miércoles, 26 de agosto de 2015

El nuevo tratamiento del deseo sexual femenino

El nuevo tratamiento del deseo sexual femenino

Al parecer tener el deseo sexual bajo (no sabemos muy bien lo que es alto o bajo) es una enfermedad en las mujeres, el “hypoactive sexual desire disorder (HSDD) en inglés. En los varones supongo que también aunque desconozco como se determina. ¿Qué es normal o anormal en los deseos?
La enfermedad en general empezaría desde el momento que uno identifica que su manera de ser no se ajusta a los patrones de conducta habituales y eso le produce un sufrimiento. El sufrimiento realmente es lo que diferenciaría una simple variación de la apetencia sexual con la enfermedad propiamente dicha. Si la situación de falta de deseo te da malestar tienes un problema, si no es simplemente una cuestión de apentencias. Esta situación se ha dado durante años en la homosexualidad hasta que se determinó que la  inclinación sexual debía aceptarse como tal,  lo que a su vez influyó en la propia aceptación y por tanto en la supresión del estigma de enfermedad. La situación era la misma, pero ahora, con la aceptación no presenta ningún desorden psicológico. ¿Es lo mismo en el caso del deseo?
En el caso de la HSDD, sin embargo, se trata una situación que puede ser normal, e incluso una ventaja para según quien, sobre todo si se vive en soledad. O un problema si vives en pareja y el compañero/a tiene unos deseos radicalmente distintos a los tuyos.
Determinar que se trata de un desorden, o sea una anormalidad, hace que muchas mujeres puedan sentirse enfermas innecesariamente y busquen por ellas mismas, o a instancias de sus compañeros, un tratamiento. Y lo habitual en este mundo de la industria farmacéutica es que teniendo el remedio se identifique la causa, se fabrique la enfermedad, y no al revés, que sería lo lógico.
La US Food and Drug Administration (FDA), acaba de aprobar un tratamiento del  HSDD, en base a la constatación bioquímica de que la  dopamina y la norepinefrina aumentan el deseo sexual y la serotonina lo inhibe. El Flibanserin (Addyi®, en USA), inicialmente un antidepresivo, modularía estos neurotrasmisores para que la consecuencia de ello fuera el incremento del deseo. La indicación se haría en mujeres premenopáusicas, según leemos, con "este problema". Aunque no sabemos realmente por qué.
 La eficacia del  flibanserin es controvertida pues no actua por igual en todas las mujeres y su efecto es gradual, teniendo el inconveniente de tener que tomarse diariamente, cual tratamiento de enfermedad crónica, y empezar a ser efectiva a las 4 semanas de empezar el tratamiento.
Si lo comparamos con los medicamentos para la disfunción eréctil de varón (inhibidores de
la fosfodiesterasa), o de la eyaculación precoz (dapoxetina) cuya dosificación es puntual antes de la relación, el  flibanserin, no sería un afrodisíaco propiamente dicho (aumentar del deseo en un momento determinado), si no que se convertiría en un tratamiento a largo plazo (alguno de los estudios están hechos a 5 años), o sea, trataría el deseo de la mujer, no en un momento, si no cronicamente. Al modo de la fobia social, del trastorno por déficit de atención…
Otro efecto problemático es que tampoco se sabe su acción sobre el orgasmo, que normalmente está retardado con según que fármacos antidepresivos (ej: IRSS).
Además, como efectos secundarios se incluye somnolencia, hipotensión y el síncope, lo que hace que deba ingerirse antes de ir a acostarse. Unos efectos secundarios que se incrementan  al interaccionar con otros fármacos o el alcohol. Dentro de los fármacos se encontrarían los inhibidores del  CYP3A4 dentro los que se incluyen los antifungicos, antibióticos y antiretrovirales. Lo de la interacción con el alcohol puede llegar a ser un problema en estas situaciones pues muchas veces está relacionado un comportamiento con el otro.
En fin, un tratamiento para una “nueva enfermedad” que genera pocas ventajas, algunos inconvenientes para una eficacia discutible.
Puede ampliarse según el texto de la FDA que se adjunta.


FDA approves first treatment for sexual desire disorder. FDA News Release. August 18, 2015. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm458734.htm



jueves, 20 de agosto de 2015

Los inhibidores de la colinesterasa producen pérdida de peso en los pacientes con demencia

Los inhibidores de la colinesterasa producen pérdida de peso en los pacientes con demencia

Es corriente observar como pacientes demenciados con o sin enfermedad de Alzheimer toman  inhibidores de la colinesterasa hasta el final de sus días. Esta situación se produce por que algún neurólogo se lo recetó ille tempore y ningún otro médico se ha atrevido a retirárselo. Detrás quedan años de deterioro  cognitivo progresivo sin ninguna evaluación que llevara a su retirada o modificación. Y es que la influencia de la prescripción del especialista a veces se convierte en una obligación para el médico de familia que perjudica -al margen del enorme coste económico- al paciente anciano.  Lo vemos con frecuencia en otras patologías, sea con la medicación anticolinérgica en incontinencias urinarias en pacientes encamados, en las insulinas rápidas o mezclas en pacientes ancianos con DM2, con los antidepresivos triciclicos… Cuando el anciano queda recluido en su domicilio (o sea no acude al especialista) muchas medicaciones quedan congeladas hasta su fallecimiento.
Hace algún tiempo hablamos de la la campaña americana de “elegir sabiamente”  ("Choosing Wisely®") y en concreto sobre los preceptos de la  American Geriatrics Society's (AGS), dentro de los cuales se señalaba que:
“No prescribir inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia sin una evaluación periódica de sus posibles  beneficios cognitivos y de sus efectos gastrointestinales. Si el paciente empieza con dichos medicamentos y los objetivos del tratamiento no se alcanzan después de un tiempo razonable de 12 semanas, debería considerarse su interrupción.”
La realidad, según mi observación, es que este precepto no se cumple en el primer nivel.
Traemos a colación un trabajo que aborda uno de los efectos secundarios frecuentes de este tipo de medicaciones. Intenta determinar si la prescripción de los  inhibidores de la colinesterasa está asociado significativamente con pérdida de peso en un escenario del primer nivel asistencial.
Lógicamente se trata de un estudio retrospectivo en base a los datos provenientes de la base de datos de la “National Veterans Affairs” americano entre el 2007-10  que compara la pérdida de peso en individuos con demencia que utilizaron de primera intención a los inhibidores de la colinesterasa frente a otros a los que se les prescribió otro tipo de medicación.
El objetivo primario fue la pérdida de 10 libras de peso a los 12 meses de iniciado el tratamiento, según subgrupos, por edad, comorbilidad, y peso inicial.
 Según esto, de 6504 individuos que se incluyeron en el estudo 1188 iniciaron el tratamiento con inhibidores de la colinesterasa que fueron aparejados a  2189 que iniciaron otro tipo de medicación.  Los inhibidores de la colinesterasa utilizados fueron el donepezil (58%, 694 patientes), la galantamina (41%, 482 patientes) y la rivastigmina (1%, 12 patientes). El grupo de otra medicación utilizaron amlodipino, simvastatina, omeprazol, hidrorotiazida, y docusato.
Aquellos que lo hicieron con inhibidores de la colinesterasa tuvieron una mayor pérdida de peso que los controles con otro tipo de medicación al año de seguimiento, hazard ratio (HR) 1,23 (IC 95%  1,07–1,41). En este período de tiempo el 29,3% de los pacientes con inhibidores de la colinesterasa tuvieron una pérdida de peso frente al 22,8% de los controles, lo que en términos absolutos se tradujo en un número de pacientes a tratar (NNT) de 21,2 (IC 95% 12,5–71,4) al año. El análisis por subgrupos no produjo diferencias significativas en el riesgo de  pérdida de peso.
Concluyen que estos resultados son consistentes con lo publicado hasta la fecha en ensayos clínicos aleatorizados sobre que los  inhibidores de la colinesterasa aumentarían el riesgo de pérdida de peso en estos pacientes.
La pérdida de peso estaría relacionada con aumento de la morbilidad, mortalidad, funcionalidad y calidad de vida, o sea un flaco favor a nuestros pacientes. Es decir, si por un lado no estamos seguros que estos fármacos les hagan algún beneficio y por el otro estos son causa de efectos secundarios que pueden agravar su situación clínica, nuestra obligación es retirarlos.
Según el estudio de Bonis Sanz et al, un estudio descriptivo con la base de datos de Atención Primaria BIFAP aproximadamente el 30% de las demencias en nuestro ámbito estarían en tratamiento con estos fármacos.

Sheffrin M1, Miao Y, Boscardin WJ, Steinman MA. Weight Loss Associated with Cholinesterase Inhibitors in Individuals with Dementia in a National Healthcare System.
J Am Geriatr Soc. 2015 Aug 3. doi: 10.1111/jgs.13511. [Epub ahead of print]

Fran Lowry. Dementia Drugs Linked to Serious Weight Loss. Medscape.August 17, 2015

Bonis Sanz et al. Prevalencia de uso de fármacos para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y su evolución temporal: un estudio descriptivo con la base de datos
de atención primaria BIFAP.Alzheimer.Real Invest Demenc 2013. 54: 20-27


