miércoles, 27 de agosto de 2014

Indicación de tratamiento en la osteoporosis del varón

Indicación de tratamiento en la osteoporosis del varón

Señalan que el 29% de las fracturas en EEUU se dan en personas de mas de 50 años, muchas de estas fracturas se presentan en lugares de nuestra economía con una baja densidad mineral ósea (DMO), una situación que está incrementada a partir de estas edades, por lo que se considera, con más o menos razón, que estas fracturas están relacionadas con la osteoporosis. El problema, sin embargo, está en identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de medicación contra la osteoporosis y con ello reducir el riesgo de fractura, algo aún en discusión.
En el tema en mujeres postmenopáusicas está más o menos claro, pero se complica en los varones, pues los puntos de corte para DMO para identificar osteoporosis no están tan definidos como en las mujeres. El diagnóstico de osteoporosis tanto en varones como en  mujeres según la definición de la OMS se basa en el punto de corte de la DMO utilizado en mujeres blancas, o sea un t-score de  –2,5 o menor en el cuello femoral (CF). La National Osteoporosis Foundation (NOF), por su parte, definió la osteoporosis en el varón como un t-score –2,5 o menor en CF, en la totalidad de la cadera, en la columna lumbar y utilizando como referencia el varón joven y blanco. Utilizando la NOF se incrementa, lógicamente, la prevalencia de osteoporosis en varones.
En los ensayos clínicos (ECA) se muestra como el tratamiento médico mejora la DMO en varones, pero no se tienen datos que esto prevenga las fracturas, como si se ha demostrado en mujeres postmenopáusicas. Aún a falta de datos las Guías de Práctica Clínica recomiendan empezar tratamiento médico para prevenir la fractura osteoporótica en varones con historia de fractura vertebral o de cadera o un t-scores por debajo de -2,5, o en aquellos con puntuaciones t-scores entre -1 y -2,5 que superen los límites de la ecuación de riesgo del FRAX.
De la utilización del algoritmo del FRAX, con la que evaluar el riesgo de fractura osteoporótica, ya hemos hablado en alguna ocasión. En esta ecuación se tienen en cuenta  los factores clínicos de riesgo de fractura, y la consideración o no de la DMO, con las que estimar la probabilidad de fractura osteoporótica (vertebral, antebrazo, cadera y fractura proximal de humero) a los diez años. Según consideraciones de costefectividad, el NOF en el 2010 recomendó la intervención farmacológica cuando el FRAX mostrara un riesgo de 3% de fractura de cadera o un 20%  de fractura osteoporótica mayor en adultos estadounidenses mayores de 50 años.  Este comportamiento, señalan,  reducen el riesgo de fracturas en un 35% independientemente de la DMO y de la presencia de fracturas vertebrales anteriores.
Este trabajo que comentamos es un estudio diseñado para determinar  los efectos de la ampliación de la definición según criterios del NOF con los umbrales del FRAX , con el fin de determinar la proporción de varones mayores que necesitarán tratamiento médico para prevenir fracturas osteoporóticas. Para ello se compara la probabilidad prevista y la observada a 10 años, según distintos grupos de riesgo.
Para ello se siguieron a 5880 varones de EEUU mayores de 65 años sin tratamiento osteoporótico pertenecientes al estudio Osteoporotic Fractures in Men (MrOS), reclutados entre 2000-2 en 6 regiones que representan a la población de EEUU. Tras ello se les hizo un examen físico, una DMO (por Dual Energy X Ray Absorptiometry- DEXA) y una evaluación por el FRAX con el que calcular el riesgo de fractura a 10 años. Se les clasificó en cuatro grupos, 1- según criterios de la OMS; 2,-según criterios del NOF (no OMS); 3,- sin osteoporosis pero alto riesgo de fractura (encima umbral del  FRAX);  y, 4,-  sin osteoporosis y bajo riesgo de fractura (criterios del FRAX).
De los 5880 varones, 130 (2,2%) se identificaron como con osteoporosis según la OMS y 422  (9,4%)  según la definición del NOF. Si a estos se aplicaba la tabla de riesgo de FRAX 936 (15,9%) varones fueron identificados de alto riesgo de fractura sin presentar osteoporosis , aumentando la prevalencia de varones susceptibles de medicación osteoporótica hasta el 25,3%.
La fractura de cadera se observó a los 10 años en el 20,6% de los varones con osteoporosis según criterios de la OMS solo. En un 6,8% con osteoporosis según la NOF (pero no OMS). En un 6,4% de varones sin osteoporosis pero clasificados de alto riesgo de fractura y un 1,5% de varones sin osteoporosis, pero clasificados de bajo riesgo de fractura.
Señalan que entre los hombres con osteoporosis según OMS la probabilidad de fracturas observadas  fue mayor que la probabilidad predictiva del FRAX (20,6% frente a 9,5% en fractura de cadera y de  30,0% frente a 17,4% en fracturas mayores osteoporóticas).
Entre los varones identificados de osteoporosis por la OMS, que  serían el 2% de la población, la probabilidad de fracturas durante 10 años de seguimiento serían más altas que las pronosticadas por el FRAX.  O sea que según las definiciones de osteoporosis, y en concreto utilizando la escala de riesgo del FRAX, nos encontraríamos prevalencias que irían entre el 2 y el 25%, lo que llevaría variaciones importantes en el tratamiento de este segmento de edad.

Ensrud KE, Taylor BC, Peters KW, Gourlay ML, Donaldson MG, Leslie WD, et al; Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Study Group.Implications of expanding indications for drug treatment to prevent fracture in older men in United States: cross sectional and longitudinal analysis of prospective cohort study. BMJ. 2014 Jul 3;349:g4120. doi: 10.1136/bmj.g4120.

domingo, 24 de agosto de 2014

Los Pazos de Ulloa de Emilia Pardo Bazán

Los Pazos de Ulloa de Emilia Pardo Bazán

Un clásico de nuestros autores más nombrados, que he vuelto a leer tras una escapada a Galicia. Una Galicia que tan bien describió en su novela y que dista tanto de la actual.
Se trata de un libro, que a pesar el tiempo transcurrido (1886), es de fácil lectura con un argumento atractivo y nada desfasado. Tal vez su inclinación por el naturalismo hace que describa como nadie la Galicia rural y caciquil de aquella época.
Un libro que no pierde actualidad y que es plenamente recomendable.
Se puede leer libremente en la red.






miércoles, 20 de agosto de 2014

La nueva vacuna antimeningocócica para el serotipo B

La nueva vacuna antimeningocócica para el serotipo B

Hace dos años (noviembre del 2012) nos hicimos eco de que la Agencia Europea del Medicamento (EMA) recomendaba la aprobación de la primera vacuna contra el meningococo B, una vacuna que se resistía dado la dificultad para sus síntesis. 
A grandes rasgos sabemos que el meningococo A  causa de epidemias en Africa mientras que los serotipos B y C son más frecuentes en países industrializados.
Sabemos que en el 1960 se han crearon vacunas contra los polisacáridos capsulares de los serotipos A y C y contra los grupos W-135. Unas vacunas con escasas memoria inmunológica, como se mostró en la discutida campaña de vacunación en nuestro país en el 1997 frente al meningococo C. Un par de años más tarde de esta situación político-epidemiológica se aprobó una vacuna conjugada para el meningococo C que se incluyó en los calendarios de nuestro país. Con esto, se produjo un descenso importante de los portadores y de los casos de meningitis por el serogrupo C.
Sin embargo, la asignatura pendiente era el meningococo B, el más prevalente en Europa (4.819 casos en el 2007), que no solo afectaba a niños si no a adultos, que tiene una mortalidad de un 8% y produce secuelas cerebrales en alrededor del 10% de los supervivientes.
Los países Europeos en los que la incidencia de la enfermedad por meningococo B es más acusada son Bélgica, Irlanda, España y UK. Con todo, el nivel de prevalencia de la infección por meningococo B en Europa, con unas  tasas de 0,89 casos por 100.000 habitantes en los últimos años que se ha mantenido estables, no se consideraran especialmente elevadas. Por ello, a priori no se recomienda la vacunación en este momento más que en situación de brotes epidémicos.
En nuestro país, como hemos adelantado la enfermedad meningocócica se redujo desde la introducción de la vacuna conjugada contra el meningococo C en el calendario vacunal pero desde el 2009 se ha destacado una caída en la incidencia de la enfermedad meningocócica en general, que en los años  2011-2012 (482 casos) llegaron a ser las más bajas de los últimos 12 años, e independientemente de la edad. Un descenso debido al serogrupo C pero también el serotipo B. La   tasa de incidencia fue de 0,80 por 100.000 habitantes en los que el 65% (240 casos) fueron causados por el serogrupo B. La mayor incidencia se dio en menores de un año.
Con respecto a la nueva vacuna aprobada (Bexsero ®), señalar que su  eficacia  se basa hasta el momento en su inmunogenicidad en las diferentes pautas administradas en diferentes edades, dado que no se conoce su efectividad clínica real. Es decir, queda pendiente conocer si su respuesta inmune tras la vacunación sea realmente protectora hasta conocer los resultados de estudios observacionales tras autorización de comercialización. 
Una vacuna que en principio será hospitalaria (cuyo coste rondará los 100 euros/dosis, según dicen), aunque algún país se encuentra en vías de incluirla en el calendario vacunal infantil.
La indicación de la vacuna sería la inmunización activa frente a la enfermedad meningocócica invasiva causada por Neisseria meningitidis serogrupo B de niños a partir de los 2 meses de edad.
Añado direcciones para ampliar la información.

