jueves, 24 de abril de 2014

El comportamiento cultural y la displasia de cadera en el lactante

El comportamiento cultural y la displasia de cadera en el lactante

A veces nos hemos sorprendido al ver por televisión como en países del norte de Europa envuelven  al recién nacido durante los primeros meses completamente estirado con una ropa al efecto.  Al parecer es una práctica más general de lo parece. Esta práctica tiene su razón de ser pues así disminuye el llanto, el llanto por el cólico del lactante y se facilita el sueño. Con respecto, al cólico del lactante (del que ya hablamos), según alguna revisión sistemática no existen evidencias que  apoyen esta práctica pero sí que apuntan que podría favorecer la displasia de cadera (DPC) en el lactante, de la que hablamos hace 3 años. Y es que la posición mantenida por la ropa forzando a  las caderas del lactante a estar en extensión y en addución predispone para la  DPC.
En este sentido, el  riesgo de luxación ocurre fundamentalmente si esta situación se produce desde el nacimiento y su gravedad está en relación con el tiempo que se mantiene. De manera que si la práctica de envolver al lactante empieza tarde se producirá una displasia pero no una luxación de la cadera, señalan. Es por ello que se cree que esta práctica cultural debe ser rechazada. En un programa para prevenir la luxación de cadera incidiendo en evitar la forma tradicional de envolver a los lactantes en Japón se disminuyó la luxación de cadera del 1,1-3,5% al 0,2%.
El problema, del que se hacen eco la esta web que adjuntamos y algún medio sanitario, es del peligro de la resurgencia de esta práctica de envolver a los niños en países de habla inglesa lo que incrementaría el riesgo de DPC.
Se intenta, por tanto, promocionar un sistema seguro de envolver al lactante ('Safe swaddling') utilizando sistemas ad hoc, evitando los sistemas rígidos tradicionales, que permita un desarrollo de la cadera óptimo.  En estos,  la cadera debería ser capaz de flexionarse hacia arriba y hacia a fuera, y no como muchos sistemas tradicionales, de obligar que las extremidades inferiores sean envueltas en extensión juntas y apretadas. 

The International Hip Dysplasia Institute 





martes, 22 de abril de 2014

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hernia discal con radiculopatía

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hernia discal con radiculopatía

Se trata de una Guía de Práctica Clínica de la North American Spine Society (NASS) para el tratamiento especializado, fundamentalmente, de las radiculalgias lumbares debidas a hernia discal.
Intenta hacer una puesta a punto actual de los conocimientos que existen hasta la fecha en base a su evidencia científica (niveles de recomendación) y con el objetivo de mejorar la eficacia y la recuperación funcional de la espalda. Está dirigida a individuos mayores de 18 años con molestias/dolor en la pierna, entumecimiento, y/o debilidad con una distribución metamérica resultante de la compresión nerviosa por una hernia discal lumbar. Está estructurada en forma de preguntas que va contestando según la evidencia.
Se señala que existe una opinión bastante extendida de que en ausencia de tratamiento la mayoría de pacientes mejoran espontáneamente pues la hernia puede encogerse o reducirse con el tiempo.
Se plantea la fiabilidad (exactitud) de los test diagnósticos en esta patología, como la capacidad de detectar y caracterizar el proceso patológico y que habitualmente se muestran en forma de sensibilidad, especificidad y valores predictivos de las mismas.
Si la prueba utilizada tienen alta sensibilidad, una prueba negativa descartaría la enfermedad, sin embargo, un resultado positivo con una alta especificidad la confirmaría. Los valores predictivos, sin embargo, dependen de la prevalencia de la enfermedad. En una situación de alta prevalencia, un test con alta fiabilidad predice fielmente la presencia de enfermedad pero tendría falsos positivos si la prevalencia o incidencia fuera baja.
En este sentido, la exploración física previa del paciente aumentaría la probabilidad de prevalencia de hernia discal aumentando la fiabilidad del test.
Por otro lado, el gold standard de hernia discal en los estudios es la cirugía, pero no es utilizable por regla general. Las imágenes en sección transversal de la TAC o de la RMN en individuos con clínica clara han sido consideradas, sin embargo, como un sustituto válido, aunque ambas pruebas puede existir un cierto componente de subjetividad, señalan.
Recomiendan practicar pruebas físicas tipo signo de Lasegue para el diagnóstico del hernia discal con radiculopatía (recomendación A). Esta prueba en decúbito es semejante al estiramiento en estado sedente (B) (el clásico test de distracción para simuladores de Wadell que utilizamos habitualmente). Sin embargo, no existen evidencias en otras pruebas como toser, test de Bell, la alteración de la tensión arterial, la ausencia de reflejos… en el diagnóstico de esta patología.
En los casos que la exploración física sugiera una hernia discal con radiculopatía, la RMN (A) y otros test no invasivos estarían indicados. Si la RMN no es concluyente o estuviera contraindicada la TAC o el TAC con mielografía, serían los tests más apropiados (A). Los potenciales evocados somatosensoriales no distingue la hernia discal de otras causas, solo confirma la compresión de la raíz pero no el grado de compresión (B). La electromiografía tiene una utilidad limitada en el diagnóstico causal pues no es específico para el diagnóstico de hernia discal, aunque pueden ser útiles en el diagnóstico de la radiculopatía S1 (B)
En cuanto al tratamiento no hay evidencias para recomendar la infusión endovenosa de glucocorticoides en el tratamiento de la hernia de disco con radiculopatía (recomendación I, insuficiente). A su vez no existen evidencias para recomendar o no la utilización de gabapentina o amitriptilina en dicha situación (I).
Tampoco encuentran evidencias para recomendar o contraindicar la utilización de programas de ejercicios físicos en la hernia discal con radiculopatía (I), aunque según la opinión de este grupo, un programa estructurado de ejercicios podría ayudar delante de una sintomatología leve o moderada.
Otro capítulo es el de la manipulación vertebral, ¿tiene algún papel en el tratamiento de esta patología?. Señalan que sería una opción en pacientes esta situación según las evidencias encontradas (C ). En cambio, no encuentras evidencias en la tracción (manual o mecánica) en el tratamiento de la hernia discal con radiculopatía (I).
Al contrario de lo que inicialmente pensaba, encuentran evidencias de mejoría (A) con la inyección epidural de esteroides durante un corte período de tiempo (2-4 semanas).
No encuentran evidencias suficientes en tratamientos complementarios del tipo soportes, ultrasonidos, laser de baja potencia, estimulación electrica, acupuntura y TENS (transcutaneous electrical stimulation) (I)
Las discectomias percutáneas en pacientes seleccionados previenen la incapacidad y reducen la utilización de opioides, en comparación con la distectomia abierta (B).
Un documento especializado que es muy útil en nuestro nivel.

-Lumbar Disc Herniation with Radiculopathy | NASS Clinical Guidelines

https://www.spine.org/Documents/ResearchClinicalCare/Guidelines/LumbarDiscHerniation.pdf

sábado, 19 de abril de 2014

Misión olvido de Maria Dueñas

Misión olvido de Maria Dueñas

Hace un año comentamos el libro de esta misma autora, “tiempo entre costuras”, que últimamente se ha hecho una exitosa adaptación televisiva, un libro realmente recomendable dado que no precisa esfuerzo en su lectura, pues por un lado engancha por su argumento realmente interesante, y por otro está muy bien escrito.
Este segundo libro, no tiene, a mi modesto entender, la misma consideración, está bien escrito pero su argumento es plano, casi sin emoción. Un libro más, una novela para pasar el rato.
Tras su lectura, me vinieron a la mente, diversos libros, y por ende autores, que me han cautivado con su primer libro, y luego o me han decepcionado o prácticamente han caído en el olvido. Así rápidamente, el libro “el perfume” de Patrick Süskind, la “sombra del viento” de Carlos Ruiz Zafón…Y es que a veces uno no sabe que pensar, se les acabó la inspiración…

Ed Temas de Hoy 2012

martes, 15 de abril de 2014

La glucosamina no protege el cartílago articular de la rodilla

La glucosamina no protege el cartílago articular de la rodilla

Otro trabajo sobre los SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis), en este caso el producto estrella hasta no hace mucho tiempo: la glucosamina. Se trata de un trabajo con el objetivo de determinar la eficacia de administrar glucosamina sobre la rodilla utilizando la resonancia magnética nuclear  (RMN) T3. Sobre ello ya hemos hablado en otras ocasiones (buscar: condroprotectores).
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con doble ciego y placebo. La captación de los pacientes se hizo a partir de un registro de artritis del suroeste de Pensilvania (EEUU).
Los 201 pacientes tenían un dolor entre suave o moderado en ambas rodillas, según la escala del dolor de  Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). El 69,2% de estos se encontraban en el grado 2 de Kellgren/Lawrence  en al menos en la radiografía de una rodilla.
De estos 98 recibieron durante 24 semanas (6 meses) 1500 mg de hidrocloruro de glucosamina o placebo (103) en forma líquida (refresco de limonada).
El objetivo primario fue detectar el empeoramiento o el daño del cartílago de ambas rodillas mediante el RMN T3, evaluado según un sistema de puntuación validado, tal es el Whole-Organ MRI Score (WORMS), y como objetivo secundario detectar alteraciones en la medula ósea (BML) de las rodillas y en la excreción urinaria del telopéptido C terminal del colágeno tipo II (CTX-II), un marcador que mide el daño del cartílago.
Según esto la odds ratio (OR) de disminución del daño en el cartílago en 24 semanas según la puntuación  WORMS en la rodilla en el grupo tratado con glucosamina frente al grupo tratado placebo fue de 0,938 (IC 95%  0,528-1,666). Comparando ambos grupos hubo una mejoría en el grupo control en el BML OR 0,537 (IC 95%  0,291-0,990) pero sin diferencias en el empeoramiento de la BML  OR ajustado 0,691, 95% (IC 95% 0,410-1,166) a las 24 semanas.
No se comprobó que el tratamiento con glucosamina disminuyera la excreción urinaria de CTX-II (ß = -0,10, IC 95% -0,21 a 0,002).
Concluyen que según este estudio no hay evidencias de beneficios estructurales, sean mejorías en la morfología de la RMN o en la excreción de CTX-II, con el tratamiento de glucosamina en pacientes con dolor de rodilla crónico. La glucosamina, según este estudio, no protegería el cartílago articular. La importancia de este estudio tiene que ver con las técnicas utilizadas para determinar la mejoría o empeoramiento de las lesiones óseas o cartilaginosas y no solo la valoración clínica o radiológica. 

