sábado, 18 de enero de 2020

Tres sociedades de Atención Primaria, una misma concepción, pero falta de entendimiento

Tres sociedades de Atención Primaria, una misma concepción, pero falta de entendimiento

Puede sorprender a estas alturas de la película, a casi cuarenta años de la Reforma de la Atención Primaria (RAP), por la que se creó la actual estructura que disfrutamos o padecemos y a partir de la cual se creó la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC), que puedan existir tres sociedades científicas de médicos generalistas de adultos (y lo digo así pues la Sociedad de Pediatría de AP, aún una anomalía consolidada -en mi opinión- atiende también a la familia en un estrato de edad), que no se acaben de entender.

El mantenimiento de tres sociedades de médicos generalistas, y no una que aglutinara a las tres, se interpretaba hace algunos años como fruto de las desavenencias surgidas de aglutinar a distintos profesionales, los con título de MFyC y sistema MIR y aquellos que no.
La distinción entre ambos, unos sobre otros, se mantuvo muchos años e hizo un gran daño al colectivo. Sin embargo, pasado el tiempo y olvidado este tema, ya por entonces manifesté que las diferencias no eran solo de agravios comparativos o de titulación si no de concepción de la AP, que las tres sociedades manifestaban. Así se han mantenido sociedades más inclusivas como SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de AP), otras menos (SEMFyC ) y otras más generalistas (SEMG).  Sin embargo, en la actualidad no creo que en este sentido existan diferencias de concepto solo matices sobre cómo abordar nuestro monolítico sistema de AP. 
Con gran probabilidad la visión de los mismos problemas es distinta y alguna sociedad se considera superior al resto entendiendo que siguen siendo  los “guardianes de las esencias de la MFyC”, talibanes de una concepción que pasó y cuya traducción práctica tampoco existe en la actualidad en nuestro país. 
La realidad es que el médico especialista en MFyC actual aún más formado, es menos médico de familia que el anterior pre RAP que sin título trabajaba en nuestros municipios, es un médico más encorsetado en la institución y que tanto sirve para un roto como para un descosido. Queda poco del “gatekeeper” (guardianes de la puerta del sistema sanitario) pues las listas de espera impiden conocer la epidemiologia en cada momento, solo se atiende lo programado y aquello generado por el rebosamiento de los servicios de urgencias. Estamos metidos en un engranaje donde solo somos un eslabón (continuidad) y no tiene mucho interés la gestión de la consulta pues al final nuestros logros no servirán más que para solucionar los defectos organizativos del Equipo de Atención Primaria (EAP).  Del médico general de antaño queda poco.
Una medicina socializada dentro un Sistema Nacional de Salud (SNS)  que se ha querido vender como la mejor del mundo, y que lo es en comparación a la de países en desarrollo, pero que va cayendo progresivamente en el ranking de satisfacción de la población occidental en pos de sistemas más liberales que permitan más libertad de elección de profesional ( médicos no EAP, listas abiertas..) y de la inmediatez (ausencia de listas de espera en AP), como ya comentamos en post anterior.
Sea como fuere, sorprende que a estas alturas con los problemas crecientes de nuestra AP, con pacientes cada vez más exigentes, tiempos de atención cortos, burocracia creciente y recursos limitados …aún existan quienes se consideren los depositarios y defensores de un ideal que no existe; en una AP con poca posibilidad de cambios delante de unos pacientes y médicos cada vez más insatisfechos. Urge llegar a un entendimiento de las Sociedades de Médicos de AP (la  de Pediatría de AP, también, asumiendo los hechos consumados) que permita responsabilizar tanto a los gestores, como a los pacientes (reformas en la demanda y no solo en la oferta- copago) y a los médicos de AP.
Una noticia importante por que nos informa que el tiempo pasa pero estamos en el mismo sitio.


SEMERGEN y SEMG lamentan que semFYC anteponga el beneficio propio al consenso común a la hora de mejorar la Atención Primaria. 4 de Enero de 2020

https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf

*Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990–2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet

https://www.bloomberg.com/news/articles/2016-09-29/u-s-health-care-system-ranks-as-one-of-the-least-efficient



viernes, 17 de enero de 2020

La conquista de América contada para escépticos, de Juan Eslava Galán

La conquista de América contada para escépticos, de Juan Eslava Galán

El segundo libro de Juan Eslava Galán que comentamos en este blog.
Se trata de un libro de historia al estilo del de la “Una historia de la guerra civil que no va a gustar a nadie”, en parte novelado, en parte histórico con fiel reproducción en ocasiones de textos y documentos y en este caso, para mi gusto, un exceso de apuntes al margen para fundamentar las afirmaciones que se hacen. Posiblemente necesarias.

Con todo un libro ameno dado el dominio del estilo narrativo del autor que ilustra sobre este período histórico al tiempo que entretiene.
Intenta desde el repaso histórico romper los mitos creado muchas veces por un desconocimiento interesado, sea por leyendas negras anglosajonas o de interpretaciones torticeras al gusto de políticos del otro lado del charco.
Recomendable.

Ed Planeta 2019






sábado, 11 de enero de 2020

No queda claro que los antidepresivos tengan efectos adversos

No queda claro que los antidepresivos tengan efectos adversos

No hace mucho comentamos sobre la distinta efectividad de los fármacos antidepresivos (FAD) en el tratamiento de la depresión. Un tema controvertido y aunque todos ellos son positivos frente al placebo su repercusión en el tratamiento de la depresión clínica no siempre queda clara.
El metaanálisis de Cipriani A et al que comentamos, realizado ensayos clínicos aleatorizados a doble ciego (ECA) hasta enero del 2016, y sobre 522 ECA (52% no publicados) o 116.477 individuos, de fármacos frente a placebo o frente a otro fármaco antidepresivo en tratamiento agudo de la depresión, ya señaló que los FAD son más efectivo que el placebo, con unas tasas de riesgo en forma de odds ratio (OR) que variaron desde el 2,13 (IC95% 1,89-2,41) para la amitriptilina… a 1,37 (1,16-1,63) para la reboxetina. Si bien es cierto que la mejoría clínica no pasó de los 2 puntos frente al placebo según la escala de Hamilton Depression Rating Scale, una puntuación inferior a la requerida para considerar que existe un mejoría clínica de la depresión según la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la National Institute for Health and Clinical Excellence (2004).
En cuanto a la aceptabilidad, la agomelatina, el citalopram, la escitalopram, la fluoxetina, la sertralina, y la vortioxetina fueron las más tolerables, rango de ORs 0,43-0,77, y la amitriptilina, clomipramina, duloxetina, fluvoxamina, reboxetina, trazodona, y venlafaxina fueron las que  tuvieron la más alta tasas de abandonos, rango de OR 1,30-2,32.
Faltaba conocer el grado de seguridad de dichos fármacos, riesgos inherentes a su consumo, habida cuenta las noticias sobre riesgos de suicidios…
Para ello, comentamos una revisión de la evidencia publicada el mes pasado en JAMA Psychiatry  de metaanálisis de estudios observacionales que evaluaran la utilización de los FAD y sus efectos adversos. Para ello se hizo una búsqueda de metaanálisis de estudios observacionales de cohortes o diseño caso-control en las principales bases de datos médicos como PubMed, Scopus, y PsycINFO hasta abril del año pasado (2019). La asociación de los efectos adversos fue clasificada según criterios como: convincente, altamente sugestiva, sugestiva, débil o no significativa.
En esta búsqueda se identificaron 45 metaanálisis  que incluyeron a más de 1000 estudios observacionales sobre distintos grupos etarios y distintas condiciones psiquiátricas subyacentes. En general de estas asociaciones 74 (61,7%) fueron estadísticamente significativas con una p  ≤ 0, 05 según sistemas estadísticos de modelos aleatorios. 52 asociaciones (43,4%) tuvieron una gran heterogeneidad (I2 superior al 50%) mientras que 17 asociaciones (14,2%) tuvieron efectos de pequeños estudios y 9 (7,5%) asociaciones sesgos de significación excesiva.
Según este metaanálisis y revisión en paraguas se encontraron evidencias convincentes entre los FAD inhibidores de la recaptación de la serotonina (IRSS) y el suicidio  entre niños y adolescentes y de éstos u otros FAD durante el embarazo y en incremento del riesgo de autismo en la descendencia. También se encontraron asociaciones altamente sugestivas entre la utilización de FAD y el incremento de trastorno por déficit de atención (TDAH)  en niños, cataratas, sangrado grave en diversos lugares del cuerpo (gastrointestinal, hemorragia postparto..), parto prematuro y una baja puntuación en el test de Apgar a los 5 minutos del nacimiento; además de fracturas osteoporóticas y fractura de cadera en adultos.
La evidencia más convincente según análisis de sensibilidad se encontró entre la utilización de FAD y el riesgo de intento de suicidio o su consumación entre niños y adolescentes, con las alteraciones del espectro autista cuando la exposición fue antes y durante el embarazo; con el parto prematuro y las puntuaciones del test de Apgar (al nacimiento) bajas. Aunque ninguna de estas asociaciones estuvo respaldada con una evidencia convincente tras un análisis de sensibilidad tras ajustarlos factores confusores por indicación.
Concluyen, que los datos sobre supuestos efectos adversos asociados a la utilización de los FAD no estarían respaldados por una evidencia convincente, existiendo factores confusores por indicación que pueden alterar aquellas asociaciones clasificadas como “convincentes”.
La realidad es que no encuentran contraindicaciones absolutas para la prescripción de los mismos en el mundo real y que la mayoría de los efectos adversos achacados a los FAD (suicidio, autismo…) pueden ser exagerados por factores de confusión por indicación.
Con todo, tal como señalan estas conclusiones deben tomarse con cautela. Ni afirman ni niegan completamente habida cuenta las limitaciones de la metodología de metaanálisis sobre estudios observacionales con revisión en paraguas, que podría caer en el riesgo del reduccionismo.

