martes, 27 de enero de 2015

El concepto de fragilidad en el anciano y la Guía de Práctica Clínica de la British Geriatrics Society, la Age UK y la Royal College of General Practitioners

El concepto de fragilidad en el anciano y la Guía de Práctica Clínica de la British Geriatrics Society, la Age UK y la Royal College of General Practitioners

Sobre el concepto de fragilidad en el paciente anciano cada vez se habla más. Sin embargo, el concepto que se utiliza es poco claro, poco específico. ¿Qué es fragilidad, por tanto? La fragilidad no sería, en mi opinión, más que la condición física del anciano que le hace más vulnerable a la incapacidad y a la dependencia. El concepto de “frágil” no sería más que eso, algo delicado que tiene el riesgo de romperse si no se trata con cuidado. De tal modo que en el anciano frágil pequeños cambios físicos (infecciones…) o en del tratamiento médico (medicación, ingresos, cirugía…) les harían susceptibles de caerse, de delirio (confusión súbita), de inmovilidad…de incapacidad.

El anciano frágil habitualmente sufre de debilidad muscular (sarcopenia), suele estar polimedicado (5 o más medicamentos) y habitualmente sufre de alteraciones en los sentidos (afectación auditiva y visual), que junto con ciertos trastornos cognitivos le hace muy vulnerable al stress, sea físico (infecciones, intervenciones) o psicólógico (urgencias, ingresos…).
Por ello el concepto de vulnerabilidad intrínsecamente unido al de la fragilidad les haría ser más proclives a la incapacidad para cuidarse por sí mismos, a la dependencia de los familiares y cuidadores, al ingreso en instituciones y a una mortalidad más precoz por cualquier causa.
Es conocido que los cuidados del anciano frágil, en los que se incluye el ejercicio físico asistido o no, la dieta adecuada, y el control estrecho de la medicación que ingieren, pueden revertir o mejorar si cabe, este proceso.
La evaluación de la fragilidad está siendo recomendada continuamente por las principales Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre el paciente anciano, como esta última del BGS (British Geriatrics Society Fit for Frailty guideline), como una práctica habitual en la atención de estos pacientes. El reconocimiento de esta condición de vulnerabilidad no es fácil, pero existen diferentes test de cribado básicamente basados en la movilidad del anciano.
La GPC BSG, más que una GPC, es en buena medida un consenso de la British Geriatrics Society, la Age UK y la Royal College of General Practitioners, dado que las evidencias a estas edades son limitadas cuando se refieren al manejo del anciano frágil en la comunidad. En esta, sin embargo, recomiendan, por ejemplo, valorar la velocidad de la marcha; si es menor de 0,8 metros/s (si precisan más de 5 segundos para caminar 4 metros), o el test “timed-up-and-go-test (TUGT) superior a 10 segundos (más de 12 segundos, se asocia a mayor riesgo de caída), o una puntuación igual o superior a 3 en el cuestionario PRISMA, pues todas ellas sugerirían fragilidad.
El consenso del BGS, recomienda, a su vez la escala Edmonton (Edmonton Frail Scale) pues entienden que puede ser más útil para identificar la condición de anciano frágil en situaciones estresantes como intervenciones quirúrgicas…Aunque, consideran como el gold standard del anciano frágil la evaluación mediante la “Comprehensive Geriatric Assessment” (CGA) una evaluación global establecida por equipos multidiciplinarios ad hoc (médicos, enfermeras, fisioterapia, asistentes sociales…). En este aspecto la GPC del BGS introduce los principios de la CGA y recomienda una evaluación holística de todos los factores que en el anciano están relacionados con la fragilidad.
A su vez para optimizar el tratamiento con respecto a la morbilidad del anciano recomiendan realizar listado (checklists) según los criterios de STOPP/START (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right, i.e. appropriate, indicated Treatment), con los que identificar los errores, sobre tratamientos y omisiones en la prescripción en relación con la historia clínica del anciano. En este aspecto, se propone además de discutir, analizar los cuidados y tratamiento, apoyar la actividad de los cuidadores y diseñar un plan de actuación específico para cada anciano.
Conocer la situación de fragilidad permite establecer cuidados específicos para evitar actuaciones médicas innecesarias que supongan un riesgo de descompensación y para tratar precozmente aquellas que puedan conducir a esta situación (infecciones, caídas…).


Gill Turner, Andrew Clegg .A British Geriatrics Society, Age UK and Royal College of General Practitioners Report, Best Practice Guidelines for the Management of Frailty. Age Ageing. 2014;43(6):744-747.

Timed Up and Go test (TUG)

PRISMA 7 Questionnaire

Comprehensive Geriatric Assessment 

Criterios Stopp 

jueves, 22 de enero de 2015

Las estatinas son tan efectivas en hombres como en mujeres

Las estatinas son tan efectivas en hombres como en mujeres

Existe la idea de que las estatinas solo funcionan en los varones en prevención primaria, o que su acción es mucho más importante en los varones que en las mujeres, la explicación podría estar en que la patocronia de la enfermedad cardiovascular es distinta y que los  eventos cardiovasculares (ECV) se desarrollarían más tarde. Sin embargo, si se identifican a los hombres y a las mujeres con un riesgo cardiovascular (RCV) semejante el comportamiento preventivo de las estatinas podría ser distinto.
Una nueva entrega del Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration publicado recientemente en Lancet aborda esta cuestión. El CTT desarrolló un metaánalisis con los datos de 22 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evaluaron el tratamiento mediante estatinas frente a controles,  y 5 ECA que comparaban una terapia intensiva frente a una terapia con estatinas convencional. Así, el 27% (46.675 individuos) de una población de 174 149 personas fueron mujeres, siendo las concentraciones medias de colesterol total y LDL similares entre ambos grupos de género.  Según los datos proporcionados por los 27 estudios (todos ellos los más grandes e importantes publicados) las estatinas reducirían los ECV en un 24% por cada 1 mmol/l de reducción del   LDL-colesterol (LDL-c) RR (rate ratio, razón de tasas) 0,79 (IC 95% 0,77–0,81; p inferior a 0,0001) con reducciones significativas tanto en varones como en mujeres, aunque ligeramente inferiores sin bien con gran significación estadística (p inferior 0,0001).  Así, una reducción de  un 1,0 mmol de LDL-c en ECV se traduciría en un RR  en mujeres del 0,85 (IC 99%  0,78–0,92) y en varones un RR del 0,78 (IC 95% 0,75–0,82). Si se comparaban los resultados en los 5 ECA de tratamiento intensivo frente a convencional la reducción de ECV entre varones y mujeres fue parecida. A su vez, también se mantuvo este efecto en aquellas mujeres con menos de un 10% de predicción de RCV a los 5 años.
En concreto, las estatinas redujeron la necesidad de revascularización coronaria en un  24% y en un 15%  de los  AVC por cada  1,0-mmol/l de descenso del LDL-c sin diferencias por sexos. 
A su vez afirman que no hubieron diferencias entre las tasas de cáncer ni de mortalidad no cardiovascular.
En conjunto este  metanálisis muestra que  las estatinas reducen significativamente un 12% la mortalidad CV (RR 0,88, IC 95% 0,84–0,91) por cada 1,0 mmol/l de reducción del LDL-c
Concluyen que tanto hombres como mujeres con un RCV equivalente la terapia estatínica tiene una efectividad parecida en la prevención de ECV y  sugiere que los beneficios de las estatinas en la reducción de los ECV (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, muerte cardíaca, o necesidad de revascularización coronaria) según el RCV serían parecidos en el hombre como en la mujer.

Sin embargo, ciertas críticas se han señalado (Mosca) según la metodología aplicada en el análisis. Por un lado que el número de mujeres incluidas (27%) fue relativamente menor que los hombres generando interferencias estadísticas y que la reducción de la mortalidad no fue esdisticamente diferente entre los grupo de mujeres como si lo fue entre los hombres, aunque el riesgo de reducción relativa del riesgo con estatinas fue similar entre hombres y mujeres.
El problema surge, señalan, con la reducción del riesgo absoluto de muerte y los resultados adversos que no son exactamente iguales entre ambos grupos. Ello nos lleva a que en prevención primaria el número necesario a tratar (NNT) en mujeres para prevenir un ECV fue más alto que en los hombres, debido a que mujeres tiene un menor riesgo cardiovascular a corto plazo. Esto según el replicante viene a decirnos que si los beneficios absolutos son menores el riesgo de efectos adversos se incrementa entre las mujeres (miopatía,  rabdomiolisis, o diabetes tipo 2).
Concluye, este que si el riesgo absoluto fuera igual entre mujeres y hombres el tratamiento con estatinas a aplicar debería ser el mismo, pero no es así,

Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174 000 participants in 27 randomised trials. Lancet. 2015 Jan 8. pii: S0140-6736(14)61368-4. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61368-4. [Epub ahead of print]

