martes, 14 de agosto de 2018

La práctica del yoga más allá del bienestar físico y mental

La práctica del yoga más allá del bienestar físico y mental

El yoga, como una actividad física está cada vez más extendida entre la población. Su difusión en la sociedad está siendo imparable, así se ha pasado de ser una  práctica oriental minoritaria allá en los 70,  a que, según estadísticas consultadas, un  8,7% de la población de EEUU (20,4 millones de personas en el 2012) sean practicantes de esta disciplina o que el 12,3% de los españoles sobre una estimación hecha en el 2014,  practique periódicamente algún ejercicio de yoga.
Sin embargo, el yoga es más que una actividad física, que una gimnasia, y más que un método de relajación, es toda una filosofía basada en mantener el equilibrio entre la mente y el cuerpo, con diferentes vertientes. En nuestro entorno la práctica del yoga se basa fundamentalmente en posturas físicas o  asanas, en el control de la respiración (pranaiama) y en la relajación o meditación (dyana).
El tipo de actividad física del yoga es pausado, lento y mantenido lo que permite junto con los ejercicios de respiración y de relajación unos efectos psico-físicos distintos a los ejercicios dinámicos u otro tipo.
El yoga exige su aprendizaje y no está exento de efectos adversos si no se realiza correctamente; sin embargo, un metaanálisis sobre el particular a partir de 301 estudios entre 1975-2011 (Cramer H et al 2015) demostró que la práctica del yoga aunque puede producir casos puntuales de efectos indeseables, es tan segura como pudiera serlo otra actividad física o ejercicio habitual. Con todo, hay que adaptarlo a las características del individuo, a la edad, a los antecedentes personales patológicos…
Estos efectos beneficiosos a nivel médico se han demostrado en diversas patologías, y no todas ellas músculo-esqueléticas, como pudiera pensarse.  Así al margen de sus efectos ósteoarticulares, tiene efectos beneficiosos en el humor (depresión) y la ansiedad, a nivel cardiovascular,… y aunque parezca raro, en el control del paciente que padece diabetes.
Se ha mostrado beneficiosa en tratamiento de diversos síntomas dolorosos como el dolor lumbar crónico. Así un estudio de Tilbrook HE et al (2011), mostró como los pacientes que siguieron un programa de yoga mejoraban la funcionalidad de la espalda a los 3, 6 y 12 meses por encima de otro grupo de pacientes que seguían un tratamiento convencional, al tiempo que dicha práctica permitía educar a los pacientes sobre el funcionamiento de su espalda y de cómo debían afrontar la situación en el caso que ésta pudiera dolerles (actitud metal más positiva).
Sin embargo, el yoga va más allá, así en un estudio de Lakkireddy D et al (2013), el YOGA My Heart Study, que tenía como objetivo evaluar el impacto de la práctica de yoga sobre individuos afectos de arritmias cardíacas (fibrilación auricular paroxística), mostró como la práctica de yoga mejoraba los síntomas relativos a esta arritmia,  la presión arterial,  los síntomas de depresión, ansiedad…
Una revisión sistemática sobre el particular que tuvo un cierto impacto mediático fue el de Chu P et al (2016) sobre 32 estudios publicados y analizados.  Comparando con individuos que no practicaban ejercicio físico, la práctica del yoga permitió reducir el peso corporal, la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el colesterol y los triglicéridos; incluso ayudó en la cesación del hábito tabáquico; pero con esta revisión sistemática, no pudieron demostrar que el yoga mejorara la glucosa sanguínea.
En este aspecto, y para concluir, existen revisiones sistemáticas recientes como la de Kumar V et al (2016) que han demostrado mejorías significativas en el control de la glucosa en pacientes con diabetes; o un último metaanálisis publicado a final de año pasado (Thind H et al, 2017) que demostró tras el análisis de 23 estudios y 2.473 personas con diabetes tipo 2 como la práctica del yoga (comparado con individuos que no lo practicaban) era capaz de mejorar los indicadores de control de la glucosa en sangre (antes y después de las comidas…), los lípidos (colesterol..), presión arterial y el peso…
La idea que nos debe quedar es que si queremos hacer un ejercicio físico,  el yoga debería ser nuestra elección, pues puede practicarse siempre, se puede adaptar a cualquier tipo de persona, no precisa instalaciones ni aparatos; solo un entrenador que sepa adaptar estos ejercicios a nuestras circunstancias físicas; en incluso puede practicarse en el mismo domicilio de la persona.
 Y, tener en cuenta, que sus efectos beneficiosos van mucho más allá de los músculos y de las articulaciones, pues afectan a la totalidad de la persona, desde el humor (actitud más positiva), al corazón, de la glucosa sanguínea al colesterol, a la presión arterial…

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La práctica del yoga más allá del bienestar físico y mental. Es Diari MENORCA. 12-06-2018: 18
http://menorca.info/


Lakkireddy D, Atkins D, Pillarisetti J, Ryschon K, Bommana S, Drisko J, Vanga S, Dawn B.  Effect of yoga on arrhythmia burden, anxiety, depression, and quality of life in paroxysmal atrial fibrillation: the YOGA My Heart Study. J Am Coll Cardiol. 2013 Mar 19;61(11):1177-82. doi: 10.1016/j.jacc.2012.11.060. Epub 2013 Jan 30.

Chu P, Gotink RA, Yeh GY, Goldie SY, Hunink M. The effectiveness of yoga in modifying risk factors for cardiovascular disease and metabolic syndrome: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. European Journal of Preventive Cardiology December 15, 2014 2047487314562741.

Thind H, Lantini R, Balletto BL, Donahue ML, Salmoirago-Blotcher E, Bock BC, Scott-Sheldon LA. The effects of yoga among adults with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis.
Prev Med. 2017 Dec;105:116-126. doi: 10.1016/j.ypmed.2017.08.017. Epub 2017 Sep 4.

Innes, K.E, Selfe, T.K. Yoga for adults with type 2 diabetes: a systematic review of controlled trials. J Diabetes Res 2016, 6979370.

Hegde SV, Adhikari P, Kotian S, Pinto VJ, D'Souza S, D'Souza V.
.Effect of 3-Month Yoga on Oxidative Stress in Type 2 Diabetes With or Without Complications: A controlled clinical trial. Diabetes Care. 2011 Oct;34(10):2208-10. Epub 2011 Aug 11.

martes, 31 de julio de 2018

La dieta mediterránea es efectiva en la salud ósea femoral del paciente con osteoporosis

La dieta mediterránea es efectiva en la salud ósea femoral del paciente con osteoporosis

Sobre los beneficios de la dieta mediterránea (DietMed) hemos hablado en diversas ocasiones.
La DietMed, como es conocido, se basa en la ingesta de frutas, verduras, frutos secos y cereales integrales y aceite de oliva, todo con una ingesta entre moderada y alta de pescado y de derivados lácteos, moderada de alcohol y sobre todo, escasa en carne.
En el blog hermano de la redGDPS, ya hemos desgranado los pormenores del ensayo clínico PREDIMED, un estudio español que comparó tres dietas sin restricción calórica, en individuos entre 55-80 años con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Mostrando como la DietMed con aceite de oliva o frutos secos estaba relacionada con la prevención del síndrome metabólico, de la diabetes tipo 2 (DM2), los eventos cardio y cerebro-vasculares, con la demencia... durante un seguimiento de 4,8 años de media. En éste, a pesar de la ingesta de ácidos grasos mono o polinsaturados el peso no varió.
Por ello las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan DietMed en la reducción de la mortalidad por cualquier causa y cardiovascular y en la prevención de todas estas patología. Pero de lo que no sabemos mucho es la posible influencia de la DietMed en el hueso, en la densidad mineral ósea (DMO) y en  la incidencia de fractura. Los estudios hasta la fecha sugieren que la adherencia a la DietMed podría tener alguna influencia.
En este post comentamos los resultados de un análisis posthoc del estudio multicéntrico NU-AGE (New Dietary Strategies Addressing the Specific Needs of the Elderly Population for Healthy Aging in Europe) realizado en 5 centros europeos (Francia, Italia, Holanda, Polonia y Reino Unido) entre los años 2012-14.
El objetivo primario fue examinar los efectos de la DietMed durante un año en la respuesta inflamatoria de pacientes ancianos europeos; a su vez de determinaron 15 objetivos secundarios entre los que se incluía la evaluación de la salud ósea, DMO) y biomarcadores del hueso y de la degradación del colágeno.  Se trató de un estudio de intervención en el que en el grupo de intervención se adaptó la dieta de los pacientes a lo más parecido a la DietMed (dieta NU-AGE) y durante un año recibiendo a su vez consejos personalizados ad hoc, añadiendo alimentos como pasta integral, aceite de oliva y vitamina D3 (10 µg/d). El grupo control recibió información en forma de folletos sobre la dieta saludable recomendada en cada país.
De un total de 1.294 individuos introducidos en el estudio (edad media ± desviación estándar de 70,9±4 años, 44% varones), 1.142 completaron el año de seguimiento.
Según este estudio la DietMed-like no tuvo efecto sobre la DMO (lugares específicos y globalmente); al tiempo que la introducción del cumplimento de la misma en el análisis tampoco modificó los resultados. Tampoco tuvo ninguna repercusión sobre los biomarcadores urinarios como la piridinolina y la deoxipiridinolina libre. Los niveles de 25-hidroxivitamina D se incrementaron significativamente en la  en el suero en la DietMed-like al tiempo que disminuía la hormona paratiroidea  (p inferior a 0,001) frente al grupo control.
En el subgrupo de pacientes con osteoporosis (8%) al inicio del estudio, o con una DMO según T-score ≤ −2,5 SD en lugares específicos, mostró que  la DietMed-like atenuaba la pérdida ósea esperada en el cuello femoral, pero no tenía efecto en la columna lumbar o el DMO a nivel global.
Concluyen que la intervención mediante una DietMed-like junto con suplementos de vitamina D3 no tiene efectos sobre la DMO en personas normales según la edad, pero reduce significativamente la pérdida ósea en el cuello femoral de aquellos con osteoporosis.
Estas diferencias se explicarían por que los pacientes con osteoporosis tienen una pérdida de DMO acelerada en comparación con los individuos normales con lo que serían más sensibles a los efectos de la DietMed-like suplementada con vitamina D3.
Con todo, existen alguna disparidad con otros estudios recientes, como el de la cohorte del Women's Health Initiative, que sugieren que existiría un menor riesgo de fractura de cadera en aquellos pacientes con mayor adherencia a la DietMed

Jennings A, Cashman KD, Gillings R, Cassidy A, Tang J, Fraser W, et al. A Mediterranean-like dietary pattern with vitamin D3 (10 µg/d) supplements reduced the rate of bone loss in older Europeans with osteoporosis at baseline: results of a 1-y randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2018 Jul 11. doi: 10.1093/ajcn/nqy122. [Epub ahead of print]

Haring B, Crandall CJ, Wu C, LeBlanc ES, Shikany JM, Carbone L, et al. Dietary Patterns and Fractures in Postmenopausal Women: Results From the Women's Health Initiative. JAMA Intern Med. 2016 May 1;176(5):645-52. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.0482.

