta enfermera aunque reconoce que estadísticamente tiene más del doble de riesgo de tener un CM que la población general, pues tuvo un familiar de primer grado con este problema, piensa que el hecho de someterse al cribaje mediante la mamografía -con los datos actuales-, de tener un CM le garantice un mejor resultado.
(traducción libre, lo pongo en primera persona) No hago ni siguiera un autoexamen manual mamario rutinario pues no existen evidencias de que sea efectivo, pero ello no quiere decir que descuide el observar lo que le ocurre a mi cuerpo, y si por lo que sea encontrara un bulto en mi pecho me lo haría evaluar mediante una mamografía. Contrastaría pareceres pues no todo bulto mamario es un cáncer y existen discrepancias interpretativas a nivel anatomopatológico que pueden ser subjetivas, de tal modo que querré que dos o tres patólogos observen la muestra. Pues en Julio del 2010 el New York Times se hizo eco de la noticia (“Prone to Error: Earliest Steps to Find Cancer”) de que en las primeras etapas del CM se producen errores diagnósticos con frecuencia que al final inducen a cirugía, radioterapia y quimioterapia innecesariamente.
De tal modo que si no existen cambios en las evidencias en la prevención del CM seguiré con esta actitud. Llevo diez años sin hacerme ninguna mamografía.
Un relato valiente a la vez que emocionante que creo que todas las mujeres deberían leer.

Why I Don’t Get Mammograms. A nurse practitioner tells why she and many experts believe that most regular screening mammograms don’t save lives but instead give rise to false fears and unneeded biopsies. BY VENETA MASSON
Health Affairs October 2010 29:10


“Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommen-
dation Statement” in the November 17, 2009, issue of the Annals of Internal Medicine.)

¡ Ojo! con las TSH altas

¡ Ojo! con las TSH altas
El hipotiroidismo subclinico -HTS-se define como aquella situación donde existe una TSH elevada y la tiroxina (T4) sen encuentran en niveles normales. Es una situación intermedia y por tanto controvertida en cuanto a tratamiento, pues puede ser un estado previo a la claudicación de la glándula tiroides y al hipotiroidismo clínico. Se sabe que esta situación está asociada a hipercolesteronemia y arteriosclerosis, de tal modo que se sugiere que su tratamiento sería preventivo en la enfermedad cardiovascular -ECV-, sin embargo su asociación no esta clara en los estudios de cohortes que se han realizado hasta el momento. Así tres metanálisis recientemente realizados muestran un riesgo aumentado de ECV y de mortalidad, pero están limitados por la diversidad de estudios y los puntos de corte de la TSH utilizados.
Para clarificar esta cuestión se formó el Thyroid Studies Collaboration con el objetivo de analizar la relación entre el HTS y los eventos CVPara ello se desarrolló un metanálisis a base de estudios prospectivo de cohortes, mediante una búsqueda sistemática con las palabras “subclinical thyroid dysfunction and CHD or mortality (cardiovascular and total)” en MEDLINE y EMBASE desde el 1950 hasta el 31 de mayo del 2010, en los que se incluyeran la función tiroidea con la determinación de TSH y T4, y un seguimiento en el que se incluyera los eventos CV y la mortalidad, y su comparación con un grupo eutiroideo. Se excluyeron aquellos que tomaban amiodarona, medicación tiroidea...
Se definió HTS como la situación en la que el paciente tuviera una TSH igual o superior a 4,5 mIU/l pero inferior a 20 mIU/l, con una concentración de T4 correcta. Y el estado eutiroideo aquel con una TSH entre 0,5 y 4,5 mIU/L. El HTS fuer estratificado en “bajo” 4.5-6.9 mIU/L , “medio” 7.0-9.9 mIU/L y “marcado” 10.0-19.9 mIU/L.
De los 4440 documentos identificados solo 12 cumplieron los criterios, de los cuales 11 eran cohortes de población occidental (básicamente raza blanca). Se incluyeron 55 287 adultos con 3 450 pacientes que cumplían criterios de HTS (6,2%) y 51 837 eutiorideos, con una media de seguimiento entre 2,5 y 20 años. Hubieron 9664 muertes (2168 de origen cardiovascular) y 4470 eventos cardiovasculares (7 estudios).
El HR de un grupo frente a otro con respecto a los eventos cardiovasculares fue 1.18 (IC 95% 0.99-1.42), o lo que es lo mismo 24.0 vs 20.3/1000 personas eutiroideas y año; un HR de 1.14 (IC 95% 0.99-1.32) de mortalidad cardiovascular (5.5 vs 4.9/1000 personas eutiroideas y año) y un HR de 1.09 (IC 95% 0.96-1.24) en mortalidad total (23.1 vs 21.1/1000 personas y año). Encontrando que el riesgo de eventos y mortalidad CV estaba relacionado con los niveles de TSH (cuanto más alto más riesgo), pero no la mortalidad global. De tal modo que una TSH de 10 mIU/L o mayor tenía un riesgo de eventos cardiovasculares de HR, 1.89 (IC 95% 1.28-2.80) y de mortalidad CV HR, 1.58(IC 95% 1.10-2.27). Si bien es cierto que por encima de los 80 años no hubo un incremento del riesgo de eventos o de muerte cardiovascular, a la vez que aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular previa su riesgo aumentaba de manera sensible.
Queda claro pues, que al margen de la heterogeneidad de los estudios incluidos en este metanálisis, que el hipotiroidismo subclínico esta asociado con un riesgo aumentado de eventos cardiovasculares y de muerte cardiovascular que se incrementa con los niveles de TSH. Osea, ¡ojo! con las TSH altas.

Rodondi N, et al ; for the Thyroid Studies Collaboration Subclinical hypothyroidism is associated with an increased risk of CHD. JAMA. 2010;304(12):1365-1374

Grandes variaciones en las tasas de cesáreas en el NHS

Grandes variaciones en las tasas de cesáreas en el NHS

Las tasas de cesáreas van aumentando en el mundo occidental desde los años 70. Últimamente en la prensa médica nacional (Correo Médico) se afirmaba por boca de un catedrático en la materia que el 5% de las cesáreas en nuestro país se hacen sin indicación clínica. Una afirmación que reconoce el problema pero que no explica las diferencias entre las tasas de las clínicas privadas 29% frente al 21% de las públicas. Lo que arroja una media de un 25% de los partos acaban en cesárea, cuando lo único admitido sería un máximo de un 15% de cesáreas si se aplicara estrictamente las indicaciones clínicas. Se escudan en el envejecimiento de la población para justificar estas cifras.
El artículo reciente del BMJ que traigo a colación señala que las tasas de cesáreas en Inglaterra se han incrementado de un escaso 9% en 1980 a un 24.6% en el período 2008-9 (algo inferior a las cifras españolas, por lo visto), que lo razonan con los cambios en la edad de las madres, la preferencia de estas y por el porcentaje creciente de las mujeres que ya habían sufrido esta cirugía, pero no explican en absoluto las altas cifras actuales.
La cesárea, como toda operación quirúrgica tiene complicaciones como hemorragias, infecciones y riesgos de trombosis venosas. Incrementa el riesgo de complicaciones en posteriores embarazos (rotura uterina, placenta previa...), y en el recién nacido, tal es el caso de distres respiratorio, hipertensión pulmonar, defectos patológicos por la prematuridad iatrogénica y problemas tras el nacimiento por falta de apego precoz de niño la madre y la lactancia materna.
Sin embargo, las tasas de cesareas varían ampliamente entre distintos centros, al menos en Inglaterra, que no se explican por los factores debidos a los centros, falta de matronas...Así utilizando los datos de los hospitales del NHS, mediante el código internacional de clasificación de enfermedades (CIE-10), y la codificación de procedimientos “UK Office for Population Censuses and Surveys classification
(OPCS), 4th revision”…se hizo una búsqueda exhaustiva entre el 1 de enero al 31 de diciembre del 2008, en mujeres recién paridas entre 15-44 años en centros con más de 1000 nacimientos por año.
De los 620.604 nacimientos en 146 centros del NHS, 397 573 (64.1%) fueron partos vaginales eutócicos, 75 305 (12.1%) vaginales con instrumentación y 147 726 (23.8%) fueron cesáreas de las que 57 892 (9.3%) fueron programadas y 89 834 (14.5%) fruto de una emergencia. Las mujeres a las que se les practicaron las cesareas fueron distintas según sus características y factores de riesgo. Un 25% fueron nulíparas, y solo el 9% de las multíparas sin antecedentes de cesárea se le practicó esta operación, de modo que el antecedente de esta condición (71%) condicionaba la misma. También la posibilidad del parto de nalgas (90%) o la placenta previa o la abruptio placentae (85%) era causa de cesárea.
Las tasas de cesáreas variaron sustancialmente según los centros del NHS yendo del 13.6 al 31.9%, que no se explicaban por la variación del tipo de pacientes.
Sin embargo, las causas fundamentales para proceder a la cesárea fueron parecidas en todos los centros (placenta previa, parto de nalgas...), indicaciones que no sufrieron variación entre estos. Las tasas fundamentales de cesáreas variaron básicamente con aquellas que tuvieron que ver con cesáreas generadas por emergencias, aunque en estas se incluyen una disparidad de situaciones clínicas en las que no siempre existe un compromiso vital del feto. Se ha estudiado si podría existir una relación con la utilización de todo lo que tenga que ver con la monitorización electrónica fetal.
En fin, que una cosa lleva a otra, el celo por el control condiciona la evolución de los partos que pueden acabar en cesáreas sin existir siempre una indicación clara y el practicar la cesárea tiene consecuencias para partos futuros (nuevas cesáreas).
¿Cómo romper la rueda del encarnizamiento terapéutico*?

