jueves, 5 de marzo de 2015

El desempleo como causa de suicidio

El desempleo como causa de suicidio

En mi opinión el suicidio es un fracaso colectivo, además de un fracaso personal. Y digo colectivo pues tras el suceso nos damos cuenta de que son muchas las medidas que hubieran podido establecer para evitarlo. El suicidio en términos macro, números, tasas de suicidio,…  indican, en mi opinión, el grado de sufrimiento que padece una sociedad. Se elevan en regímenes autoritarios, en épocas de crisis económica, de desempleo, de guerra, ruina,...Por esto, son cifras que muchas veces se maquillan directa o indirectamente e interesadamente pues afectan a la gestión final de un determinado gobierno. Pero  cuando son reales reflejan cuál es el nivel de sufrimiento de la población.
En la actualidad y sobre la crisis económica del mundo occidental, donde la información podemos considerar que es creíble, nos damos cuenta que estos datos se están modificando sustancialmente. En concreto en España en el 2013, según el INE, al tiempo que mejoraba la mortalidad en general (837,9 fallecidos por 100.000 habitantes, un 2,7% menos que el año anterior) empeoraba (aunque no es comparable, indican) la mortalidad por causas externas y en concreto por suicidio (3.870, 2.911  hombres y 959 de mujeres). Dejando al margen el sesgo estadístico del infrarregistro o de que estas causas quedaban dentro el capítulo de "causas mal definidas" y han sido reasignadas este año, esta causa de muerte a efectos comparativos se ha posicionado como  la primera causa de muerte externa en la edad media de la vida, algo que es sintomático, 8,3 fallecidos por cada 100.000 personas (12,7 en los hombres y 4,1 en las mujeres). Este hecho ha sido recogido por la prensa general haciéndose eco de que la cifra de suicidios en términos absolutos tiene una tendencia a incrementarse y que sería una consecuencia directa o indirecta de la crisis económica.
Sin embargo, este tema no solo es español, pues hace algún tiempo se hablo en relación a la crisis de Grecia y recientemente a partir de los datos publicados por Hempstead KA et al en el American Journal of Preventive Medicine,  en  EEUU. Así, de la misma forma que en España, los suicidios aumentaron en ese país en la edad media (40-64 años) desde el 1999 hasta el 2007, un incremento que achacan a problemas económicos y legales relacionados con la recesión económica. En este, según datos provenientes del  National Violent Death Reporting System, la proporción de suicidios entre 40-65 años relacionados con circunstancias externas (problemas legales, de financiación,...) se incrementó del 32,9 al 37,5% (p inferior a 0,05).
Conociendo que la pérdida de empleo (un reciente estudio de Nordt C et al, mediante datos de la OMS lo cuantificaba como la causa de uno de cada 5 suicidios), la ruina, las ejecuciones hipotecarias (deshaucios), deudas bancarias …estarían detrás del incremento de esta desgracia, se preguntan cómo la sociedad, o la administración, las organizaciones o los agentes sociales no son capaces de hacer algo por remediarlo. Según el estudio de Nordt C et al sobre 62 países entre el 2000-11 los suicidios relacionados con el desempleo se habían elevado alrededor del 20-30%, 4983 más suicidios entre el 2007-9 coincidiendo con la crisis económica del 2008.

http://www.ine.es/prensa/np896.pdf

Hempstead KA, Julie A. Phillips JA. Rising Suicide Among Adults Aged 40–64 Years.  The Role of Job and Financial Circumstances.  Am J Prev Med 2015

Milner A1, Page A, Morrell S, Hobbs C, Carter G, Dudley M, Duflou J, Taylor R. The effects of involuntary job loss on suicide and suicide attempts among young adults: evidence from a matched case-control study. Aust N Z J Psychiatry. 2014 Apr;48(4):333-40. doi: 10.1177/0004867414521502. Epub 2014 Mar 5. 

Nordt C, Warnke I, Seifritz E, Kawohl W, Modelling suicide and unemployment: a longitudinal analysis covering 63 countries, 2000–11.The Lancet Psychiatry Volume 2, No. 3, p239–245, March 2015.


miércoles, 25 de febrero de 2015

Los fármacos con propiedades anticolinérgicas pueden producir demencia en las personas mayores

Los fármacos con propiedades anticolinérgicas pueden producir demencia en las personas mayores

La relación entre los efectos anticolinérgicos de diversas medicaciones que se prescriben a personas  ancianas y el deterioro cognitivo ya lo hemos hablado en algún que otro post. Existen datos que apuntan que el 20% de estos pacientes consumen algún tipo de fármaco de estas características, y que son muchos los que consumen más de uno. El efecto acumulativo incrementa estas alteraciones cognitivas.
La retirada de estos fármacos suele relacionarse con la mejoría cognitiva, sin embargo, no se conoce, por el contrario, si estos pueden precipitar o aumentar el riesgo de demencia (DEM). El objetivo el estudio que comentamos tiene que ver con la idea de que un uso acumulativo de este tipo de sustancias puede aumentar el riesgo de DEM. Para ello se utilizaron los datos del  Adult Changes in Thought study, una cohorte de base poblacional prospectiva de  Seattle (Washington, EEUU). Se incluyeron a 3.434 individuos de más de 65 años sin síntomas de DEM al inicio del estudio, entre 1994-96  y 2000-3. A partir del 2004 se añadieron participantes según las defunciones ocurridas. El seguimiento se hizo cada dos años, y se analizaron los datos hasta 30 de septiembre del 2012.
Los datos provenientes del consumo de fármacos anticolinérgicos se hizo definiendo las dosis diarias estandarizadas (DDE) de estos fármacos durante los últimos 10 años, según un registro electrónico de dispensación farmacéutica. Se evitaron, sin embargo, los datos provenientes de los últimos 12 meses. Para definir la incidencia de DEM y de la enfermedad de  Alzheimer (EA) se hizo utilizando los criterios clínicos habituales.
Los anticolinérgicos más utilizados fueron los antidepresivos tricíclicos, los antihistamínicos de primera generación y los antimuscarínicos utilizados para la vejiga urinaria:
Durante un seguimiento de 7,3 años, 797 individuos (23,2%) presentaron DEM, de los cuales 637 (79,9%) fueron EA. Se observó una relación entre la dosis respuesta con la DE y la EA por 10 años de seguimiento (prueba por tendencia,  p  inferior a 0,001).
Las tasas aleatorias ajustadas (adjusted hazard ratios, HR) por la utilización acumulativa de anticolinérgicos frente a la no utilización fue de 0,92 (IC 95% 0,74-1.16) para una DDE entre 1 a 90; de 1,19 (IC 95%  0,94-1,51) entre  91 a 365; de 1,23 (IC 95% 0,94-1,62) entre 366 a 1095; y de 1,54 (IC 95% 1,21-1,96) cuando la DDE fue mayor de 1095. Resultados parecidos se encontraron con la EA.
Según este análisis la utilización acumulativa de anticolinérgicos en pacientes ancianos se asocia con un aumento del riesgo de DE y de EA.
La recomendación que se extrae de este estudio es que debemos estar alerta con este tipo de fármacos cuando los utilicemos para tratar las incontinencias urinarias, la vejigas hiperactivas, las depresiones, los procesos obstructivos pulmonares crónicos, los dolores neuropáticos, o las alergias de nuestros pacientes más mayores.
Se acompaña de una editorial muy interesante realizada por autores de estudios sobre el tema.

Gray SL1, Anderson ML2, Dublin S3, Hanlon JT4, Hubbard R5, Walker R2, Yu O2, Crane PK6, Larson EB7. vCumulative Use of Strong Anticholinergics and Incident Dementia: A Prospective Cohort Study. JAMA Intern Med. 2015 Jan 26. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.7663. [Epub ahead of print] 

Noll L. Campbell, PharmD1,2,3,4; Malaz A. Boustani, MD, MPH4,5,6 Adverse Cognitive Effects of Medications. Turning Attention to Reversibility ONLINE FIRST

lunes, 23 de febrero de 2015

El Dr Oliver Sacks

El Dr Oliver Sacks

Estos días ha tenido un cierto revuelo mediático la carta del Dr Oliver Sacks en el New York Times, un neurólogo y escritor estadounidense de 81 años, famoso por libros como “Despertares”, “El hombre que confundió a su mujer con un sombrero”, “Un antropólogo en Marte”, “Migraña”, “Con una sola pierna”,  “Alucinaciones”...
Una carta de despedida con el título "My Own Life" (mi propia vida) en la que da cuenta de su final manteniendo al mismo tiempo todas sus vivencias e inquietudes …Un cáncer terminal le ha llevado, emulando a David Hume (abril del 1776), a escribir esta carta de despedida. Un escrito parejo en el título como en el  contenido autobiográfico con el del eminente filósofo, en la que con gran fortaleza y lucidez (se siente intensamente vivo) relata cómo empezó la enfermedad (melanoma ocular) y como le ha correspondido pertenecer al  2% de los que con mala suerte dicho proceso tras su extirpación, se ha extendido.   Una carta de despedida de una persona vital, que ha amado y ha sido amado, como dice. No cabe duda que seguirá viviendo en sus libros.
Existe una traducción en el PAIS.


sábado, 21 de febrero de 2015

La función cognitiva y el concepto de fragilidad. ¿Existe alguna relación?

La función cognitiva y el  concepto de fragilidad. ¿Existe alguna relación?

