miércoles, 23 de julio de 2014

Efectos adversos del consumo de marihuana en los adolescentes

Efectos adversos del consumo de marihuana en los adolescentes

La marihuana es una droga controvertida.  Por un lado, tendría potenciales beneficios para estimular el apetito en pacientes con SIDA, en el síndrome tóxico de determinados cánceres, para combatir las nauseas de la quimioterapia, el dolor intratable y ciertas formas de espasticidad en pacientes crónicos o terminales; sin embargo, tiene efectos indeseables que es de lo que va el artículo de Volkow  et al publicado NEJM recientemente, y que recomendamos su lectura. 
A la marihuana no se la considera como una droga pues se ha dicho que no produce adicción, sin embargo, según este documento y según los criterios del Manual of Mental Disorders, 4th edition [DSM-IV] hasta un 9% (no es mucho y comparamos con el tabaco) de los que consumen marihuana caen en la adicción. Sin embargo, este porcentaje se eleva dependiendo a que edad a la que se empieza a utilizar esta droga, leemos. Así en los adolescentes uno  de cada 6 caería en la adicción. Según el consumo, señalan, que entre el 25-50% de los individuos que lo consumen diariamente podrían considerarse adictos. El adolescente, tendría entre 2-4 veces más probabilidad de dependencia al cannabis dentro los dos años tras el inicio del consumo. 
La dependencia se reconocería cuando existe un síndrome de retirada o de abstinencia, con irritabilidad, problemas de sueño, disforia, ansiedad, necesidad imperiosa de consumo...Y es que la marihuana en los adolescente es un problema tal como vimos en un post anterior, pues actua sobre receptores de cerebro (endocannabinoides) en un momento en que este órgano está en desarrollo, empeorando los resultados a largo plazo. En mi práctica profesional, en el grupo de los chicos con consumo habitual (diario, o más espaciado) que he conocido, han habido algunos con debut esquizofrenico (pocos), y aquellos (los más) que han desarrollado un carácter pusilánime, como carente de energía, inconstantes, sin afectar al humor, pero que les lleva no proponerse metas y a no acabar aquellas que se habían propuesto (estudios, trabajo...). Ahora bien, es una observación personal.
Otro tema, es que el consumo de esta sustancia sea la puerta a otras drogas no tan inocuas (si la marihuana es inocua), como se ha señalado, en donde, también mi observación personal, me lleva a pensar que unas lleva a otras como parte de experiencias nuevas.
Se señala que, en estudios animales, se demuestra en el período de desarrollo cerebral como es la infancia y adolescencia, la exposición al  tetrahidrocannabinol (THC), componente de la marihuana, recalibra la sensibilidad del sistema de recompensa a la exposición a otro tipo de drogas (efecto en el comportamiento adictivo). A su vez, comparando con controles, en adultos que fumaron marihuana regularmente en la adolescencia, estos tendrían menor conectividad en ciertas regiones cerebrales (hipocampo, ceruleus...), relacionadas con el estado de conciencia, aprendizaje y la memoria. Pero también, la conectividad en la zona prefrontal sería responsable de alteraciones de funciones ejecutivas, del tipo control de impulsos (control inhibitorio), de hábitos, y rutinas.
En cuanto a la enfermedad metal, ya vimos lo del adelanto en la psicopatía, pero es conocido su asociación con el aumento de riesgo de ansiedad y depresión. Su explicación no es del todo conocida. Su relación con la esquizofrenia, va desde su asociación (que no indica causalidad), adelanto de la sintomatología, a su exacerbación y evolución anómala en los consumidores con esta alteración psicológica.
En cuanto al aprovechamiento escolar, señalan, que el consumo habitualmente marihuana en la adolescencia empeoraría en muchos casos el desarrollo cognitivo del muchacho, más allá de la intoxicación aguda, y tras un período en el que el THC ha desaparecido del cerebro. Sea como fuere  el consumo del canabinoides influye en el aprendizaje al alterar la capacidad para alcanzar los objetivos académicos. No existe unanimidad, pero existen  estudios que apuntan que los déficits pueden ser temporales y reversibles con el tiempo, y otros aquellos que señalan que el uso continuado a estas edades dejaría alteraciones en la memoria yen la atención que empeoraría con el tiempo.
También existen estudios que asocian el consumo con el fracaso escolar, aunque la relación de causalidad no es fácil de demostrar, dado que es difícil de establecer si es causado o favorecido por  ambiente familiar, social, económico, o es la consecuencia del consumo de la marihuana.
La relación entre el consumo de marihuana y los accidentes de trafico no es desdeñable, pues según señala este documento, el consumo altera la capacidad de conducción y se la ha relacionado como una de las causas más frecuentes de accidentes de tráfico, en determinados países. Así, concentraciones de THC entre 2-5 ng por mililitro se han asociado con alteración importante en la conducción. Según un metaanálisis que aportan, conducir bajos los efectos de la marihuana duplica el riesgo de tener un accidente. A su vez el riesgo de accidente habiendo consumido marihuana y alcohol es mayor que la suma de los riesgos de haberlas consumidas solas.
En cuanto a otros efectos sobre la salud, no queda claro su relación con el cáncer de pulmón habida cuenta que es complicado extraer conclusiones con el factor confusor que significa el tabaquismo asociado, aunque se cree que el riesgo es menor que el del tabaco, Sin embargo, ello no quita que los fumadores de marihuana tengan mayor riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que los no fumadores. Mayor riesgo de infecciones respiratorias y neumonías. También se ha apuntado con mayor riesgo de infarto de miocardio, accidente vásculo cerebral y accidentes isquémicos transitorios durante la intoxicación por marihuana, aunque no se sabe a ciencia cierta cual es la explicación (posiblemente al activar receptores CB1 en la pared arterial).
En fin, por lo que vemos no es nada bueno en la adolescencia.

Volkow ND1, Baler RD, Compton WM, Weiss SR. Adverse health effects of marijuana use.
N Engl J Med. 2014 Jun 5;370(23):2219-27. doi: 10.1056/NEJMra1402309.




jueves, 17 de julio de 2014

El color y la apariencia de los fármacos genéricos influye en su cumplimiento

El color y la apariencia de los fármacos genéricos influye en su cumplimiento

Las presentaciones genéricas han supuesto un ahorro importante a los ciudadanos y al erario público en todos los países que se han implantado. En concreto, en nuestro país, como en EEUU la U.S. Food and Drug Administration (FDA) certifica la calidad de este tipo de fármacos garantizando que pueden ser intercambiados por sus marcas originales dado su bioequivalencia.
En el área cardiovascular, en concreto, se incluyen todos los fármacos antihipertensivos, hipolipemiantes, antiagregantes, anticoagulantes, y antiarrítmicos, siendo un importante capítulo en la prescripción y el gasto farmacéutico. Los estudios realizados con estos fármacos genéricos llegan a los mismos resultados que si hubiera realizado con marca, con la ventaja que al ser más baratos se mejora el cumplimiento terapéutico y con ello los resultados cardiovasculares.
Sin embargo, estos, sobre todo en nuestro país, tienen un inconveniente, que es su distinta presentación tanto en forma, color de fármaco como de la caja en la que se presentan, lo que es causa de equivocaciones y riesgos de duplicidad y de incumplimiento terapéutico.
El trabajo que comentamos, se trata de un estudio de cohortes en forma de casos anidados en el que se identificaron pacientes que habían tenido un infarto agudo de miocardio (IAM) y se les hizo un seguimiento durante un año evaluando su cumplimiento según las variaciones del color, de la forma de estos. Fueron pacientes mayores de 18 años dados de alta por IAM entre julio del 2006 y 31 junio del 2011 tras lo que empezaron un tratamiento de su cardiopatía mediante medicación genérica (beta-bloqueantes, IECA, ARA2, o estatinas). Esta fue prescrita según forma (tabletas, capsulas..) y en al menos dos versiones genéricas disponibles en el mercado de  EEUU. Fueron seguidos hasta 12 meses tras su alta por IAM, hasta un nuevo ingreso, cambio de la medicación por otro de la misma clase terapéutica o interrupción del tratamiento. Los pacientes “caso”, fueron aquellos que interrumpieron la medicación específica tras un mes de la prescripción y los pacientes “controles” los que siguieron con esta. Ambos fueron aparejados según clase terapéutica, número de dispensaciones, edad, sexo. Se calcularon las tasas en los cambios en el color y de la imagen (forma) de las presentaciones durante el año tras el IAM y el incumplimiento terapéutico según los cambios en color y forma de la medicación comparando ambos grupos.
Según esto el 29% (3.286 de 11.513) tuvieron algún cambio en el color o forma del medicamento durante el estudio. Las estatinas fueron las que tuvieron más cambios y los betabloqueantes los que menos. 
Se detectó que la probabilidad de incumplimiento en el paciente “caso” se incrementó un 34% tras el cambio en el color del medicamento, odds ratio ajustado (ORA) 1,34 (IC 95% 1,12 -1,59) y del 66% con el cambio en la forma del mismo  ORA 1,66 (IC 95% 1,43 -1,94).
Concluyen, que las variaciones en la apariencia de los medicamentos genéricos se asocian con incumplimiento terapéutico en fármacos importantes en pacientes que han sufrido un IAM.
Algo que todos sabemos pero a lo que la administración no interviene.
Existe un comentario sobre este artículo en el blog de RB

Kesselheim AS, Bykov K, Avorn J, Tong A, Doherty M, Choudhry NK. Burden of changes in pill appearance for patients receiving generic cardiovascular medications after myocardial infarction: cohort and nested case-control studies. Ann Intern Med. 2014 Jul 15;161(2):96-103. doi: 10.7326/M13-2381.




lunes, 14 de julio de 2014

Una de cada diez muerte en EEUU relacionadas con la ingesta alcohólica

Una de cada diez muerte en EEUU relacionadas con la ingesta alcohólica

El consumo de alcohol es un asunto controvertido. Sabemos que pequeños consumos podrían ser favorables a nivel cardiovascular, no en el cáncer, pero que consumos medios o altos producen todo tipo de complicaciones. Cuentan que el consumo excesivo de alcohol es la cuarta causa prevenible de muerte en EEUU, no que no es un asunto baladí.

