domingo, 24 de septiembre de 2017

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (2)

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (2)

Como vimos en el anterior artículo el sistema sanitario español tiene aspectos diferenciales con resto de países de su entorno que de alguna manera influyen en sus resultados de salud.
Hoy traemos aquí dos documentos que hablan de nuestra situación a nivel mundial.
Un estudio publicado hace escasos meses en Lancet por el grupo GBD 2015Healthcare Access and Quality Collaborators referente a la mortalidad por causaen 195 países de mundo, entendiendo que este indicador (la mortalidad)indicaría cual es la atención sanitaria que recibe el ciudadano en cada uno de sus países. Sin embargo,  sabemos que el sistema sanitario es importante, pero no es el único determinante de la salud de la población que influye en la mortalidad. Sí que es cierto que un acceso a una atención sanitaria de calidad se relaciona con mejores resultados en la salud de la población, sea en enfermedades infecciosas, cáncer, atención maternal y del recién nacido…e incluso crónicas como la diabetes o las enfermedades cardiovasculares.
Los resultados en salud no solo mide lo que se atiende, si no lo que se previene con los programas institucionales de salud; por ejemplo: las vacunaciones, el control de los alimentos, el fomento de la actividad física, la lucha contra el tabaquismo,…. Y todo ello sin desdeñar otros factores que aún no directamente sanitarios influyen en la  morbimortalidad de la población como, la alimentación, la estructura social, la  pobreza, las desigualdades sociales, los accidentes de tráfico, la violencia, los suicidios… Todos estos factores  influyen en lo que Rutstein acuñó en el 1970 como las llamadas muertes innecesarias e inoportunas (“unnecessary, untimely deaths”) o aquellas que no deberían ocurrir en el momento que suceden.
Teniendo todo esto en cuenta, en este estudio calculan la mortalidad según causa de muerte y factores de riesgo estimados, y la relacionan con los sistemas sanitarios. Con ello  estiman el acceso y la calidad de la atención sanitaria del ciudadano de 195 países entre el 1990 y el 2015, utilizando para  ello un índice de calidad y acceso en escala de 0 a 100, el Healthcare Quality and Access (HAQ).   Según este índice, con un HAQ de 90 sobre 100 nuestro país estaría posicionado entre los primeros del mundo (empatado con Suecia, Noruega, Finlandia, Holanda, Luxemburgo y Australia), y solo por detrás de Suiza (92), Islandia (94) y Andorra (95).Por detrás tendríamos a países, como por ejemplo  Estados Unidos (81), Canadá (88), Alemania (86), Reino Unido (85) o Francia (88). Desglosado por enfermedades somos los primeros en la prevención y tratamiento de enfermedades infecciosas, tratamiento de la diabetes, hipertensión, maternidad…
Y el segundo documento recientemente publicado en el portal https://www.bloomberg.com  se hace un ranking de países según lo invertido en sanidad y la esperanza de vida de sus ciudadanos, aplicando un índice de eficiencia, el Bloomberg Health-Care Efficiency Index (lleva realizándose desde el 2012). En este observamos como  EEUU con un índice de eficiencia de 32 en el ranking , una esperanza de vida  78,9 años, gasta 9.403 dólares per cápita, frente a España que con una puntuación de 72, consigue una esperanza de vida de 83 años con un coste netamente inferior, de 2.658 dólares. En este aspecto seríamos los terceros del mundo solo por detrás de Hong Kong y Singapur.
La explicación de los malos datos de EEUU, y que reforzaría nuestro sistema hasta el momento, es que se  trata de un sistema muy fragmentado, poco organizado y coordinado y esto, señalan, de alguna manera influye en la eficiencia.
Según los datos actuales nuestro sistema sanitario provee una esperanza de vida de las más altas del mundo, mejores resultados en la prevención y tratamientos de las enfermedades, y a un coste menor; aunque eso sí con una escasa satisfacción del personal (usuarios y sanitarios).
Con todo, hace escasos días que se acaba de publicar un nuevo índice de salud en el que no salimos tan bien parados. Lo contaremos en siguiente.

mateu seguí díaz
médico de familia


Seguí Díaz M.¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (1). Diari Menorca. 19-06-2017.  http://menorca.info/


*Lisa Du, Wei Lu. U.S. Health-Care System Ranks as One of the Least-Efficient. America is number 50 out of 55 countries that were assessed.
https://www.bloomberg.com/news/articles/2016-09-29/u-s-health-care-system-ranks-as-one-of-the-least-efficient


domingo, 17 de septiembre de 2017

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (1)

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (1)

Recientemente se han publicado algunos estudios internacionales en los que se pone en buen lugar a nuestro sistema sanitario. He creído interesante hacer un par de artículos al respecto.
Tenemos la idea de que nuestro país tiene uno de los sistemas sanitarios más eficaces y eficientes de mundo. Esta idea se extendió desde hace tiempo porque diversos organismos internacionales como la OMS (World Health Report 2000 Health Systems,…)...así lo señalaron. ¿Pero sigue así, o estamos peor? 
Nuestro sistema sanitario, como saben, viene de lejos.  Se inició en época pre-democrática, con el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE, 1942), un sistema de protección social en base a las cotizaciones de los empresarios y trabajadores, que puso los primeros ladrillos de un sistema de protección sanitaria. Con la democracia,  la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986), convirtió aquel en un Sistema Nacional de Salud, con financiación a cargo de los presupuestos estatales. Este cambio fue de la mano de la idea generalizada  de aumentar la cobertura sanitaria a todos los españoles, en convertir la atención sanitaria en un derecho. Hacerla accesible, equitativa y resolutiva…. Creemos todos que se consiguió. 
Sea como fuere, como muestran los distintos análisis, un sistema no es mejor que otro (Sistema de Seguros Sociales frente a  Sistema Nacional de Salud) a nivel de resultados en salud, aunque si en costes y en satisfacción (más en los Sistemas de Seguros Sociales),  como muestra un reciente reportaje publicado por G. Pablos en el  MUNDO (¿Cómo se organiza la Sanidad en Europa?, 19-05-2017).
Nuestro sistema tiene la ventaja de haberse planificado y dotado de recursos manteniendo un equilibrio que en buena medida le distingue de otros sistemas, por ejemplo del de Estados Unidos (EEUU). 
Dentro de las características que lo diferencian de los sistemas de nuestro entorno se encuentra el que el personal sanitario en nuestro país es “quasi” funcionarial (personal estatutario, se cobra por sueldo), pero en otros, en cambio,  los sanitarios son profesionales independientes que dan un servicio, cobrando por una población (capitación) o por desempeño (acto médico). Este es uno de los datos a nivel económico, que hace que nuestro país sea uno de los más eficientes a nivel macroeconómico, pues los sueldos son inferiores a otros países, y éste capítulo (el de personal) influye de manera importante en el gasto sanitario global.
Aunque nos suene raro, somos de los únicos en Europa en el que el copago solo se encuentra en farmacia, lo normal es pagar algo por la asistencia; lo que hace valorar al paciente lo que se tiene, es disuasorio del mal uso y le corresponsabilizaría en el sostenimiento del sistema. Con todo, aún no existiendo un copago asistencial en nuestro sistema, el hecho de  existir servicios no incluidos, como sí en otros países, como la salud dental…, podríamos decir que tenemos copagos del 100%, aunque los pacientes no sean conscientes.
El sistema de Atención Primaria (AP) como filtro, es común en casi el 50% de los países Europeos, y nos distingue del resto por su poder resolutivo. Sin embargo, no todos los países tienen al médico de cabecera como “portero del sistema”, que obliga al paciente a pasar por éste para ser atendido en otro nivel asistencial. Ahora, eso sí, se incentiva su uso por el paciente (Francia, por ejemplo) dado que le beneficia al evitar el sobre diagnóstico, la sobre intervención y el sobre tratamiento (la tercera causa de muerte en EEUU,  Makary MD et al, BMJ 2016; 353).
Señalar que dentro de la AP nos distinguimos junto con Grecia del resto de países europeos en algo que puede sorprender: por tener pediatras exclusivos en la atención de los niños; lo normal es que la atención, o la dé el médico de familia, o que ésta sea compartida entre ambos. Se entiende que el pediatra es un especialista hospitalario y por tanto solo consultor. Sorprendentemente alrededor del 30% de las plazas de pediatría en nuestro entorno las ejercen médicos de familia sin que exista ningún menoscabo en la atención de nuestros pacientes más pequeños.
Las listas de espera sería uno de los defectos de nuestro rígido sistema, que influiría en los costes (contención de los mismos) y sobre todo en la satisfacción del paciente, que no es buena, si la comparamos con otros sistemas.
En fin, existen muchas diferencias, imposibles relatarlas todas aquí, pero que son importante pues influyen en los resultados.
Unos resultados que veremos en la segunda parte de éste artículo

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M.¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (1). Diari Menorca. 19-06-2017.  http://menorca.info/

*Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990–2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 

https://www.bloomberg.com/news/articles/2016-09-29/u-s-health-care-system-ranks-as-one-of-the-least-efficient

*Lisa Du, Wei Lu. U.S. Health-Care System Ranks as One of the Least-Efficient. America is number 50 out of 55 countries that were assessed.