Dragioti E, Solmi M, Favaro A, Fusar-Poli P, Dazzan P, Thompson T, Stubbs B,  ett al . Association of Antidepressant Use With Adverse Health Outcomes: A Systematic Umbrella Review. JAMA Psychiatry. 2019 Oct 2. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.2859. [Epub ahead of print]

Flores JM, Avila-Quintero V, Bloch MH.  Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Use During Pregnancy-Associated With but Not Causative of Autism in Offspring. JAMA Psychiatry. 2019 Oct 2. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.2193. [Epub ahead of print]

Megan Brooks.Antidepressants Are Safe: Final Word?. Medscape October 03, 2019

Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Chaimani A, Atkinson LZ, Ogawa Y, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 7;391(10128):1357-1366. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32802-7. Epub 2018 Feb 21.

lunes, 6 de enero de 2020

Cambios en los “Standards of Medical Care” (SMC) de la American Diabetes Association (ADA)

Cambios en los “Standards of Medical Care” (SMC) de la American Diabetes Association (ADA)

En el blog hermano de la redGDPS  comentamos cada año los “Standards of Medical Care” (SMC) de la American Diabetes Association (ADA), unos comentarios que al mes de publicarse en dicho blog, los difundimos además por este blog.
En esta ocasión, como complementario he creído interesante comentar algunos cambios producidos en esta última versión con lo que tener una idea rápida de las modificaciones que más nos interesan en nuestra práctica habitual.
En este sentido hay que resaltar desde el año pasado que los SMC tengan una iniciativa de
actualizaciones via “on line” sobre las evidencias que se van produciendo y que de alguna manera pueden alterar las recomendaciones. Pueden consultarse en su  página web
https://professional.diabetes.org/content-page/living-standards
Aún así los cambios son mínimos aunque pueden ser relevantes.
El primer cambio, y a mi entender más importante y que comentamos en este blog sin conocer que se introduciría en los nuevos SMC es el hecho de que entre los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio - glucosa Tipo 2 (iSGLT2) tanto la canagliflozina (con el CREDENCE) como la empagliflozina (con el EMPA-REG OUTCOME) habían demostrado que tendrían beneficios CV y renales independientemente de la HbA1c,  lo que abriría la posibilidad de utilizarlo en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV) al igual que se prescriben estatinas, antiagregantes o IECAs con buen control metabólico o en el debut de la enfermedad.
Por otro lado el estudio The Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events–Thrombolysis in Myocardial Infarction 58 (DECLARE–TIMI 58)  comparando la dapagliflozina frente a placebo en un estudio que  incluyó un 59,4% pacientes con  DM2 sin ECV previa pero con múltiples FRCV  y seguidos durante largo tiempo (media de 4,2 años) mejoró un objetivo compuesto de muerte cardiovascular (MCV) o hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) HR 0,83 (IC 95% 0,73 a 0,95) así como en los objetivos renales. En el grupo de múltiples FRCV  pero sin ECV previa la dapagliflozina mantuvo sus beneficios en dicho objetivo.
Otro tanto ha ocurrido con  algunos análogos péptido similar al glucagón (aGLP-1), que por el hecho de actuar sobre 6 de las 8 alteraciones fisiopatológicas responsables de la DM2 (el llamado octeto ominoso) como hemos visto en los distintos ensayos clínicos de no inferioridad cardiovascular (ECANICV) con la liraglutida, semaglutida, o la dulaglutida. En alguno de ellos como en el REWIND la HbA1c se encontraba ligeramente elevada sobre el objetivo al margen de ser un estudio a largo plazo (5.4 años) en el que el 68.5% de los individuos incluidos estaban libres de enfermedad cardiovascular (ECV) solo presentaban factores de riesgo CV (FRCV).

Hasta el momento la prescripción de estas familias se hacía en paciente con enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa) establecida, a partir del 2020 también en aquellas con alto riesgo de ECVa, de insuficiencia cardíaca (ICC) o enfermedad renal crónica (ERC) todo ello independiente de la HbA1C al inicio o de los objetivos metabólicos apuntados.  Pues hasta el momento solo se recomendaban cuando el HbA1c se encontraba por encima del objetivo fijado una vez que se había prescrito la metformina (MET) y modificación de los estilos de vida.
Esta recomendación también se encuentra reflejada en la última actualización de la ADA/European Association for the Study of Diabetes  publicada recientemente.
En este sentido por segundo año consecutivo en el capítulo de ECV y de manejo del riesgo cardiovascular (RCV) ha sido respaldada por la American College of Cardiology.   


Otro cambio  es el que se refiere al control metabólico del paciente joven, en el que aunque los datos que se disponen sobre la utilización de la HbA1C en la infancia son limitados se recomienda utilización este valor en el control metabólico yendo del objetivo general del 7,5%  al  7,0%  siempre y cuando sea posible según las necesidades y la situación de la familia y el entorno.

Al margen de introducir una sección sobre la diabetes tipo 1 (DM1) en ancianos se incide en la simplificación de los tratamiento incluso en este tipo de pacientes con necesidad de insulina (INS) implicando a los cuidadores, la familia… 

En cuanto a la utilización de la tecnología que desde el año pasado tiene capítulo propio, se reorganiza en tres subsecciones, que van de la automonitorización glucémica (ACG), monitorización continua de la glucosa (MCG) y los sistemas de suministro automatizado de insulina (INS). Se han añadido nuevas recomendaciones sobre el manejo de los perfiles glucémicos, algo sumamente interesante habida cuenta la cada vez mayor utilización de los sistemas MCG en pacientes con DM2.

Como años anteriores se plantea como un gran problema en el tratamiento de la DM los costes derivados del tratamiento farmacológico para muchos enfermos, haciendo como años anteriores consideraciones sobre las barreras que tienen muchos pacientes para acceder a estos medicamentos y que son fuente frecuente de incumplimientos terapéuticos.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2020, Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020: 1-207

https://professional.diabetes.org/content-page/living-standards

Miriam E. Tucker. ADA Advises Wider Use of Newer Glucose-Lowering Drugs. Medscape 
December 20, 2019


miércoles, 1 de enero de 2020

La dieta vegana

La dieta vegana

Hace unos  meses vinieron a mi consulta unos padres con su hijo de no más de 15 años que era vegano, al parecer habían intentado convencerlo de que hiciera una dieta normal, pero no lo habían conseguido, se habían rendido, lo máximo que habían alcanzado es que el adolescente viniera a la consulta a hacerse un análisis para ver si continuaba sano. Mi conversación con el chico fue corta, sin embargo, creo que una idea le dejé clara, que las dietas llamadas “normales” no precisaban de análisis, las veganas siempre.  Por tanto, algo fallaba.
Las dietas vegetarianas van desde las que no ingieren ningún producto animal (veganas), a aquellas que ingieren huevos y leche pero no carne (ovolacteovegetarianas), pescovegetarianas (con pescado) a las semivegetarianas (que comen ocasionalmente algo de carne). Todas ellas se fundamentan en ingerir fundamentalmente cereales integrales, frutas, verduras, legumbres y frutos secos.
Estas dietas no son superiores a otras en resultados de salud, supervivencia…o como han mostrado metaanálisis (estudios de todos los estudios publicados hasta la fecha) como el Schwingshackl L et al (hasta julio 2017) en pacientes con diabetes tipo 2, en las que señalaba que cualquier dieta de las actuales serviría para mejorar el control de la glucemia en estos pacientes, siendo la mejor la dieta mediterránea (80%) en el control metabólico de estos pacientes, quedando la dieta vegetariana en tercer lugar. Con todo, no existen muchas evidencias al respecto. Habrá que ver a largo plazo cuál es el  comportamiento de la dieta vegana en la osteoporosis de la mujer menopáusica, en el estado mental, en la fragilidad del anciano, en el desarrollo del niño…
Sin embargo, el veganismo en sí, no es un tema dietas o de salud exclusivamente, es una creencia, una especie de religión que impide al convencido comer, ingerir, u utilizar nada de origen animal, lo que es muy complicado en la actualidad.
Y digo que es complicado, pues si bien es cierto que podemos elegir una dieta exclusiva exenta de productos animales, o productos fabricados a partir de los animales (calzado, vestimenta…), no así podemos prescindir de otros servicios generados directamente por la técnica, en donde la experimentación animal es obligatoria; por ejemplo las pruebas diagnósticas, los medicamentos, los antibióticos, la cirugía…y que fundamentan hoy en día nuestro estado del bienestar.  Gran parte de la  tecnología que se crea para el ser utilizada directamente en el ser humano ha sido antes experimentada en animales, si no, no es aprobada. Es decir, no es solo un tema estar de acuerdo o no con las corridas de toros, o con comer productos vegetales,.. va mucho más allá. En realidad el ser humano ha llegado a ser lo que es gracias a la utilización de los animales.
La evolución desde los primeros homínidos al homo sapiens, su evolución cerebral, manos (oposición del pulgar), posición erecta, sus intestinos,.. tienen que ver con el hecho que desde la diferenciación como humanos seamos omnívoros (entre otras razones), y por tanto que nuestra alimentación haya dependido de alguna manera de los animales. Esta evolución ha condicionado que nuestro organismo se haya hecho dependiente en buena medida  de los productos derivados de estos. De ello ya hablamos en el Es Diari en  un artículo sobre la leche y la evolución del ser humano (Es Diari 08/01/2019:18).
Si bien estoy  de acuerdo que debe existir una regulación que impidan el sufrimiento animal innecesario, me preocupa que la extensión del animalismo sin más produzca problemas medioambientales al liberar especias importadas, o creadas para la ganadería…en la naturaleza y competir éstas con las especies salvajes propias (ej: affaire de la desaparición de visón europeo, de especies de aves tras la liberación de visones americanos…).
Personalmente, mi alimentación es más ovo-lacteo-vegetariana o mediterránea que occidental; como poca carne, pues considero que más saludable sobre todo a partir de una cierta edad. Sin embargo, los niños adolescentes precisan proteínas animales (más abundantes y de mayor calidad), hierro, calcio y vitaminas provenientes de este mundo, para su crecimiento y desarrollo. Sin control, la dieta vegana es deficitaria.
Sin embargo, traigo este tema hoy aquí a raíz de una comunicación en la última reunión de la  European Association for the Study of Diabetes (EASD) que se celebró en Barcelona en septiembre pasado; una comunicación al respecto, muy interesante por la que se llegaba a la conclusión que el cambio de dieta normal a dieta vegana era capaz de modificar la flora intestinal (la microbiota) y con ello perder peso aun ingiriendo las mismas calorías.
Y es según lo que comemos tenemos unas bacterias en nuestros intestinos distintas, estas bacterias influyen en nuestro metabolismo, pero también a otros niveles como el neurológico (ya hablamos de los yogures y depresión -Es Diari 22/04/2017:19-, hace algún tiempo); es decir que somos lo que comemos.
Según este estudio las dietas veganas inducen una microbiota distinta que actuaría sobre la sensibilidad a la insulina, el control metabólico y el peso.
Se hizo un estudio en 148 individuos con sobrepeso u obesidad sin tener diabetes que fueron aleatorizados o a una dieta vegana baja en grasas o a continuar con su dieta habitual, y ambas sin restricción calórica (podían comer la cantidad que quisieran).
El objetivo fue evaluar el efecto de una dieta a base de vegetales sobre la microbiota intestinal, el peso, la composición corporal y la sensibilidad a la insulina a las 16 semanas. 
En este tiempo se comprobó como el peso se redujo de manera significativa (medio kilogramo por semana) en el grupo de la dieta vegana frente a la dieta habitual, llegando a los 5,8 kg de pérdida al final del período estudiado y todo ello a costa de una importante pérdida de masa grasa básicamente visceral (abdominal). Y lo  más importante sin restringir las calorías ingeridas.
Comprobaron que la ingesta a base de vegetales exclusivamente incrementaría en los intestinos una clase  microorganismo,  los bacteroidetes y  la concentración del Faecalibacterium prausnitzii (F prausnitzii), una bacteria que se alimenta de fibra vegetal (produce ácidos grasos de cadena corta) y que activaría el metabolismo aumentando la pérdida de grasa corporal. 
El tema es interesante, aunque deberíamos saber si al final ambos grupos ingirieron las mismas calorías o no, pues puede que los de la dieta vegana ingirieran menos cantidad por el tipo de dieta (tal vez por ser menos apetitosa). Sea como fuere sería una prueba como la dieta pueden cambiar nuestros microorganismos intestinales y con ello influir para bien o para mal en nuestra salud.
Al margen de este efecto debemos tener en cuenta como he comentado al inicio de este artículo que la dieta vegana es deficitaria al menos en aminoácidos esenciales y en vitamina B12 lo que exige un control médico. Con todo, faltan estudios para poder establecer recomendaciones claras.

