viernes, 29 de mayo de 2020

Oposiciones y Concursos de médicos de familia

Oposiciones y Concursos de médicos de familia

Una batallita del abuelo. Pertenezco al Cuerpo secular (ya lo era mi bisabuelo en el siglo XIX), primeramente Nacional, y secundariamente Autonómico, del Cuerpo de Médicos Titulares, desaparecido por Orden del último Gobierno del Partido Popular (2013), sin que se sepa muy bien por qué. En la actualidad excedente del mismo y ahora personal estatutario de la CA de las Illes Balears.
Mi oposición al cuerpo la hice inmediatamente acabar la carrera (1981) y tenía plaza al finalizar mi servicio militar. La oposición, se dividía en turno libre (los que no éramos interinos) y restringido (los interinos), con exámenes diferentes, entendiendo que los del segundo turno lo tendrían más fácil y sería un puro trámite para quedar fijo. Sin embargo, en dicho año no fue así, y de las 3000 plazas ofertadas para los 3000 interinos, 1000 pasaron al turno libre, pues suspendieron. A las 700 plazas para el turno libre ofertadas para más de 13.000 médicos que nos presentábamos de toda España, se añadieron estas mil y esto condicionó mi vida futura. Acabé la mili siendo Médico al Servicio de la Sanidad Local, y seis meses después médico de este pueblo en el que llevo hasta ahora.

En las oposiciones de entonces se garantizaba dos cosas, que salieran a concurso todas las plazas disponibles y que ninguna de las ofrecidas en la oposición no hubiera sido ofertada antes  los médicos con plaza en concurso de traslado. La tercera garantía, que  no se cumplió en dicha oposición, era que el proceso fuera anual (fue una convocatoria extraordinaria al principio de la democracia cuando acababa de crearse la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria). 

Con el ofrecimiento de todas las plazas se garantizaba un principio de justicia que en la actualidad ha desaparecido a nivel de las Comunidades Autónomas –CCAA- las que disponen de las plazas a voluntad, poniendo o quitando según convenga. Conveniencias que se prestan muchas veces a intereses a  nivel personal.
Sí que es cierto que desapareció el turno restringido (lo que es de justicia) siendo en la actualidad un único examen para todos añadiendo una vez aprobado, los méritos. De ahí que se tienda a pensar que el examen no deba ser difícil para que al aprobar los interinos puedan aportar los méritos y con ello ganar la plaza.
En la actualidad la baremación de los méritos se ha convertido en un verdadero quebradero de cabeza y ha complicado enormemente la resolución de los concursos y oposiciones y la adjudicación de plazas, por lo que en mi opinión debería simplificarse. 

El motivo que escriba este post es que acaba de publicarse la resolución 4095  del “director general del Servicio de Salud de las Islas Baleares de 25 de mayo de 2020 por la que se aprueba la lista de personas que han superado el concurso-oposición para cubrir plazas vacantes de la categoría médico/médica de familia en equipos de atención primaria” (publicado ayer, 28-05-2020)
de  la última oposición  a Médicos de Familia (MF) de la Comunidad Autónoma (CA) de las I Balears (2018), un verdadero “parto de una burra”, de dos años de duración y con todo tipo de vicisitudes. Desde un examen tan raro que permitió que quedaran más plazas que personal aprobado (sobraron) y en el que se seleccionó por el tipo de preguntas a algunos de aquellos MF que hacían funciones de pediatra (PED), lo que creará a la CCAA  probablemente problemas legales tras la adjudicación de las plazas, pues las plazas conseguidas son de MF no de PED (las que actualmente ocupan), quedando estas últimas vacantes (más del 40% de las plazas de PED en primaria están ocupadas por MF).
Como en mi oposición años ha, los interinos con muchos años, o sea mucha puntuación por servicios prestados, entendían que el examen debía ser un puro trámite para aportar los méritos y con ello ganar la plaza, pero como entonces, no fue así. Muchos suspendieron y ello les llevó al enfado. Se intentó la impugnación..
Sin embargo, hemos llegado al final, y al parecer ya se han ofertado las plazas tras el concurso.
Oigo, como la queja fundamental que las plazas que se ofertan son muchas menos de las existentes y que incluso alguna no ofertada en el concurso previo (¿es posible?) ahora saldría como alternativa para los aprobados.
La no regulación por Ley de la obligación de ofertar todas las plazas existentes tanto a los que concursan como a los que opositan (y con garantía de poder hacerlo sobre las “plazas a resultas” -las que van quedando libres) es una gran anomalía que está dando todo tipo de problemas, y creo yo ciertas “corruptelas”, en la plazas que se ofertan,  que hace que la fidelización a la empresa en los CS (por ejemplo los Coordinadores que no aprueban) se haga de esta forma; manteniendo interinos que evitan “chistar” y con ello poner en peligro su plaza pues podrían no salir a concurso. Una forma de tener “cogido” al personal. 
De tal modo que nos encontramos que los “cazurros” (con todo el cariño y respeto), entendiendo así a aquellos que no aprueban nunca pero no pierden la plaza, sorprendentemente se perpetuan y ocupan los puestos de los Coordinadores de muchos los Centros de Salud, mientras el resto del equipo  ganaron su plaza  en propiedad.  Aquellos se mantiene “ille tempore”  sus plazas sin preocupaciones  incluso en algunos casos hasta la jubilación.
En fin una anomalía que genera diferencias entre los profesionales, injusticia, problemas de equidad en el acceso al puesto de trabajo, y en mi opinión una cierta forma de corrupción en el sistema que se debe solucionar cuanto antes. Se debe legislar para evitar arbitrariedades  y favoritismos en las plazas. Se deberían sacar a concurso y posterior oposición todas las existentes,  y con derecho a las “a resultas” como antaño.


BOIB 95. 4095-Resolución del director general del Servicio de Salud de las Islas Baleares de 25 de mayo de 2020 por la que se aprueba la lista de personas que han superado el concurso-oposición para cubrir plazas vacantes de la categoría médico/médica de familia en equipos de atención primaria. 28 de mayo 2020. Fasciculo 78, Sec 11 pag 15570

martes, 26 de mayo de 2020

La asociación de la hidroxicloroquina y la azitromizina no mejora la supervivencia del paciente con COVID-19

La asociación de la  hidroxicloroquina y la azitromizina no mejora la supervivencia del paciente con COVID-19

Hace escasos días hablamos nuevamente de la asociación de la  hidroxicloroquina y la azitromizina en el tratamiento de la infección por el “severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), en adelante COVID-19.
Todo este affaire se inició por un pequeño estudio francés de Gautret P et publicado en el Int J Antimicrob Agents el 20 de marzo (al inicio de la epidemia), que tuvo un  gran impacto a nivel de los medios de comunicación y que ha servido de argumento a nivel político para generalizar la utilización de estos fármacos. Y es que este estudio sugirió que la asociación de  hidroxicloroquina y  azitromizina se relacionarían significativamente con una reducción o desaparición de la carga viral en pacientes con COVID-19 positivo. Una molécula al parecer reforzaría a la otra. Como comentamos dicho estudio tuvo problemas  éticos, datos confusos, variables confusoras no tenidas en cuenta y  una  revisión por pares apresurada y conflictiva, lo que le llevó no pocas críticas. 
Tras este, otro estudio de Mercuro NJ et (01 de mayo) que comentamos, evaluó si esta asociación podría tener efectos secundarios graves relacionados con la prolongación del espacio QT en el electrocardiograma (ECG) en pacientes  tratados con ambos fármacos en asociación en la infección por COVID-19. Pues estos efectos eran de alguna forma conocidos en ambos fármacos, independientemente de esta enfermedad. Se trató de un estudio retrospectivo de pacientes ingresado en el Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston (Massachusetts). Todos ellos eran pacientes ingresados que recibieron al menos una dosis de hidroxicloroquina mientras estaban ingresados y tenían menos un resultado positivo del PCR (polymerase chain reaction) para el COVID-19. El espacio QT se prologó en aquellos que tomaban hidroxicloroquina para el tratamiento de la neumonía por COVID-19 un espacio que aumentó aún más  si concomitantemente se les asoció azitromicina.
Comenté que la duda permanecía en mi opinión, si el efecto de estos fármacos era sobre pacientes infectados con COVID-19 o en pacientes en general, como un efecto secundario más de estos fármacos. Se comentó que existiría una cardiotoxicidad aumentada de estos fármacos en los pacientes con COVID-19, pero se echaba en falta un grupo control sin la enfermedad.
Hay que decir que en 4 semanas el 23% (que no es desdeñable) de aquellos que estaban tratado con hidroxicloroquina sola o en asociación con azitromicina tuvieron cambios de QT iguales o superiores a 60 milisegundos.

*En este caso la noticia es que un estudio multicéntrico e  importante en cantidad de pacientes (alrededor de 100.000) que ha estudiado si la hidroxicloroquina sola o en asociación con la azitromicina es efectiva en el tratamiento de la infección por COVID-19; básicamente analizó la asociación de dicho tratamiento con las muertes intrahospitalarias, y secundariamente la aparición de arritmias ventriculares, ha sugerido que estos fármacos aumentarían la mortalidad en estos pacientes. Los resultados del mismo han instado a la Organización Mundial de la Salud (OMS), leemos hoy en la prensa, a recomendar la suspensión temporal como media temporal de los estudios que de este estilo se estaban realizando al respecto.
Este gran estudio ha incluido a 671 hospitales de diversos países, aunque la mayoría de EEUU (65,9%), pero había de Europa (17,39%), Asia (7,9%)... y siguieron las directrices el Surgical Outcomes Collaborative americano según los postulados de la Guía de la  US Food and Drug Administration (FDA) para estudios en la vida real. Por ello  se transfieren y analizan todos los datos de cada entidad en intervalos regulares con el fin de evitar sesgos de selección y omisión de datos. El Surgical Outcomes Collaborative, a su vez sigue las pautas del US Agency for Healthcare Research and Quality. Con ello se garantizan la calidad de los resultados, aún siendo estudios observacionales.
Se incluyeron a pacientes ingresados, entre el 20 de diciembre del 2019 hasta el 14 de abril del 2020 y todos ellos tenían PCR confirmado. Se excluyeron a los pacientes que empezaron la medicación 48 horas  tras el diagnóstico, que estuvieran en ventilación mecánica o si estaban recibiendo terapia mediante remdesivir.
Se definieron diferentes grupos, aquellos tratados con cloroquina sola, cloroquina con macrólido, hidroxicloroquina sola, y hidroxicloroquina con macrólido. Los pacientes que no recibieron ninguno de estos fármacos formaron el grupo control.
En total 96.032 pacientes (edad media de 53,8 años, 46,3% mujeres, 66,9% de raza blanca) ingresados con PCR positivo a COVID-19 fueron introducidos en el análisis. De éstos 14.888, 1.868 recibieron cloroquina, 3.783 cloroquina con un macrólido, 3.016 hidroxicloroquina y 6.221 recibieron hidroxicloroquina con un macrólido. Estos se compararon con 81.144 pacientes del grupo control que no tomaban estas sustancias. De todos ellos, 10,698 (11,1% fallecieron).
Teniendo en cuenta los diversos factores confusores (sea edad, sexo, raza, índice de masa corporal -IMC-, enfermedad cardiovascular -ECV-, diabetes -DM-, enfermedad pulmonar…) cuando se comparó la mortalidad entre el grupo control (9,3%) frente a la utilización de hidroxicloroquina (18,0%) el hazard ratio (HR) fue de 1,335 (IC 95% 1,223–1,457), con la hidroxicloroquina con macrólido (23,8%) HR 1,447 (1,368–1,531), la cloroquina (16,4%) HR 1,365, (1,218–1,531) y cloroquina con macrólido (22,2%) HR 1,368 (1,273–1,469), lo que mostraba un incremento de la mortalidad en los pacientes si ingerían estos fármacos.
En cuanto a las arritmias comparadas con el grupo control (0,3%), la hidroxicloroquina (6,1%) HR 2,369 (1,935–2,900), la hidroxicloroquina con macrólido (8,1%) HR 5,106 (4,106–5,983), la cloroquina sola o asociada a macrólido, estuvieron asociadas de manera independiente a la aparición de arritmias ventriculares nuevas durante el ingreso.
Concluyen, que de la comparación de 15.000 pacientes con COVID-19 en tratamiento con cloroquina o hidroxicloroquina solo en combinación con macrólidos (azitromicina o claritromicina) frente a 80.000 pacientes controles,  la utilización de estos fármacos no mejora la evolución de estos enfermos y están asociados a una menor supervivencia (exceso de mortalidad entre el 34 y el 45%) y mayor frecuencia de arritmias ventriculares (hasta 5 veces mayor riesgo). A si mismo se asoció a la mayor duración de la estancia hospitalaria.
Sería el mayor estudio al respecto se ha hecho hasta el momento.
Con todo,  no responde a la pregunta si en pacientes leves (no ingresados) estos fármacos mejorarían el pronóstico o si podrían tener algún efecto preventivo del contagio como así el comportamiento del presidente Donald Trump parece sugerir.

