jueves, 14 de noviembre de 2019

¿Qué hacer con el hipotiroidismo subclínico?

¿Qué hacer con el hipotiroidismo subclínico?

Hoy hablamos de una Guía de Práctica Clínica del hipotiroidismo subclínico (HTS). Un tema que hemos tratado en diversas ocasiones pues preocupa al médico del primer nivel, que muchas veces no sabe si tratar o no tratar con tiroxina esta situaciones.
Como sabemos definimos como  HTS cuando la tirotropina (TSH, Thyroid-Stimulating Hormone) está alta pero las  hormonas tiroideas (T4) son normales. El límite de tratar con tiroxina habitualmente se  encuentra en los  10 mIU/ml de TSH. Sin embargo, por debajo de este límite siempre existe la duda, pues las evidencias en cuanto a su repercusión en la resolución de los síntomas y la prevención del riesgo de enfermedad coronaria (ECC) no quedan claros 
Ya hablamos del estudio TRUST un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre 737 personas mayores de 65 años con  HTS persistente, TSH entre 4,60 – 19,99 mIU/l  y con hormonas tiroideas en márgenes de normalidad. Se hicieron dos grupos, 368 recibieron levotiroxina (empezando por 50 μg/día, o  25 μg/día si el peso corporal era inferior a 50 kg o el paciente presentaba enfermedad coronaria). La dosis se fue ajustando según los niveles  de TSH. El resto, 369 pacientes fueron aleatorizados a recibir un placebo con ajuste de dosis simulada. Según este estudio y utilizando diversas escalas la escalas como la de  sintomatología de hipotiroidismo” (Hypothyroid Symptoms score), de  la  “puntuación de astenia o fatiga” (Tiredness score ), y con cuestionario de calidad de vida relacionada con el tiroides (thyroid-related quality-of-life questionnaire) se demostró como al año de inicio no hubo diferencias en la puntuación del  Hypothyroid Symptoms score ni en el Tiredness score. Segun este estudio la levotiroxina no aportó beneficios aparentes en personas mayores con HTS. 
A su vez como precaución se apuntó que en relación al riesgo cardiovascular (RCV) no sería inadecuado tratar TSH superiores a  10 mIU/litro, y “esperar y ver” en niveles entre 7-10 mIU/litro y no tratar por debajo de este umbral. De la misma forma, tal como indican las GPC, se recomendaría prescribir tiroxina en adultos con TSH por encima de 10 mIU/l, pero por debajo de este valor solo en los casos que existe sintomatología, o personas jóvenes u otros factores como enfermedad cardiovascular (ECV), o positividad en los anticuerpos peroxidasa tiroidal.

Hoy comentamos una revisión de la evidencia, una GPC de los ECA que estudian este tema, en formato  GRADE (existe una tabla en la GPC  de los estudios con las evidencias muy útil).
Se pueden aplicar estas recomendaciones en pacientes con estas características bioquímicas pero sin sintomatología tiroidea  o esta es inespecífica, y no son aplicables en pacientes con sintomatología grave o menores de 30 años.
Al margen de las recomendaciones de detectar la TSH cada 5 años a partir de los 35 años de edad que señalan las principales GPC, recomiendan determinar este valor cuando se sospeche hipotiroidismo por las sintomatología y la exploración.
Esta GPC incluye 21 estudios, el mayor de los cuales es el  TRUST,  de ahí que para evitar la influencia de éste en la revisión sobre todo sobre los pacientes más jóvenes, también se hizo la revisión en ausencia de este estudio. Para pacientes menores de 30 años o con TSH  mayor de 20 mIU/l y T4 normal las evidencias son muy indirectas.
La GPC está en contra del tratamiento con tiroxina para el HTS  dado que no tiene beneficios demostrados y no se puede descartar daños en pacientes mayores de 65 años, pues no hubo en los ECA diferencias en la calidad de vida, síntomas relacionados con el hipotiroidismo, con depresión, astenia, función cognitiva, fuerza muscular o índice de masa corporal (IMC).
En jóvenes (menores de 65 años) tampoco encuentran beneficios importantes en la hormonoterapia, así el reanálisis de la evidencia sin el TRUST (básicamente personas mayores) es consistente en la falta de evidencias de beneficios aunque no en el riesgo de daños.
Así concluyen que esta GPC encuentra evidencias contra la prescripción de hormonas tiroideas en pacientes HTS, pero esta recomendación no es aplicable a mujeres embarazadas, individuos con TSH superior a 20 mIU/l o en aquellos pacientes jóvenes con síntomas claros (menores de 30 años)

Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L, Heen AF, Feller M, Moutzouri E, Abdulazeem H, et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline.
BMJ. 2019 May 14;365:l2006. doi: 10.1136/bmj.l2006.

Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al; TRUST Study Group. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med. 2017 Apr 3. [Epub ahead of print]


lunes, 11 de noviembre de 2019

No soy un monstruo de Carme Chaparro

No soy un monstruo de Carme Chaparro

Se trata de una novela negra, de suspense ambientada en España. Tiene la ventaja de capítulos cortos y que está muy bien escrita. Disfrutas de la lectura a la vez que te vas sumergiendo en la trama policíaca. Un argumento complicado y para mi excesivamente cerebral con el que darle un final algo distinto y no previsible. Con todo, lo mejor es su estilo narrativo y un argumento bien estructurado aunque excesivamente elaborado, para mi gusto. Un libro que se lee bien y deja buenas sensaciones.
Recomendable.

Al parecer por ésta, su única novela, la autora ha recibió el Premio Primavera de Novela el 2017.

Ed Espasa Libros. Booket. 2017


miércoles, 6 de noviembre de 2019

Las estatinas en prevención primaria una decisión compartida

Las estatinas en prevención primaria una decisión compartida


El tema de las estatinas en prevención primaria sigue dando que hablar. Es un tema que flutua entre los beneficios en forma de reducción de riesgos absolutos (o número necesario a tratar -NNT), el coste (cada vez más baratos) y los efectos secundarios (variables según las fuentes).
En pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) el balance es favorable a su utilización, sin embargo en aquellos sin esta alteración metabólica su prescripción es aun controvertida. 
Este artículo muestra como las variaciones en las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC) en el tiempo incrementan el número de individuos sanos que toman estatinas aún existiendo una carencia de evidencias en este sentido. Así los autores de este artículo examinaron los efectos en las GPC Europeas sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV) desde los años 1987 al 2016 aplicándolas a una cohorte de personas mayores de Irlanda. Así, en dicha cohorte el 30%  de los adultos mayores de 50 años tenían prescritas las estatinas, de los cuales ⅔  de ellos lo eran por criterios de prevención primaria y del mismo modo  ¾ de las mujeres que tomaban las estatinas lo hacía en prevención primaria en comparación de ½ de los varones. ¿Realmente estos datos están justificados?, se preguntan.
En individuos mayores de 50 años de dicha cohorte la recomendación de prescribir estatinas se elevó del 8% según las GPC del 1987 al 61% con la GPC del 2016. O lo que es lo mismo el NNT para prevenir un evento cardiovascular (EvCV)  paso de 40 en el 1987 a 400 en el 2016 para los mismos individuos de bajo riesgo, o aquellos sin EvCV previos. 
¿Existen evidencias que justifiquen estos cambios?
Evaluaron los datos de la población de entre 62 y 69 años que tomaba estatinas entre uno y cinco años del Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, encontrando que hubo una reducción relativa significativa de mortalidad por cualquier causa (MCC) riesgo relativo (RR) 0,91 (IC 95% 0,85 a 0,97), mortalidad cardiovascular (MCV) RR  0,85 (0,77 a 0,95), eventos coronarios mayores RR 0,71 (0,65 a 0,77), y EvCV mayores RR 0,75 (0,70 a 0,80). Sin embargo, señalan que la reducción neta del riesgo absoluto depende del riesgo de ECV basal que depende de la edad, del sexo, el hábito tabáquico, del colesterol y de la presión arterial (PA). Cuando se estratifica de esta manera los efectos de las estatinas sobre los resultados no llega a la significación estadística generando incertidumbre sobre el posible efecto preventivo de las estatinas en prevención primaria en ciertos subgrupos de pacientes. 
El criterio de prescribir estatinas se fundamenta en que los beneficios superan o al menos compensan los efectos secundarios. Los autores comentan el riesgo de miopatía, rabdomiolisis, diabetes y accidente vásculo-cerebral (AVC) hemorrágicos, unos efectos adversos y en buena medida son controvertidos, sobre todos los de la miopatía, según los estudios sean ensayos clínicos o estudios observacionales, como hemos comentado en algún post.
Otros análisis del CTT muestran reducciones de los EvCV mayores en adultos entre 55-70 años  sin EvCV previos no, sin embargo, en mayores de 70 años. Si aplicamos los datos conocidos al CTT por cada 10.000 pacientes tratados con estatinas durante 5 años habrán 5 casos de miopatía, entre 5-100 casos de DM, y entre 5-10 casos de AVC hemorrágicos. Según otras fuentes la miopatía (solo sintomatología) sería tan frecuente como 530 casos por 10.000 pacientes tratados durante 5 años.
La conclusión de este artículo es que el RR de por si nos dice poco en ciertos colectivos en los la reducción del riesgo absoluto en muchas ocasiones es pequeño y no justificando el ingerir una medicación diaria de por vida al margen de sus efectos secundarios. 
En mi opinión dejando al margen los costes de la medicación, pocos en la actualidad, los efectos secundarios serían el principal condicionante de prescribir o no las estatinas a ciertos colectivos como las personas mayores o las mujeres, de ahí que la decisión debe ser compartida.

 Byrne P, Cullinan J, Smith SM. Statins for primary prevention of cardiovascular disease. BMJ. 2019 Oct 16;367:l5674. doi: 10.1136/bmj.l5674.