Mateu Seguí Díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La dieta vegana. Es Diari MENORCA. 30-10-2019. https://www.menorca.info/

Seguí Díaz M. El consumo de leche. La evolución humana y la diabetes. Es Diari MENORCA. 08-01-2019. https://www.menorca.info/

Seguí Díaz M.Los Yogures y la depresión. Diari Menorca.22-03-2017: 18  http://www.menorca.info/

Kahleova et al. EASD 2019 Annual Meeting. Presented September 19, 2019. Abstract 700.

Becky McCall. Vegan Diet Alters Microbiome and Insulin Sensitivity, Drops Weight. Medscape
September 17, 2019

Schwingshackl L, Chaimani A, Hoffmann G, Schwedhelm C, Boeing H. A network meta-analysis on the comparative efficacy of different dietary approaches on glycaemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Eur J Epidemiol. 2018;33:157-170. doi: 10.1007/s10654-017-0352-x. Epub 2018 Jan 4.


martes, 31 de diciembre de 2019

Ojos de agua, de Domingo Villar

Ojos de agua, de Domingo Villar

Primera novela de una serie de novela negra española escrita inicialmente en gallego y traducida desde este idioma por el autor.
Novela policíaca ambientada en Galicia en la que se introducen frecuentes tópicos de esta tierra y una trama que recuerda algún episodio de series policíacas americanas.
Entretiene. Un argumento bien elaborado, una escritura correcta y unos capítulos cortos, en un libro pequeño (no pasa de las 200 páginas) captan tu atención hasta el final. Sorprende que encabece cada capítulo con una palabra y su significado según el diccionario, algo que señalan tiene que ver con el argumento del mismo, aunque yo no lo  he llegado a captar.
Aún habiendo tenido un cierto éxito, pues ya existen nuevos episodios, a mí personalmente no me  ha emocionado ni en el argumento (daba más de sí) ni en la escritura. Se deja leer y te entretiene que a veces es mucho.


Ed DEBOLSILLO 2016

miércoles, 25 de diciembre de 2019

El acetato de vitamina E y el daño pulmonar debido al cigarrillo electrónico

El acetato de vitamina E y el daño pulmonar debido al cigarrillo electrónico

Si existe un tema que nos preocupa es el de la patología pulmonar generada a partir del consumo del cigarrillo electrónico. Un asunto que hemos tratado en diversos post desde hace varios meses.
En ellos trasmitimos la definición de daño pulmonar debido al hábito de vapear como:
1,- Paciente con historia de utilización de cigarrillos electrónicos, vapeo o sistemas inhalados con marihuana concentrada (“dabbing”) 90 días antes del inicio de los síntomas
2,- Pruebas de imagen sugestivas de daño pulmonar
3,- Ausencia de evidencias de causa infecciosa; o infecciones que no se crea que es la causa única del daño pulmonar
4,- Ausencia de otros diagnósticos posibles.
A partir de los casos que se han ido produciendo en EEUU se aconsejó acudir al médico ante cualquier síntoma respiratorio agudo y evitar vapear  sustancias que contengan tetrahidrocannabinol (THC).   Se desaconseja a su vez en personas jóvenes, mujeres embarazadas y en adultos que habitualmente no utilizan productos del tabaco.
Leímos hace un mes en la web de la Disease Control and Prevention (CDC) de EEUU una noticia que fue recogida tras una conferencia de prensa al respecto por la prensa general española, pero que pasó sin pena ni gloria, y es el hecho que los CDC identificaron al acetato de vitamina E asociada a individuos que teniendo el hábito del vapeo han cursado con lesión pulmonar. Al parecer encontraron esta sustancia en todas las muestras del líquido de lavado broncoalveolar de 29 pacientes a los que se les analizó y que estaban ingresados por esta patología.
La realidad es que el acetato de vitamina E no tendría más función en los productos utilizados para vapear que  la de ser un aditivo, un espesante en aquellos que contienen THC en su composición. El acetato de vitamina E por esta función (textura aceitosa) al parecer se adheriría al tejido pulmonar provocando daño a este nivel.
Leemos, sin embargo, que este aditivo no estaría autorizado en Europa en los productos utilizados en los cigarrillos electrónicos.
De ahí que se recalque aún más no utilizar productos con THC con los cigarrillos electrónicos, y más si provienen de fuentes no contrastadas. Y a los productores evitar agregar el acetato de vitamina E a aquellos productos utilizados para vapear.
Con todo, aún dando la sensación de que existe una “causa –efecto” con esta sustancia no se descartan que pudieran haber otras sustancias involucradas en este daño pulmonar.
Esta semana leemos en el Morbidity and Mortality Weekly Report. 2019;68(47):1096-1100 que  entre agosto y octubre de este año 96 pacientes han sido diagnosticados de daño pulmonar debido al hábito de vapear (product use–associated lung injury -EVALI), entre 58 (60%) entrevistados, 53 (91%) vapearon THC procedente de fuentes diversas no seguras e informales.  De los 96 pacientes, 87 (91%) fueron ingresados,  26 (27%) en cuidados intensivos y 3 fallecieron.
En este documento se detallan los métodos por lo que han aislados diferente potenciales tóxicos incluidos el acetato de vitamina E recientemente aislado en las muestras de líquido pulmonar de estos pacientes.
Se compararon muestras de productos de antes de la epidemia (2018) y actuales (2019) encontrando diferencias en la adición del acetato de la vitamina E a estos líquidos de vapeo y sugiriendo que este aditivo haya sido introducido recientemente en estos productos.

Comentan que la cantidad de individuos analizados son muy pocos para poder sacar conclusiones sobre los tóxicos involucrados, sin embargo apoyan la hipótesis del potencial papel del acetato de vitamina E en el daño pulmonar que han sufrido diversos pacientes que tenían este hábito.

https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/spanish/enfermedad-pulmonar-grave/lo-que-necesita-saber/index.html

Taylor J, Wiens T, Peterson J, Saravia S, Lunda M, Hanson K, et al ; Lung Injury Response Task Force.  Characteristics of E-cigarette, or Vaping, Products Used by Patients with Associated Lung Injury and Products Seized by Law Enforcement - Minnesota, 2018 and 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019 Nov 29;68(47):1096-1100. doi: 10.15585/mmwr.mm6847e1.

Laborde Antonia. EE UU apunta al acetato de vitamina E como causa de la muerte de 39 fumadores de cigarrillos electrónicos . Un estudio de los Centros de Prevención y Control de Enfermedades identifica el compuesto en decenas de pacientes. El PAIS. Washington 12 NOV 2019 

Laura G Ibañes-Vapeo letal: la misteriosa epidemia causada por los cigarrillos electrónicos. El Mundo. 13-09-2019

domingo, 22 de diciembre de 2019

IDF-Busan-Corea- Las infecciones urinarias y genitales de los inhibidores de los SGLT-2 en la vida real

IDF-Busan-Corea- Las infecciones urinarias y genitales de los inhibidores de los SGLT-2 en la vida real

Sobre los con inhibidores de los co-transportadores 2 de sodio y glucosa (iSGLT2) en la vida real tenemos el importante programa CVD-REAL (Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors) que en diversas entregas, diversas poblaciones, países y distintos fármacos estudiados se ha publicado en al menos dos estudios. Ambos se comentaron en el blog de la redGDPS en su momento.
Estos se trataban de importantes estudios transversales poblacionales en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en tratamiento con iSGLT2.

*En el CVD-REAL inicial se incluyeron a pacientes 309.056 pacientes con DM2 (edad media 57 años, 44% mujeres) aparejados  1/1 en iSGLT2 u otros antidiabéticos no insulínicos (ADNI). En este se demostró que  la incidencia de insuficiencia cardíaca  (IC) fue inferior en los pacientes que estaban tratados con iSGLT-2 que los estaban tratados con otros ADNI, siendo el  hazard ratio (HR) 0,61 (IC95% 0,51–0,73; p inferior a 0,001).  En el objetivo secundario la mortalidad por cualquier causa -MCC- el HR fue de 0,49 (IC95%  0,41–0,57; p inferior a 0,001) y en el objetivo conjunto de IC o MCC fue de  HR 0,54 (IC95% 0,48–0,60, p inferior a 0,001). Así en este se demostró que el comportamiento de los iSGLT-2 (básicamente canagliflocina y dapagliflocina) en la vida real y en población en su mayoría de riesgo cardiovascular (RCV) bajo RCV (87%) y comparado con otros ADNI era parecido al % de los ensayos clínicos aleatorizados -ECA- de no inferioridad CV frente a placebo realizados hasta el momento, fueran el EMPA-REG OUTCOME con la empagliflocina, o el estudio CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study).