Liam Davenport. Osteoporosis Sufferers May Benefit From Mediterranean Diet. Medscape  July 20, 2018 


domingo, 29 de julio de 2018

El legado en los huesos, de Dolores Redondo

El legado en los huesos, de Dolores Redondo

La segunda entrega de esta trilogía, al uso de Stieg Larsson con su trilogía “los hombres que no amaban a las mujeres”,  que se ha convertido, al tiempo que en un éxito editorial, un culto a los lugares en donde trascurre los hechos.
Personalmente desconozco si continuaré con la tercera parte visto el contenido de las anteriores, pero sí que he de reconocer que ésta me ha cautivado más que la anterior pues tiene un suspense tal vez mejor trabajado hasta el final. Ciertamente, aunque la considero demasiado larga (esta parte) el libro se lee bien sin cansar. Aunque el argumento cambia, siendo más personal, el contenido es parecido.
Un libro interesante para pasar el rato en este tórrido verano.

Editorial: DESTINO






jueves, 19 de julio de 2018

La influencia de la dieta en la edad de aparición de la menopausia

La influencia de la dieta en la edad de aparición de la menopausia

La edad de la menopausia, o el punto temporal en el que la mujer pierde la menstruación, se encuentra alrededor de los 50 años (51 años de media en el Reino Unido) y está regulado por causas básicamente genéticas pero también ambientales.
Es un período hormonal de la mujer, al final de su vida reproductiva, en la que tiene un descenso importante de las concentraciones de  los estrógenos y un incremento de la progesterona. Cambios hormonales que influyen en muchos aspectos de la fisiopatología de la mujer, no solo en el reproductivo.
Los estudios epidemiológicos muestran una asociación entre la precocidad de la menopausia natural y la disminución de la densidad mineral ósea, la osteoporosis, las enfermedades cardiovasculares,  la existencia de depresión...hasta con el riesgo de muerte prematura. Por el contrario, la menopausia tardía se la ha llegado a asociar con mayor riesgo de cáncer de mama, de ovario y de útero.
Al margen de los determinantes genéticos en la edad de la menopausia, existen factores   sociodemográficos, ambientales y del comportamiento que al influir en la fisiología hormonal de la mujer harían variar la edad de la finalización de la menstruación.
La dieta, por su parte, sería un factor no estudiado del todo, que posiblemente podría influir.
Los estudios al respecto no son muchos y no todos llegan a las mismas conclusiones, de ahí que aún hoy se necesiten estudios de grandes poblaciones para llegar a conclusiones precisas.
Últimamente se ha publicado un estudio que analiza la ingesta de ciertos alimentos en una importante población (cohorte) de mujeres británicas en la edad en la que habitualmente se tiene la menopausia. La hipótesis que plantearon es que la ingesta de frutas y vegetales se asociaría con una menopausia más precoz al tiempo que el alto consumo de carne y carne procesada (embutidos...) la retrasaría.
Se estudiaron a alrededor de 14 172  mujeres entre 40-65 años seguidas del UK Women’s Cohort Study (UKWCS) que hubieran presentado una menopausia natural entre el inicio del seguimiento y la finalización del mismo. A todas ellas se les recabó información demográfica, antropométrica, sobre el peso corporal, actividad física, historia reproductiva (utilización de anticonceptivos, fecha de la última menstruación, …) y otros factores de salud. A todas ellas se les pasó un cuestionario de frecuentación en el uso de alimentos al inicio del estudio con 217 items de consumo diario. En el estudio de incluyeron a 38% de mujeres vegetarianas, solo el 8% fumaban y el consumo de alcohol se encontró e una unidad diaria. 
La menopausia se definió como la cesación permanente de la menstruación de al menos 12 meses consecutivos. La edad media de la menopausia de las mujeres estudiadas estuvo en los 51 años.
Para el análisis se utilizó un modelo de regresión múltiple ajustado por variables confusoras que evaluara la asociación entre la dieta y la edad de presentación de la menopausia natural.
En los 4 años de seguimiento se produjo la menopausia natural en 914 mujeres. En éstas la alta ingesta de aceite de pescado o legumbres frescas se asoció con un retraso de la aparición de la menopausia; así se encontró un retraso de 3,3 años por porción y día (IC 99% 0,8-5,8) en la ingesta de aceite de pescado y de 0,9 años por porción y día (IC 99% 0,0-1,8) en las legumbres frescas. 
Por el contrario la pasta refinada o el arroz se asoció con una menopausia más temprana, o de 1,5 años por porción y día menos (IC 99% -2,8 a -0,2).
En este sentido las mujeres vegetarianas tuvieron una menopausia natural más pronto que las no vegetarianas.
Una mayor ingesta de vitamina B6,  mostró 0,6 años por mg/día (IC 99% 0,1-1,2) o de Zinc 0,3 años por mg/día (IC 99% 0,0-0,6) en el retraso de la edad de la menopausia. La estratificación por edad al inicio del seguimiento tendió a atenuar los resultados.
La explicación de estos resultados que proponen es que la ingesta de aceite de pescado (rico en ácidos grasos poliinsaturados omega-3), o de ciertas legumbres o vegetales, podrían mejorar la capacidad antioxidante  compensado los efectos adversos de ciertas reacciones que influyeran en la ruptura del folículo ovárico, retrasando el inicio de la menopausia natural. Por el contrario, es conocido que los carbohidratos refinados, la ingesta de arroz o de pasta en ciertas culturas, aumentan la insulinoresistencia algo que influye en los niveles de estrógenos y estimularía la ovulación, aumentando el número de ciclos menstruales con un más rápido agotamiento de éstos y adelantando la menopausia.
En el caso de las mujeres vegetarianas, aunque la ingesta de legumbres retrasaría muy modestamente la menopausia, al no comer alimentos animales, menor ingesta de grasas, y más fibra afectaría a las hormonas (luteinizantes y foliculoestimulantes) estimulando los folículos y modificando la duración de los ciclos menstruales. A su vez el adelanto de la menopausia en estas mujeres podría estar relacionada con un menor nivel de estrógenos debido a la alta ingesta de fibra y escasa de grasas. Todo esto, junto con una menor ingesta de calcio (alimentos lácteos) cabría pensar que les incrementaría el riesgo de osteoporosis (una suposición de este bloguero) y de enfermedad cardiovascular.
Concluyen que algunas clases de alimentos (aceite de pescado, legumbres frescas, pasta refinada, o arroz) y micronutrientes específicos tendrían un valor predictivo en la edad que se produce la menopausia natural. Este estudio sería la primero que estudia esta asociación.

Dunneram Y, Greenwood DC, Burley VJ, Cade JE. Dietary intake and age at natural menopause: results from the UK Women's Cohort Study. J Epidemiol Community Health. 2018 Aug;72(8):733-740. doi: 10.1136/jech-2017-209887. Epub 2018 Apr 30.

Becky McCall.Oily Fish and Beans Delay Menopause, Rice and Pasta Hasten It. Medscape  May 03, 2018 


miércoles, 11 de julio de 2018

Alimentos ultraprocesados, ¿“nutrirse o intoxicarse”?

Alimentos ultraprocesados, ¿“nutrirse o intoxicarse”?

La contraposición entre “nutrirse o intoxicarse”, cual chiste del Roto, viene a cuento de las noticias que se van publicando sobre los efectos de los alimentos procesados, o ultraprocesados. Unos alimentos que van desde los cereales para del desayuno, la  panadería industrial (panes, pastelería...), las patatas fritas (chips), los aperitivos, las sopas instantáneas, las carnes procesadas (los embutidos, los ahumados…), las comidas industriales ultracongeladas  (pizzas…), los postres industriales,  hasta las bebidas gaseosas edulcoradas…, todos ellos alimentos que forman parte de nuestra dieta diaria. 
Unos alimentos que según una encuesta reciente suponen entre el 25-50% de las calorías ingeridas diariamente por los ciudadanos  de los países occidentales (Europa, EEUU, Canadá).
El apretado estilo de vida del ciudadano occidental no le deja tiempo, o si lo tiene se prefiere dedicarlo a otras cosas, para elegir los alimentos crudos, comprarlos y tras ello cocinarlos. Y para esto están los alimentos cocinados o procesados. A esta comodidad se le añade que los alimentos envasados tienen asegurado su sabor, su conservación y sobre todo tienen una garantía microbiológica (no se estropean), por lo que si se consumen en la fecha recomendada son de alguna manera “sanos”.
Sin embargo, en general el alimento ultraprocesado tiene mayor cantidad de grasas; y dentro de éstas, mas grasas saturadas y mas grasas trans (ambas malas); más azúcar, más sal, y menos fibra o vitaminas, entre otros. Además, los alimentos procesados contienen aditivos, que aunque permitidos por las dosis utilizadas, no dejan de ser discutibles para la salud dado su probable carciogenicidad (capaces de producir cáncer) en modelos animales, como el nitrito de sodio en la carne procesada, el óxido de titanio (pigmento blanco)... 
Sin embargo, lo que preocupa en la actualidad además de su composición en principios inmediatos y conservantes, son los contaminantes generados en su procesado y conservación. Así se conoce que los alimentos ultraprocesados pueden contener contaminantes carcinogénicos producidos en el procesado de los mismos, como la famosa acrilamida (de los tostados, asados..), las aminas heterocíclica, los hidrocarburos aromáticos policíclicos… y aquellos que se adhieren por contacto en el envasado o empaquetado (bisfenol…).
Un estudio del European Prospective Investigation in to Cancer and Nutrition (EPIC) hace 5 años publicado en el BMC Med (Rohrmann S et al,  2013) analizando la ingesta de carne y el riesgo de muerte, por enfermedades cardiovasculares y por cáncer, sobre los hábitos dietéticos de 448.568 personas (35-69 años de edad), mostró tras 12,7 años de seguimiento, que existía una asociación muy leve entre el consumo de carne y la mortalidad, pero que ésta se elevaba de manera importante cuando ésta carne era procesada. Así encontraron que el riesgo de muerte por cáncer  aumentaba hasta un 43% por el consumo de carne procesada que llegaba hasta a un 70% por causa cardiovascular si se consume más de 160 gr de carne procesada al día, en comparación con aquellos con un consumo de entre 10-19,9 gr/día. El consumo de carne de ave no se relacionó con ninguna causa de muerte. 
Según este estudio el consumo de carne en general no es malo para la salud, pero sí lo es el consumo de carne procesada pues tienen más grasas saturadas, colesterol, sal, nitritos, más aditivos (ahumado, al curado, saborizantes…).
Otro estudio más reciente publicado en el BMJ por Fiolet T et al este año evaluó si existe alguna asociación entre el consumo de alimentos ultraprocesados y el cáncer. En este caso se estudiaron a 104.980 personas mayores de 18 años (78% mujeres) de la French NutriNet-Santé entre los años 2009-17. Las encuestas se hicieron cada 6 meses recogiendo lo consumido 15 días antes.
Se intentó evaluar la asociación de estos alimentos con el riesgo de padecer cáncer de mama, de próstata y cáncer colo-rectal. Según este estudio la ingesta de alimentos ultraprocesados estuvo asociado a un aumento del riesgo de cáncer en general (2.228 casos detectados) y de cáncer de mama en particular (739 casos).
Así un incremento en un 10% en la cantidad de alimentos ultraprocesados en nuestra dieta diaria incrementaría en un 10% el riesgo de padecer cáncer en general o de mama en las mujeres. No encontraron asociación con el cáncer de colon o el de próstata.
En sentido inverso, este estudio señaló que los alimentos no procesados o frescos o poco procesados como las frutas, los vegetales, los huevos, la carne, el pescado, la leche, la pasta, el arroz...tuvieron un  efecto contrario, redujeron el riesgo de cáncer. O sea eran protectores.
De estos dos estudios podemos concluir que no hay que tener miedo a la carne, sobre todo si es de ave, que hemos de consumir alimentos frescos y sobre todo cocinar más. Evitar en lo posible los alimentos ultraprocesados y sobre todo las carnes procesadas (los embutidos,..).