* GRACIA PABLOS ¿Cómo se organiza la Sanidad en Europa?. El MUNDO 19/05-2017

Martin A Makary, Michael Daniel. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ 2016;353:i2139





domingo, 10 de septiembre de 2017

La aspirina y el cáncer

La aspirina y el cáncer

El ácido acetilsalicílico o  “aspirina”, es uno de los medicamentos históricamente más utilizados por la humanidad. Inicialmente proveniente de las hojas del sauce (Salix), pasó a ser un medicamento al sintetizarse por los laboratorios Bayer a finales del siglo XIX. A sus propiedades inicialmente analgésicas (contra el dolor), antipiréticas (contra la fiebre) y antiinflamatorias se les fueron añadiendo otras, como la de antiagregante plaquetario (alterando la función de la plaquetas en la coagulación) en la prevención de problemas cardíacos y cerebrales. 
Sin embargo, su popularidad cayó en el mundo occidental sobre todo como fármaco para el tratamiento de la fiebre en los niños menores de 10 años, al relacionársele, cuando se administraba en enfermedades víricas (tipo gripe o varicela), con una enfermedad muy infrecuente (0,1-0,5/100.000 niños) y muy grave, el síndrome de Reye, una enfermedad que afecta al cerebro (encefalitis) y al hígado. Por ello a partir de los 80 la American Academy of Pediatrics  no recomendó la prescripción de aspirina en fiebres de origen viral en los niños. Y actualmente no existe la presentación pediátrica.
Con todo, al margen de estas advertencias, la aspirina es un fármaco “bueno, bonito y barato” y  tan seguro como otros analgésicos antiinflamatorios, que además de tener las propiedades de éstos tiene efectos beneficiosos cardiovasculares y sobre el cáncer, como veremos.
Su mala tolerancia a nivel del estómago e intestinos y el riesgo de hemorragia hizo que se mejorara su galénica para su utilización general,  y que se recomendara prescribirlo en la prevención del infarto de miocardio o del accidente vásculocerebral (atac de gota)  solo en aquellos enfermos en los que sus posibles efectos preventivos (alto riesgo)  fueran superiores a sus riesgos de hemorragia (digestiva o cerebral), habida cuenta que deberían tomarlo de por vida.
Sin embargo, lo que la gente no sabe es que la aspirina es capaz de prevenir cierto tipo de cánceres, sobre todo digestivos.
Un trabajo publicado en el Annals of Oncology (Cuzick J et al) hace 3 años sobre los estudios realizados hasta la fecha,  evaluó los beneficios y daños de su  uso preventivo en la población general, tanto en la prevención de los eventos cardiovasculares, mortalidad como en el cáncer.
Según ésta revisión   los efectos del consumo de aspirina sobre el cáncer no se pueden percibir  hasta los  tres años de iniciar el tratamiento, pero algunos de sus efectos persisten años tras parar su consumo. 
Según éste análisis se encontró que en estudios a largo plazo la prescripción de aspirina reducía hasta  en un 30-35% el riesgo de desarrollar un cáncer colo-rectal y hasta entre un 35-40% del riesgo de morir por esta patología. En el cáncer de esófago se redujo entre un 25-30%  el riesgo de desarrollarlo y entre un 25-30% de presentar  cáncer de estómago.
Todo ello puede sorprender por cuanto todo el mundo sabe que la aspirina puede dañar el estómago y producir sangrado.  Sin embargo, es que para tener estos efectos beneficiosos no es preciso tomar la dosis que habitualmente utilizamos para el dolor o la fiebre, los 500 mg en adultos, si no una dosis inferior, entre 100 o 300 mg. Unas dosis que a la vez que mantiene sus propiedades disminuye el riesgo de sangrado.  Con todo, aún hoy se discute cual es la dosis más idónea en estas situaciones, pues cualquiera de ellas ha mostrado sus efectos preventivos. 
Según este estudio la ingesta preventiva de aspirina durante al menos 5 años con dosis entre 75-325 mg tendría más beneficios que efectos secundarios adversos en la prevención de cánceres del tracto gastrointestinal, sobre todo de colon y recto.
Es algo a tener en cuenta sobre todo en aquellas personas que ingieren aspirina de manera crónica en la prevención de problemas cardiovasculares, pues además su consumo tendría beneficios en la prevención del cáncer. Sin embargo, esto no quiere decir que sea recomendable su ingesta en pacientes sin otro tipo de riesgos.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La aspirina y el cáncer. Diari Menorca. 05-06-2017: 15.  http://menorca.info/

Cuzick J, Thorat MA, Bosetti C, Brown PH, Burn J, Cook NR, Ford LG, Jacobs EJ, Jankowski JA, La Vecchia C, Law M, Meyskens F, Rothwell PM, Senn HJ, Umar A. Estimates of benefits and harms of prophylactic use of aspirin in the general population.
Ann Oncol. 2014 Aug 5. pii: mdu225. 

Raju NC1, Eikelboom JW. The aspirin controversy in primary prevention. Curr Opin Cardiol. 2012 Sep;27(5):499-507. doi: 10.1097/HCO.0b013e328356ae95.

Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, Roncaglioni MC, Zanchetti A. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009 May 30;373(9678):1849-60. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60503-1.



martes, 29 de agosto de 2017

¿Debería ser el cáncer de recto una preocupación entre nuestros jóvenes?

¿Debería ser el cáncer de recto una preocupación entre nuestros jóvenes?

El cáncer de colon y de recto (CCR) es una patología que cada vez nos preocupa más, pues supone el tercer cáncer más frecuente en varones (tras el de próstata y el de pulmón) y el segundo más frecuente en las mujeres tras el cáncer de mama. En general el CCR aumenta con la edad, y entre 50-70 años es cuando el riesgo es  mayor, de ahí que es en este intervalo de edad cuando se recomienda realizar campañas de detección precoz. Como técnica de detección precoz se utiliza la sangre oculta en heces, que si es negativa (no hay sangre) se repite a los dos años y si es positiva se recomienda practicar una colonoscopia.
Estas técnicas de detección se recomiendan desde hace un par de años en esta comunidad en ese intervalo de edad en forma de una campaña institucional (farmacias, servicio de digestivo). Si bien es cierto que en personas de riesgo se puede empezarse antes, a partir de los 40 años de edad, o 10 años antes de la edad en que el familiar del paciente tuvo un CCR.  Con todo, se recomienda individualizar el riesgo según  la edad (mayor cuanto más mayor), raza (peor en raza negra), historia familiar de CCR, historia personal de pólipos en el colon, y en presencia de enfermedades como  enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).
Por tanto, la efectividad de estas campañas de detección precoz ha dado sus frutos en personas mayores de 50 años (que es donde se aplican estas medidas) pero no en edades inferiores a este umbral pues se ha entendido que el riesgo en estas personas era extremadamente bajo.  La detección precoz y retirada de lesiones precancerosas a partir de los 50 años ha sido la explicación de estos resultados.
Hoy traemos aquí un análisis de la American Cancer Society (Siegel RL et al, J Natl Cancer Inst. 2017) sobre el comportamiento de este cáncer por debajo de esta edad en Estados Unidos (EEUU), que podría ser extrapolable en el futuro a nuestros jóvenes. Unas edades en las que no se aplica las campañas poblacionales de detección precoz salvo que existan factores de riesgo.
Tras analizaron las tendencias en la incidencia del CCR entre el 1974 y el 2013 (490.305 casos) y se constató que  la incidencia de CCR aumentó entre un 1 y un 2,4% anual desde mediados de los años 80 en adultos entre 20 y 39 años y entre el 0,5 y el 1,3% entre los 40-54 años en los 90. El cáncer de recto fue el que aumentó más rápido y se mantuvo en el tiempo (3,2% anual entre 1974-2013 entre los 20-29 años).  El cáncer de recto se dobló en menores de 55 años en dos décadas y en la  actualidad uno de cada tres cánceres de recto en EEUU se dan en personas menores de 55 años. En sentido contrario, y gracias a las campañas de detección precoz, la incidencia de este cáncer disminuyó desde los años 80 en adultos mayores de 55 años en dicho país.
Los autores se preocupan por tanto de que el cáncer rectal haya aumentado de manera importante en los jóvenes desde al menos el 1974 y haya disminuido en personas mayores en el mismo tiempo. Señalan que las diferencias en el comportamiento del cáncer de recto no están del todo explicadas por la influencia de los factores ambientales conocidos.
Dentro de estos factores de riesgo a tener en cuenta se contraría el exceso de peso, el alto consumo de carnes procesadas, la poca ingesta de fibra en la dieta, la disminución de la actividad física, y  el aumento del consumo de alcohol o tabaco. Pero, sobre todo el incremento de peso entre nuestros jóvenes se ha apuntado como la causa más factible dado la tendencia creciente de obesidad entre éstos.
Sin embargo, al margen del peso corporal, el hecho de que esta patología se diagnostique más tarde, habida cuenta que no se busca (no existen campañas de cribado en estas edades), que los síntomas pueden demorarse en el tiempo (no se consulta), y que en dicho país muchos de los jóvenes no tienen seguro médico (algo que nos diferencia), hace que esta patología se esté convirtiendo en un problema de salud pública en la actualidad en EEUU.
Ante este panorama, tal vez sería interesante recordar a nuestros jóvenes que el cáncer en general no es una enfermedad exclusivamente de personas mayores, y que en prevención de éste en general y del cáncer de recto en particular, debieran comer mejor, hacer ejercicio físico de manera regular, controlar su peso y a evitar el tabaco y el alcohol. Acudir al médico ante cualquier sintomatología o sangrado rectal ayuda a prevenir el CCR.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. ¿Debería ser el cáncer de recto una preocupación entre nuestros jóvenes?. Diari Menorca. 22-05-2017: 18.  http://menorca.info/


Siegel RL, Fedewa SA, Anderson WF, Miller KD, Ma J, Rosenberg PS, Jemal A. Colorectal Cancer Incidence Patterns in the United States, 1974-2013. J Natl Cancer Inst. 2017 Aug 1;109(8). doi: 10.1093/jnci/djw322.