*En la segunda entrega en 235.064  personas con DM2 y diversos países se estudió además de la MCC, y la IC, el infarto agudo de miocardio (IAM), y el accidente vasculocerebral (AVC). En este se incluyeron a otros iSGLT2 a parte de la dapagliflocina (75%), canagliflocina (4%), o la empagliflocina (9%) en el tiempo de exposición a los iSGLT2, así, se introdujo a la  ipragliflocina (8%), tofogliflocina (3%) y a la luseogliflocina (1%). En este análisis se demostró una reducción del riesgo de MCC HR 0,51 (IC95% 0,37–0,70; p inferior a 0,001), en hospitalización por IC HR 0,64, (IC95%  0,50–0,82; p 0,001), o MCC o IC HR 0,60 (IC 95% 0,47–0,76; p inferior a 0,001). A su vez en el  IAM (HR 0,81 (IC 95% 0,74–0,88; p inferior a 0,001) y en el AVC HR 0,68 (IC95% 0,55–0,84; p 0,001).  Señalaron que los resultados fueron consistentes según los subgrupos de pacientes (incluidos aquellos sin ECV), y por países.
Al margen de este recuerdo que nos sugiere que son fármacos efectivos en pacientes con alto RCV o con eventos cardiovasculares (EvCV) previos, pero en los pacientes ancianos nos queda la duda si los efectos secundarios encontrados en los diversos ECA pueden alterar nuestra idea sobre la seguridad de estas moléculas en los pacientes de edad, habida cuenta que en estas edades existe alteración de la función renal y una frecuente comorbilidad. 
El tema de las infecciones micóticas, infecciones urinarias, la cetoacidosis, o incluso la patología generada por la depleción de volumen aún  hoy nos inquieta en estos segmentos de edad.

*De ahí que traigamos aquí una comunicación presentada en Busan (Corea del Sur), y que extraemos del medscape,  en el último congreso de la International Diabetes Federation y que esta además se haya realizado por autores españoles (Hospital Universitario de la Ribera, Valencia) y presentado por el Dr Carlos Trescoli-Serrano.
Se trata de una casuística pequeña pero con resultados sugestivos sobre lo que se pretendió estudiar.
Se trata de un estudio en la vida real, pequeño, en 50 adultos con DM2, con una edad media de 67 años (el de mayor edad de 81 años), con una duración media de su enfermedad de 12,5 años (40% mujeres). Todos ellos habían estado tomando iSGLT2 durante más de 3 años (media de 43,9 meses) entre los años 2015-2019.  La mayoría (81%) tenían hipertensión arterial (HTA) la mitad (51%) hipercolesteronemia, un tercio (33%) obesidad, y el 32% EvCV previos.
Al inicio el 75% tomaban metformina (MET) y el 45% sulfonilureas (SU), un 37% inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4) y un 36% insulina (INS).
Con el tratamiento con iSGLT2 la media de HbA1c cayó de 8,5 a 7,3% (p inferior a 0,01), el peso corporal se redujo de 91 a 84,7Kg (p inferior 0,01), la presión arterial (PA) sistólica de 134,5 a 130,4 mmHg (P 0,02) y la PA diastólica de 76,2 a 73,3 mmHg (p 0,04).
No se encontraron cambios significativos en las tasas de filtrado glomerular (FGe), en la albuminuria, el perfil lipídico, el hematocrito o en la frecuencia cardíaca (FC). Y lo más importante en estos pacientes no se destacaron síntomas de depleción de volumen o cetoacidosis diabética.
Estos resultados no son distintos a los aportados en otros estudios y otras edades.
Sin embargo, y es algo que a mí personalmente me preocupa sobre todo en paciente varones con síntomas de prostatismo (algo frecuente a estas edades), es el hecho que el 38% de los pacientes presentaron infecciones urinarias y genitales (más las segundas que las primeras) que condicionó que el 8% tuviera que interrumpir el tratamiento por dichas complicaciones. Este porcentaje, comentan que es alto en comparación con otros estudios al respecto.
Hay que tener en cuenta, con todo, que se trata de un estudio transversal sin grupo control.

International Diabetes Federation 2019 Congress. December 4, 2019.

Miriam E. Tucker.  SGLT2 Inhibitors for Diabetes Safe, Effective in Older Adults. Medscape  December 19, 2019

-Kosiborod M, Lam CSP, Kohsaka S, Kim DJ, Karasik A, Shaw J, et al; CVD-REAL Investigators and Study Group. Lower Cardiovascular Risk Associated with SGLT-2i in >400,000 Patients: The CVD-REAL 2 Study. J Am Coll Cardiol. 2018 Mar 7. pii: S0735-1097(18)33528-9. doi: 10.1016/j.jacc.2018.03.009. [Epub ahead of print]


-Kosiborod M, Cavender MA, Fu AZ, Wilding JP, Khunti K, Holl RW, et al; CVD-REAL Investigators and Study Group*. Lower Risk of Heart Failure and Death in Patients Initiated on Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors Versus Other Glucose-Lowering Drugs: The CVD-REAL Study (Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors). Circulation. 2017 Jul 18;136(3):249-259. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029190. Epub 2017 May 18.

martes, 17 de diciembre de 2019

IDF-Busan-Corea. Los aGLP-1 frente a las insulinas tras el tratamiento oral. ¿Qué es preferible?

IDF-Busan-Corea.  Los aGLP-1 frente a las insulinas tras el tratamiento oral. ¿Qué es preferible?

Desde hace años las Guías de Práctica Clínica (GPC) en general y alguna con matices, mantienen la idea de que el primer fármaco antidiabético oral a utilizar en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) tras el fallo –o desde el inicio- de la modificación de los estilos de vida (MEV) es la metformina (MET). Existen, sin embargo GPC como de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y de la American College of Endocrinology (ACE) que plantean alternativas partiendo de la base en sus argumentos que:
6,- La elección de los fármacos debe ser individualizado según nivel inicial de la HbA1c, duración de la DM2 y el estado ponderal. El mecanismo de acción, el riesgo de hipoglucemia, la tolerabilidad, el coste, la enfermedad cardíaca o renal...deberían ser considerados.
En este sentido, vimos en el blog de la redGDPS, que entre los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio - glucosa Tipo 2 (iSGLT2) tanto la canagliflozina (con el CREDENCE) como la empagliflozina ( con el EMPA-REG OUTCOME) han demostrado que tendrían beneficios CV y renales independientemente de la HbA1c,  lo que abriría la posibilidad de utilizarlo en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV) al igual que se prescriben estatinas, antiagregantes o IECAs con buen control metabólico o en el debut de la enfermedad. 

De la misma forma en un post anterior que redacté para el blog redGDPS sobre un artículo de los Dr Abdul-Ghani M, DeFronzo RA comentaban que si bien  la MET actúa sobre un solo mecanismo fisiopatológico al reducir la producción hepática de glucosa al inhibir la gluconeogénesis hepática (y no a nivel muscular), con una acción cardiovascular (CV) entre neutra y beneficiosa, otros fármacos como los análogos péptido similar al glucagón (aGLP-1) tendrían un comportamiento más completo, a nivel cardiovascular (CV), renal, … al actuar sobre 6 de las 8 alteraciones fisiopatológicas responsables de la DM2 (el octeto ominoso) como hemos visto en los distintos ensayos clínicos de no inferioridad cardiovascular (ECANICV) publicados hasta la fecha.

Hoy sin embargo, hablamos cuál debería ser el primer fármaco inyectable elegir en el paciente con DM2 tras el tratamiento con fármacos orales, un tema a  instancias de un debate planteado entre los Dr  Daisuke Yabe, y Guillermo Umpierrez  en el último Congreso del International Diabetes Federation (IDF)  realizado en Busan (Corea). 
La realidad es que sabemos que la GPC de la  American Diabetes Association (ADA)/ European Association for the Study of Diabetes (EASD) plantean desde sus recomendaciones del año pasado que los aGLP-1 serían preferibles a la insulina (INS) como el primer fármaco antidiabético inyectable a prescribir al paciente con DM2 tras el tratamiento oral. 
Esta admitido la utilización de aGLP-1 en el paciente que ya lleva la INS basal en su régimen terapéutico como una medida con la que reducir la glucemia postprandial (GPP) y con ello los niveles de HbA1c  si la glucosa basal en ayunas (GB) se encuentra en el objetivo; con ello se reducen las necesidades de INS (unidades), el peso y el riesgo de hipoglucemias. Sin embargo, como primera medicación en el paciente con criterios de insulinización no queda aún hoy aclarado.

En este sentido los Dr  Daisuke Yabe, y Guillermo Umpierrez  debatieron la pertinencia (ambos con sentidos distintos) de utilizar una u otra alternativa terapéutica en el caso de no alcanzar el objetivo terapéutico a pesar de utilizar uno o dos fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI), según nos informa medscape.
Cierto que los aGLP-1 tiene dos efectos fundamentales sobre el páncreas, estimulan la secreción de INS y reduce los niveles de glucagón con lo que se reduce la GPP, unas propiedades que desaparecen en el caso de que exista hipoglucemia; aun existiendo un ligero riesgo de ésta con estos fármacos.  Reducen el apetito por diversos mecanismos entre los que se encuentra la activación del sistema nervioso central (SNC) permitiendo una pérdida ponderal. Todo ello permite la reducción de la HbA1c en corto espacio de tiempo, si bien es cierto que algunos pacientes (muchos o pocos, no lo sabemos) no mantienen este objetivo más allá de un año, de ahí que el control del péptido-c sea una buena forma de conocer la función de las células betapancreáticas y controlar la respuesta a largo plazo, señalan. La siguiente consecuencia de ello es que son fármacos que debería utilizarse precozmente en la evolución del la DM2.
Los aGLP1 como nos han informado los distintos ECANICV reducen los eventos cardiovasculares (EvCV) en pacientes con enfermedad CV previa, entre los que se encuentran la muerte CV (MCV), el infarto agudo de miocardio (IAM), el accidente vásculocerebral (AVC), la muerte por cualquier causa (MCC) y la hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC), en alguno de ellos. Pues actuan sobre la inflamación sistémica, sobre las función endotelial, el metabolismo lipídico y la presión arterial (PA).
Su asociación con los iSGLT-2 (empagliflozina) y con la pioglitazona aumentaría el efecto sobre los EvCV en comparación con los fármacos más clásicos, añaden.
Comentan como análisis recientes, por ejemplo con uno de ellos el dulaglutide (inyectable semanal) mejora la calidad de vida (días ajustados por calidad de vida –QALYs), años de vida y costes en comparación con la INS glargina. Con todo, sus efectos gastrointestinales afectan a la adherencia al tratamiento.
En cuanto a su potencia en el descenso de la HbA1c estudios con liraglutide frente a INS glargina muestra una superioridad de ésta (1,8%) frente a aquella (1,2%) cuando se añaden a otros ADNI en pacientes con HbA1c entre 7,5-12%. Si bien es cierto que la INS es el principal agente en implicado en la producción de hipoglucemias (41,3% INS glargina frente a 13,7% con liraglutide, p inferior a 0,001).
Con todo, unas moléculas como las INS frente a otras los aGLP-1 tiene unas indicaciones claras que deben tenerse en cuenta.
Así, debe prescribirse siempre INS frente a los aGLP-1 cuando el paciente tenga diabetes tipo 1 (DM1), se trata de pacientes jóvenes (niños, adolescentes),  gestantes, existan hiperglucemias graves, hiperglucemias sintomáticas con HbA1c mayores de 10%, en pacientes con cirrosis, pacientes en diálisis, postrasplantados con DM, fibrosis quística asociada a DM y cáncer medular de tiroides.

