jueves, 13 de febrero de 2020

La dieta vegana en la infancia

La dieta vegana en la infancia

Tras la lectura de la carta de  Lucía Losada Pavón  y otros tres firmantes (01-02-2020) en la que defiende que una dieta vegana en la infancia no precisa controles analíticos y como réplica a la que publiqué en este medio el octubre pasado (30-10-2019), quería manifestar que lo expresado en la misma es una opinión; como lo son las recomendaciones surgidas de la “opinión de expertos” de algunas asociaciones habida cuenta las escasas evidencias en resultados en salud a largo plazo de aquellos individuos que hacen este tipo de dietas desde la infancia;  y es que el veganismo, como movimiento, o podríamos decir “religión”, es un fenómeno relativamente nuevo, y por tanto las evidencias (básicamente estudios observacionales) son pocas. Se afirma, sin embargo, en estos consensos que entre 1-18 años de edad un niño con una dieta vegana bien planificada no tendría deficiencias con respecto a uno alimentado de forma habitual. Pero, ¿Qué es una dieta planificada y como se garantiza su cumplimiento y los resultados a estas edades?
Opino que la época en la que se desarrolla y crece el ser humano es especialmente sensible a las carencias alimentarias, de ahí que tenga serias dudas que una “planificación” de la dieta vegana, y menos sin control médico y analítico, tal como se deriva de la réplica (parece un contrasentido), sean suficientes para garantizar una  dieta adecuada al niño que le permita su desarrollo psicofísico.
Mi experiencia en la atención a la infancia desde la medicina de familia va más allá de 30 años, pero mi experiencia en el tratamiento de niños con diabetes es muy limitada pero suficiente para saber los graves problemas que tienen los padres para que el niño ingieran la dieta correcta. Pensar, que “sin un control médico” solo con una “¿adecuada estrategia de planificación? “ y con ayuda de tablas de conversión de nutrientes sin más, un niño va a realizar una dieta vegana que garantice su correcto crecimiento es, en mi opinión, cuanto menos aventurado.
La dieta vegana, es una dieta restrictiva, y sin control puede ser causa de carencias alimentarias (vitamina B12, aminoácidos, proteínas, yodo, calcio, vitamina D, hierro, zinc, ácidos grasos omega-3 …). La prueba de ello es que todo el mundo está de acuerdo que aún siendo niños sanos se les debe suplementar de por vida con vitamina B12. 
Las Recomendaciones del Comité de Nutrición y Lactancia Materna de la Asociación Española   de Pediatría sobre las dietas vegetarianas  (Redecilla Ferreiro S, et al  An Pediatr (Barc) 2019) recientemente publicado, ya apunta que "es preferible aconsejar que durante el periodo de lactante y en el niño de corta edad se siga una dieta omnívora o, al menos, ovo o lactovegetariana" dando cuenta de que la dieta vegetariana estricta, y más la vegana, son dietas restrictivas, y por tanto suponen un riesgo nutricional para el niño.
La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (EPSGHAN) también considera que este tipo de alimentación para lactantes y niños/as pequeños solo debe plantearse bajo un control médico y dietético específico y los padres deben comprender que de no seguir la indicaciones se pueden acarrear graves consecuencias en la salud del niño (Fewtrell M, et al. Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. JPGN. 2017 Jan;64(1):119-132).
La carta que publiqué en Es Diari (30-10-2019), también se introdujo en mi blog personal (http://borinot-mseguid.blogspot.com/) dirigido a sanitarios y fue difundida en la lista de distribución de pediatría “PEDIAP” a la que están suscritos más de 1000 pediatras (entre los que se encuentra al menos la primera firmante) o personal sanitario que atiende a niños, y tras una pequeña discusión me percaté de que el problema es mucho más grave de lo que yo me pensaba; pues existen en la actualidad pediatras que se enfrentan a madres veganas que quieren que su niño de escasos meses de edad sigan estos teóricos postulados.
En dicha discusión planteé, que en mi opinión, considerar a un niño sano como si fuera un enfermo (dietas, suplementos, análisis innecesarios…) es una forma de maltrato infantil. 
El niño es un cachorro del ser humano, un ser omnívoro, no un rumiante. Si se quiere convertirlo en herbívoro (perdón, vegano) ya lo decidirá él o ella cuando sean adultos, entre tanto garanticemos que siga la dieta equilibrada que le corresponde a su especie y no lo convirtamos innecesariamente en “enfermos” obligándoles a dietas restrictivas.

mateu seguí díaz
Médico de Familia

Seguí Díaz M. La dieta vegana en la infancia. Es Diari MENORCA. 10-02-2020: 17 https://www.menorca.info/

Seguí Díaz M. La dieta vegana. Es Diari MENORCA. 30-10-2019. https://www.menorca.info/

Losada Pavón L, Manera M, Blanquer M, Serrano Marchuet P. La dieta vegana. Es Diari MENORCA. 01-02-2020: 17 https://www.menorca.info/

Redecilla Ferreiro S, Moráis López A, Moreno Villares JM; en representación del Comité de Nutrición y Lactancia Materna de la AEP  [Position paper on vegetarian diets in infants and children. Committee on Nutrition and Breastfeeding of the Spanish Paediatric Association]. [Article in Spanish]. An Pediatr (Barc). 2019 Dec 19. pii: S1695-4033(19)30378-9. doi: 10.1016/j.anpedi.2019.10.013. [Epub ahead of print]


Fewtrell M, Bronsky J, Campoy C, Domellöf M, Embleton N, Fidler Mis N, Hojsak I, Hulst JM, Indrio F, Lapillonne A, Molgaard C.  Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 Jan;64(1):119-132. doi: 10.1097/MPG.0000000000001454.


sábado, 8 de febrero de 2020

El nivel de HbA1c y el riesgo de demencia en pacientes mayores

El nivel de HbA1c y el riesgo de demencia en pacientes mayores

Los trastornos cognitivos, y en particular la demencia, son más frecuentes (hasta el doble) en los pacientes con diabetes (DM).  Las causas son múltiples, relacionadas con los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), la misma DM o incluso los fármacos (el déficit de vitamina B12 por causa de la metformina -MET); sin embargo desde los clásicos estudios de  control metabólico intensivo en el paciente anciano y evolucionado (ACCORD, ADVANCE y VADT) el control estricto con HbA1c bajas, como expresión de hipoglucemias subclínicas, ha sido asociado con esta entidad. En estos el tratamiento intensivo no mejoró el declinar cognitivo y fue causa de fragilidad y aumento de la mortalidad. 
En sentido contrario la hiperglucemia, en forma de aumento de HbA1c,  también es causa de mayor riesgo de demencia, de tal modo que el control de este parámetro mejoraría el riesgo.
Por eso no está de más traer aquí un estudio sobre personas mayores con DM2 de la comunidad sin demencia en los que se evaluó el estado cognitivo y su asociación con los cambios glucémicos al año y a los 6 años. La idea era evaluar si cumplir los objetivos glucémicos recomendados por la American Diabetes Association (ADA) al año se podría asociar con menor riesgo de demencia a los 6 años.
Se trato de un estudio observacional de base poblacional en 2.216 individuos de raza china mayores, libres de demencia y en la comunidad que fueron atendidos en Centros de Salud (CS) para personas mayores (Elderly Health Centres) en  Hong Kong al inicio y que fueron seguidos en su HbA1c y nivel cognitivo durante 6 años. El objetivo glucémico, siguiendo la recomendación del ADA (señalan) fue de mantener una HbA1c inferior a 7,5%. Los objetivos (demencia incidente) se evaluaron a los 6 años según la definición de la 10ª revisión de la  International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) o el Clinical Dementia Rating of 1–3.
Según esto una HbA1c ≥ 7,5% al inicio y una HbA1c inferior a 7,5% al año se asoció con mayores tasas de demencia incidente, todo ello independientemente de episodios de hipoglucemia grave, variabilidad glucémica u otros factores de salud, fueran físicos, psicológicos o de estilos de vida.
El análisis de sensibilidad mostró que una reducción relativa ≥10% pero no entre 5-10% en la HbA1c en el año estaría asociado con mayor incidencia de demencia que aquellos con una HbA1c mayor (≥8%) y moderada (6,5-7,9%) al inicio.
Concluyen que una importante reducción de la HbA1c, del nivel glucémico, podría ser un predictor potencial y un posible factor de riesgo de demencia en personas mayores con DM2. Que esta asociación se observaría tanto en los niveles basales de HbA1c altos como moderados al año cuando la reducción de la HbA1c fuera ≥10%, pero no cuando esta reducción fuera menor (5–10%)
Todo ello nos lleva a ser cautelosos a la hora de intensificar el tratamiento glucémico en esta población.
Sin embargo, este es un tema complicado pues tanto la hiper como la hipoglucemia han sido relacionadas con patologías relacionadas con la cognición en pacientes ancianos. En concreto la hiperglucemia altera el metabolismo de las proteínas beta-amiloide, la microcirculación en el cerebro, la alteraciones en la señalización de la insulina,  en el factor-1 de crecimiento semejante a la insulina  (IGF-1), en la sobreproducción de sustancias reactivas al oxígeno y en el aumento de las citoquinas proinflamatorias; sin embargo son lesiones que tardan años en producirse, de ahí que no encontraran asociación entre la hiperglucemia aislada y mayor incidencia de demencia. En este caso aunque no se mostró mayor asociación con una HbA1c ≥ 8,5% si se demostró que el empeoramiento de la glucemia estaba asociado con una mayor incidencia de demencia, pero no que la reducción al nivel glucémico recomendado al año se asociara con una reducción del riesgo, algo que no se explicaba por los niveles de hipoglucemia grave, la variabilidad glucémica o los cambios glucémicos posteriores. La realidad es que sugieren que una vez se ha producido la demencia es un proceso irreversible y no se afecta con las mejorías del control glucémico posteriores. Por el contrario caídas significativas de la HbA1c se asociarían con mayor riesgo de demencia, de modo que entienden los cambios bruscos de la glucemia generaría una disfunción metabólica, una alteración de la homeostasis energética del cerebro activando el stress oxidativo y la inflamación causante de la sintomatología.
Hay que señalar como limitaciones que no se pudieron registrar los episodios moderados o asintomáticos de hipoglucemia, la variabilidad glucémica diaria, la evaluación neuropsicológica detallada, el genotipado y las imágenes cerebrales. Como fortalezas el hecho de tratarse de una cohorte prospectiva en ámbito comunitario estudiada durante largo tiempo, que hubiera una evaluación cognitiva para el diagnóstico de demencia, una evaluación de las hipoglucemias graves y de la variabilidad glucémica. 
Concluyen que las glucemias bajas podrían ser un predictor potencial de riesgo de demencia en adultos mayores con DM, lo que implica tener en cuenta los niveles temporales de HbA1c.