Mandeep R Mehra, Sapan S Desai, Frank Ruschitzka, Amit N Patel  Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis Published:May 22, 2020 DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31180-6

Mercuro NJ, Yen CF, Shim DJ, Maher TR, McCoy CM, Zimetbaum PJ, Gold HS. Risk of QT Interval Prolongation Associated With Use of Hydroxychloroquine With or Without Concomitant Azithromycin Among Hospitalized Patients Testing Positive for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 May 1. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1834. [Epub ahead of print]

Gautret P, Lagier JC, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mailhe M, Doudier B, Courjon J, Giordanengo V, Vieira VE, Dupont HT, Honoré S, Colson P, Chabrière E, La Scola B, Rolain JM, Brouqui P, Raoult D .Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 20:105949. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949. Online ahead of print.

Coronavirus: WHO halts trials of hydroxychloroquine over safety fears. BBC 25 May 2020


La quinta reina de Ford Madox Ford

La quinta reina de Ford Madox Ford

Novela clásica del 1906 de un autor, Ford Madox Ford (1873-1939), desconocido para mí y que cogí de mi biblioteca por curiosidad. Se trata de un texto denso, algo difícil con una trama redundante que hay que leer a pequeños sorbos. En mi caso en estos casos utilizo el remedio de leer varios libros a la vez dentro de los cuales se encuentre uno de fácil lectura o de argumento muy atrayente, un estilo de Perez Reverte, o Isabel Allende… con ello la lectura se me hace más llevadera. Esto no quiere decir que se minusvalore el libro, pues no es así, se trata de un libro muy elaborado,  muy trabajado y muy  bien escrito, pero tanto el argumento, el contenido como la narrativa tiene una cierta dificultad para quien no es del ramo.
Con todo, es un libro, tipo novela histórica,  a tener en cuenta y para leer pausadamente.
Recomendable.

El PAIS novela histórica. 2005 Diario el PAIS SL
https://es.wikipedia.org/wiki/Ford_Madox_Ford

jueves, 21 de mayo de 2020

Los expertos y la COVID-19

Los expertos y la COVID-19

Todos los países hasta el momento tienen sus comités asesores de expertos, sin embargo, no todos los gobiernos toman las mismas decisiones ante situaciones parecidas. Es algo chocante, y es que muchas veces interpretamos que la opinión de los expertos  es solo consultiva y no vinculante y que los gobiernos al final hacen lo que quieren, primando más los objetivos políticos cortoplacistas (contagiados o fallecidos por el COVID-19 en el momento presente) , que aquellos a más largo plazo como el nivel de inmunidad grupal (seroconversión) de la población, mantener el statu quo sanitario y aquellos aspectos económicos que permiten a la gente ganarse la vida. Pues esta epidemia, muy probablemente, casi se ha habrá resuelto espontáneamente (si se puede decir así), con toda su carga de sufrimiento, cuando ya dispongamos de vacunas (se habla de un año y medio), por lo que hay que pensar a largo plazo.
En nuestro país el descrédito de la opinión de los expertos se creó en el momento de la irrupción de esta crisis tras sucesivos estados de contención (03-2020) que se convirtieron en un estado de alarma súbito (14-03-2020) con un confinamiento de toda la población y gran cantidad de fallecidos. El gobierno se quitó responsabilidades y apeló a la opinión de los expertos.
Y es que es función de los expertos es la de advertir sobre el futuro,  de anticiparse a la realidad y de aplicar medidas,  algo que hicieron en Portugal o Grecia y no al parecer, o no de manera suficiente, los países de su entorno.
Tan bien es cierto que la iniciativa de hacer caso a los expertos es de los gobiernos, pues son estos los que toman la decisión de cuando pedir consejo y si este se debe aplicar o no; así Alemania se preparó con un Comité de Vigilancia permanente ya en enero, antes del primer caso,  y otros países como el nuestro tardó hasta el 14 de marzo, con el estado da alarma, cuando cuando la epidemia estaba  ya extendida.
La realidad es que las diferentes respuestas delante de la epidemia, se deben a que, o no se hace caso  al consejo de los expertos, o estos opinan de manera distinta en cada sitio, o la ciencia epidemiológica falla por carencia de evidencias (test diagnósticos).
El caso de Suecia frente a Noruega o Dinamarca países con población parecida en carácter,  comportamiento y distribución poblacional es patente; como una opción u otra a corto plazo están trayendo consecuencias distintas.
A corto plazo la opinión de crear una inmunidad grupal no está dando unos buenos resultados (Suecia), sin embargo, esta es una apuesta a largo plazo, sus resultados inmediatos son siempre peores que  los de un confinamiento total, y  está pensada sobre la idea  de que cuando dispongamos de una vacuna el daño ya estará  hecho.
Así, algo tendrán que ver la opinión y la aplicación de las indicaciones de los expertos cuando ayer Noruega  (17/05/2020) presentaba 4,37 muertes por 100.000 habitantes (8.244 casos diagnosticados) frente a Suecia, ambos colindantes, con 36,16 muertes por 100.000 habitantes y 30.143 casos diagnosticados (y en España el mismo día que sus fallecidos bajaban de la frontera de los 100 muertos, tenía 59,9 muertes por 100 000 habitantes y 30.143 casos). Está claro que, o no todo depende de los expertos o que estos opinan de manera distinta delante situaciones parecidas, lo que da que pensar.
La apuesta de Suecia ha sido arriesgada (solo prohibió básicamente las reuniones de más de 50 personas y las visitas a residencias de ancianos...), pero esto más que una imprudencia, ha de interpretarse como  una apuesta de resultados de salud a largo plazo. Se apeló a la responsabilidad personal evitando la intromisión del estado en la vida de las personas y se mantuvo la actividad económica.  
Y es que como hemos comentado no solo se trata de los contagios o fallecimientos que diariamente se van produciendo por el COVID-19, si no del mantenimiento del sistema económico (evitando el paro de las actividades productivas) y de atender a las necesidades sanitarias en general. En este sentido leemos que la contracción de la economía de Suecia será del 2,4% en el primer trimestre  y del 13,7% para el segundo de este año, frente al 4 y 17,3% de la zona euro, al tiempo que una caída del 9,2% de España, en este año. 
Y es que los resultados de esta crisis se medirán a medio/largo plazo. La mirada políticamente correcta y cortoplacista en este caso pudiera no ser una buena consejera. 

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Los expertos y la COVID-19.  Es Diari MENORCA. 20-05-2020: 25  https://www.menorca.info/