Kwoh CK1, Roemer FW, Hannon MJ, Moore CE, Jakicic JM, Guermazi A, Green SM, Evans RW, Boudreau R. Effect of oral glucosamine on joint structure in individuals with chronic knee pain: a randomized, placebo-controlled clinical trial. Arthritis Rheumatol. 2014 Apr;66(4):930-9. doi: 10.1002/art.38314.

jueves, 10 de abril de 2014

El cólico del lactante, entre la funcionalidad y la inefectividad de los tratamientos

El cólico del lactante, entre la funcionalidad y la inefectividad de los tratamientos

El cólico del lactante es una entidad que lleva de cabeza a los padres primerizos y a los médicos que atienen niños. Y digo que lleva de cabeza, pues su misma funcionalidad hace que no haya terapias claras y efectivas que tranquilicen a unos tanto como a otros. Se trata, en general, de  accesos de llanto súbito e incontrolable en lactantes menores de tres meses de edad. El problema inicial que se plantea con esta entidad es su misma definición, basada fundamentalmente en algo tan inespecífico como  el tiempo que el niño se pasa llorando. Clásicamente se le ha definido como el llanto en un lactante de menos de tres meses,  de al menos 3 horas diarias en al menos 3 días seguidos y durante al menos 3 semanas (la regla del 3 propuesta en el 1954). Sin embargo, esta definición choca con el comportamiento de los padres que no están dispuestos que su niño llore durante tanto tiempo sin hacer nada, lo que complica el diagnóstico. Otras definiciones se refieren no tanto al llanto del niño como a la reacción de los padres delante esta situación. Así existirían expresiones de los padres serían altamente predictoras de esta alteración, como “despertarse llorando”, “dolor o molestia de aparición súbita”...
Las hipótesis de este trastorno van desde alteraciones de la movilidad abdominal, alteraciones de la flora microbiana (disminución de lactobacilos e incremento de coliformes), la producción de gas en el tracto gastrointestinal... Hasta el comportamiento de los padres, la ansiedad, la interacción entre los padres y el lactante ...de ahí que, se ha encontrado una asociación entre el hábito tabáquico de la madre, la edad de la misma, el hecho de ser el primogénito,...pero, pero no sorprendentemente con el método de alimentación del lactante. 
Los tratamientos han ido desde dar fármacos contra el meteorismo, por aquello de la teoría de tener  “gases”, tal es el caso de la simeticona, pero estudios han mostrado que no es mejor que el placebo.
La teoría de las alteraciones de la motilidad se han abordado con anticolinérgicos (antiespasmódicos)  del tipo  de la  diciclomina (dicicloverina) y el  bromuro de cimetropio (un derivado de la belladona) que reducen la actividad muscular lisa, y  que aunque han mostrado alguna eficacia su uso debe evitarse sobre todo en lactantes menores de 6 meses (que es cuando es más prevalente este trastorno) dado sus efectos secundarios, tales como distres respiratorio, convulsiones, o distensión abdominal.
Como soluciones más naturales se han propuesto remedios de herboristeria, como infusiones de manzanilla  (Matricaria chamomilla), hinojo (Foeniculum vulgare), la Melissa officinalis, y la menta (Mentha piperita), aunque señalan que son de eficacia limitada, y también tienen efectos secundarios del tipo adormecimiento, constipación intestinal, pérdida de apetito.
Otro de los remedios clásicos son las soluciones de sucrosa (sacarosa, en español, compuesto de 50% de glucosa y 50% de fructosa), pero tiene escasa evidencia y efectos sobre la alimentación del niño y aumento de gases en niños menores de 6 meses.
La teoría de la intolerancia o la alergia alimentaria como causa de problemas digestivos a esta temprana edad, han hecho que se propongan diferentes soluciones alimentarias, que van desde suplementos con lactasas (gotas, leches) o reducir la lactosa de la leche. 
O, en el caso supuesto de la intolerancia a la proteínas de la leche de vaca, su modificación dietética con la que mejorar la sintomatología, sea o no la causa del cólico del lactante. En este aspecto, las fórmulas hipo-alérgicas, en forma de  hidrolizados de leche entera, por la que se trocean las proteínas para su mejor digestión, pudiendo existir fórmulas parcialmente hidrolizadas o completamente hidrolizadas.
La fórmulas altas en fibras, habitualmente con polisacáridos de soja, también se han probado pero sin excesivo éxito con respecto a las fórmulas habituales.
Las fórmulas a base de soja no se recomiendan en el tratamiento del cólico del lactante dado  los altos niveles de fitoestrógenos y por poder ser causa de alergia en el lactante.
Las dieta hipoalégicas para madres lactantes, evitando productos derivados de la leche de vaca, huevos, frutos secos, harinas de trigo, pescado... pueden ser útiles en algunas madres, pero sus resultados son también limitados.
Otros métodos como masajes o quiroterapraxia se han utilizado con resultados diversos, que dan como resultado una falta de estudios de buena calidad que permita extraer conclusiones fiables para su  recomendación.
La recomendación tradicional de envolver a los lactantes, común en el norte de Europa, y que vuelve a resurgir en otros países, puede mejorar el llanto del lactante, pero el sistema tradicional de envolver al niño con las piernas juntas y estiradas aumenta el riesgo de displasia de cadera.  Así mismo, se ha señalado que podría ser causa de muerte súbita del lactante si se le mantiene en posición prona y ser causa de problemas por sobrecalentamiento. De ahí que no se recomiende para el tratamiento del cólico del lactante.
Estudios recientes de pequeño alcance sugieren distintas modificaciones de la flora microbiana en los lactantes con cólicos del lactante con respecto a aquello que no presentaban estos síntomas, que han dado como resultado la recomendación de administrar probióticos en este tipo de niños
Algunos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) niños alimentados con lactancia materna o fórmula, ha mostrado que los probióticos eran efectivos para controlar el llanto en este tipo de niños. Otros más recientes, como uno publicado en BMJ en 170 lactantes el lactobacilo reuteri DSM 17938 no mejoró  la sintomatología del cólico del lactante. 
Revisiones sistemáticas realizadas sobre los probióticos y el cólico del lactante muestran la necesidad de ahondar más en este estudio pues los datos hasta el momento son insuficientes y generados por ECA con metodología diversa. En este momento se están realizando al menos 5 ECA al respecto.
El nudo gordiano de la falta de evidencias sobre el manejo de esta entidad se encuentran en la falta de consenso en cuanto a la definición basada fundamentalmente en el llanto del niño, que dan como consecuencia diferente prevalencias y resultados de las diferentes terapias aplicadas. 
Con todo, no hay que olvidar los signos de alarma en niños con llanto frecuente que harán pensar en otra patología más grave, tales como, irritabilidad, taquicardia, palidez, manchas en la piel, petequias, equimosis, cianosis, aleteo nasal, hipotonía, meningismo, fontanela tensa y percepetiles de crecimiento extremos con peso inferiores al 4 perceptil por edad, disminución de los mismos, o un diámetro de cabeza superior al 95 perceptil o incremento progresivo de este. O aquellos síntomas como: vómitos biliosos o en proyectil, sangre en las heces, fiebres, letargia, rechazo del alimento, o factores de riesgo de sepsis.
Sobre todo que los árboles de la inespecificidad de la sintomatología no nos dejen ver el bosque de lo realmente grave.

Jordi Cuñé, Jonathan Santas. Infant Colic: Is a Solution at Hand?
http://www.medscape.com/viewarticle/822073_1

Drug and Therapeutics Bulletin. Management of infantile colic. BMJ. 2013;347:f4102.
http://www.bmj.com/content/347/bmj.f4102?view=long&pmid=23843563

http://www.hemosleido.es/2014/04/02/un-ensayo-clinico-no-encuentra-beneficios-de-los-probioticos-en-el-colico-del-lactante/

SungV , Hiscock H, Tang MLK, et al. Treating infant colic with the probiotic Lactobacillus reuteri: double blind, placebo controlled randomised trial. BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2107 (Published 1 April 2014)


domingo, 6 de abril de 2014

El cribado mediante PSA es coste efectivo según su nivel basal a los 60 años de edad

El cribado mediante PSA es coste efectivo según su nivel basal a los 60 años de edad