Sue Hughes. 'Low Value' Care? More Controversy for Statins in Primary Prevention. Medscape 
October 30, 2019

sábado, 2 de noviembre de 2019

Vuelven los diuréticos tiacídicos en el tratamiento de la hipertensión arterial

Vuelven los diuréticos tiacídicos en el tratamiento de la hipertensión arterial

Hoy traemos aquí un artículo, los resultados del estudio LEGEND-HTN publicado hace escasos días en Lancet, muy interesante pues rompe con lo recomendado hasta el momento en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA). 
La recomendación de las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) como primer fármaco en el tratamiento de la HTA es indistinto entre los diuréticos tiacídicos , tiacídicos-like,  los inhibidores de la encima convertora de la angiotensina (IECAS), los bloquadores de los receptores de la angiotensina (ARA2), los calcioanagonista (CCA) y en casos determinados (según las GPC) la utilización de los βbloqueadores. Salvo estos últimos no existen preferencias.
Se trata de un estudio en el mundo real sobre millones de personas (6 demarcaciones administrativas y 3 bases de datos médicas) en el que se evalúa la efectividad y la seguridad de todos estos fármacos según resultados en base a procedimientos que minimicen los sesgos inherentes a este tipo de estudios.
Se evaluaron los riesgos relativos (RR) de tres objetivos primarios, infarto agudo de miocardio (IAM), hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) y accidente vásculo-cerebral (AVC), y  seis objetivos secundarios cardiovasculares, eventos cardiovasculares (CV),  AVC isquémico, AVC hemorrágico, ICC, muerte súbita,  así como 46 resultados de seguridad en una cohorte de nuevos usuarios de estos productos  sobre tres importantes bases de datos electrónicas.
Para evitar los factores confusores residuales, sesgos de publicación… se utilizó el sistema de ajuste por propensión (“large-scale propensity adjustment”) ya utilizado recientemente en otros estudios sobre el particular, según el cual se confrontan individuos de las mismas características buscados activamente por métodos informáticos.
Así de 4,9 millones de pacientes que iniciaron el tratamiento entre julio del 1996 y marzo del 2018 seguidas durante una media de 2 años (25% más de 5 años), se determinaron 22.000  tasas de riesgo en forma de hazard ratio (HR)  según cada “ajuste por propensión”, comparando todas las clases de fármacos y los objetivos extraídos de dichas bases de datos.
Las familias de fármacos recetadas fueron los IECA 48%, la tiacidas 17%, CCA dihidropiridina 16%, ARA2 15% y CCA no dihidropiridina 3%. Dentro de éstos los más prescritos fueron el lisinopril 80%, hidroclorotiacida 94%, amlodipino 85%, losartan 45% y diltiacem 62%.
Según este análisis en general no se encontraron grandes diferencias en la efectividad entre las familias, sin embargo, las tiazidas  o los diuréticos tiacida-like mostraron una mejor efectividad primaria que los IECAs en el IAM HR 0,84, IC 95% CI 0,75–0,95), hospitalización por IC HR 0,83 (IC 95%  0,74–0,95), y AVC HR 0,83 (IC 95% 0,74–0,95). 
Del mismo modo los diuréticos tiacídicos y tiacida-like tuvieron mejor perfil de seguridad.Los IECA tuvieron mayor riesgo en mortalidad por cualquier causa (MCC), mortalidad CV (MCV), angioedema, ataque isquémico transitorio (AIT), demencia, alteraciones renales, trombocitopenia, efectos gastrointestinales y tos que las tiacidas.
Por su parte las tiacidas tuvieron mayor riesgo de hipocaliemia e hiponatremia que otras clases de fármacos.
Los CCA fueron los que tuvieron peores resultados en comparación con las otras 4 familias.
La realidad es que este estudio aún reforzando las recomendaciones de que todas las familias son equivalente en monoterapia al inicio del tratamiento, recalcan que los diuréticos tiacídicos y los tiacida-like serían superiores a los IECAs. Los CCA serían los peor posicionados.
Calculan que si en vez de haber recetado IECA se hubiera prescrito tiacidas se hubieran evitado 3100 eventos CV.

Suchard MA, Schuemie MJ, Krumholz HM, You SC, Chen R, Pratt N, Reich CG, Duke J, Madigan D, Hripcsak G, Ryan PB. Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. Lancet. 2019 Oct 24. pii: S0140-6736(19)32317-7. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32317-7. [Epub ahead of print]

Megan Brooks.  Diuretic Better Bet Than ACE Inhibitor for New Hypertension?. Medscape October 31, 2019

viernes, 1 de noviembre de 2019

Sobre la gran “tribulación” de los mártires del Atlante en el Cementerio de Es Castell

Sobre la gran “tribulación” de los mártires del Atlante en el Cementerio de Es Castell

Cuenta Miguel Angel Casasnovas en su “Història de Menorca” (en catalán),  referenciado en este blog, que (traducción no literal) "…// En este clima de agitación y debilidad de la autoridad constituida se continuaban produciendo algunos asesinatos en los meses de septiembre, octubre y noviembre. La segunda gran matanza de aquel año se produjo después de un bombardeo de la aviación italiana que el 18 de noviembre causó seis muertos  en la base naval. El mismo día 18 fueron sacados del barco Atlante, que hacía las funciones de barco-prisión en sustitución del Aragón, un total de 52 personas que fueron fusiladas en cala Figuera. Al día siguiente, fueron fusiladas otras 23 personas en el cementerio de Es Castell. De las 75 víctimas, 37 eran sacerdotes, 26 eran militares, y 12 civiles….//…”(pag 452)

Hoy, fiesta de Todos los Santos, cuando las familias  va a los cementerios a honrar a sus muertos,  es un día propicio para introducir este post sobre una carta al director que escribí para el Diari MENORCA recientemente.

Sobre la gran “tribulación” de los mártires del Atlante en el Cementerio de Es Castell

Desconozco si mi abuelo (Mateo Seguí Carreras, alcalde de Mahón), preso en el barco del Atlante y al final fusilado, le pareciera bien que en vez de haber muerto por “Dios y por España” hubiera fallecido fruto de una “gran tribulación” («Hi sunt qui venerunt de tribulatione magna», “Estos son los que vienen de una gran tribulación”); que es la frase ininteligible en latín que ha elegido el Obispado de Menorca,  extraída del Libro del Apocalipsis (Es Diari 04/10/2019)  en requerimiento, al parecer, de la  Comisión Técnica de la Ley de Memoria Histórica y Democrática (LMH), al entender ésta que se trataba de lemas franquistas. Sin embargo, tanto el idioma clásico como el contenido de frase no trasmite ningún mensaje a la mayoría de la gente que pasa por delante del dicho monumento.
Entiendo que los religiosos allí enterrados murieron por Dios, y que todos aquellos fallecidos en general durante la Guerra Civil Española, fueran de un bando u otro, lo hicieron por España. Por ello no veo el problema para el cambio de la frase; pero de hacerse, la nueva elegida no trasmite ninguna información válida sobre los que allí están enterrados.
Parece que estos cambios cosméticos fruto de la aplicación de la LMH tuvieran el único fin de  minimizar la historia, de confundirla, para que los descendientes y aquellos que visiten el cementerio no puedan saber a que corresponde el mausoleo. ¿Que significa?.
Dice Stanley G Payne (no textual) en su libro de historia “¿Porque la República perdió la guerra?” que los hechos históricos civiles traumáticos aguantan tres generaciones, o lo que es lo mismo 100 años; ocurrió con la Guerra Civil Americana, mucho más traumática que la nuestra, comenta, y está a punto de ocurrir con la Guerra Civil Española; pasará a ser un hecho  histórico, un enfrentamiento cruento entre dos concepciones totalitarias, y tratado por la población como tal. Es decir le quedan 10 años a lo sumo. Tal vez sea por esto que haya los que se afanen por correr y lavar todo aquello que pueda desmerecer la historia políticamente correcta.
Para nuestros hijos todo esto ya les suena como a historia pasada; aunque muchos, que ni siquiera vivieron el Franquismo, se empeñen en recordárselo continuamente.
La gran “tribulación” de los allí enterrados es que a partir de ahora nadie sabrá por qué murieron y quienes fueron los responsables.
Una lástima.

mateu seguí díaz
Es Castell

En un reciente articulo en XL semanal Juan Manuel de Prada acierta al comentar:

“La guerra civil española y la dictadura que la siguió son un tema de propaganda muy tentador, al que la mentira y la pasión sectaria han sacado y seguirán sacando un opíparo rendimiento. Pero la peor actitud frente a quienes quieren convertir una memoria parcial y llena de lagunas en historia es la de los desmemoriados que no quieren saber nada del pasado, mientras los sectarios se fortalecen y no cesan en su siembra abundante de cizaña. No se trata de avivar rencores, sino de tener el sentido despierto, de poner la verdad en su sitio y no a merced de las deformaciones de la mentira y de la pasión, sean del signo que sean”


Seguí Díaz M. La “tribulación de los mártires del Atlante” en el Cementerio de Es Castell. Es Diari MENORCA: 13-10-2019:17.
http://menorca.info/

