lunes, 16 de enero de 2017

Poniendo a la homeopatía en su lugar

Poniendo a la homeopatía en su lugar

Sobre el tema de la homeopatía se poco, tampoco me he preocupado mucho por estudiarla, siempre he pensado que entraba dentro del concepto de la medicina mágica, la que cura por el convencimiento, la sugestión, el azar, por el ver y esperar,  y poca cosa más. Nunca he entendido a los que contraponen la medicina alopática (término homeopático que define a la medicina científica u occidental) con la homeopática. Y es que en mi opinión solo existe un tipo de medicina, aquella que sigue un método científico, la que demuestra de modo fehaciente que algo es útil y no produce efectos adversos, o de producirlos son conocidos y asumibles. Sin embargo, parece un contrasentido que exista una doble vara de medir en la aprobación de los medicamentos; entre los fármacos habituales y la homeopatía, o la medicina natural u otro tipo de medicina. A una se le exigen ensayos clínicos de eficacia y seguridad y a las otras no. A  la convencional se le exigen todo tipo de pruebas de su eficacia e inocuidad y en cambio a la otra ni siquiera que no produzca daños o efectos secundarios. Entienden que a priori la homeopatía no tiene efectos secundarios. Ciertamente lo que no tiene efectos secundarios tampoco los tiene primarios, o sea no tiene acción. Y en ésta estamos. 
Últimamente, en este aspecto, hemos leído como se han levantado voces en contra, desde colectivos de profesionales sanitarios (sociedades de médicos y farmacéuticos…) hasta la misma  Universidad (suspensión de masters de homeopatía en Córdoba, Sevilla, Barcelona, Zaragoza…), pero lo que ha sido algo definitivo en estos últimos días ha sido la  decisión de la Comisión Federal de Comercio (FTC) de EEUU de crear una nueva normativa el Enforcement Policy Statement on Marketing Claims for Over-the-Counter (OTC) Homeopathic Drugs para la regulación de estos productos y con lo que homogeneizar los requisitos de su comercialización con respecto al resto de medicamentos. Y es que, leemos, desde el 1995 en España se permite comercializar los productos homeopáticos sin demostrar a la Administración Sanitaria previamente su calidad, seguridad y eficacia, pero llegando la industria homeopática a factura 60 millones de euros al año (2011) en este concepto, lo que a mi entender genera una cierta inquietud.
Y es que la eficacia de la homeopatía al parecer se basa en postulados o teorías del siglo XVIII (1796) (Samuel Hahnemann, Jacques Benveniste..)  sin una base científica clara y sin demostración posible, lo que no certifica su eficacia. A grandes rasgos se basa en ingerir sustancias que supuestamente producen los mismos síntomas de la enfermedad que se pretende tratar (similia similibus curentur), pero en dosis extremadamente pequeñas (sucesivas diluciones en alcohol o agua destilada que les lleva a ser indetectables).
Que la homeopatía pueda ser eficaz a ciertas personas no significa que el medicamento homeopático sea efectivo, pues es conocido el efecto beneficiosos de muchos placebos (productos sin acción farmacológica) en ciertos pacientes, del efecto de la misma evolución de la enfermedad, de la sugestión, o de la curación natural... 
Se señala que la ventaja del producto homeopático es que no produce efectos secundarios en general, pero esto no es suficiente para permitir su venta, han de demostrar que producen los efectos para los que fueron prescritos, pues si no, al margen de que podrían ser considerados un fraude para el paciente, pueden llegar a ser peligrosos al suplantar a medicamentos con probada acción terapéutica en enfermedades definidas.
O sea, se ha de instar a los laboratorios de productos homeopáticos a que realicen ensayos clínicos de eficacia, de seguridad… a doble ciego, frente a placebo u otros productos ya conocidos y de propiedades probadas, antes de su comercialización, solo así estaremos seguros que son productos eficaces y seguros.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Poniendo a la homeopatía en su lugar . Diari Menorca. 15-12-2016: 18  http://menorca.info/


ANSEDE M.La homeopatía en EE UU tendrá que advertir de que no funciona. EL PAIS. 29 NOV 2016. 

Staff Report on the Homeopathic Medicine & Advertising Workshop  Federal Trade Commission. November 2016


domingo, 15 de enero de 2017

Hacia los mares de la libertad de Sarah Lark

Hacia los mares de la libertad de Sarah Lark

Novela del estilo temático de otras de la autora. Se trata de un libro entre novela histórica y novela de aventuras que entretiene hasta el final. Diferentes tramas que confluyen en un final en cierto modo previsible. Con todo, el contenido argumental está muy bien hilvanado y adaptado a la época histórica que describe. Como otros comentados de esta autora son libros garantizados para pasar un rato placentero leyendo. No es gran literatura pero sí que entretiene e informa (existe una gran labor investigadora detrás, según indica) de este hecho histórico. Al parecer el primero de una trilogía.
Recomendable.

Editorial: S.A. EDICIONES B -2014





miércoles, 11 de enero de 2017

Mitos sobre las vacunas

Mitos sobre las vacunas

Medscape ha publicado un artículo de Matthew E et al sobre los falsas creencias y miedos relacionados con las vacunas, que creo es interesante. Hago un resumen del contenido según mi punto de vista. Se recomienda leer el artículo origina, aunque está en inglés.

1,-  La vacunación en la actualidad no es necesaria.
Existe la creencia infundada que la vacunación fue necesaria para erradicar enfermedades que en la actualidad no padecemos, pero que en la actualidad no tiene sentido. Ciertamente las vacunaciones lograron erradicar enfermedades como la viruela (último caso 1977 en Somalia), y hacer desaparecer aparentemente en el mundo occidental otras históricas como la difteria, la poliomielitis,... pero que siguen siendo una realidad en otros países y una amenaza en el nuestro.
Las vacunas han permitido reducciones sustanciales en enfermedades infecciosas como el tétanos, la difteria, la tosferina, la rubeola congénita, el sarampión, las paperas y la poliomielitis, dando la sensación en nuestro entorno de que han desaparecido. Sin embargo, existen brotes periódicos de parotiditis, casos de difteria (que han salido en los medios de comunicación) o pequeñas epidemias de sarampión que refirman la necesidad de la vacunación poblacional sistemática.
La introducción desde otros países de casos de sarampión junto con una relajación de las tasas de vacunación para esta enfermedad son la causa de brotes epidémicos. Los 159 casos que se dieron en EEUU en el 2015 el 45% no estaban vacunados, y el 38% desconocían si lo estaban.
El incremento de personas que rechazan la vacunación debilita la “inmunidad de rebaño o de grupo” de la población haciéndola más susceptible al contagio y a la epidemia.  Una inmunidad grupal que protege a aquellos que no están vacunados (voluntariamente o por contraindicación médica), o lo están de manera incompleta, y reduce la probabilidad de trasmisión a otros miembros de la comunidad.

2,- La vacunación puede causar autismo
Este es un mito que se ha difundido a partir de un artículo publicado en el 1998 en Lancet por  Wakefield et al en la que se sugería que la vacunación de la triple vírica (sarampión, parotiditis y rubeola) podía provocar autismo en base a 8 casos con esta patología. Las conclusiones, señalan, tenían importantes defectos metodológicos y conflictos de interés. Tras ello hubo varias retractaciones de las conclusiones del artículo publicado en Lancet en el 2004 y en el 2010.
Con todo, la comunidad científica abordó este tema realizando diversos estudios epidemiológicos y metaanálisis (2011, 5 estudios de cohortes con 1256407 niños, y 5 estudios caso/control con 9920 niños) que estudiaran dicha asociación sin encontrar asociación entre la vacuna triple vírica y el autismo, odds ratio (OR) 0,84 (IC 95% 0,70-1,01).
También se estudiaron los dos componentes de la vacuna (timerosal y el mercurio) a los que se les había achacado de ser los causantes del autismo, sin encontrar tampoco asociación, así el OR  para desarrollar autismo del timerosal fue de  OR 1,00 (IC 95% 0,77-1,31) y para el mercurio de OR 1,00 (IC 95% 0,93-1,07). 

3,- La vacunación puede causar enfermedades autoinmunes
Este es un tema que la falta de evidencias no descartan que pudiera haber una influencia de la vacunación en la inmunidad, en la autoinmunidad. Otra cosa, es que la vacunación aumente el riesgo de enfermedades de base autoinmune que al parecer no se ha encontrado asociación al respecto.  En este aspecto, son muchos los factores que influyen en la inmunidad, que van desde la predisposición genética, los factores ambientales, a enfermedades infecciosas...que concomitantemente con las vacunas podrían tener alguna influencia.
En este momento este es un tema en continuo estudio sin que se hayan encontrado evidencias que relacionen una situación con la otra. Con todo, es un tema difícil de estudiar y faltan grandes estudios epidemiológicos al respecto. Los que existen comparando grupos vacunado frente a no vacunados no han encontrado una incidencia aumentada de enfermedades autoinmunes relacionadas con la vacunación.

4,- La vacuna de la gripe es innecesaria dado que es una enfermedad benigna
Sobre la vacuna de la gripe hemos hablado en distintas ocasiones. No es un tema fácil en general, y la vacunación generalizada, como se propone en ciertos países (EEUU) tiene sus detractores.
Si que queda claro que la gripe aún siendo una enfermedad benigna tiene su morbimortalidad sobre todo en ciertos colectivos, sean ancianos, embarazadas o niños pequeños. La gripe es causa de neumonía, encefalopatía y miocarditis en ciertos casos y es causa de muerte en algunos. La gripe descompensa enfermedades subyacentes en enfermos crónicos por lo que estaría recomendada.