Lori Mosca, Sex, statins, and statistics
Lancet. 2015 Jan 13. pii: S0140-6736(14)62005-5. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62005-5. [Epub ahead of print]




domingo, 18 de enero de 2015

Efectos adversos de utilizar la claritromicina junto a ciertas estatinas

Efectos adversos de utilizar la claritromicina junto a ciertas estatinas

Recientemente nos hemos enterado de una interacción medicamentosa peligrosa y que por ser fármacos de prescripción muy común, y que podría darse con una cierta frecuencia. 
El citocromo P450 3A4 (CYP3A4) es un enzima hepática que se inhibe por el antibiótico claritromicina (uno de los macrólidos más utilizados) y a la vez también puede inhibir a los polipéptidos del transporte de aniones orgánicos específicos del hígado (OATP1B1 y el OATP1B3).
El estudio que mostramos evalua si la utilización de la claritromizina conjuntamente con una estatina no metabolizada por el  CYP3A4 podría estar asociada con un incremento significativo de graves eventos adversos.
Para ello se utilizaron los datos de una importante base de datos médica para estudiar una cohorte de base poblacional de personas mayores (mediana de edad 74 años) que estaban tomando una estatina no metabolizada por el CYP3A4, rosuvastatina (76% de las prescripciones), pravastatina (21%) o fluvastatina (3%) entre los años 2002 y 2013, y a los que se les había prescrito  recientemente  claritromicina (n = 51.523) o azitromicina (n = 52.518), como grupo control. La azitromicina  por su parte no inhibe los enzimas CYP3A4 ni OATP1B1 o OATP1B3.
Se recabo información sobre datos de admisión hospitalaria relativos a los códigos de diagnóstico de rabdomiolisis, fallo agudo renal, hiperpotasemia y cualquier causa de mortalidad. Todos los resultados fueron evaluados dentro los 30 días tras la co-prescripción.
En comparación con el grupo control los pacientes a los que se les prescribió concomitantemente claritromizina y una estatina no metabolizada por el  CYP3A4 incrementaron el riesgo de ingreso hospitalario por fallo renal agudo, riesgo relativo ajustado (RR) 1,65 (IC 95%  1,31-2,09), hiperpotasemia RR 2,17 (IC 95% 1,22 -3,86) y muerte por cualquier causa RR 1,43 (IC 95% 1,15 – 1,76). El RR de ingreso por rabdomiolisis fue de 2,27 (IC 95% 0,86 -5,96). Con todo, a pesar de los RR, cabe pensar que el incremento absoluto del riesgo de cada resultado adverso fue pequeño, probablemente inferior al 1%, tras considerar la falta de sensibilidad de la codificación de la base de datos hospitalaria, con todo es un dato. 
Interpretan que en personas mayores la utilización conjunta de alguna estatina no metabolizada por el  CYP3A4 junto con claritromicina frente a la azitromicina se asociaría a un incremento modesto pero significativo del riesgo absoluto de presentar efectos adversos graves en los siguientes 30 días.
O sea, aquellos pacientes que toman rosuvastatina, pravastatina o fluvastatina con claritromicina podría presentar un 65% de riesgo relativo de ingresar por fallo renal, el doble de riesgo de ingresar por hiperpotasemia, y un 43% de riesgo de muerte por cualquier causa en comparación a aquellos que tomaban azitromicina.  La US Food and Drug Administration (FDA) recomienda no utilizar estatinas que no se metabolicen por la vía del  CYP3A4 en pacientes que utilizan fármacos que inhibien el  CYP3A4, señalan.


Li DQ , Kim R, McArthur E, et al. Risk of adverse events among older adults following co-prescription of clarithromycin and statins not metabolized by cytochrome P450 3A4. CMAJ 2014; DOI:10.1503/cmaj.140950. Abstract



miércoles, 14 de enero de 2015

Los neurocirujanos y las recomendaciones sobre las pruebas de imagen en las cefaleas

Los neurocirujanos y las recomendaciones sobre las pruebas de imagen en las cefaleas

Una edición de la iniciativa americana de los "Choosing Wisely", elegir sabiamente, sobre la pertinencia de practicar pruebas de neuro-imagen sobre aquellos pacientes con cefalea de la American Headache Society (AHS) ha sido contestado por alguna sociedad científica de neurocirugía americana. Y es que si bien es cierto que el 1,5% de las consultas del primer nivel corresponden a las cefaleas, y no se pueden hacer pruebas de neuro-imagen a todo el mundo por problemas de coste-efectividad y de  prevención cuaternaria, el retraso en la prueba puede conllevar un retraso en el diagnóstico de un tumor cerebral (TC), como han respondido los neurocirujanos. Pues, señalan, que  los TC pueden presentarse como una cefalea aislada sin otro síntoma neurológico (24,2% en una reciente serie americana de TC, aunque solo el 11,6% se debió al TC, señalan), por lo que en la espera de que se produzca alguna complicación neurológica se retrasaría el diagnóstico en estos casos, y aplicando el decálogo del "Choosing Wisely" el diagnóstico se demoraría de entre un 3-7% de los TC, señalan.
Los “Choosing Wisely in Headache Medicine de la AHS y de la American College of Radiology and Consumer Reports, no es más que un listado de cuestiones y de recomendaciones al respecto. Se encuentran como documentos informativos en pdf, descargables y también en español. Según estas, las pruebas de neuroimagen no estarían indicadas  en aquellos pacientes con cefalea estable que cumpliera criterios de migraña. Y si estaría indicadas si existiera algún resultado anormal en la exploración física, o una sintomatología añadida, en forma de inicio repentino y reciente y explosivo, cambios en la calidad de la cefalea que se venía teniendo hasta la fecha, sobre todo si se tiene más de 50 años, si además existe fiebre, o convulsiones, o vómitos, o falta de coordinación, de la  visión, del habla o de la conciencia, o es desencadenado por el esfuerzo…
Practicar TAC sin criterio expone al paciente a interpretar imágenes como patológicas cuando pueden ser normales debido a la edad o a  las circunstancias del paciente, y ser alertados o sobre-tratados innecesariamente. A su vez una TAC de la cabeza expone al paciente a una radiación equivalente entre 25-300 radiografías de tórax, señalan; una radiación que no se elimina y se acumula a la producida por las distintas pruebas radiológicas que el paciente se realizará a lo largo de su vida.
Como todas las pruebas de cribado, o cuando existe una sintomatología común (cefalea) y frecuente las pruebas de imagen, si no están fundamentadas (aumentado el valor predictivo), pueden generar más daños (falsos positivos, sobreintervención y radiación en este caso) que beneficios.

Hawasli, Ammar H. MD, PhD; Chicoine, Michael R. MD; Dacey, Ralph G. Jr MD Choosing Wisely: A Neurosurgical Perspective on Neuroimaging for Headaches. Neurosurgery:
January 2015 - Volume 76 - Issue 1 - p 1–6 doi: 10.1227/NEU.0000000000000560

Consumer Reports and ABIM Foundation. Choosing wisely: imaging tests for headaches. Available at: http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/imaging-tests-for-headaches/

Limits on Neuroimaging for Headache Risky?. Megan Brooks. January 06, 2015



miércoles, 7 de enero de 2015

Nuevas/viejas recomendaciones en la vacunación infantil

Nuevas/viejas recomendaciones en la vacunación infantil

Como es habitual cada año en nuestro país se actualizan las recomendaciones sobre el calendario vacunal infantil español de la Asociación Española de Pediatría.
Como es conocido en España existen tantos calendarios como comunidades autónomas (CCAA),
aunque el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad aconseje un calentario unitario para todas las CCAA. Por lo que una visión unificadora es siempre bien recibida. Sin embargo, en este campo las Sociedades Científicas y como es habitual, no  hacen más que introducir las novedades existentes en el mercado sin restringir ninguna de ellas. No existen por tanto criterios de coste-efectividad en este campo de la terapéutica humana. Cualquier riesgo por pequeño que sea debe ser reducido al precio que sea, lo que nos ha llevado a un calendario interminable y a unos costos que desconozco si podrán ser asumidos por las administraciones sanitarias actuales y futuras.
Si que es cierto que en aras a estas consideraciones señalan que “pero que, por razones de coste-efectividad, su prioridad se establece en función de las posibilidades económicas de su financiación pública; y dirigidas a grupos de riesgo, como aquellas que se consideran indicadas para individuos en situaciones ambientales o personales que incrementen la probabilidad de presentar formas graves de la infección o desestabilización de su enfermedad de base”.
En este se hace eco de la introducción lenta pero sin pausa de la vacuna conjugada contra el neumococo (VNC) y de la consolidación de la vacuna contra el papiloma virus (VPH), que en este caso se adelanta la fecha de inicio de la vacunación en las chicas de los 14 actuales a entre los 11-12 años de edad y pudiéndose aplicarse solo dos dosis. La vacuna VNC se administrará en 4 dosis (2, 4, 6 meses y un refuerzo entre los 12 y 15 meses de edad).
En cuanto a la vacuna frente a la varicela recomiendan dos dosis  la 1.ª a los 12 meses y la 2.ª a los 2-3 años de edad.  La vacuna frente al meningococo B recomiendan cuatro dosis (2, 4 y 6 meses, y a los 12-15 meses). Ambas no comercializadas en nuestro país.
Y la vacuna frente al rotavirus en 3 dosis (2, 4, 6 meses o a los 2, 3, 4 meses).
Recomiendan la vacunación de la mujer embazada, tanto contra la gripe, del la tosferina y tetánica, en vacuna combinada Tdpa a partir de la semana 27 de la gestación;  y, a su vez,  la vacuna antigripal, se administrará a todos los miembros del entorno que estará en contacto con el recién nacido.
Como es habitual de dicha página se puede acceder a una versión para los padres, en el que los esquemas de vacunación son, si cabe, más entendibles.

http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/CalVacAEP_2015_PRINCIPAL_tabla.pdf

MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD- 8700 Resolución de 24 de julio de 2013, de la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación, por la que se publica el Acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud sobre el calendario común de
vacunación infantil.

