lunes, 18 de junio de 2018

La medicación contra la enfermedad de Alzheimer, más riesgos que beneficios.

La medicación contra la enfermedad de Alzheimer, más riesgos que beneficios.

El diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer lleva en la actualidad aparejado la prescripción de fármacos para alterar su evolución, la mayor parte inhibidores de la colinesterasa. Esta prescripción en la mayoría de casos lleva seguimiento por el neurólogo que la prescribió al inicio de la enfermedad, quedando al final fijada como medicación crónica hasta el final de sus días.  El deterioro  cognitivo progresivo (enlentecido o no) no es suficiente para la retirada de la medicación. Como recordamos American Geriatrics Society's (AGS) dentro de la campaña de “elegir sabiamente”  ("Choosing Wisely®") recomendaba: “No prescribir inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia sin una evaluación periódica de sus posibles  beneficios cognitivos y de sus efectos gastrointestinales. Si el paciente empieza con dichos medicamentos y los objetivos del tratamiento no se alcanzan después de un tiempo razonable de 12 semanas, debería considerarse su interrupción.” Una recomendación que no se cumple.

Los efectos secundarios de la medicación prescrita para alterar la evolución del la EA no son menores.  Hace tres años nos hicimos eco de un estudio retrospectivo (Sheffrin M et al)  en base a los datos provenientes de la base de datos de la “National Veterans Affairs” americano entre el 2007-10  que compara la pérdida de peso en individuos con demencia que utilizaron de primera intención a los inhibidores de la colinesterasa frente a otros a los que se les prescribió otro tipo de medicación. Los inhibidores de la colinesterasa utilizados fueron el donepezilo, la galantamina y la rivastigmina, mostrando que aquellos que tenían prescrita esta medicación presentaban una mayor pérdida de peso que los controles con otro tipo de medicación al año de seguimiento, hazard ratio (HR) 1,23 (IC 95%  1,07–1,41). Esta pérdida de peso se relacionaría con mayor morbilidad, alteración de la funcionalidad y mortalidad, señalaban. 
Últimamente leemos en una nota a partir de la revista francesa Rev Prescrire que este tipo de medicamentos no será reembolsables por el  Sistema de Salud Francés, entendiendo que estos  medicamentos tienen una eficacia mínima y transitoria, al tiempo que exponen al paciente a efectos secundarios graves, desproporcionados, e incluso mortales (leemos).
Entienden, que aunque hayan demostrado enlentecer la evolución de la EA, su administración genera efectos indeseable graves e incluso mortales. Su prescripción crónica somete, además, al paciente polimedicado a interacciones peligrosas.
Se ha decidido a partir de agosto de este año que no sean reembolsables el  donepezilo, la galantamina, la rivastigmina y la memantina.
Al parecer este tema viene de hace dos años atrás cuando “Commission de la transparence de la Haute autorité de santé (HAS)” había llegado a la conclusión de que los efectos de estos fármacos era insuficientes para poder ser financiados por erario público y solicitó la retirada de su financiación pública.
El problema de la EA es el clásico de tener una medicación de escasa efectividad pero sin alternativa en una enfermedad de curso progresivo y sin cura real.  
Con todo, al margen de su aprobación en base a criterios de seguridad o no; los criterios de coste eficacia, no tienen en cuenta solo el precio, si no la efectividad y los riesgos generados, que en este caso superarían a los beneficios y  no justificarían ser sufragados por el sistema público, que al final es de todos.

"Médicaments de la maladie d'Alzheimer : enfin non remboursables en France !" Rev Prescrire 2018 ; 38 (416). 

Sheffrin M, Miao Y, Boscardin WJ, Steinman MA. Weight Loss Associated with Cholinesterase Inhibitors in Individuals with Dementia in a National Healthcare System. J Am Geriatr Soc. 2015 Aug 3. doi: 10.1111/jgs.13511. [Epub ahead of print]


viernes, 8 de junio de 2018

El tacto rectal tiene una baja sensibilidad en la detección del cáncer de próstata en Atención Primaria

El tacto rectal tiene una baja sensibilidad en la detección del cáncer de próstata en Atención Primaria

Los signos y síntomas, así como los hallazgos de la exploración física en el paciente, también están sujeto a la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) como cualquier prueba diagnóstica. Unos signos que además está sometidos a la variabilidad entre médicos debido a la diferente pericia o habilidad.
En este caso hablamos del “tacto rectal” (TR). Una prueba molesta que hecha en pacientes asintomáticos, como test de detección de patología prostática, al parecer también está en entredicho. Sin embargo, es utilizada por el 81% de los médicos de AP en países como el Canadá, leemos.
Se trata de una revisión de la evidencia con metodología de metaanálisis que aborda la fiabilidad del TR en el cribado del  cáncer de próstata (CP) en la Atención Primaria (AP). Para ello se hizo una búsqueda en MEDLINE, Embase, DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects), Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, y en CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) hasta junio del 2016. De todos los estudios valorados se calculó de manera agrupada la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de practicar el TR en la detección del CP en AP utilizando un metaanálisis de varianza inversa. A su vez se aplicaron métodos como el QUADAS-2 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2) y el  GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation) con los que calcular los riesgos de sesgo y calidad de los mismos.
De los estudios identificados (8.217) en este campo se introdujeron siete estudios en el análisis tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión que correspondieron a  9241 pacientes. Todos los pacientes tenían realizado un TR y una biopsia prostática. El diagnóstico de CP se hizo por biopsia.
La sensibilidad global del TR realizado por médicos de AP fue del 0,51 (IC 95% 0,36–0,67; I2 = 98,4%) y la especificidad global de 0,59 (IC 95% 0,41–0,76; I2 = 99,4%). El VPP global fue de 0,41 (IC 95% 0,31–0,52; I2 = 97,2%), y el VPN global de 0,64 (IC 95% 0,58–0,70; I2 = 95,0%). 
Destacar que la calidad de la evidencia evaluada por GRADE fue muy baja.
Los estudios analizados sugerirían que el TR genera unas altas tasas de falsos positivos (FP) y su realización no influyen en la mortalidad por CP al tiempo que se somete a los pacientes a procedimientos no exentos de riesgos para su salud (biopsias innecesarias). El TR promueve un sobrediagnótico y sobretratamiento de esta patología en el paciente sin síntomas.
Concluyen que faltarían evidencia para recomendar la eficacia del TR por el médico del primer nivel en la detección del CP en el paciente que acude a nuestra consulta para la detección de esta patología.
Todo ello junto con que la PSA en pacientes varones asintomáticos tampoco mejora la mortalidad por CP nos deja un poco tocados a la hora de prevenir el CP.
Con todo, este metaanálisis tiene importantes limitaciones dada la escasa calidad de los estudios, la variabilidad de éstos (falta definir de manera global el TR), la falta de controles, y que los falsos negativos pueden estar falseados al no someterse a biopsia al paciente con un TR negativo

Naji L, Randhawa H, Sohani Z, Dennis B, Lautenbach D, Kavanagh O, Bawor M, Banfield L, Profetto J. Digital Rectal Examination for Prostate Cancer Screening in Primary Care: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Fam Med. 2018 Mar;16(2):149-154. doi: 10.1370/afm.2205.

Ricki Lewis. Little Evidence Supports Use of Digital Rectal Exam. March 13, 2018

martes, 29 de mayo de 2018

Los médicos de familia en consultas de pediatría

Los médicos de familia en consultas de pediatría

La situación de la atención a los niños en la Atención Primaria (Centros de Salud) en España surge  recurrentemente a los medios de comunicación. Un problema que se achaca a la falta de pediatras para atender a los niños en este nivel asistencial. Unas quejas, muchas veces fomentadas corporativamente (véase el fracaso en  la campaña de recogida de firmas de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, recientemente) y otras por una necesidad sentida por la población al entender que existen agravios con otros lugares de nuestra geografía. Sea como fuere, nuestro sistema de atención a los niños  no es el más habitual en el mundo desarrollado, ni faltan pediatras en España si se comparan con los países de nuestro entorno, ni tampoco la atención de los niños por médicos de familia genera ningún menoscabo en estos pacientes.
Nuestro sistema de atención a la  infancia por pediatras exclusivos es minoritario en Europa, solo diríamos que 7 países tendrían este sistema (Chequia, Eslovaquia, España, Eslovenia, Chipre, Grecia e Israel), teniendo la mayoría de los más grandes y representativos, sean Francia, Inglaterra, Alemania, Italia...al médico de familia solo, o indistintamente al pediatra o al médico de familia, los que se encargarían a la atención del niño (Van Esso et al). Los resultados entre ambos no son muy distintos, y los indicadores en cuanto a la morbimortalidad según países tampoco.
En nuestro país al dividir la atención de los niños en consultas distintas y primariamente por profesionales diferentes se ha dado la visión de que la atención de los niños por médicos de cabecera es un atraso e incluso un riesgo, sin darse cuenta que al margen de la consulta del Centro de Salud donde el niño en general esta “sano”, cuando realmente ésta enfermo, crisis asma, infecciones, situaciones urgentes…es justamente un médico de familia que en el Punto de Atención Continuada (PAC) o en Urgencias  quién le atiende, derivando a un pediatra consultor cuando lo cree necesario.
Pensar que la atención que recibirá nuestro hijo será distinta si lo atiende un médico de familia o un pediatra en la consulta de pediatría, es lo mismo que pensar que esta atención pudiera variar si lo atiende otro pediatra distinto. No hay diferencias (en general) en los resultados de salud entre la atención de un niño por un pediatra de AP que por un MF con un mínimo de rodaje y conocimientos, pues las patologías que atienden (por su frecuencia y gravedad) en dicho nivel no exigen un nivel de especialización en conocimientos importante.  Si la administración quiere conocer si existen diferencias entre ambos lo tiene fácil, con solo aplicar indicadores de procedimiento y de resultados (todo esta informatizado) según los profesionales y contrastar los resultados y se dará cuenta de ello. En  mi opinión no existen diferencias.
Que se venda como un logro electoral  la creación de plazas de pediatría en zonas rurales (por ejemplo en Castilla) no hace más que frustrar las expectativas de la población cuando dichas plazas son ocupadas por los mismos médicos de familia. En realidad casi la mitad de las plazas de pediatría (entre el 20-50%) de los CS de todas las Comunidades Autónomas de España están ocupadas por médicos de familia, sin que nadie note la diferencia.
En fin, creo que es  una discusión estéril. Lo lógico sería que el médico de familia pudiera incluir en su cupo de pacientes a toda la familia sin distinción de edad como la mayoría de países; hacer diferencias lleva a estas situaciones sin salida aparente, pues los efectivos pediátricos deberían variar según la natalidad y esto no es factible. La única salida en nuestro actual sistema sería variar la edad pediátrica, que aumentara o disminuyera según las necesidades y especialistas en pediatría.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Los médicos de familia en consultas de pediatría.. Es Diari MENORCA. 30-04-2018: 18. http://menorca.info/

M. Seguí Díaz. Quién debe atender a los niños: la opinión del médico de familia.  SEMERGEN. 2006;32(8):390-8.

M. Seguí Díaz. Revisión del niño sano por el médico general/de familia. Semergen 2000;26:196-218 - DOI: 10.1016/S1138-3593(00)73572-6.