5,- Las vacunas no deberían ser administradas en las embarazadas 
En general no todas las vacunas son iguales y no todas pueden administrarse en las embarazadas. Solo deben administrarse aquellas que previenen una amenaza real y aumentada en dicha situación y que son a la vez inocuas para el niño y la madre. Por regla general las vacunas con virus vivos no deberían administrarse, en cambio aquellas a base de antígenos o toxoides suelen estar recomendadas. En este sentido, son importantes en la embarazada la DTP -Tdap- (difteria, tetanos, y pertussis acelular) y la vacuna antigripal administradas entre  las 27 y 36 semanas.
Esta vacunaciones, como vimos en un post anterior, son importantes no solo para prevenir estas enfermedades en la madre si no en el recién nacido.
No se recomiendan administrar vacunas con virus vivos en general, y sobre todo frente al virus varicela-zoster y la vacunación de la triple vírica (sarampión, parotiditis y rubeola) sobre todo el primer mes del embarazo dado que pueden trasmitirse al feto.

Un texto corto e interesante que da respuesta a 5 cuestiones sobre las que se fundamenta la negativa a vacunar de muchos padres a sus hijos. Como observamos la mayoría de creencias son infundadas y han sido trasmitidas vía on line sin base científica que las sustente.
Con todo, el mundo de las vacunas está en continuo movimiento, de modo que sucesivas investigaciones puedan cambiar algunas de las afirmaciones que en dicho texto se recogen y aquí se han traducido.

Matthew E. Falagas, Georgia K. Vatheia. Five Vaccine Myths Debunked, Medscape Infectious Diseases. December 27, 2016



domingo, 8 de enero de 2017

El consumo de marihuana precipita la psicosis en pacientes con antecedentes

El consumo de marihuana precipita la psicosis en pacientes con antecedentes

Siempre se ha hablado de que la marihuana es capaz de precipitar la psicosis en pacientes predispuestos. O que el consumo de esta droga se asociaría con un mayor riesgo de presentar trastornos psicóticos, así como como peores resultados en este sentido, pero no que la marihuana generara la psicosis en sí. Faltaba conocer si ésta es capaz de inducir un episodio de psicosis en pacientes con este trastorno psicológico.
Traemos un estudio que intenta examinar la posible asociación entre la utilización continuada de cannabis tras ser diagnosticado de psicosis y el riesgo de que este hábito induzca un brote de esta patología.
Se trata de un estudio sobre una cohorte prospectiva de 220 pacientes seguidos por una unidad psiquiatrica del sur de Londres desde abril del 2002 a julio del 2013, tras su debut como trastorno psicótico. 
Se utilizó un modelo estadístico de efectos fijos y de trayectorias para examinar la asociación entre la utilización del cannabis y la recaída o episodio psicótico en dos años.
Se analizaron 220 pacientes (28,62±8,58 años, 40,9% mujeres) que debutaron con un primer episodio de psicosis. Según el análisis estadístico y teniendo en cuenta factores confusores, alteraciones genéticas o efectos ambientales, se observó que un aumento de la probabilidad del 13% de presentar una recaída de psicosis (ingreso hospitalario) durante los períodos que se utilizaba cannabis frente a los períodos en los que no se utilizaba, el odds ratio (OR) 1,13 (IC 95% 1,03-1,24).
Las tasas de brotes psicóticos fueron más altas en los individuos que continuaron consumiendo cannabis tras el diagnóstico (59,1%) y más bajas entre los que abandonaron este hábito (28,5%). Las tasas de brotes psicóticos entre los consumidores intermitentes fueron también intermedias 36,0%.
Los cambios observados en las pautas de continuación en el hábito mostraron incrementos significativos del riesgo OR 1,07 (IC 95% 1,02-1,13) lo que sugiere una asociación dosis dependiente. 
Concluyen, que existe una asociación dosis dependiente entre el cambio en el consumo de cannabis y las recaídas en brotes psicóticos; es decir que continuar fumando marihuana tras el primer episodio de psicosis aumenta el riesgo de presentar brotes psicóticos. El consumo de marihuana, por tanto, sería un factor modificable de recaída. 
Nada que no supongamos pero convenía demostrarlo.

Schoeler T, Petros N, Di Forti M, Pingault JB, Klamerus E, Foglia E, Small A, Murray R, Bhattacharyya S. Association Between Continued Cannabis Use and Risk of Relapse in First-Episode Psychosis: A Quasi-Experimental Investigation Within an Observational Study. JAMA Psychiatry. 2016 Nov 1;73(11):1173-1179. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.2427.

Megan Brooks.Cannabis Directly Linked to Psychosis Relapse. Medscape September 30, 2016

Volkow ND, Baler RD, Compton WM, Weiss SR. Adverse health effects of marijuana use.
N Engl J Med. 2014 Jun 5;370(23):2219-27. doi: 10.1056/NEJMra1402309.



martes, 3 de enero de 2017

Lo mucho que se usa el paracetamol y lo poco que sirve a nivel osteomuscular

Lo mucho que se usa el  paracetamol y lo poco que sirve a nivel osteomuscular

En el junio pasado se publicó una revision de la Cochrane en la que abordaba el tema de si el paracetamol era útil en el tratamiento de la lumbalgia no específica (LBNE), un tema que lo tenemos como estrella en este blog. La LBNE es el dolor lumbar más corriente caracterizado por que no se consigue identificar cual es la estructura exacta que produce el dolor. Al margen de que las pruebas de imagen nos informen de anomalías de la columna que pueden o no ser la causa del dolor.
Como hemos visto el paracetamol no es útil en la artrosis de cadera y de rodilla, como nos mostro el metaanálisis de da Costa BR et al el año pasado, sin embargo, suponíamos que no era un fármaco útil en patologías musculoesqueléticas en general por eso faltaba estudiar en la LBNE, el síndrome doloroso más común en el ser humano.
En el metaanálisis de da Costa BR sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) compararon antiinflamatorios no esteroideos (AINE), paracetamol o placebo para el tratamiento del dolor de la artrosis.  Se analizaron  74 ECA con un total de 58.556 pacientes  mostrando que el diclofenaco en dosis de 150 mg/día es el AINE fue el más eficaz en la mejoría del dolor y de la funcionalidad. Sin embargo según este análisis referido a artrosis de rodilla o de cadera no encontraron que el paracetamol en solitario tuviera papel alguno en el tratamiento de la artrosis independientemente de la dosis. 
Con todo, el paracetamol a dosis habituales es seguro y no afecta al tramo gastrointestinal en general. Sin embargo, a dosis tóxicas es deletéreo para el hígado que en muchas ocasiones requiere trasplante hepático.
El paracetamol, hasta el momento, se encuentra posicionado como un fármaco recomendable en la  primera intención del tratamiento de la LBNE en las principales Guías de Práctica Clínica (GPC).
Sin embargo, las evidencias a nivel del agosto del 2015 al parecer no son tan claras.
En esta revisión de la Cochrane se incluyeron a 1825 individuos de edad media (90%), dos ECA de individuos con LBNE de inicio agudo y reciente y un ECA con una LBNE de más de 6 semanas. Todos los ECA se compararon frente a placebo. Las dosis fueron de  1 gr vía endovenosa a 4 gr diario vía oral durante 4 semanas. Fueron seguidos durante 12 semanas y los objetivos estudiados fueron: el dolor, la incapacidad y la calidad de vida. También se valoró la utilización de medicación de rescate.
Según éste se encontró una evidencia de alta calidad de que el paracetamol (4 gr diarios) no es mejor que el placebo en la resolución de la LBNE aguda o subaguda. Y tampoco mejoró en aspectos como la calidad de vida o la calidad del sueño.
Según éste metaanálisis y utilizando una evidencia escasa en ECA y en participantes, el paracetamol no presenta diferencias frente al placebo en el tratamiento de la LBNE.
Otro jarro de agua fría para esta molécula.

Saragiotto BT, Machado GC, Ferreira ML, Pinheiro MB, Abdel Shaheed C, Maher CG. Paracetamol for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 7;(6):CD012230. doi: 10.1002/14651858.CD012230.

da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, Nartey L, Wandel S, Jüni P, Trelle S. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet. 2016 Mar 17. pii: S0140-6736(16)30002-2. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30002-2. [Epub ahead of print]


jueves, 29 de diciembre de 2016

¿Aumenta el consumo de alcohol el riesgo de padecer cáncer de próstata?

¿Aumenta el consumo de alcohol el riesgo de padecer cáncer de próstata?

La ingesta de alcohol en las enfermedades cardiovasculares sigue  una gráfica en “J”, o sea beneficiosa con  ingestas moderadas pero dañina en ingestas elevadas. Sin embargo, consumos de alcohol aún en cantidades modestas (una consumición en mujeres o 3 en varones  por día) han sido asociados con  diferentes tipos de  cáncer, como del colon, de mama en mujeres, de la cavidad oral, de la laringe, del hígado, y del esófago. Y también aumenta el riesgo de presentar cáncer de estómago, de páncreas, pulmón y de vejiga urinaria (Cao Y et al).
Por esto el World Cancer Report de la  World Health Organization's International Agency for Research on Cancer (IARC) que ya había declarado al alcohol como carcinógeno (sustancia que puede producir cáncer) en el 1988, señaló en el 2014 que ninguna cantidad de alcohol es segura para la salud. Un riesgo, el del cáncer,  que es dosis dependiente, cuanto más consumo mayor riesgo. Sin embargo, el consumo episódico de alcohol (beber en algún momento) no se ha demostrado que genere mayor riesgo de cáncer tras ajustarlo por la ingesta total de alcohol.
En cuanto al cáncer de mama en mujeres un seguimiento de 105 986 mujeres en el  Nurses' Health Study durante 28 años, entre 1980 hasta el 2008 (Chen Wy et al) mostró como niveles considerados bajos de ingesta de alcohol ya están asociado, aunque de manera modesta (15% de incremento del riesgo relativo), con el riesgo de cáncer de mama, y que este riesgo está asociado a su vez con el consumo acumulado a lo largo de la vida de la mujer.
Sin embargo, en cuanto al riesgo de cáncer de próstata debido al consumo de alcohol no habían demasiadas evidencias. Por ello se hizo una revisión sistemática que se ha publicado este mes en BMC Cancer  (Zhao J et al), a partir de estudios de cohortes (grandes poblaciones) publicados sobre consumo de alcohol y su relación con el cáncer.
Según éste, y analizando 27 estudios al respecto, se demostró como la ingesta de alcohol incrementa el riesgo de cáncer de próstata aún en los poco bebedores, riesgo relativo (RR) 1,08,  en bebedores medios (RR = 1,07), grandes bebedores (RR = 1,14) o muy grandes bebedores (RR  1,18), en comparación con las personas abstemias.
Un riesgo que se pensará que es pequeño pero es un riesgo a tener en cuenta con una relación dosis –respuesta estadísticamente significativa, o sea que cuanto más se bebe más riesgo.
Concluyen, que existe una relación significativa entre la dosis de alcohol consumido y el riesgo de cáncer de próstata empezando con dosis bajas (1,3 consumiciones al día). Que la relación es fuerte aunque el riesgo es pequeño. Todo ello refuerza la recomendación de evitar ingerir alcohol diariamente. De hacerlo, hacerlo de forma ocasional, en fiestas, celebraciones…

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. ¿Aumenta el consumo de alcohol el riesgo de padecer cáncer de próstata?
Diari Menorca.03-12--2016: 17  http://menorca.info/

Zhao J, Stockwell T, Roemer A, Chikritzhs T. Is alcohol consumption a risk factor for prostate cancer?  A systematic review and meta-analysis. BMC Cancer. 2016 Nov 15;16(1):845. 

