jueves, 17 de septiembre de 2020

Sobre la diversidad de datos de la infección de la COVID-19 en los niños

Sobre la diversidad de datos de la infección de la COVID-19 en los niños

Hasta ahora ha habido pocas series de niños con COVID-19 y los resultados de éstas son en buena medida provenientes de China. De éstas se concluye que los niños infectados por este coronavirus tienen una sintomatología inaparente, asintomática o leve y es raro que ingresen y que acaben en Cuidados Intensivos (UCI). La mayoría de estas series no muestran fallecimientos de niños. Con todo,  es este un tema abierto. Según  una revisión de Soo-Han Choi et al en febrero de este año en China del  Chinese Center for Disease Control and Prevention en 44.672 casos confirmados, solo 416 casos (0,9%) se encontraban entre  0–9 años, y  549 (1,2%) entre 10–19 años. Según esta serie se constató  una defunción en el grupo de 10–19 años, o una tasa de fallecimiento en dicho rango de edad del 0,18%.
Otra serie, esta del  WHO-China Joint Mission sobre 55.924 casos (febrero de este año), solo el 2,4% fueron infantes menores de 19 años, de los que 2,5% tuvieron una evolución grave y el 0,2% estuvieron críticos. No comentan fallecimientos.
En el mismo tiempo, en Italia sobre  8.342 casos en marzo el  1,4% eran niños entre 0–18 años y no se documentaron fallecimientos.  Otras series, (Australia...) dan resultados parecidos. 

La primera conclusión que se saca, en mi opinión, es que al tener los niños afectos del virus COVID-19 unos síntomas más leves que los adultos éstos se encontrarían infradiagnosticados e infrarepresentados en las series clínicas. Sin embargo, como comentan, existen pruebas puntuales de que en niños asintomáticos con COVID-19  pueden encontrarse pruebas radiológicas de infección en forma en vidrio deslustrado (neumonia) en la TAC (Shenzhen).

Por otro, se destaca que la trasmisión del virus hasta dicho momento (marzo) se produjo de adultos a niños en el ambiente familiar, sin embargo no entre niños. La identificación del virus en la rinofaringe y en las heces, sin embargo, se planteó, con todo que éstos podría ser transmisores del COVID-19. Y que los recién nacidos, por su parte, serían más susceptibles a esta infección, en los que el virus podría persistir largo tiempo, por lo que  podrían constituir una fuente de trasmisión comunitaria.

Según la serie de Wang et al, que comentamos más adelante, los síntomas de los niños (2.143) con la infección por COVID-19 fueron desde encontrarse asintomáticos (4,4%, 94 niños) a presentar síntomas catarrales inespecíficos del tipo tos, dolor de garganta, coriza, estornudos, fiebre y astenia. Siendo la exploración física anodina, con faringitis y sin alteraciones auscultatorias. 

Algunos casos, sin fiebre, presentaban signos gastrointestinales como nauseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. 

Los niños que presentaron neumonía, sin embargo, tenía fiebre, tos, básicamente seca inicialmente y luego productiva, y en la exploración se encontraron sibilancias, aunque no hipoxemia o dificultad respiratoria. 

Sorprende como un síntoma patognomónico en los adultos como es la “dificultad respiratoria” con o sin hipoxemia o signos auscultatorios no sea un signo en los niños.

Un estudio reciente de Götzinger et al publicado en  Lancet Child Adolesc Health hace escasos días sobre niños y adolescentes menores de 18 años con COVID-19 confirmado en el mes de abril en Europa en 82 Centros Sanitarios de 25 países durante el pico de la pandemia y sobre los factores asociados al ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), se  encontraron que en 582 individuos  confirmados de infección (edad media 5 años, rango intercuartil 0,5-12), 363 (62%) fueron ingresados en el hospital, 145 (25%)  tenían enfermedades médicas subyacentes;  y que 48 (8%) de esta serie requirieron ingreso en la UCI,  25 (4%) precisaron ventilación asistida (duración media de 7 días, rango intercuartil 1-34), que  19 (3%) precisaran apoyo con terapia inotrópica y uno (menos del 1%) oxigenación mediante membrana extracorporea. 
Según el análisis multivariante de esta serie, los factores de riesgo de ingreso en la UCI fueron ser menor de un mes odds ratio -OR- 5,06 (IC 95% 1,72–14,87; p=0,0035), ser de sexo masculino OR 2,12, 1,06–4,21; p=0,033), presentar condiciones médicas previas OR 3,27 (IC 95% 1,67–6,42; p=0,0015), y el hecho de presentar signos o síntomas de infección respiratoria baja OR 10,46 (IC 95% 5,16–21,23; p inferior a 0,0001). Y lo más importante 4 niños fallecieron (tasa de fallecimiento de 0,69% -IC 95% 0,20–1,82). Señalan que cuando el estudio finalizó 578 niños estaban vivos y solo 25 (4%) tenían síntomas o necesitaban apoyo respiratorio.

En comparación con otras serie, como la publicada en Abril por Wang et al en 2143 niños chinos, el 50,9% (1091) tuvieron síntomas leves, 38,8% (831) moderados, un 5,2% (112) graves y solo un 0,6% (13) llegaron al nivel crítico. Hay que destacar que el 4,4% o 94 niños estuvieron asintomáticos, con pruebas de imagen negativas. En esta serie, sin embargo, el 60% de los pacientes en estado crítico fueron niños menores de 5 años. Uno niño falleció. 

En este sentido, pendiente de publicarse, aunque han salido datos preliminares, leemos, y que no he podido encontrar es el estudio Europeo Critical Coronavirus and Kids Epidemiology study sobre los datos de 65 UCI pediatricas de 18 países.

Podemos concluir que la infección por COVID-19 en niños o es inaparente o da síntomas muy leves y que este hecho hace que este segmento de edad esté  infrarepresentado en las series y que con ello  alteren las tasas de los mismos. Si bien es cierto, que queda claro que algunos ingresan (según el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hasta un 5,7% frente al 10% de los adultos) y una pequeña proporción de los ingresados (8%, con todos los sesgos de selección) de éstos acaban en la UCI, requieren ventilación asistida, fármacos y algunos, muy pocos, fallecen.  

Florian Götzinger , Begoña Santiago-García , Antoni Noguera-Julián , Miguel Lanaspa , Laura Lancella , Francesca I Calò Carducci , et al.  COVID-19 Study Group  COVID-19 in children and adolescents in Europe: a multinational, multicentre cohort study. Lancet Child Adolesc Health. . 2020 Sep;4(9):653-661. doi: 10.1016/S2352-4642(20)30177-2. Epub 2020 Jun 25.

Soo-Han Choi, MD, Han Wool Kim, MD, Ji-Man Kang, Dong Hyun Kim and Eun Young Epidemiology and clinical features of coronavirus disease 2019 in children. Clin Exp Pediatr. 2020 Apr; 63(4): 125–132. Published online 2020 Apr 6. doi: 10.3345/cep.2020.00535 PMCID: PMC7170785

Riccardo Castagnoli; Martina Votto; Amelia Licari; et alIlaria Brambilla; Raffaele Bruno; Stefano Perlini; et al  Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Infection in Children and Adolescents A Systematic Review April 22, 2020

Evelyn Wang, Kanwaljit Brar  COVID-19 in Children: An Epidemiology Study from China. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Jun; 8(6): 2118–2120. Published online 2020 Apr 21. doi: 10.1016/j.jaip.2020.04.024 PMCID: PMC7172907


¡Llegamos a los 1000 posts!

¡Llegamos a los 1000 posts!

Siempre he entendido que los blogs son como una revista en la que se plasman noticias, artículos, reportajes diversos,.. pero electrónica. Más un medio informativo personal, que participativo, aunque esto último también es importante.  Un sistema de información en el que plasmar las opiniones del autor.

Mi modelo era la antigua revista médica “Jano medicina y humanidades” en formato en papel (en la que colaboré bastantes años atrás), y en la que se integraban desde artículos médicos, culturales, de opinión, críticas literarias etc... y que mostraba de alguna manera lo que yo entendía como debía ser el médico en general.

La realidad es que parafraseando al Dr José de Letamendi y Manjarrés (1828-1897) el “médico que solo sabe medicina ni medicina sabe” he querido, sin conseguirlo, juntar en el blog Qui pro quo aspectos del médico de familia en general (no solo el de Atención Primaria español, si no con pediatría, gestión…), de crítica literaria (libros que voy leyendo), de artículos míos con opiniones sanitarias personales de la prensa local (Menorca), comentarios de artículos científicos publicados y todo ello dirigido a un público sanitario.

Primariamente, al blog se le añadió otro aspecto, la vertiente diabetológica, que aún tengo en cuenta puntualmente, como una parte de mis inclinaciones profesionales; sin embargo, la creación del blog de la redGDPS,  que coordino y edito desde su inicio, restó gran parte de las intenciones iniciales, pasando las iniciativas en este tema a dicho blog, con (creemos)  gran aceptación entre los médicos del primer nivel.

Qui pro quo es un blog para sanitarios, sean médicos o no, si bien es cierto que los pacientes en su búsqueda incesante de respuestas a sus dolencias entran y plantean cuestiones que en buena medida (algunas se han contestado) quedan desatendidas (se bloquean)  con las que evitar que este medio se convierta en un blog de consulta médica, que no es su intención.  En este aspecto, si bien es cierto que la cantidad media de entradas mensuales ronda las 8.000, la cantidad total de éstas durante estos 12 años de recorrido  desde su inicio (noviembre del 2008) han llegado a las 4.360.510  entradas (14-09-2020), una cantidad desmedida que chirría por la cantidad mensual de consultas. La explicación es fácil, y es que algunos post de interés general han creando una gran expectación en la población (no sanitaria), y aún no siendo su intención, se han posicionado en lo que se llaman posts virales (varios miles de entradas en corto espacio de tiempo).

En fin, este blog más que una obligación para mí ha supuesto, y supone,  una rutina personal, un placer que me ayuda a estar activo, actualizado, en contacto con mi profesión y a la vez con ello he pretendido que sea de ayuda a muchos sanitarios (principalmente médicos) que se encuentran en el primer nivel asistencial.

Por mi parte, y mientras pueda, seguiré informando. Espero que os siga siendo de utilidad.

mateu seguí díaz
editor del Blog Qui pro quo

PS.- en relación íntima con este blog, y habida cuenta el contenido, espacio y público del mismo, inicié otro llamado “Opinión Sanitaria” con post más cortos y de opinión sanitaria y dirigido a unos lectores que vayan más allá del mundo sanitario pero estén preocupados por éste.


sábado, 12 de septiembre de 2020

El libre albedrío en la COVID-19

El libre albedrío en la COVID-19

Existe un dicho que dice más o menos que “se puede meter a un caballo en un rio aún en contra de su voluntad pero no obligarle a que beba”, un dicho que aplicamos habitualmente al adoctrinamiento mediático,  político, a la inversión lingüistica,...y que observamos cómo se mantiene –el pensamiento es libre,  incluso tras décadas de alineamiento social y político en países extremadamente totalitarios, como nos lo demuestra bien en el “libro de un hombre solo” de Gao Xingjian refiriéndose a la China de Mao Zedong, en el “Gran Salto Adelante”  y la revolución cultural china (1966-1976).

