viernes, 4 de diciembre de 2020

Napoleón de Max Gallo

Napoleón de Max Gallo

Una gran novela histórica; grande por su contenido (gran investigación del personaje), como por su extensión, 835 páginas en la edición de Planeta (1998), que he leído. 

Libro que no defrauda en su aspecto narrativo, en el que se abordan todos los aspectos humanos y contradictorios del personaje que te permite hacerte una idea de esta importante figura histórica. 

Un personaje surgido de sus propias contradicciones; de su procedencia (un corso nacionalista que se convierte en el más ferviente defensor de Francia), de la época que le toco vivir (la revolución francesa), de su propia ambición (antes de los 30 años ya había conquistado media Europa), de su propia personalidad (defensor de la familia al tiempo que múltiples amantes) y de la situación específica del momento (división del ejército en partidarios de del rey depuesto o de revolución)... 

Así un carácter adaptable a las situaciones de las que supo sacar lo mejor de ellas, hasta que su misma ambición le hizo volver al lugar de partida (luchó contra la monarquía instaurando al final la suya propia, perdió todo lo conseguido, y murió joven en manos de los ingleses en la isla de Santa Elena en el Atlántico…).

“¿Loco” Se atreven a pronunciar semejantes palabras por que se creen que no podré afrontar el desafío, me ven estrangulado. Austria se arma. España sigue insurrecta. Los ingleses están en Portugal. Alemania se agita. Rusia me controla. Y en Francia conspiran y me traicionan. (sic)  Pag 520

Da que pensar como la ambición de solo hombre pudo causar tantas muertes, y como éstas, inicialmente, eran bien recibidas por  la sociedad de la época. 

Como crítica a la novela, le noto una cierta tendencia del escritor (es francés) a edulcorar aspectos humanos de una figura que por lo que hizo y en el poco tiempo que lo hizo, a mi entender debería ser mucho más fría y calculadora de lo que se la representa.

Un libro interesante, entretenido pero con tiempo para leerlo en pausas lentas pero de corrido.

Ed Planeta. Barcelona 1998


martes, 1 de diciembre de 2020

Reflexiones sobre la pandemia por COVID-19 en España de Juan Erviti López

Reflexiones sobre la pandemia por COVID-19 en España de Juan Erviti López

En el mes de marzo cuando se obligó al confinamiento total de la población española tras una alarma de epidemia básicamente sobre datos de  Madrid y los médicos de Atención Primaria empezamos a cribar telefónicamente y a atender a los pacientes respiratorios en una consulta separada, me percaté del hecho de que, pasamos de  no haber diagnosticado prácticamente ningún caso de COVID-19 (Es Castell, Menorca)  a diagnosticar clínicamente a algunas personas con sintomatología respiratoria, tos seca, gran abatimiento y sensación de dificultad respiratoria sin correlato exploratorio ni pulxiométrico que lo explicara, bajo con el diagnóstico de “probable COVID-19” y recomendado al paciente su reclusión en el domicilio, al tiempo que les dábamos consejos sobre la sintomatología de alarma. 

Estos casos, pocos en mi municipio, en su inicio no fueron diagnoticados de COVID-19 al no disponer de la prueba del PCR (Polymerase Chain Reaction) en ese momento, pero uno dos meses después al poseer serologías, se confirmaron como tales, aunque nunca contaron como pacientes que había padecido esta infección en dicho período.
La entrevista que se hizo en su día a los pacientes sobre la causa de contagio, coincidió justamente con la aplicación de confinamiento domiciliario, y que obligó a la vuelta de los estudiantes de las grandes ciudades (Madrid y Barcelona) de manera abrupta (en casos, se cerraron los Colegios Mayores) y forzándoles a partir de entonces a una convivencia obligada e intensa con su  familia durante al menos 3 meses.
Tras esta situación siempre creí,  y lo  he escrito en este blog,  que el confinamiento no fue un remedio, si no  que probablemente fue una causa del incremento de la epidemia de COVID-19 en nuestro país, al contrario de lo que han manifestado las fuentes oficiales.