Nick Mulcahy. Meta-analysis: Alcohol Intake Linked to Prostate Cancer Risk. Medscape November 18, 2016

Cao Y, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ, Giovannucci EL. Light to moderate intake of alcohol, drinking patterns, and risk of cancer: results from two prospective US cohort studies.
BMJ. 2015 Aug 18;351:h4238. doi: 10.1136/bmj.h4238.

Chen WY, Rosner B, Hankinson SE, Colditz GA, Willett WC .Moderate alcohol consumption during adult life, drinking patterns, and breast cancer risk. JAMA. 2011 Nov 2;306(17):1884-90.

martes, 27 de diciembre de 2016

Falcó de Arturo Pérez-Reverte

Falcó de Arturo Pérez-Reverte

Una novela negra con el estilo inconfundible y cautivador de Arturo Pérez-Reverte. Un libro que se lee solo, por su argumento, su suspense y por un estilo literario que te hace saborear cada párrafo, cada descripción. Lo empecé para disfrutar y no tener que hacer esfuerzos en la lectura, y no me defraudó.
La trama histórica está bien trabada aunque desconozco el grado de ficción en el argumento. Aún así es un libro totalmente recomendable.

Falcó. Ed Alfaguara. 2016.


miércoles, 21 de diciembre de 2016

El celecoxib muestra su no inferioridad cardiovascular frente al ibuprofeno y naproxeno

El celecoxib muestra su no inferioridad cardiovascular frente al ibuprofeno y naproxeno

No hace mucho hablamos del estudio Standard care vs. Celecoxib Outcome Trial (SCOT) que analizaba la seguridad cardiovascular del celecoxib (tras cambio de tratamiento) frente al mantenimiento de AINE no específicos, en pacientes de más de 60 años con artritis o artritis reumatoide sin enfermedad CV previa y que tomaban AINES (diclofenaco o ibuprofeno) de manera crónica. Como vimos fueron aleatorizados a cambiar a celecoxib o continuar con su AINE. Los 7297 individuos aleatorizados se siguieron  durante 3 años, 3647 con celecoxib y a 3650 a continuar con su AINE no específico. Tras ello concluyeron que en pacientes de 60 años o más sin ECV previos la utilización crónica de AINES no específicos tiene un riesgo de padecer eventos cardiovasculares –ECV- semejante a la utilización del celecoxib, hazard ratio (HR) de 1,12 (IC 95% 0,81-1,55; p = 0,50). Aunque se detectaron más eventos CV graves en el grupo de celecoxib que en el de los AINE no específicos (22% frente a  16.1%, p inferior a 0,001). En cuanto a las complicaciones gastrointestinales solo se detectaron 15 secundarias al tratamiento, (0,078/100 pacientes y año con el celecoxib frente a  0,053/100 pacientes año con AINE no específicos). Aunque fueron más graves en los AINEs no específicos que con el celecoxib.
Como comentamos estos datos llovía sobre mojado tras el metaanálisis de Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration et al publicado en el 2013 en Lancet por sobre 280 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) -124.513 individuos- que ya no habían encontrado diferencias en los eventos cardiovasculares (ECV) entre los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa -2 (COX-2) y el diclofenaco. Todos, salvo el naproxeno, incrementaban aproximadamente en tres veces el riesgo de ECV.  
En dicho post esperábamos los resultados del Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety vs Ibuprofen or Naproxen (PRECISION) que estaba evaluando la seguridad cardiovascular del celecoxib, ibuprofeno y naproxeno en una cohorte de 20.000 pacientes con artrosis o artritis reumatoide. En realidad se trataba de un ECA que aleatorizando los tres fármacos intenta evaluar la no inferioridad del celecoxib frente a los otros dos fármacos en un objetivo compuesto cardiovascular que incluye muerte cardiovascular (MCV), infarto agudo de miocardio (IAM), y accidente vásculo cerebral (AVC) no faltal. La no inferioridad precisa que el HR sea 1,12 o inferior con un intervalo de confianza al 97,5%  que no supere el 1,33 en población en intención de tratar o 1.40 o inferior en la población en tratamiento.
Los 24.081 tuvieron un tratamiento de 20.3 ± 16 meses y un seguimiento de 34,1 ± 13,4 meses. Según éste análisis en intención de tratar el HR del celecoxib frente al naproxeno fue del 0,93; (IC 95% 0,76 a 1,13), el HR entre el celecoxib y el  ibuprofeno 0,85 (IC 95 0,70 a 1,04; p inferior a 0,001 para la no inferioridad en ambas comparaciones).
Mientras en el análisis en tratamiento el HR del celecoxib frente al naproxeno fue de 0,9 (IC  95% 0,71 a 1,15; y el HR del celecoxib frente al ibuprofeno, 0,81 (IC 95%  0,65 a 1,02; P inferior a 0,001 para la no inferioridad en ambas comparaciones).
En cuanto a los eventos gastrointestinales fueron significativamente más bajos en el grupo del celecoxib que con el naproxeno (p= 0,01) o el ibuprofeno (p=0,002).
En cuanto a eventos renales fue significativamente más bajo con el celecoxib  que con el ibuprofeno (p 0,004) pero no significativamente más bajo que con el naproxeno (p 0,19).
Concluyen que con dosis moderadas el celecoxib (dosis media 209±37 mg)  no es inferior a nivel cardiovascular con respecto al ibuprofeno (2045 ±246 mg) o el naproxeno (852 ± 103 mg).
Sorprende, con todo, las escasas diferencias con el naproxeno que contradeciría estudios previos.
Podemos decir, que el PRECISION, entierra como efecto de clase lo que el Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research Study (VIGOR) con el rofecoxib generó. El VIGOR señaló un aumento del riesgo relative (RR) de este antiinflamatorio en la producción de ECV (IAM, angina inestable, muerte súbita, AVC…) frente al naproxeno del 2,38 (IC 95%  1,39-4,00; P 0,002), lo que lo hacía inaceptable. Fue retirado del mercado.

Nissen SE, Yeomans ND, Solomon DH, Lüscher TF, Libby P, Husni ME, Graham DY, et al; PRECISION Trial Investigators. Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis. N Engl J Med. 2016 Nov 13. [Epub ahead of print]

MacDonald TM, Hawkey CJ, Ford I, McMurray JJ, Scheiman JM, Hallas J, Findlay E,  et al. Randomized trial of switching from prescribed non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs to prescribed celecoxib: the Standard care vs. Celecoxib Outcome Trial (SCOT). Eur Heart J. 2016 Oct 4. pii: ehw387. [Epub ahead of print]

Mukherjee D1, Nissen SE, Topol EJ. Risk of cardiovascular events associated with selective COX-2 inhibitors. JAMA. 2001 Aug 22-29;286(8):954-9.