En el caso de un paciente con EvCV previos los diversos ECANICV han mostrado beneficios claros de los aGLP-1 frente a la INS, por tanto serían superiores en esta situación, pero en ausencia de EvCV aún con alto RCV las evidencias son limitadas.
En cuanto al coste por tratamiento, refiriéndonos a EEUU el tratamiento de aGLP-1 durante 30 días rondaría entre 600-980 $, unas entre 10-40 veces más costoso que la INS humana y dos o tres veces más en los análogos de INS.
Todo ello hace a las INS a mi modo de ver más efectivas y eficientes que los aGLP-1 en pacientes sin EvCV previos en países que los pacientes se hacen cargo de coste de los fármacos. Con EvCV previos y  obesidad en principio estarían indicados. 
Hay que decir que los aGLP-1 no estan disponibles en todo el  mundo y que en países desarrollados como EEUU o UK la prescripción va de un 7% en el 2017 a menos del 12% en la actualidad.
Concluyen  que  las INS a nivel general continuarían siendo los fármacos inyectables preferibles tras el tratamiento con ADNI.

International Diabetes Federation (IDF) Congress 2019. Debate presented December 5, 2019.

Miriam E. Tucker. Docs Debate Insulin vs GLP-1 Agonist as First Injectable for T2D. Medscape December 12, 2019

Abdul-Ghani M, DeFronzo RA. Is It Time to Change the Type 2 Diabetes Treatment Paradigm? Yes! GLP-1 RAs Should Replace Metformin in the Type 2 Diabetes Algorithm. Diabetes Care. 2017 Aug;40(8):1121-1127. doi: 10.2337/dc16-2368.

sábado, 14 de diciembre de 2019

IDF-Busan-Corea. A vueltas con el paciente anciano con diabetes.

IDF-Busan-Corea.  A vueltas con el paciente anciano con diabetes.

Sobre los congresos de la International Diabetes Federation (IDF) no hablamos habitualmente; ni en este blog ni el en blog hermano de la redGDPS, a pesar de ser el Congreso Mundial más importante que se realiza cada año en diferentes lugares del mundo. La razón es que los medios de comunicación no difunden noticias relevantes de éste habida cuenta que lo presentado o comunicado no es de una rabiosa novedad. Básicamente las novedades farmacológicas se difunden más rápidamente en los grandes congresos de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) y sobre todo del American Diabetes Association (ADA). El congreso del IDF se convierte en un lugar de reunión y de cambio de experiencias de diversos entornos mundiales que muchas veces algo alejados de las innovaciones tecnológicas y de los más costosos tratamientos.  Pues el objetivo es el de llegar, atender y tratar a toda la población mundial y de la forma más coste efectiva y segura.
Por ello hoy hablamos de una discusión que en este sentido que nos ha llegado a través de medscape que fue presentada en Busan (Corea del Sur) por los Dr Medha Munshi y Ryo Suzuki  sobre el conocido tema de la personalización de los objetivos glucémicos según las características del paciente con diabetes tipo 2 (DM2), y básicamente enfocado en los pacientes más mayores.
Se trajo a colación los datos conocidos relacionados con la ecuación riesgo/beneficio del tratamiento del paciente anciano con DM2. Dejando claro como lema, que el control estricto de la glucemia genera un exceso de riesgo en el paciente anciano, habida cuenta que mientras los beneficios del control estricto no están documentados (faltan evidencias) no así los riesgos del mismo que han mostrado múltiples resultados en estudios al respecto.
A partir de éste hacemos un repaso sucinto del tema.
Es conocido que las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) inciden en la personalización de los objetivos glucémicos en el anciano teniendo en cuenta las complicaciones, las comorbilidades, los criterios de fragilidad y otras situaciones especiales.
*Así comentan los resultados de un estudio publicado en Diabetología en el 2013 por 
W. C. Lakey sobre los estudios publicados según las características de los pacientes entre 2007-10. Entre eses fechas el 74,8% fueron de estudios tratamiento mientras el 10% era de prevención. De todos ellos pocos  los estudios se habían dirigido a personas menores de 18 años (3,7%) y menos en ≥65 años (0,6%); a su vez el 30,8% de los estudios excluían estas edades y la mayoría a los pacientes con más de 75 años. Concluyeron que la mayoría de los estudios excluyen las edades extremas de la vida y éstos son pequeña duración, la mayoría en relación a fármacos y pocos en aspectos preventivos,  intervenciones no farmacológicas o resultados cardiovasculares (CV).

*Otro estudio, este realizado por autores españoles Cruz-Jentoft et al que estudió específicamente la exclusión de pacientes ancianos de los estudios relacionados con la DM2 publicados hasta el 2011, mostró como en 440 estudios de tratamiento de la DM2, 289 (el 65,7%) excluyeron a individuos que superaran una determinada edad, encontrando solo a 6 estudios (1,4%) que habían sido diseñados específicamente para ancianos.

*La realidad es que los estudios que más influencia han tenido en el manejo y tratamiento del paciente con DM2, sea el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), el Veterans Administration Diabetes Trial (VADT), o el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), confrontando objetivos habituales con objetivos estrictos no encontraron beneficios CV y uno de ellos fue interrumpido por aumento de la mortalidad (ACCORD) en estos pacientes. De estos se extrajo la enseñanza de evaluar concienzudamente el riesgo de hipoglucemia, la fragilidad, la duración de la enfermedad, la esperanza de vida y si existen complicaciones micro o macrovasculares a la hora de fijar el objetivo metabólico.
*Ya hace años que comentamos como  Currie et al observo una forma en  “U” de la mortalidad del paciente con DM2 en relación a los niveles de la HbA1c  en una búsqueda retrospectiva en una base de datos médica del General Practice Research Database (GPRD) de UK. Se percató que aquellos pacientes con valores de HbA1c media inferior  a  6,4%, o superiores de 10,5% se relacionaba con mayor riesgo de muerte. O sea que la mortalidad aumentaba en los valores extremos y era independiente del tipo de tratamiento prescrito. 
Y es que la hipoglucemia en este tipo de pacientes se la relaciona con mayor riesgo de ingreso hospitalario, alteración cognitiva, caídas con fracturas, depresión, ansiedad y fragilidad…A su vez tendría consecuencias en el entorno al afectar la independencia del pacientes  aumentando las tareas en los cuidadores ….
En sentido inverso, estas premisas están cambiando con la comercialización de nuevos tratamientos que permiten alcanzar objetivos metabólicos más estrictos si aumentar el riesgo de hipoglucemia. El problema, comentan, es que los objetivos conseguidos, sean CV o renales, tendrían que ver más con los fármacos utilizados que con el hecho de conseguir unos objetivos glucémicos determinados, habida cuenta que los estudios que demuestran dichos resultados están realizados en un espacio temporal muy corto (2 con un máximo 5 años) insuficiente para mostrar los efectos sistémicos del control glucémico. 
Por otro lado, está demostrado que la HbA1c no muestra toda la realidad del control glucémico pudiendo existir una gran variabilidad glucémica con el mismo valor. A su vez  los pacientes ancianos representan un grupo muy heterogéneo, yendo desde personas activas y sanas a otras frágiles y afectas de diversas morbilidades, lo que haría cambiar nuestros objetivos. Esta realidad junto con la reciente utilización de sistemas de monitorización continua y nuevos fármacos sin riesgo a hipoglucemias puede hacernos cambiar nuestras ideas a partir de ahora.

IDF Congress 2019: International Diabetes Federation: Debate presented December 6, 2019.

Miriam E. Tucker. Is Strict Glycemic Control Meaningless for the Elderly?. Medscape December 06, 2019

Lakey WC, Barnard K, Batch BC, Chiswell K, Tasneem A, Green JB.  Are current clinical trials in diabetes addressing important issues in diabetes care? Diabetologia. 2013 Jun;56(6):1226-35. doi: 10.1007/s00125-013-2890-4. Epub 2013 Apr 8.

Cruz-Jentoft AJ1, Carpena-Ruiz M, Montero-Errasquín B, Sánchez-Castellano C, Sánchez-García E. Exclusion of older adults from ongoing clinical trials about type 2 diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc. 2013 May;61(5):734-8. doi: 10.1111/jgs.12215. Epub 2013 Apr 16. 

Currie CJ, Peters JR, Tynan A, Evans M, Heine RJ, Bracco OL, Zagar T, Poole CD. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09) 61969-3


martes, 10 de diciembre de 2019

¿Los genes o los estilos de vida en la diabetes tipo 2?

¿Los genes o los estilos de vida en la diabetes tipo 2?