jueves, 1 de enero de 2015

Los Standards of Medical Care in Diabetes de 2015

Los Standards of Medical Care in Diabetes de 2015

Cada año antes de su finalización se publica  la actualización de los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA). Las variaciones en sus recomendaciones suelen ser pocas, dado el corto espacio de tiempo, pero no por ello deben minusvalorarse. Unos cambios  que  sin afectar al conjunto básicamente suelen encontrarse en los niveles de evidencia de cada una de las recomendaciones, habida cuenta los estudios nuevos consultados. El formato de este año, además de estar dividido en diversos apartados, uno de ellos con las modificaciones que se han producido, tiene el atractivo de mantener el del año anterior, añadiendo la bibliografía al final de cada capítulo (14 secciones), no como antes al final del documento. Hacemos un pequeño repaso.
En cuanto a los criterios de diagnóstico (sección 2) se mantienen los mismos test para éste como para el cribado de la diabetes tipo 2 (DM2),  tanto la HbA1c (≥ 6,5%), la glucemia basal en ayunas (GB) (≥ 126 mg/dl) como la glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr de glucosa  (SOG) (≥  200  mg/dl). Todas ellas repetidas en dos ocasiones, salvo cuando existan signos inequívocos de DM2 en cuyo caso una glucemia al azar de ≥ 200 mg/dl, es suficiente.
Recomiendan practicar los test diagnósticos en aquellas situaciones que supongan un riesgo de debutar con DM2 (prediabetes), fueran individuos asintomáticos de cualquier edad con sobrepeso, índice de masa corporal (IMC) ≥  25 o 23 (en asiáticos americanos)  kg/m2 y algún factor adicional de DM2. En cualquier paciente si presentaran obesidad o sobrepeso a partir de los 45 años (B). Si es normal el test repetirlo cada 3 años (C), siendo cualquier test de los nombrados apropiado (B). En niños y adolescentes si presentan sobrepeso u obesidad y dos o más factores de riesgo de DM2 (E).
Las situaciones que incrementan el riesgo de DM2 (prediabetes) son: o tener una GB entre 100 y 125 mg/dl, o una SOG a las 2 horas entre 144-199 mg/dl o una HbA1c entre 5,7-6,4% (si bien es cierto que al ser el riesgo continuo se extiende por debajo de estos límites, unos límites que no son iguales en todas las GPC).
En la diabetes gestacional (DG) se recomienda practicar algún test para detectar la DM (usando los criterios ad hoc) si se identifican algún factor de riesgo de DM  en la primera vista prenatal de la mujer (B). Practicar un test para descartar la DG a las 24-28 semanas (o SOG con 75 gr, o en dos pasos de 50-100 gr en las mujeres sin DM previa) (A). Las mujeres con DG a las 6-12 semanas tras el parto precisarán una nueva SOG para reevaluarlas con los criterios habituales (E). Este cribado deberá prolongarse cada 3 años (B). Se añade una nueva sección (la 12) sobre el manejo de la DM en la mujer gestante, con consejos preconcepcionales, medicaciones, objetivos glucémicos y controles.
En cuanto a la actividad física recomiendan alentar a los niños con DM y con prediabetes a realizar al menos 60 minutos de actividad física diaria (B). En adultos se les debe advertir de practicar al menos 150 minutos por semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de frecuencia cardíaca máxima), al menos 3 días a la semana, y sin dejar dos días consecutivos sin practicarlo (A). Los ejercicios de resistencia (si no existen contraindicaciones) deben practicarse al menos dos veces por semana (A). En esta recomendación se ha incorporado el límite de tiempo en el que un paciente con DM2 debe romper su estado sedentario (ejemplo estado sedente) que lo cuantifican en 90 minutos (B).
Se hace hincapié en que la utilización de cigarrillos electrónicos no supone una alternativa al hábito tabáquico ni ayuda a evitar este hábito.
Se revisa e introduce la recomendación de añadir la vacunación antineumocócica conjugada (PCV13) y por polisacáridos (PPSV23) en la vacunación de los ancianos (mayores de 65 años) con DM2.
Como medidas preventivas de la DM2, a aquellos pacientes con glucosa basal alterada (GBA)  (E), intolerancia a la glucosa (ITG) (A), o HbA1c entre 5,7-6,4% (E) se les debe aplicar un programa que incluya cambios en su estilo de vida con consejos sobre su dieta y actividad física con el objetivo puesto en reducir un 7% de su peso corporal. Se aconseja incrementar la actividad física de intensidad moderada al menos 150 minutos por semana. La metformina (MET) puede ser utilizada en la prevención de la DM2 en ITG, GBA o HbA1c 5,7-6,4%, especialmente en pacientes con IMC ≥ 35 kg/m2, menores de 60 años o mujeres con DG previa (A). El control de los pacientes con prediabetes debe ser anual (E) al tiempo que se sugiere un cribado y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular (B).
Se recomienda practicar autoanálisis previo a las ingestas y ocasionalmente posprandial y antes de acostarse, antes del ejercicio físico, y antes de actividades de riesgo (conducir) en los pacientes con múltiples dosis de insulina o que utilicen una bomba de insulina, y cuando exista la sospecha de hipoglucemia hasta que se consiga la normoglucemia. (B). La monitorización continua  puede ser una herramienta útil y suplementaria en aquellos con falta de conciencia a las hipoglucemias o que tengan episodios frecuentes de hipoglucemia (C).
Recomiendan disminuir la HbA1c hasta el 7% o  en adultos sin gestación (B), o menos pues con ello se reducen las complicaciones microvasculares, si esto se aplica inmediatamente tras el diagnóstico también reduce el riesgo macrovascular. Ajustes de HbA1c más estrictos (6,5%) pueden aplicarse en pacientes seleccionados (corta duración de la DM2, tratamientos con MET, larga esperanza de vida, no riesgo cardiovascular)  en los que no existan riesgos de hipoglucemia u otros efectos adversos del tratamiento (C). Aunque el ADA mantiene en adultos sin gestación la HbA1c al 7,0%,  modifica los valores objetivo de la glucosa capilar preprandial de 70-130 mg/dl  a 80-130 mg/dl dado que se relaciona mejor con el promedio glucémico real y  los niveles de HbA1c (sección 6). El pico máximo de glucemia posprandial se mantiene en 180 mg/dl. En cuanto a los objetivos en niños y adolescentes (sección 11), valoran los riesgos/beneficios de unos objetivos demasiados estrictos y proponen una HbA1c de 7,5% para todas las edades pediátricas, aunque sin olvidar la individualización en cada caso.
Recomiendan practicar la HbA1c al menos dos veces al año en pacientes bien controlados con un control glucémico estable (E). Y cada tres meses en aquellos a los que se les haya cambiado el tratamiento o no alcancen los objetivos (E). Recomiendan utilizar la MET, si no está contraindicada y tolerada, como terapia inicial del paciente con DM2 (A), pero en aquellos recientemente diagnosticados con síntomas de hiperglucemia o niveles de HbA1c muy elevados consideran iniciar el tratamiento con insulina (con o sin otros fármacos orales) (E ). Si no se alcanza el objetivo de HbA1c a los tres meses con antidiabéticos no insulinicos añadir un segundo fármaco, agonista de los GLP-1 o insulina basal (A). Se ha actualizado el algoritmo terapéutico con la incorporación de los inhibidores de los SGLT-2 en el segundo y tercer escalón terapéutico (sección 7).
En cuanto a la enfermedad cardiovascular (sección 8) se recomienda como objetivo el cambio de la presión arterial diastólica (PAD) de 80 mm a 90 mm Hg (A) como el resto de GPC, aunque objetivos más bajos podrían alcanzarse en pacientes con DM2  más jóvenes  (B). La presión arterial sistólica (PSA) se mantiene en 140 mmHg (A), aunque se podría ser más estrictos (130 mmHg) en pacientes jóvenes, pero teniendo en cuenta la carga de tratamiento (C). A partir del límite de 140/90 mm Hg con modificación de los estilos de vida (B) (pérdida de peso, dieta hiposódica, reducción ingesta de alcohol, aumento actividad física) puede iniciarse la introducción farmacológica (A). Para ello se recomiendan los IECA y los ARA2 (B), aunque habitualmente será preciso asociarlos a diuréticos tiazídicos. La determinación de la creatinina plasmática, la tasas de filtrado glomerular y los niveles de potasio deberán controlarse (E).
En mujeres embarazadas los IECA y ARA2 están contraindicados (E ).
Recomienda solicitar un perfil  lipídico al diagnóstico y periódicamente (cada uno o dos años) a partir de los 40 años de edad (E). Han sido modificadas las recomendaciones con el tratamiento con estatinas tras las últimas consideraciones de la GPC de la American College of Cardiology/American Heart Association (2013), planteando la iniciación de estos fármacos y dosis según el riesgo cardiovascular  más que los niveles LDL-c.  Con antecedentes de eventos cardiovasculares hay que hacer un tratamiento con estatinas de alta intensidad (A), si se tiene menos de 40 años pero existen FRCV deben prescribirse estatinas con moderada o alta intensidad que se añadirán a los estilos de vida (C). Si se encuentra entre 40-75 años sin FRCV se considera añadir estatinas con moderada potencia a los estilos de vida (A).
 Se ha de insistir en la modificación de los estilos de vida (grasas saturadas, trans, ingesta de colesterol, omega3, fibra, estanoles, pérdida de peso, actividad física) (A), y en alcanzar los objetivos glucémicos, cuando los triglicéridos  están altos (≥150 mg/dl) y las HDL-c bajas (≤40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres) (C). Si los triglicéridos superan los 500 mg/dl hay que evaluar las causas secundarias y considerar mediación con el objetivo de reducir el riesgo de pancreatitis (C).
La combinación de estatina con fibratos o niacina no ha demostrado beneficios cardiovasculares adicionales, señalan, que la utilización de estatinas solas, por lo que no se recomienda la asociación (A). Las estatinas están contraindicadas en el embarazo (B).
En el tratamiento antiagregante se mantienen las recomendaciones como hasta la fecha, considerando la utilización de aspirina (75–162 mg/día) en prevención primaria en DM1 y DM2 con un RCV a los 10 años superior al 10%), esto incluye a muchos varones mayores de 50 años y mujeres mayores de 60 años que tiene al menos un FRCV (C). Se recomienda utilizar la aspirina (75–162 mg/día) en prevención secundaria en pacientes DM2 con historia de eventos cardiovasculares (A). Si existe alergia a la aspirina, el clopidogrel (75 mg/día)  pude utilizarse (B). La terapia dual se puede utilizar hasta un año tras un síndrome coronario agudo (B).
En la sección 9 se aborda las complicaciones del pie diabético señalando que en aquellos pacientes con DM2 y riesgo de complicaciones en los pies (pies insensibles, deformidades, historia de úlceras plantares…) los pies sean examinados en cada contacto con el médico.
Se recomienda consultar el documento original (está en abierto) que se referencia.

AmericanDiabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2015: Summary ofRevisions. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S4 | DOI: 10.2337/dc15-S003

lunes, 22 de diciembre de 2014

El efecto tardío del tamoxifeno en la prevención del cáncer de mama

El efecto tardío del tamoxifeno en la prevención del cáncer de mama

El tamoxifeno es un fármaco modulador selectivo de los receptores estrógenicos (MSRE), que tienen efectos estrogénicos y a la vez antiestrogénicos dependiendo del tipo de tejidos en los que actue.
 El tamoxifeno  se utiliza para el tratamiento del CM tanto en mujeres como en varones, para evitar la recurrencia en los estadios avanzados o metastático y en la prevención del cáncer de mama (CM) con receptores hormonales positivos (personas de riesgo) sin diagnóstico de CM. Su acción en el CM con receptores estrogénicos (ER) negativos es aún hoy controvertida. De esta familia de fármacos es el más antiguo utilizado, y estudios antiguos ya han mostrado su beneficio al reducir el riesgo de CM en mujeres sanas con riesgo elevado de CM a los 10 años de seguimiento.
Sus propiedades agonistas y antagonistas sobre los ER hace que tenga efectos beneficiosos a nivel lipídico, de los eventos cardiovasculares, de la osteoporosis, pero adversos en los eventos tromboembólicos venosos y del cáncer de endometrio. Circunstancia esta última que obliga a controles ginecológicos periódicos de las mujeres que toman este fármaco.
El estudio que comentamos es el ensayo clínico (ECA) IBIS-I (International Breast Cancer Intervention-I) realizado en mujeres postmenopáusicas entre 35-75 años con alto riesgo de desarrollar un CM. En el  ECA se aleatorizó a las mujeres en parejas 1/1 a ingerir en un grupo tamoxifeno 20 mg diariamente o placebo en el otro, durante 5 años. Los objetivos fueron evaluar la incidencia de CM incidente (carcinoma invasivo o in situ). Tras la finalización del estudio se hizo un seguimiento a largo plazo.
Entre abril del 1992 y marzo del 2001, en 7.154 mujeres con historia familiar de CM, captadas en clínicas genéticas y del CM de 8 países, 3579 recibieron tamoxifeno y 3575 placebo. Tras un seguimiento de 16 años (14,1-17,6 años) se detectaron 601 CM, de los que 251 (7,0%) en las 3579 mujeres con tamoxifeno y 350 (9,8%) en las 3575 mujeres con placebo. El hazard ratio [HR] fue de 0,71 (IC 95% 0,60–0,83, p inferior a 0,0001). El riesgo de desarrollar un CM se mantuvo entre ambos grupos tanto en los primeros 10 años;  226 (6,3%) en  las 3575 mujeres del grupo placebo frente a los 163 CM  (4,6%)  de las 3579 mujeres del grupo de tamoxifeno, HR 0,72 (IC 95% 0,59–0,88], p= 0,001); como tras los 10 años de seguimiento, 124 CM  (3,8%) en las  3295 mujeres grupo placebo frente a las 88 CM  (2,6%) de las  3343 mujeres del tamoxifeno, HR 0,69 [0,53–0,91], p=0,009).
Según los tipos de CM, la reducción de riesgo fue mayor en el CM invasivo con ER positivo HR 0,66 (IC 95% 0,54–0,81, p inferior a 0,0001), y en el CM ductal invasivo (0,65 [0,43–1,00], p=0,05);   pero no en aquellos CM con ER negativos HR 1,05 (IC 95%  0,71–1,57, p=0,8).
A su vez se ha de decir que los casos de cáncer de endometrio sin llegar a la significación estadística, fueron de 20 en el grupo placebo y de 29 en el del tamoxifeno, pero solo en el período de tratamiento con el fármaco.
Según  interpretamos, en este estudio se muestra como el tamoxifeno ingerido durante 5 años tendría un efecto legado (29% de reducción de riesgo) que se prolongaría años después (15 años) de cesar en su ingesta. Esto haría que su ratio riesgo de efectos adversos frente a los beneficios en prevención del CM mejoraran enormemente. Así, señalan que mientras a los 10 años el número de mujeres a tratar (NNT) para prevenir un CM era de 59, en este momento el NNT se habría bajado a 22.

Cuzick J, Forbes J, Edwards R, Baum M, Cawthorn S, Coates A, Hamed A, Howell A, Powles T; IBIS investigators First results from the International Breast Cancer Intervention Study (IBIS-I): a randomised prevention trial. Lancet. 2002 Sep 14;360(9336):817-24.

Cuzick J, Sestak I, Cawthorn S, Hamed H, Holli K, Howell A,  et al on behalf of the IBIS-I Investigators. Tamoxifen for prevention of breast cancer: extended long-term follow-up of the IBIS-I breast cancer prevention trial.Lancet Oncol 2014 

viernes, 19 de diciembre de 2014

El secreto del Nilo de Antonio Cabanas

El secreto del Nilo de Antonio Cabanas

Novela ambientada en el antiguo Egipto, bien escrita y con un argumento atractivo.
Recuerda al clásico libro de Sinuhé el egipcio de Mika Waltari, pero más histórico y con una prosa más cuidada y cercana. Engancha por su escritura, por su estilo narrativo, sus descripciones y por su entramado histórico, que al parecer está desarrollado con gran rigor, según muestra la bibliografía consultada que se adjunta y comenta al final del libro. Como aspecto negativo, si puede decirse así, su extensión, demasiado largar para mi gusto, aunque los capítulos tienen la extensión precisa, ni cortos ni largos. Aún así se lee bien, no cuesta y al final te hace pasar muchos buenos ratos. Recomendable.




martes, 16 de diciembre de 2014

La práctica del yoga ayuda a mejorar la salud cardiovascular y metabólica

La práctica del yoga ayuda a mejorar la salud cardiovascular y metabólica

Sobre el yoga hemos hablado en otras ocasiones (buscar por el término “yoga”). Son muchos los beneficios que produce a quien lo practica. Beneficios tanto en el área psicológica como en la física. Mejora aspectos músculo-esqueléticos (lumbalgias,..) como cardiovasculares (arritmias..) o metabólicos (control metabólico en diabéticos), como hemos visto. En este aspecto ha sido publicado en la European Journal of Preventive Cardiology una revisión sistemática en forma de  metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre el particular. Para ello se hizo una búsqueda en bases de datos electrónicas como MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, y la  Cochrane Central Register of Controlled Trials hasta diciembre del 2013. Todos los ECA fueron evaluados por dos revisores independientes y aplicándoles la Cochrane’s Risk of Bias.
Según esto se identificaron a 1.404 documentos de los que 37 ECA (2.768 personas) fueron incluidos en la revisión sistemática y 32 permitieron realizar el metaanálisis. En comparación con los individuos que no practicaban ejercicio físico (grupo control) la práctica de yoga mejoró significativamente el peso corporal de −2,32 kg (−4,33 a −0,37) y con ello el índice de masa corporal (IMC) −0,77 kg/m2 (IC 95%, −1,09  a −0,44).  La presión arterial sistólica (PAS) −5,21 mmHg (−8,01 a −2,42), la presión arterial diastólica (PAD) −4,98 mmHg (−7,17 a −2,80) y la frecuencia cardíaca −5,27 pulsaciones/minuto (−9,55 a −1,00).
A nivel metabólico, mejoró el  LDL-colesterol −12,14 mg/dl (−21,80 a −2,48), las HDL-colesterol 3,20 mg/dl (1,86 a 4,54), el colesterol total −18,48 mg/dl (−29,16 a −7,80), y los triglicéridos −25.89 mg/dl (−36,19 a −15,60). Sin embargo, según esta revisión sistemática no encontraron mejorías en la glucosa basal −5,91 mg/dl (−16,32 a  4,50) ni en la HbA1c −0,06% (−0,24 a 0,11).
Señalan que hubo un estudio que mostró un impacto entre la práctica de yoga y la cesación del hábito tabáquico.
Concluyen, con toda precaución de ser ECA con muestras pequeñas, de moderada calidad y heterogenidad, que la práctica de yoga mejora la salud cardiovascular y metabólica, aunque no afecte al metabolismo glucídico, según este metanálisis.

Este estudio ha sido recogido por diversos medios de comunicación nacional

Chu P, Gotink RA, Yeh GY, Goldie SY, Hunink M. The effectiveness of yoga in modifying risk factors for cardiovascular disease and metabolic syndrome: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. European Journal of Preventive Cardiology December 15, 2014 2047487314562741.

miércoles, 10 de diciembre de 2014

¿Influyen los estilos de vida en la vejiga urinaria?

¿Influyen los estilos de vida en la vejiga urinaria?