miércoles, 14 de diciembre de 2016

Los deberes

Los deberes

Las últimas noticias sobre las manifestaciones de algunos colectivos de padres en contra de los deberes que se les ponen a sus hijos nos han sorprendido. Nos han sorprendido doblemente, por un lado, por el hecho de que se manifiesten públicamente sobre cómo deben hacer el trabajo unos profesionales, como son los profesores y, por otro, por que entiendan que el motivo de la protesta es de tal calado que deban hacerlo públicamente en los medios de comunicación. Por un lado, entiendo que no todos los profesores son iguales, unos ponen más o menos deberes, y por otro, que es un tema de éstos con los respectivos padres o con los centros, pero no un tema político que deba exponerse a los medios de comunicación. El enfrentamiento de unos (padres) contra otros (profesores) perjudica a ambos y a los niños, en mi opinión.
Dicho esto, recuerdo que en la época que teníamos que hacer los deberes con nuestros hijos era justamente la época en la que ambos, mi mujer y yo, estábamos más pluriempleados, dedicando gran parte del tiempo a trabajar, y por tanto, teniendo escaso tiempo para sentarnos y hacer los deberes con ellos. Y en mi opinión creo que éste era y sigue siendo gran parte del problema. Que en la época en la que somos más necesarios, en las que debemos estar más con nuestros hijos (el tiempo pasa muy rápido), la  mayoría de los padres tienen que hacer la cuadratura del círculo para disponer de tiempo para sus hijos. El nudo gordiano, en mi opinión, se encuentra no tanto en el tiempo que los niños deben destinar a sus deberes, si no el tiempo en que los padres deben, y muchas veces no tienen, o no quieren, destinarlo a ayudarlos en este menester. La otra parte del problema, como se ha hablado, es el de las actividades extraescolares, algo que cae por su propio peso.
Creo que en general los profesores tienen buen criterio y saben lo que hacen, la prueba del algodón es que sus hijos tienen mejores notas que la media y llegan a ir a la universidad (es una apreciación personal), no así, nosotros los médicos, entre  los que me incluyo, que aplicando nuestros conocimientos, no tenemos mejor salud que la población a la que atendemos y no nos morimos más tarde. Entre nosotros, les diré, que no hace muchos años los médicos fumábamos más y nos moríamos 10 años antes que la población general, ahora hemos  mejorado. Sin embargo, los profesores/maestros (me gusta el nombre de maestro) al parecer saben lo que hacen y se lo aplican a ellos y a sus familias. Por tanto, hagámosles caso.
Hace muchos años me sorprendió una editorial de una revista médica “Contemporary pediatrics” que hablaba de por qué los hijos de los asiáticos sacaban mejores notas en EEUU que sus compañeros americanos. La respuesta del editorialista se encontraba que en éstos los deberes se convertían un asunto familiar; de tal modo que cuando el niño llegaba del colegio se limpiaba la mesa del comedor y toda la familia se dedicaba a colaborar con esta tarea, pues para éste colectivo la educación era/es lo más importante.
Los deberes, en mi humilde opinión, permiten consolidar lo aprendido, fomentan el sentido de la responsabilidad y de la autonomía del niño. Y para los padres es una oportunidad para interaccionar con éstos, ayudarles  y para enseñarles a tener responsabilidad, voluntad, y a dar prioridad a las cosas. En fin, ayudarles a crecer para ser adultos. O sea, son importantes. Todo, claro está, con su medida.
En general todo el mundo sabe, o debería saber, que en general parte de la educación (valores) se incorpora en la familia y los conocimientos se aprenden en la escuela. También se incorporan modelos en la escuela pero los maestros nunca son sustitutos de los padres. Nadie se puede escaquear de ser padre y los profesores no pueden enmendar lo que los niños no han aprendido o lo han adquirido mal en sus casas.
Fernando Sabater en su famoso libro El valor de educar (Ed Ariel. Barcelona 1997) hablaba de la socialización primaria, la informal la que se aprende en la familia, la de los padres, creadora de valores, y la socialización secundaria la que se adquiere en la escuela.  Los padres y los maestros son modelos de los que hijos aprenden, siendo estos  fundamentales e importantes. Ambos son necesarios, uno no puede suplir al otro.
Los deberes son necesarios para los niños,  son una manera de transferir lo aprendido en la escuela a la familia, de responsabilizarse, de organizarse,… y a la vez una oportunidad para los padres para participar en la educación y en la adquisición de conocimientos de sus hijos.

mateu seguí díaz
médico de familia
Seguí Díaz M. Los deberes. Diari Menorca. 22-11-2016: 16  http://menorca.info/

miércoles, 7 de diciembre de 2016

Sobre el consentimiento informado en el tratamiento quimioterápico del cáncer

Sobre el consentimiento informado en el tratamiento quimioterápico del cáncer

Si hay un campo en el que la investigación médica es más rentable es el de la farmacología del cáncer. Los avances han sido enormes pero en muchos casos se ha llegado a una meseta terapéutica en donde mayor inversión no se traduce en más días de supervivencia. Un “me too” que ponen en jaque la financiación sanitaria en países con cobertura universal o quasi universal.  Por otro lado, somos conscientes en muchas ocasiones de pacientes con cánceres en estado terminal, o con una situación muy avanzada son sometidos a ciclos de citostáticos sin ser conscientes éstos de que con ello no mejorará su supervivencia y sí en cambio su calidad de vida y que tal vez fuera mejor hacer un tratamiento paliativo, evitar efectos secundarios y organizar su vida. Existen estudios, como el  de Gattellari M et al que muestran como existe una sobreestimación de los beneficios de los citostáticos entre los pacientes de tal modo que el 75% de los 1200 pacientes de dicho estudio y que presentaban metátasis de cánceres colorectales o de pulmón creían que éstos podían curarse con la quimioterapia. En estudios Holandeses y Australianos se mostró como solo un cuarto de los oncólogos daban como opción al paciente los cuidados paliativos frente al tratamiento citostático. Estas decisiones sin embargo, en muchas ocasiones están mediadas por las falsas expectativas de la familia que exigen al médico poner un tratamiento contra el tumor, luchar hasta el final.
El consentimiento informado de todas las alternativas no siempre es conocido por el paciente, que asiente y padece impotente los efectos secundarios de una terapia que en muchos casos modificará poco o nada su supervivencia.
Un artículo reciente en el BMJ de Peter Wise aborda este tema desde la ética relacionada con la investigación, la regulación de estos fármacos y la utilización de los mismos. No todo es bonito en este campo. Interesante leerlo. Se encuentra en abierto.
Las tendencias en supervivencia media a los 5 años en adultos con cáncer se ha incrementado del 49 al 68% en 40 años. Los avances en este campo son importantes en el melanoma, en el cáncer de próstata y en el de tiroides. Los biomarcadores, la inmunoterapia etc  han cambiado el pronóstico de muchos cánceres. Sin embargo, no todo se debe a la introducción de nuevos fármacos en el arsenal terapéutico. La influencia de la quimioterapia en la supervivencia a los 5 años según un metaanálisis de Morgan G et al publicado en el 2004, era importante en el cáncer testicular (40%), en la enfermedad de Hodgkin (37%), en el cáncer de cérvix (12%), en el linfoma (10,5%) y en el cáncer de ovario (8,8%). Sin embargo, todos ellos no representan más que el 10% de los casos de cáncer.  En el 90% restante, sea el cáncer de pulmón, de próstata, colorectal, o de mama, la utilización de la quimioterapia solo ha supuesto menos de un 2,5% en la supervivencia a los 5 años (una supervivencia media de alrededor de 3 meses), según esta fuente.
Análisis más recientes realizados por la European Medicines Agency (EMA) no dan más de 1,2 meses de supervivencia ganada frente al comparador en cánceres sólidos en pacientes adultos. O, los nuevos fármacos aprobados por la  US Food and Drug Administration (FDA) entre el 2002 y el 2014 una media de 2,1 meses de supervivencia media ganada a los 5 años.
Según esto, que recoge  Wise en su artículo, solo el 20% de la mejoría a los 5 años sería achacable a los fármacos. El resto se debería fundamentalmente al diagnóstico y el tratamiento precoz de muchos cánceres. 
Con estas premisas, se plantean cuestiones éticas relativas al paciente en cuanto a si es consciente de los beneficios limitados de muchos de estos fármacos, sus efectos secundarios y su alto coste.
Aspectos éticos relacionados también con el diseño de los estudios en los que los pacientes en tratamiento experimental creen hasta en un 50% que éste es la única terapia efectiva para su cáncer. Estudios con escaso número de pacientes, de corta duración, en donde la reducción precoz del tumor, o la supervivencia libre de progresión  (desde la asignación hasta la enfermedad progresiva o defunción) son los objetivos últimos. Este último concepto, la supervivencia libre de progresión, no siempre se relaciona con la supervivencia global del paciente, algo que en muchas ocasiones no se estudia. En este sentido,  la utilización de objetivos intermedios (surrogate endpoints) previos a la conclusión del ensayo se utilizan para acelerar la aprobación condicional por parte de las agencias internacionales, sea la EMA o la FDA de dichos fármacos. Unas decisiones que en hasta un 45% de éstas (2010) no llegan a ratificarse definitivamente pues los ensayos clínicos acaban por o no confirmar su efectividad o por fracasar.
La industria farmacéutica se encuentra acelerada en este campo no solo por la consecución rápida de beneficios si no por la presión de los colectivos de pacientes que exigen más rápidos descubrimientos en este campo al tiempo que las agencias reguladoras caen en el riesgo de aprobar prematuramente moléculas sin las suficientes garantías de efectividad. Unas moléculas que se difunden en los medios de comunicación, en muchas ocasiones, como terapias revolucionarias, innovadoras,…cuando muchas veces no son más que pequeñas reducciones transitorias del tumor y/o mejoras en la calidad de vida del paciente.
A otros niveles la escalada terapéutica del cáncer está produciendo problemas importantes en la financiación de estos fármacos en países de bajos ingresos así como la quiebra económica en pacientes sin seguros sanitarios, la primera causa en EEUU, señala. Lo que da que pensar.
En este como en otros aspectos, el tratamiento citostático actual generaría unos desequilibrios entre los riesgos y beneficios semejantes o superiores al tratamiento quirúrgico lo que exigiría un consentimiento informado del paciente. Algo que por lo general no se hace. Un consentimiento que no solo signifique firmar un documento escrito si no el derecho de ser informado de forma clara, imparcial y veraz de todas las alternativas relativas a los pronósticos de supervivencia, costos y efectos secundarios

Peter H Wise. Cancer drugs, survival, and ethics. BMJ 2016; 355 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i5792 (Published 09 November 2016) 

 Morgan G, Ward R, Barton M. The contribution of cytotoxic chemotherapy to 5-year survival in adult malignancies. Clin Oncol (R Coll Radiol)2004;16:549-60. doi:10.1016/j.clon.2004.06.007 pmid:15630849. 

Gattellari M, Voigt KJ, Butow PN, Tattersall MH. When the treatment goal is not cure: are cancer patients equipped to make informed decisions?J Clin Oncol2002;20:503-13. doi:10.1200/JCO.20.2.503 pmid:11786580.

Fojo T, Mailankody S, Lo A. Unintended consequences of expensive cancer therapeutics—the pursuit of marginal indications and a me-too mentality that stifles innovation and creativity: the John Conley Lecture. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg2014;140:1225-36.


martes, 6 de diciembre de 2016

Desidia o desinterés, una ruina o falta de ideas. El problema de la antigua “Residencia Sanitaria”.

Desidia o desinterés, una ruina o falta de ideas. El problema de la  antigua “Residencia Sanitaria”.

