miércoles, 6 de diciembre de 2017

El consumo de café disminuye la mortalidad

El consumo de café disminuye la mortalidad

Nota previa. Ante la publicación del  metaanálisis de Poole R et al en BMJ el mes pasado, y que comentaré próximamente, he creído interesante introducir antes este escrito publicado en el Diari Menorca.

Al café clásicamente se le ha visto como una sustancia dañina para la salud, como pudiera ser el tabaco o el alcohol. Sea por que se consumen muchas veces juntos (el famoso “café, copa y puro”) o por la falta de estudios, que se dejara al café como algo malo para la salud, pero sin saber muy bien el por qué. La realidad es que desde hace algunos años sabemos que el café no solo no es dañino para la salud sino que tiene propiedades beneficiosas.
Las propiedades del café no solo se deben a la cafeína si no a ciertas sustancias bioactivas (antioxidantes) con  propiedades antiinflamatorias que, entre otras cualidades, aumentarían la sensibilización a la insulina. Por ello, existen estudios que asocian su consumo con  la prevención de la diabetes tipo 2, de  enfermedades hepáticas, de enfermedades cardiovasculares, o en ciertos tipos de cáncer.
La cafeína (componente del café y del té), en concreto, es consumida por el 80% de la población adulta mundial sea en una forma u otra.  La dosis media consumida (de uno a tres cafés) suele ir de 100 a 300 mg de cafeína por día, dependiendo de la situación geográfica, edad y forma de consumo.
Estos días se está celebrando el último encuentro de la  European Association for the Study of Diabetes (EASD) en Lisboa y una de las comunicaciones abstract 841 (Leitão et al) aborda este tema en las mujeres con diabetes tipo 2.
Se trata de los resultados de una encuesta de salud, la norteamericana  National Health Nutrition Examination Survey (NHANES),  que entre el 1999 y 2010 estudió la asociación entre los niveles de cafeína con la mortalidad de 3000 varones y mujeres con diabetes tipo 2. En los 11 años de seguimiento 618 personas murieron, y observaron que las  mujeres que consumían más de 100 mg al día (un café) tenían 51% menos probabilidad de morir que aquellas que no lo consumían. Más de dos tazas al día (200 mg/d) reducía el riesgo de muerte hasta un 66%. Al parecer la protección fue dosis dependiente de la cafeína; pero en cambio este efecto, en este estudio,  no se demostró en los varones con diabetes.
Sí que es cierto, sin embargo, que la influencia del café en la mortalidad, no es un hallazgo nuevo, pues diversos metaanálisis (estudios que analizan todos los estudios publicados hasta la fecha), han avalado estas propiedades. Por ejemplo uno que agrupaba todos los estudios entre 1966 y 2013 (Crippa A et al) sobre  997.464 individuos  y  121.915 defunciones, mostró una fuerte asociación entre el consumo de café (4 tazas al día) y la mortalidad por cualquier causa (16%) y cardíaca (21%) (p < 0,001), también dosis dependiente. 
En otro (Liu J et al, 2013) también mostró como  la ingesta de café estaría inversamente relacionada con cualquier causa de muerte y con la mortalidad cardiovascular.
Los efectos beneficiosos irían de una a cuatro tazas de café al día. Superior a esta dosis diaria podría tener otros efectos no beneficiosos en personas predispuestas.
En fin, parece que el café no tiene efectos cardiovasculares nocivos y en ciertos casos puede ser incluso beneficioso;  pero, hay que tener en cuenta que en exceso el café puede tener efectos no previstos en otras áreas que influyan en la salud. 

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. El consumo de café disminuye la mortalidad. Es Diari MENORCA. 19-09-2017: 15
http://menorca.info/

Crippa A, Discacciati A, Larsson SC, Wolk A, Orsini N. Coffee consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: a dose-response meta-analysis.Am J Epidemiol. 2014 Oct 15;180(8):763-75. doi: 10.1093/aje/kwu194. Epub 2014 Aug 24. 

Liu J, Sui X, Lavie CJ, et al. Association of coffee consumption with all-cause and cardiovascular disease mortality. Mayo Clin Proc 2013; DOI:10.1016/j.mayocp.2013.06.020.

 Malerba S, Turati F, Galeone C, Pelucchi C, Verga F, La Vecchia C, Tavani A. A meta-analysis of prospective studies of coffee consumption and mortality for all causes, cancers and cardiovascular diseases. Eur J Epidemiol. 2013 Aug 11. [Epub ahead of print]


Poole R, Kennedy OJ, Roderick P, Fallowfield JA, Hayes PC, Parkes J.  Coffee consumption and health: umbrella review of meta-analyses of multiple health outcomes.BMJ. 2017 Nov 22;359:j5024. doi: 10.1136/bmj.j5024.


domingo, 3 de diciembre de 2017

¿Pueden tomarse los medicamentos una vez que han caducado?

¿Pueden tomarse los medicamentos una vez que han caducado?

Esta es  una pregunta que muchas veces hacen los pacientes a los médicos o a los farmacéuticos. Sabemos que no hace muchos años no existían fechas de caducidad y que en los cajones-botiquín de las casas se acumulaban medicamentos que solo se desechaban si el color o las características de éstos habían cambiado. Aquellas pastillas blancas que un buen día se convertían en ocres, amarillas o marrones, que no invitaban a su consumo. Pero, ¿realmente se convierten en tóxicas las pastillas pasadas de fecha o simplemente dejan de hacer efecto?. ¿Hemos de tirarlas a la basura, o mejor llevarlas a la farmacia, cuando se caducan?
Este es el tema. Buscando sobre ello recuerdo de cuando estaba en la universidad nos comentaban sobre los efectos perniciosos de ciertos antibióticos (las tetraciclinas) que una vez caducados podían generar problemas renales (Frimpter G.W et al. JAMA 1963, 184:111) al poderse transformar en productos tóxicos con el tiempo. Sin embargo, al parecer esta posibilidad que se valoró en 3 pacientes no quedó del todo demostrada ni es algo generalizable a todos los medicamentos. La realidad es que no se ha publicado (al menos que yo sepa) que una vez caducados los medicamentos se transformen en tóxicos si la conservación es correcta; su problema básicamente se encuentra en una pérdida de efectividad del principio activo con el tiempo más que un problema de toxicidad.
En un artículo-reportaje reciente que me ha pasado un familiar que es farmacéutico y publicado recientemente en la web americana www.propublica.org  (Marshall Allen, ProPublica, 18 Julio, 2017) se aborda este tema. Según ésta fuente la administración americana, la  Food and Drug Administration (FDA), se pone de acuerdo con los laboratorios farmacéuticos sobre que la fecha de caducidad de los medicamentos que garantice al paciente la efectividad total del fármaco comercializado (normalmente 2-3 años); sin embargo, esto no significa que éstos medicamentos no sean efectivos más tiempo, simplemente que no existe una voluntad del laboratorio en estudiar su efectividad más allá de este espacio temporal, o sea, no hay  estudios que demuestren su efectividad pasado el tiempo.  Según este artículo una de las causas por el que el sistema sanitario norteamericano sea de los más caros de mundo se debe a que se dan por sentado prácticas como ésta, no contrastadas, y que son un despilfarro para el erario público. Destruir o rechazar medicamentos que pudieran seguros y efectivos.
Diversos estudios han demostrado que los fármacos caducados pueden ser aun efectivos. Según los analisis que aportaron Cantrell y Gerona publicados en Archives of Internal Medicine (2012) sobre 14 medicamentos (desde antihistamínicos a analgésicos...) en sus envases originales y guardados durante décadas sin utilizar, 12 de éstos eran todavía efectivos y muchos de ellos llegando al 100% de efectividad sobre la dosis indicada. Otro estudio realizado en el 2006 y publicado en Journal of Pharmaceutical Sciences sobre 122 medicamentos mostró como 2/3 de los medicamentos caducados continuaban estables en el tiempo. Un estudio clásico que se saca a colación en este tema  es el realizado por los militares de EEUU  (Cohen L P Wall. Street Journal 2000) con el objetivo de  conocer la potencia del stock acumulado de fármacos que poseían el ejército americano,  por si debían retirarlos o era posible su utilización. Según este estudio la FDA concluyó que de los más de 100 medicamentos estudiados a los 15 años de haber caducado, el 90% eran aún efectivos y seguros.
Con ésto se quiere dar a entender que por lo general los medicamentos son estables en el tiempo.
La pregunta que plantean a partir de consideraciones es si los medicamentos son efectivos más allá de su fecha de caducidad por qué no se amplían éstas?. Entonces, ¿la fecha de caducidad que significa?. ¿Que no es efectivo el medicamento, o que es efectivo, pero menos de lo necesario para hacer su efecto?.
Se sabe  que los medicamentos se degradan lentamente, van perdiendo su potencia poco a poco  con el paso del tiempo. Así tras 10 años de  haber caducado se sabe que para algunos su pérdida es muy discreta (5%), pero en cambio para otros  su potencia puede llegar a una pérdida del 50% de la que tendría el  producto recién comercializado, pero poca cosa más.
Al parecer, según se ha manifestado,  la fecha de caducidad está relacionada más con criterios de comercialización -dado que retrasar las fechas de caducidad va en contra de las ventas-, que con la potencia y seguridad del medicamento. Así pues, medicamentos como las aspirinas, aún teniendo su caducidad a los 3 años de su fabricación, tienen potencia suficiente a los 5 años  (Carstensen et al, J Pharm Sci. 1985).
Con todo, una cosa es la caducidad del medicamento y otra es la  degradación por mala conservación.  No todos los medicamentos son iguales y su estabilidad en el tiempo depende de su forma galénica; así, no es lo mismo un supositorio que se funde con el calor, un jarabe recién constituido que se encuentra fuera de la nevera, una insulina conservada a temperatura ambiente, que un comprimido o capsula dentro su correspondiente blister y conservado en unas condiciones optimas de temperatura y humedad.
En conclusión, si precisa utilizar un medicamento cuya dosis debe ser exactamente la que le ha prescrito el médico (antiepilépticos, antiarrítmicos...) pues la gravedad  de aparición los síntomas depende de ésta, deberá respetar las fechas de caducidad; si por el contrario, las posibles variaciones de la potencia no son fundamentales para la acción que se pretende del fármaco (analgésicos, tranquilizantes,...), no habrá problema que se pueda  utilizar, si bien es cierto que teniendo en cuenta que su potencia puede que se haya visto afectada.
Lo más importante, sin embargo, es conservar los medicamentos en condiciones óptimas de temperatura, humedad… para evitar su degradación y con ello su pérdida de eficacia.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Pueden Tomarse los medicamentos una vez que han cadudado. Es Diari MENORCA. 25-08-2017: 15
http://menorca.info/


FRIMPTER GW, TIMPANELLI AE, EISENMENGER WJ STEIN HS, EHRLICH LI. Reversible "Faconi syndrome" caused by degraded tetracycline.
JAMA. 1963 Apr 13;184:111-3.