Veronica Hackethal, MD. Dramatic Rise in Colorectal Cancer in Younger Adults. Medscape
February 28, 2017
 
Screening for Colorectal Cancer: A Guidance Statement From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2012;156:378-386.






martes, 15 de agosto de 2017

Los fármacos opioides y los accidentes de tráfico

Los fármacos opioides y los accidentes de tráfico

Cuando les hablé de los efectos secundarios de los analgésicos antiinflamatorios y del paracetamol sobre la audición (Es Diari 10-04-2017) comenté de pasada el tema de los analgésicos opioides o morfínicos, o sea, aquellos derivados del opio. Unos fármacos que cuando yo empecé a ejercer solo se utilizaban en situaciones extremas, como en pacientes con cánceres terminales para dolores intratables, pero que en la actualidad se encuentran como medicación crónica en muchos pacientes. Una medicación que tiene sus efectos secundarios y sus interacciones con otras medicaciones (para la ansiedad, depresión…) muchas veces desconocidos por el paciente. Unos fármacos que convirtiéndose en crónicos (los toman de por vida) en ciertos pacientes, aún así no resuelven su dolor lo que induce al riesgo sobre-medicación.
Su abuso se ha  tachado en la actualidad como una epidemia en EEUU de proporciones superiores al SIDA y en mortalidad superior a las drogas ilegales. Todos tenemos presente los fallecimientos de dos artistas cuyas muertes estuvieron relacionadas por el abuso de estas sustancias. 
El tema que me trae hoy no es este, pero ésta relacionado. Se trata de un estudio reciente de Monárrez-Espino J  et al (Age Ageing. 2016;45) sobre la relación entre la utilización de estos fármacos y los accidentes de tráfico. Por regla general el paciente, y muchas veces el médico, desconocen las consecuencias de la ingestión crónica de estas sustancias sobre la capacidad de conducción. Estos fármacos son recetados con más frecuencia en personas mayores con lo que sus efectos secundarios aumentan (desde síntomas urinarios, digestivo, oculares, de estabilidad, reacción…). Personas que en muchas ocasiones conducen. 
Una revisión sistemática de lo publicado hasta la fecha (2011) de Dassanayake T sobre la utilización de antidepresivos, ansiolíticos o opioides en la conducción, sobre 31 estudios analizados, mostró como los ansiolíticos y los antidepresivos influían en la conducción, si bien es cierto, que los estudios con respecto a los opioides eran muy escasos para poder pronunciarse. Un análisis más reciente de Monárrez-Espino J et al (2013), el mismo autor del estudio que comentamos, y sobre 9 estudios analizados hasta ese momento, mostró las dificultades de estudiar este tema dado la cantidad de confusores que se daban en los mismos pacientes, como consumo de alcohol, otros fármacos psicoactivos, … Por lo que el tema quedó pendiente.
El mismo autor ahora ha publicado un estudio realizado en Suecia diseñado específicamente para investigar si la utilización de analgésicos opioides en personas a partir de los 50 años aumentaba la probabilidad de ser la causa de  accidentes de tráfico.
Se trata de un estudio muy bien diseñado, pues es caso/control, es decir, por cada individuo (4.445) de entre 50-80 años introducidos,  todos ellos responsables de al menos un accidente de tráfico entre el 01/07/2005 y el 31/12/2009 y con al menos una persona herida, se le aparejó cuatro personas elegidas al azar (17.780) con las mismas características de sexo, edad…y con permiso de conducción válido. Esto permitió calcular el riesgo, la probabilidad de tener un accidente según el consumo de éstos fármacos. 
Según este estudio la probabilidad de tener un accidente de tráfico en un consumidor nuevo de éstos nuevos opioides fue dos veces superior a aquellos que consumían otros fármacos para el dolor.
En cuanto a los que los ingerían de una manera frecuente la probabilidad aumentaba según la cantidad consumida.
Concluyen que la utilización reciente (nueva) o crónica (frecuente) de analgésicos opioides aumenta la probabilidad de accidentes de tráfico. Señalan que aunque harían falta más datos sería aconsejable que los pacientes que utilizan este tipo de fármacos se abstuvieran de conducir. 
En el mismo sentido, y como en otros países, creo que se le debería realizar un consentimiento informado, oral o escrito de todos los inconvenientes de éstos fármacos, al paciente que los va utilizar antes de prescribirlos. 

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Los fármacos opioides y los accidentes de tráfico. Diari Menorca. 02-05-2017: 15  http://menorca.info/

Monárrez-Espino J, Laflamme L, Rausch C, Elling B, Möller J. New opioid analgesic use and the risk of injurious single-vehicle crashes in drivers aged 50-80 years: A population-based mached case-control study. Age Ageing. 2016;45(5):628-634. 

Dassanayake T, Michie P, Carter G et al. Effects of benzodiazepines, antidepressants and opioids on driving: a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence. Drug Saf 2011; 34: 125–56.

Monárrez-Espino J, Möller J, Berg HY et al. Analgesics and road traffic crashes in senior drivers: an epidemiological review and explorative meta-analysis on opioids. Accid Anal Prev 2013; 57: 157–64.


domingo, 13 de agosto de 2017

Mi siglo de Günter Grass

Mi siglo de Günter Grass

Una de las últimas novelas de este Premio Nobel alemán en la que de una forma inteligente hace un repaso del siglo pasado en Alemania. Un repaso en forma de momentos, detalles sin una línea argumental clara. Distintos personajes y situaciones que surgen de la nada con motivo de un hecho representativo del momento que acaba en un par de páginas. Pequeños cuentos, momentos históricos que surgen dentro de contextos cotidianos. Interesante para leer lentamente a ratos.





Günter Grass,  Mi siglo, Alfaguara, 1999 428

miércoles, 9 de agosto de 2017

Técnicas de inyección de la insulina según la evidencia científica (Forum for Injection Technique)

Técnicas de inyección de la insulina según la evidencia científica (Forum for Injection Technique)

 Publicado previamente en el blog de la redGDPS por este autor


El  Forum for Injection Technique (FIT) UK provee de unas recomendaciones según las últimas evidencias publicada en la terapia inyectable con insulina. Se trata de una iniciativa británica que surgió hace 16 años en médicos y enfermeras preocupados por este problema, en la actualidad se encuentra en diversos países alrededor del mundo. El documento en pdf es accesible en inglés.
Estas recomendaciones son importantes pues se ha demostrado que dos tercios de los pacientes con diabetes (DM) con lipohipertrofias se deben fundamentalmente a una falta de rotación o una mala rotación en los sitios de inyección. En éstos el 39,1% tendrían hipoglucemias inexplicables y en un 49,1% variaciones glucémicas sin causa aparente.  También éstos utilizan más insulina que aquellos que no tienen estas complicaciones aumentando los riesgos y los costes del tratamiento.
A su vez se ha demostrado que educar en las técnicas de inyección reduce la HbA1c hasta en un 0,5% el control metabólico del paciente, lo que no es baladí.
La información/formación en esta técnica exige que la aplicación la haga el paciente delante del profesional para que éste pueda evaluar que la técnica empleada es correcta. Es importante utilizar técnicas para reducir el miedo a la inyección y al dolor. Las plumas con agujas más cortas (4 mm) se aceptan mejor (menos dolorosas) que las agujas de jeringas que utilizan viales de insulina. La temperatura de la insulina que se está utilizando debe ser la de la habitación pues demasiado fría duele más. La inyección de insulina debe hacerse lentamente y debe apretarse el embolo o botón (pluma) hasta el final contando hasta 10, tras lo que se extrae la aguja. Agujas que deben ser nuevas en cada inyección. Es importante la rotación de las inyecciones pues la insulina no se absorbe correctamente si siempre se inyecta en el mismo sitio y es causa de lipohipertrofia (tejido que se nota, agrandado, firme y abultado).  Mover al menos 1 cm de la inyección previa pudiendo utilizar los muslos, partes posteriores de los brazos, abdomen y nalgas. Si se precisan inyectar muchas unidades podrá dividirse en dos inyecciones (menor volumen) menos dolorosas.
Una monografía actualizada, práctica e interesante. Y sobre todo accesible on line.

The Forum for Injection Technique (FIT) UK provides evidence-based best practice ...
UK Injection and Infusion Technique Recommendations. 4 DATE PUBLISHED: October 2016

Tandon N, Kalra S, Balhara YPS, Baruah MP, Chadha M, Chandalia HB, et al Forum for Injection Technique and Therapy Expert Recommendations, India: The Indian Recommendations for Best Practice in Insulin Injection Technique, 2017. Indian J Endocrinol Metab. 2017 Jul-Aug;21(4):600-617. doi: 10.4103/ijem.IJEM_97_17.