En este sentido he disfrutado de leer el documento de investigación sobre el particular de Juan Erviti López. REFLEXIONES SOBRE LA PANDEMIA POR COVID-19 EN ESPAÑA que viene a demostrar con datos y tras un análisis riguroso de los mismos  estas impresiones que tuve en los primeros meses de la epidemia del COVID-19 en nuestro país.

Aplicando sus conclusiones a mi impresión aquellos días:

“12. Hay una serie hechos que indican que el confinamiento estricto en España posiblemente no fue eficaz en la reducción del impacto de la pandemia. Al contrario, es posible que contribuyera al aumento de los casos de infección y muerte:

12.1. La curva epidémica de la incidencia de casos nuevos de infección siguió su evolución natural previsible, al igual que cuando no se toman medidas de ningún tipo. La curva no se aplanó en ningún momento, es decir, nunca se redujo la aparición de nuevos casos a lo largo del tiempo.

12.2. La curva epidémica de la mortalidad experimentó también la misma evolución. 

12.3. Tras una semana de confinamiento, la incidencia de casos nuevos y la mortalidad se aceleraron en vez de disminuir, lo que apoya la hipótesis de que el confinamiento fue perjudicial.

12.4. En Italia, el otro país donde se aplicó el confinamiento estricto, se observa exactamente lo mismo, es decir, una aceleración de los casos de infección y mortalidad después de una semana desde el inicio del confinamiento en Italia.” Sic

En el estudio de seroprevalencia realizado por el Ministerio de Sanidad, se observa que los trabajadores activos que permanecieron confinados en sus casas (“no esenciales”) se infectaron durante el confinamiento en mayor medida que los trabajadores que acudieron a sus puestos de trabajo” sic.

Un documento muy interesante, que recomiendo vivamente su lectura íntegra, y no solo las conclusiones finales;  y en el que se analiza comparativamente la acción del gobierno  de España aquellos días, desde enero de este año hasta el verano, frente a lo que hacían el resto de países de nuestro entorno. 

La realidad de España en aquellos días y posteriores fue, como ya comentamos en otros post, de culpa por omisión, al no prepararse ante un peligro advertido y cierto, como así lo hacían el resto de países;  y de culpa por acción, por obligar a una “cuarentena medieval” sin conocer cuál era la situación real de la epidemia en aquel momento, que contribuyó a aumentar la epidemia, tal como demuestra este análisis.

Un tipo de confinamiento, que salvo Italia, no hubo en otro país del mundo que lo aplicaran de igual forma, y que generó resultados socioeconómicos y sanitarios que aún hoy padecemos.  Sin embargo, “en el caso de Italia, el gobierno reconoció la ineficacia del confinamiento” sic, no como España que aún hoy se justifica la medida como necesaria y eficaz en su momento (postverdad).

La realidad es que hasta la semana 23 del 2020 (junio), que es hasta donde percibo que se analizan los datos comparativos en el informe, “el exceso de mortalidad en España supone un 45% de exceso de muertes sobre el valor esperable y unos 47.123 fallecimientos en términos absolutos. …//…En Alemania y Austria no hay ningún exceso de mortalidad. Es decir, la pandemia tuvo un impacto nulo sobre la mortalidad esperable para estos países…//…Los resultados de Francia, Gran Bretaña y Suecia fueron más discretos. Sin embargo, fueron sensiblemente mejores que los obtenidos en España. Cuando ajustamos los datos por población, en España tuvimos unas 7.000 muertes más que Gran Bretaña y unos 10.000 fallecimientos más que en Suecia y 13.000 más que en Francia.” sic

Un informe de recomendable lectura.

Juan Erviti López. REFLEXIONES SOBRE LA PANDEMIA POR COVID-19 EN ESPAÑA. Vancouver, Canadá, 22/09/2020 
http://www.nogracias.org/wp-content/uploads/2020/11/covid19-Espana-Juan-Erviti.pdf


jueves, 26 de noviembre de 2020

¿Es sano cocinar con aceite de coco?

¿Es sano cocinar con aceite de coco?

Muchas veces me pregunto por el hecho de si las concentraciones de ácidos grasos saturados de ciertos alimentos se corresponden linealmente con las concentraciones de los mismos en el plasma sanguíneo de los individuos que  los consumen.