http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/vacunas/infoUtilTerapeutica/docs/infUtilTerap_Bexsero.pdf
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2012/11/WC500134846.pdf
http://vacunasaep.org/documentos/vacunacion-meningococo-b-recomendaciones-cav-aep



martes, 12 de agosto de 2014

Las estatinas y la actualización de la Guía NICE

Las estatinas y la actualización de la Guía NICE

Es interesante observar como las ideas en el mundo científico se mantienen, se esclerosan, a pesar de los cambios y las evidencias. El comentario sobre la nueva actualización de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en relación al control lipídico según el riesgo cardiovascular (RCV) ha vuelto a traer a la superficie este tema,  al tiempo que se instauraba la polémica que estos meses se ha generado  a partir de un  reanalisis realizado por John Abramson et al  sobre los datos del Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration en relación al uso de estatinas en prevención primaria y publicado en el BMJ. En este se señaló que los riesgos de utilizar estatinas en prevención primaria era mayores que los beneficios, dando cuenta que los efectos secundarios con la utilización de las estatinas se contabilizaban en el 18-20% de aquellos que los utilizan. Este dato fue revisado posteriormente (ambos grupos tuvieron los mismos efectos adversos, leemos), y se achacó a otro estudio, esta vez observacional, de  Zhang et al. Sea como fuera esto ha traído una cierta polémica, retractación, y revisión por un panel independiente.
Sorprende que a estas alturas, y con todo lo publicado en este tema, que sea difícil cambiar de idea, aún cuando tanto la American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, la reciente actualización de la NICE y la revisión de la Cochrane lo  tengan claro.
Sin embargo, aun existiendo evidencias claras de las estatinas en prevención primaria (NNT razonables y comparables al tratamiento de la hipertensión, por ejemplo), con propiedades que van más allá del descenso de las LDL-colesterol, con efectos secundarios leves, y en la actualidad a un coste más que razonable, los escépticos de la teoría lipidica de la arteriosclerosis (que parece mentira pero aún existen) siguen en sus trece buscando y magnificando efectos secundarios allá donde no los hay. Unos efectos secundarios que muchas veces achacados a las estatinas tiene que ver más con las características de los enfermos que las utilizan (edad, comorbilidad..) que con estos fármacos en sí, y cuya repercusión clínica (el caso de la hiperglucemia) es más bien escaso y no obligan a su retirada, tal como  Finegold JA et al muestra en su estudio. 
A partir de aquí, añado el post que redacté para el blog de la redGDPS
Actualización de la Guía NICE y la utilización de las estatinas
El año pasado comentamos al hilo del polémico documento de los American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines que los cuatro grupos en prevención primaria y secundaria que deben ser tratados con estatinas, en los que los beneficios superan a los efectos adversos, son:
1,- Individuos con clínica de enfermedad cardiovascular  arteriosclerótica (ECVa) 
2,- Individuos con un LDL-colesterol (LDL-c)  mayor de 190 mg/dl (hipercolesteronemia familiar...)
3,- Individuos con diabetes tipo 2 (DM2) con una edad comprendida entre los 40-75 años con un LDL-c entre 70-189 mg/dl sin evidencia de ECVa 
4,- Individuos sin evidencia de ECVa o DM2 pero que su LDL-c se encuentra entre 70-189 mg/dl y un riesgo ECVa de más del 7,5%.
Comentaban en este documento que en prevención primaria en los DM2 entre 40 y 75 años debe descenderse los valores de LDL-c entre un 30-49% con estatinas de moderada intensidad (A). Se deben utilizar las estatinas de potencia  alta si el riesgo de ECVa a los 10 años fuera superior a 7,5% (E).
En relación a este controvertido documento traemos a colación la reciente actualización de las últimas recomendaciones en prevención primaria y secundaria según la modificación del riesgo cardiovascular (RCV) dependiente de la actuación sobre los lípidos, de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la National Institute for Health and Care Excellence (NICE). La GPC de NICE publicada en el 2008, haciéndose eco de los cambios en la evidencia hasta la fecha, recogidos en el documento Americano o  en  revisión de la Cochrane, por ejemplo,  y por el hecho del abaratamiento de las estatinas, que ha creído que precisaba una actualización.
Estas recomendaciones de la NICE están basadas en la mejor evidencia científica teniendo en cuenta criterios de coste-efectividad, señalan.
En la evaluación del riesgo recomiendan utilizar la ecuación del QRISK2 en prevención primaria de la ECVa  tanto en población general como en DM2, pero no en mayores de 84 años, en pacientes con diabetes tipo 1 ( DM1), con filtrado glomerular estimado (eFG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2  o albuminuria o, ECV preexistente o en alteraciones familiares lipídicas o del metabolismo.
Hacen consideraciones de cómo comunicar el RCV, de cómo realizar  los cambios en los estilos de vida (5 piezas de fruta o vegetales/día, dos porciones de pescado/semana y 4-5 porciones de frutos secos, legumbres../semana...).
Si colesterol es superior a 7,5 mmol/l (289,5 mg/dl), y  existe historia de ECV precoz considerar a  la hipercolesteronemia familiar. Si el colesterol es mayor de 9,0 mmol/l (347,5 mg/dl), o el “no HDL” es mayor de  7,5 mmol/l , o los trigliceridos son mayores de 20 mmol/l (1.770 mg/dl) (descartando alcoholismo, descompensación DM), recomiendan remitir al especialista.
Las  estatinas en la prevención de la ECV deben ser prescritas tras sopesar los riesgos y beneficios con el paciente, la comorbilidad, la polifarmacia, la fragilidad y la esperanza de vida.
En prevención primaria si la modificación de los estilos de vida es inefectivo recomiendan prescribir atorvastatina 20 mg si el riesgo de ECV es igual o superior al 10% (estimado por el  QRISK2) (una recomendación nueva en base a evidencias de moderada y alta calidad, coste-efectividad y consenso del panel). Esta recomendación ha sido polémica pues el paso del 20 (GPC del 2008) al 10% de riesgo hará que en ese país se aconseje a 4,5 millones de personas a que consuman estatinas, leemos. Los números que se barajan, el NNT, es que se deben tratar 77 personas durante 3 años para evitar un ECV.
En DM1 recomiendan atorvastatina 20 mg si tienen más de 40 años y una DM de más de 10 años,  nefropatía u otros FRCV (nueva recomendación).
En DM2 recomiendan atorvastatina 20 mg si el RCV es superior al 10% de ECV (estimado por el  QRISK2) (una recomendación nueva en base a evidencias de moderada y alta calidad, coste-efectividad y consenso del panel)
En prevención secundaria, empezar el tratamiento (no ofrecen ni recomiendan, empiezan simplemente) con atorvastatina 80 mg. Utilizar menos dosis si existen interacciones (anfúngicos, claritromicina, azoles...), riesgo de efectos adversos (ancianos, insuficiencia renal, poca masa muscular) o preferencias.
En personas con enfermedad renal crónica (ERC), recomendar 20 mg de atorvastatina  tanto en prevención primaria como secundaria. (nueva recomendación).
Evaluar el colesterol total, HDL-c y el no HDL-c al inicio del tratamiento, a los tres meses con el objetivo puesto en reducir un 40% el no -HDL-c. Si no se alcanzara se investigará la adherencia, la dieta, y los estilos de vida, valorando incrementar la dosis si ésta era inferior a la atorvastatina 80 mg
Valorar si el paciente tiene mialgias antes de empezar el tratamiento con estatinas y si éstas están relacionadas con algún tratamiento hipolipemiante previo. Si lo hubiera, medir los niveles de creatín-quinasa, si están normales reevaluar en 5-7 días, si estos están al menos 5 veces los niveles superiores no empezar el tratamiento. Si se encuentra por debajo de 5 veces los niveles superiores empezar las estatinas a dosis mínimas. Recomendar acudir a la consulta si presentan mialgias (dolor, entumecimiento o debilidad).
De la misma forma, hay que solicitar las transaminasas antes de empezar el tratamiento y repetirlas a los 3 meses y al año, pero en principio no más veces, salvo clínica. No interrumpirlas si los niveles son inferiores a 3 veces la normalidad, o si la HbA1c o la glucemia se incrementa.
Las estatinas están contraindicadas en el embarazo.
Queda bastante claro, aunque utilizan otra herramienta de riesgo (la ecuación del QRISK2) , que se consolidan las estatinas en prevención primaria, la determinación de la no -HDL-c, la denostada en nuestro país, atorvastatina como la estatina más coste-efectiva y los objetivos lipídicos relativos en el seguimiento del paciente de alto RCV. Algo, que viniendo de la NICE, es de agradecer al margen de la polémica que haya suscitado.

Fiona Godlee. Adverse effects of statins. BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g3306 (Published 15 May 2014).

-Abramson JD, Rosenberg HD, Jewell N, Wright JM. Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin? BMJ2013;347:f6123.

-Zhang H, Plutzky J, Skentzos S, Morrison F, Mar P, Shubina M, et al. Discontinuation of statins in routine care settings. Ann Intern Med2013;158:526-34.CrossRefMedlineWeb of Science

-Finegold JA, Manisty CH, Goldacre B, Barron AJ, Francis DP. What proportion of symptomatic side effects in patients taking statins are genuinely caused by the drug? Systematic review of randomized placebo-controlled trials to aid individual patient choice. Eur J Prevent Cardiol 2014; DOI: 10.1177/2047487314525531.

Rabar S1, Harker M2, O'Flynn N2, Wierzbicki AS3; Guideline Development Group. Lipid modification and cardiovascular risk assessment for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356. doi: 10.1136/bmj.g4356.

Nigel Hawkes. NICE sticks to its advice to drop threshold for prescribing statins. BMJ 2014;349:g4694 doi: 10.1136/bmj.g4694 (Published 18 July 2014)

Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PW.2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print]


Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Ward K, Ebrahim S. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD004816. doi: 10.1002/14651858.CD004816.pub5.

lunes, 11 de agosto de 2014

Antigua luz, de John Banville

Antigua luz, de John Banville

Una novela preciosa aunque de argumento sencillo.  Bien escrita a con unas descripciones  preciosas. Evocaciones sobre lo acontecido a nivel íntimo a un adolescente de 15 años con una señora madre de familia. Recuerda a gran distancia, en contenido y sobre todo en forma, a las Cincuenta sombras de Grey de E.L James, pero si en este estas tentado a dejarlo antes de llegar a la mitad del libro, en la narración de Banville su especial maestría en el uso del lenguaje y la sensibilidad que utiliza al describir las situaciones, te estira hasta el final, dejándote el regusto de lo que se convierte en un placer efímero. Recomendable

Ed Alfaguara  2012

jueves, 7 de agosto de 2014

La frecuencia del ejercicio es más importante que el tipo de ejercicio y duración en la lumbalgia mecánica inespecífica recurrente

La frecuencia del ejercicio es más importante que el tipo de ejercicio y duración en la lumbalgia mecánica inespecífica recurrente