viernes, 14 de agosto de 2015

La satisfacción de los médicos con los sistemas de registro clínico electrónicos

La satisfacción de los médicos con los sistemas de registro clínico electrónicos

El tiempo va pasando y ya no nos acordamos de aquellas discusiones que se generaron cuando   la  implantación la historia clínica informatizada (HCI) en las diversas comunidades autónomas (CCAA).
Con distinta velocidad y acierto se ha acabado implantado en todo el territorio nacional la HCI, que sustituyendo la clásica HC en papel, ha terminado por ser algo consustancial a nuestra práctica habitual. Al igual que cuando hablamos del tamaño de los centros de salud (CS), la HCI se implantó por “real decreto”, se obligó a su utilización independientemente de los gustos y  preferencias de los sanitarios. ¿Sabemos sobre sus resultados?. ¿Sobre los cambios en la relación médico paciente?. ¿La satisfacción del paciente?. ¿Volveríamos a la HC en papel si nos dieran la oportunidad?... 
La realidad es que la HCI se introdujo más como un método para el control de actividad del sanitario y mecanización de la repetición de la prescripción que como una herramienta para mejorar la gestión de la consulta. Ello no quiere decir que el desarrollo posterior (en los puntos donde se ha ido evolucionando) haya mejorado la relación entre niveles y el acceso de pruebas complementarias, agendas…Sin embargo, aún hoy existen aspectos que han convertido a la HCI en un problema más que en una solución. En nuestro caso (e-siap) a estas alturas aún falta el desarrollo de una HCI que centralice todos los datos del paciente desde la misma sin tener que mantener diferentes páginas web abiertas (que se cierran automáticamente al cabo de cierto tiempo). Que desde la misma se puedan solicitar y volcar las pruebas complementarias si tener que imprimir documentos... Un problema que unido a una velocidad de trasferencia de datos lentísima hace que la consulta sea, en mi opinión, más lenta que la clásica de la historia clínica en papel y generando los informes a mano. Sí que es cierto que la mecanización de la repetición de recetas, con la introducción de la receta electrónica ha sido un gran acierto, tanto para disminuir los contactos con el centro como para controlar eficazmente la medicación.
El aspecto de la confidencialidad se ha paliado (digo paliado pues en nuestro caso siguen las interconsultas con en papel sin sobre cerrado) con medidas controladoras del acceso a las "HC no propias" que precisan una justificación del acceso.
Con todo, ¿Cuántos volveríamos a la historia clásica en papel?- Pregunto
Según un estudio-encuesta reciente recogido por medscape solo el 34% de los médicos contestaron que estaban satisfechos o muy satisfechos con su sistema de HCI “physicians and electronic health records (EHRs)” el año pasado, bastante inferior al 62% que contestaron en el 2010, según una encuesta del American EHR Partners y la American Medical Association (AMA), y en el que ha participado la American Academy of Family Physicians. El número de médicos a disgusto con su sistema de registro informático se situó en el 54% en el 2014.
Lo más importante, y que enlaza, con nuestra propia experiencia es que el 72% de los médicos señalaron que los EHR hacían difícil o muy difícil la reducción de su carga de trabajo, aunque el 43% señalaba que no había vuelto a niveles de productividad previos a la EHR.
La encuesta se hace eco de un cierto malestar en contra de la informatización que haría que estuviéramos más preocupados por el sistema informático que por la relación médico-paciente. Si que es cierto que la satisfacción mejora si el sistema electrónico elegido (existen diferencias) es el adecuado a las demandas de los profesionales y funciona correctamente y con rapidez. También señalan que la satisfacción mejora con el tiempo, supongo que por el conocimiento y la práctica.
En esta encuesta los médicos de atención primaria estuvieron ligeramente más satisfechos (37%) que los especialistas (28%) con su sistema de registro informático.
Queda mucho por hacer en este campo.

Robert Lowes. Most Physicians Can't Get No EHR Satisfaction. August 12, 2015


Physicians Use of EHR Systems 2014.
http://www.americanehr.com/research/reports/Physicians-Use-of-EHR-Systems-2014.aspx

jueves, 13 de agosto de 2015

En la orilla, de Rafael Chirbes

En la orilla, de Rafael Chirbes

Novela leída un poco por obligación y a ratos pues el contenido y extensión no invita a hacerlo de un tirón. Larga, sin capítulos, en cierta manera “difícil” en su estructura argumental y con escasa capacidad de enganche, debe impresionar por la habilidad del escritor en su prosa, por  plasmar un contenido duro, rudo y a veces desagradable. Las crítica al parecer son buenas, no en vano consiguió el premio Francisco Umbral al Libro del Año, pero a mí personalmente no me gustó, y aunque llegué a la última página lo hice intercalando otras lecturas más atractivas.  Con la debida distancia del que es lego en la materia, una lectura para entendidos.

http://www.anagrama-ed.es/titulo/NH_512


*Dos días tras escribir este comentario, nos enteramos de la muerte inesperada de este escritor.

miércoles, 5 de agosto de 2015

¿Qué prefieren los médicos del primer nivel?. Trabajar en grupos grandes o pequeños.

¿Qué prefieren los médicos del primer nivel?. Trabajar en grupos grandes o pequeños.

El tema del número de médicos por centro de Atención Primaria (AP) es algo que preocupó al inicio de la reforma de atención primaria (RAP), pues el modelo a imitar, el inglés lo constituían pequeñas “practices” o médicos trabajando en solitario. Otros sistemas del norte de Europa más provenientes de  sistemas autárquicos como el nuestro, no en vano la Conferencia de la OMS/OPS y Unicef en 1978  fue en Alma Ata (Kazajistán, entonces URSS),  se conformaban como policlínicas, al modo de nuestros antiguos ambulatorios. Ambulatorios que en nuestro país fueron trasformados en Centros de Salud (CS). La pregunta es: ¿Que es más efectivo, más eficiente, o que genera más satisfacción al profesional médico, centros grandes, pequeños o trabajar en solitario?. Pues no lo se…¿Qué genera más satisfacción al paciente?. En mi opinión centros pequeños y accesibles.
Yo era de la opinión de que era mejor formar centros pequeños o permitir el trabajo independiente, sin embargo nuestro sistema monolítico no lo ha permitido y por tanto no podemos responder a la pregunta. Incluso las experiencias autogestionarias se han hecho con  CS de tamaño grande (las Entidades de Base Asociativa –EBA).
Nuestra experiencia con CS grandes, entendiendo por grandes más de 10 médicos, si existen un clima satisfactorio, es buena para los sanitarios, pues permite aumentar la accesibilidad al centro (continuidad) aunque no al médico de cabecera (longitudinalidad), el intercambio de profesionales en la atención, la formación continuada y la movilidad. Otra cosa es para los pacientes, que muchas veces tienen dificultades para acceder a su médico, pues este es sustituido por otro, o la plaza que ocupa va cambiando con el tiempo (traslados). Este sistema permite con más frecuencia el escaqueo y el parasitismo (los que nunca están y cobran)  con más facilidad que otros sistemas más reducidos, sin que la atención del usuario lo perciba o se resienta.
Sin embargo, lo que observamos, que es lo que más abunda en los países liberales, en aquellos en los que el médico gana por acto médico o por capitación, son grupos pequeños (pequeñas “practices”), como nos señala el Policy Research Perspectives from the American Medical Association (AMA). Según esta, aunque este porcentaje se ha reducido en los últimos 30 años, el 60.7% de los médicos en el primer nivel en EEUU ejercen en pequeños centros de 10 o menos médicos. En estos, al modo británico o de las EBAs catalanas, unos médicos son propietarios y otros asalariados  (Owner or Employee?), una proporción que en ese país va disminuyendo del 76.1% en el 1983, al 53.2% en el 2012,  al 50.8% del año pasado.
La práctica en solitario o independiente cayó del 40% en el 1983, al  18.4% en el 2012, y al 17.1% en 2014.
La lectura en clave española es que los médicos en EEUU (aunque el grupo más numeroso trabaje en pequeños centros), sea por comodidad o seguridad, tenderían con el tiempo a trabajar en grupos más grandes y adquirir las mínimas responsabilidades empresariales.
Desde nuestro país lo único que nos queda es ver y elucubrar cual sería nuestro comportamiento si se nos permitiera trabajar de otra forma. Probablemente  no cambiaría.

The updated Policy Research Perspectives is available on the AMA's website.
http://www.ama-assn.org/ama/pub/advocacy/health-policy/policy-research.page

Megan Brooks. Most US Physicians Still Work in Small Practices. Medscape July 13, 2015

domingo, 2 de agosto de 2015

Hombres buenos, de Arturo Perez-Reverte


 Hombres buenos, de Arturo Perez-Reverte

Cuando llega el verano uno busca afanosamente literatura que a la vez que sea de calidad, te entretenga y que sea de fácil lectura,  pues no es tiempo de esfuerzos más que de buscar una sombra, un árbol y un libro que te haga pasar un buen rato.
Este último libro de Perez Reverte tiene algo de todo esto con el añadido de un trasfondo histórico documentado, una trama novelada menos dinámica que otros de sus libro y un final más o menos agradable, algo que muchas veces se echa en falta en este autor. Con todo, me enganchó hasta el final.
Recomendable

http://www.perezreverte.com/libro/639/hombres-buenos/

Hombres buenos. Editorial: Alfaguara 2015

viernes, 31 de julio de 2015

El consumo de estatinas reduce los casos de depresión

El consumo de estatinas reduce los casos de depresión

Otro estudio sueco. Las bases de datos de Suecia dan mucho de sí. Lo hemos visto en muchos otros temas. En este caso relacionan la depresión con la utilización de estatinas. La idea es que en la depresión se mezclan aspectos inflamatorios (citoquinas), oxidativos, radicales libres… que pudieran estar detrás del debut de la depresión, entendiendo a esta como un proceso neurológico no solo psiquiátrico, de tal modo que se han encontrado marcadores de daño oxidativo en mayor proporción en los pacientes depresivos que en aquellos que no lo son, lo que podría apuntar o justificar el abordaje de estas vías metabólicas en el tratamiento de la depresión.
Las estatinas, como inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa (HMGCoA reductasa) las utilizamos para el tratamiento de las alteraciones lipídicas y con ello del riesgo cardiovascular. Por otro lado, hemos visto en otros post (en la enfermedad de Parkinson, la demencia, la enfermedad de Alzheimer, por ejemplo) como podrían tener una actividad de neuroprotección con posibles efectos neurocognitivos, debidos, supuestamente a su cualidad de reducir el estrés oxidativo  y modular la respuesta inflamatoria de estas áreas cerebrales. El tema es si estos efectos pudieran actuar preventivamente en la aparición de la depresión.
Sin embargo, por el contrario, es conocido por estudios previos que niveles bajos de colesterol se han asociado con peores resultados en el humor y en el comportamiento (enfado, hostilidad, agresión, en incluso ideación suicida). Y que existen estudios anteriores que relacionan la utilización de estatinas con el aumento del riesgo de depresión, con ningún efecto, o con que son proctectoras de la depresión, por lo que el tema no está nada claro.
El objetivo de este estudio está justamente en investigar sobre una gran base de datos la relación entre la utilización de estatinas y el desarrollo de depresión en una amplia cohorte sueca de individuos mayores de 40 años. Por un lado se recabó la información del National Pharmacy Register para el consumo de estatinas, información del censo poblacional del 2005 y sobre morbilidad y hospitalización del Swedish National Inpatient Register (IPR).
La población fueron individuos mayores de 40 años que vivieran en Suecia el 1 de enero del 2006, excluyendo a los 11.695 que ya tenían depresión en ese momento y que ya utilizaban estatinas durante dicho período de tiempo (0,25%). O sea el análisis se refiere a 4.607.990 individuos seguidos entre enero del 2006 y diciembre del 2008.
Según este análisis la utilización de estatinas reduciría el riesgo de debutar con un episodio depresivo un 8% menos que aquellos que no consumían este tipo de medicación, odds ratio (OR = 0,92, IC 95% 0,89–0,96; p inferior a 0,001). Según el tipo de estatina, la simvastatina tendría un efecto protector OR = 0,93, (IC 95% 0,89–0,97; p = 0,001), mientras la atorvastatina se asociaría con un leve incremento en el riesgo de presentar depresión OR = 1,11 (IC 95% 1,01–1,22; p = 0,032). Existiendo una disminución gradual del odds ratio según la edad, OR ≥ 40 años = 0,95, OR ≥ 50 años = 0.91, OR ≥ 60 años = 0,85, OR ≥ 70 años = 0,81), o sea mayor protección en personas mayores.
Concluyen que la utilización de estatinas se asocia una reducción del riesgo de depresión en personas mayores de 40 años, si bien es cierto que varía según el tipo de estatina y la edad del paciente. 
Nada importante a tener en cuenta pero sí un factor más en el balance de efectos positivos que oponer a los efectos secundarios de este tipo de sustancias.