¿Influyen los estilos de vida en la vejiga urinaria? Sabemos que la dieta y el ejercicio influyen en la salud cardiovascular y en el riesgo de cáncer a nivel general. ¿Pero, influyen estos en la vejiga urinaria? Sabemos que ciertas predisposiciones pueden precipitar un resultado patológico dependiendo del comportamiento de la persona que lo padece. La expresión de ciertos genes se realiza cuando un factor, una noxa externa los activa.
Existen factores como el hábito tabáquico, la dieta, el índice de masa corporal (IMC), la ingesta de liquidos, el ritmo intestinal, la actividad física, los ejercicios del suelo pélvico...que influirían en la salud de la vejiga urinaria.
Es conocido que el hábito tabáquico está directamente relacionado con el desarrollo del cáncer de vejiga (CV), teniendo los fumadores hasta tres veces mayor riesgo de CV que los no fumadores, un riesgo que va aumentando con la edad. En este aspecto es más nocivo fumar poco mucho más tiempo que hacerlo mucho poco tiempo, pues el tiempo que se ha estado fumando tiene una especial relevancia. Para el mismo período de tiempo y misma cantidad de cigarrillos las mujeres tendrían más riesgo que los hombres. Aunque no se sabe a ciencia cierta cuál es el mecanismo por el que el tabaco aumenta el riesgo de CV, se sabe que la nicotina y ciertos productos de los cigarrillos influyen en el crecimiento de las células superficiales de la vejiga.
Además, el tabaquismo se asocia al riesgo de cistitis intersticial,  a síntomas del tracto urinario inferior (STUI) incluyendo la incontinencia urinaria (IU). En este sentido, las toses violentas de los fumadores influiría en la debilidad del esfinter vesical, aunque este extremo no está muy  bien estudiado. Existe un estudio que relaciona el tabaquismo con el incremento de vejiga hiperactiva en mujeres, al tiempo que algún estudio longitudinal en varones lo ha relacionado con el aumento de la próstata. En este sentido, existe correlación en algún estudio entre la escala International Prostate Symptom Score y la cantidad de nicotina consumida por los fumadores. A su vez el abandono de este hábito disminuye el riesgo de CV.
En cuanto a la dieta y la patología vesical, la cafeína se ha relacionado con factores de urgencia vesical en forma de incontinencia y ha sido demostrado en algún estudio en mujeres, aunque las dosis estudiadas fueron muy altas 450 mg/d frente a una ingesta de 150 mg/d (un café diario) (RR 1,19, IC 95% 1,06–1,34).
En cuanto al alcohol, por su parte, puede también incrementar la urgencia y la frecuencia al interferir con los síntomas de la vejiga urinaria e incrementar los síntomas del tracto urinario inferior. No queda claro del todo su relación inversa con la vejiga hiperactiva ni con la hipertrofia benigna de próstata (HBP), así un metaanálisis de 19 estudios mostró que reducía la HBP
También se ha estudiado que ciertos ingredientes de los refrescos que habitualmente se consumen, como el ácido cítrico, ácido cárbonico, otros ácidos o la misma cafeína podrían tener algún efecto sobre la vejiga urinaria. 
En cuanto a los alimentos, se ha encontrado relación entre el total de grasa consumida, sea saturada o monoinsaturada y el riesgo de IU de estrés en mujeres mayores de 40 años. Y que dietas bajas en grasas y carnes rojas pero alta en proteínas y vegetales pueden reducir la HBP. Bien es cierto que todo ello está sujeto a una cierta variabilidad individual. Los alimentos que poseen histamina…
Existe al respecto una lista de alimentos beneficiosos para la vejiga y la próstata  en la lista del Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis Ad Hoc Committee on Diet. 
En cuanto a los factores que aumentarían el riesgo de CV se encontrarían el alcohol y  según un metaanálisis la ingesta de calcio, o la alta ingesta de queso, al tiempo que el aceite de oliva sería protector.
Se ha relacionado la IU con la vitamina D, como factor protector tanto en varones como en mujeres; en alguno estudio se la ha relacionado con el hecho que podría disminuir el riesgo de vejiga hiperactiva en mujeres. El National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) relacionó el déficit de vitamina D con problemas del suelo pélvico en mujeres. A parecer la vitamina D incrementaría el tono muscular del suelo pélvico mejorando la función del esfínter uretral e inhibiendo la hiperactividad del detrusor y la hipertrofia prostática.
Los arándanos, por su parte, se les conoce por su factor protector contra las infecciones urinarias del tracto urinario inferior, especialmente en mujeres con infecciones recurrentes. Y es que las proantocianidinas A, componente de los arándanos, inhiben la adherencia de las bacterias al epitelio de la vejiga.
Uno de las principales factores relacionados con la IU es el IMC. La obesidad es un factor importante en la IU, de manera que la pérdida de peso mejoría esta sintomatología. Así señalan que en un estudio la pérdida de 8% del peso corporal redujo los episodios de IU en un 47% (28% en el grupo control) y los episodios de urgencia por IU al 42% (frente a 26% del grupo control), lo que no es baladí. En el hombre el aumento del IMC se relaciona con el aumento de la próstata y con la aparición de  STUI.
La ingesta de liquido también está relacionada con la función de la vejiga, de modo que la ingesta normal (25–30 ml/kg/día) prevendría problemas de vejiga incluso el CV, pero su restricción, utilizada para evitar las STUI, la IU, la urgencia miccional o la nicturia, aumenta la concentración de la orina irritando la mucosa vesical y aumentando paradógicamente los STUI y las infecciones de orina. Beber líquido en exceso (> 3700 ml/día)  puede incrementar los síntomas urinarios, la incidencia de IU, aumentar la nicturia ( sobre todo en ancianos)
La frecuencia miccional elevada disminuye la capacidad de la vejiga siendo causa de disfunción, por otro lado, la micción infrecuente irrita la mucosa vesical, incrementa la incidencia de STUI y de las infecciones urinarias. Por el contrario, la sobredistensión de la vejiga disminuye la conciencia sobre la necesidad de orinar e incrementa la infecciones. La posición a la hora de la micción en la mujeres también influye en el vaciado de la vejiga. La constipación intestinal, la impactación fecal en ancianos se asocia a  STUI, IU, nicturia, y a una evacuación incompleta de la vejiga.
El ejercicio intenso en mujeres atletas, jugadoras de baloncesto, natación.. puede alterar las fuerzas del suelo pélvico. Si bien es cierto, que el ejercicio físico por si mismo está inversamente relacionado con la IU, los  STUI y en los varones con la hipertrofia de la glándula prostática.
Un tema interesante pero en el que no todo está dicho ni demostrado.
La redacción de este post se ha hecho a partir del artículo de Burgio KL1 publicado en el 2013 en Int J Clin Pract, que se recomienda vivamente.

Burgio KL1, Newman DK, Rosenberg MT, Sampselle C. Impact of behaviour and lifestyle on bladder health. Int J Clin Pract. 2013 Jun;67(6):495-504. doi: 10.1111/ijcp.12143.


http://hope-medical.com/pdfs/Kidneys/Painful%20Bladder%20Interstitial%20Cystitis%20Diet.pdf


jueves, 4 de diciembre de 2014

Actualización sobre el tratamiento de los lípidos según el riesgo cardiovascular del INFAC

 Actualización sobre el tratamiento de los lípidos según el riesgo cardiovascular.

Una interesante actualización del tratamiento de los lípidos en un marco de riesgo cardiovascular. Huyendo de ideas fijas aborda este polémico tema en base a las principales evidencias y sin perder de vista las últimas y discutidas recomendaciones de Guías de Práctica Clínica (GPC) internacionales. 
En la introducción deja claro, algo que algunos aún dudan, que los niveles de colesterol plasmático (las LDL-colesterol, y colesterol total) condicionan el riesgo de presentar enfermedad en las arterias coronarias, aunque este riesgo (riesgo atribuible) es menor en nuestro país que en otros,  y que existen otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) con mayor peso específico en este en nuestro país, por ejemplo el hábito tabáquico.
Con un trasfondo en buena medida economicista, pues se hacen eco previamente del incremento en el consumo de estatinas en nuestro medio como un indicador de prescripción inadecuada, que explican se debe a la prescripción centrada en los niveles de lípidos (objetivos de niveles de LDL y colesterol total) y menos en el riesgo cardiovascular (RCV), y a las últimas recomendaciones internacionales como las de la  ATP III (Adult Treatment Panel III). Así, influidos de alguna manera por  la recomendación de la American Heart Association de no centrarse en alcanzar unos niveles LDL determinados y con la pretensión de evitar una excesiva medicalización de nuestros pacientes, han elaborado esta actualización del tema. 
Se trata de un resumen actualizado de las recomendaciones de la «Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de lípidos como factor de riesgo cardiovascular» publicada en el 2008 en Comunidad Autónoma del País Vasco. Realizada siguiendo una  metodología GRADE y responde a una serie de preguntas:
¿Cuáles son las cifras objetivo de c-LDL en prevención primaria y secundaria?
¿Cuál es el tratamiento hipolipemiante de elección en prevención primaria?
¿Cuál es el tratamiento hipolipemiante de elección en prevención secundaria?
¿Cuál es la dosis de estatinas que hay que utilizar para el tratamiento en prevención secundaria?
¿Está indicado el tratamiento combinado de estatinas con otro fármaco en pacientes de riesgo cardiovascular alto o en prevención secundaria?
¿Hay un límite de edad para utilizar tratamiento hipolipemiante? 
¿Cuáles son las cifras objetivo de c-LDL en prevención primaria y secundaria?
Son conscientes que aunque se ha calculado matemáticamente la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares (ECV) y de mortalidad cardiovascular (MCV) por cada 1 mmol ( 38,5 mg) de reducción de las LDL-c (20% en MCV con estatinas independientemente del riesgo), no existen estudios específicos que evalúen intervenciones farmacológicas para alcanzar un determinado nivel lipídico, señalan. Por ello, como la AHA,  huyen de fijar cifras como objetivos lipídicos en el tratamiento con hipolipemiantes, ya sea para prevención primaria o secundaria, algo discutible y no alcanzo vislumbrar si es muy coste-efectivo. Aunque es cierto que no se pueden substraer del riesgo cardiovascular que suponen cifras de colesterol superiores a  320 mg/dl o  240 mg/dl de LDL-c para introducir la recomendación en prevención primaria con estatinas, leemos.
En prevención primaria se hacen eco de una revisión sistemática Cochrane (que ya comentamos) en el que a los 5 años de la prescripción de estatinas se reduce la mortalidad total (NNT 96), los ECV y los accidentes cardiovasculares (AVC). En el mismo sentido va el metaanálisis del Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT). Según este si el RCV es inferior al 10% el NNT para prevenir un infarto de miocardio (IAM) o AVC sería de 167.
La tabla de riesgo que recomiendan, a falta de otra española,  a la hora de evaluar la oportunidad del tratamiento hipolipemiante es la ecuación de riesgo validada del  REGICOR (Registre Gironí del Cor, adaptación de la función de Framingham a la población española con población del 2003). Y en esta reducen el riesgo del 20 al 15% , como el nivel a partir de cual se recomienda utilizar fármacos hipolipemiantes, y a partir del 10% a partir del que se ha de intervenir sobre los FRCV y añadir estatinas, si cabe. La utilización y dosis de las estatinas al margen del RCV la establecen a su vez según la edad del paciente.
Nos recuerdan que los fibratos también han demostrado reducir el riesgo de ECV, sobre todo a expensas de los eventos coronarios, y menos los AVC o MCV. La combinación de estatinas con  ezetimiba aunque ha mostrado reducciones de la LDL-c, en el momento de la redacción de documento no existían datos en la reducción de los ECV ni de la mortalidad (existe algún estudio, como IMPROVE-IT que tras eventos coronarios que contradice esta afirmación).
En prevención secundaria, proponen que la prescripción de estatinas que sea independiente de los niveles de colesterol, y especialmente recomiendan a la simvastatina, atorvastatina y pravastatina, aunque no se ponen de acuerdo en las dosis, pues las evidencias actuales en la comparación de dosis aunque muestran resultados fundamentalmente en ECV no tienen suficiente consistencia en mortalidad.
Se  muestran claros en el tema de los mayores de 74 años a la hora de recomendar estatinas. No les cabe duda en la prevención secundaria pero deben valorarse factores específicos de cada paciente  relacionados con la esperanza de vida y su parecer. Sobre la retirada de las estatinas a partir de una cierta edad, no acaban de pronunciarse, pero señalan que deben sopesarse los riesgos/beneficios de su mantenimiento.
Entendemos que la posibilidad de tratamiento en prevención primaria con estatinas a partir de un riesgo coronario del 10% no será del agrado de muchos, pero es lo que nos van señalando las principales revisiones sistemáticas sobre el tema. No recomendar dosis específicas en prevención secundaria, más que por problema de falta de evidencias, se entiende más como una visión más economicista que de prevención de efectos adversos relacionadas con las altas dosis de estos fármacos, al tiempo que puede producir una cierta confusión los médicos que deben prescribirlas. 
Con todo, un documento interesante, muy claro y que hay que conservar.