Accesible integramente desde medscape 

Lee ATC, Richards M, Chan WC, Chiu HFK, Lee RSY, Lam LCW.  Higher dementia incidence in older adults with type 2 diabetes and large reduction in HbA1c. Age Ageing. 2019 Nov 1;48(6):838-844. doi: 10.1093/ageing/afz108.

https://www.medscape.com/viewarticle/920721




jueves, 6 de febrero de 2020

Morir no es lo que más duele, de Ines Plana

Morir no es lo que más duele, de Inés Plana

Un libro de una autora para mi desconocida, comprado para entretener y tras la lectura del resumen del argumento en la parte posterior del libro: una novela de intriga, una novela negra. La primera novela de la autora y que fue galardonada con un premio, lo que le daba un plus de garantía.
Ciertamente las primeras novelas y más si han tenido un premio suelen tener el valor añadido del trabajo bien hecho, del argumento bien pensado y de una escritura cuidada. La verdad es que de todo ello hay en esta novela policíaca: una prosa atractiva, una narrativa cautivadora y un argumento que engancha.
Recomendable.

Editorial Espasa, 2018

viernes, 31 de enero de 2020

Manifestaciones clínicas de la neumonía por coronavirus 2019-nCoV

Manifestaciones clínicas de la neumonía por coronavirus 2019-nCoV

En alrededor de 10 años hemos tenido tres o cuatro amenazas de pandemias mundiales. Fue el SARS, la Gripe A, el Ébola, …y en la actualidad  es un virus, el coronavirus,  por lo general inofensivo (resfriados), que es capaz de producir un proceso respiratorio que en ciertos casos es mortal. En el momento de escribir este post (31 de enero), llevamos más de 213 muertos solo en China de alrededor de 10.000 infectados desde el 8 de diciembre, cuando se detectó el primer caso de neumonía por este virus.
Nos acordamos del SARS (“severe acute respiratory syndrome”) que se extendió por  29 países entre el 2002-3 y que en 8 meses de epidemia afectó a 8422 personas de las que fallecieron 774.
Aquel, se parece a la actual epidemia por coronavirus, en que surgió en China (noviembre del 2002)
en forma de una neumonía atípica con una mortalidad de alrededor entre un 13-18,2% dependiendo de los países. En aquella existió una población sin síntomas (portadores) y el virus inicialmente clasificado como un paramixovirus fue el final reclasificado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un tipo de coronavirus nuevo para el ser humano.
La diferencia de la actual epidemia es que en este corto tiempo ya llevamos más de 100 casos detectados fuera de China afectando 22 países. Este hecho ha provocado que la OMS declarara a esta epidemia como una situación de Emergencia Sanitaria Global.
En los casos que se produce la neumonía el debut es como una infección respiratoria aguda con dificultad respiratoria aguda, fallo respiratorio y diversas complicaciones graves; nos informa un artículo de Nanshan Chen et al publicado en Lancet sobre un estudio descriptivo de 99 casos de neumonía  detectados en Wuhan (China). Todos ellos con neumonía  positiva al coranovirus 2019-nCoV y asistidos en el hospital de Jinyintan Hospital, Wuhan.
Se trata, como no podía ser de otra manera, un estudio retrospectivo sobre los pacientes ingresados por esta causa entre el uno y el veinte de enero del 2020. Se descartaron otros virus como los de la gripe A (H1N1, H3N2, H7N9), la gripe B, los virus sinticial respiratorio, parainfluenza, adenovirus, y otros coronavirus como el del SARS (SARS-CoV), y el del MERS (MERS-CoV).
De los 99 pacientes con neumonía y 2019-nCoV (+) el 49% tenían una historia de haber estado expuestos al mercado de mariscos de Huanan.
La edad media de los ingresados fue de 55,5 años (DE 13,1), 67 varones y 32 mujeres:
El 51% (50) presentaban enfermedades crónicas.
Las manifestaciones clínicas fueron fiebre (83%), tos (82%), dificultad respiratoria (31%), dolores musculares (11%), confusión (9%), cefalea (8%), odinofagia (5%), rinorea (4%), dolor torácico (2%) , diarrea (2%) y nauseas y vómitos (1%) .
Según las pruebas diagnóstica el 75% tuvieron una neumonía bilateral, un 14% un moteado radiológico múltiple y opacidad en vidrio esmerilado, y un paciente (1%) tuvo neumotórax.
Un 17% de los pacientes desarrollaron un síndrome respiratorio agudo y  el 11% empeoraron en corto período de tiempo y fallecieron por fallo multiorgánico.
Estos primeros casos de neumonía por 2019-nCoV muestran que probablemente que se trate de una neumonía que puede debutar hasta en una 30% con dificultad respiratoria, que se manifiesta en la mediana edad algo más en varones, en pacientes que la mitad presentaban comorbilidades. El fallecimiento se produjo alrededor del 10% por fallo multiorgánico, parecido a otras epidemias por coranovirus.
Aunque las tasas de trasmisión son en este momento desconocidas se tiene la evidencia de que el 2019-nCoV tiene una trasmisión entre humanos. Aunque ninguno de los 99 pacientes era personal médico, 15 trabajadores tuvieron la infección por 2019-nCoV, 14 de los cuales se cree que fueron contagiados por el mismo paciente.
Se comenta que las mujeres pudieran ser menos susceptibles al contagio dado que el cromosoma X y las hormonas femeninas pudieran jugar un papel en la adaptación inmunitaria al mismo.
Que la mitad de los pacientes tuvieran enfermedades subyacentes, fueran cardiovasculares, cerebrovasculares o diabetes es parecido a otras infecciones como la del virus MERS-CoV.


Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, Qiu Y, Wang J, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet.Published:January 30, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

lunes, 27 de enero de 2020

La leche entera reduce el peso en los niños más que la descremada

La leche entera reduce el peso en los niños más que la descremada

La moda del miedo al colesterol ha hecho que desde hace algunos años se modifique el consumo de leche entera por otro tipo de leches, descremadas, semidescremadas u otras, que yo llamo de fantasía (pues no son leches), de soja...El miedo al consumo de colesterol ha llegado a nuestros niños condicionando que estos en muchas ocasiones sean alimentados con leches descremadas u de otro tipo pensando que así les evitamos algún tipo de riesgo. La realidad es que los expertos recomiendan a los niños mayores de 2 años que ingieran una leche  con un contenido entre 0,1-2% de materia grasa -MG con la pretensión de reducir la obesidad infantil. Sin embargo, como hemos visto en otros escritos la principal causa de obesidad no es la grasa en sí misma, si no la cantidad de hidratos de carbono (HC), de azucares añadidos a los alimentos (zumos...) que consume la sociedad en general y los niños en particular.
Recientemente en American Journal of Clinical Nutrition se ha publicado un artículo  en forma de revisión sistemática con metaanálisis que financiado por la Canadian Institutes of Health Research, ha intentado dar una respuesta a este problema. Se hizo una búsqueda de todo lo publicado al respeto hasta agosto del 2019 en bases de datos médicas tipo Embase (Excerpta Medica Database), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), MEDLINE, Scopus, y la Cochrane Library. Se incluyeron estudios observacionales y de intervención sobre niños sanos entre 1-18 años  y que describieran el consumode grasa lactea de vaca y adiposidad de los infantes. Se utilizaron los puntos de corte del Centers for Disease Control and Prevention y de la International Obesity Task Force.
El metaanálisis se realizó mediante una metodología de efectos aletorios que evaluaba la relación entre el consumo de grasa láctea de vaca y el riesgo de sobrepeso u obesidad. La adiposidad fue determinada utilizando la puntuación del índice de masa corporal (“BMI z-score (zBMI)),  el peso según la edad, la masa grasa corporal, la masa magra corporal, la circunferencia de cintura, la razón de cintura/cadera, el porcentaje de grasa corporal, el espesor de pliegue cutáneo y la prevalencia de sobrepeso y obesidad según definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
La ingesta alimentaria se hizo en base a cuestionarios alimentarios, recuento de alimentos por diversas vías o recuerdo de la ingesta durante 24 horas.
Se identificaron 5.862 documentos de los cuales 28 cumplieron los criterios de inclusión; 20 eran estudios transversales y 8 estudios prospectivos de cohortes. No se encontraron ensayos clínicos aleatoriazdos (ECA).
Según este análisis en 18 estudios el alto consumo de grasa láctea de vaca estuvo asociado con menor adiposidad en la infancia, y 10 estudios no identificaron ningun tipo de asociación en este sentido.
El metaanálisis de 14 de los 28 estudios incluidos (20.897 pacientes) comparando el consumo de leche entera con leche descremada (diversos tipos) con medidas directas de sobrepeso u obesidad mostraron como aquellos que consumían leche entera (3,25% de MG) comparado con descremada (0,1-2%) el riesgo en forma de odds ratio (OR) de sobrepeso u obesidad fue de 0,61 (IC 95% 0,52, a 0,72; p inferior a  0,0001), si bien es cierto que la heterogeneidad de los estudios fue alta (I2 = 73,8%).
Concluyen que según los estudios observacionales se puede sugerir que la ingesta leche de vaca con alto contenido de MG estaría asociado con menor adiposidad en los niños. Una conclusión que sorprende cuando se ha estado recomendando reducir la MG de la leche con la pretensión de reducir la obesidad en los niños.
Con todo se precisan ECA claros (si es posible su realización) con los que determinar cuál leche de vaca y qué contenido de MG reduciría el riesgo de adiposidad en la infancia. La primera impresión, sin embargo, es que la leche entera se asociaría con una menor probabilidad (hasta un 39%) de sobrepeso u obesidad en los niños que la consumen frente a aquellos que utilizan la leche descremada; todo ello teniendo en cuenta los posibles factores confusores, al ser estudios observacionales, relativos a la ingesta calórica, ejercicio físico...no determinados en este análisis.
La explicación más plausible tendría que ver con la sensación de saciedad que la MG produce por un lado y el reemplazo calórico con alimentos con más HC, azucares añadidos, zumos,.. u otros alimentos con MG.
A partir de ahora probablemente habrá que cambiar las recomendaciones