-Mateu Seguí Díaz. Perspectivas de futuro de la atención primaria ante la falta de médicos. FMC 2008;15:81-6 - Vol. 15 Núm.2 DOI: 10.1016/S1134-2072(08)70744-8

-Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap)

-Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP)


martes, 22 de mayo de 2018

Guía para la deprescripción de benzodiazepinas para el tratamiento del insomnio

Guía para la deprescripción de benzodiazepinas para el tratamiento del insomnio 

Hoy traemos aquí una Guía de Práctica Clínica (GPC) distinta, no es sobre una enfermedad crónica, o sobre un factor de riesgo cardiovascular,.. si no de una dependencia farmacológica fomentada y mantenida por los mismos profesionales, se trata de la dependencia a las benzodizepinas (BDZ) en su utilización en el tratamiento del insomnio. 
El insomnio es una de las quejas más frecuentes en la Atención Primaria (AP) consistente en la dificultad en iniciar el sueño (insomnio de conciliación) o de mantenerlo (insomnio de madrugada) acompañado habitualmente de una repercusión o un empeoramiento de las actividades diarias.
Sin embargo, las principales GPC en geriatría y las recomendaciones en este caso (GPC canadiense) de la  Canadian Geriatrics Society y de la Canadian Academy of Geriatric Psychiatry Choosing Wisely... alientan evitar las BDZ en el tratamiento del insomnio y solo utilizarlas cuando otros tratamientos no farmacológicos han fracasado. Y de prescribirlas, hacerlo durante el menor tiempo posible.
Las BZD por su parte, son agonistas del receptor del ácido  γ-aminobutyrico tipo A,  utilizadas por sus efectos sedantes, para controlar la ansiedad, y para inducir o mantener el sueño, pero que si se utilizan durante largo tiempo pierden su efecto sedativo (cambia físicamente el receptor) manteniendo sus efectos indeseables sobre la memoria.
La utilización de las BZD incluido la zopiclona y el zolpidem es frecuente a partir de una cierta edad (30% en instituciones y un 15% en la comunidad) para el tratamiento del insomnio; sin embargo, los estudios muestran como su efectividad se circunscribe al corto plazo, entre un día a 6 semanas en la mejoría del la latencia de inicio del sueño (4 minutos)  y en una hora de sueño adicional. Por contra, las BZD pueden producir una dependencia física y psicológica con otros efectos secundarios como caídas, fracturas, accidentes de tráfico.. y alteraciones cognitivas en personas mayores.
Para la realización de esta GPC ese hizo una búsqueda de la evidencia disponible utilizando un proceso sistemático según metodología de GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) sobre ensayos clínicos (ECA) que abordaran el tema de la deprescripción de las  BDZ para el tratamiento del insomnio, así como aquellos que abordaran el tema de los daños producidos por el uso continuado de las BZD y las preferencias del paciente y sus implicaciones. El sistema  GRADE de gradación de la evidencia se utilizó para generar las recomendaciones.
Según ésta, recomienda ofrecer a los pacientes ≥ 65 años  un proceso de deprescripción (disminución lenta) de las BZD independiente de la duración de su utilización y se sugiere también recomendar ésta deprescripción y de modo lento en adultos entre 18-64 años que utilizan las BZD durante más de 4 semanas. 
Estas recomendaciones se aplican a pacientes que utilizan las BZD para el tratamiento del insomnio (primario) o insomnio comórbido en donde las comorbilidades subyacentes pueden manejarse de manera efectiva.  Pero no se pueden aplicar en otras alteraciones del sueño o situaciones de ansiedad sin tratamiento, depresión u otras condiciones de salud mental o física que pueden ser causa o pueden agravar el insomnio. 
Para la fase de deprescripción se recomienda utilizar un algoritmo de actuación con controles cada 1-2 semanas en el que se abordaran los síntomas de abstinencia en forma de insomnio, ansiedad, irritabilidad, sudoración, sintomatología intestinal, así como las mejorías detectadas en la cognición, alerta, sedación matutina,..
Concluyen que el tratamiento del insomnio con BZD está asociado con una eficacia a corto plazo (alrededor de 4 semanas) y con efectos secundarios que se prolongan más allá de su consumo (efectos sobre la memoria), de ahí que sea necesaria su deprescripción y que la reducción gradual de estos fármacos mejora las tasas de abandono cuando se compara con el comportamiento habitual en la consulta del  médico y todo ello sin efectos secundarios importantes. Para ello proveen de un algoritmo de ayuda a la decisión con información específica para el paciente.
Un buen documento de acceso libre.

Pottie K, Thompson W, Davies S, Grenier J, Sadowski CA, Welch V, Holbrook A, Boyd C, Swenson R, Ma A, Farrell B. Deprescribing benzodiazepine receptor agonists: Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician. 2018 May;64(5):339-351.

Deprescribing guidelines for the elderly
www.open-pharmacy-research.ca/research-projects/emerging-services/deprescribing-guidelines

Nicola M. Parry. Deprescribing Benzodiazepines: New Primary Care Guidelines Issued. Medscape News.  May 15, 2018


lunes, 21 de mayo de 2018

El guardián invisible de Dolores Redondo

El guardián invisible de Dolores Redondo

Se trata de una novela negra, una novela de misterio que conforma el primer libro de una trilogía de nominada, “de Baztán”.

Al margen de un argumento policíaco bien trabajado, lo que distingue a esta novela de otras del género, es que integra en la misma las tradiciones del lugar donde se enmarca, el País Vasco y por la proximidad familiar y sentimental del protagonista en la trama.

Novela lenta, sin capítulos claros que te permitan interrumpirla, con continuas referencias a la mitología del lugar, que se lee bien manteniendo la atención hasta el final.
En mi opinión, es buena sin llegar a ser espectacular. Recomendable.


Editorial: DESTINO. 2013

martes, 15 de mayo de 2018

Siguen las evidencias de que los fármacos con propiedades anticolinérgicas producen demencia

Siguen las evidencias de que los fármacos con propiedades anticolinérgicas producen demencia

En alguna ocasión hemos hablado de como los medicamentos anticolinérgicos, o que tienen propiedades en este sentido aún no siendo esta su propiedad principal, puede influir a nivel cognitivo en las personas mayores, por ello se desaconsejan su consumo en personas mayores y sobre todo en aquellas con criterios de fragilidad. Por ello están desaconsejados en los criterios del Beers  y por el  Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions (STOPP).
Con todo, es frecuente que se consuman sin ser consciente de ello y que en ocasiones se prescriban más de uno para procesos distintos, generando un efecto acumulativo.
Y es que los fármacos utilizados en la incontinencia urinaria, la vejiga hiperactiva, la depresión,  en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en problemas gastrointestinales, para el tratamiento del dolor neuropático, en la enfermedad de Párkinson, epilepsia, o ciertas alergias, pueden presentar estos efectos secundarios. Los fármacos anticolinérgicos bloquean la transmisión de la acetilcolina, un neurotransmisor que actúa en el sistema nervioso central y periférico.
  Estudios anteriores, como hemos visto en algún post, se ha demostrado como estos fármacos pueden aumentar el riesgo de demencia (DEM). 
En un estudio de Gray SL et al que comentamos, sobre una cohorte de 3.434 individuos mayores de 65 años  de base poblacional prospectiva de  Seattle (Washington, EEUU), analizando el consumo de este tipo de fármacos según dosis diarias estandarizadas (DDE) de estos fármacos durante los últimos 10 años mostró como la utilización acumulativa de fármacos con propiedades anticolinérgicas en pacientes ancianos se asocia con un aumento del riesgo de DEM y de enfermedad de Alzheimer (EA). En este estudio los fármacos con propiedades anticolinérgicas estudiados fueron  los antidepresivos tricíclicos, los antihistamínicos de primera generación y los antimuscarínicos utilizados para la vejiga urinaria. Según éste el riesgo en forma de hazard ratios ajustado, (HR) por la utilización acumulativa de anticolinérgicos frente a la no utilización fue de 0,92 (IC 95% 0,74-1.16) para una DDE entre 1 a 90; de 1,19 (IC 95%  0,94-1,51) entre  91 a 365; de 1,23 (IC 95% 0,94-1,62) entre 366 a 1095; y de 1,54 (IC 95% 1,21-1,96) cuando la DDE fue mayor de 1095. Resultados parecidos se encontraron con la EA.
Hoy comentamos un estudio caso-control anidado utilizando la base de datos poblacional británica 
UK’s Clinical Practice Research Datalink (CPRD) sobre 674 consultas (practices) de Atención Primaria (AP) del Reino Unido a partir de la cual se seleccionaron nuevos casos de DEM y que se relacionaron con las prescripciones de fármacos anticolinérgicos entre 4-20 años antes del diagnóstico de DEM, aparejándolos con un grupo (control) sin DEM. Se aplicó un modelo estadístico de regresion logística condicional evaluar a los nuevos casos de DEM diagnosticados entre abril del 2006 y julio del 2015 y compararlos con sus prescripciones de fármacos anticolinérgicos previas.
Se plantearon tres objetivos, el primero estimar la asociación entre los fármacos anticolinérgicos y la incidencia de DEM futura según factores confusores potenciales. Segundo, si estos efectos dependían de algún fármaco específico. Y tercero, averiguar cómo esta asociación variaba  en el tiempo  y con la incidencia de DEM y la exposición al fármaco,
Se analizaron a 40.770 pacientes de entre 65-99 años con el diagnóstico de DEM entre abril del 2006 y julio del 2015, junto a 283.933 controles sin DEM. Las  DDE se definieron utilizando la escala del Anticholinergic Cognitive Burden (ACB) que fueron agrupadas y clasificadas según lo consumido entre 4-20 años antes del diagnóstico de DEM. Se determinó el riesgo en forma de odds ratio (OR) de incidencia de DEM ajustado por variables demográficas y de salud. 
Según éste a 14.453 (35%) casos y 86.403 (30%) controles se le prescribió al menos un fármaco con propiedades anticolinérgicas con una puntuación de ACB de al menos 3 (actividad anticolinérgica definitiva) durante el periodo de tiempo evaluado.
Este análisis muestra una asociación significantemente positiva entre el consumo de algún fármaco anticolinérgico con una puntuación de ACB de 1, OR de 1,10 (IC 95% 1,06 – 1,15), de 2 ,con un OR 1,10 (IC 95% 1,03 – 1,16) o 3, un OR 1,11 (IC 95% 1,08 – 1,14) y la incidencia de DEM.
La DEM se asoció con el aumento en la puntuación media de la escala ACB.
Si se consideraba por clase farmacológica, aquellas del área gastrointestinal con una puntuación de ACB de 3 no se vincularon directamente con la DEM. Sin embargo, el riesgo de DEM se incrementó en presencia de fármacos antidepresivos, urológicos, y antiparkinsonianos con una puntuación de ACB de 3.
Estos resultados se observaron también en exposiciones acaecidas hasta 15-20 años antes del diagnóstico. 
Concluyen que existe una asociación importante entre algunas clases de fármacos anticolinérgicos y la incidencia futura de DEM. Dentro de ellos los antidepresivos (triclíclicos), la medicacion contra la enfermedad de Párkinson o para síntomas urológicos tienen una actividad anticolinérgica que es capaz de incrementar el riesgo de DEM hasta 20 años tras la exposición, algo que da que pensar.