viernes, 28 de julio de 2017

Los yogures y la depresión

Los yogures y la depresión

No hace mucho hablamos de la influencia de la dieta mediterránea (Es Diari, 13-03-2017) en el estado mental. Trajimos aquí un estudio (BMC Med. 2017) sobre pacientes con depresión tratados con un tipo u otro de dieta y los resultados. Jacka FN  et al concluían sobre los efectos beneficiosos de la dieta mediterránea en el humor en pacientes con depresión.
Y es que en la causa de la depresión pueden existir desde alteraciones bioquímicas (deficiencias de monaaminas) a orgánicas (alteración de la regulación, déficits de la plasticidad neuronal…). Estas alteraciones pueden estar moduladas por la composición de la flora intestinal  (lo que llamamos la microbiota) algo que aunque propio de la persona puede estar compartido con el entorno social o familiar donde se vive.
La microbiota cada vez tiene más importancia y se la ha relacionado con enfermedades tan diversas como la diabetes tipo 2, la obesidad, enfermedades intestinales, alergias, o la enfermedad de Parkinson (Sampson TR  et al, en modelos animales), por ejemplo; pues las bacterias intestinales modularían la respuesta genética que tiene el individuo a nivel cerebral, mostrando alteraciones que de otra forma no hubieran sido manifestadas.
La microbiota sería un regulador clave del cerebro, señalan, y con ello del comportamiento, de ahí la influencia de la dieta en modelos animales sobre la depresión o el Parkinson; al tiempo que es un modulador del metabolismo, pues tiene influencia en la obesidad o en la diabetes, y a nivel inmunológico en diversas enfermedades inflamatorias intestinales o, como vimos en un artículo anterior (Es Diari 23-12-2016), sobre las alergias de los niños, por la influencia de la higiene en edades tempranas, contacto con animales o abuso de antibióticos…
En ratones se ha demostrado como la composición de la microbiota se la relaciona con alteraciones neuroquímicas que se pueden estar asociadas con alteraciones de la ansiedad y la depresión.
Y al revés, el estrés crónico alteraría la composición de la microbiota reduciendo la cantidad de lactobacillus e inhibiendo ciertas vía metabólicas (de la quinurenina)  afectando negativamente al cerebro cuando se éste se encuentra alterado.
En experimentación la suplementación de lactobacillus  reuteri (L reuteri) en ratones estresados mejora la homeostasis, corrige los comportamientos inducidos por el estrés y revierte la sintomatología de la depresión en éstos. Un estudio reciente de Marin I A et al publicado en Scientific Reports  mostró como  los niveles de lactobacilus se correlacionarían directamente con el comportamiento de éstos animales.
Los lactobacillus, como todos sabemos, son unas bacterias que se encuentra en los yogures (vivos) y que muchas de ellas son comunes a los humanos y a los roedores. Al parecer la suplementación con éstas atenuaría los desequilibrios del metabolismo de la quinurenina, que también ha sido relacionada con la depresión en los humanos.
¿Podría un suplementación de alimentos probióticos (yogures) mejorar nuestro humor, e incluso curar la depresión? Es pronto para saberlo, pero los investigadores de este estudio así lo creen. 
Existen estudios preclínicos con  Bifidobacterium longum en humanos que también han demostrado estos efectos mostrados en los ratones.
Sea como fuere, de ser cierto, sería una terapéutica sin efectos secundarios, que mejoraría nuestra salud física (son conocidos los efectos beneficiosos de los alimentos probióticos) como mental. Habrá que esperar, pero entre tanto no está de más que comamos yogures.

mateu seguí díaz
medico de familia

Seguí Díaz M.Los Yogures y la depresión. Diari Menorca.22-03-2017: 18  http://menorca.info/

Marin IA, Goertz JE, Ren T, Rich SS, Onengut-Gumuscu S, Farber E, Wu M, Overall CC, Kipnis J, Gaultier A. Microbiota alteration is associated with the development of stress-induced despair behavior. Sci Rep. 2017 Mar 7;7:43859. doi: 10.1038/srep43859.

Nancy A. Melville. Probiotic in Yogurt May Improve Depressive Symptoms. Medscape Medical News.Psychiatry. March 15, 2017



jueves, 20 de julio de 2017

La reasignación de sexo en la infancia, de la ideología de género al posible daño generado al niño

La reasignación de sexo en la infancia, de la ideología de género al posible daño generado al niño

Recientemente se puede leer en la prensa noticias sobre la necesidad del reconocimiento de la transexualidad infantil por ciertos colectivos de padres que instan a la administración sanitaria a su atención. La transexualidad en los menores choca con el derecho de los niños y el deber de los padres y de la sociedad de velar por la salud física y mental actual y futura de éstos. La aplicación de tratamientos irreversibles antes de la pubertad es visto como un derecho por algunos padres, y, o por el contrario, como una grave mutilación o un maltrato al que se somete al niño por alguna sociedad científica.
En este aspecto traemos aquí un documento de  la  American College of Pediatricians (ACP) publicado inicialmente en mayo del año pasado pero actualizado en mayo del 2017 en el que se hizo una declaración  urgiendo a los profesionales sanitarios, educadores y legisladores a rechazar políticas que permitan aceptar como normal los cambios médicos o quirúrgicos relacionados con la identidad sexual (reasignación de ésta) en los niños.
Para ello hace una serie de consideraciones en las que señalan que genéticamente la sexualidad biológica es binaria (XX, XY)  y como producto de la concepción se determina en varón o hembra, con el propósito biológico de la reproducción y la perpetuación de la especie humana. Los estados intersexuales, la feminización testicular o la hiperplasia adrenal congénita, son formas patológicas de la norma sexual binaria pero no constituyen un tercer sexo, más bien son alteraciones médicas.
Que nadie nace con un género definido solo con un sexo biológico. El género es la conciencia de sentirse varón o mujer, y sería por tanto un concepto sociológico o psicológico no un objetivo biológico en sí mismo. Esta conciencia se desarrolla con el tiempo y puede ser modificada según las percepciones, relaciones y experiencias del niño.
Señalan que la creencia de que uno pertenecen al sexo que no tiene en estas edades se encuentra en la mente no en el cuerpo, y esto se denomina psiquiátricamente como “Disforia de Género (DG)” o anteriormente denominada “Trastorno de Identidad de Género”, una alteración mental recogida en la última edición del “Diagnostic and Statistical Manual of the American Psychiatric Association (DSM-V)”, señalan.
Apuntan que la pubertad no es una enfermedad y que bloquearla con hormonas puede ser peligrosa.
Según esta declaración, y remitiéndose al  DSM-V, más del 98% de los chicos con confusión de género y el 88% de las chicas en esta situación, aceptan su sexo biológico  tras pasar de manera natural su pubertad. Los chicos/as con DG prepuberal a los que se les produce un bloqueo puberal antes de los 11 años de edad necesitaran hormonas sexuales cruzadas más allá de la adolescencia. Estas hormonas (tetosterona y estrógenos) están asociadas con riesgos para la salud que van desde las enfermedades cardiovasculares al cáncer. Por último, señalan que las tasas de suicidios son hasta 20 veces más altas entre los adultos que utilizan hormonas cruzadas o han presentado una cirugía de reasignación de sexo. 
Por todo ello, la ACP manifiesta en este documento que hacer creer a los niños que los tratamientos quirúrgicos o hormonales para la reasignación del sexo contrario es algo normal o saludable debería ser considerado como un abuso al que se somete a los niños/as.
No cabe duda que se trata un contrapunto del todo necesario a las noticias y reinvindicaciones que vamos leyendo y sobre el cual alguna sociedad científica española ya se ha pronunciado de una manera podríamos decir más ecléptica. Con todo, un  tema complicado por la falta de evidencias y las implicaciones futuras en el menor. Adjunto algunas direcciones

Se puede leer íntegramente el original de esta declaración en la dirección que se adjunta.

Gender Ideology Harms Children
http://www.acpeds.org/the-college-speaks/position-%20statements/gender-ideology-harms-children

Documento de posicionamiento: Disforia de Género en la infancia y la adolescencia. Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (GIDSEEN)
http://www.endocrinologiapediatrica.org/revistas/P1-E15/P1-E15-S590-A275.pdf

Ferragut Soler A. La transexualidad infantil quiere dejar de ser tabú. La Vanguardia. 17/07/2017 

Consellería de Salud de la Junta de Andalucía. Atención sanitaria a personas transexuales en la infancia y adolescencia Proceso Asistencial Integrado

CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE.Junta de Andalucía. Dirección General de Participación y Equidad. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN SOBRE IDENTIDAD DE GÉNERO EN EL SISTEMA EDUCATIVO ANDALUZ



jueves, 13 de julio de 2017

¿Cuál es el mejor método para evitar las quemaduras solares?

¿Cuál es el mejor método para evitar las quemaduras solares?