Vanderhout SM, Aglipay M, Torabi N, Jüni P, da Costa BR, Birken CS, O'Connor DL, Thorpe KE, Maguire JL. Whole milk compared with reduced-fat milk and childhood overweight: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2019 Dec 18. pii: nqz276. doi: 10.1093/ajcn/nqz276. [Epub ahead of print]

Tara Haelle. Can Whole Milk Reduce Risk for Obesity in Kids?. Medscape. January 06, 2020



miércoles, 22 de enero de 2020

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) incrementan la mortalidad por causas específicas

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) incrementan la mortalidad por causas específicas

En más de una ocasión hemos hablado de los efecto secundarios de los inhibidores de la bomba de protones (IBP), lo hemos hecho con el cáncer gástrico, con la absorción de ciertas vitaminas (vitamina B12), con la osteoporosis, la demencia…y es que nos preocupa este tema pues los IBP más allá de la epidemiología en la que están indicados se consumen masivamente sin indicaciones claras y solo muchas veces como prevención de supuestos efectos gástricos de ciertos medicamentos. Son podríamos decir los principales medicamentos en los que los médicos de familia (MF) deberían dar consejos claros en pos de una eficaz desprescripción.
La realidad es que somos conscientes de sus efectos a nivel renal, pues existen casos de fallo renal agudo y de enfermedad renal crónica (ERC) relacionados con su consumo pero desconocemos cual es su repercusión en la mortalidad, sea cardiovascular (MCV)  o por cualquier causa (MCC) de los pacientes que los ingieren de forma crónica.
Hoy traemos aquí un estudio que plantea evaluar el riesgo de la MCC y sobre todo mortalidad específica por los diversos efectos secundarios que genera su consumo crónico.
Se trata de un estudio observacional longitudinal sobre una cohorte prospectiva de 214 467 individuos (veteranos) del US Department of Veterans Affairs de EEUU que habían empezado a utilizar fármacos supresores de la acidez gástrica, fueran inhibidores de los receptores de la histamina 2 (antiH2) o IBP, Se desarrollaron estrategias de análisis con las que poder estimar la mortalidad por causas específicas relacionadas con ambos y especialmente con los IBP.
Entre el 2002 y el 2004 se inició un seguimiento de 10 años durante los cuales se identificó la causa de muerte fuera por IBP o antiH2 (ratio de consumo 3/1).
Así se identificaron a 157.625 nuevos usuarios de IBP y a 56.842 de antiH2 y las tasas específicas de mortalidad relacionadas con los IBP se tradujeron como número atribuible de muertes por 1000 pacientes que consumían dichos fármacos.
Así se encontró un exceso de 45,20 muertes (IC 95% 28,20-61,40) por 1000 personas que tomaban IBP. Según la causa específica fuera las enfermedades circulatorias el número de muertes atribuibles a la ingesta de IBP fue de 17,47% (IC 95% 5,47-28,80), en el cáncer de 12,94 (IC 95% 1,24-24,28), en enfermedades infecciosas y parasitarias de 4,2 (IC 95% 1,57-7,02) y en enfermedades del aparato genitourinario de 6,25 (IC 95% 3,22-9,24).
También se demostró una relación entre la duración acumulativa a la exposición a los IBP y el riesgo de muerte por enfermedades circulatorias, neoplasias, y enfermedades genitourinarias.
Analizando las subcausas de muerte se sugiere que los IBP estarían asociados con un exceso de mortalidad de enfermedad cardiovascular (ECV) 15,48 (IC 95% 5,02-25,19) y la ERC de 4,19 (IC 95% 1,56-6,58).
Específicamente entre aquellos pacientes sin una indicación documentada para la supresión ácida (n 116.377) la ingesta de IBP se asoció con un exceso de mortalidad relacionada con la ECV de 22,91 (IC 95% 11,89-33,57), de ERC 4,74 (IC 95% 1,53-8,05) y de cáncer gastrointestinal (GI) 3,12 (IC 95% 0,91-5,44), lo que es preocupante, y en donde los MF tenemos gran parte de responsabilidad.
Análisis teniendo en cuenta el riesgo de muerte debido a las subcausas se demostró que no se modificaron por la historia previa de ECV, de ERC o de cáncer GI alto.
En comparación con los antiH2 aumentó ligeramente la mortalidad, de un 38% en los IBP al 37% en el total de la cohorte o algo menos del 36% de los consumidores de antiH2.
Concluyen que la ingesta de IBP estaría asociada con un exceso de causas específicas de muerte (45,2 por 1000 usuarios) incluidas ECV (38,65%), genitourianarias (13,83%), y cáncer GI del tracto superior (28,63%) y todo ello independiente de padecer una ECV, ERC previa . Y lo más grave es que esta relación también se observó en aquellos pacientes sin una indicación clara de prescripción de IBP, lo que nos tiene que hacer que pensar como causa de yatrogenia y un motivo para practicar una eficaz desprescripción.
Hay que decir que se trata de un estudio observacional y pueden existir factores confusores y sesgos difíciles de eliminar, aún habiéndose aplicados una metodología estadística muy estricta (“high dimensional propensity scores”) y un comparador activo (los antiH2).
Las causas no se conocen con fiabilidad, pero se apunta que el uso de IBP reduce la acidificación lisosomal y la proteostasis de las células endoteliales incrementando el estrés oxidativo, empeorando la función endotelial y acelerando el envejecimiento endotelial al reducir la longitud de los telómeros.
Para concluir señalar que además de la relación de los IBP con las fracturas osteoporóticas, déficid de Vitamina B12, demencia, neumonía, infecciones por clostridium difficile,  fallo renal agudo y ERC, deberemos añadir un exceso de mortalidad debido a ECV, ERC, neoplasias y cáncer GI. 

Xie Y, Bowe B, Yan Y, Xian H, Li T, Al-Aly Z.  Estimates of all cause mortality and cause specific mortality associated with proton pump inhibitors among US veterans: cohort study.
BMJ. 2019 May 29;365:l1580. doi: 10.1136/bmj.l1580.

Cheung KS, Chan EW, Wong AYS, Chen L, Wong ICK, Leung WK. Long-term proton pump inhibitors and risk of gastric cancer development after treatment for Helicobacter pylori: a population-based study. Gut. 2017 Oct 31. pii: gutjnl-2017-314605. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314605. [Epub ahead of print]

Schneider JL, Kolitsopoulos F, Corley DA. Risk of gastric cancer, gastrointestinal cancers and other cancers: a comparison of treatment with pantoprazole and other proton pump inhibitors.
Aliment Pharmacol Ther. 2016 Jan;43(1):73-82. doi: 10.1111/apt.13450. Epub 2015 Nov 6.



sábado, 18 de enero de 2020

Tres sociedades de Atención Primaria, una misma concepción, pero falta de entendimiento

Tres sociedades de Atención Primaria, una misma concepción, pero falta de entendimiento

Puede sorprender a estas alturas de la película, a casi cuarenta años de la Reforma de la Atención Primaria (RAP), por la que se creó la actual estructura que disfrutamos o padecemos y a partir de la cual se creó la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC), que puedan existir tres sociedades científicas de médicos generalistas de adultos (y lo digo así pues la Sociedad de Pediatría de AP, aún una anomalía consolidada -en mi opinión- atiende también a la familia en un estrato de edad), que no se acaben de entender.

El mantenimiento de tres sociedades de médicos generalistas, y no una que aglutinara a las tres, se interpretaba hace algunos años como fruto de las desavenencias surgidas de aglutinar a distintos profesionales, los con título de MFyC y sistema MIR y aquellos que no.
La distinción entre ambos, unos sobre otros, se mantuvo muchos años e hizo un gran daño al colectivo. Sin embargo, pasado el tiempo y olvidado este tema, ya por entonces manifesté que las diferencias no eran solo de agravios comparativos o de titulación si no de concepción de la AP, que las tres sociedades manifestaban. Así se han mantenido sociedades más inclusivas como SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de AP), otras menos (SEMFyC ) y otras más generalistas (SEMG).  Sin embargo, en la actualidad no creo que en este sentido existan diferencias de concepto solo matices sobre cómo abordar nuestro monolítico sistema de AP. 
Con gran probabilidad la visión de los mismos problemas es distinta y alguna sociedad se considera superior al resto entendiendo que siguen siendo  los “guardianes de las esencias de la MFyC”, talibanes de una concepción que pasó y cuya traducción práctica tampoco existe en la actualidad en nuestro país. 
La realidad es que el médico especialista en MFyC actual aún más formado, es menos médico de familia que el anterior pre RAP que sin título trabajaba en nuestros municipios, es un médico más encorsetado en la institución y que tanto sirve para un roto como para un descosido. Queda poco del “gatekeeper” (guardianes de la puerta del sistema sanitario) pues las listas de espera impiden conocer la epidemiologia en cada momento, solo se atiende lo programado y aquello generado por el rebosamiento de los servicios de urgencias. Estamos metidos en un engranaje donde solo somos un eslabón (continuidad) y no tiene mucho interés la gestión de la consulta pues al final nuestros logros no servirán más que para solucionar los defectos organizativos del Equipo de Atención Primaria (EAP).  Del médico general de antaño queda poco.
Una medicina socializada dentro un Sistema Nacional de Salud (SNS)  que se ha querido vender como la mejor del mundo, y que lo es en comparación a la de países en desarrollo, pero que va cayendo progresivamente en el ranking de satisfacción de la población occidental en pos de sistemas más liberales que permitan más libertad de elección de profesional ( médicos no EAP, listas abiertas..) y de la inmediatez (ausencia de listas de espera en AP), como ya comentamos en post anterior.
Sea como fuere, sorprende que a estas alturas con los problemas crecientes de nuestra AP, con pacientes cada vez más exigentes, tiempos de atención cortos, burocracia creciente y recursos limitados …aún existan quienes se consideren los depositarios y defensores de un ideal que no existe; en una AP con poca posibilidad de cambios delante de unos pacientes y médicos cada vez más insatisfechos. Urge llegar a un entendimiento de las Sociedades de Médicos de AP (la  de Pediatría de AP, también, asumiendo los hechos consumados) que permita responsabilizar tanto a los gestores, como a los pacientes (reformas en la demanda y no solo en la oferta- copago) y a los médicos de AP.
Una noticia importante por que nos informa que el tiempo pasa pero estamos en el mismo sitio.