Sobre la lumbalgia mecánica (LM) hemos hablado un montón de veces. Es uno de nuestros temas estrella. Un  tema estrella, no solo por que se trate de una patología muy frecuente, 80% de los humanos han presentado síntomas de LM alguna vez, o por que el 80% no tiene una causa específica, es la llamada lumbalgía inespecífica, si no porque, tal vez por esto, son muchos los tratamientos aplicados y no todos son efectivos.  Existe un acuerdo que el ejercicio físico, la movilización activa y precoz es útil y efectiva para el tratamiento de la LM aguda. Esta práctica también es útil en la LM crónica y algo menos en la subaguda. El problema que se plantea es qué tipo de ejercicios son los más adecuados. ¿Ejercicios de fortalecimiento muscular o de flexibilidad?. ¿Cuanto tiempo, con qué frecuencia, qué intensidad...?
En base al concepto de aumentar la estabilidad de la columna se preconizan maniobras de tono muscular en la cintura abdominal (bracing) con aumento de la presión intraabdominal, sin embargo si bien estas maniobras pueden aumentar la firmeza espinal, no siempre son efectivas. 
El objetivo de este estudio es comparar a largo plazo el tratamiento mediante ejercicios de fortalecimiento muscular frente a los de flexibilidad de la columna en una LM no especifica, al tiempo que se evalua el efecto del aumento del tono muscular abdominal incorporado a las actividades diarias y a los ejercicios.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con un seguimiento de 10 años, sobre  pacientes con LM inespecífica recurrente. De los 681 inicialmente introducidos, 81 fueron excluídos por no cumplir criterios de inclusión o no querer participar. Como criterios de inclusión tenían que ser mayores de 18 años con dos episodios de LM recurrente en los últimos 12 meses, con episodios de más de 24 horas y separados con al menos 1  mes. Como criterios de exclusión cualquier causa secundaria (osteoporosis, compresión, infección …). La aleatorización se hizo en 4 grupos; 150 pacientes (42,5± 12.7 años) con ejercicios de fortalecimiento sin maniobras de aumento de tono muscular; 150 (41,3 ± 11,5 años) con ejercicios de flexibilidad sin maniobras de aumento de tono muscular; 150 ( 41,0 ± 13,2 años) ejercicios de fortalecimiento con instrucciones para la realización de ejercicios de tono abdominal en las actividades diarias y los ejercicios, y, por último: 150 (40,6 ± 12,3 años) ejercicios de flexibilidad con instrucciones de ejercicios de tono abdominal...
La intensidad del dolor se midió por una escala analógica visual. Los resultados se recogieron de entrevistas personales (11 en 10 años de seguimiento); dolor máximo, frecuencia, recurrencias...
Todos ellos al inicio del estudio fueron entrenados durante 15 días en un programa específico de fortalecimiento muscular, o de flexibilidad una vez al día durante 30 minutos. 
Los grupos de fortalecimiento muscular se les entrenó en ejercicios musculares isométricos del tronco (DeLorme method) durante 3 segundos cada vez (10 repeticiones cada ejercicio).
Los grupos de flexibilidad entrenamiento diversos ejercicios, como relajación de los músculos de la espalda o de la región abdominal y estiramiento anterior o posterior.. manteniéndolos durante 10-20 segundos…
Y los grupos de aumento de tono abdominal (abdominal bracing) consejos para incorporar esta actividad a la vida diaria y los ejercicios físicos sin interrumpir la respiración.
 Todos los grupos mejoraron en los objetivos de frecuencia, intensidad duración del dolor en el segundo año del seguimiento, pero empeoraron a partir de este hasta el 10º año no existiendo diferencias entre los grupos con ejercicios de fuerza o de flexibilidad, aunque aquellos que incorporaron los ejercicios de tono de la cintura abdominal (bracing) mejoraron frente a los que no.
La intensidad, frecuencia y duración del dolor se correlacionó con la frecuencia en la realización de los ejercicios pero no con la duración e intensidad.
 Concluyen que la frecuencia de los ejercicios es más importante que el tipo de ejercicio, la duración , o la intensidad del mismo. Los ejercicios de tono en la cintura abdominal tienen un valor añadido o suplementario al resto de ejercicios, se comportaría como un cinturón muscular que aumentaría el tono muscular estabilizando la columna y previniendo las recurrencias de la LM.

jueves, 31 de julio de 2014

¿Es útil el collarín en el latigazo cervical sin complicaciones?

¿Es útil el collarín en el latigazo cervical sin complicaciones?

La cervicalgia, o más comúnmente conocida como “dolor de cuello”, es una alteración músculo-esquelética muy prevalente, habida cuenta que el 50-70% de los ciudadanos (EEUU) han tenido esta experiencia al menos una vez en sus vidas. La incidencia anual se situa alrededor del 16-18% de la población.
Los dolores de nuca son habitualmente previsibles y el 85% se deben a traumas repetidos, stress crónico y traumas agudos (latigazo cervical, por ejemplo), sin embargo al respuesta al tratamiento es muy variable. Por ejemplo, aquellos relacionados con accidentes de tráfico tienen un mal pronóstico. Así, señalan que a los 10 años del latigazo cervical, el 79% habrían mejorado, pero menos de la mitad (43%) lo habrían hecho “ad integrum”, sin dolor; y un tercio (32%) mantenían un dolor persistente, entre moderado o importante.
 La utilización de collarines como tratamiento de esta patología y con la intención de inmovilizar el cuello es un asunto en cierta manera, aún hoy, controvertido. Los collarines cervicales blandos, por ejemplo, permiten un cierto grado de movimiento y reducen el dolor en un 76% de los pacientes, señalan. Sin embargo, su beneficio sintomático solo es a corto plazo desconociéndose su efecto a largo plazo, aunque si se ha documentado efectos adversos en su utilización crónica por la atrofia muscular debida a la inmovilización que podría condicionar daños a nivel muscular, óseo, capsular y tendinoso.
Los collarines rígidos se prescriben con el objetivo de estabilizar la columna tras cirugía, fracturas o luxaciones, pudiendo ocasionar los efectos secundarios de los blandos, además de dolor, problemas en la respiración, isquemia tisular, dificultad para las curas de enfermería, riesgo de aspiración…
Por ello, la utilización de los collarines en traumatimos cervicales no está exento de controversia.
Los latigazos cervicales (LC) (whiplash) definidos como lesiones en los tejidos blandos de la columna cervical a consecuencia de una hiperflexión-hiperextensión o rotación brusca, en ausencia de fracturas, luxaciones o herniación discal, son comunes en los accidentes de tráfico y habitualmente tratados con analgésico y collarín cervical. En este punto, aunque hay trabajos que abordan la cuestión, no existen criterios o recomendaciones para saber a qué tipo de enfermos deben prescribirseles la inmovilización de la columna y a quienes no.
Un estudio del 1986 de Mealy et al, comparando inmovilización (dos semanas) frente a movilización activa en pacientes con LC a los 8 semanas, el grupo de movilización activa mejoró el dolor y la movilidad de la columna.
Otro estudio, Mckinney et al, mas a largo plazo (2 años), 247 pacientes en tres grupos; fisioterapia, consejos de movilización activa, y tratamiento conservador (collarín), a los dos años no se encontraron diferencias significativas entre el grupo de fisioterapia y el de collarín, pero sí con el de movilización precoz, con menor sintomatología a los 2 años del inicio. Otros estudios (Rosenfeld et al, Kongsted et al…), han ido en el mismo sentido, siendo la prescripción de ejercicio físico precoz superior a la inmovilización con collarín cervical.
En este sentido, la Cochrane Database (2007) aunque se hizo eco de estas evidencias no postuló unas conclusiones definitivas. De ahí que se ha postulado que utilizar un collarín blando en ausencia de lesiones evidentes no es la mejor alternativa, pues la mejoría temporal del dolor se salda con un incremento en el tiempo de recuperación (Logan et al). Lo recomendado sería analgésia y un programa de ejercicios y fisioterapia si los síntomas se mantienen.
Eso no quiere decir que la utilización del collarín sea perjudicial, pues puede ser útil dentro los primeros 10 días (no hay estudios que digan lo contrario) para reducir el dolor, más allá de este tiempo se incrementan los riesgos.
En el dolor cervical radicular (afectación raíz nerviosa por hernia, espondilosis, trauma, o tumor) con dolor, parestesias, debilidad…la utilización del collarín cervical tampoco queda clara, pues los estudios son pequeños, falta de grupo control y los resultados no son concluyentes. Su utilización podría ser útil pero siempre en combinación con otras terapias.
Si que queda clara su utilidad para estabilización de la columna cervical en subluxaciones atlantoaxiales y en fracturas vertebrales cervicales fruto de traumatismos de la columna.
En conclusión, la utilización del collarín tras tener un diagnóstico claro y durante el mínimo tiempo imprescindible para calmar el dolor. A partir de aquí, movilización precoz acompañada de analgésia.

Stefan Muzin, Zacharia Isaac, Joseph Walker,Omar El Abd, Jennifer Baima1.When should a cervical collar be used to treat neck pain?. Curr Rev Musculoskelet Med. Jun 2008; 1(2): 114–119.
Published online Dec 12, 2007. doi: 10.1007/s12178-007-9017-9

SundstrømTerje, AsbjørnsenHelge, HabibaSamer, SundeGeir Arne, and WesterKnut. Prehospital use of cervical collars in trauma patients: a critical review Journal of Neurotrauma. March 15, 2014, 31(6): 531-540. doi:10.1089/neu.2013.3094.

Verhagen AP1, Scholten-Peeters GG, van Wijngaarden S, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SM.
Conservative treatments for whiplash. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD003338.

Logan AJ1, Holt MD. Management of whiplash injuries presenting to accident and emergency departments in Wales. Emerg Med J. 2003 Jul;20(4):354-5.





martes, 29 de julio de 2014

La sangre de los inocentes de Julia Navarro

La sangre de los inocentes de Julia Navarro

Una novela histórica hecha para entretener sin complicaciones. De fácil lectura, con un argumento bien estructurado que conecta la edad media con la actual, tiene elementos para mantener la atención hasta el final. Sin embargo, no es literatura de mi gusto, ni por el contenido (demasiado rebuscado, previsible y algunas veces moralizante), ni por la forma, en la linea de todos los best sellers norteamericanos de este estilo. Demasiado larga para mi gusto. En mi caso, prescindible.