En un estudio realizado en Cataluña en 2001 (en base a datos del 1997) que estudió la muerte prematura por esta causa, mostró como el 4,8% de la mortalidad en Cataluña en dicho año se debió al consumo excesivo de alcohol, mayor en varones (6%) y menor en mujeres (3,5). Según este estudio el 29,9% de las causas fueron neoplasias relacionadas con el consumo de alcohol siendo los accidentes no intencionados (50,9%) la causa más prevalente relacionada con este hábito tóxico.(*)

La intoxicación aguda, o borrachera (binge drinking) o beber más de 5 consumiciones en los varones o 4 en las mujeres de una tacada es la forma más común de consumo y es la responsable de más de la mitad de las muertes debidos a esta causa y ¾  de coste debido al consumo de alcohol en EEUU. El consumo excesivo crónico (más de 15 consumiciones semana por varón o 8 en mujer, o cualquier consumo en mujer embarazada o adolescente menor de 21 años) es causa de diversos problemas sociales y relacionados con la salud.
Utilizando el programa Alcohol-Related Disease Impact (ARDI) del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) se ha cuantificado los años potenciales de vida perdidos  (APVP) debidos al consumo de alcohol y se ha constatado que hubieron 75.000 muertes y 2,3 millones de años de vida perdidos por esta causa  en el 2001.
Utilizando el ARDI en los años 2006-10 se estimó las muertes atribuidas al alcohol (MAA) y  el APVP en todos los estados de EEUU en la población laboral entre 20-64 años de edad. Según esto, entre el 2006-10 hubo una media anual de 87.798 MAA (27,9/100.000 personas) y 2,5 millones de APVP, variando según los estados; más en Nuevo Méjico  (51,2/100.000) y menos en Nueva Jersey
(19,1/100.000). O sea que el 9,8% de todas las muertes en dicho país durante ese período fueron atribuidas al exceso de bebida alcohólica y el 69% de todas las muertes atribuidas al alcohol en dichos estratos de edad.
Concluyen que 1 de cada 10 muertes acaecidas en edad laboral en EEUU son debidas al exceso de ingesta alcohólica. Según estos números la ingesta excesiva de alcohol acorta la vida de los que fallecidos por esta causa en alrededor de 30 años.
Está claro que las causas de muerte puede ir desde la ingesta crónica por el cáncer de mama, las enfermedades hepáticas, los problemas cardíacos...al bebedor compulsivo o la intoxicación aguda, por muertes por violencia, accidentes de tráfico...Por ello, el consumo de alcohol sería una de las causas principales prevenibles de muerte en países occidentales.

Stahre M1, Roeber J2, Kanny D3, Brewer RD3, Zhang X3. Contribution of excessive alcohol consumption to deaths and years of potential life lost in the United States. Prev Chronic Dis. 2014 Jun 26;11:E109. doi: 10.5888/pcd11.130293

*Farreny Blasi M1, Godoy García P, Revuelta Muñoz E.  [Mortality attributable to alcohol in Catalonia and its provinces].[Article in Spanish]. Aten Primaria. 2001 Mar 31;27(5):318-23.




jueves, 3 de julio de 2014

¿Són útiles los broncodilatadores en el tratamiento de la bronquiolitis?

¿Són útiles los broncodilatadores en el tratamiento de la bronquiolitis?

La bronquiolitis es un cuadro infeccioso vírico frecuente en los niños menores de 12 meses que se presenta en los meses de invierno. Un cuadro infeccioso que aún siendo común (afecta al 10% de los niños a estas edades) es controvertido pues al tiempo que puede tener una cierta gravedad (2-5% ingresan por insuficiencia respiratoria) no existen fármacos realmente eficaces. 
La sintomatología se debe la inflamación de las pequeñas vías aéreas inferiores con acumulación de moco y estrechamiento de las mismas. Esto produce tos, mucosidad, y dificultad respiratoria. La fiebre no siempre es frecuente. La aparición de sibilancias ( fundamentalmente espiratorias) junto a un cuadro respiratorio viral suelen ser diagnóstico a estas edades.
El virus más implicado es el virus respiratorio sincitial (VRS) que puede llegar al 40% de los casos, aunque también pudiera estar producido por otros virus como el  Rinovirus, Adenovirus, Influenza (gripe). Parainfluenza...
La apariencia con las crisis asmáticas hace que se utilicen broncodilatadores, útiles en los niños asmáticos pues su mecanismos es el espasmo de las vías aéreas, pero no, o con menor eficacia, en los niños afectos de  bronquiolitis, dado que el mecanismo causal es el acúmulo de detritus en los bronquiolos más que el espasmo bronquial.
Esta revisión sistemática de la Cochrane Database intenta evaluar esta última cuestión, si la utilización de broncodilatadores  en la bronquiolitis aguda en niños menores de 12 meses tienen alguna utilidad.
La búsqueda se hizo en las bases de datos de CENTRAL 2013,  MEDLINE (entre 1966-2014)  y en EMBASE (1998 -2014) sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararan la utilización de broncodilatadores (distintos a epinefrina) con el placebo, en niños con bronquiolitis.
Se incluyeron 30 ECA que correspondieron a 1992 niños con bronquiolitis, De estos, en 11 estudios de niños ingresados y en 10 de niños en tratamiento ambulatorio, la saturación de oxigeno no mejoró con los broncodilatadores, diferencia media (DM)  -0.43 (IC 95%  -0,92 a  0,06, n = 1242).
Tampoco en niños ambulatorios el tratamiento no redujo la hospitalización, 11,9%  en el grupo broncodilatador frente al 15,9% del placebo, odds ratio (OR) 0,75 (IC 95% 0,46-1,21, n = 710).
De la misma manera en pacientes ingresados el grupo con broncodilatador no redujo la duración de la hospitalización. DM 0,06 (IC 95% -0,27 a 0,39, n = 349).
En cuanto a la evolución clínica, utilizando una escala ad hoc,  no hubo cambios en la puntuación media en el grupo de broncodilatadores en pacientes ambulatorios (8 ECA), DM estandarizada  -0,14 (IC 95%  -0,41 a 0,12). Del mismo modo, con niños hospitalizados (9 ECA) la puntuación disminuyó ligeramente en el grupo de broncodilatadores, DM estandarizada -0,42 (IC 95% -0,79 a -0,06),
Como efectos secundarios se encontró taquicardia, desaturaciones de oxigeno y temblores.
Concluyen, que los broncodilatadores (salbutamol, albuterol) no mejoran la saturación de oxigeno, no reducen la hospitalización, no acortan la hospitalización y no reducen el tiempo de resolución de la enfermedad en el domicilio de niños menores de 12 meses con bronquiolitis.
Habida cuenta que estos fármacos producen algunos efectos secundarios no recomiendan su utilización rutinaria en el tratamiento de las bronquiolitis.
Hay que decir que este metaanálisis incluye muchos ECA (30 ECA, 1992 niños) con pocos niños lo que hace que existe una cierta heterogeneidad entre los diseños de los mismos y que limita la rotundidad de las conclusiones. 
Faltan estudios con grandes poblaciones y diseños validados que permitan fundamentar esta cuestión. 

Gadomski AM1, Scribani MB. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 17;6:CD001266. doi: 10.1002/14651858.CD001266.pub4.

http://www.aepap.org/gvr/pdf/bronquiolitis_p_gvr_4_2009.pdf



miércoles, 25 de junio de 2014

Comer carnes rojas en la juventud incrementa el riesgo de cáncer de mama en mujeres postmenopausicas

Comer carnes rojas en la juventud incrementa el riesgo de cáncer de mama en mujeres postmenopausicas