Juan Manuel de Prada. Memoria histórica. XLsemanal 27-10-2019: 9

Miquel Angel Casasnovas Camps. Història de Menorca. Ed Moll 2005


jueves, 24 de octubre de 2019

Sigue la vigilancia sobre los efectos del cigarrillo electrónico

Sigue la vigilancia sobre los efectos del cigarrillo electrónico

Hace un par de meses hablamos sobre la alerta generada en los medios de comunicación por la defunción de un individuo de los 193 casos seguidos y relacionado por la utilización de los cigarrillos electrónicos. Un caso de  insuficiencia respiratoria grave  comunicado por los  US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y  difundido por diversas agencias y entre ellas Medscape Medical News.
La aprobación de los cigarrillos electrónicos en EEUU viene desde el 2007. El año pasado el 20,8% de estos dispositivos los utilizaban adolescentes, menos en los adultos (3,2%), encontrándose la más alta prevalencia entre los 18-24 años (7,6%). Más en varones que en mujeres
La alerta sobre esta epidemia mostró que se trataba de adolescentes o adultos jóvenes (17-38 años) y la mayoría varones, con un consumo de semanas y meses y una proporción con derivados del cannabis, el tetrahidrocannabinol (THC). Todos ellos presentaban un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda, con fiebre, dificultar respiratoria, dolor torácico, pérdida de peso..y en algunos casos molestias intestinales leves (vómitos y diarrea) y astenia, con una Rx de Tórax con  imágenes de opacidades bilaterales  y en las TAC se observaban opacidades en cristal esmerilado difusas e incluso subpleurales. En todos los casos las pruebas (serologías..)  en enfermedades infecciosas fueron negativas. 
El hábito de vapear se realiza al inhalar aerosoles generados al calentar un líquido que contiene diversos aditivos, desde nicotina, saborizantes. Existen individuos que utilizan el sistema para inhalar THC.
Hoy comentamos un documento del CDC el  Morbidity and Mortality Weekly Report. (2019;68(39):860-864) que detalla la situación de esta epidemia hasta la fecha. Así a 24 de septiembre según la información de 46 estados de EEUU se han detectado 805 casos de daño pulmonar achacable a la utilización de cigarrillos electrónicos  o a  la práctica del vapeado. En esta serie inicial 69% fueron varones con una edad media de 23 años (13-72 años), de los cuales se han declarado hasta la fecha 12 fallecimientos confirmados (10 estados). 
De los 805 casos, 514 de los que se tuvo información de lo vapeando, el 76,9% utilizaron productos que contenían THC, y un 36% únicamente este compuesto; y 56,8% productos que contenían nicotina, y solo un 16% únicamente esta sustancia. Con todo, aun admitiendo que la sustancia química causante de la epidemia no se conoce se recomienda evitar el vapeando con productos que contentan THC.
El diagnóstico de daño pulmonar debido vapeo, se ha definido como:
1,- Historia de utilización de cigarrillos electrónicos, vapeo o sistemas inhalados con mariguana concentrada (“dabbing”) 90 días antes del inicio de los síntomas
2,- Pruebas de imagen sugestivas de daño pulmonar
3,- Ausencia de evidencias de causa infecciosa; o infecciones que no se crea que es la causa única del daño pulmonar
4,- Ausencia de otros diagnósticos posibles.
Por todo ello aconsejan evitar utilizar productos que contengan THC  y si se continua vapeando acudir al médico ante cualquier síntoma respiratorio agudo. A su vez se desaconseja utilizar estos instrumentos en personas jóvenes, mujeres embarazadas y por adultos que habitualmente no utilizan productos del tabaco.

Perrine CG et al  Characteristics of a Multistate Outbreak of Lung Injury Associated with E-cigarette Use, or Vaping - United States, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. (2019)

Morbidity and Mortality Weekly Report. 2019;68(39):860-864. © 2019 Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease/need-to-know/index.html

http://nationalacademies.org/hmd/reports/2017/health-effects-of-cannabis-and-cannabinoids.aspx.

CDC. Electronic Cigarettes


martes, 22 de octubre de 2019

Arenas movedizas, de Henning Mankell

Arenas movedizas, de Henning Mankell

Se trata de un libro de impresiones; de los últimos pensamientos del autor de la serie de novela negra del inspector Kurt Wallander, que en enero de 2014 comunicó que padecía cáncer. Unas memorias. Distintos momentos de su vida que le impresionaron o que le vinieron a la cabeza a partir del momento de esta brutal y vital noticia.
Pequeñas anécdotas que sin seguir un hilo cronológico hicieron recapacitar al autor. Una introspección sobre aspectos vitales que de alguna manera le marcaron. Las grandes preguntas filosóficas: de donde venimos, a donde vamos, si nos recordarán cuando hayamos muerto…se muestran en estas memorias que van desde la infancia, a los viajes, a  los distintos trabajos, los amigos, amores…
Un libro distinto que sin ser nostálgico evoca momentos reales emotivos y de alguna manera insólitos y que todos en alguna ocasión, aunque seguro que distintos, hemos vivido.
Interesante.

Maxi Tusquets ed. 2016




domingo, 13 de octubre de 2019

Estar sentado y ejercicio físico

Estar sentado y ejercicio físico

Nuestra sociedad occidental se pasa cada vez más tiempo sentada delante de pantallas. La modernidad significa tener que desplazarse menos para cubrir nuestras necesidades y con ello nos movemos menos. Desde el ordenador podemos solicitar cualquier cosa, desde hacer la compra diaria a realizar cualquier trámite. No es preciso salir de casa. Nuestras relaciones sociales cada vez más son a través del ordenador. Lo que parece una ventaja, vivir sin esfuerzo tiene la espada de Damocles de no movernos y con ello incrementar todas aquellas enfermedades derivadas del sedentarismo, desde metabólicas (obesidad, diabetes),  cardiovasculares (infarto de miocardio…), reumáticas (artropatías degenerativas…), oncológicas (cánceres..), neurológicas (demencia…)…y reducir nuestra esperanza de vida.
Una  encuesta poblacional americana clásica el Nutrition Examination Survey (NHANES) sobre datos de entre el 2015-16 en EEUU mostró como los adultos de dicho país están más de 8 horas diarias sentados. Un análisis reciente de Yang L et al sobre 51.896  individuos (50% mujeres) de la misma encuesta NHANES antes señalada, ha mostrado como la prevalencia de estar sentados viendo la televisión o videos al menos 2 horas diarias entre el 2015-16 fue del 62% en los niños, 59% en los adolescentes y un 65% en los adultos, llegando al 84% en los mayores de 65 años. Unas cifras que se mantuvieron estables con ligeras variaciones según la edad pero aumentando en mayores de 65 años. En cuanto al tiempo dedicado a la utilización del ordenador aumentó en los niños del 43% al 56% entre 2001-2016, algo menos en adolescentes (53 a 57%) pero se elevó en adultos del 29 al 50%. Es decir la tendencia es a empeorar. En general el tiempo que se permaneció sentado aumentó alrededor de una hora diaria entre adolescente y los adultos.
Sin embargo, un estudio realizado en Australia, en Nueva Gales del Sur sobre 149.077 personas y casi nueve años de seguimiento mostró como cambiar el estado sedente por una actividad física moderada o intensa en aquellos personas que se pasaban más de 6 horas sentados al día reducía el riesgo de muerte por causa cardiovascular por cada hora cambiada, es decir podría haber un efecto compensador. 
Stamatakis E et al vino a  respondernos a la cuestión de si un ejercicio entre moderado y vigoroso  podría compensar todo este tiempo de más que pasamos sentados. Según este equipo estar sentado se asoció con más mortalidad con una relación dosis/respuesta clara, pero solo en aquellos individuos que practicaban menos de 150 minutos a la semana de ejercicio entre moderado a intenso. Dejaban claro con ello que el estar sentado aumenta el riesgo de muerte sea por cualquier causa o por causa cardiovascular pero solo en individuos poco activos; así, realizar ejercicio compensa de alguna manera esta relación. Así que a moverse.

Mateu Seguí Díaz
Médico de familia
Es Castell

Seguí Díaz M. Estar sentado y ejercicio físico. Es Diari MENORCA. 22-08-2019:17
https://www.menorca.info/

Yang L, Cao C, Kantor ED, Nguyen LH, Zheng X, Park Y, Giovannucci EL, Matthews CE, Colditz GA, Cao Y.  Trends in Sedentary Behavior Among the US Population, 2001-2016. JAMA. 2019 Apr 23;321(16):1587-1597. doi: 10.1001/jama.2019.3636.

Stamatakis E, Gale J, Bauman A, Ekelund U, Hamer M, Ding D.  Sitting Time, Physical Activity, and Risk of Mortality in Adults. J Am Coll Cardiol. 2019 Apr 30;73(16):2062-2072. doi: 10.1016/j.jacc.2019.02.031.

Steve Stiles. How Much Physical Activity Offsets the Bad From Prolonged Sitting?. Medscape.
April 23, 2019


sábado, 5 de octubre de 2019

Los pimientos y el sistema nervioso central

Los pimientos y el sistema nervioso central

Hace unos años hablamos de los pimientos y la enfermedad de Parkinson (EP). Comentamos como las plantas solanáceas a las que pertenecen, como las patatas (Solanum tuberosum), el tomate (Solanum lycopersicum), la berenjena (Solanum melongena) y el tabaco (Nicotiana tabacum), tienen alcaloides como la capsaicina, la nicotina, los tropanos…
La nicotina es conocida por sus efectos perniciosos a nivel general al estar relacionada con el tabaco, pero vimos como además de encontrarse en la planta del tabaco se encuentra en pequeñas cantidades en las patatas, tomate y pimiento. La nicotina es un estimulante al tiempo que el responsable de la adicción al tabaco.
Se conoce que tiene algún efecto beneficioso pues se la ha relacionado inversamente con el riesgo de presentar EP. El estudio de Nielsen SS et al que comentamos evaluó en 490 individuos con EP frente a 644 controles el consumo de pimientos, tomates, jugo de tomate, y patatas durante la etapa adulta. El   resultando fue que la EP estuvo inversamente asociada con el consumo de solanáceas, riesgo relativo (RR) 0,81 (IC 95% 0,65–1,01) una vez por día, pero no por el consumo de otros vegetales RR 1,00 (IC 95% 0,92–1,10).
Se concluía que comer pimientos de dos a cuatro veces por semana está asociada significativamente con un 30% de reducción del riesgo de EP,  RR 0,70 (IC 95% 0,50-1,00). Siendo este efecto mayor en aquellos que nunca habían consumido tabaco o que habían fumado menos de 10 años.

Sin embargo, hoy hablamos del otro componente alcaloide de las solanáceas, de la capsaicina, la sustancia que da el sabor picante a las comidas, sirve para conservarlos, para enmascarar el sabor (alimentos mal conservados) y para aumentar la sensación de saciedad. Propiedades muy interesantes en países en vías de desarrollo. Sin embargo, es una sustancia que se utiliza a nivel tópico como analgésico, pero de la que se ha sugerido de su posible influencia en el cerebro, sobre la cognición, sobre la demencia.