Bragg F, Cromwell DA, Edozien LC, Gurol-Urganci I, Amahmood T, Templeton A,
van der Meulen JH .Variation in rates of caesarean section among English NHS trusts after accounting for maternal and clinical risk: cross sectional study.
BMJ 2010;341:c5065 doi:10.1136/bmj.c5065


*Pérez Fernández M, Gérvas J. Encarnizamiento diagnóstico y terapéutico. con las mujeres. Semergen 25 (3): 239-248.

La dictadura de Franco, de Borja de Riquer

La dictadura de Franco, de Borja de Riquer

Creo que es el último o uno de los último libros que se han escrito sobre la dictadura franquista. Un libro, que enmarcado en una serie de “Historia de España” dirigida por Josep Fontana y Ramón Villares, supone una amplia actualización de este tema del que se ha escrito tanto, pero del que creo en este momento, se lee tan poco. 

El libro de Borja Riquer aborda el tema en profundidad, y creo –desde mi ignorancia de no experto- con rigor y objetividad. Se abordan todos los ángulos y se huye de las explicaciones fáciles y generalmente simplistas. Un tema que no es fácil pues entronca con recuerdos y sobre todo con emociones dependiendo de quien lo escribe y sobre todo de quien lo lee.

De alguna manera tiene una similitud con el clásico de Javier Tusell “La Dictadura de Franco” (Ed Altaya 1988/1996) y en ambos se aborda esta etapa como una evolución de los fascismo surgidos antes de la segunda guerra mundial, que en el caso español se unieron las distintas peculiaridades de cada una de las familias que ganaron la guerra civil (una dictadura “arbitral”, creo que lo denominaba así Tusell).

De una “guerra por otros medios” (Riquer) hasta los años 50, el régimen fue adaptándose a las circunstancias políticas internacionales, institucionalizándose y tras una etapa de un importante desarrollismo económico (industrialización) le permitió crear una importante clase media. Fruto de esta adaptación fueron los cambios legislativos –Ley de Sucesión-, la flexibilización de la censura -ley de Prensa e Imprenta, octubre de 1965-... y la evolución económica de la sociedad española a partir de los años 60 (el crecimiento más alto de la Europa Occidental, con un crecimiento del PIB de un 7% anual, pag 609) con aumento del sector industrial, que generó una rápida politización de la población al final de este período.

 Situación que hicieran exclamar a nuestro conocido Fraga Iribarne, en febrero de 1975 desde Londres, y antes de la muerte del dictador que “la reforma política del régimen era inevitable” (pag 728)
Libro para leer despacio, que creo indispensable para entender nuestro pasado reciente

1965 “…del mensaje que ponía todo el énfasis en defender que la consolidación del régimen franquista se lograría gracias al desarrollo económico, la modernización de la producción y la racionalización de la administración pública. Y que la prosperidad y el bienestar crearían un consenso social tan alto que el régimen no necesitaría de votaciones para legitimarse.” Pag 499


Libro de la serie de Historia de España dirigida por Josep Fontana y Ramón Villares. Volumen 9. Ed Crítica/ Marcial Pons. Barcelona 2010

La atención telefónica es útil para reducir la sobreintervención sanitaria y reducir costes

La atención telefónica es útil para reducir la sobreintervención sanitaria y reducir costes
El gasto sanitario es imparable y por eso mismo es un problema que preocupa a todos los países. Por otro lado, la obsesión por dar una atención de mayor calidad no debe estar reñida con el conseguir una atención más eficiente. Un poco con el “querer nadar y guardar la ropa” se buscan mecanismos que permitan dar una atención sanitaria rápida, efectiva y poco costosa. Un poco en este aspecto se buscan estrategias que permitan mejorar la comunicación y la accesibilidad al sistema que permitan cumplir con las expectativas que el paciente tiene puestas y al menor coste posible. Es en este aspecto que se diseñó este estudio aleatorizado, en el que se estudiaron dos tipos de estrategias de atención telefónica al paciente en dos sistemas de aseguramiento idénticos, evaluando el gasto en la atención sanitaria y la utilización de los servicios durante un año. Se estratificaron a los usuarios según su predicción de gasto sanitario (grupos A o B) y estos a su vez según familias (hogares) distribuidos aleatoriatoriamente en los dos tipos de atención prestada, sin tener conciencia estos de a que grupo pertenecían.
De 215006 usuarios potenciales inicialmente identificados como asegurados de algún servicio sanitario entre el 1 de julio del 2005 y el 30 de junio del 2007, 34629 fueron excluídos tras la aleatorización por falta de datos y 667 su alto riesgo económico (SIDA, IRC terminal, transplantes de órganos,...) y por que ya recibía una atención de sus respectivos seguros sanitarios. Tras la aleatorización quedaron 174120 pacientes (81% de la población inicial). Estableciéndose dos modelos predictivos en cuanto a costes de los servicios. La principal diferencia entre los grupos estribaba en el porcentaje de usuarios que fueron advertidos, aconsejados… desde la institución mediante sistemas telefónicos, de tal modo que un grupo recibió 5 llamadas frente a 3 del contrario. Los objetivos primarios tuvieron que ver con coste de la atención y la utilización del hospital, el servicio de emergencias ...Durante el seguimiento el 13,8% del grupo de intervención y el 13,9% del habitual quedaron sin cobertura aseguradora y fueron excluídos del la evaluación
Hubo un coste en servicios sanitarios durante un año de 8.48 $ y mes inferior en el grupo de apoyo frente al convencional, o sea un 4,4% de reducción de los costes (P = 0.03) del total de la población estudiada.
Con respecto al coste farmacéutico hubo una reducción con la intervención de 2.00$ por persona y mes, lo que se tradujo en un beneficio neto de 6,00$ por persona y mes.
Hubieron menos procedimientos quirúrgicos , 9,8% menos en el grupo de mayor apoyo que en el grupo habitual (P = 0,04). Las pruebas de laboratorio y servicios de farmacia no se alteraron en un grupo u otro.
Todo ello lo explican por que hubo una reducción de coste en el servicio de admisión fue del 10,1% inferior en el grupo de intervención que en el habitual (P<0.001) al año de ponerse en funcionamiento. Todo lo que se haga para evitar contactos con el sistema redunda en menos intervención y menos gastos para el mismo. La utilidad de los sistemas de comunicación y accesibilidad telefónica en ciertos pacientes con proceso leves, crónicos.. queda patente en este trabajo.
Wennberg DE, Marr A, Lang L, O’Malley S, Bennett G, Ph.D. A Randomized Trial of a Telephone Care-Management Strategy N Engl J Med 2010;363:1245-55.

El cribado del cáncer de próstata aumenta el diagnóstico sin mejorar la mortalidad

El cribado del cáncer de próstata aumenta el diagnóstico sin mejorar la mortalidad

El cribaje del cáncer en general persigue detectar este en estadios tan tempranos que permita su tratamiento y curación. Sin embargo, los beneficios o riesgos de la detección temprana del cáncer de próstata -CP- no están exentos de polémica, como hemos señalado en otros post, dado que existen estudios contradictorios, NNT (número de pacientes necesarios para detectar un caso) elevados, y riesgos bien fundamentados del sobrediagnóstico.
Una revisión de la Cochrane Library del 2006 concluyó que no existía suficiente evidencia para apoyar o rechazar el cribaje rutinario o oportunístico del CP comparado con no hacer nada, según nos indica este estudio. Estudios posteriores que ya comentamos, tampoco aportaban luz a esta cuestión. La US Preventive Services Task Force aconseja no realizar cribado rutinario de CP en mayores de 75 años por el riesgo de sobrediagnóstico y consecuentemente sobretramiento.