Sobre la función cognitiva en los ancianos ya hemos hablado en un post anterior. Sobre el concepto de fragilidad o de prefragilidad en estos pacientes también. 
La fragilidad en el anciano se caracteriza por una situación de falta de capacidad física para adaptarse a las situaciones externas estresantes y que suponen un riesgo de incapacidad (postración en cama o silla de ruedas), de hospitalización, institucionalización o muerte. El concepto es variable pero son conocidas las consecuencias pero no bien los precursores de esta situación de inestabilidad. El estudio que comentamos intenta relacionar el deterioro cognitivo (DC), con la fragilidad. Si este concepto se asociaría con DC o con alteraciones más profundas de la función cognitiva (demencia). La pregunta que se hacen es si la fragilidad podría ser considerado un factor de riesgo modificable de DC o demencia, y al revés, máxime cuando ambas condiciones comparten factores de riesgo del tipo depresión, enfermedad cardiovascular (ECV)....
Estudios previos incluyendo a ancianos frágiles y no frágiles en programas intensivos de ejercicio físico de al menos 12 semanas ha mostrado como en ambos grupos se incrementa la capacidad cognitiva, condición física y calidad de vida, lo que ha apuntado que este tipo de intervenciones pueden retrasar o revertir ambas condiciones. 
En este sentido, el estudio que comentamos examina la asociación entre la fragilidad y la función cognitiva en una importante muestra representativa de adultos de más de 50 años de la población de Irlanda. Un estudio transversal y prospectivo según los datos provenientes de  The Irish Longitudinal Study on Ageing (TILDA). Los participantes (4.649) fueron evaluados en su domicilio o en el centro sanitario por enfermeras. Se descartaron aquellos con Parkison o DC grave según el  Mini-Mental State Examination (MMSE) (puntuación inferior a 18) o que tomaran antidepresivos. 
En la evaluación se utilizaron diversas herramientas, del tipo MMSE, Montreal Cognitive Assessment, Color Trails Test, Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination memory and executive function subtests,... y para la fragilidad se evaluó la debilidad, la lentitud de movimientos, el agotamiento, la baja actividad física, y la pérdida de peso.
En esta población se encontró que la función cognitiva en todos los dominios excepto en la autopercepción de la memoria y la velocidad de procesamiento eran peores en los pacientes prefrágiles y frágiles que en aquellos más robustos (p inferior a 0,05). A su vez mayor la debilidad y  la menor  velocidad de marcha estuvieron más relacionados con peor cognición, mientras que la baja actividad y la pérdida de peso no estuvieron asociados con ningún dominio cognitivo. 
El agotamiento, por su parte, se asoció con la cognicion global (B = −0,18 ± 0,06) y tuvo algunos vínculos con las que evaluar la memoria por autopercepción.
Concluyen, que la función cognitiva empeora según diferentes dominios en los pacientes prefrágiles y frágiles de 50 o más años frente a los individuos más robustos, aunque las diferencias absolutas son pequeñas tras ajustarlas por los factores confusionales. La función cognitiva se va afectada por la fragilidad, que la situación fenotípica de fragilidad y la función cognitiva podrían tener una relación de interdependencia, pero faltarían estudios más potentes para fortalecer estos resultados.
La crítica, en mi opinión, es la frontera etaria de los 50 años (aunque la media estuviera en 60), que podría modificar los parámetros al no ser propiamente este umbral el de la  ancianidad.


Robertson DA1, Savva GM, Coen RF, Kenny RA. Cognitive function in the prefrailty and frailty syndrome. J Am Geriatr Soc. 2014 Nov;62(11):2118-24. doi: 10.1111/jgs.13111. Epub 2014 Nov 4.



jueves, 19 de febrero de 2015

El jilguero de Donna Tartt

El jilguero de Donna Tartt


Se trata de un libro que me pasó un compañero a quien tengo por un gran lector. O sea, su fama le precedía. Más tarde leí que había sido un libro premiado el año pasado, escrito por una escritora famosa, pero que hacía tiempo que no publicaba nada, por lo que era una obra deseada.
Mi opinión: un buen argumento si tuviera menos de la mitad de la extensión de este dilatado libro. Bien escrita, pero traducida, lo que le resta fuerza frente a autores españoles, y con un argumento muy  actual pero retorcido una y mil veces hasta llegar  a las mil páginas, lo que hace que muchas veces estés tentado a dejarlo. Personalmente lo acabé por obligación.
Al margen de las críticas laudatorias que he leído y que seguro que son tales, salvo que se sea un gran lector y con mucho tiempo, mejor leer otra obra más interesante.
Largo, tedioso y con escasa capacidad de enganche.

Editorial: LUMEN-2014


lunes, 16 de febrero de 2015

¿Qué cantidad de ejercicio en la carrera disminuye la mortalidad por cualquier causa?

¿Qué cantidad de ejercicio en la carrera disminuye la mortalidad por cualquier causa?

En mi blog, hay temas estrella, o temas que suelo seguir cuando algún cambio interesante se produce. Uno de ellos es el ejercicio físico. Se sabe que existe una mejoría en la mortalidad cardiovascular (MCV) o por cualquier causa (MCC) que llega hasta un 30% en aquellos individuos que practican ejercicio físico rutinario frente a aquellos que son inactivos, una mejoría que hasta ahora se ha sugerido que es lineal,  cuanto más mejor, pero como hemos visto en post anteriores ejercicios intensos extenuantes pueden generar riesgos en forma de arritmias etc. ¿Cuál es la medida en el ejercicio practicado que de máximo beneficio con menores riesgos?. Pues no se sabe con seguridad.
El estudio que comentamos, una parte del Copenhagen City Heart Study, evalúa la asociación entre la práctica de la carrera (jogging) a lo largo del tiempo y la MCC, según el ritmo, la cantidad y frecuencia del mismo. Para ello se siguieron prospectivamente 1.098 corredores sanos y 3.950 personas no corredoras sanas desde el 2001,  en los que el 9% tenían más de 50 años. En estos grupos hubieron  28 defunciones entre los corredores y 128 entre los individuos sedentarios. 
Los corredores ligeros fueron aquellos con un ritmo suave o medio (aproximadamente 5 millas por hora) tres o menos veces por semana, con un tiempo total menor a 2,5 horas semanales. Los corredores moderados se definieron a aquellos con un ritmo suave o medio, tres o menos veces por semana pero más de 2,5 horas semanales, o un ritmo  más rápido de más de tres veces por semana, o menos de 4 horas por semana. Los corredores vigorosos (extenuante) como aquellos con una carrera rápida (más de 7 millas por hora), más de 3 veces por semana y al menos 4 horas en total semanal. Se hizo un análisis de regresión proporcional aleatoria  mediante Cox según edad, escala de tiempo subyacente...
Según esto comparando los corredores con aquellos individuos sanos sedentarios  practicar de 1 a 2,4 horas de jogging por semana se asociaba con una menor MCC, hazard ratio (HR) 0,29 (IC 95% 0,11 a 0,80), o sea un 71%  menor riesgo de muerte que aquellos que no lo practicaban. Si practicaban menos de una hora por semana tenían un 53% menor riesgo de MCC que los sedentarios, algo que se perdía cuando se corrían entre 2,5-4 horas o más semanales.
Según el ritmo de los corredores la menor HR de MCC se encontró en los corredores ligeros HR 0,22 (IC 95% 0,10 a 0,47),  seguido por los corredores  moderados HR 0,66 (IC 95% 0,32  a 1,38) y por último por los vigorosos HR 1,97 (IC 95% 0,48 a 8,14).
Según este análisis existiría una asociación en “U”, o sea no lineal, entre la MCC y la cantidad, ritmo y frecuencia de la carrera practicada. Los corredores suaves o moderados tendrían menor MCC que los sedentarios no corredores, mientras que los corredores vigorosos (extremos) tendrían unas tasas de MCC no estadísticamente diferentes a los de grupo sedentario. 
O sea una buena noticia para los que tienen problemas con practicar ejercicio físico, pues no siempre correr más es mejor, que menos y a buen paso, sin agobiarse también es beneficioso para la salud. Correr más y hasta la extenuación no mejora la esperanza de vida, al parecer.
Faltarían más estudios que apoyaran estos datos.


Schnohr P1, O'Keefe JH2, Marott JL3, Lange P4, Jensen GB5. Dose of jogging and long-term mortality: the copenhagen city heart study. J Am Coll Cardiol. 2015 Feb 10;65(5):411-9. doi: 10.1016/j.jacc.2014.11.023.

miércoles, 11 de febrero de 2015

¿Es bueno el ejercicio físico en el embarazo?

¿Es bueno el ejercicio físico en el embarazo?