La sangre de los inocentes. Plaza & Janés 2007

miércoles, 23 de julio de 2014

Efectos adversos del consumo de marihuana en los adolescentes

Efectos adversos del consumo de marihuana en los adolescentes

La marihuana es una droga controvertida.  Por un lado, tendría potenciales beneficios para estimular el apetito en pacientes con SIDA, en el síndrome tóxico de determinados cánceres, para combatir las nauseas de la quimioterapia, el dolor intratable y ciertas formas de espasticidad en pacientes crónicos o terminales; sin embargo, tiene efectos indeseables que es de lo que va el artículo de Volkow  et al publicado NEJM recientemente, y que recomendamos su lectura. 
A la marihuana no se la considera como una droga pues se ha dicho que no produce adicción, sin embargo, según este documento y según los criterios del Manual of Mental Disorders, 4th edition [DSM-IV] hasta un 9% (no es mucho y comparamos con el tabaco) de los que consumen marihuana caen en la adicción. Sin embargo, este porcentaje se eleva dependiendo a que edad a la que se empieza a utilizar esta droga, leemos. Así en los adolescentes uno  de cada 6 caería en la adicción. Según el consumo, señalan, que entre el 25-50% de los individuos que lo consumen diariamente podrían considerarse adictos. El adolescente, tendría entre 2-4 veces más probabilidad de dependencia al cannabis dentro los dos años tras el inicio del consumo. 
La dependencia se reconocería cuando existe un síndrome de retirada o de abstinencia, con irritabilidad, problemas de sueño, disforia, ansiedad, necesidad imperiosa de consumo...Y es que la marihuana en los adolescente es un problema tal como vimos en un post anterior, pues actua sobre receptores de cerebro (endocannabinoides) en un momento en que este órgano está en desarrollo, empeorando los resultados a largo plazo. En mi práctica profesional, en el grupo de los chicos con consumo habitual (diario, o más espaciado) que he conocido, han habido algunos con debut esquizofrenico (pocos), y aquellos (los más) que han desarrollado un carácter pusilánime, como carente de energía, inconstantes, sin afectar al humor, pero que les lleva no proponerse metas y a no acabar aquellas que se habían propuesto (estudios, trabajo...). Ahora bien, es una observación personal.
Otro tema, es que el consumo de esta sustancia sea la puerta a otras drogas no tan inocuas (si la marihuana es inocua), como se ha señalado, en donde, también mi observación personal, me lleva a pensar que unas lleva a otras como parte de experiencias nuevas.
Se señala que, en estudios animales, se demuestra en el período de desarrollo cerebral como es la infancia y adolescencia, la exposición al  tetrahidrocannabinol (THC), componente de la marihuana, recalibra la sensibilidad del sistema de recompensa a la exposición a otro tipo de drogas (efecto en el comportamiento adictivo). A su vez, comparando con controles, en adultos que fumaron marihuana regularmente en la adolescencia, estos tendrían menor conectividad en ciertas regiones cerebrales (hipocampo, ceruleus...), relacionadas con el estado de conciencia, aprendizaje y la memoria. Pero también, la conectividad en la zona prefrontal sería responsable de alteraciones de funciones ejecutivas, del tipo control de impulsos (control inhibitorio), de hábitos, y rutinas.
En cuanto a la enfermedad metal, ya vimos lo del adelanto en la psicopatía, pero es conocido su asociación con el aumento de riesgo de ansiedad y depresión. Su explicación no es del todo conocida. Su relación con la esquizofrenia, va desde su asociación (que no indica causalidad), adelanto de la sintomatología, a su exacerbación y evolución anómala en los consumidores con esta alteración psicológica.
En cuanto al aprovechamiento escolar, señalan, que el consumo habitualmente marihuana en la adolescencia empeoraría en muchos casos el desarrollo cognitivo del muchacho, más allá de la intoxicación aguda, y tras un período en el que el THC ha desaparecido del cerebro. Sea como fuere  el consumo del canabinoides influye en el aprendizaje al alterar la capacidad para alcanzar los objetivos académicos. No existe unanimidad, pero existen  estudios que apuntan que los déficits pueden ser temporales y reversibles con el tiempo, y otros aquellos que señalan que el uso continuado a estas edades dejaría alteraciones en la memoria yen la atención que empeoraría con el tiempo.
También existen estudios que asocian el consumo con el fracaso escolar, aunque la relación de causalidad no es fácil de demostrar, dado que es difícil de establecer si es causado o favorecido por  ambiente familiar, social, económico, o es la consecuencia del consumo de la marihuana.
La relación entre el consumo de marihuana y los accidentes de trafico no es desdeñable, pues según señala este documento, el consumo altera la capacidad de conducción y se la ha relacionado como una de las causas más frecuentes de accidentes de tráfico, en determinados países. Así, concentraciones de THC entre 2-5 ng por mililitro se han asociado con alteración importante en la conducción. Según un metaanálisis que aportan, conducir bajos los efectos de la marihuana duplica el riesgo de tener un accidente. A su vez el riesgo de accidente habiendo consumido marihuana y alcohol es mayor que la suma de los riesgos de haberlas consumidas solas.
En cuanto a otros efectos sobre la salud, no queda claro su relación con el cáncer de pulmón habida cuenta que es complicado extraer conclusiones con el factor confusor que significa el tabaquismo asociado, aunque se cree que el riesgo es menor que el del tabaco, Sin embargo, ello no quita que los fumadores de marihuana tengan mayor riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que los no fumadores. Mayor riesgo de infecciones respiratorias y neumonías. También se ha apuntado con mayor riesgo de infarto de miocardio, accidente vásculo cerebral y accidentes isquémicos transitorios durante la intoxicación por marihuana, aunque no se sabe a ciencia cierta cual es la explicación (posiblemente al activar receptores CB1 en la pared arterial).
En fin, por lo que vemos no es nada bueno en la adolescencia.

Volkow ND1, Baler RD, Compton WM, Weiss SR. Adverse health effects of marijuana use.
N Engl J Med. 2014 Jun 5;370(23):2219-27. doi: 10.1056/NEJMra1402309.




jueves, 17 de julio de 2014

El color y la apariencia de los fármacos genéricos influye en su cumplimiento

El color y la apariencia de los fármacos genéricos influye en su cumplimiento

Las presentaciones genéricas han supuesto un ahorro importante a los ciudadanos y al erario público en todos los países que se han implantado. En concreto, en nuestro país, como en EEUU la U.S. Food and Drug Administration (FDA) certifica la calidad de este tipo de fármacos garantizando que pueden ser intercambiados por sus marcas originales dado su bioequivalencia.
En el área cardiovascular, en concreto, se incluyen todos los fármacos antihipertensivos, hipolipemiantes, antiagregantes, anticoagulantes, y antiarrítmicos, siendo un importante capítulo en la prescripción y el gasto farmacéutico. Los estudios realizados con estos fármacos genéricos llegan a los mismos resultados que si hubiera realizado con marca, con la ventaja que al ser más baratos se mejora el cumplimiento terapéutico y con ello los resultados cardiovasculares.
Sin embargo, estos, sobre todo en nuestro país, tienen un inconveniente, que es su distinta presentación tanto en forma, color de fármaco como de la caja en la que se presentan, lo que es causa de equivocaciones y riesgos de duplicidad y de incumplimiento terapéutico.
El trabajo que comentamos, se trata de un estudio de cohortes en forma de casos anidados en el que se identificaron pacientes que habían tenido un infarto agudo de miocardio (IAM) y se les hizo un seguimiento durante un año evaluando su cumplimiento según las variaciones del color, de la forma de estos. Fueron pacientes mayores de 18 años dados de alta por IAM entre julio del 2006 y 31 junio del 2011 tras lo que empezaron un tratamiento de su cardiopatía mediante medicación genérica (beta-bloqueantes, IECA, ARA2, o estatinas). Esta fue prescrita según forma (tabletas, capsulas..) y en al menos dos versiones genéricas disponibles en el mercado de  EEUU. Fueron seguidos hasta 12 meses tras su alta por IAM, hasta un nuevo ingreso, cambio de la medicación por otro de la misma clase terapéutica o interrupción del tratamiento. Los pacientes “caso”, fueron aquellos que interrumpieron la medicación específica tras un mes de la prescripción y los pacientes “controles” los que siguieron con esta. Ambos fueron aparejados según clase terapéutica, número de dispensaciones, edad, sexo. Se calcularon las tasas en los cambios en el color y de la imagen (forma) de las presentaciones durante el año tras el IAM y el incumplimiento terapéutico según los cambios en color y forma de la medicación comparando ambos grupos.
Según esto el 29% (3.286 de 11.513) tuvieron algún cambio en el color o forma del medicamento durante el estudio. Las estatinas fueron las que tuvieron más cambios y los betabloqueantes los que menos. 
Se detectó que la probabilidad de incumplimiento en el paciente “caso” se incrementó un 34% tras el cambio en el color del medicamento, odds ratio ajustado (ORA) 1,34 (IC 95% 1,12 -1,59) y del 66% con el cambio en la forma del mismo  ORA 1,66 (IC 95% 1,43 -1,94).
Concluyen, que las variaciones en la apariencia de los medicamentos genéricos se asocian con incumplimiento terapéutico en fármacos importantes en pacientes que han sufrido un IAM.
Algo que todos sabemos pero a lo que la administración no interviene.
Existe un comentario sobre este artículo en el blog de RB

Kesselheim AS, Bykov K, Avorn J, Tong A, Doherty M, Choudhry NK. Burden of changes in pill appearance for patients receiving generic cardiovascular medications after myocardial infarction: cohort and nested case-control studies. Ann Intern Med. 2014 Jul 15;161(2):96-103. doi: 10.7326/M13-2381.




lunes, 14 de julio de 2014

Una de cada diez muerte en EEUU relacionadas con la ingesta alcohólica

Una de cada diez muerte en EEUU relacionadas con la ingesta alcohólica

El consumo de alcohol es un asunto controvertido. Sabemos que pequeños consumos podrían ser favorables a nivel cardiovascular, no en el cáncer, pero que consumos medios o altos producen todo tipo de complicaciones. Cuentan que el consumo excesivo de alcohol es la cuarta causa prevenible de muerte en EEUU, no que no es un asunto baladí.