Hace ya algunos años hablamos sobre las cremas solares y el melanoma, si éstas eran capaces de proteger o de prevenir este tipo de cáncer de piel. 
Dejamos claro que existe una relación clara entre el grado de exposición a los rayos solares y la génesis de carcinomas espinocelulares o basocelulares, de ahí que la aplicación de filtros contra rayos ultravioleta (UV) en forma de cremas, lociones... sería una medida preventiva.
Con los melanomas, el tema no quedaba tan claro, planteándose un efecto paradógico, de modo que epidemiológicamente se constata que a mayor utilización de estas cremas pudiera existir mayor incidencia de melanoma maligno. La realidad como señalamos es que la incidencia del melanoma crece (3% anual desde 1973 en EEUU) en la misma proporción que las ventas de estos productos. La explicación es que las cremas producen una falsa seguridad con el sol y exponen a la persona al riesgo de presentar más quemaduras solares, la verdadera causa del melanoma. Las cremas se utilizarían no para protegerse del sol en sí, si no para poder estar más tiempo al sol, lo que aumenta el riesgo de quemadura.
Otra de las explicaciones es que los filtros solares actuarían fundamentalmente sobre los rayos UV tipo B y poco contra los tipo A (menos del 25%), cuando son éstos últimos, que al actuar sobre el estrés oxidativo, los radicales libres y la degradación de la vitamina D en la piel, son los causantes del incremento de los melanomas malignos. Los rayos B, por su parte,  al dañar el ADN celular son los implicados en la aparición de los cánceres de piel de tipo carcinomas espinocelulares o basocelulares. En este tipo de cánceres de piel tiene más importancia la cantidad de rayos solares acumulados durante toda la vida del individuo que las quemaduras solares puntuales, que estarían más relacionadas con los melanomas malignos. Por ello, paradógicamente existen menos melanomas malignos en personas que trabajan al aire libre que aquellos que lo hacen a cubierto,  pues la exposición solar de baja intensidad reorganiza la melanina de la piel (ponerse moreno) evitando las quemaduras solares.
En dicho post se planteaba la idea dc que no debemos exponernos más tiempo al sol del que nos expondríamos sin las cremas solares UV, al tiempo que deberíamos ponernos a la sombra, y protegernos del sol con vestimenta, gorros, gafas solares...Debemos evitar la quemadura solar sobre todo en los niños y elegir cremas que protejan tanto contra los rayos UVB como los UVA.
Por otro lado, el efectos de estar a la sombra no son del todo seguros, pues  expone a los rayos indirectos del sol (por ejemplo, estar debajo de una sombrilla). Si estamos en la playa, ¿Qué es mejor ponerse una crema de protección o estar debajo de una sombrilla?. El estudio que comentamos aborda esta cuestión.
Se hizo en base a un equipo evaluador ciego y aleatorizando a  81 pacientes. Se realizó en  Lake Lewisville, Texas a 159 metros por encima del nivel del mar  entre el 13 y 15 de agosto del 2014 y en individuos según su tipo de piel (clasificación de  Fitzpatrick), un individuo tipo I, 42 dek tipo II y 38 del tipo III. Siendo asignados a dos grupos: uno que utilizaba solo una sombrilla de playa y el otro solo crema solar con una protección solar con factor 100 (sun protection factor -SPF-). Todos los participantes permanecieron en la playa (soleada) al menos 3 horas y media al medio día.
La evaluación clínica de las quemaduras solares tras la exposición se realizó entre las 22 y 24 horas tras la exposición en los 81 participantes (25 varones y 56 mujeres con edad media de 41 ±16) años. Según éste estudio el grupo de la sombrilla tuvo una mayor y significativa puntuación en las quemaduras solares en comparación con la situación inicial y una mayor puntuación global postexposición que el grupo de la crema solar (0,75 frente 0,05; p inferior a  0,001).
Así, hubo un total de 142 quemaduras de segundo grado incidentes en el grupo de la sombrilla frente a 17 en el grupo de la crema solar. Del mismo modo, 32 de los 41 participantes (78%) del grupo de la sombrilla mostraron eritema en uno o más lugares frente a solo 10 de los 40 participantes (25%) del grupo de la crema solar (p inferior a 0,001).
Ni la sombrilla ni la crema solar solas previnieron completamente las quemaduras solares.
Concluyen que ni la sombrilla sola no provee de suficiente protección contra la exposición a los rayos UV. Que la cremas con un alto SPF ofrecen mejor protección que la sombrilla, pero ninguna de las dos medidas es eficaz al 100%. De lo que se desprende que en prevención del melanoma maligno se tomar el sol con moderación y siempre hacerlo utilizando diversas medidas protectoras, evitando la aparición de quemaduras solares.

  Ou-Yang H; Jiang LI; Meyer K; Wang SQ; Farberg AS; Rigel Ds. Sun Protection by Beach Umbrella vs Sunscreen With a High Sun Protection Factor: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol.  2017; 153(3):304-308 (ISSN: 2168-6084)

Graeme M. Lipper. Sunscreen or Sun Screen? Dispelling the Myths, Assessing Alternatives. Medscape April 21, 2017

Planta MB. Sunscreen and melanoma: is our prevention message correct? J Am Board Fam Med. 2011 Nov;24(6):735-9.


miércoles, 12 de julio de 2017

La piel, de Curzio Malaparte

La piel, de Curzio Malaparte

Un libro distinto, escrito de la experiencia personal con la suficiente ironía, socarronería para saber sacar lo más serio de la manera más cínica o mordaz.  Sonríes a la vez que te aflige la realidad, que aún siendo ficción, describe este autor provocador.

“Una mañana cruzamos el río y ocupamos Florencia. Emergiendo de las cloacas, de las bodegas, de los graneros, de los armarios, debajo de las camas, de las grietas de los muros, donde vivían “clandestinamente” desde hacía un mes, salieron como ratas los héroes de última hora, los tiranos de mañana; aquellas heroicas ratas de la libertad que, un día, tenían que invadir toda Europa para edificar sobre las ruinas de la opresión extrajera el reino de la opresión nacional. (pag 399)

Un libro distinto, aunque recomendable y de fácil lectura.

EL PAIS Clásicos del siglo XX. 2003. Madrid

domingo, 9 de julio de 2017

El riesgo de hemorragia de los antiagregantes en personas mayores

El riesgo de hemorragia de los antiagregantes en personas mayores

Los antiagregantes plaquetarios, y concretamente la aspirina (ácido acetilsalicilico), están recomendados en prevención secundaria en los pacientes que han sufrido un evento cardio (ECV) o cerebrovascular (AVC); sin embargo, los estudios sobre los que se basan las recomendaciones están realizados en personas menores de 75 años.
Sus efectos beneficiosos se eclipsan a partir de esta edad por los efectos adversos en forma de hemorragias del tracto gastrointestinal superior (HDA) que son causa de morbimortalidad. La prescripción a la vez de inhibidores de la bomba de protones (IBP) reduciría este riesgo entre un 70-90%, señalan. Sin embargo, no se recomienda de una manera general utilizarlos y por tanto su prescripción es baja en estas situaciones. ¿Cuál es la situación en el mundo real de este problema?
Para ello nos hemos hecho eco de un estudio prospectivo sobre una cohorte de base poblacional (Oxford Vascular Study) entre el 2002 y el 2012, con un seguimiento hasta el 2013, en pacientes que habían sufrido o un accidente isquémico transitorio (AIT), o un AVC, o un infarto agudo de miocardio (IAM) y que habían sido tratados con fármacos antiagregantes (principalmente aspirina) y con o sin IBP.
En éste se determinó el resultado, la gravedad (incapacidad o muerte) del sangrado que requiriera atención médica durante un período de seguimiento de 10 años. Se terminó el número de pacientes necesarios a tratar (NNT) con la que prevenir un  HDA utilizando a la vez IBP.
Se siguieron a 3.166 pacientes, de los cuales 1582 (50%) eran mayores de 75 años,  alrededor del 30% recibían algún tipo de fármaco protector gástrico, fuera IBP o anti H2. En dicho tiempo,
hubo 405 primeras hemorragias incidentes, de las cuales 218 fueron gastrointestinales (GI), 45 intracraneales, y 142 de otro tipo en 13.509 pacientes/año de seguimiento. De ellos 314 (78%) ingresaron en el hospital. El riesgo anual medio de hemorragia fue 3,36%, y en el de hemorragia mortal de 1,46%.En general el riesgo de hemorragia leve no se relacionó con la edad, pero sí la hemorragia grave que fue incrementándose con ésta y siendo el hazard ratio (HR) 3,10 (IC 95% 2,27-4,24; p inferior a 0,0001) a partir de los 75 años y  particularmente las hemorragias mortales donde el HR fue de  5,53 (IC 95% 2,65-11,54; p inferior a 0,0001).En este sentido las HDA se incrementaron hasta el HR 4,13 (IC 95% 2,60-6,57; p inferior a 0,0001) a la edad de 85 años, especialmente aquellas mortales o incapacitantes HR 10,26 (IC 95% 4,37-24,13; p inferior a 0,0001). 
A partir de la edad de 75 años las HDA por los antiagregantes produjeron tanta o más incapacitad, o produjeron tanta mortalidad como los AVC recurrentes (62% frente a 47%), o los AVC hemorrágicos con un riesgo absoluto de 9,15 (IC 95% 6,67-12,24) por 1000 pacientes/año. 
En otro sentido, el NNT de utilizar los IBP de manera rutinaria para prevenir la incapacidad o la muerte debida a una HDA durante 5 años fue de 80 en menores de 65 años, de 75 entre 65-74 años y de 23 entre 75-84 años y de solo 21  individuos  a partir de los 85 años de edad.
Según éste estudio, parece que el riesgo de hemorragia debido a la ingesta de antiagregantes aumenta con la edad; que este riesgo aumenta incluso por encima del riesgo de  AVC, y  que los pacientes mayores que toman rutinariamente antiagregantes deberían utilizar IBP con el que reducir el riesgo de hemorragia GI (pero no cerebral), dado que el NTT para prevenirlas es muy bajo.
Con todo, los efectos de los IBP a estas edades en la absorción de la vitamina B12 y el posible riesgo de alteraciones cognitivas harían que debiéramos sopesar el riesgo/beneficio de la utilización de los antiagregantes y de los IBP en la prevención de los eventos cardio y cerebrovasculares.