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Alimentos ultraprocesados, ¿“nutrirse o intoxicarse”?. Es Diari MENORCA. 17-05-2017: 19
http://menorca.info/


Fiolet T, Srour B, Sellem L, Kesse-Guyot E, Allès B, Méjean C, Deschasaux M, Fassier P, Latino-Martel P, Beslay M, Hercberg S, Lavalette C, Monteiro CA, Julia C1,, Touvier M Consumption of ultra-processed foods and cancer risk: results from NutriNet-Santé prospective cohort. BMJ. 2018 Feb 14;360:k322. doi: 10.1136/bmj.k322.

Rohrmann S, Overvad K, Bueno-de-Mesquita HB, Jakobsen MU, Egeberg R, Tjønneland A, et al.
Meat consumption and mortality - results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. BMC Med. 2013 Mar 7;11:63. doi: 10.1186/1741-7015-11-63.



lunes, 2 de julio de 2018

Incremento del uso indebido de fármacos estimulante en jóvenes con el trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad

Incremento del uso indebido de fármacos estimulante en jóvenes con el trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad

El trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH) es una verdadera epidemia, pues es la alteración del comportamiento más común y que va aumentando su prevalencia.  
Sea por que se diagnostica más (enfermos ocultos) o por el sobrediagnóstico (en niños inquietos y despistados clasificados erróneamente como TDAH) que es lo más frecuente,  que cada vez se medique mas nuestros niños. En la actualidad el 69% de los niños diagnosticados de esta alteración están siendo tratados con terapia farmacológica en EEUU.
Hay quien ha comentado que la prevalencia de este síndrome se relaciona con el nivel de paciencia o de tolerancia de los padres actuales. A menor capacidad de aguante más diagnóstico y más medicación.
Del tratamiento del fracaso escolar en niños movidos con atención dispersa se ha pasado al tratamiento de fondo de la personalidad del infante con fármacos diarios y galénica retard.
En un post pasado, ya dimos cuenta como el número de adolescentes que toman medicación en este concepto se duplicó en EEUU entre el 2008-12; en la actualidad son 6,4 millones de niños diagnosticados de TDAH en dicho país.
 Sin embargo, la utilización de estos estimulantes va más allá de la prescripción para el TDAH y en dicho país, ya comentamos como la Substance Abuse and Mental Health Administration  informó como el uso no médico de dichos estimulantes aumentó un 134% entre 2005-10 entre adultos de EEUU según la casuística de los servicios de urgencias de país. De modo que, paralelamente al aumento del diagnóstico va el incremento en la prescripción de estas sustancias y con ello el riesgo del mal uso de dichos fármacos. 
En este sentido los centros de control de EEUU “US poison control centers (PCCs)” recibieron en el 2015 más de 25.800 llamadas en relación a la exposición a anfetaminas y metilfenidato. Los síntomas de sobredosificación por estos fármacos son variados y van desde temblores, agitación, confusión, taquiarritmia, alucinaciones, hiperreflexia, hipertermia, midriasis e incluso se puede llegar a convulsionar. 
El estudio que comentamos describe la exposición y tendencia temporal en individuos menores de 19 años durante 15 años a este tipo de medicaciones recogidas por el  PCCs. Entre el 2000 y el 2014 hubo 156.365 llamadas registradas en el PCCs relacionadas con la medicación del  TDAH.
Globalmente el incremento de las exposiciones fue de 71,2% entre el 2000 y el 2011, y un pequeño descenso entre el 2011-2014. 
De éstos, el metilfenidato con el 46,2% y las anfetaminas con el 44,5% fueron las exposiciones más corrientes. La principal razón esgrimida de intoxicación (involuntaria) fue el error terapéutico (41,6%). Si bien es cierto las intoxicaciones intencionales (sea sospecha de intento de suicidio, o uso indebido o abuso) se manifestaron en adolescentes (13-19 años) y supusieron el 50,2% de las exposiciones en este estrato de edad.
En general la mayoría (el 60,4%) no recibieron atención médica institucional, pero el 6,2% ingresaron en los servicios de urgencia para tratamiento. En este período hubo 3 defunciones por este motivo.
El incremento del número de exposiciones a medicación del  TDAH durante este período se relacionó con el incremento en la tendencia en el diagnóstico de TDAH y en la prescripción de este tipo de medicaciones.
El corolario de estos datos tiene que ver con que existe un riesgo de intoxicación por estas sustancias que va aumentando a medida que se diagnostica más de TDHA  y se introducen estos fármacos como medicación crónica. Una intoxicación que puede ser involuntaria (equivocación de dosis) o intencionada en estas edades, al tratarse de fármacos estimulantes (abuso) o con fines suicidas (las menos).
Hasta el momento no es un tema alarmante pero hay que esta ojo avizor habida cuenta que no son fármacos inocuos.

King SA, Casavant MJ, Spiller HA, Hodges NL, Chounthirath T, Smith GA. Pediatric ADHD Medication Exposures Reported to US Poison Control Centers. Pediatrics. 2018 May 21. pii: e20173872. doi: 10.1542/peds.2017-3872. [Epub ahead of print]

Storebø OJ, Ramstad E, Krogh HB, Nilausen TD, Skoog M, Holmskov M, et al. Methylphenidate for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 25;11:CD009885. [Epub ahead of print]

Chen Q, Sjölander A, Runeson B, D'Onofrio BM, Lichtenstein P, Larsson H. Drug treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder and suicidal behaviour: register based study. BMJ. 2014 Jun 18;348:g3769. doi: 10.1136/bmj.g3769.

Megan Brooks. ADHD Drug Misuse in Kids a Growing Problem. Medscape May 23, 2018




sábado, 30 de junio de 2018

Canadá, de Richard Ford

Canadá, de Richard Ford

Canadá es uno de esos libros que lees porque alguien te lo han pasado porque le ha gustado, entendiendo que es un libro recomendable.
Un libro y un autor que hasta ese momento eran para mi  desconocidos.
El hecho que el autor fuera norteamericano contando una historia de allá  hizo que lo empezara con reticencias pues siempre existe el riesgo que no sea más que algo parecido a un guión de películas con un argumento al uso y previsible. Sin embargo, el libro es distinto. Es intimista, ahonda en la vida de una familia, en concreto de un muchacho adolescente, tras unos cambios drásticos que se producen en su vida.
Un libro con un argumento diferente, que sin ser nada fuera de lo corriente te hace entrar en la historia, leerlo con interés y dejarte un buen sabor de boca al finalizarlo.
Se lee bien, tanto por el contenido como por la forma para ser una novela norteamericana, pues está bien escrito, con descripciones de personas, espacios y emociones que cautivan.
Un libro recomendable.

Editorial: ANAGRAMA, 2013

lunes, 18 de junio de 2018

La medicación contra la enfermedad de Alzheimer, más riesgos que beneficios.

La medicación contra la enfermedad de Alzheimer, más riesgos que beneficios.

El diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer lleva en la actualidad aparejado la prescripción de fármacos para alterar su evolución, la mayor parte inhibidores de la colinesterasa. Esta prescripción en la mayoría de casos lleva seguimiento por el neurólogo que la prescribió al inicio de la enfermedad, quedando al final fijada como medicación crónica hasta el final de sus días.  El deterioro  cognitivo progresivo (enlentecido o no) no es suficiente para la retirada de la medicación. Como recordamos American Geriatrics Society's (AGS) dentro de la campaña de “elegir sabiamente”  ("Choosing Wisely®") recomendaba: “No prescribir inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia sin una evaluación periódica de sus posibles  beneficios cognitivos y de sus efectos gastrointestinales. Si el paciente empieza con dichos medicamentos y los objetivos del tratamiento no se alcanzan después de un tiempo razonable de 12 semanas, debería considerarse su interrupción.” Una recomendación que no se cumple.