En un estudio realizado en Cataluña en 2001 (en base a datos del 1997) que estudió la muerte prematura por esta causa, mostró como el 4,8% de la mortalidad en Cataluña en dicho año se debió al consumo excesivo de alcohol, mayor en varones (6%) y menor en mujeres (3,5). Según este estudio el 29,9% de las causas fueron neoplasias relacionadas con el consumo de alcohol siendo los accidentes no intencionados (50,9%) la causa más prevalente relacionada con este hábito tóxico.(*)

La intoxicación aguda, o borrachera (binge drinking) o beber más de 5 consumiciones en los varones o 4 en las mujeres de una tacada es la forma más común de consumo y es la responsable de más de la mitad de las muertes debidos a esta causa y ¾  de coste debido al consumo de alcohol en EEUU. El consumo excesivo crónico (más de 15 consumiciones semana por varón o 8 en mujer, o cualquier consumo en mujer embarazada o adolescente menor de 21 años) es causa de diversos problemas sociales y relacionados con la salud.
Utilizando el programa Alcohol-Related Disease Impact (ARDI) del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) se ha cuantificado los años potenciales de vida perdidos  (APVP) debidos al consumo de alcohol y se ha constatado que hubieron 75.000 muertes y 2,3 millones de años de vida perdidos por esta causa  en el 2001.
Utilizando el ARDI en los años 2006-10 se estimó las muertes atribuidas al alcohol (MAA) y  el APVP en todos los estados de EEUU en la población laboral entre 20-64 años de edad. Según esto, entre el 2006-10 hubo una media anual de 87.798 MAA (27,9/100.000 personas) y 2,5 millones de APVP, variando según los estados; más en Nuevo Méjico  (51,2/100.000) y menos en Nueva Jersey
(19,1/100.000). O sea que el 9,8% de todas las muertes en dicho país durante ese período fueron atribuidas al exceso de bebida alcohólica y el 69% de todas las muertes atribuidas al alcohol en dichos estratos de edad.
Concluyen que 1 de cada 10 muertes acaecidas en edad laboral en EEUU son debidas al exceso de ingesta alcohólica. Según estos números la ingesta excesiva de alcohol acorta la vida de los que fallecidos por esta causa en alrededor de 30 años.
Está claro que las causas de muerte puede ir desde la ingesta crónica por el cáncer de mama, las enfermedades hepáticas, los problemas cardíacos...al bebedor compulsivo o la intoxicación aguda, por muertes por violencia, accidentes de tráfico...Por ello, el consumo de alcohol sería una de las causas principales prevenibles de muerte en países occidentales.

Stahre M1, Roeber J2, Kanny D3, Brewer RD3, Zhang X3. Contribution of excessive alcohol consumption to deaths and years of potential life lost in the United States. Prev Chronic Dis. 2014 Jun 26;11:E109. doi: 10.5888/pcd11.130293

*Farreny Blasi M1, Godoy García P, Revuelta Muñoz E.  [Mortality attributable to alcohol in Catalonia and its provinces].[Article in Spanish]. Aten Primaria. 2001 Mar 31;27(5):318-23.




jueves, 3 de julio de 2014

¿Són útiles los broncodilatadores en el tratamiento de la bronquiolitis?

¿Són útiles los broncodilatadores en el tratamiento de la bronquiolitis?

La bronquiolitis es un cuadro infeccioso vírico frecuente en los niños menores de 12 meses que se presenta en los meses de invierno. Un cuadro infeccioso que aún siendo común (afecta al 10% de los niños a estas edades) es controvertido pues al tiempo que puede tener una cierta gravedad (2-5% ingresan por insuficiencia respiratoria) no existen fármacos realmente eficaces. 
La sintomatología se debe la inflamación de las pequeñas vías aéreas inferiores con acumulación de moco y estrechamiento de las mismas. Esto produce tos, mucosidad, y dificultad respiratoria. La fiebre no siempre es frecuente. La aparición de sibilancias ( fundamentalmente espiratorias) junto a un cuadro respiratorio viral suelen ser diagnóstico a estas edades.
El virus más implicado es el virus respiratorio sincitial (VRS) que puede llegar al 40% de los casos, aunque también pudiera estar producido por otros virus como el  Rinovirus, Adenovirus, Influenza (gripe). Parainfluenza...
La apariencia con las crisis asmáticas hace que se utilicen broncodilatadores, útiles en los niños asmáticos pues su mecanismos es el espasmo de las vías aéreas, pero no, o con menor eficacia, en los niños afectos de  bronquiolitis, dado que el mecanismo causal es el acúmulo de detritus en los bronquiolos más que el espasmo bronquial.
Esta revisión sistemática de la Cochrane Database intenta evaluar esta última cuestión, si la utilización de broncodilatadores  en la bronquiolitis aguda en niños menores de 12 meses tienen alguna utilidad.
La búsqueda se hizo en las bases de datos de CENTRAL 2013,  MEDLINE (entre 1966-2014)  y en EMBASE (1998 -2014) sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararan la utilización de broncodilatadores (distintos a epinefrina) con el placebo, en niños con bronquiolitis.
Se incluyeron 30 ECA que correspondieron a 1992 niños con bronquiolitis, De estos, en 11 estudios de niños ingresados y en 10 de niños en tratamiento ambulatorio, la saturación de oxigeno no mejoró con los broncodilatadores, diferencia media (DM)  -0.43 (IC 95%  -0,92 a  0,06, n = 1242).
Tampoco en niños ambulatorios el tratamiento no redujo la hospitalización, 11,9%  en el grupo broncodilatador frente al 15,9% del placebo, odds ratio (OR) 0,75 (IC 95% 0,46-1,21, n = 710).
De la misma manera en pacientes ingresados el grupo con broncodilatador no redujo la duración de la hospitalización. DM 0,06 (IC 95% -0,27 a 0,39, n = 349).
En cuanto a la evolución clínica, utilizando una escala ad hoc,  no hubo cambios en la puntuación media en el grupo de broncodilatadores en pacientes ambulatorios (8 ECA), DM estandarizada  -0,14 (IC 95%  -0,41 a 0,12). Del mismo modo, con niños hospitalizados (9 ECA) la puntuación disminuyó ligeramente en el grupo de broncodilatadores, DM estandarizada -0,42 (IC 95% -0,79 a -0,06),
Como efectos secundarios se encontró taquicardia, desaturaciones de oxigeno y temblores.
Concluyen, que los broncodilatadores (salbutamol, albuterol) no mejoran la saturación de oxigeno, no reducen la hospitalización, no acortan la hospitalización y no reducen el tiempo de resolución de la enfermedad en el domicilio de niños menores de 12 meses con bronquiolitis.
Habida cuenta que estos fármacos producen algunos efectos secundarios no recomiendan su utilización rutinaria en el tratamiento de las bronquiolitis.
Hay que decir que este metaanálisis incluye muchos ECA (30 ECA, 1992 niños) con pocos niños lo que hace que existe una cierta heterogeneidad entre los diseños de los mismos y que limita la rotundidad de las conclusiones. 
Faltan estudios con grandes poblaciones y diseños validados que permitan fundamentar esta cuestión. 

Gadomski AM1, Scribani MB. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 17;6:CD001266. doi: 10.1002/14651858.CD001266.pub4.

http://www.aepap.org/gvr/pdf/bronquiolitis_p_gvr_4_2009.pdf



miércoles, 25 de junio de 2014

Comer carnes rojas en la juventud incrementa el riesgo de cáncer de mama en mujeres postmenopausicas

Comer carnes rojas en la juventud incrementa el riesgo de cáncer de mama en mujeres postmenopausicas

Sobre las carnes rojas en general y de las carnes rojas y procesadas hemos hablado en otras ocasiones. Las carnes rojas han sido relacionadas con problemas cardiovasculares, al vehiculizar grasas saturadas y con diversos cánceres como de próstata, de colon y del que hablamos ahora, con el de mama (CM), según un artículo publicado este mes en el BMJ..
En general, la alta ingesta de proteínas podría afectar al riesgo del CM al estimular factores de crecimiento insulínicos (insulin-like growth factor 1) que podrían relacionarse con el crecimiento de ciertos tumores de mama. Sin embargo, la diferente fuente de proteínas podría producir diferencias en el riesgo de CM.
Hay que adelantar que los estudios de cohortes, los metaanálisis de cohortes, sean prospectivas o retrospectivas hasta el momento no han encontrado ninguna asociación entre la carne roja y la incidencia de CM. Sin embargo, la ingesta de carne roja en la adultez precoz se asoció con mayor riesgo de CM en mujeres de la cohorte del Nurses’ Health Study II. Así se ha sugerido que la exposición a la carne roja entre la menarquia y el primer embarazo podría estar alguna relación con el CM. De algo parecido hablamos con respecto al hábito tabáquico en mujeres jóvenes, sobre ingestas altas de alcohol, o la exposición radiológica (mamografías) precoz en mamas jóvenes, que las haría más susceptibles a la degeneración neoplásica en la perimenopausia.
El estudio que comentamos, realizado en EEUU, es el mayor de todos ellos hechos hasta la fecha con tres veces más número de casos de CM, e investiga la asociación entre carne roja procesada y no procesada, antes de la menopausia y el riesgo de CM en mujeres pre y postmenopausicas
Incluye a 88.803 mujeres premenopausicas del  Nurses’ Health Study II, ya comentado, que completaron un cuestionario en el 1991. Cuando empezó el estudio (1989) estas mujeres tenían entre 24 y 43 años de edad. La información alimentaria se recabó los años  1991, 1995, 2003, y  2007 mediante cuestionarios sobre 130 alimentos ingeridos el año anterior.
Como resultados se midieron durante este tiempo los casos incidentes de CM invasivo confirmado por documento de anatomía patológica.
Se documentaron 2830 casos de CM durante 20 años de seguimiento, 1511 en mujeres premenopausicas,  918 en postmenopausicas y  401 casos sin poderlo determinar fielmente.
La mayor ingesta de carne roja se asoció con un riesgo aumentado de CM, riesgo relativo (RR) 1,22 (IC 95%,  1,06 a 1,40; P por tendencia =0,01, entre el mayor y menor quintil de ingesta). Sin embargo, la mayor ingesta de carne de aves, pescado, huevos, legumbres y frutos secos no se relacionó con el CM.
Según el estado menopáusico la mayor ingesta de carne de aves se asoció con menor riesgo de CM en mujeres menopáusicas RR 0,73, (IC 95% 0,58 a 0,91; P por tendencia =0,02, entre el mayor y menor quintil de ingesta), pero no en las premenopausicas, RR 0,93 (IC 95% 0,78 a 1,11; P por tendencia =0,60, del mayor a menor quintil de ingesta).
En este análisis se mostró que cambiando diferentes proteínas (una ingesta diaria) cambiaba el riesgo de CM. Así, cambiando una ingesta de carne roja por legumbres se asociaba a un 15% menor riesgo de CM en todas las mujeres y un 19% menos en mujeres premenopausicas. Y de la misma forma, sustituyendo una ingesta diaria por carne de ave de corral (pollo…) se asociaba con un 17% menor riesgo de CM en general y un 24% menor riesgo de CM en mujeres postmenopausicas. Y sustituyéndolas por un combinado de legumbres, frutos secos, aves de corral, pescado, se alcanzó un 14% menor riesgo de CM en general y en mujeres premenopausicas.
Concluyen, que la ingesta diaria de carne roja en mujeres adultas jóvenes sería un riesgo de CM, al tiempo que cambios en esta ingesta por otras fuentes de proteínas reducirían este riesgo. Hay que decir que las conclusiones de este estudio no van en consonancia con otros estudios al respecto hasta  el momento, aunque este, al parecer sería el más completo.
La explicación de estos datos se encontraría en que las sustancias producidas por las carnes al cocinarlas a altas temperatura generarían aminas heterocíclicas,… que junto con los residuos hormonales que podrían tener las carnes de reses que han sido estimuladas hormonalmente en su crecimiento, podrían influir en la degeneración neoplásica de la mama a lo largo del tiempo. 
Con todo hay que decir que la  mejor prevención del CM es hacer una vida sana en la juventud evitando tóxicos (alcohol, fumar..), evitando mamografías innecesarias y haciendo una dieta equilibrada con poca ingesta de carne roja y sobre todo procesada (embutidos, hamburguesas…)