Li L, Geraghty OC, Mehta Z, Rothwell PM; Oxford Vascular Study. Age-specific risks, severity, time course, and outcome of bleeding on long-term antiplatelet treatment after vascular events: a population-based cohort study. Lancet. 2017 Jun 13. pii: S0140-6736(17)30770-5. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30770-5. [Epub ahead of print]


Sue Hughes Aspirin Bleeding Risk in Over 75s Higher Than Thought. Medscape June 14, 2017 



lunes, 26 de junio de 2017

Cuál es la duración más idónea de la antibioterapia en niños de menos de dos años con otitis media

Cuál es la duración más idónea de la antibioterapia en niños de menos de dos años con otitis media

Sobre el tratamiento de la otitis media aguda (OMA) en los niños hemos hablado en alguna ocasión.  Vimos como el diagnóstico se basa en  tres criterios: 1.-comienzo agudo de los síntomas 2.- signos otoscópicos con abombamiento, otorrea o neumatoscopia patológica y 3.- signos de inflamación (otalgia y/o hiperemia timpánica). (American Academy of Pediatrics/American Academy of Family Physicians 2004). A su vez comentamos como el  tratamiento con amoxicilina a  45 mg/kg/día, en tres dosis era el tratamiento de elección en EEUU hace algún tiempo; si bien es cierto que se recomendó pensando que la proporción del gérmenes como el  H. influenzae fuera del 25%, así como que la proporción de los  β-lactamasa positivo estuviera entre 20-30%.  También comentamos como existe una  proporción de OMA con  curación espontánea. Sin embargo, las evidencias nos señalan que en niños menores de 3 años la ausencia de tratamiento antibiótico produce unos resultados peores que en aquellos que si los utilizaron. El tiempo de tratamiento es algo aún en debate.
La introducción  de la vacunación antineumococo conjugada 7 ( VCN7) en la infancia  produjo cambios en la prevalencia de los gérmenes en las  OMA, reduciéndose los S. pneumoniae  pero  aumentado  H. influenzae; así como el aumento  de cepas de S. pneumoniae no incluidas en la  VCN7 en España.  La aparición del serotipo 19A del S. pneumoniae  resistente a la penicilina (RP) a raíz de esta vacunación, condicionó la inclusión de éste en la nueva vacuna (VCN13) en EEUU.
 En España, se incrementaron los serotipos 3, 6A y 19A  (del 9,5 al 35,5%), de modo que el 68% de las OMA por este germen en nuestro país correspondieron a serotipos no incluidos en la VCN7, dentro los que el 43% correspondían al serotipo 19A. La resistencia a la amoxicilina por este serotipo pasó del 0 en el 2001 al 38% en el 2009. La nueva vacunación 13-valentes (VCN13) incluyó los serotipos 3, 6A y 19A. Mostrábamos como la introducción de la  VCN7 modificó  la flora patógena en vías respiratorias altas no solo en los niños, también en el entorno (cuidadores, ancianos), seleccionando gérmenes que obligaron a una nueva vacunación, incluso en edades adultas, y a cambiar los criterios en antibioterapia.
Con todo, no es un tema resuelto, pues aunque leemos que para EEUU se recomienda dar dosis estandars de amoxicilina-clavulánico (45 mg/kg/día en dos dosis), en nuestro país la AEPap señala como primera elección en síntomas leves o moderados a la amoxicilina a dosis de 80 mg/kg/día, oralmente en tres dosis. Según éste existirían grupos de niños  (menores de dos años y sobre todo menores de 6 meses) en los que el tratamiento antibiótico no debería demorarse.
Con todo, se debería prescribir a la amoxicilina-clavulánico a dosis de  80 mg/kg/día durante 10 días  en niños menores de 6 meses, lactantes con fiebre alta (más de 39 ºC y dolor agudo) en historia familiar de secuelas por OMA o antecedentes de fracasos a la amoxicilina. 
Exite un algorritmo de reciente aparición que actualiza el tema en:
http://algoritmos.aepap.org/adjuntos/oma.pdf

Hoy comentamos un artículo en el que Hoberman A et al que plantea cual es la duración de la antibioterapia más idónea en niños pequeños (menos de dos años) con OMA que evite las antibiótico-resistencia. 
Se identificaron a 520 niños de entre 6-23 meses de edad diagnosticados de OMA 48 horas antes, en  el Hospital Infantil de Pittsburgh entre el 2012 y el  2015, y se les invitó a sus padres a recibir amoxicilina-clavulánico en pauta estandar de 90 mg/kg/día de 10 días de duración o en una pauta de 5 días, seguido de placebo durante 5 días. Los padres fueron instruidos a registrar una serie de  ítems relacionados con la sintomatología del niño diariamente, que iba desde el llanto, irritabilidad, fiebre, tirarse de las orejas...
Se analizó la respuesta a las dos pautas según la respuesta clínica, recurrencia y colonización faríngea, todo ello en base a un análisis de no inferioridad de los tratamientos. La sintomatología se graduó según una puntuación que fue del 0 al 14, mayor cuanto más grave fuera.
No es raro suponer que los niños en tratamiento con  amoxicilina-clavulánico durante 5 días tuvieran más fracasos clínicos que aquellos en tratamiento durante 10 días, 77 de los 229 (34%) frente a 39 de 238 (16%), una diferencia de 17 puntos (IC 95% 9-25), del mismo modo que la puntuación sintomática desde el período del 6º al 14 día fue de 1,61 en el grupo de los 5 días y de 1,34 en el grupo de los 10 días (P=0,07), y la puntuación media del día 12º al 14º fue de 1,89 y 1,20 respectivamente  (P=0,001). En este sentido, el porcentaje de niños que la puntuación sintomática disminuyó más de un 50% (indicando una sintomatología menos grave) desde el inicio al final del tratamiento fue inferior en el grupo de los 5 días que en el grupo de 10 días, 181 de 227 (80%) frente a 211 de 233 (91%), p= 0,003.
En cuanto a las tasas de recurrencias, de eventos adversos o de colonización nasofaríngea de gérmenes patógenos con escasa susceptibilidad a la penicilina, no hubo diferencias significativas entre los grupos.
Hay que decir que dado los resultados el estudio se tuvo que  parar por motivos éticos, pues el análisis previo mostró que la terapia corta no mejoraba ni mostraba una no inferioridad a la terapia más larga.
Según éste estudio en niños de entre 6 y 23 meses con OMA, reducir la duración de la antibioterapia (5 días) empeora los resultados (34% de fallos) frente a una duración convencional de 10 días (16% de fallos). Además, ni los efectos adversos (diarreas, dermatitis del pañal, ..) ni la tasa de gérmenes resistentes a la antibioterapia fue inferior en el régimen más corto. 

Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, Kearney DH, Bhatnagar S, Shope TR, et al Shortened Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media in Young Children. N Engl J Med. 2016 Dec 22;375(25):2446-2456. doi: 10.1056/NEJMoa1606043.

William T. Basco. Antibiotic Therapy for Acute Otitis Media in Children Under 2: Must We Go Long?. Medscape Pediatrics. March 07, 2017

  Wald ER, DeMuri GP. Commentary: antibiotic recommendations for acute otitis media and acute bacterial sinusitis in 2013--the conundrum. Pediatr Infect Dis J. 2013 Jun;32(6):641-3. doi: 10.1097/INF.0b013e3182868cc8.

Castillo Martína F, Baquero Artigao F, et al. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda.  An Pediatr (Barc). 2012;77(5):345.e1---345.e8


Cubero Santos A, García Vera C, Lupiani Castellanos P. Guía de Algoritmos en Pediatría
de Atención Primaria. Otitis media aguda. AEPap. 2017 (en línea) consultado el dd/mm/aaaa. Disponible: en algoritmos.aepap.org

http://algoritmos.aepap.org/adjuntos/oma.pdf

lunes, 19 de junio de 2017

El ejercicio físico activa el cerebro en pacientes con isquemia subcortical leve y alteraciones cognitivas

El ejercicio físico activa el cerebro en pacientes con isquemia subcortical leve y alteraciones cognitivas


La enfermedad vasculocerebral es una causa frecuente de alteración cognitiva, que representa la segunda causa más común de “alteración cognitiva mínima “(AC). Se admite que la AC se puede retrasar con el ejercico aeróbico (como hemos visto en otros post) al reducir éste los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV), sin embargo, son pocos los estudios que evalúan estas intervenciones sobre los objetivos cognitivos en pacientes con riesgo de padecer esta alteración cognitiva.
Traemos aquí un estudio que evalúa si un programa de ejercicio aeróbico de moderada intensidad tendría influencia en las funciones neurológicas ejecutivas y funcionales de personas ancianas con antecedentes de AC por isquemia subcortical leve (AC-ISCL).
Los 38 participantes con  AC-ISCL se alteatorizaron a realizar durante 6 meses, 3 veces por semana o  una hora (caminando) de ejercicio aeoróbico o su actividad habitual. A ambos grupos se les dió información sobre la  AC-ISCL y consejos sobre una dieta sana.
Se les hizo una resonancia magnética nuclear funcional (RMNf) al inicio y a la finalización del estudio, en las que se evaluaron la actividad neuronal según el tipo de tareas. A su vez se les pasó otros test para medir la actividad neurológica y de capacidad cognitiva.
Con ello se vio que tras ajustar por actividad cognitiva al inicio, el grupo de entrenamiento aeróbico mejoraba significativamente el tiempo de reacción en la resolución de tareas en los test cognitivos. Además en comparación con los controles, el grupo de entrenamiento aeróbico demostró una menor activación del cortex occipital lateral izquierdo y el gyrus temporal superior derecho. Estos cambios neurológicos estuvieron relacionados con mejorías (rapidez) en la realización de las actividades evaluadas.
Concluyen que una actividad aeróbica en personas mayores con  AC-ISCL puede mejorar las funciones ejecutivas y la eficiencia neurológica asociada a determinadas áreas cerebrales. Se entiende que el ejercicio físico aumenta el flujo cerebral en determinadas áreas y reduce factores de riesgo que disminuyen el flujo cerebral como la hipertensión arterial, la diabetes o las LDL- colesterol.
Como factores limitantes se apunta que los participantes del  grupo de intervención fueran más sanos  y que la misma intervención (caminar) al estar inmersa en un contexto grupal pudiera actuar sobre aspectos cognitivos no exclusivamente debidos al ejercicio físico.
Se precisan más estudios para completar y consolidar estos hallazgos.