Redlich C, Berk M, Williams LJ, Sundquist J, Sundquist K, Li X1. Statin use and risk of depression: a Swedish national cohort study. BMC Psychiatry. 2014 Dec 4;14:348. doi: 10.1186/s12888-014-0348-y. 



domingo, 19 de julio de 2015

La crisis económica y el porcentaje de gasto sanitario público

La crisis económica y el porcentaje de gasto sanitario público

Los datos macroeconómicos en sanidad te dan una idea de la situación sanitaria del país, pero es de suponer, que en gran medida está sesgada y sobre todo si estos son relativos, como el porcentaje del producto interior bruto (GDP). Los países occidentales gastan más en sanidad pública según un porcentaje según el GDP que los en vías de desarrollo aunque su GDP sea inferior.  Este valor hasta el momento distinguía de alguna manera el tipo de sistema, fuera de seguridad social o de sistema nacional de salud (por cotizaciones de los trabajadores o por impuestos). O sea una provisión privada pero con una caja de salud garantizada por el estado (la krankenkasse, en Alemania, Suiza), o un sistema sanitario donde el estado financia y provee de la asistencia sanitaria, como el nuestro.
Como paradigma de la asistencia privada EEUU, hasta hace algunos años, se distanciaba del resto pero ahora observamos que no se distingue de los países Europeos, salvo España y Portugal. Incluso es superado por la mayoría de países europeos (excepto España). ¿Qué ha ocurrido?.
En nuestro país los recortes por un lado (menor financiación) y un aumento del GDP (dos últimos años) han reducido este porcentaje, aunque el comportamiento en el descenso del % del GDP es el mismo en Portugal y el crecimiento de este país no ha sido el mismo.
Habría que ver si esto se ha relacionado (aunque no es inmediato y no solo depende de este factor) con los indicadores de salud.
Es interesante notar como Cuba por un lado (un régimen radicalmente distinto al resto) y Francia (el mejor sistema según la OMS en el 2000) tienen altos porcentajes del PIB, reduciéndose en Cuba pero manteniéndose en Francia.

Health expenditure, public (% of GDP).
http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PUBL.ZS

World Health Organization Global Health Expenditure database
http://apps.who.int/nha/database

OECD. Slow growth in health spending but Europe lags behind
http://www.oecd.org/health/slow-growth-in-health-spending-but-europe-lags-behind.htm

viernes, 10 de julio de 2015

Apendicectomia frente a tratamiento antibiótico. ¿Quien gana?

Apendicectomia frente a tratamiento antibiótico. ¿Quien gana?

Hace algunos años hablamos de un metaanálisis que comparaba  la eficacia del tratamiento antibiótico en primer lugar frente al tratamiento quirúrgico en casos de apendicitis no complicadas. Se trató de una revisión sistemática de 4 ensayos clínicos (ECA) que incluyó a 900 pacientes (470 con tratamiento antibiótico y 430 que se les practicó apendicetomía). Según este, el tratamiento antibiótico se asoció con un 63% (277/438) de tasas de éxitos al año de producirse la apendicitis. El tratamiento antibiótico redujo en un 31% las complicaciones frente a la apendicectomia, o sea hubo una reducción del riesgo relativo (RRR) del 0,69 (IC 95% 0,54-0,89 p= 0,004). Según este estudio se concluyó que los antibióticos son efectivos y seguros como tratamiento inicial en pacientes con apendicitis no complicada. Si bien es cierto que la tasas de recurrencias tras la antibioterapia seguían siendo demasiado altas para considerar a la antibioterápia como la primera opción en casos de apendicitis no complicada.
El estudio que comentamos publicado hace escasos días en JAMA, tiene este mismo propósito pero en apendicitis confirmadas por TAC. EL  Appendicitis Acuta (APPAC)  es un ECA multicéntrico, abierto de no inferioridad entre ambos tratamientos que se realizó en Finlandia entre el 2009 y el 2012. El estudio se realizó en 530 pacientes entre 18 y 60 años con apendicitis aguda no complicada confirmada por TAC. Tras el diagnóstico fueron aleatorizados a una apedicectomia precoz o a un tratamiento antibiótico y a un seguimiento posterior de la menos un año. Los pacientes aleatorizados al tratamiento antibiótico recibieron ertapenen 1gr /d, durante 3 días por vía endovenosa, tras ello levofloxacino 500 mg/d vía oral junto con metronidazol 500 mg /8 horas durante 7 días.  El objetivo del estudio fue la posibilidad de dar el alta al paciente sin la necesidad de practicar una apendicectomía y no presentar una recurrencia de la apendicitis en un período de un año. 
Se asignaron 273 pacientes al tratamiento con apendicectomia y 257 al antibiótico.
El tratamiento quirúrgico tuvo unas tasas de éxito del 99,6% (IC 95% 98,0-100%).
En el grupo del tratamiento antibiótico 70 pacientes (27,3%) precisaron practicárseles una apendicectomía dentro del año a partir de la presentación de la apendicitis y 186 (72,7%) no precisaron la operación.  El estudio se diseñó con la premisa de  cumplir del criterio de no inferioridad, o sea que los beneficios de la antibioterapia fueran superiores a la apendictomia, que hubieran menos de un 24% de fallos en este grupo. Sin embargo, y dentro de un análisis por intención de tratar, la diferencia en la eficacia del tratamiento entre los grupos fue del −27 % (IC 95% −31,6 al  ∞, P = 0,89). Según el margen dado (24%) no pudo demostrarse  la no inferioridad del tratamiento antibiótico frente a la cirugía.
Concluyen, que en pacientes con apendicitis no complicada confirmada por TAC el tratamiento antibiótico no alcanza criterios de no inferioridad frente a la apendicectomia. Si bien es cierto que el tratamiento antibiótico en muchos de los enfermos les ahorró la apendicectomía durante el año siguiente y aquellos que precisaron  la apendicectomia tras este tratamiento no tuvieron complicaciones destacables. 
Hay que destacar la potencia de la combinación de antibióticos de amplio espectro que se utilizaron en este estudio.

Salminen P, Paajanen H, Rautio T, Nordström P, Aarnio M, Rantanen T, Tuominen R, Hurme S, Virtanen J, Mecklin JP, Sand J, Jartti A, Rinta-Kiikka I, Grönroos JM.  Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Jun 16;313(23):2340-8. doi: 10.1001/jama.2015.6154.

Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2012 Apr 5;344:e2156. doi: 10.1136/bmj.e2156.


jueves, 2 de julio de 2015

Recomendaciones para el manejo de la diabetes durante el Ramadán

Recomendaciones para el manejo de la diabetes durante el Ramadán

En alguna ocasión hemos hablado de la persona con diabetes tipo 2 (DM2) musulmana en el Ramadán.  Suele tratarse como un apartado en las Guías de Práctica Clínica y en las recomendaciones de los estándares de American Diabetes Association (ADA) de cada año. Hoy traemos aquí unas recomendaciones actualizadas sobre lo que se ha ido publicando al respeto con la introducción de nuevas familias farmacológicas hasta el momento, o en los cambios producidos en aspectos educativos o dietéticos… que se han ido produciendo.
Este mes de ayuno supone, al margen de los inconvenientes, una ventaja en el musulmán con DM2 por la obligada toma de conciencia sobre la propia enfermedad, sobre los aspectos del autocontrol, de la dieta, de la ingesta de líquidos, sobre los cambios en la medicación;  y de toma de conciencia, a su vez,  sobre los demás que con esta enfermedad les rodean.
Por ello, es prioritario estratificar previamente el posible riesgo de hipoglucemia y de complicaciones durante este período de ayuno. Con los pacientes con alto riesgo de hipoglucemia o con múltiples complicaciones se debe ser especialmente cuidadoso y se debe planificar antes de su inicio, ajustar el tratamiento y extremar los controles glucémicos. 
En este aspecto es importante valorar  que dentro de la utilización de fármacos antidiabéticos además de  ser útiles en el control de la glucemia (potencia), que durante el ayuno no generen riesgos de hipoglucemias. Así las sulfonilureas (SU) aún siendo muy utilizadas en el Ramadán son causa de hipoglucemia en diferente grado según la molécula (evitar la glibenclamida) y la coexistencia de alteraciones renales (ajustar las dosis) o la existencia de comorbilidad. Sin embargo, un estudio reciente el STEADFAST que compara la vildagliptina con la gliclazida añadido a la metformina (MET) no encontró diferencia en la potencia (HbA1c) ni en la frecuencia de hipoglucemias, de ahí que no todas las SU son iguales.
La MET sería el medicamento indicado en esta situación pues es potente (reducciones de entre 1-2% de la HbA1c) con bajo riesgo de hipoglucemias, aunque los estudios realizados en el Ramadán son más bien escasos. 
Los inhibidores de las α-Glucosidasas son muy populares durante el Ramadan, pues tienen bajo nivel de hipoglucemias, aunque su potencia es limitada. Las glitazonas (GTZ), como la pioglitazona, son fármacos potentes (1-2% de la HbA1c) al tiempo que tienen un bajo potencial de hipoglucemias, sin embargo precisan iniciarse varias semanas antes del Ramadán, pues su acción no es inmediata. Los inhibidores de los dipeptidil peptidasa-4 ( inh DPP4) son seguros y con bajo riesgo de hipoglucemia si se utilizan en monoterapia; sin embargo con el grupo de los análogos de los  agonistas de los receptores glucagon-like peptide 1 (GLP-1) hay pocos estudios realizados en el Ramadán.
Los últimos fármacos incorporados, los inhibidores de los trasportadores de la bomba sodio-glucosa renal (inh SGLT-2) tienen un buen comportamiento en el control de la glucemia y de la HbA1c con bajo riesgo de hipoglucemia, sin embargo, en su prescripción hay que ser cautos si existe riesgo de deshidratación, valorando la edad (ancianos),  el clima (caluroso) o la actividad laboral (trabajos pesados); así como  el preocupante riesgo cetoacidosis, como recientemente ha declarado la Food and Drug Administration (FDA), y que ya comentamos. 
En el caso de tratamiento con insulina (INS) hay que prevenir las hipoglucemias en el período de ayuno, de ahí que la utilización de insulinas basales (glargina o detemir) o análogos rápidos (lispro, aspart o glulisina) en la ingesta serían preferibles a las insulinas rápidas humanas o las insulinas intermedias (NPH) en el Ramadán. Las insulinas premezclada tienen mayor riesgo de hipoglucemia que las insulinas basales, aunque extremando los controles podrían utilizarse.
Las bombas de insulina también son una buena opción tanto para individuos con DM1 como con DM2 en el Ramadán aunque precisan ser ajustadas durante el día. En este aspecto la monitorización continua de la glucosa (MCG) es muy útil para conocer las concentraciones de glucosa, aunque faltan estudios realizados en el Ramadán.
Un buen documento, actualizado y de acceso libre.