El cribado es la manera de identificar a aquellos pacientes que tienen la enfermedad pero no tienen síntomas. No cura, solo adelanta el diagnóstico y con ello permite aplicar terapias curativas más precozmente. De ahí que la efectividad de los programas de screening (cribado) se mida por la mejoría en la mortalidad de la patología, o lo que es lo mismo el aumento en la esperanza de vida.
Los pacientes con cáncer de próstata (CP), habitualmente no tienen síntomas. Cuando se palpa por tacto rectal el tumor habitualmente ya ha invadido la cápsula prostática, de ahí que la detección precoz mediante el antígeno específico prostático (PSA) sería una buena manera de adelantar el diagnóstico de CP asintomáticos. Sin embargo, tal como hemos señalado en otros post, el cribado mediante PSA no está exento de problemas pues genera sobre-diagnósticos (falsos positivos), de tal modo que por cada muerte por CP prevenida durante 11 años de seguimiento se han tenido que  practicar PSA a 1.055 varones y 37 CP necesitan haber sido diagnosticados antes. 
Para mejorar el balance entre beneficios (mejora mortalidad) y riesgos (sobre-diagnóstico) se ha propuesto practicar esta prueba a personas con más riesgo de morir por esta patología. Una manera es usar los valores del PSA basal para estratificar el riesgo.
Aprovechando el estudio sueco  Malmö Preventive Project, que ya comentamos el año pasado,  se recabó muestra sanguínea a varones de 60 años (1981-2) y estos fueron seguidos hasta los 85 años. En este los valores de PSA fueron predictivos de muerte por CP. De manera que el 90% de las muertes ocurrieron en varones con un PSA por encima del 25% su valor (superior a 2 ng/ml), y fueron extremadamente raras (0,2%) con PSA por debajo del  1 ng/ml. Esto sugirió que la determinación de la PSA a los 60 años nos permitiría valorar la pertinencia de un cribado posterior.
Sin embargo, las recomendaciones del cribado se basan en las diferencias de riesgo entre grupos de cribado y de no cribado, aún presentando PSA bajos.
Por ello, intentaron conocer como los niveles basales de PSA puede modificar los efectos del cribado por PSA, en términos de reducir la mortalidad, y de evitar el sobre-diagnóstico. Para ello se compararon dos cohortes, una con determinación PSA basal (no cribado) la  Malmö Preventive Project, ya comentada, frente a otra de cribado del PSA del  Gothenburg group ambas en Suecia, determinando el riesgo relativo (RR) de incidencia de CP, metástasis y mortalidad asociado al cribado por niveles de PSA a los 60 años de edad.
El grupo de cribado (Gothenburg) consistió en 1.756 varones (57,5-62,5 años) de un estudio aleatorizado de cribado de CP a partir del 1995. El grupo de no cribado consistió en 1.162 varones nacidos el 1921 del Malmö Preventive Project, cuyos valores de PSA fueron medidos retrospectivamente de sangre almacenada desde 1981.
La distribución de los niveles de PSA fue similar en ambas cohortes.
Se detectaron diferencias según los niveles basales de PSA, de modo que los varones de 60 años con niveles basales inferiores a 2 ng/ml hubo un incremento de la incidencia de CP de 768 casos por
100,000 sin descender la mortalidad por CP. El 71,7% de los varones (1646/2295) tenían un PSA en ese nivel, es por tanto lo más común.
En los varones con niveles de PSA  ≥2 ng/ml hubo una reducción de la mortalidad por CP, de modo que solo 23 varones necesitaron ser cribados y 6 diagnosticados para evitar una muerte por CP durante un período de 15 años. 
Concluyen, que el ratio entre beneficios y daños del cribado mediante PSA varía enormemente según los niveles basales de PSA a los 60 años de edad. De modo que si el PSA a los 60 años es inferior a 1 ng/ml no ser recomienda practicar el cribado del CP. Si el PSA es mayor de 2 ng/ml a los 60 años, el cribado es beneficiosos puesto que el número necesario cribar y tratar es muy favorable.
Entre 1-2 mg ng/ml, no queda claro y la decisión es personal del paciente según pros y contras.


Carlsson S1, Assel M, Sjoberg D, Ulmert D, Hugosson J, Lilja H, Vickers A. Influence of blood prostate specific antigen levels at age 60 on benefits and harms of prostate cancer screening: population based cohort study. BMJ. 2014 Mar 28;348:g2296. doi: 10.1136/bmj.g2296.

http://www.bmj.com/content/348/bmj.g2296

jueves, 3 de abril de 2014

Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 de la redGDPS




Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 de la redGDPS

Acaba de ser presentado el  nuevo algoritmo de tratamiento de  la redGDPS.
Un nuevo algoritmo con un diseño novedoso en forma de diana con dos entradas. Una sobre el grado de control glucémico, sea inferior a 8%, entre 8-10% o superior a 10% de HbA1c. Y otro, con tres de  las características más sobresalientes de individuo con diabetes tipo 2 (DM2) que condicionan su tratamiento: la insuficiencia renal, el anciano o persona con criterios de fragilidad, y el individuo obeso (IMC > 35).
Una forma novedosa, surgida de la fértil inventiva de Josep Franch, de más fácil visualización y con ello más práctica en su manejo, complicó el trabajo del grupo para su elaboración, pero valió la pena. Muchas reuniones, correos electrónicos, discusiones, “tormenta de ideas” y más de 6 meses de trabajo, al final han dado como resultado este algoritmo circular con dos entradas según control metabólico o comorbilidad y 6 opciones de tratamiento. Estéticamente distinto pero de gran rigor científico. Esperamos que os sea útil a la hora de tomar decisiones terapéuticas en este tipo de pacientes.
Se puede descargar en:
http://www.redgdps.org/gestor/upload/file/Algoritmo_redGDPS_marzo2014.pdf

lunes, 31 de marzo de 2014

No existen evidencias a favor de aplicar el cribado cognitivo a personas mayores

No existen evidencias a favor de aplicar el cribado cognitivo a personas mayores

Siguiendo con las cosas que no hemos de hacer, la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) no ha encontrado evidencias suficientes para recomendar un cribado rutinario del deterioro cognitivo en las personas mayores. Unas conclusiones que se plasman en un documento que se acaba de publicar en  Annals of Internal Medicine, que no es más que la actualización de otro homólogo del 2003, que tampoco encontró evidencias a la hora de  recomendar el cribado de demencia en ancianos. 
Las recomendaciones se hacen tras revisar las evidencias sobre los beneficios y los daños, la sensibilidad y la especificidad de los instrumentos utilizados para el cribado de la alteración cognitiva mínima en ancianos, y los beneficios o daños del tratamiento precoz de estos estados cognitivos.
En este aspecto, la USPSTF encuentra evidencias de que los instrumentos de cribado tienen la suficiente sensibilidad y especificidad para detectar la demencia. Pruebas que incluyen evaluar al menos un dominio cognitivo, sea la memoria, la atención, el lenguaje, la función visuo-espacial o la función ejecutuva. El más comúnmente utilizado es el Mini-Mental State Examination (MMSE), una prueba que se puede aplicar en 10 minutos pero que  varía su sensibilidad y especificidad según  la edad del paciente y con el nivel educacional, otras son la prueba del reloj (Clock Drawing Test), el Mini-Cog Test,…Las pruebas sanguíneas o de imagen no se utilizarían en el cribado, si no tras estas una vez que han salido positivas y con las que avalar o descartar la demencia primaria.
Las recomendaciones se basan en el cribado de alteración cognitiva leve en adultos mayores de 65 años, residentes en la comunidad,  sin síntomas de deterioro cognitivo, teniendo en cuenta los beneficios y daños de cribado y del tratamiento tras ser diagnosticado como afecto de deterioro cognitivo mínimo o de demencia precoz. En cuanto a los daños, la utilización de fármacos precozmente, tiene unos beneficios muy modestos al tiempo que efectos secundarios. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa se asocian con efectos adversos graves del tipo de alteraciones del sistema nervioso central, arritmias cardíacas y síntomas gastro-intestinales. 
Los programas de entrenamiento cognitivo pueden ayudar pero faltan datos sobre sus resultados a largo plazo. De ahí que, el cribado, o el diagnostico precoz,  no obtenga más resultados que el estudio del paciente cuando los síntomas aparecen.
O sea, se concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance entre riesgo y beneficio de utilizar técnicas actuales de cribado del deterioro cognitivo mínimo (declaración I) en individuos mayores sin síntomas o signos cognitivos sugerentes. 

Virginia A. Moyer, MD, MPH, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force*
 Screening for Cognitive Impairment in Older Adults: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement 
Ann Intern Med. Published online 25 March 2014 doi:10.7326/M14-0496 Text Size: A A A

sábado, 29 de marzo de 2014

Los cigarrillos electrónicos no han demostrado que reduzcan el hábito tabáquico

Los cigarrillos electrónicos no han demostrado que reduzcan el hábito tabáquico

Al parecer los cigarrillos electrónicos tiene poco o nulo impacto en la deshabituación tabáquica. La rápida comercialización de este tipo de dispositivos hacía pensar que podían ser un buen sistema para ayudar a aquellos que querían dejar esta adicción; sin embargo, un ensayo clínico longitudinal reciente sobre una muestra de  1549 individuos, publicado en JAMA,  en la utilización de cigarrillos electrónicos, no ha demostrado cambios en el consumo de tabaco tras un año de seguimiento.
En este se compararon dos grupos de fumadores captados y seguidos mediante encuestas al efecto entre noviembre del 2011 y el mismo mes de un año más tarde. Un grupo con cigarrillos electrónicos con o sin nicotina, y otro sin este dispositivo.El análisis final se hizo sobre los datos aportados por 949 participantes.
Los investigadores se encontraron el perfil del fumador que utilizaba estos dispositivos era mayormente una mujer, joven y de menor educación. Al tiempo que existía una ligera mayor proporción de individuos que fumaban su primer cigarrillo en menos de 30 minutos tras levantarse, que los que no utilizaron este dispositivo (69,0% vs 57,9%; P = 0,046), es decir tenía mayor adicción; al tiempo que la utilización del cigarro electrónico no estaba significativamente asociado con una mayor intención de dejar de fumar (P = 0.09), o sea escasamente motivados. Dos factores asociados con el fracaso, y de ahí que su utilización no disminuyó la frecuencia de la deshabituación más que aquellos que no los usaron (P = 0,52), con el agravante que aquellos con el cigarrillo electrónico eran  menos propensos a dejar de fumar que los que no lo utilizaban a los 7 meses de seguimiento.
La conclusión, fue que al año de seguimiento los fumadores que utilizaron los cigarrillos electrónicos no redujeron su consumo de cigarrillos más que aquellos que no los utilizaron.
En un estudio reciente en población adolescente, un estudio transversal en base  de encuestas (National Youth Tobacco Survey) de muestra representativa de muchachos de institutos de EEUU en el 2011 (n = 17 353) y de 2012 (n = 22 529),  los cigarrillos electrónicos no solo fueron inútiles para dejar el tabaquismo, sino que incluso su uso contribuyó a aumentar la adicción a este hábito.