Sobre la demencia hemos hablado en ocasiones señalando que aún no conociendo su causa existen factores de riesgo relacionados con la hipertensión arterial (HTA), la obesidad, el tabaquismo, la diabetes (DM), la depresión, la inactividad, y el poco nivel cultural o intelectual.
Sobre los factores alimentarios se había postulado que los pimientos picantes (mayor capsaicina), sobre todo en zonas donde se consume habitualmente (Asia) estaba inversamente relacionado con la mortalidad (MCC), la obesidad, la HTA y la demencia.
Estudios en animales el papel de la capsaicina sobre la cognición ha dado resultados poco concluyentes, sin embargo existen estudios contradictorios en humanos, yendo desde que ésta sustancia tendría efectos beneficiosos a otros que podría ser neurotóxica. Es por tanto un tema no aclarado.
Se conoce un estudio transversal realizado por Liu et al que mostró como la ingesta de capsaicina estaba asociada positivamente con la función cognitiva tanto en la edad media como en los ancianos chinos. Sin embargo, el hecho que la ingesta de chile (el pimiento evaluado) pueda influir en el peso y la presión arterial (PA), se cree que pudiera haber sesgado los resultados.

El estudio que comentamos evalúa  la asociación lineal entre la ingesta de pimiento picante (Chile) y la función cognitiva en individuos adultos utilizando datos de la encuesta  China Health and Nutrition Survey (CHNS) recogidos durante 15 años (1989-2011). Evalúan también la interacción entre su consumo, el índice de masa corporal (IMC) y la HTA en relación a la cognición, con la que evitar los sesgos del estudio de Liu et al.
Se estudiaron a 4852 individuos (2309 varones y 2543 mujeres, edad media de 63,4 ± 7,7 ) mediante test cognitivos entre el 1997 y el 2006, de todos ellos 3.302 completaron el cribado cognitivo en al menos dos encuestas. La encuesta dietética evaluó la ingesta alimentaria durante tres días durante visitas domiciliares en cada encuesta.
Según éste estudio el consumo de chile, al contrario de lo que pudiera pensarse, ajustado por factores sociodemográficos, y de estilos de vida, está inversamente relacionado con la función cognitiva en esta población; de tal modo que una dosis acumulada de 50 gr diarios tiene un coeficiente de regresión (IC 95%) en la función cognitiva de −1,13 (−1,71–0,54).
En comparación con los individuos que no consumían chile, aquellos que consumían más de 50 gr por día tuvieron un riesgo, en forma de odds ratio (OR) de 2,12 (IC 95% 1,63–2,77) para la mala memoria autoreferida y un OR de 1,56(IC 95% 1,23–1,97) para la pérdida de memoria autoreferida.
La asociación entre la ingesta de chile y la alteración cognitiva fue mayor entre aquellos con bajo IMC.
La conclusión es que la ingesta de picante en forma de chile está asociado de una manera clara con el declinar cognitivo en individuos chinos de uno u otro sexo. Algo que contradice estudios previos y explicaciones fisiopatológicas. Habrá que esperar a nuevos estudios para podernos hacer una idea clara de este alimento tan utilizado como condimento en nuestras cocinas. Con todo, la mejor recomendación es comerlo con moderación.

Shi Z, El-Obeid T, Riley M, Li M4, Page A, Liu J. High Chili Intake and Cognitive Function among 4582 Adults: An Open Cohort Study over 15 Years. Nutrients. 2019 May 27;11(5). pii: E1183. doi: 10.3390/nu11051183.

Liu CH, Bu XL, Wang J, Zhang T, Xiang Y, Shen LL, Wang QH, Deng B, Wang X, Zhu C, Yao XQ, Zhang M, Zhou HD, Wang YJ. The Associations between a Capsaicin-Rich Diet and Blood Amyloid-β Levels and Cognitive Function. J Alzheimers Dis. 2016 Apr 8;52(3):1081-8. doi: 10.3233/JAD-151079.

Nielsen SS, Franklin GM, Longstreth WT, Swanson PD, Checkoway H. Nicotine from edible Solanaceae and risk of Parkinson disease. Ann Neurol. 2013 May 9. doi: 10.1002/ana.23884. [Epub ahead of print]

miércoles, 2 de octubre de 2019

Una historia de la guerra civil que no va a gustar a nadie de Juan Eslava Galán

Una historia de la guerra civil que no va a gustar a nadie de Juan Eslava Galán

Tras asistir a la proyección de la película “mientras dure la guerra” de Alejandro Amenabar y en espera de la ya inminente exhumación de Francisco Franco no está de más comentar otro libro de la guerra civil, por cuanto aún hoy tras 80 años de su finalización aún parece que sigue estando viva.
La película “mientras dure la guerra”, recomendable desde mi punto de vista pues da una visión distinta aún no del todo veraz, tal como dicen los críticos, recuerda al libro de Juan Eslava Galán en sus diálogos, quedando la sensación han sido que han extraídos de este. Y  lo digo así pues el libro “Una historia de la guerra civil que no va a gustar a nadie” más que una historia al uso es un libro intermedio entre la novela histórica y un libro de historia asequible para cualquier profano. De ahí su éxito. Se coge y no se suelta hasta que se ha acabado.
Es distinto de otros libros ya comentados en este blog como el de ¿Por qué la República perdió la guerra? de Stanley George Payne, que aunque más académicos, u otros de Pierre Vilar, Hugh Thomas…les falta el aspecto narrativo que Juan Eslava Galán le sabe dar, pues en aquellos la cantidad de datos y detalles hacen que sean menos atractivos para el gran público.
Si que es cierto, como la película de Amenabar, introduzca en el relato de la historia diálogos no del todo fundamentados y mitificados a partir del libro de Hugh Thomas, «The Spanish Civil War» (cuya traducción tuvo errores intencionados, según señalan),  como el famoso discurso de Miguel de Unamuno en el paraninfo de la Universidad de Salamanca  frente al general Millán Astray, y que fundamenta en buena medida la película.
Un libro imprescindible.

Editorial: PLANETA 2019

miércoles, 25 de septiembre de 2019

Sobre los niveles de vitamina D y la testosterona en los hombres

Sobre los niveles de vitamina D y la testosterona en los hombres

Sobre la vitamina D hemos hablado en ocasiones, sobre su déficit, las consecuencias de su sobredosificación y las distintas acciones de la misma, y no solo referidas al área osteomuscular. Así ha sido relacionada con la diabetes mellitus (DM), alteraciones cognitivas, inmunológicas, y oncológicas.
Hoy hablamos de un tema distinto, y que puede sorprender, el de la deficiencia de la vitamina D y el descenso en los niveles de la testosterona en varones, pues se había observado en diversos estudios que los niveles más bajos de vitamina D (25(OH)D) se asociaban con niveles más bajos de testosterona incrementando con ello el riesgo de hipogonadismo. Un estudio mostró como suplementar con esta vitamina a pacientes con sobrepeso incrementaba los niveles de testosterona; pero  en sentido contrario, en individuos con concentraciones de testosterona normales la suplementación con vitamina D no incrementó los niveles de ésta. Todo ello dejaba una duda en el aire sobre cuál es el papel de la vitamina D en la concentración de la testosterona en los varones.

Para ello se hizo un estudio que en vez de ser observacional se utilizó una metodología de aleatorización mendeliana de la población. En este tipo de estudios se utiliza una instrumentación derivada de las variantes genéticas de la población según datos no experimentales a partir de los cuales se hace una inferencia sobre los efectos de una exposición sobre los resultados. De tal modo que  si los individuos con niveles de   25(OH)D más bajos presentan niveles de testosterona más bajos, las variante genéticas asociadas con  25(OH)D más bajas tendrían a su vez niveles de testosterona inferiores. Esta distribución poblacional  evita en el análisis los problemas que generan los estudios epidemiológicos debidos a los factores confusores y a la causalidad inversa.
Se trata por tanto del análisis de una gran cohorte poblacional china (4.254 varones) del  Survey on Prevalence in East China for Metabolic Diseases and Risk Factors (SPECT-China) study, de 23 lugares de China, entre los años 2014-16, utilizando el sistema de  aleatorización mendeliana de la población según el cual la población con bajos niveles de  25(OH)D tendría bajos niveles de andrógenos, y para ello se estableció una puntuación según el riesgo genético (4 polimorfismos relacionados con un solo nucleótido fuertemente asociados con los niveles  de vitamina D (VD_GRS)) según la susceptibilidad genética.
Según este análisis los niveles más bajos de  25(OH)D se asociaron con los más bajos niveles de testosterona según un ajuste multivariable β, 0,40 (IC 95% 0,23 a 0,58).
Por cada desviación estandar (DE) de incremento en la puntuación de  VD_GRS se asoció con un aumento en los niveles de 25(OH)D β −1,64 (IC 95% −2,04 a −1,24) y de la testosterona total circulante β−0,19 (IC 95% −0,37 a −0,02).
Utilizando por tanto la  VD_GRS como una variable instrumental en la aleatorización mendeliana de la población el coeficiente de regresión determinado por el incremento en la DE  de  25(OH)D determinado genéticamente sobre la tetosterona total fue de 0,12 (IC 95% 0,02-0,22).
Concluyen que existen evidencias con una explicación biológica posible de los efectos de la  25(OH)D sobre los niveles de la testosterona utilizando un análisis por aleatorización mendeliana.
Así demostraron que en población china en la que genéticamente tienen los niveles de  25(OH)D más bajos éstos se relacionaría con niveles de testosterona también bajos, existiendo la posibilidad de suplementar con vitamina D con la que incrementar éstos. 
 Con todo, señalan que se precisan más ensayos clínicos aleatorizados para afirmar que la suplementación con vitamina D influye en los niveles de testosterona de los varones. 
Es importante señalar que la  VD_GRS no estuvo correlacionado con factores confusores relacionados con el índice de masa corporal (IMC), tabaquismo, la diabetes, o con la hipertension arterial (HTA).  Que la población estudiada fuera de raza china limitaría los resultados a otras razas.