Ibrahim M, Abu Al Magd M, Annabi FA, et al on behalf of the International Group for Diabetes and Ramadan (IGDR). Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2015. BMJ Open Diabetes Research and Care 2015;3: e000108. doi:10.1136/bmjdrc-2015-000108

jueves, 25 de junio de 2015

¿Vale la pena someterse a una artroscopia de rodilla?

¿Vale la pena someterse a una artroscopia de rodilla?

En alguna ocasión hemos hablado de la artroscopia. Se trata de una de las intervenciones más frecuentes en traumatología (700.000  en EEUU, y más de 150.000 en  United Kingdom-UK), pues la indicación en rodillas dolorosas resistentes al tratamiento médico es cada vez más común habida cuenta las numerosas imágenes degenerativas que se descubren en las pruebas de imagen (RX, TAC o RMN). Sin embargo, es conocido que estas imágenes también se encuentran en pacientes asintomáticos si problemas aparentes en la rodilla, lo que no justificaría y pondría en duda la intervención quirúrgica. Por ejemplo, la degeneración del menisco con rotura es frecuente en la edad media de la vida.
Es por esto que comentamos esta  revisión sistemática con metaanálisis de esta técnica aplicada a la meniscetomia parcial o a la desbridación (limpieza de la articulación) o ambas juntas, en pacientes de edad media o mayores con rodilla dolorosa con o sin signos radiológicos degenerativos de la articulación.  Como objetivo primario se midió el dolor y la función de la articulación. Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), que se utilizaron en  el análisis  valoraron los beneficios e inconvenientes de la técnica. Estos ECA se identificaron a partir de las bases de datos médicas de  Medline, Embase, CINAHL, Web of Science, y la  Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) hasta agosto del 2014.
Se identificaron en total 9 ECA con 1270 pacientes, con edad entre 49,7 y 62,8 años seguidos entre 3 y 24 meses, que evaluaron los beneficios y daños de la cirugía artroscópica en pacientes con rodilla dolorosa y/o artrosis.  Los ECA compararon la artroscopia con el ejerccio físico o la cirugía simulada en paciente con un dolor según escala analógica visual entre 36-63 mm de una escala entre 0-100 mm.
El análisis se hizo sobre los resultados de entre los 3 hasta los 24 meses tras la intervención. Según esto se encontro una pequeña diferencia a favor de la artroscopia frente a los controles en la gradación del dolor (efecto del tamaño de la reducción del dolor fue de  0,14, IC 95% 0,03-0,26), que correspondió a un beneficio del 2,4 mm (IC 95%  0,4-4,3) en una escala analógica visual de 0-100. La reducción del dolor fue similar a la que genera el paracetamol (0,14) pero menos que la producen los antiinflamatorios no esteroidesos (0,29) o el ejercicio físico (0,5 -0,68 según la dosis y  perioricidad).
Sin embargo, a lo largo del tiempo (3-6 meses) la artroscopia generó un beneficio muy pequeño de 3-5 mm para el dolor  que se pierde más allá de los 24 meses. A su vez, no se generan  beneficios estadísticamente significativos en la función física (efecto de tamaño de 0,09, IC 95% 0,05-0,24).
Los estudios señalaron que esta técnica puede tener efectos secundarios adversos graves, entre los que destacan la trombosis venosa profunda con 4,13 eventos por 1000 artroscopias (IC 95% 1,78- 9,60), el embolismo pulmonar (1,45 por 1000 artroscopias), la infección (2,11 por 1000 artroscopias) o la muerte (0,96 por 1000 intervenciones), no que no es un asunto baladí.
Concluyen, que la artroscopia en la rodilla con signos de artrosis  genera un beneficio pequeño que se pierde más allá de los 2 años de la cirugía. Esta intervención a su vez no está exenta de daños.
Según este metaanálisis y teniendo en cuenta los beneficios y riesgos de la técnica no se recomienda utilizar la artroscopia en personas de edad media o mayores con rodilla dolorosa con sin signos de artrosis.

Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms.  2015; 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h2747 (Published 16 June 2015)
Cite this as: 2015;350:h2747


domingo, 14 de junio de 2015

¿Las estatinas reducen la mortalidad por cáncer ?

¿Las estatinas reducen la mortalidad por cáncer?

Sobre las estatinas hemos hablado mucho. Sobre su impacto sobre el cáncer, menos, y sobre la mortalidad por esta entidad en una ocasión.
Leemos en medscape que en una reciente reunión en Chicago de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) se han presentado dos comunicaciones, dos  posthoc de estudios en los que muestran como las estatinas tendrían influencia en la mortalidad por cáncer. 
Así el macro estudio que generó un antes y un despues en la indicación del tratamiento hormonal sustitutivo (THS) en las mujeres postmenopáusicas, el  Women's Health Initiative (WHI), incluyendo a 146.326 mujeres entre 50 y 79 años captadas entre el 1993-8 en 40 centros de EEUU, y durante un seguimiento medio de 14,6 años, estudió, en este caso, la asociación entre aquellas que nunca habían consumido estatinas y aquellas que habitualmente las utilizaban con la mortalidad por cáncer (MC). El análisis se hizo teniendo en cuenta potenciales variables confusoras como la edad, raza, hábito tabáquico, índice de masa corporal (IMC), actividad, historia familiar por cáncer, y tipo de provisión sanitaria.
Se encontraron, según esta fuente, 23.067 casos incidentes de cáncer, 7411 defunciones por cualquier causa entre las cuales hubo 5.837 muertes por cáncer, 613 de causa cardiovascular y 961 por otras causas. De todos estas 3152 muertes por cáncer se incluyeron en el análisis, entre las que 708 utilizaban estatinas y 2443 que nunca habían utilizado estas sustancias. El análisis multivariante mostró que el consumo de estatinas no se asociaba con mayor incidencia de cáncer entre las mujeres  y no había asociación entre la utilización anterior de estatinas y la MC.  Con todo, si se comparaba las que nunca habían tomado estatinas con aquellas que las tomaban en la actualidad existía una reducción significativa de la MC, con un hazard ratio ajustado (HR) de 0,78 (p inferior a  0,0001) frente a las que nunca las habían utilizado.  Así la reducción, el HR, por cáncer de pecho fue de HR = 0,60, de ovario HR = 0,58, colorectal HR = 0,57, digestivo en general  HR = 0,68, de los huesos y el tejido conectivo HR = 0,45, pero no se encontró en el cáncer de pulmón HR = 1,17.
Con todo nos recuerdan que la asociación no significa causalidad aunque se trata de un estudio prospectivo, pero da que pensar.
Otro estudio que se presentó, este menos contudente por el tipo de estudio (retrospectivo) y el tipo de cáncer, el de próstata que precisa muchos años para encontrar diferencias de MC, y que recoge en este artículo de medscape, se refiere a la mortalidad por cáncer de próstata (MCP) en varones, utilizando los datos del  Surveillance, Epidemiology and End Results de Medicare, e identificando a 22.110 pacientes diagnosticados o con alto riesgo de cáncer de próstata, definido como presentar una PSA (prostate-specific antigen) igual o superior a 20, o una puntuación de Gleason entre 8-10, o un estadio de cáncer de próstata entre III-IV. Se estudió la MCP, el consumo de estatinas y otras variables como la edad, raza, estado civil, puntuación Gleason, morbilidad
Se encontraron 1.365 muertes por cáncer de próstata entre 2007 y 2009 al tiempo que se constató que la mayoría de los que utilizaban metformina también tenían prescrito las estatinas. A su vez los pacientes que tomaban ambos fármacos (1.315) tenían mayor puntuación en comorbilidad y síndrome metabólico u obesidad.
Sorprendentemente los que solo tomaron metformina (455) no redujeron la mortalidad total en general ni por cáncer de próstata en comparación con aquellos que no tomaban ninguna medicación (n = 14,849; HR, 1,04 y 0,92, respectivamente). Al tiempo que aquellos que tomaban estatinas junto con metformina tuvieron una reducción importante tanto de la mortalidad total como por cáncer de próstata (HR, 0,66  y 0,57 respectivamente). Un patrón parecido se encontró en aquellos que tomaban estatinas solas (n = 4353; HR, 0,75 y 0.60, respectivamente).
Sugieren que la señalada efectividad de la metformina en la supervivencia por cáncer podría deberse a las estatinas, pues se suelen recetar conjuntamente, más que a la  metformina en sí.
Como debilidad del estudio, señalar que la duración fue corta pues solo el 6,2% de los pacientes murieron por esta causa.
En un comentario de un estudio anterior que publicamos, se mostró como la utilización de estatinas en pacientes con cáncer se asociaba con una reducción de la mortalidad por cualquier causa y MC en un 15% , según estos dos posthocs que hemos comentado, la utilización de estatinas reduce en un 22% la MC en las mujeres y un 40% de MCP en los varones si se toma conjuntamente con la metformina.
La explicación, señalan, se encontraría en que las estatinas interferirían en el crecimiento de las metástasis al actuar sobre el metabolismo del colesterol, respuesta inflamatoria y otros mecanismos.