Sin embargo, al margen de estas situaciones extremas pero paradigmáticas, esta frase creo yo es cada vez más aplicable a nuestra era globalizada y con medios de comunicación sin fronteras y la observamos de manera patente en el comportamiento de nuestros conciudadanos frente a la pandemia por COVID-19.

Y es que la epidemia por COVID-19 es ejemplo en muchos aspectos que tienen que ver con un exceso de información, un pánico colectivo pero selectivo según edades y sobre medidas preventivas  autoritarias desde la Admistración Sanitaria no del todo entendibles o asumibles voluntariamente por segmentos de la población.

Un ejemplo palpable ha sido el fracaso en la aplicación de la “inmunidad de grupo” en países como Suecia, y digo un fracaso no por el número de fallecidos debido a una falta de control de la población de alto riesgo (algo semejante a nuestro país en los ancianos –geriátricos-), si no por el hecho de no haber alcanzado una inmunidad poblacional suficiente que cortara la trasmisión comunitaria, que indica que a pesar de las recomendaciones del Gobierno, la población actuó según sus creencias y miedos, y como se sabe, el miedo no tiene fronteras.

Sin embargo, donde el ejemplo es más patente, aunque en  sentido contrario al Sueco, se encuentra en nuestro país, y  tiene que ver con la obligación de llevar mascarillas en espacios abiertos y guardar las distancias en las personas jóvenes. Una prohibición, que vistos el número de contagios no se cumple sobre todo en los sectores más jóvenes y que nos indica que un sector de la población si no es observada o recriminada, hace caso omiso de la misma. 

Y es que los jóvenes han recibido un doble mensaje 1.- al principio de la epidemia, de que se trata una enfermedad grave, pero en personas mayores o con enfermedades previas, y que ellos, o no pasan o a lo sumo lo hace de manera leve, y con esto, además,  adquieren inmunidad contra la enfermedad; y 2.- en el momento actual, que si se contagian pueden trasmitir la enfermedad a sus familiares que pueden enfermar y morir, por lo que las autoridades apelan a la responsabilidad personal de estos para evitar la extensión de la epidemia. 

Ambos ejemplos son paradigmáticos, pues en un caso (Suecia) la recomendación de la Administración fue no guardar las distancias de seguridad para adquirir inmunidad de grupo, lo que chocó con el comportamiento de la población en sentido contrario, no consiguiendo el objetivo; y, en el otro, en nuestro país, en la actualidad con nuestros jóvenes, la recomendación ha sido guardar las distancias seguridad y llevar mascarillas, no cumpliéndose, repuntando con ello los casos, aunque probablemente, y sin quererlo, mejorando la inmunidad de grupo de la población, algo que habrá que valorar (para bien o para mal) este otoño/invierno.

Y es que no se puede apelar siempre al miedo (también genera tolerancia) y sobre todo a  la responsabilidad personal mediante la coacción en aquellos que viven el presente (los jóvenes) y en un  tema que no lo llegan a percibir como amenazante.

Tal vez los mensajes actualmente han cambiado en base al hecho de que la vacunación –que ya está al alcance de la mano- sería la única forma de solucionar el problema, sin embargo, aún así, estos no están en consonancia con lo que la  cierta parte de la población piensa y siente. 

De ahí que ante la disyuntiva de la imposición autoritaria frente al convencimiento personal lo único que nos queda a los que si podemos tener una evolución grave de la infección por el COVID-19, es la autoprotección, mantener las distancias, limpieza de manos y mascarilla siempre en lugares cerrados, frente a estar pensado que hacen o dejan de hacer los más jóvenes.

Mateu Seguí Díaz
médico de familia
Es Castell

Seguí Díaz M. El libre albedrío en la COVID-19. Es Diari MENORCA. 03-09-2020: 25  https://www.menorca.info/


sábado, 5 de septiembre de 2020

Sobre cuando realizar las pruebas de diagnóstico virológico del COVID-19

Sobre cuando realizar las pruebas de diagnóstico virológico del COVID-19

En diversas ocasiones, post anteriores, hemos hablado de los test diagnósticos del virus  SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus-2) conocido como COVID-19 (Coronavirus disease-2019).
 La realidad que este es un tema ha ido avanzando rápidamente y siempre nos genera dudas.
Hoy comentamos un repaso del tema comentado en Medscape (22 Julio, existe una actualización que se referencia en español del CDC del 16 de agosto) según  la realidad americana  en base a las recomendaciones de las distintas Sociedades Científicas, la Infectious Diseases Society of America, o el Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
No hay nada novedoso pero conviene recordar ciertos aspectos. Así, recalcan  la prioridad en la realización de las pruebas de detección en los trabajadores de la salud que han tenido una exposición confirmada y todos aquellos que pudieran haber tenido contacto con persona infectada.
Del mismo modo, como ya hacemos, se debe practicar la prueba en persona que tenga signos sugestivos del COVID-19 lo más pronto posible dando las instrucciones adecuadas sobre el tiempo que deberían estar en cuarentena.
Sin embargo, el CDC no recomienda determinar en una persona con infección conocida si continua siendo infecciosa.
En aquellos con una exposición probada con persona infectada la prueba debe realizarse alrededor del 5º día tras la exposición (período de incubación), y por regla general prácticamente todas las personas que tengan sintomatología deberán hacerse la prueba antes de los 11,5 días de exposición.
En todos estos casos solo se utilizará un test basado en la detección de acidos nucleicos virales o de antígenos virales, aunque, según leo, no han sido aún aprobados para este cometido por la US Food and Drug Administration (FDA), aunque este organismo dio la autorización para la utilización de test mediante la reverse transcription–polymerase chain reaction (rRT-PCR) con hisopos nasofaríngeos o nasales el mes de julio. Y es que en este tema las evidencias van por detrás de la realidad. Las evidencias hasta el momento, leemos, no permiten sugerir que dentro los test unos sean superiores a otros.
 No utilizar test serológicos para el diagnóstico de la infección aguda
Señalan que han aprobado un test que puede ser realizado en el mismo domicilio por el paciente sin apoyo de ningún equipo sanitario lo que será de gran ayuda en pacientes que tienen sintomatología y problemas de movilidad, pues se recogen las muestras y pueden enviarse directamente por correo.
El resultado de la prueba, lógicamente, debe ser rápido, máximo 2 días, pues si se demora no nos permite tomar decisiones al respecto de manera eficaz y rápida.
Según las últimas recomendaciones del CDC en aquellos individuos sintomáticos de la infección por COVID-19 que no queden hospitalizados deben guardar una estricta cuarentena domiciliar de 10 días desde el inicio de los síntomas. 
En los individuos asintomáticos pero con exposición probada con algún paciente infectado con el COVID-19, o que hubiera participado en actividades de riesgo, como estar en el interior de edificio con más de 10 personas, recomiendan confinamiento domiciliar hasta recibir un resultado negativo de la prueba para la detección viral o al menos 14 días de cuarentena tras la exposición.  
Esta recomendación no casa con los confinamientos de 14 días de aquellos que han venido de países de riesgo (como España), sin dar la opción de realizarse una prueba de detección viral y que salga negativa, aunque este es un tema, que por lo que ha oído está cambiando según los países (UK, por ejemplo)
En cuanto a la fiabilidad de los resultados de los test virales, aquellos fundamentados en la detección del antígeno del rRT-PCR serían altamente fiables e indicarían la presencia de RNA del virus COVID-19. Y al parecer no existiría una reactividad cruzada con otros coronavirus respiratorios, que es algo que preocupa. Es decir, existirían mínimos o inexistentes falsos positivos,
En cuanto a aquellos individuos asintomáticos en este momentos pero que presentan  rRT-PCR de una manera persistente más allá de 10 días desde la primera prueba, según un pequeño estudio Coreano, al parecer ya no serían contagiosos.
En sentido contrario, pacientes con clínica altamente sugestiva de infección por COVID-19, un test negativo no descartaría la infección (si existirían falsos negativos). En este sentido no se conoce con seguridad la cantidad de falsos negativos que genera estas prueba sin bien es cierto pudiera ser alto.
En este sentido, serían muchos los factores que pudieran afectar al resultado de la prueba, y que fundamentalmente tendrían que ver con la forma y tipo de toma de la muestra (sea nasofaríngea, faríngea, nasal,..) y el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas.
Es decir un resultado positivo lo afirmaría pero un negativo no lo descartaría. Por lo que ¡ojo!. 
La repetición del la prueba incrementaría la sensibilidad de la misma.

SARS-CoV-2 Testing Strategy: Considerations for Non-Healthcare Workplaces
Updated July 22, 2020

Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Authorizes First Diagnostic Test for Screening of People Without Known or Suspected COVID-19 Infection. Authorization is also second to allow testing of pooled samples

Laurie Scudder. Diagnostic Testing for COVID-19: A Quick Summary for PCPs , DNP, NP. Medscape  August 06, 2020

Actualización CDC  16 agosto en Español
https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/if-you-are-sick/quarantine.html



sábado, 29 de agosto de 2020

¿Quien representa al médico de los Centros de Salud?

 ¿Quien representa al médico de los Centros de Salud?