Sobre las carnes rojas en general y de las carnes rojas y procesadas hemos hablado en otras ocasiones. Las carnes rojas han sido relacionadas con problemas cardiovasculares, al vehiculizar grasas saturadas y con diversos cánceres como de próstata, de colon y del que hablamos ahora, con el de mama (CM), según un artículo publicado este mes en el BMJ..
En general, la alta ingesta de proteínas podría afectar al riesgo del CM al estimular factores de crecimiento insulínicos (insulin-like growth factor 1) que podrían relacionarse con el crecimiento de ciertos tumores de mama. Sin embargo, la diferente fuente de proteínas podría producir diferencias en el riesgo de CM.
Hay que adelantar que los estudios de cohortes, los metaanálisis de cohortes, sean prospectivas o retrospectivas hasta el momento no han encontrado ninguna asociación entre la carne roja y la incidencia de CM. Sin embargo, la ingesta de carne roja en la adultez precoz se asoció con mayor riesgo de CM en mujeres de la cohorte del Nurses’ Health Study II. Así se ha sugerido que la exposición a la carne roja entre la menarquia y el primer embarazo podría estar alguna relación con el CM. De algo parecido hablamos con respecto al hábito tabáquico en mujeres jóvenes, sobre ingestas altas de alcohol, o la exposición radiológica (mamografías) precoz en mamas jóvenes, que las haría más susceptibles a la degeneración neoplásica en la perimenopausia.
El estudio que comentamos, realizado en EEUU, es el mayor de todos ellos hechos hasta la fecha con tres veces más número de casos de CM, e investiga la asociación entre carne roja procesada y no procesada, antes de la menopausia y el riesgo de CM en mujeres pre y postmenopausicas
Incluye a 88.803 mujeres premenopausicas del  Nurses’ Health Study II, ya comentado, que completaron un cuestionario en el 1991. Cuando empezó el estudio (1989) estas mujeres tenían entre 24 y 43 años de edad. La información alimentaria se recabó los años  1991, 1995, 2003, y  2007 mediante cuestionarios sobre 130 alimentos ingeridos el año anterior.
Como resultados se midieron durante este tiempo los casos incidentes de CM invasivo confirmado por documento de anatomía patológica.
Se documentaron 2830 casos de CM durante 20 años de seguimiento, 1511 en mujeres premenopausicas,  918 en postmenopausicas y  401 casos sin poderlo determinar fielmente.
La mayor ingesta de carne roja se asoció con un riesgo aumentado de CM, riesgo relativo (RR) 1,22 (IC 95%,  1,06 a 1,40; P por tendencia =0,01, entre el mayor y menor quintil de ingesta). Sin embargo, la mayor ingesta de carne de aves, pescado, huevos, legumbres y frutos secos no se relacionó con el CM.
Según el estado menopáusico la mayor ingesta de carne de aves se asoció con menor riesgo de CM en mujeres menopáusicas RR 0,73, (IC 95% 0,58 a 0,91; P por tendencia =0,02, entre el mayor y menor quintil de ingesta), pero no en las premenopausicas, RR 0,93 (IC 95% 0,78 a 1,11; P por tendencia =0,60, del mayor a menor quintil de ingesta).
En este análisis se mostró que cambiando diferentes proteínas (una ingesta diaria) cambiaba el riesgo de CM. Así, cambiando una ingesta de carne roja por legumbres se asociaba a un 15% menor riesgo de CM en todas las mujeres y un 19% menos en mujeres premenopausicas. Y de la misma forma, sustituyendo una ingesta diaria por carne de ave de corral (pollo…) se asociaba con un 17% menor riesgo de CM en general y un 24% menor riesgo de CM en mujeres postmenopausicas. Y sustituyéndolas por un combinado de legumbres, frutos secos, aves de corral, pescado, se alcanzó un 14% menor riesgo de CM en general y en mujeres premenopausicas.
Concluyen, que la ingesta diaria de carne roja en mujeres adultas jóvenes sería un riesgo de CM, al tiempo que cambios en esta ingesta por otras fuentes de proteínas reducirían este riesgo. Hay que decir que las conclusiones de este estudio no van en consonancia con otros estudios al respecto hasta  el momento, aunque este, al parecer sería el más completo.
La explicación de estos datos se encontraría en que las sustancias producidas por las carnes al cocinarlas a altas temperatura generarían aminas heterocíclicas,… que junto con los residuos hormonales que podrían tener las carnes de reses que han sido estimuladas hormonalmente en su crecimiento, podrían influir en la degeneración neoplásica de la mama a lo largo del tiempo. 
Con todo hay que decir que la  mejor prevención del CM es hacer una vida sana en la juventud evitando tóxicos (alcohol, fumar..), evitando mamografías innecesarias y haciendo una dieta equilibrada con poca ingesta de carne roja y sobre todo procesada (embutidos, hamburguesas…)

Farvid MS, Cho E, Chen WY, Eliassen AH, Willett WC. Dietary protein sources in early adulthood and breast cancer incidence: prospective cohort study. BMJ. 2014 Jun 10;348:g3437. doi: 10.1136/bmj.g3437.


domingo, 22 de junio de 2014

¿Citología anal?

¿Citología anal?

Los comportamientos sexuales condicionan patologías. La patología oncologica por excelencia de la mujer es el cáncer de cérvix uterino que se intenta controlar con medidas de prevención primaria como los anticonceptivos de barrera (preservativos) o secundaria (citología), dando cuenta que es una patología de trasmisión sexual. Entendiendo con ello que lo normal es un comportamiento sexual convencional. Sin embargo, este, al parecer este está cambiando, al menos en algunos países, y con ello las tasas epidemiológicas de patologías remotas o infrecuentes, tal es el caso de cáncer anal (CA).
Una noticia del BMJ haciéndose eco de cifras actuales de prevalencia de esta patología dan cuenta del aumento, sin explicación clara, de las tasas esta entidad entre las mujeres de UK.  Según este, las tasas de CA en los 70 fue de 0,4 casos por 100,000 mujeres, algo extremadamente raro, en la actualidad (2009-11) esta cifra de ha cuatriplicado a 1,8 por 100,000 mujeres según el “Cancer Research UK’s”. A modo de comparación la incidencia actual del cáncer de cérvix en la mujer española es de 6,3 casos 100.000 mujeres.
Estas cifras podrían ser normales por el comportamiento del varón homosexual, sin embargo han sido, sorprendenmente (términos lógicamente relativos) algo inferiores. Así, de 0,4 casos por 100 000 varones entre 1975-77 se ha incrementado a 1,2 por 100.000 en los años 2009-11. Parecido pero ligeramente inferior. En términos absolutos, hubieron en el 2011, 1175 casos de CA en UK, 414 en varones y 761 en mujeres, 299 muertes de las que 113 fueron varones y 186 mujeres, por esta patología.
Lógicamente el incremento de las tasas se debe al aumento de la prevalencia del papiloma virus (HPV), pues señalan que el 90% de los CA se deberían a esta infección, y al cambio, del alguna manera del comportamiento heterosexual.
Desconocemos como afectarán las recientes campañas de vacunación contra el HPV en las niñas a la prevalencia del CA en el futuro.

Cancer Resarch UK. Anal cancer: trends over time.
www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/types/anal-cancer/Incidence/#Trends

Anal cancer rates quadruple among UK women in past 40 years
BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g3747 (Published 6 June 2014)
Cite this as: BMJ 2014;348:g3747

miércoles, 18 de junio de 2014

¿Cuál es el riesgo de fractura después de interrumpir el tratamiento con alendronato?

¿Cuál es el riesgo de fractura después de interrumpir el tratamiento con alendronato?

Un tema que no tenemos resuelto es como evaluar el riesgo de fractura cuando aconsejamos a nuestro paciente osteoporotico que deje el bifosfonato (el alendronato habitualmente) tras 5 años de tratamiento. Que hemos de hacer, los dejamos así sin más, sabiendo que son personas teóricamente de alto riesgo, pues su densidad mineral ósea (DMO) o sus factores de riesgo, hacen que sean más proclives a presentar una fractura.
Por ello, traemos a colación un trabajo (el primero de su clase, leemos) que intenta conocer cual es el riesgo de fractura en mujeres que han interrumpido su tratamiento con alendronato tras 4-5 años de consumo, que factores son los implicados y si sirve de algo hacer un seguimiento al respecto.
Para ello, utilizaron a las participantes del The prospective Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX) un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de mujeres posmenopáusicas entre 61-86 años en tratamiento entre 4-5 años o con alendronato, o más de 5 años con alendronato o placebo entre 1998 y 2003. 
En esta entrega se analiza el grupo placebo (tras la interrupción no hubo ninguna medicación activa) mediante una  DXA (dual-energy x-ray absorptiometry) que midió la DMO cuando se interrumpió el tratamiento (estado inicial del ECA) a año y a los 3 años de seguimiento. Se determinó a su vez dos marcadores del “turnover” óseo, como el  NTX ( type 1 collagen cross-linked N-telopeptide) urinario, y el  BAP (serum bone-specific alkaline phosphatase) plasmático, de igual modo, en la etapa basal, al año y a los 3 años.  Se midió en ese tiempo las fracturas no vertebrales acaecidas durante el seguimiento mediante la DXA y los marcadores óseos.
En 5 años de seguimiento del grupo del placebo, 94 de 437 mujeres (22%) tuvieron una o más fracturas sintomáticas, 82 de ellas tras un año de seguimiento.
Según esto, ni los cambios del DXA ni del NTX y del BAP al año ni a los 3 años de seguimiento se relacionaron con el riesgo de fractura, aunque tener mayor edad y una DXA baja de la cadera en el momento de la interrupción del tratamiento y el intervalo transcurrido desde la interrupción y la fractura se correlacionaron significativamente con el riesgo de fractura, 
El tercil más bajo del DXA del cuello femoral en el momento de la interrupción frente a  los dos terciles siguientes supusieron un hazard ratio (HR) de 2,17 (IC 95% 1,38-3,41);  y del DXA de toda la cadera un HR de 1,87 (IC 95% 1,20-2,92).
Concluyen, que tras la interrupción durante 4-5 años de tratamiento con alendronato el 22% de las mujeres tendrían alguna fractura durante los 5 años siguientes, que la mayoría harían la fractura el primer año. Que la edad de las mujeres y la densidad mineral ósea (DMO) en el momento de la interrupción predecirían las fracturas durante los 5 años siguientes. 
Según estos datos la medición con DXA y marcadores óseos como  BAP o NTX  al año y a los dos años tras la interrupción del tratamiento no se asociarían con mayor predicción de riesgo de fractura y por ello no deberían ser recomendados.
Con todo, son datos de un estudio pequeño y hacen falta más estudios al respecto para llegar a conclusiones; sin embargo, tras la interrupción del tratamiento con alendronato (entendiendo que eran mujeres osteoporóticas que precisaban este tratamiento) el riesgo de fractura aumenta espectacularmente, al tiempo que DMO y la edad de la mujer serían los mejores predictores de esta situación, por lo visto.

 Gourlay ML, Ensrud KE. Bone Density and Bone Turnover Marker Monitoring After Discontinuation of Alendronate Therapy: An Evidence-Based Decision to Do Less. JAMA Intern Med. 2014 May 5. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.162. [Epub ahead of print]


Bauer DC1, Schwartz A2, Palermo L2, Cauley J3, Hochberg M4, Santora A5, Cummings SR6, Black DM2. Fracture Prediction After Discontinuation of 4 to 5 Years of Alendronate Therapy: The FLEX Study. JAMA Intern Med. 2014 May 5. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.1232. [Epub ahead of print]. 



lunes, 16 de junio de 2014

Comer y correr, de Julio Basulto y Juanjo Cáceres

Comer y correr, de Julio Basulto y Juanjo Cáceres

Se trata de otro libro del nutricionista y divulgador de la salud Julio Basulto. Este sobre un tema de actualidad que interesa a mucha gente pero distinto a los que hasta ahora ha venido publicando.
Es interesante para clarificar conceptos erróneos que en este aspecto se trasmiten sin ninguna base científica sobre una práctica, que pudiéndo ser fuente de salud, pude llegar a ser peligrosa, como hemos visto en algunos post anteriores. Conviene tener los conceptos claros para evitar sustos innecesarios en una práctica cada vez más frecuente. Una práctica que va desde el correr, como manera de hacer ejercicio físico para mantenerse en forma, a competir con otros y con uno mismo con el objetivo de alcanzar metas cada vez más difíciles, que incluso puede llegar a niveles de obsesión. Y es que cada tiempo o distancia (5-10 km, media maratón, maratón, o superiores) tiene sus particularidades energéticas y necesidades que conllevan a diferencias en la ingesta para poder mantener el máximo rendimiento, evitando riesgos.
En fin, como sus libros previos, de lectura fácil, claro y conciso en los conceptos y entretenido para aquellos, que como yo, el correr de vez en cuando forma parte de nuestras vidas.
Recomendable.