Liam Davenport. Statins and Lower Cancer Mortality; Risk Cut by Up to a Half

American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2015 Annual Meeting: Abstracts 1506 and 5018. Presented May 30, 2015.


jueves, 11 de junio de 2015

Sobre el consumo de paracetamol y la necesidad de trasplante hepático

Sobre el consumo de paracetamol y la necesidad de trasplante hepático

Sobre las presentaciones del paracetamol hemos hablado en diversas ocasiones como una manera de aumentar el riesgo de intoxicaciones. La sobredosis de paracetamol es la quinta causa de fallo hepático agudo con necesidad de trasplante en 7 países europeos estudiados. Las dosis de 1 gramo aumentan el riesgo de intoxicarse inadvertidamente o intencionadamente pues rápidamente se puede llegar a la dosis tóxica. Los efectos hepatotóxicos del paracetamol pueden condicionar al fallo agudo e irreversible de este órgano y ser necesario en algunos casos el trasplante hepático. Estos efectos se deben por lo general a la ingestión de dosis tóxicas (intento de suicidio o inadvertidamente) pero también existe la posibilidad de con dosis terapéuticas, si existe una especial idiosincrasia del paciente (mecanismo inmunoalérgico) se pueda producir un daño. Daños que pueden resolverse espontáneamente, conducir a la muerte o precisar el transplante hepático.  Y de esto va el artículo que comentamos. Un estudio utilizando la base de datos del Study of Acute Liver Transplantation (SALT) y las listas de trasplantes que este proporciona de los diversos países de Europa entre 2005 y 2007, que fueron relacionados con el uso per cápita del paracetamol que se consume en los diversos países.
El estudio SALT se ha realizado por requerimiento de la European Medicines Agency (EMA) con el que examinar el consumo de antiinflamatorios no esteroideos y del paracetamol asociado con la necesidad de trasplante hepático de siete países (Francia, Grecia, Irlanda, Italia, Holanda, Portugal y Reino Unido) entre 2005-7, incluyendo 52 (de 57 elegibles) centro de trasplantes en los que hubieron 9479 casos de necesidad de trasplante hepático.
Así se identificaron 600 casos de pacientes en listas de trasplantes hepáticos en los 52 centros dedicados a este cometido. De los 600, 114 se debieron a sobredosis, 111 debidos al paracetamol, 2/3 fueron intentos suicidas.  
Así la sobredosis por paracetamol representó el 19.0% de todas las causas de indicación de trasplante, 52% en Irlanda, 28% en Reino Unido, 18% Francia, 8% en Holanda y un 1% en Italia . La sobredosis fue más frecuente en mujeres (61%) y entre 33,6 ± 10,9 años.
Aunque no se encontró una relación aparente entre el consumo per cápita y el riesgo de sobredosis e indicación de trasplante, las tasas de pacientes en la lista de trasplante por cantidad de paracetamol consumido (o vendido) osciló entre las más altas de  20,7 toneladas de Irlanda a las más bajas 1074 toneladas de Italia. Del mismo modo hubo un caso por 60 millones de habitantes durante 3 años en Italia o un caso en 286.000 habitantes en Irlanda.
Concluyen que la sobredosis de paracetamol representó a uno de cada 6 pacientes incluidos en la lista de trasplantes, existiendo tasas que oscilaron hasta 50 veces según los países europeos. Según número de habitantes las diferencias fueron de hasta 200 veces por millón de habitantes. Con todo, las causas están por determinar.
Como ya hemos señalado en otros  post unas presentaciones de paracetamol más restrictivas en dosis (abandonar los comprimidos de 1 gr) y un control más estricto de las dispensaciones evitaría las sobredosis y el daño hepático.

-Gulmez SE, Larrey D, Pageaux GP, Bernuau J, Bissoli F, Horsmans Y, et al. Liver transplant associated with paracetamol overdose: results from the seven-country SALT study. Br J Clin Pharmacol. 2015 May 27. doi: 10.1111/bcp.12635. [Epub ahead of print]



jueves, 4 de junio de 2015

¿Qué recomendar? ¿Ingerir menos grasas saturadas o más poliinsaturadas?

¿Qué recomendar? ¿Ingerir menos grasas saturadas o más poliinsaturadas?

En la prevención de las enfermedades coronarias (EC) se recomienda una dieta baja en grasas saturadas, una recomendación que viene desde los años 60. La razón se fundamenta en que la ingesta de este tipo de grasas incrementa los niveles de las lipoproteinas de baja densidad (LDL-c) y éstas estarían relacionadas, según diversos estudios clásicos, con el mayor riesgo de EC. Sin embargo, existen metaanálisis que no encuentran relación entre el consumo de este tipo de grasas y el riesgo de EC o enfermedad cardiovascular (ECV) (Chowdhury R et al), lo que ha fomentado una corriente en contra de hacer dietas restrictivas en este tipo de grasas y ha hecho cambiar algunas recomendaciones clásicas de las Guías de Práctica Clínica (5-6% de calorías en forma de grasas saturadas). Aunque un metaanálisis como el de  Mensink RP et al sobre 60 estudios mostró como la  ingesta de grasas saturadas incrementaba las LDL-c y las HDL-c y disminuía  los niveles de triglicéridos. Sin embargo, el incremento de las LDL-c se acompañaba con la reducción del número de partículas de LDL-c algo que estaría relacionado con el riesgo cardiovascular (RCV).
Y es que el tema es complicado, pues los ácidos grasos saturados (AGF), componentes básicos de las grasas animales, pueden variar sus efectos sobre los niveles plasmáticos según su origen, o sea que no todos se comportarían de la misma manera (ácido esteárico, por ejemplo). En este aspecto, las grasas provenientes de productos lácteos no aumentan el RCV e incluso pueden mejorarlo. En este aspecto, Oliveira Otto et al en el estudio MESA  mediante un cuestionario alimentario sobre 5000 adultos y 120 alimentos y seguidos durante 10 años mostró como una alta ingesta de ácidos grasos saturados de origen lácteo se asociaba con menor riesgo coronario, al tiempo que una alta ingesta de ácidos grasos de origen cárnico se asociaba con un alto riesgo de ECV, hazard ratio (HR) 1,26 por cada incremento de 5 gr/día y de 1,48 por cada 5% en calorías. En el mismo estudio se vieron diferencia en el RCV según los niveles de  fosfolípidos, fueran de cadena impar (ácido pentadecanoico, inversamente asociado) o fosfolípidos con otras cadenas como el ácido mirístico. En este aspecto, existen otros estudios como el EPIC-InterAct que también encontraron esta asociación inversa (12.000 pacientes). La explicación del efecto se encontraría en que los humanos no podemos sintetizar estos fosfolípidos presentes en las grasas de origen lácteo.
A su vez, en este problema se encuentran involucrados los ácido grasos poliinsaturados (PUFAs), de los que ya hemos hablado en otras ocasiones, y como sabemos se dividen en omega-6 (ácido linoleico provenientes de las plantas) y los omega-3 (ácido alfalinoleico, eicosapentaenoico...en pescados y plantas). Y los ácidos grasos monoinsaturados provenientes de aceites vegetales (oliva, girasol, frutos secos, semillas...). Ambos han mostrado sus efectos beneficiosos en la ECV
El  Women's Health Initiative (WHI) Dietary Modification Trial no mostró una reducción de la enfermedad coronaria ni cerebrovascular con la implementación de una dieta baja en grasas (7-9,5 % de las calorías) en 20.000 mujeres postmenopáusicas. Sin embargo, una revisión de 11 estudios prospectivos en 340.000 adultos sanos (Jakobsen  et al) encontró que el consumo de grasas poliinsaturadas en vez de saturadas reducía la ECV, si bien es cierto que cuando éstas se sustituían por carbohidratos (HC) se incrementaba el riesgo.
Aun así, aunque se sabe que las grasas mono y poliinsaturadas son beneficiosas en el mantenimiento de los niveles de LDL-c, no se conoce a ciencia cierta si este beneficio se relaciona directamente con una reducción igual en el riesgo de ECV. Por otro lado, en estos estudios si se comparan las grasas saturadas con los HC  se observa que ambos tienen un efecto neutral en el perfil lipídico.
De ahí que independientemente de que se cuestione a las grasas saturadas en la producción de la ECV debería enfatizarse que su reducción no debe ir a la par con un aumento en la ingesta de los HC, pues un exceso de estos pueden alterar el metabolismo lipídico (metabolismo del ácido palmítico, por ejemplo). El problema que se plantea en los países occidentales es el de sustitución de los ácidos grasos saturados por HC refinados con lo que no se soluciona el problema, más bien se agrava. ¿Pero realmente es necesario hacer esto?
El estudio PREDIMED, estudio español, mostró como en 7447 individuos aleatorizados en tres ramas de intervención, como una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva o con frutos secos en las que las grasas saturadas constituían el 9-10% de las calorías, frente a una dieta baja en grasas, eran capaces de prevenir la diabetes tipo 2, el síndrome metabólico y la ECV.
En otro orden de cosas, el EPIC sobre casi medio millón de individuos de 10 países encontró que las carnes procesadas (jamón, embutidos, …), más que las carnes rojas, estaban relacionadas con el incremento de la mortalidad CV.
La conclusión, según lo que este bloguero extrae de este reportaje-artículo de medscape, es que la recomendación de hacer dietas con un máximo de un 5% en contenido calórico de grasas saturadas no se corresponde con la evidencia científica y si, sin embargo la recomendación de incrementar la ingesta de grasas poliinsaturadas.
Por otro lado, enfatizan que los productos lácteos en general son neutros en el riesgo de ECV al tiempo que previenen la DM2. Las carnes rojas podrían ser  neutras (faltan datos)  y las procesadas serían contraproducentes para la ECV y la DM2.

Ward T. Saturated Fat and CAD: It's Complicated. the heart.org on Medscape. February 09, 2015

Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, et al. Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2014;160:398-406

Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr. 2003;77:1146-1155.

de Oliveira Otto MC, Nettleton JA, Lemaitre RN, et al. Biomarkers of dairy fatty acids and risk of cardiovascular disease in the Multi-ethnic Study of Atherosclerosis. J Am Heart Assoc. 2013;2:e000092.

Howard BV, Van Horn L, Hsia J, et al. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular disease: the Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA. 2006;295:655-666.

Jakobsen MU, O'Reilly EJ, Heitmann BL, et al. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. Am J Clin Nutr. 2009;89:1425-1432.