Los efectos secundarios de la medicación prescrita para alterar la evolución del la EA no son menores.  Hace tres años nos hicimos eco de un estudio retrospectivo (Sheffrin M et al)  en base a los datos provenientes de la base de datos de la “National Veterans Affairs” americano entre el 2007-10  que compara la pérdida de peso en individuos con demencia que utilizaron de primera intención a los inhibidores de la colinesterasa frente a otros a los que se les prescribió otro tipo de medicación. Los inhibidores de la colinesterasa utilizados fueron el donepezilo, la galantamina y la rivastigmina, mostrando que aquellos que tenían prescrita esta medicación presentaban una mayor pérdida de peso que los controles con otro tipo de medicación al año de seguimiento, hazard ratio (HR) 1,23 (IC 95%  1,07–1,41). Esta pérdida de peso se relacionaría con mayor morbilidad, alteración de la funcionalidad y mortalidad, señalaban. 
Últimamente leemos en una nota a partir de la revista francesa Rev Prescrire que este tipo de medicamentos no será reembolsables por el  Sistema de Salud Francés, entendiendo que estos  medicamentos tienen una eficacia mínima y transitoria, al tiempo que exponen al paciente a efectos secundarios graves, desproporcionados, e incluso mortales (leemos).
Entienden, que aunque hayan demostrado enlentecer la evolución de la EA, su administración genera efectos indeseable graves e incluso mortales. Su prescripción crónica somete, además, al paciente polimedicado a interacciones peligrosas.
Se ha decidido a partir de agosto de este año que no sean reembolsables el  donepezilo, la galantamina, la rivastigmina y la memantina.
Al parecer este tema viene de hace dos años atrás cuando “Commission de la transparence de la Haute autorité de santé (HAS)” había llegado a la conclusión de que los efectos de estos fármacos era insuficientes para poder ser financiados por erario público y solicitó la retirada de su financiación pública.
El problema de la EA es el clásico de tener una medicación de escasa efectividad pero sin alternativa en una enfermedad de curso progresivo y sin cura real.  
Con todo, al margen de su aprobación en base a criterios de seguridad o no; los criterios de coste eficacia, no tienen en cuenta solo el precio, si no la efectividad y los riesgos generados, que en este caso superarían a los beneficios y  no justificarían ser sufragados por el sistema público, que al final es de todos.

"Médicaments de la maladie d'Alzheimer : enfin non remboursables en France !" Rev Prescrire 2018 ; 38 (416). 

Sheffrin M, Miao Y, Boscardin WJ, Steinman MA. Weight Loss Associated with Cholinesterase Inhibitors in Individuals with Dementia in a National Healthcare System. J Am Geriatr Soc. 2015 Aug 3. doi: 10.1111/jgs.13511. [Epub ahead of print]


viernes, 8 de junio de 2018

El tacto rectal tiene una baja sensibilidad en la detección del cáncer de próstata en Atención Primaria

El tacto rectal tiene una baja sensibilidad en la detección del cáncer de próstata en Atención Primaria

Los signos y síntomas, así como los hallazgos de la exploración física en el paciente, también están sujeto a la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) como cualquier prueba diagnóstica. Unos signos que además está sometidos a la variabilidad entre médicos debido a la diferente pericia o habilidad.
En este caso hablamos del “tacto rectal” (TR). Una prueba molesta que hecha en pacientes asintomáticos, como test de detección de patología prostática, al parecer también está en entredicho. Sin embargo, es utilizada por el 81% de los médicos de AP en países como el Canadá, leemos.
Se trata de una revisión de la evidencia con metodología de metaanálisis que aborda la fiabilidad del TR en el cribado del  cáncer de próstata (CP) en la Atención Primaria (AP). Para ello se hizo una búsqueda en MEDLINE, Embase, DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects), Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, y en CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) hasta junio del 2016. De todos los estudios valorados se calculó de manera agrupada la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de practicar el TR en la detección del CP en AP utilizando un metaanálisis de varianza inversa. A su vez se aplicaron métodos como el QUADAS-2 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2) y el  GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation) con los que calcular los riesgos de sesgo y calidad de los mismos.
De los estudios identificados (8.217) en este campo se introdujeron siete estudios en el análisis tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión que correspondieron a  9241 pacientes. Todos los pacientes tenían realizado un TR y una biopsia prostática. El diagnóstico de CP se hizo por biopsia.
La sensibilidad global del TR realizado por médicos de AP fue del 0,51 (IC 95% 0,36–0,67; I2 = 98,4%) y la especificidad global de 0,59 (IC 95% 0,41–0,76; I2 = 99,4%). El VPP global fue de 0,41 (IC 95% 0,31–0,52; I2 = 97,2%), y el VPN global de 0,64 (IC 95% 0,58–0,70; I2 = 95,0%). 
Destacar que la calidad de la evidencia evaluada por GRADE fue muy baja.
Los estudios analizados sugerirían que el TR genera unas altas tasas de falsos positivos (FP) y su realización no influyen en la mortalidad por CP al tiempo que se somete a los pacientes a procedimientos no exentos de riesgos para su salud (biopsias innecesarias). El TR promueve un sobrediagnótico y sobretratamiento de esta patología en el paciente sin síntomas.
Concluyen que faltarían evidencia para recomendar la eficacia del TR por el médico del primer nivel en la detección del CP en el paciente que acude a nuestra consulta para la detección de esta patología.
Todo ello junto con que la PSA en pacientes varones asintomáticos tampoco mejora la mortalidad por CP nos deja un poco tocados a la hora de prevenir el CP.
Con todo, este metaanálisis tiene importantes limitaciones dada la escasa calidad de los estudios, la variabilidad de éstos (falta definir de manera global el TR), la falta de controles, y que los falsos negativos pueden estar falseados al no someterse a biopsia al paciente con un TR negativo

Naji L, Randhawa H, Sohani Z, Dennis B, Lautenbach D, Kavanagh O, Bawor M, Banfield L, Profetto J. Digital Rectal Examination for Prostate Cancer Screening in Primary Care: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Fam Med. 2018 Mar;16(2):149-154. doi: 10.1370/afm.2205.

Ricki Lewis. Little Evidence Supports Use of Digital Rectal Exam. March 13, 2018

martes, 29 de mayo de 2018

Los médicos de familia en consultas de pediatría

Los médicos de familia en consultas de pediatría

La situación de la atención a los niños en la Atención Primaria (Centros de Salud) en España surge  recurrentemente a los medios de comunicación. Un problema que se achaca a la falta de pediatras para atender a los niños en este nivel asistencial. Unas quejas, muchas veces fomentadas corporativamente (véase el fracaso en  la campaña de recogida de firmas de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, recientemente) y otras por una necesidad sentida por la población al entender que existen agravios con otros lugares de nuestra geografía. Sea como fuere, nuestro sistema de atención a los niños  no es el más habitual en el mundo desarrollado, ni faltan pediatras en España si se comparan con los países de nuestro entorno, ni tampoco la atención de los niños por médicos de familia genera ningún menoscabo en estos pacientes.
Nuestro sistema de atención a la  infancia por pediatras exclusivos es minoritario en Europa, solo diríamos que 7 países tendrían este sistema (Chequia, Eslovaquia, España, Eslovenia, Chipre, Grecia e Israel), teniendo la mayoría de los más grandes y representativos, sean Francia, Inglaterra, Alemania, Italia...al médico de familia solo, o indistintamente al pediatra o al médico de familia, los que se encargarían a la atención del niño (Van Esso et al). Los resultados entre ambos no son muy distintos, y los indicadores en cuanto a la morbimortalidad según países tampoco.
En nuestro país al dividir la atención de los niños en consultas distintas y primariamente por profesionales diferentes se ha dado la visión de que la atención de los niños por médicos de cabecera es un atraso e incluso un riesgo, sin darse cuenta que al margen de la consulta del Centro de Salud donde el niño en general esta “sano”, cuando realmente ésta enfermo, crisis asma, infecciones, situaciones urgentes…es justamente un médico de familia que en el Punto de Atención Continuada (PAC) o en Urgencias  quién le atiende, derivando a un pediatra consultor cuando lo cree necesario.
Pensar que la atención que recibirá nuestro hijo será distinta si lo atiende un médico de familia o un pediatra en la consulta de pediatría, es lo mismo que pensar que esta atención pudiera variar si lo atiende otro pediatra distinto. No hay diferencias (en general) en los resultados de salud entre la atención de un niño por un pediatra de AP que por un MF con un mínimo de rodaje y conocimientos, pues las patologías que atienden (por su frecuencia y gravedad) en dicho nivel no exigen un nivel de especialización en conocimientos importante.  Si la administración quiere conocer si existen diferencias entre ambos lo tiene fácil, con solo aplicar indicadores de procedimiento y de resultados (todo esta informatizado) según los profesionales y contrastar los resultados y se dará cuenta de ello. En  mi opinión no existen diferencias.
Que se venda como un logro electoral  la creación de plazas de pediatría en zonas rurales (por ejemplo en Castilla) no hace más que frustrar las expectativas de la población cuando dichas plazas son ocupadas por los mismos médicos de familia. En realidad casi la mitad de las plazas de pediatría (entre el 20-50%) de los CS de todas las Comunidades Autónomas de España están ocupadas por médicos de familia, sin que nadie note la diferencia.
En fin, creo que es  una discusión estéril. Lo lógico sería que el médico de familia pudiera incluir en su cupo de pacientes a toda la familia sin distinción de edad como la mayoría de países; hacer diferencias lleva a estas situaciones sin salida aparente, pues los efectivos pediátricos deberían variar según la natalidad y esto no es factible. La única salida en nuestro actual sistema sería variar la edad pediátrica, que aumentara o disminuyera según las necesidades y especialistas en pediatría.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Los médicos de familia en consultas de pediatría.. Es Diari MENORCA. 30-04-2018: 18. http://menorca.info/

M. Seguí Díaz. Quién debe atender a los niños: la opinión del médico de familia.  SEMERGEN. 2006;32(8):390-8.

M. Seguí Díaz. Revisión del niño sano por el médico general/de familia. Semergen 2000;26:196-218 - DOI: 10.1016/S1138-3593(00)73572-6.

