miércoles 10 de febrero de 2010

Troncalidad

Troncalidad
Parece mentira como tarda en imponerse el sentido común. Lo más evidente es lo que menos se ve. Lo que tenemos delante no nos deja ver más allá; el árbol no nos deja ver el bosque. Y nunca mejor dicho cuando se habla de “Troncalidad” en las especialidades médicas, un tema que al parecer le llevan dando vueltas desde el 2006.
Entre tanto los pediatras, que consideran que la atención del niño es un mundo a parte, en pie guerra. Con los mismos argumentos que podrían poder los ginecólogos, los geriatras, hasta los médicos de medicina interna, por poner algunas especialidades por edad y sexo. Pero en fin, sin poder troncalizar a la pediatría la atención primaria pierde todo su sentido, además al considerar a la pediatría fuera del tronco médico desvirtua a mi entender toda la iniciativa, a partir de aquí el resto no tiene excesivo sentido.

Entresaco algunos párrafos del documento de: LA TRONCALIDAD DE LAS ESPECIALIDADES EN CIENCIAS DE LA SALUD

“La troncalidad se basa en la necesidad de una atención integral, de calidad y con seguridad para los pacientes, a través de una labor de equipo mas eficaz, con un enfoque multidisciplinar y con itinerarios formativos mas flexibles, adaptados para satisfacer las necesidades de desarrollo de los profesionales y las necesidades del Sistema Nacional
de Salud. La reforma de la formaci6n sanitaria especializada a traves
de la troncalidad pretende dotar al futuro especialista de una base competencial mas amplia que Ie permita una mayor versatilidad y pluralidad en su formación nuclear, consolidando y profundizando los conocimientos y habilidades generales adquiridos durante 105 estudios de grade y mediante la adquisición de competencias comunes”

“A priori, se considera que todas las especialidades medicas deberian agruparse en estos cuatro troncos, aunque existen dudas respecto al caracter troncal de la Pediatria y la Psiquiatria, que inicialmente se incluyen en el tronco medico y de la Oftalmologia que se adscribe al quirúrgico”

“EI GT ha identificada un conjunto de competencias transversales que han de ser adquiridas par todos los residentes independientemente del tronco donde se integren, denominadas Competencias Genéricas. Además, en cada uno de los troncos se han determinado un conjunto
de conocimientos, actitudes y habilidades comunes a todas las especialidades que lo conforman,..”

lunes 8 de febrero de 2010

El Jet Lag

El Jet Lag
Es de todos conocido que el Jet Lag es una situación de disconfort que se produce tras haber realizado un viaje en el que se atraviesan varias zonas horarias (al menos 7 u 8). Habitualmente viajes intercontinentales.
Una molestia, o problema, generado por alterar el ritmo circadiano que llevamos impreso en nuestro cerebro y que se encuentra sincronizado con los ciclos de luz y oscuridad a lo largo del día.
Los síntomas del jet lag suelen ser insomnio y somnolencia a destiempo, pero también una cierta alteración del humor, astenia, enlentecimiento cognitivo y sensación de mareo o alteraciones gastrointestinales. Los síntomas son variables y suelen persistir hasta que nuestro ritmo circadiano se restablece. El artículo que ha inspirado esta nota, plantea tres estrategias para disminuir los síntomas: modificar la exposición a la luz según el tipo de viaje y/o administrar melatonina (una hormona que se segrega de noche y que se sincroniza con los períodos de luz y oscuridad); y/o planificar los tiempos que dedicamos al sueño, y/o utilizar medicación para controlar los síntomas de insomnio o de somnolencia.
Como es más dificil adelantar el reloj interior que atrasarlo, el Jet Lag suele presentarse con más frecuencia en los viajes que se dirigen al este que al oeste. O lo que es lo mismo es más fácil alargar el día que acortarlo, o sea que yendo hacia América nos será más fácil de sobrellevar que cuando volvemos a España; aunque según indica el artículo esto depende de las personas, puesto que aquellos muy madrugadores pueden sentirlo al revés. Pues al final como todo en la vida suele ser algo muy personal que suele empeorar con la edad. Quizás, sea por esta distinta percepción del tiempo que las compañías aéreas – por mi pequeña experiencia personal- mantienen las luces apagadas en vuelos que inicialmente son nocturnos aún habiendo amanecido en los viajes provenientes del este. Hacia el oeste debería ser al revés aunque por lo que he experimentado no se tiene en cuenta.
La melatonina, al parecer, si se toma por la noche (antes de iniciarse su secreción habitual) activa el reloj corporal antes de lo habitual, si se toma de día (cuando ya se ha agotado su secreción) lo hace al revés. Los hipnoticos (zolpiden) o los estimulantes (cafeina), bien administrados, también ayudan a soportar mejor el cambio horario.
Robert L. Sack, M.D. Jet Lag.
N Engl J Med 2010; 362;5
http://content.nejm.org/cgi/reprint/362/5/440.pdf

sábado 6 de febrero de 2010

¿Como está el tema de la insulina glargina y el cáncer?

¿Como está el tema de la insulina glargina y el cáncer?

El año pasado se habló profusamente sobre los posibles efectos oncogénicos de la insulina glargina, hubo importantes debates en el seno del EASD en Viena, pero el tema desde entonces ha quedado en stand by. Han habido interesantes editoriales y artículos, como los que han escrito en la revista de la SED, Avances en Diabetología, pero esta cuestión ha quedado en suspenso. Aún así, la alarma inicial hace que los compañeros nos pregunten con insistencia sobre en que situación se encuentra este tema. Un poco por esto traigo a colación el artículo de JAMA de Hertzel C. Gerstein, en donde analiza de una forma esquemática el mismo. Se plantea en su inicio una premisa fundamental, que es que la diabetes en si misma, y la obesidad por su parte, son un riesgo independiente para promover diversos tipos de cánceres (en la DM tipo 1 existe hasta un 20% de incremento de riesgo cáncer de estómago, o el doble de cáncer de páncreas), de tal manera que se llega a afirmar que el nivel de glucemia basal como tal puede estar relacionado con ciertos tipos de cáncer (HbA1c y cáncer colorectal)
La insulina por su parte tiene en general efectos mitogénicos que estimulan el crecimiento de células oncogénica; de ahí la importancia de la hiperinsulinemia fruto de una insulinoresistencia. Todo ello mediado por una serie de receptores a factores de crecimiento -insulinlike growth factor (IGF)- sobreexpresados en ciertas clases de cánceres y de ahí la potencialidad de estas moléculas para generar angiogénesis en cierto tipo de tumores. Todo ello, sin embargo, no quiere decir que las insulinas sean capaces de producir cáncer
Tanto un factor como otro, hiperglucemia versus hiperinsulinemia, generan factores de confusión que hace difícil discernir el grado de responsabilidad de cada uno de estos actores en la evolución de ciertos tipos de cánceres. En el tema de la insulina glargina en la que se le asoció un 14% mayor riesgo de cáncer que otras insulinas (intervalo de confianza del 95% , 5%-24%), no se la ha podido confrontar en estas bases de datos con variables como la obesidad, de modo que se ponen en tela de juicio las conclusiones apuntadas.
La relación con antidiabéticos orales (metformina) que se suelen administrar conjuntamente con la insulina tras las últimas recomendaciones de las guías de práctica clínica, sería otro factor de confusión no suficientemente evaluado.
Y por último, si bien es cierta que la distinta afinidad de la insulina glargina por los receptores IGF-1 en relación a la insulina human ha dado pie a que se hiciera la hipótesis de que esta podía promover el cáncer, según las conclusiones de los distintos metaanálisis; la realidad es que no se demostró relación tras 4.2 años de estudio en 1017 diabéticos 2, según un estudio prospectivo aleatorizados frente a insulina NPH * (patrocinado por la compañía)
Se trata pues, de una pequeña nota en una importante revista de gran impacto que intenta clarificar con los conocimientos actuales algo este tema, entretanto no se tengan más evidencias. Los conflictos de interés del autor se extienden, por lo que veo a todas las compañías del sector, de manera que quedan diluídos.

* Rosenstock J, Fonseca V, McGill JB, et al. Similar risk of malignancy with insulin glargine and neutral protamine Hagedorn (NPH) insulin in patients with type 2 diabetes: findings from a 5 year randomised, open-label study. Diabetologia. 2009; 52(9):1971-1973.

Does Insulin Therapy Promote, Reduce, or Have a Neutral Effect on Cancers? Hertzel C. Gerstein, MD, MSc JAMA. 2010;303(5):446-447.
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/303/5/446?home

jueves 4 de febrero de 2010

La “U” de la HbA1c en la supervivencia del diabético tipo 2?

La “U” de la HbA1c en la supervivencia del diabético tipo 2?

Puede que dando vueltas un poco sobre lo mismo les ha llevado a estos investigadores a estudiar como se relaciona los niveles de HbA1c a nivel poblacional con la supervivencia de diabéticos tipo 2, ya mayores (> de 50 años).
Por un lado se sabe que el mal control está relacionado con mayores eventos cardiovasculares, y por otro que un óptico control, o un control estricto –como señalamos en anteriores post- puede aumentar el riesgo de hipoglucemias según el tipo de medicación que esté ingiriendo el diabético.
Por ello hicieron una búsqueda retrospectiva (con todas las limitaciones que ello supone: falta de aleatorización, pérdida de datos, falta de estandarización y variabilidad de la HbA1c...) sobre una base de datos médica del General Practice Research Database (GPRD) de UK desde noviembre de 1986 hasta el mismo mes de veinte años más tarde (2008), identificando dos grupos de pacientes –cohortes-; una con 27.965 pacientes. que utilizaban fármacos orales; y otra, con 20.005 que fruto de su evolución se les había añadido insulina. Lógicamente fruto de la evolución del diabético en estos 20 años muchos pasaron de un grupo al otro.
Se encontró que aquellos pacientes con valores de HbA1c con una media de 6.4%, o de 10.5% en ambos grupos de pacientes, se asociaban a mayor riesgo de muerte. O sea que la mortalidad aumentaba en los valores extremos y era independiente del tipo de tratamiento prescrito. Al final, una HbA1c de 7.5% se aparejaba con la menor mortalidad. Como decía Aristóteles, “la virtud se encuentra en el término medio”
Los resultados son fácilmente mostrados en una hermosa y gráfica “U” donde valores altos y valores bajos de esta variable se relacionan con mayor mortalidad, ya sea total o cardíaca.
No cabe duda que estos datos, con todas su limitaciones, son un espaldarazo a las conclusiones del estudio ACCORD, comentado en otro post.