El edificio de la antigua “Residencia Sanitaria”, del antiguo Hospital Virgen de Monte Toro, es un tema que lleva coleando desde hace alrededor de 8 años. La verdad es que no tenía una opinión formada sobre qué hacer con él. Se ha estado hablando de hacer un socio-sanitario, se contemplaron pros y contras pero en la actualidad se vierte la idea por nuestros principales políticos de que está en estado de ruinas, y por uno de nuestros más destacados articulistas médico, de que debe ser destruido y hacer un edificio más bajo, distinto.
Sin embargo, decir que nunca estuve muy a favor de hacer un nuevo hospital pues no lo consideraba necesario en ese momento, siempre creí que el problema era otro.
Al margen de la inversión, el espacio y los nuevos recursos, dudo mucho que la funcionalidad real del nuevo hospital haya mejorado con respecto al antiguo, cuando un cuadro urgente en las consultas de ambulatorio necesita recorrer un cuarto de quilómetro para llegar a urgencias. Lógicamente, en este sentido, la estructura vertical es más funcional que la horizontal, eso sí más fea.
El problema se encuentra en este afán por dejar por obsoletos y antiguos edificios públicos que podrían continuar haciendo su función si existiera una voluntad política de cuidarlos, de modernizarlos…
Me contaba mi hijo mayor que reside en Zurich que una de las cosas que más le sorprendieron de aquel país cuando llegó es que los tranvías son viejos pero cuidados. Si, un país con más potencialidad económica que el nuestro cuida sus tranvías, los mantiene y duran muchos años. Aquí  no, aquí los cambiamos. En países del norte de Europa, en Inglaterra, existen hospitales centenarios, al modo del Hospital de Sant Pau o el Clínic en Barcelona, que convenientemente adaptados y modernizados a las nuevas tecnologías y requerimientos siguen funcionando. Todo ello no quiere decir que no se construyan edificios anexos, nuevas instalaciones…pero no se abandona un edificio de 50 años por ser viejo e inservible.
Aquí, sí, el político de turno quiere pasar a la historia habiendo hecho un Hospital, un Centro de Salud, una Unidad Básica de Salud… o lo que sea, por que cuidar, adaptar, modernizar y actualizar lo que tenemos no vende, no capta votos. Y digo esto, pues ya se planteó (Es Diari 17-11-2015) hacer otro Centro de Salud, pues al parecer el Centro de Salud de Dalt Sant Joan ya está entrado en años, cumplió 25 años y “está viejo”. ¿Obsoleto?, no creo, pues funciona a pleno rendimiento y da cobertura no solo al Punto de Atención Continuada (PAC) de los dos Centros de Salud de Mahón, con Es Castell y Sant Lluis incluidos, si no  a otros servicios externos no propios del Centro de Salud.  ¿Existen problemas de diseño?, pues que se solucionen y punto. Que se invierta, que se cuide, pero que no se abandone a la mejor construcción en diseño de Centro de Salud que existe en Menorca, por quedarse pequeño, viejo o “poco funcional”.
Volvamos a la Residencia Sanitaria, el afán por crear cadáveres de edificios públicos  especialmente sanitarios no tiene medida en nuestro país y buena prueba en nuestra isla es nuestro querido edificio del antiguo Hospital Virgen de Monte Toro. Ya tenemos el ejemplo del Hospital Militar, que más reciente en construcción que la Residencia Sanitaria, murió por desinterés, por consunción (“de finor”, en menorquín), según un término médico. Eso sí, el esqueleto, aunque maquillado, sigue impertérrito para vergüenza de alguno.
Será que nuestro afán de “nuevos ricos” hace que despreciemos lo viejo por antiguo e inservible y no pensemos en darle ninguna utilidad, o será porque no se le encuentre un rédito político a corto plazo con su rehabilitación.
Se habla de que está en ruinas. ¿Existen estudios al respecto?. O, es un hablar por hablar intencionado. Si está en ruinas que se demuestre, si no  búsquenle una solución; será un hospital de crónicos o una residencia para la tercera edad… Una solución que no tiene porque ser sanitaria enteramente o de provisión pública, pues en este sentido la iniciativa privada suele ser más ágil y tener más ideas.

mateu seguí díaz
médico de familia

PS.- Cada viernes desde el aula donde realizamos nuestra sesión clínica del Centro de Salud Verge del Toro observo desde la ventana cómo se va deteriorando la fachada lateral por la desidia de la actual administración, se va cayendo a trozos. Los dos cernícalos que se alojaba en una de las ventanas superiores, -creo , pues no los veo últimamente-  también lo han abandonado. ¿Será premonitorio?.

Seguí Díaz M. Desidia o desinterés, una ruina o falta de ideas. El problema de la  antigua “Residencia Sanitaria”. Diari Menorca.21-10-2016: 18  http://menorca.info/

miércoles, 30 de noviembre de 2016

¿Es fácil aplicar la recomendación de no practicar pruebas diagnósticas las primeras 6 semanas de una lumbalgia aguda inespecífica?

¿Es fácil aplicar la recomendación de no practicar pruebas diagnósticas las primeras 6 semanas de una lumbalgia aguda inespecífica?

La lumbalgia inespecífica (LI) es una de las entidades más prevalentes que se atienden en el primer nivel asistencial. El contacto sanitario del enfermo con esta patología es causa de multitud de pruebas complementarias inapropiadas que fijan el diagnóstico innecesariamente y son la puerta de intervenciones terapéuticas no siempre apropiadas. Se habla que en series americanas como la del Department of Veterans Affairs (VA) hasta un 31% de las RMN lumbosacras han sido solicitadas inapropiadamente bajo este diagnóstico. 
Estas recomendaciones se recogen en las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) europeas y americanas y lo recalcan las recomendaciones de los Choosing Wisely (CW), que ya comentamos. 
El trabajo que traemos aquí, una carta científica,  tiene que ver con las barreras para seguir estar recomendaciones con las que evitar realizar pruebas complementarias innecesariamente.
Se trata de una encuesta en el Department of Veterans Affairs (VA) sobre médicos, enfermeras entre octubre del 2014 y diciembre del 2014. La encuesta aborda cuestiones demográficas y una historia clínica hipotética de una LI en una mujer de 45 años sin signos de alarma que solicita un TAC o una RMN. La encuesta (escalas de 4 puntos) explora los factores que influyen en la decisión de prescribir dichas pruebas y las dificultades para poder aplicar las recomendaciones del CW con las que evitar pruebas de imagen las primeras 6 semanas. Todo ello se analizó en base a un modelo de regresión múltiple.
De 1224 sanitarios potencialmente encuestables, 579 devolvieron la mismas, siendo la tasa de respuesta del 47,3%, entre los que el 69,5% eran médicos y un cuarto % de enfermeras. De éstos solo 18 médicos (3,3%) creyeron que la realizaron de un TAC o una RMN podía ser beneficioso en dicha situación. En orden inverso, 420 médicos (77,1%) les preocupó el hecho de realizar una técnica de imagen innecesaria, parecidos a los  414 (75.7%) que les inquietó enviar a un especialista sin haberle realizado una técnica de imagen previa.  Todo ello no quita que casi la mitad de los médicos (316; 57,8%) les preocupara denegar estar pruebas si el paciente se lo solicitaba. Al mismo tiempo que un cuarto de los médicos (141; 25,8%) señalaron que no tenían tiempo para discutir los riesgos y beneficios de realizar dichas pruebas al paciente y la misma proporción (149; 27,3%) se quedaban preocupados por no solicitar dichas pruebas por si ello daba pie a alguna reclamación por mala praxis.
Si bien es cierto que el 94,2% de los respondedores no recomendarían una RMN o un TAC a un paciente solo por que éste lo solicitara, el 62,9% (341) creían tener dificultades para que muchos de los pacientes aceptaran las recomendaciones del CW.
Según este análisis el prototipo de de médico con más dificultades para aplicar las recomendaciones  sería aquel que creyera que no tenía tiempo para discutir los riesgos y los beneficios de prescribir estas pruebas,  al tiempo que se quedara preocupado por el peligro inherente a posibles reclamaciones al respecto. 
Según esta encuesta los médicos en general están de acuerdo con las recomendaciones sobre la idoneidad o no de practicar pruebas de imagen a los pacientes que acuden con una LI dentro las primeras 6 semanas, sin embargo, la mitad de ellos señalan la dificultad para poner en práctica dichas recomendaciones.

Sears ED, Caverly TJ, Kullgren JT, Fagerlin A, Zikmund-Fisher BJ, Prenovost K, Kerr EA.Clinicians' Perceptions of Barriers to Avoiding Inappropriate Imaging for Low Back Pain-Knowing Is Not Enough. JAMA Intern Med. 2016 Oct 17. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.6364. [Epub ahead of print]

Tara Haelle. Imaging for Low Back Pain Unnecessary, but Hard to Avoid. Medscape. October 17, 2016

North American Spine Society. Five things physicians and patients should question. Choosing Wisely. 



lunes, 28 de noviembre de 2016

Nueva versión mejorada y ampliada de la Guía de Actualización en Diabetes de la Fundación redGDPS

Nueva versión mejorada y ampliada de la Guía de Actualización en Diabetes de la  Fundación redGDPS

Hoy, como hace 5 años en este blog, tengo el placer de anunciar la publicación en formato electrónico de la Guía (GPC) de Actualización en Diabetes de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de Salud (RedGDPS), en la que he participado. El primer anuncio lo hemos hecho en el blog de la redGDPS, como no podía ser de otra manera con un escrito del coordinador de la misma, del Dr Patxi Ezcurra Loiola.
Podríamos decir que se trata de una actualización de la anterior pero el formato y contenido es básicamente nuevo con la incorporación de muchos médicos de familia como autores de la misma. Como entonces, ha sido coordinada por el Dr Patxi Ezkurra Loiola,  médico de familia, C.S. Zumaia (Comarca Gipuzkoa Este), que tiene como aval el haber sido co-coordinador de la GPC sobre Diabetes tipo 2 del Ministerio de Sanidad y Consumo del 2008 y revisiones posteriores. Esta como la del Ministerio ha seguido una metodología basada en la evidencia dando respuesta a 61 preguntas agrupadas en 13 apartados.
Cada pregunta hace una revisión de la evidencia con gradación de la misma y recomendaciones según la fortaleza de la misma. Como aspecto novedoso se incorpora la fecha en la que se hizo la revisión.