Cantrell L, Suchard JR, Wu A, Gerona RR. Stability of active ingredients in long-expired prescription medications. Arch Intern Med. 2012 Nov 26;172(21):1685-7.

 Robbe C. Lyon, Jeb S. Taylor, Donna A. Porter, Hullahalli R. Prasanna, Ajaz S. Hussain. Stability profiles of drug products extended beyond labeled expiration dates. Published online in Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com). July 2006 Volume 95, Issue 7, Pages 1549–1560

Jay M Pomerantz. Recycling Expensive Medication: Why Not?  Med Gen Med. 2004; 6(2): 4.


REPORT 1 OF THE COUNCIL ON SCIENTIFIC AFFAIRS (A-01) Pharmaceutical Expiration Dates (Reference Committee E)

Carstensen JT, Attarchi F, Hou XP. Decomposition of aspirin in the solid state in the presence of limited amounts of moisture. J Pharm Sci. 1985 Jul;74(7):741-5.

Marshall Allenl. The Myth of Drug Expiration DatesHospitals and pharmacies are required to toss expired drugs, no matter how expensive or vital. Meanwhile the FDA has long known that many remain safe and potent for years longer.                       
ProPublica, July 18, 2017, 5 a.m.

Thomas A. M. Kramer. Do Medications Really Expire?. Medscape General Medicine 2003; 5 (3)


jueves, 23 de noviembre de 2017

Actualización del algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia 2017 de la redGDPS



Actualización del algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia 2017 de la redGDPS

Publicado previamente en el blog de la redGDPS

En marzo del 2014, o sea hace algo más de tres años, dimos a conocer en este blog el algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia de la redGDPS. Un algoritmo con una imagen novedosa que permitía una utilización más intuitiva y rápida. Una estructura redonda con dos entradas. La superior según el grado de control glucémico, fuera inferior a 8%, entre 8-10% o superior a 10% de HbA1c. Y la inferior, con tres de  las características más sobresalientes del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) que condicionan su tratamiento: la insuficiencia renal, el anciano o persona con criterios de fragilidad, y el individuo obeso (IMC > 35).
Este algoritmo circular con dos entradas según control metabólico o comorbilidad y 6 opciones de tratamiento se consolidó y ha sido utilizado por  gran cantidad de médicos en la comunidad Hispana.
Sin embargo, el tiempo pasa y las evidencias científicas en el campo de la diabetología se acumulan lo que obligaban a una actualización. Así, en esta nueva entrega como aspecto novedoso se ha incluido un nuevo apartado (quesito) dentro de los condicionantes clínicos referente a la enfermedad cardiovascular (ECV) establecida.
En este aspecto, y siguiendo las recomendaciones de las principales Guías de Práctica Clínica, y dentro de ellas los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA), ya comentados en su día, se han introducido los resultados relativos a la superioridad y protección cardiovascular en pacientes con ECV previos  del  “Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of cardiovascular outcome Results” (LEADER) con liraglutide, el Semaglutide Unabated Sustainability in Treatment of Type 2 Diabetes (SUSTAIN) con semaglutide, el  “Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients” (EMPA-REG OUTCOME) sobre la empagliflozina, y el más reciente “CANagliflozin cardioVascular Assessment Study” (CANVAS) con canagliflozina, todos ellos comentados en el blog de la redGDPS.
De ahí que en pacientes con DM2 y una ECV previa o establecida existe la opción terapéutica en el control glucémico tras el tratamiento con metformina de la utilización de un inhibidor del cotransportador-2 de sodio-glucosa o de un agonista de los GLP-1

Sara Artola Menéndez. Actualización del algoritmo de hiperglucemia 2017
Diabetes Práctica 2017;08(02):49-96. doi: 10.26322/2013.7923.1500970425.03

jueves, 16 de noviembre de 2017

Los inhibidores de la bomba de protones y el cáncer gástrico

Los inhibidores de la bomba de protones y el cáncer gástrico

En diversas ocasiones hemos hablado de los inhibidores de la bomba de protones (IBP), unos fármacos que permiten evitar el el riesgo de hemorragia debido a la ingesta de antiinflamatorios (AINES) o  de antiagregantes, como vimos en un post anterior. A su vez tienen la potencia suficiente para evitar la cirugía en los casos de reflujo gastroesofágico, como también vimos en otro post. Su utilización en la erradicación del  Helicobacter pylori (HP) en asociación con antibióticos en pacientes con gastropatías crónicas, es realmente útil.
Sin embargo,  los IBP  influyen en la absorción de la vitamina B12, y se les ha asociado con problemas cognitivos en las personas mayores. Y es que los IBP se les asocia con el empeoramiento de la atrofia gástrica en aquellos individuos que habían sido infectados con el HP y que se les había prescrito la triple terapia contra el HP.
El estudio que comentamos se realizó sobre una base de datos sanitaria poblacional del Hong Kong.
Se identificaron a aquellos pacientes que hicieron la triple terapia con claritromicina entre los años 2003 y 2012. Se determinó la asociación de la utilización de los IBP en el cáncer gástrico (CG) entre aquellos pacientes que tras estar infectados por HP fueron tratados con la triple terapia.
Se excluyeron aquellos que tras fallar con la triple terapia fueron diagnosticados de CG dentro los 12 meses siguientes o que hubieran padecido una úlcera gástrica tras dicha terapia.
Se excluyeron las prescripciones de IBP o de antagonistas de los receptores 2 de la histamina (antiH2) que empezaron dentro los 6 meses previos al CG para evitar sesgos protopáticos.
Se evaluó el riesgo de CG con la utilización de los IBP según un modelo aleatorio proporcional Cox con un ajuste de puntuación con los inh H2 como exposición control negativa.
Dentro de los 63.397 individuos introducidos, 153 (0,24%) desarrollaron un CG durante un seguimiento de 7,6 años.  La media de edad al diagnóstico de CG fue de 71,4 años y el tiempo medio de aparición del CG tras la erradicación del HP fue de 4,9 años.
De ahí que la utilización de IBP se asociara con un incremento del riesgo de CG, hazard ratio (HR) 2,44 (IC95% 1,42-4,20), al tiempo que los inh H2 no lo incrementaron  HR 0,72 (IC 95% 0,48-1,07). Este riesgo aumentó con la duración en la utilización de los IBP así, si se tomaba más de un año el HR fue de  5,04 (IC 95% 1,23-20,61), más de dos año   HR 6,65 (IC 95% 1,62-27,26)  y superior a 3 años HR 8,34 (IC 95% 2,02- 34,41). La diferencia en riesgo absoluto ajustado de la utilización de IBP frente a no utilizar IBP fue de un exceso de 4,29 CG (IC 95% 1,25-9,54) por 10.000 personas y año.
Concluyen que la utilización a largo plazo de los IBP tras un tratamiento erradicador del HP   se asocia con un incremento de más del doble en el riesgo de CG. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el tratamiento erradicador del HP reduce el riesgo de CG entre un 33-47%, y algunos tienen el CG tras la erradicación.
Todo ello no quita que quien toma IBP tras la terapia erradicadora significa que no ha quedado curado y por tanto susceptible de complicación, y que por ello no deja de introducirse un sesgo por indicación, al margen de los fármacos IBP en sí. Sin embargo, la comparación con los Inh H2 (control) incidiría en el mayor riesgo de los IBP. Por otro lado, se trata de un estudio poblacional, que como en todos la asociación no significa causalidad. A su vez no se computaron variables confusoras de mayor riesgo de CG, tales como hábito tabáquico, alcohol, obesidad, dieta e historia familiar.
Por otro lado, se apunta un sesgo poblacional geográfico (población asiática) al no demostrarse los mismos resultados en un estudio reciente (Schneider JL et al) a instancias de la  US Food and Drug Administration sobre el pantoprazol (Johnson et al, Aliment Pharmacol Ther. 2016;43:73-82) en EEUU. En éste, según los datos de la aseguradora americana  Kaiser Permanente Northern  de California comparando las tasas de CG y otros cánceres entre los que utilizaban pantoprazol y los que utilizaban otro tipo de medicación. En un seguimiento de 61.684 personas se mostró un riesgo parecido entre el pantoprazol y los controles en el CG (HR) 0,68 (IC 95% 0,24-1,93); el cáncer colon-rectal, hígado, páncreas o de intestino delgado HR 0,95 (IC 95% 0,65-1,40);  u otro tipo de cáncer HR 1,06 (IC 95% 0,93-1,21).
Por ello, el tema no queda del todo resuelto.