**Currie CJ, Peters JR, Tynan A, Evans M, Heine RJ, Bracco OL, Zagar T, Poole CD. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09) 61969-3

lunes 1 de febrero de 2010

El eterno problema de la oferta/demanda de pediatras

El eterno problema de la oferta/demanda de pediatras

Sorprende que por un error de concepto se levanten voces, se rasguen vestiduras, se ponga el grito en el cielo por que entre el 27-50% (según CCAA) de las plazas de pediatría de atención primaria esté cubiertas actualmente por médicos no especialistas en pediatría. Y sorprende que no se vea más que el síntoma, no la enfermedad de nuestra encorsetada atención primaria. Por que de aquellos polvos (división artificiosa de la Atención Primaria por edades) vinieron estos lodos (necesidad de mantener a toda costa consultas diferenciadas) y por que quienes salvan este artificial sistema sean justamente aquellos a los que se acusa veladamente de intrusos. Un intrusismo no que es tal pues la especialidad de medicina familiar y comunitaria no distingue de edades, sexos o condiciones y lo único que le diferencia de otras especialidades es la atención a lo frecuente dentro un marco biopsicosocial. La epidemiología en atención primaria marca las fronteras y poca cosa más.
Mirándolo de otra manera, que casi la mitad de las consultas de pediatría estén atendidas por médicos de familia sin más problemas da cuenta que esta atención no precisa de especialistas específicos, si cabe algún reciclaje en patologías de los primeros años y poco más, pues lo que lleva a que el niño acuda a la consulta de atención primaria en nuestro país son problemas, más que enfermedades, que por su frecuencia y trascendencia son fácilmente abordables por cualquier médico de familia con un mínimo de formación.
El problema es otro, el problema es que al parcelar la atención primaria se crean artificialmente necesidades de profesionales con títulos específicos para atenciones generales, lo que crea problemas de exceso o de defecto en profesionales. En el primer caso (exceso de pediatras al cerrase servicios hospitalarios en los años 70), se saldó aumentando la edad pediátrica a los 14 años, en el segundo, se intenta arreglar azuzando a la administración para que cree especialistas (cuando somos de los que más tenemos de Europa por número de habitantes).
Una situación, que de cubrirse las necesidades actuales, puede condicionar nuevos incrementos de la edad pediátrica en el momento que disminuya la natalidad y se vuelva a generar paro pediátrico. Y así, hasta ....que el médico de familia sea justamente un pediatra.

domingo 31 de enero de 2010

Los primeros Borbones. 1700-1759. de John Lynch

Los primeros Borbones. 1700-1759. de John Lynch

Se trata de un libro insertado en una colección histórica del PAIS, de hace algunos años. Al parecer, por su título original en inglés, debía ser una monografía sobre el tema que se reeditó en esta colección. Colección que dicho sea de paso es extremadamente buena, y no quita que de vez en cuanto comente alguno de sus tomos.
El que extraigo, no lo hago al azar, si no por que trata de manera muy amena –para ser un libro de historia- una época clave en la formación de nuestro país, como es la guerra de sucesión y los primeros Borbones.
En mi no entendida opinión, existen épocas clave para entender nuestra historia actual, una historia que no perdona, y que al final siempre nos hace retrotraernos a “errores históricos” o “deudas históricas” o “procesos que fueron cerrados en falso” y que el tiempo no ha digerido.
Si tuviera que elegir tres puntos de nuestra historia que conforman nuestra realidad actual, cogerían la unión de los reyes católicos (1492), la desaparición de los Austrias y guerra de sucesión (1700) y la segunda república, la guerra civil y franquismo (1936). Solo estos tres puntos, creo, explicarían en buena parte lo que actualmente estamos viviendo.
Dicho esto, históricamente, o un ciclo se resuelve de una manera pacífica –acuerdos- o lo hace violentamente –revoluciones, guerras-, o queda congelado en el tiempo, y vuelve surgir como cuando menos te lo esperas. Así, con el rey Carlos II, el último Austria, que murió sin descendencia se cumplió un ciclo y dio paso a algo que tenía que ser radicalmente diferente a lo anterior, habida cuanta el estado de degeneración e ineficiencia del imperio que se había creado. Las alternativas puestas en juego, se saldaron con una guerra civil que involucró a gran parte de los países europeos (podríamos hablar de una especie de guerra mundial, dado el tamaño del mundo de aquel entonces y los países involucrados), en la Santa Alianza (Archiduque Carlos de Austria, Inglaterra, Holanda, Portugal) contra Francia y España, y que tuvo como consecuencia arrastrada hasta la época actual, de la pérdida de los Fueros de toda la corona de Aragón (Aragón, Valencia y Mallorca, salvo Menorca que pasó a ser británica), manteniendo los de Navarra y el País Vasco, y la aparición en la escena de un rey francés, Borbón, absolutista y centralista.
Un Rey, Felipe V, que llegó a serlo por el apoyo popular de Castilla y en el que se pusieron grandes esperanzas, pero que al poco tiempo defraudó por su inestabilidad mental (una especie de síndrome bipolar con accesos psicóticos místico/sexuales, según se extrae del contenido de la historia) y la manipulación que de el hicieron las mujeres que le rodearon según sus intereses personales (fundamentalmente su segunda esposa, la italiana Isabel Farnesio).
Aún así, la nueva administración fortaleció la autoridad del estado al suprimirse los consejos (excepto el de Castilla), reducirse el poder de la aristocracia grandes de España), suprimir a los virreyes de la épocas de los Autrias (excepto Navarra), que fueron sustituidos por capitanes generales –funciones de gobernadores provinciales-, y fundamentalmente con la creación de una nueva y eficaz burocracia en la que al frente de la misma se pusieron los intendentes (1718, pag 204,209),...interviniendo a partir de entonces el estado en la economía, en el control de la Iglesia... Que a la sazón, mejoraron el funcionamiento de este pero que, por ejemplo, en Aragón crearon sentimiento de extorsión e injusticia –208.
Sorprendentemente, o yo diría, paradójicamente, este período de paz social con al desaparición de la aduanas, y una política económica ventajosa a los intereses catalanes (mejora relaciones Barcelona-Cádiz), mejoró más a Cataluña que a Castilla (pag 236), incrementándose la población de 470.000 a 900.000 (1787). Puede decirse que el modelo catalán de crecimiento económico surgió alrededor de 1750, justamente a consecuencia de aquello de lo que políticamente habían detestado. (pag 239). Aumentaron las comunicaciones, se desarrolló la actividad industrial... Paradojas de la historia.
Su hijo, Fernando VI, a partir de 1746, inauguró una época de neutralidad, estabilidad que junto con el Marqués de Ensenada con un profundo ánimo innovador, acometió una reforma de la estructura fiscal, impulsó obras públicas, relanzó la marina española, ...creando un excedente económico como no se ha había visto en la época de su padre (pag 338), hasta su cese y detención en 1754 tras una lucha por el poder inspirada por una conspiración británica y personajes españoles, como el Duque de Alba (356). Gobiernos posteriores carentes de ideas no hicieron más que desmantelar lo que el Duque de Ensenada había creado hasta la muerte del rey en 1759 a los 47 años.
Creo que se trata de uno de los períodos más importantes de nuestra historia reciente, pues es de donde partió la modernización de nuestro país, que supuso un salto cualitativo con lo anterior y que con su acierto y errores permitió crear el país que actualmente conocemos. Y un período histórico que en buena medida es desconocido para el ciudadano de a pie.
Un libro muy interesante que plantea la historia como una novela.
Ed EL PAIS. Madrid 2007

martes 26 de enero de 2010

El ACCORD, las hipoglucemias y sus posthocs

El ACCORD, las hipoglucemias y sus posthocs

El ACCORD -Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Trial- es un estudio que junto con otros dos (ADVANCE, VADT) publicados en el año pasado, han supuesto un antes y un después en el control del diabético 2 de alto riesgo cardiovascular.
Se estudió a una población de 10194 participantes con control metabólico alterado (HbA1c 7.5-11%) de alto riesgo cardiovascular. Población que se aleatorizó en dos ramas, una de tratamiento intensivo (HbA1c< 6 %) y otra de tratamiento convencional (HbA1c 7-7.9%). Como es conocido el estudio tuvo que pararse en febrero del 2008 por aumentar la mortalidad en la rama de tratamiento intensivo (1,4 muertes por 100 frente a 1,14 personas y año, HR 1,22, -1,1-1,46 CI 95%). Se achacó primariamente estas diferencias a la probable a las mayores hipoglucemias de la rama intensiva. Si bien se intentó relacionar este exceso de muertes con la hipoglucemias de la rama de tratamiento estricto no pudo demostrarse con fiabilidad absoluta, de ahí estas dos comunicaciones retrospectivas que intentan poner algo de luz en este asunto. Como se esperaba hubo más hipoglucemias graves en la rama de tratamiento estricto (3,4%) que en el tratamiento standard (1,3%). Sin embargo, la cantidad de muertes atribuidas a las hipoglucemias graves en el tratamiento intensivo era del 3.4% (0.9-12.3, 95% CI), frente al 5.4% (2.6-12.3, 95% CI) del tratamiento convencional, lo que iba en contra del hecho que esta fuera la causa principal de que hubiera mayor número de muertes por esta causa en la rama intensiva del estudio. De modo que se concluye que el mayor riesgo de muerte en el brazo intensivo no puede ser atribuido a la mayor tasa de hipoglucemias graves en estos pacientes. Como hechos curiosos, se observó que los pacientes que no responden su control metabólico -HbA1c- con precocidad tienen mayor riesgo de hipoglucemias, al contrario de lo que pudiera pensarse. Y que el peor control (mayor HbA1c) estaba relacionado con mayor riesgo de hipoglucemias, al tiempo que la velocidad de descenso de esta en los meses previos no estaba relacionado con el riesgo de hipoglucemias, o lo que es lo mismo que la falta de respuesta en el descenso de la HbA1c estaría relacionado con las hipos. Y sorprendentemente la mortalidad fue menor en aquellos que ya habían tenido un episodio de hipoglucemia previo en el brazo intensivo (tal vez por que se reajustaron los objetivos tras ellas). Y por último que las hipoglucemias graves están relacionadas con el mayor riesgo de muerte independientemente del brazo estudiado. Algunas conclusiones curiosas pero sigue la confusión en este tema.
http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0802743

*Denise E Bonds et al. The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type 2 diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD study.
BMJ 2010;340:b4909

**Michael E Miller et al. The effects of baseline characteristics, glycaemia treatment approach, and glycated haemoglobin concentration on the risk of severe hypoglycaemia: post hoc epidemiological analysis of the ACCORD study. BMJ 2010;340:b5444

domingo 24 de enero de 2010

Distintas decisiones con las mismas evidencias de la sibutramina (Reductil®)

Distintas decisiones con las mismas evidencias de la sibutramina (Reductil®)

Puede decirse que con este desaparece el penúltimo fármaco de esta familia de estimulantes (dexfenfluramina, fentermina, benfluorex,...). En este caso para el tratamiento de la obesidad. El siguiente, con gran probabilidad, también anfetamínico, será el metilfenidato que utilizado en los niños con Trastorno por déficit de atención e hiperactividad, también produce problemas cardiovasculares, pero que al administrarse en individuos jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular su repercusión es mejor.
He de decir que la noticia no nos ha sorprendido y que la esperábamos desde hace años pues no era un fármaco bien visto (el último mohicano de su especie anorexígena) y que han bastado los resultados del estudio SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUTcome trial) para echarle tierra encima y desaparecer. “La conclusión es que el balance riesgo-beneficio es desfavorable, y por tanto se suspende su comercialización”. No se plantea que los riegos cardiovasculares se dan en un determinado tipo de individuos y que en según cuales el fármaco pudiera ser beneficioso. Y esto último es lo que se plantea un extenso reportaje del New York Times, en el que se hace eco de la decisión de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) que contrasta con las decisiones de Food and Drug Administration (FDA) en base a las mismas evidencias. Este último exige poner alarmas en los prospectos en la que advierta su no utilización en individuos con enfermedades cardiovasculares, o hipertensión arterial mal controlada.

viernes 22 de enero de 2010

Una chocante denuncia a la Ministra de Sanidad

Una chocante denuncia a la Ministra de Sanidad
Puede parecer chocante que un médico intente denunciar a una ministra por la gestión de un tema sanitario. Una crisis como ha sido la de la gripe A. Y parece chocante por lo desproporcionado, un poco como David contra Goliat. Un médico de cabecera (aunque sea un experto en salud pública y otras yerbas) de un pueblo contra una ministra y sus asesores, entre los cuales hay importantes expertos en salud pública. Sin embargo, parecerá chocante pero no es descabellado por un tema fundamental, por lo que llaman los economistas el “coste de oportunidad”, o lo que se ha dejado hacer por haber comprado innecesariamente unas vacunas para una enfermedad que a todas luces ya se sabía (por el comportamiento en el hemisferio sur) iba a ser más benévola que la gripe estacional, y por el inmenso despilfarro de caudales públicos (otros lo llamarán malversación de fondos) muy necesarios y más ahora que nos encontramos en una crisis económica.
Y es que el tema tiene tantos argumentos, como bien desgrana el Dr Gérvas en su denuncia, que no nos deja indiferentes a los médicos del primer nivel. Y no nos deja indiferente por el hecho en sí, de una epidemia mediática; si no por que justamente en nuestro nivel es donde se percibe mejor el concepto de eficiencia, del coste de la actividad sanitaria, traducido en nuestras consultas en la utilización de marcas genéricas en los medicamentos, o en los días de baja en las incapacidades laborales, o en las pruebas diagnósticas...con las que de alguna manera controlar el gasto y con nuestros medios hacer sostenible este “insostenible sistema”.
Y es que la administración sanitaria por una sospecha remota, una incertidumbre infundada, un tener que hacer algo (primero adelantar la vacuna estacional cuando se sabía que un virus desplazaría al otro, y después vacunar de la gripe A, cuando ya nos encontrábamos en plena epidemia), es decir cuando no había que hacer nada; simplemente por que está políticamente está mal visto el “esperar y ver”, y los votantes no perdonan; se tomaron decisiones innecesarias a un coste económico importante, con el dinero de todos los españoles.
Y es que a partir de ahora, ¿quien convencerá a los médicos que hagan esfuerzos por disminuir el gasto sanitario cuando quienes nos administran gastan el dinero de todos a manos llenas y sin criterio?. De ahí que, aunque se piense que la denuncia es algo fuera de lugar o de un alcance muy limitado, tiene la fuerza de lo sintomático, de la “disonancia cognitiva”, que dicen los psicólogos, del chirriar de neuronas de todos aquellos que nos encontramos en las trincheras lidiando con unos recursos sanitarios limitados.
http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2010/01/gripe-a-responsabilidad-enero-20101.pdf