SEMERGEN y SEMG lamentan que semFYC anteponga el beneficio propio al consenso común a la hora de mejorar la Atención Primaria. 4 de Enero de 2020

https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf

*Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990–2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet

https://www.bloomberg.com/news/articles/2016-09-29/u-s-health-care-system-ranks-as-one-of-the-least-efficient



viernes, 17 de enero de 2020

La conquista de América contada para escépticos, de Juan Eslava Galán

La conquista de América contada para escépticos, de Juan Eslava Galán

El segundo libro de Juan Eslava Galán que comentamos en este blog.
Se trata de un libro de historia al estilo del de la “Una historia de la guerra civil que no va a gustar a nadie”, en parte novelado, en parte histórico con fiel reproducción en ocasiones de textos y documentos y en este caso, para mi gusto, un exceso de apuntes al margen para fundamentar las afirmaciones que se hacen. Posiblemente necesarias.

Con todo un libro ameno dado el dominio del estilo narrativo del autor que ilustra sobre este período histórico al tiempo que entretiene.
Intenta desde el repaso histórico romper los mitos creado muchas veces por un desconocimiento interesado, sea por leyendas negras anglosajonas o de interpretaciones torticeras al gusto de políticos del otro lado del charco.
Recomendable.

Ed Planeta 2019






sábado, 11 de enero de 2020

No queda claro que los antidepresivos tengan efectos adversos

No queda claro que los antidepresivos tengan efectos adversos

No hace mucho comentamos sobre la distinta efectividad de los fármacos antidepresivos (FAD) en el tratamiento de la depresión. Un tema controvertido y aunque todos ellos son positivos frente al placebo su repercusión en el tratamiento de la depresión clínica no siempre queda clara.
El metaanálisis de Cipriani A et al que comentamos, realizado ensayos clínicos aleatorizados a doble ciego (ECA) hasta enero del 2016, y sobre 522 ECA (52% no publicados) o 116.477 individuos, de fármacos frente a placebo o frente a otro fármaco antidepresivo en tratamiento agudo de la depresión, ya señaló que los FAD son más efectivo que el placebo, con unas tasas de riesgo en forma de odds ratio (OR) que variaron desde el 2,13 (IC95% 1,89-2,41) para la amitriptilina… a 1,37 (1,16-1,63) para la reboxetina. Si bien es cierto que la mejoría clínica no pasó de los 2 puntos frente al placebo según la escala de Hamilton Depression Rating Scale, una puntuación inferior a la requerida para considerar que existe un mejoría clínica de la depresión según la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la National Institute for Health and Clinical Excellence (2004).
En cuanto a la aceptabilidad, la agomelatina, el citalopram, la escitalopram, la fluoxetina, la sertralina, y la vortioxetina fueron las más tolerables, rango de ORs 0,43-0,77, y la amitriptilina, clomipramina, duloxetina, fluvoxamina, reboxetina, trazodona, y venlafaxina fueron las que  tuvieron la más alta tasas de abandonos, rango de OR 1,30-2,32.
Faltaba conocer el grado de seguridad de dichos fármacos, riesgos inherentes a su consumo, habida cuenta las noticias sobre riesgos de suicidios…
Para ello, comentamos una revisión de la evidencia publicada el mes pasado en JAMA Psychiatry  de metaanálisis de estudios observacionales que evaluaran la utilización de los FAD y sus efectos adversos. Para ello se hizo una búsqueda de metaanálisis de estudios observacionales de cohortes o diseño caso-control en las principales bases de datos médicos como PubMed, Scopus, y PsycINFO hasta abril del año pasado (2019). La asociación de los efectos adversos fue clasificada según criterios como: convincente, altamente sugestiva, sugestiva, débil o no significativa.
En esta búsqueda se identificaron 45 metaanálisis  que incluyeron a más de 1000 estudios observacionales sobre distintos grupos etarios y distintas condiciones psiquiátricas subyacentes. En general de estas asociaciones 74 (61,7%) fueron estadísticamente significativas con una p  ≤ 0, 05 según sistemas estadísticos de modelos aleatorios. 52 asociaciones (43,4%) tuvieron una gran heterogeneidad (I2 superior al 50%) mientras que 17 asociaciones (14,2%) tuvieron efectos de pequeños estudios y 9 (7,5%) asociaciones sesgos de significación excesiva.
Según este metaanálisis y revisión en paraguas se encontraron evidencias convincentes entre los FAD inhibidores de la recaptación de la serotonina (IRSS) y el suicidio  entre niños y adolescentes y de éstos u otros FAD durante el embarazo y en incremento del riesgo de autismo en la descendencia. También se encontraron asociaciones altamente sugestivas entre la utilización de FAD y el incremento de trastorno por déficit de atención (TDAH)  en niños, cataratas, sangrado grave en diversos lugares del cuerpo (gastrointestinal, hemorragia postparto..), parto prematuro y una baja puntuación en el test de Apgar a los 5 minutos del nacimiento; además de fracturas osteoporóticas y fractura de cadera en adultos.
La evidencia más convincente según análisis de sensibilidad se encontró entre la utilización de FAD y el riesgo de intento de suicidio o su consumación entre niños y adolescentes, con las alteraciones del espectro autista cuando la exposición fue antes y durante el embarazo; con el parto prematuro y las puntuaciones del test de Apgar (al nacimiento) bajas. Aunque ninguna de estas asociaciones estuvo respaldada con una evidencia convincente tras un análisis de sensibilidad tras ajustarlos factores confusores por indicación.
Concluyen, que los datos sobre supuestos efectos adversos asociados a la utilización de los FAD no estarían respaldados por una evidencia convincente, existiendo factores confusores por indicación que pueden alterar aquellas asociaciones clasificadas como “convincentes”.
La realidad es que no encuentran contraindicaciones absolutas para la prescripción de los mismos en el mundo real y que la mayoría de los efectos adversos achacados a los FAD (suicidio, autismo…) pueden ser exagerados por factores de confusión por indicación.
Con todo, tal como señalan estas conclusiones deben tomarse con cautela. Ni afirman ni niegan completamente habida cuenta las limitaciones de la metodología de metaanálisis sobre estudios observacionales con revisión en paraguas, que podría caer en el riesgo del reduccionismo.

Dragioti E, Solmi M, Favaro A, Fusar-Poli P, Dazzan P, Thompson T, Stubbs B,  ett al . Association of Antidepressant Use With Adverse Health Outcomes: A Systematic Umbrella Review. JAMA Psychiatry. 2019 Oct 2. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.2859. [Epub ahead of print]

Flores JM, Avila-Quintero V, Bloch MH.  Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Use During Pregnancy-Associated With but Not Causative of Autism in Offspring. JAMA Psychiatry. 2019 Oct 2. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.2193. [Epub ahead of print]

Megan Brooks.Antidepressants Are Safe: Final Word?. Medscape October 03, 2019

Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Chaimani A, Atkinson LZ, Ogawa Y, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 7;391(10128):1357-1366. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32802-7. Epub 2018 Feb 21.

lunes, 6 de enero de 2020

Cambios en los “Standards of Medical Care” (SMC) de la American Diabetes Association (ADA)

Cambios en los “Standards of Medical Care” (SMC) de la American Diabetes Association (ADA)

En el blog hermano de la redGDPS  comentamos cada año los “Standards of Medical Care” (SMC) de la American Diabetes Association (ADA), unos comentarios que al mes de publicarse en dicho blog, los difundimos además por este blog.
En esta ocasión, como complementario he creído interesante comentar algunos cambios producidos en esta última versión con lo que tener una idea rápida de las modificaciones que más nos interesan en nuestra práctica habitual.
En este sentido hay que resaltar desde el año pasado que los SMC tengan una iniciativa de
actualizaciones via “on line” sobre las evidencias que se van produciendo y que de alguna manera pueden alterar las recomendaciones. Pueden consultarse en su  página web
https://professional.diabetes.org/content-page/living-standards
Aún así los cambios son mínimos aunque pueden ser relevantes.
El primer cambio, y a mi entender más importante y que comentamos en este blog sin conocer que se introduciría en los nuevos SMC es el hecho de que entre los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio - glucosa Tipo 2 (iSGLT2) tanto la canagliflozina (con el CREDENCE) como la empagliflozina (con el EMPA-REG OUTCOME) habían demostrado que tendrían beneficios CV y renales independientemente de la HbA1c,  lo que abriría la posibilidad de utilizarlo en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV) al igual que se prescriben estatinas, antiagregantes o IECAs con buen control metabólico o en el debut de la enfermedad.
Por otro lado el estudio The Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events–Thrombolysis in Myocardial Infarction 58 (DECLARE–TIMI 58)  comparando la dapagliflozina frente a placebo en un estudio que  incluyó un 59,4% pacientes con  DM2 sin ECV previa pero con múltiples FRCV  y seguidos durante largo tiempo (media de 4,2 años) mejoró un objetivo compuesto de muerte cardiovascular (MCV) o hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) HR 0,83 (IC 95% 0,73 a 0,95) así como en los objetivos renales. En el grupo de múltiples FRCV  pero sin ECV previa la dapagliflozina mantuvo sus beneficios en dicho objetivo.
Otro tanto ha ocurrido con  algunos análogos péptido similar al glucagón (aGLP-1), que por el hecho de actuar sobre 6 de las 8 alteraciones fisiopatológicas responsables de la DM2 (el llamado octeto ominoso) como hemos visto en los distintos ensayos clínicos de no inferioridad cardiovascular (ECANICV) con la liraglutida, semaglutida, o la dulaglutida. En alguno de ellos como en el REWIND la HbA1c se encontraba ligeramente elevada sobre el objetivo al margen de ser un estudio a largo plazo (5.4 años) en el que el 68.5% de los individuos incluidos estaban libres de enfermedad cardiovascular (ECV) solo presentaban factores de riesgo CV (FRCV).

Hasta el momento la prescripción de estas familias se hacía en paciente con enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa) establecida, a partir del 2020 también en aquellas con alto riesgo de ECVa, de insuficiencia cardíaca (ICC) o enfermedad renal crónica (ERC) todo ello independiente de la HbA1C al inicio o de los objetivos metabólicos apuntados.  Pues hasta el momento solo se recomendaban cuando el HbA1c se encontraba por encima del objetivo fijado una vez que se había prescrito la metformina (MET) y modificación de los estilos de vida.
Esta recomendación también se encuentra reflejada en la última actualización de la ADA/European Association for the Study of Diabetes  publicada recientemente.
En este sentido por segundo año consecutivo en el capítulo de ECV y de manejo del riesgo cardiovascular (RCV) ha sido respaldada por la American College of Cardiology.   