Hsu CL, Best JR, Davis JC, Nagamatsu L, Wang S, Boyd LA, Hsiung GR, Voss MW, Eng JJ, Liu-Ambrose T1,. Aerobic exercise promotes executive functions and impacts functional neural activity among older adults with vascular cognitive impairment. Br J Sports Med. 2017 Apr 21. pii: bjsports-2016-096846. doi: 10.1136/bjsports-2016-096846. [Epub ahead of print]


sábado, 17 de junio de 2017

Más evidencias sobre el condroitin sulfato en el tratamiento de la artrosis

Más evidencias sobre el condroitin sulfato en el tratamiento de la artrosis

Suelo seguir el tema de los SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis), al  no ser un tema cerrado y sobre todo, al ser un tema polémico en donde las evidencias son escasas y a veces contradictorias, o en donde que la significación estadística se traduce en escasos beneficios clínicos. Incluso como comentamos cuando el placebo incluso puede ser superior al propio fármaco estudiado, como vimos. 
Una revisión de de la  Cochrane Collaboration señaló que el condroitín sulfato (CS) (solo o en combinación con glucosamina) supera al placebo en la mejoría del dolor en pacientes con artrosis, pero solo en  ensayos clinicos  (ECA) de corta duración y de calidad variable. Unos beneficios de moderados a bajos aunque clínicamente significativos.
El CS son sustancias que se encuentra de manera natural en los tejidos, sean humanos o de animales, y en muchos países es considerado un suplemento dietético y vendido como tal. El que se comercializa para el tratamiento de la artrosis proviene de cartílagos animales, habitualmente marinos. 
Se advierte que el CS tiene altas dosis de manganeso por lo que su utilización crónica podría dar lugar a su acumulación (de ahí que se recomienden tratamientos intermitentes). Como efectos secundarios puede dar diarrea, estreñimiento y dolor abdominal.
Un estudio prospectivo reciente realizado en Europa por el laboratorio fabricante de la molécula durante 6 meses en tres brazos, uno doble-ciego, otro doble simulación, placebo y celecoxib (200 mg/d), en el que se evaluaron los cambios mediantes una escala analógica visual (VAS) y el índice de  Lequesne Index (LI) como objetivos primarios y en los objetivos secundarios las escalas de  Minimal-Clinically Important Improvement (MCII) y  Patient-Acceptable Symptoms State (PASS).
Se incluyeron a 604 pacientes de 5 países europeos con artrosis de rodilla diagnosticados según los criterios de la  American College of Rheumalogy (ACR) y fueron seguidos durante 182 días.
Según éste, tanto el CS como el celecoxib mostraron una mayor reducción del dolor y del LI que el placebo.
Según análisis en intención de tratar, la reducción de la VAS en el 182 días en el grupo del CS fue de -42,6 mm y en el grupo de celecoxib -39,5 mm, significativamente mayor que el grupo placebo -33.3 mm (p=0,001 en el CS y de p=0,009 para el celecoxib), no encontrando diferencias entre el CS y el celecoxib. Utilizando la escala LI hubo una reducción en el grupo del CS de -4,7 y en el de celecoxib -4,6, mayor que en el grupo placebo -3,7 (p=0,023 para el CS y de p=0,015 para el celecoxib). Tampoco se observaron diferencias entre el CS y el celecoxib.
En cuanto a los objetivos secundarios (test de MCII y la PASS) también mejoraron significativamente a los 182 días en el CS y el celecoxib.
Tanto uno como otro tuvieron unos perfiles de seguridad excelentes, señalan.
Concluyen que la administración de 800 mg al día de CS es superior al placebo y similar a la administración de celecoxib en la reducción del dolor y en la mejora de la función a los 6 meses en pacientes con artrosis de rodilla. Consideran que el CS debería considerarse como fármaco de primera intención en el tratamiento de la gonartrosis. Con todo la mejoría de la función articular  con el celecoxib es más rápida que con el CS.
Un dato más para la discusión.

Reginster JY, Dudler J, Blicharski T, Pavelka K. Pharmaceutical-grade chondroitin sulfate is as effective as celecoxib and superior to placebo in symptomatic knee osteoarthritis: the ChONdroitin versus CElecoxib versus Placebo Trial (CONCEPT). Ann Rheum Dis. 2017 May 22. pii: annrheumdis-2016-210860. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210860. [Epub ahead of print]

Nicky Broyd. Chondroitin Sulfate 'Helps Knee Osteoarthritis'. Medscape. May 26, 2017

Singh JA1, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 28;1:CD005614. doi: 10.1002/14651858.CD005614.pub2.






martes, 13 de junio de 2017

Relación entre la industria de refrescos y las organizaciones sanitarias

Relación entre la industria de refrescos y las organizaciones sanitarias

La “diabetobesidad” es una epidemia en el mundo occidental. La obesidad está en alza y al margen de la morbilidad acompañante, es junto con el hábito tabáquico, la mayor causa prevenible de años de ajustados por calidad de vida. En el 2012, el 35% de los americanos eran obesos y el 69% presentaban sobrepeso u obesidad.
Una de las causas principales de la obesidad en EEUU es el consumo de refrescos, de bebidas azucaradas. Se estima que el consumo de estas bebidas es la causa de un 1/5 de la ganancia ponderal en los americanos entre los años 1977 y 2007. En sentido contrario, el descenso en su consumo es una importante medida de salud pública.
Las organizaciones sanitarias, que son las mismas que proponen la reducción del consumo de estos alimentos, reciben donaciones de compañías que fabrican estos productos, lo que en cierta manera provoca un conflicto de intereses que puede influir en los mensajes que dan estas organizaciones.
El porqué estas compañías financian estas organizaciones sanitarias es complejo, pero puede tener que ver con la asociación de la marca con la salud y la influencia a nivel mediático de estas marcas en las actitudes de los consumidores que valoran la salud por encima de otros motivos. Estos temas  han sido perfectamente estudiados con el tabaco y el alcohol, por ejemplo, pero no con las compañías que fabrican los refrescos (soda companies, SC). 
El estudio que comentamos, publicado el año pasado, hace un análisis sistemático la relación y financiación (sponsorship) de las organizaciones sanitarias en Estados Unidos (EEUU) durante los cinco años comprendidos entre el 2011 y 2015. A su vez estudian los esfuerzos de éstas en influir en las legislaciones aprobadas para prevenir la obesidad con la idea puesta en que los fondos invertidos sean congruentes con la misión de las organizaciones financiadas.
Se hizo una búsqueda sistemática con la que identificar las SC que financiaban las organizaciones sanitarias que trabajaban en EEUU entre 2011 y  2015. Identificando dos de las más importantes y conocidas. A partir de su identificación se hizo una búsqueda con las marcas de las compañías relacionándolas con términos relacionados con la salud etc..., de un modo semejante al que se hizo con estudios parecidos en relación con el alcohol y el tabaco.
Según éste estudio 96 organizaciones sanitarias nacionales estadounidenses aceptaron dinero de dichas compañías, de una o de ambas. De éstas, 12 aceptaron de ambas compañías. Si bien es cierto que una de ellas solo financió un 14%, mientras la otra llegó al 99%.
La realidad, es que como se mostró con el alcohol y el tabaco, estas donaciones filantrópicas por parte de las compañías de refrescos tienen un efecto negativo sobre los mensajes que las organizaciones sanitarias difunden, mejorando la imagen (más saludable) de las marcas que dichas industrias promocionan, todo ello como un efecto calculado de herramientas de marketing. Este efecto es especialmente importante en la infancia en donde el aumento de la obesidad infantil y la creación de hábitos saludables es más importante. En este sentido, las academias americanas,  Academy of Nutrition and Dietetics, la American Academy of Pediatrics, la  American Academy of Family Physicians, y la American College of Cardiology, no han renovado sus contratos con dichas compañías desde final del 2015, señalan. Algo que podría emularse por nuestras sociedades científicas (incluso las de pediatría) que aún reciben financiación e incluso promocionan productos dietéticos no del todo saludables.


Aaron DG, Siegel MB. Sponsorship of National Health Organizations by Two Major Soda Companies. Am J Prev Med. 2017 Jan;52(1):20-30. doi: 10.1016/j.amepre.2016.08.010. Epub 2016 Oct 10.

Coca-Cola’s secret influence on medical and science journalists. BMJ 2017; 357 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j1638 (Published 05 April 2017)


domingo, 11 de junio de 2017

Victus de Albert Sanchez Piñol

Victus de Albert Sanchez Piñol

Novela en principio histórica que a medida que la lees te das cuenta que podría encuadrarse más en el género de ficción histórica o de creadora de mitos. Una ficción para un público que busca leer como histórico lo que es en buena medida una invención del escritor. Escrito en un momento (2013) y un lugar (Cataluña) proclive a este tipo de libros de exaltación patriótica; de una historia en buena medida ajustada a un determinado tipo de lector. Se lee bien, pues está bien escrito con dosis adecuadas de suspense hasta la página 108 (la “corona catalana”, versión electrónica), a partir de donde hay que tomárselo como un libro sometido a las libertades argumentales del escritor. Al margen de las interpretaciones históricas, exageraciones más o menos intencionadas …tiene detalles extemporáneos desde el inicio que no pudieron corresponder al tiempo al que se refiere la novela que le hacen perder valor, credibilidad. Se hace ver que fue una guerra entre España (que no Castilla, en ocasiones, pues sorprende la contradicción de que “España” empezó con los Borbones) y Cataluña, cuando se trató de una guerra civil española, europea, que tuvo como consecuencias la pérdida de los fueros del antiguo reino de Aragón (un término que no aparece en la novela) afectando a Aragón, a Valencia, y a Baleares (Menorca estuvo enfrentada “calistes i felipets” entre ella misma y  durante el siglo XVIII fue británica por este affaire). “No quería darse cuenta de que Castilla y Cataluña estaban en guerra exactamente del mismo modo que Francia e Inglaterra…” (pag 229)
Mitos actuales, introducidos en aquel tiempo, como que Cataluña era un país independiente, más libre, más tolerante, más democrático o motor económico de España… que se plantean falsamente, frente a una España de gobernantes corruptos, degradados... En este sentido, es interesante releer la monografía, ya comentada en este blog hace años y  editada por el PAIS “Los primeros Borbones. 1700-1759 de John Lynch”, en este se puede leer como:  “Puede decirse que el modelo catalán de crecimiento económico surgió alrededor de 1750, justamente a consecuencia de aquello de lo que políticamente habían detestado. (pag 239)”.
Comparaciones imposibles, situaciones, pensamientos…
Al margen de esto, puede suceder que algún lector que no se tome el relato como una ficción y pueda sentirse molesto con su lectura y dejarlo. Con todo, es un buen libro, bien escrito, entretenido, con un argumento bien desarrollado que te hacen mantener el interés hasta el final. Lástima de las connotaciones nacionalistas que lo impregnan. La extensión (541) me resultó un pelín larga.



jueves, 8 de junio de 2017

¿Hay que tratar el hipotiroidismo subclínico en los ancianos?