En la actualidad se da cada vez más importancia a la carga genética que poseemos como responsable de las enfermedades que tendremos en el futuro; existe un cierto determinismo genético que de alguna manera nos exime de lo que hagamos con nuestro cuerpo a la hora de prevenir las enfermedades, pues invariablemente las padeceremos. La realidad es que la expresión de los genes, su traducción en cambios en nuestro organismo, está íntimamente relacionado con el entorno, con los estilos de vida, con lo que hagamos, algo que a veces se olvida.
Una de las patologías paradigmáticas es la diabetes del adulto, la llamada diabetes tipo 2 (DM2). ¿Que tiene más importancia, la carga genética o el más o menos saludable estilo de vida que tengamos con la aparición de esta enfermedad?
Para responder a esta pregunta, hace escasos días que se presentó en la última reunión de la  European Association for the Study of Diabetes (EASD) que se celebró en Barcelona, una comunicación al respecto.
Un estudio  de Jakupović et al (EASD 2019 Annual Meeting. Presented September 19, 2019. Abstract 376)  el conocido como  “Diet, Cancer, and Health study”. Un estudio hecho sobre una cohorte (gran población) tipo caso-control (unos individuos expuestos, los otros no) realizado en Dinamarca sobre 57.053 personas de entre 50-65 años en los que 49,6% eran mujeres, seguidos durante 14,7 años. 
De esta población se disponía el genotipo (información de los genes) de 10.000 individuos
Se definió como estilos de vida correctos cuando tenían al menos tres de cuatro hábitos saludables como:  no fumar, practicar ejercicio físico de forma regular, hacer una dieta saludable (según las recomendaciones de la 2012 “Nordic nutrition recommendations”) y un consumo moderado de alcohol (no superar una consumición diaria en mujeres y dos en varones).
Así se constató que el  40% de la población tenían un estilo de vida correcto, el 25% un pobre estilo de vida (uno o ningún hábito saludable) y el 35% un estilo de vida que podía ser considerado de intermedio.
En los casi 15 años el 49,5% de la población desarrolló DM2.
Para el estudio se compararon 4.729 nuevos casos de DM2 frente a 5.402  individuos sin esta enfermedad metabólica.
Se calculó según una  puntuación genética (193 nucleóticos de un solo polimorfismo) del riesgo de presentar la DM2 en cada participante siendo unos de alto riesgo (20%), riesgo intermedio (60%) o bajo riesgo (20%) de padecer DM2.
Según este análisis si se compara el más bajo riesgo genético de DM2 frente el más alto se dobla el riesgo de presentar DM2. De la misma forma un pobre estilo de vida frente a un estilo de vida saludable incrementa el riesgo de DM2 en un 18%.
También se vio como comparando en individuos con un bajo riesgo genético de DM2 los que eran obesos  frente a los de peso normal  incrementaban  el riesgo de presentar la DM2 hasta en 6 veces, siendo por tanto este el factor fundamental en el desarrollo de la DM2, muy por encima de la carga genética.  
En el mismo grupo de bajo riesgo genético, el riesgo de  los individuos obesos con un mal estilo de vida frente a los que presentaban un peso normal y un estilo de vida saludable   incrementaba el riesgo hasta casi 10 veces.
La conclusión es que es más importante modificar nuestro estilo de vida teniendo unos hábitos saludables y controlando el peso que pensar que estamos predestinados a padecer la DM2 por el hecho que nuestros familiares ya la hubieran presentado. 
En este, como en muchos otros casos, nuestros hábitos saludables son capaces de influir sobre nuestra predisposición genética. 

Mateu Seguí Díaz
Médico de familia

Seguí Díaz M. ¿Los genes o los estilos de vida en la diabetes tipo 2? . Es Diari MENORCA. 05-10-2019:17
https://www.menorca.info/

Jakupović  et al. EASD 2019 Annual Meeting. Presented September 19, 2019. Abstract 376.

Marlene Busko. Obesity Poses Much Bigger Risk for Diabetes Than Bad Genes. Medscape 
September 17, 2019


lunes, 9 de diciembre de 2019

Las hijas del Capitán, de Maria Dueñas

Las hijas del Capitán, de Maria Dueñas

Con este es el tercer libro que comentamos de esta novelista. El primero fue un éxito editorial y nos sorprendió por su escritura y argumento. Realmente el “tiempo entre costuras” nos impactó, y tal vez por ello el siguiente que comentamos “Misión olvido” nos decepcionó pues esperábamos más del argumento, aunque no de su estilo, que como aquel es cautivador.
Este que comentamos, “Las hijas de Capitán”, sin tener el gancho del primero, es un libro que capta tu atención desde el inicio y no dejas de leerlo hasta el final. Disfrutas de su narrativa al tiempo que tiene un argumento que te atrae e impacta. Tipo novela histórica te informa las penalidades de nuestros compatriotas en la ciudad de Nueva York, antes de la Guerra Civil, lo que le aporta un valor añadido. En  la misma se menciona la colonia española de aquel entonces, personajes de la época como Xavier Cugat, el Conde Covadonga (Alfonso de Borbón Battenberg, Príncipe de Asturias antes de la II República), o se menciona a la artista Rita Hayworth (también de origen español) y que corresponde a la época…
Aún su extensión, el argumento, los capítulos cortos y una escritura amena aunque exigente, te engancha hasta su finalización.
Recomendable.

Ed Planeta 2018

jueves, 5 de diciembre de 2019

Los sistemas inhalatorios presurizados y los gases de efecto invernadero

Los sistemas inhalatorios presurizados y los gases de efecto invernadero

Siempre he pensado sobre los inhaladores que prescribimos para el tratamiento del asma o de la enfermedad obstructiva crónica (EPOC) pudieran influir en la capa de ozono o en el efecto invernadero por las sustancias propelentes que utilizan. Esta idea me ha durado poco pues he pensado que es algo que debe estar estudiado y controlado. Sin embargo, tal como demuestra este estudio no es algo completamente controlado.
Hoy traemos aquí un estudio que estudia el efecto de los propelentes utilizados en los inhaladores (Metered-dose inhalers (MDIs)) respiratorios como gases con efecto invernadero. Esta preocupación ha hecho que existan agencias internacionales que proponga un cambio de estos dispositivos por otros con un potencial bajo sobre el calentamiento global como son los inhaladores de polvo seco (dry powder inhalers (DPIs).
El objetivo de este estudio es evaluar el impacto sobre el calentamiento global en términos de emisiones de gases y los costes de los medicamentos derivados en el caso de hacerse el cambio. 
Para ello se estudiaron  las prescripciones del National Health Service en el 2017 y se recopilaron los datos sobre la influencia sobre el carbono atmosférico (carbon footprint data) de los inhaladores más utilizados en Inglaterra en este aspecto. Estos fueron separados según su mecanismo de acción, por ejemplo que fueran beta-agonistas de corta o larga acción etc. Dentro cada categoría se identificaron los de bajo o alto efecto en el calentamiento global y se calculó el coste de los mismos y su impacto en los niveles de carbónico atmosférico.
Para ello se diseñaron escenarios en los que  intercambiar proporcionalmente según la cuota de  mercado actual de los inhaladores por DPI  (modelo 1) o cambiar los mismos por su equivalente en DPI al precio más bajo pero (modelo 2).
Según esto si los MDI que utilizan hidrofluoroalkano (HFA) se cambiaran por DPI de menor coste, por cada 10% de  MDI reemplazados por DPI se reduciría la fractura farmacéutica en 8,2 millones de libras (£8.2M) anualmente. Sin embargo, si se tienen en cuenta las prescripciones según marca de DPI utilizado en el 2017 por cada 10% de MDI cambiados a DPI el coste se incrementaría en 12,7 millones de libras (£12.7M) anualmente. La mayoría de los ahorros se deben a los inhaladores betaagosnistas de larga duración (LABA) solos con corticosteroides inhalados (ICS).
En este sentido algunos inhaladores de rescate como el salbutamol (Ventolin) tienen una huella carbónica superior a 25 kg de CO2 por envase inhalado, al tiempo que otros con el mismo principio activo (Salamol- en UK) que utilizan otros compuestos como el 1,1,1,2-tetrafluoroetano (HFA134a) la huella carbónica sería inferior a 10 kg de CO2 por envase inhalado. Otros inhaladores con otros productos como el 1,1,1,2,3,3,3-Heptafluoropropano (HFA227ea) con LABA/ICS como la fluticasona propionato/ formoterol fumarato dihidratado (ej Flutiform en UK) tiene una huella de carbónico superior a 36 kg de CO2 comparado con un equivalente con otros propelentes como el HFA134a (ej: Fostair, en UK) que tiene menos de 20 kg de CO2 por cada inhalador.
Realmente el cambio de los propelentes de pequeño volumen HFA134a por otros de volumen mayor como los HFA134a  u otros como el HFA227ea, generaría ahorros importantes en la huella de carbono.
Señalan que cada 10% de cambio de unos inhaladores por otros podría generar un ahorro en carbónico anual de 58 kt de CO2 en Inglaterra. El cambio de un MDI por un DPI es capaz de ahorrar entre 150-400 kg de CO2 anualmente, señalan.
Concluyen que el cambo de dispositivos DPI en el tratamiento inhalatorio podría generar ahorros en las emisiones de gases de efecto invernadero y en el coste de farmacia si se utilizaran las marca menos caras.

Y es que, como leemos, el sector sanitario genera aproximadamente el 4,6% de las emisiones de efecto invernadero, que cinco dosis inhalatorias de un DPI presurizado serían equivalente a lo generado por un automóvil durante un recorrido de 9 millas. de modo que todo lo que se haga por reducir esta huella carbónica y con ello reducir costes  será bien venido. Tal vez el paso de los MDIs a los DPIs sea el paso definitivo. Sin embargo, en ciertas edades (infancia) o situaciones (EPOC avanzados) estos sistemas que precisan un esfuerzo respiratorio del paciente no sean efectivos.

Wilkinson AJK, Braggins R, Steinbach I, Smith J. Costs of switching to low global warming potential inhalers. An economic and carbon footprint analysis of NHS prescription data in England. BMJ Open. 2019 Oct 29;9(10):e028763. doi: 10.1136/bmjopen-2018-028763.