Grana RA1, Popova L1, Ling PM2. A Longitudinal Analysis of Electronic Cigarette Use and Smoking Cessation. JAMA Intern Med. 2014 Mar 24. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.187. [Epub ahead of print]

Dutra LM, Glantz SA . Electronic Cigarettes and Conventional Cigarette Use Among US Adolescents: A Cross-sectional Study. JAMA Pediatr. 2014 Mar 6. doi: 10.1001/jamapediatrics.2013.5488. [Epub ahead of print]



jueves, 27 de marzo de 2014

Suplementar con fluor solo a los niños de riesgo de caries dental

Suplementar con fluor solo a los niños de riesgo de caries dental

Nos hacemos eco de una carta al director en la revista Gaceta Sanitaria en la que trata del tema de la flurorización de las aguas en relación a la prevención de la caries infantil.
Desde que empecé a atender niños hace 30 años la recomendación que se daba (American Academy of Pediatrics, 1995) era suplementar a los lactantes y niños pequeños con fluor para evitar la caries infantil. Tiempo después, la American Academy of Pediatrics en el 2009,  cambio la recomendación, y probablemente por ello,  se dejo de recomendar, y desde entonces solo los niños con problemas de caries por lo general, toman un suplemento oral.
Los autores hablan de la fluorización del agua de consumo público como la actuación de salud pública más eficiente para evitar la caries dental, a su vez nos informan que la concentración recomendada  de este elemento en las aguas de consumo público se ha variado del 0,7-1,2mg/l (1962) a los  0,7 mg/l actuales, una reducción de la concentración que de alguna  manera tiene en cuenta el flúor incorporado al organismo por otras fuentes alimentarias o suplementos. Con todo, se acepta que la fluorización de las aguas en un contexto de alta prevalencia de caries sería la mejor medida en salud pública, el problema es que en esto momentos la prevalencia de caries en España es baja. De ahí que se propugnen medidas solo en casos específicos de niños de riesgo. Recomendando los suplementos de flúor según la edad (la acción del flúor es siempre posteruptiva) y el riesgo de caries dental. En nuestro contorno la European Academy of Paediatric Dentistry  señala administar suplementos solo en niños mayores de dos años con  riesgo de caries dental.
En fin, una carta interesante que conviene leer.

Vitoria I1, Maraver F2, Almerich-Silla JM3.  Fluoride content in tap water in Spain and prevention of dental caries. Gac Sanit. 2013 Dec 31. pii: S0213-9111(13)00201-X. doi: 10.1016/j.gaceta.2013.10.010. [Epub ahead of print]

martes, 25 de marzo de 2014

El sobre-uso de las TAC aumenta los riesgos para la salud

El sobre-uso de las TAC aumenta los riesgos para la salud
En algunas ocasiones hemos hablado de los peligros de las radiaciones ionizantes y de cómo su sobre-uso,  puede ser causa de patología oncológica, sobre todo en los niños. Volvemos a hablar de este tema raíz de un artículo en el NYtimes. La idea que subyace en opinión de este bloguero  tiene que ver con que el mismo empeño que se tiene por diagnosticar precozmente a través de pruebas con este tipo de radiaciones puede ser la causa de aquello que intentamos descubrir. Una peligrosa paradoja. Cuanto más empeño ponemos en prevenirlo más riesgo generamos en producirlo. De esto se ha hablado con las mamografías preventivas en mamas jóvenes o en tomografías axiales computarizadas (TAC) en niños…
La cantidad de radiación ionizante a la que estamos sometidos en nuestra sociedad ha aumentado de una manera impresionante; según el National Council on Radiation Protection & Measurements de EEUU la exposición a la radiación ionizante por motivos médicos se ha incrementado hasta 6 veces entre los años 1980 y 2006 debido fundamentalmente a la utilización de las TAC.  Como ya comentamos la TAC puede dar una radiación entre 100 y 1000 veces superior (depende la zona y la extensión) a una radiografía habitual. Y a esto, se añade otro problema, que son las variaciones en las radiaciones que aplican entre los equipos, y entre un mismo equipo, pudiendo haber diferencias de dosis de hasta 50 veces entre unos u otros, señalan.
¿Y es que a veces me pregunto cuántos canceres de pulmón se han generado (precipitado) por la exposición a los TAC de control anuales sobre nódulos pulmonares que se utilizan en su seguimiento?. No lo sabemos.
Y es que la TAC, antes una prueba excepcional, ahora se ha convertido en algo corriente. Se trata de la primera prueba que pide un neurólogo si eres remitido por un dolor de cabeza, o un traumatólogo si sospecha una hernia discal, un neumólogo si descubres un nódulo pulmonar…Y, una de las que se te hará si acabas en urgencias por un traumatismo (en la cabeza, abdominal, óseo..), o un dolor torácico, ante la sospecha de una apendicitis en ciertos lugares..  Y todo ello sin tener en cuenta cuantas TAC te has realizado antes.
En mi opinión, el aumento imparable en la utilización de estas técnicas se ha debido a su gran sensibilidad que evita incertidumbres a los médicos, por el deseo de los paciente por saber lo que tienen, por su accesibilidad  y por la falta de conciencia del posible daño que pueden producir. En este aspecto tienen parte de responsabilidad las recomendaciones de sociedades en forma de Guías de Práctica Clínica en el seguimiento y prevención de ciertas patologías sobre todo neoplásicas. En la medicina privada existen otros intereses económicos de los centros que realizan estas pruebas y de aquellos que los solicitan, según señala dicho artículo.
En espera de más pruebas al respecto, señalan, que el National Cancer Institute estimó en el 2009 sobre las TAC realizadas en el 2007 en EEUU, que estimaban se habrían generado un exceso de 29.000 casos de cáncer y 14.500 muertes en las personas expuestas durante toda la vida de estas personas. Al tiempo que los firmante señalan que en su opinión y según sus datos, entre el 3-5% de los futuros cánceres serán a consecuencia de las pruebas radiológicas.
La enseñanza que estos datos nos proporcionan es que se debe utilizar las mínimas pruebas radiológicas para llegar al diagnóstico, de tal modo que el pequeño riesgo que te pueda generar las TACs se compense con los beneficios  del diagnóstico rápido y certero que  pueda darnos su utilización. El problema de utilizar pruebas alternativas como la ecografía, es que no es tan sensible y alguien ha de saber hacerla en el momento (quien la interpreta es quien la hace) o la resonancia magnética nuclear (RMN), pero es más cara y no siempre está disponible cuando se necesita. 

We Are Giving Ourselves Cancer. By RITA F. REDBERG and REBECCA SMITH-BINDMANJAN. 30, 2014. 

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-college-of-radiology/

sábado, 22 de marzo de 2014

Aumenta el consumo de estimulantes relacionados con el TDAH entre los adultos jóvenes

Aumenta el consumo de estimulantes relacionados con el  TDAH entre los adultos jóvenes

El tema del síndrome por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH), según leemos, ya no se circunscribe a los niños y tiene relación con la prevención del déficit de escolarización, si no que también preocupa a los adultos que empiezan a tomar medicación al respecto. Así, el número de adolescentes que toman medicación para este síndrome se ha doblado (53%) en EEUU entre el 2008-12 según nos dice el NYT haciéndose eco de los resultados (Express Scripts) de cribar las prescripciones de 90 millones de estadounidenses, en los que se vio que 1 de cada 10 adolescentes están tomando medicación para esta alteración del comportamiento. Estos datos no harían más que reflejar  del aumento en el diagnóstico y la consiguiente medicalización de los niños de aquella sociedad  en relación con este discutido desorden psicológico.
Estos medicamentos estimulantes paradógicamente actuan sobre la atención y la hiperactividad, pero pueden tener efectos secundarios sobre el sueño, el apetito, la personalidad del adolescente, presentar arritmias al interaccionar con otras sustancias o al actuar en individuos con cardiopatías no detectadas (como ya comentamos),  alucinaciones… y la posibilidad de adicción a los estimulantes, según leemos.
Unas prescripciones que continuaran creciendo a la vista, según dicen, de que la mayoría de adultos con este “problema” se encuentran sin tratamiento. Lo que nos sorprende pues entendíamos que era una manera de mejorar los resultados escolares y evitar el fracaso escolar de este tipo de niños, es que  ahora con la irrupción de los fármacos retard, se considere a esta dificultad como una enfermedad que hay que tratar incluso en la edad adulta. 
En 2012 el 5,7%  de los muchachos en edades entre 4-18 años se les prescribió medicación contra el TDAH, más en los niños (7,8%, existe mayor hiperactividad, comentan) que en las niñas (3,5%), y en los adolescentes (12-18 años), 9,3% en los niños y 4,4% en las niñas, de ese país. Datos que no haría más que confirmar el sobre-diagnostico del TDAH y con ello la sobre-medicación de la infancia.
Hay que decir que no se descarta que estas sustancias se utilicen como estimulantes para mejorar la concentración, para mejorar el rendimiento escolar, para perder peso en mujeres, u otros usos sin indicación médica. En este aspecto, señalan que el Substance Abuse and Mental Health Administration  informó que las consultas a las salas de urgencias por el uso no médico de estimulantes se triplicó entre 2005-10 entre adultos de EEUU. 

Report Says Medication Use Is Rising for Adults With Attention Disorder. ALAN SCHWARZ NYT. MARCH 12, 2014

http://lab.express-scripts.com/prescription-drug-trends/turning-attention-adhd/

Una revisión actual reciente y en español:
Saiz Fernandez Luis Carlos.Atentos al déficit de atención (TDAH). Entre la naturaleza incierta y la prescripción hiperactiva. Boletín de información farmacOterapeutica de Navarra
NOV-DIC 2013 VOLUMEN 21, Nº 5 


miércoles, 19 de marzo de 2014

¿Cuantos efectos secundarios de las estatinas son debidos realmente a estos fármacos?

¿Cuantos efectos secundarios de las estatinas son debidos realmente a estos fármacos?

El tema de los efectos secundarios de las estatinas preocupa pero esta casi completamente dilucidado. El tema que subyace, sin embargo, es cuanto síntomas achacados a las estatinas son realmente achacados a esta sustancias en sí mismas. Sabemos por ejemplo que existen una serie de factores de riesgo para debutar como diabético tipo 2 (DM2) que se encuentran en gran proporción en los individuos que ingieren estas sustancias. 
En este aspecto comentamos una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en prevención cardiovascular que registraron los efectos secundarios. Se hizo el análisis en dos brazos, uno en ECA prevención primaria y otro en secundaria,
Para calcular el riesgo de efectos secundarios sintomáticos se evaluó incremento del riesgo absoluto  (RA) en el brazo placebo frente en el brazo con estatinas.
Según esto, se evaluaron 14 ECA (46.262 individuos) en prevención primaria encontrándose que la utilización de estatinas incrementó el riesgo de debutar DM2 con un RA del 0,5% (IC 95% 0,1-1%, p= 0,012), al tiempo que reducían el riesgo de muerte en un porcentaje parecido, RA  -0,5% (IC 95% -0,9  a -0,2%, p = 0,003). 
En 15 ECA en prevención secundaria (37.618 individuos), las estatinas disminuyeron el riesgo de muerte un RA 1,4% (IC 95% -2,1 a -0,7%, p  inferior a  0,001).
En ambos grupos hubo un 0,4% de incremento del RA de hipertransaminemia asintomática con respecto al grupo placebo.
Según este análisis solo un pequeño porcentaje de efectos secundarios son atribuibles a la utilización de estatinas pues la misma proporción se producían en el grupo placebo. Solo se destacó el debut de DM2 que fue significativamente más alto en las estatinas, aunque señalan que solo uno de cada 5 nuevos casos fue achacado enteramente a las estatinas.
Las altas dosis de estatinas aumentan los efectos secundarios pero la proporción atribuida a las estatinas es muy variable, siendo el principal efecto de esto la elevación de las transaminasas. Los dolores musculares no estarían enteramente relacionados con la dosis, leemos.
Concluyen, que en el riesgo de debutar con DM2 que se demuestra en prevención primaria el 80% de los casos no sería achacable enteramente a las estatinas. En prevención secundaria este riesgo se compensa con la disminución de la mortalidad que produce el consumo de estos fármacos.