Los lípidos como factor de riesgo cardiovascular: tratamiento farmacológico. Boletín farmacoterapéutico INFAC. 2014.
http://www.osakidetza.euskadi.net/contenidos/informacion/cevime_infac_2014/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_22_n_7_bis.pdf


sábado, 29 de noviembre de 2014

Mortalidad tras 36 años de seguimiento en la utilización de los anticonceptivos orales

Mortalidad tras 36 años de seguimiento en la utilización de los anticonceptivos orales

Desde que empezamos este blog hace ya varios años hay un tema que seguimos con regularidad que es el de la seguridad de los anticonceptivos orales (ACO). A medida que pasa el tiempo se pueden ver los efectos a largo plazo de los medicamentos. Uno de estos efectos es si la administración de un determinado fármaco afecta a la mortalidad. Los ACO, desde que se comercializaron en 1957, son de los fármacos más prescritos en las mujeres entre 18-44 años y de ahí la preocupación por sus efectos sobre la salud. La cohorte del Nurses' Health Study (NHSS) se diseño en 1976 y se ha utilizado para extraer múltiples estudios epidemiológicos sobre temas diversos. Su seguimiento nos ha dado datos con los que  estudiar este tema que comentamos. Con la particularidad de poder comparar los distintos tipos de ACO, habida cuenta que en 50 años la formulación hormonal de estos fármacos ha ido cambiando y con ello el riesgo de eventos cardiovasculares u de otro tipo. Los ACO de primera generación dieron pasos a los segunda generación (formulados según el tipo de progestágeno), de todo ello hemos hablado en post anteriores (buscar por palabras clave). 
El  NHSS recabó periódicamente datos (cuestionario autoadministrado) de las  121.701 mujeres casadas de entre 30-55 años se incluyeron inicialmente en la cohorte en 1976, a las que fueron reenviando estos cuestionarios cada dos años. En este cuestionario se recaba información sobre la historia clínica, factores de estilos de vida... Tras exclusiones al final 121.577 fueron las mujeres que actualmente se utilizar en el seguimiento.
El objetivo de este estudio es el de determinar si la utilización de ACO puede asociarse mayor mortalidad por cualquier causa (MCC) o por una causa específica (MCE). Para ello, se analizaron los datos de esta cohorte prospectiva recabados entre 1976 y 2012, y se aplicaron sistemas estadísticos basados en modelos proporcionales aleatorios COX para determinar las MCE con respecto a la utilización de los ACO.
Según el seguimiento de las 121.577 mujeres, entre las que 63.626 nunca habían utilizado ACO (52%) y 57.951 (48%) que siempre habían utilizado ACO, o sea en 3,6 millones de mujeres/año, y 31.286 muertes registradas, no se encontró asociación entre la utilización de ACO y la MCC. Sin embargo, las muertes de causa accidental o violenta fueron más comunes en las mujeres que utilizaban ACO (hazard ratio -HR- 1,20, IC 95% 1,04-1,37).  Al tiempo que cuanto mayor era la duración en la utilización del ACO se asociaba a mayor riesgo de muerte prematura, o por cáncer de mama (según tendencia p inferior a 0,0001) y disminuían las tasas de mortalidad por cáncer de ovario (p = 0,002). También mayor tiempo de utilización se asoció con mayor riesgo de muerte violenta o accidental (p= 0,005).
Concluyen que tras 36 años de seguimiento no existen diferencias en la MCC entre las mujeres que toman ACO y las que no, pero la utilización de ACO se asociaría con un incremento de las muertes de causa violenta o accidental y mayor tendencia a muerte por cáncer de mama, pero menor riesgo de muerte por cáncer de ovario. El primer aspecto, en mi opinión tendría la explicación de seleccionar un tipo de mujeres cuyo comportamiento las haría más proclives a ese tipo de muerte, y en el segundo, al ser los ACO fármacos hormonales, aunque pequeño, algún tipo de repercusión tuvieron sobre la mama y sobre los ovarios. En cualquier caso, son unas conclusiones que no sorprenden, pero siempre tranquilizan.

Charlton BM1, Rich-Edwards JW2, Colditz GA3, Missmer SA4, Rosner BA5, Hankinson SE6, Speizer FE7, Michels KB8.  Oral contraceptive use and mortality after 36 years of follow-up in the Nurses' Health Study: prospective cohort study. BMJ. 2014 Oct 31;349:g6356. doi: 10.1136/bmj.g6356.


martes, 25 de noviembre de 2014

La revolución del WOSCOPS. La pravastatina genera efecto legado cardiovascular

La revolución del WOSCOPS. La pravastatina genera efecto legado cardiovascular

Se han puesto de moda los estudios sobre cohortes formadas en ensayos clínicos que finalizaron hace tiempo. Lo vimos en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) con el UKPDS, el STENO-2, el DCCT-EDIC… etc. Y ahora, según leemos en medscape, sobre una crónica de la última sesión del  American Heart Association (AHA) 2014, en un clásico del tratamiento con estatinas, el WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study). El WOSCOPS, fue el primer gran estudio doble ciego en prevención primaria cardiovascular con estatinas realizado en el 1995 en 6595 varones entre 45-65 años con niveles elevados de colesterol total (COL) pero sin historia de infarto agudo de miocardio (IAM). Según este, la prescripción de pravastatina 40 mg durante 5 años generó reducciones de LDL-colesterol del 26% y del COL un 20%, mientras no se modificaban en la rama del placebo.  Todo ello generó una reducción del riesgo relativo de infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal o de muerte cardiovascular (MCV) de un 31% frente a placebo. Se concluyó que la pravastatina reducia significativamente la incidencia de IAM y de MCV sin afectar a la mortalidad por cualquier causa en varones con moderada hipercolesteronemia y sin historia de IAM.
Durante un seguimiento de 20 años se ha demostrado que aquellos individuos varones (que en el estudio tenían 55 años de media y ahora 75 años) que  hicieron un tratamiento con pravastatina durante 5 años (desconocemos si continuaron o no con el tratamiento) generaron una reducción persistente del riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares (ECV) en el plazo de 5 años. O sea un efecto herencia, similar al tratamiento intensivo glucémico del UKPDS, en este caso, que con la reducción de las LDL, o la ingestión de estatinas (según se interprete), generaría beneficios que se prolongan en el tiempo. Se crearía un período de 5 años libre de ECV que, señalan sugeriría que la utilización de estatinas alteraría la historia natural de la ECV.
Según este, la variable principal del WOSCOPS se mantuvo durante 20 años de seguimiento, reduciendo la MCV en un 27% y por cualquier causa un 13%. Al tiempo que la necesidad de revascularización coronaria se redujo un 19%, la insuficiencia cardíaca un 31% y en este período no se alteraron las tasas de AVC. Tampoco  se observaron cambios en las tasas de cáncer en este período, lo que produce una gran tranquilidad, pues 20 años consolidan la seguridad de la molécula. Por otro lado, es bien conocido que la pravastatina es la estatina de referencia cuando se habla de comportamiento hiperglucemiante de las estatinas, pues según el WOSCOPS, su comportamiento sería preventivo de la DM2 (RR 0,7; 0,5-0,99)
Destacan que hubo una reducción significativa del número de días de hospitalización por ECV y por IAM.
Se inagura una nueva época en la que las estatinas, pues son capaces de generar un efecto herencia que se prolonga más allá del tiempo que se ha ingerido, al tiempo que se consolidan estas moléculas como fármacos seguros y eficaces.

Shepherd J1, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW, McKillop JH, Packard CJ. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med. 1995 Nov 16;333(20):1301-7.

Packard CJ, Ford I, Murray H, McCowan C. Lifetime clinical and economic benefits of statin-based LDL lowering in the 20-year follow-up of the West of Scotland Coronary Prevention Study. American Heart Association2014 Scientific Sessions; November 18, 2014. Abstract

Michael O'Riordan. WOSCOPS at 20 Years: Study Shows Lifetime Benefit With 5 Years of Statin Therapy.. November 20, 2014