jueves 21 de enero de 2010

El valor de educar, de Fernando Sabater

El valor de educar, de Fernando Sabater

Se trata de un libro sobre la educación que ya lleva algunos años (1997) en el mercado y que hace referencia a otro del autor dedicó a su hijo, “Etica para Amador”, este más dirigido hacia los jóvenes.
Lo saco a colación a resultas del artículo de Gervás et al sobre la medicación del fracaso escolar, que ya comenté sucintamente en un apartado anterior y en el que añadí un artículo mío, sobre la responsabilidad de los educadores en esta situación publicado hace algunos años (2004).
El libro “El valor de educar” creo que es un libro recomendable para leerlo los padres y sobre todo los educadores, pues por un lado muestra el papel fundamental de la familia –la función del padre,...- como creadora de valores, de la socialización primaria del niño, sin la cual la función formadora en el colegio será cuanto menos difícil; y por otro, la escuela, en la que se imparte un proceso educativo formal –en contraposición del “informal” de la familia”- , una socialización secundaria, mediante la creación de modelos,... con personas designadas y capacitadas por la sociedad para ello. (pag 27).
De tal modo que el problema actual que nos encontramos es que la función encomendada a la familia no se realiza –principio de autoridad, principio de realidad, de esfuerzo...-pag 65- y es delegada de alguna manera a los docentes, que se encuentran impotentes para crear algo sobre una base inexistente. Si a esto se le añade la sustracción de autoridad del maestro por parte de los padres se crea un círculo vicioso donde al final la falta de implicación del docente en la educación del chaval puede convertirse en una constante, y el fracaso educativo del niño por un motivo u otro, un riesgo (todo esto es propio, no lo dice explícitamente el libro, aunque lo deja entrever). A partir de aquí, que se hagan llamadas a la intervención médica, como señala Gervás, no nos debe extrañar...
Libro muy actual, ameno, fácil y de rápida lectura.
Ed Ariel. Barcelona 1997

domingo 17 de enero de 2010

Inmigración y utilización de los recursos sanitarios

Inmigración y utilización de los recursos sanitarios

Es frecuente entre los médicos de primer nivel el culpar a los inmigrantes de la masificación de nuestras consultas sin tener muchos datos que lo avalen. Sería como una sensación, sin que estadísticamente pueda demostrarse. De tal modo que cuando se habla de que una consulta médica que tiene mucha demanda asistencial, primero se achaca al exceso de personas mayores, y acto seguido a la existencia de mayor cantidad de inmigrantes que la consulta de al lado.
La realidad según nos indica el excelente monográfico de Gaceta Sanitaria (2009; 23 (supl 1)) no es así*.
Hace años publicamos un artículo** sobre la conveniencia de practicar el mantoux a todo inmigrante que acudía a nuestras consultas y nos dimos cuenta al repasar la bibliografía, que las personas que vienen de otros países a trabajar son más jóvenes y que tienen buena salud, osea que en general no vienen enfermos. También nos percatamos, por el caso que publicamos, que son las condiciones de hacinamiento -vivienda- y laborales -explotación- las que los pueden debilitar y llevar a la enfermedad. Y son estas mismas condiciones laborales las que les impiden acudir regularmente a su médico de cabecera.
Del monográfico de Gaceta destacaría la editorial de Juan Oliva y Gloria Perez, que nos centra en el tema y hace referencia a conclusiones de los trabajos que se publican, y un trabajo de Enrique Regidor (investigador principal y primer firmante). Un trabajo diseñado en base a la información aportada por diversas encuestas de salud de nuestra geografía en el año 2005, en el que nos muestra que la población inmigrante consulta menos al médico general (en general, existen diferencias según etnias y lugares) y menos al médico especialista; sin embargo, acude más a urgencias en algunas CCAA (Cataluña, Canarias), y menos en Madrid y Valencia, aunque en general el saldo sería positivo, van más a urgencias que la población autóctona. Los datos no difieren de lo que ya ocurre en otros países -según dicen-, y no son rompedores pero sirven para darnos un toque sobre cual es la realidad en la que nos movemos.
La discusión hace referencia a un tema actual que no es otro que el de las barreras administrativas como impedimento para utilizar los servicios sanitarios (empadronamiento, ej: Vic...), de comunicación (idioma), laborales...Y por último plantea una limitación importante de este tipo de encuestas, que pueden en general crear un sesgo informativo por la distinta percepción subjetiva del estado de salud que registran estas según la procedencia de los inmigrantes y de la población española. Por ello proponen crear estudios con población desagregada pues la población inmigrante es demográficamente heterogénea.

*Gaceta Sanitaria Vol.23 Núm. Supl.1: Inmigración y Salud
-Inmigración y salud. Juan Oliva, Gloria Pérez
-La utilización de los servicios sanitarios por la población inmigrante en España. Enrique Regidor, Belén Sanz, Cruz Pascual, Lourdes Lostao, Elisabeth Sánchez, José Manuel Díaz Olalla
http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7010&sumarioid=13007951

**A Outeiral Rivas, M Segui Díaz.¿Es recomendable la práctica del Mantoux a todo inmigrante que consulta por un proceso respiratorio de vías bajas? Semergen. 2003;29:545-8.
http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7010&sumarioid=13002396&anteriores=true

sábado 16 de enero de 2010

Haití

Haití
Siempre llueve sobre mojado, o como se dice aquí unos nacen con estrella y otros estrellados. Y es que al final la vida es injusta pues se ceba en los más desfavorecidos. Los pobres son pobres a todos los efectos.
Os adjunto un artículo de un amigo, amigo en la distancia, sobre la realidad de esta parte de la “Española”, que el 5 de diciembre de 1492 Cristóbal Colón descubrió y que actualmente es le país más pobre de América.
Reproduzco con su permiso.

14/01/2010
Haití. Tierra de desastres
por Alfredo Zurita*
Al comienzo de la epidemia de SIDA se conocía a la enfermedad como de las tres H; Homosexual, Hombre, Haitiano.
Al arribar el primer contingente de cascos azules argentinos hace unos años, un oficial relataba a los periodistas argentinos que los soldados, que provienen en buena proporción de barrios muy pobres, se habían horrorizado ante las condiciones de vida de los haitianos.
Sin embargo algún periodista, comentando el sismo de ayer, relataba su paso por Haití, la belleza de sus playas, y la elegancia de sus hoteles, así como de la zona residencial cercana a la capital, Petionville.
Ambas cosas estan relacionadas. La revolucion de Castro elimino a La Habana como destino turístico norteamericano exótico, cercano y amistoso. En su reemplazo el destino fue Puerto Príncipe. En esos momentos Haití era gobernada por un dictador, Papa “Doc” Duvalier. Lo de “Doc” venia de que era medico.
Mediante unos “pesados” denominados “tonton macoutes” y el apoyo de Estados Unidos se mantuvo en el poder desde 1957 hasta su muerte en 1971. Luego vino su hijo, derrocado por un golpe, y luego mas golpes militares, intentos fallidos de democracia, intervenciones norteamericanas, y de la ONU, catástrofes varias creadas por el hombre, y ahora un sismo.
Para el turismo internacional se creo una zona de exclusivos hoteles cinco estrellas sobre las bellísimas playas del Caribe, totalmente aisladas de la población local, la cual solo ingresa uniformada para el servicio.
Los turistas son ademas llevados a algunas ferias de artesanos para que conozcan por algunos minutos el “color local”, y compren recuerdos.
Se ofrecen ademas servicios sexuales de todo tipo, lo cual explica la difusión del SIDA, traído por los turistas.
Nada verán los turistas de las villas pobrísimas donde se hacinan millones de haitianos que sobreviven gracias a la caridad internacional, ya que Haití no produce casi nada. Casi todo el territorio son montañas, deforestadas, cuya tierra superficial ha sido arrastrada hacia el mar arruinando la pesca.
La única alternativa laboral es ademas de los hoteles, la emigración hacia Republica Dominicana, (país con quien comparte la isla de la Española), y donde son utilizados como mano de obra semiesclava en la caña de azúcar, y otros cultivos.
El vudu, una mezcla de creencias animistas africanas, con religión católica, es producto de la liquidación de toda la población original de la isla a inicios de la colonización española, y su reemplazo por esclavos africanos, especialmente del lado occidental, colonia francesa desde 1697, mediante tratados con España.
Lo de los zombis es solo una novela escrita por un oficial norteamericano durante una de las tantas ocupaciones que sufrió este país, luego difundida por Hollywood.
La población carece casi totalmente de servicios médicos, los minimos del gobierno son reforzados por los que proporcionan iglesias y ONG. Los escasos médicos haitianos, en general provenientes de la clase alta, emigran al egresar hacia Estados Unidos, ya que en Haití “no hay futuro”
Estuve allí varias veces. Recuerdo una reunión en el Ministerio de Salud donde la representante de Naciones Unidas exigió una definición sobre la distribución de preservativos femeninos que abarrotaban sus depósitos, pero que el gobierno no autorizaba a distribuir, pese a la enorme frecuencia del SIDA
El ministerio replico que aun no se contaba con la evidencia suficiente de que no perjudicaban la salud de la mujer haitiana.
La funcionaria de UN dijo que había evidencia en mujeres de varios paises de que no eran perjudiciales. El ministerio reconoció era así, pero que tales estudios no se habían hecho con mujeres haitianas, que podían ser diferentes.
La funcionaria de UN pregunto entonces si tales estudios se habían exigido en Haití al introducir el preservativo masculino. Se habían hecho ensayos clínicos con hombres haitianos?. El ministerio reconoció que no……….
En esa misma reunión se menciono el enorme problema de que solo los muy escasos médicos obstetras estaban autorizados a hacer cesáreas, lo cual era un gran problema en la medida que estos especialistas solo existían en la capital, y los caminos en Haití son quasi inexistentes.
Me asombro la norma en tanto en Argentina cualquier medico esta habilitado legalmente para hacer una cesárea.
Me respondieron que la norma del ministerio de salud había sido aconsejada por la sociedad haitiana de obstetricia y la facultad de medicina, para proteger la salud de las madres haitianas. Por falta de asistencia de ningún tipo la mortalidad materna en Haití es una de las más altas del mundo……..
Al costado de todas estas miserias humanas, se levanta cerca de la capital la ciudad satélite de Petionville donde uno podría creerse en cualquier barrio elegante de Paris, donde viven los beneficiarios de las normas que organizan la sociedad haitiana, normas medicas y de todo tipo.
En algún viaje al interior pedí alojamiento para dormir en una misión religiosa, ya que no hay hoteles. Encontré allí un fraile que había estado hasta hacia pocas semanas en las poblaciones indígenas del Chaco. No encontraba diferencias en la situación.
El principal liquidador de indios en la isla de la Española fue el hermano de Colon, Bartolomé, y en esa isla apareció el primer indigenista crítico, Fray Bartolomé de las Casas.
Pero dice Martin Fierro que “no hay lazo que no se afloje ni tiento que no se corte”. En algún viaje pase por un poblado cuyos habitantes habían atacado la comisaría local, ya que la policía la noche anterior había “ejecutado” a alguien. Solo escombros humeantes quedaban de la comisaría, debajo de los cuales estaban los cuerpos de los policías…….
Son 9 millones de negros pobres, en una superficie grande como la cuarta parte de la provincia del Chaco, donde no hay casi recursos naturales. Supongo que despues de la ayuda de emergencia por el sismo, volverán a lo anterior, ya que pobres es lo que sobra en este mundo, por todas partes, aun los Estados Unidos.
(*) Profesor Titular de Salud Publica
Facultad de Medicina
UNNE

miércoles 13 de enero de 2010

Paradojas en la prevención y tratamiento del cáncer

Paradojas en la prevención y tratamiento del cáncer
De vez en cuando observamos que prácticas que están consolidadas como con suficiente evidencia, o aquellas que pensamos que su aplicación producirá una mejora evidente en la salud humana, no se ajustan a lo que la ciencia va descubriendo. Pasó con el tratamiento hormonal sustitutivo en las mujeres menopáusicas, y es probable que pase con terapias que utilizadas ampliamente son consideradas actualmente como seguras. Por otro lado, ciertas praxis que a priori pensamos que pueden prevenir, mejorar la supervivencia del enfermo con cáncer, o a la postre mejoran la calidad de vida del paciente oncológico, pueden llegar a ser contraproducentes.
Así, por ejemplo la utilización de los opiodes en los pacientes oncológico que tanto ha mejorado la calidad de vida de estos pacientes según un estudio de Irfan A. et al, se pone en duda algo que en la práctica observamos con pacientes terminales. Que la introducción de los morfínicos disminuye la supervivencia de estos pacientes. Así tras estudiar las tendencias en la prescripción de opiáceos entre 1991-2007 se percataron que al introducir en una guía de práctica clínica – en Notario, Canadá- un opioide, tal es el caso de la oxicodona en liberación sostenida, aumentaba la prescripción de los opioides en general y de esta sustancia en particular, y se incrementaba la mortalidad en este tipo de pacientes -se duplicaron de 13,7 por millón de habitantes en 1.991 a 27,2 en 2.004.
De ello se hace eco y comenta más extensamente el blog:
http://elrincondesisifo.wordpress.com/2009/12/16/cmaj-prescripcion-de-opiaceos-mortalidad-y-evidencia/#more-758
http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/181/12/891