Otro cambio  es el que se refiere al control metabólico del paciente joven, en el que aunque los datos que se disponen sobre la utilización de la HbA1C en la infancia son limitados se recomienda utilización este valor en el control metabólico yendo del objetivo general del 7,5%  al  7,0%  siempre y cuando sea posible según las necesidades y la situación de la familia y el entorno.

Al margen de introducir una sección sobre la diabetes tipo 1 (DM1) en ancianos se incide en la simplificación de los tratamiento incluso en este tipo de pacientes con necesidad de insulina (INS) implicando a los cuidadores, la familia… 

En cuanto a la utilización de la tecnología que desde el año pasado tiene capítulo propio, se reorganiza en tres subsecciones, que van de la automonitorización glucémica (ACG), monitorización continua de la glucosa (MCG) y los sistemas de suministro automatizado de insulina (INS). Se han añadido nuevas recomendaciones sobre el manejo de los perfiles glucémicos, algo sumamente interesante habida cuenta la cada vez mayor utilización de los sistemas MCG en pacientes con DM2.

Como años anteriores se plantea como un gran problema en el tratamiento de la DM los costes derivados del tratamiento farmacológico para muchos enfermos, haciendo como años anteriores consideraciones sobre las barreras que tienen muchos pacientes para acceder a estos medicamentos y que son fuente frecuente de incumplimientos terapéuticos.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2020, Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020: 1-207

https://professional.diabetes.org/content-page/living-standards

Miriam E. Tucker. ADA Advises Wider Use of Newer Glucose-Lowering Drugs. Medscape 
December 20, 2019


miércoles, 1 de enero de 2020

La dieta vegana

La dieta vegana

Hace unos  meses vinieron a mi consulta unos padres con su hijo de no más de 15 años que era vegano, al parecer habían intentado convencerlo de que hiciera una dieta normal, pero no lo habían conseguido, se habían rendido, lo máximo que habían alcanzado es que el adolescente viniera a la consulta a hacerse un análisis para ver si continuaba sano. Mi conversación con el chico fue corta, sin embargo, creo que una idea le dejé clara, que las dietas llamadas “normales” no precisaban de análisis, las veganas siempre.  Por tanto, algo fallaba.
Las dietas vegetarianas van desde las que no ingieren ningún producto animal (veganas), a aquellas que ingieren huevos y leche pero no carne (ovolacteovegetarianas), pescovegetarianas (con pescado) a las semivegetarianas (que comen ocasionalmente algo de carne). Todas ellas se fundamentan en ingerir fundamentalmente cereales integrales, frutas, verduras, legumbres y frutos secos.
Estas dietas no son superiores a otras en resultados de salud, supervivencia…o como han mostrado metaanálisis (estudios de todos los estudios publicados hasta la fecha) como el Schwingshackl L et al (hasta julio 2017) en pacientes con diabetes tipo 2, en las que señalaba que cualquier dieta de las actuales serviría para mejorar el control de la glucemia en estos pacientes, siendo la mejor la dieta mediterránea (80%) en el control metabólico de estos pacientes, quedando la dieta vegetariana en tercer lugar. Con todo, no existen muchas evidencias al respecto. Habrá que ver a largo plazo cuál es el  comportamiento de la dieta vegana en la osteoporosis de la mujer menopáusica, en el estado mental, en la fragilidad del anciano, en el desarrollo del niño…
Sin embargo, el veganismo en sí, no es un tema dietas o de salud exclusivamente, es una creencia, una especie de religión que impide al convencido comer, ingerir, u utilizar nada de origen animal, lo que es muy complicado en la actualidad.
Y digo que es complicado, pues si bien es cierto que podemos elegir una dieta exclusiva exenta de productos animales, o productos fabricados a partir de los animales (calzado, vestimenta…), no así podemos prescindir de otros servicios generados directamente por la técnica, en donde la experimentación animal es obligatoria; por ejemplo las pruebas diagnósticas, los medicamentos, los antibióticos, la cirugía…y que fundamentan hoy en día nuestro estado del bienestar.  Gran parte de la  tecnología que se crea para el ser utilizada directamente en el ser humano ha sido antes experimentada en animales, si no, no es aprobada. Es decir, no es solo un tema estar de acuerdo o no con las corridas de toros, o con comer productos vegetales,.. va mucho más allá. En realidad el ser humano ha llegado a ser lo que es gracias a la utilización de los animales.
La evolución desde los primeros homínidos al homo sapiens, su evolución cerebral, manos (oposición del pulgar), posición erecta, sus intestinos,.. tienen que ver con el hecho que desde la diferenciación como humanos seamos omnívoros (entre otras razones), y por tanto que nuestra alimentación haya dependido de alguna manera de los animales. Esta evolución ha condicionado que nuestro organismo se haya hecho dependiente en buena medida  de los productos derivados de estos. De ello ya hablamos en el Es Diari en  un artículo sobre la leche y la evolución del ser humano (Es Diari 08/01/2019:18).
Si bien estoy  de acuerdo que debe existir una regulación que impidan el sufrimiento animal innecesario, me preocupa que la extensión del animalismo sin más produzca problemas medioambientales al liberar especias importadas, o creadas para la ganadería…en la naturaleza y competir éstas con las especies salvajes propias (ej: affaire de la desaparición de visón europeo, de especies de aves tras la liberación de visones americanos…).
Personalmente, mi alimentación es más ovo-lacteo-vegetariana o mediterránea que occidental; como poca carne, pues considero que más saludable sobre todo a partir de una cierta edad. Sin embargo, los niños adolescentes precisan proteínas animales (más abundantes y de mayor calidad), hierro, calcio y vitaminas provenientes de este mundo, para su crecimiento y desarrollo. Sin control, la dieta vegana es deficitaria.
Sin embargo, traigo este tema hoy aquí a raíz de una comunicación en la última reunión de la  European Association for the Study of Diabetes (EASD) que se celebró en Barcelona en septiembre pasado; una comunicación al respecto, muy interesante por la que se llegaba a la conclusión que el cambio de dieta normal a dieta vegana era capaz de modificar la flora intestinal (la microbiota) y con ello perder peso aun ingiriendo las mismas calorías.
Y es según lo que comemos tenemos unas bacterias en nuestros intestinos distintas, estas bacterias influyen en nuestro metabolismo, pero también a otros niveles como el neurológico (ya hablamos de los yogures y depresión -Es Diari 22/04/2017:19-, hace algún tiempo); es decir que somos lo que comemos.
Según este estudio las dietas veganas inducen una microbiota distinta que actuaría sobre la sensibilidad a la insulina, el control metabólico y el peso.
Se hizo un estudio en 148 individuos con sobrepeso u obesidad sin tener diabetes que fueron aleatorizados o a una dieta vegana baja en grasas o a continuar con su dieta habitual, y ambas sin restricción calórica (podían comer la cantidad que quisieran).
El objetivo fue evaluar el efecto de una dieta a base de vegetales sobre la microbiota intestinal, el peso, la composición corporal y la sensibilidad a la insulina a las 16 semanas. 
En este tiempo se comprobó como el peso se redujo de manera significativa (medio kilogramo por semana) en el grupo de la dieta vegana frente a la dieta habitual, llegando a los 5,8 kg de pérdida al final del período estudiado y todo ello a costa de una importante pérdida de masa grasa básicamente visceral (abdominal). Y lo  más importante sin restringir las calorías ingeridas.
Comprobaron que la ingesta a base de vegetales exclusivamente incrementaría en los intestinos una clase  microorganismo,  los bacteroidetes y  la concentración del Faecalibacterium prausnitzii (F prausnitzii), una bacteria que se alimenta de fibra vegetal (produce ácidos grasos de cadena corta) y que activaría el metabolismo aumentando la pérdida de grasa corporal. 
El tema es interesante, aunque deberíamos saber si al final ambos grupos ingirieron las mismas calorías o no, pues puede que los de la dieta vegana ingirieran menos cantidad por el tipo de dieta (tal vez por ser menos apetitosa). Sea como fuere sería una prueba como la dieta pueden cambiar nuestros microorganismos intestinales y con ello influir para bien o para mal en nuestra salud.
Al margen de este efecto debemos tener en cuenta como he comentado al inicio de este artículo que la dieta vegana es deficitaria al menos en aminoácidos esenciales y en vitamina B12 lo que exige un control médico. Con todo, faltan estudios para poder establecer recomendaciones claras.

Sigue con contraréplica en el post

Mateu Seguí Díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La dieta vegana. Es Diari MENORCA. 30-10-2019. https://www.menorca.info/

Seguí Díaz M. El consumo de leche. La evolución humana y la diabetes. Es Diari MENORCA. 08-01-2019. https://www.menorca.info/

Seguí Díaz M.Los Yogures y la depresión. Diari Menorca.22-03-2017: 18  http://www.menorca.info/

Kahleova et al. EASD 2019 Annual Meeting. Presented September 19, 2019. Abstract 700.

Becky McCall. Vegan Diet Alters Microbiome and Insulin Sensitivity, Drops Weight. Medscape
September 17, 2019

Schwingshackl L, Chaimani A, Hoffmann G, Schwedhelm C, Boeing H. A network meta-analysis on the comparative efficacy of different dietary approaches on glycaemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Eur J Epidemiol. 2018;33:157-170. doi: 10.1007/s10654-017-0352-x. Epub 2018 Jan 4.


martes, 31 de diciembre de 2019

Ojos de agua, de Domingo Villar

Ojos de agua, de Domingo Villar

Primera novela de una serie de novela negra española escrita inicialmente en gallego y traducida desde este idioma por el autor.
Novela policíaca ambientada en Galicia en la que se introducen frecuentes tópicos de esta tierra y una trama que recuerda algún episodio de series policíacas americanas.
Entretiene. Un argumento bien elaborado, una escritura correcta y unos capítulos cortos, en un libro pequeño (no pasa de las 200 páginas) captan tu atención hasta el final. Sorprende que encabece cada capítulo con una palabra y su significado según el diccionario, algo que señalan tiene que ver con el argumento del mismo, aunque yo no lo  he llegado a captar.
Aún habiendo tenido un cierto éxito, pues ya existen nuevos episodios, a mí personalmente no me  ha emocionado ni en el argumento (daba más de sí) ni en la escritura. Se deja leer y te entretiene que a veces es mucho.