Cheung KS, Chan EW, Wong AYS, Chen L, Wong ICK, Leung WK. Long-term proton pump inhibitors and risk of gastric cancer development after treatment for Helicobacter pylori: a population-based study. Gut. 2017 Oct 31. pii: gutjnl-2017-314605. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314605. [Epub ahead of print]

Schneider JL, Kolitsopoulos F, Corley DA. Risk of gastric cancer, gastrointestinal cancers and other cancers: a comparison of treatment with pantoprazole and other proton pump inhibitors.
Aliment Pharmacol Ther. 2016 Jan;43(1):73-82. doi: 10.1111/apt.13450. Epub 2015 Nov 6.

Megan Brooks Long-term PPI Use Tied to Doubled Risk for Gastric Cancer. Medscape October 31, 2017

jueves, 9 de noviembre de 2017

Cuál es el comportamiento de los fármacos antidepresivos sobre la mortalidad

Cuál es el comportamiento de los fármacos antidepresivos sobre la mortalidad

Sobre las repercusiones de los fármacos antidepresivos (AD) hemos hablado en alguna ocasión, sobre todo en relación a problemas cognitivos a largo plazo y su relación con la demencia. Sin embargo, de su relación con la mortalidad solo se hablaba de los AD triciclícos (ADT), actualmente cada vez menos utilizados.
Se ha apuntado que su actuación sobre los neurotrasmisores y algunas propiedades antitrombóticas podrían ser útiles en ciertos pacientes con enfermedades cardiovascular. Con todo, no es un tema resuelto, de ahí este metaanálisis que evalúa la utilización de los AD con la mortalidad y otras comorbilidades.
Para ello se hizo una búsqueda en bases de datos académicas del tipo  PubMed, EMBASE, y Google Scholar sobre artículos que estudiaran esta cuestión. De éstos se extrajo información sobre los eventos cardiovasculares (ECV), el riesgo cardiovascular (RCV) y tipo de AD utilizado. Para ello se realizó un metaanálisis de efectos mixtos según el tipo de AD y mortalidad por cualquier causa (MCC) y ECV nuevos.
Se estudiaron 17 estudios que cumplían los criterios de inclusión.
Según éste en población general la utilización de los AD incrementaba el riesgo de mortalidad, hazard ratio (HR) 1,33 (IC 95% 1,14-1,55) y de nuevos ECV,  HR 1,14 (IC 95% 1,08-121). Sin embargo, sorprendentemente, en pacientes con ECV previos la utilización de AD no aumentó significativamente el riesgo de MCC, HR 0,90 (IC 95% 0,76 – 1,07)  o de nuevos ECV,  HR, 0,93; (IC 95% 0,82 – 1,06).
No existió una diferencia significativa según el tipo de AD, así los inhibidores de la recaptación de la serotonina (IRSS) no se diferenciaron significativamente de los ADT, HR 1,10 (IC 95% 0,93-1,31, p 0,27). Solo los denominados “otros AD” o no IRSS o los inhibidores de los recaptadores de la serotonina-norepinefrina,  aumentaron el riesgo por encima  de los ADT,  HR 1,35 (IC 95% 1,08-1,69).
Es difícil diferenciar en este caso el facto confusor de los resultados por indicación más que por los fármacos en sí, pues las personas que necesitan los AD probablemente estén menos sanas; pero en este caso, señalan,  aumentó el efecto cuando los estudios valoraban los AD como premedicación de este estado, por lo que se minimizaría si cabe este sesgo.
Según este estudio se apoya la hipótesis de que los AD tienen efectos contraproducentes sobre la MCC que aumenta en un 33% y sobre los ECV que se incrementan un 14% en la población general, pero no en los pacientes con antecedentes CV. La explicación la achacan que podrían existir propiedades antitrómboticas no del todo conocidas que serían beneficiosas en este tipo de pacientes.

Maslej MM, Bolker BM, Russell MJ, Eaton K, Durisko Z, Hollon SD, Swanson GM, Thomson JA Jr, Mulsant BH, Andrews PW.  The Mortality and Myocardial Effects of Antidepressants Are Moderated by Preexisting Cardiovascular Disease: A Meta-Analysis. Psychother Psychosom. 2017;86(5):268-282. doi: 10.1159/000477940. Epub 2017 Sep 14.

Megan Brooks. Antidepressants Tied to a Significantly Increased Risk for Death. Medscape. 
September 21, 2017

jueves, 2 de noviembre de 2017

La otra cara de las listas de espera

La otra cara de las listas de espera

Cuando uno “espera, desespera”, dice el dicho popular. El objetivo de la espera para cualquier situación es que no existiera, o que ésta fuera mínima. En las listas de espera de especialistas o quirúrgicas, que desaparezcan. Hay que distinguir,  sin embargo, que las listas de espera no tienen que ver con que  la atención urgente, sea médica o quirúrgica (tratamiento del cáncer, accidentes, infartos ...), que  está garantizado en nuestro sistema.
Hace escasos días mi hijo me envió un enlace de una noticia de un periódico español en el que se comentaba el deterioro de las listas de espera en España. Al mismo tiempo me señalaba lo que se tardaban en Suiza (donde reside), en ser operados quirúrgicamente tras la indicación del médico. Este hecho nos planteo una cierta discusión epistolar. Comentamos, sobre los buenos resultados en salud de nuestro sistema sanitario  y que éstos no iban a la par con la percepción que tiene el ciudadano (listas de espera, por ejemplo); con la satisfacción tanto de los pacientes como de los sanitarios.
El MENORCA de hace escasos días (23-07-2017), haciéndose eco del último informe sobre las listas de espera publicado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, señalaba que Menorca ocupa la 6º posición a nivel nacional en la espera quirúrgica y con respecto a Baleares de 69 días frente a los 78 de  media del archipiélago. La realidad es que Menorca está muy bien si lo comparamos con Cataluña (173 días) o las Islas Canarias (182 días). Pero son cifras ligeramente más altas que Madrid (55), País Vasco (50).Tres meses de espera podríamos decir que estaría dentro lo razonable, pero medio año como en Cataluña, sería realmente injustificable.
Sin embargo, la pregunta sobre la que discutí con  mi hijo versaba cuál es la lista de espera óptima con la salud del ciudadano y que permita a la vez mantener el sistema sanitario. Pues me comentaba que las listas de espera en nuestro país no son más que la expresión del desabastecimiento de recursos de nuestro sistema de salud según unos presupuestos cerrados. A primera vista, parece obvio, cuanto menos días de listas de espera mejor, aunque debe matizarse. En este aspecto, Suiza tendría un sistema sanitario mejor que el nuestro.
Fríamente a nivel macroeconómico las listas de espera ayudan a contener el gasto sanitario, o sea permiten sostener el sistema y evitan el mal uso, la sobreintervención y el sobretratamiento en el paciente. Tanto una cosa como otra, por lo habitual, no tiene ningún interés para el paciente que quiere que le atiendan o que le intervengan cuanto antes mejor; sin embargo, es bueno para todos. Además, lo que la gente no sabe, es que en medicina hacer más no siempre es mejor, que no todas las intervenciones sanitarias son necesarias y que la intervención sanitaria por sí misma es la tercera causa de muerte en países occidentales como EEUU (Makary MA et al. BMJ 2016).
¿Cúando se debe operar unas piedras en la vesícula, o hacer una artroscopia, un recambio de cadera, operar una próstata o hacer un bloqueo nervioso...?. Como en todo, existen razones absolutas, o sea razones en las que no existe discusión, en las que normalmente se prioriza la lista de espera.
Sin embargo, lo habitual es que estas consideraciones sean tan relativas como el consejo del médico, la tolerancia a las molestias o la preferencia del paciente. Las listas de espera se producen en general (como en todo existen excepciones) sobre patologías que pueden demorarse, al tiempo que el criterio médico-quirúrgico sobre estas es muy variable y condicionado a muchos factores. Se conocen las variaciones de intervenciones quirúrgicas según regiones o países, en incluso sobre hospitales o servicios. Sobre la medicina pública o privada (ejemplo son las tasas de cesáreas).
El consejo del médico de cabecera  en estas decisiones es importante para ponderar las consecuencias de las intervenciones, habida cuenta que cualquier intervención (sea operación, inyección, bloqueo nervioso...) tiene un riesgo inherente al mismo procedimiento, y  la mayoría mejoran tras el acto quirúrgico, pero muchas, o algunas, pueden efectos secundarios de por vida o empeoran con el tiempo, haciendo que la intervención a la larga sea inútil.
Las estadísticas en los países occidentales nos dicen que los médicos también podemos ser  causa de enfermedad, y que por tanto hay que ser cautos en todas las actuaciones, pues lo “innecesario en la salud  por lo general llega a ser contraproducente”. 
Las listas de espera son necesarias pero el tiempo de espera óptimo es difícil de ponderar. Sin embargo, reducirlo al mínimo como un objetivo, puede tener efectos adversos para la salud y para el sostenimiento del sistema. 