“El hábito no hace al monje pero ayuda”

“El hábito no hace al monje pero ayuda”

A veces la primera impresión es lo que cuenta. La calidad aparente del profesional aunque se minusvalore se cree que a priori debería contar para el paciente, pues le da idea de como debe ser el profesional, y si este es el adecuado para confiarle su salud. No obstante, no solo la vestimenta, o la apariencia del despacho, …es importante, si no el grado de afectividad, la comunicabilidad verbal o no verbal del galeno…serían si cabe más importantes. Es un poco en esta línea que hay un post muy interesante de Mónica Lalanda en los blogs de Mundo, que me ha hecho reflexionar. Por regla general, nos preguntamos ¿cuenta la vestimenta del médico en la elección del paciente?. ¿Sigue valiendo la norma hipocrática de que “el médico debe mantenerse limpio, vestirse correctamente, y unguido por aromas agradables…”, como introduce el artículo en el que se fundamenta este comentario.
En este artículo se nos indica que en estudios antiguos (año 1987) el 65% de los pacientes preferían a sus médicos con bata blanca en la consulta y que vistieran de una manera seria. Mas recientemente en otros estudios el paciente no le ha importado tanto la vestimenta, si llevaba corbata el varón o pantalones la mujer, o un pendiente el hombre…y en otros se han afirmado que la indumentaria del médico no tenia influencia sobre la satisfacción del paciente. El estudio que extraemos, fechado en 2005, intenta valorar si la apariencia del profesional influye de alguna manaera en la adherencia al tratamiento prescrito por el médico. Para ello, se realizó un estudio aleatorizado mediante una encuesta con fotografías con validación y pilotaje prévio, en la que mostraba distintos atuendos médicos y distintos escenarios, y aplicada a pacientes (con unos críterios físicos y psíquicos mínimos) y visitantes en los cuartos de espera de Ralph H. Johnson VA Medical Center durante 6 meses entre enero y junio de 2003.
En la encuesta se debía elegir entre cuatro tipos de atuendo y relacionarla con distintas cualidades, como confianza, seguridad, posibilidad de compartir problemas sociales, sexuales, psicológicos…
De los 400 participantes (54% blancos, 38% de color), la inmensa mayoría prefirió el estilo sanitario (bata, 76.3%), seguido del quirúrgico (10.2%), serio de trabajo (8.8%, corbata) y solo el 4.7% la ropa de calle. Que de alguna manera se relacionó con la confianza que le generaba el profesional, entendido como que compartirían con estos sus problemas sexuales, sociales, psicológicos. Se observó que la apariencia de las mujeres doctoras era más importante para los encuestados que la de los doctores varones (P <0.001). Si bien es cierto, que la menor educación de los encuestados o la mayor edad se relacionó con aquellos que prefirieron una vestimenta profesinal (sanitaria) (p <0 .025). Los afroamericanos le dieron más importancia a la apariencia que los blancos (p <.0001). Concluyen que en general (82%) a los encuestados la apariencia externa del galeno es importante. El traje profesional es pues importante para el paciente y le confiere confianza y seguridad, genera un mayor compromiso en la adherencia al tratamiento y a nuevas visitas. Estas conclusiones van en la línea de otros estudios al respecto. Osea, que sigue vigente el aforimo que “el hábito no hace al monje pero ayuda”.

Shakaib U, Rehman, MD, Nietert PJ, Dennis W, Cope DW, Kilpatrick AO, Johnson RH
What to wear today? Effect of doctor’s attire on the trust and confidence of patients
Am J Med. 2005 Nov;118(11):1279-86

Una corona para tu entierro, de Jame Hadley Chase

Una corona para tu entierro, de Jame Hadley Chase

Una típica novela negra que te adentra dentro una película de los años 30, con su ambiente, policías corruptos, detectives, hombres malos, mujeres fatales, humo, whiski e intrigas. Una novela que posiblemente pudiera haber sido el guión de alguna película de Humphry Bogart, y no sería de extrañar pues algunas de las obras del autor, Jame Hadley Chase (1905-1985) maestro de la novela negra, fueron llevadas al cine.
Este libro en concreto es una novela de suspense que te sorprende a cada momento, si saber o si quiera intuir hasta el final quien o quienes son realmente los responsables del argumento. Realmente recomendable.

El PAIS serie Negra 2004. Edición original 1960 Santillana ed

¿Pueden los bifosfonatos en el tratamiento de la osteoporosis producir cáncer de esófago?

¿Pueden los bifosfonatos en el tratamiento de la osteoporosis producir cáncer de esófago?

Es conocido que los bifosfonatos son lesivos para la mucosa esofágica y que por ello deben tomarse precauciones en su ingesta. Sin embargo, son los fármacos más utilizados en el tratamiento de la osteoporosis. En general y con su uso continuado se les han asociado efectos adversos como osteonecrosis de mandíbula (ya comentado), dolor músculo esquelético, fibrilación auricular, alteraciones óseas y incremento de fracturas patológicas.
Los principales efectos secundarios a nivel digestivo van desde la dispepsia, nauseas, dolor abdominal a la esofagitis y úlceras esofágicas. Además existen datos que permiten suponer que incrementan el riesgo de cáncer esofágico -CE. Estas sospechas llevaron a los investigadores a estudiar la incidencia de CE, estómago y colo-rectal en los usuarios de esta medicación a partir de la base de datos del UK General Practice Research Database cohort. Una base de datos que incluye información de 6 millones de personas en UK del National Health Service primary
care physician (médicos del primer nivel), y que muestra un seguimiento temporal (longitudinalidad) de dichos pacientes. Se buscó en este medio a hombres y mujeres de al menos 40 años con diagnóstico de cáncer de esófago, estómago o colorectal entre 1995 y 2005, con al menos 12 meses de seguimiento dentro la base de datos. Por cada caso de cáncer se seleccionaron 5 controles sin esta patología. Se definió que los pacientes estuvieron expuestos a los bifosfonatos si en el período estudiado tuvieron al menos una prescripción de estos fármacos (excluyendo los tratados por enfermedad de Paget, o metástasis óseas).
De los 77.750 pacientes estudiados se encontraron 2954 con CE, 2018 de estómago y 10641 con cáncer colorectal, en un período medio de 7,5 años. Lógicamente el cáncer de esófago fue mas frecuente en fumadores. En aquellos que habían recibido al menos una prescripción de bifosfonatos el incremento del riesgo de cáncer de esofago (RR) fue del 1.30, (IC 95% 1.02 -1.66; P=0.02), pero no de cáncer de estómago RR 0.87, 0.64 -1.19, o del colorectal 0.87, 0.77 -1.00
El riesgo de CE fue significativamente más alto en las personas con más de 10 prescripciones de bifosfonatos llegando a un RR de 1.93 (1.37 -2.70), y superior a partir de los 3 años de utilización
RR 2.24 (1.47 -3.43); si bien es cierto no existe suficiente potencia estadística para diferenciar el factor tiempo. No existieron diferencias según el tipo de bifosfonato prescrito, RR 1,38 etidronato, 1,28 alendronato, y 1,67 risendronato, aunque no se pudo evaluar la diferencia entre consumo diario o semanal del alendronato/risendronato.
Se concluye que el riesgo de CE está relacionado con el tiempo que se utiliza los bifosfonatos, mayor cuanto mayor es el tiempo en tratamiento, de tal modo que a los 5 años se dobla el riesgo de CE. Por contra, la utilización de estos fármacos no afecta al riesgo de contraer cáncer de estómago o colorectal. No se encontraron diferencias significativas en relación al tipo histológico (adenocarcinoma, o epidermoide). Todo ello con las salvedades de los factores de confusión debidos a incumplimento terapéutico, a otras medicaciones anteriores (bifosfonatos incluídos) y concomitantes en el período estudiado...
Con todo, habrá de estudiarse si las nuevas formas mensuales o semanales presentan los mismos inconvenientes que las diarias, algo que este estudio no aclara.

Green J, Czanner G, Reeves G, Watson J, Wise L,Beral V. Oral bisphosphonates and risk of cancer of oesophagus, stomach, and colorectum: case-control analysis within a UK primary care cohort BMJ 2010;341:c4444

¿Es seguro el parto en casa?

¿Es seguro el parto en casa?