Ed DEBOLSILLO 2016

miércoles, 25 de diciembre de 2019

El acetato de vitamina E y el daño pulmonar debido al cigarrillo electrónico

El acetato de vitamina E y el daño pulmonar debido al cigarrillo electrónico

Si existe un tema que nos preocupa es el de la patología pulmonar generada a partir del consumo del cigarrillo electrónico. Un asunto que hemos tratado en diversos post desde hace varios meses.
En ellos trasmitimos la definición de daño pulmonar debido al hábito de vapear como:
1,- Paciente con historia de utilización de cigarrillos electrónicos, vapeo o sistemas inhalados con marihuana concentrada (“dabbing”) 90 días antes del inicio de los síntomas
2,- Pruebas de imagen sugestivas de daño pulmonar
3,- Ausencia de evidencias de causa infecciosa; o infecciones que no se crea que es la causa única del daño pulmonar
4,- Ausencia de otros diagnósticos posibles.
A partir de los casos que se han ido produciendo en EEUU se aconsejó acudir al médico ante cualquier síntoma respiratorio agudo y evitar vapear  sustancias que contengan tetrahidrocannabinol (THC).   Se desaconseja a su vez en personas jóvenes, mujeres embarazadas y en adultos que habitualmente no utilizan productos del tabaco.
Leímos hace un mes en la web de la Disease Control and Prevention (CDC) de EEUU una noticia que fue recogida tras una conferencia de prensa al respecto por la prensa general española, pero que pasó sin pena ni gloria, y es el hecho que los CDC identificaron al acetato de vitamina E asociada a individuos que teniendo el hábito del vapeo han cursado con lesión pulmonar. Al parecer encontraron esta sustancia en todas las muestras del líquido de lavado broncoalveolar de 29 pacientes a los que se les analizó y que estaban ingresados por esta patología.
La realidad es que el acetato de vitamina E no tendría más función en los productos utilizados para vapear que  la de ser un aditivo, un espesante en aquellos que contienen THC en su composición. El acetato de vitamina E por esta función (textura aceitosa) al parecer se adheriría al tejido pulmonar provocando daño a este nivel.
Leemos, sin embargo, que este aditivo no estaría autorizado en Europa en los productos utilizados en los cigarrillos electrónicos.
De ahí que se recalque aún más no utilizar productos con THC con los cigarrillos electrónicos, y más si provienen de fuentes no contrastadas. Y a los productores evitar agregar el acetato de vitamina E a aquellos productos utilizados para vapear.
Con todo, aún dando la sensación de que existe una “causa –efecto” con esta sustancia no se descartan que pudieran haber otras sustancias involucradas en este daño pulmonar.
Esta semana leemos en el Morbidity and Mortality Weekly Report. 2019;68(47):1096-1100 que  entre agosto y octubre de este año 96 pacientes han sido diagnosticados de daño pulmonar debido al hábito de vapear (product use–associated lung injury -EVALI), entre 58 (60%) entrevistados, 53 (91%) vapearon THC procedente de fuentes diversas no seguras e informales.  De los 96 pacientes, 87 (91%) fueron ingresados,  26 (27%) en cuidados intensivos y 3 fallecieron.
En este documento se detallan los métodos por lo que han aislados diferente potenciales tóxicos incluidos el acetato de vitamina E recientemente aislado en las muestras de líquido pulmonar de estos pacientes.
Se compararon muestras de productos de antes de la epidemia (2018) y actuales (2019) encontrando diferencias en la adición del acetato de la vitamina E a estos líquidos de vapeo y sugiriendo que este aditivo haya sido introducido recientemente en estos productos.

Comentan que la cantidad de individuos analizados son muy pocos para poder sacar conclusiones sobre los tóxicos involucrados, sin embargo apoyan la hipótesis del potencial papel del acetato de vitamina E en el daño pulmonar que han sufrido diversos pacientes que tenían este hábito.

https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/spanish/enfermedad-pulmonar-grave/lo-que-necesita-saber/index.html

Taylor J, Wiens T, Peterson J, Saravia S, Lunda M, Hanson K, et al ; Lung Injury Response Task Force.  Characteristics of E-cigarette, or Vaping, Products Used by Patients with Associated Lung Injury and Products Seized by Law Enforcement - Minnesota, 2018 and 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019 Nov 29;68(47):1096-1100. doi: 10.15585/mmwr.mm6847e1.

Laborde Antonia. EE UU apunta al acetato de vitamina E como causa de la muerte de 39 fumadores de cigarrillos electrónicos . Un estudio de los Centros de Prevención y Control de Enfermedades identifica el compuesto en decenas de pacientes. El PAIS. Washington 12 NOV 2019 

Laura G Ibañes-Vapeo letal: la misteriosa epidemia causada por los cigarrillos electrónicos. El Mundo. 13-09-2019

domingo, 22 de diciembre de 2019

IDF-Busan-Corea- Las infecciones urinarias y genitales de los inhibidores de los SGLT-2 en la vida real

IDF-Busan-Corea- Las infecciones urinarias y genitales de los inhibidores de los SGLT-2 en la vida real

Sobre los con inhibidores de los co-transportadores 2 de sodio y glucosa (iSGLT2) en la vida real tenemos el importante programa CVD-REAL (Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors) que en diversas entregas, diversas poblaciones, países y distintos fármacos estudiados se ha publicado en al menos dos estudios. Ambos se comentaron en el blog de la redGDPS en su momento.
Estos se trataban de importantes estudios transversales poblacionales en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en tratamiento con iSGLT2.

*En el CVD-REAL inicial se incluyeron a pacientes 309.056 pacientes con DM2 (edad media 57 años, 44% mujeres) aparejados  1/1 en iSGLT2 u otros antidiabéticos no insulínicos (ADNI). En este se demostró que  la incidencia de insuficiencia cardíaca  (IC) fue inferior en los pacientes que estaban tratados con iSGLT-2 que los estaban tratados con otros ADNI, siendo el  hazard ratio (HR) 0,61 (IC95% 0,51–0,73; p inferior a 0,001).  En el objetivo secundario la mortalidad por cualquier causa -MCC- el HR fue de 0,49 (IC95%  0,41–0,57; p inferior a 0,001) y en el objetivo conjunto de IC o MCC fue de  HR 0,54 (IC95% 0,48–0,60, p inferior a 0,001). Así en este se demostró que el comportamiento de los iSGLT-2 (básicamente canagliflocina y dapagliflocina) en la vida real y en población en su mayoría de riesgo cardiovascular (RCV) bajo RCV (87%) y comparado con otros ADNI era parecido al % de los ensayos clínicos aleatorizados -ECA- de no inferioridad CV frente a placebo realizados hasta el momento, fueran el EMPA-REG OUTCOME con la empagliflocina, o el estudio CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study).

*En la segunda entrega en 235.064  personas con DM2 y diversos países se estudió además de la MCC, y la IC, el infarto agudo de miocardio (IAM), y el accidente vasculocerebral (AVC). En este se incluyeron a otros iSGLT2 a parte de la dapagliflocina (75%), canagliflocina (4%), o la empagliflocina (9%) en el tiempo de exposición a los iSGLT2, así, se introdujo a la  ipragliflocina (8%), tofogliflocina (3%) y a la luseogliflocina (1%). En este análisis se demostró una reducción del riesgo de MCC HR 0,51 (IC95% 0,37–0,70; p inferior a 0,001), en hospitalización por IC HR 0,64, (IC95%  0,50–0,82; p 0,001), o MCC o IC HR 0,60 (IC 95% 0,47–0,76; p inferior a 0,001). A su vez en el  IAM (HR 0,81 (IC 95% 0,74–0,88; p inferior a 0,001) y en el AVC HR 0,68 (IC95% 0,55–0,84; p 0,001).  Señalaron que los resultados fueron consistentes según los subgrupos de pacientes (incluidos aquellos sin ECV), y por países.
Al margen de este recuerdo que nos sugiere que son fármacos efectivos en pacientes con alto RCV o con eventos cardiovasculares (EvCV) previos, pero en los pacientes ancianos nos queda la duda si los efectos secundarios encontrados en los diversos ECA pueden alterar nuestra idea sobre la seguridad de estas moléculas en los pacientes de edad, habida cuenta que en estas edades existe alteración de la función renal y una frecuente comorbilidad. 
El tema de las infecciones micóticas, infecciones urinarias, la cetoacidosis, o incluso la patología generada por la depleción de volumen aún  hoy nos inquieta en estos segmentos de edad.

*De ahí que traigamos aquí una comunicación presentada en Busan (Corea del Sur), y que extraemos del medscape,  en el último congreso de la International Diabetes Federation y que esta además se haya realizado por autores españoles (Hospital Universitario de la Ribera, Valencia) y presentado por el Dr Carlos Trescoli-Serrano.
Se trata de una casuística pequeña pero con resultados sugestivos sobre lo que se pretendió estudiar.
Se trata de un estudio en la vida real, pequeño, en 50 adultos con DM2, con una edad media de 67 años (el de mayor edad de 81 años), con una duración media de su enfermedad de 12,5 años (40% mujeres). Todos ellos habían estado tomando iSGLT2 durante más de 3 años (media de 43,9 meses) entre los años 2015-2019.  La mayoría (81%) tenían hipertensión arterial (HTA) la mitad (51%) hipercolesteronemia, un tercio (33%) obesidad, y el 32% EvCV previos.
Al inicio el 75% tomaban metformina (MET) y el 45% sulfonilureas (SU), un 37% inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4) y un 36% insulina (INS).
Con el tratamiento con iSGLT2 la media de HbA1c cayó de 8,5 a 7,3% (p inferior a 0,01), el peso corporal se redujo de 91 a 84,7Kg (p inferior 0,01), la presión arterial (PA) sistólica de 134,5 a 130,4 mmHg (P 0,02) y la PA diastólica de 76,2 a 73,3 mmHg (p 0,04).
No se encontraron cambios significativos en las tasas de filtrado glomerular (FGe), en la albuminuria, el perfil lipídico, el hematocrito o en la frecuencia cardíaca (FC). Y lo más importante en estos pacientes no se destacaron síntomas de depleción de volumen o cetoacidosis diabética.
Estos resultados no son distintos a los aportados en otros estudios y otras edades.
Sin embargo, y es algo que a mí personalmente me preocupa sobre todo en paciente varones con síntomas de prostatismo (algo frecuente a estas edades), es el hecho que el 38% de los pacientes presentaron infecciones urinarias y genitales (más las segundas que las primeras) que condicionó que el 8% tuviera que interrumpir el tratamiento por dichas complicaciones. Este porcentaje, comentan que es alto en comparación con otros estudios al respecto.
Hay que tener en cuenta, con todo, que se trata de un estudio transversal sin grupo control.