¿Hay que tratar el hipotiroidismo subclínico en los ancianos?

Un tema que preocupa en el tratamiento de las personas mayores es el hecho de si tratar o no aquellas situaciones en que bioquímicamente la tirotropina (TSH, Thyroid-Stimulating Hormone) muestra que el paciente tiene un hipotiroidismo pero sus hormonas tiroideas son normales. ¿Tiene esta situación alguna repercusión en la sintomatología del paciente anciano? ¿Prescribir  hormonas tiroideas aparentemente innecesarias puede producir alguna mejora?
Habitualmente esperamos a que la TSH llegue a 10 mIU/ml para empezar a tratar con tiroxina un hipotiroidismo subclínico (HTSC) en personas mayores. Sin embargo, siempre nos quedamos con la duda, y si tiene entre 4-7, o entre 7-10 mIU/ml o más.  ¿es necesario?.
¿Todos los HTSC  acaban siendo clínicos, con afectación de las hormonas tiroideas?. ¿Es ésta una fase precoz de la otra?
Traemos aquí un estudio que se plantea la hipótesis de si la utilización de la levotiroxina para tratar el  HTSC en personas mayores es necesario. ¿Prescribir levotiroxina produce beneficios clínicos en las personas mayores que presentan esta condición?
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre 737 personas mayores de 65 años con  HTSC persistente, TSH entre 4,60 – 19,99 mIU/l  y con hormonas tiroideas en márgenes de normalidad. De éstos, 368 fueron asignados a recibir levotiroxina (empezando por 50 μg/día, o  25 μg/día si el peso corporal era inferior a 50 kg o el paciente presentaba enfermedad coronaria). La dosis se fue ajustando según los niveles  de TSH. Otros 369 pacientes fueron aleatorizados a recibir un placebo con ajuste de dosis simulada.
Los objetivos evaluados fueron los cambios en la sintomatología recogidos en la escala  “sintomatología de hipotiroidismo” (Hypothyroid Symptoms score) y la  “puntuación de astenia o fatiga” (Tiredness score ), y el cuestionario de calidad de vida relacionada con el tiroides (thyroid-related quality-of-life questionnaire) realizados al año del iniciarse el estudio (escalas de 0 sobre 100, cuanto mayor es la puntuación, más síntomas de hipotiroidismo o de cansancio). Se evaluó como de importancia clínica una diferencia de 9 puntos.
La edad media de los pacientes fue de 74,4 años y 396 (53,7%) era mujeres.
La media con su desviación standard de TSH fue de  6,40±2,01 mIU por litro al inicio, y al año los niveles se habían reducido a 5,48 mIU/litro en el grupo placebo y a  3,63 mIU/l en el grupo de intervención (p inferior a 0,001), con una dosis media de levotiroxina de  50 μg.
Al año no se encontraron diferencias en la puntuación del  Hypothyroid Symptoms score, siendo  0,2±15,3 en el grupo placebo y de 0,2±14, 4 en el grupo de la levotiroxina; la diferencia entre grupos fue del 0,0 (IC 95% -2,0 to 2,1), y tampoco en el Tiredness score, siendo  3,2±17,7 la puntuación en el placebo y de 3,8±18,4 en el de la levotiroxina; la diferencia entre los grupos fue de 0,4 (IC 95% -2,1 a  2,9). 
Tampoco se encontraron efectos en los objetivo secundarios ni efectos secundarios adversos con la adición de levotiroxina.
Concluyen que la levotiroxina no aporta beneficios aparentes en personas mayores con hipotiroidismo subclínico.
Con todo a efectos de riesgo cardiovascular, señalan,  no sería inadecuado tratar TSH superiores a  10 mIU/litro, y “esperar y ver” en niveles entre 7-10 mIU/litro y no tratar por debajo de este umbral.

Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al; TRUST Study Group. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med. 2017 Apr 3. [Epub ahead of print]

Anne R. Cappola. Subclinical Hypothyroidism in Elderly: OK to Watch and Wait? Medscape  May 01, 2017


domingo, 4 de junio de 2017

Los analgésicos y la audición

Los analgésicos y la audición

Es conocido que el uso, y sobre todo el abuso, de los analgésicos tienen efectos contraproducentes. Los análgésicos puros, o sea no antiinflamatorios (como el ibuprofeno, el diclofenaco…), serían más seguros a nivel gastro intestinal (o sea, no tendrían tanto impacto en el estómago) pero también tendrían otros efectos preocupantes. La realidad es que no hay ningún fármaco inocuo y sobre todo si se toma continuamente.
Del paracetamol, del que ya hablaremos otro día,  les adelanto que su intoxicación (algo infrecuente) es una de las principales causas de trasplante de hígado en los países occidentales; y de los analgésicos morfínicos, unos fármacos que de no recetarse hace algunos años, se han convertido en medicación crónica en nuestro país, dan cuenta las cifras de dependencia, síndromes de abstinencia y  sobre todo como causa de muerte (que superan a las drogas ilegales) por su abuso en países como Estados Unidos.
Sin embargo, hoy hablaremos de otra cosa. De la relación de los analgésicos antiinflamatorios y del paracetamol con la audición. 
Clásicamente los médicos sabemos que dosis altas de aspirina (ac acetilsalicilico)  y de los antiinflamatorios son causa de ototoxicidad (daño en el oído). Y, por tanto, siempre hemos sabido que los antiinflamatorios deben utilizarse con precaución en las personas con problema auditivos. Sin embargo, según datos de una importante encuesta de salud de EEUU, la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), más del 50% de los adultos mayores de 60 años y dos tercios de las mujeres en estas edades, tendrían problemas de audición, sobre todo en las frecuencias altas, por lo que el abuso de estas sustancias podría empeorar esta situación o ser la causa de la misma. 
Los antiinflamatorios pueden afectar al oído al actuar sobre el flujo sanguíneo a este nivel (en la cóclea, por la inhibición de las prostaglandinas), y el paracetamol alterando la protección  del oído (cóclea) al ruido (depleción del glutatión). Por ello, sea por un mecanismo o por otro afectan a la audición.
Un estudio de hace 5 años de  Curhan SG et al publicado en  Am J Epidemiol ya mostró en 62.261 mujeres (31-48 años) del estudio Nurses' Health Study II, durante un seguimiento entre los años 1995-2009, que hubo una pérdida de audición en  10.012 mujeres que tomaron este tipo de fármacos. En principio se relacionó con el tiempo que se utilizaron y la dosis ingerida (mayor cuanto mayor es la dosis). Se vio que era más importante en el ibuprofeno y el paracetamol (los más utilizados) que en el naproxeno o ketoprofeno... e incluso que en la aspirina.
Siguiendo esta misma cuestión, y publicado el diciembre pasado en la misma revista, se hizo otro estudio con un seguimiento entre los años 1990–2012 en 55.850 mujeres con el que valorar este problema en el tiempo; más de 6 años de uso frente a menos de un año. Para ello se les pasó a las mujeres (edad media 53,9± 6,5 años) un cuestionario dos veces al año desde el 1990  sobre el consumo de antiinflamatorios, aspirina o paracetamol; y,  en el 2012 se incluyeron preguntas relativas a la pérdida de audición en el Conservation of Hearing Study (CHEARS). En dicho tiempo hubo 18.633 casos de pérdida de audición.
Según este estudio, se concluye que en mujeres a partir de la edad media de la vida el consumo crónico de antiinflamatorios y del paracetamol se asocian con pérdida de la audición; que mayor duración del consumo incrementa  el riesgo, aunque muy ligeramente, y que este efecto no se observó en la aspirina.
El tema es importante por la gran cantidad de mujeres que toman analgésicos de una manera crónica  y que gran parte de los problemas de audición que pudieran tener éstas podrían ser achacables o empeorados por el consumo crónico de analgésicos.  Algo que debemos tener en cuenta.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Los analgésicos y la audición.  Diari Menorca. 10-04-2017: 14  http://menorca.info/

Curhan SG, Shargorodsky J, Eavey R, Curhan GC. Analgesic use and the risk of hearing loss in women. Am J Epidemiol. 2012 Sep 15;176(6):544-54. Epub 2012 Aug 29.

Brian M. Lin  Sharon G. Curhan  Molin Wang  Roland Eavey Konstantina M. Stankovic  Gary C. Curhan. Duration of Analgesic Use and Risk of Hearing Loss in Women. Am J Epidemiol (2017) 185 (1): 40-47.