Mi tío, hace años fallecido, era ginecólogo y médico general. Fue el que me trajo a mundo ayudado con un fórceps y hasta principio de los 60 aún realizaba partos en los domicilios. Creada la entonces nueva Residencia Sanitaria en Menorca obligó o alentó a su esposa –lo desconozco- para que sus últimos hijos los tuviera en esta institución (tuvo 10 hijos) para dar ejemplo con ello a la población, dadas las reticencias de los asegurados a tener los hijos en un hospital. A partir de entonces, la realidad ha cambiado y prácticamente es una rareza encontrar a alguien joven que haya nacido en su casa. Es raro en España pero no en otros países. La impresión según estudios publicados en centro Europa es que el parto en casa es tan seguro como el del hospital, pero este metanálisis hecho por ginecólogos viene a decirnos lo contrario.
Dice el artículo que se estima que una de cada 200 mujeres en EEUU paren en casa (25.000 al año), algo que el American College of Obstetricians lógicamente no alienta pues señalan, que el riesgo asociado a complicaciones que precisen el traslado al hospital en un parto domiciliar es del 9% en las multíparas y el 30% en la nulíparas, lo que empeora los resultados.
Los únicos estudios al respecto son estudios aislados de cohortes que comparan ambas situaciones, de ahí que interpretan que aumentando el tamaño muestral puedan extraerse conclusiones que puedan responder a esta cuestión.
Hicieron para ello una búsqueda en bases de datos bibliográficas de MEDLINE y EMBASE desde 1950 hasta noviembre del 2009 en MEDLINE, o a partir del 1947 en EMBASE, con términos como “Home Childbirth”, “Delivery, Obstetric”. “Hospitalization”, “Inpatients”. También se consultó la The Cochrane Database of Systematic Reviews. Para garantizar un mínimo de homogeneidad de los estudios se aplicó el Breslow-Day test.
Se incluyeron al final para el análisis a 342.056 partos domiciliarios y 207.551 partos hospitalarios.
En cuanto a la tasa mortalidad infantil por 100,000 nacimientos -excluyendo 4 estudios que no los analizaron- fueron 27,3 en parto domiciliar frente a 10,5 hospitalario. Si bien es cierto, que la mortalidad prenatal fue idéntica y que en los partos domiciliares hubo menor medicación, menor analgésia epidural, monitorización fetal, episiotomía, y instrumentación vaginal o cesáreas. Como no podía ser de otra manera. Tuvieron menos infecciones, menos desgarros vaginales, hemorragias y placentas retenidas, no habiendo diferencias en las tasas de prolapsos de cordón.
La comparación de la puntuación del test de Apgar no se pudo determinar al utilizar límites de gravedad distintos.
Los nacimientos pretérmino y el bajo peso al nacer fueron menos frecuentes en los partos planificados en el domicilio que en los hospitalarios. Si bien es cierto que con más frecuencia se produjeron estos más allá de las 42 semanas.
Se concluye que la tasa de mortalidad neonatal fue el doble en el domicilio que en el hospital y se triplicó entre los neonantos malformados, lo que asocian a una menor intervención médica tanto en el neonato como en la madre.
No cabe duda que los metanálisis intentan sacar conclusiones de datos dispares con distinto peso (Holanda vs Australia), que en este caso se relacionan con distintos países, sistemas sanitarios, y profesionales que atienden a las mujeres en este trance (comadronas entrenadas). También que la selección de las mujeres y el riesgo obstétrico de los niños son variables a tener en cuenta. Sea como fuere, tal como plantea la discusión el tema del parto domiciliar es un tema que las mujeres lo plantean como una huída de la tecnificación y del exceso de medicalización de un proceso que es natural. Un proceso natural, que en el ser humano, y no lo olvidemos, tiene mucho mayor riesgo para la madre y el niño, que en otras especies de animales. Defiendo el parto en casa, pero con el máximo de garantías y teniendo en cuenta todas las contingencias que pudiera surgir (si eso es posible en un parto).
Que un metanálisis nos desmonte la idea que teníamos sobre el tema nos tiene que hace pensar que la ciencia se basa en el análisis no en las emociones ni en los sentimientos. Digo esto por la polémica que ha desatado dicho estudio en otros foros, blogs de médicos de familia o de pediatras de atención primaria.

Wax JR, Lucas FL, Lamont M, Pinette MG, Cartin A, Blackstone J.Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital births: a metaanalysis
. Am J Obstet Gynecol 2010;203:x.ex-x.ex.

El Asedio, de Arturo Pérez-Reverte

El Asedio, de Arturo Pérez-Reverte

Una interesante y novelada visión de la Cádiz de 1811, entre franceses asediando y españoles e ingleses –aliados de conveniencia- defendiendo. Corsarios, y una trama policíaca ambientada en la época le dan e punto preciso de interés a esta novela que a mi entender es la mejor que Arturo Perez-Reverte ha escrito. Literatura, historia y novela negra son ingredientes que obligan a no interrumpir su lectura. Ciertamente ha sido mi novela del verano. He disfrutado.
Como es habitual, entresaco algún párrafo:

“La imposibilidad de bloquear el puerto deja abierta a Cádiz su puerta principal, que es el mar. Barcos de diversas banderas va y vienen ante la mirada impotente de los artilleros imperiales, la ciudad sigue comerciando con los puertos españoles rebeldes y con medio mundo,y se da la triste contradicción de que viven mejor abastecidos los sitiados que los sitiadores” pag 27

“ Con lo que llevan pasado aquí, y lo que les espera, y todavía son capaces de alentarse unos a otros, haciendo gala de la valerosa resignación ante lo inevitable que caracteriza al soldado francés. Incluso después de año y medio atascados en el pudridero de vidas y esperanzas que es Cádiz, culo de Europa y úlcera del Imperio, con la maldita España rebelde reducida a una isla inconquistable.” Pag 357


Pérez-Reverte, Arturo. El Asedio. Alfaguara 2010

Para perder peso lo importante son las calorías no la composición de la dieta hipocalórica

Para perder peso lo importante son las calorías no la composición de la dieta hipocalórica

Se acepta por las evidencias encontradas en los últimos 6 años que las dietas baja en hidratos de carbono -HC- producen mayores pérdidas de peso en poco tiempo que las dietas hipocalóricas, Sin embargo, a largo plazo (2 años) los resultados tienen a igualarse. Por otro lado, los resultados entre dietas bajas en hidratos de carbono y aquellas bajas en grasas son dispares en cuanto a la pérdida de peso y las diferencias al parecer son mínimas. De ahí que se evaluara los efectos de ambas dietas a los dos años, teniendo como objetivos la valoración del peso, de los factores de riesgo cardiovascular, de la mineralización ósea, y de la sintomatología general
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado de dos años de duración con controles a los 3, 6, 12 y 24 meses, realizado en diversos lugares de EEUU (Denver, St Louis, Philadelfia), en 307 pacientes (208 mujeres y 99 hombres) entre 18 y 65 años con índice de masa corporal (IMC) entre 30 y 40, pero con un peso corporal inferior a 136 kg. Tras un proceso de aleatorización se asignaron prácticamente la mitad de los participantes a cada una de las dos dietas.
En la dieta baja en hidratos de carbono (153) se restringieron estos (20 gr/d con bajo índice glucémico) pero se permitió la ingesta de grasas y proteínas, durante las primeras 12 semanas, tras ella se incrementó el consumo de HC a razón de 5 gr/d por semana en forma de vegetales, hasta conseguir un determinado peso (siguiendo las recomendaciones de la dieta del Dr. Atkins).
Los de la dieta baja en grasas (154) limitaron la energía ingerida entre 1200 y 1500 kcal/d en mujeres y 1500-1800 kcal/d en varones, donde el 55% eran HC, 30% grasas y 15% proteínas.
A todos los participantes se les prescribió el mismo tipo de actividad física (básicamente caminar)
Se fijó como objetivo un 5% de la diferencia en el peso y un 1% en el resto de parámetros en cada una de las evaluaciones.
Tras ello se fueron midieron las pérdidas de peso en ambos regímenes, que no mostraron diferencias. No obstante, la dieta baja en HC tuvo una tendencia a perder peso más precozmente (3 meses, p< 0,019). La pérdida de peso global al final fue parecida en ambos grupos, con una pérdida inicial de 11% a los 6 y 12 meses, recuperaciones y pérdida final de un 7% a los dos años, sin diferencias significativas entre ambos grupos , En cuanto a las diferencias, hubieron más cuerpos cetónicos en la dieta baja e HC a los 3, 6 meses, aunque igualándose posteriormente (probablemente por la permisibilidad en la ingesta de HC, según el protocolo de estudio). Hubo una tendencia -p <0.016- al descenso de la tensión arterial (TA) diastólica en la dieta baja en HC a los seis meses (2- 3 mm Hg), manteniéndose hasta los 24 meses. En cambio, las LDL y triglicéridos estuvieron mas elevadas en este grupo que en el de baja ingesta de grasas, pero no se mantuvo la diferencia más allá de los 12-24 meses No se encontraron diferencias a nivel de masa ósea entre ambos grupos a los dos años. Se concluye que no existen diferencias en la perdida de peso entre una dieta con grasas o sin ellas cuando la intervención sobre los estilos de vida es igual, aunque la pérdida de peso es más precoz aunque modesta (1.3%) y no significativa en la dieta que es baja en HC (Atkins). No hubieron diferencias sustanciales en el contenido de lípidos sanguíneos, salvo las HDL-colesterol que se incrementaron en la dieta baja en HC al final del estudio (a los dos años). Este estudio creo que es importante por la cantidad de pacientes enrolados y por la duración del mismo, aunque su validez externa está limitada por el programa de cambio del los estilos de vida que se aplicó a ambos grupos que es dificil de extrapolar a nuestros pacientes.

Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, Makris AP, Rosenbaum DL, Brill C, et al.Weight and Metabolic Outcomes After 2 Years on a Low-Carbohydrate Versus Low-Fat Diet
A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2010;153:147-157.

Mejoran las tendencias sobre la mortalidad del cáncer de mama en Europa

Mejoran las tendencias sobre la mortalidad del cáncer de mama en Europa

Desde hace unas pocas décadas se han producido cambios en el manejo de la salud de la mujer que han incidido en la morbimortalidad por cáncer de mama (CM). La supresión del tratamiento hormonal sustitutivo (TSH), la introducción del cribaje con mamografías, la cirugía, la quimio o radioterapia han tenido su papel en la epidemiología y sobre todo en el diagnóstico precoz y la supervivencia de las mujeres afectas por esta patología. Por ello, estos autores analizan las tendencias de mortalidad por cáncer de mama en mujeres de 30 países europeos entre 1980 y 2006.
Las tendencias a partir de los datos de la mortalidad de los registros de la World Health Organization (OMS) correspondientes a los países europeos, excluyendo a algunos de ellos y corrigiendo a otros según las características de los datos y aplicando sistemas estadísticos de regresión lineal
Entre 1989 y 2006 la mortalidad media por esta causa ha disminuído en un 19%, yendo de un 45% en Islandia a un 17% en Rumanía. Disminuyó > 30% en tres países, entre un 20-30% en 12 y en cuatro continuó su tendencia ascendente (ver tabla). Dentro los 15 países en los que la mortalidad decreció, el descenso se produjo antes de 1996, salvo Alemania que lo hizo a partir de 1999. Con todo, los descensos ha sido distintos según los países y dependiendo en cierta manera del nivel de mortalidad inicial. Así, aquellos con tasas entre 23-40 por 100,000 mujeres entre 1987-9 se produjeron reducciones significativas de la mortalidad del orden de un 27% en España, 24% en Noruega o un 23% en Italia, aunque solo un 11% en Francia o un 16% en Suecia. Con el tiempo los valores de los distintos países tienden a converger.
Por edades, las reducciones en mortalidad fueron más pronunciadas en aquellas mujeres menores de 50 años (−37%) y mayores en las > de 70 años. Entre 50 y 69 años los descensos fueron similares a todo el rango de edad estudiado (-21%).
Se hace notar que estas tendencias, sin embargo, esta influidas por la calidad de los registros (distinta codificación), variable según los países, de tal modo que señalan que los datos aportados por Grecia, Polonia o Portugal deberían tomarse con precaución.
El rápido incremento de la incidencia del CM observado desde 1985 en los países desarrollados lo achacan a diversos factores entre los que destacan el sobrepeso y obesidad, el cribaje con mamografías, factores reproductivo y la utilización de la terapia hormonal sustitutiva.
Por otro lado, es de destacar que se encuentran tasas de incidencia mayores en aquellos países con mayor supervivencia y que estaría relacionada a partir de los años 1990 con el diagnostico precoz aportado por la realización de mamografias (tumores incipientes, más pequeños y menos agresivos), y que en mi opinión explicaría en parte las distintas tasas de supervivencia según la edad.
En otro orden de cosas, la reducción de la mortalidad está relacionada también con la eficacia de los tratamientos, concretamente de la quimioterapia y de la hormonoterapia (tamoxifeno), De ahí, que una menor intensificación de estos tratamientos en edades ≥70 años pudiera explicar en parte su mayor mortalidad.
En conclusión los dos factores más relacionados con la distinta mortalidad entre países serían la extensión del cribaje mediante mamografías (menor en centro de Europa) y la mayor o menor utilización de fármacos anticancerosos para el tratamiento y prevención de esta patología, y todo ello relacionado con el mayor o menor gasto sanitario dedicado a esta cuestión.
Todo ello nos hace sospechar grandes sesgos a la hora de comparar datos de los países según la implantación de las mamografía de cribaje, pues la cantidad de neoplasias incipientes detectadas por mamografías de cribaje frente a aquellas otras diagnosticados clínicamente. Dentro de las primeras cuantos de ellas se habrían convertido en verdaderos cánceres invasivos es un incógnita, pero que falsea en buena medida las estadísticas de supervivencia y mortalidad.


Philippe Autier, Mathieu Boniol, Carlo LaVecchia, Lars Vatten, Anna Gavin, Clarisse He´ry, Mary Heanue. Disparities in breast cancer mortality trends between 30 European countries: retrospective trend analysis of WHO mortality database. BMJ 2010;341:c3620
doi:10.1136/bmj.c3620

Corolario a un despropósito sanitario. El fin de la gripe A

Un poco como punto y final a toda una maniobra de intoxicación, de alarma infundada adjunto carta publicada en diversos medios de nuestro amigo el Dr Juan Gervas, al que hemos aludido en otras ocasiones. Es como encabezo el post, un excelente corolario a todo un despropósito sanitario que no debería haber ocurrido.

TRIBUNA: FIN DE LA PANDEMIA

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado este mes el fin de la pandemia de gripe A. Ni en el propio texto de la declaración ni en ninguno de los anexos se hace un análisis de la respuesta a esa pandemia; sin más, se da por finalizado un periodo de alarma mundial que empezó en abril de 2009. Se deduce, pues, que todo lo hecho ha sido correcto. En la misma línea se han expresado el Ministerio y las Consejerías de Sanidad en España. «Volvería a hacer lo mismo», es la consigna.

Sin embargo, las autoridades mundiales y españolas tienen dos ejemplos prácticos que ponen en cuestión su estrategia. El primero es Polonia, cuya política de no vacunación se ha saldado al final con 181 muertos en una población de 39 millones de habitantes (por contraste, con una política de vacunación activa, España tuvo 271 muertos para una población de 47 millones). El segundo es el de los médicos del mundo entero, y en especial los españoles, que se opusieron con éxito a las prácticas sin fundamento científico que pretendían implantar las autoridades, y evitaron la alarma y el uso indiscriminado de antivirales y de la vacuna.

La falta de análisis de la respuesta a la crisis y el cierre en falso de un monumental error mundial sugieren que hubo malicia sanitaria. Parece que las medias verdades de las autoridades mundiales y españolas respondían a intereses difusos y variados. Y ahora pretenden la impunidad científica, política y penal...

Se equivocaron con malicia porque en julio de 2009 ya se sabía que la pandemia sólo lo era por la expansión mundial y no por su gravedad, pues la mortalidad era diez veces menor que la de gripe estacional habitual. Activaron planes de contingencia que correspondían a los de una gripe como la de 1918 (española, gran expansión, gran virulencia) y no corrigieron cuando fue evidente que la gripe A era banal. Utilizaron el principio de precaución para adoptar medidas imprudentes y decisiones excesivas y no justificadas, de alarma de la población y de empleo ingente de recursos humanos, farmacológicos, de higiene y otros. Alimentaron el terror de la población a las muertes y neumonías víricas por gripe, especialmente de las embarazadas y de los jóvenes.

Las predicciones hablaban de miles de muertos y de decenas de miles de ingresados en las unidades de cuidados intensivos. Pero se sabía que en el invierno de 2009 (julio y agosto) de Australia y Nueva Zelanda, por ejemplo, todo ello era falso, en escala cien y a veces mil veces menor a lo predicho (18.000 muertos pronosticados en Nueva Zelanda contra 17 en la realidad).

La respuesta dio negocio a muy variados interesados, desde los medios de comunicación a los vendedores de jabón, sin olvidar el beneficio político que obtuvieron las propias autoridades luchando contra una plaga bíblica. Esta apuesta era a caballo ganador, pues no había dudas de la escasa gravedad de la pandemia.

Los daños de tal imprudencia son muchos, y entre ellos figura el descrédito de las autoridades sanitarias mundiales y españolas. La alarma creada tuvo un impacto negativo en salud, que va desde el aborto voluntario por espanto (de embarazadas temerosas de las complicaciones anunciadas) a los errores de diagnóstico con retrasos de tratamiento (por ejemplo, de meningitis etiquetadas como gripe A). A eso hay que sumar el abuso de antibióticos, con las resistencias bacterianas correspondientes, y los efectos adversos de medicamentos innecesarios y/o inútiles (antivirales y vacunas).