-Mateu Seguí Díaz. Perspectivas de futuro de la atención primaria ante la falta de médicos. FMC 2008;15:81-6 - Vol. 15 Núm.2 DOI: 10.1016/S1134-2072(08)70744-8

-Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap)

-Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP)


martes, 22 de mayo de 2018

Guía para la deprescripción de benzodiazepinas para el tratamiento del insomnio

Guía para la deprescripción de benzodiazepinas para el tratamiento del insomnio 

Hoy traemos aquí una Guía de Práctica Clínica (GPC) distinta, no es sobre una enfermedad crónica, o sobre un factor de riesgo cardiovascular,.. si no de una dependencia farmacológica fomentada y mantenida por los mismos profesionales, se trata de la dependencia a las benzodizepinas (BDZ) en su utilización en el tratamiento del insomnio. 
El insomnio es una de las quejas más frecuentes en la Atención Primaria (AP) consistente en la dificultad en iniciar el sueño (insomnio de conciliación) o de mantenerlo (insomnio de madrugada) acompañado habitualmente de una repercusión o un empeoramiento de las actividades diarias.
Sin embargo, las principales GPC en geriatría y las recomendaciones en este caso (GPC canadiense) de la  Canadian Geriatrics Society y de la Canadian Academy of Geriatric Psychiatry Choosing Wisely... alientan evitar las BDZ en el tratamiento del insomnio y solo utilizarlas cuando otros tratamientos no farmacológicos han fracasado. Y de prescribirlas, hacerlo durante el menor tiempo posible.
Las BZD por su parte, son agonistas del receptor del ácido  γ-aminobutyrico tipo A,  utilizadas por sus efectos sedantes, para controlar la ansiedad, y para inducir o mantener el sueño, pero que si se utilizan durante largo tiempo pierden su efecto sedativo (cambia físicamente el receptor) manteniendo sus efectos indeseables sobre la memoria.
La utilización de las BZD incluido la zopiclona y el zolpidem es frecuente a partir de una cierta edad (30% en instituciones y un 15% en la comunidad) para el tratamiento del insomnio; sin embargo, los estudios muestran como su efectividad se circunscribe al corto plazo, entre un día a 6 semanas en la mejoría del la latencia de inicio del sueño (4 minutos)  y en una hora de sueño adicional. Por contra, las BZD pueden producir una dependencia física y psicológica con otros efectos secundarios como caídas, fracturas, accidentes de tráfico.. y alteraciones cognitivas en personas mayores.
Para la realización de esta GPC ese hizo una búsqueda de la evidencia disponible utilizando un proceso sistemático según metodología de GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) sobre ensayos clínicos (ECA) que abordaran el tema de la deprescripción de las  BDZ para el tratamiento del insomnio, así como aquellos que abordaran el tema de los daños producidos por el uso continuado de las BZD y las preferencias del paciente y sus implicaciones. El sistema  GRADE de gradación de la evidencia se utilizó para generar las recomendaciones.
Según ésta, recomienda ofrecer a los pacientes ≥ 65 años  un proceso de deprescripción (disminución lenta) de las BZD independiente de la duración de su utilización y se sugiere también recomendar ésta deprescripción y de modo lento en adultos entre 18-64 años que utilizan las BZD durante más de 4 semanas. 
Estas recomendaciones se aplican a pacientes que utilizan las BZD para el tratamiento del insomnio (primario) o insomnio comórbido en donde las comorbilidades subyacentes pueden manejarse de manera efectiva.  Pero no se pueden aplicar en otras alteraciones del sueño o situaciones de ansiedad sin tratamiento, depresión u otras condiciones de salud mental o física que pueden ser causa o pueden agravar el insomnio. 
Para la fase de deprescripción se recomienda utilizar un algoritmo de actuación con controles cada 1-2 semanas en el que se abordaran los síntomas de abstinencia en forma de insomnio, ansiedad, irritabilidad, sudoración, sintomatología intestinal, así como las mejorías detectadas en la cognición, alerta, sedación matutina,..
Concluyen que el tratamiento del insomnio con BZD está asociado con una eficacia a corto plazo (alrededor de 4 semanas) y con efectos secundarios que se prolongan más allá de su consumo (efectos sobre la memoria), de ahí que sea necesaria su deprescripción y que la reducción gradual de estos fármacos mejora las tasas de abandono cuando se compara con el comportamiento habitual en la consulta del  médico y todo ello sin efectos secundarios importantes. Para ello proveen de un algoritmo de ayuda a la decisión con información específica para el paciente.
Un buen documento de acceso libre.

Pottie K, Thompson W, Davies S, Grenier J, Sadowski CA, Welch V, Holbrook A, Boyd C, Swenson R, Ma A, Farrell B. Deprescribing benzodiazepine receptor agonists: Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician. 2018 May;64(5):339-351.

Deprescribing guidelines for the elderly
www.open-pharmacy-research.ca/research-projects/emerging-services/deprescribing-guidelines

Nicola M. Parry. Deprescribing Benzodiazepines: New Primary Care Guidelines Issued. Medscape News.  May 15, 2018


lunes, 21 de mayo de 2018

El guardián invisible de Dolores Redondo

El guardián invisible de Dolores Redondo

Se trata de una novela negra, una novela de misterio que conforma el primer libro de una trilogía de nominada, “de Baztán”.

Al margen de un argumento policíaco bien trabajado, lo que distingue a esta novela de otras del género, es que integra en la misma las tradiciones del lugar donde se enmarca, el País Vasco y por la proximidad familiar y sentimental del protagonista en la trama.

Novela lenta, sin capítulos claros que te permitan interrumpirla, con continuas referencias a la mitología del lugar, que se lee bien manteniendo la atención hasta el final.
En mi opinión, es buena sin llegar a ser espectacular. Recomendable.


Editorial: DESTINO. 2013

martes, 15 de mayo de 2018

Siguen las evidencias de que los fármacos con propiedades anticolinérgicas producen demencia

Siguen las evidencias de que los fármacos con propiedades anticolinérgicas producen demencia

En alguna ocasión hemos hablado de como los medicamentos anticolinérgicos, o que tienen propiedades en este sentido aún no siendo esta su propiedad principal, puede influir a nivel cognitivo en las personas mayores, por ello se desaconsejan su consumo en personas mayores y sobre todo en aquellas con criterios de fragilidad. Por ello están desaconsejados en los criterios del Beers  y por el  Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions (STOPP).
Con todo, es frecuente que se consuman sin ser consciente de ello y que en ocasiones se prescriban más de uno para procesos distintos, generando un efecto acumulativo.
Y es que los fármacos utilizados en la incontinencia urinaria, la vejiga hiperactiva, la depresión,  en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en problemas gastrointestinales, para el tratamiento del dolor neuropático, en la enfermedad de Párkinson, epilepsia, o ciertas alergias, pueden presentar estos efectos secundarios. Los fármacos anticolinérgicos bloquean la transmisión de la acetilcolina, un neurotransmisor que actúa en el sistema nervioso central y periférico.
  Estudios anteriores, como hemos visto en algún post, se ha demostrado como estos fármacos pueden aumentar el riesgo de demencia (DEM). 
En un estudio de Gray SL et al que comentamos, sobre una cohorte de 3.434 individuos mayores de 65 años  de base poblacional prospectiva de  Seattle (Washington, EEUU), analizando el consumo de este tipo de fármacos según dosis diarias estandarizadas (DDE) de estos fármacos durante los últimos 10 años mostró como la utilización acumulativa de fármacos con propiedades anticolinérgicas en pacientes ancianos se asocia con un aumento del riesgo de DEM y de enfermedad de Alzheimer (EA). En este estudio los fármacos con propiedades anticolinérgicas estudiados fueron  los antidepresivos tricíclicos, los antihistamínicos de primera generación y los antimuscarínicos utilizados para la vejiga urinaria. Según éste el riesgo en forma de hazard ratios ajustado, (HR) por la utilización acumulativa de anticolinérgicos frente a la no utilización fue de 0,92 (IC 95% 0,74-1.16) para una DDE entre 1 a 90; de 1,19 (IC 95%  0,94-1,51) entre  91 a 365; de 1,23 (IC 95% 0,94-1,62) entre 366 a 1095; y de 1,54 (IC 95% 1,21-1,96) cuando la DDE fue mayor de 1095. Resultados parecidos se encontraron con la EA.
Hoy comentamos un estudio caso-control anidado utilizando la base de datos poblacional británica 
UK’s Clinical Practice Research Datalink (CPRD) sobre 674 consultas (practices) de Atención Primaria (AP) del Reino Unido a partir de la cual se seleccionaron nuevos casos de DEM y que se relacionaron con las prescripciones de fármacos anticolinérgicos entre 4-20 años antes del diagnóstico de DEM, aparejándolos con un grupo (control) sin DEM. Se aplicó un modelo estadístico de regresion logística condicional evaluar a los nuevos casos de DEM diagnosticados entre abril del 2006 y julio del 2015 y compararlos con sus prescripciones de fármacos anticolinérgicos previas.
Se plantearon tres objetivos, el primero estimar la asociación entre los fármacos anticolinérgicos y la incidencia de DEM futura según factores confusores potenciales. Segundo, si estos efectos dependían de algún fármaco específico. Y tercero, averiguar cómo esta asociación variaba  en el tiempo  y con la incidencia de DEM y la exposición al fármaco,
Se analizaron a 40.770 pacientes de entre 65-99 años con el diagnóstico de DEM entre abril del 2006 y julio del 2015, junto a 283.933 controles sin DEM. Las  DDE se definieron utilizando la escala del Anticholinergic Cognitive Burden (ACB) que fueron agrupadas y clasificadas según lo consumido entre 4-20 años antes del diagnóstico de DEM. Se determinó el riesgo en forma de odds ratio (OR) de incidencia de DEM ajustado por variables demográficas y de salud. 
Según éste a 14.453 (35%) casos y 86.403 (30%) controles se le prescribió al menos un fármaco con propiedades anticolinérgicas con una puntuación de ACB de al menos 3 (actividad anticolinérgica definitiva) durante el periodo de tiempo evaluado.
Este análisis muestra una asociación significantemente positiva entre el consumo de algún fármaco anticolinérgico con una puntuación de ACB de 1, OR de 1,10 (IC 95% 1,06 – 1,15), de 2 ,con un OR 1,10 (IC 95% 1,03 – 1,16) o 3, un OR 1,11 (IC 95% 1,08 – 1,14) y la incidencia de DEM.
La DEM se asoció con el aumento en la puntuación media de la escala ACB.
Si se consideraba por clase farmacológica, aquellas del área gastrointestinal con una puntuación de ACB de 3 no se vincularon directamente con la DEM. Sin embargo, el riesgo de DEM se incrementó en presencia de fármacos antidepresivos, urológicos, y antiparkinsonianos con una puntuación de ACB de 3.
Estos resultados se observaron también en exposiciones acaecidas hasta 15-20 años antes del diagnóstico. 
Concluyen que existe una asociación importante entre algunas clases de fármacos anticolinérgicos y la incidencia futura de DEM. Dentro de ellos los antidepresivos (triclíclicos), la medicacion contra la enfermedad de Párkinson o para síntomas urológicos tienen una actividad anticolinérgica que es capaz de incrementar el riesgo de DEM hasta 20 años tras la exposición, algo que da que pensar.

Richardson K, Fox C, Maidment I, Steel N, Loke YK, Arthur A, Myint PK, Grossi CM, Mattishent K, Bennett K, Campbell NL, Boustani M, Robinson L, Brayne C, Matthews FE1, Savva GM. Anticholinergic drugs and risk of dementia: case-control study. BMJ. 2018 Apr 25;361:k1315. doi: 10.1136/bmj.k1315.