Hasta la actualidad se ha convertido a la gestación en una enfermedad y a la mujer gestante en una persona de riesgo. En este marco el ejercicio físico se ha desaconsejado o se ha aconseja con restricciones, extrapolando la creencia que se utiliza en el tratamiento de las amenazas de aborto de que el ejercicio aumenta el riesgo de aborto y el reposo lo previene. No obstante, el problema al que nos enfrentamos es que la sociedad en general y las mujeres en particular, y que recoge Woodman S et al en  Women's Health, es que las mujeres cada vez son más sedentarias y presentan sobrepeso u obesidad, situaciones nada saludables que aumentan el riesgo de problemas relacionados con 1º.- la resistencia a la insulina, tal es la diabetes gestacional (DG) con riesgo de presentar fetos macrosomicos y de complicaciones perinatales, y 2º problemas relacionados con el mayor riesgo de  preeclampsia. Estos riesgos condicionan que todas aquellas modificaciones de los estilos de vida que puedan  reducir el peso corporal serán bien recibidas, y dentro de estas el ejercicio físico es fuente de multitud de beneficios. En este aspecto la  American College of Obstetrics and Gynecology recomienda al menos 30 minutos de actividad física moderada al menos tres veces por semana a las embarzadas.
Existe un estudio reciente de  Barakat R et al en el que examina los efectos del ejercicio físico regular de moderada intensidad (3 sesiones por semana) sobre la incidencia de DG, el peso del recién nacido, riesgo de macrosomía , edad gestacional, riesgo de cesárea y peso ganado en la gestación en la embarazada.  Para ello se aleatorizaron a 510 embarazadas, o a realizar ejercicio físico o a un cuidado habitual (255 gestantes en cada grupo). El programa de ejercicio consistió en ejercicios de resistencia de moderada intensidad y ejercicios aerobicos tres veces por semana, 50-55 minutos por sesión.
Según este estudio la intervención sobre el ejercicio físico no redujo el riesgo de DG con un odds ratio  (OR)  0,84 (IC 95% 0,50 -1,40) según los criterios de la OMS y del IADPSG , aunque sí el riesgo de  complicaciones relacionadas con la DG, como la  macrosomía (OR 1,76, IC 95% 0,04 -78,90, frente a 4,22, IC 95% 1,35 -13,19 en el grupo control), o el parto por cesárea (OR 1,30, IC 95% 0,44- 3,84 frente a  1,99, IC 95% 0,98-4,06 en el grupo control).
Por contra, la edad gestacional fue similar a ambos grupos al tiempo que la ganancia ponderal fue un 12% inferior en el grupo del ejercicio físico independientemente que fueran catalogadas de DG o no. Según este estudio el ejercicio de moderada intensidad y regular a partir del 2-3 trimestre de la gestación puede reducir el riesgo de efectos adversos relacionados con la DG.
Por otro, un estudio de Juhl M et al estudió si el ejercicio físico durante el embarazo podía afectar al crecimiento del feto. Para ello recogió los datos de 79.692 embarazos de la base de datos del Danish National Birth Cohort  entre el 1996 y 2002. Se determinaron los pesos de los recién nacidos, longitud, índice ponderal, circunferencia abdominal y cefálica, el peso de la placenta  y se calcularon los hazard ratios (HR) de ser grandes o pequeños según la edad gestacional de recién nacido.  Según esto los bebes fueron ligeramente más pequeños en las mujeres que practicaban ejercicio físico en comparación con aquellas que no lo hacían pero fueron diferencias muy pequeñas y sin significación estadística. El ejercicio físico generó una ligera disminución del riesgo de tener un niño pequeño para su edad gestacional HR 0,87 (IC 95% 0,83-0,92) y grande para su edad gestacional HR 0,93 (IC 95% 0,89-0,98). Con todo ello concluyeron que el crecimiento fetal no se afectan significativamente con el ejercicio físico de la madre, solo pequeñas diferencias se encontraron en la disminución  del riesgo de ser grande o pequeño para la edad gestacional 
Dentro de los efectos beneficiosos del ejercicio físico se encontraría el hecho de que mejoran el humor, la conciliación del sueño, el tono muscular, la flexibilidad, y la actitud y capacidad para llevar el parto a buen término. 
El problema que subyace es saber qué tipo de ejercicios son seguros para el feto, En  general recomiendan caminar, practicar un  jogging suave, natación y yoga.  Se deben evitar aquellos ejercicios que generen algún riesgo de presentar traumas, caídas y golpes, del tipo equitación, esquiar, alpinismo, de competición (deportes). Las inmersiones con botellas no se recomiendan por el riesgo teórico de la enfermedad descompresiva en el feto que genere una embolia gaseosa. De la misma forma practicar ejercicio a partir de cierta altitud no está recomendado (el límite de seguridad lo ponen en 6000 pies aprox 1800 metros) aunque existen escasas evidencias al respecto. Se recomienda practicar ejercicio evitando las temperaturas extremas y la humedad, hidratándose y  portando una ropa adecuada
Mantener la posición supina no se recomienda durante mucho tiempo a partir del primer trimetre de la gestación debido a que el útero puede causa obstrucción del flujo venoso e hipotensión ortostática, aunque también las evidencias son escasas.
Las contra indicaciones del ejercicio físico en la embarazada se encontraría en aquellas situaciones que existen incompetencia del cérvix, mujeres que son portadoras de un cerclaje, la placenta previa después de las 26 semanas de gestación, la rotura de  prematura de membranas, el sangrado en el 2-3 trimestre y la historia de parto prematuro.
En la lactancia el ejercicio físico tampoco afectaría a la producción láctea.  Su D et al en una cohorte de madres lactantes (587) tras el parto (lactancia integral o parcial o complementaria) y midiendo los niveles de ejercicio físico realizados, en Perth, (Australia) durante un año, no encontraron diferencias en el peso y longitud media de los lactantes lo que sugería que el ejercicio físico no afectaba al crecimiento de los lactantes más allá de las 52 semanas tras el nacimiento. Los niveles de ejercicio físico de la madre no se asociaron con cambios en la lactancia materna a los 6 y 12 meses, tanto en la lactancia integral como en la parcial.
Queda claro, por tanto, que las mujeres embarazadas sin contraindicaciones deben practicar ejercicio físico moderado y regular pues  es bueno para la madre como para el niño

1,-Woodman S, Reina-Fernandez J,Goldberg J  Exercising in Pregnancy: What Advice Should be Given to Patients? Women's Health. 2014;10(6):547-548. 


2,-Barakat R, Pelaez M, Lopez C, Lucia A, Ruiz JR. Exercise during pregnancy and gestational diabetes-related adverse effects: a randomised controlled trial. Br. J. Sports Med. 47(10), 630–636 (2013). 

3,- Juhl M1, Olsen J, Andersen PK, Nøhr EA, Andersen AM. Physical exercise during pregnancy and fetal growth measures: a study within the Danish National Birth Cohort. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jan;202(1):63.e1-8. doi: 10.1016/j.ajog.2009.07.033. Epub 2009 Oct 3.


4,- Su D, Zhao Y, Binns C, Scott J, Oddy W. Breastfeeding mothers can exercise: results of a cohort study. Public Health Nutr. 10(10), 1089–1093 (2007).


jueves, 5 de febrero de 2015

Más sobre el condroitin sulfato en el tratamiento de la artrosis

Más sobre el condroitin sulfato en el tratamiento de la artrosis

Los estudios de no inferioridad consolidan las moléculas. No basta con mostrar una mejoría clínica o radiológica significativa si esta tiene una repercusión clínica escasa y si su coste es elevado. Por ello desde el momento que una molécula se compara con otra y demuestra que son equipotentes  queda de alguna manera demostrado la eficacia del fármaco.
Hoy hablamos, como en otras ocasiones, de los  SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis), fármacos polémicos pues su acción es a largo plazo, y cuyos beneficios son tan modestos que se ponen en duda.
El estudio que comentamos publicado en Annals of the Rheumatic Diseases hace escasos días
compara la eficacia de condroitin sulfato junto con el hidroclorido de glucosamina (CS+GH), una combinación comercializada en nuestro país frente a un antiinflamatorio no esteroideo COX-2 (celecoxib) en pacientes con artrosis de rodilla con dolor importante. 
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado doble ciego, el Multicentre Osteoarthritis interVEntion trial with SYSADOA (MOVES), multicéntrico (diversos países) que evaluó el tratamiento de  CS+GH frente a celecoxib en 606 pacientes que se encontraban en los grados 2-3 de la escala  Kellgren-Lawrence de artrosis de rodilla, con dolor de moderado a importante (puntuación de
≥301; 0-500 del  indice Western Ontario-McMaster -WOMAC-).
Se les aleatorizó a recibir 400 mg CS + 500 mg GH tres veces al día o  200 mg de celecoxib diariamente durante 6 meses. El objetivo primario fue el descenso del dolor según la escala de  WOMAC a los 6 meses. Y como objetivos secundarios la funcionalidad según la misma escala, entumecimiento, rigidez (escala analógica visual), medicación de rescate... evaluados  según los criterios del  Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials and Osteoarthritis Research Society International (OMERACT-OARSI) y del  EuroQoL-5D a los 6 meses.
Según esto, los cambios medios ajustados en el dolor según  WOMAC fue de -185,7 (IC 95% -200,3 a -171,1) (50,1% de descenso) con la asociación del CS+GH y de  -186,8 (IC 95% -201,7 a -171,9) (50,2% de descenso) con el celecoxib, así pues el margen de no inferioridad fue de -40: -1,11 (IC 95% -22,0 a 19,8; p=0,92). A los 6 meses, el 79.7%  de la asociación del  CS+GH y el 79,2% del grupo de celecoxib cumplieron los criterios del OMERACT-OARSI. De la misma forma, ambos grupos redujeron más del 50% la presencia de inflamación y de derrame articular. No hubo diferencias en los objetivos secundarios y los efectos adversos fueron parecidos entre ambos grupos (51% frente a 50,5%). Los efectos adversos graves fueron de un 2,3% en CS+GH y del 3.3% con el  celecoxib.
La asociación de  CS+GH utilizó más medicación de rescate el primer mes del inicio del estudio pero esta fue disminuyendo y fue similar  al final del estudio.
Concluyen que la asociación de  CS+GH tiene una eficacia comparable al celecoxib en pacientes  con artrosis de rodilla con dolor moderado/grave en la reducción del dolor, rigidez, limitaciones funcionales, inflamación y derrame articular y con un buen perfil de seguridad tras 6 meses de tratamiento. Este estudio apoyaría las conclusiones de un anterior en el mismo sentido publicado en el 2008, el Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT), aunque en aquel no fue eficaz frente al dolor.
En este aspecto, acaba de publicarse  una revisión de la  Cochrane Collaboration que se hace eco de las contradicciones de estos preparados, en concreto del condroitin y hace una revisión con el objetivo puesto en los beneficio y daños de esta sustancia en comparación con el placebo u otra medicación oral, sean AINE, analgésico, opioides, glucosamina u otros de herboristería.
Para ello se hizo una búsqueda en 7 bases de datos hasta noviembre del 2013 incluyendo a Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Ovid,  MEDLINE, CINAHL, EMBASE, Science Citation Index (Web of Science) and Current Controlled Trials. Buscaron a su vez en las web de la US Food and Drug Administration (FDA) y de la European Medicines Agency (EMEA) los efectos adversos en la  mismas.
Los criterios de inclusión fueron ensayos clínico aleatorizados o quasi-aleatorizados (ECA) con una duración mas allá de 2 semanas en adultos con artrosis en alguna articulación que compararan el condroitin con placebo o fármacos activos, suplementos de herbosistería o glucosamina. 
Se incluyeron a 43 ECA (4.962 pacientes con condroitín, y 4.148 pacientes con placebo u otras sustancias). La mayoría de estudios fueron sobre la rodilla, algunos sobre la cadera o la mano, con una duración entre un mes y 3 años. Según esto los participantes con condroitin mejoraron sus puntuaciones del dolor en estudios de menos de 6 meses frente a placebo con diferencias absolutas de un 10% o menos, NNT= 5 (IC 95% 3 -8; n = 8 ECA), aunque con un  nivel de evidencia bajo, alta heterogeneidad y alto riesgo de sesgos. Más allá de los 6 meses el riesgo absoluto (RA) fue del 9% , también con bajo nivel de evidencia. Según el  WOMAC MCII Pain subscale hubo una reducción   del dolor de rodilla del 20% con una diferencia de RA del 6% (n = 2 ECA, 1253 individuos, alto nivel de evidencia y bajo nivel de sesgos).
Concluyen que los ECA sobre esta sustancia aunque son de mala calidad  sugieren que el condroitín (solo o en combinación con glucosamina) es mejor que el placebo en la mejoría del dolor en pacientes con artrosis y en ECA de corta duración. Aunque clínicamente significativos los beneficios fueron de un nivel bajo a moderado en la resolución del dolor. Se precisan más estudios de alta calidad con la que explorar la pertinencia de esta sustancia en el tratamiento de la artrosis.
El estudio que hemos comentado sería una prueba en este sentido.
Sea como fuere, faltarían más estudios al respecto para afirmar con rotundidad la no inferioridad con los AINES, pero es una buena noticia.