*Prescribing of opioid analgesics and related mortality before and after the introduction of long-acting oxycodone Irfan A. Dhalla MD MSc, Muhammad M. Mamdani PharmD MPH, Marco L.A. Sivilotti MD MSc, Alex Kopp BA, Omar Qureshi MD, David N. Juurlink MD PhD. CMAJ ;2009 : 181(12)

En este aspecto, ha surgido la noticia basada en dos estudios con cultivos in vitro presentados en la Asociación Americana de Investigación del Cáncer (AACR), en el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos (NCI) y la Organización Europea de Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC), de si la utilización de opiáceos pudiera estimular el desarrollo de las células oncológicas, al suponerse que los receptores opioides podrían promover el crecimiento, la angiogénesis y la estimulación de metástasis tumorales. Osea que los opiaceos podrían fometar el desarrollo de cáncer. Nos estremece la duda...

**Los opiáceos empleados en el abordaje del cáncer podrían fomentar su desarrollo. JANO.es · 19 Noviembre 2009 11:30
http://www.jano.es/jano/actualidad/ultimas/noticias/janoes/opiaceos/empleados/abordaje/cancer/podrian/fomentar/desarrollo/_f-11+iditem-8682+idtabla-1

Y por último, una sorpresa por venir de quien viene, el American College of Radiology y la Society of Breast Imaging, quienes a priori son partidarios de extender las mamografías a las mujeres a partir de los 40 años (algo defendido por los radiólogos hace algunos años, ahora no se les oye), vienen a decirnos (opinión de expertos) que desaconsejan las mamografías rutinarias a los 40 años o antes en las mujeres con especial riesgo de presentar cáncer de mama , habida cuenta que en estas mujeres susceptibles, la utilización de estas pruebas podría generar más daños que beneficios. Publicado en el “Journal of the American College of Radiology”

Journal of the American College of Radiology 2010;7:18-27
http://www.jacr.org/article/S1546-1440(09)00480-3/abstract

sábado 9 de enero de 2010

La medicalización del fracaso escolar, un artículo de Gonzalez –Vallinas P, y J Gervás

La medicalización del fracaso escolar, un artículo de Gonzalez –Vallinas P, y J Gervás

Sorprende, por evidente, que la consecuencia última de un problema arrastrado en la educación de nuestro hijos, acabe siendo un problema médico.
Muy interesante el artículo de revisión del tema de Gonzalez-Vallinas P y J Gervàs.
Siempre he pensado que independientemente de los factores implicados: la falta de socialización primaria en la familia, el nivel social del niño, el número de alumnos,... el factor determinante del fracaso del alumno era la actitud y aptitud del docente para enseñar. Una habilidad cada vez más difícil por unos padres que despreocupados en la educación que en la familia dan a sus hijos, son más "exigentes" en la educación que les proporciona el sistema educativo. Algo, que de otra manera, bien conocemos a nivel sanitario

La medicalización del fracaso escolar. González-Vallinas, P., Gérvas, J. [Notas clínicas]. Diciembre de 2009

http://www.equipocesca.org/uso-apropiado-de-recursos/la-medicalizacion-del-fracaso-escolar/

***Adjunto un artículo que sobre el particular escribí hace algunos años, y que inciden básicamente en el factor del profesorado, y que publiqué en el Diari MENORCA el 23-09-2004

LA VUELTA AL COLE
Aunque el título esté relacionado con “la vuelta al cole” el artículo no va por ahí. Mi intención, aún a riesgo de ser advenedizo en un tema que no es de mi profesión, era hablar de la enseñanza, de la educación formal ( la informal se adquiere en el seno de la familia y la sociedad), y de las calificaciones de los alumnos como un problema de salud pública, como una práctica que a la vez que hace crecer física y psicológicamente al niño puede condicionarle mentalmente
Vaya por delante que mis conocimientos del mundo de la educación no pasan de las de mero padre observador, y las de tutor de médicos especialistas en medicina familiar desde hace algunos años, de modo que mis reflexiones están realizadas tanto desde esta prosaica visión, como las de mi profesión sanitaria.
Escribía hace escasos días mi buen amigo Juan Gérvas, médico general de un pueblecito de la sierra de Madrid- Cadencia de la Sierra- y Visiting Profesor de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins (Baltimore, EE.UU), en el diario oficial de la Organización Médica Colegial, sobre la libertad clínica como un derecho del paciente, frente aquellas prácticas sanitarias que intentan disminuir la variabilidad clínica entre profesionales. Defendía la libertad clínica por encima de los protocolos, guías y recomendaciones que intentan que delante de una misma situación clínica la inmensa mayoría de los médicos actúen de la misma manera.
Empezaba su artículo J Gèrvas con algo que es aplicable a la educación “la medicina es un arte con un barniz de ciencia”, sentencia de la que discrepo – discrepancia que le hice llegar por correo electrónico- , pues creo que la medicina es cada vez más ciencia y menos arte. Pero, que enlaza con lo que estábamos comentando, pues, la educación, siempre me ha parecido fundamentalmente mucho más arte – aunque enseña saber científico- que ciencia; pues como afirma Fernando Sabater en su libro “el valor de educar “ La condición humana es en parte espontaneidad natural pero también deliberación artificial: llegar a ser humano del todo – sea humano bueno o humano malo- es siempre un arte”
Y , no cabe duda que la enseñanza debe ser exclusivamente un arte, por que si no es difícil de comprender la cantidad de planes de educación y reformas, así como, llegando a un nivel más próximo, las diferencias en fracaso escolar – nº de alumnos que no consiguen superar la etapa de educación obligatoria- por centros educativos y los distintos resultados finales en asignaturas por profesores.
Según mi no experta visión, la versatilidad de los resultados – que es lo único medible- y supongo que de los procesos – el arte de educar, lo que ocurre dentro las aulas-, son tan variables como profesores y centros existen, y esto no deja de ser un problema de salud pública, pues afecta a la equidad formativa y con ello a la salud mental del muchacho en crecimiento. He de decir, que está ampliamente admitida la relación entre el éxito o fracaso en la escuela con la mayoría de los problemas que afectan a nuestros jóvenes en etapas posteriores.
Sacaba a colación, el enormemente citado Juan Denval en un amplio artículo de la revista “ Las claves de la razón práctica” (nº 121, abril 2002), un estudio suyo en el que concluía que las tasas de fracaso escolar (año 1986) se debían más a decisiones administrativas que a características de alumno, e incluía en el artículo cosas tan interesantes como que aquellos estudiosos que investigan la correlación entre las calificaciones de los exámenes según profesores, o entre en los mismos profesores después de algún tiempo, llegan a la conclusión que, para predecir la nota de un alumno, es mejor conocer al examinador que al propio alumno –Piéron-; de modo que para evitar errores – algo imposible- deberían ser varios los que calificaran a este.
De manera que podemos entender que una nota no es más que una estimación de la valoración de un alumno – que como todo valor de una muestra estadística se encuentra dentro un intervalo de confianza- que se mueve entre dos números, dentro los que se pueden encontrar tanto el aprobado como el suspenso. Como se ve, los mismos conocimientos puede dar como resultado evaluaciones muy diferentes para el alumno.
Para paliar esto, según mis observaciones, se intentan introducir otros elementos que den información adicional sobre el alumno –predisposición, actitud, comportamiento..-, pero por lo que se ve, por la variabilidad de los resultados, no surten un verdadero efecto.
A partir de aquí no es de extrañar que existan alumnos que recen para que no les toque un determinado profesor y que hayan padres que antes de asumir el fracaso escolar de su hijo opten por intentar cambiarlo de centro. Y es que tanto en un caso como en otro el resultado evaluativo a buen seguro será distinto.
En medicina no se tolerarían tasas de morbilidad y de mortalidad por centros o facultativos que superaran lo admisible, sin que las autoridades sanitarias tomaran cartas en el asunto. Que puedan existir en las mismas asignaturas e iguales o parecidos alumnos resultados completamente distintos según profesores deberían hacer saltar las alarmas de la administración educativa
Asignaturas clásicas como matemáticas se han convertido en paradigma de traumas infantiles y de grandes diferencias en los resultados según profesores o centros. Cierta asignaturas de lenguas que, por sus actuales connotaciones doctrinales, se han convertido en verdaderos huesos que los alumnos no acaban de digerir. En cualquier caso, no es de extrañar que cada profesor esté convencido de que su asignatura sea la mas importante; sin embargo, deben darse cuenta que los muchachos tienen que hace frente a 9 o mas asignaturas tan importantes como aquellas.
La exigencia, el “celo” por una asignatura, solo sería tolerable en el profesional de la educación – el símil en sanidad sería el “encarnizamiento diagnóstico y terapéutico” del paciente-, si existieran suficientes medios y sobre todo una verdadera dedicación – que muchas veces falta- . Sin embargo, lo que no sería de recibo es que existieran diferencias en el contenido lectivo – como pasaba en nuestro tiempo- y que se acabase el curso sin haber dado todo el libro, o que se impartieran otras lecciones o contenidos que no se encontraran en el programa, que dependieran de las preferencias e inclinaciones del profesor.
Me pregunto, que si puede existir “la medicina basada en la evidencia”, y a partir de ahí las guías, protocolos, y recomendaciones que unifiquen la práctica clínica, no podría existir una “ enseñanza basada en la evidencia”, que sin desdeñar el arte inherente al cometido de educar, unificara los modos y maneras de enseñar y de evaluar al alumno. Pues, y volviendo a Sabater “¿debe la educación preparar aptos competidores en el mercado laboral o formar hombres completos?”. En ello se encuentra la diferencia, evaluar para discriminar o evaluar para formar, según lo que se decida tendremos unas personas u otras.
Mateu Seguí Díaz
Médico de Familia