martes, 19 de mayo de 2020

Los efectos adversos de la hidroxicloroquina y la azitromicina en el COVID-19

Los efectos adversos de la hidroxicloroquina y la azitromicina en el COVID-19

Ya comentamos hace años que la US Food and Drug Administration (FDA) había alertado (2012), tras los resultados de un estudio publicado en  el NEJM del mismo año, sobre el riesgo de arritmia ventricular (por prolongación del espacio QT) en los pacientes en tratamiento con azitromicina, Los pacientes en tratamiento con este antibiótico tenían un pequeño riesgo de muerte súbita en comparación con aquellos que estaban tratados con amoxicilina o aquellos sin tratamiento antibiótico. Otros estudios de campo como  análisis del Tennessee Medicaid  entre 1992-2006,  también mostraron que los pacientes en tratamiento durante 5 días con azitromicina frente aquellos en tratamiento con amoxicilina tuvieron 47 muertes súbitas extra por millón de tratamientos completados. Sin embargo, estudios posteriores (2014) no llegaron a demostrar estas sospechas.
Aún así, se mantuvo que la azitromicina estaría implicada en la prolongación del espacio QT y en la aparición de eventos proarrítmicos, un efecto secundario que podría agravarse si se combina con la cloroquina. Y es que la hidroxycloroquina es un fármaco estructuralmente y en acción similar a los antiarritmicos del grupo IA como la quinidina; inhibe los canales de sodio y potasio dependientes del voltaje transmembrana, prolonga con ello el espacio QT e incrementa el riesgo de “torsades de pointes” y muerte súbita cardíaca. Por lo que a priori su asociación podría tener graves efectos secundarios.
Sin embargo, como vimos, un pequeño análisis de un tratamiento para el severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), en adelante COVID-19,  la asociación de  hidroxicloroquina y  azitromizina, tuvo gran impacto mediático, pues sugirió que  la hidroxicloroquina se asociaría significativamente con una reducción o desaparición de la carga viral en pacientes con COVID-19 positivo. La utilización de la  azitromizina añadida reforzaría esta acción. Dicho estudio como señalamos  presentaba problemas  éticos, datos confusos, variables confusoras no tenidas en cuenta, y  una  revisión por pares apresurada y conflictiva.
Sin embargo, era el único estudio que se tenía hasta el momento y fue recomendado aún sus defectos metodológicos. Sin embargo, leemos, estudios posteriores que ha intentado replicar estos resultados no han llegado a las mismas conclusiones.
El estudio que comentamos viene a llenar un hueco relacionado con la utilización de estos fármacos  en su vertiente de efectos secundarios relacionados con la prolongación del espacio QT en pacientes  tratados con ambos fármacos en asociación en la infección por COVID-19.
Se trata de un estudio retrospectivo de pacientes ingresado en el Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston (Massachusetts). El objetivo fue valorar el riesgo y grado de prolongación del espacio QT en pacientes con COVID-19 en tratamiento con hidroxicloroquina con o sin la asociación de azitromicina.
Se incluyeron los pacientes ingresados entre el uno de marzo y el siete de abril del presente año y que recibieron al menos una dosis de hidroxicloroquina mientras estaban ingresados y al menos un resultado positivo del PCR (polymerase chain reaction test result via the Pan Degenerate Amplification and Adaptation) para el COVID-19.
El tratamiento estandard fue de 400 mg de hidroxicloroquina dos veces al día el primer día, seguidos de 400 mg diarios del 2º al 5º día.
Así 90 pacientes recibieron hidroxycloroquina y 53 al mismo tiempo azitromicina, el 48,9% eran mujeres y el índice de masa corporal medio fue 31,6 (±6,6). La mitad (53,5%) tenían hipertensión arterial (HTA) y el 28,9%  diabetes mellitus (DM).
En general el rango intercuartil medio basal del espacio QT fue de 455 (430-474) milisegundos.
Para el grupo de la  hidroxycloroquina  473 [454-487] milisegundos y en la asociación con azitromicina de 442 [427-461] milisegundos p inferior a 0,001).
Aquellos que recibieron concomitantemente azitromicina tuvieron mayores cambios (rango intercuartil) en el espacio QT (23 [10 a 40] milisegundos) cuando se los comparaba con aquellos que recibían la hidroxicloroquina sola (5,5 [−15,5 a 34,25] milisegundos p = 0.03).
Siete pacientes (19%) que recibieron hidroxicloroquina sola presentaron un QT prolongado de 500 milisegundos o más.
En aquellos que recibieron conjuntamente la azitromicina, 11 de 53 (21%) tuvieron un QT prolongado de 500 milisegundos o más.
La probabilidad de presentar un QT prolongado aumentó en aquellos que recibieron conjuntamente diuréticos de asa (adjusted odds ratio) OR 3,38 [IC 95% 1,03-11,08] o que tenían un espacio QT al inicio de 450 milisegundos o más OR 7,11 [IC 95% 1,75-28,87].
Diez pacientes del grupo de hidroxycloroquina interrumpieron el tratamiento debido a efectos adversos tipo nauseas intratables, hipoglucemias y un caso de torsades de pointes.
Concluyen que aquellos pacientes con COVID-19 que recibieron hidroxicloroquina para el tratamiento de la neumonía por COVID-19 aumentaron el riesgo de prolongación del QT, y aquellos a los que se les asoció azitromicina los cambios fueron aún mayores.
Con ello se quiere resaltar los riesgos de utilizar este tratamiento y que en caso de prescribirlos hay que monitorizar el espacio QT mientras se les administra.
El estudio, con todo, no despeja la duda si el efecto es sobre pacientes con COVID-19 o en pacientes sin esta enfermedad, como un efecto secundario más de estos fármacos. Se interpreta que existiría una cardiotoxicidad aumentada de estos fármacos en los pacientes con COVID-19, pero se echa en falta un grupo control sin la enfermedad.
La utilización de diuréticos del asa, que también estuvo asociado con la prolongación del espacio QT, es frecuente en el tratamiento de la neumonía por COVID-19.
Hay que decir que en 4 semanas el 23% (que no es desdeñable) de aquellos que estaban tratado con hidroxicloroquina sola o en asociación con azitromicina tuvieron cambios de QT iguales o superiores a 60 milisegundos (lo que no es baladí).

Mercuro NJ, Yen CF, Shim DJ, Maher TR, McCoy CM, Zimetbaum PJ, Gold HS. Risk of QT Interval Prolongation Associated With Use of Hydroxychloroquine With or Without Concomitant Azithromycin Among Hospitalized Patients Testing Positive for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 May 1. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1834. [Epub ahead of print]

Rao GA, Mann JR, Shoaibi A, et al. Azithromycin and levofloxacin use and increased risk of cardiac arrhythmia and death. Ann Fam Med 2014; 12: 121-127. DOI:10.1370/afm.1601. 

Gautret P, Lagier JC, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mailhe M, Doudier B, Courjon J, Giordanengo V, Vieira VE, Dupont HT, Honoré S, Colson P, Chabrière E, La Scola B, Rolain JM, Brouqui P, Raoult D .Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 20:105949. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949. Online ahead of print.

viernes, 15 de mayo de 2020

Del teléfono a la video-llamada en la epidemia del COVID-19

Del teléfono a la video-llamada en la epidemia del COVID-19

Desde hace dos meses la mayoría de las consultas de atención primaria (AP) las hacemos desde la consulta mediante el teléfono, o sea no son presenciales. En otros países, y en alguna autonomía en nuestro país,  como muestra el artículo que comentamos, las realizan, o las empezado a hacer,  tipo video-llamada, es decir, ven al paciente lo que les proporciona algún dato más para la evaluación del mismo.
Esta epidemia en la que el aislamiento es una consecuencia inherente a la manejo de la misma,  nos ha permitido aprender de una situación que hasta el momento no se daba y en la que la consulta telefónica hasta el momento era un método complementario a la atención personalizada en la consulta, básicamente para visitas  administrativas, para  recetas, análisis y papeleo, a en  la situación actual convertirse este tipo de relación médico-teléfono-paciente en un método diagnóstico-terapéutico.
Personalmente siempre he huido del teléfono, mi experiencia con éste más que facilitadora ha sido generadora de malos entendidos en otras situaciones, habida cuenta que el paciente no siempre se expresa con claridad o lo que dice no corresponde exactamente con la gravedad del su patología, y está muchas veces influido por la manera de expresarse y de como vive la situación, miedos… En el caso que nos ocupa y delante esta epidemia el paciente en muchas ocasiones tiene a consultar sin querer dar sensación de gravedad para con ello tranquilizarse y evitar ser derivado al  hospital, o por el contrario aumentando ansiosamente los síntomas para a ver si así consigue que se le haga la prueba del COVID-19.
Como hemos comentado la video-llamada sería útil por la información visual que nos aporta, por ejemplo el semblante del paciente, la sensación de gravedad, la situación social, ansiosa… si bien es cierto una consulta telefónica bien estructurada, tipo check-list es capaz de darnos en muchas ocasiones la información suficiente para hacernos una idea del problema y ponerle solución.

*Primero de todo debemos asegurarnos de la identidad del paciente haciendo una serie de preguntas (por ejemplo que nos de la fecha de nacimiento, o el número de DNI…).
Hablar si es posible siempre con el enfermo más que con el cuidador o familiar.
Preguntar sobre donde se encuentra en dicho momento y que estaba haciendo ahora, si estaba en la cama, sentado, con lo  que valorar la situación del mismo. Si tiene dificultad para hablar ya nos da un dato sobre su situación respiratoria.
Valorar por qué solicita la visita en este momento y no antes, o más tarde.
Es importante determinar la fecha del inicio de síntomas.
Valorar la historia de contacto con algún caso positivo de COVID-19 especialmente si se ha encontrado a menos de 1 metro durante 30 minutos o más. En este sentido, hay que tener en cuenta que el período de incubación va de 2 a 14 días con una media de 5-6 días.
Preguntar si alguien de la familia se encuentra mal.
La pregunta de si  ha viajado a una zona de riesgo en este momento no es tan importante habida cuenta de la situación pandémica en la que nos encontramos, pero no está de más conociendo la distinta situación de los territorios dentro el mismo país y en el extranjero.
Valorar la fiebre, desde cuando y hasta que nivel ha subido, pues es habitual que en la infección por COVID-19  dure más de 5 días pero no pase por encima de 38 ºC.  La mitad de los pacientes con COVID-19 no presentan fiebre al inicio de la enfermedad, como ni tampoco todos tiene tos (aunque es frecuente que pase de los 5 días).
Mediante el teléfono podemos valorar los factores de riesgo personales del paciente  sobre una posible evolución anómala de la infección por COVID-19, como aquellos estados inmunocomprometidos (la diabetes -DM-, la enfermedad renal crónica -ERC-, o hepática, la gestación, la ingesta de quimioterápicos, esteroides o inmunosupresores), los fumadores, aquellos con enfermedad cardiovascular (ECV) previa, o asma bronquial, o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Valorar los grupos de riesgo tipo trabajadores relacionados la salud, transportistas, en contacto directo con clientes (cajeros, dependientes...).
En los casos graves la presentación habitual cursa con una sintomatología respiratoria que va empeorando hasta llegar a una disnea de reposo; sin embargo, en pacientes inmunocomprometidos la sintomatología puede no ser típica y puede confundirnos. La dificultad respiratoria en sí se da en menos de la mitad de los pacientes con COVID-19 e indicaría gravedad (neumonía).
La valoración de la hipoxia, si es posible con un pulxioximetro (actualmente muy baratos), sería muy útil a los efectos de pronóstico, dado que la  World Health Organisation (OMS) planteó un nivel del 93% como el de neumonía grave y otros organismos (Guías NHS) recomiendan ingreso cuando la saturación se encuentra por debajo del 94%.
Existen signos que apuntarían hacía una neumonía adquirida en la comunidad como serían una temperatura superior a 38ºC, frecuencia respiratoria superior a 20 inspiraciones por minuto y una frecuencia cardíaca (FC) superior a 100 pulsaciones por minuto.
En los pacientes con asma valorar la cantidad de pufs que necesitan para encontrarse bien y si esta cantidad ha aumentado recientemente.
La sintomatología sistémica incluye astenia y artromialgias, si bien es cierto que no todos los pacientes la presentan, y siempre es una sintomatología inferior a la que presenta la gripe.
Como síntomas catarrales infrecuentes en el COVID-19 se encontraría la congestión nasal, así la coriza se daría en menos del 5% de los casos, la congestion conjuntival (1%), el prurito ocular, y la odinofagia.
La hemoptisis ocurre en un 1% de los pacientes con COVID-19 y es un signo de escaso valor predictivo.
Con todo, distinguir el COVID-19 de la gripe  no es fácil, pero como primera impresión en la gripe   existiría más trancazo con dolores musculares y en el COVID-19 más dificultad respiratoria.
La sintomatología digestiva tipo diarrea no es frecuente en el COVID-19, aunque se afirma que es más frecuente de lo que se piensa.
La pérdida de apetito es frecuente.
La anosmia y disgeusia, como vimos, son síntomas precoces de la enfermedad.
La gran astenia la he percibido en algún paciente como signo más importante junto con la tos, aunque habitualmente no se habla.
En cuanto a los signos de alarma (red flags) o aquellos por los que el paciente precisa ser atendido urgentemente, se encuentran la dificultad respiratoria o disnea importante, dolor o sensación de opresión torácica, los labios azules (video-llamada) o aquellos síntomas de shock tipo sensación de  frío, confusión, dificultad para despertarse, reducción de la cantidad de orina…
La video-llamada tiene la ventaja de poder hacer una cierta exploración del paciente, básicamente de la piel (exantemas, cianosis...) y de la orofaringe (faringitis, rara en el COVID-19). También se puede valorar el ritmo respiratorio la utilización de la musculatura para este fin (tiraje..) y para observar si realiza correctamente pruebas tipo tomarse el pulso, la PA, la glucemia, la saturación de oxigeno (pulxioxímetro), el peak flow meter  o la temperatura. Existen en este sentido Apps o programas de móvil, que permiten valorar la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno...
Con todo, dentro del diagnóstico a distancia las dos comorbilidades que pueden producirnos algún problema para su control son la diabetes (DM) y el asma bronquial, pues pueden interferir con el diagnóstico diferencial de la misma infección por COVID-19 al tiempo que puede ser causa de descompensación y ajuste de tratamientos.
Con todo, prefiero la relación “face to face”, la relación presencial permite a percibirnos de aspectos que el sonido o la imagen no nos dan, la relación cercana y empática consigue no solo un diagnóstico si no un tratamiento en si mismo, donde el médico es el mismo medicamento.