Hoy hablamos  de aceites vegetales que por su procedencia a priori tenemos la sensación de que son más sanos que las grasas procedentes de animales, sea del tocino, del huevo, de la carne...

Del huevo hemos hablado en el blog de la redGDPS y el tema no queda claro, ni siquiera en variables intermedias como las LDL-colesterol, y menos en las finales como mortalidad cardiovascular (MCV).

Hoy hablamos de aceite de coco, un aceite que se compone principalmente por ácidos grasos saturados de cadena media tipo ácido láurico (12 átomos de carbono) y otros ácidos grasos saturados de cadena larga como el mirístico (14 átomos de carbono) y el palmítico (16 átomos de carbono). Unos ácidos grasos que también se encontrarían en la grasa láctea, y el aceite de palma y que aumentarían el LDL-c.

Un producto vegetal alto en grasas saturadas que a priori aumentaría el colesterol plasmático aunque se le achacan efectos controvertidos sobre el riesgo cardiovascular (RCV), y es que como en el huevo, las variables intermedias no siempre se corresponden con los resultados finales. El hecho de tratarse de un producto vegetal ha hecho hasta no hace poco tiempo que se considerara un alimento saludable, así una encuesta americana del 2016 mostró como el 72% de los ciudadanos de EEUU así lo consideraban.

Una revisión sistemática anterior de Laurence Eyres et al (2016) ya sobre 8 ECA y 13 estudios observacionales mostró como que el aceite de coco aumentaba las LDL-c y el colesterol total por encima de los aceites poliinsaturados cis pero menos que la mantequilla. Si bien es cierto que en un contexto observacional la pulpa del coco o el coco exprimido no se asociarían con efectos cardiovasculares (CV) adversos. 

El problema surge cuando se cambian aceites vegetales no tropicales por aceite de coco en el consumo que podría de alguna manera alterar el perfil lipídico 

En este caso  se hizo una revisión sistemática sobre el efecto del consumo de aceite de coco en las concentraciones de lípidos en la sangre y otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en comparación con otros aceites que se utilizan para cocinar, extraídos de ensayos clínicos (ECA) ad hoc.

Se hizo una búsqueda de ECA que incluyeran los efectos de consumo de aceite de coco en comparacion con otras grasas durante al menos 15 días antes, en bases de datos médicas como  PubMed, SCOPUS, Cochrane Registry, y Web of Science hasta junio del 2019. La selección de los artículos se hizo siguiendo los criterios de calidad de la Guía de Práctica Clínica (GPC) PRISMA  (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). 

En los objetivos se incluyó a la low-density lipoprotein cholesterol (LDL-c), a la high-density lipoprotein cholesterol (HDL-c), el colesterol total, triglicéridos (TRIG), marcadores de grasa corporal, de inflamación sistémica y de la glucemia.

Los datos se agruparon y analizaron utilizando un sistema estadístico por metaanálisis de efectos aleatorios. Se procesaron al final 16 artículos según las variables. Todos ellos analizaron los lípidos; sin embargo, 8 el peso corporal, 5 el porcentaje de grasa corporal, 4 la circunferencia de cintura, 4 la glucosa plasmática en ayunas y 5 la proteína C reactiva.

Según este análisis el consumo de aceite de coco incrementa los niveles de LDL-c en 10,47 mg/dl (IC 95% 3,01-17,94; I2 = 84%, n=16) y el HDL-c en 4,00 mg/dl (IC 95% 2,26-5,73; I2 = 72%, n=16), pero no los TRIG, ni el peso, la grasa corporal, la glucemia o los parámetros de inflamación general con respecto a otros aceites vegetales no tropicales. Unos resultados que se mantuvieron tras excluir estudios no aleatorizado o de escasa calidad (puntuación de Jadad inferior a 3).

Por otro lado, el consumo de aceite de coco no afecta significativamente a los marcadores de la glucemia, inflamación y adiposidad cuando se comparaban con otros aceites vegetales no tropicales.
Concluyen que el consumo de aceite de coco aumenta significativamente las LDL-c en comparación con aceites vegetales no tropicales. 