Gray SL, Anderson ML, Dublin S, Hanlon JT, Hubbard R, Walker R, Yu O, Crane PK, Larson EB. Cumulative Use of Strong Anticholinergics and Incident Dementia: A Prospective Cohort Study. JAMA Intern Med. 2015 Jan 26. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.7663. [Epub ahead of print] 

Megan Brooks. More Evidence Anticholinergic Meds Boost Dementia Risk. Medscape. May 01, 2018





miércoles, 9 de mayo de 2018

Siguen sin haber evidencias de que el cribado del PSA en varones asintomáticos reduzca la mortalidad por cáncer de próstata

Siguen sin haber evidencias de que el cribado del PSA en varones asintomáticos reduzca la mortalidad por cáncer de próstata

En alguna ocasión hemos hablado de los estudios  European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) y del US Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening (PLCO) en relación a la pertinencia del cribado del cáncer de próstata (CP) mediante el “prostate-specific antigen” (PSA) en varones asintomáticos con el que disminuir la mortalidad por esta causa.
El problema del CP es que al tiempo de ser muy frecuente tiene una evolución imprevisible, de modo que la utilización de la PSA a modo de cribado en los adultos varones puede tener efectos contraproducentes habida cuenta los “falsos positivos” y con ello las pruebas ulteriores para llegar al diagnóstico y el tratamiento aplicado.
Como vimos la U.S. Preventive Services Task Force –USPSTF-, a partir de los resultados de los PLCO (n= 76.693) en América y el ERSPC (n= 162.243) en Europa señaló como  practicar la PSA en adultos varones asintomáticos no reduce la mortalidad por CP.  Si bien es cierto que la utilización de la PSA en el  ERSPC redujo la mortalidad por CP en uno cada 1000 varones cribados, pero estos resultados solo se detectaron en 2 de los 7 países que participaron en este estudio.
De estudios sabemos que si el intervalo se pone entre 2,5-4,0  µg/L el 80% de los PSA  cribados en varones sanos serán falsos positivos que se someterán a pruebas diagnósticas y terapéuticas que aumentarán la morbilidad yatrogenica al paciente. 
De ahí, que no se recomiende utilizar el PSA rutinariamente como cribado del en varones sanos como forma de disminuir la mortalidad por esta patología dado que se aumentan los riesgos derivados de la sobredetección y del sobretratamiento. Sin embargo, la  USPSTF en su último borrador apunta al consejo individualizado en los varones entre 55-69 años tras informar y discutir los beneficios y daños de su detección.

*El estudio que comentamos, el Cluster Randomized Trial of PSA Testing for Prostate Cancer (CAP) evaluó los efectos de una determinación de cribado simple del PSA con un procedimiento diagnóstico al respecto en un seguimiento medio de 10 años sobre la mortalidad debida al CP. 
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) en forma grupos (“clusters”) que incluyó a 419.582 varones entre 50 y 69 años de edad de 573 consultas médicas de Atención Primaria (AP) del Reino Unido (UK), con una edad media de 59 ±.5,6 años, de los que 189.386 estuvieron en el grupo de intervención y 219.439 en el grupo control.
La aleatorización de las consultas (“practices”) se hizo entre el 2001 y el 2009, y los pacientes fueron seguidos hasta marzo del 2016. La intervención consistió en invitar a practicarse una prueba de PSA (en una clínica al respecto) frente a seguir con la práctica habitual (no cribado del PSA). Los objetivos primarios fueron la mortalidad por CP durante un seguimiento medio de 10 años. Y los secundarios, el diagnóstico de CP según los grados de Gleason (rango entre 2-10, de mayor o menor pronóstico), mortalidad por cualquier causa (MCC), y un análisis sobre variables instrumental que estimó el efecto causal de asistir a una clínica de cribado del PSA. 
En el grupo de intervención el 40% (75.707) acudieron a la clínica de cribado de PSA y el 36% (67.313) se hicieron el PSA. De los que tuvieron un PSA considerado válido, el 11% (6.857)  su nivel estuvo entre 3 y 19,9 ng/ml y al 85% (5.850) se le realizó una biopsia de próstata.
Tras una media de seguimiento de 10 años, 549 persona (0,3 por 1000 personas/año) del grupo de intervención fallecieron por CP frente a 647 (0,31 por 1000 personas/año) del grupo control. Una diferencia de tasas de  −0,013 por1000 personas/año (IC 95% −0.047 a 0,022) o un tasa de riesgo (RR) de 0,96 (IC 95% 0,85 a 1,08; p 0,50).
Según el número de CP diagnosticados fue mayor en el grupo de intervención, n = 8.054 (4,3%) que en el grupo control n =7.853 (3,6%) RR, 1,19 (IC 95% 1,14 a 1,25; p inferior a 0,001). A la vez que más CP se diagnosticaron con un grado de  Gleason menor de 6 en el grupo de intervención n = 3.263/189. 386 (1,7%) que en el grupo control n = 2440/219 439 (1,1%), diferencia de 6,11 (IC 95% 5,38 a 6,84) por 1000 varones (p inferior a 0,001).
Según la MCC hubo 25.459 muertes en el grupo de intervención frente a 28.306 en el grupo control
RR, 0.99 (IC 95% 0,94 a 1,03; p  0,49).
Concluyen que según el análisis según consultas de AP el cribado simple del PSA frente a utilizar un comportamiento habitual sin cribado, no mostró una diferencia significativa en la mortalidad por CP tras un seguimiento de 10 años, si bien es cierto que la detección de CP de bajo grado aumentó. 
Se necesita, con todo,  más tiempo (dado el tiempo de latencia del CP, y que más de la mitad de las muertes por CP ocurrieron tras 7 años de seguimiento) para poder extraer recomendaciones. Pero  según este análisis el cribado del CP mediante PSA en varones asintomáticos durante 10 años no estaría recomendado para la reducción de la mortalidad por esta patología (0,30 frente a 0,31 del grupo de intervención por mil personas y año).
Estos resultados complementarían los aportados por los estudios clásicos ERSPC y PLCO en este tema, con la ventaja que en éste el cribado por PSA fue menos intenso que en los dos estudios mencionados con lo que se evitaría la sobredetección del CP, pero suficiente para detectar los CP de bajo riesgo que no harían variar la mortalidad por esta causa. 
Como diferencia con respecto a los  ERSPC y PLCO apuntar que solo hubo un 40% de adherencia en el grupo de intervención frente al 59 y 69% de estos estudios.

Martin RM, Donovan JL, Turner EL, Metcalfe C, Young GJ1, Walsh EI, Lane JA1, et al; CAP Trial Group.  Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality: The CAP Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Mar 6;319(9):883-895. doi: 10.1001/jama.2018.0154.

Nick Mulcahy. Major Trial: No Mortality Benefit With 'One-Off' PSA Test. MedscapeMarch 06, 2018

Kenneth W. Lin. A New Prostate Cancer Screening Trial--Anything to See Here?. Medscape, March 16, 2018

USPSTF Prostate Cancer Screening. USPSTF Prostate Cancer Recommendation.
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/prostate-cancer-screening1

Screening for prostate cancer: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials Djulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM, Stoffs TL,Vieweg J,Djulbegovic B, Dahm P. BMJ. 2010;341:c4538.  



lunes, 30 de abril de 2018

El precio de la insulina, un problema de salud pública en ciertos países

El precio de la insulina, un problema de salud pública en ciertos países

El aumento de las familias farmacológicas y de los principios activos en el tratamiento de la diabetes  (DM) ha hecho aumentar los costes que en fármacos se ha dedicado al tratamiento de esta enfermedad. Dentro de éstos se encuentran el capítulo de las insulinas (INS), de los análogos de insulina, que Hua X et al hace un par de años señalaba en  JAMA referido a Estados Unidos (EEUU). Según éste se había triplicado el precio por mililitro de INS de  4,34 $ por mililitro de INS en 2002 a 12,92 $ en el 2013. Estos fármacos estarían (2013) en el punto más alto de todos los nuevos fármacos utilizados en el tratamiento de la DM en EEUU. El aumento de precio, señalan, aumentó mucho más rápidamente que otros fármacos no insulinícos (ADNI), por ejemplo los inhibidores de los DPP-4. Según este estudio en el período analizado el precio de la INS paso de 231 $ al año a 736 $ por paciente entre el 2002 y el 2013, al tiempo que la cantidad de INS prescrita se incrementaba de 171 ml a 206 ml por paciente y año. 
El aumento de precio de éstos junto con una tendencia a unos objetivos glucémicos más estrictos ha aumentado los costes en este capítulo, señalan.
Con todo, y si bien es cierto que estos precios tenderán a reducirse al aumentar el mercado de los fármacos genéricos o los nuevos fármacos biosimilares, la realidad actual en EEUU es que existe una campaña a favor de la sostenibilidad de los precios de la INS en un país en el que muchos pacientes con DM se costean ellos mismos este fármaco fundamental.
La irrupción de los análogos de la INS, desbancando a las antiguas INS (INS actrapid y NPH),  ha hecho aumentar el precio en comparación con las clásicas, de tal modo que en países en los que el paciente se tiene que costear el tratamiento de las INS se ha convertido en un verdadero problema, como dan cuenta las manifestaciones al respecto ( 9 y 10 de abril, Right Care Alliance) y que recoge  Medscape, pues según esta fuente el vial de INS en aquel país pasó de 33 $ en 1996 a 112$ en 2010, al 275$ en la actualidad.
Nos parecerá que esto no va con nosotros, dado que nuestro sistema cubre estos incrementos del coste de las INS, sin embargo, la sostenibilidad del sistema es algo que nos incumbe a todos.

Miriam E Tucker. Physicians Among Diabetes Activists Protesting Insulin Prices. Medscape April 11, 2018

Hua X, Carvalho N, Tew M, Huang ES, Herman WH, Clarke P. Expenditures and Prices of Antihyperglycemic Medications in the United States: 2002-2013. JAMA. 2016 Apr 5;315(13):1400-2. doi: 10.1001/jama.2016.0126.