Greenhalgh T, Koh GCH, Car J. 10-MINUTE CONSULTATION Covid-19: a remote assessment in primary care. BMJ. 2020 Mar 25;368:m1182. doi: 10.1136/bmj.m1182.

WEBINAR. Actividad: WEBINAR: COVID19 y Diabetes MellitusTipo2. Avanzando en la incertidumbre
https://www.redgdps.org/actividades/index.php?idactividad=64


sábado, 9 de mayo de 2020

¿Porqué Alemania tiene tan buenos datos sobre la COVID-19?


¿Porqué Alemania tiene tan buenos datos sobre la COVID-19?

Inicialmente en un artículo, que publiqué en Es DiariMENORCA (22-03-2020),  achaqué a los distintos Sistemas Sanitarios algunas de las diferencias que en principio se estaban dando entre los países europeos sobre esta epidemia. Y añadí, además, que  la causa fundamental, en mi opinión, era la falta de previsión sobre una situación que se estaba produciendo en países colindantes o cercanos, en nuestro caso Italia.
Los buenos datos de Alemania, sobre todo en fallecimientos, se achacaron en un principio a la distinta definición de la causa de muerte, fuera “con” el COVID-19, o “debido al” COVID-19, sin embargo, esta explicación se fue diluyéndo con el tiempo habida cuenta el tipo de conteo del resto de países, incluido del nuestro, y la aplicación de los criterios de la OMS. Todo ello nos lleva a sugerir que pudieran existir errores más o menos inconscientes o intencionados según los países.
Aún así, los números son los que son, y sea el carácter alemán (que sería parecido al los países germánicos colindantes, Austria, Suiza...con distintos números) no explicaría los resultados, pero seguro que han influido en que la situación no degenerara en una  pugna política como en el nuestro, llegando los partidos políticos en aquel país a un mismo objetivo. Algo que nos diferencia.
Sorprende (06-05-2020) que siendo Alemania colindante aBélgica (77,11fallecidos por 100,000 habitantes)e Italia (48,53 por 100,000 habitantes), los dos  países con más número de  fallecimientos por número de habitantes deEuropa,  tenga solo 6.993 fallecimientos(8,43 por 100,000 habitantes) y que sin colapsar su  Sistema Sanitario haya sido capaz de atender a pacientes de fuera de sus fronteras. España en el mismo tiempo ha llegado a los 25.857 fallecimientos o 55,25 fallecimientos por 100.000 habitantes. Los números cantan.
Está claro que el sistema sanitario no es determinante pero tampoco lo es la situación geográfica, por ejemplo los números de nuestro vecino Portugal (11,4 fallecimientos por 100.000 habitantes) frente a nosotros mismos (55,25), o Grecia (1,36)  frente a Italia (48,52)...Es decir que el carácter mediterráneo, proverbialmente más afectuoso en las manifestaciones externas y donde por lo general el  individuo no guarda las distancias,  no sería un factor determinante que enfrentara países del norte frente a los del sur de Europa en esta cuestión.
Si que lo sería sin embargo el tamaño y distribución de la población, ciudades, municipios... y sobre todo el número y el control de los geriátricos (algo que aquí no se hizo).
En cuanto a la distribución de los recursos sanitarios, una  descentralización de decisiones  territorial y con una provisión privada (mútuas asistenciales) que se encargara de hacer una provisión de recursos sería una parte de los factores del éxito. En nuestro país, sin embargo, se centralizó lo que no podía centralizarse al encontrarse las competencias trasferidas a las Comunidades Autónomas  y el Ministerio de Sanidad vacío.
Y sobre todo las iniciativas tras las sugerencias de la OMS. Alemania se preparó con un Comité de Vigilancia permanente antes del primer caso de contagio el 6 enero,  en cambio en España el primer Centro de Vigilancia de la Epidemia se creó el 14 de marzo cuando ya existían 2.940 personas contagiadas y 133 fallecidos. La capacidad de realizar test diagnósticos (160.000 frente a 30.000 de España, en el mismo período del 20 de marzo), también da cuenta del control de la epidemia por ambos países.
Y es que el confinamiento total en nuestro país y sin distinciones era una consecuencia lógica ante un desconocimiento de la realidad y sin una hoja de ruta a seguir.
 Un confinamiento que han aplicado todos los países, pero con diferencias sustanciales y que dan cuenta del conocimiento del problema que cada país ha tenido de su propia epidemia.
 Un conocimiento que ha venido de practicar pruebas diagnósticas a la mayoría de la población y de controlar sus fronteras. De este conocimiento se ha derivado un confinamiento inteligente, dejando actividades abiertas y otras más o menos cerradas. Y es que me pregunto ¿no hubiera bastado en Menorca con cerrar el puerto, el aeropuerto, controlar todos los geriátricos, y hacer pruebas a toda la población susceptible,.. para controlar esta epidemia en la isla, sin tener que parar su economía en su totalidad?
Comenté que al final de esta crisis nos medirán no solo por el número de fallecidos por COVID-19 (no por el de contagiados), sino también por el número de fallecidos por otras causas, y sobre todo por la  situación en la que queda la economía de cada país tras esta crisis. Creo que Alemania quedará como paradigma de cómo hay que hacer las cosas; que al mismo tiempo que se previene del riesgo, se es capaz de atender a la población eficazmente al tiempo que se salva la economía del país.  

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. ¿Por qué Alemania tiene tan buenos datos sobre el COVID-19?.  Es Diari MENORCA. 8-05-2020: 21  https://www.menorca.info/


lunes, 4 de mayo de 2020

La anosmia y la disgeusia, síntomas precoces en pacientes de COVID-19

La anosmia y la disgeusia, síntomas precoces en pacientes de COVID-19

Cuando empezó la epidemia por coronavirus y aún no había casos en nuestra isla y si mucho miedo al contagio, contactó conmigo vía telefónica una paciente joven venida  de Barcelona.
Su único síntoma era una falta de gusto e imposibilidad para oler (anosmia) desde hacía escasos días, al tiempo que no tenía gusto, una disgeusia. Era muy desagradable. La verdad es que no supe a que achacarlo pues no tenía otros antecedentes. El mismo día leí como habían surgido otros casos relacionados, incluso en personas mediáticas, que al final tuvieron la infección por virus COVID-19 sin otros síntomas.
La disgeusia en sí sería el síntoma que se produciría al alterarse la percepción del gusto por pérdida del sentido del olfato.
Este síntoma ha sido relacionado con este tipo de infección, sin embargo, no conocemos su alcance y que valor predictivo de presentar una infección por COVID-19 sin otro síntoma tendría, si un paciente apareciera en la consulta con el mismo.
Encuestas telefónicas hechas en Corea del Sur encontraron que un 15,3% de 3.191 pacientes con COVID-19 confirmado presentaban o anosmia o disgeusia. Otras fuentes hablan de hasta ⅔ de 100 pacientes confirmados a COVID-19 con síntomas leves. Se comenta que serían síntomas tardíos en pacientes con sintomatología moderada o escasa gravedad.
Con todo, ni la World Health Organization (OMS) ni los US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) reconocían a la anosmia como un síntoma en el cribado de la enfermedad hasta el momento. Ultimamente leemos que el CDC ya lo introduce en el diagnóstico,  por lo que se haga en para el estudio del mismo será bien recibido.

*Un estudio de Yan CH et al investigó estos síntomas con el objetivo de evaluarlos a los efectos de cribado y aislamiento de los casos.
Se trató de un estudio transversal de aquellos pacientes que informaron de estos síntomas. De 1.480 individuos con sintomatología gripal que se sometieron a pruebas del COVID-19 entre el 3 y 29 de marzo (2020). En el análisis se introdujeron 59 de 102 (58%) individuos con COVID-19 positivo y a 203 de 1378 (15%) con COVID negativo.
Según este análisis la pérdida de gusto y capacidad de oler se manifestó en el 68% (40/59) y el 71% (42/59) de los con COVID-19 positivo respectivamente.  En los COVID-19 negativos fue de 16% (33/203) y 17% (35/203) (p inferior a 0,001).
Según este análisis la pérdida de olor y gusto fue un factor potente e independiente asociado con la positividad a la prueba del COVID-19. El riesgo aleatorio en forma de Odds ratio (OR) de anosmia  fue de  10,9 (IC 95% 5,08‐23,5) y de ageusia  OR  10,2 (IC 95% 4,74‐22,1).
En sentido contrario la odinofagia se asoció justamente con la prueba COVID-19 negativa OR 0,23 (IC 95% 0,11-0,50).
De los pacientes con pérdida de gusto u olor asociado al COVID-19 el 74% (28/38) solucionaron su anosmia en el momento que se resolvió la enfermedad.
Según este estudio en individuos con síndrome clínico gripal la alteración sensorial relacionada con el gusto y olor estuvo fuertemente asociada con la infección del COVID-19,  por lo que podría ser considerada como un síntoma de cribado de la enfermedad. La mayoría de los que padecen esta sintomatología solucionarán  su problema en pocos días.