jueves 7 de enero de 2010

Un regalo de reyes: los Standards of Medical Care in Diabetes -2010

Un regalo de reyes: los Standards of Medical Care in Diabetes -2010

Como cada año por esta fechas el ADA publica sus recomendaciones en el cribaje, diagnóstico y tratamiento de la diabetes en base a lo ya publicado en otros años y consolidado como evidencia científica y las últimas aportaciones surgidas en el año finalizado. Todo ello se clasifica según grados de evidencia A, B, C o D.
Este año la evidencia y los consensos surgidos al respecto han hecho incorporar una nueva prueba diagnóstica a diagnóstico de la DM2, tal es el caso de la HbA1c (que hemos comentado sobradamente en otros post), tras ser admitida por el ADA, y disponiendo un umbral de >6,5% para el diagnóstico de DM, siempre y cuando que se utilicen métodos estandarizados, como el NSGP y sea repetido en al menos dos ocasiones. La relación entre este valor y las complicaciones microangiopáticas -retinopatía- al igual que la glucemia basal, han sido puestas de manifiesto sobradamente, y suponen ventajas que se detallan en el documento y que ya hemos comentado en otras ocasiones. (pag 12)
Estos cambios han supuesto que los estados prediabéticos también sean afectados por esta nueva determinación diagnóstica de tal modo que la glucosa basal alterada (GBA) se encuentre entre valores de 5,6- 6,9 mmol/l y la intolerancia a la glucosa tras una prueba de tolerancia oral glucosa (SOG con 75 gr de glucosa) a las dos horas entre 5,7-6,4%. (pag 13)
En cuanto a la diabetes gestacional -DG- se mantiene las recomendaciones del ADA de 2004, planteando las técnicas de cribaje mediante SOG solo en mujeres de alto riesgo, si bien es cierto que se valora la posibilidad de las recomendaciones de la IADPSP -2009- tras el macroestudio HAPO –25.000 embarazadas-, de plantear la SOG a las 24-28 semanas de gestación a todas las mujeres embarazadas sin criterios previos de DM, aunque se señala que ello aumentaría la prevalencia de DG. (pag 15)
Se mantienen las estrategias de prevención de la DM2 introduciendo los nuevos valores de la HbA1c en prediabetes y manteniendo solo a la metformina en ciertos casos (obesos menores de 60 años con otros riesgos de DM2) según los resultados del estudio DPP. (pag 16)
Señala que como es habitual la automonitorización glucémica es fundamental en los pacientes con tratamiento insulínico (evidencia A), pero a pesar de que algún metaanálisis demuestra reducciones del 0,4% en la HbA1c en aquellos DM2 en tratamiento oral, su costefectividad no queda demostrada en estos pacientes. (pag 17)
Tras los resultados del estudio ADAG (que ya comentamos) se modifica la tabla de equivalencias entre determinaciones glucémicas y HbA1c, individualizando los objetivos en HbA1c según la expectativa de vida y riesgo cardiovascular del DM. Se vuelve a hacer hincapié entre la relación entre el control glucémico y la enfermedad cardiovascular con el contrapunto puesto en el control glicémico estricto según el tipo de pacientes y terapias, - ACCORD, ADVANCE y VADT. Así, la duración de la DM2, el nivel de HbA1c, y la presencia o no de enfermedad cardiovascular serían determinantes en este sentido. (pag 19-23)
La persistencia del efecto del control glucémico estricto en el DCCT y su seguimiento en el EDIT, de la misma forma que el efecto herencia en la rama del tratamiento intensivo del UKPDS muestran la importancia del control glucémico estricto en los DM2 recién diagnosticados. Algo que más recientemente han demostrado a nivel del control microalbuminurico los ensayos clínicos del VADT y del ADVANCE.(pag 21)
Se habla del valor de la glucemia postprandial como factor condicionante de los niveles de HbA1c... (pag 22)
En cuanto a la terapéutica de la diabetes como es habitual en el ADA, con el objetivo de mantener la HbA1c <> 10% a los 10 años) (evidencia C) y en prevención secundaria (evidencia A). (pag 32)
En fin, muchas cosas en el estilo habitual del ADA, dejando como hecho sobresaliente la incorporación de la HbA1c al diagnóstico.
De recomendable lectura para aquellos que estamos interesados en la diabetes

lunes 4 de enero de 2010

Albert Camus a los 50 años de su muerte

Albert Camus a los 50 años de su muerte

Para un menorquín no pasa desapercibido cualquier acontencimiento que tenga que ver con la vida y obra de Albert Camus. Y no pasa desapercibido por que de alguna manera fue hijo de uno de los miles menorquines que emigraron y se instalaron en Argelia en 1830. De madre menorquina y de padre francés (muerto precozmente) tuvo una infancia difícil que bien relata en su libro póstumo manuscrito y encontrado en el interior del automóvil donde murió -1960.
“El primer hombre” es un libro que aunque autobiográfico, es interesante y en el que algunos pueden encontrar anécdotas que ya pertenecen a otra época, pero suficiente elocuentes del ánimo de supervivencia de unas mujeres (madre viuda con cierta limitación psíquica y abuela autoritaria) inmersas en unas precarias condiciones económicas. De cómo en este ambiente el joven Albert consigue sobreponerse y llegar a tener unos estudios gracias a la especial visión de un maestro que supo ver las especiales cualidades de este joven.
Dentro de la producción de este Novel de la Literatura –1957-, y al margen de libros como “el extranjero”, “la caída” ..”la peste” destaca como obra sobresaliente y de obligada lectura para cualquier médico.

“Unos cuantos casos no hacen una epidemia, bastaría con tomar precauciones. Había que atenerse a lo que se sabía, entorpecimiento, la postración, los ojos enrojecidos, la boca sucia, los dolores de cabeza, los bubones, la sed terrible, el delirio, las manchas en el cuerpo, el desgarramiento interior y al final de todo eso...Al final de todo eso una frase le venía a la cabeza, una frase que terminaba en su manual de enumeración de síntomas. “El pulso se hace filiforme y la muerte acaece por cualquier movimiento insignificante”...” pag 28 La Peste RBA ed . Barcelona 1994

“Nunca sabría por ellos quien habría sido su padre y, sin embargo, por su sola presencia hacían brotar nuevamente los frescos manantiales de una infancia miserable y feliz, no estaba seguro que estos recuerdos tan ricos que surgían a borbotones en el, fueran realmente fieles al niño que había sido...” pag 118
El primer hombre. Ed Fabula Tusquets. Barcelona 1998

sábado 19 de diciembre de 2009

Documento de automonitorización glucémica del IDF

Documento de automonitorización glucémica del IDF

Cuando se vislumbra que se acaba el año uno se da cuenta de la cantidad de documentos, recomendaciones, guías, que ha salido y que por falta de tiempo, o por no abrumar a los que siguen este blog no se han comentado. Así, un poco comprometido con el tema de la diabetes, no hubiera estado de más decir algunas palabras de seguimiento del Diabetes Prevention Program Research Group, de la rompedora guía de la AACE/ACE (Endocrine Practice 2009; 15:6), o el último trabajo sobre la influencia de la glucemia en el riesgo cardiovascular de Greenfield et al con editorial ad hoc del Dr David M. Nathan, abundando en el actual tema de la influencia del control glucémico en el riesgo cardiovascular del diabético,.. y tanto otros, pues la producción bibliográfica en diabetes es amplísima. Sin embargo, y ya como último post de este año sobre este tema he preferido hacerlo sobre el documentos de automonitorizacion glucémica de la IDF, que me quedó pendiente.
Un documento atractivo en su forma pero que viene a subrayar lo ya conocido de la carencia de estudios que justifiquen la costefectividad del autocontrol glucémico en pacientes con tratamiento oral. No obstante, en la línea de otros documentos anteriores del IDF, ADA, y como recomienda este consenso, son habilidades que deben mostrarse en la formación del diabético dentro de un programa que incluya conocimientos precisos de esta enfermedad. Una técnica personal que debe individualizarse en cada paciente y puede utilizarse en los “no insulinodependientes” en cortos espacios de tiempo y periódicamente como método para evaluar el grado de control de su enfermedad
No debemos olvidar que en ciertas situaciones puede ser útil utilizar estas técnicas de autocontrol de la diabetes.
Así, en pacientes con síntomas de hipoglucemia (por ejemplo, los que utilizan sulfonilureas), en infecciones, situaciones de stres, a la hora de ajustar otras medicaciones o emprender actividades físicas o cambios de dietas, cambios de trabajo, de horarios laborales, o cuando los valores de HbA1c son repetidamente malos... Y sobre todo en la diabética embarazada.
Con todo, la automedición de la glucosa capilar, como parte del autocontrol del diabético, es algo que no se puede menospreciar al constituir una parte fundamental en la interacción del educador en diabetes (médico, enfermera...) y el paciente con el fin de evaluar su actuación formadora y educadora.

Y con este comentario diabetológico me despido hasta el año que viene.
Os deseo una FELIZ NAVIDAD Y UN PRÓSPERO AÑO NUEVO

***Diabetes Prevention Program Research Group* 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. The Lancet 6736(09)61457-4

*** AACE/ACE. Consensus Panel on Type 2 Diabetes Mellitus: an Algorithm for glycemic control. Endocrine Practice 2009; 15:6

*** Sheldon Greenfield, John Billimek, Fabio Pellegrini, Monica Franciosi, Giorgia De Berardis;, Antonio Nicolucci, Sherrie H. Kaplan. Comorbidity Affects the Relationship Between Glycemic Control and Cardiovascular Outcomes in Diabetes. A Cohort Study . Ann Intern Med. 2009;151:854-860.

***David M. Nathan. The Role of Glycemia Management in the Prevention of Cardiovascular Disease—Starting Over?. Ann Intern Medi 2009;151(12): 889

***International Diabetes Federation. Self-Monitoring of Blood Glucose in Non-Insulin-Treated Type 2 Diabetes. Recommendations based on a Workshop of the International Diabetes Federation Clinical Guidelines Taskforce in collaboration with the SMBG International Working Group. © International Diabetes Federation, 2009
http://www.idf.org/idf-guideline-self-monitoring-blood-glucose-non-insulin-treated-type-2-diabetes
http://www.idf.org/

***ADA 2009
http://care.diabetesjournals.org/content/32/Supplement_1/S13.full.pdf

viernes 18 de diciembre de 2009

Más que un libro sobre la historia de la filosofía. “La aventura de pensar” de Fernando Sabater



Más que un libro sobre la historia de la filosofía. “La aventura de pensar” de Fernando Sabater.
Si hay un tema de esos redundantes sobre los que uno da vueltas sin que llegue nunca a comprenderlo, a dominarlo, o simplemente a tener una idea clara, este tema es la filosofía. En mi frustración personal lo comparo a la labor de aprender un idioma desde tu domicilio, en el que te empeñas, vuelves una y otra vez y nunca –salvo que te desplaces al país del idioma que quieres aprender- llegas a dominarlo. Tal vez sea por eso que he leído “muchos” –no quiero ser pretencioso, "algunos"- libros de historia de la filosofía. Desde los que, como la “ informática para torpes”, la “ filosofía para torpes” con Jostein Gaarder “El mundo de Sofía”(Ed Siruela 1994), a los que -creo- más avanzados para mi nivel de comprensión, como la Historia de la Filosofía de Bertrand Russel (1945, RBA 2005). Este último dicho sea de paso, es especialmente recomendable, pues aún siendo un libro antiguo y escrito por uno de los principales filósofos del siglo pasado, es sumamente entretenido y fácil de leer. El único inconveniente es su extensión en la filosofía antigua y la carencia de algunos importantes filósofos de la filosofía moderna, especialmente los españoles. Sin embargo, no es mi intención hablar de un tema del que desconozco, sino de aportar algún comentario al reciente libro de Fernando Sabater, “La aventura de pensar” (Debolsillo, 2009), un libro que en la línea de la Historia de la Filosofía de Bertrand Russel, es entretenido, pero escueto, dejando ver lo importante de cada autor, y se lee con facilidad. La ventaja con los anteriores es su apuesta por la filosofía moderna; de la edad media (Santo Tomás de Aquino) en adelante. Dejando a la filosofía griega (presocráticos, Sócrates, Platón, Aristóteles,..) en un lugar importante pero no tan extenso que se haga pesado, como otros libros. Habla de nuestros compatriotas, como George Santayana, Miguel de Unamuno, Jose Ortega y Gasset y de filósofos modernos como el mismo Russel, Wittgestein, Adorno, Jean-Paul Sartre o Michel Foucault.