International Diabetes Federation 2019 Congress. December 4, 2019.

Miriam E. Tucker.  SGLT2 Inhibitors for Diabetes Safe, Effective in Older Adults. Medscape  December 19, 2019

-Kosiborod M, Lam CSP, Kohsaka S, Kim DJ, Karasik A, Shaw J, et al; CVD-REAL Investigators and Study Group. Lower Cardiovascular Risk Associated with SGLT-2i in >400,000 Patients: The CVD-REAL 2 Study. J Am Coll Cardiol. 2018 Mar 7. pii: S0735-1097(18)33528-9. doi: 10.1016/j.jacc.2018.03.009. [Epub ahead of print]


-Kosiborod M, Cavender MA, Fu AZ, Wilding JP, Khunti K, Holl RW, et al; CVD-REAL Investigators and Study Group*. Lower Risk of Heart Failure and Death in Patients Initiated on Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors Versus Other Glucose-Lowering Drugs: The CVD-REAL Study (Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors). Circulation. 2017 Jul 18;136(3):249-259. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029190. Epub 2017 May 18.

martes, 17 de diciembre de 2019

IDF-Busan-Corea. Los aGLP-1 frente a las insulinas tras el tratamiento oral. ¿Qué es preferible?

IDF-Busan-Corea.  Los aGLP-1 frente a las insulinas tras el tratamiento oral. ¿Qué es preferible?

Desde hace años las Guías de Práctica Clínica (GPC) en general y alguna con matices, mantienen la idea de que el primer fármaco antidiabético oral a utilizar en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) tras el fallo –o desde el inicio- de la modificación de los estilos de vida (MEV) es la metformina (MET). Existen, sin embargo GPC como de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y de la American College of Endocrinology (ACE) que plantean alternativas partiendo de la base en sus argumentos que:
6,- La elección de los fármacos debe ser individualizado según nivel inicial de la HbA1c, duración de la DM2 y el estado ponderal. El mecanismo de acción, el riesgo de hipoglucemia, la tolerabilidad, el coste, la enfermedad cardíaca o renal...deberían ser considerados.
En este sentido, vimos en el blog de la redGDPS, que entre los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio - glucosa Tipo 2 (iSGLT2) tanto la canagliflozina (con el CREDENCE) como la empagliflozina ( con el EMPA-REG OUTCOME) han demostrado que tendrían beneficios CV y renales independientemente de la HbA1c,  lo que abriría la posibilidad de utilizarlo en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV) al igual que se prescriben estatinas, antiagregantes o IECAs con buen control metabólico o en el debut de la enfermedad. 

De la misma forma en un post anterior que redacté para el blog redGDPS sobre un artículo de los Dr Abdul-Ghani M, DeFronzo RA comentaban que si bien  la MET actúa sobre un solo mecanismo fisiopatológico al reducir la producción hepática de glucosa al inhibir la gluconeogénesis hepática (y no a nivel muscular), con una acción cardiovascular (CV) entre neutra y beneficiosa, otros fármacos como los análogos péptido similar al glucagón (aGLP-1) tendrían un comportamiento más completo, a nivel cardiovascular (CV), renal, … al actuar sobre 6 de las 8 alteraciones fisiopatológicas responsables de la DM2 (el octeto ominoso) como hemos visto en los distintos ensayos clínicos de no inferioridad cardiovascular (ECANICV) publicados hasta la fecha.

Hoy sin embargo, hablamos cuál debería ser el primer fármaco inyectable elegir en el paciente con DM2 tras el tratamiento con fármacos orales, un tema a  instancias de un debate planteado entre los Dr  Daisuke Yabe, y Guillermo Umpierrez  en el último Congreso del International Diabetes Federation (IDF)  realizado en Busan (Corea). 
La realidad es que sabemos que la GPC de la  American Diabetes Association (ADA)/ European Association for the Study of Diabetes (EASD) plantean desde sus recomendaciones del año pasado que los aGLP-1 serían preferibles a la insulina (INS) como el primer fármaco antidiabético inyectable a prescribir al paciente con DM2 tras el tratamiento oral. 
Esta admitido la utilización de aGLP-1 en el paciente que ya lleva la INS basal en su régimen terapéutico como una medida con la que reducir la glucemia postprandial (GPP) y con ello los niveles de HbA1c  si la glucosa basal en ayunas (GB) se encuentra en el objetivo; con ello se reducen las necesidades de INS (unidades), el peso y el riesgo de hipoglucemias. Sin embargo, como primera medicación en el paciente con criterios de insulinización no queda aún hoy aclarado.

En este sentido los Dr  Daisuke Yabe, y Guillermo Umpierrez  debatieron la pertinencia (ambos con sentidos distintos) de utilizar una u otra alternativa terapéutica en el caso de no alcanzar el objetivo terapéutico a pesar de utilizar uno o dos fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI), según nos informa medscape.
Cierto que los aGLP-1 tiene dos efectos fundamentales sobre el páncreas, estimulan la secreción de INS y reduce los niveles de glucagón con lo que se reduce la GPP, unas propiedades que desaparecen en el caso de que exista hipoglucemia; aun existiendo un ligero riesgo de ésta con estos fármacos.  Reducen el apetito por diversos mecanismos entre los que se encuentra la activación del sistema nervioso central (SNC) permitiendo una pérdida ponderal. Todo ello permite la reducción de la HbA1c en corto espacio de tiempo, si bien es cierto que algunos pacientes (muchos o pocos, no lo sabemos) no mantienen este objetivo más allá de un año, de ahí que el control del péptido-c sea una buena forma de conocer la función de las células betapancreáticas y controlar la respuesta a largo plazo, señalan. La siguiente consecuencia de ello es que son fármacos que debería utilizarse precozmente en la evolución del la DM2.
Los aGLP1 como nos han informado los distintos ECANICV reducen los eventos cardiovasculares (EvCV) en pacientes con enfermedad CV previa, entre los que se encuentran la muerte CV (MCV), el infarto agudo de miocardio (IAM), el accidente vásculocerebral (AVC), la muerte por cualquier causa (MCC) y la hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC), en alguno de ellos. Pues actuan sobre la inflamación sistémica, sobre las función endotelial, el metabolismo lipídico y la presión arterial (PA).
Su asociación con los iSGLT-2 (empagliflozina) y con la pioglitazona aumentaría el efecto sobre los EvCV en comparación con los fármacos más clásicos, añaden.
Comentan como análisis recientes, por ejemplo con uno de ellos el dulaglutide (inyectable semanal) mejora la calidad de vida (días ajustados por calidad de vida –QALYs), años de vida y costes en comparación con la INS glargina. Con todo, sus efectos gastrointestinales afectan a la adherencia al tratamiento.
En cuanto a su potencia en el descenso de la HbA1c estudios con liraglutide frente a INS glargina muestra una superioridad de ésta (1,8%) frente a aquella (1,2%) cuando se añaden a otros ADNI en pacientes con HbA1c entre 7,5-12%. Si bien es cierto que la INS es el principal agente en implicado en la producción de hipoglucemias (41,3% INS glargina frente a 13,7% con liraglutide, p inferior a 0,001).
Con todo, unas moléculas como las INS frente a otras los aGLP-1 tiene unas indicaciones claras que deben tenerse en cuenta.
Así, debe prescribirse siempre INS frente a los aGLP-1 cuando el paciente tenga diabetes tipo 1 (DM1), se trata de pacientes jóvenes (niños, adolescentes),  gestantes, existan hiperglucemias graves, hiperglucemias sintomáticas con HbA1c mayores de 10%, en pacientes con cirrosis, pacientes en diálisis, postrasplantados con DM, fibrosis quística asociada a DM y cáncer medular de tiroides.

En el caso de un paciente con EvCV previos los diversos ECANICV han mostrado beneficios claros de los aGLP-1 frente a la INS, por tanto serían superiores en esta situación, pero en ausencia de EvCV aún con alto RCV las evidencias son limitadas.
En cuanto al coste por tratamiento, refiriéndonos a EEUU el tratamiento de aGLP-1 durante 30 días rondaría entre 600-980 $, unas entre 10-40 veces más costoso que la INS humana y dos o tres veces más en los análogos de INS.
Todo ello hace a las INS a mi modo de ver más efectivas y eficientes que los aGLP-1 en pacientes sin EvCV previos en países que los pacientes se hacen cargo de coste de los fármacos. Con EvCV previos y  obesidad en principio estarían indicados. 
Hay que decir que los aGLP-1 no estan disponibles en todo el  mundo y que en países desarrollados como EEUU o UK la prescripción va de un 7% en el 2017 a menos del 12% en la actualidad.
Concluyen  que  las INS a nivel general continuarían siendo los fármacos inyectables preferibles tras el tratamiento con ADNI.

International Diabetes Federation (IDF) Congress 2019. Debate presented December 5, 2019.

Miriam E. Tucker. Docs Debate Insulin vs GLP-1 Agonist as First Injectable for T2D. Medscape December 12, 2019

Abdul-Ghani M, DeFronzo RA. Is It Time to Change the Type 2 Diabetes Treatment Paradigm? Yes! GLP-1 RAs Should Replace Metformin in the Type 2 Diabetes Algorithm. Diabetes Care. 2017 Aug;40(8):1121-1127. doi: 10.2337/dc16-2368.

sábado, 14 de diciembre de 2019

IDF-Busan-Corea. A vueltas con el paciente anciano con diabetes.

IDF-Busan-Corea.  A vueltas con el paciente anciano con diabetes.