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La otra cara de las listas de espera. Es Diari MENORCA. 01-08-2017: 15
http://menorca.info/



miércoles, 25 de octubre de 2017

El tratamiento mediante medicina natural de la hipertensión arterial

El tratamiento mediante medicina natural de la hipertensión arterial

La hipertensión arterial (HTA) tiene distintos tratamientos que no todos con farmacológicos. La dieta, la pérdida de peso y el ejercicio físico han sido suficientemente demostrados como factores que reducen la presión arterial (PA) de una manera sensible al tiempo que mejoran otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Dietas bajas en caloría, o pobres en sodio del tipo dieta  DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) junto con un ejercicio moderado tres veces a la semana, han demostrado reducciones de la PA de hasta 12 mm Hg en PA sistólica (PAS) y 6,6 mmHg en PA diastólica (PAD) según recientes estudios. 
La pérdida de peso (4,3-4,5 kg)  junto con dieta restrictiva en sodio ha mostrado  disminuciones de la PAS de 4 mmHg y de PAD de 2,8 mm a los 6 meses. 
Sin embargo, lo que se define como medicina natural es la adición de suplementos dietéticos, sean alimentos o no, a la dieta habitual con la pretensión que la PA disminuya.
Los suplementos dietéticos incluyen vitaminas, minerales, hierbas, y sustancias diversas (aminoacidos, encimas,...). Un tema que no es baladí pues, por ejemplo en EEUU, en el estado de Alabama (2000) el 46% de la población toma suplementos dietéticos y el 26% suplementos de herboristería.
Esta revisión, ya antigua pero interesante por el tema que aborda,  lo que hace es evaluar la eficacia de estos suplementos en el tratamiento de la PA, definiendo ésta eficacia como la propiedad de disminuir la PA en al menos 9 mmHg en PAS o al menos 5,0 mmHg en PAD en los estudios previos evaluados. 
Los agentes estudiados suelen estar relacionados con su acción sobre el coenzima Q10 (CoQ10), los aceites de pescado, ajo, la vitamina C y la L-arginina.  Agentes que aún siendo naturales no son inocuos cuando se utilizan en el tratamiento de la HTA con otros fármacos; por ejemplo el ajo interactua con otros fármacos, al tiempo que puede aumentar los efectos de anticoagulantes como la warfarina o de antidiabéticos orales como las sulfonilureas.
Prácticamente de todos los agentes analizados lo que han demostrado alguna evidencia son aquellos que afecta al  CoQ10, los aceites de pescado, el ajo, la vitamina C y la L-arginina. Es  conocido que la suplementación con  CoQ10 puede reducir la PA al corregir la deficiencia endógena de esta provitamina.  Los ocho ensayos clínicos analizados muestra algún grado de reducción de la PA.
Los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (ácido eicosapentoico y el ácido docosahexanoico) de los aceites de pescado, por su parte,  han mostrado disminuir la PA al actuar directamente sobre el ión calcio intracelular de las células musculares lisas vasculares produciendo su dilatación.
El ajo fresco tiene el aminoácido alinina, lo que le hace efectivo para el tratamiento de la HTA al provocar la relajación del músculo liso vascular y con ello vasodilatación. Algún metaanálisis evaluando la acción del ajo en el tratamiento de la HTA muestra reducciones de la PAS de 7,7 mmHg y de 5,00 mmHg en la PAD cuando se compara con el placebo.  Sin embargo, las dosis de ajo para conseguir estos objetivos no quedan claras.
La vitamina C (ácido ascórbico) al ser un agente antioxidante prevendría la síntesis o reduciría la degradación del óxido nitrico. Su acción ha sido demostrada en la PAS (13 mmHg) pero no en la PAD (no significativa).
La L-arginina al parecer no sería efectiva en el tratamiento de la HTA, según algún documento, aun existiendo estudios pequeños con descensos de la PAS de al menos 6,2 mmHg y en la PAD de 5.0 mmHg, todo ello de manera temporal. Su acción se encontraría en la síntesis del óxido nítrico en el endotelio vascular que intervendría en la regulación del tono vascular. A su vez estimula al angiogénesis...
Dentro los agentes que les faltan evidencias se encontrarían la hoja de espino un derivado de la familia de las rosáceas, y si bien se le ha achacado un efecto hipotensor, no se ha llegado a demostrar incluso en asociación con el magnesio.  De la misma manera, la vitamina E no tiene efectos sobre la PA, algo que ya fue estudiado en el clásico estudio Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE).
Con todo, aún siendo algunos de estos suplementos dietéticos tan efectivos como la modificación de los estilos de vida (dieta, peso y ejercicio físico), no deben olvidarse éstos, pues al margen de reducir la PA actuan sobre otros FRCV y sobre los eventos cardio y cerebrovasculares, que es lo que realmente queremos prevenir. Por otro lado, los suplementos dietéticos ni son inocuos (seguros) ni sustituyen a los fármacos antihipertensivos que utilizamos.

Wilburn AJ1, King DS, Glisson J, Rockhold RW, Wofford MR. The natural treatment of hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2004 May;6 (5):242-8.


Wilburn AJ, King DS, Glisson J, Rockhold RW, Wofford MR. The Natural Treatment of Hypertension . Medscape 2017

viernes, 13 de octubre de 2017

Sobre el aumento en la prescripción de los fármacos derivados opioides en nuestras consultas

Sobre el aumento en la prescripción de los fármacos derivados opioides en nuestras consultas

Del tema de los fármacos opioides (derivados de la morfina) hemos hablado en diversas ocasiones.
Su rápida difusión desde una posición exclusiva en el tratamiento de pacientes terminales a todo tipo de dolor ha generado una serie de efectos secundarios que creíamos olvidados.
La sobreutilización de fármacos morfínicos en el tratamiento del dolor crónico a nivel ambulatorio ha pasado de ser algo inexistente a un problema de salud pública.
Como comentamos como dentro de las recomendaciones en la actualidad a partir de la iniciativa americana de los "Choosing Wisely" (elegir sabiamente) la  American Academy of Family Physicians (AAFP), apuntó:
1.- No prescribir analgésicos opioides como primera intención en dolor crónico no canceroso. Considerar siempre una terapia combinada con tratamientos no farmacológicos como terapias físicas y del comportamiento. Estas prácticas deberían ser anteriores al tratamiento farmacológico. Si se precisan fármacos, no utilizar medicación opioide. Utilizar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), o anticonvulsivantes (terapia coadyuvante).

2.- No prescribir analgésicos opioides durante largo tiempo en dolores crónicos no cancerosos sin haber discutido e informado de sus riesgos con el paciente. Dentro de estos riesgos se ha de informar de la potencialidad de adicción. Recomiendan firmar un acuerdo (consentimiento informado) en el que se identifiquen las responsabilidades del paciente (analítica urinaria, por ejemplo) y las consecuencias de la falta de cumplimiento de lo acordado. Ser cuidadoso con la asociación de opioides con benzodiazepinas.
Evaluar y tratar los efectos secundarios relativos a la constipación intestinal y a la deficiencia de tetosterona y de estrógenos.

Y es que como comentamos desde hace algún tiempo la administración americana con el  US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) haciéndose eco de los datos aportados por  las bases de datos del National Vital Statistics System (1999-2010) y del  Drug Abuse Warning Network public use file (2004-2010) y la Morbidity and Mortality Weekly Report dieron la alarma pues las muertes por sobredosificación se quintuplicaron en las mujeres (1999-2010) existiendo más defunciones por sobredosis de estos analgésicos que las generadas por las drogas ilegales. Además el 80% de los adictos a mórficos ilegales empezaron por fármacos con receta, señalaban.
Este tema va empeorando a medida que pasa el tiempo, con respecto a nuestro país leemos en un informe sobre la  “Utilización de medicamentos opioides en España durante el periodo 2008-2015” de la  Agencia Española de Medicamento (AEM) como las prescripciones en España en dicho período aumentaron un 65%.  Las prescripciones de esta clase de fármacos casi se  han duplicado, así en el 2008 se consumían 7,25 dosis diarias por cada mil habitantes, y en el 2015, estas se habían elevado a 13,31 dosis. Es indicativo de que algo cambia aunque no llega a los niveles detectados en EEUU donde se ha convertido en una alarma general.
El conocido tramadol, del que hablamos de sus efectos secundarios,  aumentó su prescripción, a la vez que lo hacía una molécula relativamente nueva, el tapentadol, un opioide que precisa receta de estupefaccientes, que presenta todos los inconvenientes de este tipo de sustancias; pero en el que su potencia no dista demasiado del tramadol, y sobre todo no llega a la de la morfina, a un precio netamente superior.   
El fentanilo, de potencia semejante a la morfina pero de más rápido efecto e igual potencial adicción, aumentó también hasta un 62% según la AEM.
El problema en mi opinión se basa en banalizar este tipo de sustancias y prescribirlas como si de otros analgésicos no opioides se tratara por ciertas especialidades en las que el dolor es parte de la sintomatología de los pacientes. El tratamiento del dolor musculoesquelético crónico precisa de un protocolo de actuación en el que se posicionen a los opioides como último recursos antes de agotar otro tipo de fármacos y terapias físicas rehabilitadoras o cognitivas.  