jueves, 20 de noviembre de 2014

Mas datos sobre la utilización de los móviles y los riesgos para la salud

Mas datos sobre la utilización de los móviles y los riesgos para la salud

Hace algo más de un año hablamos sobre la posible relación entre la utilización de la telefonía móvil y los tumores cerebrales (TC). Comentamos el estudio prospectivo Benson VS et al  en el que valoraba la incidencia de tumores del sistema nervioso central (SNC) y tumores en general en una cohorte prospectiva de  mujeres de edad media del Million Women Study en  UK. En este estudio, se descartó que la telefonía movil estuviera asociada a mayor riesgo presentar de TC, salvo el del neurinoma del acústico. El estudio de Carlberg M et al, que también comentamos, en relación a los meningiomas en un diseño caso-control y con cuestionario sobre la utilización de móviles, mostró que la utilización de la telefonía móvil generó un odds ratio (OR) de 1,1 (IC 95% 0,8-1,5), o sea, que hasta ese momento no existía evidencias claras en que produjeran TC, más allá del riesgo del neurinoma del acústico. Estos resultados iban en la línea  del clásico INTERPHONE Study que en el 2010 no encontró incrementos en el riesgo de glioma o de meningioma con la utilización de estos dispositivos de comunicación. 
Y es que en la actualidad la mayoría de personas están sometidas a campos electromagnéticos de radiofrecuencia relacionados con la utilización de teléfonos móviles o inalámbricos, por lo que es una preocupación que no desaparece. El problema que se ha planteado desde hace mucho tiempo es si esta exposición directa en el cerebro podía dañarlo, algo que de alguna manera se ha sugerido cuando dichos dispositivos se colocan siempre en el mismo lado.
El estudio que comentamos, va en este sentido, es el análisis de dos estudios caso-control sobre tumor en pacientes diagnosticados en los años 1997-2003 (20-80 años)  y 2007-9 (18-75 años), y solo en aquellos que tuvieran una verificación histopatológica. A estos se les aparejaron controles según edad y sexo. El riesgo de exposición se hizo mediante cuestionario. En total 1498 (89%) casos y 3530 (87%) controles. Los casos se identificaron de 6 centros suecos y los controles fueron extraídos de un registro poblacional sueco (Swedish Population Registry). En el análisis se incluyeron 1498 TC, en los que el 92% correspondieron a gliomas, entre los que el 50,3% correspondieron a la variedad más maligna (astrocitoma grado IV, o glioblastoma multiforme).
Según el análisis estadístico la utilización de móviles más de un año incrementó globalmente el riesgo de glioma, Odds Ratio (OR) 1,3, (IC 95% 1,1–1,6), incrementándose a un 3,0 (IC 95%  1,7–5,2 ) en aquellos que llevaban de más de 25 años de uso.
Los teléfonos inalámbricos, por su parte, incrementaron el riesgo a  OR  1,4, (IC 95% 1,1–1,7) en aquellos que llevaban más de un año de uso, aumentando el riesgo entre los 15-20 de latencia a OR 1,7 (IC 95%  1,1–2,5).
Existe, a su vez, un aumento de riesgo estadísticamente significativo por cada 100 horas de uso acumulado y por cada año de uso tanto en móviles como con los teléfonos inalambricos. El mayor riesgo a nivel global se encontró en la utilización unilateral tanto en el móvil OR 1,8 (IC 95%  1,4–2,2), como en el inalámbrico, con OR = 1,7 (IC 95% 1,3–2,1). 
El mayor riesgo de tener un glioma en relación a la telefonía fue en el lóbulo temporal y más cuando la utilización tanto del móvil como del inalámbrico se empieza antes de los 20 años de edad (más OR que en otros grupos de edad más avanzada).
Concluyen que la utilización de móvil o de teléfono inalámbrico durante más de 25 años triplica el riesgo de presentar un glioma  y que este riesgo se eleva si se empezó antes de los 20 años. De ahí que recomienden utilizar dispositivos de manos libres o altavoces, o escribir mensajes de textos más que ponerse el teléfono en el oído. Se apunta que cerebros más jóvenes están más expuestos a los efectos nocivos de las ondas electromagnéticas debido al mayor conductivilidad de su cráneo en formación. A su vez, se sugiere que los móviles de tercera generación (3G) al generar unas ondas con mayor banda podrían tener mayores efectos biológicos que el resto.
En fín, ya veremos si estos datos se confirman con más estudios o solo es una nota discordante con respecto a lo anteriormente publicado. Con todo, preocupante.


INTERPHONE Study Group. Brain tumour risk in relation to mobile telephone use: results of the INTERPHONE international case-control study. Int J Epidemiol. 2010 Jun;39(3):675-94. doi: 10.1093/ije/dyq079. Epub 2010 May 17.

Benson VS, Pirie K, Schüz J, Reeves GK, Beral V, Green J; Million Women Study Collaborators.
Mobile phone use and risk of brain neoplasms and other cancers: prospective study.
Int J Epidemiol. 2013 Jun;42(3):792-802. doi: 10.1093/ije/dyt072. Epub 2013 May 8.

Carlberg M, Söderqvist F, Hansson Mild K, Hardell L.Meningioma patients diagnosed 2007--2009 and the association with use of mobile and cordless phones: a case--control study.
Environ Health. 2013 Jul 19;12(1):60. [Epub ahead of print]

Lennart Hardell, , Michael Carlberg Mobile phone and cordless phone use and the risk for glioma – Analysis of pooled case-control studies in Sweden, 1997–2003 and 2007–2009. Pathophysiology 2014



lunes, 17 de noviembre de 2014

¿Protege la aspirina contra el cáncer gastrointestinal?

¿Protege la aspirina contra el cáncer gastrointestinal?

Las propiedades de la aspirina han sido controvertidas. Su controversia ha venido fundamentalmente de sus acciones a nivel cardiovascular y su riesgo de hemorragia gastrointestinal.
Las evidencias de la aspirina en prevención CV vienen de los datos del metaanálisis del Antithrombotic Trialists' Collaboration (95.000 individuos con riesgo CV medio, y 3554 eventos cardiovasculares -ECV- graves) en prevención primaria, que comparaban la utilización de aspirina frente a controles. Según este en prevención primaria la utilización de aspirina redujo un 12% los ECV graves (0,51% aspirina frente a 0,57% en los controles por año, p=0,0001) debido fundamentalmente a la reducción de infartos agudos de miocardio (IAM) (0,18% frente a 0,23% por año, p inferior 0,0001). No sin embargo, en accidentes vásculo-cerebrales (AVC), fueran aterotrombóticos o hemorrágicos. La mortalidad cardiovascular no difirió significativamente entre los grupos  (0,19%  frente a 0,19% por año, p 0,7). Por el contrario, hubo un incremento de los sangrados gastrointestinales y extracraneales (0,10% frente a 0,07% por año, p inferior a 0,0001). Con lo que en prevención primaria cardiovascular las bondades de la aspirina deben sopesarse con el riesgo de hemorragia.
Sus propiedades anticancerígenas, aunque conocidas, no has sido del todo difundidas.
El estudio que comentamos, publicado en Annals of Oncology recientemente, intenta despejar este panorama, y evalua según los datos más recientes los beneficio y daños del uso profiláctico de la aspirina en la población general (prevención primaria) según la incidencia del cáncer, ECV y la mortalidad.
Los estudios se identificaron a partir de Medline. Según esto los efectos del consumo de aspirina sobre el cáncer no son aparentes hasta tres años después de empezar su consumo y algunos efectos beneficiosos se mantienen años tras el cese de su ingesta, En cuanto a la dosis no se encontraron diferencias, fueran bajas o altas, si bien faltaron estudios que compararan estos aspectos. Si que es cierto que dosis altas incrementan el riesgo de toxicidad, fundamentalmente en forma de sangrado.
El efectos secundario más grave de la aspirina es el riesgo de AVC hemorrágico, que aún siendo raro se le relaciona un aumento de riesgo de muerte del 21%. Más común es el riesgo de hemorragia extracraneal, muy rara antes de los 70 años de edad, pero que ha sido asociada entre un 60-70% del incremento de riesgo de muerte por sagrado digestivo. Un riesgo, este, que aumenta con la edad del paciente.
La reducción del riesgo relativo (RR) medio en individuos entre 50-65 años que han ingerido aspirina durante 10 años fue del 7% en mujeres y del 9% en varones en el número de cánceres, IAM, o AVC en un período de 15 años, y una reducción global del RR del 4% en cualquier causa de muerte durante 20 años, señalan.
Encontraron en diversos estudios de larga duración y aleatorizados que la ingesta de aspirina reducía entre un 30-35% el riesgo de desarrollar un cáncer colo-rectal y entre un 35-40% del riesgo de morir por este cáncer. Del mismo modo, entre un 25-30% de descenso del riesgo de desarrollar cáncer de esófago (estudios de cohortes) y entre un 45-50% de morir por este tipo de cáncer, y entre un 25-30% de descenso del riesgo de desarrollar cáncer de estómago (estudios caso-control) y entre 35-40% de morir por esta patología. Reduce la incidencia de cáncer de mama (casos-control, cohortes) un 18-8%, aunque este hecho no se demostró en el Women's Health Study.  De la misma forma reduce ligeramente la incidencia del cáncer de próstata pero sin afectar a la mortalidad. 
Concluyen que la utilización preventiva de la aspirina durante un tiempo mínimo de 5 años con dosis entre 75-325 mg por día parece tener un balance riesgo/beneficio favorable, sobre todo en la mortalidad por ciertos cánceres gastrointestinales (colorectal). Si se prolongara en el tiempo, es probable que estos beneficios se incrementaran.  El número necesario de pacientes a tratar (NNT) durante 10 años para prevenir algún evento grave se encontraría entre 33 y 127, señalan.
A su vez comentan que se necesitan más estudios para conocer cuál es la dosis mínima eficaz y la duración de la ingesta de este fármaco, a la vez que identificar los factores de riesgo de sangrado.
El artículo está en abierto

Cuzick J1, Thorat MA2, Bosetti C3, Brown PH4, Burn J5, Cook NR6, Ford LG7, Jacobs EJ8, Jankowski JA9, La Vecchia C10, Law M11, Meyskens F12, Rothwell PM13, Senn HJ14, Umar A15. Estimates of benefits and harms of prophylactic use of aspirin in the general population.
Ann Oncol. 2014 Aug 5. pii: mdu225. [Epub ahead of print]

Raju NC1, Eikelboom JW. The aspirin controversy in primary prevention. Curr Opin Cardiol. 2012 Sep;27(5):499-507. doi: 10.1097/HCO.0b013e328356ae95.

Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration1, Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, Roncaglioni MC, Zanchetti A. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009 May 30;373(9678):1849-60. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60503-1.


jueves, 13 de noviembre de 2014

El consumo de café disminuye la mortalidad por cualquier causa y cardiovascular

El consumo de café disminuye la mortalidad por cualquier causa y cardiovascular

Sobre el café hemos hablado muchas veces, y siempre sobre sus cualidades. Sobre este alimento se ha analizado casi todo. Ahora hablamos de su consumo en relación con la mortalidad. Las propiedades beneficiosas del café se han achacado a ciertos factores bioactivos que además de tener propiedades antiinflamatorias aumentarían la sensibilización a la insulina. De ahí que hayan estudios que la asocien con la prevención de enfermedades hepáticas, la diabetes tipo 2 (de ella hablamos en el blog de la redGDPS, hoy mismo), la enfermedad cardíaca, o ciertos tipos de cáncer. Algunos metaanálisis (hace un año ya traimos a colación uno al respecto), han mostrado una asociación entre el consumo de café y la mortalidad, aunque la asociación fue débil, y controvertida con la mortalidad por cáncer y a nivel cardiovascular cardiovascular. De ahí que esta revisión sistemática determine la asociación entre el consumo de café y la mortalidad por cualquier causa (MCC), cardiovascular (MCV) y por cáncer (MC).
Se hizo una búsqueda por la base de datos de PubMed  entre enero 1966 y diciembre del 2013 sobre estudios prospectivos en consumo de café  y mortalidad. Se aplicó una metodología en metaanálisis según la guía Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE). Según esto de cada estudio se calculó la media y mediana de consumo de café y los intervalos correspondientes a cada riesgo relativo (RR).
De 227 artículos inicialmente encontrados, solo 21 cumplieron con los criterios de inclusión, 18 estudiaron MCC, 16 MCV y 9 MC. En total  997.464 participantes y  121.915 defunciones. Según esto hubo una fuerte asociación entre el consumo de café y la MCV (p inferior 0,001), encontrándose la mayor reducción de mortalidad en 4 tazas diarias para MCC (16%, IC 95% 13-18), tres tazas diarias para MCV (21% IC 95% 16-26). Sin embargo, no se encontró asociación entre el consumo de café y la MC.
Concluyen por tanto que el consumo de café tiene una relación inversa con la MCC y la MCV, pero no con el cáncer. 