Chen C, Zhai H, Cheng J, Weng P, Chen Y, Li Q, Wang C, Xia F, Wang N, Lu Y. Causal Link Between Vitamin D and Total Testosterone in Men: A Mendelian Randomization Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Aug 1;104(8):3148-3156. doi: 10.1210/jc.2018-01874.

https://www.medscape.com/viewarticle/916868



domingo, 15 de septiembre de 2019

El consumo de setas podría proteger contra la demencia

El consumo de setas podría proteger contra la demencia

Las propiedades beneficiosas o dañinas de los alimentos se conocen a partir de los resultados de estudios de diverso tipo. Habitualmente de estudios hechos en la población que ingiere dicho alimento que es comparado con otra población que no lo ingiere y que sirve de población control. Y es que extraer conclusiones solamente de las personas que lo consumen puede estar falseado por las condiciones particulares (físicas, o de otro tipo) de las personas estudiadas.
Hoy hablamos de un alimento olvidado, prácticamente no se habla de él, salvo por sus intoxicaciones. Hablamos de las setas, de las setas cultivadas en particular.
El estudio de Feng L et al, que comentamos, fue publicado el mes pasado en el Journal of Alzheimer's Disease  y  estudió si el consumo de setas, hongos, o champiñones (según traducción de “mushroom”) tenía alguna influencia en la mejoría de la cognición (pensamiento, razonamiento, comprensión…) en pacientes mayores de 60 años.  Y es que existen algunos estudios que sugerirían que el consumo de setas podría tener efectos beneficios a nivel cognitivo en personas mayores. Sin embargo, y de ahí que comentemos este estudio, la calidad de los trabajos publicados hasta el momento no permiten  establecer recomendaciones.
Se trata, por tanto, de un estudio en  el que se analizó la relación entre la ingesta de hongos o setas y la llamada Alteración Cognitiva Mínima (ACM); la situación anterior a la demencia o a la enfermedad de Alzheimer; es decir, un estado intermedio entre la situación normal y la demencia. 
El estudio se hizo en 663 individuos de más de 60 años de raza china del estudio Diet and Healthy Aging (DaHA) realizado en Singapur. De éstos individuos, 90 ya tenían una ACM y el resto (573) su función cognitiva era normal.
La información sobre el consumo de setas se obtuvo de un cuestionario al afecto en el que se plasmaba el número de porciones de este alimento por día  (≥ 1 porción), por semana (1-6 porciones), o por mes (menos de una porción por semana).
Se incluyeron 6 tipos de setas, el dorado, la girgola, el shiitake, el boton blanco, el seco y los champiñones enlatados y escurridos (en inglés para evitar errores en la traducción: “golden, oyster, shiitake, white button, dried, and button mushrooms that were canned and drained”).
Una porción se definió como tres cuartos de taza de setas cocinadas con una media de peso de 150 gr, dos porciones fueron equivalentes a medio plato. El test para la evaluación del pensamiento utilizado fue el Singapore Modified Mini-Mental State Examination (SM-MMSE), así como una versión local de la escala del  Clinical Dementia Rating (CDR).
Se comparó a los participantes que ingerían una porción de setas menos de una vez a la semana con aquellos participantes que consumían más de 2 porciones por semana en la  posibilidad de presentar o no la  ACM. Así se mostró que los ancianos (en este caso de raza china) que viven en Singapur y que consumen más de dos porciones de setas por semana presentaban una reducción de un 50% en la probabilidad de presentar esta alteración mental. El consumo de setas estuvo asociado con una reducción del ACM en aquellos que consumieron al menos 0,75 porciones por semana.
Este estudio apoya la idea de que las setas (hongos, champiñones) tendrían compuestos bioactivos que retrasarían la neurodegeneración cerebral. Entre éstos la ergotioneina, un compuesto que es antioxidante y antiinflamatorio. Comentan que las hericenonas, las erinacinas, los escabroninas y las dictioforinas podrían a su vez promover la síntesis de factores de crecimiento nervioso. Factores todos ellos que podrían ser neuroprotectores al inhibir la producción de las sustancias βamiloides … relacionadas con la enfermedad de Alzheimer... 
A su vez las setas contienen vitamina D, selenio, vitaminas del grupo B...
Así que no nos olvidemos de comer champiñones…

Mateu Seguí Díaz
Médico de Familia

Seguí Díaz M. El consumo de setas podría proteger contra la demencia. Es Diari MENORCA. 11-05-2019
https://www.menorca.info/

Feng L, Cheah IK, Ng MM, Li J, Chan SM, Lim SL, Mahendran R, Kua EH, Halliwell B.  The Association between Mushroom Consumption and Mild Cognitive Impairment: A Community-Based Cross-Sectional Study in Singapore. J Alzheimers Dis. 2019;68(1):197-203. doi: 10.3233/JAD-180959.

Batya Swift Yasgur. Mushrooms May Cut Cognitive Impairment Risk. Medscape March 20, 2019

viernes, 13 de septiembre de 2019

Sapiens de Yuval Noah Harari


Sapiens de Yuval Noah Harari

Se trata de un libro de gran éxito hace pocos años dado el tema que desarrolla y ser de fácil lectura.
Trata al ser humano (homo sapiens) al estilo del antiguo libro de Demond Morris en el Mono Desnudo (1967), como lo que es, un animal, un mamífero evolucionado, desgranando todos los condicionantes sociológicos y históricos que le han llevado a ser lo que es, la única especie de su género (homo).
Interesante y ameno, de estilo netamente best-seller norteamericano no aporta nada novedoso, pero sí tiene la cualidad de juntar los conocimientos al respecto, darles una forma asequible y mostrarlo al gran público de una manera atractiva.
En mi humilde entender peca de juntar evidencias claras con pensamientos u opiniones del autor dejando en el tintero lo que no interesa;  y todo ello  desde una óptica anglosajona de interpretación de la historia humana reciente. En este sentido mantiene la leyenda negra de conquista de América por los españoles y evita -¿intencionadamente?- introducir a EEUU como heredero de comportamiento socio-económico del imperio británico y el responsable más importante en la evolución de la evolución del ser humano en este último siglo pasado.
Interesante. Entretiene pero poco más.
En la primera parte de la evolución del ser humano, es más interesante leer a Arsuaga, ya comentado en este blog.

Sapiens. De animales a dioses. Una breve historia de la humanidad. Yuval Noah Harari.
Debate. Madrid, 2014.

lunes, 2 de septiembre de 2019

El cribado del cáncer de pulmón por TAC de baja radiación, un tema que no acaba de consolidarse.

El cribado del cáncer de pulmón por TAC de baja radiación, un tema que no acaba de consolidarse.

El cancer de pulmón (CP) es una entidad que preocupa, pues cuando se descubre su supervivencia es escasa (solo el 15% se detectan en un estadio precoz). El contar con un grupo de riesgo (los fumadores) permite realizar actividades de prevención primaria (deshabituación tabáquica) y secundaria (detección antes de que de los síntomas se manifiesten) con los reducir su prevalencia y mortalidad.
En este blog nos hicimos eco de la publicación en el 2010 del  National Lung Screening Trial (NLST), que en 53.454 personas con alto riesgo de CP y con la utilización de la  tomografía axial computarizada de baja radiación (value of low-dose CT o “LDCT”) tres veces al año, se demostró cómo se podía alcanzar  una reducción de la mortalidad por CP del 20%, eso sí con 96,4% de falsos positivos. 
Una revisión sistemática de Humphrey LL et al posterior avaló las recomendaciones de la  United States Preventive Services Task Force (USPSTF) que en 2013 mostró su utilidad en adultos entre 55-77 años con antecedentes inequívocos de tabaquismo (más de 30 paquetes y año) o que habían dejado de fumar dentro los últimos 15 años, con un grado de recomendación B; es decir que la  LDCT tendría una moderada efectividad en la reducción de la mortalidad por CP y por cualquier causa (MCC). 
Asumido por las aseguradoras americanas Centers for Medicare & Medicaid Services como una decisión compartida con el paciente una encuesta de Zahnd WE et al, la Behavioral Risk Factor Surveillance System en el 2018 en EEUU sobre 4.374 individuos que se practicaron la  LDCT según los criterios de la  USPSTF mostró como solo al 14% de los individuos diana se les practicó la prueba y que   hubo ciertas variaciones en la utilización de la LDCT relacionadas con el aseguramiento, el asma, el EPOC… Es decir, que no es una práctica generalizada.
Leemos como dos estudios se han publicado en la línea del  NLST, el Multicenter Italian Lung Detection trial,  de Pastorino et al, este fuera de EEUU, que aleatorizó a 4.000 individuos a un LDCT anual o bienal durante 6 años y que mostró como a los 10 años la mortalidad por CP en el grupo de LDCT se redujo un 39%, o un número necesario a tratar (NNT) de 167 para prevenir una muerte por CP. 
Y el otro, un estudio de Becker N, el  German Lung Cancer Screening Intervention Study en 4.052 individuos entre  50-69 años fumadores de al menos 15 cigarrillos al día durante 25 años o 10 cigarrillos durante 30 años y aleatorizados a 5 LDCT anuales (2.029) o grupo control (2.023); y que después de 8,8 años mostró como el riesgo, el hazard ratio (HR) de mortalidad fue de 0,74 (IC 95% 0,46-1,19; p = 0,21) sin encontrar diferencias estadísticamente significativa. Destacando que si bien en las mujeres este objetivo se cumplió claramente, siendo su  HR fue de  0,31 (IC 95% 0,10-0,96, p = 0,04), no se demostró en los varones.
Al parecer su efectividad está demostrada, si bien es cierto que su coste económico; en acúmulo de radiación dado que una LDCT sería tendría 1,5 mSv frente a la radiación de una radiografía de tórax (0,052  mSv) y que se iría acumulando en el tiempo, sobre todo en individuos jóvenes; el exceso de falsos positivos (96,4% en el NLST) que requirieron broncoescopia en un 4,2% y cirugía o la misma sensación de falsa seguridad (falsos negativos) limitarían su generalización.