El precio de la insulina se triplica en seis años, de 200 a más de 600 euros al año por paciente E.P.20 Minutos 06.04.2016 - 10:12H

domingo, 22 de abril de 2018

Los tatuajes un problema para la salud a largo plazo

Los tatuajes un problema para la salud a largo plazo

Los resultados a nivel de la salud de los comportamientos humanos  tardan tiempo que ser conocidos. Se sabe que las consecuencias del tabaquismo (un hábito secular) se descubrieron tras la industrialización del tabaco y su consumo masivo (los cigarrillos) tras el final de la segunda guerra mundial. En mi opinión algo parecido va a ocurrir con el hábito de ponerse tatuajes. Pues ha pasado de ser algo anecdótico que realizaban los marinos, soldados, y personas de cierta extracción social, a generalizarse y ser un comportamiento “normal” que tiene que ver con la estética de individuo.
Y es que hasta el momento es un tema poco estudiado pero del que se van publicando estudios esporádicos que alertan sobre esta práctica. Los estudios sobre las tintas utilizadas hasta el momento se habían hecho en modelos animales, sin embargo, se sabía poco en los humanos.
Si que sabemos que la aplicación de tatuajes tienen el riesgo producir alergias, infecciones, granulomas... en la piel. Sin embargo, lo que preocupa no es esto, es que los pigmentos utilizados, al ser insolubles y acumularse en la piel durante toda la vida del individuo pudieran tener alguna repercusión en el resto de los tejidos del cuerpo. 
Se sabe en la actualidad que estas sustancias pueden viajar hasta los ganglios linfáticos y quedar allí acumuladas durante décadas. Estos pigmentos colorean los nódulos linfáticos y pueden provocar dificultades, e incluso equivocaciones, a la hora de analizarlos y de diagnosticar ciertas enfermedades, cuando el individuo cae enfermo.
 Los pigmentos de los tatuajes suelen derivar de óxidos de metales o sustancias poliaromáticas que en principio se suponen que son inertes. Sin embargo, existen personas que reaccionan a éstas, sensibilizándose. Existen sensibilizaciones al niquel, al cromio, al manganeso, o al cobalto, que son parte de los pigmentos o contaminantes de éstos.
Al margen de éstos metales están los derivados de carbón negro (policíclicos aromáticos) que contienen y que son carcinógenos (posibilidad de producir cáncer)  y del óxido de titanio. Esta sustancia que se utilizaría como un pigmento blanco  para hacer tonos y mezclas con otros colores, dependería de su estructura para reaccionar con el oxigeno cuando se expone el individuo a la luz solar produciendo efectos adversos a nivel cutáneo. Sin embargo, al margen de las posibles reacciones en la piel, lo que más preocupa a los científicos es la migración de estas sustancias hacia los ganglios linfáticos.
En estudios sobre personas fallecidas que portaban tatuajes mostraron como el óxido de titanio y otros pigmentos del tatuaje se alojaban en otros tejidos no exclusivamente en la piel. Parte de estas partículas de la tinta acaban siendo fagocitadas (comidas) por células fagocíticas y transportadas a los ganglios linfáticos.
Uno puede pensar que borrando los tatuajes se soluciona el problema. Sin embargo, este “borrado” se realiza mediante  procedimientos como el laser que rompe estas partículas de la piel en otras más pequeñas que son transportadas hasta los nódulos linfáticos acumulándose, no solucionándose el problema.  
Un estudio de septiembre de este año (Schreiver et al, Sci Rep. 2017 Sep), que hemos leído, analiza mediante espectometría de masas (ICP-MS) y otro procedimiento mediante laser... el contenido de éstos elementos de los tatuajes en los tejidos. Con esto demuestran que los tóxicos contenidos en las tintas incrustadas debajo de la piel se mueven hacia los tejidos y se acumulan en los ganglios linfáticos. En éste estudio vieron como los ganglios linfáticos tenían los niveles aumentados de aluminio, cromio, niquel y cobre, así como óxido de titanio. 
Aunque no se conoce con exactitud que ocurre con este acúmulo de fragmentos de los tóxicos a lo largo del tiempo, pues la aparición de cánceres, que es lo que se sospecha, precisa muchos años para manifestarse, se intuyen que pueden incrementar el riesgo de presentar cáncer. 
Algo parecido a lo que ocurrió con el tabaco, con el que hemos empezado este artículo.
O sea que ¡ojo!, no tatuarse o de hacerlo de manera simbólica.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Los tatuajes un problema para la salud a largo plazo. Es Diari MENORCA. 26-12-2017: 15
http://menorca.info/

Schreiver I, Hesse B, Seim C,, Castillo-Michel H, Villanova J, Laux P, Dreiack N, Penning R, Tucoulou R, Cotte M, Luch A. Synchrotron-based ν-XRF mapping and μ-FTIR microscopy enable to look into the fate and effects of tattoo pigments in human skin. Sci Rep. 2017 Sep 12;7(1):11395. doi: 10.1038/s41598-017-11721-z.

Roxanne Nelson, BSN, RN  Do Tattoos Raise the Risk for Cancer? Medscape September 21, 2017

MAR DE MIGUEL  La tinta de los tatuajes afecta al sistema inmune. El Mundo 13 SEP. 2017 


martes, 17 de abril de 2018

Las comunicaciones a los congresos de Atención Primaria, entre la “ética o estética”. El Primary Care Diabetes Europe (PCDE) como paradigma

Las comunicaciones a los congresos de Atención Primaria, entre la “ética o estética”. El Primary Care Diabetes Europe (PCDE) como paradigma

Una comunicación de Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)  (la “Doctrina de la Neurona”) en el  Congreso de la Sociedad Anatómica Alemana  (Berlín, 1889) hizo saltar a la palestra a nuestro premio nobel. Una comunicación del CDV-REAL nos puso sobre aviso sobre los importantes datos de un estudio sobre los inhibidores de los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio-glucosa 2 (iSGLT-2)… y es que las comunicaciones (ComM) a los Congresos Médicos (CM) han sido una importante y rápida fuente de conocimiento fuera del circuito de las publicaciones clásicas, siempre más lentas.
Los ComM son necesarios primariamente bajo este concepto, pero también lo son desde la óptica del médico de a pie que quiere dar a conocer y compartir sus investigaciones. También lo son desde la óptica de los CM dado que con ello aumentan la participación de los médicos en dichos eventos, a la vez que es una buena forma de valorar la calidad y el impacto de los CM en el mundo científico.
Sin embargo, las ComM en los CM se han convertido en un tema controvertido para las Sociedades Científicas. Son necesarios pero al mismo tiempo no se sabe muy bien que hacer con ellos. Como regularlos. Hacerlos lo máximo de accesibles, evitando filtros, reduciendo la calidad y con ello aumentando su número; o por el contrario, establecer protocolos estrictos que aumenten la calidad de éstos a la vez que restrinja su cantidad. Esto último tiene el efecto secundario de disuadir a los médicos a presentar trabajos por el simple propósito de aumentar su  currículum vitae (CV) sin aportar nada a la comunidad científica.
Sin embargo, en mi opinión, lo que está ocurriendo en los CM de Atención Primaria va en sentido contrario, se disminuyen los requisitos de los trabajos presentados, primando más el objetivo de conseguir la certificación de su presentación (o publicación) cara al CV, que el interés de lo comunicado y de la metodología utilizada mermando con ello su interés y calidad. Este comportamiento tiene como único fin agradar al futuro congresista y con ello aumentar el número de asistentes (inscripciones) que se esperan conseguir. Tanto el número de ComM como el número de asistentes se convierte en un objetivo en sí mismo, con el efecto sobre éstas de que vayan mermando su interés y valor comunicativo. Por tanto, como un efecto “boomerang” al aumentar el número de éstas y disminuyendo la calidad disminuye la cantidad de médicos que se preocupan, se interesan por lo que se va a comunicar. Lo que es una lástima.
Por ello, las ComM en los CM generan una relación de “amor/odio” pues de la misma forma que se necesitan mutuamente se convierten en un problema para ambos.
Un problema organizativo que se soluciona funcionalmente, dividiendo los ComM en comunicaciones orales o poster y reduciendo el tiempo de exposición hasta llegar como me he encontrado el último fin de semana en el congreso del (Conference) del Primary Care Diabetes Europe (PCDE) que se ha celebrado en Barcelona, que la mitad de la ComM no tenían derecho ni siquiera a su defensa oral.
El maltrato que se hace a las ComM en los CM de AP, y con ello a los médicos que las presentan es creciente, sobre todo en la modalidad de “poster”. La degradación a la que se les somete llega al extremo de que el primer firmante defiende (si le dejan) su poster en un sala o pasillo al mismo tiempo que otros hacen lo propio, sin separación alguna y en el momento de de esparcimiento o “café” de los congresistas, de tal modo que el sonido ambiente no deja escuchar la exposición mas allá de la primera línea (4-5 personas). O sea, las comunicaciones más que ser un acto serio de trasmisión de conocimientos científicos se convierten en parte del ambiente de ocio del CM.
Las ComM a los CM es algo muy importante para el médico pues le exige un esfuerzo considerable, tanto sea, salvando las distancias, un caso clínico como un proyecto de investigación, que lleva aparejado un trabajo de diseño, trabajo de campo, análisis, la redacción del documento o poster, presentación, y sobre todo, la inquietud, la emoción de exponer en público los resultados del mismo. De ahí que no se entienda que, por una parte se degrade su exposición a un mínimo acto protocolario o que se pueda permitir publicar resúmenes de trabajos presentados a CM y sin posibilidad de su exposición pública, tal como le ha pasado a este bloguero recientemente en el CM aludido.
En mi opinión, el criterio de admisión de la ComM debe ser en base al interés (novedad) de lo comunicado y en el rigor de la metodología utilizada. No puede existir una diferencia tan grande entre la presentación oral (en nuestro caso más de 300 asistentes) frente a los posters (4-5 efectivos), cuando muchas veces (es el caso) la diferencia de calidad y novedad de lo comunicado no lo justificaba.
Debemos dignificar el acto de presentar las ComM a los CM.