Otro perjuicio ha sido el despilfarro de miles de millones de euros en un momento de crisis financiera y económica mundial. Aún más grave, se ha contribuido a transformar en certeza la sospecha de que las grandes políticas, incluyendo las sanitarias, se deciden fuera de los mecanismos democráticos.

¿Qué cabe hacer ahora? ¿En qué forma podemos aprender y dar respuesta los médicos y profesionales de salud, los pacientes y los ciudadanos?

Habría que tener en cuenta que las autoridades se pueden equivocar y persistir en el error. Conviene ser críticos y hacerles llegar las críticas, y en último caso hay que ignorar sus recomendaciones y consejos. Es preciso también utilizar los medios accesibles para elaborar alternativas concretas a las propuestas irracionales de las autoridades. Para difundir esas alternativas habrá que recurrir tanto a los medios de comunicación habituales como especialmente a las redes sociales de internet.

Lo importante es no aceptar las políticas ni las informaciones que amedrentan y tratan de infundir pánico y terror. En este caso concreto se hace necesario exigir el análisis científico de la gestión de la crisis de la pandemia de la gripe A, con la publicación y divulgación de sus conclusiones.

Por último, habrá que depurar las responsabilidades políticas y, en su caso, el procesamiento penal de las autoridades que gestionaron una crisis probablemente con malicia y que no hacen nada para aprender de sus errores. Errar es humano; persistir en los errores, no analizarlos y no corregir para el futuro es inhumano. No deberíamos estar inermes ante políticos que yerran, perseveran en su fallo y pretenden que olvidemos.

En el último trimestre de 2009 y a lo largo de 2010 se ha difundido información sobre la corrupción en torno a la respuesta de la OMS a la pandemia de gripe A en diferentes revistas científicas (Science, British Medical Journal), la prensa general e incluso el Consejo de Europa. Se acusa a la OMS y a sus asesores de colusión de intereses con las industrias farmacéuticas.

Desde luego es cuando menos sorprendente que Julie Gerberding, la directora de 2002 a 2009 de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC, agencia oficial de EEUU que determina el uso de vacunas y otros tratamientos en epidemias y demás) se convirtiera en enero de 2010 en la presidenta de la Sección de Vacunas de Merck (potente farmacéutica).

Mucho huele a podrido en la gestión de la pandemia de gripe A.

Juan Gérvas es médico general en Madrid del Equipo CESCA ( http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2010/08/gripe-a-fin-pandemia-agosto-2010.pdf ).

Elogios infundados a nuestro actual sistema de atención pediátrica

Elogios infundados a nuestro actual sistema de atención pediátrica

No suelo comentar las editoriales de revistas dirigidas a pediatras pues entiendo que son para consumo interno y que al final lo que se plasma es lo que el lector espera leer. Sin embargo, a veces tras su lectura a uno le queda una inquietud que le lleva a comentar lo leído. A comentarlo, por que lo escrito no se ajusta –entiende- a la verdad.
Es por esto que me refiero a la editorial del Anales de Pediatría, bajo el título de “Pediatría, ciudadanos y políticos” firmado por M Labia Matías; autor que llevado por su entusiasmo pediátrico llega a sugerir que el nivel de salud de nuestros niños se debe en gran medida a nuestro sistema de pediatras hasta los 14 años, y propone que por ello este debe ampliarse la edad de cobertura hasta los 18 años. Lógicamente, partiendo de premisas sin fundamento pueden llegar a conclusiones disparatadas.
Después de un rápido recorrido histórico en donde los orígenes los situa en épocas en las que ni siguiera existían las especialidades médicas viene a decirnos lo ya sabido que la especial preocupación por la infancia viene de principios del siglo pasado dada la alta mortalidad infantil -alrededor de 200/1000 nacidos. Una preocupación –esto es mío- de todo el mundo occidental que hizo que en España se introdujeran iniciativas francesas a partir de 1902 en forma de “Consultorios de lactantes y Gotas de leche”, se promulgara la Ley de Protección a la Infancia 1904, siguiendo la legislación de otros países, y se creara un Consejo superior de Protección de la Infancia integrado por Juntas de Protección de la Infancia (compuesto por Médicos Titulares sufragados por los ayuntamientos). Se olvida también, el articulista al margen de la creación de la Escuela Nacional de Puericultura (1923), de la que no habla, se crearon las Escuelas de Maternología (1918) que hicieron una importante labor de educación sanitaria (cursos de puericultura) en la población. Si bien es cierto que la especialidad de pediatría no ha cumplido un siglo en nuestro país, la mejora de la salud infantil (tasas de mortalidad inferiores a 6/1000 actualmente, y parecidas al resto de países de nuestro entorno), ha ido menguado en relación directa con las condiciones económicas y sociosanitarias del mundo occidental en general y de nuestro país en particular, en donde los puericultores han tenido su parte histórica, pero no ha sido un tema exclusivo de pediatras (relativamente recientes en nuestros ambulatorios), y menos de los actuales con consultas hasta los 14 años; si no ha sido un tema colectivo en los que han influido muchos actores. La realidad actual, aunque el editorialista hace odas sobre la superioridad del pediatra frente a otros profesionales de primaria, es que en el mundo occidental existen diversas maneras de atender a la infancia sin que con ello se demuestren diferencias sustanciales de un sistema frente a otro en sus resultados. Eso sí, el nuestro puede estar seguro el articulista, que es el más costoso en recursos humanos, pues siendo España uno de los países con más pediatras por número de habitantes es de los que más carencia tiene de ellos.
Apuntar, como dice, que “ No se puede permitir que otros titulados puedan ocupar puestos de pediatras para los que no cuentan con los conocimientos suficientes. Los políticos, en atención primaria, pueden estar valorando importar modelos sanitarios en los que el pediatra no participa plenamente porque no existe: el cuidado al niño y al adolescente está en manos ajenas a las nuestras. Justamente, deberíamos ofertar y exportar nuestro sistema sanitario a otros países por su eficacia y sus resultados. Si el pediatra desapareciera paulatinamente de los centros de salud supondría la drástica disminución de la calidad existente en la actualidad y el inicio del desmantelamiento de un sistema sanitario ejemplar, que resulta menos caro que en Europa por los sueldos de los médicos españoles”. ...//... y acto seguido afirmar que “La edad de asistencia en Pediatría se tiene que ampliar hasta los 18 años: estamos más cercanos a los problemas de estos jóvenes que en otras especialidades. Hay que exigir que el Ministerio de Sanidad ofrezca los datos reales sobre la necesidad presente y futura de pediatras y médicos, y que las universidades obren en consecuencia” . Es estar fuera de la realidad de un sistema que la única ventaja – si puede llamarse así- que le ofrece al ciudadano es la de mantener unas consultas diferenciadas en la atención ambulatoria a nivel primario hasta edades desproporcionadas y que con ello obliga a un exceso de recursos de los que por lo que se ve no disponemos. De la fragmentación de la asistencia, de la ruptura de la atención longitudinal, de la atención biopsicosocial, integral e integrada, de la atención familiar,... mejor no hablar, para no aburrir, pero que incide con otro párrafo, y ya concluyo, en el que afirma que “Se pasó de los pediatras de «cupo» de ambulatorios, con dos horas y media de consulta y 10 en alerta para los avisos domiciliarios, a lo que hoy existe.”. Un sistema (esto es mío) en el que el pediatra desconoce el entorno donde se desarrolla el niño pues han desaparecido en buena medida las visitas domiciliares, desconociendo con ello al principal factor productor (salubridad de las viviendas, familia,...) de la morbi-mortalidad infantil actual (maltrato, accidentes infantiles, obesidad, infecciones...), y demostrando con ello que el sistema actual es un sistema donde los pediatras, fruto de su origen, han extrapolado el ámbito hospitalario al los Centros de Salud. ¿De todo esto se vanaglorian?

-M. Labay Matías. Pediatría, ciudadanos y políticos. Anales de Pediatría Vol.73 Núm. 02

-Seguí Díaz M. ¿Quién debe atender a los niños?: la opinión del médico de familia (editorial). SEMERGEN. 2006;32(8):390-8

** Katz M, Rubino A, Collier J, Rosen J, Ehrich J. Demography of Pediatric Primary Care in Europe: Delivery of Care and Training. Pediatrics. 2002;109:788-96

¿Sirve la glucosamina en la lumbalgia crónica?

¿Sirve la glucosamina en la lumbalgia crónica?