National Lung Screening Trial

 Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, Fagerstrom RM, et al.Collaborators (1478) Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. National Lung Screening Trial Research Team, N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409. doi: 10.1056/NEJMoa1102873. Epub 2011 Jun 29. 

Humphrey LL, Deffebach M, Pappas M, et al. Screening for lung cancer with low-dose computed tomography: A systematic review to update the US Preventive services task force recommendation. Ann intern med. 2013;159:411–420.

Zahnd WE, Eberth JM. Lung Cancer Screening Utilization: A Behavioral Risk Factor Surveillance System Analysis. Am J Prev Med. 2019 Aug;57(2):250-255. doi: 10.1016/j.amepre.2019.03.015. Epub 2019 Jun 24.

U Pastorino,  M Silva,  S Sestini,  F Sabia,  M Boeri,  A Cantarutti,  N Sverzellati, G Sozzi,  G Corrao,  A Marchianò. Prolonged lung cancer screening reduced 10-year mortality in the MILD trial: new confirmation of lung cancer screening efficacy. 


Becker N, Motsch E, Trotter A, Heussel CP, Dienemann H, Schnabel PA, Kauczor HU, Maldonado SG, Miller AB, Kaaks R, Delorme S. Lung cancer mortality reduction by LDCT screening-Results from the randomized German LUSI trial. Int J Cancer. 2019 Jun 4. doi: 10.1002/ijc.32486. [Epub ahead of print]

Kenneth W. Lin. Lung Cancer Screening: False Positives and True Benefits. Medscape. July 25, 2019


martes, 27 de agosto de 2019

Se investiga si los cigarillos electrónicos están relacionados con una enfermedad pulmonar grave

Se investiga si los cigarillos electrónicos están relacionados con una enfermedad pulmonar grave

Sobre el tabaquismo hemos hablado en este blog. Sobre sus consecuencias y sobre sus sistemas de deshabituación. Habitualmente en nuestro nivel asistencial utilizamos, al margen de los consejos y seguimiento (intervención cognitivo-conductual), la vareniclina, bupropion y los parches de nicotina. Todos ellos tienen sus luces y sombras.
Sabemos que habitualmente el número de cigarrillos consumidos  es un factor determinante de del nivel de dependencia y está incluido en el clásico test de Fagerström, Otros factores como tentativas previas, abstinencia durante la primera semana, la abstinencia en un segundo intento durante 6 meses. El número de tratamiento realizados, el grado de motivación (test de Richmond)…
En esto pudiera influir la utilización de los cigarrillos electrónicos.
El llamado vapear frente a fumar, como un paso intermedio en la deshabituación tabáquica, no hemos entrado habida cuenta la cantidad de noticias contradictorias que se han creado frente a estos artilugios.
Ultimamente las noticias no son buenas, más bien alarmantes. Hace escasos días salió en la prensa que un individuo había fallecido por la utilización de uno de estos sistemas. Se le ingresó insuficiencia respiratoria grave en Illinois, tanto el  Department of Public Health (IDPH) como los US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) han hecho un comunicado al respecto, que ha distribuído Medscape Medical News, como otras agencias.
En este sentido el CDC ya seguía desde hace dos meses  193 casos en EEUU de enfermedad pulmonar grave, que ha precisado cuidados intensivos y ventilación mecánica, sugestivos o relacionados con la utilización de estos dispositivos.
Todos ellos son casos con diagnóstico por descarte (diagnóstico inexplicable), no hay una confirmación clara pues no se ha identificado el causante de la enfermedad ni el  mecanismo por el cual dichos pacientes han enfermado. Si se sabe que son adolescentes o adultos jóvenes (17-38 años) y la mayoría varones, que habían vapeado semanas y meses antes de requerir asistencia sanitaria, algunos de ellos con productos derivados del cannabis, el tetrahidrocannabinol (THC), aunque no se le ha relacionado con la enfermedad.
La sintomatología presentada es inespecífica de insuficiencia respiratoria aguda, con fiebre, dificultar respiratoria, dolor torácico, pérdida de peso..y en algunos casos molestias intestinales leves (vómitos y diarrea) y astenia.
Las Rx de tórax mostraron imágenes de opacidades bilaterales (condensaciones?) y los TAC  opacidades en cristal esmerilado difusas e incluso subpleurales, siendo el resultado de las pruebas en enfermedades infecciosas (serologías..) negativo en todos ellos.
Con todo, aunque son muchas las sustancias incluidas en el contenido de estos cigarrillos que pudieran estar implicadas,  no se ha encontrado cual/es pudiera/n estar relacionadas con las sintomatología que presentan estos enfermos; por todo ello se debe esperar hasta determinar con certeza que la causa de esta enfermedad respiratoria grave es por el consumo de cigarrillos electrónicos.

Megan Brooks. First Likely Vaping Death Reported in US. Medscape August 23, 2019

Troy Brown, RN. CDC Investigating Surge of Vaping-Linked Respiratory Illness. Medscape 
August 21, 2019

CDC. Electronic Cigarettes
https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/index.htm

domingo, 25 de agosto de 2019

La vida en cuatro letras de Carlos López-Otín

La vida en cuatro letras, de Carlos López-Otín

Se trata de un libro divulgativo sobre un tema actual, interesante y difícil. Trata de la genética de su relación o implicación con la enfermedad, el envejecimiento, la felicidad… ¿cuanto está escrito en nuestros genes y cuanto se debe a la vida,  al azar.?
¿Puede la felicidad estar programada en nuestros genes?
Carlos López-Otín desde su experiencia profesional y personal nos informa de hasta donde se ha llegado y cuando queda por investigar en este campo.
La realidad de los genes detallada por un investigador de renombre; una realidad en buena  medida desconocida para el ciudadano medio y un futuro, que a la vez que esperanzador, asusta desde mi punto de vista.
Con un lenguaje ameno, aunque no por ello pierda el rigor de las citas y la erudición del texto, nos informa con rigor de la situación en la que se encuentra la ciencia de la genética.
Recomendable.

Editorial: Ediciones Paidós  2019

martes, 20 de agosto de 2019

El control de la presión arterial y el riesgo de demencia y/o Enfermedad de Alzheimer

El control de la presión arterial y el riesgo de demencia y/o Enfermedad de Alzheimer

Hoy, a raíz de una comunicación a la Alzheimer's Association International Conference (AAIC) celebrada de en Chicago (EEUU) el año pasado sobre los resultados de un metaanálisis de 6 importantes cohortes prospectivas: el Age, Gene/Environment Susceptibility-Reykjavik Study; el Atherosclerosis Risk in Communities Study; el Framingham Heart Study; el Honolulu-Asia Aging Study; el Rotterdam Study; y el  3-C study, en el que se estudiaba la relación entre la terapia farmacológica antihipertensiva, la hipertensión arterial (HTA)  y la enfermedad de Alzheimer (EA) en personas ancianas, volvemos a hablar de los diferentes beneficios que pudieran aportar en este aspecto según los grupos farmacológicos.
Hemos hablado de cómo la HTA es un factor determinante de según qué tipos de demencias arterioscleróticas. Según comentamos al parecer la angiotensina II (ANGII) podría estar implicada en el metabolismo cerebral,  de tal modo que los bloqueadores de los receptores de la  ANGII (ARAII) podrían prevenir el deterioro cognitivo.
En un post anterior hablamos del estudio de Soto et al, sobre una cohorte prospectiva de ancianos con EA leve o moderada (n=616) de forma multicéntrica en Francia. Para ello se hicieron evaluaciones bianuales mediante test que midieran el empeoramiento cognitivo, Mini-Mental State Examination (MMSE). Encontraron que analizando el subgrupo de 118 pacientes (19,2%) que utilizaban los IECAs de manera continua o intermitente frente que a los que nunca habían utilizado estos antihipertensivos (498 -80,8%-)  la diferencia en el declinar cognitivo durante los 4 años del estudio según el MMSE fue de 7,5 ± 0,9 frente a  9,7 ± 0,4; P = 0.03. O sea eran beneficiosos.
En la comunicación que comentamos se analizaron los datos de presión arterial (PA) y de  la medicación antihipertensiva de 31.090 individuos de la comunidad mayores de 55 años sin síntomas de demencia que fueron seguidos durante 22 años y analizados mediante un sistema de efectos aleatorios proporcionales y ajustado por sistema de “propensity score” según factores de riesgo.
Se valoró la PA, se estratificó según ésta fuera una PA sistólica (PSA) ≥140 mm Hg o diastólica (PAD) ≥ 90 mm Hg, la PA basal normal independientemente de la utilización de medicación y el hecho de ser portador del genotipo APOE ԑ4 (del que hemos hablado en otras ocasiones).
En este tiempo 3.728 individuos desarrollaron demencia y 1.741 EA. Según éste, los individuos con una PA alta en tratamiento e independientemente de la clase de fármacos antihipertensivos utilizados, se redujo el riesgo de demencia por cualquier causa, hazard ratio [HR], 0,88 (IC 95% 0,79 – 0,98) y la EA HR, 0,85 (IC 95% 0,74 –0,99) frente a aquellos que no utilizaban medicación antihipertensiva alguna. 
En cuanto a la demencia incidente se redujo de manera similar entre los portadores del APOE ԑ4, HR, 0,77 (IC 95% 0,64 – 0,93), mostrando asociaciones con los distintos grupos de fármacos, fueran IECA HR, 0,75 (IC 95% 0,57 – 0,98), ARA2 HR, 0,65 (IC 95% 0,47 – 0,91), betabloqueantes HR, 0,74 (IC 95% 0,58 – 0,95) o diuréticos HR, 0,75 (IC 95% 0,59 – 0,94). No se encontraron asociaciones significativas entre los no portadores de APOE ԑ4 o en los individuos con PA basal normal.
Este metaanálisis sirva para hacer una comparación con los datos aportados por el SPRINT MIND también comunicado en la AAIC 2018 que mostró como reducciones de la PA a PAS de 120 mm Hg bajan de manera significativa el trastorno cognitivo minimo (TCM).
En cuanto a los fármacos antihipertensivos y su papel en el desarrollo de demencia o EA ya vimos el papel favorable de los IECAs y sobre todo de los ARA2 por encima de otros fármacos. Los efectos vasculares y neuroprotectores tendrían efectos beneficiosos en la cognición.
El estudio de Li et al en pacientes mayores de 65 años (n= 819.491)  durante 4 años señaló como los ARA2 se asociaban con un 19% menor riesgo de desarrollo de EA o demencia frente a un IECA como es el lisinopril; frente a otros fármacos antihipertensivos el riesgo con los ARA2 fue de 16% menor para EA y un 24% para demencia.
Goh et al en 426.089 individuos (sin DM) comparando IECA frente a ARA2, demostró como éstos redujeron en un 8% el riesgo de demencia, mayor en el primer año (40% de reducción), y ningún efecto a partir del 3 año.
Por último, se ha estudiado las distintas clases de ARA2, señalando que aquellos que atraviesan la barrera hematoencefálica (BHE) como el valsartan, telmisartan y candesartan, frente a aquellos que no, mostrarían una mejoría en los resultados relacionados con la memoria a largo plazo e imágenes hiperintensas más pequeñas en las pruebas de imagen en la sustancia blanca.
Queda claro por tanto, que existe una mejora cognitiva y de alguna manera preventiva de la demencia y de la EA con el tratamiento de la HTA y sobre todo con la utilización de ciertos fármacos antihipertensivos como los ARA2.