Hace unas semanas escribí un artículo para Es Diari (06-08-2020) sobre los cambios surgidos tras la implantación de la consulta telefónica en los Centros de Salud (CS) como una manera de evitar los contagios y  la transmisión de la enfermedad. Este escrito fue distribuido por listas de distribución de médicos de familia (MF) y de pediatras de Atención Primaria (AP) lo que hizo darme cuenta de cuan importante era el problema y lo extendido que estaba en toda nuestra geografía, no solo en las I Balears.
Como no tengo acceso a Es Diari a diario, leí hace unos días una editorial al respecto (26-07-2020, “Atención Primaria se atasca con las llamadas telefónicas”) en la que se abordaba este problema, y mi impresión era bastante acorde con lo escrito en la misma.  Días después (29-07-2020,  “La atención primaria no es un caos”) observé como mi compañera la Dra Muñoz Seco del CS de Es Castell, en calidad de Presidenta de la Sociedad Balear de Medicina Familiar y Comunitaria (SemFyC) de las I Balears, disintiendo de la misma, entendía que “por alusiones” (textual) debía replicar la editorial. Aún no en la intención de la réplica, estamos de acuerdo en el redactado de la misma, pues es un texto general del que probablemente todos los médicos del primer nivel nos sintamos reflejados, pero ello no quita el hecho fundamental de que, como comenté en mi anterior escrito, se debería haber estudiado mejor como abordar este problema y sobre todo como reforzar los CS en aspectos administrativos, médicos (refuerzos y sustituciones) y de estructura telefónica y telemática, que no se ha hecho y seguimos sufriendo diariamente.
Sin embargo, lo que da pie a este artículo, no tanto como réplica (dado el tiempo transcurrido) si no como excusa, es el aspecto relacionado con el fundamento de la réplica de la Dra Muñoz, “por alusiones” a un representante de una Sociedad Científica (SocC) de médicos de Atención Primaria (AP); dejándome la idea de que, o su opinión representaba a todos los médicos del AP, o que nosotros siendo de otra SoC, éramos también los aludidos.
Sorprende y es sintomático que dos profesionales médicos trabajando en el mismo centro pertenezcan y tengan responsabilidades en  Sociedades Científicas (SocC) distintas, pero con los mismos objetivos. Pero, esta es la realidad, existen diferentes SocC que nos representan. 
Si que es cierto que la SemFyC de las  I Balears  tiene una cierta afinidad histórica con la administración sanitaria  actual, no en vano varios de responsables actuales de ésta provienen de ésta, lo que explicaría el motivo de la réplica de la Dra Muñoz.
Y es que de SocC de AP va este artículo.
Y es que ocasiones los pacientes se preguntan sobre qué SocC  representan a los médicos de cabecera. A los médicos generales (MG), o generalistas, o de familia (MF), pues son muchos los nombres para todo un colectivo. Y se lo preguntan pues si los endocrinólogos tienen la Sociedad Española de Endocrinología (SEE), los cardiológos la de Cardiologia (SEC), los ginecólogos la de Ginecología (SEGO).. y así con todas las especialidades, porque no es así con los médicos de AP . Y es que los médicos de AP representan un colectivo funcionalmente heterogéneo que hasta ahora ha tenido diferentes procedencias y diferentes cometidos, y por tanto existen diferentes SocC, unas más específicas (SemFyC) y otras más inclusivas (SEMERGEN).
Los médicos de AP tiene cuatro (cinco*) sociedades que las representan; tres de médicos generalistas, la SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria), la primera y más antigua, la SEMG (Sociedad Española de Medicina General y de Familia), escisión de esta última, y la SemFyC (a partir de la creación de la especialidad); pero, también existe desde hace años, al menos dos de pediatras de AP, la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap)* (existe además  la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP), pues todos estos profesionales médicos se encuentran en los Centros de Salud (CS), si bien es cierto que atendiendo a pacientes de edades distintas. De ahí que no haya una sola SocC que nos represente a todos.
En el caso de los médicos generalistas, la denominación de éstos ha cambiado desde su inicio, del entrañable médico de  “cabecera” (el médico estaba a la cabecera del paciente, del extinto  Cuerpo al que yo pertenecía, de Asistencia Pública Domiciliar -APD-), a de “familia” término incorporado del mundo anglosajón, y que hacía mención a  la función ancestral del médico británico, y del médico de cabecera de APD, que atendía a toda la familia, sin distinción de edades y durante la mayor parte de la vida del individuo.   
Sin embargo, con la reforma socialista de la AP (Real Decreto 137/1984), y desde la Ley General de Sanidad (14/1986),  esta figura fue desapareciendo y del MF de antaño  solo queda el nombre que define a la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Sería como el que “dime de que presumes y te diré de lo que careces” que en la actualidad el médico del primer nivel en AP  ha perdido todas aquellas cualidades que le definían y su función en la actualidad es variada, pues también ejerce en otros ámbitos además de los CS, en las urgencias hospitalarias, las urgencias ambulatorias, en clínicas privadas, en los geriátricos,..., y así lo recogen algunas  de las SocC, como la SEMERGEN, a la que pertenezco.
El MG/MF, mal que nos pese,  al estar enmarcado en grandes CS, se ha hecho menos cercano, menos accesible, más burócrata, es  más funcionario portero del sistema sanitario (del gatekeeper, inglés), va menos a los domicilios del paciente, y su función ha pasado de atender al individuo enmarcado en su contexto familiar y social a hacerlo sobre  individuos aislados y según edad.
Sería un eslabón más de la asistencia, garante de la conocida como “continuidad asistencial” (es el sistema que atiende al individuo) frente a la longitudinalidad (es el mismo profesional que asiste a toda la familia durante toda la vida) característica del médico de cabecera de antaño.
Con todo, su función en España, y en eso estamos todos de acuerdo, es fundamental habida cuenta los altos porcentajes de resolutividad de éste de los problemas de salud que aquejan a los ciudadanos y que acuden a los CS y que con ello evitan ser atendidos por otros niveles asistenciales. Con esta función el MG/MF impide el sobrediagnóstico, la  sobreintervención y los tratamientos innecesarios en el paciente. Es decir el MG/MF es fundamental para la seguridad del paciente y el sostenimiento del sistema sanitario.
Sin embargo, existe otra figura, que a veces se ignora, que es la del pediatra de AP,  desconocida en otros países, pero al parecer ya consolidada en el nuestro,  y que cumplirían parte de las características del MF actual en AP pero atendiendo a los más pequeños.
Y por último, aquellos otros profesionales que siendo la puerta de entrada del sistema  ejercen en otros ámbitos como los Servicios de Urgencias hospitalarios, los Puntos de Atención Continuada, en Centros Privados, Geriátricos...
Esta explicación, viene a cuento de que el médico de AP es variopinto y por ello tiene diferentes SC que lo representan, la SEmFyC es una más, y en mi opinión, no la más importante.
Personalmente,  aun estando de acuerdo con gran parte del contenido aunque no en el  motivo del escrito de la Dra Muñoz, y tal como expresé en mi artículo anterior, la Administración Sanitaria no ha sido suficiente ágil y ha  previsto medidas organizativas para adaptarse -reforzar-  la nueva situación creada en los CS, manteniendo la idea de una provisionalidad mantenida. Y en estas seguimos.

Mateu Seguí Díaz
Vicepresidente 2º de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria
(SEMERGEN) de las I Balears

*En el texto original se omite por desconocimiento la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) creada a partir de la la Asociación Española de Pediatría (AEP). Existirían por tanto al menos 2 SoC de Pediatras de AP 


Seguí Díaz M. ¿Quien representa al médico de los Centros de Salud?.  Es Diari MENORCA. 28-08-2020: 23  https://www.menorca.info/

viernes, 28 de agosto de 2020

La hermandad de la sábana santa, de Julia Navarro

La hermandad de la sábana santa, de Julia Navarro

De Julia Navarro hemos comentado diversos libros. Unos nos han gustado más que otros y a alguno la verdad no le he encontrado el punto.
Este es el primero que  llevó a  la fama, que leí hace alrededor de 15 años y que he vuelto a releer este verano.“La hermandad de la sábana santa” es un libro entre novela histórica y novela de suspense en diversos escenarios, incluso en tiempos históricos diversos, que te sumerge en un enigma aún hoy en día no resuelto como es el de la “sábana santa”, de los templarios…
Recomendable si se lee de un tirón.