La glucosamina, un precursor de los proteinglicanos del cartílago articular, se utiliza con profusión en el tratamiento de la artrosis en general, no sin con una cierta polémica debida a sus controvertidos efectos terapéuticos. Si bien existen algunas evidencias en el tratamiento grandes articulaciones, como en la osteoartritis de la rodilla fundamentalmente y menos de la cadera, es utilizada en el tratamiento de las lumbalgias crónicas sin evidencias al respecto (estudios pequeños hasta ahora con resultados poco concluyentes), debido a la extrapolación de los resultados de las articulaciones grandes y a que su acción antiinflamatoria y restauradora del cartílago se piensa debería ser común a otras articulaciones. Por ello, los investigadores se propusieron hacer un estudio aleatorizado, doble ciego con el que investigar el efecto analgésico de esta sustancia a los 6 meses de su prescripción en pacientes con lumbalgia crónica y osteartrosis lumbar.
Realizado en Oslo (Noruega) entre diciembre del 2006 y julio del 2008, mediante médicos generales, especialistas en fisioterapia y quiroprácticos en pacientes mayores de 25 años con lumbalgia crónica no específica de al menos 6 meses duración y puntuación de al menos 3/24 puntos en la escala de Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Se les incluyó una resonancia magnética (RMN) no más antigua de un año que fue analizada por radiólogos sin conocer el nombre. Todos las RMN debieron cumplir al menos uno de los siguientes criterios: cambios en el disco intervertebral (alteraciones en la señal), disminución de la altura del disco, cambios en las articulaciones facetarias. Se excluyeron a aquellos con hernias discales sintomáticas, estenosis lumbar, fracturas lumbares previas, embarazo, enfermos psiquiatricos o somatoformes...y aquellos que utilizaron la glucosamina al menos un año antes de su inclusión en el estudio.
De 473 pacientes, 250 fueron aleatorizados a recibir sulfato de glucosamina (125, 1500 mg/d) o placebo (125) durante 6 meses. Se les permitió utilizar medicación analgésica o antinflamatoria de rescate o alternativa quiropráctica (manipulación o masaje), con controles a las 6 semanas, 3 y 6 meses y un año.
Tanto la discapacidad el dolor como la calidad de vida medida por la escala de RMDQ a los 6 meses no fue mejor que el placebo, 5.0 (IC 95% CI, 4.2-5.8) frente a 5.0 (IC 95%, 4.2-5.8), aunque mejoró en ambos grupos. Del mismo modo otros cuestionarios aplicados al margen del RMDQ, como el NRS LBP, EQ-5D, y EQ-5D VAS no encontraron diferencias destacables. En cuanto a los analgésicos los utilizaron el 38,4% (48 de 125) del grupo de la glucosamina frente al 45.6% (57 del 125) del grupo placebo.
Se trata del estudio sobre el particular más amplio y por tanto más importante que se ha realizado, y demuestra que la glucosamina sirve para poco en la lumbalgia crónica a los seis meses y al año de seguimiento. Tiene la ventaja que no hay ningún laboratorio detrás, que ha durado suficiente tiempo y que además del doble ciego, ha existido una gran adherencia en ambas ramas.


**Philip Wilkens, Inger B. Scheel, Oliver Grundnes, Christian Hellum, Kjersti Storheim. Effect of Glucosamine on Pain-Related Disability in Patients With Chronic Low Back Pain and Degenerative Lumbar Osteoarthritis A Randomized Controlled Trial JAMA, July 7, 2010—Vol 304, No. 1

***Andrew L. Avins. Glucosamine and the Ongoing Enigma of Chronic Low Back Pain. JAMA, July 7, 2010—Vol 304, No. 1

¿Es el control dietético tan eficaz como los fármacos antidiabéticos en el control de la HbA1c?

¿Es el control dietético tan eficaz como los fármacos antidiabéticos en el control de la HbA1c?

La dieta es el primer tratamiento que se introduce a la hora de controlar la glucemia en un diabético recién diagnosticado, si esta falla se suele introducir como primera opción a la metformina, según las guías de práctica clínica más utilizadas.
La introducción de la dieta, como sabemos, tiene que ver con el control de las calorías y los nutrientes, pues además de mejorar el control glucémico sirve para controlar otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Sin embargo, es conocido que al tiempo que se introducen los fármacos antidiabéticos, en general se suelen relajar los consejos sobre la dieta. Un poco por esto el The Lifestyle Over and Above Drugs in Diabetes (LOADD) study se planteó estudiar la influencia de la dieta estricta sobre la glucemia y otros FRCV en diabéticos tipo 2 con hiperglucemia persistente y con alto riesgo cardiovascular (RCV), a pesar de contar con un tratamiento diabetológico apropiado, según la evidencia médica actual.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado de 6 meses de duración, entre octubre del 2006 y julio del 2009, realizado en el Department of Human Nutrition, de la Universidad de Otago, Dunedin, de Nueva Zelanda, sobre 94 diabéticos tipo 2, menores de 70 años con alto riesgo cardiovascular (al menos dos FRCV), que a pesar de su dieta ad hoc prescrita por su médico o enfermera hubo que prescribirles fármacos hipoglucemiantes orales o insulina, manteniendo a pesar de ello un pobre control metabólico (HbA1c > 7%).
Aleatorizados en dos grupos, el de la dieta convencional frente al de la dieta estricta o de intervención. Recibieron ambos los mismos consejos de actividad física (30 minutos) y de control de su diabetes. La dieta intensiva se basó en los postulados del Diabetes and Nutrition Study Group of the European Association for the Study of Diabetes.
Como objetivos primarios se planteó la HbA1c y como secundarios los cambios en las dosis y tipo de antidiabéticos, el peso, el índice de masa corporal (IMC), el perímetro abdominal, la tensión arterial, la glucemia basal y el perfil lipídico.
La diferencias de HbA1c entre los dos grupos fue de −0.4% (IC 95% −0.7% a −0.1%) a los 6 meses, con significación estadística, p=0.007. En un tercio de los controles (n= 14, 29%) se tuvo que incrementar las dosis de hipoglucemiantes frente al 9% (n= 4) de los del grupo de intervención. Se comenta en la discusión que la disminución en la HbA1c (0,4%) aunque modesta, es semenjante a la que se produce cuando en ensayos clínicos se añade un nuevo hipoglicemiante a la terapia que se venía utilizando hasta ese momento y ponen como ejemplo a la vildagliptina añadida a la insulina (0,3%). Por otro lado, mejoró el peso −1.3 kg (p=0.032), el IMC −0.5 (p=0.026), y el perímetro abdominal (−1.6 cm, −2.7 a −0.5 cm; p=0.005) y no hubieron diferencias en el control de la tensión arterial, y perfil lipídico.
Se trata, con todo de un pequeño estudio, y la validez externa del mismo a nuestras consultas no creo que sea aplicable. Sin embargo, es un toque de atención en dos sentido. Uno, sobre la importancia de la dieta en el control glucémico no se pierde tras la introducción de los antidiabéticos, y, dos, que este control tiene una eficacia semejante a la introducción de otro fármaco hipoglicemiante.

COPPELL KJ, Kataoka M, Williams SM, Chisholm AW, et al. Nutritional intervention in patients with type 2 diabetes who are hyperglycaemic despite optimised drug treatment--Lifestyle Over and Above Drugs in Diabetes (LOADD) study: randomised controlled trial.
BMJ. 2010;341:c3337.

El caso Galton de Ross Macdonald

El caso Galton de Ross Macdonald

Se trata de una novela antigua, una novela policíaca que integra una colección del PAIS sobre serie negra. Cogida en mi caso al azar de mi biblioteca particular en esta temporada estival. Una temporada en la que uno busca evadirse y no complicarse la vida. De modo que esta novela creo cumple con este requisito. Tiene intriga, suspense y hasta la última página te mantiene el interés. Novela corta, en la que el detective Lew Archer desgrana una trama familiar complicada. Aunque desconocido para mi, este personaje es protagonista de varios de los libros de este autor y es por el que se le conoce; un poco al estilo del clásico Hércules Poirot de Agatha Christie , o del más recientemente exitoso Kurt Wallander de Henning Mankell. Bien escrita, dinámica, con acción, pero que no abusa de la violencia a un nivel que te impacte al estilo de clásicos americanos como “extraños en un tren” de Patricia Highsmith o “a sangre fría” de Truman Capote, por ejemplo.

Macdonald Ross. El Caso Galton. El PAIS serie negra. 2004 (original 1959)

¿Qué variabilidad existe en la supervivencia del cáncer en España?

¿Qué variabilidad existe en la supervivencia del cáncer en España?