De bolsillo 2014

sábado, 14 de junio de 2014

El consumo moderado de alcohol mejora las complicaciones micro y macro-vasculares

El consumo moderado de alcohol mejora las complicaciones micro y macro-vasculares

El tema del consumo de alcohol es algo controvertido. Queda claro que grandes ingestas crónicas son nocivas para la salud e influyen en cantidad de procesos e incluso en la mortalidad. El tema sin embargo, se encuentra en lo que se ha dado en denominar cantidades moderadas, en las que, se ha señalado, en ciertos estudios sobre su posible efecto beneficioso cardiovascular, aunque en otros que cualquier cantidad ingerida crónicamente aumentaría el riesgo de cáncer. 
La asociación entre el consumo de alcohol y mortalidad coronaria ha sido descrito como una curva en U, en donde el consumo moderado sería beneficioso. 
A nivel mundial existen disparidades en su consumo, pues en las sociedades occidentales, como EEUU, el 51% de la población mayor de 18 años serían consumidores habituales, mientras en el sur- oeste de Asia el 90% de los habitantes serían abstemios.
El tema que tratamos en este post  tiene que ver con el consumo de alcohol y el paciente con diabetes tipo 2 (DM2), un tema poco conocido hasta el momento. La relación del alcohol con la ateromatosis, la inflamación general, la dislipemia y la insulinorresistencia, lo harían de alguna manera particular en este tipo de enfermos.
Sin embargo, el hábito alcohólico suele asociarse, o ir acompañado, de otras variables confusoras no saludables como son el  hábito tabáquico, el sedentarismo, la mayor ingesta,... lo que complica extraer conclusiones en estos pacientes.
Aunque son pocos los estudios al respecto que relacionan este hábito con la enfermedad macrovascular, prácticamente ninguno que lo relaciona con la complicación microvascular.
De ahí que traigamos a colación este estudio posthoc realizado a partir de un ensayo clínico amplio y conocido, lo que le da más valor. En éste se examina la asociación del consumo de alcohol y el riesgo de eventos cardiovasculares (ECV) y muerte en pacientes con DM2, al tiempo que se relaciona el consumo con los objetivos microvasculares y el tipo de alcohol consumido.
El estudio Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Evaluation (ADVANCE), es uno de los estudios clásicos en el paciente con DM2 evolucionado. Un estudio aleatorizado  y multicéntrico (20 países) sobre 11.140 pacientes con DM2 y mayores de 55 años, con historia de enfermedad macrovascular o microvascular o algún factor de riesgo cardiovascular (FRCV), que se diseñó en dos brazos. Uno, metabólico, control intensivo frente a convencional, y otro, sobre el control antihipertensivo. Los objetivos fueron los eventos cardiovasculares (muerte cardiovascular, accidente vásculo-cerebral, e infarto de miocardio no fatal) y las complicaciones microvasculares.
El consumo de alcohol se registró directamente por el paciente, según el tipo de alcohol y cantidad consumida, Se definió el consumo de alcohol siguiendo los criterios del Royal College of Physicians,  en nulo, consumo importante (más de 21 consumiciones por semana en varones y 14 en mujeres), y consumo moderado (por debajo de dicha cantidad). Para ello se aplicó un modelo de regresión múltiple Cox ajustado por diferentes factores confusores y relacionando el consumo con los diferentes objetivos.
La duración del estudio fue de 5 años de seguimiento, en el que 1031(9%) de los pacientes murieron, y 1147 (10%) tuvieron algún evento cardiovascular, y 1136 (10%) alguna complicación microvascular.
De los pacientes seguidos, 3.389 (30%) eran bebedores de alcohol, y 413 (4%) grandes bebedores.
Dentro del consumo de alcohol 1.335 consumían vino habitualmente (media de 5 consumiciones por semana), y  2.054 cerveza o licores (media de consumo de 7 consumiciones por semana)
Comparando los pacientes con consumo de alcohol moderado con aquellos con consumo nulo, se constató que aquellos tuvieron menos eventos cardiovasculares, hazard ratio ajustado (HR) 0,83 (IC 95% 0,72–0,95; p = 0,008), y menos complicaciones microvasculares  HR 0,85 (IC 95% 0,73–0,99; p = 0,03) y menor mortalidad por cualquier causa HR 0,87 (IC 96% 0,75–1,00; p = 0,05). Según esto, los beneficios fueron evidentes en los individuos con DM2 que bebieron vino, así el HR de eventos cardiovasculares fue de  0,78 (IC 95% 0,63–0,95, p= 0,01 y de mortalidad por cualquier causa de HR 0,77 (IC 95% 0,62–0,95, p = 0,02).
Por el contrario, el consumo importante frente al abstemio tuvo un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y de cualquier causa de mortalidad, y además dosis dependiente.
Se concluye que en pacientes con DM2 el consumo moderado y sobre todo si es a base de vino se asociaría a un menor riesgo de eventos cardiovasculares y de mortalidad por cualquier causa. Existiría un 17% menor riesgo de eventos cardiovasculares, un 15% menos de complicaciones microvasculares y un 13% de menor mortalidad por cualquier causa.

Blomster JI1, Zoungas S, Chalmers J, Li Q, Chow CK, Woodward M, Mancia G, Poulter N, Williams B, Harrap S, Neal B, Patel A, Hillis GS. The relationship between alcohol consumption and vascular complications and mortality in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2014 May;37(5):1353-9. doi: 10.2337/dc13-2727. Epub 2014 Feb 27.

domingo, 8 de junio de 2014

Más consideraciones sobre la determinación del PSA en el cribado poblacional

Más consideraciones sobre la determinación del PSA en el cribado poblacional

A raíz de unos comentarios en medscape y de unos datos que se dieron en una reunión entre primaria y especializada de mi área de salud al respecto del cáncer de próstata (CP), en la que se señaló con sorpresa como existían hasta diferencias de más de 5 veces en las peticiones de PSA (prostate-specific–antigen) por centros de salud , retomo este manido tema. ¿Cómo es posible tanta variación en una misma área de salud?. Las peticiones iban de 2400 a 400 anuales, del que más al que menos. ¿Cuál es el centro que lo hacía mejor, el que más peticiones generaba o el que  menos?
El problema es que, por un lado el CP un tumor de alta prevalencia (240,000 CP en el 2012 en EEUU y 28,170 muertes por este motivo), el segundo cáncer tras el cáncer de pulmón en dicho país; y por otro, que según la edad su evolución es lenta lo que no siempre condicionará su mortalidad. O sea, que su detección precoz no siempre aumentará la esperanza de vida por esta causa.
Como vimos en los macro estudios diseñados para considerar a la PSA en el cribado poblacional con el fin de disminuir la mortalidad por esta causa dieron resultados dispares. El Prostate, Lung, Colon, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial no lo pudo demostrar que se disminuyera la mortalidad, aunque si (un 20%) el European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Los análisis posteriores han señalado que no se recomienda la utilización del PSA rutinariamente como cribado en personas varones asintomáticos.
Como vimos,  la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) se hizo eco de los  beneficios de la detección precoz del CP pero señaló que la utilización de la PSA indiscriminada causaría más daños que beneficios (nivel D de recomendación, o de expertos). La Cochrane tampoco encontró beneficios. Con todo, delante al disyuntiva de solicitar esta prueba en los pacientes asintomáticos se les debe informar los posibles resultados para compartir las consecuencias.
El PSA sería útil en el cribado de CP en personas de riesgo, como en varones de raza negra, o historia familiar precoz de CP.
También vimos, a raíz de un estudio sueco, como se podrían realizar PSA periódicos en la edad media de la vida y a partir de esta valorar si es conveniente su repetición posterior.  O sea una determinación de PSA a la edad de 60 años  ≤ 1 ug/l, sería suficiente en la mayoría de varones. Por encima de  ≥2 ng/ml ,según dicho estudio, la realización de la PSA se relacionó con una reducción de la mortalidad por CP. El NNT  fue de solo 23 varones  cribados y 6 diagnosticados para evitar una muerte por CP durante un período de 15 años.
En este aspecto, según el  ERSPC, el valor predictivo de la PSA aumentaba con la edad, el NNT durante una media de 12 años se seguimiento cayó de 565 entre los 55-74 años a 392 cuando se ajustaba entre 65-69 años,  algo que no habían señalado en los análisis iniciales. Con todo, el  PLCO continua contradiciendo al  ERSPC y no demuestra que su determinación mejore la mortalidad.

Por ello, no queda más remedio que identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de presentar CP y es donde entraría la historia familiar y la determinación del a PSA a los 60 años, como hemos señalado al inicio del post. Según este el 71,7% de los varones a esta edad tendrían valores de PSA inferiores a  2 ng/ml. Realizando la determinación por encima de este valor solo se necesitarían a 23 varones para prevenir una muerte por CP, no que no es un dato baladí. 

Prostate Cancer Screening: It Ain't Dead Yet-  Charles P. Vega, 

Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, et al; PLCO Project Team. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med. 2009;360:1310-1319.

Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al; ERSPC Investigators. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009;360:1320-1328.

Screening for prostate cancer: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials Djulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM, Stoffs TL,Vieweg J,Djulbegovic B, Dahm P. BMJ. 2010;341:c4538.

Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2012;157:120-134. Abstract

Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013;CD004720.