Richardson K, Fox C, Maidment I, Steel N, Loke YK, Arthur A, Myint PK, Grossi CM, Mattishent K, Bennett K, Campbell NL, Boustani M, Robinson L, Brayne C, Matthews FE1, Savva GM. Anticholinergic drugs and risk of dementia: case-control study. BMJ. 2018 Apr 25;361:k1315. doi: 10.1136/bmj.k1315.

Gray SL, Anderson ML, Dublin S, Hanlon JT, Hubbard R, Walker R, Yu O, Crane PK, Larson EB. Cumulative Use of Strong Anticholinergics and Incident Dementia: A Prospective Cohort Study. JAMA Intern Med. 2015 Jan 26. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.7663. [Epub ahead of print] 

Megan Brooks. More Evidence Anticholinergic Meds Boost Dementia Risk. Medscape. May 01, 2018





miércoles, 9 de mayo de 2018

Siguen sin haber evidencias de que el cribado del PSA en varones asintomáticos reduzca la mortalidad por cáncer de próstata

Siguen sin haber evidencias de que el cribado del PSA en varones asintomáticos reduzca la mortalidad por cáncer de próstata

En alguna ocasión hemos hablado de los estudios  European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) y del US Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening (PLCO) en relación a la pertinencia del cribado del cáncer de próstata (CP) mediante el “prostate-specific antigen” (PSA) en varones asintomáticos con el que disminuir la mortalidad por esta causa.
El problema del CP es que al tiempo de ser muy frecuente tiene una evolución imprevisible, de modo que la utilización de la PSA a modo de cribado en los adultos varones puede tener efectos contraproducentes habida cuenta los “falsos positivos” y con ello las pruebas ulteriores para llegar al diagnóstico y el tratamiento aplicado.
Como vimos la U.S. Preventive Services Task Force –USPSTF-, a partir de los resultados de los PLCO (n= 76.693) en América y el ERSPC (n= 162.243) en Europa señaló como  practicar la PSA en adultos varones asintomáticos no reduce la mortalidad por CP.  Si bien es cierto que la utilización de la PSA en el  ERSPC redujo la mortalidad por CP en uno cada 1000 varones cribados, pero estos resultados solo se detectaron en 2 de los 7 países que participaron en este estudio.
De estudios sabemos que si el intervalo se pone entre 2,5-4,0  µg/L el 80% de los PSA  cribados en varones sanos serán falsos positivos que se someterán a pruebas diagnósticas y terapéuticas que aumentarán la morbilidad yatrogenica al paciente. 
De ahí, que no se recomiende utilizar el PSA rutinariamente como cribado del en varones sanos como forma de disminuir la mortalidad por esta patología dado que se aumentan los riesgos derivados de la sobredetección y del sobretratamiento. Sin embargo, la  USPSTF en su último borrador apunta al consejo individualizado en los varones entre 55-69 años tras informar y discutir los beneficios y daños de su detección.

*El estudio que comentamos, el Cluster Randomized Trial of PSA Testing for Prostate Cancer (CAP) evaluó los efectos de una determinación de cribado simple del PSA con un procedimiento diagnóstico al respecto en un seguimiento medio de 10 años sobre la mortalidad debida al CP. 
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) en forma grupos (“clusters”) que incluyó a 419.582 varones entre 50 y 69 años de edad de 573 consultas médicas de Atención Primaria (AP) del Reino Unido (UK), con una edad media de 59 ±.5,6 años, de los que 189.386 estuvieron en el grupo de intervención y 219.439 en el grupo control.
La aleatorización de las consultas (“practices”) se hizo entre el 2001 y el 2009, y los pacientes fueron seguidos hasta marzo del 2016. La intervención consistió en invitar a practicarse una prueba de PSA (en una clínica al respecto) frente a seguir con la práctica habitual (no cribado del PSA). Los objetivos primarios fueron la mortalidad por CP durante un seguimiento medio de 10 años. Y los secundarios, el diagnóstico de CP según los grados de Gleason (rango entre 2-10, de mayor o menor pronóstico), mortalidad por cualquier causa (MCC), y un análisis sobre variables instrumental que estimó el efecto causal de asistir a una clínica de cribado del PSA. 
En el grupo de intervención el 40% (75.707) acudieron a la clínica de cribado de PSA y el 36% (67.313) se hicieron el PSA. De los que tuvieron un PSA considerado válido, el 11% (6.857)  su nivel estuvo entre 3 y 19,9 ng/ml y al 85% (5.850) se le realizó una biopsia de próstata.
Tras una media de seguimiento de 10 años, 549 persona (0,3 por 1000 personas/año) del grupo de intervención fallecieron por CP frente a 647 (0,31 por 1000 personas/año) del grupo control. Una diferencia de tasas de  −0,013 por1000 personas/año (IC 95% −0.047 a 0,022) o un tasa de riesgo (RR) de 0,96 (IC 95% 0,85 a 1,08; p 0,50).
Según el número de CP diagnosticados fue mayor en el grupo de intervención, n = 8.054 (4,3%) que en el grupo control n =7.853 (3,6%) RR, 1,19 (IC 95% 1,14 a 1,25; p inferior a 0,001). A la vez que más CP se diagnosticaron con un grado de  Gleason menor de 6 en el grupo de intervención n = 3.263/189. 386 (1,7%) que en el grupo control n = 2440/219 439 (1,1%), diferencia de 6,11 (IC 95% 5,38 a 6,84) por 1000 varones (p inferior a 0,001).
Según la MCC hubo 25.459 muertes en el grupo de intervención frente a 28.306 en el grupo control
RR, 0.99 (IC 95% 0,94 a 1,03; p  0,49).
Concluyen que según el análisis según consultas de AP el cribado simple del PSA frente a utilizar un comportamiento habitual sin cribado, no mostró una diferencia significativa en la mortalidad por CP tras un seguimiento de 10 años, si bien es cierto que la detección de CP de bajo grado aumentó. 
Se necesita, con todo,  más tiempo (dado el tiempo de latencia del CP, y que más de la mitad de las muertes por CP ocurrieron tras 7 años de seguimiento) para poder extraer recomendaciones. Pero  según este análisis el cribado del CP mediante PSA en varones asintomáticos durante 10 años no estaría recomendado para la reducción de la mortalidad por esta patología (0,30 frente a 0,31 del grupo de intervención por mil personas y año).
Estos resultados complementarían los aportados por los estudios clásicos ERSPC y PLCO en este tema, con la ventaja que en éste el cribado por PSA fue menos intenso que en los dos estudios mencionados con lo que se evitaría la sobredetección del CP, pero suficiente para detectar los CP de bajo riesgo que no harían variar la mortalidad por esta causa. 
Como diferencia con respecto a los  ERSPC y PLCO apuntar que solo hubo un 40% de adherencia en el grupo de intervención frente al 59 y 69% de estos estudios.

Martin RM, Donovan JL, Turner EL, Metcalfe C, Young GJ1, Walsh EI, Lane JA1, et al; CAP Trial Group.  Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality: The CAP Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Mar 6;319(9):883-895. doi: 10.1001/jama.2018.0154.