*En este sentido es interesante como las academias de  American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery de EEUU ha creado una   herramienta para clínicos al respecto (COVID-19 Anosmia Reporting Tool for Clinicians): una plataforma a la que subir casos con anosmia y disgeusia relacionados con el COVID-19, y a partir de allí extraer conclusiones.
El estudio piloto con los datos entre el 25 de marzo y el 03 de abril, sobre 234 entradas analizadas (47% de especialistas en ORL) mostró como la anosmia se encontró hasta en el 73% de los casos  previo al diagnóstico de COVID-19, este síntoma contribuyó a realizar la prueba del COVID-19  en el 40% de los casos y en una cuarta parte de los casos (26,6%) este fue el síntoma inicial.
De estos el 27% la anosmia mejoró en una media de 7,2 días (casos con seguimiento no finalizado), pero el 85% del grupo al final mejoró en 10 días.
La causa de esta disfunción olfatoria no ha sido del todo esclarecida pero se apunta sobre la acción del virus sobre los receptores del encima convertidora de la angiotensina-2  de la membrana basal del epitelio nasal o la afectación del bulbo olfatorio...
Todo esto nos lleva a sugerir que la pérdida de olfato y de gusto en este contexto epidémico de COVID-19 y en ausencia de congestión nasal o rinorrea,  tendria que ponernos en alerta ante la sospecha de un posible caso de COVID-19.
Según el estudio de Yan CH et al la presencia de estos síntomas hace que se tenga hasta 10 veces más  probabilidad de presentar dicha infección que otras causas de infección vírica. Y lo más importante, algo que puede ocurrir en personas asintomáticas que en este momento son contagiosas del coronavirus.

Yan CH, Faraji F, Prajapati DP, Boone CE, DeConde AS.  Association of chemosensory dysfunction and Covid-19 in patients presenting with influenza-like symptoms. Int Forum Allergy Rhinol. 2020 Apr 12. doi: 10.1002/alr.22579. [Epub ahead of print]

Kaye R, Chang CWD, Kazahaya K, Brereton J, Denneny JC 3rd. COVID-19 Anosmia Reporting Tool: Initial Findings. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Apr 28:194599820922992. doi: 10.1177/0194599820922992. [Epub ahead of print]

Alicia Ault. Sudden Loss of Taste and Smell Should Be Part of COVID-19 Screen. Medscape 
April 21, 2020

miércoles, 29 de abril de 2020

El diagnóstico serológico de la infección por coronavirus COVID-19

El diagnóstico serológico de la infección por coronavirus  COVID-19

El gran problema de la epidemia por SARS–CoV-2 (en adelante, COVID-19) es la falta de datos o que estos sean dudosos o estén falseados. Sabemos poco del número de contagiados pues las pruebas son escasas y solo se realizan en pacientes con síntomas graves en la mayoría de países, algo que altera las tasas de fallecimientos, como hemos comentado en otros post. Y por otro, la falta de diagnósticos de certeza (básicamente en Atención Primaria -AP-, son de “sospecha” al no tener posibilidad de realizar un test de confirmación) el único tratamiento es el “esperar y ver” la evolución una vez aislado y confinado en su domicilio.
Por ello el acceso a pruebas diagnósticas en nuestro nivel es fundamental. Con todo, existen inconvenientes como señala este artículo que recientemente se ha publicado en  Ann Intern Med.
El objetivo principal para hacer frente a la epidemia se encuentra en reducir la trasmisión de la enfermedad reduciendo el número de personas susceptibles en la población y reducir el número de aquellas capaces de trasmitirlo; este número depende de factores como el tiempo de la eliminación del virus, la infectividad del mismo y el escenario en el que es posible el  contacto  para transmitir la infección; de ahí que se esté de acuerdo que es fundamental identificar y aislar a la persona infectada. Así, señalan como Corea del Sur fue capaz de realizar más de 300.000 test (5828,6 por millón de personas) en las 9 semanas posteriores al primer caso identificado. Este y otros países de la zona (Taiwan,…) han utilizado este sistema para aislar a los infectados e interrumpir la transmisión .
Las pruebas de base molecular para detectar el virus del  COVID-19 en las vías respiratorias serían el referente para el diagnóstico del COVID-19, sin embargo, están emergiendo nuevas pruebas serológicas más rápidas y menos costosas por inmunoanálisis. 
La revisión sistemática de este tema que hizo Cheng  et al en base se hizo en base a una búsqueda sistemática de la evidencia en base a terminos MeSH (Subject Headings) en el buscador de artículos médicos de PubMed que identificaran el  SARS–CoV-2 y el diagnóstico desde el año 2003 hasta el 1 de abril del 2020.
En este sentido, cabe distinguir entre los test que detectan la infección directamente (el virus en sí mismo) de aquellos otros indirectos que detecta anticuerpos contra el mismo; además es fundamental conocer el tiempo de respuesta de la prueba, la capacidad de hacer muchos test al mismo tiempo (rendimiento),  la necesidad de tener un mínimo de tests (por lotes) a analizar y la posibilidad de realizarlos en situaciones con escasas infraestructuras.  
De ahí que la U.S. Food and Drug Administration (FDA) los clasifique según su complexidad en aquellos  (Waived tests) simples que se pueden realizar en el lugar de la atención a aquellos otros que alta complejidad en un laboratorio al efecto. El tipo de muestras a utilizar así como tener en cuenta que la fiabilidad del resultado del test varía según los casos (la viremia no es constante durante todo el proceso y los anticuerpos tardan en producirse) es algo que hay que tener siempre en cuenta. 
A su vez la sensibilidad y especificidad variarán según que el test se utilice para el cribado de la enfermedad o para el diagnóstico de referencia en pacientes en los que la prevalencia de la infección es alta. De ahí que cuando se necesite saber si el pacientes está infectado con el COVID-19 se necesitaran pruebas de de amplificación de los ácidos nucleicos (el RT-PCR -reverse transcriptase polymerase chain reaction)  al tiempo que en estudios de vigilancia epidemiológica para conocer la inmunidad personal, poblacional y  el pronóstico se utilizarán los test sobre anticuerpos del COVID-19.
Si bien es cierto que  la utilización de los test de amplificación de los ácidos nucleicos (test moleculares) han tenido unos criterios restrictivos,  en la actualidad éstos son más laxos de modo que a partir del 4 marzo el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomienda utilizarlos según el criterio clínico de los médicos en EEUU.
Este organismo recomienda en dicho país utilizarlos sobre todo en tres grupos de riesgo:
1,- personas ingresadas con presentaciones clínicas compatibles con el COVID-19
2,- Otras personas sintomáticas con riesgo de efectos adversos en su evolución 
3,- Personas que tuvieron un contacto cercano con personas sospechosas de padecer el COVID-19 o confirmado dentro de los 14 días del inicio de la enfermedad  o haber tenido antecedentes de haber viajado a una zona de riesgo.
(básicamente son las que utilizamos en nuestro país)
El CDC no recomienda hacer la prueba a personas asintomáticas sin más.
Aunque el  RT-PCR  es  la prueba de laboratorio princeps para el diagnóstico del COVID-19, otros métodos diagnósticos se están desarrollando en la actualidad.  Y es que la utilidad de los anticuerpos es muy limitada en el momento del inicio de los síntomas en la infección aguda, cuando el riesgo de trasmisión es mayor.
Los ácidos nucleicos virales se determinan a partir de una muestra tomada mediante un hisopo directamente de la zona nasofaringea u orofaringea o nasal anterior  (también está admitido). El modo de la recogida es fundamental pues es causa de falsos negativos en la prueba. El plasma y la orina son generalmente negativos a la presencia de ácidos nucleicos virales independientemente de la gravedad de la enfermedad.
Por otra parte tras un resultado positivo se recomienda repetir en el tiempo al menos hasta conseguir dos pruebas negativas repetidas realizadas con un intervalo de 24 horas.
Existe pruebas respiratorias para el diagnostico molecular de baja complejidad y con resultados en una hora, tipo   Abbott ID NOW (Abbott Laboratories), BioFire FilmArray (bioMérieux), cobas Liat (Roche Diagnostics), y GeneXpert (Cepheid) (transcribimos). Son útiles para utilizar en diferentes escenarios en los que es preciso un resultado rápido para tomar decisiones, aunque el rendimiento de estas pruebas es limitado.
Por otro lado se están estudiando sobre la síntesis de anticuerpos monoclonales contra las proteina nucleocápside del virus  COVID-19 que podría ser la base de una prueba rápida de detección del antigeno viral.
Capítulo a parte son los test serológicos con los que identificar anticuerpos tipo IgA, IgM e IgG al virus  COVID-19 a partir de la sangre o de la saliva y que pueden ser útiles en el diagnóstico en ciertas situaciones, aunque muy limitadas en las infecciones agudas cuando existen síntomas y cuando la trasmisión del virus es mayor. Los anticuerpos tardan días o semanas en ser detectados de manera fiable. De ahí que unos resultados negativos no descartan la infección por COVID-19 sobre todo en los que han sido recientemente expuestos.
Otro problema es la reactividad cruzada con otros coronavirus no COVID-19 pues resultados positivos pudieran indicar una infección pasada o presente por otros coronavirus humanos.
Son útiles para evaluar las infecciones previas y la inmunidad frente al COVID-19 en estudios epidemiológicos, encuestas serológicas, estudio vacunales y para evaluar el riesgo de los trabajadores de la salud.
Una evaluación de diversos test comercializados y publicado en por Lassaunière et al en Medrxiv muestra como la carrera por comercializar nuevos, más rápidos y menos costosos test diagnósticos exige una validación segura de los mismos para garantizar su fiabilidad en el diagnóstico del COVID-19 que permita la confirmación de los test moleculares, la posibilidad de rastrear contactos y hacer estudios epidemiológicos.
Este otro artículo muestra la sensibilidad y especificidad de 9 test serológicos actualmente comercializados, de los que tres son por el sistema ELISA (enzyme-linked immunosorbent assays) y 6 por el POC  (point-of-care).
Para ello se validaron utilizando las muestras de 1.- pacientes con PCR positivo documentado en el primer día de la enfermedad; 2.- sueros archivados obtenidos de individuos sanos antes de iniciarse la epidemia de COVID-19 en China; 3.- Suero de pacientes con infecciones agudas del tracto respiratorio superior causados por otros coranovirus o no coronavirus  y 4.- suero de pacientes positivos a virus dengue, citomegalovirus, y virus Epstein Barr.
Según este los resultados mostraron una especificidad del 100% para anticuerpo totales por ELISA en Wantai SARS-CoV-2, del 93% IgA con ELISA Euroimmun, del 96% de IgG por ELISA Euroimmun. Las sensibilidades fueron del 90%, 90%, y 65% respectivamente.
En los POC también hubieron diferencias entre ellos.
En fin es un tema en constante evolución.

Matthew P Cheng , Jesse Papenburg , Michaël Desjardins , Sanjat Kanjilal , Caroline Quach , Michael Libman , Sabine Dittrich , Cedric P Yansouni .  Diagnostic Testing for Severe Acute Respiratory Syndrome-Related Coronavirus-2: A Narrative Review. Ann Intern Med. 2020 Apr 13. doi: 10.7326/M20-1301. Online ahead of print.