Hochberg MC1, Martel-Pelletier J2, Monfort J3, Möller I4, Castillo JR5, Arden N6, et al on behalf of the MOVES Investigation Group.Combined chondroitin sulfate and glucosamine for painful knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind, non-inferiority trial versus celecoxib. Ann Rheum Dis. 2015 Jan 14. pii: annrheumdis-2014-206792. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206792. [Epub ahead of print]

Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, Dunlop DD, Harris CL, Singer NG, et al. Clinical efficacy and safety of glucosamine, chondroitin sulphate, their combination, celecoxib or placebo taken to treat osteoarthritis of the knee: 2-year results from GAIT. Ann Rheum Dis. 2010 Aug;69(8):1459-64. doi: 10.1136/ard.2009.120469. Epub 2010 Jun 4.

Singh JA1, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 28;1:CD005614. doi: 10.1002/14651858.CD005614.pub2.



lunes, 2 de febrero de 2015

La dificultad de encontrar evidencias con las que prevenir o tratar las deformidades del raquis en los niños

La dificultad de encontrar evidencias con las que prevenir o tratar las deformidades del raquis en los niños

Las escoliosis idiopáticas no quirúrgicas (EINQ), deformidad de las tres dimensiones del raquis, son un asunto que nos trae de cabeza. Se descubren sin previo aviso (los cribados anuales tienen escasa rentabilidad) pues habitualmente no dan sintomatología y su tratamiento no quirúrgico es más bien decepcionante. Cuando las descubrimos nos queda una sensación de no haber hecho lo suficiente y de impotencia cara su resolución no quirúrgica. Si bien es cierto que su progresión se producen a medida que crece el niño /adolescente no suele ser asintomática  hasta que la curvatura alcanzada llega a un nivel crítico. 
Una Revisión sistemática de la evidencia  reciente en  EINQ en adolescentes, sobre 469 citaciones, y 31 artículos evaluados, sobre terapias manuales, mediante ortesis (corsés), diferentes combinaciones de intervenciones, y sobre actividad física, concluyeron que las evidencias son insuficientes hacerse una opinión clara sobre si estas terapias eran efectivas en la EINQ.
Los corsés (“Braces”), se han utilizado desde tiempo inmemorial para parar la progresión de la curvatura de la columna. Unos tratamientos que siendo molestos para el  niño generan además una cierta estigmatización en el período infantil. ¿Existe evidencias sobre su necesidad? .
En una revisión de la  Cochrane Central Register of Controlled Trials evalua la eficacia de estos dispositivos ortésicos en adolescentes con  EINQ (hasta julio del 2008) sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) comparando la ortesis con el no tratamiento, otro tratamiento, cirugía y diferentes tipos de aparatos ortopédicos. Sin embargo, de todo lo publicado, solo se incluyen dos estudios (lo que da cuenta de la falta de evidencia). Ambos estudios de baja calidad. Uno evalua a una cohorte prospectiva de 286 niñas; en éstas, las que llevaban un corse aplicado para corregir la progresión de la curva escoliótica tuvieron unas tasas de éxito del 74% (IC 95% 52- 84%) frente al 34% (IC 95%16-49%) del grupo de observación o el 33% (IC 95% 12- 60%) de la estimulación eléctrica.  El otro, un ensayo clínico (ECA) de 43 niñas que comparaba un corsé rígido frente a uno elástico (SpineCor) en la contención de la progresión de la curva escoliótica (medido el ángulo por grados cobb), no encontró diferencias significativas en la percepción subjetiva entre los grupos a la hora de las dificultades diarias de llevar el corsé. Concluyen que existe poca evidencia y de mala calidad a favor de utilizar los corsés, de tal manera que su recomendación es complicada. 
Un estudio multicéntrico posterior (2013) sobre pacientes con indicaciones de corsé según su edad,  inmadurez ósea, y grado de escoliosis, se distribuyeron en una cohorte aleatorizada y otra según preferencias. Así, de 242 pacientes, 116 se aleatorizaron a llevar un corsé o a esperar y ver, y 126 eligieron entre llevar el corsé o el compás de espera. El grupo del corsé se le instruyó a llevar el mismo al menos 18 horas por día. Los objetivos primarios fueron el grado de progresión de la curva de 50º o más (fallo del tratamiento) o llegar a la madurez esquelética sin que existiera una progresión de la curva que llegara a este umbral (éxito del tratamiento). Este estudio se paró precozmente debido a la eficacia del corsé, según éste el éxito del tratamiento  fue del 72% para el corsé comparado con el 48% de éxitos tras la observación, la odds ratio ajustada de éxito fue del 1,93 (IC 95%, 1,08-3,46). Habiendo una asociación significativa entre las horas de llevar el corsé y las tasa de éxitos (p inferior 0,001). Este estudio va en la línea del primero de la  Cochrane, destacando eficacias del 74% aproximadamente frente a 40-50% de no hacer nada, lo que da que pensar.
Por otro lado, un consejo que solemos dar para tratar y prevenir las deformidades de la espalda en niños y adolescentes es que practiquen natación. La natación, un ejercicio en ingravidez con movimientos alternativo de diferentes grupos musculares de los distintos miembros es, a priori, un ejercicio muy completo. Hasta aquí parece que no hay discusión. Sin embargo, como todo, hay que probarlo, hay que estudiarlo. En este caso se trata de un estudio publicado  Journal of Pediatrics recientemente; un estudio trasnversal que compara la prevalencia de deformidades y de dolor de espalda en nadadores adolescentes y controles. Así se evaluaron a 112 nadadores adolescentes (62 chicas) frente a 217 (106 varones) estudiantes (controles) de la misma edad (media 12,5 años) en Italia.  La evaluación se hizo mediante un escoliometro de Bunnell midiendo los ángulos del raquis y el dolor mediante una encuesta. Los puntos de corte fueron los determinados por la literatura científica.
Según este se encontró que la natación  estaría asociado con  un aumento de  las asimetrías, odds ratio (OR) 1,86 (IC 95%  1,08-3,20), del riesgo de hipercifosis  OR 2.26 (IC 95% 1,35-3,77) y de hiperlordosis OR 2,24 (IC 95% 1,06-4,73) e incrementa el dolor lumbar en mujeres en 2,1 veces (IC 95% 1,08-4,06). Sin embargo, cabe destacar que pudiera existir un sesgo de selección en el estudio al  haberse podido selecionar a niños que practicaban natación justamente por presentar problemas en su espalda.  Al margen de esto, señalan que la natación es fuente de salud pero no sería el ejercicio más adecuado para el tratamiento de la escoliosis u otras deformidades espinales, como se ha ido recomendando hasta el momento. Según estos la natación estaría asociado a una asimetria de raquis casis dos veces superior que los controles y de riesgo de hipercifosis y de hiperlordosis, fueran niños o niñas. En cuanto al dolor, los nadadores presentaron lumbalgia con dos veces mayor frecuencia que los controles,
Con todo, faltarían más estudios para poder sentar  las conclusiones del estudio, pero es un dato que habría que tener en cuenta.

Płaszewski M, Bettany-Saltikov J. Non-surgical interventions for adolescents with idiopathic scoliosis: an overview of systematic reviews. PLoS One. 2014 Oct 29;9(10):e110254. doi: 10.1371/journal.pone.0110254. eCollection 2014.

Negrini S, Minozzi S, Bettany-Saltikov J, Zaina F, Chockalingam N, Grivas TB, Kotwicki T, Maruyama T, Romano M, Vasiliadis ES. Braces for idiopathic scoliosis in adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD006850. doi: 10.1002/14651858.CD006850.pub2.

Weinstein SL1, Dolan LA, Wright JG, Dobbs MB. Effects of bracing in adolescents with idiopathic scoliosis. N Engl J Med. 2013 Oct 17;369(16):1512-21. doi: 0.1056/NEJMoa1307337. Epub 2013 Sep 19.

Zaina F, Donzelli S, Lusini M, Minnella S, Negrini S.  Swimming and Spinal Deformities: A Cross-Sectional Study. The Journal of Pediatrics January 2015  Volume 166, Issue 1, p1-214.



domingo, 1 de febrero de 2015

En un rincón del Alma, de Antonia J Corrales

En un rincón del Alma, de Antonia J Corrales

Un libro de argumento sencillo, bien escrito y que se lee de un tirón. Intimista, de gran sensibilidad te adentra dentro la psicología de los personajes hasta el final, que, sorprende por lo inesperado. Lo mejor su escritura, la capacidad de adentrarte dentro los personajes y su extensión corta, alrededor de 200 paginas. Para pasar un rato agradable leyendo.