INFORME DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS. U/OPI/V1/13022017
Utilización de medicamentos opioides en España durante el periodo 2008-2015
Fecha de publicación: 21/02/2017

María Jesús Ibáñez / Barcelona. El Periódico Martes, 05/09/201

Seguí Díaz M. Los fármacos opioides y los accidentes de tráfico. Diari Menorca. 02-05-2017: 15  http://menorca.info/

miércoles, 11 de octubre de 2017

Declaración de consenso de la American Diabetes Association sobre la hipertensión arterial en el paciente con diabetes mellitus

Declaración de consenso de la American Diabetes Association sobre la hipertensión arterial en el paciente con diabetes mellitus

Un documento interesante, que publicamos en el blog de la redGDPS el  30 de agosto, y que he creído interesante introducirlo en este blog.
En el se resume las evidencias que los grandes estudios sobre el manejo de la hipertensión arterial (HTA) en el paciente con diabetes (DM) nos aportan. Nada nuevo, nada distinto a lo conocido y recomendado en los Standards of Medical Care in Diabetes de este año -2017- pero interesante por su concisión y recomendaciones según gradación de la evidencia.
Plantean a la HTA como un importante factor de enfermedad cardiovascular (ECV) arteriosclerótica en el paciente con DM2 (que incluye a la insuficiencia cardíaca (IC), el síndrome coronario agudo (SCA), el infarto agudo de miocardio (IAM), la angina de pecho, revascularización coronaria o arterial, el accidente vásculo cerebral (AVC) o el ataque isquémico transitorio (AIT));  y en las  complicaciones microvasculares. Está demostrado que el tratamiento de la HTA reduce la ECV y la morbimortalidad debida a esta causa.
Se trata de una conferencia de consenso en la que actualizan los conceptos que sobre este tema habían publicado en el 2003  la American Diabetes Association (ADA), y que no hace más que refrendar lo publicado en los Standards del ADA de este último año.
Recomiendan tomar la presión arterial (PA) en cada visita rutinaria al paciente con DM. Inicialmente en ambos brazos con las que descartar anormalidades (estenosis...), y confirmarlo en días distintos dentro del mes si su PA es ≥140/90 mmHg para llegar al diagnóstico (A) y tras ello consolidar el objetivo (B).
El MAPA (Automated office blood pressure) ha sido utilizado en dos de los grandes estudios como el  Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)  y el Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) y es muy útil para descarta la HTA de bata blanca (alta en la consulta pero normal en el domicilio) y la HTA enmascarada (normal en la consulta pero HTA en el domicilio), aunque determina una PA entre 5-10 mmHg inferior a las detectadas en la consulta. Sin embargo, la mayoría de estudios sobre los que se basan la recomendaciones se ha realizado sobre valores de PA detectados a nivel ambulatorio. El umbral del ≥ 140/90 mmHg (A) es el que se ha determinado a partir del cual se asocia de forma importante con los ECV, muerte y complicaciones microvasculares.
La monitorización domiciliar de la PA (AMPA) debe ofrecerse a todos los pacientes con HTA pues  ayuda a identificar la HTA de bata blanca (B), y a su vez si existe tratamiento antihipertensivo ayuda al cumplimiento y la adherencia terapéutica (B)
En el paciente con DM no se debe olvidar a la hipotensión ortostática, debida a la neuropatía autonómica  o a la depleción de volumen generada o exacerbada por los fármacos antihipertensivos o antidiabéticos (inh SGLT-2) o al mal control metabólico (hiperglucemia). Por definición es cuando la PA sistólica (PAS) se reduce 20 mmHg y/o la PA diastólica (PAD) en 10 mmHg en posición de bipedestación dentro  los 3 minutos siguientes al estado sedente o supino. Una situación corriente en el paciente con DM2 con HTA y que se asocia con un aumento de la mortalidad y de IC. En este sentido, es importante seleccionar cuidadosamente el tipo de fármaco antihipertensivo (valorar los betabloqueantes y diuréticos)  y el horario en el  que se prescribe (dosis nocturnas que requieran ajustes).
Si bien es cierto que ≥140/90 mmHg es útil para el diagnóstico, objetivos más ajustados 130/80 mmHg (B) o 120/80 mmHg podrían ser beneficiosos en determinado grupo de pacientes, por ejemplo en aquellos con antecedentes de AVC o albuminuria, siempre y cuando los efectos secundarios fueran asumibles. No obstante, el ACCORD-BP (efectos de un control intensivo de la PA por debajo de 120 mmHg frente a convencional 140 mmHg), el estudio Hypertension Optimal Treatment (HOT), o el más reciente estudio SPRINT (que ya comentamos) no permiten afirmar que el control intensivo mejore los resultados cardiovasculares en pacientes con DM2. En el ACCORD-BP se mejoró el riesgo de padecer AVC.
En sentido contrario, deberíamos ser menos estrictos en los objetivos de PA en las personas mayores con limitaciones funcionales, polifarmacia, y/o comorbilidad…
Si bien el umbral de ≥140/90 mmHg es útil para el tratamiento farmacológico, valores de 120/80 mmHg ya serían indicativos de iniciar consejos del cambios de los estilos de vida (pérdida de peso, reducción calórica, incremento actividad física, restricción ingesta de sodio, incremento ingesta frutas y verduras, consumo de productos lácteos desgrasados, evitar el hábito tabáquico y reducción de la ingesta de alcohol)  que puedan evitar o retrasar el tratamiento farmacológico.(B)
El control de los fármacos que utilizados de forma marginal y pueden elevar la presión como los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) que incrementan la PAS en una media de 5 mmHg. El control de la apnea del sueño (SOAS) también reduce la PA según diversos estudios en pacientes con DM2.
El tratamiento farmacológico inicial de los pacientes con DM y HTA depende de la gravedad de ésta, de modo que si se encuentra entre 140/90 y 159/99 mmHg se empezaría con modificación de los estilos de vida y  con un solo fármaco (A), pero en presiones superiores a 160/100 mm Hg con una combinación de dos fármacos (A). Los fármacos antihipertensivos que han demostrado ser útiles al inicio del tratamiento en prevención de ECV se encuentran los IECA, ARA2, los diuréticos tiacídicos, y los calcioantagonistas dihidropiridínicos (A). En pacientes con albuminuria (albuminuria/creatinina ≥  30 mg/g) el tratamiento inicial debería ser un IECA o un ARA2 con el objetivo de reducir el riesgo de daño renal progresivo (B).
Los betabloqueantes son útiles si existe el trasfondo de una SCA o IC pero no han demostrado reducir la mortalidad en ausencia de éstas dos situaciones. Por otro lado no se recomienda la combinación de IECA y ARA2 pues al margen de no aportar beneficios a nivel ECV aumenta los efectos secundarios del tipo hiperpotasemia, síncope y daño renal agudo.
En el caso que se utilicen IECA, ARA2 o diuréticos deberá determinarse la creatinina y la tasa de filtración estimada (e FG) y evaluar los niveles de potasio (B).
En el caso que el paciente no responda a tres fármacos (hipertensión resistente o refractaria) en los que se incluyan un diurético debe ser remitido a un especialista (E)
Un documento interesante para conservar y consultar.

de Boer IH, Bangalore S, Benetos A, Davis AM, Michos ED, Muntner P, Rossing P, Zoungas S, Bakris G.Diabetes and Hypertension: A Position Statement by the American Diabetes Association.
Diabetes Care. 2017 Sep;40(9):1273-1284.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2017
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

martes, 3 de octubre de 2017

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (y 3)

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (y 3)

Siguiendo con los artículos anteriores, y como contrapunto a lo apuntado se ha publicado recientemente otro índice de salud en Lancet, que pasamos a comentar, y que aparentemente sin entrar al detalle, desmonta de alguna manera lo dicho. 
El Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2015 (GBD 2015), que comentamos,  evaluó la tendencia de  33 indicadores de salud (health-related SDG index) vimos como  España se encontraba bien posicionada, entre los 188 países entre el 1990 y el 2015. 
Un estudio publicado hace escasos días en Lancet por el grupo GBD 2015 Healthcare Access and Quality Collaborators referente a la mortalidad por causa en 195 países de mundo, entendiendo que este indicador  el Healthcare Quality and Access (HAQ) indicaría cual es la atención sanitaria que recibe el ciudadano en cada uno de sus países. Según este índice, vimos  como con un HAQ de 90 sobre 100 nuestro país estaría posicionado entre los primeros del mundo (empatado con Suecia, Noruega, Finlandia, Holanda, Luxemburgo y Australia), y solo por detrás de Suiza (92), Islandia (94) y Andorra (95).Por detrás tendríamos a países, como por ejemplo  Estados Unidos (81), Canadá (88), Alemania (86), Reino Unido (85) o Francia (88). Desglosado por enfermedades somos los primeros en la prevención y tratamiento de enfermedades infecciosas, tratamiento de la diabetes, hipertensión, maternidad…
Sin embargo, una actualizacion en objetivos de desarrollo sostenible, modificó los indicadores del  “Sustainable Development Goals”(SDGs) relacionados con la salud configurando el índice global de salud (health-related SDG index) que ha publicado actualmente Lancet. En éste, el Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2016 (GBD 2016), midiendo 37 de los 50  SDGs durante el período entre 1990-2016 y en 188 países, y con una proyección hecha para el 2030,  España, sin embargo, sale mal parada.
La idea de este ranking es la de alcanzar una cobertura universal, incluyendo la financiación en salud, la calidad de acceso a los servicios esenciales, en el acceso seguro en efectividad y calidad a la medicación y las vacunas, planteando los objetivos para el 2030.
Sorprende que esta evaluación relegue a España a al 23º posición cuando el año pasado con el otro indicador estaba en la 7º, yendo de 82  a 74 puntos sobre 100. ¿Ha cambiado tanto nuestra situación de salud en un año?. Al parecer los cambios en la metodología entre un año y otro dando más o menos peso a ciertos indicadores ha modificado el resultado. 
Los indicadores que han condicionado los malos resultados de España, no tiene que ver no tanto con el sistema sanitario, como con los hábitos y estilos de vida, así se relacionan con el consumo del alcohol, el hábito tabáquico, y el sobrepeso infantil. Estos dos últimos se utilizan para valorar el cumplimiento de los SDGs  para el año 2030.  
Aún teniendo nuestro país una buena puntuación en 25 indicadores, tales como higiene, violencia, agua... llegando a los 90 puntos; el tabaquismo con 25 puntos es la segunda peor puntuación de nuestro país, una posición que se mantiene desde el 201;  y el sobrepeso infantil se mantiene también en un mal puesto frente al año pasado (pasa de 36 a 33), manteniéndose el mismo porcentaje de niños obesos desde el 2011. Un dato, por otro lado, preocupante.
Según este ranking los países con mejor puntuación serían  Singapur (puntuación de 86,8), Islandia (86,0), Suecia (85,6), resto de países europeos, Israel (7º posición) Australia (11ª) y Canadá (12º), estando EEUU en el puesto 24º y España en el 23º.  Los peores serían Afganistan, Somalia y República Centro Africana.