DeBolsillo 2005

miércoles, 19 de agosto de 2020

El manejo del paciente tras un episodio de infección por COVID-19

El manejo del paciente tras un episodio de infección por COVID-19


Hace poco hablamos de la sintomatología que presentan los pacientes afectos de clínica de infección por el virus COVID-19, habida cuenta que esta entidad puede ser asintomática. Y hoy hablaremos de aquella sintomatología que persiste en algunos pacientes tras haber padecido esta enfermedad. Se trata de un tema cada vez más importante. 
Se trata de un comentario de un artículo publicado hace escasos días en BMJ, que se encuentra en formato libre, y  que creo es realmente muy interesante para los médicos del primer nivel. Un artículo que  ha sido redactado por médicos generalistas  y especialistas de neumología.
A grandes rasgos los pacientes se dividirían en este sentido, en aquellos que presentan graves secuelas, tipo complicaciones tromboembólicas,  u otras más leves, pero que generan malestar crónico al paciente del tipo dificultad respiratoria o astenia.
La realidad es que no existe un consenso sobre lo que se podría denominar como manifestaciones inequívocas tras la infección por COVID-19. 
Entienden que según el tiempo de duración, al modo de entidades agudas cronificadas (por ejemplo las lumbalgias), las manifestaciones subagudas o postagudas (señalan) a aquellas que superan las 3 semanas desde el primer síntoma de la infección, pero considerando que son manifestaciones crónicas cuando se extienden más allá de 12 semanas.
En este sentido, señalan que la persistencia de la sintomatología sería suficiente para definir estas situaciones aún en ausencia de pruebas COVID-19 positivas.
Según este documento hasta un 10% de enfermos con PCR COVID-19 + (imagino que con sintomatología específica previa) permanece con molestias más allá de las tres semanas y una proporción  menor de éstos durante meses. Esto se basa en una encuesta telefónica mediante la APP del  UK COVID Symptom Study (con todos los sesgos poblacionales). Un porcentaje que entienden es bastante menor que otras series hospitalarias. Según otra fuente, esta vez de EEUU,  el 65% de las personas con clínica de COVID-19 restablecerían su salud entre los 14-21 días tras el test COVID-19 +, es decir que casi un tercio permanecería con síntomas. Con todo, es este un tema aún abierto a nuevas evidencias.
Las secuelas tras la infección ya fueron puestas de manifiesto con otros virus hermanos como el SARS o el MERS, en forma manifestaciones respiratorias, y músculoesqueléticas...de modo que eran previsibles.
La causa no se conoce con exactitud pero se apunta a que pudiera existir una viremia mantenida por falta de respuesta de los anticuerpos, de reinfecciones, de recaídas, de reacciones inflamatorias o inmunológicas del propio huésped, al tiempo que otros aspectos psicológicos colaterales como síndrome stres posttraumatico...ya conocidos con otros virus.
Por tanto, la sintomatología tras la infección aguda es variable siendo los síntomas más frecuentes la tos, febrícula mantenida y la astenia. Sin embargo, puede persistir un cierto grado de dificultad respiratoria, molestias torácicas, cefalea, mialgias, debilidad, alteraciones gastrointestinales, cognitivas, depresión, problemas dermatológicos (alteraciones maculopapulares, vesiculosas o urticariformes, así como lesiones semejantes a sabañones en las extremidades), alteraciones metabólicas (en pacientes con diabetes -DM), y problemas tromboembólicos.
Con todo, esta sintomatología debe contrastarse objetivamente con los parámetros bioquímicos no fuera que la dificultad respiratoria o la astenia fuera consecuencia de una anemia, por ejemplo.
En la infección aguda se puede encontrar linfopenia (indica gravedad) y aumento de la  proteína C reactiva. En el caso que se sospeche alguna alteración de la función cardíaca el péptido natriuretico estaría elevado y la troponina se incrementaría si existiera miocarditis o síndrome coronario agudo. La ferritina nos indicaría un estado inflamatorio y protrombótico, algo en el caso de trombosis nos lo podría confirmar el dímero-D. Con todo, tanto la troponina como el dímero-D pueden dar falso positivos, pero al parecer muchos menos falsos negativos, de modo que la negatividad de éstos puede orientarnos. 
Comentan que en el seguimiento de pacientes con afectación pulmonar por el COVID-19 que no hubieran ingresado en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI),  según la Guía de Práctica Clínica de la  British Thoracic Society (BTS) se les debería hacer una Rx de Tórax a las 12 semanas, y en el caso que los síntomas no mejoraran (objetivadas por pulxíoximetro, esto es mio) o que las lesiones persistieran, se deberían  remitir a nivel especializado.
En el caso que tos persistente (tos crónica si persistiera más 8 semanas, según la BTS) recomiendan ejercicios respiratorios y medicación, dentro de los que pudieran administarse los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en el caso de coexistir reflujo gastroesofágico (RGE).
La dificultad respiratoria subjetiva (falta de aliento) es frecuente y también puede mejorar con ejercicios respiratorios. En caso de dificultad grave debe remitirse a atención especializada.
Un aspecto que recalcan es la utilidad del pulxioxímetro en el control de los síntomas respiratorios tras el episodio agudo por COVID-19. 
Un porcentaje de los pacientes que han sobrevivido a procesos respiratorios que requirieron ingreso en UCI presentan alteraciones crónicas de la función pulmonar en forma de neumonitis intersticial y fibrosis, sin embargo esta complicación es rara en aquellos que no han llegado a sufrir hipoxia. 
La mayoría de los paciente se recuperan espontáneamente dentro las primeras 6 semanas del proceso agudo no requiriendo tratamiento añadido.
La astenia prolongada es común con la sintomatología que producen otros virus hermanos como el SARS o el MERS y compartiría sintomatología con el conocido como síndrome de fatiga crónica. No se conoce tratamiento farmacológico o no farmacológico hasta el momento para la astenia, aún así, recomienda iniciar un ejercicio muy progresivo con el fin de mejorar esta sintomatología y de evitar el empeoramiento de ésta al tiempo que la dificultad respiratoria y los dolores musculares.
Quizás las complicaciones más importante tras la insuficiencia respiratoria serían aquellas relacionadas con el área cardiovascular, habida cuenta que el 20% de los paciente ingresados tienen afectación de la misma debido al proceso inflamatorio (tormenta de citoquinas), microtrombos, alteración de los receptores ACE, o a la misma infiltración viral, que se manifiesta  en forma de miocarditis, pericarditis, infarto agudo de miocardio (IAM), arritmias, o embolismo pulmonar; complicaciones que pueden presentarse a su vez varias semanas tras el episodio infeccioso. 
En este sentido, el estado hiperinflamatorio y procoagulante generado por la infección aumenta el riesgo de episodios tromboembólicos lo que hace que se haya recomendado la utilización de anticoagulantes como tratamiento, o como profilaxis, tras el alta hospitalaria.
Hacen especial mención al manejo del paciente anciano, el más afecto por esta infección e ingresado por esta causa, habida cuenta que la enfermedad, y la situación nutricional y de inmovilidad condicionan  sarcopenia y síntomas de desnutricion que dificultan la recuperación. 
Para terminar, una idea nos debe quedar clara desde AP es la de la utilización del pulsioximetro domiciliar (existe un box al hoc en el documento) por el paciente con el que monitorizar su evolución habida cuenta el largo período de hipoxia asintomática que puede producir esta enfermedad, y la derivación a otro nivel cuando los síntomas respiratorios, cardíacos o de otro tipo son persistentes o incluso se exacerban.

Trisha Greenhalgh, Matthew Knight, Christine A’Court, Maria Buxton, Laiba Husai. Management of post-acute covid-19 in primary care. BMJ 2020; 370 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3026 (Published 11 August 2020)

jueves, 13 de agosto de 2020

¿Que sintomatología es la más frecuente en el paciente con clínica de COVID-19?

¿Que sintomatología es la más frecuente en el paciente con clínica de COVID-19?

En alguna ocasión hemos hablado de los síntomas de la infección por la COVID-19. Vimos como la sintomatología sistémica más frecuente se encontraría la fiebre, astenia, pérdida de apetito y las artromialgias, pero inferiores a las de la gripe común, junto con síntomas como tos seca y la dificultad respiratoria (un síntoma de alarma). Los síntomas catarrales tipo coriza o congestión conjuntival serían menos frecuentes, destacándose, como comentamos, la anosmia y la disgeusia como precoces.
Sin embargo, según el estudio que comentamos en base a pacientes de diferentes lugares y tiempos de la epidemia de Estados Unidos (EEUU), los tres síntomas más patognomónicos de la infección por la COVID-19 son la fiebre, la tos y la dificultad respiratoria.
Se trata de un estudio sobre datos de 164 pacientes mayores de 18 años de 16 estados de EEUU entre enero y abril analizados según edad, sexo, grupo y según estuvieran ingresados en el hospital o no. Se les pasó un cuestionario detallado junto con las pruebas de laboratorio. Todos ellos presentaban síntomas.
Según este el 96% tenían fiebre, tos o dificultad respiratoria, y el 45% los tres síntomas a la vez. De estos el 84% tenían tos y el 80% fiebre, dos síntomas que serían muy sugestivos para investigar la etilogía por este virus. En estos pacientes también se destacaron síntomas como escalofríos, mialgias, dolor de cabeza, astenia, además de sintomatología digestiva como nauseas, dolor abdominal, vómitos y diarrea. Y esta última sintomatología es interesante pues la mitad de los pacientes tuvieron algún síntoma digestivo, fuera diarrea (38%) como el más frecuente o vómitos (13%) el que menos.
Los casos se relacionaron retrospectivamente con la definición ad hoc propuesta por el Council of State and Territorial Epidemiologists (CSTE) de EEUU en abril de este año.
La definición de caso clínico de COVID-19 requería tener uno o más de los tres conjuntos de criterios, fueran: 
1,- Tos, dificultad para respirar objetiva o sensación de la misma
2,- Al menos dos de los siguientes síntomas: fiebre (termometrada o subjetiva), escalofríos, mialgias, cefaleas, odinofagia o cambios en el olfato y el gusto. O…
3,- Dificultad respiratoria grave o evidencias clínicas o radiológicas de neumonía o de insuficiencia respiratoria sin alternativa posible al diagnóstico de la COVID-19
Se estudiaron a 199 pacientes con COVID-19 positivo. El 97% (192) tenían algún síntoma, y solo 3% (6) estaban ausentes de éstos. La media de edad de los pacientes fue de 50 años y el 56% eran varones.  Al final se analizaron los síntomas de 85% (164) de los pacientes. El 61% (90) no estuvieron ingresados.
Según esta serie los síntomas que se documentaron en más del 50% de los pacientes fueron la tos (84%), la fiebre (80%), los escalofríos (63%), la astenia (62%), el dolor de cabeza (59%),  y la sensación de dificultad respiratoria (57%). A su vez alrededor de la mitad de los pacientes presentaron al menos un síntoma gastrointestinal (GI), el más frecuente la diarrea (38%) y el que menos los vómitos (13%).
Si atendemos a los paciente ingresados frente a los que no, la dificultad respiratoria, no podía ser de otra manera, fue más frecuente en los ingresados (82%) frente a los que no (38%). Como se ve no todo aquel con dificultad respiratoria es ingresado.
Y los síntomas sobre los que hablamos en un post, como cambios en el olfato y el gusto o la rinorea se mostraron en un alto porcentaje de los pacientes no ingresados (22 y 51% respectivamente) frente aquellos hospitalizados (7 y 21% respectivamente). Lo que da cuenta, que son síntomas precoces relacionados con poca gravedad en la evolución.
De todos ellos prácticamente todos los pacientes (96%) manifestaron uno o más de los signos típicos como fiebre, tos o sensación de dificultad respiratoria. El 45% manifestaron tener los tres síntomas al mismo tiempo, algo que aumentaba con la edad de los pacientes, y más en los ingresados (68%) que en los que no (31%). Del mismo modo, y es un tema interesante, todos aquellos con síntomas digestivos (96%) presentaban a su vez algún síntoma respiratorio típico.
Concluyen que tres síntomas (fiebre, tos y dificulta respiratoria) serían comunes a todos los pacientes con COVID-19, si bien es cierto que exitirían otros síntomas que podrían darse concomitantemente del tipo escalofríos, mialgias, cefaleas, astenia y síntomas GI como la diarrea.
Hay que decir que aunque la muestra utilizada de pacientes provenientes de diferentes lugares de la geografía de EEUU durante un dilatado espacio temporal no permite generalizar las conclusiones a todos los pacientes con COVID-19, máxime sabiendo que existen formas menores y otras asintomáticas de la enfermedad.