Nick Mulcahy. Major Trial: No Mortality Benefit With 'One-Off' PSA Test. MedscapeMarch 06, 2018

Kenneth W. Lin. A New Prostate Cancer Screening Trial--Anything to See Here?. Medscape, March 16, 2018

USPSTF Prostate Cancer Screening. USPSTF Prostate Cancer Recommendation.
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/prostate-cancer-screening1

Screening for prostate cancer: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials Djulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM, Stoffs TL,Vieweg J,Djulbegovic B, Dahm P. BMJ. 2010;341:c4538.  



lunes, 30 de abril de 2018

El precio de la insulina, un problema de salud pública en ciertos países

El precio de la insulina, un problema de salud pública en ciertos países

El aumento de las familias farmacológicas y de los principios activos en el tratamiento de la diabetes  (DM) ha hecho aumentar los costes que en fármacos se ha dedicado al tratamiento de esta enfermedad. Dentro de éstos se encuentran el capítulo de las insulinas (INS), de los análogos de insulina, que Hua X et al hace un par de años señalaba en  JAMA referido a Estados Unidos (EEUU). Según éste se había triplicado el precio por mililitro de INS de  4,34 $ por mililitro de INS en 2002 a 12,92 $ en el 2013. Estos fármacos estarían (2013) en el punto más alto de todos los nuevos fármacos utilizados en el tratamiento de la DM en EEUU. El aumento de precio, señalan, aumentó mucho más rápidamente que otros fármacos no insulinícos (ADNI), por ejemplo los inhibidores de los DPP-4. Según este estudio en el período analizado el precio de la INS paso de 231 $ al año a 736 $ por paciente entre el 2002 y el 2013, al tiempo que la cantidad de INS prescrita se incrementaba de 171 ml a 206 ml por paciente y año. 
El aumento de precio de éstos junto con una tendencia a unos objetivos glucémicos más estrictos ha aumentado los costes en este capítulo, señalan.
Con todo, y si bien es cierto que estos precios tenderán a reducirse al aumentar el mercado de los fármacos genéricos o los nuevos fármacos biosimilares, la realidad actual en EEUU es que existe una campaña a favor de la sostenibilidad de los precios de la INS en un país en el que muchos pacientes con DM se costean ellos mismos este fármaco fundamental.
La irrupción de los análogos de la INS, desbancando a las antiguas INS (INS actrapid y NPH),  ha hecho aumentar el precio en comparación con las clásicas, de tal modo que en países en los que el paciente se tiene que costear el tratamiento de las INS se ha convertido en un verdadero problema, como dan cuenta las manifestaciones al respecto ( 9 y 10 de abril, Right Care Alliance) y que recoge  Medscape, pues según esta fuente el vial de INS en aquel país pasó de 33 $ en 1996 a 112$ en 2010, al 275$ en la actualidad.
Nos parecerá que esto no va con nosotros, dado que nuestro sistema cubre estos incrementos del coste de las INS, sin embargo, la sostenibilidad del sistema es algo que nos incumbe a todos.

Miriam E Tucker. Physicians Among Diabetes Activists Protesting Insulin Prices. Medscape April 11, 2018

Hua X, Carvalho N, Tew M, Huang ES, Herman WH, Clarke P. Expenditures and Prices of Antihyperglycemic Medications in the United States: 2002-2013. JAMA. 2016 Apr 5;315(13):1400-2. doi: 10.1001/jama.2016.0126.

El precio de la insulina se triplica en seis años, de 200 a más de 600 euros al año por paciente E.P.20 Minutos 06.04.2016 - 10:12H

domingo, 22 de abril de 2018

Los tatuajes un problema para la salud a largo plazo

Los tatuajes un problema para la salud a largo plazo

Los resultados a nivel de la salud de los comportamientos humanos  tardan tiempo que ser conocidos. Se sabe que las consecuencias del tabaquismo (un hábito secular) se descubrieron tras la industrialización del tabaco y su consumo masivo (los cigarrillos) tras el final de la segunda guerra mundial. En mi opinión algo parecido va a ocurrir con el hábito de ponerse tatuajes. Pues ha pasado de ser algo anecdótico que realizaban los marinos, soldados, y personas de cierta extracción social, a generalizarse y ser un comportamiento “normal” que tiene que ver con la estética de individuo.
Y es que hasta el momento es un tema poco estudiado pero del que se van publicando estudios esporádicos que alertan sobre esta práctica. Los estudios sobre las tintas utilizadas hasta el momento se habían hecho en modelos animales, sin embargo, se sabía poco en los humanos.
Si que sabemos que la aplicación de tatuajes tienen el riesgo producir alergias, infecciones, granulomas... en la piel. Sin embargo, lo que preocupa no es esto, es que los pigmentos utilizados, al ser insolubles y acumularse en la piel durante toda la vida del individuo pudieran tener alguna repercusión en el resto de los tejidos del cuerpo. 
Se sabe en la actualidad que estas sustancias pueden viajar hasta los ganglios linfáticos y quedar allí acumuladas durante décadas. Estos pigmentos colorean los nódulos linfáticos y pueden provocar dificultades, e incluso equivocaciones, a la hora de analizarlos y de diagnosticar ciertas enfermedades, cuando el individuo cae enfermo.
 Los pigmentos de los tatuajes suelen derivar de óxidos de metales o sustancias poliaromáticas que en principio se suponen que son inertes. Sin embargo, existen personas que reaccionan a éstas, sensibilizándose. Existen sensibilizaciones al niquel, al cromio, al manganeso, o al cobalto, que son parte de los pigmentos o contaminantes de éstos.
Al margen de éstos metales están los derivados de carbón negro (policíclicos aromáticos) que contienen y que son carcinógenos (posibilidad de producir cáncer)  y del óxido de titanio. Esta sustancia que se utilizaría como un pigmento blanco  para hacer tonos y mezclas con otros colores, dependería de su estructura para reaccionar con el oxigeno cuando se expone el individuo a la luz solar produciendo efectos adversos a nivel cutáneo. Sin embargo, al margen de las posibles reacciones en la piel, lo que más preocupa a los científicos es la migración de estas sustancias hacia los ganglios linfáticos.
En estudios sobre personas fallecidas que portaban tatuajes mostraron como el óxido de titanio y otros pigmentos del tatuaje se alojaban en otros tejidos no exclusivamente en la piel. Parte de estas partículas de la tinta acaban siendo fagocitadas (comidas) por células fagocíticas y transportadas a los ganglios linfáticos.
Uno puede pensar que borrando los tatuajes se soluciona el problema. Sin embargo, este “borrado” se realiza mediante  procedimientos como el laser que rompe estas partículas de la piel en otras más pequeñas que son transportadas hasta los nódulos linfáticos acumulándose, no solucionándose el problema.  
Un estudio de septiembre de este año (Schreiver et al, Sci Rep. 2017 Sep), que hemos leído, analiza mediante espectometría de masas (ICP-MS) y otro procedimiento mediante laser... el contenido de éstos elementos de los tatuajes en los tejidos. Con esto demuestran que los tóxicos contenidos en las tintas incrustadas debajo de la piel se mueven hacia los tejidos y se acumulan en los ganglios linfáticos. En éste estudio vieron como los ganglios linfáticos tenían los niveles aumentados de aluminio, cromio, niquel y cobre, así como óxido de titanio. 
Aunque no se conoce con exactitud que ocurre con este acúmulo de fragmentos de los tóxicos a lo largo del tiempo, pues la aparición de cánceres, que es lo que se sospecha, precisa muchos años para manifestarse, se intuyen que pueden incrementar el riesgo de presentar cáncer. 
Algo parecido a lo que ocurrió con el tabaco, con el que hemos empezado este artículo.
O sea que ¡ojo!, no tatuarse o de hacerlo de manera simbólica.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Los tatuajes un problema para la salud a largo plazo. Es Diari MENORCA. 26-12-2017: 15
http://menorca.info/

Schreiver I, Hesse B, Seim C,, Castillo-Michel H, Villanova J, Laux P, Dreiack N, Penning R, Tucoulou R, Cotte M, Luch A. Synchrotron-based ν-XRF mapping and μ-FTIR microscopy enable to look into the fate and effects of tattoo pigments in human skin. Sci Rep. 2017 Sep 12;7(1):11395. doi: 10.1038/s41598-017-11721-z.

Roxanne Nelson, BSN, RN  Do Tattoos Raise the Risk for Cancer? Medscape September 21, 2017

MAR DE MIGUEL  La tinta de los tatuajes afecta al sistema inmune. El Mundo 13 SEP. 2017 


martes, 17 de abril de 2018

Las comunicaciones a los congresos de Atención Primaria, entre la “ética o estética”. El Primary Care Diabetes Europe (PCDE) como paradigma

Las comunicaciones a los congresos de Atención Primaria, entre la “ética o estética”. El Primary Care Diabetes Europe (PCDE) como paradigma