 Measuring progress and projecting attainment on the basis of past trends of the health-related Sustainable Development Goals in 188 countries: an analysis from the Global Burden of Disease Study 2016

Javier Salas. España cae del ‘top ten’ global de salud. Un estudio para Naciones Unidas pone suspenso en consumo de alcohol, tabaquismo y sobrepeso infantil. El PAIS 13/09/2017

Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990–2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 


domingo, 24 de septiembre de 2017

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (2)

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (2)

Como vimos en el anterior artículo el sistema sanitario español tiene aspectos diferenciales con resto de países de su entorno que de alguna manera influyen en sus resultados de salud.
Hoy traemos aquí dos documentos que hablan de nuestra situación a nivel mundial.
Un estudio publicado hace escasos meses en Lancet por el grupo GBD 2015Healthcare Access and Quality Collaborators referente a la mortalidad por causaen 195 países de mundo, entendiendo que este indicador (la mortalidad)indicaría cual es la atención sanitaria que recibe el ciudadano en cada uno de sus países. Sin embargo,  sabemos que el sistema sanitario es importante, pero no es el único determinante de la salud de la población que influye en la mortalidad. Sí que es cierto que un acceso a una atención sanitaria de calidad se relaciona con mejores resultados en la salud de la población, sea en enfermedades infecciosas, cáncer, atención maternal y del recién nacido…e incluso crónicas como la diabetes o las enfermedades cardiovasculares.
Los resultados en salud no solo mide lo que se atiende, si no lo que se previene con los programas institucionales de salud; por ejemplo: las vacunaciones, el control de los alimentos, el fomento de la actividad física, la lucha contra el tabaquismo,…. Y todo ello sin desdeñar otros factores que aún no directamente sanitarios influyen en la  morbimortalidad de la población como, la alimentación, la estructura social, la  pobreza, las desigualdades sociales, los accidentes de tráfico, la violencia, los suicidios… Todos estos factores  influyen en lo que Rutstein acuñó en el 1970 como las llamadas muertes innecesarias e inoportunas (“unnecessary, untimely deaths”) o aquellas que no deberían ocurrir en el momento que suceden.
Teniendo todo esto en cuenta, en este estudio calculan la mortalidad según causa de muerte y factores de riesgo estimados, y la relacionan con los sistemas sanitarios. Con ello  estiman el acceso y la calidad de la atención sanitaria del ciudadano de 195 países entre el 1990 y el 2015, utilizando para  ello un índice de calidad y acceso en escala de 0 a 100, el Healthcare Quality and Access (HAQ).   Según este índice, con un HAQ de 90 sobre 100 nuestro país estaría posicionado entre los primeros del mundo (empatado con Suecia, Noruega, Finlandia, Holanda, Luxemburgo y Australia), y solo por detrás de Suiza (92), Islandia (94) y Andorra (95).Por detrás tendríamos a países, como por ejemplo  Estados Unidos (81), Canadá (88), Alemania (86), Reino Unido (85) o Francia (88). Desglosado por enfermedades somos los primeros en la prevención y tratamiento de enfermedades infecciosas, tratamiento de la diabetes, hipertensión, maternidad…
Y el segundo documento recientemente publicado en el portal https://www.bloomberg.com  se hace un ranking de países según lo invertido en sanidad y la esperanza de vida de sus ciudadanos, aplicando un índice de eficiencia, el Bloomberg Health-Care Efficiency Index (lleva realizándose desde el 2012). En este observamos como  EEUU con un índice de eficiencia de 32 en el ranking , una esperanza de vida  78,9 años, gasta 9.403 dólares per cápita, frente a España que con una puntuación de 72, consigue una esperanza de vida de 83 años con un coste netamente inferior, de 2.658 dólares. En este aspecto seríamos los terceros del mundo solo por detrás de Hong Kong y Singapur.
La explicación de los malos datos de EEUU, y que reforzaría nuestro sistema hasta el momento, es que se  trata de un sistema muy fragmentado, poco organizado y coordinado y esto, señalan, de alguna manera influye en la eficiencia.
Según los datos actuales nuestro sistema sanitario provee una esperanza de vida de las más altas del mundo, mejores resultados en la prevención y tratamientos de las enfermedades, y a un coste menor; aunque eso sí con una escasa satisfacción del personal (usuarios y sanitarios).
Con todo, hace escasos días que se acaba de publicar un nuevo índice de salud en el que no salimos tan bien parados. Lo contaremos en siguiente.

mateu seguí díaz
médico de familia


Seguí Díaz M.¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (1). Diari Menorca. 19-06-2017.  http://menorca.info/


*Lisa Du, Wei Lu. U.S. Health-Care System Ranks as One of the Least-Efficient. America is number 50 out of 55 countries that were assessed.
https://www.bloomberg.com/news/articles/2016-09-29/u-s-health-care-system-ranks-as-one-of-the-least-efficient


domingo, 17 de septiembre de 2017

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (1)

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (1)

Recientemente se han publicado algunos estudios internacionales en los que se pone en buen lugar a nuestro sistema sanitario. He creído interesante hacer un par de artículos al respecto.
Tenemos la idea de que nuestro país tiene uno de los sistemas sanitarios más eficaces y eficientes de mundo. Esta idea se extendió desde hace tiempo porque diversos organismos internacionales como la OMS (World Health Report 2000 Health Systems,…)...así lo señalaron. ¿Pero sigue así, o estamos peor? 
Nuestro sistema sanitario, como saben, viene de lejos.  Se inició en época pre-democrática, con el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE, 1942), un sistema de protección social en base a las cotizaciones de los empresarios y trabajadores, que puso los primeros ladrillos de un sistema de protección sanitaria. Con la democracia,  la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986), convirtió aquel en un Sistema Nacional de Salud, con financiación a cargo de los presupuestos estatales. Este cambio fue de la mano de la idea generalizada  de aumentar la cobertura sanitaria a todos los españoles, en convertir la atención sanitaria en un derecho. Hacerla accesible, equitativa y resolutiva…. Creemos todos que se consiguió. 
Sea como fuere, como muestran los distintos análisis, un sistema no es mejor que otro (Sistema de Seguros Sociales frente a  Sistema Nacional de Salud) a nivel de resultados en salud, aunque si en costes y en satisfacción (más en los Sistemas de Seguros Sociales),  como muestra un reciente reportaje publicado por G. Pablos en el  MUNDO (¿Cómo se organiza la Sanidad en Europa?, 19-05-2017).
Nuestro sistema tiene la ventaja de haberse planificado y dotado de recursos manteniendo un equilibrio que en buena medida le distingue de otros sistemas, por ejemplo del de Estados Unidos (EEUU). 
Dentro de las características que lo diferencian de los sistemas de nuestro entorno se encuentra el que el personal sanitario en nuestro país es “quasi” funcionarial (personal estatutario, se cobra por sueldo), pero en otros, en cambio,  los sanitarios son profesionales independientes que dan un servicio, cobrando por una población (capitación) o por desempeño (acto médico). Este es uno de los datos a nivel económico, que hace que nuestro país sea uno de los más eficientes a nivel macroeconómico, pues los sueldos son inferiores a otros países, y éste capítulo (el de personal) influye de manera importante en el gasto sanitario global.
Aunque nos suene raro, somos de los únicos en Europa en el que el copago solo se encuentra en farmacia, lo normal es pagar algo por la asistencia; lo que hace valorar al paciente lo que se tiene, es disuasorio del mal uso y le corresponsabilizaría en el sostenimiento del sistema. Con todo, aún no existiendo un copago asistencial en nuestro sistema, el hecho de  existir servicios no incluidos, como sí en otros países, como la salud dental…, podríamos decir que tenemos copagos del 100%, aunque los pacientes no sean conscientes.
El sistema de Atención Primaria (AP) como filtro, es común en casi el 50% de los países Europeos, y nos distingue del resto por su poder resolutivo. Sin embargo, no todos los países tienen al médico de cabecera como “portero del sistema”, que obliga al paciente a pasar por éste para ser atendido en otro nivel asistencial. Ahora, eso sí, se incentiva su uso por el paciente (Francia, por ejemplo) dado que le beneficia al evitar el sobre diagnóstico, la sobre intervención y el sobre tratamiento (la tercera causa de muerte en EEUU,  Makary MD et al, BMJ 2016; 353).
Señalar que dentro de la AP nos distinguimos junto con Grecia del resto de países europeos en algo que puede sorprender: por tener pediatras exclusivos en la atención de los niños; lo normal es que la atención, o la dé el médico de familia, o que ésta sea compartida entre ambos. Se entiende que el pediatra es un especialista hospitalario y por tanto solo consultor. Sorprendentemente alrededor del 30% de las plazas de pediatría en nuestro entorno las ejercen médicos de familia sin que exista ningún menoscabo en la atención de nuestros pacientes más pequeños.
Las listas de espera sería uno de los defectos de nuestro rígido sistema, que influiría en los costes (contención de los mismos) y sobre todo en la satisfacción del paciente, que no es buena, si la comparamos con otros sistemas.
En fin, existen muchas diferencias, imposibles relatarlas todas aquí, pero que son importante pues influyen en los resultados.
Unos resultados que veremos en la segunda parte de éste artículo

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M.¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (1). Diari Menorca. 19-06-2017.  http://menorca.info/

*Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990–2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 

https://www.bloomberg.com/news/articles/2016-09-29/u-s-health-care-system-ranks-as-one-of-the-least-efficient

*Lisa Du, Wei Lu. U.S. Health-Care System Ranks as One of the Least-Efficient. America is number 50 out of 55 countries that were assessed.