jueves 17 de diciembre de 2009

El cáncer de esófago, un tumor distinto y emergente

El cáncer de esófago, un tumor distinto y emergente

Uno de los cánceres que ha ido mejorando su incidencia y mortalidad con el tiempo es el cáncer gástrico. Los cambios en la dieta y el diagnóstico precoz (endoscopia) han permitido este resultado. En el cáncer de esófago, por su parte, uno tiende a extrapolar los resultados, pues al ser parte del tubo digestivo, en el que factores como la dieta y las pruebas diagnósticas influirían de manera semejante, sus resultados deberían ser parecidos. Sin embargo, se da cuenta que se equivoca, pues la incidencia del cáncer de esófago –CE- en los países desarrollados se ha incrementado en un 15-20% en los últimos 30 años.
Un poco por esto me cautivaron estos dos artículos. Uno, un estudio de investigación de una serie clínica y, el otro, una editorial sobre el tema (cuando existe una editorial es que el estudio tiene una cierta relevancia) en la revista medicina clínica.
La importancia del cáncer de esófago se encuentra en que, con el cáncer de páncreas, es uno de los tumores con menor supervivencia del tracto digestivo y de los tumores en general (< 20% a los 5 años). Y esto es así por que como el anteriormente nombrado cuando dan síntomas ya presentan una invasión o una localización metastásica que los hace en buena medida incurables.
La cuestión que me preocupó es el por que la incidencia de este tumor sigue aumentando. Y podría encontrarse en el hecho que el 90% de los cánceres de esófago se deben a adenocarcinomas o carcinomas escamosos. Los adenocarcinomas en un 75% se asientan en el esófago distal, y los carcinomas escamosos suelen asentarse en tercio medio del esófago. Sin embargo, durante los últimos 30 años se está produciendo un cambio en la histología de los tumores y en su localización. Así, si en 1960 el adenocarcinoma era excepcional, y en 1975 la mayoría de tumores era carcinomas escamosos, en este momento existe un aumento de los adenocarcinomas y una reducción de los carcinomas escamosos en la histología de los cánceres de esófago. ¿A que se debe este hecho? Si pensamos que el carcinoma escamoso está relacionado con el hábito tabáquico y la ingesta enólica y el adenocarcinoma con el reflujo gastroesofágico, podremos contestar la pregunta que nos hacemos. El carcinoma escamoso desciende por que hemos modificado nuestros hábitos tóxicos, pero de la misma forma el exceso en la ingesta puediera estar detrás de las modificaciones en la unión esofagogástrica que sean causa de reflujos y de inflamaciones crónicas en este nivel, antesala de complicaciones mayores. Es una hipótesis de quien escribe este post.
En el diagnóstico del CE la endoscopia digestiva es fundamental, pues permite encontrar lesiones estenosantes, modificaciones del epitelio esofágico y tomar biopsias de las mismas. Si embargo, cuando se practica esta prueba en un paciente con disfagia, dolor y pérdida de peso, el estadiaje y pronóstico, si se trata de cáncer de esófago, no suele ser muy favorable
El estudio que se muestra (200 pacientes del Hospital de Donostia) tiene el objetivo de mostrar que una técnica como la ultrasonografía endoscópica (USE) sería útil en la estadificación de esta patología en el diagnóstico, para con ello aplicar la técnica terapéutica más adecuada y mejorar la supervivencia. Concluyendo que esta es la mejor técnica, pues permite visualizar toda la pared esofágica en toda su extensión (distinta econicidad) y visualizar los ganglios, a la vez que con la utilización de la punción aspirativa (PAAF) concomitantemente permitiría el diagnóstico histológico su estadificación locoregional.
Así en dicho trabajo se muestra como la USE permitió modificar las técnicas terapéuticas mejorando, eso sí, muy ligeramente la supervivencia de dichos pacientes ( 21% a los 5 años).
Estos modestos resultados se achacan al hecho de que cuando el paciente es diagnosticado el CE se encuentra en un estadio muy avanzado, de modo que consideren fundamental practicar la endoscopia ante el mínimo síntoma de disfagia. Y más si el paciente es de riesgo (hábitos tóxicos).

*Luis Bujanda, Inés Gil, Cristina Sarasqueta, Elisabeth Hijona, Ángel Cosme, José Luis Elorza, José Ignacio Asensio, Santiago Larburu, Adelaida Lacasta, Sara Arévalo, Julián Mínguez. Características clinicopatológicas y supervivencia de los pacientes con cáncer de esófago. Resultados de 200 casos consecutivos
Med Clin (Barc). 2009;133:689-93
http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=80.37.214.33&articuloid=13142930&revistaid=2

*Cáncer de esófago, un nuevo reto diagnóstico
Silvia Gómez Senent. Med Clin (Barc). 2009;133:706-7.
http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=80.37.214.33&articuloid=13142927&revistaid=2

martes 15 de diciembre de 2009

Pros y contras de utilizar la HbA1c en el diagnóstico

Pros y contras de utilizar la HbA1c en el diagnóstico

En el penúltimo BMJ se analiza la incorporación reciente de la HbA1c en el diagnóstico de la DM2, hablando de las ventajas y desventajas de asumir tal iniciativa. Plantea lo ya sabido de la estandarización de los métodos de laboratorio y de las unidades de esta determinación siguiendo las recomendaciones de la IFCC, que ya comentamos en un post anterior.
Las ventajas de diagnosticar la diabetes mediante la HbA1c son evidentes pues se evita la variabilidad, no se precisa el ayuno, solo precisa una pequeña muestra de sangre, nos da información metabólica de los días o meses anteriores, etc...Sin embargo, existen desventajas, como apunta el artículo, que son especialmente importantes en países con gran mezcla racial, como son las posibles hemoglobinopatías de la población. Así se hace eco de que el 10% de los 26 millones de afroamericanos en EEUU tienen algún tipo de este trastorno. En nuestro caso (Menorca) el 2.5% de la población, por ejemplo es betatalasémica –esto es mío. Resalta que el National Institutes of Health in the United States advierte de esta posibilidad en individuos Afroamericanos, Mediterráneos o descendientes de poblaciones del Sur-oeste de Asia. Precisa que hay que sospecharla si la HbA1c es sorprendentemente distinta de la que se espera por los controles glucémicos realizados, o cuando esta difiere notablemente según los laboratorios.
Todo ello sin contar la gran cantidad de anemias ferropénicas subclínicas, que afecta en EEUU a 3.3 millones de mujeres y que puede ser la causa de la elevación en 1-1.5% de la HbA1c de su valor habitual, antes de instaurar una terapia con hierro. Así como, la presencia de insuficiencia renal pueden ser causa de variaciones en la HbA1c. O, por efecto de la edad, la HbA1c se eleva un 0.4% por encima de los 70 años para la misma tolerancia a la glucosa, o de la raza, es 0.4% mayor en Afrocaribeños que en los Europeos...
La variabilidad entre laboratorios en la medición de la HbA1c como señala es causa de disparidad, existiendo variaciones entre 5.8% y 7.2% en una muestra de 251 laboratorios en UK, para el valor umbral de 6.5%.
Todo ello no es baladí si pensamos que del etiquetaje de un individuo como diabético al superar el umbral de 6.5% o no, se derivan consecuencias para toda su vida, cuando al final, lo importante no es poner el diagnóstico, sino en identificar a las personas susceptibles de tener alteraciones microangiopáticas con el tiempo, algo que no se garantiza totalmente utilizando la medición de la HbA1c únicamente en el diagnóstico. Con todo, la crítica que se le puede hacer al artículo, es que si todos estos inconvenientes existen en el diagnóstico, también se encontrarían el seguimiento, que está protocolizado por las principales guías que se haga a través de esta determinación.
*Eric Kilpatrick, Zachary Bloomgarden, Paul Zimmet. Is haemoglobin A1c a step forward for diagnosing diabetes?. BMJ 5 deceMBer 2009 VoluMe 339
http://www.bmj.com/cgi/section_pdf/339/nov10_1/b4432.pdf

domingo 13 de diciembre de 2009

Adiós Gripe A, Adiós...

Adiós Gripe A, Adiós...

La idea de este post era subir una dirección de fotografías muy ocurrentes sobre la Gripe A, pero ya puestos y según lo que voy leyendo, adjunto un informe del Subcomité de Vigilancia Plan Nacional de Preparación y Respuesta frente a la pandemia de gripe del 01-12-09, en donde se recogen los principales datos epidemiológicos de esta epidemia “mediática”. Así al parecer la incidencia de la enfermedad va disminuyendo – hay quien dice que se acaba- de 243,71 casos por 100.000 habitantes (3 de diciembre) hemos pasado a casi la mitad 151,42 casos por 100.000 habitantes (10 de diciembre). Con todo, como médico de a pie, he de decir que hemos de tener en cuenta el infradiagnóstico que seguro se ha producido dada la alerta desatada y las consecuencias de diagnósticos apresurados que dan pie a consecuencias personales (alarmas en la personas) y sanitarias (establecimiento de planes desmedidos), habida cuenta que el diagnóstico de gripe a nivel clínico es siempre de sospecha. Sin embargo, no cabe duda que el infradiagnostico afecta a todos los datos por lo que las tendencias de afectados son muy elocuentes.Las muertes por esta entidad hasta la fecha han sido menores a las que se hubiera esperado observando como se comportó en países del hemisferio sur, siendo 135 casos de personas fallecidas en España a causa de la infección por el virus pandémico A (H1N1) 2009 -0,18 casos/ 1.000 personas con gripe

sábado 12 de diciembre de 2009

Arturo Perez Reverte contra la manipulación histórica

Perez Reverte contra la manipulación histórica

Rompiendo mi actual tendencia medicoclínica introduzco este comentario a raíz de un artículo de Arturo Perez Reverte escrito en el 2006 y publicado en xlsemanal que ha vuelto a ser noticia, o que más bien corre por la web y que me ha llegado por sitios distintos. Como es conocido Arturo Perez Reverte es un escritor provocador, como lo diríamos, políticamente incorrecto, pero que en general en opinión de quien les escribe, tiene su gran parte de razón.
La recuperación de este artículo –del que pongo el enlace-, creo que se encuentra en las correcciones que tuvieron que hacer algunos medios de comunicación tras las informaciones parecidas tras el descubrimiento de la momia de Pedro III de Aragón (1261-1291), en Santes Creus (Tarragona).
La confusión intencionada se basó al parecer en confundir la numeración de su título de Conde de Barcelona (Pedro II) con el del Rey de Aragón (Pedro III), pues dicho personaje además de otros títulos fue Rey de Valencia, como Pedro I.
La manipulación de la historia es un hecho frecuente tras la creación de las autonomías en nuestro país, que crece con el nivel de reinvindicación, de autoafirmación que estas hacen de su particular historia. El tema de la Corona de Aragón, siendo tan simple, se ha manipulado hasta extremos que a veces la hacen irreconocible.
Pedro III al parecer fue el padre de nuestro Alfonso III, quien en 1287 conquistó Menorca para la corona de Aragón, y que es festejado cada año en esta isla el 17 de Enero, día de San Antonio. El genocidio que generó tal conquista y que recogen los cronistas de la época, es harina de otro costal.
Os recomiendo vivamente la lectura de dicho artículo.

jueves 10 de diciembre de 2009

¿Cual es el riesgo cardiovascular relacionado con el consumo de antidiabéticos orales en los diabéticos tipo 2?

¿Cual es el riesgo cardiovascular relacionado con el consumo de antidiabéticos orales en los diabéticos tipo 2?

Esta es poco más o menos la pregunta que se hicieron Tzqulaki et al y que se publica en el BMJ, y que contestaron investigando el riesgo de infarto de miocardio –IAM-, insuficiencia cardíaca –IC- y otras causas de mortalidad asociadas al consumo de antidiabéticos orales. Y la pregunta es pertinente cuanto aún hoy tenemos nuestras dudas sobre las bondades de las sulfonilureas, de las glitazonas, concretamente de la rosiglitazona, y no está demás comprobar si los beneficios de la metformina en el UKPDS a nivel cardiovascular se mantienen en una población normal, que es al final la de nuestros cupos.
Es un estudio descriptivo de una cohorte retrospectiva, lo que le resta valor, pero es importante por la cantidad de diabéticos estudiados (91.521), individuos entre 30 y 90 años, enrolados a partir de una base de datos entre enero de 1990 y 31 de diciembre del 2005 en UK. Dejando de lado sus posibles sesgo de información, minimizado por la cantidad de individuos, tiene el valor de mostrar la realidad tal como es.
Así, las sulfonilureas de segunda generación se asociaron a mayor riesgo de IAM que la metformina (p< 0.001), y estas y las de primera generación, a un significativo exceso de riesgo de IC (primer episodio de ICC). Todas ellas se asociaron a un mayor riesgo de mortalidad comparada con la metformina, mayor en la primera generación de sulfonilureas.
Las rosiglitazona, sola o en combinación, no se la relacionó, sorprendentemente, a mayor incidencia de IAM comparada con metformina. Y la pioglitazona redujo la incidencia de esta patología, pero sin significación estadística. La comparación entre ambas mostró un 34% o 14% -según el modelo empleado- mayor riesgo en la rosiglitazona que en la pioglitazona, pero sin significación estadística. Como era de esperar ambas tuvieron mayor riesgo de ICC comparadas con la metformina, pero no mayor a las sulfonilureas.
La rosiglitazona en terapia combinada se asoció a menor mortalidad en general en comparación con la metformina, aunque mayor que la pioglitazona.
Como se ve las glitazonas no aumentan el riesgo cardiovascular – no hay más IAM- más que lo pudieran generar las sulfonilureas, y la diferencia entre ambas glitazonas no es tan contundente como pudiera parecer.
Se consolida una vez mas a la metformina, y se mantienen, sin hacer mas leña de árbol caído, a las glitazonas. Por ello, evitar a la rosiglitazona en nuestra práctica diaria como muestran diversas Guías (NICE 2009, ADA/EASD 2008, MSC 2008) según este trabajo no estaría justificado. En este aspecto la falta de consistencia en los datos frente al IAM de la rosiglitazona del estudio RECORD, quedaría respaldados por este trabajo.
En mi opinión, con estos datos en la mano, que contrastan con los conocidos del UKPDS, es de suponer que las sulfonilureas vayan perdiendo terreno frente a las nuevos DDP-4, pues el riesgo de hipoglucemias, y el mayor riesgo cardiovascular las hará sustituibles con el tiempo.
Retrospectivamente deberemos reconocer que el estudio ADOPT tenía razón al comparar las tres y no encontrar diferencias apreciables.