Forouhi NG, Koulman A, Sharp SJ, et al. Differences in the prospective association between individual plasma phospholipid saturated fatty acids and incident type 2 diabetes: the EPIC-InterAct case-cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:810-818.

domingo, 31 de mayo de 2015

Más sobre los anticonceptivos hormonales y el riesgo de tromboembolismo venoso

Más sobre los anticonceptivos hormonales y el riesgo de tromboembolismo venoso

Siguen los datos entre los anticonceptivos orales (ACO) y el riesgo de tromboembolismo (TEV) según el tipo de progestágeno que contengan. En este caso a partir de dos estudios caso-control anidados realizados a partir de la base de datos de la “Clinical Practice Research Datalink” (618 consultas médicas de atención primaria) y la “QResearch” (722 consultas) de UK. Se incluyeron mujeres entre 15-49 años con un primer diagnostico de TEV en los años 2001-13, que fueron emparejadas con cinco controles según edad, consulta médica, y año. De estos se extrajeron los Odds ratios (OR) de la incidencia de TEV y utilización de ACO en los años previos , todo ello ajustado por hábito tabáquico, consumo de alcohol, grupo étnico, índice de masa corporal (IMC), comorbilidades y otros fármacos anticonceptivos.
Según esto se identificaron 5062 casos de TEV de la base de datos de la CPRD y 5500 de la QResearch, tras el análisis, la exposición a ACO se asoció con un incremento del riesgo de TEV, OR 2,97 (IC 95% 2,78-3,17) en comparación con la no exposición los años previos. Según el tipo de progestágeno, la exposición a desogestrel el OR 4,28 (3,66-5,01), gestodene OR 3,64 (3,00 -4,43), drospirenona OR 4,12 (3,43-4,96), y la ciproterona OR 4,27 (3,57-5,11)  fueron significativamente más altos que el riesgo producido por los gestágenos de segunda generación (o sea los clásicos) como el levonorgestrel OR 2,38 (2,18-2,59), la noretisterona OR 2,56 (2,15 -3,06), y el norgestimate OR 2,53 (2,17-2,96). El número de casos extra añadidos de TEV por 10.000 mujeres y año fue más bajo con el levonorgestrel 6 (5-7) norgestimato 6 (5 - 8), y más alto con el desogestrel 14 (11-17) y la ciproterona 14 (11 -17).
Según, este y abundando lo ya comentado en otros post sobre los ACO, el riesgo de TEV asociado a la utilización de ACO es más alto con los nuevos gestágenos (a excepción del norgestimato) que los de segunda generación.

Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of combined oral contraceptives and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ. 2015 May 26;350:h2135. doi: 10.1136/bmj.h2135.


jueves, 28 de mayo de 2015

¿Sirven los corticoides orales en el tratamiento de la ciática?

¿Sirven los corticoides orales en el tratamiento de la ciática?

En las lumbociatalgias suele ser habitual utilizar en el tratamiento los corticoides, sean inyectables o vía oral. El tema es controvertido, sin embargo, pues la práctica clínica no suele coincidir con las evidencias disponibles hasta el momento. El trabajo que comentamos estudia si la utilización de prednisona oral es más efectiva que el placebo en la mejoría del dolor y de la función en pacientes que acuden a la consulta con ciática a consecuencia de una hernia discal.
Se trata de un estudio aleatorizado a doble ciego realizado entre el 2008 y el 2013 en el norte de California sobre 269 individuos adultos que acudieron con dolor radicular de menos de 3 meses. Individuos  a los que al aplicárseles el índice de discapacidad del Oswestry Disability Index (ODI) tuvieron una puntuación de 30 o más (rango entre 0-100, mayor puntuación mayor discapacidad) y que mostraron una hernia de disco confirmada por resonancia magnético nuclear (RMN). 
Los participantes fueron aleatorizados en proporción de 2/1 a recibir 15 días (n = 181) o una dosis de prednisona (5 días 60 mg/d, luego 5 días de  40 mg, y 5 días de 20 mg, en total 600 mg) o placebo (n= 88).
Los resultados se ajustaron con las variables demográfica al inicio, lugar de residencia, presencia de signo de Lassegue positivo al inicio, y tiempo entre el inicio de los síntomas y la aleatorización del tratamiento. 
Los objetivos primarios fueron determinar los cambios en la ODI a las 3 semanas. Y los secundarios los cambios del ODI al año, y los cambios en el dolor en la extremidad, medidos con una escala analógica visual 0-10 (mayor puntuación más dolor), realización de la cirugía de la espalda, y escalas  Short Form 36 Health Survey (SF-36), Physical Component Summary (PCS), y la Mental Component Summary (MCS) (puntuaciones entre 0-100, cuanto más altas puntuaciones mejor).
A inicio y a las tres semanas el ODI medio fue de 51,2 y 32,2 en el grupo de prednisona y de 51,1 y 37,5 en el grupo de placebo. El grupo tratado con prednisona mostró una puntuación media ajustada de 6,4 puntos (IC 95% 1,9-10,9; p = 0,006) de  mejoría en la puntuación del ODI a las tres semanas que el grupo placebo, y de 7,4 (IC 95% 2,2-12,5; p = 0,005) de mejoría a las 52 semanas. De la misma forma, en comparación con el grupo placebo el grupo de la prednisona mostró una puntuación media de 0,3 puntos (IC 95%  -0,4 a 1,0; p = 0,34) de mejoría del dolor a las 3 semanas frente a 0,6 puntos (IC 95% -0,2 a 1,3; p = 0,15) de reducción a las 52 semanas. No hubo diferencias en las tasas de cirugías (microdiscectomias, 9,9 vs 9,1%; riesgo relativo 1,2; IC 95% 0,5 – 2,6; p = 0,68)  a las 52 semanas de seguimiento.
En cuanto a los efectos secundarios, tener un efecto adverso o más fue más frecuente en el grupo de la prednisona a las 3 semanas del seguimiento (49,2 vs 23,9%; p inferior a 0,001). El efecto adverso más importante fue insomnio ligero (25,7%), nerviosismo (18,4%) e incremento del apetito (22,3%).
Según este trabajo la utilización de corticoides orales durante corto espacio de tiempo en pacientes con clínica de ciática debido a una hernia discal frente a placebo, mejora ligeramente la función pero no el dolor. 

Goldberg H1, Firtch W2, Tyburski M3, Pressman A4, Ackerson L5, Hamilton L5, Smith W6, Carver R3, Maratukulam A2, Won LA6, Carragee E7, Avins AL8.  Oral steroids for acute radiculopathy due to a herniated lumbar disk: a randomized clinical trial. JAMA. 2015 May 19;313(19):1915-23. doi: 10.1001/jama.2015.4468.


jueves, 21 de mayo de 2015

Sigue la discusión sobre si dar estatinas en ancianos en prevención primaria

Sigue la discusión sobre si dar estatinas en ancianos en prevención primaria

No hace mucho nos hicimos eco, una vez más, del estudio  PROSPER, que evaluó  la utilización de estatinas en la prevención cardiovascular en personas mayores (objetivo compuesto por infarto agudo de miocardio, muerte coronaria o del accidentes vásculo-cerebrales  (AVC) faltal o no fatal). En los 6000 ancianos entre 70-82 años con historia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) durante 3 años en grupos de pravastatina 40 mg o placebo se encontró una reducción significativa (34%) del objetivo primario (AVC o eventos cardiovasculares ECV), hazard ratio 0,85 (IC 95% 0,74-0,97, p=0,014),  pero sin significación estadística en el AVC.
En otro estudio que comentamos recientemente sobre individuos adultos con una esperanza de vida estimada entre un mes y un año de vida (la mayoría personas ancianas) en tratamiento con estatinas de más de 3 meses, tanto en prevención primaria como secundaria y sin enfermedad cardiovascular activa en ese momento,  se encontraron pocas diferencias entre los grupos (estatinas o no) en  ECV. Se concluían que interrumpir la medicación con estatinas en estas situaciones sería seguro e incluso puede asociarse con mejoras en la calidad de vida y en el ahorro económico.
Sea como fuere, el tema no quedaba cerrado.
El estudio que comentamos intenta determinar la asociación entre la utilización de hipolipemiantes (estatinas o fibratos) en personas mayores sin historia de ECV y riesgo de ECV o AVC. Se trata de un estudio prospectivo de cohortes sobre 7.484 individuos (63% mujeres) iniciado entre 1999-2000 con 5 exámenes directos sobre una población mayor de 65 años (media de 73,9 años) de Francia (Bordeaux, Dijon, Montpellier) y con un seguimiento de 9,1 años.
Se determinaron las tasas de riesgo ajustadas “Adjusted hazard ratios (HR)” para enfermedad coronaria (EC) y AVC comparando los que utilizaban fármacos hipolipemiantes frente a los que no, utilizando un modelo Cox de HR que se ajustara según los diversos factores de confusión se utilizara estatinas o fibratos.
Según este los ancianos que utilizan hipolipemiantes redujeron su riesgo de AVC frente a los que no HR 0,66 (IC 95% 0,49 -0,90); con mismo efecto para las estatinas HR 0,68 (IC 95% 0,45-1,01) o los fibratos HR 0,66 (IC 95% 0,44-0,98). Si bien es cierto, no se encontró relación entre la utilización de hipolipemiantes y la EC HR 1,12 (IC 95% 0,90-1,40).
Al ajustarlo por edad, sexo, índice de masa corporal, hipertensión, triglicéridos.. no se modificó la asociación con AVC o EC.
Concluyen que en población anciana seguida prospectivamente sin historia de RCV la utilización de estatinas o fibratos se asoció con un 30% de descenso de la incidencia de AVC. 

Alpérovitch A, Kurth T,Bertrand M,Ancelin ML, Helmer C, Debette S, Tzourio C. Primary prevention with lipid lowering drugs and long term risk of vascular events in older people: population based cohort study. BMJ 2015; 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h2335 (Published 19 May 2015)

Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623–30.


domingo, 17 de mayo de 2015

El informe de Brodeck, de Philippe Claudel

El informe de Brodeck, de Philippe Claudel

Se trata de una novela distinta, redactada en primera persona con un hilo argumental que mezcla lo evocado con lo presente. Va  cambiando los tiempos sin que uno se percate, yendo del horror de lo vivido a la aparente calma de un presente que quiere olvidar. El “informe” es precisamente eso, constatar lo que ocurrió y que nadie quiere recordar. Una bonita novela, interesante, amena y original. Se lee bien aunque mejor hacerlo de un tirón dado a los quiebros temporales. Recomendable.