Crippa A, Discacciati A, Larsson SC, Wolk A, Orsini N. Coffee consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: a dose-response meta-analysis.Am J Epidemiol. 2014 Oct 15;180(8):763-75. doi: 10.1093/aje/kwu194. Epub 2014 Aug 24. 




lunes, 10 de noviembre de 2014

El consumo de alcohol afecta a la calidad de semen y a las hormonas sexuales

El consumo de alcohol afecta a la calidad de semen y a las hormonas sexuales

Dos temas que hemos tratado en otras ocasiones son la de los efectos adversos del consumo de alcohol y la cada peor calidad del semen de los varones en los países occidentales.
El motivo de este estudio es buscar la asociación entre la cantidad de alcohol consumido (sea reciente, habitual o esporádico, de fin de semana) y la calidad del semen y las hormonas sexuales.
Se trata de un estudio realizado en 1221 varones jóvenes (18-28 años) de Dinamarca que fueron captados en un chequeo físico obligatorio a la hora de entrar para realizar el servicio militar entre los años 2008-12. Se les instó a realizar un cuestionario en el momento del examen y se les propuso dar una muestra de semen. Apuntan que la participación fue del 30% de los propuestos.
Se trató, por tanto de un estudio transversal de base poblacional que determinó la ingesta de alcohol en la semana anterior al examen, como bebedor habitual, o esporádico de fin de semana (más de 5 unidades/día) en los últimos 30 días.  Una unidad de alcohol se definió como 25 gr de etanol (una cerveza, un vaso de vino…). A estos se le midió la calidad del semen (volumen, concentración de espermatozoides, número de espermatozoides y porcentaje de movilidad y de formas anormales) y concentraciones plasmáticas de hormonas sexuales o reproductivas (hormona folículo estimulante (FSH), lúteo estimulante (LH), globulina vinculada a la hormona sexual, testosterona, estradiol, testoterona libre y la inhibina B.
El consumo medio de alcohol la semana previa al estudio fue de 11 unidades entre los encuestados. El 64% declararon ser consumidores esporádicos excesivos (fin de semana) dos o más veces en los últimos 30 días, y el 45% su consumo fue habitual.  
Los resultados mostraron como la concentración de espermatozoides, número y porcentaje de formas anormales estuvieron negativamente asociados con el incremento de la ingesta de alcohol diario. De tal modo que se observo asociación en varones con al menos 5 unidades de ingesta alcohólica por semana pero más pronunciado en aquellos con ingesta habitual de más de 25 unidades por semana. Ingestas por encima de 40 unidades tuvieron un 33% (IC 95% 11-59%) de reducción en las concentraciones de espermatozoides comparados con aquellos con ingesta entre 1-5 unidades semana, o sea  33 millones/ml frente a 50 millones/ml de espermatozoides de estos últimos.  Si bien es cierto que el consumo excesivo ocasional (consumo de fin de semana) no estuvo asociado con la calidad del semen
Por otro lado hubo un incremento plasmático de tetosterona libre con el incremento del consumo de alcohol la semana anterior a la visita. 
El problema que se plantea es que aquellos individuos que consumían más de 30 unidades a la semana eran más fumadores, ingerían más cafeína y probablemente tenían más antecedentes de enfermedades de trasmisión sexual. El consumo excesivo esporádico no se asoció a cambios en el esperma pero si en el incremento de las hormonas sexuales.
Sugieren con este estudio, que el consumo aún modesto de alcohol (más de 5 unidades por semana) ya afecta a la calidad del semen, aunque realmente su influencia es determinante a partir de 25 unidades por semana (más de tres consumiciones diarias). Existe a su vez una relación entre su consumo y los cambios en las hormonas sexuales.
Aviso para navegantes en personas jóvenes con problemas para concebir


Jensen TK1, Gottschau M2, Madsen JO2, Andersson AM3, Lassen TH3, Skakkebæk NE3, Swan SH4, Priskorn L2, Juul A3, Jørgensen N3. Habitual alcohol consumption associated with reduced semen quality and changes in reproductive hormones; a cross-sectional study among 1221 young Danish men. BMJ Open. 2014 Oct 2;4(9):e005462. doi: 10.1136/bmjopen-2014-005462.


domingo, 9 de noviembre de 2014

La isla de las mil fuentes de Sarah Lark

La isla de las mil fuentes de Sarah Lark

Como otros libros comentados de esta escritora se trata de una novela recomendable para pasar un rato agradable y para leer sin esfuerzo. Este como los que continuaron a su el “País de la nube blanca”, que comentamos hace dos años, tiene trazos históricos a los que les añade una inventiva muy atractiva y un suspense que te obliga a no dejar el libro hasta que lo has acabado. Del estilo de los anteriores, pero en este caso ambientado en la isla de Jamaica en la época del comercio de esclavos. Libro para entretener que sirve de agradable evasión en ciertos momentos en los que uno busca que  la lectura no requiera un esfuerzo.


La isla de las mil fuentes (2011), Ediciones





martes, 4 de noviembre de 2014

Actualización de la Guía de Práctica Clínica para el manejo de la bronquiolitis en los niños de la American Academy of Pediatrics (AAP)

Actualización de la Guía de Práctica Clínica para el manejo de la bronquiolitis en los niños de la American Academy of Pediatrics (AAP)

No hace muchos meses hablamos de una revisión sistemática de la  Cochrane (datos de CENTRAL 2013,  MEDLINE (entre 1966-2014)) sobre la utilización de los broncodilatadores en la bronquiolitis en niños menores de 12 meses, concluyendo que la utilización de estos (salbutamol, albuterol) no mejoran la saturación de oxigeno, no reducen la hospitalización, no acortan la hospitalización y no reducen el tiempo de resolución de la enfermedad en el domicilio en estos niños pequeños con bronquiolitis.
Ahora American Academy of Pediatrics (AAP)  ha publicado una actualización de su Guía de Práctica Clínica al respecto publicada en el 2006 sin que hayan grandes aportaciones a lo conocido del control del infante menor de un año: hidratación y oxigenoterapia. Incluye, no obstante, que no  es necesario identificar el tipo de virus que ha producido el cuadro, pues, afirman, que son muchos los virus que pueden causar la bronquiolitis. A su vez, están en contra de practicar radiografías de torax y las analíticas de manera rutinaria, instando a hacer la valoración de la gravedad del cuadro según la historia clínica y la exploración física del niño. Abundan en lo ya demostrado por la  Cochrane de no recomendar la utilización de broncodilatadores (salbutamol, albuterol) (recomendación B) pues no varian el curso de la enfermedad. No recomendar la  epinefrina ni la fisioterapia respiratoria. 
Otras recomendaciones tienen que ver con la evaluación del riesgo que puedan tener los niños con bronquiolitis, así factores como la edad (menor de 12 semanas), prematuridad, antecedentes de enfermedad cardiovascular o de inmunodeficiencia...
Se hace eco de las nuevas recomendaciones (AAP, julio de este año) en la utilización  del  palivizumab en la prevención de la infección por el virus sincintial respiratorio.
O sea que, en resumen, valorar los factores de riesgo de gravedad, soporte respiratorio e hidratación. “Esperar y ver”, algo que llevan mal los médicos y sobre todo los padres.
Al texto se puede acceder libremente.

A. Brown, Ian Nathanson, Elizabeth Rosenblum, Stephen Sayles III and Sinsi et al. Eneida A. Mendonca, et alClinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of  Bronchiolitis, Pediatrics 2014;134;e1474; originally published online October 27, 2014;


Gadomski AM1, Scribani MB. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 17;6:CD001266. doi: 10.1002/14651858.CD001266.pub4.


domingo, 2 de noviembre de 2014

Sigue la preocupación por la sobreprescripción de opiáceos en EEUU

Sigue la preocupación por la sobreprescripción de opiáceos en EEUU

En otras ocasiones ya hemos hablado del incremento la prescripción del los llamados analgésicos mayores (derivados opioides) en los EEUU. Su aumento de consumo se relaciona en ese país no solo para usos médicos si no que se intuye (dada la falta de indicaciones médicas documentadas) para su consumo sin indicación médica. Las variaciones prescriptoras según los Estados son considerables. Y comparado con otros países EEUU tiene el doble de prescripciones de opiodes por personas que el país vecino, Canadá.
La alerta del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tiene que ver con que 46 personas diariamente mueren en EEUU por sobre dosis de opioides prescritos en el sistema sanitario. El tema es tan grave que las 259 millones prescripciones de estos productos en el 2012 darían para que cada ciudadano estadounidense tuviera su propia caja de opioides en su domicilio, leemos. Sea un problema local no podemos sustraernos de que las medidas tomadas en ciertos estados han hecho que se controlen las prescripciones y disminuyan las muertes relacionadas con estos fármacos, lo que podría ser extrapolable a nuestro entorno. Medidas como programas informáticos de vigilancia de medicamentos que permitan identificar los pacientes a quienes se les prescriben estos fármaco y que pueden tener un riesgo real de presentar una sobredosis 
Otras medidas son las de discutir con los pacientes los riesgos/beneficios de utilizar estos fármacos en el tratamiento de dolor y las alternativas que pudiera haber. Como ya comentamos, un consentimiento informado debería a darse a todos los pacientes que toman estos fármacos y más si están en tratamiento con otros fármacos psicotrópicos (benzodiacepinas…).

http://www.cdc.gov/vitalsigns/pdf/2014-07-vitalsigns.pdf