Farvid MS, Cho E, Chen WY, Eliassen AH, Willett WC. Dietary protein sources in early adulthood and breast cancer incidence: prospective cohort study. BMJ. 2014 Jun 10;348:g3437. doi: 10.1136/bmj.g3437.


domingo, 22 de junio de 2014

¿Citología anal?

¿Citología anal?

Los comportamientos sexuales condicionan patologías. La patología oncologica por excelencia de la mujer es el cáncer de cérvix uterino que se intenta controlar con medidas de prevención primaria como los anticonceptivos de barrera (preservativos) o secundaria (citología), dando cuenta que es una patología de trasmisión sexual. Entendiendo con ello que lo normal es un comportamiento sexual convencional. Sin embargo, este, al parecer este está cambiando, al menos en algunos países, y con ello las tasas epidemiológicas de patologías remotas o infrecuentes, tal es el caso de cáncer anal (CA).
Una noticia del BMJ haciéndose eco de cifras actuales de prevalencia de esta patología dan cuenta del aumento, sin explicación clara, de las tasas esta entidad entre las mujeres de UK.  Según este, las tasas de CA en los 70 fue de 0,4 casos por 100,000 mujeres, algo extremadamente raro, en la actualidad (2009-11) esta cifra de ha cuatriplicado a 1,8 por 100,000 mujeres según el “Cancer Research UK’s”. A modo de comparación la incidencia actual del cáncer de cérvix en la mujer española es de 6,3 casos 100.000 mujeres.
Estas cifras podrían ser normales por el comportamiento del varón homosexual, sin embargo han sido, sorprendenmente (términos lógicamente relativos) algo inferiores. Así, de 0,4 casos por 100 000 varones entre 1975-77 se ha incrementado a 1,2 por 100.000 en los años 2009-11. Parecido pero ligeramente inferior. En términos absolutos, hubieron en el 2011, 1175 casos de CA en UK, 414 en varones y 761 en mujeres, 299 muertes de las que 113 fueron varones y 186 mujeres, por esta patología.
Lógicamente el incremento de las tasas se debe al aumento de la prevalencia del papiloma virus (HPV), pues señalan que el 90% de los CA se deberían a esta infección, y al cambio, del alguna manera del comportamiento heterosexual.
Desconocemos como afectarán las recientes campañas de vacunación contra el HPV en las niñas a la prevalencia del CA en el futuro.

Cancer Resarch UK. Anal cancer: trends over time.
www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/types/anal-cancer/Incidence/#Trends

Anal cancer rates quadruple among UK women in past 40 years
BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g3747 (Published 6 June 2014)
Cite this as: BMJ 2014;348:g3747

miércoles, 18 de junio de 2014

¿Cuál es el riesgo de fractura después de interrumpir el tratamiento con alendronato?

¿Cuál es el riesgo de fractura después de interrumpir el tratamiento con alendronato?

Un tema que no tenemos resuelto es como evaluar el riesgo de fractura cuando aconsejamos a nuestro paciente osteoporotico que deje el bifosfonato (el alendronato habitualmente) tras 5 años de tratamiento. Que hemos de hacer, los dejamos así sin más, sabiendo que son personas teóricamente de alto riesgo, pues su densidad mineral ósea (DMO) o sus factores de riesgo, hacen que sean más proclives a presentar una fractura.
Por ello, traemos a colación un trabajo (el primero de su clase, leemos) que intenta conocer cual es el riesgo de fractura en mujeres que han interrumpido su tratamiento con alendronato tras 4-5 años de consumo, que factores son los implicados y si sirve de algo hacer un seguimiento al respecto.
Para ello, utilizaron a las participantes del The prospective Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX) un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de mujeres posmenopáusicas entre 61-86 años en tratamiento entre 4-5 años o con alendronato, o más de 5 años con alendronato o placebo entre 1998 y 2003. 
En esta entrega se analiza el grupo placebo (tras la interrupción no hubo ninguna medicación activa) mediante una  DXA (dual-energy x-ray absorptiometry) que midió la DMO cuando se interrumpió el tratamiento (estado inicial del ECA) a año y a los 3 años de seguimiento. Se determinó a su vez dos marcadores del “turnover” óseo, como el  NTX ( type 1 collagen cross-linked N-telopeptide) urinario, y el  BAP (serum bone-specific alkaline phosphatase) plasmático, de igual modo, en la etapa basal, al año y a los 3 años.  Se midió en ese tiempo las fracturas no vertebrales acaecidas durante el seguimiento mediante la DXA y los marcadores óseos.
En 5 años de seguimiento del grupo del placebo, 94 de 437 mujeres (22%) tuvieron una o más fracturas sintomáticas, 82 de ellas tras un año de seguimiento.
Según esto, ni los cambios del DXA ni del NTX y del BAP al año ni a los 3 años de seguimiento se relacionaron con el riesgo de fractura, aunque tener mayor edad y una DXA baja de la cadera en el momento de la interrupción del tratamiento y el intervalo transcurrido desde la interrupción y la fractura se correlacionaron significativamente con el riesgo de fractura, 
El tercil más bajo del DXA del cuello femoral en el momento de la interrupción frente a  los dos terciles siguientes supusieron un hazard ratio (HR) de 2,17 (IC 95% 1,38-3,41);  y del DXA de toda la cadera un HR de 1,87 (IC 95% 1,20-2,92).
Concluyen, que tras la interrupción durante 4-5 años de tratamiento con alendronato el 22% de las mujeres tendrían alguna fractura durante los 5 años siguientes, que la mayoría harían la fractura el primer año. Que la edad de las mujeres y la densidad mineral ósea (DMO) en el momento de la interrupción predecirían las fracturas durante los 5 años siguientes. 
Según estos datos la medición con DXA y marcadores óseos como  BAP o NTX  al año y a los dos años tras la interrupción del tratamiento no se asociarían con mayor predicción de riesgo de fractura y por ello no deberían ser recomendados.
Con todo, son datos de un estudio pequeño y hacen falta más estudios al respecto para llegar a conclusiones; sin embargo, tras la interrupción del tratamiento con alendronato (entendiendo que eran mujeres osteoporóticas que precisaban este tratamiento) el riesgo de fractura aumenta espectacularmente, al tiempo que DMO y la edad de la mujer serían los mejores predictores de esta situación, por lo visto.

 Gourlay ML, Ensrud KE. Bone Density and Bone Turnover Marker Monitoring After Discontinuation of Alendronate Therapy: An Evidence-Based Decision to Do Less. JAMA Intern Med. 2014 May 5. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.162. [Epub ahead of print]


Bauer DC1, Schwartz A2, Palermo L2, Cauley J3, Hochberg M4, Santora A5, Cummings SR6, Black DM2. Fracture Prediction After Discontinuation of 4 to 5 Years of Alendronate Therapy: The FLEX Study. JAMA Intern Med. 2014 May 5. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.1232. [Epub ahead of print]. 



lunes, 16 de junio de 2014

Comer y correr, de Julio Basulto y Juanjo Cáceres

Comer y correr, de Julio Basulto y Juanjo Cáceres

Se trata de otro libro del nutricionista y divulgador de la salud Julio Basulto. Este sobre un tema de actualidad que interesa a mucha gente pero distinto a los que hasta ahora ha venido publicando.
Es interesante para clarificar conceptos erróneos que en este aspecto se trasmiten sin ninguna base científica sobre una práctica, que pudiéndo ser fuente de salud, pude llegar a ser peligrosa, como hemos visto en algunos post anteriores. Conviene tener los conceptos claros para evitar sustos innecesarios en una práctica cada vez más frecuente. Una práctica que va desde el correr, como manera de hacer ejercicio físico para mantenerse en forma, a competir con otros y con uno mismo con el objetivo de alcanzar metas cada vez más difíciles, que incluso puede llegar a niveles de obsesión. Y es que cada tiempo o distancia (5-10 km, media maratón, maratón, o superiores) tiene sus particularidades energéticas y necesidades que conllevan a diferencias en la ingesta para poder mantener el máximo rendimiento, evitando riesgos.
En fin, como sus libros previos, de lectura fácil, claro y conciso en los conceptos y entretenido para aquellos, que como yo, el correr de vez en cuando forma parte de nuestras vidas.
Recomendable.