Carlsson S1, Assel M, Sjoberg D, Ulmert D, Hugosson J, Lilja H, Vickers A. Influence of blood prostate specific antigen levels at age 60 on benefits and harms of prostate cancer screening: population based cohort study. BMJ. 2014 Mar 28;348:g2296. doi: 10.1136/bmj.g2296.




viernes, 6 de junio de 2014

14, de Jean Echenoz

14, de Jean Echenoz

Novela corta con argumento y estilo de haber sido escrita a principios del siglo pasado. La sorpresa por mi parte, vino (pues fue un regalo), cuando busqué en internet, tras haberla leído, quien era su autor y descubrí que es contemporáneo y que la novela es del 2012.
Con el regusto de lo añejo tiene un argumento poco lineal pero cautivador, detallista y emotivo que en engancha. En mi opinión ha de leerse de un tirón pues si no se pierde el hilo. Recomendable por el argumento, la extensión y la prosa, muy cuidada y agradable.
Tiene muy buenas críticas, por lo que leo 





lunes, 2 de junio de 2014

Se mantiene al naproxeno como el antiinflamatorio no esteroideo más seguro a nivel cardiovascular

Se mantiene al naproxeno como el antiinflamatorio no esteroideo más seguro a nivel cardiovascular

No hace mucho que hablamos que el naproxeno no tendría el mismo riesgo cardiovascular que otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Un macro-metanálisis publicado en Lancet el año pasado que incluía 280 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de AINES frente a placebo con 124.513 individuos o  68.342 personas/año de seguimiento, y 474 ECA comparando AINES con otros fármacos que incluyó a 229.296 personas o 165.456 personas/año de seguimiento, mostró como
que tanto los COX2 (RR 1,37) como el diclofenaco (RR 1,41) aumentaban hasta tres veces los eventos cardiovasculares (ECV). El naproxeno, por el contrario, no los incrementa  (RR 0,9). Del mismo modo, la mortalidad cardiovascular se incrementó significativamente con los COX2 (RR 1,58) y en el diclofenaco (RR 1,65), en el ibuprofeno (RR 1,9, aunque sin significación), pero no en el naproxeno (RR 1,08). Por ello, se concluyó que el naproxeno sería el AINE con menor riesgo cardio-vascular.
A raíz de este los revisores de la  US Food and Drug Administration (FDA), de la Arthritis Advisory Committee (AAC) y de la Drug Safety and Risk Management Advisory Committee (DSARM) se hacen eco de este metaanálisis reforzando las conclusiones del FDA del 2005 en la que el riesgo cardiovascular está incrementado en los COX2 y AINE no selectivos, pero admitiendo actualmente que un AINE, el naproxeno, tendrían menos riesgo. En el 2005, fue cuando tanto la FDA, AAC como la DSARM concluyeron que los tres COX-2 aprobados (celecoxib, rofecoxib y valdecoxib) se asociaban a un mayor riesgo de ECV frente a placebo. El rofecoxib fue retirado del mercado y el valdecoxib lo hizo eventualmente. El celecoxib está todavía aprobado en el tratamiento de la artrosis y de  la artritis reumatoide, aunque la FDA espera los resultados de un ECA prospectivo el Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety vs Ibuprofen or Naproxen (PRECISION) iniciado tras el 2005 y en el que se evaluará la seguridad de estos tres fármacos: celecoxib, ibuprofeno y naproxeno. Los datos conocidos sobre la seguridad del naproxeno hacen dudar sobre la necesidad de continuar el estudio hasta el final.
Los datos del PRECISION se esperaban para el año pasado pero la falta de participantes hizo que se demorara, de tal modo que no se esperan resultados antes del 2016.
Con todo, y como ya hemos comentado en distintas ocasiones, no hay muchas diferencias entre el diclofenaco y los COX-2, y sobre todo hay que tener en cuenta que el naproxeno es el AINE con menor riesgo de ECV.

FDA Briefing Document. Joint meeting of the Arthritis Advisory Committee and Drug Safety and Risk Management Advisory Committee, February 10-11, 2014. 

Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013 May 29. doi:pii: S0140-6736(13)60900-9. 10.1016/S0140-6736(13)60900-9. [Epub ahead of print]

jueves, 29 de mayo de 2014

El consumo de marihuana entre adolescentes adelantaría el debut psicótico

El consumo de marihuana entre adolescentes adelantaría el debut psicótico

Traigo aquí un comentario sobre algo conocido pero de lo que no se deja de hablar. La posibilidad de que el consumo marihuana en edades precoces induzca o produzca la aparición de esquizofrenia.
Al parecer el 4% de la población mundial consume o ha consumido estas sustancias, siendo más frecuente en varones adultos, blancos, solteros o divorciados (leemos). Sea como fuere, su consumo va aumentado y se ha incrementado entre 1999 y 2006 un 10%. Su legalización en ciertos países hará cambiar su consumo y con ello sus consecuencias.
Según lo comentado en relación a los datos preliminares del estudio Allied Cohort on the Early course of Schizophrenia (ACES) II, que se comunicó en el último Congreso Americano de Psiquiatría (American Psychiatric Association's, 2014 Annual Meeting), y del que da cuenta medscape, el consumo de esta droga entre los 15-17 años de edad aumenta el riesgo de adelantar el primer episodio de psicosis en los jóvenes.  Es conocido que a estas edades el cerebro se encuentra en desarrollo y es cuando la personalidad del adolescente se está formando.
Según este estudio (247 muchachos hospitalizados por debut de esquizofrenia) el consumo a estas edades hace que se adelante el primer episodio de psicosis una media de 4 años con respecto a aquellos que presentaron su primer debut de psicosis pero no consumían estas sustancias.
Según los psiquiatras la edad del debut de estas patologías es importante cara al pronóstico, pues la gravedad de los síntomas y la incapacidad de estas personas se modifica.
Según este estudio la edad media del debut psicótico fue de 21 años en aquellos que consumieron cannabis entre los 15-17 años, comparado con los 23,86 años de aquellos que no lo consumieron (p inferior  0,0005). O sea hubo un riesgo relativo (RR) de adelanto de debut psicótico entre los consumidores de cannabis entre dichas edades del 1,84 (p inferior 0,005) frente a los no consumidores.
Es decir que la utilización del cannabis en pacientes con una cierta personalidad premórbida adelantaría el debut de esquizofrenia agravando los síntomas e influyendo en la gravedad y éxito del tratamiento futuro. También se puede pensar que quien busca consumir estas sustancias ya tendría de alguna  manera una personalidad especial para su consumo.
Se ha sugerido en estudios previos que la marihuana incrementaría el riesgo de esquizofrenia, lo que ahora se propone es que posiblemente se adelante el inicio de esta alteración psicológica en quien de cualquier manera lo va a padecer. Sea como fuere, lo produzca o lo adelante, es una prueba más para evitar este tipo de drogas entre nuestros adolescentes.

http://www.medscape.com/viewarticle/825131

American Psychiatric Association's 2014 Annual Meeting. SCR-20. Presented May 5, 2014.

sábado, 24 de mayo de 2014

El desembarco de pediatras y especialistas de medicina interna en la atención primaria de Polonia

El desembarco de pediatras y especialistas de medicina interna en la atención  primaria de Polonia

Un artículo en el BMJ ha desatado los temores del los pediatras españoles. En este Tomasz Tomasik presidente del colegio de médicos de familia (MfyC) de Polonia alerta sobre los cambios que en materia sanitaria se van a introducir en la atención primaria (AP) su país, Polonia. Estos cambios tienen que ver con permitir que especialistas generalistas de hospital (medicina interna) y aquellos dedicados a pediatría puedan trabajar en la AP. La amenaza se interpreta como una  vuelta al antiguo sistema comunista de AP de hacía dos décadas. Se argumenta, que estos especialistas hospitalarios no están preparados para garantizar y entender la atención en el primer nivel a nivel individual, familiar y comunitario. A su vez entienden que estos especialistas remitirán a los pacientes a otros niveles pues les faltan competencias en la atención a la mujer, salud metal, cirugía menor...
Esta situación iría en contra de una directiva comunitaria (European Directive 2005/36/EC) en la que se regula las competencias, conocimientos, habilidades... precisos para ejercer como MfyC, en los que se precisa al menos 6 meses de ejercicio de médico general (MG) en el primer nivel, algo que no se garantiza en los especialistas de MI ni de pediatría en dicho país.
La opinión de la administración sanitaria de Polonia es que el término de AP incluye no solo a la MFyC si no a otros médicos de otras especialidades. El tema, sin embargo, como en España, se enmarca en un problema de recursos de especialistas a nivel más amplio, que en España se dio con la especialidad de pediatría en lo 70-80 (sobraban especialistas- paro hospitalario) pero no en medicina interna, que por tanto no han precisado dar el salto a AP. A su vez, como en Polonia habían pocos MfyC por habitante (en este país 2,2 por 1000 médicos por habitantes, de los más bajos de la CEE) lo que permitió en nuestro país la consolidación de la medicina general del niño hasta los 14 años a cargo de especialistas hospitalarios (pediatras). 
La réplica de los pediatras de AP (PEDAP) de nuestro país iría como no es de extrañar en la de defender con uñas y dientes su función en AP, para lo que aportan citas generales de comparación de diferentes sistemas, y propias (Buñuel Álvarez JC et al) o no independientes. Se hacen eco de la presencia de  PEDAP en muchos países europeos (la asistencia mixta o a cargo de MfyC es la más frecuente, como ya lo hemos comentado en post anteriores), como España, Francia, Alemania e Italia, pero como hemos señalado en otras ocasiones la convivencia de en estos diferentes sistemas de atención no significa una atención exclusiva y monolítica como es la española, algo específicamente nuestro, y de los países del este, como se queja que presidente de los MfyC de Polonia. Esto, por contrapartida hace (4º punto de la réplica) que luego se señale que los MFyC no están preparados para atender a los niños, algo lógico pues al margen de su formación no se les permite por ley atender a los niños a nivel ambulatorio hasta los 7-14 años (lo que hace perder con el tiempo esta competencia, lo que lleva a que la comparación entre profesionales sea  más bien espurea). Una situación que como hemos señalado en otras ocasiones pone en riesgo a nuestros niños cuando acuden a profesionales sin experiencia, dado que el sistema no les permite una asistencia ambulatoria (atención cuando el niño está sano), pero les obliga a una asistencia de urgencia (atención e PAC o  hospital) cuando este está grave. Y es que nunca existirán suficientes especialistas para cubrir todos los niveles de atención a la infancia o cualquier otra especialidad, de ahí la existencia de la MFyC. Y, es que la ironía del sistema es que un buen porcentaje de las plaza pediátricas en nuestro país (llegando al 30% en ciertos lugares) están a cargo de MfyC sin tener titulación al respecto.
Los resultados en salud son variados pero bastante homogéneos en una Europa en cierta manera heterogénea en la atención a la infancia y depende las fuentes se interpretará que un sistema es mejor que otro, cuando en la mayoría casos no depende fundamentalmente del profesional si no de otras variables confusoras dependientes fundamentalmente del sistema sanitario (sistema de seguridad social) y de la situación socioeconómica del país (vacunaciones, mortalidad infantil, prescripción de antibióticos…)

Tomasik T. Back to red: allowing specialists to provide primary care would be a step backward for Poland. BMJ. 2014 Apr 30;348:g3030. doi: 10.1136/bmj.g3030.