Salamandra 2008

martes, 12 de mayo de 2015

Efectos del consumo habitual de marihuana sobre la memoria

Efectos del consumo habitual de marihuana sobre la memoria

Hace escasamente un mes que se ha publicado un estudio español en Mol Psychiatry en el que se estudia el impacto a nivel cognitivo, concretamente a nivel de la memoria, del consumo habitual de marihuana. En un post anterior, haciéndonos eco de un artículo de N Engl J Med del 2014, vimos como la a exposición del cerebro al tetrahidrocannabinol (THC), componente de la marihuana, en momentos de desarrollo cerebral (infancia y adolescencia),  modifica la sensibilidad del sistema de recompensa a la exposición a otro tipo de sustancias que genera un efecto en el comportamiento adictivo. A su vez, se comentó que estos al llegar a la adultez tendrían menor conectividad en ciertas regiones cerebrales (hipocampo, ceruleus...), relacionadas con el estado de conciencia, aprendizaje y de la memoria, y  de la zona prefrontal del tipo de alteraciones de funciones ejecutivas, del control de impulsos (control inhibitorio), y de los hábitos.
Sin embargo, existe controversia sobre la duración del impacto neuro-cognitivo del cannabis, si es permanente o  tiende a normalizarse con la abstinencia. Estudios recientes muestran que el deterioro tiende a persistir al menos bastantes meses después del último consumo.
Por otro lado, un aspecto no explorado de la función cognitiva es la capacidad de distinguir entre la memoria verdadera y la ilusoria (falsa memoria). En este sentido, se está estudiando mediante  pruebas de imagen el hecho que que los usuarios habituales de cannabis muestren alteraciones estructurales en el hipocampo (menor volumen), una área relacionada con el circuito de la memoria. Unas lesiones que se ha comprobado persisten más allá de 6 meses del último consumo.
Este estudio que comentamos, en este sentido, evalúa la susceptibilidad de la falsa memoria en un grupo de consumidores actualmente abstinentes de cannabis frente a controles utilizando un test de memoria paradigmático de  Deese-Roediger-McDermott (estímulos en correspondencia con eventos que nunca ocurrieron) junto con una resonancia magnética funcional (RMNI).
Se trata de un estudio experimental, pequeño, pero sugerente, realizado en 16 consumidores habituales en dos grupos pareados con controles. Los consumidores de cannabis la habían consumido una media de 42,000 ocasiones durante un período de 21 años,  5 veces diarias de promedio desde los 17 años. Se les estudió  tras 4 semanas de abstinencia con el objetivo de evaluar los efectos del cannabis a largo plazo, no los efectos de este cuando se encuentra en el cuerpo y dado que  se elimina muy despacio.
Según este estudio los consumidores de cannabis presentaron, según el test,  mas  recuerdos falsos 12 ± 6 frente a 8 ± 4 (p = 0,033) a los estímulos aplicados. Al tiempo que según la  RMNI se reducía la activación de áreas relacionadas con la memoria en el  lóbulo temporal medial y lateral así como el lóbulo parietal y frontal en zonas relacionadas con la atención y la acción.
Según esto, el consumo de cannabis en consumidores habituales  estaría inversamente correlacionado con la actividad del  lóbulo temporal medial (relacionado con la atención), algo detectado en la RMNI, incrementando la susceptibilidad a las distorsiones de la memoria  (falsas memorias) una vez que no se consume. Unas alteraciones cognitivas semejante a las que se pueden presentar  en el envejecimiento cerebral. Es decir que el cerebro humano sería especialmente sensible al consumo continuado de cannabis.
Con ello se demuestra que si bien el cannabis puede ser beneficioso en ciertas situaciones clínicas o en ciertas situaciones puntuales,  pudiera tener efectos adversos permanentes  si existe un consumo importante y habitual. 
Esto sería especialmente importante en aquellas situaciones vitales en los que el cerebro está en desarrollo (adolescencia)
Se encuentra en abierto

Volkow ND1, Baler RD, Compton WM, Weiss SR. Adverse health effects of marijuana use. N Engl J Med. 2014 Jun 5;370(23):2219-27. doi: 10.1056/NEJMra1402309.


Riba J, Valle M, Sampedro F, Rodríguez-Pujadas A, Martínez-Horta S, Kulisevsky J, Rodríguez-Fornells A. Telling true from false: cannabis users show increased susceptibility to false memories. Mol Psychiatry. 2015 Mar 31. doi: 10.1038/mp.2015.36. [Epub ahead of print]



domingo, 10 de mayo de 2015

Sobre las disecciones de la arteria cervical

Sobre las disecciones de la arteria cervical

Un tema de una cierta importancia pero con una repercusión estadística más bien escasa es el de las disecciones de la arteria cervical (DAC). Una causa remota pero posible en personas jóvenes o en edad media de la vida, por lo que no deja de ser preocupante, y más cuando se la relaciona con traumatismos, manipulaciones cervicales o ejercicios físicos.  Por ello traemos a colación una declaración de consenso publicada en Stroke a final del año pasado por las  American Heart Association/American Stroke Association y de libre acceso.  
Las DAC pueden producirse por múltiples causas que van desde accidente de circulación (latigazos cervicales), actividad física (tenis, yoga, levantamiento de pesos), quiropraxia,  hasta en accesos violentos de tos o de estornudos...y debidos a movimientos de hiperextensión o hiperrotación de la columna cervical. 
Según esta, las CAC implican a la arteria carótida interna o a la vertebral y  pueden presentarse como dolores de cabeza unilaterales súbitos, cervicalgia súbita, parálisis dependiente de los pares craneales, acúfenos pulsátiles, isquemia retiniana...Por ello el diagnóstico se establece con una historia clínica detallada, examen neurológico y pruebas complementarias (ecografía, TAC, angiografía con RMN). Su evolución es variable, desde una resolución “ad integrum” hasta dejar secuelas neurológicas graves y su tratamiento no está bien sistematizado dado la falta de evidencias científicas. Dentro de estos, los antiagregantes y los anticoagulantes se han utilizado en la prevención de los trombos locales y del embolismo secundario.
La importancia de este consenso tiene que ver con dar a conocer una patología, que aunque infrecuente, es causa de AVC en jóvenes y en adultos de mediana edad y de la que existen evidencia científicas de su asociación con la manipulación vertebral cervical.


Biller J, Sacco RL, Albuquerque FC, Demaerschalk BM, Fayad P, Long PH, Noorollah LD, Panagos PD, Schievink WI, Schwartz NE, Shuaib A, Thaler DE, Tirschwell DL; American Heart Association Stroke Council. Cervical arterial dissections and association with cervical manipulative therapy: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Oct;45(10):3155-74. doi: 10.1161/STR.0000000000000016. Epub 2014 Aug 7.

viernes, 8 de mayo de 2015

El hombre que confundió a su mujer con un sombrero, de Oliver Sacks

El hombre que confundió a su mujer con un sombrero, de Oliver Sacks

Un libro clásico de este autor, de este neurólogo que se ha puesto de actualidad por su carta de despedida en el New York Times, al padecer una situación terminal.
El libro, un texto de recomendable lectura para cualquier médico y público en general, aborda diversos casos curiosos de pacientes que padecieron diversos trastornos neurológicos relacionados con déficits, disfunciones o activaciones de ciertas partes del cerebro. Y todo ello desde la óptica de una medicina fundamentalmente clínica, observacional donde la interpretación de los síntomas se  hacía en base a una minuciosa historia clínica, y en la que las pruebas de imagen prácticamente no existían o no se utilizaban.
Da que pensar, en este sentido, en el cambio que se ha producido en la neurología actual, que ha pasado de un estudio deductivo de la  historia clínica y de la exploración física del paciente, de interpretación detallada de los signos y síntomas, a una neurología inductiva en buena medida basada en las imágenes.
Un clásico entretenido y de fácil lectura.
Aunque disfruté del libro físico (tuve que alquilarlo en la biblioteca de mi pueblo), se encuentra además en pdf de acceso libre en la red.


Ed ANAGRAMA, 2004

miércoles, 29 de abril de 2015

Factores modificables en la progresión a la demencia

Factores modificables en la progresión a la demencia

Las revisiones y metaanálisis son útiles cuando la información de la que se dispone no da pie a una conclusión clara por falta de potencia de los datos. Serían por tanto, estudios de los estudios publicados hasta la fecha y que cumplen unos criterios de inclusión. En este caso, el tema que preocupa tiene que ver con los factores modificables que incrementan el riesgo de progresar de un trastorno cognitivo leve (TCL) a la demencia. 
Para ello se buscó en bases de datos electrónicas estudios longitudinales que evaluaran los factores de riesgo modificables de la incidencia de demencia tras presentar un TCL.
Se encontraron 76 artículos al respecto (62 estudios que se incluyeron en el análisis) hasta mayo del 2013, de los que 17 eran estudios epidemiológicos y 45 clínicos.  
Según lo analizado, la diabetes (DM) se asoció con un incremento del riesgo de conversión de algún tipo no amnésico de  TCL a cualquier tipo de demencia, “pooled odds ratio [OR]” 1,65 (IC 95%  1,12 – 2,43).  En este aspecto el síndrome metabólico y la prediabetes (PREDM) serían predictores de cualquier causa de demencia en personas con cualquier tipo de TCL.  Siendo el riesgo del paciente con DM tratado frente al no tratado más bajo (un estudio), lo que sugeriría que este riesgo en los DM puede ser modificado.
La dieta mediterránea disminuye el riesgo de conversión a la enfermedad tipo Alzheimer.
La presencia de sintomatología neuro-psiquiatrica, OR, 3,11 (IC 95% 1,38 – 7,02), del mismo modo que los bajos niveles de folato, predice la conversión a algún tipo de TCL y de cualquier causa de demencia. No, sin embargo, al contrario de lo que se cree, el nivel educacional.
La sintomatología depresiva predice también la conversión a algún tipo de TCL a cualquier tipo de demencia en estudios epidemiológicos, pero no en los estudios clínicos.
El consumo alto del alcohol predice también la conversión de TCL a demencia.
Sin embargo, la hipertensión, la hipercolesteronemia, los niveles de homocisteína, el tabaquismo, el consumo moderado del alcohol, y el nivel educacional no serían predictores de conversión entre TCL y demencia.
Concluyen que la DM incrementa el riesgo de conversión del TCL a la demencia. Otros factores pronósticos serían la PREDM, el síndrome metabólico, sintomatología neuropsiquiátrica, y una baja ingesta de folatos.
La intervención dietética (baja en carne y productos lácteos y alta en pescado, frutas y vegetales)  y aquella que pudiera hacerse sobre la sintomatología neuro-psiquiátrica,  incluida la depresión, serían efectivas para disminuir la incidencia de demencia. 
Con todo, no hemos de olvidar que asociación estadística no significa causalidad y que queda mucho por investigar al respecto.