Una comunicación de Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)  (la “Doctrina de la Neurona”) en el  Congreso de la Sociedad Anatómica Alemana  (Berlín, 1889) hizo saltar a la palestra a nuestro premio nobel. Una comunicación del CDV-REAL nos puso sobre aviso sobre los importantes datos de un estudio sobre los inhibidores de los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio-glucosa 2 (iSGLT-2)… y es que las comunicaciones (ComM) a los Congresos Médicos (CM) han sido una importante y rápida fuente de conocimiento fuera del circuito de las publicaciones clásicas, siempre más lentas.
Los ComM son necesarios primariamente bajo este concepto, pero también lo son desde la óptica del médico de a pie que quiere dar a conocer y compartir sus investigaciones. También lo son desde la óptica de los CM dado que con ello aumentan la participación de los médicos en dichos eventos, a la vez que es una buena forma de valorar la calidad y el impacto de los CM en el mundo científico.
Sin embargo, las ComM en los CM se han convertido en un tema controvertido para las Sociedades Científicas. Son necesarios pero al mismo tiempo no se sabe muy bien que hacer con ellos. Como regularlos. Hacerlos lo máximo de accesibles, evitando filtros, reduciendo la calidad y con ello aumentando su número; o por el contrario, establecer protocolos estrictos que aumenten la calidad de éstos a la vez que restrinja su cantidad. Esto último tiene el efecto secundario de disuadir a los médicos a presentar trabajos por el simple propósito de aumentar su  currículum vitae (CV) sin aportar nada a la comunidad científica.
Sin embargo, en mi opinión, lo que está ocurriendo en los CM de Atención Primaria va en sentido contrario, se disminuyen los requisitos de los trabajos presentados, primando más el objetivo de conseguir la certificación de su presentación (o publicación) cara al CV, que el interés de lo comunicado y de la metodología utilizada mermando con ello su interés y calidad. Este comportamiento tiene como único fin agradar al futuro congresista y con ello aumentar el número de asistentes (inscripciones) que se esperan conseguir. Tanto el número de ComM como el número de asistentes se convierte en un objetivo en sí mismo, con el efecto sobre éstas de que vayan mermando su interés y valor comunicativo. Por tanto, como un efecto “boomerang” al aumentar el número de éstas y disminuyendo la calidad disminuye la cantidad de médicos que se preocupan, se interesan por lo que se va a comunicar. Lo que es una lástima.
Por ello, las ComM en los CM generan una relación de “amor/odio” pues de la misma forma que se necesitan mutuamente se convierten en un problema para ambos.
Un problema organizativo que se soluciona funcionalmente, dividiendo los ComM en comunicaciones orales o poster y reduciendo el tiempo de exposición hasta llegar como me he encontrado el último fin de semana en el congreso del (Conference) del Primary Care Diabetes Europe (PCDE) que se ha celebrado en Barcelona, que la mitad de la ComM no tenían derecho ni siquiera a su defensa oral.
El maltrato que se hace a las ComM en los CM de AP, y con ello a los médicos que las presentan es creciente, sobre todo en la modalidad de “poster”. La degradación a la que se les somete llega al extremo de que el primer firmante defiende (si le dejan) su poster en un sala o pasillo al mismo tiempo que otros hacen lo propio, sin separación alguna y en el momento de de esparcimiento o “café” de los congresistas, de tal modo que el sonido ambiente no deja escuchar la exposición mas allá de la primera línea (4-5 personas). O sea, las comunicaciones más que ser un acto serio de trasmisión de conocimientos científicos se convierten en parte del ambiente de ocio del CM.
Las ComM a los CM es algo muy importante para el médico pues le exige un esfuerzo considerable, tanto sea, salvando las distancias, un caso clínico como un proyecto de investigación, que lleva aparejado un trabajo de diseño, trabajo de campo, análisis, la redacción del documento o poster, presentación, y sobre todo, la inquietud, la emoción de exponer en público los resultados del mismo. De ahí que no se entienda que, por una parte se degrade su exposición a un mínimo acto protocolario o que se pueda permitir publicar resúmenes de trabajos presentados a CM y sin posibilidad de su exposición pública, tal como le ha pasado a este bloguero recientemente en el CM aludido.
En mi opinión, el criterio de admisión de la ComM debe ser en base al interés (novedad) de lo comunicado y en el rigor de la metodología utilizada. No puede existir una diferencia tan grande entre la presentación oral (en nuestro caso más de 300 asistentes) frente a los posters (4-5 efectivos), cuando muchas veces (es el caso) la diferencia de calidad y novedad de lo comunicado no lo justificaba.
Debemos dignificar el acto de presentar las ComM a los CM.

-Seguí M, Carramiñana F, Garcia J, , Franch J.  redGDPS, Barcelona (Spain). The impact on health professionals of the redGDPS network blog at the time of reaching 1,000,000 queries. Poster 1272. en el 15th Primary Care Diabetes Europe  Conference. Barcelona 13-14 Abril 2018


miércoles, 11 de abril de 2018

El mantenimiento de los niveles de colesterol a edades avanzadas podría “proteger del deterioro cognitivo”

El mantenimiento de los niveles de colesterol a edades avanzadas podría “proteger del deterioro cognitivo”


Sobre el colesterol no está todo escrito. Sabemos que la repercusión de éste en las personas en general no siempre es el mismo, tanto en riesgo cardiovascular (RCV) con en el deterioro cognitivo, que es de lo que va este artículo.
A priori los niveles altos de colesterol se relacionan con mayor arteriosclerosis y con ello mayor riesgo de patología cerebro-vascular, sin embargo, estos aspectos se refieren a épocas medias de la vida, o dislipemias surgidas en dichas edades y mantenidas en el tiempo. Sin embargo, tener el colesterol más alto que bajo en edades avanzadas tiene una traducción distinta a nivel cognitivo según la edad, según señala este artículo. Es decir la relación de los niveles de colesterol y la demencia van cambiando a medida que el individuo envejece.
De 5.079 participantes de la cohorte del  Framingham Heart Study se identificaron a 1.897 individuos con una cognición intacta al inicio del estudio y que cumplieron criterios de inclusión.
Se utilizaron datos de los exámenes bianuales entre los años 1948-53 y 2012-14 de la cohorte original de Framigham. Se definió como “cognición intacta” según una puntuación  ≥25 del Mini–Mental State Examination (MMSE). El punto en el que se encontró un  deterioro cognitivo,  de la llamada “edad umbral” o la última edad en la que la cognición estuvo intacta, a partir de la o hubo un   MMSE ≤20 o hubo un diagnóstico de demencia (“deterioro cognitivo marcado”).
Se determinó al menos tres medidas del colesterol total en la “edad umbral”. El colesterol normal se definió como inferior a  200 mg/dl y un valor ≥200 mg/dl como alto. La edad media fue de  40,2 ± 6,8 años; 747 varones y 1150 mujeres. De éstos 316 al final de seguimiento tuvieron un deterioro cognitivo marcado (114 diagnosticados de demencia y 202 con un test de MMSE ≤20)
Para el análisis se aplicó un sistema de regresión múltiple Cox con el que estudiar la incidencia del declinar cognitivo de estos participantes incluyendo coeficientes dependientes del tiempo transcurrido asociados al colesterol total y a la edad.
Los intervalos etarios estudiados fueron entre 75-84 años y entre 85-94 años.
Según este modelo la protección en el declinar cognitivo distingue subpoblaciones asociadas a los niveles de colesterol. Distintas relaciones se desarrollan en general  en este aspecto pudiéndose estimar que se aumenta el RCV al tiempo que se protege la cognición, de tal modo que en individuos mayores de 85 años los niveles de colesterol más elevados reducirían el riesgo del declinar cognitivo cuando se comparan con individuos 10 años más jóvenes en los que la elevación  del colesterol de produjo de una manera parecida.  
No se quieren decir con esto que el colesterol sea protector del declinar cognitivo, sin embargo en pacientes ancianos con una cognición normal a estas edades un colesterol más elevado les disminuye el riesgo. Lo que indica es que el colesterol sería un marcador de otros factores protectores  que a estas edades mejoraría la cognición. 
Y es que si bien un colesterol elevado a edades medias de la vida se relacionaría con un peor nivel cognitivo no daría los mismos resultados en edades elevadas (85-94 años), señalan. 
La explicación se encontraría que los niveles de colesterol se reducen en edades avanzadas al estar relacionado con la morbilidad y por ello con el deterioro cognitivo. Su mantenimiento o aumento podría ser un signo indirecto de buena salud.

Silverman JM, Schmeidler J.  Outcome age-based prediction of successful cognitive aging by total cholesterol. Alzheimers Dement. 2018 Mar 1. pii: S1552-5260(18)30028-1. doi: 10.1016/j.jalz.2018.01.009. [Epub ahead of print]

Batya Swift Yasgur. High Cholesterol Tied to Lower Cognitive Decline Risk in Oldest Old
Medscape. March 14, 2018