Respuesta de los pediatras españoles de AP en el British Medical Journal

Wolfe I1, Thompson M, Gill P, Tamburlini G, Blair M, van den Bruel A, Ehrich J, Pettoello-Mantovani M, Janson S, Karanikolos M, McKee M.  Health services for children in western Europe. Lancet. 2013 Apr 6;381(9873):1224-34. doi: 10.1016/S0140-6736(

van Esso D1, del Torso S, Hadjipanayis A, Biver A, Jaeger-Roman E, Wettergren B, Nicholson A; Primary-Secondary Working Group (PSWG) of European Academy of Paediatrics (EAP).
 Paediatric primary care in Europe: variation between countries. Arch Dis Child. 2010 Oct;95(10):791-5. doi: 10.1136/adc.2009.178459. Epub 2010 Apr 19.

Buñuel Álvarez JC, García Vera C, González Rodríguez P, Aparicio Rodrigo M, Barroso
Espadero D, Cortés Marina RB et al. What medical professional is the most adequate, in
developed countries, to provide health care to children in primary care? Systematic review. Rev
Pediatr Aten Primaria 2011;13:(Supl 21):s3s64.

domingo, 18 de mayo de 2014

Las 5 actuaciones médicas a evitar en el tratamiento del dolor de espalda

Las 5 actuaciones  médicas a evitar en el tratamiento del dolor de espalda

Siguiendo con la campaña de intervenciones a evitar en nuestro nivel, nos hacemos eco sobre aquellas actuaciones que deberíamos evitar en el manejo y tratamiento de la espalda (sea, cervicalgia, lumbalgia o dorsalgia) dentro del programa de elegir sabiamente (Choosing Wisely in Back Pain).
Como en otras ocasiones, esta  es parte de la campaña Choosing Wisely® una iniciativa de  la American Board of Internal Medicine  (ABIM) de EEUU de la que hemos hablado en otras ocasiones, que sensibiliza a evitar hacer actuaciones innecesarias y a veces peligrosas. Como somos especialmente sensibles al tema de las lumbalgias (pertenecí a la REIDE, hace años), no puedo evitar poner este post.
1.- Pruebas de imagen: no recomendar pruebas de imagen (RMN…) de la columna en las primeras 6 semanas de una lumbalgia inespecífica en ausencia de síntomas de alarma.
El hacerlo no mejora el pronóstico, incrementa costes y fija diagnósticos con relacionados con el síntoma doloroso propiamente dicho.
Dentro los signos de alarma, se encontrarían la historia de traumatismo previo, pérdida de peso inexplicable, inmunosupresión, utilización de corticoides, adicción a drogas vía parenteral,  osteoporosis, antecedentes de cáncer, edad mayor de 50 años, la presencia de algún déficit neurológico (sintomatología radicular), o que la sintomatología estuvieran en marcada en una progresión de síntomas (fiebre, dolor creciente…). La detección de alguno de estos antecedentes o síntomas nos tiene que poner en alerta de que alguna causa subyacente grave se encuentra detrás de la lumbalgia, y remitir a un nivel especializado o practicar pruebas. Así, si tras 6 semanas los síntomas persisten deberían hacerse pruebas de imagen (RMN)
2.- Bloqueos nerviosos:  no aplicar inyecciones en la columna sin un seguimiento durante el proceso con pruebas de imagen, salvo que esté contraindicado. Recomiendan realizarlas bajo supervisión de fluoroscopia, ecografía o TAC con contraste (salvo contraindicación) con el que asegurarse de la localización de la aguja, de la fiabilidad del diagnóstico y de la eficacia del tratamiento. Algo que se tendrían que aplicar las Unidades del Dolor.
3.- Recomiendan no utilizar proteínas óseas humanas recombinantes morfogéncias (rhBMP) en la cirugía de fusión cervical anterior. Se trata de factores de crecimiento que actúan sobre la arquitectura del tejido óseo estimulando la formación ósea. La rhBMP tipo 2, señalan, ha sido utilizado en distintas intervenciones traumatológicas con éxito,  pero ha sido relacionado con complicaciones relacionadas con la inflamación de los tejidos circundantes, formación de hueso ectópico, que puede conducir, en este tipo de cirugía cervical, a dificultades ulteriores para tragar  y al presionar sobre las vías aéreas, a accidentes respiratorios graves (leemos). Una recomendación para los cirujanos.
4.- No utilizar la electromiografia (EMG) y estudios de conducción nerviosa para determinar la causa del dolor de columna, sea cervical, dorsal, o lumbar.  Pues por lo general la afectación de la raíz nerviosa espinal no suele ser la causa subyacente del dolor en la cervicalgia, lumbalgia o del dolor dorsal,  no ayudando por ello al diagnóstico. Existen excepciones en dolores torácicos debidos a radiculitis infecciosa o  dolores radiculares claros por compresión (degenerativo, infeccioso o tumoral).
5.- Reducir el tiempo de reposo en cama. No recomendar un reposo en cama de más de 48 horas en  la lumbalgia pues no se ha demostrado que mejore el pronóstico al debilitar los músculos paravertebrales. Por ello recomiendan realizar ejercicios de tono muscular y de estiramiento tan pronto como el dolor lo permita.

(no es una traducción literal, es una adaptación del texto sin perder la idea subyacente. Se puede consultar el documento original)

North American Spine Society. Five things physicians and patients should question. Choosing Wisely. 

miércoles, 14 de mayo de 2014

La supuesta alergia a la penicilina, una complicación en el ingreso hospitalario

La supuesta alergia a la penicilina, una complicación en el ingreso hospitalario

El tema de la alergia a la penicilina (PNC) es algo que preocupa. Pues, pues siendo la sospecha de alergia más frecuente, su sola mención invalida la utilización de toda una familia de antibióticos que son muy necesarios en nuestra práctica lo que complica el tratamiento. El problema, según leemos, es que el 95% de estos alérgicos no son tales y podrían tolerar este antibiótico. Si bien es cierto que el cambio en la prescripción de derivados penicilínicos inyectables a orales ha hecho disminuir la incidencia actual de estas alergias, son muchas las personas que se creen alérgicas a este antibiótico.
Un artículo en J Allergy Clin Immunol aborda esta cuestión desde la óptica del coste de “creer tener esta condición” cuando se ingresa en un hospital. Para ello se impusieron como objetivo determinar los días ingresados en un hospital, la exposición a antibióticos y las tasas de prevalencia de   Clostridium difficile,  Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), y de Enterococcus resistente a la vancomicina (VRE) en pacientes que  relataron ser “alérgicos a la PNC” frente a los que no. 
Se trata del estudio sobre una cohorte retrospectiva emparejada de pacientes ingresados en hospitales de la aseguradora norteamericana  Kaiser Foundation en el sur de California entre el 2010-12. Se determinaron 51.582 casos (11,2% de todas las admisiones) de pacientes ingresados con el diagnóstico de “posible alergia a la PNC”. A estos se aparejaron controles (2:1) según edad, sexo...Según esto los pacientes con  “alergia a la PNC”  tuvieron 9,9%  (IC 95% 0,47-0,71) más días (0,59 días); durante los  20,1 ± 10,5 meses de seguimiento que duró el estudio, en comparación con los pacientes control.
Estos pacientes fueron tratados significativamente más con fluoroquinolonas, clindamicina, y vancomicina (P inferior a 0,0001) que los pacientes sin alergia a la PNC.
A su vez tuvieron un 23.4% (IC 95% 15,6-31,7%) más infecciones por C difficile, un 14,1% (IC 95% 7,1- 21,6%) más infecciones de MRSA, y un 30,1% (IC 95% 12,5-50,4%) más infecciones de  VRE de las esperadas en los pacientes control ingresados. El aumento en  C difficile lo achacan al incremento en la utilización de fluoroquinolonas, clindamicina, y cefalosporias de 3ª generación. El incremento de VRE al incrementar la utilización de vancomicina (se dobló), fluoroquinolonas y cefalosporinas de 3ª generación. Sin embargo, no tienen explicación sobre el incremento de MRSA.
Concluyen, que tener el antecedente no comprobado de alergia a la PNC, supone estar más tiempo en el hospital, consumir más antibióticos alternativos y presentar infecciones por gérmenes resistentes a los antibióticos habituales. 
El problema que habitualmente nos encontramos los médicos es del de cómo distinguir una alergia de otra manifestación cutánea súbita, por ejemplo un rash infeccioso en un niño, o una urticaria por otra causa. Comentan sobre que  la utilización de pruebas cutáneas (al mediar las IgE)  con derivados penicilínicos (penicillin, Pre-Pen…) en estos pacientes evitaría estas situaciones, sin embargo, por lo que sabemos y hemos comentado con algún especialista, pueden existir falsos negativos a estos que obligan a pruebas de provocación lo que complica el diagnóstico y aumenta los costes. En nuestro entorno, la falta de alergólogos, prácticamente lo hace imposible. 