Rachel M. Burke; Marie E. Killerby, VetMB; Suzanne Newton, MPH; Candace E. Ashworth; et al; Case Investigation Form Working Group Symptom Profiles of a Convenience Sample of Patients with COVID-19 — United States, January–April 2020 Weekly / July 17, 2020 / 69(28);904–908

Ralph Ellis. CDC Says Three COVID-19 Symptoms Are Most Common. Medscape July 17, 2020

Greenhalgh T, Koh GCH, Car J. 10-MINUTE CONSULTATION Covid-19: a remote assessment in primary care. BMJ. 2020 Mar 25;368:m1182. doi: 10.1136/bmj.m1182.

viernes, 7 de agosto de 2020

De la visita presencial a la telefónica en los Centros de Salud

De la visita presencial a la telefónica en los Centros de Salud


La consulta a través del teléfono se ha convertido en una práctica habitual  en los Centros de Salud (CS) desde la irrupción en nuestras vidas de la COVID-19. Lo que parecía algo pasajero, de días o de semanas, una práctica en el confinamiento con la que sortear el contacto médico-paciente y evitar que ambos se contagiaran, para tras ello volver a la consulta presencial, al cara-cara habitual, se ha convertido en algo permanente. Sin embargo, la idea de provisionalidad se ha mantenido en la organización de los CS de Atención Primaria (AP), en el funcionamiento de los mismos en general, y en las agendas de los sanitarios en particular. 
Unos cambios basados en la inexperiencia y el empirismo ante esta nueva situación, que creo yo, está dando no pocos problemas en los CS;  a los administrativos que han de gestionar las llamadas y a los médicos que intentamos dar solución a la mayoría de éstas.
La consulta telefónica en la consulta  del médico de AP era tomada hasta antes de la epidemia, como una consulta complementaria a la presencial con la que hacer seguimientos o dar resultados de pruebas diagnósticas, de modo que al tiempo invertido no se le daba demasiada importancia, no era contabilizado, entendiendo que era un contacto con el paciente más bien rápido, y por tanto no computable en la actividad del galeno. 
Con el inicio de  la epidemia esta idea se mantuvo dando la sensación de que las consultas telefónicas, al utilizar  “menos tiempo” no precisaban control, de modo que al principio llegaron a ser infinitas. Con el tiempo las llamadas telefónicas han ido evolucionando y se están utilizando para múltiples motivos de consultas, y en buena medida habida cuenta la dificultad para contactar con el médico, varios de ellos en una misma llamada,  lo que hace  que el tiempo de éstas sean cada vez más dilatado. 
Este hecho ha obligando a un control de las mismas (al menos en nuestro caso) y ha creado (sin quererlo) una cierta lista de espera en las consultas telefónicas, lo que a primera vista pudiera parecer sorprendente.
Y es que es esta es una situación nueva a la que nos vamos adaptando con dificultad.
Creo no equivocarme que este escenario mantenido está creado un cierto estrés al personal administrativo y a los médicos e indirectamente a también a los pacientes que no pueden acceder siempre a su médico en persona y por vía telefónica el mismo día.
Un estrés, pues este tipo de contacto no genera la misma seguridad en los diagnósticos realizados y las indicaciones dadas por el médico tanto en uno como en el otro, lo que obliga en ocasiones a más llamadas telefónicas y en ciertos casos a obligar a irremediables -lo que se intenta evitar- visitas presenciales, lo que duplica o triplica los contactos con el CS. Una situación que poco a poco va sobrecargando a los profesionales.
Por parte de los ciudadanos, la facilidad del contacto, una simple llamada sin mayor coste, hace que muchos pacientes lo utilicen para solucionar dudas o para consultas menores que restan tiempo a las otras visitas de pacientes con importantes problemas de salud, incrementando el número de llamadas, en cierta manera “espureas”, engrosando la actual lista de espera telefónica.  Si a esto se le añade que un buen porcentaje de los pacientes no están pendientes del teléfono, lo que obliga a varias re-llamadas y que el sistema telefónico se colapsa (al menos el nuestro) el estrés está servido.
En este sentido, han surgido las reclamaciones airadas de paciente que alegan que no se les telefoneó, cuando, creo no equivocarme en general, que a todos los que solicitan una consulta se les telefonea más una vez, antes de considerarlos como “no presentados”; una situación que en la inmensa mayoría de los casos esconden números de teléfonos cambiados, equivocados, cuidadores distintos, teléfonos bloqueados,...aumentando el  malestar entre los profesionales.
El paciente debe comprender lo anómalo de la situación, que tal vez la provisionalidad se convierta en cotidianidad ante la incertidumbre de la evolución nada clara de la pandemia,  de modo que mi consejo es que consulten lo que crea realmente importante, pero que esté  pendientes de tener sus números de teléfonos operativos, vigentes en las bases de datos médicas y de que, sobre todo,  si se hace una consulta telefónica deben estar pendientes del teléfono. El no hacerlo nos perjudica a todos.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. De la visita presencial a la telefónica en los Centros de Salud
Es Diari MENORCA. 06-08-2020: 29  https://www.menorca.info/

Greenhalgh T, Koh GCH, Car J. 10-MINUTE CONSULTATION Covid-19: a remote assessment in primary care. BMJ. 2020 Mar 25;368:m1182. doi: 10.1136/bmj.m1182.

jueves, 30 de julio de 2020

¿Secreta la metformina la glucosa por los intestinos?

¿Secreta la metformina la glucosa por los intestinos?

 La metformina (MET) aunque lleva con nosotros más de 60 años aún hoy no se conoce con certeza cual es su manera de actuar en la regulación de la glucemia. Sabemos que  se absorbe en un 70 % en el intestino delgado, y no se une a las proteínas plasmáticas ni se metaboliza en el hígado, por lo que su eliminación es integramente por el riñón. 
Su acción principal la realiza en las células hepáticas y algo en la musculatura esquelética, reduciendo la gluconeogénesis, actuando sobre la  la función mitocondrial, en el AMPK del receptor del glucagón (estimulando por la adenilato ciclasa). Se ha demostrado que la MET administrada por vía endovenosa es menos efectiva que por vía oral quedando la idea de que podría tener una acción hipoglucemiante a nivel intestinal, fuera por un efecto incretínico por el glucagon-like peptide 1 (GLP-1) y los péptidos YY, o por acción sobre el metabolismo de los ácidos biliares y la microbiota intestinal.
La realidad es que sus efectos secundarios se producen a nivel intestinal, la intolerancia gastrointestinal (30% de los pacientes)  y el déficit de absorción de la vitamina B12 (menos de un 20%).
El estudio que comentamos tiene que ver con el hecho que además de lo comentado y conocido la MET podría secretar la glucosa directamente desde la circulación sanguínea a las heces, siendo ésta una vía de eliminación.
Para estudiar esta cuestión se identificaron a 1.246 individuos con antecedentes se haberse realizado la prueba PET-MRI, una tomografía por emisión de positrones (PET) de todo el cuerpo con  imágenes de resonáncia magnética nuclear (RMN) mediante un marcador radioactivo la fluorodexyglucosa marcada con F18 (18F-FDG) con los que detectar tumores, habida cuenta éstos absorben más glucosa que el resto de tejidos, y se  se realizó un análisis retrospectivo sobre los  244 individuos con DM2 incluídos a 50 que estaban en tratamiento con MET, del  Kobe University Hospital.   De éstos al final se seleccionaron  48 pacientes (24 pares según índice de masa corporal -IMC- y nivel de HbA1c,  que estuvieran tratados con MET o no ). Se evaluó la acumulación del  18F-FDG en diversos lugares del intestino mediante una escala de medida visual (SUVmax) que discriminara dicha acumulación en la pared o en la luz intestinal.
La edad media era de 71 años, con un índice de masa corporal (IMC) de  24, 5 kg/m2 y una HbA1c media de 7,6%, el 56% eran varones. Hay que señalar que el 40% tenían cáncer pancreático, 4% pancreatitis y un 12% otro tipo de cánceres.
El objetivo era determinar si esta acumulación del  18F-FDG se encontraba en la pared intestinal o en el espacio intestinal.
Según la  SUVmax la acumulación fue mayor en el íleo y en la parte derecha e izquierda del hemicolon en el grupo de la MET que en el grupo control, pero no en el yeyuno (el trazador no se libera por las vías biliares). Se encontró  que los pacientes que consumían MET tenían más trazador 18F-FDG en espacio intestinal que en la pared intestinal cuando se comparaba con pacientes controles que no consumían este fármaco, lo que sugeriría que la MET promueve la excreción de la glucosa de la circulación a las heces. 
Concluyen que el tratamiento con MET estaría asociado con un aumento en la acumulación del marcador  18F-FDG en el espacio intraluminal intestinal sugiriendo que este fármaco promueve el transporte de la glucosa de la circulación a las heces.
Estos resultados serían congruente con el mecanismo de acción de la MET que al afectar a la gluconeogénesis hepática podría afectar a la microbiota al tiempo que sus efectos a nivel de los  péptidos intestinales y sus efectos secundarios a nivel intestinal irían en este sentido. 
Este estudio esta limitado por la cantidad de pacientes, pocos, y que con ello pudieran haber factores confusores no detectados, y  que pudieran haber artefactos en  las imágenes de los marcadores en la pared intestinal que afectaran a los resultados. De ahí que se necesiten más estudios al respecto para refirmar estos resultados.
Este tema es algo a estudiar también en los iSGLT2

Yasuko Morita, Munenobu Nogami, Kazuhiko Sakaguchi, Yuko Okada, Yushi Hirota , Kenji Sugawara, Yoshikazu Tamori, Feibi Zeng , Takamichi Murakami, Wataru Ogawa
Enhanced Release of Glucose Into the Intraluminal Space of the Intestine Associated With Metformin Treatment as Revealed by [ 18 F]Fluorodeoxyglucose PET-MRI. Diabetes Care . 2020 Jun 3;dc200093. doi: 10.2337/dc20-0093. Online ahead of print.

Marlene Busko. Metformin May Boost Glucose Excretion in Stool. Medscape June 12, 2020

miércoles, 29 de julio de 2020

El libro de un hombre solo de Gao Xingjian

El libro de un hombre solo de Gao Xingjian

Libro de Gao Xingjian,  Premio Nobel de literatura en el 2000, y creo que fue a partir de entonces cuando fue conocido en nuestro país, para mi al menos. Lo leí por entonces y lo he vuelto a releer ahora con más calma y prestando más atención a los detalles.
Novela con tintes autobiográficos que muestra dos momentos temporales;  la vida actual con sus conflictos interiores no resueltos, y las vivencias  dentro la China de Mao Zedong, la represión sistemática en el “Gran Salto Adelante”  y el lavado de cerebro colectivo de la revolución cultural china (1966-1976).

El libro de un hombre solo, acierta en su título pues estamos, está el autor solo; solo delante una sociedad desquiciada en la que no se puede confiar en nadie (amigos, familiares delatores), pues la mínima sospecha de tu pasado o de tus ideas puede ser tu final, y solo, en el momento presente,  con su propios demonios interiores que en este libro intentan salir.

“Si escribes es sólo para decir que aquella vida ha existido, más infecta que un estercolero, más real que un infierno  imaginado, más terrorífica que el Juicio Final y que corre el riesgo de volver un día u otro, cuando se desvanezca su recuerdo” (pag 245)

Es un libro pertinente en esta época en la que China está intentando incorporar a todos los efectos a Hong Kong tras reversión por parte del Reino Unido rompiendo el compromiso contraído con éste de un país dos sistemas, en la novela se desarrolla en parte el ambiente de Hong Kong antes de dicho acuerdo.
La lectura de este libro me lleva a manifestar la gran diferencia, aunque no les guste al algunos oírlo, entre los llamados regímenes militares autoritarios que tienen el objetivo de mantener una oligarquía y unos privilegios,  de aquellos otros totalitarios, que aplican la represión sistemática de la persona en todos los aspectos vitales en pos de un ideal que no existe. Cuantas muertes y sufrimiento innecesario.