Editorial: Aladena



sábado, 31 de enero de 2015

Actualización 2015 del Algoritmo ADA/EASD del tratamiento de la hiperglucemia

Actualización 2015 del Algoritmo ADA/EASD del tratamiento de la hiperglucemia        


Ya hace 3 años de que la American Diabetes Association (ADA) junto con la  European Association for the Study of Diabetes (EASD) publicaran su declaración de consenso sobre el manejo de la hiperglucemia en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2). En tres años se han producido algunos cambios, la incorporación de algunas familias y se han publicado algunos estudios que intentan clarificar, si cabe, las distintas familias de fármacos antidiabéticos (ADO). En esta entrega se incluyen las evidencias publicadas a partir de los últimos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) hasta el año pasado, por lo que este documento no hace más que complementar al anterior.
La necesidad de individualizar el tratamiento fue el “leitmotiv”  del anterior documento, lo que obligaba a elegir y compartir las decisiones con el paciente. Y es que, al no existir diferencias sustanciales en la potencia entre los diferentes ADO orales, da pie a distintas opciones según las características y preferencias del paciente. Con todo, aún hoy existe una carencia de estudios comparativos entre moléculas a largo plazo.
Los objetivos glucémicos, son el nudo gordiano en la individualización del tratamiento del paciente con DM2. Sin embargo, no debe olvidarse que el tratamiento con ADO de estos está enmarcado en un contexto de reducción de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), dentro de los cuales se haría hincapié a su vez en la actuación sobre el hábito tabáquico, los estilos de vida, el control de la presión arterial (PA), y el control lipídico priorizando el tratamiento con estatinas y en algunas situaciones el tratamiento  con  antiagregantes. 
Está demostrado que el control glucémico retarda y reduce la progresión de las complicaciones microvasculares pero su impacto a nivel cardiovascular es modesto y a largo plazo. De tal modo que un control estricto en pacientes con alto RCV no mejora el pronóstico e incluso puede deteriorarlo. Ello nos lleva a la individualización del tratamiento según un balance de  riesgos/beneficios considerando las circunstancias y características del paciente con DM2, sean la edad, la evolución de la enfermedad, la esperanza de vida, el riesgo cardiovascular, la comorbilidad, la situación cognitiva, los recursos, ingresos económicos...En este aspecto, el valor de HbA1c de 7% (53.0 mmol/mol) ha sido propuesto como un punto de partida adaptable a las especiales circunstancias del paciente con DM2. En unos se propugnaran esfuerzos para ajustar al máximo la HbA1c, al tiempo que en otros se podrá ser más laxos en los objetivos, de tal modo que la gradación propuesta no deba considerarse como algo rígido si no como una sugerencia o consejo con el que guiar las decisiones del profesional en este tipo de enfermos.
Dentro de las puntualizaciones terapéuticas, se comentan algunos grupos.
Se han añadido a la familia de los inhibidores de los cotransportadores 2 de Sodio-Glucosa (SGLT-2), unos ADO que, como hemos comentado en otras ocasiones,  reducen la HbA1c entre 0,5–1,0% (5,5–11 mmol/mol) frente a placebo, aunque comparados en ECA con otros ADO parecen tener una potencia similar. Actúan inhibiendo la  SGLT-2 de la nefrona proximal reduciendo la reabsorción de glucosa y aumentando con ello la excreción urinaria de glucosa de alrededor de 80 gr/día. Al ser su acción independiente de la insulina, los inhibidores del  SGLT2 pueden utilizarse en cualquier nivel de la DM2, incluso cuando la secreción de insulina ha menguado de manera considerable. Su mecanismo de acción hace que produzcan una modesta pérdida de peso (alrededor  de 2 kg estabilizándose a los 6-12 meses) y reducciones de la PA , sea sistólica o diastólica,  alrededor de 2–4/1–2 mmHg respectivamente. Los efectos secundarios se encuentran en el área genital con infecciones micóticas (11% en mujeres y un 4% en varones)  y urinarias . Al producir un efecto diurético pueden generar una depleción de volumen, por lo que deben utilizarse con precaución en los ancianos. Al ser fármacos recientes se desconoce sus resultados finales en prevención de las complicaciones micro y macrovasculares.
En cuanto a las glitazonas (GTZ)  (básicamente la pioglitazona) existe la preocupación en cuanto el riesgo de cáncer de vejiga, un riesgo que al parecer, según los últimos estudios está siendo despejado (como vimos en un post anterior). Las GTZ producen edema periférico y aumento de peso, incrementando la incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). El riesgo de fracturas, preferentemente en mujeres, también está aumentado.
En cuanto a los inhibidores de las 4- Dipeptidyl Peptidase (DPP-4), como hemos comentado en otros post, ha habido estudios que no han encontrado riesgos ni beneficios cardiovasculares con la utilización de estos fármacos (saxagliptina-placebo durante 2 años, alogliptina en 18 meses), pero sí más hospitalizaciones por ICC (3,5% frente a 2,8%, p = 0,007). Recomiendan utilizar esta familia de fármacos con precaución si existe ICC previa hasta que no surjan nuevas evidencias. En cuanto a la posible relación con la enfermedad pancreática (aumentos no significativos de pancreatitis o cáncer de páncreas), se recomienda mantener la precaución en casos de historia previa de pancreatitis mientras no existan más datos al respecto.
En general, se deben utilizar los ADO según el balance entre la potencia, los efectos secundarios, los beneficios añadidos, el coste, la necesidad de control…, intentando hacer partícipe al paciente, tanto en el nivel fijado del control glucémico como en la decisión del tipo de ADO a utilizar.

Dentro del algoritmo se mantiene a la metformina (MET) como fármaco inicial en monoterapia, por su seguridad, bajo coste, neutralidad ponderal y escaso riesgo de hipoglucemias. Se hacen eco de la opinión de relajar las recomendaciones a la hora de  prescribirla en la enfermedad renal crónica estable leve o moderada, teniendo en cuenta que el límite absoluto sería un filtrado estimado (eFG) inferior a  30 ml/min/1,73 m2. Recomiendan utilizar el algoritmo terapéutico añadiendo los fármacos con un movimiento vertical, de arriba a abajo, aunque en alguna ocasión pudiera hacerse horizontal. Si no se alcanza el objetivo de la HbA1c en 3 meses se debe considerar una de las 6 opciones terapéuticas que pueden combinarse con la MET, sea una sulfonilurea (SU), GTZ, inhibidores DPP-4, inhibidores SGLT2, agonistas GLP-1, o insulina basal (ISNB), todos ellos según las particularidades del paciente y las preferencias del mismo. Hacen mención aparte de las meglitinidas (secretagogos) como sustitutos de las SU en pacientes con comidas irregulares o hiperglucemias postprandiales. Otros fármacos que los dejan para situaciones especiales son  los inhibidores de las α-glucosidasas, el colesevelam, la bromocriptina, y el pramlintida, y limitados por su eficacia y efectos secundarios.
Consideran empezar con la biterapia cuando la HbA1c  ≥9% (≥75 mmol/mol). 
Aunque los inhibidores SGLT2  se aprobaron en monoterapia, habitualmente se utilizan en combinación con la MET u otros ADO. La combinación con inhibidores  DPP-4 pudiera ser una opción, pero no la combinación de los inhibidores SGLT2 con los análogos GLP-1 pues no existen datos hasta la fecha.
La utilización de insulina (INS) sería una alternativa si el resto de ADO no pueden prescribirse, la hiperglucemia es grave y/o existe sintomatología hiperglucémica o catabólica (pérdida de peso, cetosis).
Iniciar la combinación con ISN cuando la glucemia es ≥300–350 mg/dl (≥16,7–19,4 mmol/L)  y /o la  HbA1c ≥10–12% (≥86–108 mmol/mol).  La dosis de inicio de insulina basal (INSB) sería de 10 U o 0,1–0,2 U/kg dependiendo del nivel de glucemia.
En el consenso del 2012 tras utilizar la INSB (junto o no con MET) se propugnaba añadir la  INS rápida antes de las comidas, aunque en pacientes seleccionados sería posible la utilización de INS premezcladas. A su vez, la opción de la INSB junto con los análogos de los GLP-1 ha mostrado en diversos estudios una eficacia igual o parecida a la adicción de INS prandial con menos incremento de peso y riesgo de hipoglucemia.
Como más novedoso las insulinas en altas concentraciones  tendrían un papel en aquellos individuos con grandes dosis de INS por día, sin embargo debemos ser cuidadosos en su prescripción para evitar graves equivocaciones con las dosis.
Se hace mención a la diabetes LADA (latent autoimmune diabetes of adult) que puede ser identificada midiendo los anticuerpos contra los islotes pancreáticos, como los GAD. Aunque se pueden controlar inicialmente con ADO al final precisan INS, de la misma forma que la diabetes tipo 1 (DM1), con múltiples dosis de INS, o una pauta basal bolus.
Comentan que  esperan en 1-3 años las conclusiones de varios estudios, y en concreto uno importante para el 2020 sobre los ADO y su repercusión a nivel cardiovascular. Estas perspectivas junto con las evidencias que se vayan produciendo hacen que se esperen actualizaciones de este documento en el futuro.

-Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach: Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes.
Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140-149.

-Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR; American Diabetes Association (ADA); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. doi: 10.2337/dc12-0413. Epub 2012 Apr 19.


martes, 27 de enero de 2015

El concepto de fragilidad en el anciano y la Guía de Práctica Clínica de la British Geriatrics Society, la Age UK y la Royal College of General Practitioners

El concepto de fragilidad en el anciano y la Guía de Práctica Clínica de la British Geriatrics Society, la Age UK y la Royal College of General Practitioners

Sobre el concepto de fragilidad en el paciente anciano cada vez se habla más. Sin embargo, el concepto que se utiliza es poco claro, poco específico. ¿Qué es fragilidad, por tanto? La fragilidad no sería, en mi opinión, más que la condición física del anciano que le hace más vulnerable a la incapacidad y a la dependencia. El concepto de “frágil” no sería más que eso, algo delicado que tiene el riesgo de romperse si no se trata con cuidado. De tal modo que en el anciano frágil pequeños cambios físicos (infecciones…) o en del tratamiento médico (medicación, ingresos, cirugía…) les harían susceptibles de caerse, de delirio (confusión súbita), de inmovilidad…de incapacidad.

El anciano frágil habitualmente sufre de debilidad muscular (sarcopenia), suele estar polimedicado (5 o más medicamentos) y habitualmente sufre de alteraciones en los sentidos (afectación auditiva y visual), que junto con ciertos trastornos cognitivos le hace muy vulnerable al stress, sea físico (infecciones, intervenciones) o psicólógico (urgencias, ingresos…).
Por ello el concepto de vulnerabilidad intrínsecamente unido al de la fragilidad les haría ser más proclives a la incapacidad para cuidarse por sí mismos, a la dependencia de los familiares y cuidadores, al ingreso en instituciones y a una mortalidad más precoz por cualquier causa.
Es conocido que los cuidados del anciano frágil, en los que se incluye el ejercicio físico asistido o no, la dieta adecuada, y el control estrecho de la medicación que ingieren, pueden revertir o mejorar si cabe, este proceso.
La evaluación de la fragilidad está siendo recomendada continuamente por las principales Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre el paciente anciano, como esta última del BGS (British Geriatrics Society Fit for Frailty guideline), como una práctica habitual en la atención de estos pacientes. El reconocimiento de esta condición de vulnerabilidad no es fácil, pero existen diferentes test de cribado básicamente basados en la movilidad del anciano.
La GPC BSG, más que una GPC, es en buena medida un consenso de la British Geriatrics Society, la Age UK y la Royal College of General Practitioners, dado que las evidencias a estas edades son limitadas cuando se refieren al manejo del anciano frágil en la comunidad. En esta, sin embargo, recomiendan, por ejemplo, valorar la velocidad de la marcha; si es menor de 0,8 metros/s (si precisan más de 5 segundos para caminar 4 metros), o el test “timed-up-and-go-test (TUGT) superior a 10 segundos (más de 12 segundos, se asocia a mayor riesgo de caída), o una puntuación igual o superior a 3 en el cuestionario PRISMA, pues todas ellas sugerirían fragilidad.
El consenso del BGS, recomienda, a su vez la escala Edmonton (Edmonton Frail Scale) pues entienden que puede ser más útil para identificar la condición de anciano frágil en situaciones estresantes como intervenciones quirúrgicas…Aunque, consideran como el gold standard del anciano frágil la evaluación mediante la “Comprehensive Geriatric Assessment” (CGA) una evaluación global establecida por equipos multidiciplinarios ad hoc (médicos, enfermeras, fisioterapia, asistentes sociales…). En este aspecto la GPC del BGS introduce los principios de la CGA y recomienda una evaluación holística de todos los factores que en el anciano están relacionados con la fragilidad.
A su vez para optimizar el tratamiento con respecto a la morbilidad del anciano recomiendan realizar listado (checklists) según los criterios de STOPP/START (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right, i.e. appropriate, indicated Treatment), con los que identificar los errores, sobre tratamientos y omisiones en la prescripción en relación con la historia clínica del anciano. En este aspecto, se propone además de discutir, analizar los cuidados y tratamiento, apoyar la actividad de los cuidadores y diseñar un plan de actuación específico para cada anciano.
Conocer la situación de fragilidad permite establecer cuidados específicos para evitar actuaciones médicas innecesarias que supongan un riesgo de descompensación y para tratar precozmente aquellas que puedan conducir a esta situación (infecciones, caídas…).