Macy E, Contreras R.Health care use and serious infection prevalence associated with penicillin "allergy" in hospitalized patients: A cohort study. J Allergy Clin Immunol. 2014 Mar;133(3):790-6. doi: 10.1016/j.jaci.2013.09.021. Epub 2013 Nov

viernes, 9 de mayo de 2014

Los esteroides junto con los antiherpéticos podrían ser la mejor opción en la parálisis facial periférica

Los esteroides junto con los antiherpéticos podrían ser la mejor opción en la parálisis facial periférica

Si hay un tema controvertido es el del tratamiento de la parálisis facial. La incidencia se calcula entre 11-40 casos anuales cada 100.000 personas con una tasa de curación total 71% de los casos sin tratamiento, de ahí su controversia.
Un tema que ha ido desde tratar siempre con corticoides a no hacer nada y esperar la resolución. Y es que las evidencias no son muchas y por tanto la fuerza de las recomendaciones más bien débiles.
El problema principal es saber cual es la causa para poder dar un tratamiento eficaz. Hasta ahora la causa era desconococida o se consideraba idiopática, pero últimamente se ha apuntado la participación del virus herpes simple tipo 1 y en algunos casos el virus varicela-zoster, aunque no queda claro si en todos los casos; siendo la reacción inflamatoria a estos virus la causa de la compresión del nervio facial en el canal de Falopio.
La consecuencia de la parálisis facial es que la mayoría se recuperan completamente al mes del inicio, pero alrededor del 30% se retrasará la recuperación y  un 15% tendrán secuelas. 
La mayor severidad del inicio condicionará el pronóstico. La edad del paciente también es un factor diferenciador, de modo que por encima del 60 años menos del 50% tendrán una recuperación completa. 
La cuestión hasta ahora ha sido si utilizar o no corticoides, a partir de ahora si añadir o no antivirales contra los virus herpes. 
Se trata de un estudio aleatorizado y prospectivo en pacientes con parálisis de Bell en el que se comparan la terapia combinada de metilprednisolona (10 días) y un antivírico (fanciclovir 750 mg/d, 7 días) frente a metilprednisolona sola en 269 pacientes, de los que 206 completaron el estudio a los 6 meses.
La evaluación se hizo mediante la escala de House-Brackmann (HB), y dentro de esta se incluyeron pacientes con parálisis completa (grados V-VI de HB). La recuperación se definió cuando la puntuación según HB estuvo entre los grados I y II.
Según esto hubieron diferencia en la recuperación completa según los grupos, siendo del 82,8% en el tratamiento combinado frente al 66,4 monoterapia con esteroides, de tal modo que la probabilidad de recuperación completa según un análisis multivariante  fue mayor en el grupo de tratamiento combinado, odds ratio (OR) =2,6, (IC 95% 1,3-5,1). En este aspecto, una electromiografia (EMG) alterada fue un factor pronóstico de recuperación insuficiente o incompleta (OR= 2,2, IC 95% 1,1- 4,5).
Concluyen, que en pacientes con parálisis facial periférica grave tras una semana del inicio debería considerarse aplicar una terapia combinada con esteroides y antiherpéticos (famciclovir en este caso), con todo el efecto es muy pequeño. 

 J Alexander De Ru, Peter Paul G Van Benthem. Combination Therapy of Steroids and Antivirals Improves the Recovery Rate in Patients With Severe Bell's Palsy. Evid Based Med. 2014;19(1):15 

McCaul JA1, Cascarini L2, Godden D3, Coombes D4, Brennan PA5, Kerawala CJ6.
Evidence based management of Bell's palsy. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014 May;52(5):387-391. doi: 10.1016/j.bjoms.2014.03.001. Epub 2014 Mar 27.

Holland NJ1, Bernstein JM. Bell's palsy. Clin Evid (Online). 2014 Apr 9;2014. pii: 1204.




lunes, 5 de mayo de 2014

La mortalidad infantil y el sistema de atención pediátrica en Europa

La mortalidad infantil y el sistema de atención pediátrica en Europa

El índice de mortalidad infantil se utiliza como un indicador con el que posicionar la asistencia a nuestros más pequeños según los diferentes países. El descenso de la mortalidad infantil de más de 200 nacimientos/1000 niños nacidos el primer año de vida a principios del siglo XX en nuestro país a alrededor de 5 por 1000 en los últimos años se ha debido a múltiples causas no solo sanitarias. Las mejoras socioeconómicas (renta per cápita), la higiene medioambiental, la ingeniería sanitaria, la educación prenatal, la atención prenatal y perinatal de la embarazada… han conseguido que las cifras de mortalidad infantil haya descendido progresivamente desde los años 60 y que sean parecidas en los países occidentales, independientemente de que la asistencia en los primeros años de vida sea impartida por médicos de familia (MF) o pediatras (PED).
Remitiéndonos a diferentes fuentes y sobre todo al trabajo de la  Union of  National European Pediatric Societies and Associations de hace algunos años  sabemos que de los 34 países consultados existen varios sistemas de atención a la infancia. Lo más habitual (16 países) es un grupo mixto donde la asistencia se realiza tanto por el MF como por el pediatra PED al 50%. Luego viene un grupo en el que el pediatra en nuestro nivel (más del 75% de la asistencia la realizan estos profesionales), que incluye a 12 países entre  los que se encuentra el nuestro, y entre los que salvo Grecia y Chipre son países del este. Y por último, países en los que más del 75% de los niños atendidos lo realizan los MF, que según diferente fuentes serían 10:  Dinamarca, Reino Unido, Alemania, Irlanda, Finlandia, Holanda, Islandia, Noruega, Suecia y Rumanía. Dentro de países de nuestro entorno, en Francia el 20% de los niños en el primer nivel serían atendidos por el pediatra. En Italia la atención por PED en AP llegaría a los 6 años ( 85%). Estos datos pueden haber cambiado en un sentido u otro.
En la mortalidad infantil se incluye la mortalidad neonatal ( < 28 días) y la postneonatal (de 29 días hasta el año), encontrándose que más de la mitad en nuestro país se genera a nivel neonatal (ej: 61% en el 1998, con 4.9 por 1000 nacidos vivos en España), lo que aumenta la importancia de la atención prenatal (MF, comadronas, ginecológos) y la perinatal por personal especializado, neonátologos, ginecólogos, comadronas…
En el trabajo que comentamos, se computan datos de mortalidad neonatal precoz (0-6 días), tardía (7-28 días), postneonatal (29 días al año) e infancia (1-4 años). Se analizan datos por debajo de los 5 años de 188 países entre 1970 y 2013, de 29.000 encuestas, censos, registros de vida…De estos se confeccionaron tendencias de mortalidad por debajo de esta edad entre 1990-2013 y se construyeron escenarios futuros más allá del 2030. La medición de las tendencias de mortalidad por debajo de los 5 años está en relación con la evaluación de los objetivos del Millennium Development Goal 4 (MDG 4) para la reducción de la mortalidad infantil que se fijó en la reducción en 2/3 la mortalidad infantil entre 1990-2015.
Según esto, se estimó que 6.3 (IC 95% 6,0—6,6) millones de niños menores de 5 años murieron en el 2013, una reducción del 64% de la cifra inicial de 17,6 millones (17,1—18,1) del 1970.
El rango fue en ese año de 152.5 fallecimientos por 1000 nacidos vivos (130,6-177,4) en Guinea Bissau a 2,3 (1,8-2,9) por 1000 nacidos vivos de Singapur.
En el 2013 las muertes neonatales a nivel mundial supusieron el 41,6% de la mortalidad por debajo de los 5 años en comparación con el 37,4% del 1990.
El cambio de tendencia, señalan, evitó 4,2 millones de muertes por debajo de esta edad. Sorprende, y de ahí la dificultad de establecer las causas, que en 30 países la mortalidad descendió desde el año 2000 más rápido de lo previsto según los ingresos per cápita, educación…
El informe concluye que  27 países están a punto de alcanzar los objetivos de MDG 4.
Que el descenso de la mortalidad por debajo de los 5 años desde el año 2000 esta acelerado en muchos países especialmente en la Africa subsahariana. Esto se achaca a la asunción de estos objetivos MDG 4 y  al incremento del desarrollo en la asistencia sanitaria en dichos países. Con todo, si no se acelera este proceso muchos países de Africa continuarán con altos niveles de mortalidad por debajo de los 5 años en el 2030.
En otro orden de cosas, y retomando el principio de este post, las cifras de mortalidad en Europa han sorprendido, sobre todo en UK. El rango se ha encontrado entre 4,9 en UK (superado por Malta, 7) al 2,4 en Islandia, encontrando a nuestro país en una buena posición del 3.6 junto con Francia (3.7), Italia (3,7), Dinamarca (3,8), Alemania (3,6), Portugal (3,5) sistemas distintos prestación de servicios al nuestro (mixtos o por MF) y alguno con asistencia a los más pequeños enteramente por MF que muestra cifras mejores como Noruega (3). 
Los países del este de Europa han tenido peores cifras (9,7).
Queda claro que son muchos los factores que influyen en la mortalidad infantil, que le desarrollo económico del país es causa fundamental pero que existen otros sociales o de organización sanitaria no fáciles de identificar.