Booket. Ed de Bronce 2003

miércoles, 22 de julio de 2020

Llegamos a la fase III de la vacuna contra la COVID-19

Llegamos a la fase III de la vacuna contra la COVID-19

EL tema de las vacunas contra la COVID-19 en estos días es un sin vivir, se han publicado datos de diversas fuentes y empiezan la fase III en varias de ellas. Sorprende como todas estas investigaciones se iniciaron antes de que la pandemia se desarrollara, dejando la  idea una gran previsión de la industria farmacéutica en un tema del que desconocían al inicio su alcance.
Así, para no aburrir solo hablaremos de una de ellas, que señalan los autores que sería la primera creada, fue publicada en  N Engl J Med  por  Jackson et al. La primera vacuna contra la COVID-19 realizada en adultos sanos que evaluó la efectividad (creación de anticuerpos) y seguridad de la misma. 
Una vacuna atenuada, que codifica  la espícula glicoproteinica del mRNA-1273 de virus, lugar que precisa el virus para entrar en la célula, y digo esto, por que son varias las líneas de investigación al respecto; en total, según dicho documento, se han contabilizado más de 120 vacunas en desarrollo en los 5 primeros meses de este año. 
Este documento muestra los primeros resultados (interinos), de la que parece la primera sintetizada.
Dicho estudio se realizó  en 45 adultos sanos entre 18 y 55 años que recibieron dos programas de escalada de dosis de la vacuna distintos separados 28 días, 15 participantes en cada grupo de dosis. 
Los resultados mostraron que tras la primera dosis hubo una respuesta importante en los anticuerpos con la vacuna de dosis mayor y tras la segunda revacunación los títulos siguieron incrementándose en ambos grupos.
Los efectos adversos detectados, que ocurrieron en más de la mitad de los individuos, no fueron más allá de los que produjo la vacuna de la gripe aviar (señalan), tipo cefalea, escalofríos, molestias musculares, y dolor en el lugar de inyección. Unos efectos que fueron mayores tras la segunda dosis  y más en aquellos con dosis más altas.
Se trata, por tanto, de una vacuna (como otras) realizada en tiempo récord, habida cuenta la experiencia acumulada con otro tipo de vacunas parecidas, un proceso (señalan) que sin embargo, tarda años y que en este caso lo han realizado en 2 meses.
Hay que decir que iniciaron el proceso antes de la pandemia, el 10 de enero, cuando se publicó el genoma del virus de marras, sintetizándose la vacuna en 45 días, y haciéndose la primera prueba en voluntarios humanos el 16 de marzo, 66 días tras la descripción de virus, y en el momento que nosotros nos encontrábamos en el pico de la epidemia. 
Concluyen en el grupo de más dosis y tras la segunda dosis de vacuna se produce una gran respuesta de anticuerpos efectivos (neutralizantes) y de la inmunidad celular y todo ello con escasos efectos secundarios.  Y lo más importante la cantidad de anticuerpos efectivos con las dos dosis fueron similares a las generadas por el cuerpo en aquellos individuos que habían  pasado la enfermedad, algo que no quiere decir que sus resultados en prevención de la enfermedad sean idénticos; aunque no dejan de ser buenas noticias.
Faltan con todo, otras fases que evalúen la protección clínica que esta vacuna produce (fase 3), que según leo, se ha empezado o se espera comenzar durante este verano.
Ahora bien, el meollo del asunto es ¿cuanto durará esta inmunidad?.  Entienden que sería preciso un mínimo de 6 meses para romper con la transmitibilidad del virus
En este estudio no se le pudo evaluar la durabilidad de la respuesta inmune.


Lisa A Jackson , Evan J Anderson , Nadine G Rouphael , Paul C Roberts , Mamodikoe Makhene , Rhea N Coler , et al, mRNA-1273 Study Group. An mRNA Vaccine against SARS-CoV-2 - Preliminary Report. N Engl J Med . 2020 Jul 14. doi: 10.1056/NEJMoa2022483. Online ahead of print.

sábado, 18 de julio de 2020

ADA virtual 2020. Sobre la accesibilidad a los nuevos fármacos antidiabéticos según el aseguramiento

ADA virtual 2020. Sobre la accesibilidad a los nuevos fármacos antidiabéticos según el aseguramiento


Seguimos con otra comunicación al último encuentro del American Diabetes Association (ADA), el primer ADA virtual, y como es habitual y de interés para este bloguero se plantean estudios de eficiencia, costeeficacia y de accesibilidad a los distintos fármacos antidiabéticos en un marco el americano propicio para este tipo de estudios de campo.
Y es así pues en aquel  país la asistencia sanitaria no está garantizada a todos los ciudadanos, solo a aquellos que tienen un seguro médico, sea privado por la empresa, o por estar acogidos a algún tipo  de asistencia sanitaria pública (medicare), de ahí que las disparidades socioeconómicas se traduzcan en variaciones en los cumplimientos terapéuticos, medicaciones y objetivos alcanzados, y en ello tiene especial importancia todos los nuevos fármacos antidiabéticos comercializados, que aún aportando ventajas añadidas a su efecto puramente hipoglucemiante, sean acción sobre el peso, prevención de hipoglucemias, o reducción del riesgo cardiovascular (RCV), su precio es netamente mayor y muchas veces prohibitivo para una gran capa de la población americana.
Por otro lado, la población menos pudiente, al margen de corresponder en mayor proporción a cierta etnias específicas (negros,...), tiene mayor prevalencia de DM, situándose entre el 12-15% frente al 7% de la población blanca; a su vez tienen mayor RCV, más eventos CV (EvCV) y factores de riesgo (FRCV), sea obesidad, hipertensión (HTA)…; de tal modo que a priori sería justamente este estrato de población que más podría beneficiar de los nuevos fármacos, pero al parecer no es así.
Cumplirían la ley de cuidados inversos, “más a quien menos lo necesita y al revés”.
Este aspecto se  destacó en los 4.892 individuos del estudio Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) a los 8 años se seguimiento,  el porcentaje de éstos (44%) que había empezado nueva medicación observando que aquellos de raza negra tenían menos posibilidad de haber iniciado el tratamiento con nuevos fármacos frente a los de raza blanca, siendo el hazard ratio (HR) de 0,81 (IC 95%  0,80-0,94; p  0,019) tras ajustarlo por estatus económico.  En éste la proporción fue menor en los indios nativos americanos con un HR de 0,51. Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los hispanos u otras razas.
Según este post-hoc del  Look AHEAD, aquellos que más lo necesitarían son los que menos acceso a los mismos tiene, así  la probabilidad de iniciarse en los nuevos fármacos fue hasta un 29% más baja entre los negros americanos y un 49% entre los indios.
En la comunicación que se hizo analizando a 1,7 millones de individuos de la base de datos del  OptumLabs Data Warehouse en el que se integraban asegurados de diversas procedencias, fueran privados (pago por servicio), seguros privados o beneficiarios de  Medicare Advantage, tras ajustar por raza o etnicidad, edad, género u otros factores la probabilidad de utilizar las nuevas medicaciones fue netamente inferior en el grupo de  Medicare Advantage, de modo que los odds ratio (OR) fueron de 0,61 (IC 95% 0,60-0,63) para iDPP-4, de 0,45 (IC 95% 0,44-0,46) para aGLP-1 y de 0,31 (IC 95% 0,30-0,31) en los iSGLT-2. 
La accesibilidad  de los pacientes de los planes de  Medicare Advantage  a este tipo de fármacos en comparación con los beneficiarios de Medicare, es netamente menor (entre un 55-69% más bajo), habida cuenta que además del aseguramiento específico  tiene este colectivo unos ingresos fijos que nos les permiten costearse este tipo de fármacos. Los pacientes ancianos de estos aseguramientos no pueden acceder a los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) y a los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT-2) iSGLT2 optando por las SU como alternativa económica lo que no sería lo más adecuado en dichas edades.


Andrew D. Bowser. Those Most in Need Least Likely to Get Newer Diabetes Medications. Medscape Medical News. ADA 2020. Medscape June 14, 2020

Comunicaciones ADA 2020. Autores; McCoy R et al (38-OR), and Elhussein A, et al (37-OR).

The Look AHEAD Research Group. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2013 Jun 24. [Epub ahead of print]

martes, 14 de julio de 2020

La crisis de la COVID-19 ¿Y de la inmunidad de grupo qué?

La crisis de la COVID-19 ¿Y de la inmunidad de grupo qué?

Hace algunos días tuvimos la mala noticia de que las defensas (los anticuerpos) que produce la infección por la COVID, sea en paciente con síntomas o sin síntomas, van menguando con el tiempo. Comenté en Es DIARI (26-06-2020) una carta clínica del  18-06-2020 publicada en la revista Journal Nature Medicine por Quan-Xin Long et al en la que daba cuenta de un pequeño estudio al respecto que señalaba que a los dos meses de la infección los niveles de los anticuerpos no se detectaron en el 40% de los pacientes sin síntomas y en el 13% de aquellos con síntomas. 
La idea que adelanté, y ahora pienso un poco precipitada, es que pudiéramos reinfectarnos e incluso ser portadores y contagiar al cabo del tiempo, algo que por lo que vamos leyendo no queda del todo claro. Y otra idea que dejé, y también en revisión, es que estos hallazgos tiraran por el suelo la idea de llegar al alcanzar una inmunidad de grupo o de rebaño, es decir que hubieran suficiente individuos con defensas (inmunidad) para eliminar la llamada transmisión comunitaria y con ello acabar con la epidemia.
Sobre nuevas evidencias a lo aportado por el estudio chino existen revisiones como la de  Werner Solbach et al recientemente que abundan sobre lo mismo, el 29% de las personas con diagnóstico de COVID-19 con síntomas leves o moderados no tenían anticuerpos detectables a los 50 días de la infección.  Así que parece claro que los anticuerpos tienen a reducirse con el tiempo.  El tema, sin embargo, y que se discute estos días, es si realmente, al quedarnos sin o con pocos anticuerpos contra la COVID-19, nos quedamos otra vez indefensos delante de la enfermedad.
La conclusión lógica, a estos descubrimientos, es  que  los datos sobre las prevalencias de las personas que han tenido la enfermedad (en Marzo, al inicio de la epidemia) en España  estarían infraestimadas, y éstas pudieran mayores del 5%, que se ha publicado por la seroprevalencia. 
En relación a ésto,  el que no se hayan documentado reinfecciones a pesar de la caída de las defensas humorales ha llevado a plantear la idea de que no solo son los anticuerpos los que nos defienden del virus si no otros mecanismos, la llamada inmunidad celular, ciertos linfocitos (linfocitos T de memoria) que por mecanismos complejos impedirían que nos volviéramos a contagiar. Es decir el pasar la enfermedad dejaría otro tipo de situación inmunológicas que nos haría inmunes a la COVID-19.  Una  idea atractiva, una teoría explicativa plausible, a la  que le faltan evidencias por ahora.
Leía ayer (09-07-2020) en la edición inglesa (en la española no salía) del New York Times, un reportaje firmado por Joseph Goldstein en la que informaba de ciertos datos de seroprevalencia de la ciudad de Nueva York que me llamó la atención. Como sabemos esta ciudad, como tantas otras, tuvo un exceso de contagios y de fallecimientos por la COVID-19, habida cuenta ciertos sectores productivos no pararon, ni hicieron confinamiento, esto produjo a 26 de junio que de los 314.000 test realizados en dicha ciudad el 26% fueran positivos. Es decir, hubieran sido contagiados.
Sin embargo, a día de ayer, comentan,  como en lugares  de la ciudad han llegado al umbral de la inmunidad de grupo, cuando la trasmisión comunitaria del virus se para, siendo en estos lugares del 68% de seroprevalencia (teniendo en cuenta todos los sesgos de selección de la población testada), lo que en opinión de dicho comentarista les podría ser inmunes a una nueva ola epidémica.  Comentan como los barrios más azotados por la epidemia (Corona en Queens) podrían en este momento haber adquirido una una inmunidad grupal y otros estarían a punto ( Jackson Heights) con un 56%. Lo que también sorprende como barrios de comunidad de blancos como el  Cobble Hill no tendrían  más de un 13% de test positivos.  Y es que esta es la otra cara de la justicia epidemiológica, los que peor lo pasaron durante el pico de contagio  tienen más posibilidades de evitar una nueva infección, si las teorías de la inmunidad celular se cumplen.
En conclusión, nos deben quedar dos ideas claras, que la ausencia de anticuerpos no significa que no tengamos defensas contra la infección si la hemos padecido, habrá que esperar nuevos descubrimientos; y dos, que por lo mismo, esto no invalida que pudiera existir una cierta inmunidad de rebaño (de grupo) con el tiempo que permita evitar los contagios.
Y por último, otra idea inquietante, ¿si desaparece la inmunidad humoral (los anticuerpos con el tiempo)? no dificultará este hecho la creación de una vacuna que produzca inmunidad permanente?
En fin, seguiremos los acontencimientos.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La crisis de la COVID-19 ¿Y de la inmunidad de grupo qué? .  Es Diari MENORCA. 12-07-2020: 23  https://www.menorca.info/