Es conocido que el LDL-c es el mayor factor de riesgo CV (RCV) de modo que a priori el aceite de coco aumentaría el RCV de quienes lo consumen; sin embargo no afecta al metabolismo glucémico, ni a los parámetros de inflamación; de ahí que faltarían estudios que evaluaran el consumo de aceite de coco sobre el infarto agudo de miocardio, el accidente vasculocerebral o la insuficiencia cardíaca, que a día de hoy no existen. 

 Nithya Neelakantan , Jowy Yi Hoong Seah, Rob M van Dam .The Effect of Coconut Oil Consumption on Cardiovascular Risk Factors: A Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical Trials. Circulation . 2020 Mar 10;141(10):803-814. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043052. Epub 2020 Jan 13.

Mahshid Dehghan , Andrew Mente, Sumathy Rangarajan, Viswanathan Mohan, Scott Lear, Sumathi Swaminathan , Andreas Wielgosz, et al.  Association of egg intake with blood lipids, cardiovascular disease, and mortality in 177,000 people in 50 countries. Am J Clin Nutr . 2020 Apr 1;111(4):795-803. doi: 10.1093/ajcn/nqz348.

Laurence Eyre, Michael F Eyres, Alexandra Chisholm, Rachel C Brown. Coconut oil consumption and cardiovascular risk factors in humans. Nutr Rev . 2016 Apr;74(4):267-80. doi: 10.1093/nutrit/nuw002. Epub 2016 Mar 5.

Frank M Sacks . Coconut Oil and Heart Health: Fact or Fiction?. Circulation . 2020 Mar 10;141(10):815-817. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044687. Epub 2020 Jan 13.

https://www.medscape.com/viewarticle/929357

sábado, 21 de noviembre de 2020

El cese de un Jefe de Servicio visto desde la Atención Primaria

El cese de un Jefe de Servicio visto desde la Atención Primaria

Una de las características que diferencian nuestro sistema sanitario de los de nuestro entorno es que es eminentemente público, los empleados son casi-funcionarios lo que les da una gran estabilidad y seguridad. El que sea público hace que los objetivos sanitarios sean en buena medida políticos, de modo que cualquier situación que se genere se aborda desde esta óptica; e independientemente de lo que se haga, lo importante justamente son los resultados y sobre todo su repercusión a nivel de los medios de comunicación, algo que estamos viendo cada día con la epidemia del COVID-19.

Hago esta introducción pues explica, desde mi óptica, como un simple cese de un Jefe de Servicio, que debería ser la normalidad,  haya degenerando en concentraciones, escritos, editoriales, reportajes y manifestaciones de políticos al respecto. Solo esta repercusión en sí ya muestra un fallo de cálculo del gerente y por tanto de los resultados de su gestión (básicamente políticos). Y todo ello independiente de que el mismo está en su perfecto derecho de cesar (en el caso de cargo de confianza) y poner a quien se adapte mejor al perfil de autoridad que necesita para un determinado cometido.

Vaya por delante que no conozco al médico cesado, a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (un servicio con escasa relación con la Atención Primaria- AP), ni al gerente a nivel personal. Tampoco tengo cargo administrativo, ni aspiraciones de tenerlo, me gusta la medicina de familia, y espero jubilarme haciendo lo que  me gusta. Y tampoco conozco los detalles de índole personal entre los implicados.

Dicho esto, en esta cuestión y en este momento, todos hemos perdido algo. Aún, restituyendo en el cargo al Dr Fernandez-Cid, o por el contrario dejándolo en la situación de cesantía;  o colateralmente,  dimitiendo el gerente, tal como reclamaban los manifestantes, todos hemos perdido algo. Si gana el galeno y vuelve a su jefatura, se merma la autoridad del gerente a poder nombrar el jefe del servicio que sea de su confianza en pos de un objetivo determinado; si se deja tal como esta, se crea y  mantiene un mal ambiente laboral, un clima de desconfianza entre los trabajadores y la gerencia.

Sin embargo, esta situación ha ocurrido otras veces y no ha generado esta reacción.  ¿Qué ha pasado?... De ahí que entienda que sea un error de cálculo de la situación, básicamente.

Y es que justamente,  desde la óptica de la AP,  la práctica de cesar  jefes de servicio no es corriente.  Por lo general se tienden a mantener el statu quo, incluso en servicios que no funcionan correctamente  ille tempore, pasándose la “patata caliente” de un gerente a otro. Y no hablo de la UCI. 