-Haidong Wang, Chelsea A Liddell BE, Matthew M Coates, Meghan D Mooney, Carly E Levitz, Austin E Schumacher, Henry Apfel. Global, regional, and national levels of neonatal, infant, and under-5 mortality during 1990—2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet, Early Online Publication, 2 May 2014. doi:10.1016/S0140-6736(14)60497-9


Katz M, Rubino A, Collier J, Rosen J, Ehrich J. Demography of Pediatric Primary Care in Europe: Delivery of Care and Training. Pediatrics. 2002;109:788-96


Freed G L, MD, N A Tammie, Wheeler J R. Which Physicians Are Providing Health Care to America's Children? Trends and Changes During the Past 20 Years. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:22-26.

miércoles, 30 de abril de 2014

Máximo de 325 mg de paracetamol por comprimido en combinación

Máximo de 325 mg de paracetamol por comprimido en combinación

Del paracetamol hemos hablado en otra ocasión, cuando alertamos sobre que la presentación de 1 gr podía suponer un riesgo al acercar la dosis terapéutica a la tóxica, ahora abundando sobre lo mismo, observamos como aún más se va restringiendo las presentaciones a dosis más ajustadas. El riesgo de hepatotoxicidad no es un asunto baladí.  Así la US Food and Drug Administration (FDA) ha pedido a los profesionales sanitarios dejar de prescribir presentaciones combinadas (paracetamol + opioide sintético) con más de 325 mg de paracetamol por unidad por el riesgo de daño hepático. Pues añade que no se ha demostrado que dosis mayores en estas presentaciones generen más su toxicidad. 
Restringir la dosis de paracetamol evita riesgos innecesarios de sobredosificación a nuestros pacientes. Es frecuente en nuestro ámbito que pacientes con dolores crónicos lleven en su prescripción paracetamol de 1 gr y a los que sin darse cuenta el médico prescribe una combinación de codeína, tramadol y paracetamol, sin darse cuenta que con ello se está aumentando la toxicidad de esta sustancia. 
La realidad es que los casos de lesión hepática se producen en pacientes de este tipo. Pacientes que muchas veces toman más dosis de paracetamol para aliviar sus síntomas y se automedican intoxicándose sin ser conscientes de ello. 
En este aspecto entre 1998 y 2003 el paracetamol fue la primera causa de fallo hepático en EEUU, de estos casos, leemos el 48% la causa se debió a sobredosificación accidental.
El FDA, leemos, pretende obligar a fabricar productos que contengan 325 mg de paracetamol como dosis máxima en asociación, de tal modo que si se quiere prescribir más dosis (650 mg) se tengan que consumir dos unidades de paracetamol. 

jueves, 24 de abril de 2014

El comportamiento cultural y la displasia de cadera en el lactante

El comportamiento cultural y la displasia de cadera en el lactante

A veces nos hemos sorprendido al ver por televisión como en países del norte de Europa envuelven  al recién nacido durante los primeros meses completamente estirado con una ropa al efecto.  Al parecer es una práctica más general de lo parece. Esta práctica tiene su razón de ser pues así disminuye el llanto, el llanto por el cólico del lactante y se facilita el sueño. Con respecto, al cólico del lactante (del que ya hablamos), según alguna revisión sistemática no existen evidencias que  apoyen esta práctica pero sí que apuntan que podría favorecer la displasia de cadera (DPC) en el lactante, de la que hablamos hace 3 años. Y es que la posición mantenida por la ropa forzando a  las caderas del lactante a estar en extensión y en addución predispone para la  DPC.
En este sentido, el  riesgo de luxación ocurre fundamentalmente si esta situación se produce desde el nacimiento y su gravedad está en relación con el tiempo que se mantiene. De manera que si la práctica de envolver al lactante empieza tarde se producirá una displasia pero no una luxación de la cadera, señalan. Es por ello que se cree que esta práctica cultural debe ser rechazada. En un programa para prevenir la luxación de cadera incidiendo en evitar la forma tradicional de envolver a los lactantes en Japón se disminuyó la luxación de cadera del 1,1-3,5% al 0,2%.
El problema, del que se hacen eco la esta web que adjuntamos y algún medio sanitario, es del peligro de la resurgencia de esta práctica de envolver a los niños en países de habla inglesa lo que incrementaría el riesgo de DPC.
Se intenta, por tanto, promocionar un sistema seguro de envolver al lactante ('Safe swaddling') utilizando sistemas ad hoc, evitando los sistemas rígidos tradicionales, que permita un desarrollo de la cadera óptimo.  En estos,  la cadera debería ser capaz de flexionarse hacia arriba y hacia a fuera, y no como muchos sistemas tradicionales, de obligar que las extremidades inferiores sean envueltas en extensión juntas y apretadas. 

The International Hip Dysplasia Institute 





martes, 22 de abril de 2014

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hernia discal con radiculopatía

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hernia discal con radiculopatía

Se trata de una Guía de Práctica Clínica de la North American Spine Society (NASS) para el tratamiento especializado, fundamentalmente, de las radiculalgias lumbares debidas a hernia discal.
Intenta hacer una puesta a punto actual de los conocimientos que existen hasta la fecha en base a su evidencia científica (niveles de recomendación) y con el objetivo de mejorar la eficacia y la recuperación funcional de la espalda. Está dirigida a individuos mayores de 18 años con molestias/dolor en la pierna, entumecimiento, y/o debilidad con una distribución metamérica resultante de la compresión nerviosa por una hernia discal lumbar. Está estructurada en forma de preguntas que va contestando según la evidencia.
Se señala que existe una opinión bastante extendida de que en ausencia de tratamiento la mayoría de pacientes mejoran espontáneamente pues la hernia puede encogerse o reducirse con el tiempo.
Se plantea la fiabilidad (exactitud) de los test diagnósticos en esta patología, como la capacidad de detectar y caracterizar el proceso patológico y que habitualmente se muestran en forma de sensibilidad, especificidad y valores predictivos de las mismas.
Si la prueba utilizada tienen alta sensibilidad, una prueba negativa descartaría la enfermedad, sin embargo, un resultado positivo con una alta especificidad la confirmaría. Los valores predictivos, sin embargo, dependen de la prevalencia de la enfermedad. En una situación de alta prevalencia, un test con alta fiabilidad predice fielmente la presencia de enfermedad pero tendría falsos positivos si la prevalencia o incidencia fuera baja.
En este sentido, la exploración física previa del paciente aumentaría la probabilidad de prevalencia de hernia discal aumentando la fiabilidad del test.
Por otro lado, el gold standard de hernia discal en los estudios es la cirugía, pero no es utilizable por regla general. Las imágenes en sección transversal de la TAC o de la RMN en individuos con clínica clara han sido consideradas, sin embargo, como un sustituto válido, aunque ambas pruebas puede existir un cierto componente de subjetividad, señalan.
Recomiendan practicar pruebas físicas tipo signo de Lasegue para el diagnóstico del hernia discal con radiculopatía (recomendación A). Esta prueba en decúbito es semejante al estiramiento en estado sedente (B) (el clásico test de distracción para simuladores de Wadell que utilizamos habitualmente). Sin embargo, no existen evidencias en otras pruebas como toser, test de Bell, la alteración de la tensión arterial, la ausencia de reflejos… en el diagnóstico de esta patología.
En los casos que la exploración física sugiera una hernia discal con radiculopatía, la RMN (A) y otros test no invasivos estarían indicados. Si la RMN no es concluyente o estuviera contraindicada la TAC o el TAC con mielografía, serían los tests más apropiados (A). Los potenciales evocados somatosensoriales no distingue la hernia discal de otras causas, solo confirma la compresión de la raíz pero no el grado de compresión (B). La electromiografía tiene una utilidad limitada en el diagnóstico causal pues no es específico para el diagnóstico de hernia discal, aunque pueden ser útiles en el diagnóstico de la radiculopatía S1 (B)
En cuanto al tratamiento no hay evidencias para recomendar la infusión endovenosa de glucocorticoides en el tratamiento de la hernia de disco con radiculopatía (recomendación I, insuficiente). A su vez no existen evidencias para recomendar o no la utilización de gabapentina o amitriptilina en dicha situación (I).
Tampoco encuentran evidencias para recomendar o contraindicar la utilización de programas de ejercicios físicos en la hernia discal con radiculopatía (I), aunque según la opinión de este grupo, un programa estructurado de ejercicios podría ayudar delante de una sintomatología leve o moderada.
Otro capítulo es el de la manipulación vertebral, ¿tiene algún papel en el tratamiento de esta patología?. Señalan que sería una opción en pacientes esta situación según las evidencias encontradas (C ). En cambio, no encuentras evidencias en la tracción (manual o mecánica) en el tratamiento de la hernia discal con radiculopatía (I).
Al contrario de lo que inicialmente pensaba, encuentran evidencias de mejoría (A) con la inyección epidural de esteroides durante un corte período de tiempo (2-4 semanas).
No encuentran evidencias suficientes en tratamientos complementarios del tipo soportes, ultrasonidos, laser de baja potencia, estimulación electrica, acupuntura y TENS (transcutaneous electrical stimulation) (I)
Las discectomias percutáneas en pacientes seleccionados previenen la incapacidad y reducen la utilización de opioides, en comparación con la distectomia abierta (B).
Un documento especializado que es muy útil en nuestro nivel.

-Lumbar Disc Herniation with Radiculopathy | NASS Clinical Guidelines

https://www.spine.org/Documents/ResearchClinicalCare/Guidelines/LumbarDiscHerniation.pdf

sábado, 19 de abril de 2014

Misión olvido de Maria Dueñas

Misión olvido de Maria Dueñas

Hace un año comentamos el libro de esta misma autora, “tiempo entre costuras”, que últimamente se ha hecho una exitosa adaptación televisiva, un libro realmente recomendable dado que no precisa esfuerzo en su lectura, pues por un lado engancha por su argumento realmente interesante, y por otro está muy bien escrito.
Este segundo libro, no tiene, a mi modesto entender, la misma consideración, está bien escrito pero su argumento es plano, casi sin emoción. Un libro más, una novela para pasar el rato.
Tras su lectura, me vinieron a la mente, diversos libros, y por ende autores, que me han cautivado con su primer libro, y luego o me han decepcionado o prácticamente han caído en el olvido. Así rápidamente, el libro “el perfume” de Patrick Süskind, la “sombra del viento” de Carlos Ruiz Zafón…Y es que a veces uno no sabe que pensar, se les acabó la inspiración…

Ed Temas de Hoy 2012