De bolsillo 2014

sábado, 14 de junio de 2014

El consumo moderado de alcohol mejora las complicaciones micro y macro-vasculares

El consumo moderado de alcohol mejora las complicaciones micro y macro-vasculares

El tema del consumo de alcohol es algo controvertido. Queda claro que grandes ingestas crónicas son nocivas para la salud e influyen en cantidad de procesos e incluso en la mortalidad. El tema sin embargo, se encuentra en lo que se ha dado en denominar cantidades moderadas, en las que, se ha señalado, en ciertos estudios sobre su posible efecto beneficioso cardiovascular, aunque en otros que cualquier cantidad ingerida crónicamente aumentaría el riesgo de cáncer. 
La asociación entre el consumo de alcohol y mortalidad coronaria ha sido descrito como una curva en U, en donde el consumo moderado sería beneficioso. 
A nivel mundial existen disparidades en su consumo, pues en las sociedades occidentales, como EEUU, el 51% de la población mayor de 18 años serían consumidores habituales, mientras en el sur- oeste de Asia el 90% de los habitantes serían abstemios.
El tema que tratamos en este post  tiene que ver con el consumo de alcohol y el paciente con diabetes tipo 2 (DM2), un tema poco conocido hasta el momento. La relación del alcohol con la ateromatosis, la inflamación general, la dislipemia y la insulinorresistencia, lo harían de alguna manera particular en este tipo de enfermos.
Sin embargo, el hábito alcohólico suele asociarse, o ir acompañado, de otras variables confusoras no saludables como son el  hábito tabáquico, el sedentarismo, la mayor ingesta,... lo que complica extraer conclusiones en estos pacientes.
Aunque son pocos los estudios al respecto que relacionan este hábito con la enfermedad macrovascular, prácticamente ninguno que lo relaciona con la complicación microvascular.
De ahí que traigamos a colación este estudio posthoc realizado a partir de un ensayo clínico amplio y conocido, lo que le da más valor. En éste se examina la asociación del consumo de alcohol y el riesgo de eventos cardiovasculares (ECV) y muerte en pacientes con DM2, al tiempo que se relaciona el consumo con los objetivos microvasculares y el tipo de alcohol consumido.
El estudio Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Evaluation (ADVANCE), es uno de los estudios clásicos en el paciente con DM2 evolucionado. Un estudio aleatorizado  y multicéntrico (20 países) sobre 11.140 pacientes con DM2 y mayores de 55 años, con historia de enfermedad macrovascular o microvascular o algún factor de riesgo cardiovascular (FRCV), que se diseñó en dos brazos. Uno, metabólico, control intensivo frente a convencional, y otro, sobre el control antihipertensivo. Los objetivos fueron los eventos cardiovasculares (muerte cardiovascular, accidente vásculo-cerebral, e infarto de miocardio no fatal) y las complicaciones microvasculares.
El consumo de alcohol se registró directamente por el paciente, según el tipo de alcohol y cantidad consumida, Se definió el consumo de alcohol siguiendo los criterios del Royal College of Physicians,  en nulo, consumo importante (más de 21 consumiciones por semana en varones y 14 en mujeres), y consumo moderado (por debajo de dicha cantidad). Para ello se aplicó un modelo de regresión múltiple Cox ajustado por diferentes factores confusores y relacionando el consumo con los diferentes objetivos.
La duración del estudio fue de 5 años de seguimiento, en el que 1031(9%) de los pacientes murieron, y 1147 (10%) tuvieron algún evento cardiovascular, y 1136 (10%) alguna complicación microvascular.
De los pacientes seguidos, 3.389 (30%) eran bebedores de alcohol, y 413 (4%) grandes bebedores.
Dentro del consumo de alcohol 1.335 consumían vino habitualmente (media de 5 consumiciones por semana), y  2.054 cerveza o licores (media de consumo de 7 consumiciones por semana)
Comparando los pacientes con consumo de alcohol moderado con aquellos con consumo nulo, se constató que aquellos tuvieron menos eventos cardiovasculares, hazard ratio ajustado (HR) 0,83 (IC 95% 0,72–0,95; p = 0,008), y menos complicaciones microvasculares  HR 0,85 (IC 95% 0,73–0,99; p = 0,03) y menor mortalidad por cualquier causa HR 0,87 (IC 96% 0,75–1,00; p = 0,05). Según esto, los beneficios fueron evidentes en los individuos con DM2 que bebieron vino, así el HR de eventos cardiovasculares fue de  0,78 (IC 95% 0,63–0,95, p= 0,01 y de mortalidad por cualquier causa de HR 0,77 (IC 95% 0,62–0,95, p = 0,02).
Por el contrario, el consumo importante frente al abstemio tuvo un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y de cualquier causa de mortalidad, y además dosis dependiente.
Se concluye que en pacientes con DM2 el consumo moderado y sobre todo si es a base de vino se asociaría a un menor riesgo de eventos cardiovasculares y de mortalidad por cualquier causa. Existiría un 17% menor riesgo de eventos cardiovasculares, un 15% menos de complicaciones microvasculares y un 13% de menor mortalidad por cualquier causa.

Blomster JI1, Zoungas S, Chalmers J, Li Q, Chow CK, Woodward M, Mancia G, Poulter N, Williams B, Harrap S, Neal B, Patel A, Hillis GS. The relationship between alcohol consumption and vascular complications and mortality in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2014 May;37(5):1353-9. doi: 10.2337/dc13-2727. Epub 2014 Feb 27.

domingo, 8 de junio de 2014

Más consideraciones sobre la determinación del PSA en el cribado poblacional

Más consideraciones sobre la determinación del PSA en el cribado poblacional

A raíz de unos comentarios en medscape y de unos datos que se dieron en una reunión entre primaria y especializada de mi área de salud al respecto del cáncer de próstata (CP), en la que se señaló con sorpresa como existían hasta diferencias de más de 5 veces en las peticiones de PSA (prostate-specific–antigen) por centros de salud , retomo este manido tema. ¿Cómo es posible tanta variación en una misma área de salud?. Las peticiones iban de 2400 a 400 anuales, del que más al que menos. ¿Cuál es el centro que lo hacía mejor, el que más peticiones generaba o el que  menos?
El problema es que, por un lado el CP un tumor de alta prevalencia (240,000 CP en el 2012 en EEUU y 28,170 muertes por este motivo), el segundo cáncer tras el cáncer de pulmón en dicho país; y por otro, que según la edad su evolución es lenta lo que no siempre condicionará su mortalidad. O sea, que su detección precoz no siempre aumentará la esperanza de vida por esta causa.
Como vimos en los macro estudios diseñados para considerar a la PSA en el cribado poblacional con el fin de disminuir la mortalidad por esta causa dieron resultados dispares. El Prostate, Lung, Colon, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial no lo pudo demostrar que se disminuyera la mortalidad, aunque si (un 20%) el European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Los análisis posteriores han señalado que no se recomienda la utilización del PSA rutinariamente como cribado en personas varones asintomáticos.
Como vimos,  la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) se hizo eco de los  beneficios de la detección precoz del CP pero señaló que la utilización de la PSA indiscriminada causaría más daños que beneficios (nivel D de recomendación, o de expertos). La Cochrane tampoco encontró beneficios. Con todo, delante al disyuntiva de solicitar esta prueba en los pacientes asintomáticos se les debe informar los posibles resultados para compartir las consecuencias.
El PSA sería útil en el cribado de CP en personas de riesgo, como en varones de raza negra, o historia familiar precoz de CP.
También vimos, a raíz de un estudio sueco, como se podrían realizar PSA periódicos en la edad media de la vida y a partir de esta valorar si es conveniente su repetición posterior.  O sea una determinación de PSA a la edad de 60 años  ≤ 1 ug/l, sería suficiente en la mayoría de varones. Por encima de  ≥2 ng/ml ,según dicho estudio, la realización de la PSA se relacionó con una reducción de la mortalidad por CP. El NNT  fue de solo 23 varones  cribados y 6 diagnosticados para evitar una muerte por CP durante un período de 15 años.
En este aspecto, según el  ERSPC, el valor predictivo de la PSA aumentaba con la edad, el NNT durante una media de 12 años se seguimiento cayó de 565 entre los 55-74 años a 392 cuando se ajustaba entre 65-69 años,  algo que no habían señalado en los análisis iniciales. Con todo, el  PLCO continua contradiciendo al  ERSPC y no demuestra que su determinación mejore la mortalidad.

Por ello, no queda más remedio que identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de presentar CP y es donde entraría la historia familiar y la determinación del a PSA a los 60 años, como hemos señalado al inicio del post. Según este el 71,7% de los varones a esta edad tendrían valores de PSA inferiores a  2 ng/ml. Realizando la determinación por encima de este valor solo se necesitarían a 23 varones para prevenir una muerte por CP, no que no es un dato baladí. 

Prostate Cancer Screening: It Ain't Dead Yet-  Charles P. Vega, 

Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, et al; PLCO Project Team. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med. 2009;360:1310-1319.

Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al; ERSPC Investigators. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009;360:1320-1328.

Screening for prostate cancer: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials Djulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM, Stoffs TL,Vieweg J,Djulbegovic B, Dahm P. BMJ. 2010;341:c4538.

Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2012;157:120-134. Abstract

Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013;CD004720.

Carlsson S1, Assel M, Sjoberg D, Ulmert D, Hugosson J, Lilja H, Vickers A. Influence of blood prostate specific antigen levels at age 60 on benefits and harms of prostate cancer screening: population based cohort study. BMJ. 2014 Mar 28;348:g2296. doi: 10.1136/bmj.g2296.




viernes, 6 de junio de 2014

14, de Jean Echenoz

14, de Jean Echenoz

Novela corta con argumento y estilo de haber sido escrita a principios del siglo pasado. La sorpresa por mi parte, vino (pues fue un regalo), cuando busqué en internet, tras haberla leído, quien era su autor y descubrí que es contemporáneo y que la novela es del 2012.
Con el regusto de lo añejo tiene un argumento poco lineal pero cautivador, detallista y emotivo que en engancha. En mi opinión ha de leerse de un tirón pues si no se pierde el hilo. Recomendable por el argumento, la extensión y la prosa, muy cuidada y agradable.
Tiene muy buenas críticas, por lo que leo 





lunes, 2 de junio de 2014

Se mantiene al naproxeno como el antiinflamatorio no esteroideo más seguro a nivel cardiovascular

Se mantiene al naproxeno como el antiinflamatorio no esteroideo más seguro a nivel cardiovascular