viernes, 30 de marzo de 2018

Los alimentos procesados y el cáncer

Los alimentos procesados y el cáncer

Hace cuatro años nos hicimos eco de los datos del European Prospective Investigation in to Cancer and Nutrition (EPIC) respecto a la ingesta de carne procesada y el riesgo de cáncer.
Del análisis de la encuesta poblacional a 448.568 individuos de entre 35-69 años de edad sobre
hábitos dietéticos, tóxicos (tabaco), actividad física, índice de masa corporal (IMC)… se intentó determinar la asociación entre el consumo de carne y cualquier causa específica de mortalidad. Tras el ajuste multivariante de las 26.344 muertes acaecidas durante 12,7 años de seguimiento, de las que  5.556  fueron por enfermedad cardiovascular (ECV), 9.861 por cáncer, 1.068 por procesos respiratorios, se encontró una relación muy débil entre el consumo de carne roja  y cualquier causa de muerte (MCC), HR (hazard ratio) de 1,14 (IC 95% 1,01-1,28, 160gr frente a 10-19,9 gr de consumo al día), pero un incremento significativo cuando esta asociación se hacía con carne procesada HR 1,44 (IC 95% 1,24 -1,66, 160gr frente a 10- 19.9 gr diario). Así, señalaron que el riesgo de muerte por cáncer se eleva un 43%, que llega a un 70% por causa cardiovascular  si se consume más de 160 gr de carne procesada al día, en comparación con aquellos con un consumo de 10-19,9 gr/día. 
Como contraste el consumo de carne de aves de corral no se relacionó con ninguna causa de muerte. Señalaban que la explicación se encontraba en que las carnes procesadas tienen más ácidos grasos saturados, colesterol, mayor cantidad de sal, nitritos, más aditivos (ahumado, al curado, saborizantes…).
Y es que la tendencia de los individuos en los países occidentales es a no cocinar,  sustituir los alimentos crudos por alimentos ya procesados o ultra procesados con los que se ahorra tiempo por un lado al tiempo, al tiempo que  garantiza el sabor y las condiciones microbiológicas para su consumo. Según una encuesta realizadas en Europa, EEUU, Canadá se sugiere que el 25-50% del total de energía consumida por el individuo occidental proviene de alimentos ultraprocesados.
El alimento ultraprocesado tiene mayor cantidad de grasas, grasas saturadas, azúcar, sal, poca fibra y vitaminas, entre otros. También contienen más productos contaminantes carcinogénicos producidos en el procesado de los mismos (como acrilamida, aminas heterocíclica, hidrocarburos aromáticos policíclicos..) y por aquellos materiales que se encuentran en contacto con los alimentos debido al empaquetado (bisfenol…). Por último contienen aditivos permitidos pero de uso controvertido como el nitrito de sodio en la carne procesada y el óxido de titanio (pigmento blanco de los alimentos), dado su probable carciogenicidad en modelos animales.
El estudio que comentamos, un estudio francés publicado en el BMJ recientemente, es el primero que evalúa prospectivamente la asociación entre el consumo de alimentos ultraprocesados y la incidencia de cáncer en base a la evaluación de la ingesta alimentaria.
Se estudiaron a 104.980 individuos de al menos 18 años (media 42,8 años, 78% mujeres), sin antecedentes de cáncer conocido, del una cohorte de la French NutriNet-Santé entre los años 2009-17. Las ingestas alimentarias se recogieron utilizando una documentación repetida (cada 6 meses, según lo consumido 15 días anteriores) en base a la ingesta diaria y el registro de 3300 diferentes “items” alimentarios, que fueron clasificados según el grado de procesado según la clasificación NOVA.
Se estableció un modelo estadístico Cox de modelos aleatorios proporcionales con el que evaluar la asociación de la ingesta de alimentos ultraprocesados y el riesgo de cáncer de mama, próstata, y cáncer colorectal.
Según éste estudio la ingesta de alimentos ultraprocesados estuvo asociado con un aumento del riesgo de padecer cáncer en general (n= 2.228 casos), el hazard ratio (HR) por cada 10% de incremento del alimentos ultraprocesados en la dieta fue de 1,12 (IC 95% 1,06 -1,18); p por tendencia inferior a 0,001);  y en el cáncer de mama (n=739 casos); HR 1.11 (IC 95% 1,02 -1,22); p por tendencia  0,02). 
Estos resultados se mantuvieron estadísticamente significativos tras ajustarlos por varios marcadores de calidad de la dieta (fueran contenido lipídico, sodio, la ingesta de carbohidratos, …).
Con este estudio se concluye que un incremento del un 10% en la proporción de los alimentos ultraprocesados (panadería horneada industrial –panes procesados, pasteles,..- , patatas fritas, aperitivos, cereales para del desayuno, sopas instantáneas, carnes procesadas –embutidos-, comidas congeladas -pizzas…-, postres listos para comer, bebidas gaseosas edulcoradas…) en la dieta se asociaría con un incremento significativo superior al 10% en el riesgo de padecer cáncer en general y de cáncer de mama en particular. No se pudieron demostrar asociaciones con el cáncer colo-rectal o el de próstata.
En sentido contrario, este estudio mostró como los alimentos frescos o mínimamente procesados como las frutas, vegetales, pasta, arroz, huevos, carne, pescado o leche estuvo asociado con un reducción del riesgo de cáncer en general y de cáncer de mama.
Con todo, se necesitan más estudios para entender el efecto del procesado de los alimentos (composición alimentaria, aditivos, contacto con materiales en el empaquetado y contaminantes generados por el procesado) en dicha asociación.  Los resultados, al tratarse de un estudio observacional, deben interpretarse con cautela.
Existen factores confusores no tenidos del todo en cuenta, y que tienen que ver con el hecho de que los que consumen más alimentos ultraprocesados (más del 33%) en comparación con aquellos que ingieren muy poco (menos del 18,7%) son más fumadores (20,2% frente a 16,9%), son más sedentarios (24,7 frente a 20,9%), e ingieren, en las mujeres, más anticonceptivos orales (30,8% frente a 22,8%), lo que podría influir en los resultados.
Con todo, podemos continuar afirmando lo que el World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research señaló hace años que un 1/3 de los cánceres podrían ser eliminados si se cambiara de estilo de vida (tabaquismo, ejercicio físico..) y sobre todo los hábitos dietéticos en los países desarrollados.  

Fiolet T, Srour B, Sellem L, Kesse-Guyot E, Allès B, Méjean C, Deschasaux M, Fassier P, Latino-Martel P, Beslay M, Hercberg S, Lavalette C, Monteiro CA, Julia C1,, Touvier M Consumption of ultra-processed foods and cancer risk: results from NutriNet-Santé prospective cohort. BMJ. 2018 Feb 14;360:k322. doi: 10.1136/bmj.k322.

Kristin Jenkins Highly Processed Foods May Raise Overall Cancer Risk. Medscape February 15, 2018

Rohrmann S, Overvad K, Bueno-de-Mesquita HB, Jakobsen MU, Egeberg R, Tjønneland A, et al.
Meat consumption and mortality - results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. BMC Med. 2013 Mar 7;11:63. doi: 10.1186/1741-7015-11-63.

miércoles, 28 de marzo de 2018

Nos vemos allá arriba, de Pierre Lemaitre


Nos vemos allá arriba, de  Pierre Lemaitre

La verdad es que no conocía al autor del libro que os comento. Pierre Lemaitre era desconocido para mí. Leyendo sobre el mismo observo que no tiene una gran biografía pero sí algún premio literario lo que siempre es una garantía.
“Nos vemos allá arriba” es un libro que empecé por recomendación de un amigo. No sabía muy bien de que iba. Y el principio me sorprendió. Un libro de guerra, de la primera guerra mundial. De los entresijos humanos en el frente de esta gran contienda. Sin embargo, el libro va más allá y plantea un argumento en parte rebuscado y en parte profundamente razonado sobre una trama distinta pero con un común denominador, la guerra. La verdad es que es un relato entretenido, bien fundamentado, y  que se lee bien. Tiene ironía y suspense. Es perfectamente recomendable.


Ed Letras de Bolsillo 2016

domingo, 18 de marzo de 2018

El ejercicio físico también previene la depresión

El ejercicio físico también previene la depresión

Que el ejercicio físico es bueno para nuestro estado mental es conocido; sin embargo no hay muchas pruebas que apoyen esta afirmación. Hoy traemos aquí un estudio publicado en  la revista American Journal of Psychiatry que  estudia si la práctica de ejercicio físico tiene alguna relación con la aparición de algún nuevo episodio de depresión o ansiedad, y si la intensidad con que practicamos éste se relacionaría con una mayor ganancia y duración en la protección de esta situación.
El estudio HUNT (Health Study of Nord-Trøndelag County) siguió a una población de 33.908 adultos “sanos” del condado de Trøndelag norte (Noruega) que fueron seleccionados; en una primera fase, mediante un cuestionario sobre su historia clínica y de estilos de vida,  por el hecho de no presentar síntomas de alteración mental o que tuvieran alguna limitación para realizar actividad física. Este seguimiento se hizo entre el 1984 y el 1986 durante una duración media de  11 años.
En una segunda fase se evaluaron variables del ejercicio físico, de la depresión y de la ansiedad y un amplio abanico de factores potencialmente confusores para el análisis.
Según este estudio, no hacer ningún ejercicio físico incrementa hasta en un 44% el riesgo de desarrollar algún tipo de depresión en comparación con aquellos que hacían un ejercicio de al menos 1-2 horas a la semana. Y de la misma forma, un ejercicio físico regular al aire libre se asoció con una reducción clara en la incidencia de una futura depresión, pero al parecer no influyó en la ansiedad.  Estos efectos protectores se dieron con bajos niveles de ejercicio físico e independientemente de la intensidad de éste.
Según estos autores y suponiendo la relación entre el ejercicio físico y la depresión fuera de causalidad,  el 12% de los futuros casos de depresión podrían haberse prevenidos si todos los participantes hubieran realizado al menos una hora de actividad física semanal.
Concluyen, que practicar un ejercicio físico al aire libre de cualquier intensidad (aún tan modesto como una hora semanal) sería un factor protector contra la depresión, aunque no queda tan claro  contra la ansiedad. Estos efectos son independientes de la edad y del sexo del individuo. 
Por otro lado, en aquellos con depresión, la gravedad de ésta fue significativamente más baja en los pacientes que participaron en alguna intervención de ejercicio físico.
El mantenerse activo, podría ser la causa de estos resultados. La actividad es ejercicio físico pero también, si es de moderada intensidad, significa contactos sociales e interacción con el ambiente, de ahí que con poca actividad física sea suficiente. 

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Pueden El ejercicio físico también previene la depresión. Es Diari MENORCA. 27-10-2017: 18
http://menorca.info/

Harvey SB, Øverland S, Hatch SL, Wessely S, Mykletun A, Hotopf M. Exercise and the Prevention of Depression: Results of the HUNT Cohort Study. Am J Psychiatry. 2017 Oct 3:appiajp201716111223. doi: 10.1176/appi.ajp.2017.16111223. [Epub ahead of print]


sábado, 10 de marzo de 2018

Comer rápido aumenta el riesgo de síndrome metabólico

Comer rápido aumenta el riesgo de síndrome metabólico

Un comportamiento que aparentemente es intrascendente como es el hecho de comer más o menos rápido, tiene su importancia en el peso corporal y en la situación metabólica. Este tema no es nuevo y lo hemos tratado en este blog en dos ocasiones.
A priori, el tiempo tras la ingesta que se instaura la sensación de saciedad influiría en la cantidad de comida   y con ello en la cantidad de calorías ingeridas. Sin embargo, Shah M et al hace tres años en un estudio sobre el tiempo utilizado en el desayuno (10 frente a 30 minutos) y evaluando la ghrelina y hormonas incretínicas, fueran GLP-1 o péptido YY no mostraron que se afectaran con la rapidez en la ingesta. A su vez en éstos la energía diaria consumida fue parecida. La diferencia fue la sensación de apetito a los 60 minutos tras la ingesta, que fue menor en aquellos que comieron más despacio.
Hoy hablamos del síndrome metabólico (SM), una entidad relacionada con las alteraciones glucémicas y de la diabetes tipo 2 (DM2), del sobrepeso, de la obesidad y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
La idea del  estudio de Yamaji T et al (una comunicación publicada en Circulation) es la de evaluar si comer rápido puede relacionarse con la mayor o menor prevalencia de SM.
Para ello estudiaron a 1.083 individuos (642 varones con una edad de 51,2 años) que en revisiones de salud realizados entre el 2008-13 no presentaban SM. El criterio de SM fue definido a partir de un comité de expertos en relación a la población japonesa. Los individuos fueron seleccionados según la velocidad en la ingesta, fuera lenta, normal o rápida. En estos se recabó información sobre los hábitos dietéticos, actividad física, antecedentes patológicos...obtenidos a partir de un cuestionario autoadministrado al inicio del estudio. La ganancia ponderal se definió como el incremento de peso superior a los 10 kg desde la edad de los 20 años.
Durante los 5 años del seguimiento 84 personas debutaron con SM. Las tasas de incidencia de SM  entre los que comían lento fueron de 2,3%, normal, 6,5% y rápidamente 11,6%.
Los comedores rápidos aumentaron más rápidamente la circunferencia de la cintura (4,0 cm de los rápidos frente a 1,5 de los normales, y frente a 0,25 cm de los lentos; p 0,007) y en el peso corporal  (5,3 Kg de los rápidos  frente a 1,56 kg de los lentos, p inferior a 0,001).
Según el riesgo, calculando el hazard ratio ajustado (HR) a los 5 años de seguimiento en la incidencia de SM en el grupo de ingesta rápida frente a aquellos que comían normalmente, fue de 1,89 (IC 95% 1,21-2,98, p inferior a 0,05) y frente a aquellos que comían lentamente de 5,49 (IC 95%1,30-23,3, p inferior a 0,05).
Según éste estudio comer rápido se asociaría no solo con ganancia ponderal si no con cambios en los niveles de los triglicéridos (OR 3,59), las lipoproteínas de alta densidad (HDL) (OR 0,9), todo ellos componentes del SM.
Según este estudio comer rápido aumenta el riesgo de obesidad y de SM. O lo que es lo mismo, comer despacio sería una medida preventiva del SM, al menos en individuos japoneses. Un estudio de Zhu B et al hace 3 años, sobre 8.941 individuos también japoneses (40-75 años) sin SM entre 2008-11, y 647 pacientes con SM detectados en el seguimiento, apuntaban un aumento del un 30% de riesgo relativo de SM en los comedores rápidos, hazard ratio 1,3 (IC 95% 1,05-1,6) en la linea del estudio comentado.