Finegold JA, Manisty CH, Goldacre B, Barron AJ, Francis DP. What proportion of symptomatic side effects in patients taking statins are genuinely caused by the drug? Systematic review of randomized placebo-controlled trials to aid individual patient choice. Eur J Prevent Cardiol 2014; DOI: 10.1177/2047487314525531. 

lunes, 17 de marzo de 2014

El clan del oso cavernario de Jean M. Auel


Un libro clásico, actualmente de libre distribución, que dado el tiempo transcurrido (es del 1980) no pierde su interés ni queda desfasado con los descubrimientos en el campo de la evolución humana que se han ido produciendo. No cabe duda que se permite licencias en los Neanderthales que en mi opinión no están fundamentadas, con un comportamiento prácticamente indistinguible del H sapiens, pero que permiten establecer la trama del contacto entre una niña homo sapies (Cromañon) con estos. El éxito de dicho libro dio pie a una película y a la continuación de la historia en una saga de 6 libros (el último en 2011, “la cueva de las cuevas pintadas”). Vuelto a leer en e-book mis sensaciones han sido distintas a la primera vez al perder la emoción de lo nuevo. Entretenido, recomendable.
  


sábado, 15 de marzo de 2014

En todos sitios se cuecen habas. El caso de la Sanidad Catalana.

En todos sitios se cuecen habas. El caso de la Sanidad Catalana.

Por lo que conozco de Cataluña y de los catalanes puedo señalar una diferencia de estos con el resto de  los españoles, que según se mire, es una cualidad o un defecto. En mi opinión, el catalán está orgulloso de todo lo suyo, sean personas, organizaciones, tradiciones etc, de tal modo que si el español por lo general cae con frecuencia en dos pecados seculares: la envidia y la codicia, el catalán con los suyos, solo tendría uno. Es decir, la defensa de todo lo que significa catalán le lleva a minimizar (otros, dirían ocultar), los defectos al tiempo que se difunden, (algunos dirían, se exageran) las virtudes. Así, siempre he pensado que si Santiago Calatrava fuera catalán, en vez de ser valenciano, no tendría mucha importancia que sus construcciones se estropearan con el tiempo.
En este aspecto, somos muchos que, tanto a nivel individual (familia, compañeros, amigos..), como colectivo (organizaciones, partidos,..) hemos echamos en falta en Cataluña parte de autocrítica, que a veces demasiado descarnada y paralizante, ha existido siempre en el resto de España. En Cataluña, por lo general, los males reconocidos no son propios, vienen del exterior.
Digo esto, porque el tiempo ha puesto en su lugar aspectos diferenciadores que pensábamos, o que no existían, o que debían ser mínimos o irrelevantes, pues ni la gente ni los medios se hacía eco de ellos. Sin embargo, con el tiempo nos hemos dado cuenta de que en todos sitios se cuecen habas, y como no podía ser de otra manera, hemos visto como que existe tanta o más corrupción a nivel político, institucional, en el deporte… que en el resto de España. Y también, por lo que leemos y vemos recientemente en los medios, y mal que nos pese, en Sanidad.
El modelo descentralizado autogestionario de provisión privada, a nivel macro (consorcios hospitalarios, mutuas), y esperemos que no a nivel micro (como las entidades de base asociativa (EBA), en Cataluña, por lo que recientemente observamos, no está libre de mancha.
El problema surgido, se ha identificado, al hilo de la “marea blanca madrileña”, como la demostración palpable de la superioridad de un modelo de provisión (el publico) frente a otro (el privado), que está movido por intereses puramente económicos.
Leyendo el libro electrónico, editado por  CafèAMBLlet,  "Artur Mas: ¿Dónde está mi dinero?", uno se percata que, primero, quien investiga estos temas en Cataluña, al contrario que en el resto de España, es por que se encuentra en precario y fuera del sistema, y si lo hace se arriesga a toda clase de peligros, como nos comentan. Y, segundo, que la connivencia político-privada, el compadreo, el amigismo partidista tras años de escasa alternancia política, y en un ambiente de falta de autocrítica, es decir en “quasi” impunidad, genera todo tipo de corruptelas.
En fin, una pena, pues sugiere que el control público, aún ineficiente,  en nuestro país es siempre mejor que la iniciativa privada, aún eficiente, pues esta, por lo que se demuestra en estos contextos, es difícil de controlar al derivar con el tiempo en corrupción.  Una pena. Y es que tenemos lo que nos merecemos.

CafèAMBLlet, "Artur Mas: ¿Dónde está mi dinero?" 



martes, 11 de marzo de 2014

La quimioterapia paliativa en pacientes oncológicos terminales influye en la toma de decisiones al final de la vida

La quimioterapia paliativa en pacientes oncológicos terminales influye en la toma de decisiones al final de la vida

Actualmente es la  época de la quimioterapia en el cáncer. Hace pocos años habían cánceres que no tenían tratamiento quimioterápico (cáncer renal, por ejemplo), pero que yo sepa, prácticamente todos actualmente lo tienen. Y lo tienen no solo con la pretensión de curar, o de mejorar la supervivencia, si no como, muestra este estudio, como arma paliativa con la que controlar los síntomas y mejorar la supervivencia. La realidad, según dice el artículo, es que entre el 20-50% de los enfermos oncológicos con cánceres incurables reciben quimioterapia los últimos 30 días antes de su muerte, un porcentaje que estoy seguro que en nuestro medio es mayor. Una práctica, que como comentan, no ha demostrado que sea realmente efectiva, e incluso en mi opinión, podría empeorar la calidad de vida del paciente. Sin embargo, los datos de los que se disponen, son limitados.
La hipótesis que se plantean en este estudio es que la quimioterapia paliativa se asociaría con cuidados médicos más intensivos (resucitación cardiopulmonar, ventilación mecánica...) y una remisión más tardía a los hospicios, habida cuenta que dicha condición sería un criterio de exclusión en dichos centros. Es decir, que existiría una cierta forma de encarnizamiento terapéutico que impediría que estos enfermos murieran donde y como ellos quisieran. Este estudio, por tanto, busca determinar si los pacientes con cáncer terminal que reciben quimioterapia en la última etapa de su vida, reciben cuidados intensivos en las últimas semanas y  mueren en unidades de cuidados intensivos en comparación con aquellos que no la reciben.
La cohorte estudiada estuvo compuesta por 386 pacientes oncológicos estadounidenses terminales que murieron dentro de los 4 (1,8-8,3) meses posteriores a su inclusión en el estudio. El 56% (216) recibieron quimioterapia paliativa. Estos eran más jóvenes, casados, con seguro médico, mayor educación y mejor calidad de vida, que los que no recibieron esta terapéutica. Estos, a su vez,  expresaron con mayor frecuencia su preferencia a no alargar la vida innecesariamente, primar la calidad de vida sobre la supervivencia (39 frente 26%, P=0,01).
El estudio mostró que los pacientes que recibieron quimioterapia paliativa tenían menos conocimiento de que su enfermedad era terminal (35 frente a 49%, P=0,04), menos oportunidad de reconocer el pronóstico de su enfermedad, de discutir sobre su futuro y sobre el final de su existencia con el médico (37 frente a 48%, P=0,03). Y todo ello sin que variara la supervivencia entre un grupo y otro, hazard ratio 1,11 (IC 95% 0,90-1,38).
De alguna  manera la utilización de la quimioterapia paliativa en estas fases se interpreta por parte del médico como un intento de curar o de alargar la vida no admitiendo el final, y esto, de alguna manera se le trasmitiría al paciente.
El estudio sugiere que utilizar menos quimioterapia paliativa en pacientes terminales permite reconocer que la esperanza de vida, generar mayores discusiones sobre el trance final y reducir los cuidados intensivos al final de la vida, permitiendo ingresar en centros ad hoc (hospicios, en ese país). Permitiría, por tanto, mejorar la conciencia de lo que está ocurriendo al final de esta etapa vital, es una opinión.


Wright AA1, Zhang B, Keating NL, Weeks JC, Prigerson HG. Associations between palliative chemotherapy and adult cancer patients' end of life care and place of death: prospective cohort study. BMJ. 2014 Mar 4;348:g1219. doi: 10.1136/bmj.g1219.