Gill Turner, Andrew Clegg .A British Geriatrics Society, Age UK and Royal College of General Practitioners Report, Best Practice Guidelines for the Management of Frailty. Age Ageing. 2014;43(6):744-747.

Timed Up and Go test (TUG)

PRISMA 7 Questionnaire

Comprehensive Geriatric Assessment 

Criterios Stopp 

jueves, 22 de enero de 2015

Las estatinas son tan efectivas en hombres como en mujeres

Las estatinas son tan efectivas en hombres como en mujeres

Existe la idea de que las estatinas solo funcionan en los varones en prevención primaria, o que su acción es mucho más importante en los varones que en las mujeres, la explicación podría estar en que la patocronia de la enfermedad cardiovascular es distinta y que los  eventos cardiovasculares (ECV) se desarrollarían más tarde. Sin embargo, si se identifican a los hombres y a las mujeres con un riesgo cardiovascular (RCV) semejante el comportamiento preventivo de las estatinas podría ser distinto.
Una nueva entrega del Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration publicado recientemente en Lancet aborda esta cuestión. El CTT desarrolló un metaánalisis con los datos de 22 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evaluaron el tratamiento mediante estatinas frente a controles,  y 5 ECA que comparaban una terapia intensiva frente a una terapia con estatinas convencional. Así, el 27% (46.675 individuos) de una población de 174 149 personas fueron mujeres, siendo las concentraciones medias de colesterol total y LDL similares entre ambos grupos de género.  Según los datos proporcionados por los 27 estudios (todos ellos los más grandes e importantes publicados) las estatinas reducirían los ECV en un 24% por cada 1 mmol/l de reducción del   LDL-colesterol (LDL-c) RR (rate ratio, razón de tasas) 0,79 (IC 95% 0,77–0,81; p inferior a 0,0001) con reducciones significativas tanto en varones como en mujeres, aunque ligeramente inferiores sin bien con gran significación estadística (p inferior 0,0001).  Así, una reducción de  un 1,0 mmol de LDL-c en ECV se traduciría en un RR  en mujeres del 0,85 (IC 99%  0,78–0,92) y en varones un RR del 0,78 (IC 95% 0,75–0,82). Si se comparaban los resultados en los 5 ECA de tratamiento intensivo frente a convencional la reducción de ECV entre varones y mujeres fue parecida. A su vez, también se mantuvo este efecto en aquellas mujeres con menos de un 10% de predicción de RCV a los 5 años.
En concreto, las estatinas redujeron la necesidad de revascularización coronaria en un  24% y en un 15%  de los  AVC por cada  1,0-mmol/l de descenso del LDL-c sin diferencias por sexos. 
A su vez afirman que no hubieron diferencias entre las tasas de cáncer ni de mortalidad no cardiovascular.
En conjunto este  metanálisis muestra que  las estatinas reducen significativamente un 12% la mortalidad CV (RR 0,88, IC 95% 0,84–0,91) por cada 1,0 mmol/l de reducción del LDL-c
Concluyen que tanto hombres como mujeres con un RCV equivalente la terapia estatínica tiene una efectividad parecida en la prevención de ECV y  sugiere que los beneficios de las estatinas en la reducción de los ECV (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, muerte cardíaca, o necesidad de revascularización coronaria) según el RCV serían parecidos en el hombre como en la mujer.

Sin embargo, ciertas críticas se han señalado (Mosca) según la metodología aplicada en el análisis. Por un lado que el número de mujeres incluidas (27%) fue relativamente menor que los hombres generando interferencias estadísticas y que la reducción de la mortalidad no fue esdisticamente diferente entre los grupo de mujeres como si lo fue entre los hombres, aunque el riesgo de reducción relativa del riesgo con estatinas fue similar entre hombres y mujeres.
El problema surge, señalan, con la reducción del riesgo absoluto de muerte y los resultados adversos que no son exactamente iguales entre ambos grupos. Ello nos lleva a que en prevención primaria el número necesario a tratar (NNT) en mujeres para prevenir un ECV fue más alto que en los hombres, debido a que mujeres tiene un menor riesgo cardiovascular a corto plazo. Esto según el replicante viene a decirnos que si los beneficios absolutos son menores el riesgo de efectos adversos se incrementa entre las mujeres (miopatía,  rabdomiolisis, o diabetes tipo 2).
Concluye, este que si el riesgo absoluto fuera igual entre mujeres y hombres el tratamiento con estatinas a aplicar debería ser el mismo, pero no es así,

Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174 000 participants in 27 randomised trials. Lancet. 2015 Jan 8. pii: S0140-6736(14)61368-4. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61368-4. [Epub ahead of print]

Lori Mosca, Sex, statins, and statistics
Lancet. 2015 Jan 13. pii: S0140-6736(14)62005-5. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62005-5. [Epub ahead of print]




domingo, 18 de enero de 2015

Efectos adversos de utilizar la claritromicina junto a ciertas estatinas

Efectos adversos de utilizar la claritromicina junto a ciertas estatinas

Recientemente nos hemos enterado de una interacción medicamentosa peligrosa y que por ser fármacos de prescripción muy común, y que podría darse con una cierta frecuencia. 
El citocromo P450 3A4 (CYP3A4) es un enzima hepática que se inhibe por el antibiótico claritromicina (uno de los macrólidos más utilizados) y a la vez también puede inhibir a los polipéptidos del transporte de aniones orgánicos específicos del hígado (OATP1B1 y el OATP1B3).
El estudio que mostramos evalua si la utilización de la claritromizina conjuntamente con una estatina no metabolizada por el  CYP3A4 podría estar asociada con un incremento significativo de graves eventos adversos.
Para ello se utilizaron los datos de una importante base de datos médica para estudiar una cohorte de base poblacional de personas mayores (mediana de edad 74 años) que estaban tomando una estatina no metabolizada por el CYP3A4, rosuvastatina (76% de las prescripciones), pravastatina (21%) o fluvastatina (3%) entre los años 2002 y 2013, y a los que se les había prescrito  recientemente  claritromicina (n = 51.523) o azitromicina (n = 52.518), como grupo control. La azitromicina  por su parte no inhibe los enzimas CYP3A4 ni OATP1B1 o OATP1B3.
Se recabo información sobre datos de admisión hospitalaria relativos a los códigos de diagnóstico de rabdomiolisis, fallo agudo renal, hiperpotasemia y cualquier causa de mortalidad. Todos los resultados fueron evaluados dentro los 30 días tras la co-prescripción.
En comparación con el grupo control los pacientes a los que se les prescribió concomitantemente claritromizina y una estatina no metabolizada por el  CYP3A4 incrementaron el riesgo de ingreso hospitalario por fallo renal agudo, riesgo relativo ajustado (RR) 1,65 (IC 95%  1,31-2,09), hiperpotasemia RR 2,17 (IC 95% 1,22 -3,86) y muerte por cualquier causa RR 1,43 (IC 95% 1,15 – 1,76). El RR de ingreso por rabdomiolisis fue de 2,27 (IC 95% 0,86 -5,96). Con todo, a pesar de los RR, cabe pensar que el incremento absoluto del riesgo de cada resultado adverso fue pequeño, probablemente inferior al 1%, tras considerar la falta de sensibilidad de la codificación de la base de datos hospitalaria, con todo es un dato. 
Interpretan que en personas mayores la utilización conjunta de alguna estatina no metabolizada por el  CYP3A4 junto con claritromicina frente a la azitromicina se asociaría a un incremento modesto pero significativo del riesgo absoluto de presentar efectos adversos graves en los siguientes 30 días.
O sea, aquellos pacientes que toman rosuvastatina, pravastatina o fluvastatina con claritromicina podría presentar un 65% de riesgo relativo de ingresar por fallo renal, el doble de riesgo de ingresar por hiperpotasemia, y un 43% de riesgo de muerte por cualquier causa en comparación a aquellos que tomaban azitromicina.  La US Food and Drug Administration (FDA) recomienda no utilizar estatinas que no se metabolicen por la vía del  CYP3A4 en pacientes que utilizan fármacos que inhibien el  CYP3A4, señalan.