*Ioanna Tzoulaki,1 Mariam Molokhia, Vasa Curcin, Mark P Little, Christopher J Millett, Anthea Ng, Robert I Hughes, Kamlesh Khunti, Martin R Wilkins, Azeem Majeed,
Paul Elliott. Risk of cardiovascular disease and all cause mortality among patients with type 2 diabetes prescribed oral antidiabetes drugs: retrospective cohort study using UK general practice research database. BMJ 2009;339:b4731
http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/339/dec03_1/b4731

*Steven E. Nissen, M.D., and Kathy Wolski, M.P.H. Effect of Rosiglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and Death from Cardiovascular Causes. NEJM 2007 (24): 356:2457-2471
http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa072761

*Philip D Home, Stuart J Pocock, Henning Beck-Nielsen, Paula S Curtis, Ramon Gomis, Markolf Hanefeld, Nigel P Jones, Michel Komajda, John J V McMurray for the 1RECORD Study Group Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2 diabetes: the RECORD clinical trial
http://www.recordstudyresults.org/downloads/RECORD%20final%20results.pdf
http://www.recordstudyresults.org/

*Kahn SE, et al. Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT). N Engl J Med 2006; 355:2427–2443
http://care.diabetesjournals.org/content/25/10/1737.full

domingo 6 de diciembre de 2009

Displasia de cadera

Displasia de cadera
Si existe una patología en la que el médico de familia o pediatra se siente inseguro es el de la detección precoz de la displasia de cadera, pues los métodos de cribaje son variados, poco costeefectivos y que de la mala posición de una cadera displásica mantenida (6-8 semanas) no diagnosticada, los tratamientos conservadores tienden a fallar . Es por ello que en la detección precoz, según se recomienda (Standing Medical Advisory Committee, 1986) debe hacerse la exploración fundamentalmente dentro del hospital antes de las primeras 24 horas del nacimiento, continuar antes de las primeras 6 semanas, entre el 6-9 mes y en el momento que el niño da sus primeros pasos.
Esta inseguridad es la que aún hoy anacrónicamente existen quienes sin base científica tienden a recomendar doble o triple pañal desde el nacimiento, por la que se han puesto en marcha campañas de cribaje con o sin ecografía y por la que a la postre se les practica repetidamente a los niños las pruebas clínicas de despistaje en cada revisión del lactante.
Aún así, el tema es de actualidad, no solo por el artículo que traigo a colación*, si no por la denuncia y absolución de un pediatra por la detección tardía de este problema, que ha salido en la prensa médica.
La realidad es que es una patología que afecta al 1-3% de los recién nacidos, y en muchos casos se estabiliza espontáneamente. Pero que en las poblaciones seguidas mediante las pruebas clínicas de Ortolani y Barlow la prevalencia se situa entre 1.6-28.5 por 1000 y mayor aún si el cribaje se hace por ecografía. No es un tema baladí por que al margen de las cojeras es responsable de la corrección quirúrgica en aquellos niños que no se les detectó antes de los 18 meses y del 29% de los recambios de articulación coxofemoral en personas mayores de 60 años, según nos señala el documento comentado.
Afecta más a las niñas (80%), más a la cadera izquierda (20% bilateral) y 17 veces más frecuente en el parto de nalgas (frente a la cesarea por este motivo, 7 veces).
Se diagnostica por la limitación manifiesta de la abducción de la cadera flexionada a 90º, siendo este el principal signo de detección (maniobras de Ortolani y de Barlow). Así como el acortamiento del muslo afectado, con la cadera y rodillas en flexión, con respecto al contralateral (M Galleazzi).
Con todo estas exploraciones dan falsos positivos con gran frecuencia , siendo su especificidad mayor que su sensibilidad, que es más bien escasa, y dependiente de grado de entrenamiento del personal que las aplica. En este aspecto la detección de chasquidos –“clicks”- es algo frecuente a la exploración y deben distinguirse de los “cluks” o ruídos o chasquidos generados al subluxar intencionadamente la articulación. Según comentan, estos son útiles en neonatos pero de escasa eficacia a partir de los 2-3 meses al aumentar el tono muscular.
La ecografía por su parte es útil hasta la edad de los 4-5 meses, entretanto las caderas son fundamentalmente cartilaginosas, que contrasta con la radiología que es más sensible a partir de esta edad habida cuenta el desarrollo óseo.
Concluye el artículo, que si bien la mayoría de las caderas se estabilizan espontáneamente antes de los 2-6 semanas, otras necesitarán ortesis o vendajes especiales con las que mantener las caderas en flexión-abducción. Siendo estos menos efectivos si se aplican más allá de las 6-8 semanas del nacimiento
Se comenta en el artículo del BMJ* que la aplicación rutinaria de las pruebas de Ortolani y Barlow en el Reino Unido ha permitido reducir las tasas de displasia de cadera detectadas tardíamente.
En cuanto a la ecografía es en gran medida dependiente del grado de entrenamiento del personal que la aplica, y hasta el momento no está recomendada como técnica de cribaje en niños con exploración clínica normal por la US Preventive Services Task Force.
*M D Sewell, K Rosendahl, D M Eastwood. Developmental dysplasia of the hip. BMJ 2009;339:b4454
http://www.bmj.com/cgi/content/extract/339/nov24_2/b4454
http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/nov24_2/b4454
**Harold P. Lehmann, Richard Hinton, Paola Morello, Jeanne Santoli, in conjunction with the Committee on Quality Improvement, and Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip Developmental Dysplasia of the Hip Practice Guideline: Technical Report. PEDIATRICS Vol. 105 No. 4 April 2000, p. e57 http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/105/4/e57

viernes 4 de diciembre de 2009

El enigma de la esfinge de Juan Luis Arsuaga

El enigma de la esfinge de Juan Luis Arsuaga

En el subtitulo “ las causas, el curso y el propósito de la evolución” se resume el contenido del libro.
Antes de finalizar el año, a los 150 años de la publicación del “Origen de las Especies” -1859- no esta de más escribir unas palabras sobre este libro que abre los ojos a mas de uno –a mí me los abrió- pues dejando los dogmatismos a parte aborda la evolución como un campo abierto con múltiples tendencias, que aún hoy se discute y del que no existe una opinión unánime.
Las especies han evolucionado, y esto nadie lo discute, de unas han sobrevenido otras. ¿Pero de que manera lo han hecho?. ¿Ha habido una continuidad o se ha producido a saltos?, cuando sabemos que han ocurrido hasta cinco grandes extinciones en masa (440, 365, 250, 145, y 65 millones de años) que han afectado a la biodiversidad (pag 130)
De la preponderancia del ambiente, de los genes, de la selección natural,... yendo de las teorías de Lamarck (herencia de los caracteres adquiridos durante la vida), de los ortogenetistas (evolución unidireccional a partir de factores internos), los neoDarwinistas, a los partidarios de la teoría de las mutaciones...Y todo ello con realidades que nos hacen dudar de todo, tal es el caso de la discontinuidad en los registros fósiles, o los genes reguladores –los Hox- que compartimos con especies tan lejanas como la mosca del vinagre. Genes que hacen que supongamos que existen mecanismos genéticos ancestrales han ido moldeando el origen de las especies.. Hasta llegar a una teoría sintética de la evolución que reconcilia a Darwin con Mendel y los fósiles.
Y a partir de aquí, hacia la mitad de libro el análisis histórico riguroso del árbol de la evolución humana. Unas teorías que han ido de una simple evolución lineal hasta a un árbol muy frondoso (evolución ramificada), donde los conceptos, por lo que se lee en el libro, son muy relativos y no aguantan el paso del tiempo. Entre todo ello, los descubrimientos en la Sierra de Atapuerca que han propuesto al homo antecesor (800.000 años de antigüedad, en el yacimiento de la Gran Dolina) como nuestro antepasado común entre los neandertales y nosotros mismos (pag 301)
Sorprende en la teoría de la fetalización humana, como al observar (A Portmann) que el crecimiento del cerebro humano se produce fundamentalmente 12 meses posteriores al parto con el mismo ritmo acelerado que en el útero, el primatologo Robert Martín (pag 225) afirmara que la gestación humana dura 21 meses (9 dentro del útero, y 12 fuera del útero), y que el hecho de que el parto se adelante tenga que ver con que la cabeza pueda pasar por el conducto pélvico. Concepto curioso que no debe agradar demasiado a los que en base al concepto viabilidad del no nato están a favor del aborto...y que conecta, a mi entender, de alguna manera con el comportamiento biológico de los marsupiales.
Otra interpretación que sorprende es aquella basada en la sociobiología que se hace de la homosexualidad humana en el caso de que esta tuviera una base genética (algo no demostrado) no tendría explicación según la teoría Darwinista, dado que estos no se reproducen, pero si tendrían podrían mantenerse genéticamente en términos de selección familiar, al ayudar estos a sus parientes (genes altruistas). Con todo, son hipótesis en el plano del determinismo genético sin base probada (A Gould, pag 247)
Muy interesante son las referencias a los estudios de biología molecular basados en ADN mitocondrial entre especies, o dentro la misma especie actual que nos indican una “Eva negra” común a todos los humanos localizada en África hace unos 100.000-200.000 años, lo que indica la gran homogeneidad genética de las distintas razas humanas en comparación con otras especies animales.(pag 310)
Por último al final hace un recorrido cronológico de los distintos descubrimientos hasta la fecha (2001); descubrimientos que han hecho variar los conceptos que se tenían sobre el tema. Lo que hace pensar de lo poco que sabemos y lo rápido que cambian los conocimientos en esta disciplina.
Un libro interesante, pero demasiado especializado, y por lo tanto creo que no apto para el gran público.

Ed Areté 2001

lunes 30 de noviembre de 2009

Fronteras competenciales

Fronteras competenciales

En este país del “esto no me toca” y donde las fronteras competenciales entre estamentos sanitarios son al parecer infranqueables, sorprenden trabajos como el que cito, sobre si los enfermeros son competentes en la práctica de la endoscopia digestiva. Una práctica que se sabe utilizan médicos generales en otros países (Japón..) pero que aquí es una habilidad exclusiva de los especialistas de digestivo. Y sorprende la noticia cuando en este momento nos vamos peleando si deben o no deben las enfermeras prescribir tal o cual medicamento, medicamento que al final es tácitamente prescrito –o más bien recomendado-, aunque, eso sí, sin que exista norma que lo avale.
Entiendo que las fronteras deben existir, deben ser impermeables en lo esencial pero deben ser permeables en lo que pueda ser compartido entre especialidades médicas pero también entre estamentos sanitarios.
Ejemplos, como el de las comadronas practicando partos, o el de los médicos generales realizando funciones de médicos de urgencias de hospital, o el de los especialistas de medicina interna asumiendo consultas específicas de alguna especialidad, por ejemplo, hoy por hoy no nos sorprenden. O la práctica de técnicas sanitarias de los médicos, como vendajes enyesados, suturas por capas,...que son realizados por enfermería, son moneda de cambio cada día, sin que exista una normativa que especifique que tal técnica es específica de tal o cual profesión. O, procedimientos que aquí son exclusivos de especialistas, como, aplicar DIUs, realizar vasectomías, asistir a partos... pertenecen al quehacer corriente del médico de cabecera en otros países. Un médico de cabecera español, que aunque denominando “de familia”, solo asiste a un segmento de edad, los adultos; los niños tienen un profesional exclusivo, el pediatra.
Y es nuestro sistema público hace que nos encontremos inmersos en un sistema de fronteras, de especialización, de competencias exclusivas. Por ello, no nos debe extrañar que con tasas de médicos por habitantes por encima de la media europea, seamos paradójicamente de los países que más médicos necesite.
Pues bien, el trabajo de Richardson G et al, va más allá, y compara el trabajo de médicos (67) frente a enfermeros (30) en cuanto a la práctica de exploraciones endoscópicas, concluyendo que si bien existe una pequeña mejor coste/efectividad en las exploraciones realizadas por los médicos, la efectividad clínica entre ambos grupos era prácticamente idéntica.