Diana Swift. Asthma Prescribing Choice Affects Greenhouse Gas Emissions. Medscape November 15, 2019


jueves, 28 de noviembre de 2019

El donepezilo para el tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer incrementaría el riesgo de rhadomiolisis

El donepezilo para el tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer incrementaría el riesgo de rhadomiolisis


Hace escaso tiempo hablamos de que existen iniciativas para que los condroprotectores salgan de la financiación pública. En éste comenté como contrapunto, como fármacos con efectos secundarios demostrados y una eficacia moderada y no curativos como son los inhibidores de la colinesterasa en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer están sufragados por el erario público y suponen un importante pellizco en el presupuesto sanitario.
En diferente post años ha nos hicimos eco de recomendaciones y estudios sobre este tema,  como el de Sheffrin M et al  en base a los datos provenientes de la “National Veterans Affairs” americano que entre el 2007-10  mostró como los inhibidores de la colinesterasa, sean el donepezilo, la galantamina y o la rivastigmina, generaban una pérdida ponderal superior a los controles con otro tipo de medicación al año de seguimiento, hazard ratio (HR) 1,23 (IC 95%  1,07–1,41). Esta pérdida de peso se relacionaría con mayor morbilidad, alteración de la funcionalidad y mortalidad, señalaban.
Tiempo después nos hicimos eco de una nota a partir de la revista francesa Rev Prescrire que anunciaba que estos fármacos no sería reembolsables por el  Sistema de Salud Francés, pues la “Commission de la transparence de la Haute autorité de santé (HAS)” hacía algún tiempo que  había llegado a la conclusión de que los efectos de estos fármacos era insuficientes para poder ser financiados por erario público y solicitó la retirada de su financiación pública.
Pues aún teniendo una eficacia pequeña y transitoria son capaces de producir efectos secundarios graves, desproporcionados en los pacientes . Es decir se dejarían de reembolsar el  donepezilo, la galantamina, la rivastigmina y la memantina.
Como comentamos las recomendaciones del American Geriatrics Society's (AGS) dentro de la campaña de “elegir sabiamente”  ("Choosing Wisely®") señalaba “No prescribir inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia sin una evaluación periódica de sus posibles  beneficios cognitivos y de sus efectos gastrointestinales. Si el paciente empieza con dichos medicamentos y los objetivos del tratamiento no se alcanzan después de un tiempo razonable de 12 semanas, debería considerarse su interrupción.”
Abundando en el tema de los efectos secundarios traemos aquí algunos datos sobre un asunto que lleva coleando desde hace algún tiempo que es el del riesgo de rhabdomiolisis con la utilización del donepezilo.
Así en el CMAJ  se publica una investigación sobre el riesgo de ingreso en urgencias con el diagnóstico de rhadomiolisis asociado a la iniciación con donepezilo frente a otros inhibidores de la colinesterasa.
Se trata de un estudio retrospectivo realizado en Canadá, en Ontario, entre los años 2002-2017, en mayores de 66 años con una nueva prescripción de donepezilo, comparada con la rivastigmina o la galantamina.
El objetivo primario fue el ingreso en urgencias por este diagnóstico (códigos hospitalarios) dentro los 30 días tras la nueva prescripción. Se calcularon los riesgos aleatorios en forma de odds ratios (OR) según un sistema de regresión logística según el peso del tratamiento utilizando, calculado por  el sistema de “propensity scores”.
Se analizaron los datos de 220.353 pacientes con una edad media de los dos grupos de 81,1 años, y el 61,4% eran mujeres.
En este tiempo el donepezilo se asoció con un mayor riesgo de rhadomiolisis en comparación con la rivastigmina o la galantamina, 88 eventos en 152 300 pacientes [0,06%] frente a  16 eventos in 68. 053 patientes [0,02%]; OR ponderado  2,21 (IC 95% 1,52–3,22). 
Sin embargo, dichos episodios no fueron graves y no se precisó diálisis o ventilación mecánica.
Interpretan que en comparación con otros inhibidores de la colinesterasa (no existen casos con la rivastigmina o la galantamina) el donepezilo aumentaría el riesgo de rhadomiolisis dentro los 30 días tras iniciar el tratamiento. Con todo, la cantidad de pacientes afectados fue escasa.
Por regla general el donepezilo produce calambres musculares pero no rhadomiolisis.
Con todo desde el 2015 tanto US Food and Drug Association como la European Medicines Agency recomendaron actualizar los prospectos de esta sustancia con este riesgo potencial.
En general según las bases de datos de farmacovigilancia de Canada y  EEUU el riesgo de rhadomiolisis del donepezilo, según sus datos, en comparación con otros inhibidores de la colinesterasa llegaría a un  OR de 11,00 (IC 95% 10,39–27.41).
Resumiendo el riesgo de presentar rhadomiolisis tras la prescripción de donepezilo sería al menos el doble que utilizar otro inhibidor de la colinesterasa.
Hay que estar alerta delante sintomatología como dolor o debilidad muscular en este tipo de paciente que toman esta sustancia.

Fleet JL, McArthur E, Patel A, Weir MA, Montero-Odasso M, Garg AX. Risk of rhabdomyolysis with donepezil compared with rivastigmine or galantamine: a population-based cohort study. CMAJ. 2019 Sep 16;191(37):E1018-E1024. doi: 10.1503/cmaj.190337.

Megan Brooks. Alzheimer's Drug Linked to Potentially Serious Muscle Condition. Medscape September 19, 2019

"Médicaments de la maladie d'Alzheimer : enfin non remboursables en France !" Rev Prescrire 2018 ; 38 (416). 

Sheffrin M, Miao Y, Boscardin WJ, Steinman MA. Weight Loss Associated with Cholinesterase Inhibitors in Individuals with Dementia in a National Healthcare System. J Am Geriatr Soc. 2015 Aug 3. doi: 10.1111/jgs.13511. [Epub ahead of print]

miércoles, 27 de noviembre de 2019

Los últimos días de nuestros padres de Joël Dicker

Los últimos días de nuestros padres de Joël Dicker

Un libro que compré en un kiosco de un aeropuerto para pasar el rato al leer la reseña de la solapa.  Se trata del primer libro del autor y que fue galardonado por el mismo. El tema, la segunda Guerra Mundial.
Lo cogí con ganas esperando encontrar una historia que captara mi atención al tiempo que su estilo narrativo me alegrara los ojos. La verdad es que no le encontré el punto.
Trata el tema ya manido de la Guerra Mundial desde los servicios secretos británicos, y particularizado en un joven que es formado para este menester. Aspectos humanos que captan la atención del lector, pero la trama en sí y el estilo literario (tal vez por estar acostumbrado a autores de habla hispana) no me han emocionado.
Bien escrito sin más pretensiones y un argumento para mi gusto algo flojo.
Prescindible.

Editorial Alfaguara. 2014

domingo, 24 de noviembre de 2019

Iniciativas para que los condroprotectores dejen de estar financiados por el erario público

Iniciativas para que los condroprotectores dejen de estar financiados por el erario público

Un tema recurrente en los medios de comunicación sanitarios y en general es el de los llamados SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis) o condroprotectores; unos fármacos indicados para la artrosis incipiente que  tienen pocas o moderadas evidencias clínicas aunque con significación estadística, y que generan opiniones encontradas según los médicos, las especialidades y las sociedades científicas.
El CS son sustancias que en ciertos países son considerados como suplemento dietético. Los CS  se localizan habitualmente en los tejidos de los organismos superiores y por ello se extraen de los cartílagos de animales, habitualmente marinos. 
Como comentamos en post anteriores la  Cochrane Collaboration comprobó como el condroitín sulfato (CS) (solo o en combinación con glucosamina), dos clásicos SYSADOA,  tendrían un efecto superior al del placebo en la mejoría del dolor en pacientes con artrosis. Según éste sin embargo, los ensayos clinicos  (ECA) serían corta duración y de una calidad diversa. Los beneficios irían de moderados a bajos aunque llegarían a la significación estadística.
Como advertimos los CS tiene altas dosis de manganeso por lo que se recomiendan tratamientos intermitentes para evitar su acumulación y por que su acción va más allá del tiempo en que se ingiere dado de que su acción se encuentra en el restablecimiento del cartílago articular.
 Aunque de efectos secundarios escasos, pueden generar diarrea, estreñimiento y dolor abdominal.
Como comentamos en otro post, estudios de éstos (Reginster JY et al)  frente a antiinflamatorios no esteroideos como el celecoxib mostró como el CS (800 mg) era  superior al placebo y tenía una acción analgésica similar al celecoxib a los 6 meses en pacientes con artrosis de rodilla.
Con todo, estos días leemos que el Ministerio de Sanidad se está planteando retirar de la financiación pública los SYSADOA, fármacos subvencionados desde el 2003. Como reacción las asociaciones de pacientes, la industria farmacéutica y la Sociedad Española de Reumatología (SER), entre otras, están en contra de esta iniciativa.
La alternativa se basará en insistir en la modificación de los estilos de vida (básicamente pérdida de peso y cambios en el ejercicio físico), algo difícil de recomendar y de aplicar en nuestro sobrecargado sistema público, en incrementar la utilización de los AINE a nivel crónico, con todos los efectos cardiovasculares (CV) que producen, o en reforzar aún más, la ya conocida como epidemia de los fármacos opioides, con los problemas adicción y efectos secundarios que producen.
Aunque desconozco la carga económica que estos fármacos producen al sistema sanitario, si que es cierto que no tiene efectos secundarios apreciables con mejorías variables según los pacientes. Su retirada de la financiación en mi opinión incrementará la prescripción de otros fármacos analgésicos financiados con más efectos secundarios, más caros y con efectos sobre la artrosis nulos.
Sorprende, sin embargo, que otros fármacos, mucho más caros, de efectividad variable pero no curativa, y con muchos efectos secundarios, como son los inhibidores de la colinesterasa en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, sigan financiados. Como comentamos en otros post.

PABLO LINDE. Sanidad dejará de financiar los fármacos para la artrosis. Existe gran controversia sobre la efectividad de los medicamentos conocidos como Sysadoa, que cuestan al Sistema Nacional 
de Salud 36 millones al año. El PAIS Madrid 18 NOV 2019

Singh JA, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 28;1:CD005614. doi: 10.1002/14651858.CD005614.pub2.

Reginster JY, Dudler J, Blicharski T, Pavelka K. Pharmaceutical-grade chondroitin sulfate is as effective as celecoxib and superior to placebo in symptomatic knee osteoarthritis: the ChONdroitin versus CElecoxib versus Placebo Trial (CONCEPT). Ann Rheum Dis. 2017 May 22. pii: annrheumdis-2016-210860. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210860. [Epub ahead of print]

miércoles, 20 de noviembre de 2019

¿Es sano beber zumo de frutas?

¿Es sano beber zumo de frutas?