Ria Lassaunière, Anders Frische,  Zitta B Harboe, Alex CY Nielsen, Anders Fomsgaard, Karen A Krogfelt, Charlotte S Jørgensen. Evaluation of nine commercial SARS-CoV-2 immunoassays. Medrxiv. doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.09.20056325


martes, 28 de abril de 2020

Ensayo sobre la lucidez de José Saramago

Ensayo sobre la lucidez de José Saramago

Un clásico de este Premio Nobel de literatura que sigue uno anterior el Ensayo sobre la ceguera, de estilo parecido,  si bien es cierto que se puede leer sin conocer el anterior.
Se trata de una novela de ficción que con un estilo narrativo asequible plantea una situación imposible,  excéntrica, de alguna manera disparatada pero que nos hace pensar sobre la naturaleza humana. Como si algo así (votar la mayoría de los ciudadanos en blanco en unas elecciones) pudiera darse.  En momentos el argumento es jocoso y  te arranca un sonrisa y en otros puede a ser mordaz sin saber muy bien a donde te lleva el relato.
Situaciones esperpénticas con reacciones, que pudiendo ser comunes, son totalmente inverosímiles lo que te produce reflexión.
Es un libro para leer despacio y aunque se puede leer como una novela no lo es al uso.

Ed Alfaguara 2004


viernes, 24 de abril de 2020

Una metáfora del coronavirus

                                                                                    Una metáfora del coronavirus
Hay un aspecto de la gravedad de la infección por el coronavirus COVID-19 que no todo el mundo sabe,  y es el hecho de que el riesgo de neumonía y con ello de insuficiencia respiratoria que puede llevar a la muerte no se debe al virus en sí, si no a la reacción que hace el cuerpo frente a este. 
No sería más que una reacción inflamatoria desmesurada (tormenta de citoquinas) que produciría efectos graves en los pulmones y otros órganos del cuerpo (fallo multiorgánico). De ahí que este riesgo aumente con la edad  y en ciertas situaciones previas como tener hipertensión arterial, diabetes, alto riesgo cardiovascular, ciertas enfermedades... situaciones proinflamatorias del cuerpo humano, pero que en en cambio sea muy infrecuente en los niños y jóvenes.

En el anterior artículo (Es Diari 11/04/2020:22) que denominé la “guerra contra el COVID-19” escribí sobre la lucha contra esta epidemia como una guerra y comenté las diferentes actitudes de los países en general y del nuestro en particular, a la hora de hacer frente a este reto.
Unas diferencias que se están plasmando en la dureza o flexibilidad de las  medidas aplicadas (de confinamientos tipo estado de excepción como el nuestro, a dar recomendaciones y poder salir a la calle  evitando grupos de 5 personas como en Suiza…) y a partir de ahí en los resultados en forma del número de muertes por el virus (somos el que más tiene por número de habitantes), las muertes en general (aumentar la mortalidad por cualquier causa pero disminuir la debida al COVID-19 ), el empeoramiento del nivel de salud de la población y en el hecho de como se mantiene la economía del país sin evitar su descalabro total.
Cada país tiene su receta y lo hace según su propia idiosincrasia y suponemos que lo mejor que sabe, si bien es cierto que la situación de partida (la falta de previsión)  ha condicionado la evolución posterior, como es nuestro caso.

¿Por que digo esto y que tiene que ver con el título de este artículo?.
Pues se trata de una analogía o de una metáfora biológica que muestra como al final lo que hace daño no es el virus en sí si no las medidas que toma el cuerpo, la reacción de este para hacer frente al mismo. 
Un hecho que en forma de enseñanza a la situación actual  los médicos aplicaríamos el aforismo latino del “Primun non nocere” (primero no perjudicar ) siendo cautos en el diagnóstico y aplicando una visión amplia en el tratamiento que evite  que no nos parezcamos al coronavirus, que las medidas utilizadas para evitar su contagio y el número de fallecimientos, empeoren el estado de salud de la población en general y su economía futura. 
Y es que si la sobreactuación del cuerpo humano contra el coranovirus es lo que nos mata, que no sea la sobreactuación de los poderes públicos en pos de unos objetivos políticos lo que haga que sea peor el remedio en forma de empeoramiento de la salud de la población en general y de la economía, que lo que se haga para prevenir la enfermedad debida al COVID-19.
Para evitar esto es imprescindible ponerse de acuerdo, llegar a una  comunión del intereses de todos los partidos en pos de un objetivo global y consensuado.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Una metáfora del coronavirus.  Es Diari MENORCA. 24-04-2020: 22  https://www.menorca.info/

martes, 21 de abril de 2020

La cascada terapéutica inducida por los calcioanatagonistas

La cascada terapéutica inducida por los calcioanatagonistas

La cascada terapéutica es más común de lo que imaginamos. Prescribir un fármaco, que este genere un efecto secundario y acto seguido se prescriba un segundo fármaco para tratar éste. El problema es que, aun existiendo, los médicos no son conscientes de ello. Hoy traemos aquí un caso que por conocido no es tenido en cuenta.
Dentro de los fármacos antihipetensivos, los calcioantagonistas (CAC) son cada vez más fármacos de primera intención. Unos fármacos que se utilizan en pacientes ancianos habida cuenta sus escasos efectos a nivel bioquímico y otros efectos como la ausencia de diuresis…
Sin embargo, los CAC causan edema periférico entre un 2-35% dependiendo del tipo de CAC, dosis  y duración del tratamiento.
De todos ellos el más utilizado y el que  más edema periférico produce  es el amlodipino por encima de otros CAC no dihidropiridinicos (verapamil, diltiazem).
El edema periférico, sobre todo maleolar, molesta al paciente al alterar su calidad de vida, de modo que o interrumpe el tratamiento o  demanda asistencia para solucionarlo. Dentro de los fármacos que se pueden utilizar para tratar esta molestia están los diuréticos, preferentemente los diuréticos del asa. Sin embargo, este edema no está causado por una sobrecarga de fluidos de modo que su tratamiento incrementa la diuretis, la incontinencia urinaria, las caidas, el fallo renal agudo, la alteración hidroelectrolítica,...en pacientes ancianos empeorando su situación física.
Existe evidencias en estudios observacionales  no contrastada, por falta de comparadores, que sugiere los CAC  podrían generar una cascada terapéutica con los diuréticos, de ahí que sea importante este estudio que compara las tasas de utilización de diuréticos del asa en una cohorte de bases poblacional de pacientes ancianos con hipertensión arterial (HTA) a los que se le había prescrito CAC nuevamente en comparación con otros grupos a los que se les había prescrito otras medicaciones antihipertensivas.
Se trata de una cohorte retrospectiva utilizando una base de datos sanitaria del Programa de Seguro Sanitario de Ontario (Canadá), con más de 2,3 millones de personas adultas ≥65 años.
Se identificaron a los pacientes residentes en Ontario con HTA prevalente a 30 de septiembre del 2016 y se hicieron grupos comparativas en base a las nuevas prescripciones de la base de datos del
Ontario Drug Benefit (ODB) entre septiembre del 2011 y septiembre del 2016.
El objetivo fue medir la asociación entre las nuevas prescripciones de CAC y la subsiguiente prescripción de un diurético del asa en pacientes ancianos con HTA.
El grupo al que se le prescribió CAC fue comparado con otros dos grupos, uno a los que se les prescribió IECA y ARA2  y dos aquellos a los que se les prescribió una medicación no relacionada.
La cohorte incluyó a 41.086 pacientes ≥65 años con HTA que se les había dispensado recientemente CAC, y 66.494 que se les había dispensado otro antihipertensivo, y 231.439 que se les dispensó otras medicación no relacionada.
La edad media con desviación estandar fue de 74,5 (6,9) años y más de la mitad (56,5%) eran mujeres:
Los individuos que se les había dispensado un nuevo CAC tuvieron una mayor incidencia acumulada a los 90 días de que se les dispensara un diurético del asa que los individuos de ambos grupos controles (1,4% frente a  0,7% y 0.5%, p inferior a  0,001, respectivamente).
Tras los ajustes aquellos individuos a los que se les dispensó de nuevo un CAC tuvieron un aumento de las tasas relativas de que se les dispensara un diurético del asas en comparación con aquellos que se les dispensó IECA y ARA2 en forma de hazard ratio (HR) de 1,68 (IC 95% 1,38-2,05) en los primeros 30 días; un HR de 2,26 (IC 95% 1,76-2,92) en los siguiente 30 días; un HR de 2,40 (IC  95% 1,84-3,13) en el tercer mes de seguimiento.
Del mismo modo en comparación con aquellos fármacos no relacionados el HR fue de 2,51 (IC  95%  2,13-2,96) hasta los 30 días, un HR de  2,99 (IC 95% 2,43-3,69) entre los 30-60 días  y un HR del 3,89 (IC 95% 3,11-4,87 entre los  61-90 días de seguimiento.
Esta asociación se inició a los 30 días de la prescripción persistió aunque más atenuada tras los 90 días hasta el año de seguimiento en aquellos individuos a los que se les prescribió amlodipino.
Este estudio nos tiene que hacer pensar que los efectos de muchos fármacos inducen la prescripción de otros para solucionar éstos que de no haberlo prescrito no se habrían dado, todo ello lleva a una cascada prescriptora que perjudica al paciente.

Savage RD, Visentin JD, Bronskill SE, Wang X, Gruneir A, Giannakeas V, Guan J, Lam K, Luke MJ, Read SH, Stall NM, Wu W, Zhu L, Rochon PA, McCarthy LM,. Evaluation of a Common Prescribing Cascade of Calcium Channel Blockers and Diuretics in Older Adults With Hypertension. JAMA Intern Med. 2020 Feb 24. doi: 10.1001/jamainternmed.2019.7087. [Epub ahead of print]



viernes, 17 de abril de 2020

¿Es realmente útil la hidroxicloroquina en la infección por COVID-19?

¿Es realmente útil la hidroxicloroquina en la infección por COVID-19?