-Seguí M, Carramiñana F, Garcia J, , Franch J.  redGDPS, Barcelona (Spain). The impact on health professionals of the redGDPS network blog at the time of reaching 1,000,000 queries. Poster 1272. en el 15th Primary Care Diabetes Europe  Conference. Barcelona 13-14 Abril 2018


miércoles, 11 de abril de 2018

El mantenimiento de los niveles de colesterol a edades avanzadas podría “proteger del deterioro cognitivo”

El mantenimiento de los niveles de colesterol a edades avanzadas podría “proteger del deterioro cognitivo”


Sobre el colesterol no está todo escrito. Sabemos que la repercusión de éste en las personas en general no siempre es el mismo, tanto en riesgo cardiovascular (RCV) con en el deterioro cognitivo, que es de lo que va este artículo.
A priori los niveles altos de colesterol se relacionan con mayor arteriosclerosis y con ello mayor riesgo de patología cerebro-vascular, sin embargo, estos aspectos se refieren a épocas medias de la vida, o dislipemias surgidas en dichas edades y mantenidas en el tiempo. Sin embargo, tener el colesterol más alto que bajo en edades avanzadas tiene una traducción distinta a nivel cognitivo según la edad, según señala este artículo. Es decir la relación de los niveles de colesterol y la demencia van cambiando a medida que el individuo envejece.
De 5.079 participantes de la cohorte del  Framingham Heart Study se identificaron a 1.897 individuos con una cognición intacta al inicio del estudio y que cumplieron criterios de inclusión.
Se utilizaron datos de los exámenes bianuales entre los años 1948-53 y 2012-14 de la cohorte original de Framigham. Se definió como “cognición intacta” según una puntuación  ≥25 del Mini–Mental State Examination (MMSE). El punto en el que se encontró un  deterioro cognitivo,  de la llamada “edad umbral” o la última edad en la que la cognición estuvo intacta, a partir de la o hubo un   MMSE ≤20 o hubo un diagnóstico de demencia (“deterioro cognitivo marcado”).
Se determinó al menos tres medidas del colesterol total en la “edad umbral”. El colesterol normal se definió como inferior a  200 mg/dl y un valor ≥200 mg/dl como alto. La edad media fue de  40,2 ± 6,8 años; 747 varones y 1150 mujeres. De éstos 316 al final de seguimiento tuvieron un deterioro cognitivo marcado (114 diagnosticados de demencia y 202 con un test de MMSE ≤20)
Para el análisis se aplicó un sistema de regresión múltiple Cox con el que estudiar la incidencia del declinar cognitivo de estos participantes incluyendo coeficientes dependientes del tiempo transcurrido asociados al colesterol total y a la edad.
Los intervalos etarios estudiados fueron entre 75-84 años y entre 85-94 años.
Según este modelo la protección en el declinar cognitivo distingue subpoblaciones asociadas a los niveles de colesterol. Distintas relaciones se desarrollan en general  en este aspecto pudiéndose estimar que se aumenta el RCV al tiempo que se protege la cognición, de tal modo que en individuos mayores de 85 años los niveles de colesterol más elevados reducirían el riesgo del declinar cognitivo cuando se comparan con individuos 10 años más jóvenes en los que la elevación  del colesterol de produjo de una manera parecida.  
No se quieren decir con esto que el colesterol sea protector del declinar cognitivo, sin embargo en pacientes ancianos con una cognición normal a estas edades un colesterol más elevado les disminuye el riesgo. Lo que indica es que el colesterol sería un marcador de otros factores protectores  que a estas edades mejoraría la cognición. 
Y es que si bien un colesterol elevado a edades medias de la vida se relacionaría con un peor nivel cognitivo no daría los mismos resultados en edades elevadas (85-94 años), señalan. 
La explicación se encontraría que los niveles de colesterol se reducen en edades avanzadas al estar relacionado con la morbilidad y por ello con el deterioro cognitivo. Su mantenimiento o aumento podría ser un signo indirecto de buena salud.

Silverman JM, Schmeidler J.  Outcome age-based prediction of successful cognitive aging by total cholesterol. Alzheimers Dement. 2018 Mar 1. pii: S1552-5260(18)30028-1. doi: 10.1016/j.jalz.2018.01.009. [Epub ahead of print]

Batya Swift Yasgur. High Cholesterol Tied to Lower Cognitive Decline Risk in Oldest Old
Medscape. March 14, 2018


viernes, 30 de marzo de 2018

Los alimentos procesados y el cáncer

Los alimentos procesados y el cáncer

Hace cuatro años nos hicimos eco de los datos del European Prospective Investigation in to Cancer and Nutrition (EPIC) respecto a la ingesta de carne procesada y el riesgo de cáncer.
Del análisis de la encuesta poblacional a 448.568 individuos de entre 35-69 años de edad sobre
hábitos dietéticos, tóxicos (tabaco), actividad física, índice de masa corporal (IMC)… se intentó determinar la asociación entre el consumo de carne y cualquier causa específica de mortalidad. Tras el ajuste multivariante de las 26.344 muertes acaecidas durante 12,7 años de seguimiento, de las que  5.556  fueron por enfermedad cardiovascular (ECV), 9.861 por cáncer, 1.068 por procesos respiratorios, se encontró una relación muy débil entre el consumo de carne roja  y cualquier causa de muerte (MCC), HR (hazard ratio) de 1,14 (IC 95% 1,01-1,28, 160gr frente a 10-19,9 gr de consumo al día), pero un incremento significativo cuando esta asociación se hacía con carne procesada HR 1,44 (IC 95% 1,24 -1,66, 160gr frente a 10- 19.9 gr diario). Así, señalaron que el riesgo de muerte por cáncer se eleva un 43%, que llega a un 70% por causa cardiovascular  si se consume más de 160 gr de carne procesada al día, en comparación con aquellos con un consumo de 10-19,9 gr/día. 
Como contraste el consumo de carne de aves de corral no se relacionó con ninguna causa de muerte. Señalaban que la explicación se encontraba en que las carnes procesadas tienen más ácidos grasos saturados, colesterol, mayor cantidad de sal, nitritos, más aditivos (ahumado, al curado, saborizantes…).
Y es que la tendencia de los individuos en los países occidentales es a no cocinar,  sustituir los alimentos crudos por alimentos ya procesados o ultra procesados con los que se ahorra tiempo por un lado al tiempo, al tiempo que  garantiza el sabor y las condiciones microbiológicas para su consumo. Según una encuesta realizadas en Europa, EEUU, Canadá se sugiere que el 25-50% del total de energía consumida por el individuo occidental proviene de alimentos ultraprocesados.
El alimento ultraprocesado tiene mayor cantidad de grasas, grasas saturadas, azúcar, sal, poca fibra y vitaminas, entre otros. También contienen más productos contaminantes carcinogénicos producidos en el procesado de los mismos (como acrilamida, aminas heterocíclica, hidrocarburos aromáticos policíclicos..) y por aquellos materiales que se encuentran en contacto con los alimentos debido al empaquetado (bisfenol…). Por último contienen aditivos permitidos pero de uso controvertido como el nitrito de sodio en la carne procesada y el óxido de titanio (pigmento blanco de los alimentos), dado su probable carciogenicidad en modelos animales.
El estudio que comentamos, un estudio francés publicado en el BMJ recientemente, es el primero que evalúa prospectivamente la asociación entre el consumo de alimentos ultraprocesados y la incidencia de cáncer en base a la evaluación de la ingesta alimentaria.
Se estudiaron a 104.980 individuos de al menos 18 años (media 42,8 años, 78% mujeres), sin antecedentes de cáncer conocido, del una cohorte de la French NutriNet-Santé entre los años 2009-17. Las ingestas alimentarias se recogieron utilizando una documentación repetida (cada 6 meses, según lo consumido 15 días anteriores) en base a la ingesta diaria y el registro de 3300 diferentes “items” alimentarios, que fueron clasificados según el grado de procesado según la clasificación NOVA.
Se estableció un modelo estadístico Cox de modelos aleatorios proporcionales con el que evaluar la asociación de la ingesta de alimentos ultraprocesados y el riesgo de cáncer de mama, próstata, y cáncer colorectal.
Según éste estudio la ingesta de alimentos ultraprocesados estuvo asociado con un aumento del riesgo de padecer cáncer en general (n= 2.228 casos), el hazard ratio (HR) por cada 10% de incremento del alimentos ultraprocesados en la dieta fue de 1,12 (IC 95% 1,06 -1,18); p por tendencia inferior a 0,001);  y en el cáncer de mama (n=739 casos); HR 1.11 (IC 95% 1,02 -1,22); p por tendencia  0,02). 
Estos resultados se mantuvieron estadísticamente significativos tras ajustarlos por varios marcadores de calidad de la dieta (fueran contenido lipídico, sodio, la ingesta de carbohidratos, …).
Con este estudio se concluye que un incremento del un 10% en la proporción de los alimentos ultraprocesados (panadería horneada industrial –panes procesados, pasteles,..- , patatas fritas, aperitivos, cereales para del desayuno, sopas instantáneas, carnes procesadas –embutidos-, comidas congeladas -pizzas…-, postres listos para comer, bebidas gaseosas edulcoradas…) en la dieta se asociaría con un incremento significativo superior al 10% en el riesgo de padecer cáncer en general y de cáncer de mama en particular. No se pudieron demostrar asociaciones con el cáncer colo-rectal o el de próstata.
En sentido contrario, este estudio mostró como los alimentos frescos o mínimamente procesados como las frutas, vegetales, pasta, arroz, huevos, carne, pescado o leche estuvo asociado con un reducción del riesgo de cáncer en general y de cáncer de mama.
Con todo, se necesitan más estudios para entender el efecto del procesado de los alimentos (composición alimentaria, aditivos, contacto con materiales en el empaquetado y contaminantes generados por el procesado) en dicha asociación.  Los resultados, al tratarse de un estudio observacional, deben interpretarse con cautela.
Existen factores confusores no tenidos del todo en cuenta, y que tienen que ver con el hecho de que los que consumen más alimentos ultraprocesados (más del 33%) en comparación con aquellos que ingieren muy poco (menos del 18,7%) son más fumadores (20,2% frente a 16,9%), son más sedentarios (24,7 frente a 20,9%), e ingieren, en las mujeres, más anticonceptivos orales (30,8% frente a 22,8%), lo que podría influir en los resultados.
Con todo, podemos continuar afirmando lo que el World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research señaló hace años que un 1/3 de los cánceres podrían ser eliminados si se cambiara de estilo de vida (tabaquismo, ejercicio físico..) y sobre todo los hábitos dietéticos en los países desarrollados.  

Fiolet T, Srour B, Sellem L, Kesse-Guyot E, Allès B, Méjean C, Deschasaux M, Fassier P, Latino-Martel P, Beslay M, Hercberg S, Lavalette C, Monteiro CA, Julia C1,, Touvier M Consumption of ultra-processed foods and cancer risk: results from NutriNet-Santé prospective cohort. BMJ. 2018 Feb 14;360:k322. doi: 10.1136/bmj.k322.

Kristin Jenkins Highly Processed Foods May Raise Overall Cancer Risk. Medscape February 15, 2018

Rohrmann S, Overvad K, Bueno-de-Mesquita HB, Jakobsen MU, Egeberg R, Tjønneland A, et al.
Meat consumption and mortality - results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. BMC Med. 2013 Mar 7;11:63. doi: 10.1186/1741-7015-11-63.