Interesante el testimonio de un paciente terminal en el PAÍS 



domingo, 9 de marzo de 2014

Los resultados del PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) en la incidencia de la diabetes tipo 2

Los resultados del PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) en la incidencia de la diabetes tipo 2

Hace cuatro años nos hicimos eco en el blog de la RedGDPS de los primeros, más novedosos e impactantes, resultados del estudio PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea). Tras ello se han sucedido diversas publicaciones en relación a aspectos colaterales de  la dieta mediterránea suplementada con grasas vegetales, como la de prevención de eventos cardiovasculares (AVC), factores de riesgo cardiovascular (FRCV), del ICTUS, e incluso más recientemente en relación a la esfera cognitiva.
Ya vimos como la dieta mediterránea (MedDiet) con aceite de oliva virgen o una MedDiet con frutos secos frente a una dieta hipolipídica (dieta control), sin restricción calórica, sin cambios en el peso o en el ejercicio físico, previene la incidencia de nuevos casos de diabetes tipo 2 (DM2) en personas con alto riesgo cardiovascular después de un seguimiento medio de 4 años.
Como vimos, este estudio inicial del PREDIMED  fue aleatorizado, multicéntrico y se hizo en individuos entre 55-80 años con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Para ello, se reclutaron 418 personas que fueron aleatorizados en las tres intervenciones entre octubre del 2003 y junio del 2008. Los individuos incluidos no padecían DM2 y  tenían al menos tres FRCV e historia familiar de ECV prematura pero no ECV declarada.
Los asignados a la MedDiet con aceite de oliva se les suministró un litro por semana, y al de los frutos secos, 30 gr por día. Al grupo de la dieta hipolipidíca se le dieron recomendaciones para reducir este tipo de grasas. La media de seguimiento fue de 4 años y en este período 54 personas debutaron con DM2, de tal modo que las tasas de incidencia por 1000 personas y año según dietas fueron: 24,6 (IC 95% 13,5- 40,8) en MedDiet con aceite de oliva  26,8 (IC 95%15,3-43,0) en MedDiet con frutos secos, y 46,6 (IC 95% 30,1-68,5) en el grupo control. Los hazard ratios (HR) para la DM2 fueron de 0,49 (IC 95% 0,25-0,97) en la MedDiet con aceite de oliva y de 0,48 (IC 95% 0,24-0,96) en la MedDiet con frutos secos, en comparación con el grupo control. Tras hacer ajustes estadísticos de varias variables confusoras, la incidencia de la DM2 fue 51% inferior con la MedDiet y aceite de oliva y de 52%  MedDiet con frutos secos en comparación con el grupo control. Estos datos se refirieron, sin embargo, a uno de los 11 centros adscritos al proyecto de PREDIMED.
El actual análisis que comentamos, se refiere a los resultados finales del estudio multicéntrico entre octubre 2003 y diciembre del 2010,  tras un seguimiento medio de 4,1 años, siguiendo el mismo diseño y protocolo de investigación y con el mismo objetivo de evaluar las tres intervenciones sobre la incidencia de DM2.
En éste se captaron 7447 posibles candidatos, descartando DM2 al inicio de la intervención  quedando 3541 participantes que siguieron un programa individual y en grupo mediante un dietista sobre la MedDiet o sobre la reducción de las grasas en la dieta (control) en los que se evaluaba  mediante un cuestionario de la adherencia a éstas.  Cada año se les pasó una encuesta exhaustiva y se les midieron variables antropométricas y clínicas. La definición de DM2 se hizo siguiendo los criterios de la ADA de las DM2 producidas entre el 1 de octubre del 2003 y diciembre del 2010. Durante este tiempo 273 individuos debutaron como DM2, 80 (16 casos por 1000 persona/año) en MedDiet suplementada con aceite de oliva, 62 (18,7 por 1000 persona/año) con MedDiet y frutos secos y 101 (23,6 por 1000 persona/año) en la dieta control. Así los HR para DM2 incidente comparada con el grupo control fue de 0,69 (IC 95% 0,51 -0,92) en MedDiet suplementada con aceite de oliva y  0,81 (IC 95% 0,61-1,08) en MedDiet y frutos secos, que tras ajustarlo por posibles variables confusoras quedó en HR de 0,60 y 0,82 respectivamente. Si ambas MedDiet se fusionaban el HR de reducción de riesgo fue del  0,70 (IC 95% 0,54-0,92), o sea una reducción de un 30%.
Se sigue confirmando que la MedDiet enriquecida con grasas vegetales sin restricción calórica reduce el riesgo de debutar como DM2 en personas de alto riesgo cardiovascular.

Salas –Salvado J, et al. Prevention of Diabetes With Mediterranean Diets. A Subgroup Analysis of a Randomized Trial. Ann Intern Med. 2014;160:1-10. 

Salas-Salvadó J,Bulló M, Babio N, Martínez-González MA, Ibarrola-Jurado N, Basora J, et al, For the PREDIMED Study investigators. Reduction in the Incidence of Type 2-Diabetes with the Mediterranean Diet: Results of the PREDIMED-Reus Nutrition Intervention Randomized Trial.Diabetes care 2010. Published online before print October 7, 2010

lunes, 3 de marzo de 2014

Recomendaciones para evitar intervenciones innecesarias a los pacientes ancianos

Recomendaciones para evitar intervenciones innecesarias a los pacientes ancianos

Siguiendo con las listas que los organismos o sociedades científicas, españolas o extranjeras, están publicado con las que evitar intervenciones innecesarias,  nos percatamos, una vez más, de la iniciativa iniciada en el 2011 del American Board of Internal Medicine Foundation dentro de la campaña de “elegir sabiamente”  ("Choosing Wisely®") la correspondiente a American Geriatrics Society's (AGS), la Sociedad de Geriatría Americana, en la que se aborda la idoneidad según la evidencia científica actual de ciertas pruebas, medicaciones y procedimientos que se aplican a nuestros pacientes, en el marco de una prevención cuaternaria. En este aspecto, señalan, según un documento del 2008 del Congressional Budget Office que alrededor del 30% del gasto sanitario de EEUU sería innecesario. La AGS publicó su lista en el Journal of the American Geriatric Society en junio del año pasado, y ahora este mes la ha ampliado con 5 recomendaciones sobre pruebas o tratamientos más.
Las recomendaciones iniciales eran (traducción libre):
*No recomendar utilizar tubos de alimentación parenteral en personas con demencia avanzada. Ofrecer la alimentación oral asistida
* No usar antipsicóticos como primera opción en el tratamiento de los síntomas conductuales o psicológicos relacionados con la demencia.
* Evitar utilizar medicación hipoglucemiante con el objetivo de alcanzar HbA1c inferior a 7,5% en adultos de mayores de 65 años. Un control metabólico moderado sería más conveniente 
* No usar benzodiacepinas o fármacos hipnotico-sedativos en adultos ancianos como primera opción para el tratamiento del insomnio, la agitación o el delirium.
* No utilizar antibióticos para el tratamiento de la bacteriuria en ancianos a menos que existan síntomas urinarios. 
Las nuevas recomendaciones (J Am Geriatr Soc. 2013;61(4):622-631)
* No prescribir inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia sin una evaluación periódica de sus posibles  beneficios cognitivos y de sus efectos gastrointestinales. Si el paciente empieza con dichos medicamentos y los objetivos del tratamiento no se alcanzan después de un tiempo razonable de 12 semanas, debería considerarse su interrupción. 
* No recomendar el cribado de cáncer de mama o colorectal ni del cáncer de próstata (mediante la PSA) sin considerar la esperanza de vida y los riesgos de la prueba debidos al sobrediagnóstico o al sobretratamiento. El cribado de esos 3 cánceres expone al paciente con una esperanza de vida inferior a 10 años a posibles efectos secundarios y pocos beneficios potenciales. 
* Evitar la prescripción de estimulantes del apetito o suplementos hipercalóricos para el tratamiento de la anorexia o la caquexia en ancianos. En vez de esto optimizar los apoyos sociales proveer de asistencia a la alimentación y clarificar los objetivos y las expectativas. No existen evidencias de que esos estimulantes y suplementos mejoren la calidad de vida, el humor, el estatus funcional o la supervivencia. 
* No prescribir medicación alguna sin revisar la medicación anterior. Una revisión de la medicación puede reducir la cantidad de estas y la exposición a medicación innecesaria. 
* Evitar las restricciones físicas del anciano hospitalizado con delirio como medio para manejar la sintomatología conductual. Utilizar estas restricciones solo como último recurso, y retirarlo tan pronto como sea posible. 


AGS Choosing Wisely Workgroup Disclosures. J Am Geriatr Soc. 2013;61(4):622-631.


miércoles, 26 de febrero de 2014

Comer frutas o verduras al día mejora la mortalidad

Comer frutas o verduras al día mejora la mortalidad

Un artículo de hace casi un año, pero que he creído interesante traerlo a colación. Se trata del tema del consumo de fruta y su relación con la mortalidad. Habitualmente se recomienda consumir entre 400-500 gr de frutas o vegetales diariamente para prevenir las enfermedades crónicas. Por regla general se considera que aquellos que comen una dieta con alto contenido en vegetales tiene entre un 10-25% menos riesgo de cualquier causa mortalidad que aquellas o no las consumen o lo hacen en cantidad escasa. Dentro las causas de muerte relacionadas con este consumo,  las enfermedades cardiovasculares o el cáncer han sido las más estudiadas; más, sin embargo, las primeras que las segundas. Se ha cuantificado, en este aspecto, en algún trabajo, que si se consume más de 400 gr de vegetales al día se gana en un año la esperanza de vida en relación al cáncer
El estudio que comentamos evalua la asociación del consumo de estos nutrientes con la mortalidad por cualquier causa dentro de la cohorte del European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition (EPIC), estimando el período de tiempo en que este riesgo se retrasaba entre aquellos individuos con alto consumo de frutas y vegetales y aquellos que no. También se estudió la mortalidad según el tipo de preparación de los mismos (crudo, hervido...), habida cuenta que la cocción puede afectar a la disponibilidad de ciertos nutrientes.
Este estudio analiza los datos provenientes de 451.151 individuos de 10 países europeos (también de España, captados del Banco de Sangre, señalan)  entre el 1992 y el 2000 y seguidos hasta el 2010. Se calcularon los hazard ratios (HR) comparando el riesgo de muerte según cuartiles de consumo de frutas y verduras, estimando con ello el período de tiempo en que se retrasa el riesgo de muerte entre los que consumen alta cantidad de estos nutrientes, y estimando la proporción de muertes que podrían ser prevenidas si los participantes cambiaran sus hábitos y consumieran la cantidad de un cuartil más de fruta o vegetales.
La encuesta dietética reflejó el comportamiento nutricional de los individuos los 12 meses anteriores  según el tipo de dieta habitual de cada país, en algunos países se realizó un cuestionario prospectivo de 7 días (UK, Suecia).
Según esto, el consumo de frutas y vegetales estuvo inversamente asociado con cualquier causa de mortalidad. Así entre el cuartil mayor y el menor, el  HR fue de 0,90 (IC 95% 0.86-0,94), con una tasa de adelanto de 1,12 años  (IC 95% 0.70-1,54) y con una proporción del  2,95% prevenible.
La asociación, tal como comentamos, es más importante en la mortalidad relacionada con las enfermedades cardiovasculares, de modo que entre ambos cuartiles la HR fue del  0,85 (IC 95%  0,77-0,93).
Estos beneficios no se observaron en aquellos participantes con un alto consumo de alcohol, un índice de masa corporal alto o en fumadores.
Según la manipulación de los vegetales la asociación fue más fuerte con el consumo de los alimentos crudos que aquellos cocidos, algo por otra parte previsible.
Concluyen, que existe una evidencia clara que el consumo de vegetales y frutas se asocia o un menor riesgo de muerte.