En el anterior post hablamos del  remdesivir un fármaco que inhibe con la RNA polimerasa, de siendo efectivo en diversos tipos de virus incluidos el filovirus (Ebola) y coronavirus (el SARS-CoV y el MERSCoV), y como in vitro el remdesivir mostraba su  actividad contra el  SARS-CoV-2 (el conocido como COVID-19). Comentamos como ha habido  críticas al último estudio del mismo al no ser aleatorizado, no haber grupo control,  tener pocos pacientes  y un seguimiento corto. La gravedad de los pacientes vimos tampoco era comparable a otros estudios.  Comentábamos como la velocidad de instauración de esta epidemia está haciendo que a falta de evidencias claras y al ser esta enfermedad mortal en algunos casos, que se publiquen estudios que en otra situación serían rechazados. Y es que los únicos tratamientos hasta el  momento son el apoyo respiratorio y tratamiento con antibióticos. De ahí que se utilicen fármacos en modo compasivo y off-label  según datos in vitro o de virus parecidos de fármacos antiretrovirales, antiparasitários, inflamatorios, o plasmáticos sin conocer al final cuales serán sus resultados.
En este sentido la utilización de fármacos clásicos,  baratos y con escasos efectos secundarios,  aun con resultados discutibles es una alternativa en pacientes asintomáticos o en los primeros días de la enfermedad, cuando la carga viral es mayor. 
En este sentido, al margen del antivírico remdesivir (fármaco relativamente nuevo) la cloroquina, un antipalúdico clásico, utilizado en reumatología, ha demostrado actuar sobre el crecimiento del COVID-19 in vitro y los primeros resultados en China mostraban unos buenos resultados clínicos y en la reducción de la carga vírica frente a controles. Estos investigadores recomendaron utilizar empíricamente este fármaco en pacientes leves, moderados o graves de neumonía por COVID-19 que no tuvieran contraindicaciones, a dosis de 500 mg /12 horas durante 10 días. A su vez el análogo de este fármaco la hidroxicloroquina ha sido últimamente recomendada pues a la vez que demostró su acción in vitro permite dosis mayores diarias con escasas  interacciones.
La azitromicina, por su parte, se mostró activo in vitro contra el virus del ZiKa y del Ébola y en la prevención de infecciones respiratorias graves del tracto superior cuando el paciente sufre una enfermedad viral.
Hay que advertir que el estudio que comentamos, fue publicado en la revista  International Journal of Antimicrobial Agents, la cual notificó (03/04) que los resultados del mismo no cumplen los estándares metodológicos esperados por la  International Society of Antimicrobial Chemotherapy sobre todo en los criterios de inclusión de los pacientes a los efectos de garantizar la seguridad del paciente.
Así que se diseño un estudio con el que evaluar el efecto de la hidroxicloroquina en pacientes infectados con el COVID-19 de Marsella (Francia) frente a controles sin este fármaco.
Todos ellos eran mayores de 12 años y su PCR mediante muestra nasofaríngea, era positiva, independientemente de su situación clínica. Se excluyeron los que tenían hipersensibilidad a esta sustancia, retinopatía, deficiencia de 6-GFD y prolongación del QT en el ECG.
Los pacientes recibieron 600 mg de hidroxicloroquina diariamente desde el 16 de marzo al tiempo que su PCR (carga viral) mediante frotis nasofaríngeo fue analizado diariamente. Según la presentación clínica se añadió el antibiótico azitromicina al tratamiento. Otros pacientes de otro centro que rechazaron este protocolo fueron utilizados como controles.
El objetivo fue la presencia o ausencia de virus el 6 día tras el inicio del tratamiento.
El análisis de los pacientes mostró que 6 pacientes estuvieron asintomáticos, 22 tuvieron sintomatología del tracto respiratorio superior y 8 sintomatología de infección del tracto respiratorio inferior.
Los 20 pacientes tratados  demostraron una reducción significativa de la carga viral el 6º día tras la inclusión en comparación con los controles y una duración menor que aquellos sin tratamiento. La azitromicina añadida a la hidroxicloroquina mejoró la eliminación viral.
A pesar de tratarse de un estudio muy  pequeño el análisis muestra que la hidroxicloroquina se asociaría significativamente con una reducción o desaparición de la carga viral en pacientes con COVID-19 positivo. La azitromizina añadida reforzaría esta acción, tendría un efecto sinérgico, afirman.
La realidad es que las diferencias en carga viral entre tratados y controles ya se mostraron el 3º día tras la inclusión. El fallo de la hidroxicloroquina en dos pacientes (madre e hijo) señalarían hacía un mecanismo de resistencia genético hacia el fármaco.
La realidad es que este estudio, al tiempo que generaba esperanzas como tratamiento asequible, de escasos efectos secundarios que pudiera utilizarse en la profilaxis (prevención de la trasmisión),  y del tratamiento de la infección por COVID-19, como manifestó el Presidente Trump,  ha generado críticas dada la pequeña cantidad de personas tratadas, poco seguimiento y el abandono de 6 pacientes en el estudio. A su vez se han destacado cuestiones éticas, datos confusos,  variables confusoras no tenidas en cuenta, y  la revisión por pares apresurada y conflictiva. 
El problema es que son los únicos datos utilizados para tratar a gran cantidad de pacientes con la hidroxicloroquina, pero aún poniéndose en duda los resultados el coste económico y la seguridad del pacientes a priori no están afectados.

Gautret P, Lagier JC, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mailhe M, Doudier B, Courjon J, Giordanengo V, Vieira VE, Dupont HT, Honoré S, Colson P, Chabrière E, La Scola B, Rolain JM, Brouqui P, Raoult D .Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 20:105949. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949. Online ahead of print.

Hydroxychloroquine for COVID-19 Study Did Not Meet 'Expected Standard', Medscape April 08, 2020


miércoles, 15 de abril de 2020

¿El Remdesivir realmente mejora a los pacientes con enfermedad grave por COVID-19?

¿El Remdesivir realmente mejora a los pacientes con enfermedad grave por COVID-19?

En dos post hablaremos de dos estudios sobre el tratamiento de la infección por el coranovirus COVID-19 que  han tenido mucha repercusión a nivel mundial, y no menos polémica a nivel de las redes, tipo  Twitter. Ambos han influido de manera determinante en el tratamiento de dichos enfermos aún teniendo defectos metodológicos y que la revisión de los mismos previas a su publicación han discutibles.
La explicación a grandes rasgos de su publicación e influencia práctica en nuestros hospitales es la carencia de evidencias de alta calidad para la utilización de fármacos en el tratamiento de esta infección, en muchos casos mortal.
Y es que el único tratamiento hasta el momento de apoyo respiratorio y tratamiento con antibióticos, de ahí que la utilización empírica de tratamientos de modo compasivo y off-label de fármacos antiretrovirales, antiparasitários, inflamatorios, o plasmáticos se haya extendido sin conocer a ciencia cierta cúales serán sus resultados.
Hoy comentaremos sucintamente el  Remdesivir a raíz de un artículo publicado recientemente en  N Engl J Med hace escasos días por Grein J et al. 
El remdesivir es un profármaco de un análogo nucleótido que es metabolizado intracelularmente en un análogo de trifosfato adenosina inhibiendo con ello la RNA polimerasa, de ahí que tenga un amplio espectro de acción contra diversos tipos de virus incluidos el filovirus (Ebola) y coronavirus
(el SARS-CoV y el conocido como  Middle East respiratory syndrome coronavirus MERSCoV) mostrando una eficacia profiláctica y terapéutica en modelos no clínicos de estos virus.
 A su vez in vitro el remdesivir ha mostrado actividad contra el  SARS-CoV-2 (el conocido como COVID-19).
Se sabe que este fármaco fue eficaz en 500 personas en el tratamiento del Ébola.
El estudio en cuestión es un estudio abierto y  se trata de una descripción de una pequeña cohorte de pacientes ingresados con infección grave por COVID-19 que fueron tratados con remdesivir como uso compasivo a partir de enero del 2020.
Se trataba de pacientes ingresados con infección por COVID-19 confirmado por PCR (reverse-transcriptase–polymerase-chain-reaction)  y una saturación de oxígeno inferior al 94% en ambiente de aira normal  o necesidad de apoyo respiratorio.
El tratamiento se planificó a 10 días con remdesivir, una carga de 200 mg intravenosa el primer día seguido de 100 mg diarios el resto de días.
El seguimiento se siguió hasta los 28 días tras el inicio, o hasta el alta o defunción. Últimos datos son del 30 marzo 2020.
Se analizaron a 61 pacientes que recibieron al menos una dosis de remdesivir (8 de ellos no pudieron ser analizados). A los 18 días de seguimieto el 68% (36) de los 53 al final evaluados habían mejorado su apoyo ventilatorio y de esto 17 (57%) con ventilación mecánica fueron extubados. El 47% (25) de los pacientes fueron dados de alta y 7 (13%) murieron, siendo la mortalidad del 18 (6 de 34) entre aquellos con ventilación mecánica invasiva y del 5% (1 de 19) en aquellos sin ventilación invasiva.
Concluyen que el 68% de los pacientes tratados con remdesivir mejoraron clínicamente, que  el 47% de los pacientes alcanzaron el alta hospitalaria y un 13% fallecieron siendo la mortalidad del 18% en aquellos con ventilació mecánica.
Las críticas (más de 5000 tweets en tres días, señala medscape) que se han vertido por profesionales médicos, intensivistas, pediatras,… en Twitter han tenido que ver de que se trata de ser un estudio no aleatorizado y sin grupo control, con escasos pacientes estudiados  y un seguimiento corto. La gravedad de los pacientes tampoco era comparable a otros estudios. 
La mejoría de los pacientes con el fármaco no permite predecir que no mejoraran también sin el mismo, señalan. 

Liz Neporent.Coronavirus Social: NEJM Remdesivir Article Divides Twitter. Medscape April 14, 2020

Grein J, Ohmagari N, Shin D, Diaz G, Asperges E, Castagna A, et al Compassionate Use of Remdesivir for Patients with Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020 Apr 10. doi: 10.1056/NEJMoa2007016. [Epub ahead of print]