Así que a comer más despacio

Yamaji T, Mikami S, Kobatake H, Tanaka K, Higashi Y, Kihara Y. Slow down, you eat too fast: Fast eating associated with obesity and future prevalence [abstract 20249]. Circulation. 2017;136: A20249.

Shah M, Crisp K, Adams-Huet B, et al. The effect of eating speed at breakfast on appetite hormone responses and daily food consumption. J Investig Med. 2015;63:22-28.

Zhu B, Haruyama Y, Muto T, Yamazaki T. Association between eating speed and metabolic syndrome in a three-year population-based cohort study. J Epidemiol. 2015;25:332-336.

 Sook Ling Leong, Clara Madden, Andrew Gray, Debra Waters, Caroline Horwath .Faster Self-Reported Speed of Eating Is Related to Higher Body Mass Index in a Nationwide Survey of Middle-Aged Women. Journal of the American Dietetic Association. 2011: Volume 111, Issue 8 , Pages 1192-1197, August 2011

Patrice Wendling, Charles P. Vega.  Can Eating Fast Lead to Obesity, Metabolic Syndrome?. Medscape 2018

jueves, 8 de marzo de 2018

La Historia del Rey transparente, de Rosa Montero

La Historia del Rey transparente, de Rosa Montero

Libro de hace algunos años de la escritora Rosa Montero, que releo por segunda vez dado el regusto que me dejó. Estaba buscando algo de historia, de ficción, de cuento de niños y sobre todo bien escrito.
La época del Medioevo, entre los siglos  XII y XIII, la llamada cruzada  de los Albigenses o de los Cátaros siempre me ha cautivado. Como una iniciativa loable, una aplicación más humana de la religión cristiana, en aquella, como en otras épocas, no podía durar. Como la ingenuidad del pacifismo en la época de las cruzadas estaba condenada al fracaso. Y todo ello contado de una manera fantástica como narración infantil a partir de las aventuras de una adolescente que va buscando a su novio. Bonito a la vez que entretenido.
Recomendable.

Historia del Rey Transparente (Alfaguara, 2012)

sábado, 3 de marzo de 2018

Garantizar que un especialista en pediatría atienda a todos los niños en Atención Primaria. Una campaña poco afortunada

Garantizar que un especialista en pediatría atienda a todos los niños en Atención Primaria. Una campaña poco afortunada

Hace un mes volví a abrir el tema de la pediatría en la atención primaria (AP) en nuestro país. Comenté la inquietud, a mi entender infundada, de los pediatras (PED) por la “desaparición” de esta figura en la AP, habida cuenta la falta de éstos en ciertos lugares que son sustituidos por médicos de familia (MF) con experiencia en este tramo de edad.
Al efecto se ha realizado una campaña de recogida de firmas a instancias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) con una reinvindicación clara pero con un objetivo imposible, tal como se plantea: “que las administraciones garanticen el derecho de todos los niños y adolescentes a tener un médico especialista en Pediatría en los centros de salud del sistema sanitario público español”
La realidad es, como señalé en un artículo sobre el “futuro de la atención primaria ante la falta de médicos” (FMC 2008), que los PED en España siempre se han movido entre el exceso (previo al aumento de la edad pediátrica, allá por los 80) o la carencia (plazas atendidas por MF, en la actualidad), la reinvindicación de una edad pediátrica cada vez más dilatada y la pretensión de que el tramo pediátrico en AP sea atendido en exclusividad por un especialista en PED. Y casar todos estos aspectos a la vez es complicado. O faltan o sobran según la natalidad y la edad asistencial, de modo que el único ajuste del número de PED a la realidad poblacional es modificando la edad pediátrica. Subir o bajar según la demografía. Lo otro, es quererlo todo sin posible arreglo a corto plazo más que permitir que los MF ocupen, como está ocurriendo desde hace mucho tiempo, dichas plazas. Que dicho sea de paso son las menos apetecibles por los PED, habitualmente pueblos.
La argumentación de la campaña se basa en que por culpa de la administración se han creado y mantenido “unas condiciones laborales poco atractivas en Atención Primaria, y la consecuente migración de los nuevos pediatras a la asistencia privada o al extranjero”.
Sin embargo, el trasfondo que se respira es el agravio producido al ver como la carencia de PED en ciertos sitios se soluciona dando dichas plazas a MF. Dando a entender que dicha función puede ser realizada por éstos sin que se produzca un menoscabo en la asistencia a los más pequeños, que mal que pese, es la realidad. Así, la falta de reconocimiento de la figura del especialista en PED, que la administración puede confundir cuando tiene necesidad con un MF con conocimientos en PED, crea ampollas. Cualquiera sirve para atender una consulta de PED de AP, es la idea se transmite.
Y es que la administración no distingue los profesionales contratados eventualmente (en realidad no conoce la cantidad de profesionales en esta situación que con título de PED tiene); ni el paciente puede identificar si quien le atiende es un MF o un PED, pues ni en la entrada de la consulta de PED ni en la identificación del médico se especifica. Tanto una, la administración, como el otro, el profesional MF, se encuentran cómodos en la indefinición.
Y es que no existe solución a medio plazo si no se transige en algo. O se reduce la edad pediátrica ajustando los PED a la población, o se permite que los MF hagan funciones de PED.
Lo otro es aumentar las plazas MIR de PED de manera inasumible y cuyos frutos se verán de aquí 5 años, a riesgo que después la oferta supere a la demanda; o crear un efecto llamada de PED de otros países, habitualmente de América Latina, para que dejen sus hospitales y vengan a atender a los “niños sanos” en la AP de España.
Y es que el “pecado original” de nuestra Reforma de Atención Primaria (RAP) resurge periódicamente en forma de agravios comparativos en PED. Otro gallo hubiera cantado si a los MF se les hubiera formado y capacitado a llevar a familias enteras sin sesgos de edad y a realizar una auténtica asistencia longitudinal de éstas; al tiempo que los PED hicieran una verdadera función de especialistas consultores en AP. Pero esto es algo que a nadie le interesa.

Mateu Seguí Díaz
Médico de Familia

PS.- “sorprende y no sorprende” la noticia, la paradoja de producirse un “avance”, al crear una plaza para que un “MF con conocimientos en PED” atienda a los niños que hasta ese momento había atendido el MF de toda la vida. Y es que entiendo que los MF serían el mal menor de una carencia de PED en una plaza consolidada, no que se creen plazas de PED sin tener recursos para cubrirlas. Pero esto es lo que queremos y tenemos.




-Mateu Seguí Díaz. Perspectivas de futuro de la atención primaria ante la falta de médicos. FMC 2008;15:81-6 - Vol. 15 Núm.2 DOI: 10.1016/S1134-2072(08)70744-8

-Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap)

-Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP):

-https://www.aepap.org/actualidad/noticias-aepap/confianza-firma-contra-la-desaparicion-del-pediatra-de-tu-centro-de-salud

jueves, 22 de febrero de 2018

Sobre la repercusión de la vacunación antigripal

Sobre la repercusión de la vacunación antigripal

En alguna ocasión hemos hablado de la gripe. De la controversia histórica de su aplicación a la población general y de los elementos de seguridad (riesgos), dado que en países como en EEUU sus  organismos como el  Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) y el  Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan vacunar a toda la población a partir de los 6 meses de edad.
En este país los adultos mayores de 65 años representan más de la mitad (50-70%) de los ingresos hospitalarios por gripe y de las muertes (85%) relacionadas con la gripe, de ahí que sea tan importante recomendar la vacunación en estas edades. Con todo, las tasas de vacunación aún hoy permanecen bajas.
Hoy, prácticamente acabada la epidemia de este año que al parecer ha sido especialmente virulenta en gravedad no en extensión, y en la que la vacunación no ha sido totalmente efectiva en los grupos de edad más vulnerables,  hoy traemos aquí, dos estudios, uno, una estimación de los beneficios que puede reportar la aplicación poblacional de la vacunación antigripal en un país como EEUU, y otro la efectividad de la vacuna el presente año en EEUU, cuando aún no ha acabado la epidemia de gripe.
**En el primero presentan un método para estimar el número de casos evitados de gripe, de casos atendidos  y de casos ingresados en el hospital en 6 recientes temporadas gripales. Para ello utilizan los datos de los sistemas de vigilancia epidemiológica de dicho país determinando el impacto de la vacunación. Este impacto fue definido como el número de casos prevenidos o evitados en forma de  “fracción existente entre el número de casos estimados que han sido evitados relativos al número de casos que se hubieran producidos en ausencia de la vacunación antigripal”.
Según esta estimación durante los 6 años de seguimiento el número de casos por gripe evitados por la vacunación varía desde un mínimo de 1,1 millones (IC 95%  0,6-1,7 millones) durante la temporada del 2006-7 a un máximo de 5 millones (IC 95%  2,9-8,6 millones) durante la temporada del 2010-11, al tiempo que el número de ingresos evitados por esta medida varió desde 7.700 casos (IC 95% 3.700-14.100) en la temporada del 2009-10 en el punto más bajo, a los 40.400 casos (IC 95% 20.800-73000) en el más alto de 2010-11. El punto de mayor fracción en casos evitados se dio en el período del 2010-11. Según los estratos de edad las fracciones fueron variando.
Según este estudio el impacto de los programas de vacunación en EEUU generan un beneficio importante en términos de casos evitados, visitas clínicas y hospitalizaciones. 