Introducción
Definición, historia natural y criterios diagnósticos
Prevención de la diabetes en pacientes con hiperglucemias intermedias (prediabetes)
Tratamiento no farmacológico. Dieta y ejercicio .
Tratamiento farmacológico. Control glucémico
Cribado y tratamiento de complicaciones macrovasculares
Cribado y prevención de las complicaciones microvasculares (excepto el pie diabético)
Pie diabético
Educación diabetológica o terapéutica .
Organización de la consulta
Hipoglucemias
Situaciones especiales
Diabetes gestacional

Esta GPC, como la anterior (2011), tiene la pretensión de convertirse en un documento de ayuda imprescindible en la toma de decisiones de los sanitarios del primer nivel que atendemos a pacientes con DM2. Su continuación en el tiempo, el aval del a redGDPS, sus autores y la fecha de revisión de la evidencia en cada pregunta avalan este deseo.
A su vez, en al contrario de la obra inicial y para evitar susceptibilidades derivadas de financiaciones externas, ha sido financiado enteramente por los fondos de la redGDPS, lo que ha obligado a difundirlo exclusivamente en formato electrónico.
Esperamos que os sea de utilidad.

Fundación redGDPS. GUÍA DE ACTUALIZACIÓN EN DIABETES
Copyright 2016. EUROMEDICE, Ediciones Médicas, S.L.
Coordinador: Dr. Patxi Ezkurra Loiola
 http://www.redgdps.org/guia-de-actualizacion-en-diabetes-20161005/ .

domingo, 27 de noviembre de 2016

El héroe discreto, de Mario Vargas Llosa

El héroe discreto, de Mario Vargas Llosa

Me gusta el estilo de Vargas Llosa. Aunque no siempre utiliza la misma temática escribe libros muy inteligentes en el argumento,  ocurrentes, sarcásticos e incluso en este último, irónicos; y, es que ser un premio Nobel no siempre garantiza el resultado, pues éste al final depende de quien lo lee.
El héroe discreto es un libro costumbrista, en ambiente local del Perú de hace algunos años, divertido e interesante, que enlaza dos historias que confluyen en un final en buena medida esperado.
He disfrutado leyéndolo.
Recomendable



martes, 22 de noviembre de 2016

Es útil el placebo conocido en la lumbalgia crónica

Es útil el placebo conocido en la lumbalgia crónica

La lumbalgia inespecífica (LI) es una entidad no del todo comprendida de la que muchas veces no se conocen las causas intrínsecas relacionadas con el dolor, de ahí que sean variados los tratamientos y de que la búsqueda del diagnóstico etiológico dentro las 6 primeras semanas no mejore el pronóstico.  Los estudios de los diferentes fármacos frente a placebo dan muchas veces resultados dispares, en los que el placebo, como tal, aunque suene raro, podría tener alguna acción.
No cabe duda de la mejoría espontánea en el 50% de las LI antes del la primera semana y del 80% al final mes,  de tal modo que esta entidad pudiera evolucionar a la resolución sin la intervención farmacológica. De ahí que pudiera que el efecto farmacológico fuera innecesario o que un fármaco sin acción farmacológica (placebo) pudiera tener alguna acción.
Por otro, los efectos psicológicos del encuentro terapéutico, el médico como parte de la medicina que recibe el paciente, la prescripción como prolongación de éste, ya por si solo podrían ser parte de la solución. En este sentido el fármaco, aún sin propiedades farmacológicas, podría ejercer un efecto beneficioso, pero para ello el paciente debería estar convencido que éste puede realmente curarle.
Sin embargo, existen estudios que estudian el efecto del placebo en un escenario abierto en el que el paciente sabe lo que está tomando y en los que se documentan beneficios del mismo, lo que contradeciría la idea de que para que el placebo surja efecto no debe conocerse el contenido del mismo (doble ciego), o a ver sido engañado sobre la composición de éste.
El estudio que traemos aquí investiga si al añadir un placebo conocido (en abierto) al tratamiento médico habitual se puede beneficiar al paciente con lumbalgia crónica en comparación el tratamiento habitual únicamente, en términos de mejoría espontánea, regresión del dolor a la media y en mejora de la relación del paciente con los sanitarios. 
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de 3 semanas de duración realizado entre noviembre del 2013 y diciembre del 2015 que comparó el tratamiento habitual solo con éste más placebo en individuos con lumbalgia crónica de una Unidad del Dolor de un Hospital Público de Lisboa. Los pacientes, aun conociendo el contenido del placebo, estaban convencidos que el placebo podía mejorarles el dolor. El 90% tomaban antiinflamatorios no esteroideos (AINES) para su lumbalgia Los pacientes incluidos eran mayores de 18 años con un dolor de espalda superior a tres meses y que  no habían recibido opioides los 6 meses anteriores; no presentaban cáncer, fracturas, infecciones, cirugía lumbar previa, degeneración discal debida a la edad o a traumatismo. También no presentaban trastornos psiquiatricos (psicosis), fibromialgia o artritis reumatoide en tratamiento por otros servicios.
 La intensidad del dolor se evaluó con tres escalas analógicas del dolor con puntuación entre 0 y 10, evaluando el máximo y mínimo dolor, el dolor habitual, y un objetivo compuesto por una “puntuación del dolor total”. También se evaluó la incapacidad relacionada con el dolor lumbar mediante el cuestionario de “Roland-Morris Disability Questionnaire”.
En éste se aleatorizaron a 98 adultos con dolor lumbar de más de 3 meses de duración con un diagnóstico realizado por especialistas del dolor. Finalizaron el ECA 83 individuos.
Según este estudio y comparando con el tratamiento médico habitual, la adición de un placebo conocido sería capaz de reducir el dolor en cada una de las tres escalas analógicas y en la escala del dolor compuesto (p inferior a 0,001) con efectos entre moderado y alto. 
La reducción en las escalas numéricas en la reducción del dolor al añadir el placebo fue de 1,5 (IC 95% 1,0 a 2,0) en el grupo del placebo frente al 0,2 (-0,3 a 0,8) en el grupo de tratamiento habitual.
El tratamiento mediante placebo también redujo la incapacidad en comparación con el tratamiento habitual (p inferior a  0,001) con un efecto importante. La mejoría de la incapacidad fue de 2,9 (1,7 a 4,0) en el grupo placebo y de  0,0 (-1,1 a 1,2) en el tratamiento habitual.
Según este estudio la adición de un placebo conocido al tratamiento habitual en pacientes con dolor de espalda crónico pudiera ser útil en la mejoría del dolor y la incapacidad debido a éste. Según este estudio la reducción del dolor y la incapacidad  llegaría a un 30% de las puntuaciones.
Con todo, estos resultados no pueden generalizarse a todo tipo de paciente con lumbalgia crónica pues éstos eran individuos seleccionados sin otra comorbilidad en su espalda o antecedentes personales o de utilización previa de opioides, que pudiera interferir en los resultados 

 Carvalho C, Caetano JM, Cunha L, Rebouta P, Kaptchuk TJ, Kirsch I. Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Pain. 2016 Oct 13. [Epub ahead of print]



martes, 15 de noviembre de 2016

¿Deben utilizarse los mismos criterios de cribado del cáncer de cérvix en la mujer vacunada contra el virus del papiloma humano?

¿Deben utilizarse los mismos criterios de cribado del cáncer de cérvix en la mujer vacunada contra el virus del papiloma humano?

La efectividad de las vacunas se valora tras el paso del tiempo y esto es un problema, pues no se puede esperar que el número de casos, la epidemia infecciosa, o el cáncer este caso suceda para que se aplique a nivel poblacional. Algo de esto ha sucedido con la actual vacuna contra en neumococo, la del reciente meningococo B y en este momento con la del virus del papiloma humano (HPV).
¿Tenemos datos sobre la prevención del cáncer de cérvix (CC) en las niñas que se vacunaron contra el HPV a la edad de los 12 años?
La verdad es que sobre ello nos posicionamos cuando el Ministerio introdujo la vacuna del HPV en el calendario vacuna español. El tiempo va pasando y siguen sin haber datos de campo pero si modelos matemáticos simulados que apuntarían que estas mujeres tal vez precisaran realizarles menos citologías,...  Las estrategias en prevención primaria del CC incluyen la citología, la determinación del HPV, la combinación de la citología y la HPV, la edad de inicio, el cambio a nuevas pruebas, así como el intervalo entre las pruebas de cribado.
En realidad, las actuales Guías de Práctica Clínica (GPC) no diferencian las actuaciones preventivas si la mujer ha recibido la vacuna HPV o no, de manera que es interesante plantear la cuestión. 
El modelo matemático  que comentamos y publicado el octubre pasado en el Journal of the National Cancer Institute   intenta proyectar los beneficios en salud, coste y daños asociados a las estrategias de cribado en  mujeres que han recibido la vacunación con HPV sea con vacunas bivalentes (HPV-2), cuatrivalentes (HPV-4) o novovalentes (HPV-9) en la prevención del CC.
El análisis de costeefectividad se realizó con la pretensión de identificar las estrategias de cribado que fuera mejor evaluadas según los umbrales económicos de 50.000 $ o 200.000 $ por años de vida ajustados por calidad ganados (QALY).
Según esto las mujeres que fueron vacunadas totalmente con HPV-2 o HPV-4  la mejor estrategia sería practicar una citología o test de HPV sola cada 5 años empezando en la edad de 25 -30 años con un ratio de coste-efectividad desde 34 680 $ a 138 560 $ por QALY ganado.
Un cribado anterior a estas edades o con más frecuencia no sería coste-efectivo o se asociaría a ratios de coste-efectividad excesivamente altos.
Por otro lado, las mujeres vacunadas con la vacuna HPV-9, solo un test inicial de HPV sería eficiente reduciendo la frecuencia por ejemplo cada 10 años empezando a partir de los 35 años (40. 210 $ por QALY) o a partir de los 30 años (127 010 $ por QALY). La menor eficacia con la vacuna HPV-9 sería empezando entre los 25-30 años con una frecuencia de cada 10 años.
Según este análisis simulado las recomendaciones de las actuales GPC de EEUU serían ineficientes.
Concluyen, que aplicando un modelo matemático de análisis simulado de la vacunación con VPH de primera generación (HPV16, HPV18) deberían modificarse las edades de inicio de cribado del CC (25-30 años), pudiéndose retrasar y reducir la frecuencia de su aplicación (5 años), o 10 años en aquellas que recibieron la más actual HPV-9,  introduciendo pruebas de determinación del HPV en mujeres ya vacunadas. Todo ello disminuiría los efectos adversos (sobrediagnostico y tratamiento de lesiones precancerosas) y los costes de aplicar las recomendaciones de las GPC actuales. Con todo, cabe recordar que la vacunación contra el HPV solo previene el CC en un 85,3% (HPV-9) aproximadamente por lo que las citologías rutinarias son necesarias. Por otro lado, la vacunación en mujeres mayores ésta no actua sobre las lesiones preexistentes en el cuello uterino y la reducción del riesgo de CC con la vacuna HPV es inferior a la aplicada en niñas a los 12 años. 