* GRACIA PABLOS ¿Cómo se organiza la Sanidad en Europa?. El MUNDO 19/05-2017

Martin A Makary, Michael Daniel. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ 2016;353:i2139





domingo, 10 de septiembre de 2017

La aspirina y el cáncer

La aspirina y el cáncer

El ácido acetilsalicílico o  “aspirina”, es uno de los medicamentos históricamente más utilizados por la humanidad. Inicialmente proveniente de las hojas del sauce (Salix), pasó a ser un medicamento al sintetizarse por los laboratorios Bayer a finales del siglo XIX. A sus propiedades inicialmente analgésicas (contra el dolor), antipiréticas (contra la fiebre) y antiinflamatorias se les fueron añadiendo otras, como la de antiagregante plaquetario (alterando la función de la plaquetas en la coagulación) en la prevención de problemas cardíacos y cerebrales. 
Sin embargo, su popularidad cayó en el mundo occidental sobre todo como fármaco para el tratamiento de la fiebre en los niños menores de 10 años, al relacionársele, cuando se administraba en enfermedades víricas (tipo gripe o varicela), con una enfermedad muy infrecuente (0,1-0,5/100.000 niños) y muy grave, el síndrome de Reye, una enfermedad que afecta al cerebro (encefalitis) y al hígado. Por ello a partir de los 80 la American Academy of Pediatrics  no recomendó la prescripción de aspirina en fiebres de origen viral en los niños. Y actualmente no existe la presentación pediátrica.
Con todo, al margen de estas advertencias, la aspirina es un fármaco “bueno, bonito y barato” y  tan seguro como otros analgésicos antiinflamatorios, que además de tener las propiedades de éstos tiene efectos beneficiosos cardiovasculares y sobre el cáncer, como veremos.
Su mala tolerancia a nivel del estómago e intestinos y el riesgo de hemorragia hizo que se mejorara su galénica para su utilización general,  y que se recomendara prescribirlo en la prevención del infarto de miocardio o del accidente vásculocerebral (atac de gota)  solo en aquellos enfermos en los que sus posibles efectos preventivos (alto riesgo)  fueran superiores a sus riesgos de hemorragia (digestiva o cerebral), habida cuenta que deberían tomarlo de por vida.
Sin embargo, lo que la gente no sabe es que la aspirina es capaz de prevenir cierto tipo de cánceres, sobre todo digestivos.
Un trabajo publicado en el Annals of Oncology (Cuzick J et al) hace 3 años sobre los estudios realizados hasta la fecha,  evaluó los beneficios y daños de su  uso preventivo en la población general, tanto en la prevención de los eventos cardiovasculares, mortalidad como en el cáncer.
Según ésta revisión   los efectos del consumo de aspirina sobre el cáncer no se pueden percibir  hasta los  tres años de iniciar el tratamiento, pero algunos de sus efectos persisten años tras parar su consumo. 
Según éste análisis se encontró que en estudios a largo plazo la prescripción de aspirina reducía hasta  en un 30-35% el riesgo de desarrollar un cáncer colo-rectal y hasta entre un 35-40% del riesgo de morir por esta patología. En el cáncer de esófago se redujo entre un 25-30%  el riesgo de desarrollarlo y entre un 25-30% de presentar  cáncer de estómago.
Todo ello puede sorprender por cuanto todo el mundo sabe que la aspirina puede dañar el estómago y producir sangrado.  Sin embargo, es que para tener estos efectos beneficiosos no es preciso tomar la dosis que habitualmente utilizamos para el dolor o la fiebre, los 500 mg en adultos, si no una dosis inferior, entre 100 o 300 mg. Unas dosis que a la vez que mantiene sus propiedades disminuye el riesgo de sangrado.  Con todo, aún hoy se discute cual es la dosis más idónea en estas situaciones, pues cualquiera de ellas ha mostrado sus efectos preventivos. 
Según este estudio la ingesta preventiva de aspirina durante al menos 5 años con dosis entre 75-325 mg tendría más beneficios que efectos secundarios adversos en la prevención de cánceres del tracto gastrointestinal, sobre todo de colon y recto.
Es algo a tener en cuenta sobre todo en aquellas personas que ingieren aspirina de manera crónica en la prevención de problemas cardiovasculares, pues además su consumo tendría beneficios en la prevención del cáncer. Sin embargo, esto no quiere decir que sea recomendable su ingesta en pacientes sin otro tipo de riesgos.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La aspirina y el cáncer. Diari Menorca. 05-06-2017: 15.  http://menorca.info/

Cuzick J, Thorat MA, Bosetti C, Brown PH, Burn J, Cook NR, Ford LG, Jacobs EJ, Jankowski JA, La Vecchia C, Law M, Meyskens F, Rothwell PM, Senn HJ, Umar A. Estimates of benefits and harms of prophylactic use of aspirin in the general population.
Ann Oncol. 2014 Aug 5. pii: mdu225. 

Raju NC1, Eikelboom JW. The aspirin controversy in primary prevention. Curr Opin Cardiol. 2012 Sep;27(5):499-507. doi: 10.1097/HCO.0b013e328356ae95.

Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, Roncaglioni MC, Zanchetti A. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009 May 30;373(9678):1849-60. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60503-1.



martes, 29 de agosto de 2017

¿Debería ser el cáncer de recto una preocupación entre nuestros jóvenes?

¿Debería ser el cáncer de recto una preocupación entre nuestros jóvenes?

El cáncer de colon y de recto (CCR) es una patología que cada vez nos preocupa más, pues supone el tercer cáncer más frecuente en varones (tras el de próstata y el de pulmón) y el segundo más frecuente en las mujeres tras el cáncer de mama. En general el CCR aumenta con la edad, y entre 50-70 años es cuando el riesgo es  mayor, de ahí que es en este intervalo de edad cuando se recomienda realizar campañas de detección precoz. Como técnica de detección precoz se utiliza la sangre oculta en heces, que si es negativa (no hay sangre) se repite a los dos años y si es positiva se recomienda practicar una colonoscopia.
Estas técnicas de detección se recomiendan desde hace un par de años en esta comunidad en ese intervalo de edad en forma de una campaña institucional (farmacias, servicio de digestivo). Si bien es cierto que en personas de riesgo se puede empezarse antes, a partir de los 40 años de edad, o 10 años antes de la edad en que el familiar del paciente tuvo un CCR.  Con todo, se recomienda individualizar el riesgo según  la edad (mayor cuanto más mayor), raza (peor en raza negra), historia familiar de CCR, historia personal de pólipos en el colon, y en presencia de enfermedades como  enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).
Por tanto, la efectividad de estas campañas de detección precoz ha dado sus frutos en personas mayores de 50 años (que es donde se aplican estas medidas) pero no en edades inferiores a este umbral pues se ha entendido que el riesgo en estas personas era extremadamente bajo.  La detección precoz y retirada de lesiones precancerosas a partir de los 50 años ha sido la explicación de estos resultados.
Hoy traemos aquí un análisis de la American Cancer Society (Siegel RL et al, J Natl Cancer Inst. 2017) sobre el comportamiento de este cáncer por debajo de esta edad en Estados Unidos (EEUU), que podría ser extrapolable en el futuro a nuestros jóvenes. Unas edades en las que no se aplica las campañas poblacionales de detección precoz salvo que existan factores de riesgo.
Tras analizaron las tendencias en la incidencia del CCR entre el 1974 y el 2013 (490.305 casos) y se constató que  la incidencia de CCR aumentó entre un 1 y un 2,4% anual desde mediados de los años 80 en adultos entre 20 y 39 años y entre el 0,5 y el 1,3% entre los 40-54 años en los 90. El cáncer de recto fue el que aumentó más rápido y se mantuvo en el tiempo (3,2% anual entre 1974-2013 entre los 20-29 años).  El cáncer de recto se dobló en menores de 55 años en dos décadas y en la  actualidad uno de cada tres cánceres de recto en EEUU se dan en personas menores de 55 años. En sentido contrario, y gracias a las campañas de detección precoz, la incidencia de este cáncer disminuyó desde los años 80 en adultos mayores de 55 años en dicho país.
Los autores se preocupan por tanto de que el cáncer rectal haya aumentado de manera importante en los jóvenes desde al menos el 1974 y haya disminuido en personas mayores en el mismo tiempo. Señalan que las diferencias en el comportamiento del cáncer de recto no están del todo explicadas por la influencia de los factores ambientales conocidos.
Dentro de estos factores de riesgo a tener en cuenta se contraría el exceso de peso, el alto consumo de carnes procesadas, la poca ingesta de fibra en la dieta, la disminución de la actividad física, y  el aumento del consumo de alcohol o tabaco. Pero, sobre todo el incremento de peso entre nuestros jóvenes se ha apuntado como la causa más factible dado la tendencia creciente de obesidad entre éstos.
Sin embargo, al margen del peso corporal, el hecho de que esta patología se diagnostique más tarde, habida cuenta que no se busca (no existen campañas de cribado en estas edades), que los síntomas pueden demorarse en el tiempo (no se consulta), y que en dicho país muchos de los jóvenes no tienen seguro médico (algo que nos diferencia), hace que esta patología se esté convirtiendo en un problema de salud pública en la actualidad en EEUU.
Ante este panorama, tal vez sería interesante recordar a nuestros jóvenes que el cáncer en general no es una enfermedad exclusivamente de personas mayores, y que en prevención de éste en general y del cáncer de recto en particular, debieran comer mejor, hacer ejercicio físico de manera regular, controlar su peso y a evitar el tabaco y el alcohol. Acudir al médico ante cualquier sintomatología o sangrado rectal ayuda a prevenir el CCR.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. ¿Debería ser el cáncer de recto una preocupación entre nuestros jóvenes?. Diari Menorca. 22-05-2017: 18.  http://menorca.info/


Siegel RL, Fedewa SA, Anderson WF, Miller KD, Ma J, Rosenberg PS, Jemal A. Colorectal Cancer Incidence Patterns in the United States, 1974-2013. J Natl Cancer Inst. 2017 Aug 1;109(8). doi: 10.1093/jnci/djw322.