**En el segundo, utilizando los datos de 4.562 niños y adultos del programa americano U.S. Influenza Vaccine Effectiveness Network (U.S. Flu VE Network) y publicado en la revista Morbidity and Mortality Weekly Report , se estimó la efectividad ajustada global contra el virus gripal influenza A e influenza B en relación a casos de enfermedad respiratoria aguda atendida médicamente entre noviembre del 2017 y febrero del 2018.
Según éste, la efectividad fue del 36% (IC 95%  27–44%). Esto significa que la vacunación redujo el riesgo de presentar la gripe en un 1/3 de los vacunados. La efectividad fue mayor (59%) entre los niños entres 6 meses y 8 años, algo menos entre 19-59 años (33%) y no fue efectiva de una manera estadísticamente significativa en los estratos etarios entre 9-17 años, 50-64 años y en mayores de 65 años. 
Según esta evaluación la mayoría de las infecciones por virus influenza se debieron al virus influenza tipo A, y alrededor de un 20% al influenza tipo B.  Entre los primeros el 85% correspondió  al A(H3N2) , y un 19% al A(H1N1)pdm09. El  A(H3N2) ha producido una gripe ligeramente más grave.
De estos documentos se desprende como la efectividad de la vacuna es incuestionables pero que presenta márgenes de incertidumbre en relación a los virus circulantes que pueden hacer que su efectividad en ciertas temporadas gripales y en ciertos estratos de edad no quede del todo garantizada, como ha ocurrido en esta temporada.

Kostova D, Reed C, Finelli L, et al. Influenza illness and hospitalization averted by influenza vaccination in the United States, 2005-2011. PLoS One. 2013;8:e66312.

William Schaffner, MD; Daniel B. Jernigan, MD. Preventing Flu in Older Adults. Influenza Vaccines and Older Adults   Medscape November 01, 2017

Marcia Frellick and Janis Kelly. Flu Vaccine Just 25% Effective Against Dominant Strain This Year. Medscape. February 15, 2018

Flannery B, et al. Interim Estimates of 2017–18 Seasonal Influenza Vaccine Effectiveness — United States, February 2018.  Weekly / February 16, 2018 / 67(6);180–185

miércoles, 21 de febrero de 2018

Eva, de Arturo Pérez Reverte

Eva, de Arturo Pérez Reverte

Eva, es el segundo libro de la  serie de aventuras del mercenario “Falcó”. Un libro que no defrauda a los que nos gustó el primero y que con un estilo cautivador se sumerge en los vericuetos de una historia de espías ambientada en la guerra civil española en Marruecos. Intriga, al modo de novela negra, con todos los ingredientes para leer el libro de un tirón. Un buen argumento con un estilo literario sin complicaciones, asequible para cualquiera. Recomendable.



Editorial: Alfaguara 2017




miércoles, 14 de febrero de 2018

¿Son útiles los probióticos en el cólico del lactante?

¿Son útiles los probióticos en el cólico del lactante?

Sobre el cólico del lactante, hemos hablado en ciertas ocasiones.  Una entidad sin causa clara y por tanto con diversos tipos de tratamientos no del todo efectivos. Sin embargo es benigna con resolución espontánea pasado el tiempo.
Se conoce como accesos de llanto súbito e incontrolable en lactantes menores de tres meses de edad sin causa aparente, durante tres horas diarias y 3 días seguidos y durante al menos 3 semanas (la regla del 3, propuesta en el 1954 por Wessel). El acotamiento del síndrome es por tanto difícil, pues el “lloro” por si solo es algo inespecifico para catalogar una patología. Sin embargo, las características del lloro “despertar llorando”, “lloro delante una molestia de aparición súbita”... podrían ser predictoras de esta patología. 
Para la etilogía de este síndrome se han barajado diversas explicaciones que van desde alteraciones de la movilidad intestinal (“el cólico”), el reflujo gastrointestinal, la intolerancia alimentaria (láctea), el aumento de gas (meteorismo intestinal) a las alteraciones de la flora intestinal (la microbiota), con reducción de los lactobacilos y aumento de los coliformes. Si bien es cierto que el comportamiento de los padres también al parecer es predictor del “cólico del lactante”, pues depende de la edad de la madre, es más frecuente en los primogénitos, se relaciona con la ansiedad de los padres, el hábito tabáquico de la madre,... 
La idea de que es debido a los gases dio pie a la prescripción de fármacos como la simeticona, en cuanto al alteraciones de la movilidad a anticolinérgicos, infusiones de  manzanilla  (Matricaria chamomilla), de hinojo (Foeniculum vulgare), de Melissa officinalis, o de menta (Mentha piperita),...La posibilidad de una intolerancia alimentaria a leches sin lactosa, fórmulas con hidrolizados (parcial o totalmente) de la leche....Hasta dietas hipoalérgicas específicas para las madres lactantes... 
La administración de probióticos surge de la idea de que la causa del cólico se debe a una modificación de la microbiota del lactante. Estudios hasta el momento no han dado los resultados esperados. Como señalamos en el 2014 un estudio de SungV et al (al parecer el primer firmante del metaanálisis que comentamos) con lactobacilo reuteri DSM17938 no llegó a modificar  la sintomatología del cólico del lactante. Las revisiones sistemáticas al respecto tampoco habían dado sus frutos debido a la escasez de ensayos clínicos aleatorizados (ECA). En tres estudios en niños de madres lactantes la suplementación con este probiótico fue efectivo, no así en uno que alternaban la lactancia materna con una fórmula láctea para lactantes.
Algunos metaanálisis que se han realizado al respecto han mostrado que éste lactobacilo podría ser efectivo en lactantes alimentados con lactancia materna. Hoy traemos aquí otro metaanálisis reciente, que determino si el  lactobacilo reuteri DSM17938 era efectivo para reducir los llantos y el estado de agitación de los lactantes con cólicos del lactante cuando se comparan con el placebo a los 21 días tras la aleatorización;  y si estos efectos se modificaban según el tipo de alimentación, la exposición a inhibidores de la bomba de protones (IBP), fórmulas  hipoalérgica, y en los niños de madres a las que se les eliminaron los productos lácteos de la dieta (en lactancia materna).
Los ECA se identificaron a partir de las bases de datos médicas de PubMed, Medline, Embase, el  Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, la Database of Abstracts of Reviews of Effects, and Cochrane, y los e-abstracts de los ECA en este momento registrados y no finalizados.
Se trataban de ECA publicados hasta junio del 2017 realizados con el probiótico lactobacilo reuteri DSM17938 frente a placebo, administrado oralmente en lactantes con cólico del lactante y los que se determinaban como objetivos el llanto y la duración del malestar (agitación..) del lactante a los 21 días de tratamiento.
Se identificaron y analizaron cuatro ECA con 345 lactantes con cólico del lactante, de ellos 174 recibieron el probiótico y 171 placebo. Todos los del grupo de intervención recibieron el mismo probiótico manufacturado por la misma compañía (BioGaia) y con la misma dosis, 5 gotas vía oral diariamente. En el grupo control un placebo de las mismas características (maltodextrina en suspensión de aceite).
El grupo de intervención con el probiótico tuvo un tiempo menor de llanto y de disconfort que el del grupo placebo, siendo la diferencia en minutos en el día 21  de -25,4 (IC 95%  -47,3 a -3,5). Siendo la probabilidad de éxito del tratamiento  el doble en los niños del grupo probiótico que los del placebo en cualquier momento, así la tasa de incidencia ajustada en el día 21 fue de 1,7 (1,4-2,2). Sin embargo, si bien los efectos de la intervención fueron importantes en los lactantes alimentados con lactancia materna, siendo el número necesario para tratar (NNT) en el día 21 para conseguir el éxito de 2,6 (IC 95% 2.0-3.6), no así en los en los alimentados con lactancia artificial que fue insignificante. 
El diseño de los ECA y el tamaño de la muestra de los lactantes  de este metaanálisis da pie a afirmar que la administración del  lactobacilo reuteri DSM17938 sería efectivo en los lactantes con cólico alimentados con lactancia materna. En aquellos alimentados con fórmula se necesitan más estudios.
Como limitaciones señalar que los distintos estudios tuvieron distintos métodos para definir el cólico del lactante y en la medición de los resultados. El malestar o agitación (“fussing”) se definió
en dos estudios como un estado de transición caracterizada por actividad motora no rítmica y vocalizaciones intermitentes, los otros dos no.
Uno de los estudios (australiano) incluyó lactantes o con medicación antireflujo, fórmulas hipoalérgicas, probióticas o prebióticas; en cambio en otro los criterios de inclusión fueron más estrictos, lo que da pie a una cierta heterogeneidad.
Es interesante recalcar las diferencias entre los lactantes alimentados a pecho frente a los de fórmula, que incidirían en que los primeros tendrían una microbiota distinta (bifidobacteria) frente los de fórmula en los que la microbiotas seria más variada. O, que las madres de los niños alimentados a pecho tienen unas características distintas en la relación con el niño que los alimentados con formula (sesgo de selección).

Sung V, D'Amico F, Cabana MD, et al. Lactobacillus reuteri to Treat Infant Colic: A Meta-analysis. Pediatrics. 2018 Jan;141(1). pii: peds.2017-1811. doi: 10.1542/peds.2017-1811.

SungV , Hiscock H, Tang MLK, et al. Treating infant colic with the probiotic Lactobacillus reuteri: double blind, placebo controlled randomised trial. BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2107 (Published 1 April 2014)