Quan-Xin Long, Xiao-Jun Tang, Qiu-Lin Shi, Qin Li, Hai-Jun Deng, Jun Yuan, Jie-Li Hu, Wei Xu, Yong Zhang, Fa-Jin Lv, Kun Su, Fan Zhang, Jiang Gong, Bo Wu, Xia-Mao Liu, Jin-Jing Li, Jing-Fu Qiu, Juan Chen & Ai-Long Huang Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections. Letter- Published: 18 June 2020

sábado, 11 de julio de 2020

ADA virtual 2020. La empagliflozina reduce las necesidades de insulina. Post-hoc del EMPA-REG OUTCOME

ADA virtual 2020. La empagliflozina reduce las necesidades de insulina. Post-hoc del  EMPA-REG OUTCOME

Seguimos con comunicaciones de la última reunión de la American Diabetes Association.
El estudio  EMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients) (N Engl J Med. 2015 Nov 26;373[22]:2117-28 ) publicado en el 2015, marcó un antes y un después en los fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI)  con sus resultados cardiovasculares (CV).  Y sobre el  han  publicado todo tipo de post-hoc,  habida cuenta que fue el primer fármaco de su familia y de los ADNI que mostró unos claros beneficios preventivos CV.
Como sabemos se trató de un estudio de no inferioridad cardiovascular (CV) que siguió a 7.020 pacientes en 42 países durante una media de 3,1 años.  Demostró como la empagliflozina era capaz de reducir la mortalidad cardiovascular (MCV, un 38%), por cualquier causa (MCC) y  sobre todo el ingreso por  insuficiencia cardíaca (IC, un 35%), en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) que hubieran tenido  eventos cardiovasculares (EvCV) previos, fueran infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculo-cerebral (AVC), amputación, arteriopatía periférica, o by pass coronario. Lo espectacular del estudio es que estos efectos CV se demostraron muy precozmente lo que hizo replantearse las explicaciones CV clásicas  de su posible actuación sobre la arteriosclerosis, la glucemia, o los factor de riesgo cardiovascular (RCV) clásicos …
La acción de este grupo basado en inhibir la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal renal, y  no sobre el páncreas, sería la explicación de su acción sobre otros mecanismos metabólicos y hemodinámicos que mejoraran el riego CV (RCV).  Así la empagliflocina al perder glucosa por la orina haría perder calorías al tiempo que produciría una diuresis osmótica (efecto natriurético), reduciendo  el peso corporal entre 2-3 kg, del cual 2/3 de éste sería grasa (subcutánea y mesentérica). También se ha demostrado con otros inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT-2) como se mejora  la sensibilidad a la insulina (INS) en un 20-25% medido por el clamp insulino-euglucémico (dapagliflozina), al reducirse la glucotoxicidad.
Hoy comentamos una comunicación al “ADA meeting” de este año que sería la consecuencia de lo anteriormente comentado, la reducción de las necesidades de insulina (INS), fuera en el inicio del tratamiento (retrasandolo) o una vez instaurado, en cantidad de unidades de INS, en comparación con el placebo. Se trata de un post-hoc el estudio  EMPA-REG OUTCOME, según comunicó el Dr  Vaduganathan en Medscape.
En dicho estudio el 48% de los pacientes tomaban INS al inicio del estudio. De éstos, solo el 18% que recibieron empagliflocina  requirieron incrementos de su dosis de INS (alrededor del 20%) a los 4 años frente a los del grupo control con INS que alcanzaron el 35%. Así, la utilización de empagliflocina generó una reducción relativa significativa de un 58% de las dosis de INS, en los individuos que ya utilizaban, una diferencia que se hizo patente dentro los primeros 6 meses del tratamiento y manteniéndose en el tiempo.
En otro sentido, a 4 años de seguimiento la tasa de iniciarse en el tratamiento con INS en aquellos que no la utilizaban fue del 9% en el grupo de la empagliflozina frente al 20% del grupo que recibía placebo, o una reducción estadísticamente significativa del 60% de reducción. Todos ellos continuaron con su medicación no insulínica oral. 
En realidad estos resultados eran los esperados, y es lógico pensar que si se compara cualquier antidiabético añadido frente a placebo las necesidades de INS deban reducirse, pero por lo que se ve, aún siendo lógico no se había documentado. 

Vaduganathan M et al. ADA 2020, Abstract 30-OR.

Mitchel L. Zoler. EMPA-REG OUTCOME: Empagliflozin Cuts Insulin Need in Type 2 Diabetes, News > Medscape Medical News. June 14, 2020

Abdul-Ghani M, Del Prato S, Chilton R, DeFronzo RA. SGLT2 Inhibitors and Cardiovascular Risk: Lessons Learned From the EMPA-REG OUTCOME Study. Diabetes Care. 2016 May;39(5):717-25. doi: 10.2337/dc16-0041.

lunes, 6 de julio de 2020

¿El virus de la COVID-19 puede producir diabetes?

¿El virus de la COVID-19 puede producir diabetes?

El tiempo va pasando y cada vez se tienen más datos de esta infección, de las consecuencias de haberse contagiado por este virus.
La relación entre la COVID-19 y la  diabetes mellitus (DM) tiene que ver con su mayor contagiosidad, es decir, que les es más fácil a los pacientes con DM padecer esta infección; y sobre todo su peor evolución; su mayor gravedad, cuando se padece.  A este respecto existen muchos datos, desde el inicio de la epidemia en China como en una serie publicada de 1.099 pacientes con DM ingresados en el hospital con COVID-19, de los que  el 27% estaban ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y con ventilación asistida en contraste con el 6,1% que no padecían esta enfermedad.  En otra serie de 7.162 pacientes, en este caso de Estados Unidos (EEUU) el 32% de los ingresados en la UCI tenían DM. Son muchos los datos que nos informan de una peor evolución clínica de los pacientes con DM cuando se contagian por este coronavirus.
Por otro lado, también se sabe que los pacientes con DM cuando ingresan (Bode et al) tienen grandes alteraciones de su glucosa en la sangre y que algunos pacientes sin DM también les ocurriría lo mismo, lo que se llama una hiperglucemia de estrés. Pero ¿cual es la causa? ¿Porque este virus altera de manera importante la glucosa en la sangre?.
En este sentido, se sabe que cualquier enfermedad infecciosa incrementa las necesidades de insulina al producir lo que llamamos una insulinorresistencia en los tejidos del cuerpo (se necesita más insulina, pues le cuesta hacer su función), y con el COVID esta situación empeora de manera considerable. Además, se habla de un posible daño directo sobre los receptores de las células de la glándula que produce la insulina,  el páncreas.  De ahí que se piense que existan al menos dos factores al mismo tiempo sean causa de alteraciones de la glucosa en el cuerpo y de que alguna manera pudiera estar implicados en una posible DM en el futuro de estos pacientes.
La posible explicación de este comportamiento del virus se debe a que existen una serie de receptores en las células del cuerpo comunes en el paciente con DM y el virus, y  que este utiliza  para entrar e infectar al paciente; principalmente los pulmones, aunque también otros órganos, los intestinos, el páncreas, los riñones...y que harían del paciente con DM más proclive a infectarse y a tener un peor resultado de la infección. Estos receptores, además de que se utilizan en la acción de ciertos fármacos en el tratamiento del paciente con DM, regularían ciertos mecanismos relacionados con la inflamación (citocinas,...) responsables del empeoramiento del enfermo, y del mantenimiento  de la glucosa, del funcionamiento renal, cardiovascular...
De ahí que la infección por la COVID-19 pudiera tener un efecto diabetógeno (productor de DM) en el paciente sano.  Algo que se sospecha, pero del que no se tienen aún muchos datos.
El motivo de este artículo viene a raíz de una carta clínica de  Rubino et al del  King's College  de Londres y diversos expertos europeos, australianos y de EEUU,  publicada el 12 de junio en la prestigiosa revista  N Engl J Med en la que nos informa sobre la creación de un registro de pacientes, que estando previamente sanos debutaron con DM tras la infección por  COVID-19, el conocido como el “CoviDiab registry”.
La creación de este registro tiene el objetivo  de investigar las características de aquellos pacientes adquieren la DM tras dicha infección y con ello investigar el mecanismo de como se produce, las posibles complicaciones y de como tratar esta DM. Por ahora se trata de una sospecha y este registro intentará dar respuesta a la misma. 