Los zumos de frutas no son más que la forma líquida de las frutas, de modo que si aquellas aportan vitaminas, minerales y azucares,.. estas mantendrán estas cualidades una vez licuadas, aunque no todas.
La realidad es que la moda de beber zumos de frutas no es propia de nuestra dieta mediterránea en la que se ingieren las frutas enteras, si no del otro lado del atlántico, en donde al parecer, se inició  tras una campaña mediática en una época de excedentes de estos alimentos, y se ha mantenido y fomentado como un hábito supuestamente sano.
La trasformación de la fruta entera en zumo cambia su composición básicamente en la fibra aportada y en la cantidad de azúcares (si son añadidos por la industria, como los zumos concentrados). Tanto una cosa como otra hace que la cantidad, calidad y la velocidad de absorción de los azucares tengan consecuencias para el cuerpo humano; unas consecuencias parecidas o idénticas, según el estudio que veremos, a los refrescos (naranjadas, colas…) que en la actualidad se beben con profusión. El cambio de los hábitos en la bebida en nuestros hijos, de agua de grifo a bebidas azucaradas, ha tenido, y tiene, sus consecuencias en el peso y en alteraciones metabólicas hasta ahora desconocidas en edades tempranas como la diabetes tipo 2. 
El azúcar añadido a los refrescos (y menos en los zumos) suelen ser en forma de sacarosa, el azúcar corriente (50% de glucosa y 50% de fructosa) o de jarabe de fructosa (45% glucosa, 55% de fructosa) que son absorbidos por los intestinos en forma de glucosa o fructosa, aumentado rápidamente la glucosa (el azúcar) en la sangre. Una sobrecarga de azúcar de esta manera tiene sus consecuencias a la larga si se consume en exceso.
El consumo de bebidas azucaradas, sean refrescos o zumos, ha ido aumentando de manera progresiva en los países occidentales, de modo que  el consumo per cápita diario en EEUU aumentó de 64,4 a 141,7 kcal  entre 1970 y 2006, llegando en ciertos países (Méjico) a constituir más del 12% del las calorías ingeridas; y en algunos países llegando a ser la forma principal de ingestión de hidratos de carbono de absorción rápida (azúcares).
Algunos metaánalisis (estudios de otros estudios publicados) como el de  Malik VS  et al ya mostraron como la mayor ingesta de bebidas azucaradas frente a la menor, aumentaba el riesgo hasta en un 20% de presentar, lo que los médicos llamamos, síndrome metabólico (un complejo de factores de riesgo cardiovascular) y en un 26% de  la diabetes tipo 2.
Su influencia en mortalidad ya la demostró una importante encuesta de salud norteamericana, el  National Health and Nutrition Examination (NHANES)  en la que Yang et al demostraron un aumento de la mortalidad cardiovascular (infarto de miocardio,…)  entre los ciudadanos de EEUU que más azúcar añadido a su dieta consumían. 
Lo que no sabíamos es si existían diferencia entre los zumos y los refrescos (dado que la composición en azúcar es parecida) en relación a la mortalidad de la población.  
En este aspecto se ha publicado hace escasos meses las conclusiones del estudio Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS), los resultados de una importante cohorte poblacional americana de 13.440 personas mayores de 45 años seguidas durante 6 años a los que se les pasaron encuestas alimentarias con las que evaluar el porcentaje y el peso del azúcar ingerido de esta forma según el total de energía por alimentos consumidos diariamente y su relación con la mortalidad por cualquier causa o por causa cardíaca (infarto de miocardio..).
En los En 6 años de seguimiento medio hubieron 1000 muertes y 168 fallecimientos por enfermedad coronaria.
En esta población el consumo medio de bebidas azucaradas fue de un 8,4% del total de energía siendo la mitad en forma de zumos y la otra mitad de refrescos. Lo importante fue mostrar como los que tomaban más bebidas azucaradas  frente a los que menos tuvieron mayor riesgo de muerte en general y  por enfermedad coronaria en particular, no distinguiéndose si la ingesta de bebidas azucaradas fue en forma de  zumos o de refrescos. Con ello dejan claro que los zumos no son mejores que los refrescos, que ambos influyen en nuestra esperanza de vida;  y que aunque la procedencia del azúcar sea distinta, el tipo y cantidad que se ingiere al final es el mismo y con ello sus consecuencias.
Debemos volver a beber agua, agua del grifo, y sobre todo comer la fruta entera.


Mateu Seguí Díaz
Médico de Familia

Seguí Díaz M. ¿Es sano beber zumo de frutas?. . Es Diari MENORCA. 10-09-2019:17
https://www.menorca.info/

Collin LJ, Judd S, Safford M, Vaccarino V, Welsh JA.  Association of Sugary Beverage Consumption With Mortality Risk in US Adults: A Secondary Analysis of Data From the REGARDS Study. JAMA Netw Open. 2019 May 3;2(5):e193121. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.3121.

Mazidi M, Katsiki N, Mikhailidis DP, Sattar N, Banach M. Lower carbohydrate diets and all-cause and cause-specific mortality: a population-based cohort study and pooling of prospective studies. Eur Heart J. 2019 Apr 19. pii: ehz174. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz174

Seidelmann SB, Claggett B, Cheng S, Henglin M, Shah A, Steffen LM, Folsom AR, Rimm EB, Willett WC, Solomon SD. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Lancet Public Health. 2018 Sep;3(9):e419-e428. doi: 10.1016/S2468-2667(18)30135-X. Epub 2018 Aug 17.

Malik VS, Popkin BM, Bray GA, Després JP, Willett WC, Hu FB.  Sugar-sweetened beverages and risk of metabolic syndrome and type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2010 Nov;33(11):2477-83. doi: 10.2337/dc10-1079. Epub 2010 Aug 6.


jueves, 14 de noviembre de 2019

¿Qué hacer con el hipotiroidismo subclínico?

¿Qué hacer con el hipotiroidismo subclínico?

Hoy hablamos de una Guía de Práctica Clínica del hipotiroidismo subclínico (HTS). Un tema que hemos tratado en diversas ocasiones pues preocupa al médico del primer nivel, que muchas veces no sabe si tratar o no tratar con tiroxina esta situaciones.
Como sabemos definimos como  HTS cuando la tirotropina (TSH, Thyroid-Stimulating Hormone) está alta pero las  hormonas tiroideas (T4) son normales. El límite de tratar con tiroxina habitualmente se  encuentra en los  10 mIU/ml de TSH. Sin embargo, por debajo de este límite siempre existe la duda, pues las evidencias en cuanto a su repercusión en la resolución de los síntomas y la prevención del riesgo de enfermedad coronaria (ECC) no quedan claros 
Ya hablamos del estudio TRUST un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre 737 personas mayores de 65 años con  HTS persistente, TSH entre 4,60 – 19,99 mIU/l  y con hormonas tiroideas en márgenes de normalidad. Se hicieron dos grupos, 368 recibieron levotiroxina (empezando por 50 μg/día, o  25 μg/día si el peso corporal era inferior a 50 kg o el paciente presentaba enfermedad coronaria). La dosis se fue ajustando según los niveles  de TSH. El resto, 369 pacientes fueron aleatorizados a recibir un placebo con ajuste de dosis simulada. Según este estudio y utilizando diversas escalas la escalas como la de  sintomatología de hipotiroidismo” (Hypothyroid Symptoms score), de  la  “puntuación de astenia o fatiga” (Tiredness score ), y con cuestionario de calidad de vida relacionada con el tiroides (thyroid-related quality-of-life questionnaire) se demostró como al año de inicio no hubo diferencias en la puntuación del  Hypothyroid Symptoms score ni en el Tiredness score. Segun este estudio la levotiroxina no aportó beneficios aparentes en personas mayores con HTS. 
A su vez como precaución se apuntó que en relación al riesgo cardiovascular (RCV) no sería inadecuado tratar TSH superiores a  10 mIU/litro, y “esperar y ver” en niveles entre 7-10 mIU/litro y no tratar por debajo de este umbral. De la misma forma, tal como indican las GPC, se recomendaría prescribir tiroxina en adultos con TSH por encima de 10 mIU/l, pero por debajo de este valor solo en los casos que existe sintomatología, o personas jóvenes u otros factores como enfermedad cardiovascular (ECV), o positividad en los anticuerpos peroxidasa tiroidal.

Hoy comentamos una revisión de la evidencia, una GPC de los ECA que estudian este tema, en formato  GRADE (existe una tabla en la GPC  de los estudios con las evidencias muy útil).
Se pueden aplicar estas recomendaciones en pacientes con estas características bioquímicas pero sin sintomatología tiroidea  o esta es inespecífica, y no son aplicables en pacientes con sintomatología grave o menores de 30 años.
Al margen de las recomendaciones de detectar la TSH cada 5 años a partir de los 35 años de edad que señalan las principales GPC, recomiendan determinar este valor cuando se sospeche hipotiroidismo por las sintomatología y la exploración.
Esta GPC incluye 21 estudios, el mayor de los cuales es el  TRUST,  de ahí que para evitar la influencia de éste en la revisión sobre todo sobre los pacientes más jóvenes, también se hizo la revisión en ausencia de este estudio. Para pacientes menores de 30 años o con TSH  mayor de 20 mIU/l y T4 normal las evidencias son muy indirectas.
La GPC está en contra del tratamiento con tiroxina para el HTS  dado que no tiene beneficios demostrados y no se puede descartar daños en pacientes mayores de 65 años, pues no hubo en los ECA diferencias en la calidad de vida, síntomas relacionados con el hipotiroidismo, con depresión, astenia, función cognitiva, fuerza muscular o índice de masa corporal (IMC).
En jóvenes (menores de 65 años) tampoco encuentran beneficios importantes en la hormonoterapia, así el reanálisis de la evidencia sin el TRUST (básicamente personas mayores) es consistente en la falta de evidencias de beneficios aunque no en el riesgo de daños.
Así concluyen que esta GPC encuentra evidencias contra la prescripción de hormonas tiroideas en pacientes HTS, pero esta recomendación no es aplicable a mujeres embarazadas, individuos con TSH superior a 20 mIU/l o en aquellos pacientes jóvenes con síntomas claros (menores de 30 años)

Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L, Heen AF, Feller M, Moutzouri E, Abdulazeem H, et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline.
BMJ. 2019 May 14;365:l2006. doi: 10.1136/bmj.l2006.

Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al; TRUST Study Group. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med. 2017 Apr 3. [Epub ahead of print]