Cooper C1, Sommerlad A, Lyketsos CG, Livingston G.  Modifiable predictors of dementia in mild cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2015 Apr 1;172(4):323-34. doi: 10.1176/appi.ajp.2014.14070878. Epub 2015 Feb 20.



domingo, 19 de abril de 2015

Variaciones en el tratamiento antibiótico del dolor de garganta

Variaciones en el tratamiento antibiótico del dolor de garganta

Las variaciones en la utilización de antibióticos en las faringitis agudas en la Atención Primaria entre zonas, países, en incluso dentro un mismo centro sanitario indican no solo cambios en el comportamiento de los médicos, si no niveles de formación, del marco en el que les toca ejercer (tiempo por contacto medico, miedo a la demanda, presión de los pacientes…) como de factores propios de la idiosincrasia del médico. En este aspecto, el  80% de las prescripciones de antibióticos se hacen en AP y  España es uno de los países que más antibióticos receta, por tanto es este un tema que preocupa. El exceso de medicación antibiótica en nuestro nivel es una de las causas del incremento de las resistencias bacterianas y de efectos adversos de estos.
Como primera impresión da la sensación que todos los profesionales médicos en el primer nivel deberíamos comportarnos de la misma manera delante las mismas patologías. El trabajo que presentamos una parte del estudio HAPPY AUDIT (Health Alliance for Prudent Prescribing, Yield and Use of Antimicrobial Drugs in the Treatment of Respiratory tract Infections) evalua la variación en el hábito prescriptor de antibióticos en AP por médicos generales (MG) de 6 países en el 2008. Médicos con 5 o más pacientes con dolor de garganta (faringitis o amigdalitis) que cumplían los criterios de Centor modificados (ausencia de tos, adenopatías inflamatoria anterocervical, temperatura superior a 38ºC, y exudado amigdalar).
Es por tanto un trabajo transversal y descriptivo de 457 MG y 6394 pacientes (24,4% menores de 15 años de edad) con dolor de garganta de 6 países (Argentina, Dinamarca, Lituania, Rusia (Kaliningrado), España y Suecia) evaluando las variaciones en el perfil prescriptor de antibióticos, entendiendo esto como la tendencia subjetiva a prescribir un determinado tipo de antibiótico. Se cuantificó en forma de una variable latente dentro de un modelo estadístico multivariable.
Para ello se calcularon las tasas de probabilidad media “Median Odds Ratio” (MOR) para evaluar los cambios de la variación aleatoria de la OR. De tal modo que una MOR de "1" significaría una homegeneidad estricta entre la prescripción de antibióticos en los MG, al tiempo que una MOR  superior a 1 significaría una alta heterogeneidad en el estilo prescriptor.
Según esto en todos los países estudiados existen médicos que recetan siempre antibióticos a todos los pacientes con faringitis al tiempo que otros MG nunca lo hacen. Lo que da que pensar.
Así la mediana en porcentaje de prescripción de antibióticos varió del 38% en España al 88% en Suecia, habiendo variaciones dentro los mismos países. 
Según países y tras ajustarlo por las características del paciente, los MG de Rusia, MOR 6,8 (IC 95% 3,1-8,8) tendría hasta tres veces mayor heterogeneidad en su estilo prescriptor que el grupo de Dinamarca MOR 2,6 (IC 95% 2,2-4,4).
Concluyen, que el estilo prescriptor es una importante fuente de variaciones en la prescripción de antibióticos entre y dentro los países, tras ajustarlo por  las características de los pacientes.
Faltan, por tanto, sistemas de formación, información, control e incentivos que permitan adecuar la prescripción a la evidencia científica, algo que redundaría en la mejora de la salud del paciente.


Cordoba G1, Siersma V2, Lopez-Valcarcel B3, Bjerrum L4, Llor C5, Aabenhus R6, Makela M7,8.
Prescribing style and variation in antibiotic prescriptions for sore throat: cross-sectional study across six countries. BMC Fam Pract. 2015 Jan 29;16(1):7. doi: 10.1186/s12875-015-0224-y.


jueves, 16 de abril de 2015

Altas dosis de ibuprofeno aumentan el riesgo cardiovascular

Altas dosis de ibuprofeno aumentan el riesgo cardiovascular

Del tema de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y su efecto a nivel del riesgo cardiovascular (RCV) hemos hablado en distintos post. De ser tema conocido en pacientes con patología previa (insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal…), se tomó consciencia, se  puso el dedo en la llaga cuando hace más de una década el rofecoxib (un AINE del tipo inhibidores COX-2) fue retirado del mercado tras un tormentoso proceso judicial, justamente por este efecto secundario. Un efecto secundario, que como hemos visto también se dan en otros AINE más conocidos y utilizados y con un RCV semejante, léase, diclofenaco (aumento del riesgo entre un 38-63% según los estudios), ….De todos ellos, el ibuprofeno quedaba un poco al margen, pero estos últimos días nos hemos percatado que la Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) of the European Medicines Agency (EMA) han difundido una alerta del aumento de RCV, sobre todo de infarto de miocadio (IAM) y de accidente váculo-cerebral (AVC) sobre este AINE cuando se utiliza en dosis altas: Dosis que cifran en 2400 mg/día, unas dosis que duplican las habituales utilizadas en nuestras consultas.  Un riesgo semejante al del diclofenaco o de los inhibidores COX-2.
Por ello estos organismos recomiendan evaluar el RCV de los enfermos a la hora de prescribir este tipo de fármacos sobre todo si se precisan dosis altas. Lo mejor en mi opinión es evitar prescribir dichas dosis. Algo parecido está ocurriendo con otros analgésicos como el paracetamol, pues de inicio se prescriben dosis altas como si dosis menores no tuvieran efecto, aumentando los riesgos de toxicidad.
Con las dosis normales (dos comprimidos 600 mg o tres de 400 mg, o sea 1200 mg al día) el  RCV es el conocido. 

European Medicines Agency. PRAC recommends updating advice on use of high-dose ibuprofen [press release]. April 13, 2015


jueves, 9 de abril de 2015

Factores implicados en la duración de la abstinencia al tabaquismo

Factores implicados en la duración de la abstinencia al tabaquismo

Sobre el tabaquismo hemos hablado en distintas ocasiones. Sabemos de sus efectos nocivos que afecta a casi la totalidad del organismo humano, cánceres, enfermedades respiratorias, cardíacas …En España, según muestra el artículo comentado, afecta al 27,9% de los varones y al 20,2% de las mujeres, con una tendencia a igualarse. En general el 70% de los fumadores quieren dejar el hábito y un 30-40% lo intentan con un éxito de no más de un 5%. Las opciones para ayudar a dejar el hábito tabáquico son diversas y fundamentalmente farmacológicas. Existiendo otras en área cognitivo-conductual… incluso  mixtas con resultados diversos.
Las variables asociadas con el éxito en esta empresa van desde variables socio-demográficas como la edad (más dificultad en los más jóvenes) y el sexo (las mujeres lo consiguen con más dificultad), si bien es cierto que la ocupación y el nivel de educación parece que no influyen. En general el número de cigarrillos consumidos (influye en el nivel de dependencia), el nivel de dependencia (test de Fagerström), y el consumo de alcohol concomitantemente, está admitido que disminuyen la probabilidad del éxito.
Otros factores como tentativas previas, abstinencia durante la primera semana, la abstinencia en un segundo intento durante 6 meses. El número de tratamiento realizados, el grado de motivación (test de Richmond)…
Definen como adherencia como el nivel alcanzado por la persona en el mantenimiento de unos comportamientos saludables. Esta incluye la capacidad de cumplir un programa de citas prefijado, tomar medicaciones, cambios en los estilos de vida, realizar las pruebas fijadas...
El objetivo de este estudio que comentamos es identificar los predictores de la abstinencia del tabaco o de cumplimiento del programa durante un período de tiempo de 12 meses en un programa de tabaquismo. Investigar la influencia de las variables sociodemográficas (edad, género, nivel de educación y trabajo), variables relacionadas con el tabaquismo (marca de cigarrillos, concentración de nicotina, número de cigarrillos consumidos, dependencia a la nicotina, años de tabaquismo, y el consumo de alcohol o tranquilizantes), variables relacionadas con tratamientos anteriores (intentos anteriores, cumplimiento de la terapia farmacológica, número de sesiones realizadas, enfrentamiento a los síntomas de la abstinencia y el ejercicio físico). Con todos estos factores se hizo un análisis conjunto y se intentó estimar un modelo de riesgo de recaída en el tabaquismo.
Los participantes fueron 125 trabajadores de la Universidad de Granada (50 varones y 75 mujeres) de edad media 46,91 años (DE 8,15), captados entre 2009 y 2013 de un centro para la deshabituación del tabaco. El número de cigarrillos por participante fueron de 19,86 (DE  8,95), la media del test de Fagerström fue de 4,62 (DE 2,24). Todos ellos estuvieron dentro una terapia cognitiva-conductual mediante un programa ocupacional en sus domicilios y una terapia farmacológica con vareniclina. Las evaluaciones se hicieron dentro un programa de tres fases a los 3, 6 y 12 meses.
La primera se estimuló el autocontrol mediante una terapia cognitivo-conductual de tal modo que una vez que el participante había reducido su consumo un 80% se empezaba el tratamiento mediante vareniclina, con ello se garantizaba que el paciente estuviera suficiente motivado para hacer el tratamiento, y pudiera hacer un autocontrol de sus síntomas. El tratamiento con vareniclina se hizo a dosis de 0,5 mg tres días, hasta llegar a 1 mg/12 horas durante 12 semanas. La abstinencia se evaluó directamente en la entrevista y por coximetria y niveles de hemoglobina. Según ello fueron clasificados en abstinentes (no tabaco) o recaída (fumar 7 días seguidos). Según este pequeño estudio, y como mostraban otros estudios, las variables socio-demográfica no se relacionaron con la abstinencia. Si que la ingesta de alcohol o tranquilizantes tuvieron una influencia sobre la abstinencia, o sea que no consumir alcohol mejoraba los resultados y utilizar tranquilizantes los empeoraba incluso por encima de aquellos que consumían alcohol.
No encontraron influencia alguna sobre la marca de cigarrillos, concentración de nicotina, número de cigarrillos fumados ni puntuación en el test de Fagerström o los años que se llevaban fumando con la abstinencia.
Destacan como más importante cara a la duración de la abstinencia, la implicación, la asistencia a la  sesiones (número de ellas), afrontamiento a los síntomas de retirada del tabaco, y el ejercicio físico realizado. Sin embargo, los intentos anteriores de dejar de fumar, y el cumplimiento de la terapia farmacológica no tuvo influencia en la duración de la abstinencia.
Con todas las matizaciones de ser un estudio pequeño, homogéneo de pacientes motivados las conclusiones no dejan de ser interesantes.

López-Torrecillas F1, Rueda MM, López-Quirantes EM, Santiago JM, Tapioles RR. Adherence to treatment to help quit smoking: effects of task performance and coping with withdrawal symptoms. MC Public Health. 2014 Nov 25;14:1217. doi: 10.1186/1471-2458-14-1217.