Situaciones que no se atreven a abordar por las características de los servicios y de sus integrantes, y que cuando desde la AP se plantea el problema para intentar solucionarlo (pues nos afecta a los médicos de AP), se nos contesta  algo así: “ya les falta poco para jubilarse”.

Y que esta es una complicación habitual de nuestro rígido sistema, situaciones anómalas enquistadas, cerradas en si mismas, sin posible arreglo, pues nadie se atreve a meterle mano. Y estoy pensando en otros servicios, no en la UCI. 

Aun reconociendo la valía del médico cesado, su derecho a conocer la causa real de su cese, y mi deseo de que sea restablecido en su puesto si es lo correcto para la actual situación de estrés por la epidemia que padecemos; creo que nadie es imprescindible en nuestro sistema;  cambian los directores de AP, de hospital, gerentes, coordinadores de Centros de Salud (CS),… y también creo, deben cambian los jefes de los servicios especializados.  El problema justamente se crea al profesionalizar los cargos, eternizarlos en el puesto, crear derechos consolidados … como con los políticos, vamos.

Con todo, y para finalizar, me ha sorprendido a efectos comparativos la reacción que hubo entre los médicos hospitalarios y los medios de comunicación sobre la huelga que hicimos el mes pasado en pos de una reivindicaciones justas en esta situación de pandemia, y que continuarán al parecer cada mes, frente las reacciones de estos días por el cese en el cargo de  jefe de un servicio hospitalario de este compañero. 

En fin, no lo entiendo, probablemente me he perdido algo.

Mateu Seguí Díaz

Médico de Familia

Seguí Díaz Mateu. El cese de un Jefe de Servicio visto desde la Atención Primaria. Es Diari MENORCA 18-11-2020: 33. https://www.menorca.info/

https://www.menorca.info/menorca/local/2020/11/16/701089/salud-negocia-readmision-fernandez-cid-como-jefe-uci.html


 

lunes, 16 de noviembre de 2020

El yoga y la ansiedad generalizada

El yoga y la ansiedad generalizada

La práctica del yoga es uno de esos temas que me invita a leer todo lo que se publica de actualidad con estudios serios; dado que ésta, de una manera más o menos ortodoxa la tengo aplicada a mi vida desde que era adolescente.
Como sabe todo el mundo, el yoga, más que una actividad física con la que mantenerse sano, es algo más completo pues combina ejercicios pausados y mantenidos, con la respiración y la meditación o la  concentración. El más famoso, el que yo practico con más o menos acierto, es aquel que se basa en posturas (asanas) combinadas con ejercicios de respiración (pranayamas), y relajación, con o sin meditación (dyana). 

Es una práctica beneficiosa pero que si no se adapta a la edad y las condiciones del individuo que la practica puede producir, aunque remotamente, lesiones; de ahí que se debe ir añadiendo o quitando posturas según la edad máxime si se practica de una manera regular durante la mayor parte de la vida del individuo. Si se empieza a una cierta edad lógicamente se deberá adaptar a la situación física del iniciado. 

Queda claro, y lo han demostrado diversos estudios serios al respecto, que tiene efectos beneficiosos a nivel  osteoarticular, a nivel cardiovascular, sobre el control metabólico del paciente con diabetes y sobre el humor (depresión) y la ansiedad.
Hoy hablamos sobre esto último. 

Sobre lo que se llama el síndrome de ansiedad generalizada (SAG) y sobre un artículo publicado en  JAMA Psychiatry el agosto pasado. 
El SAG aún siendo muy frecuente solo se atiende a la mitad de los pacientes que lo sufren, pues se padece como si fuera una parte consustancial de la personalidad, como una manera de ser. Para el tratamiento del mismo se utilizan fármacos, psicoterapia, terapia cognitivo-conductual (TCC)...
Esta última está demostrando ser útil y efectiva sin embargo tiene problemas de eficiencia debido a su coste y otras razones, de ahí que se busquen terapias alternativas más accesibles y menos costosas como el yoga.

En el yoga aunque existen evidencias sobre su acción sobre la ansiedad, no son del todo contundentes. Hoy hablaremos de ésta.