Li DQ , Kim R, McArthur E, et al. Risk of adverse events among older adults following co-prescription of clarithromycin and statins not metabolized by cytochrome P450 3A4. CMAJ 2014; DOI:10.1503/cmaj.140950. Abstract



miércoles, 14 de enero de 2015

Los neurocirujanos y las recomendaciones sobre las pruebas de imagen en las cefaleas

Los neurocirujanos y las recomendaciones sobre las pruebas de imagen en las cefaleas

Una edición de la iniciativa americana de los "Choosing Wisely", elegir sabiamente, sobre la pertinencia de practicar pruebas de neuro-imagen sobre aquellos pacientes con cefalea de la American Headache Society (AHS) ha sido contestado por alguna sociedad científica de neurocirugía americana. Y es que si bien es cierto que el 1,5% de las consultas del primer nivel corresponden a las cefaleas, y no se pueden hacer pruebas de neuro-imagen a todo el mundo por problemas de coste-efectividad y de  prevención cuaternaria, el retraso en la prueba puede conllevar un retraso en el diagnóstico de un tumor cerebral (TC), como han respondido los neurocirujanos. Pues, señalan, que  los TC pueden presentarse como una cefalea aislada sin otro síntoma neurológico (24,2% en una reciente serie americana de TC, aunque solo el 11,6% se debió al TC, señalan), por lo que en la espera de que se produzca alguna complicación neurológica se retrasaría el diagnóstico en estos casos, y aplicando el decálogo del "Choosing Wisely" el diagnóstico se demoraría de entre un 3-7% de los TC, señalan.
Los “Choosing Wisely in Headache Medicine de la AHS y de la American College of Radiology and Consumer Reports, no es más que un listado de cuestiones y de recomendaciones al respecto. Se encuentran como documentos informativos en pdf, descargables y también en español. Según estas, las pruebas de neuroimagen no estarían indicadas  en aquellos pacientes con cefalea estable que cumpliera criterios de migraña. Y si estaría indicadas si existiera algún resultado anormal en la exploración física, o una sintomatología añadida, en forma de inicio repentino y reciente y explosivo, cambios en la calidad de la cefalea que se venía teniendo hasta la fecha, sobre todo si se tiene más de 50 años, si además existe fiebre, o convulsiones, o vómitos, o falta de coordinación, de la  visión, del habla o de la conciencia, o es desencadenado por el esfuerzo…
Practicar TAC sin criterio expone al paciente a interpretar imágenes como patológicas cuando pueden ser normales debido a la edad o a  las circunstancias del paciente, y ser alertados o sobre-tratados innecesariamente. A su vez una TAC de la cabeza expone al paciente a una radiación equivalente entre 25-300 radiografías de tórax, señalan; una radiación que no se elimina y se acumula a la producida por las distintas pruebas radiológicas que el paciente se realizará a lo largo de su vida.
Como todas las pruebas de cribado, o cuando existe una sintomatología común (cefalea) y frecuente las pruebas de imagen, si no están fundamentadas (aumentado el valor predictivo), pueden generar más daños (falsos positivos, sobreintervención y radiación en este caso) que beneficios.

Hawasli, Ammar H. MD, PhD; Chicoine, Michael R. MD; Dacey, Ralph G. Jr MD Choosing Wisely: A Neurosurgical Perspective on Neuroimaging for Headaches. Neurosurgery:
January 2015 - Volume 76 - Issue 1 - p 1–6 doi: 10.1227/NEU.0000000000000560

Consumer Reports and ABIM Foundation. Choosing wisely: imaging tests for headaches. Available at: http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/imaging-tests-for-headaches/

Limits on Neuroimaging for Headache Risky?. Megan Brooks. January 06, 2015



miércoles, 7 de enero de 2015

Nuevas/viejas recomendaciones en la vacunación infantil

Nuevas/viejas recomendaciones en la vacunación infantil

Como es habitual cada año en nuestro país se actualizan las recomendaciones sobre el calendario vacunal infantil español de la Asociación Española de Pediatría.
Como es conocido en España existen tantos calendarios como comunidades autónomas (CCAA),
aunque el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad aconseje un calentario unitario para todas las CCAA. Por lo que una visión unificadora es siempre bien recibida. Sin embargo, en este campo las Sociedades Científicas y como es habitual, no  hacen más que introducir las novedades existentes en el mercado sin restringir ninguna de ellas. No existen por tanto criterios de coste-efectividad en este campo de la terapéutica humana. Cualquier riesgo por pequeño que sea debe ser reducido al precio que sea, lo que nos ha llevado a un calendario interminable y a unos costos que desconozco si podrán ser asumidos por las administraciones sanitarias actuales y futuras.
Si que es cierto que en aras a estas consideraciones señalan que “pero que, por razones de coste-efectividad, su prioridad se establece en función de las posibilidades económicas de su financiación pública; y dirigidas a grupos de riesgo, como aquellas que se consideran indicadas para individuos en situaciones ambientales o personales que incrementen la probabilidad de presentar formas graves de la infección o desestabilización de su enfermedad de base”.
En este se hace eco de la introducción lenta pero sin pausa de la vacuna conjugada contra el neumococo (VNC) y de la consolidación de la vacuna contra el papiloma virus (VPH), que en este caso se adelanta la fecha de inicio de la vacunación en las chicas de los 14 actuales a entre los 11-12 años de edad y pudiéndose aplicarse solo dos dosis. La vacuna VNC se administrará en 4 dosis (2, 4, 6 meses y un refuerzo entre los 12 y 15 meses de edad).
En cuanto a la vacuna frente a la varicela recomiendan dos dosis  la 1.ª a los 12 meses y la 2.ª a los 2-3 años de edad.  La vacuna frente al meningococo B recomiendan cuatro dosis (2, 4 y 6 meses, y a los 12-15 meses). Ambas no comercializadas en nuestro país.
Y la vacuna frente al rotavirus en 3 dosis (2, 4, 6 meses o a los 2, 3, 4 meses).
Recomiendan la vacunación de la mujer embazada, tanto contra la gripe, del la tosferina y tetánica, en vacuna combinada Tdpa a partir de la semana 27 de la gestación;  y, a su vez,  la vacuna antigripal, se administrará a todos los miembros del entorno que estará en contacto con el recién nacido.
Como es habitual de dicha página se puede acceder a una versión para los padres, en el que los esquemas de vacunación son, si cabe, más entendibles.

http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/CalVacAEP_2015_PRINCIPAL_tabla.pdf

MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD- 8700 Resolución de 24 de julio de 2013, de la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación, por la que se publica el Acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud sobre el calendario común de
vacunación infantil.