Alzheimer's Association International Conference (AAIC) 2018. Abstract 25142. Presented July 24, 2018.

Megan Brooks.  Antihypertensive Therapy Reduces Alzheimer's, Dementia Risk. Medscape. August 02, 2018

Darrell Hulisz, PharmD; Darren J. Hein.  Does an ARB a Day Keep Dementia at Bay? Medscape. July 26, 2019

SPRINT MIND Investigators for the SPRINT Research Group, Williamson JD, Pajewski NM, Auchus AP, Bryan RN, Chelune G, Cheung AK6, et al.  Effect of Intensive vs Standard Blood Pressure Control on Probable Dementia: A Randomized Clinical Trial.  JAMA. 2019 Feb 12;321(6):553-561. doi: 10.1001/jama.2018.21442.

Li NC, Lee A, Whitmer RA, Kivipelto M, Lawler E, Kazis LE, Wolozin B.Use of angiotensin receptor blockers and risk of dementia in a predominantly male population: prospective cohort analysis. BMJ. 2010 Jan 12;340:b5465. doi: 10.1136/bmj.b5465.

Soto ME, van Kan GA, Nourhashemi F, Gillette-Guyonnet S, Cesari M, Cantet C, Rolland Y, Vellas B.Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Alzheimer's Disease Progression in Older Adults: Results from the Réseau sur la Maladie d'Alzheimer Français Cohort. J Am Geriatr Soc. 2013 Sep;61(9):1482-8. doi: 10.1111/jgs.12415. Epub 2013 Sep 3.

domingo, 11 de agosto de 2019

Más evidencias de que el consumo de marihuana aumenta el riesgo de trastornos psicóticos

Más evidencias de que el consumo de marihuana aumenta el riesgo de trastornos psicóticos

Hace algún tiempo comentamos en Es Diari (17 septiembre 2018: 15) la relación entre el consumo de marihuana y al aparición de psicosis en los jóvenes. Así señalamos como el estudio de Mustonen A et en Finlandia mostraba la asociación entre la utilización de cannabis (marihuana) en 6.534 adolescentes y el riesgo de aparición de trastornos psicóticos (donde se encuentra la esquizofrenia…). Según éste el riesgo de presentar esta enfermedad mental se incrementaba en aquellas personas que habían consumido cannabis cinco veces o más. 
Concluyeron que el consumo de cannabis en los adolescentes estaría asociado  a un mayor riesgo de presentar psicosis. 
Y es que es conocido que el tetrahidrocannabinol (THC), componente de la marihuana, puede modificar el cerebro de los individuos  más jóvenes al estar en crecimiento, haciéndolos más proclives a alteraciones de la memoria, del aprendizaje, del control de los impulsos, de ciertos hábitos, y  más sensibles a la exposición de otras sustancias adictivas (mayor riesgo para el consumo de otras drogas), al tiempo que aumenta el riesgo de presentar ansiedad, depresión y como vimos trastornos psicóticos en individuos adolescentes.
Hoy traemos aquí un estudio de Di Forti M et al publicado el mes pasado en Lancet Psychiatry que intenta evaluar los efectos del consumo de cannabis sobre la incidencia de psicosis en diferentes ciudades. Para ello se estudiaron pacientes entre los 18 y 64 años atendidos en 11 servicios psiquiátricos de diversas ciudades de Europa y Brasil por un primer episodio de psicosis y que fueron comparados con otros pacientes (controles representativos) sin esta patología y de la misma población.  A su vez, utilizando los datos relativos a las concentraciones esperadas de THC según los diversos tipos de marihuana utilizados en dichos lugares, y se clasificaron a los individuos en dos categorías, los que utilizaban marihuana de baja potencia (THC inferior a 10%) y de alta potencia (THC ≥ 10%). Con ello asumieron que pudiera existir una relación entre la concentración del  THC de la marihuana y la alteración psicótica.
Entre mayo del 2010 y abril del 2015 se identificaron a 901 pacientes que acudieron para ser asistidos de un primer episodio de psicosis y a 1237 pacientes controles sin esta patología de las mismas localidades (11 ciudades distintas) y se constató un incremento en la probabilidad de padecer una alteración psicótica si se consumía diariamente cannabis, aumentando hasta alrededor de 5 veces el riesgo en aquellos cuyo consumo se hizo con cannabis de gran concentración.  La probabilidad de presentar un trastorno psicótico entre aquellos que utilizaban la marihuana diariamente fue de 3,2 veces más alta que los que no consumían esta sustancia. 
Se constato que si el consumo de cannabis de alta potencia no estuviera disponible se prevendrían el 12,2% de los primeros episodios de psicosis en todos los lugares estudiados; pero en sitios como Londres se prevendría hasta el 30,3% y el 50,3% en Amsterdam.
Quedo claro que las diferencias en el consumo diario de cannabis y de cannabis de alta potencia contribuyeron a la variación en la incidencia de alteraciones psicóticas en las 11 ciudades estudiadas. 
Esto quiere decir que el consumo de marihuana o derivados del cannabis sería un fuerte predictor de trastornos psicóticos en ciudades como Amsterdam, Londres o París, ciudades donde el consumo de cannabis de alta potencia está disponible, pero no en otras ciudades como Palermo en donde no es habitual. En España, según ésta fuente el cannabis que se consume tendría menos del 10% de THC, por tanto en general sería de baja potencia.
Con esto podemos concluir que la mayor tolerancia y generalización del consumo de marihuana, su legalización y la cada vez mayor disponibilidad del cannabis de alta potencia influirá de manera determinante en la salud de nuestros jóvenes si no ponemos remedio.

Mateu Seguí Díaz
médico de familia

-Mateu Seguí Díaz. De como la marihuana aumenta el riesgo de trastorno psicótico. Diari MENORCA. 15-04-2018: 16.

Di Forti M, Quattrone D, Freeman TP, Tripoli G, Gayer-Anderson C, Quigley H, et al, EU-GEI WP2 Group.  The contribution of cannabis use to variation in the incidence of psychotic disorder across Europe (EU-GEI): a multicentre case-control study. Lancet Psychiatry. 2019 Mar 19. pii: S2215-0366(19)30048-3. doi: 10.1016/S2215-0366(19)30048-3. [Epub ahead of print]

Megan Brooks.  High Potency Cannabis Tied to 50% of New Psychosis Cases. Medscape March 20, 2019

-Mateu Seguí Díaz. El consumo de cannabis y psicosis. Diari MENORCA. 17-09-2018: 15.

Mustonen A, Niemelä S, Nordström T, Murray GK, Mäki P, Jääskeläinen E, Miettunen J. Adolescent cannabis use, baseline prodromal symptoms and the risk of psychosis. Br J Psychiatry. 2018 Apr;212(4):227-233. doi: 10.1192/bjp.2017.52.

Bourque J, Afzali MH, Conrod PJ.Association of Cannabis Use With Adolescent Psychotic Symptoms. JAMA Psychiatry. 2018 Aug 1;75(8):864-866. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.1330.

Volkow ND1, Baler RD, Compton WM, Weiss SR. Adverse health effects of marijuana use. N Engl J Med. 2014 Jun 5;370(23):2219-27. doi: 10.1056/NEJMra1402309.