sábado, 11 de abril de 2020

La guerra contra el coranovirus COVID-19

                                                                                     La guerra contra el coranovirus COVID-19

El hecho de que el Presidente de Estados Unidos (Sr D Trump) y del Reino Unido (Sr B Johnson) hablaran con tanta crudeza sobre la situación creada por la epidemia del coronavirus COVID-19 en sus respectivos países,  sorprendió. Los comentaristas de nuestro país se lo tomaron como parte del teatro habitual de estos mandatarios, sin embargo, no se explicaban como es posible que hablaran de muertos previsibles (miles de muertos) con tanta ligereza.
En nuestro país, sin embargo, se planteo el problema como es habitual, quitando hierro, tranquilizando, dando la información a las dosis justas para que nadie se alarmara, dando la sensación de que esto se pasaría sin más en unas pocas semanas.
En un caso, el estado se relaciona con los ciudadanos como adultos responsables, en el segundo como un padre que se hace cargo de la situación y en el que confiamos plenamente.
En el primero se planteó como una guerra, en la que van haber bajas. En toda guerra hay bajas, y por eso de alguna manera se informa para que se tome conciencia del problema y de las medidas a aplicar. Se apela a la responsabilidad individual de la persona y a la responsabilidad del estado para prepararse ante el conflicto. 
Y en el otro, todo se deja en manos del Estado, el individuos debe estar tranquilo pues todo está controlado. En este caso se intuye que el estado es garante de la situación y que lo tiene todo previsto, confiamos en el.
Será la visión liberal frente a la socialista, o la del mundo anglosajón frente al mundo mediterráneo  ante el mismo problema. No se.
Y lo digo así, por que hablar de una guerra no es solo hablar de un tema de bajas producidas por el enemigo si no de las consecuencias de la misma en la población en su conjunto.
El prepararse para la guerra exige entre otras cosas una previsión de la situación futura,  de los recursos con los que se cuentan y con el control de los daños producidos por las medidas adoptadas.
Pues de haber hecho una previsión de la situación futura se habría impedido la entrada a individuos de zonas de epidemia,  evitados ciertos actos multitudinarios, se habrían identificado y protegido a los grupos de riesgo (ancianos…), se habrían hecho confinamientos selectivos…Se habrían previsto los recursos que se iban a precisar (respiradores, mascarillas...) y los efectos en el tiempo de las medidas aplicadas. 
Sin embargo, esto aquí da la sensación que no se hizo. Que hemos ido detrás de las circunstancias.
Aquí y ahora, sin embargo, las medidas que se están aplicando probablemente sean las únicas posibles ante la situación actual dada la escasez de recursos en Unidades de Intensivos y con ello de la cantidad de muertes diarias.
Pero, ¿el día después del confinamiento, habrá desaparecido el riesgo?
No, solo ganamos tiempo para adecuar el número de los contagiados a los recursos disponibles, pues el virus, es un enemigo que siempre gana en numero de contagios, salvo que tengamos una vacuna y esto por lo que se ve va para largo; aunque podemos ganarle en número de muertos si protegemos a nuestros ciudadanos de riesgo hasta que exista un número suficiente de individuos que se hayan contagiado y produzcan una inmunidad suficiente para que el virus no se trasmita. Se habla de un 70-80% de la población.
Por tanto, por lo que se ve, el tema va para largo, de ahí que no se puede descuidar todo aquello que se está dejando de hacer en los enfermos vulnerables de otras patologías, oncológicos, cardiovasculares, mentales,… y sobre todo en la economía del país, pues la pobreza  también es causa de enfermedad.  
Que no nos pasemos de frenada y el remedio se convierta en peor que la enfermedad.
Por que al final no solo nos medirán por el número de muertos debidos al virus de marras, si no en todos aquellos muertos colaterales debidos a otros tipos de enfermedades y a todas aquellas enfermedades que empeoraron por haber quedado desatendidas. Y sobre todo de como queda el país y de que va a vivir la gente en el futuro.
Un difícil equilibrio que exige hablar claro sopesando los pros y contras de esta guerra en la que nos encontramos todos inmersos. 

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La guerra contra el coranovirus COVID-19.  Es Diari MENORCA. 11-04-2020: 22  https://www.menorca.info/

viernes, 10 de abril de 2020

SIDI de Arturo Pérez-Reverte

SIDI  de Arturo Pérez-Reverte

Con la garantía narrativa y de revisión histórica de Arturo Pérez-Reverte se publicó su último libro SiDi, un libro que relata aspectos de la vida mitológica del “Cid Campeador”. Un soldado sin rey, un guerrero con todas las cualidades de un héroe actual, valentía, arrojo, coraje, al tiempo que nobleza, fidelidad…Todas una serie de cualidades que lo hacen carne de novela y más si quien lo escribe es Pérez-Reverte con toda su experiencia en escribir tramas épicas y de historia novelada como Alatriste…
Hay que decir que si bien muchas veces los libros de otros autores los tachamos de extensos por lo cansados al no ver nunca su finalización; en este es todo lo contrario, peca de corto dejando la sensación que es posible su continuación en otras entregas. Aunque la historia es sencilla y en un corto espacio temporal (el primer año de exilio del Cid) la maestría del autor al narrar los detalles, las sensaciones de los personajes, los sentimientos, las descripciones … producen como un imán en quien lo lee, que no lo deja hasta su finalización, quedando al final con la sensación de  haber leído un libro inconcluso. Recomendable

Editorial: ALFAGUARA. 2019.

martes, 7 de abril de 2020

Más sobre las tasas de mortalidad del COVID-19

Más sobre las tasas de mortalidad del COVID-19

Ya comentamos el problema de los fallecimientos en relación a la infección por el coranovirus SARS-CoV-2 (acute respiratory syndrome coronavirus 2) conocido como COVID-19 en un post anterior, como los datos relativos, en forma de tasas dependen de la pruebas realizadas, pues se sabe que el espectro clínico de esta infección,  va desde la infección asintomática (no hay síntomas), a una infección respiratoria de vías altas (resfriado) a una neumonía vírica grave con fallo respiratorio y muerte en ciertos casos. Se comentó como en los documentos sobre este particular no se demostraron que los niños hubieran contraído la enfermedad, de modo que esto podría afectar a los denominadores de las tasas, y queda claro que este virus también afecta a estas edades aunque los síntomas sean muy  leves.
Los estudios que se basan solo en individuos ingresados dan altas tasas de mortalidad que van desde el 8 al 28%, pero representan a los individuos más graves. Según todos los estratos de edad las tasas de muerte debidas a la infección van del 0,2 al 1,6%, pero en personas mayores de 80 años de entre un 8 a un 36%. 
También se comentó como si la definición de la infección se hacía exclusivamente con el diagnóstico de neumonía las tasas de fallecimientos se encontraban alrededor del 2%, pero si se tenían en cuenta otras manifestaciones de la enfermedad no pasarían del 1,4% (Guan et al).  Con todo, las tasas de fallecimientos obtenidas de dividir el número de muertes por el número de casos es inexacto o engañoso.
Según el editorial del BMJ, que comentamos en dicho post, la tasa sería bastante más baja del 1%.  Unas tasas muy inferiores a las de sus coranovirus hermanos como el SARS o el MERS  (del 10 al 36%). 

*Hoy comentamos otro artículo reciente al respecto, y según este el  80% de los  55.924  pacientes confirmados con  COVID-19+ en China tenía una enfermedad entre moderada y leve incluido aquellos con o sin neumonía, al tiempo que el 13,8% desarrollaron la enfermedad grave y el 6,1 tuvieron un estado crítico que requirió Cuidados Intensivos (UCI).
Este y otros estudios sobre la progresión clínica de la enfermedad muestran que el mayor riesgo de enfermedad grave se dio en los mayores de 60 años y los que tuvieron enfermedad subyacente con hipertensión (HTA), diabetes (DM), enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad respiratoria cróncia y cáncer.
Y es que la enfermedad tiene un período de entre 2-3 semanas hasta que se desarrollan los síntomas y es detectado. Sin embargo, pueden haber muchos casos que no se conozca cual es la sintomatología final. Por ello las tasas de fallecimientos siempre se encuentran sobreestimadas al inicio de las epidemias, algo que ha ocurrido en el SARS o en la epidemia de gripe H1N1. Sin embargo, a medida que la epidemia progresa el tiempo entre el inicio de los síntomas y los resultados finales (curación o muerte) se acorta siendo las tasas de fallecimientos inferiores.

Por otro lado, al inicio de la epidemia la definición de caso, como nos ha ocurrido, es más restrictiva pues precisa una clínica clara (tos, fiebre...) el antecedente de haber viajado a una zona de epidemia, cosa que no ocurre cuando la epidemia está generalizada; de la misma forma que la utilización de los test de diagnóstico están restringidos a aquellos con sospecha fundada de tener la enfermedad.  Todo esto genera sesgos de las fuentes de los datos tanto para las tasas de fallecimientos (proporción de casos que llevarán a la muerte) como de como de fallecimientos debidos a la infección (la proporción de todas las infecciones que llevarán al fallecimiento).

En este estudio se recogieron todos los casos de pacientes que fallecieron por el COVID-19 tanto de China como fuera de ésta hasta el 25 de febrero. Se obtuvieron tasa de fallecimiento estratificadas por edad  por la distribución agregada de casos acumulados de fallecimientos producidos en China, asumiendo unas tasas de ataque constante y ajustado por la demografia y la localización.
Según ésto se calculó la duración desde el inicio de los síntomas a la muerte o a la alta hospitalaria utilizando 24 defunciones ocurridas en China y 165 recuperaciones de afuera de  ésta, siendo en el primer caso de 17,8 días (IC 95% 16,9-19,2) y el tiempo hasta el alta hospitalaria de 24,7 días (IC 95% 22,9-28,1).
Según los 70 117 casos clínicamente confirmados en China la tasa bruta de fallecimiento (ajustada por censura) fue de 3,67% (IC 95% 3,56-3,80). Aunque tras ajustarlo por la demografía y la subvaloración inicial se obtuvo una estimación de tasas de fallecimiento más bajas del orden del 1,38% (IC 95% 1,23-1,53) con unos ratios según la edad sensiblemente más altos en las personas mayores; de modo que fue de 0,32% (IC 95% 0,27–0,38) en menores de 60 años frente a 6,4% (IC 95% 5,7-7,2) en mayores de esta edad , llegando al 13,4% (IC 95% 11,2-15,9) en los mayores de 80 años. 
Si comparamos con las tasas de letalidad de casos internacionales estratificados por edad éstos fueron consistentes con aquellos provenientes de China, estimando tasas de 1,4% (IC 95% 0,4–3,5) en menores de 60 años (n = 360) y de 4,5% (IC 95% 1,8-11,1) en mayores de esta edad (n= 151).
Según esta estimación la tasa de mortalidad global debido a la infección en China fue del 0,66% (IC 95% 0,39-1,33) con un incremento según la edad.
La proporción de individuos infectados que ingresaron también se incrementó con la edad hasta un 18,4% (IC 95% 11-7,6) en aquellos mayores de 80 años.

Según esta estimación las tasas de fallecimientos debidos al virus COVID-19 es aproximadamente del 1,4% pero se incrementa con la edad. Estos autores manifiestan que la comparación de esta epidemia con la gripe es falsa pues un individuo entre 20-29 años infectado con el COVID-19 tendría una tasa de mortalidad hasta 33 veces mayor que la generada por la pandemia de gripe H1N1 del 2009. Aún así es muy baja en aquellos por debajo de los 20 años.

Esto datos se asemejan con aquellos observados al estudio hecho en los pasajeros del Crucero Diamond Princess, aunque lo superan ligeramente en el límite de confidencia del 95% de tasa de fallecimiento ajustada a la edad (hasta el 5 marzo, 712 casos confirmados, 601 dados de alta, 10 murieron y 11 permanecían en situación crítica).
Unas tasas que podrían estar subestimadas dado que el estado de salud de los pasajeros fuera mejor que la media de la población general. Es interesante destacar que la proporción de individuos asintomáticos en el  Diamond Princess no varió considerablemente con la edad lo que avala hacer encuestas epidemiológias poblacionales más amplias que sean representativas. La tasa de ataque (la probabilidad de infectarse) no varía con la edad, algo semejante a otras infecciones respiratorias.
Destaca que si bien se admite que las tasas de mortalidad están influenciadas de manera determinante por la disponibilidad de estructuras sanitarias adecuadas, las escasas diferencias entre los datos procedentes de Wuban y otros países sugieren que no serían tan determinantes.

Robert Verity et al. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis

Ellie Kincaid. COVID-19 Daily: 1.4% Case Fatality Rate, Clinician Pay Cuts. Medscape March 31, 2020

Fauci AS, Lane HC, Redfield RR Covid-19 - Navigating the Uncharted. N Engl J Med. 2020 Feb 28. doi: 10.1056/NEJMe2002387. [Epub ahead of print]