No hace mucho que hablamos que el naproxeno no tendría el mismo riesgo cardiovascular que otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Un macro-metanálisis publicado en Lancet el año pasado que incluía 280 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de AINES frente a placebo con 124.513 individuos o  68.342 personas/año de seguimiento, y 474 ECA comparando AINES con otros fármacos que incluyó a 229.296 personas o 165.456 personas/año de seguimiento, mostró como
que tanto los COX2 (RR 1,37) como el diclofenaco (RR 1,41) aumentaban hasta tres veces los eventos cardiovasculares (ECV). El naproxeno, por el contrario, no los incrementa  (RR 0,9). Del mismo modo, la mortalidad cardiovascular se incrementó significativamente con los COX2 (RR 1,58) y en el diclofenaco (RR 1,65), en el ibuprofeno (RR 1,9, aunque sin significación), pero no en el naproxeno (RR 1,08). Por ello, se concluyó que el naproxeno sería el AINE con menor riesgo cardio-vascular.
A raíz de este los revisores de la  US Food and Drug Administration (FDA), de la Arthritis Advisory Committee (AAC) y de la Drug Safety and Risk Management Advisory Committee (DSARM) se hacen eco de este metaanálisis reforzando las conclusiones del FDA del 2005 en la que el riesgo cardiovascular está incrementado en los COX2 y AINE no selectivos, pero admitiendo actualmente que un AINE, el naproxeno, tendrían menos riesgo. En el 2005, fue cuando tanto la FDA, AAC como la DSARM concluyeron que los tres COX-2 aprobados (celecoxib, rofecoxib y valdecoxib) se asociaban a un mayor riesgo de ECV frente a placebo. El rofecoxib fue retirado del mercado y el valdecoxib lo hizo eventualmente. El celecoxib está todavía aprobado en el tratamiento de la artrosis y de  la artritis reumatoide, aunque la FDA espera los resultados de un ECA prospectivo el Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety vs Ibuprofen or Naproxen (PRECISION) iniciado tras el 2005 y en el que se evaluará la seguridad de estos tres fármacos: celecoxib, ibuprofeno y naproxeno. Los datos conocidos sobre la seguridad del naproxeno hacen dudar sobre la necesidad de continuar el estudio hasta el final.
Los datos del PRECISION se esperaban para el año pasado pero la falta de participantes hizo que se demorara, de tal modo que no se esperan resultados antes del 2016.
Con todo, y como ya hemos comentado en distintas ocasiones, no hay muchas diferencias entre el diclofenaco y los COX-2, y sobre todo hay que tener en cuenta que el naproxeno es el AINE con menor riesgo de ECV.

FDA Briefing Document. Joint meeting of the Arthritis Advisory Committee and Drug Safety and Risk Management Advisory Committee, February 10-11, 2014. 

Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013 May 29. doi:pii: S0140-6736(13)60900-9. 10.1016/S0140-6736(13)60900-9. [Epub ahead of print]

jueves, 29 de mayo de 2014

El consumo de marihuana entre adolescentes adelantaría el debut psicótico

El consumo de marihuana entre adolescentes adelantaría el debut psicótico

Traigo aquí un comentario sobre algo conocido pero de lo que no se deja de hablar. La posibilidad de que el consumo marihuana en edades precoces induzca o produzca la aparición de esquizofrenia.
Al parecer el 4% de la población mundial consume o ha consumido estas sustancias, siendo más frecuente en varones adultos, blancos, solteros o divorciados (leemos). Sea como fuere, su consumo va aumentado y se ha incrementado entre 1999 y 2006 un 10%. Su legalización en ciertos países hará cambiar su consumo y con ello sus consecuencias.
Según lo comentado en relación a los datos preliminares del estudio Allied Cohort on the Early course of Schizophrenia (ACES) II, que se comunicó en el último Congreso Americano de Psiquiatría (American Psychiatric Association's, 2014 Annual Meeting), y del que da cuenta medscape, el consumo de esta droga entre los 15-17 años de edad aumenta el riesgo de adelantar el primer episodio de psicosis en los jóvenes.  Es conocido que a estas edades el cerebro se encuentra en desarrollo y es cuando la personalidad del adolescente se está formando.
Según este estudio (247 muchachos hospitalizados por debut de esquizofrenia) el consumo a estas edades hace que se adelante el primer episodio de psicosis una media de 4 años con respecto a aquellos que presentaron su primer debut de psicosis pero no consumían estas sustancias.
Según los psiquiatras la edad del debut de estas patologías es importante cara al pronóstico, pues la gravedad de los síntomas y la incapacidad de estas personas se modifica.
Según este estudio la edad media del debut psicótico fue de 21 años en aquellos que consumieron cannabis entre los 15-17 años, comparado con los 23,86 años de aquellos que no lo consumieron (p inferior  0,0005). O sea hubo un riesgo relativo (RR) de adelanto de debut psicótico entre los consumidores de cannabis entre dichas edades del 1,84 (p inferior 0,005) frente a los no consumidores.
Es decir que la utilización del cannabis en pacientes con una cierta personalidad premórbida adelantaría el debut de esquizofrenia agravando los síntomas e influyendo en la gravedad y éxito del tratamiento futuro. También se puede pensar que quien busca consumir estas sustancias ya tendría de alguna  manera una personalidad especial para su consumo.
Se ha sugerido en estudios previos que la marihuana incrementaría el riesgo de esquizofrenia, lo que ahora se propone es que posiblemente se adelante el inicio de esta alteración psicológica en quien de cualquier manera lo va a padecer. Sea como fuere, lo produzca o lo adelante, es una prueba más para evitar este tipo de drogas entre nuestros adolescentes.

http://www.medscape.com/viewarticle/825131

American Psychiatric Association's 2014 Annual Meeting. SCR-20. Presented May 5, 2014.

sábado, 24 de mayo de 2014

El desembarco de pediatras y especialistas de medicina interna en la atención primaria de Polonia

El desembarco de pediatras y especialistas de medicina interna en la atención  primaria de Polonia

Un artículo en el BMJ ha desatado los temores del los pediatras españoles. En este Tomasz Tomasik presidente del colegio de médicos de familia (MfyC) de Polonia alerta sobre los cambios que en materia sanitaria se van a introducir en la atención primaria (AP) su país, Polonia. Estos cambios tienen que ver con permitir que especialistas generalistas de hospital (medicina interna) y aquellos dedicados a pediatría puedan trabajar en la AP. La amenaza se interpreta como una  vuelta al antiguo sistema comunista de AP de hacía dos décadas. Se argumenta, que estos especialistas hospitalarios no están preparados para garantizar y entender la atención en el primer nivel a nivel individual, familiar y comunitario. A su vez entienden que estos especialistas remitirán a los pacientes a otros niveles pues les faltan competencias en la atención a la mujer, salud metal, cirugía menor...
Esta situación iría en contra de una directiva comunitaria (European Directive 2005/36/EC) en la que se regula las competencias, conocimientos, habilidades... precisos para ejercer como MfyC, en los que se precisa al menos 6 meses de ejercicio de médico general (MG) en el primer nivel, algo que no se garantiza en los especialistas de MI ni de pediatría en dicho país.
La opinión de la administración sanitaria de Polonia es que el término de AP incluye no solo a la MFyC si no a otros médicos de otras especialidades. El tema, sin embargo, como en España, se enmarca en un problema de recursos de especialistas a nivel más amplio, que en España se dio con la especialidad de pediatría en lo 70-80 (sobraban especialistas- paro hospitalario) pero no en medicina interna, que por tanto no han precisado dar el salto a AP. A su vez, como en Polonia habían pocos MfyC por habitante (en este país 2,2 por 1000 médicos por habitantes, de los más bajos de la CEE) lo que permitió en nuestro país la consolidación de la medicina general del niño hasta los 14 años a cargo de especialistas hospitalarios (pediatras). 
La réplica de los pediatras de AP (PEDAP) de nuestro país iría como no es de extrañar en la de defender con uñas y dientes su función en AP, para lo que aportan citas generales de comparación de diferentes sistemas, y propias (Buñuel Álvarez JC et al) o no independientes. Se hacen eco de la presencia de  PEDAP en muchos países europeos (la asistencia mixta o a cargo de MfyC es la más frecuente, como ya lo hemos comentado en post anteriores), como España, Francia, Alemania e Italia, pero como hemos señalado en otras ocasiones la convivencia de en estos diferentes sistemas de atención no significa una atención exclusiva y monolítica como es la española, algo específicamente nuestro, y de los países del este, como se queja que presidente de los MfyC de Polonia. Esto, por contrapartida hace (4º punto de la réplica) que luego se señale que los MFyC no están preparados para atender a los niños, algo lógico pues al margen de su formación no se les permite por ley atender a los niños a nivel ambulatorio hasta los 7-14 años (lo que hace perder con el tiempo esta competencia, lo que lleva a que la comparación entre profesionales sea  más bien espurea). Una situación que como hemos señalado en otras ocasiones pone en riesgo a nuestros niños cuando acuden a profesionales sin experiencia, dado que el sistema no les permite una asistencia ambulatoria (atención cuando el niño está sano), pero les obliga a una asistencia de urgencia (atención e PAC o  hospital) cuando este está grave. Y es que nunca existirán suficientes especialistas para cubrir todos los niveles de atención a la infancia o cualquier otra especialidad, de ahí la existencia de la MFyC. Y, es que la ironía del sistema es que un buen porcentaje de las plaza pediátricas en nuestro país (llegando al 30% en ciertos lugares) están a cargo de MfyC sin tener titulación al respecto.
Los resultados en salud son variados pero bastante homogéneos en una Europa en cierta manera heterogénea en la atención a la infancia y depende las fuentes se interpretará que un sistema es mejor que otro, cuando en la mayoría casos no depende fundamentalmente del profesional si no de otras variables confusoras dependientes fundamentalmente del sistema sanitario (sistema de seguridad social) y de la situación socioeconómica del país (vacunaciones, mortalidad infantil, prescripción de antibióticos…)

Tomasik T. Back to red: allowing specialists to provide primary care would be a step backward for Poland. BMJ. 2014 Apr 30;348:g3030. doi: 10.1136/bmj.g3030.

Respuesta de los pediatras españoles de AP en el British Medical Journal

Wolfe I1, Thompson M, Gill P, Tamburlini G, Blair M, van den Bruel A, Ehrich J, Pettoello-Mantovani M, Janson S, Karanikolos M, McKee M.  Health services for children in western Europe. Lancet. 2013 Apr 6;381(9873):1224-34. doi: 10.1016/S0140-6736(

van Esso D1, del Torso S, Hadjipanayis A, Biver A, Jaeger-Roman E, Wettergren B, Nicholson A; Primary-Secondary Working Group (PSWG) of European Academy of Paediatrics (EAP).
 Paediatric primary care in Europe: variation between countries. Arch Dis Child. 2010 Oct;95(10):791-5. doi: 10.1136/adc.2009.178459. Epub 2010 Apr 19.

Buñuel Álvarez JC, García Vera C, González Rodríguez P, Aparicio Rodrigo M, Barroso
Espadero D, Cortés Marina RB et al. What medical professional is the most adequate, in
developed countries, to provide health care to children in primary care? Systematic review. Rev
Pediatr Aten Primaria 2011;13:(Supl 21):s3s64.