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. ¿El virus de la COVID-19 puede producir diabetes?.  Es Diari MENORCA. 04-07-2020: 23  https://www.menorca.info/

Miriam E. Tucker. New Global Registry Investigates COVID-19 and New-Onset Diabetes. Medscape. June 13, 2020

Francesco Rubino, et al. New-Onset Diabetes in Covid-19 N Engl J Med. Published online June 12, 2020. Letter

http://covidiab.e-dendrite.com/

viernes, 3 de julio de 2020

ADA virtual 2020. Mayores costes médicos en los pacientes tratados con aGLP-1

ADA virtual 2020. Mayores costes médicos en los pacientes tratados con aGLP-1

Como siempre los comentarios de las comunicaciones del ADA 2020 Scientific Sessions se producen una vez finalizado el mismo. Al ser comunicaciones tienen menor asistencia y en este caso el comentario es a raíz de los publicado en medscape, pero he creído que es un tema interesante. El resto de comentarios sobre las mesas más importantes las hemos comentado en el blog de la redGDPS.
Sobre el tema de los inhibidores de los cotransportadores 2 de la bomba de sodio y glucosa (iSGLT2) y de  los agonistas de glucagon-like peptide 1 (aGLP1) en el mundo real hemos hablado con profusión en el blog de la redGDPS.
Sabemos que ambas se utilizan sin existen eventos cardiovasculares arterioscleróticos (EvCVa) previos o alto riesgo cardiovascular (RCV) pero con diferencias entre ambas.  Según ésta dentro las cualidades de los iSGLT-2 que orientan para su prescripción se encontraría su acción sobre la insuficiencia cardíaca (IC) básicamente con fracción de eyección reducida (FEr), y la enfermedad renal crónica (ERC). Y en los aGLP-1, por su parte en pacientes con DM2 y alto riesgo de EvCVa especialmente si existe obesidad especialmente imbrincada en el proceso.
En esta última reunión del ADA la Dra Insiya Poonawalla, del Humana Healthcare Research, Flower Mound, Texas, mostró los resultados de analizar de forma apareada a más de 10.000 pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) de una base de datos médica, de los cuales la mitad iniciaron el tratamiento con iSGLT2 y los otros con aGLP1. Se trataba de pacientes entre 19 y  89 años, con una edad media de 65 años y el 53% eran mujeres,  a los que recientemente se les prescribió uno de esas dos clases de antidiabéticos no insulínicos (ADNI) entre enero del 2015 y junio del 2017.  Se aparearon a 5.507 pacientes que iniciaron tratamiento con aGLP-1 con 5.507 con iSGLT-2.
Se encontró que un tercio (37%)  de los pacientes tenían antecedentes de EvCVa, fueran infarto agudo de miocardio (IAM) (7,9%), accidente vásculo-cerebral (9,8%) y un 11,5% IC. Alrededor de 2/3 tomaban metformina (MET) y un tercio recibía insulina (INS):
En cuanto a los compuestos prescritos en aGLP-1 la mitad usaban liraglutide (57%), un tercio dulaglutide (33%), y casos contados exenatide y lixenatide. Del mismo  modo en los iSGLT-2, el 70% canagliflocina, alrededor de un 25% empagliflocina y el resto dapagliflocina.
Durante los 3,5 años de seguimiento hubo un porcentaje parecido en los grupos en cuanto a IAM, AVC, o muerte CV (MCV, objetivo primario) con un hazard ratio [HR] 0,98 (IC 95% 0,89 – 1,07).
Sin embargo, aquellos del grupo con aGLP-1 tuvieron mayor tasa de IC o muerte (objetivo secundario CV); si bien es cierto que tras ajustar los eventos al tiempo transcurrido no hubo diferencias entre los grupos HR 1,09 (IC 95% 0,99 – 1,21).
En cuanto a los costes médicos mensuales a los 12 meses tras la primera prescripción las diferencias entre un grupo frente al otro fueron considerables, diferencias que incluían los gastos de hospitalización, visitas a urgencias, visitas ambulatorias… además de costes en el precio de los fármacos. Y es que además de presentar un mayor riesgo de dejar el tratamiento HR, 1,15 (IC 95% 1,10 – 1,21), tuvieron mayor riesgo de ser ingresados en un hospital (14,4% frente a 11,9%; p inferior a  0,001),  o de acudir a un servicio de urgencias (27,4% frente a 23,5%; p inferior a  0,001).
Aún admitiendo que los resultados son los esperados se trataría de un estudio demasiado corto y con poca potencia con el que encontrar diferencias en objetivos compuestos cardiovasculares (CV) entre ambas clases de fármacos. Sorprenden las diferencias en costes médicos entre ambos fármacos, un aspecto que es la primera vez que tengo conocimiento, y que inclinaría claramente a los iSGLT-2 como más coste efectivos que los aGLP-1.

ADA 2020 Scientific Sessions. Presented June 12, 2020. Abstract 36-OR.

Marlene Busko. ADA 2020-SGLT2 Inhibitors vs GLP-1 Agonists for Diabetes in Real-World Study. Medscape Medical News. June 14, 2020



sábado, 27 de junio de 2020

¿La infección por la COVID-19 protege de más infecciones?

¿La infección por la COVID-19 protege de más infecciones?

Seguimos con nuestro tema favorito. Inmersos en esta epidemia vírica, de miedo y sobre todo de incertidumbre, cada día tenemos algún dato nuevo que nos hace cambiar de parecer. 
Hoy hablaremos de la posibilidad de poder tener más de una infección por el virus del COVID-19, o si el hecho de haberlo padecido nos confiere protección frente al mismo el resto de nuestra vida.
El coronavirus que produce la infección por COVID-19 pertenece a una familia de virus que producen el resfriado común, de modo sería posible volver a a infectarse, pues este hecho ocurre en 3 o 4 de los coronavirus más frecuentes. En concreto con el COVID-19  los estudios realizados  con primates  no han demostrado reinfecciones por el mismo virus tras un mes de la inoculación, lo que nos da esperanzas. Y en  los virus hermanos del COVID-19, el  SARS-CoV-1 y el MERS-CoV tampoco se ha demostrado reinfecciones.
De modo, que parece que podemos estar tranquilos, si hemos pasado la infección tenemos inmunidad para no volver a contagiarnos. ¿Pero, es esto realmente cierto?
Para estar seguros deberíamos saber si una vez pasada la enfermedad tenemos suficientes defensas, anticuerpos, para protegernos de una posible reinfección. Para responder a esta pregunta debemos conocer un poco sobre los anticuerpos.
Cuando se infecta la persona  por el virus de la COVID-19 el test que permite conocer si tenemos material genético del virus (si estamos infectados) es el famoso  RT-PCR (reverse transcriptase polymerase chain reaction- ), sin embargo, en dicho momento nuestro cuerpo no ha fabricado las defensas suficientes para defenderse; los anticuerpos, tardan en producirse.  Habitualmente se empiezan a detectar a partir de las dos semanas de haber empezado los síntomas, por tanto no sirven para conocer si en un momento dado uno tiene la infección o puede ser contagioso, solo nos informan de que se ha padecido la misma y de que de alguna manera somos en aquel momento inmunes a padecerla.  Dentro de éstos existen básicamente dos, aquel precoz que nos indica de que se está pasando la infección o que se ha pasado recientemente,  las conocidas como  IgM,  y aquellas que se mantiene en el tiempo e indican que ya se pasó, la IgG. Ambos anticuerpos son necesarios para saber cual es nuestro estado de inmunidad frente a este virus,  a nivel poblacional y para hacer  vigilancias epidemiológicas de la infección. 
Tanto una como otra se elevan al tiempo que el RT-PCR se reduce, y son positivas entre las 3-4 semanas de haberse iniciado la infección. La IgM  desaparece a la 7º semana y la IgG persiste más allá de este intervalo temporal, y es la que nos informaría de que el paciente tiene inmunidad contra este virus. ¿Pero cuanto dura? ¿siempre? ¿unos meses?. No se sabe con seguridad.
Si nos fijamos en los otros virus parecidos al COVID-19, por el ejemplo el SARS-CoV-1,  estos anticuerpos, los IgG, se mantuvieron entre 4-5 meses y se redujeron lentamente durante 2-3 años. El otro conocido, en el  conocido como MERSCoV se mantuvo más de 34 meses.
A partir de aquí tenemos dos cuestiones a valorar, si los anticuerpos del COVID-19 se mantienen en el tiempo, al menos como sus virus hermanos, y si la persistencia de éstos realmente protege contra una nueva infección.  Las evidencias son pocas, y el tiempo estudiado es corto para hacerse una idea clara sobre este tema.
Lo que se va publicando nos va dejando una cierta inquietud. Una carta clínica recientemente publicada (18-06-2020) en la revista Journal Nature Medicine por Quan-Xin Long et al muestra que la inmunidad alcanzada tras haber padecido la infección dura poco, no más de algunos meses, lo que sugiere que podemos reinfectarnos, y lo peor ser portadores y contagiar.
Hay que decir que se trata de un pequeño estudio  sobre 37 personas infectadas por el coronavirus y que tuvieron síntomas y  otras 37 personas también infectadas pero sin haber tenido ningún síntoma.
Según este estudio a las 8 semanas, dos meses, de la infección  los niveles de anticuerpos no se detectaron en el 40% de los pacientes sin síntomas y en el 13% de aquellos con síntomas.  Con ello se da cuentan de dos cosas, una que la inmunidad duraría poco y menos en aquellos  individuos que la pasaron sin darse cuenta. Estos datos echan por tierra todas las expectativas que teníamos  en la inmunidad grupal para controlar la diseminación de la infección, pues, los primeros datos nos sugieren que infectarse no garantizaría tener una inmunidad duradera, ser inmunes a la infección y sobre todo no contagiar más allá de unos meses.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. ¿La infección por la COVID-19 protege de más infecciones?.  Es Diari MENORCA. 26-06-2020: 23  https://www.menorca.info/

Quan-Xin Long, Xiao-Jun Tang, Qiu-Lin Shi, Qin Li, Hai-Jun Deng, Jun Yuan, Jie-Li Hu, Wei Xu, Yong Zhang, Fa-Jin Lv, Kun Su, Fan Zhang, Jiang Gong, Bo Wu, Xia-Mao Liu, Jin-Jing Li, Jing-Fu Qiu, Juan Chen & Ai-Long Huang Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections. Letter- Published: 18 June 2020

Ralph Ellis. COVID-19 Antibodies Can Disappear After. 2-3 Months, Study Shows
Medscape June 19, 2020

Kirkcaldy RD, King BA, Brooks JT.COVID-19 and Postinfection Immunity: Limited Evidence, Many Remaining Questions. JAMA. 2020 May 11. doi: 10.1001/jama.2020.7869. [Epub ahead of print]