Leenders M1, Sluijs I, Ros MM, Boshuizen HC, Siersema PD, Ferrari P, Weikert C, Tjønneland A, et al. Fruit and vegetable consumption and mortality: European prospective investigation into cancer and nutrition. Am J Epidemiol. 2013 Aug 15;178(4):590-602. doi: 10.1093/aje/kwt006. Epub 2013 Apr 18.


lunes, 24 de febrero de 2014

El afán de lucro

El afán de lucro
Mucho se habla del afán de lucro en relación con la sanidad. Acabamos de ver un vídeo al respecto de este tema realizado por la “Sociedad Coperativa Madrileña”  y como trasfondo el problema acaecido en la comunidad de Madrid (en el que no entro por su especificidad) y nos quedamos con la idea que el “afán de lucro” envenena la sanidad pública y su consecuencia inmediata es la pérdida de un derecho fundamental que tiene el ciudadano, la peor asistencia, pues se priman los beneficios sobre la reinversión, y la selección adversa, quedándose la asistencia privada los ciudadanos más rentables.
La idea que subyace es que la asistencia sanitaria no debe generar réditos económicos, la sanidad es un servicio que se debe recibir gratis. Es un derecho. Perfecto
El problema es que todos atendemos a nuestros pacientes por que nos gusta o tenemos vocación (las motivaciones trascendentes) pero también, sobre todo por que ganamos un dinero. El comportamiento del médico es distinto según el tipo de retribución (capitativo, salario o pago por desempeño), del mismo modo que la empresa sanitaria actua de una manera u otra, según unos objetivos u otros según el tipo de ganancia que recibe. En nuestro sistema, eminentemente político, esta ganancia es en votos, de modo que las actuaciones son habitualmente poco eficientes y muy populistas.
Sea como fuere, reconozco que siempre es mejor un sistema de provisión público que otro privado si los resultados y el costo son equivalentes, sin embargo, esto no queda claro, como se ve en el vídeo, en el que se ve como una determinada prueba su coste es menor en el sector privado por tanto para mantener los ingresos a cargo del erario público en esta institución se hacen  más pruebas. El problema está en si estas son necesarias. Si lo son se disminuyen las listas de espera, lo que es una mejora (según la percepción del usuario, aunque el profesional pensaría que las listas de espera muchas veces son beneficiosas para el paciente), pero si no son necesarias, se hace una sobre-intervención sobre el paciente, lo que es perjudicial.
 Será la calidad aparente, más que la verdadera calidad, como se ve en el vídeo, cuando los mutualistas de MUFACE del sector de la enseñanza, que se entiende que tienen un cierto nivel cultural y deben estar informados, por un lado, apuestan por la escuela pública cuando se hablar de subvencionar a la privada, cuando si pueden eligen una asistencia sanitaria privada cuando tienen opción de elegir la pública (como muestra este otro vídeo). ¿Quién lo entiende?.  ¿Los pacientes elegirían una provisión pública si tuvieran opción?.
No cabe duda que la provisión eminentemente pública, también tiene defectos, que no se perciben en dicho vídeo, defectos que tiene que ver con la rigidez del sistema y la falta de control sobre sus profesionales, “el a mí no me toca”, el llegar tarde e irse pronto, la baja productividad, la desidia, las listas de espera generadas… Tal vez habría que hacer otro vídeo en este aspecto.
No cabe duda que nuestro sistema es el mejor pero no por que lo sea en sí mismo si no porque los profesionales se conducen por motivaciones mucho más trascendentes que las simples de la retribuciones. Sin embargo, muy probablemente este voluntarismo sea idéntico en un sistema de provisión que en el otro.
De algo de esto ya hablamos hace un año.

http://www.youtube.com/watch?v=UOAWgcrs_Fs&feature=youtu.be
http://www.youtube.com/watch?v=71QKkRunfRU

miércoles, 19 de febrero de 2014

La sustitución del rol de médico de familia por enfermería

La sustitución del rol de médico de familia por enfermería

El tema de la sobrecarga asistencia es algo que preocupa a los médicos de familia (MF). Uno de los mecanismos que se ha propuesto para descongestionar la consulta es que consultas simples que no exijan unos conocimientos clínico-terapéuticos importantes podrían ser realizadas por personal de enfermería. Esto, de alguna manera ya se hace desde el principio de la reforma de atención primaria (RAP) con las consultas de seguimiento de enfermos crónicos (diabéticos, hipertensos…) y en algunos lugares este personal es capaz de solucionar demandas agudas no complicadas, del tipo resfriados, infecciones de orinal, esguinces…El traspaso de roles asistenciales ha llevado a que se haya propuesto que la enfermera pueda prescribir ciertos fármacos, apósitos etc, o que este/a tenga una consulta diferenciada del MF donde pueda atender tanto unos procesos como otros. Esto se ha demostrado que aumenta la coste efectividad, y se ha sugerido que incrementa la calidad de la atención.
Este tema no es solo español, y como vemos en este artículo que comentamos, afecta a sistemas parejos al nuestro (el danés, en este caso) en los que se ha sugerido la sustitución, más que la complementariedad del MF, por enfermeras para ciertos procesos.
El estudio que comentamos aborda el tema desde ambos lados, ¿cúal es la preferencia del médico y del enfermo?. ¿Podría atender personal de enfermería procesos que hasta ese momento llevaba el MF en exclusividad?
Se trata de los datos proporcionados por la encuesta danesa ‘Survey of Reasons for Encounter and Disease Patterns in General Practice’ (KOS 2008), una macro-encuesta hecha sobre los contactos a los CS por los pacientes en la región central de Dinamarca (1,2 millones de personas, 20% de la población de Dinamarca). Se invitaron para ello a 871 MF a participar, de los que 404 (46,6%) aceptaron. De estos se registró el tiempo en ejercicio, el género, tipo de práctica (solo o en equipo-grupo) y el número de enfermeras con las que trabajaban. Durante 12 meses (2008-9) los MF registraron los contactos de sus pacientes en fechas aleatorias, en las que se cumplimentó un formulario-encuesta ad hoc. Se incluían preguntas del tipo, ¿podría haber hecho estas consultas con la enfermera en vez que con el MF?

El resultado de la encuesta muestra que la posibilidad de sustitución por enfermería solo la ven viable el 14,8% de los MF y el 11,7% de los pacientes. Entre estos solo en el 3,5% de las ocasiones ambos estarían de acuerdo (Kappa = 0,164).

En cuanto a las visitas de seguimiento, como era de esperar, fue más factible por parte del médico que por el paciente, pues en este lo importante era contactar con el mismo profesional, en este caso el MF. En cuanto a las visitas en pacientes crónicos tanto los MF como los pacientes no estuvieron de acuerdo con la sustitución por enfermería.
Según las características del paciente, ser varón y joven se asoció con más frecuencia con la sustitución del profesional que el hecho de ser mujer y de mayor edad. Así mismo, como era de esperar, en aquellos que opinaban como muy importante ver a su MF la posibilidad de sustitución por enfermería era menos probable. Para los MF la mayor edad del paciente se asociaba con mayor posibilidad de sustitución. Concluyen, que tanto para el MF como para el paciente la atención por la enfermera en procesos llevados por el MF se contemplaba como una posibilidad pequeña (1 de cada 10 consultas), aunque el acuerdo entre ambos no siempre fuera posible. Para los MF tanto las visitas de seguimiento como aquellas realizadas a pacientes mayores eran más propensas a la atención por enfermería.

Hay que decir que se trata de un sistema sanitario distinto al español. Pero, en general el paciente quiere ser atendido por el mismo profesional (sea médico o enfermera) y vive mal los cambios, aunque sean para mejorar.
Nuestro sistema público con personal funcionarial y con pago por salario en donde el componente capitativo es escaso hace que el paciente esté a la orden de la organización y que su opinión influya poco. El tipo de retribucción influye en la relación con el paciente y el tipo de vínculo creado con el MF. Mayor influencia en el pago por acto médico y por capitación y menos en el cobro por salario. Tal vez por ello nuestros pacientes sean atendidos por médicos residentes y por personal de enfermería sin que se les pida su parecer y habitualmente asientan sin rechistar. No sé qué ocurriría, sin embargo, si se les pidiera su opinión.

Nørøxe KB, Moth G, Maindal HT, Vedsted P. Could the patient have been seen by a nurse; a questionnaire based survey of GP and patient views in Danish general practice. BMC Fam Pract. 2013 Nov 14;14(1):171. [Epub ahead of print]




La reina descalza de Ildefonso Falcones

La reina descalza de Ildefonso Falcones

Al parecer un éxito de ventas como sus anteriores libros. Esta novela histórica te introduce en el mundo de la gitanería del siglo XVIII cuando este pueblo estuvo perseguido en el 1749 por el Marqués de la Ensenada, algo por otra parte desconocía. Ambientada en el barrio de Triana (Sevilla), en primer lugar, y en Madrid, más tarde, muestra como era/es la personalidad de este pueblo, sus valores, maneras de pensar  y costumbres. A su vez te introduce en el ambiente social de la época y lo hace con un estilo cautivador que no te hace perder el suspense. Es decir. que entretiene, divierte a la vez que te informa. Se pasa un rato agradable tanto por el argumento como por sus descripciones.
La única crítica, en mi opinión, es su extensión, excesivamente larga para los hechos que se relatan.