Sobre los congresos de la International Diabetes Federation (IDF) no hablamos habitualmente; ni en este blog ni el en blog hermano de la redGDPS, a pesar de ser el Congreso Mundial más importante que se realiza cada año en diferentes lugares del mundo. La razón es que los medios de comunicación no difunden noticias relevantes de éste habida cuenta que lo presentado o comunicado no es de una rabiosa novedad. Básicamente las novedades farmacológicas se difunden más rápidamente en los grandes congresos de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) y sobre todo del American Diabetes Association (ADA). El congreso del IDF se convierte en un lugar de reunión y de cambio de experiencias de diversos entornos mundiales que muchas veces algo alejados de las innovaciones tecnológicas y de los más costosos tratamientos.  Pues el objetivo es el de llegar, atender y tratar a toda la población mundial y de la forma más coste efectiva y segura.
Por ello hoy hablamos de una discusión que en este sentido que nos ha llegado a través de medscape que fue presentada en Busan (Corea del Sur) por los Dr Medha Munshi y Ryo Suzuki  sobre el conocido tema de la personalización de los objetivos glucémicos según las características del paciente con diabetes tipo 2 (DM2), y básicamente enfocado en los pacientes más mayores.
Se trajo a colación los datos conocidos relacionados con la ecuación riesgo/beneficio del tratamiento del paciente anciano con DM2. Dejando claro como lema, que el control estricto de la glucemia genera un exceso de riesgo en el paciente anciano, habida cuenta que mientras los beneficios del control estricto no están documentados (faltan evidencias) no así los riesgos del mismo que han mostrado múltiples resultados en estudios al respecto.
A partir de éste hacemos un repaso sucinto del tema.
Es conocido que las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) inciden en la personalización de los objetivos glucémicos en el anciano teniendo en cuenta las complicaciones, las comorbilidades, los criterios de fragilidad y otras situaciones especiales.
*Así comentan los resultados de un estudio publicado en Diabetología en el 2013 por 
W. C. Lakey sobre los estudios publicados según las características de los pacientes entre 2007-10. Entre eses fechas el 74,8% fueron de estudios tratamiento mientras el 10% era de prevención. De todos ellos pocos  los estudios se habían dirigido a personas menores de 18 años (3,7%) y menos en ≥65 años (0,6%); a su vez el 30,8% de los estudios excluían estas edades y la mayoría a los pacientes con más de 75 años. Concluyeron que la mayoría de los estudios excluyen las edades extremas de la vida y éstos son pequeña duración, la mayoría en relación a fármacos y pocos en aspectos preventivos,  intervenciones no farmacológicas o resultados cardiovasculares (CV).

*Otro estudio, este realizado por autores españoles Cruz-Jentoft et al que estudió específicamente la exclusión de pacientes ancianos de los estudios relacionados con la DM2 publicados hasta el 2011, mostró como en 440 estudios de tratamiento de la DM2, 289 (el 65,7%) excluyeron a individuos que superaran una determinada edad, encontrando solo a 6 estudios (1,4%) que habían sido diseñados específicamente para ancianos.

*La realidad es que los estudios que más influencia han tenido en el manejo y tratamiento del paciente con DM2, sea el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), el Veterans Administration Diabetes Trial (VADT), o el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), confrontando objetivos habituales con objetivos estrictos no encontraron beneficios CV y uno de ellos fue interrumpido por aumento de la mortalidad (ACCORD) en estos pacientes. De estos se extrajo la enseñanza de evaluar concienzudamente el riesgo de hipoglucemia, la fragilidad, la duración de la enfermedad, la esperanza de vida y si existen complicaciones micro o macrovasculares a la hora de fijar el objetivo metabólico.
*Ya hace años que comentamos como  Currie et al observo una forma en  “U” de la mortalidad del paciente con DM2 en relación a los niveles de la HbA1c  en una búsqueda retrospectiva en una base de datos médica del General Practice Research Database (GPRD) de UK. Se percató que aquellos pacientes con valores de HbA1c media inferior  a  6,4%, o superiores de 10,5% se relacionaba con mayor riesgo de muerte. O sea que la mortalidad aumentaba en los valores extremos y era independiente del tipo de tratamiento prescrito. 
Y es que la hipoglucemia en este tipo de pacientes se la relaciona con mayor riesgo de ingreso hospitalario, alteración cognitiva, caídas con fracturas, depresión, ansiedad y fragilidad…A su vez tendría consecuencias en el entorno al afectar la independencia del pacientes  aumentando las tareas en los cuidadores ….
En sentido inverso, estas premisas están cambiando con la comercialización de nuevos tratamientos que permiten alcanzar objetivos metabólicos más estrictos si aumentar el riesgo de hipoglucemia. El problema, comentan, es que los objetivos conseguidos, sean CV o renales, tendrían que ver más con los fármacos utilizados que con el hecho de conseguir unos objetivos glucémicos determinados, habida cuenta que los estudios que demuestran dichos resultados están realizados en un espacio temporal muy corto (2 con un máximo 5 años) insuficiente para mostrar los efectos sistémicos del control glucémico. 
Por otro lado, está demostrado que la HbA1c no muestra toda la realidad del control glucémico pudiendo existir una gran variabilidad glucémica con el mismo valor. A su vez  los pacientes ancianos representan un grupo muy heterogéneo, yendo desde personas activas y sanas a otras frágiles y afectas de diversas morbilidades, lo que haría cambiar nuestros objetivos. Esta realidad junto con la reciente utilización de sistemas de monitorización continua y nuevos fármacos sin riesgo a hipoglucemias puede hacernos cambiar nuestras ideas a partir de ahora.

IDF Congress 2019: International Diabetes Federation: Debate presented December 6, 2019.

Miriam E. Tucker. Is Strict Glycemic Control Meaningless for the Elderly?. Medscape December 06, 2019

Lakey WC, Barnard K, Batch BC, Chiswell K, Tasneem A, Green JB.  Are current clinical trials in diabetes addressing important issues in diabetes care? Diabetologia. 2013 Jun;56(6):1226-35. doi: 10.1007/s00125-013-2890-4. Epub 2013 Apr 8.

Cruz-Jentoft AJ1, Carpena-Ruiz M, Montero-Errasquín B, Sánchez-Castellano C, Sánchez-García E. Exclusion of older adults from ongoing clinical trials about type 2 diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc. 2013 May;61(5):734-8. doi: 10.1111/jgs.12215. Epub 2013 Apr 16. 

Currie CJ, Peters JR, Tynan A, Evans M, Heine RJ, Bracco OL, Zagar T, Poole CD. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09) 61969-3


martes, 10 de diciembre de 2019

¿Los genes o los estilos de vida en la diabetes tipo 2?

¿Los genes o los estilos de vida en la diabetes tipo 2?

En la actualidad se da cada vez más importancia a la carga genética que poseemos como responsable de las enfermedades que tendremos en el futuro; existe un cierto determinismo genético que de alguna manera nos exime de lo que hagamos con nuestro cuerpo a la hora de prevenir las enfermedades, pues invariablemente las padeceremos. La realidad es que la expresión de los genes, su traducción en cambios en nuestro organismo, está íntimamente relacionado con el entorno, con los estilos de vida, con lo que hagamos, algo que a veces se olvida.
Una de las patologías paradigmáticas es la diabetes del adulto, la llamada diabetes tipo 2 (DM2). ¿Que tiene más importancia, la carga genética o el más o menos saludable estilo de vida que tengamos con la aparición de esta enfermedad?
Para responder a esta pregunta, hace escasos días que se presentó en la última reunión de la  European Association for the Study of Diabetes (EASD) que se celebró en Barcelona, una comunicación al respecto.
Un estudio  de Jakupović et al (EASD 2019 Annual Meeting. Presented September 19, 2019. Abstract 376)  el conocido como  “Diet, Cancer, and Health study”. Un estudio hecho sobre una cohorte (gran población) tipo caso-control (unos individuos expuestos, los otros no) realizado en Dinamarca sobre 57.053 personas de entre 50-65 años en los que 49,6% eran mujeres, seguidos durante 14,7 años. 
De esta población se disponía el genotipo (información de los genes) de 10.000 individuos
Se definió como estilos de vida correctos cuando tenían al menos tres de cuatro hábitos saludables como:  no fumar, practicar ejercicio físico de forma regular, hacer una dieta saludable (según las recomendaciones de la 2012 “Nordic nutrition recommendations”) y un consumo moderado de alcohol (no superar una consumición diaria en mujeres y dos en varones).
Así se constató que el  40% de la población tenían un estilo de vida correcto, el 25% un pobre estilo de vida (uno o ningún hábito saludable) y el 35% un estilo de vida que podía ser considerado de intermedio.
En los casi 15 años el 49,5% de la población desarrolló DM2.
Para el estudio se compararon 4.729 nuevos casos de DM2 frente a 5.402  individuos sin esta enfermedad metabólica.
Se calculó según una  puntuación genética (193 nucleóticos de un solo polimorfismo) del riesgo de presentar la DM2 en cada participante siendo unos de alto riesgo (20%), riesgo intermedio (60%) o bajo riesgo (20%) de padecer DM2.
Según este análisis si se compara el más bajo riesgo genético de DM2 frente el más alto se dobla el riesgo de presentar DM2. De la misma forma un pobre estilo de vida frente a un estilo de vida saludable incrementa el riesgo de DM2 en un 18%.
También se vio como comparando en individuos con un bajo riesgo genético de DM2 los que eran obesos  frente a los de peso normal  incrementaban  el riesgo de presentar la DM2 hasta en 6 veces, siendo por tanto este el factor fundamental en el desarrollo de la DM2, muy por encima de la carga genética.  
En el mismo grupo de bajo riesgo genético, el riesgo de  los individuos obesos con un mal estilo de vida frente a los que presentaban un peso normal y un estilo de vida saludable   incrementaba el riesgo hasta casi 10 veces.
La conclusión es que es más importante modificar nuestro estilo de vida teniendo unos hábitos saludables y controlando el peso que pensar que estamos predestinados a padecer la DM2 por el hecho que nuestros familiares ya la hubieran presentado. 
En este, como en muchos otros casos, nuestros hábitos saludables son capaces de influir sobre nuestra predisposición genética. 

Mateu Seguí Díaz
Médico de familia

Seguí Díaz M. ¿Los genes o los estilos de vida en la diabetes tipo 2? . Es Diari MENORCA. 05-10-2019:17
https://www.menorca.info/

Jakupović  et al. EASD 2019 Annual Meeting. Presented September 19, 2019. Abstract 376.

Marlene Busko. Obesity Poses Much Bigger Risk for Diabetes Than Bad Genes. Medscape 
September 17, 2019