En este caso se utiliza un tipo de yoga el Kundalini yoga (KY) más enfocado en ejercicios respiratorios y meditación y se compara a efectos de no inferioridad  con el  TCC (gold standard). Para ello se diseña un ensayo clínico aleatorizado (ECA) que evalua la eficacia del KY comparándolo con una psicoterapia de primera línea validada como es la “educacion del estres” (EE) y la TCC en el manejo de la SAG. Para evaluar la mejoría se aplicó la puntuación de una  escala validada la “Clinical Global Impression of Improvement (CGI-I)”

El estudio “Generalized Anxiety: A Treatment Evaluation(GATE)” se trata por tanto de un ECA prospectivo con 3 ramas en grupos paralelos, simple ciego (evaluadores independientes enmascarados) con las que evaluar la eficacia a  las 12 semanas de la KY (93), la TCC (90) y la EE (43) en el tratamiento del SAG. Comparando la superioridad de la  KY, y de la TCC frente a la EE, y la no inferioridad de la  KY frente a  la TCC.

Se inició diciembre del 2013 y se evaluó en octubre del 2019.
Cada rama de tratamiento se distribuyó en grupos de 4-6 participantes con dos instructores durante 12 sesiones de 120 minutos y 20 minutos de trabajo de uno mismo en su domicilio. 

Se evaluaron a 226 pacientes con el diagnóstico primario de SAG con una edad media de 33,4 (desviación estandard -DE 13,5) años, siendo el 69,9% (158) mujeres. De éstos 155 individuos (68,6%) completaron la evaluación pos tratamiento realizado.
Las tasas de respuestas al tratamiento fueron más altas en el grupo de KY (54,2%) que en el grupo del EE (33%), siendo la tasa aleatoria en forma de odds ratio [OR] de 2,46 (IC 95% 1,12-5,42]; p  = 0,03; con un número necesario a tratar (NNT) 4,59 (IC 95% 2,52-46,19); y de la misma forma con el TCC (70,8%) frente al EE (33%) con una OR 5,00 (IC 95% 2,12-11,82; p inferior a 0,001; y un 2,62 ( IC 95% 1,91-5,68). 

Con ello de demostró que tanto el KY como el TCC son superiores a la educación EE en el tratamiento del SAG , sin embargo entre ellas no se demostró la no inferioridad siendo más efectiva la TCC, una diferencia del un 16,6%  p 0,42 para no inferioridad.

Concluyen que el KY es eficaz para el tratamiento del SAG, sin embargo, los resultados de este estudio posicionan a la TCC en una situación superior al KY y más prolongada en el tiempo. El KY tendría propiedades ansiolíticas a corto plazo en ciertos individuos pero sus efectos son menos persistentes en el tiempo que la TCC, aunque tendría un papel dada su fácil acceso y menor coste.

Con todo, aún siendo un estudio riguroso y muy bien diseñado, la validez externa del KY y de la TCC por el tipo de sesiones utilizadas (120 minutos y dos monitores en grupos pequeños), le restan en mi opinión fuerza en el  mundo real. Con todo, no son malas noticias.  

Naomi M Simon , Stefan G Hofmann, David Rosenfield, Susanne S Hoeppner, Elizabeth A Hoge 5, Eric Bui , Sat Bir S Khalsa  Efficacy of Yoga vs Cognitive Behavioral Therapy vs Stress Education for the Treatment of Generalized Anxiety Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry . 2020 Aug 12. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2020.2496. Online ahead of print.

Cramer H, Lauche R, Anheyer D, et al. Yoga for anxiety: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Depress Anxiety. 2018;35(9):830-843. doi:10.1002/da.22762

Hofmann SG, Andreoli G, Carpenter JK, Curtiss J. Effect of Hatha yoga on anxiety: ameta-analysis. J Evid Based Med. 2016;9(3):116-124. doi:10.1111/jebm.12204

Seguí Díaz M. La práctica del yoga más allá del bienestar físico y mental. Es Diari MENORCA. 12-06-2018: 18. http://menorca.info/

Lakkireddy D, Atkins D, Pillarisetti J, Ryschon K, Bommana S, Drisko J, Vanga S, Dawn B.  Effect of yoga on arrhythmia burden, anxiety, depression, and quality of life in paroxysmal atrial fibrillation: the YOGA My Heart Study. J Am Coll Cardiol. 2013 Mar 19;61(11):1177-82. doi: 10.1016/j.jacc.2012.11.060. Epub 2013 Jan 30.