Kim JJ, Burger EA, Sy S, Campos NG. Optimal Cervical Cancer Screening in Women Vaccinated Against Human Papillomavirus. J Natl Cancer Inst. 2016 Oct 18;109(2). pii: djw216. Print 2017 Feb.

Kristin Jenkins. Less Cervical Cancer Screening in HPV-Vaccinated Population? Medscape October 24, 2016

jueves, 10 de noviembre de 2016

Escasas diferencias entre el celecoxib y los antiinflamatorios no esteroideos no específicos

Escasas diferencias entre el celecoxib y los antiinflamatorios no esteroideos no específicos

Como vimos en un metaanálisis de Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration et al publicado en el 2013 en Lancet por sobre 280 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) -124.513 individuos- que comparaban diversos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) frente a placebo y 474 ECA -229.296 individuos- que comparaban AINES con otros fármacos, no se encontraron diferencias apreciables en los eventos cardiovasculares (ECV) entre los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa -2 (COX-2) y el diclofenaco, el AINE más utilizado. Tanto unos como otros incrementaban aproximadamente tres veces el riesgo de ECV. Por el contrario, el naproxeno se mostraba neutro en este efecto secundario.
Estas conclusiones fueron recogidas por los revisores de la US Food and Drug Administration (FDA), la Arthritis Advisory Committee (AAC) y la Drug Safety and Risk Management Advisory Committee (DSARM) señalando que el riesgo cardiovascular (RCV) está incrementado en los COX2 y los AINE no selectivos, pero no en el naproxeno. En el 2005 tanto la FDA como la AAC ya habían advertido que los tres COX-2 aprobados (celecoxib, rofecoxib y valdecoxib) generan un mayor riesgo de ECV frente a placebo. 
En cuanto al celecoxib se esperan los resultados de un ECA prospectivo el Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety vs Ibuprofen or Naproxen (PRECISION) que evalua la seguridad cardiovascular del celecoxib, ibuprofeno y naproxeno en una cohorte de 20.000 pacientes con artrosis o artritis reumatoide. Finalizará cuando se alcancen los 762 eventos tras 18 meses de seguimiento.
En este sentido, el estudio Standard care vs. Celecoxib Outcome Trial (SCOT) que comentamos evalúa la seguridad cardiovascular del celecoxib (tras cambiar el tratamiento a) frente al mantenimiento de AINE no específicos, en un escenario europeo. Se realizó en pacientes de más de 60 años con artritis o artritis reumatoide sin enfermedad CV previa y que tomaban AINES (diclofenaco o ibuprofeno) de manera crónica. Fueron aleatorizados a cambiar a celecoxib o continuar con su AINE.
El objetivo primario fue la hospitalización por infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal o síndrome coronario agudo con biomarcadores positivos, accidente vásculocerebral (AVC) no fatal, muerte cardiovascular (MCV); y utilizando para ello un modelo estadístico Cox con un límite previo de no inferioridad de 1,4 en la tasa de riesgo (hazard ratio –HR).
Se aleatorizaron a 7297 individuos con un seguimiento medio de 3 años en la Atención Primaria (AP) de UK, Dinamarca y Holanda entre enero del 2008 y marzo del 2013, en 9 centros y 706 consultas de AP. Fueron aleatorizados a 3647 con celecoxib y a 3650 a continuar con su AINE no específico.
En este tiempo los eventos CV primarios superaron escasamente a los esperados siendo las tasas de riesgo similares para el celecoxib 0,95 por 100 pacientes y año que para los AINEs no específicos 0,86 por 100 pacientes y años, siendo la HR de 1,12 (IC 95% 0,81-1,55; p = 0,50). En el caso que la comparación se hiciera según intención de tratar (ITT), las tasas fueron de 1,14 por 100 pacientes y año en el celecoxib y de 1,10 por 100 pacientes y año con los AINEs no específicos, siendo la HR de 1,04 (IC 95%, 0,81-1,33; p= 0,75). Se alcanzó, por tanto, el objetivo previo de no inferioridad en el ITT. Según éste límite superior con un 95% de confianza  el riesgo del tratamiento asociado con el celecoxib fue de 2 eventos primarios por cada 1000 pacientes y año de exposición. Se detectaron más eventos CV graves en el grupo de celecoxib frente al de los AINE no específicos (22% frente a  16.1%, p inferior a 0,001).
En cuanto a las complicaciones gastrointestinales solo se detectaron 15 secundarias al tratamiento, (0,078/100 pacientes y año con el celecoxib frente a  0,053/100 pacientes año con AINE no específicos). Aunque fueron más graves en los AINEs no específicos que con el celecoxib. También las reacciones hematológicas fueron más graves con los AINEs no específicos.
Más pacientes abandonaron el celecoxib que los AINES no específicos (50,9% frente a 30,2%, p inferior a 0,005). En este sentido, el 23,3% del grupo del celecoxib señalo falta de eficacia frente al 9,7% del grupo de los AINE no específicos.
Concluyen, que en pacientes de 60 años o más sin ECV previos la utilización crónica de AINES no específicos tiene un riesgo de padecer ECV semejante a la utilización del celecoxib. En este sentido no existiría ninguna ventaja a la hora de cambiar un AINE no específico por el celecoxib. Mirándolo de otra manera, el cambio a celecoxib no aumenta el riesgo de ECV más allá de 2 ECV por 1000 pacientes y año.

MacDonald TM, Hawkey CJ, Ford I, McMurray JJ, Scheiman JM, Hallas J, Findlay E,  et al. Randomized trial of switching from prescribed non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs to prescribed celecoxib: the Standard care vs. Celecoxib Outcome Trial (SCOT).
Eur Heart J. 2016 Oct 4. pii: ehw387. [Epub ahead of print]

Larry Hand. Celecoxib, Nonselective NSAID CV Risk Similar in Primary-Care Setting: SCOT Published. Medscape October 13, 2016

FDA Briefing Document. Joint meeting of the Arthritis Advisory Committee and Drug Safety and Risk Management Advisory Committee, February 10-11, 2014. 

Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013 May 29. doi:pii: S0140-6736(13)60900-9. 10.1016/S0140-6736(13)60900-9. [Epub ahead of print]

Becker MC, Wang TH, Wisniewski L, Wolski K, Libby P, Lüscher TF, Borer JS, et al ; PRECISION Investigators.  Rationale, design, and governance of Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety versus Ibuprofen Or Naproxen (PRECISION), a cardiovascular end point trial of nonsteroidal antiinflammatory agents in patients with arthritis. Am Heart J. 2009 Apr;157(4):606-12. doi: 10.1016/j.ahj.2008.12.014. Epub 2009 Feb 25.


domingo, 6 de noviembre de 2016

Dos por el precio de uno. La vacuna antigripal en la mujer embarazada

Dos por el precio de uno. La vacuna antigripal en la mujer embarazada

Es conocido que la mujer embarazada es más susceptible de padecer la gripe y de que ésta tenga una evolución peor aumentando el riesgo de hospitalización. Una hospitalización debida a la gripe en sí misma, a las complicaciones de ésta (neumonías…) o como por las complicaciones que en el embarazo o el parto puede producir esta enfermedad. Por ello, muchos organismos internacionales (la OMS, el CDC…) recomiendan vacunar a las mujeres cuando se encuentran en esta situación.
A su vez, también es sabido que la gripe en  niños menores de 6 meses es fuente de gran morbi-mortalidad e ingresos;  y de que los lactantes tienen parte de su inmunidad natural transferida de la madre durante la gestación, de modo que según los anticuerpos que tenga ésta estará más o menos protegido en sus primeros meses de vida.
Es interesante saber, ahora que se ha iniciado la campaña de vacunación antigripal, si la vacunación de las madres gestantes puede tener algún efecto en sus recién nacidos; para ello comentamos los datos de un artículo reciente de Shakib JH et al publicado en Pediatrics en el que compararon dos poblaciones de niños menores de 6 meses que sus madres habían o no habían sido vacunadas contra la gripe.
Para ello se incluyeron a 245.386 mujeres del Intermountain Healthcare System de EEUU y a 249.387 niños menores de 6 meses. Se recabó información de los procesos respiratorios parecidos a la gripe, confirmaciones por el laboratorio y los ingresos de estos por este  motivo.
Según este estudio solo el 10% (23.383 mujeres embarazadas) se vacunaron contra la gripe, muy poco como vemos. Un porcentaje que se incrementó del 2,2% antes de la pandemia de la gripe A (H1N1) al 21% tras ésta.
Un total de 866 niños menores de 6 meses tuvieron al menos un contacto sanitario por PPG.
Haciendo los análisis correspondientes (diagnóstico de certeza de la gripe) la gripe se confirmó al 100% en 658 lactantes: 20 de madres que habían sido vacunadas y 638 de madres que no. Así el riesgo relativo (RR) de padecer el lactante una gripe confirmada habiendo sido vacunada la madre fue de  0,30, o sea que vacunar a la  madre generó una reducción del 70% de  la gripe en los niños.
En cuanto a los ingresos hospitalarios por gripe, 151 lactantes ingresaron con gripe confirmada por el laboratorio 3 de madres vacunadas y 148 de madres que no recibieron esta vacuna durante el embarazo. En dicho período ningún niño murió a consecuencia de la gripe.
Concluyen que los niños nacidos de madres vacunadas contra la gripe tienen una reducción del riesgo de padecer esta enfermedad que va del 64% en caso de no confirmarse el diagnóstico, al 70% una vez confirmada por el laboratorio. Se redujeron  el 81% en las hospitalizaciones por este motivo durante los 6 primeros meses de vida. 
Según este estudio se confirmaría que la vacunación antigripal en mujeres embazadas es una prioridad sanitaria, pues al tiempo que reducimos el riesgo en la mujer gestante lo hacemos en el recién nacido durante sus primeros 6 meses de vida.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La vacuna antigripal en la mujer embarazada. Diari Menorca.28-10-2016: 17  http://menorca.info/