Riba J, Valle M, Sampedro F, Rodríguez-Pujadas A, Martínez-Horta S, Kulisevsky J, Rodríguez-Fornells A. Telling true from false: cannabis users show increased susceptibility to false memories. Mol Psychiatry. 2015 Mar 31. doi: 10.1038/mp.2015.36. [Epub ahead of print]

sábado, 3 de agosto de 2019

El exceso de ingesta de compuestos polivitamínicos B puede aumentar el riesgo de fractura de cadera

El exceso de ingesta de compuestos polivitamínicos B puede aumentar el riesgo de fractura de cadera

Sobre los déficits de las vitaminas y su repercusión en la salud hemos hablado en ocasiones; sobre el exceso de su consumo, como en la vitamina D, o en compuestos multivitamínicos también; con ello sabemos que tanto el exceso como el defecto de vitaminas tiene consecuencias para la salud, y que no por tomar más vitaminas estaremos más sanos, si no muchas veces lo contrario.
En EEUU según señala la encuesta de salud National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) el 50% de los adultos toman algún tipo de suplemento vitamínico. Más frecuente en los  blancos no hispánicos que en otras razas
Hoy hablamos de las vitaminas del grupo B, en concreto de la vitamima B12 y de la vitamina B6, dos vitaminas que muchas veces de ingieren juntas al estar incluidas en compuestos multivitamínicos. El hecho que sean hidrosolubles a priori nos da la sensación de que no es posible su intoxicación, sin embargo según muestra este estudio pueden tener alguna repercusión.
Estudios anteriores han mostrado como en pacientes tratados con altas dosis de vitamina B6 se aumentó el riesgo de fractura de cadera, siendo mayor este riesgo cuando la vitamina B6 estuvo combinada con la vitamina B12.
El objetivo del estudio que comentamos va en esta idea,  tiene que ver con si altas dosis de vitamina B12 y vitamina B6 ingeridas a partir de suplementos multivitamínicos estarían asociados con mayor riesgo de fractura de cadera en mujeres postmenopáusicas de la cohorte del Nurses’ Health Study (NHS) y estudiar si la combinación de ambas vitaminas aumenta aún más el riesgo.
El NHS fue iniciado en el 1976 en 121.701 enfermeras de entre 30-55 años de EEUU, y seguidas bienalmente en base a cuestionarios. Al final, para este estudio se analizaron a 75.864 mujeres postmenopáusicas que fueron seguidas desde junio del 1984 a mayo del 2014 (92% de seguimiento). 
Los riesgos relativos (RR) se calcularon según un método estadístico de regresión proporcional aleatoria con ingestas medias acumuladas de ambas vitaminas, todo ello ajustándolo por potenciales variables confusoras.
En el seguimiento se produjeron 2.304 fracturas de cadera en las 75.864 mujeres analizadas.
La media de edad entre las que tuvieron las mismas fue de 75,8 (46,7-93,0) años y el índice de masa corporal medio de 24,6 (4,6) kg/m².
Las ingestas acumuladas medias de (rango intercuartil)  de la vitamina B6 fuerpm de  3,6 (4,8) mg/d y de vitamina B12 12,1 (11,7) μg/d. Según esto se encontró un RR de 1,29 (IC 95% 1,04-1,59) en ingestas de vitamina B6  de 35 frente a 2 mg/dl, y de RR 1,25 (IC 95% 0,98-1,58) en ingesta de vitamina B12   ≥30 frente a  inferiores a 5 μg/d de incremento de riesgo de fractura de cadera.
A su vez el riesgo aumentó en mujeres que ingerían ambas vitaminas combinadas (vitamina B6 ≥35 mg/d y vitamina B12 ≥20 μg/d), aumentando hasta un 50% el riesgo de fractura de cadera con un RR de 1,47 (IC 95% 1,15-1,89) frente aquellas que ingerían cantidades inferiores de vitaminas (vitamina B6 inferior a 2 mg/d y vitamina B12 inferior a 10 μg/d).
Concluyen que la alta ingesta de vitamina B6 y B12 combinadas está asociada con un aumento del riesgo de fractura de cadera. O sea que ojo no nos pasemos recomendando la vit B12 en nuestros pacientes con diabetes si no es necesario.

Meyer HE, Willett WC, Fung TT, Holvik K, Feskanich D. Association of High Intakes of Vitamins B6 and B12 From Food and Supplements With Risk of Hip Fracture Among Postmenopausal Women in the Nurses' Health Study. JAMA Netw Open. 2019 May 3;2(5):e193591. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.3591.

Troy Brown, RN. High Vitamin B6, B12. Increase Hip Fracture Risk. Medscape May 17, 2019


viernes, 2 de agosto de 2019

El grito de la tierra de Sarah Lark

El grito de la tierra de Sarah Lark

Se trata de un libro de entretenimiento que sigue la trilogía de la autora del “país de la nube blanca” y que describe de alguna manera la colonización de Nueva Zelanda y las relaciones de los europeos con los aborígenes (maoríes) de aquellas tierras durante un largo período de tiempo.
Con este es el quinto que comentamos de esta autora y el tercero, que completa esta serie (En el país de la nube blanca, La canción de los maoríes y El grito de la tierra).
Hay que decir que el comentario en mi caso, con varios años entre unos y otros, dado que el tipo de libro, literatura sencilla, novela agradable y sin complicaciones, tenga que ver con mis temporadas de relax.
En este caso ya en el siglo XX relata las vicisitudes de una protagonista principal (descendiente de maoríes) para volver a su tierra por sus propios medios desde Gran Bretaña y otros secundarios inmersos en la Primera Guerra Mundial en Turquía (Gallípoli).  O sea un relato elaborado y muy variado.
Mantiene el estilo de las anteriores con un argumento atrayente que te capta la atención hasta el final. Destaca la descripción de los lugares, las situaciones como los sentimientos de los protagonistas. El círculo argumental se completa cuando todos consigue volver a su tierra y acaban encontrándose.
Interesante.

Editorial: S.A. EDICIONES B -2017

domingo, 28 de julio de 2019

Un estudio sugiere que el ciprofloxacino podría aumentar el riesgo de hipoglucemias en pacientes con o sin diabetes

Un estudio sugiere que el ciprofloxacino podría aumentar el riesgo de hipoglucemias en pacientes con o sin diabetes

En otros post hemos hablado de los   efectos secundarios de las fluorquinolonas y quinolonas, incluso difundimos una nota de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), en la que se instaba a  no prescribir antibióticos quinolónicos ni fluoroquinolónicos, recomendando, no prescribirlas:
o “Para el tratamiento de infecciones leves o autolimitadas.
o Para realizar profilaxis de la diarrea del viajero o de las infecciones recurrentes de vías urinarias bajas.
o A pacientes con antecedentes de reacciones adversas graves  tras la administración de este tipo de antibióticos.
• Utilizar quinolonas o fluoroquinolonas para el tratamiento de infecciones leves o moderadamente graves exclusivamente cuando otros antibióticos recomendados no resulten eficaces o no sean
tolerados.
• Tener en cuenta a la hora de prescribir que los pacientes de edad avanzada, trasplantados o aquellos en tratamiento con corticoides presentan un mayor riesgo de sufrir lesiones tendinosas.
• Indicar a los pacientes que interrumpan el tratamiento con este tipo de antibióticos y acudan al médico en caso de que se presenten reacciones adversas de tipo musculo-esquelético o del
sistema nervioso arriba mencionadas.”

Comentamos que al margen de los efectos secundarios de afectación de los tendones, músculos o huesos (dolor muscular, inflamación tendinosa, debilidad, dolor articular), problemas en la visión u oído, alteraciones del gusto y del olfato u aquellos relacionados con neuropatía o prolongación del intervalo QT, de los que hemos hablado,  existirían otros relacionados con el sistema nervioso, como efectos psiquiatricos tipo confusión, depresión, pensamientos suicidas, o insomnio; y aquellos relacionados con la glucemia, como el coma hipoglucémico.
Advierten de que hay que tener precaución sobre los niveles de glucemia o del estado mental en aquellos a los que se les prescribieron quinolonas. Debieran utilizarse con precaución en pacientes ancianos con enfermedad renal crónica (ERC)  y en aquellos pacientes con diabetes (DM) sobre todo si toman medicación hipoglucémica (sobre todo sulfonilureas) debido el riesgo de hipoglucemias.
Sin embargo existen datos de que el riesgo de alteraciones glucémicas no solo se circunscribiría a los pacientes con DM si no en aquellos sin esta alteración.  Hoy hablamos exclusivamente del ciprofloxacino, con gran probabilidad la quinolona más utilizada y el riesgo de hipoglucemia. 
En esta salvo cuatro casos registrados no existen estudios con una asociación clara entre este y las hipoglucemias. Concretamente el  Eritrean National Pharmacovigilance Centre recibió la notificación de un caso grave de  hipoglucemias recurrentes en un paciente joven sin antecedentes patológicos y sin DM.
Sabemos que el levofloxacino ha sido asociado con casos de hipoglucemia e incluso muerte y que hace un año (julio 2018) tras los resultados del sistema de farmacovigilancia de la U.S. Food and Drug Administration (FDA) realizó una alerta sobre las fluoroquinolonas y el riesgo de hipoglucemias.
A nivel experimental este hecho es plausible dado que en ratas expuestas a estas sustancias incrementan la secreción de insulina por parte de las células beta pancreáticas al bloquear la adenosinatrifosfato (ATP) dependiente de los canales de potasio, básicamente en el momento que se estimula su secreción, como es a nivel postprandial. De ahí que podrían interaccionar con fármacos como las sulfonilureas (SU) (glibenclamida).
El estudio que comentamos evalúa las relaciones entre el ciprofloxacino y la hipoglucemia en pacientes sin DM utilizando la bases de datos de reacciones adversas a fármacos (VigiBase®) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) hasta agosto del año pasado, excluyendo los pacientes con DM. Según este análisis se detectaron 35 casos de hipoglucemia desde el 1989 en 17 países sobre pacientes sin DM. La mediana de edad fue de 64 años con una proporción parecida entre varones y mujeres, y la mayoría de casos se solucionaron con la retirada del fármaco. La hipoglucemia fue grave en 20 casos y mortal en dos.
Con ello se sugeriría  un vínculo causal entre el ciprofloxacino y la hipoglucemia en pacientes sin DM.


Berhe A, Russom M, Bahran F, Hagos G. Ciprofloxacin and risk of hypolycemia in non-diabetic patients. J Med Case Rep. 2019 May 12;13(1):142. doi: 10.1186/s13256-019-2083-y.

https://www.medscape.com/viewarticle/913904

Food and Drug Administration. Safety Announcement: FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. July 10, 2018. Source Accessed October 13, 2018.

QUINOLONAS Y FLUOROQUINOLONAS DE ADMINISTRACIÓN SISTÉMICA: NUEVAS RESTRICCIONES DE USO. Recomendaciones del Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) Información para profesionales sanitarios

Tandan M, Cormican M, Vellinga A. Adverse events of fluoroquinolones vs other antimicrobials prescribed in primary care: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Antimicrob Agents. 2018;52:529-540.