Chu P, Gotink RA, Yeh GY, Goldie SY, Hunink M. The effectiveness of yoga in modifying risk factors for cardiovascular disease and metabolic syndrome: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. European Journal of Preventive Cardiology December 15, 2014 2047487314562741.

Thind H, Lantini R, Balletto BL, Donahue ML, Salmoirago-Blotcher E, Bock BC, Scott-Sheldon LA. The effects of yoga among adults with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis.Prev Med. 2017 Dec;105:116-126. doi: 10.1016/j.ypmed.2017.08.017. Epub 2017 Sep 4.

Innes, K.E, Selfe, T.K. Yoga for adults with type 2 diabetes: a systematic review of controlled trials. J Diabetes Res 2016, 6979370.

Hegde SV, Adhikari P, Kotian S, Pinto VJ, D'Souza S, D'Souza V. .Effect of 3-Month Yoga on Oxidative Stress in Type 2 Diabetes With or Without Complications: A controlled clinical trial. Diabetes Care. 2011 Oct;34(10):2208-10. Epub 2011 Aug 11.

Entrevista a raiz del post

https://play.cadenaser.com/audio/1606733641_455159/  

domingo, 15 de noviembre de 2020

La Esfinge de los hielos de Julio Verne

La Esfinge de los hielos de Julio Verne

Hace días que no subo libros, pues la actualidad hace que no me quede espacio en el blog con la que está cayendo en el monotema del COVID-19.
He leído varios y alguno como éste estuve dudando si comentarlo o no. Sin embargo, de la misma forma que el libro de  Dersu Uzala de Vladimir Arseniev, aun siendo antiguos tienen aspectos que su lectura emociona y por tanto mantienen su actualidad.
En aquel por ser una crónica real; y éste por ser uno de los muchos que publicó Julio Verne en una época en la que los descubrimientos se intuían pero no eran una realidad.
Sorprende de éste, por ejemplo, la idea que se tenía de la Antártida, y como la redacción del libro desde la ciencia de aquel momento te haría creerte lo relatado como si fuera cierto si no lo leyeras en la actualidad. Ciertamente, debe tomarse como ciencia ficción sobre un futuro que ha llegado y que es diferente a lo escrito en su tiempo.
 Libro como todos los de Julio Verne de fácil lectura, con una narración atractiva, algo de suspense y un final, en este caso, no del todo esperado. Recomendable.

Random House Mondadori SA. Barcelona 2011

sábado, 7 de noviembre de 2020

¿Es posible controlar la epidemia de COVID-19 con el rastreo de contactos y aislamiento?

¿Es posible controlar la epidemia de COVID-19 con el rastreo de contactos y aislamiento?

Hace meses nos hicimos eco de diversas simulaciones matemáticas según las cuales la epidemia de la “coronavirus disease 2019” (COVID-19) habría finalizado este verano. La realidad no ha sido así. Tal vez si hubiera evolucionado de esa manera si no hubiera habido una intervención externa y cada individuo no se hubiera protegido evitando los contactos, creando una inmunidad grupal la evolución de la epidemia hubiera sido más rápida, y no sabemos si más mortífera (no existen modelos comparativos)

Sin embargo, la realidad fue que tras una primera ola de contagios y gran cantidad de fallecimientos en pacientes de riesgo sin ninguna protección (geriátricos, más de 20.000 muertos en España…),  se introdujeron medidas con las que detectar primero y evitar el contagio después de los pacientes infectados con la COVID-19,  con las que demorar la trasmisión comunitaria, alargarla en el tiempo con el objetivo puesto en una vacuna, que no acaba de llegar. 
Y en esas estamos.