Richardson G, Bloor K, Williams J, Russell I, Durai D, Cheung WY, Farrin A, Coulton S. Cost effectiveness of nurse delivered endoscopy: findings from randomised multi-institution nurse endoscopy trial (MINuET). BMJ. 2009 Feb 10;338
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2643438/?tool=pubmed

jueves 26 de noviembre de 2009

Sigue la controversia de la aspirina en la prevención primaria de los eventos cardiovasculares en el diabético 2

Sigue la controversia de la aspirina en la prevención primaria de los eventos cardiovasculares en el diabético 2

Hasta hace poco las evidencias sobre las bondades de la aspirina (acido acetilsalicílico-AAS), en prevención primaria en el diabético eran más bien escasas, pues básicamente era conclusiones de subgrupos de grandes estudios, aunque el ADA afirmara su efectividad con rotundidad (evidencia A, hasta las recomendaciones del 2004). Tal vez fuera por que el estado procoagulante del diabético, o bien su mayor morbimortalidad cardiovascular, hicieran que lo que se observara como indicios se convirtieran en certezas.
La realidad es que ensayos más recientes ad hoc (ensayos POPADAD y JPAD) han vuelto a poner el dedo en la llaga y a poner en duda tales “certezas”. A partir de aquí, durante este año están surgiendo todo tipo de metanálisis, estudios y recomendaciones –que en esta linea no aclaran el tema.
Unos, como el metanálisis de Calvin et al en Diabetes Care tras analizar el riesgo de muerte, eventos como infarto de miocardio, AVC isquémico entre dos grupos de pacientes, unos diabéticos y otros no, recogidos en ensayos clínicos hasta el 2008, no encuentraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, de tal modo que prescripción de aspirina generaría un beneficio semejante. Otros, tal es el caso del metaanálisis de Berardis G D et al en BMJ, con unos criterios de inclusión distintos pues se comparar la aspirina frente a placebo en pacientes diabéticos, llega a conclusiones diferentes, pues no encuentra beneficios que avalen el tratamiento con aspirina de los diabéticos en prevención primaria. O, ultimamente, el de Ong G, en Diabetes Care, en un estudio observacional en diabéticos (7.537) sin historia de enfermedad cardiovascular estudiados hasta el 2007, no encontraron diferencias en el número de eventos CV entre los que utilizaban aspirina y los que no, si bien es cierto que existió un cierto factor protector en aquellos diabéticos mayores de 65 años.
Las recomendaciones se basan en las limitaciones de las evidencias, por la disparidad de estudios (ensayos clínicos, estudios longitudinales..), las dosis de aspirina utilizadas, y la dificulta de generalizar o dar una validez externa a la conclusiones de todos estos. Con todo, se afirma que la aspirina reduce el riesgo de infarto en varones y de accidentes vasculocerebrales en mujeres, aunque incrementa el riesgo de complicaciones debidas al sangrado

*Berardis G D, Sacco M, Strippoli GF, Pellegrini F, Graziano G,Tognoni G, Nicolucci A Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;339:b4531
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19897665

*Calvin AD, Aggarwal NR, Murad MH, Shi Q, Elamin MB, Geske JB, et al. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Patients With and Without Diabetes. Diabetes Care 2009, 32 (11)
http://care.diabetesjournals.org/content/early/2009/09/04/dc09-1297.abstract

*Ong G, Davis TM, Davis WA. Aspirin is associated with reduced cardiovascular and all-cause mortality in type 2 diabetes in a primary prevention setting: The Fremantle Diabetes Study. Diabetes Care. 2009 Nov 16. [Epub ahead of print]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19918016

*U.S. Preventive Services Task Force. Services Task Force Recommendation Statement
Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease: U.S. Preventive.
Ann Intern Med. 2009;150:396-404.
http://www.annals.org/content/150/6/396.full

*Wolff T, Miller T, Ko S. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2009;150(6):405-10. http://www.annals.org/content/150/6/405.long
http://www.annals.org/content/150/6/405.full.pdf

*Drug and Therapeutics Bulletin. Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease?. Drug and Therapeutics Bulletin 2009;47:122-125
http://dtb.bmj.com/cgi/content/abstract/47/11/122
http://press.psprings.co.uk/dtb/november/DTBNov2009.pdf

martes 24 de noviembre de 2009

¿Vacuna del rotavirus en el calendario vacunal obligatorio?

¿Vacuna del rotavirus en el calendario vacunal obligatorio?

Tras leer que el pasado abril la OMS hizo la recomendación de incluir la vacuna del rotavirus en los calendarios nacionales de todos los países, a uno le surge rápidamente el interés por buscar razones que justifiquen tal medida.
Al parecer según indica el editorial de N Engl J Med, que os adjunto, y cuyos firmantes reconocen tener como conflicto de interés el haber sido esponsorizados por el laboratorio GSK (uno de los fabricante de una de las vacunas), dos millones de niños menores de 5 años son hospitalizados por estar razón en el mundo y medio millón de ellos mueren de gastroenteritis.
En nuestro país, sin embargo, la única razón se encontraría en la primera premisa, disminuir las hospitalizaciones por gastroenteritis -GEA- por rotavirus (de 2.282 a 4.239 hospitalizaciones al año según alguna fuente). Justificación esta, por otra parte relativa ya que las hospitalizaciones no solo se deben al virus de marras si no a las condiciones en las que se encuentra el niño, la salubridad de las viviendas, la educación de las familias y la utilización de soluciones de rehidratación oral por parte de estas.
Si la razón fundamental que es la de reducir la mortalidad por esta patología, esta no se sostiene pues como reconocen el 86% de las muertes se producen en el mundo subdesarrollado de África o Asia, y aquí es puramente testimonial. Lugares donde, sorprendentemente la eficacia de la vacuna es mas baja que en el mundo occidental yendo, por ejemplo de un 49.5 -61.2% (vacuna monovalente humana-Rotarix) en África. Al parecer la disparidad de la efectividad según los lugares de debe justamente a los factores subyacentes que generan las GEA como son malnutrición, coinfecciones, lactancia materna...Con lo que el problema no se soluciona, simplemente se medica una situación anómala a un coste probablemente imposible para esos países. Cuando lo lógico es actuar sobre las causas del problema, o sea, cambiando las condiciones de higiene pública –agua potable, alcantarillado...-, de salubridad de las viviendas y de educación de la gente...
Con todo, al margen de recomendaciones, esta vacuna no está incluida por el momento en nuestro calendario vacunal.

Defeating Rotavirus? The Global Recommendation for Rotavirus VaccinationDanchin MH, Bines JE. N Engl J Med; 2009; 361:20: 1919-21

lunes 23 de noviembre de 2009

Instrucciones para salvar el Mundo de Rosa Montero

Instrucciones para salvar el Mundo de Rosa Montero

Soy de la opinión de que Rosa Montero es de los escritores que mejor escriben en lengua española. Sus columnas en el País, o anteriormente en el País semanal son y eran un imán para muchos que la seguimos habitualmente. Sus biografías, relatos cortos y artículos no defraudan en su contenido y mucho menos en su forma. Sin embargo, existen aquellos que gustándole esta escritora en los diarios o revistas no disfrutan lo mismo leyendo sus novelas. Y un poco de esto es lo que me ha ocurrido con esta pequeña novela. Una escritura muy cuidada con una trama cortante y un argumento poco cautivador, artificial y yo diría que previsible. Una historia a la que ha intentado aunar tres vidas desgraciadas aparentemente independientes: un taxista, un médico de urgencias y una prostituta, con un resultado poco creíble y de alguna manera moralizador.

Ed Punto de Lectura 2009

jueves 19 de noviembre de 2009

¿Cuál es la supervivencia del cáncer de mama tras la primera recidiva?

¿Cuál es la supervivencia del cáncer de mama tras la primera recidiva?


Esta es la pregunta que se hicieron una serie de oncólogos vascos y que se contestaron siguiendo una metodología de registro poblacional de tumores, lo que le da una especial importancia -Registro de Cáncer Poblacional de Guipúzcoa-. Lo habitual en este tipo de trabajos es utilizar una series de casos, algo que por su misma metodología acusa los sesgos de selección en su resultados.
Se incluyó a todas las mujeres residentes en Guipúzcoa diagnosticadas de cáncer de mama invasivo entre los años 1995 y 1996, y se estudió la incidencia y el pronóstico –supervivencia y factores asociados- de las mujeres que tuvieron una recidiva de su cáncer de mama.

El tema del pronóstico del cáncer de mama es un tema que preocupa dado que se trata de la primera causa de muerte oncológica en las mujeres, que va en aumento y que su diagnóstico se hace cada vez en etapas más tempranas.
Se conoce que la recidiva locoregional se produce entre un 9-26% de las mujeres a los 10 años si se procedió por mastectomía, y del 7 al 15% si se realizó cirugía conservadora con radioterapia. Y que esta se asocia a un cierto riesgo de enfermedad a distancia (20-30%) y de mortalidad, tanto si se practica una mastectomía como un tratamiento conservador. De ahí su importancia.

La información que se tiene hasta el momento sobre las recidivas locoregionales tras la mastectomía es que se asocian a una supervivencia a los 5 años de un 22 a un 40%. Y que las recidivas locorregional tras la mastectomía sin radioterapia complementaria son menores al 5% en aquellas mujeres sin afectación ganglionar, del 13% si tienen 3 adenopatías afectadas, llegando al 28% si son más de 4 los ganglios afectados.
Si bien es cierto que la mastectomía tras la recidiva es el tratamiento de elección, la radioterapia tras esta, al parecer reduce la aparición de las recidivas locales y de la mortalidad, según algún metaanalisis. No obstante, así como el beneficio de la quimioterapia no ha sido establecido, la terapia hormonal ha demostrado ser efectiva.

Como factores de mal pronóstico para la recidiva, y que se describen en la editorial, se encontrarían la edad (peor cuanto más joven), el tamaño tumoral, la invasión linfovascular, los márgenes de la pieza y las adenopatías.

Según este estudio una mujer diagnosticada de cáncer de mama en Guipúzcoa tiene un riesgo de presentar una recidiva locoregional a los 8 años del diagnóstico del 6%, y del 23% si es a distancia. Con una supervivencia del 54.2% a los 3 años si es locoregional, y del 18.7% si es a distancia. Datos de riesgo que coinciden con algún estudio, como indican los autores, 5.6% y 21% respectivamente, del estudio de Munich. Con todo, como se ve el pronóstico no es descorazonador.

Se concluye, y así lo corrobora el editorial que acompaña al estudio, la importancia de identificar a las mujeres con diferente pronóstico después de una recurrencia para poder instaurar las diferentes actitudes terapéuticas.

Supervivencia relativa en cáncer de mama después de la primera recidiva y factores pronóstico asociados. Sarasqueta C, Martínez-Camblor P, Pablo , Mendiola A, Martínez-Pueyo I, Michelena MJ, Basterretxea M, Basterretxea M, Recio J, Alvarez I, Larrañaga N. Medicina Clínica 2009; 133 (13)
http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=80.37.214.33&articuloid=13142457&revistaid=2

Margelí Vila M a Supervivencia tras la primera recidiva en cáncer de mama, ¿se puede individualizar?. Medicina Clínica 2009; 133 (13)
http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=80.37.214.33&articuloid=13142460&revistaid=2