Se acaba de publicar un estudio comparativo en el Annals of Oncology* sobre la supervivencia del cáncer a los 5 años entre diversas provincias españolas. Se realizó sobre los cánceres incidentes entre los años 1995-1999 (o sea de hace 10 años) seguidos hasta final del 2004, . Lo que a priori uno piensa, que no deben existir excesivas diferencias entre los distintos lugares de nuestra geografía se mantiene, y que contrasta con Europa que nos encontramos en un discreto punto medio. Nos encontramos por debajo de la media en la supervivencia de cáncer de pulmón y de próstata y por encima con el de mama, melanoma y testículo. Se mantiene el pronóstico infausto (y más variable de todos ellos entre las provincias) del cáncer de pulmón, que ya estudiamos en esta isla entre 1990-93 (publicado en Gaceta Sanitaria)**, y la caída en la supervivencia del cáncer de ovario.

*M. D. Chirlaque,2, D. Salmerón,E. Ardanaz, J. Galceran, R. Martínez, R. Marcos-Gragera, M. J. Sánchez, et al. Cancer survival in Spain: estimate for nine major cancers. Annals of Oncology 2010; 21 (supl 3)

**Segui Diaz, M; Alegre Valls, J; Torrent Quetglas. CANCER DE PULMON EN LA ISLA DE MENORCA (1990-93). Gaceta Sanitaria 1996, 10 (55): 169-173

El síndrome PFAPA o de Marshall, ¿otra “disease mongering” en los niños?

El síndrome PFAPA o de Marshall, ¿otra “disease mongering” en los niños?

El PFAPA (periodic fever,adenopathy, pharingitis and afthae o periodic fever, aphtous, pharyngitis,adenitis) se trata de un síndrome, o enfermedad, la distinción semiológica es sutil, reciente (descrito por Marshall en 1987 y Berlucci puso el acrónimo en 1989) que agrupa una serie de síntomas comunes pero recurrentes en los niños y que sin tener una causa identificada si que responden a los corticoides. Algo, por otro lado, común a la mayoría de enfermedades con componente inflamatorio, sean infecciosas o no.
Se trata de niños con episodios de fiebre y sintomatología de vías respiratorias alta (fiebre periódica, adenopatías, faringitis y aftas) recurrentes de etilogía desconocida, cuyo diagnóstico es por exclusión y que no tiene signos objetivos de certeza. Como hallazgos de laboratorio se encuentra una leucocitosis con neutrofilia moderada, una velocidad de sedimentación globular y una proteína C reactiva (PCR) elevada, todo inespecífico. Para afinar el diagnóstico el frotis faríngeos debe ser negativo. Lo que redondea el cuadro y que hace que se descarte la etiología infecciosa, afirmando la causa puramente inflamatoria, es que una dosis de corticoide basta para limitar el brote febril. La realidad es que en la práctica la resolución con una dosis de corticoide se considera como un criterio diagnóstico, aunque no evita los siguientes brotes. Habitualmente se utilizan una dosis de prednisona o prednisolona 1 mg/kg/día o 0,3 mg/kg/día de betametasona, o pautas de 1 mg/kg de prednisona o prednisolona los dos primeros días y la mitad el tercer y cuarto día, cuando existe otra sintomatología acompañante. Otros tratamientos que se han utilizado en algunos estudios son la cimetidina y la colchicina como profilaxis intercrisis.
¿Es una enfermedad inventada, un conjunto de síntomas o una entidad independiente no infecciosa?
La verdad es que personalmente no tengo un criterio, pero vistos su sintomatología, diagnóstico de sospecha, frecuencia y terapéutica, tiene muchos puntos para convertirse en una“disease mongering”, osea, una enfermedad inventada, surgida de la necesidad de agrupar a niños con sintomatología común y recurrente que permite, a la vez que una teoría explicativa que calma la incertidumbre de unos padres ansiosos y evita la incomodidad de revisitas al médico.

C. Villanueva Rodríguez, J. Caballero Soler. El síndrome de Marshall o PFAPA debe ser sospechado en la consulta de Atención Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria 2009:11 (44)

Comentario 12/03/2019
Habida cuenta alguna entrada preguntándome si lo señalado en el post (del 2010) podía mantenerse dado los nuevos conocimientos, he de comentar que consultado una de las fuentes médicas de revisión de la evidencia que reseño, el síndrome de  PFAPA sigue siendo una enfermedad de origen desconocido y de patogénesis incierta que se da en niños con una sintomatología recurrente de fiebre con intervalos regulares cada 2-8 semanas y faringitis, úlceras aftosas y adenopatias cervicales. El diagnóstico, como se comentó es clínico y de exclusión de otras enfermedades que producen esta sintomatología. Los corticoides (una dosis simple de prednisona o prednisolona 1-2 mg/kg) sería diagnóstico, al remitir la fiebre, aunque algunos pacientes requiere una segunda dosis.
Los análisis sanguíneos solo sirven para descartar otros diagnósticos. Esta enfermedad se autolimita y no deja secuelas.
Es cierto que la amigdalectomia permite la resolución completa del  PFAPA en gran cantidad de pacientes. Se suele recomendar cuando el tratamiento médico con corticoides no funciona o los brotes afecta de manera importante a la vida del niño.


Kalpana Manthiram. Periodic fever with aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis (PFAPA syndrome). UptoDate. Acceso 11/03/2019

¿Pueden desaparecer las hernias discales espontáneamente?

¿Pueden desaparecer las hernias discales espontáneamente?

Hace algunos años tuve un paciente con lumbociatalgia recurrente que estando esperando que le operaran en Neurocirugía de su hernia discal, agotado su período de incapacidad laboral (antes eran 18 meses), y con invalidez ya consolidada, el día que le llamaron no existían criterios para operarle (debía la hernia haber desaparecido). Tuvo que hacer gestiones para que le retiran la invalidez pues volvió a trabajar, y en la actualidad no se queja de la espalda después de los años transcurridos desde aquella ciatálgia invalidante.
Y es que aunque no sea vox populi es conocido desde hace años que puede existir en algún caso una regresión espontánea o una disminución espontánea de las hernias discales en cualquier nivel del raquis, sea cervical, lumbar o dorsal. Por otro lado, como hemos comentado en otros post, entre un 20 y un 30% de la población sin sintomatología presentan hernias discales o protusiones que no les dan molestias. Tal vez la culpa la tenga la utilización desmesurada de la resonancia magnetica -RMN- pues tiene “inconveniente” de ser excesivamente sensible con la hernia discal pero poco específico con el dolor lumbar, al detectar alteraciones sin traducción álgica. Existen también, aquellos que con sintomatología radicular no tienen una traducción radiológica en la RMN. De todas las alteraciones encontradas en la RMN tal vez los signos como discos extruídos y los desplazamientos de las raíces nerviosas serían los que mejor se correlacionarían con la lumbalgia
Por otro lado, como en el caso que introduce este post existen algunos pacientes con imágenes sugestivas que se correlacionan con una sintomatología dolorosa, pero que mejoran clínicamente con el tiempo, al tiempo que desaparecen las imágenes de la RMN. Por regla general, se admite que para que se mejore clínicamente la hernia discal debe reducirse esta al menos un 20%, algo que muchas veces no tiene una traducción radiológica.
Un poco relacionado con el caso particular que introduce el post, traigo a colación el estudio del Servicio de Urgencias del Hospital MAZ publicado en la revista Neurocirugía de este año. De 8.438 asistencias médicas se remitieron por su complejidad a Neurocirugía 858 durante el período de 2006-2007, a las que se les practicó una RMN, y tuvieron un seguimiento medio de 10 meses (6-14) con analgésicos y restricción de actividades. De estos, solo el 25% fueron intervenido pues 642 de los pacientes mejoraron de su sintomatología durante este tiempo independientemente del diagnóstico RMN inicial. A todos ellos, entre los 2-12 meses se les solicitó una nueva RMN encontrándose una regresión espontánea más o menos completa, de su hernia discal en 37 pacientes (5,7% de los no intervenidos): 3 casos a nivel cervical (1 varón y 2 mujeres), 1 caso a nivel dorsal (varón), y 33 casos a nivel lumbar (29 varones y 4 mujeres). Dichos pacientes volvieron a su actividad laboral normal sin medicación analgésica.
¿Cual es la causa del la regresión discal? Pues no se sabe con exactitud, se postula sobre el realojo del disco herniado en el espacio intervertebral, o sobre la desaparición del fragmento herniado al deshidratarse y retraerse, o por un mecanismo de reabsorción por degradación enzimática por el proceso inflamatorio creado al reaccionar a un cuerpo extraño etc...
Argumentos todos ellos que nos hacen ser más cautos y conservadores con la lumbalgia radicular sin signos de alarma. Una vez más, en algunos casos, el “ver y esperar” sigue siendo una de las mejores opciones.

J.V. Martínez-Quiñones; J. Aso-Escario; F. Consolini y R. Arregui-Calvo Regresión espontánea de hernias discales intervertebrales. A propósito de una serie de 37 casos. Neurocirugía 2010; 21: 108-117