Veronica Hackethal, MD. Dramatic Rise in Colorectal Cancer in Younger Adults. Medscape
February 28, 2017
 
Screening for Colorectal Cancer: A Guidance Statement From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2012;156:378-386.






martes, 15 de agosto de 2017

Los fármacos opioides y los accidentes de tráfico

Los fármacos opioides y los accidentes de tráfico

Cuando les hablé de los efectos secundarios de los analgésicos antiinflamatorios y del paracetamol sobre la audición (Es Diari 10-04-2017) comenté de pasada el tema de los analgésicos opioides o morfínicos, o sea, aquellos derivados del opio. Unos fármacos que cuando yo empecé a ejercer solo se utilizaban en situaciones extremas, como en pacientes con cánceres terminales para dolores intratables, pero que en la actualidad se encuentran como medicación crónica en muchos pacientes. Una medicación que tiene sus efectos secundarios y sus interacciones con otras medicaciones (para la ansiedad, depresión…) muchas veces desconocidos por el paciente. Unos fármacos que convirtiéndose en crónicos (los toman de por vida) en ciertos pacientes, aún así no resuelven su dolor lo que induce al riesgo sobre-medicación.
Su abuso se ha  tachado en la actualidad como una epidemia en EEUU de proporciones superiores al SIDA y en mortalidad superior a las drogas ilegales. Todos tenemos presente los fallecimientos de dos artistas cuyas muertes estuvieron relacionadas por el abuso de estas sustancias. 
El tema que me trae hoy no es este, pero ésta relacionado. Se trata de un estudio reciente de Monárrez-Espino J  et al (Age Ageing. 2016;45) sobre la relación entre la utilización de estos fármacos y los accidentes de tráfico. Por regla general el paciente, y muchas veces el médico, desconocen las consecuencias de la ingestión crónica de estas sustancias sobre la capacidad de conducción. Estos fármacos son recetados con más frecuencia en personas mayores con lo que sus efectos secundarios aumentan (desde síntomas urinarios, digestivo, oculares, de estabilidad, reacción…). Personas que en muchas ocasiones conducen. 
Una revisión sistemática de lo publicado hasta la fecha (2011) de Dassanayake T sobre la utilización de antidepresivos, ansiolíticos o opioides en la conducción, sobre 31 estudios analizados, mostró como los ansiolíticos y los antidepresivos influían en la conducción, si bien es cierto, que los estudios con respecto a los opioides eran muy escasos para poder pronunciarse. Un análisis más reciente de Monárrez-Espino J et al (2013), el mismo autor del estudio que comentamos, y sobre 9 estudios analizados hasta ese momento, mostró las dificultades de estudiar este tema dado la cantidad de confusores que se daban en los mismos pacientes, como consumo de alcohol, otros fármacos psicoactivos, … Por lo que el tema quedó pendiente.
El mismo autor ahora ha publicado un estudio realizado en Suecia diseñado específicamente para investigar si la utilización de analgésicos opioides en personas a partir de los 50 años aumentaba la probabilidad de ser la causa de  accidentes de tráfico.
Se trata de un estudio muy bien diseñado, pues es caso/control, es decir, por cada individuo (4.445) de entre 50-80 años introducidos,  todos ellos responsables de al menos un accidente de tráfico entre el 01/07/2005 y el 31/12/2009 y con al menos una persona herida, se le aparejó cuatro personas elegidas al azar (17.780) con las mismas características de sexo, edad…y con permiso de conducción válido. Esto permitió calcular el riesgo, la probabilidad de tener un accidente según el consumo de éstos fármacos. 
Según este estudio la probabilidad de tener un accidente de tráfico en un consumidor nuevo de éstos nuevos opioides fue dos veces superior a aquellos que consumían otros fármacos para el dolor.
En cuanto a los que los ingerían de una manera frecuente la probabilidad aumentaba según la cantidad consumida.
Concluyen que la utilización reciente (nueva) o crónica (frecuente) de analgésicos opioides aumenta la probabilidad de accidentes de tráfico. Señalan que aunque harían falta más datos sería aconsejable que los pacientes que utilizan este tipo de fármacos se abstuvieran de conducir. 
En el mismo sentido, y como en otros países, creo que se le debería realizar un consentimiento informado, oral o escrito de todos los inconvenientes de éstos fármacos, al paciente que los va utilizar antes de prescribirlos. 

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Los fármacos opioides y los accidentes de tráfico. Diari Menorca. 02-05-2017: 15  http://menorca.info/

Monárrez-Espino J, Laflamme L, Rausch C, Elling B, Möller J. New opioid analgesic use and the risk of injurious single-vehicle crashes in drivers aged 50-80 years: A population-based mached case-control study. Age Ageing. 2016;45(5):628-634. 

Dassanayake T, Michie P, Carter G et al. Effects of benzodiazepines, antidepressants and opioids on driving: a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence. Drug Saf 2011; 34: 125–56.

Monárrez-Espino J, Möller J, Berg HY et al. Analgesics and road traffic crashes in senior drivers: an epidemiological review and explorative meta-analysis on opioids. Accid Anal Prev 2013; 57: 157–64.


domingo, 13 de agosto de 2017

Mi siglo de Günter Grass

Mi siglo de Günter Grass

Una de las últimas novelas de este Premio Nobel alemán en la que de una forma inteligente hace un repaso del siglo pasado en Alemania. Un repaso en forma de momentos, detalles sin una línea argumental clara. Distintos personajes y situaciones que surgen de la nada con motivo de un hecho representativo del momento que acaba en un par de páginas. Pequeños cuentos, momentos históricos que surgen dentro de contextos cotidianos. Interesante para leer lentamente a ratos.





Günter Grass,  Mi siglo, Alfaguara, 1999 428

miércoles, 9 de agosto de 2017

Técnicas de inyección de la insulina según la evidencia científica (Forum for Injection Technique)

Técnicas de inyección de la insulina según la evidencia científica (Forum for Injection Technique)

 Publicado previamente en el blog de la redGDPS por este autor


El  Forum for Injection Technique (FIT) UK provee de unas recomendaciones según las últimas evidencias publicada en la terapia inyectable con insulina. Se trata de una iniciativa británica que surgió hace 16 años en médicos y enfermeras preocupados por este problema, en la actualidad se encuentra en diversos países alrededor del mundo. El documento en pdf es accesible en inglés.
Estas recomendaciones son importantes pues se ha demostrado que dos tercios de los pacientes con diabetes (DM) con lipohipertrofias se deben fundamentalmente a una falta de rotación o una mala rotación en los sitios de inyección. En éstos el 39,1% tendrían hipoglucemias inexplicables y en un 49,1% variaciones glucémicas sin causa aparente.  También éstos utilizan más insulina que aquellos que no tienen estas complicaciones aumentando los riesgos y los costes del tratamiento.
A su vez se ha demostrado que educar en las técnicas de inyección reduce la HbA1c hasta en un 0,5% el control metabólico del paciente, lo que no es baladí.
La información/formación en esta técnica exige que la aplicación la haga el paciente delante del profesional para que éste pueda evaluar que la técnica empleada es correcta. Es importante utilizar técnicas para reducir el miedo a la inyección y al dolor. Las plumas con agujas más cortas (4 mm) se aceptan mejor (menos dolorosas) que las agujas de jeringas que utilizan viales de insulina. La temperatura de la insulina que se está utilizando debe ser la de la habitación pues demasiado fría duele más. La inyección de insulina debe hacerse lentamente y debe apretarse el embolo o botón (pluma) hasta el final contando hasta 10, tras lo que se extrae la aguja. Agujas que deben ser nuevas en cada inyección. Es importante la rotación de las inyecciones pues la insulina no se absorbe correctamente si siempre se inyecta en el mismo sitio y es causa de lipohipertrofia (tejido que se nota, agrandado, firme y abultado).  Mover al menos 1 cm de la inyección previa pudiendo utilizar los muslos, partes posteriores de los brazos, abdomen y nalgas. Si se precisan inyectar muchas unidades podrá dividirse en dos inyecciones (menor volumen) menos dolorosas.
Una monografía actualizada, práctica e interesante. Y sobre todo accesible on line.

The Forum for Injection Technique (FIT) UK provides evidence-based best practice ...
UK Injection and Infusion Technique Recommendations. 4 DATE PUBLISHED: October 2016

Tandon N, Kalra S, Balhara YPS, Baruah MP, Chadha M, Chandalia HB, et al Forum for Injection Technique and Therapy Expert Recommendations, India: The Indian Recommendations for Best Practice in Insulin Injection Technique, 2017. Indian J Endocrinol Metab. 2017 Jul-Aug;21(4):600-617. doi: 10.4103/ijem.IJEM_97_17.