La reina descalza ( 2013)

jueves, 13 de febrero de 2014

La mamografía anual no reduce la mortalidad por cáncer de mama más que la utilización del examen físico

La mamografía anual no reduce la mortalidad por cáncer de mama más que la utilización del examen físico


El tema del cribado poblacional del cáncer de mama (CPCM) no ha tocado fondo y siguen publicándose datos poblacionales a favor y en contra sobre la disminución de la mortalidad, la supervivencia, los falsos positivos y los riesgos de su implentación. De todo estos hemos hablado en este blog muchas veces.
El último estudio que ha tenido una cierta repercusión en la prensa general se refiere a los datos provenientes de la comparación en entre la incidencia y mortalidad por CM en mujeres entre 40-59 años que participaron, o no, en un CPCM (con mamografía anual durante 5 años) y durante un período de seguimiento 25 años. Se trata de la tercera entrega  del Canadian National Breast Screening Study, los anteriores fueron a los 11, 16 años, y ahora a los 25 años del inicio.
Se trató, por tanto, de un ensayo poblacional prospectivo de seguimiento aleatorizado  utilizando los datos que se generaron en 15 centros de CPCM de 6 provincias Canadienses entre 1980-85 (Nova Scotia, Quebec, Ontario, Manitoba, Alberta, y British Columbia), los registros de cáncer, y las bases de datos vitales de estas zonas.
En total se incluyeron a 89.835 mujeres (40-59 años) que se aleatorizaron a CPCM con 5 cribados mamográficos (anual) o como controles (sin mamografías pero con examen manual anual).
Según esto, durante los 5 años de cribado se diagnosticaron 666 CM invasivos en el grupo de la mamografía (n = 44.925 mujeres)  y 524 en los controles (n=44.910 mujeres). De estos, 180 mujeres del grupo de mamografía y 171 del grupo control murieron por CM durante los 25 años de seguimiento. Globalmente el hazard ratio (HR) de muerte por CM diagnosticado durante el período de estudio y asociado a la mamografía fue de 1,05 (IC 95% 0,85-1,30), no habiendo diferencia entre los estratos de edad de las mujeres entre 40-49 o entre 50-59 años.
Durante todo el período estudiado hubieron 3.250 mujeres diagnosticadas de CM en el grupo de la mamografia y 3133 en el grupo control, de las que 500 del grupo de mamografía murió y 505 lo hizo en el grupo control. Esto significó que la mortalidad acumulada por CM fue similar entre ambos grupos, HR 0,99 (IC 0,88-1,12). Destacan que en el período de cribado hubo un exceso de 142 CM en el grupo de la mamografía que en el grupo control, que tras 15 años de seguimiento se  tradujo en un exceso residual de 106 CM (22% de diferencia) en el brazo de la mamografía que fueron atribuido al sobrediagnóstico. Un sobrediagnóstico que sugiere que las mujeres sometidas al cribado mediante mamografía tendrían mayor riesgo de desarrollar CM que las del grupo control o que se detectaron cánceres histológicos sin repercusión ulterior. Ambas posibilidades, en mi opinión  preocupantes.
Tras el período de cribado, sin embargo, la incidencia fue idéntica, 5,8% en el grupo de la mamografía, y del 5,9% en el del grupo control (p= 0,8). Y es que, como señalan, de los 666 cánceres diagnosticados por mamografias 212 (32%) solo se detectaron por esta prueba pues su tamaño medio era de 0,7 cm, mucho más pequeños que los detectados por palpación (entre 1,9-2,1 cm). La repercusión de este hecho al final del seguimiento fue que la supervivencia de los CM detectados mediante la mamografía fue superior a los del brazo control (70,6 frente a  62,8%). 
Concluyen, que la utilización de mamografía anual en mujeres entre 40-59 años no reduce la mortalidad por CM más allá que la examinación física o los cuidados habituales cuando se dispone libremente del tratamiento del CM (como en España), existiendo un 22% (106/484) de CM invasivos achacados al sobrediagnóstico, lo que representó un CM sobrediagnosticado por cada 424 mujeres que se somenten a CPCM con mamografía anual. Sin embargo, también señalan que los resultados de este estudio no son generalizables a todos los países pues como hemos visto la detección precoz puede ser beneficiosa en ciertos países al tiempo que el valor de la mamografía debería ser reevaluado.
Hay que señalar que existió un cierto sesgo de selección en las mujeres que previamente tenían un bulto en la mama que pasaron al grupo de cribado, que el cribado se hizo anualmente, no como aquí cada dos años, y solo duró 5 años, y que el cribado de comparó frente a la exploración mamaria anual. En fin condiciones no habituales en nuestra práctica.

Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ. 2014 Feb 11;348:g366. doi: 10.1136/bmj.g366.

martes, 11 de febrero de 2014

¿Cuál sería la maniobra más efectiva en el niño con el síndrome de la pronación dolorosa?

¿Cuál sería la maniobra más efectiva en el niño con el síndrome de la pronación dolorosa?

Hace ya algunos años que tratamos este tema, y nos hicimos eco de una revisión de la Cochrane en la que se concluía, que si bien no había mucho publicado, y lo que existía era de de calidad baja, la maniobra de hiperpronación/extensión (HP) forzada era menos dolorosa y más efectiva.
Como sabemos la maniobra que nos enseñaron en la universidad es dolorosa y lo que es más importante no siempre soluciona el problema; se basa en una supinación forzada del brazo (estirando y rotando la palma hacía arriba al tiempo que sujetamos y flexionamos el codo hasta tocar la mano con el hombro y notamos un “clic” característico). La alternativa, es justamente lo contrario, hiperpronando el antebrazo al tiempo que se extiende el brazo; esta maniobra es la que se encontró como más efectiva y menos dolorosa.
Al parecer la maniobra de hiperpronación (HP) seguiría siendo la más eficaz al primer intento según un estudio en 115 niños con una edad media de dos años con síndrome de pronación dolorosa. El objetivo de este fue determinar la eficacia relativa de las dos maniobras la de HP y la de supinación-flexión (SF).
Para ello los niños fueron aleatorizados en dos grupos, el A con 65 niños (56,52%) que se les aplicó la HP y el grupo B con 50 niños (43,47%) se les hizo la maniobra de SF. El 97,39% respondieron a la manipulación, sin embargo la maniobra que respondió más rápidamente primer intento en los 101 (87,82%) de los 115 inicialmente reclutados, fue en un 93,84% en la HP frente a un 80% en la SF (p=0,0243). No es mucha la diferencia.
Sin embargo, en aquellos que el primer intento tuvo éxito (95,04%) no habían sido objeto de ninguna maniobra previa el 93,44% del grupo HP y 97,5% del grupo SF.
Pequeñas diferencias que consideran estadísticamente significativas, el grupo HP (P 0,0001) frente a grupo SF (P 0,000000072).
Concluyen, que aunque ambas maniobras son efectivas para la reducción de la pronación dolorosa del niño, el éxito al primer intento se alcanza antes con la maniobra de HP, que por tanto, debería recomendarse como la primera maniobra a practicar. Poca cosa, sin embargo.
Existen vídeos de ambas maniobras en http://www.infodoctor.org/gipi/ciap.htm#L

García-Mata S, Hidalgo-Ovejero A. Efficacy of Reduction Maneuvers For "Pulled Elbow" in Children: A Prospective Study of 115 Cases. J Pediatr Orthop. 2013 Dec 6. [Epub ahead of print]




martes, 4 de febrero de 2014

Recomendaciones para el tratamiento del dolor

Recomendaciones para el tratamiento del dolor

Hace algún tiempo hablamos de los peligros de los morfínicos y como su uso indiscriminado puede generar riesgos importantes para la salud. En este nos hacemos eco de una noticia de medscape relativa a las recomendaciones del American Board of Internal Medicine (ABIM) tras la lista de la American Society of Anesthesiologists (ASA) sobre intervenciones cuestionables en el tratamiento del dolor.
Esta lista de recomendaciones, en la actualidad ha sido recogida por diversas asociaciones entre las que se encuentra la  American Academy of Family Physicians (AAFP).

Parte de las recomendaciones serían (traducción libre):
1.- No prescribir analgésicos opioides como primera intención en dolor crónico no canceroso. Considerar siempre una terapia combinada con tratamientos no farmacológicos como terapias físicas y del comportamiento. Estas prácticas deberían ser anteriores al tratamiento farmacológico. Si se precisan fármacos, no utilizar medicación opioide. Utilizar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), o anticonvulsivantes (terapia coadyuvante).

2.- No prescribir analgésicos opioides durante largo tiempo en dolores crónicos no cancerosos sin haber discutido e informado de sus riesgos con el paciente. Dentro de estos riesgos se ha de informar de la potencialidad de adicción. Recomiendan firmar un acuerdo (consentimiento informado) en el que se identifiquen las responsabilidades del paciente (analítica urinaria, por ejemplo) y las consecuencias de la falta de cumplimiento de lo acordado. Ser cuidadoso con la asociación de opioides con benzodiazepinas.
Evaluar y tratar los efectos secundarios relativos a la constipación intestinal y a la deficiencia de tetosterona y de estrógenos.

3.- Evitar realizar pruebas de imagen, tales como RMN, TAC o radiografías en lumbalgias agudas sin indicaciones específicas (signos de alarma). A su vez evitar intervenciones en la lumbalgia aguda las primeras 6 semanas del inicio si no existen indicaciones específicas (signos de alarma), tales como historia de cáncer con metástasis potenciales, aneurisma de aorta conocida, déficits neurológicos.... La mayoría de dolores lumbares no requieren pruebas de imagen y su realización puede generar confusión al presentarnos hallazgos que pueden desviarnos la atención innecesariamente e incrementar el riesgo de cirugía no necesaria.

4.- No utilizar sedación endovenosa tal como propofol, midazolam, o infusiones de opioides de acción ultra corta para el diagnóstico, ni bloqueos nerviosos o inyecciones intraarticulares como una práctica habitual. De utilizarlos, usar anestésicos únicamente.
La sedación endovenosa se puede utilizar tras la evaluación y discusión de los riesgos que conlleva con el paciente (interferencia con los resultados, falsos positivos...)

5.- Evitar las intervenciones irreversibles en el dolor no oncológico, tales como bloqueos químicos neurolíticos periféricos o ablación periférica por radiofrecuencia. Tales intervenciones pueden generar importantes riesgos a largo plazo del tipo de debilidad, entumecimiento, o incremento del dolor.

En fin, algo evidente que los médicos de familiar tenemos en cuenta, pero que no siempre practican los especialistas.


Pauline Anderson. Top 5 Pain Interventions to Avoid