Shakib JH, Korgenski K, Presson AP, et al. Influenza in infants born to women vaccinated during pregnancy. Pediatrics. 2016 May 2. [Epub ahead of print]

William T. Basco, Jr. Flu Vaccine During Pregnancy: Effect on Illness in the Infant. Medscape. August 25, 2016.

http://espanol.cdc.gov/enes/flu/protect/vaccine/qa_vacpregnant.htm

miércoles, 2 de noviembre de 2016

¿Influyen las ideas políticas en la atención que damos a nuestros pacientes?

¿Influyen las ideas políticas en la atención que damos a nuestros pacientes?


La ideología influye en nuestro comportamiento casi tanto como nuestros intereses más crematísticos. Se sabe que la motivación trascendente (creencias, valores, altruismo...) son un motor tan potente como la misma incentivación económica.  Que en  según qué médicos las políticas de incentivación económica no tengan una traducción tan clara en el comportamiento (por ejemplo en el control del gasto) como en otras profesiones. Si algo que se pretende que haga el médico va en contra de sus creencias es probable que no se consiga aun existiendo una ganancia económica. Lógicamente no es algo general.
Sin  embargo, un tema que no se estudia es si la ideología política del galeno puede influir en su praxis médica diaria. La ideología política influye en la toma de decisiones en muchos temas, como en el comportamiento sexual, la seguridad del paciente, la utilización de drogas, la política farmacéutica...
Recientemente se ha publicado un trabajo americano en Proceedings of the National Academy of Sciences, en este sentido, en un país como es EEUU, en donde las ideas políticas están muy polarizadas entre el partido demócrata o el republicano. Se cruzaron los datos de 20.000 médicos de 29 estados de USA (35,9% demócratas, 31,5% republicanos) con los datos según las afiliaciones a ambos partidos políticos y se hizo una muestra aleatoria de 1529 médicos que fueron encuestados casi al 50% según su opción política. Solo el 20% de éstos contestó.
Los encuestados evaluaron 9 historias de pacientes simulados que recogían problemas de salud específicos relacionados con la política del país, así se planteó el uso de marihuana, el aborto, las armas de fuego, la utilización de casco, el hábito tabáquico, la obesidad, la depresión...Dentro de las cuestiones planteadas se valoraba la importancia del problema (escala de 1 a 10) y la implicación del galeno en las distintas opciones posibles del manejo del problema. 
Se ajustaron las conclusiones por la edad, el género y la religión, así como el tipo de pacientes y la distribución geográfica.
Según éste, y como era de esperar, los médicos demócratas o republicanos tuvieron ideas distintas en cuanto a la importancia del problema y las recomendaciones terapéuticas a aplicar al mismo. Las ideas políticas predecirían el tipo de decisiones sanitarias que tomarían los galenos.
Concluyen que la ideología política puede generar cambios en la actitud del médico con el paciente  que influyan en la atención sanitaria recibida por el paciente. Algo, por otro lado conocido, pero que conviene estudiar.

Hersh ED, Goldenberg MN. Democratic and Republican physicians provide different care on politicized health issues. Proc Natl Acad Sci U S A. 2016 Oct 3. pii: 201606609. [Epub ahead of print]

Marcia Frellick. Physicians' Political Affiliations May Affect Patient Care. Medscape October 04, 2016.



lunes, 31 de octubre de 2016

El último paraíso de Antonio Garrido

El último paraíso de Antonio Garrido

Se trata de una novela histórica, que según señala el autor, sigue un cierto rigor histórico en el tema.  Con un argumento atractivo, bien desarrollado y con una cierta dosis de suspense te mantiene la atención hasta el final. En este aspecto me ha recordado el estilo de las novelas  Ken Follet, aunque éste libro me ha gustado más.
Escrito de manera asequible, amena, mantiene una calidad en la escritura de la que muchas veces adolecen otros libros de este estilo.
Gusta por tanto, en el contenido como en la forma al tiempo que tiene  una extensión, para mi entender,  adecuada. Me cautivó, y aún sin ser de las mejores novelas que he leído creo que es recomendable pues te permiten pasar ratos agradables.

El último paraíso: Premio de Novela Fernando Lara 2015 Versión Kindle

lunes, 24 de octubre de 2016

El consumo de pescado y la amenaza del anisakis

El consumo de pescado y la amenaza del anisakis

El otro día me llamó alarmada mi mujer porque al filetear un rape que acabábamos de comprar observó como un pequeño gusano transparente de un centímetro se movía. Realmente correspondía a un gusano de anisakis. La alarma me hizo comentarle lo que sabía del tema, de que es muy común  entre los pescados que comemos y de la poca importancia que habitualmente se le da.
El anisakis es un gusano nematodo (redondo sin segmentación) de 2 cm que en su estado natural se encuentra en la paredes de los  intestinos de peces que viven en el mar. Por ello, el comer ciertos pescados en forma cruda (en forma de boquerones, de sushi, marinados...) o poco cocinados es la causa de que se pueda trasmitir a los seres humanos al entrar en su ciclo biológico de manera accidental, pues su huésped natural o definitivo son los mamíferos marinos (delfines, ballenas…).
Su ingestión puede ser causa de lesiones en el intestino al penetrar el parásito en la pared intestinal y morir (no es su huésped natural) lo que puede dar lugar a procesos inflamatorios, abscesos.. y a reacciones alérgicas.
Las especies de pescado en las que más abunda este parásito son el boquerón, la sardina, el bacalao, el arenque, la caballa, la merluza, el salmón, la anchoa... Sin embargo, nosotros lo encontramos en un rape...de ahí que ningún pescado al parecer se salva. También se puede encontrar en el calamar
La importancia del problema es que nuestro país con Japón somos de los países de mundo con mayor consumo de pescado por habitante y año y que el pescado consumido tiene en estos momentos un porcentaje muy alto de anisakis. Así, leemos que  la merluza del cantábrico y el bonito pueden llegar hasta el 80% de parasitación. Sin embargo, señalan que el  90% de los casos en España se deben a la ingestión de boquerones crudos caseros habitualmente macerados en vinagre. O sea que ¡ojo!.
Tras la ingesta accidental de los gusanos es posible que se instaure un dolor abdominal, junto con nauseas y vómitos; pero no en todo el mundo, solo en alrededor un 10% de las personas que lo han ingerido.
Sin embargo, la respuesta más conocida, por no decir importante, es la reacción alérgica que puede manifestarse en 1% de los infectados (o sea, que no es general) en forma de una urticaria (ronchas pruriginosas por el cuerpo) y/o angioedema (hinchazón párpados, lengua..), como por una sintomatología digestiva (diarrea, vómito, mal estar..), o respiratoria (asma...) o de manera más grave como un shock anafiláctico.  Con todo, repito, ni todo el mundo que se ha puesto en contacto con los anisakis lo padece, ni todo el mundo llega a debutar con una alergia a las proteínas de este gusano.
Lo más importante que hay que recordar es que  las larvas de anisakis son muy resistentes a los cambios de temperatura, de modo que son capaces de aguantar dos minutos a 60ºC, dos horas a -20 C, y hasta  50 días en pescados almacenados en frigoríficos a 2 ºC. Por otro lado, el vinagre no los destruye y pueden resistir en este ambiente sumergidos hasta 2 meses. Tampoco afecta a las larvas el aceite, el escabeche, o el ahumado...
En España, el Real Decreto de  1420/2006  “sobre prevención de la parasitosis por anisakis en productos de la pesca…”  obliga a una congelación igual o inferior a -20º C todos los pescados durante al menos 24 horas que van a ser comercializados para ser consumidos crudos (ahumados, marinados...).
Por regla general para evitar sus efectos en el cuerpo debemos cocinar el pescado a más de 60ºC o congelarlos a -20ºC durante al menos 24 horas, aunque se recomiendan 72 horas; teniendo en cuenta que someter el pescado al horno microondas no es garantía de la destrucción de parásito dado que este sistema no puede garantizar los 60ºC de una manera uniforme en todo el alimento.
Para acabar decir que aún siendo una infestación muy frecuente en los pescados que habitualmente consumimos en mi experiencia personal se consulta muy poco por esta causa, por lo que, o está infradiagnosticada (la gente tiene molestias por este motivo pero no consultan), o el pescado que se consume se hace teniendo en cuenta las recomendaciones apuntadas, o la exposición a estos gusanos solo produce patología a un porcentaje muy pequeño de la población.
Con todo, es una amenaza para la salud a tener en cuenta

 mateu seguí díaz
 médico de familia

Seguí Díaz M. El consumo de pescado y la amenaza del anisakis
Diari Menorca.05-10-2016: 18  http://menorca.info/