jueves, 1 de enero de 2015

Los Standards of Medical Care in Diabetes de 2015

Los Standards of Medical Care in Diabetes de 2015

Cada año antes de su finalización se publica  la actualización de los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA). Las variaciones en sus recomendaciones suelen ser pocas, dado el corto espacio de tiempo, pero no por ello deben minusvalorarse. Unos cambios  que  sin afectar al conjunto básicamente suelen encontrarse en los niveles de evidencia de cada una de las recomendaciones, habida cuenta los estudios nuevos consultados. El formato de este año, además de estar dividido en diversos apartados, uno de ellos con las modificaciones que se han producido, tiene el atractivo de mantener el del año anterior, añadiendo la bibliografía al final de cada capítulo (14 secciones), no como antes al final del documento. Hacemos un pequeño repaso.
En cuanto a los criterios de diagnóstico (sección 2) se mantienen los mismos test para éste como para el cribado de la diabetes tipo 2 (DM2),  tanto la HbA1c (≥ 6,5%), la glucemia basal en ayunas (GB) (≥ 126 mg/dl) como la glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr de glucosa  (SOG) (≥  200  mg/dl). Todas ellas repetidas en dos ocasiones, salvo cuando existan signos inequívocos de DM2 en cuyo caso una glucemia al azar de ≥ 200 mg/dl, es suficiente.
Recomiendan practicar los test diagnósticos en aquellas situaciones que supongan un riesgo de debutar con DM2 (prediabetes), fueran individuos asintomáticos de cualquier edad con sobrepeso, índice de masa corporal (IMC) ≥  25 o 23 (en asiáticos americanos)  kg/m2 y algún factor adicional de DM2. En cualquier paciente si presentaran obesidad o sobrepeso a partir de los 45 años (B). Si es normal el test repetirlo cada 3 años (C), siendo cualquier test de los nombrados apropiado (B). En niños y adolescentes si presentan sobrepeso u obesidad y dos o más factores de riesgo de DM2 (E).
Las situaciones que incrementan el riesgo de DM2 (prediabetes) son: o tener una GB entre 100 y 125 mg/dl, o una SOG a las 2 horas entre 144-199 mg/dl o una HbA1c entre 5,7-6,4% (si bien es cierto que al ser el riesgo continuo se extiende por debajo de estos límites, unos límites que no son iguales en todas las GPC).
En la diabetes gestacional (DG) se recomienda practicar algún test para detectar la DM (usando los criterios ad hoc) si se identifican algún factor de riesgo de DM  en la primera vista prenatal de la mujer (B). Practicar un test para descartar la DG a las 24-28 semanas (o SOG con 75 gr, o en dos pasos de 50-100 gr en las mujeres sin DM previa) (A). Las mujeres con DG a las 6-12 semanas tras el parto precisarán una nueva SOG para reevaluarlas con los criterios habituales (E). Este cribado deberá prolongarse cada 3 años (B). Se añade una nueva sección (la 12) sobre el manejo de la DM en la mujer gestante, con consejos preconcepcionales, medicaciones, objetivos glucémicos y controles.
En cuanto a la actividad física recomiendan alentar a los niños con DM y con prediabetes a realizar al menos 60 minutos de actividad física diaria (B). En adultos se les debe advertir de practicar al menos 150 minutos por semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de frecuencia cardíaca máxima), al menos 3 días a la semana, y sin dejar dos días consecutivos sin practicarlo (A). Los ejercicios de resistencia (si no existen contraindicaciones) deben practicarse al menos dos veces por semana (A). En esta recomendación se ha incorporado el límite de tiempo en el que un paciente con DM2 debe romper su estado sedentario (ejemplo estado sedente) que lo cuantifican en 90 minutos (B).
Se hace hincapié en que la utilización de cigarrillos electrónicos no supone una alternativa al hábito tabáquico ni ayuda a evitar este hábito.
Se revisa e introduce la recomendación de añadir la vacunación antineumocócica conjugada (PCV13) y por polisacáridos (PPSV23) en la vacunación de los ancianos (mayores de 65 años) con DM2.
Como medidas preventivas de la DM2, a aquellos pacientes con glucosa basal alterada (GBA)  (E), intolerancia a la glucosa (ITG) (A), o HbA1c entre 5,7-6,4% (E) se les debe aplicar un programa que incluya cambios en su estilo de vida con consejos sobre su dieta y actividad física con el objetivo puesto en reducir un 7% de su peso corporal. Se aconseja incrementar la actividad física de intensidad moderada al menos 150 minutos por semana. La metformina (MET) puede ser utilizada en la prevención de la DM2 en ITG, GBA o HbA1c 5,7-6,4%, especialmente en pacientes con IMC ≥ 35 kg/m2, menores de 60 años o mujeres con DG previa (A). El control de los pacientes con prediabetes debe ser anual (E) al tiempo que se sugiere un cribado y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular (B).
Se recomienda practicar autoanálisis previo a las ingestas y ocasionalmente posprandial y antes de acostarse, antes del ejercicio físico, y antes de actividades de riesgo (conducir) en los pacientes con múltiples dosis de insulina o que utilicen una bomba de insulina, y cuando exista la sospecha de hipoglucemia hasta que se consiga la normoglucemia. (B). La monitorización continua  puede ser una herramienta útil y suplementaria en aquellos con falta de conciencia a las hipoglucemias o que tengan episodios frecuentes de hipoglucemia (C).
Recomiendan disminuir la HbA1c hasta el 7% o  en adultos sin gestación (B), o menos pues con ello se reducen las complicaciones microvasculares, si esto se aplica inmediatamente tras el diagnóstico también reduce el riesgo macrovascular. Ajustes de HbA1c más estrictos (6,5%) pueden aplicarse en pacientes seleccionados (corta duración de la DM2, tratamientos con MET, larga esperanza de vida, no riesgo cardiovascular)  en los que no existan riesgos de hipoglucemia u otros efectos adversos del tratamiento (C). Aunque el ADA mantiene en adultos sin gestación la HbA1c al 7,0%,  modifica los valores objetivo de la glucosa capilar preprandial de 70-130 mg/dl  a 80-130 mg/dl dado que se relaciona mejor con el promedio glucémico real y  los niveles de HbA1c (sección 6). El pico máximo de glucemia posprandial se mantiene en 180 mg/dl. En cuanto a los objetivos en niños y adolescentes (sección 11), valoran los riesgos/beneficios de unos objetivos demasiados estrictos y proponen una HbA1c de 7,5% para todas las edades pediátricas, aunque sin olvidar la individualización en cada caso.
Recomiendan practicar la HbA1c al menos dos veces al año en pacientes bien controlados con un control glucémico estable (E). Y cada tres meses en aquellos a los que se les haya cambiado el tratamiento o no alcancen los objetivos (E). Recomiendan utilizar la MET, si no está contraindicada y tolerada, como terapia inicial del paciente con DM2 (A), pero en aquellos recientemente diagnosticados con síntomas de hiperglucemia o niveles de HbA1c muy elevados consideran iniciar el tratamiento con insulina (con o sin otros fármacos orales) (E ). Si no se alcanza el objetivo de HbA1c a los tres meses con antidiabéticos no insulinicos añadir un segundo fármaco, agonista de los GLP-1 o insulina basal (A). Se ha actualizado el algoritmo terapéutico con la incorporación de los inhibidores de los SGLT-2 en el segundo y tercer escalón terapéutico (sección 7).
En cuanto a la enfermedad cardiovascular (sección 8) se recomienda como objetivo el cambio de la presión arterial diastólica (PAD) de 80 mm a 90 mm Hg (A) como el resto de GPC, aunque objetivos más bajos podrían alcanzarse en pacientes con DM2  más jóvenes  (B). La presión arterial sistólica (PSA) se mantiene en 140 mmHg (A), aunque se podría ser más estrictos (130 mmHg) en pacientes jóvenes, pero teniendo en cuenta la carga de tratamiento (C). A partir del límite de 140/90 mm Hg con modificación de los estilos de vida (B) (pérdida de peso, dieta hiposódica, reducción ingesta de alcohol, aumento actividad física) puede iniciarse la introducción farmacológica (A). Para ello se recomiendan los IECA y los ARA2 (B), aunque habitualmente será preciso asociarlos a diuréticos tiazídicos. La determinación de la creatinina plasmática, la tasas de filtrado glomerular y los niveles de potasio deberán controlarse (E).
En mujeres embarazadas los IECA y ARA2 están contraindicados (E ).
Recomienda solicitar un perfil  lipídico al diagnóstico y periódicamente (cada uno o dos años) a partir de los 40 años de edad (E). Han sido modificadas las recomendaciones con el tratamiento con estatinas tras las últimas consideraciones de la GPC de la American College of Cardiology/American Heart Association (2013), planteando la iniciación de estos fármacos y dosis según el riesgo cardiovascular  más que los niveles LDL-c.  Con antecedentes de eventos cardiovasculares hay que hacer un tratamiento con estatinas de alta intensidad (A), si se tiene menos de 40 años pero existen FRCV deben prescribirse estatinas con moderada o alta intensidad que se añadirán a los estilos de vida (C). Si se encuentra entre 40-75 años sin FRCV se considera añadir estatinas con moderada potencia a los estilos de vida (A).
 Se ha de insistir en la modificación de los estilos de vida (grasas saturadas, trans, ingesta de colesterol, omega3, fibra, estanoles, pérdida de peso, actividad física) (A), y en alcanzar los objetivos glucémicos, cuando los triglicéridos  están altos (≥150 mg/dl) y las HDL-c bajas (≤40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres) (C). Si los triglicéridos superan los 500 mg/dl hay que evaluar las causas secundarias y considerar mediación con el objetivo de reducir el riesgo de pancreatitis (C).
La combinación de estatina con fibratos o niacina no ha demostrado beneficios cardiovasculares adicionales, señalan, que la utilización de estatinas solas, por lo que no se recomienda la asociación (A). Las estatinas están contraindicadas en el embarazo (B).
En el tratamiento antiagregante se mantienen las recomendaciones como hasta la fecha, considerando la utilización de aspirina (75–162 mg/día) en prevención primaria en DM1 y DM2 con un RCV a los 10 años superior al 10%), esto incluye a muchos varones mayores de 50 años y mujeres mayores de 60 años que tiene al menos un FRCV (C). Se recomienda utilizar la aspirina (75–162 mg/día) en prevención secundaria en pacientes DM2 con historia de eventos cardiovasculares (A). Si existe alergia a la aspirina, el clopidogrel (75 mg/día)  pude utilizarse (B). La terapia dual se puede utilizar hasta un año tras un síndrome coronario agudo (B).
En la sección 9 se aborda las complicaciones del pie diabético señalando que en aquellos pacientes con DM2 y riesgo de complicaciones en los pies (pies insensibles, deformidades, historia de úlceras plantares…) los pies sean examinados en cada contacto con el médico.
Se recomienda consultar el documento original (está en abierto) que se referencia.

AmericanDiabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2015: Summary ofRevisions. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S4 | DOI: 10.2337/dc15-S003

lunes, 22 de diciembre de 2014

El efecto tardío del tamoxifeno en la prevención del cáncer de mama

El efecto tardío del tamoxifeno en la prevención del cáncer de mama

El tamoxifeno es un fármaco modulador selectivo de los receptores estrógenicos (MSRE), que tienen efectos estrogénicos y a la vez antiestrogénicos dependiendo del tipo de tejidos en los que actue.
 El tamoxifeno  se utiliza para el tratamiento del CM tanto en mujeres como en varones, para evitar la recurrencia en los estadios avanzados o metastático y en la prevención del cáncer de mama (CM) con receptores hormonales positivos (personas de riesgo) sin diagnóstico de CM. Su acción en el CM con receptores estrogénicos (ER) negativos es aún hoy controvertida. De esta familia de fármacos es el más antiguo utilizado, y estudios antiguos ya han mostrado su beneficio al reducir el riesgo de CM en mujeres sanas con riesgo elevado de CM a los 10 años de seguimiento.
Sus propiedades agonistas y antagonistas sobre los ER hace que tenga efectos beneficiosos a nivel lipídico, de los eventos cardiovasculares, de la osteoporosis, pero adversos en los eventos tromboembólicos venosos y del cáncer de endometrio. Circunstancia esta última que obliga a controles ginecológicos periódicos de las mujeres que toman este fármaco.
El estudio que comentamos es el ensayo clínico (ECA) IBIS-I (International Breast Cancer Intervention-I) realizado en mujeres postmenopáusicas entre 35-75 años con alto riesgo de desarrollar un CM. En el  ECA se aleatorizó a las mujeres en parejas 1/1 a ingerir en un grupo tamoxifeno 20 mg diariamente o placebo en el otro, durante 5 años. Los objetivos fueron evaluar la incidencia de CM incidente (carcinoma invasivo o in situ). Tras la finalización del estudio se hizo un seguimiento a largo plazo.
Entre abril del 1992 y marzo del 2001, en 7.154 mujeres con historia familiar de CM, captadas en clínicas genéticas y del CM de 8 países, 3579 recibieron tamoxifeno y 3575 placebo. Tras un seguimiento de 16 años (14,1-17,6 años) se detectaron 601 CM, de los que 251 (7,0%) en las 3579 mujeres con tamoxifeno y 350 (9,8%) en las 3575 mujeres con placebo. El hazard ratio [HR] fue de 0,71 (IC 95% 0,60–0,83, p inferior a 0,0001). El riesgo de desarrollar un CM se mantuvo entre ambos grupos tanto en los primeros 10 años;  226 (6,3%) en  las 3575 mujeres del grupo placebo frente a los 163 CM  (4,6%)  de las 3579 mujeres del grupo de tamoxifeno, HR 0,72 (IC 95% 0,59–0,88], p= 0,001); como tras los 10 años de seguimiento, 124 CM  (3,8%) en las  3295 mujeres grupo placebo frente a las 88 CM  (2,6%) de las  3343 mujeres del tamoxifeno, HR 0,69 [0,53–0,91], p=0,009).
Según los tipos de CM, la reducción de riesgo fue mayor en el CM invasivo con ER positivo HR 0,66 (IC 95% 0,54–0,81, p inferior a 0,0001), y en el CM ductal invasivo (0,65 [0,43–1,00], p=0,05);   pero no en aquellos CM con ER negativos HR 1,05 (IC 95%  0,71–1,57, p=0,8).
A su vez se ha de decir que los casos de cáncer de endometrio sin llegar a la significación estadística, fueron de 20 en el grupo placebo y de 29 en el del tamoxifeno, pero solo en el período de tratamiento con el fármaco.
Según  interpretamos, en este estudio se muestra como el tamoxifeno ingerido durante 5 años tendría un efecto legado (29% de reducción de riesgo) que se prolongaría años después (15 años) de cesar en su ingesta. Esto haría que su ratio riesgo de efectos adversos frente a los beneficios en prevención del CM mejoraran enormemente. Así, señalan que mientras a los 10 años el número de mujeres a tratar (NNT) para prevenir un CM era de 59, en este momento el NNT se habría bajado a 22.

Cuzick J, Forbes J, Edwards R, Baum M, Cawthorn S, Coates A, Hamed A, Howell A, Powles T; IBIS investigators First results from the International Breast Cancer Intervention Study (IBIS-I): a randomised prevention trial. Lancet. 2002 Sep 14;360(9336):817-24.

Cuzick J, Sestak I, Cawthorn S, Hamed H, Holli K, Howell A,  et al on behalf of the IBIS-I Investigators. Tamoxifen for prevention of breast cancer: extended long-term follow-up of the IBIS-I breast cancer prevention trial.Lancet Oncol 2014