A veces pienso que si esta epidemia se hubiera dado hace 40 años, cuando empecé a ejercer, el resultado hubiera sido distinto, no se si hubiera habido menos fallecimientos,  pero sobre todo hubiera sido mucho más corta, pero esto da pie a otro post.
Hoy comentamos un artículo que ha circulado recientemente, un modelo matemático que intenta determinar las condiciones con las que el aislamiento y seguimiento de los contactos de personas con la COVID-19 serían suficientes para el control de una nueva ola epidémica por el virus COVID-19 en ausencia de otras medidas de control. 

En este se define como un brote epidémico controlado cuando no existen casos del mismo a los 3 meses del inicio independientemente del tamaño del mismo y el número de casos semanales documentados, situación que creo (¿?) en la actualidad no se ha dado en ningún país.

Según éste y teniendo en cuenta el escenario más habitual, el aislamiento de los casos confirmados con el control y aislamiento de los contactos como únicas medidas, serían insuficiente para el control de los brotes epidémicos por COVID-19, y en la mayoría de ellos aun un rastreo de contactos perfecto sería insuficiente para su control, requiriendo otras intervenciones para llegar al control del mismo. Con todo, un control efectivo de los contactos podría limitar el número de casos y facilitando el control real de la epidemia.

Y es que el aislamiento de los casos y el rastreo de los contactos es menos efectivo si la trasmisión del virus empieza antes de iniciarse los síntomas, como es el caso. Esto es lo que diferenció a la epidemia del  “severe acute respiratory syndrome (SARS)” original iniciado en China en el 2003, en el que aún existiendo casos probados de trasmisión en individuos asintomáticos, la mayoría de la trasmisión se dio en individuos tras iniciarse los síntomas, no como en el COVID-19. En aquel el rastreo de contactos de los casos sospechosos y aislamiento de los confirmados logró controlar la epidemia.
También algo parecido ha ocurrido con el virus del Ebola y otros coronavirus como el coronavirus el “Middle East respiratory syndrome (MERS)” de gran mortalidad.

Y es que según este artículo señala como la efectividad del aislamiento y el rastreo de contactos depende de dos factores fundamentales; uno, el número de infecciones secundarias generadas por cada nueva infección y, dos: el grado de trasmisión que ocurre antes de que los síntomas aparezcan.

Y es que para reducir la trasmisión antes de la aparición de los síntomas solo se podría prevenir con el rastreo de casos confirmados y el testeo con cuarentena de los contactos.

Para ello aplicaron un modelo de control ramificado de los contactos calculando el número potencial de casos secundarios producidos por cada individuo que se extrae de una distribución binomial negativa. A cada nueva infección potencial se le asignó un tiempo de infección extraído de del intervalo de la distribución de la serie. Los casos secundarios se crearon únicamente por la persona infectada que no fue aislada durante el tiempo que estuvo infectada.

En general asumen que cada persona infectada produce tres infecciones secundarias (este número es el asumido por la distribución binomial negativa), pero solo dos podrían ocurrir antes de que el caso fuera aislado. De ahí que minimizar el retraso entre el inicio de la infección y el aislamiento podría reducir el número de casos secundarios.

Se simuló un proceso epidémico de ramificación de casos desde 5, 20 o 40 casos con el que representar diferentes magnitudes de un nuevo episodio epidémico. Se aislaron los casos sintomáticos tras el inicio de los síntomas tras un cierto retraso según la distribución. Se aplicó un modelo de trasmisión estocástico configurado a la epidemia del COVID-19, con el que cuantificar la potencial efectividad del rastreo de contactos y el aislamiento de los casos para controlar un patógeno similar al COVID-19 aplicado a diferentes escenarios con diferente número de casos iniciales, el número básico (R0) de reproducciones y el retraso del inicio de los síntomas hasta el aislamiento, la posibilidad que se rastrearan los contactos, la posibilidad de la trasmisión de la misma antes de que los síntomas de la enfermedad aparecieran y la proporción de infecciones subclínicas.

Los brotes se consideraron controlados cuando la trasmisión finalizó dentro las 12 semanas o antes de 5.000 casos en total.

Así en simulaciones con 5 casos iniciales, un R0 de 1,5 y ninguna transmisión antes de aparecer los síntomas podría ser controlado incluso con escaso rastreo de los contactos; sin embargo, el control de la epidemia se haría complicado teniendo un número inicial de casos parecido pero si el R0 fuera de entre 2,5 y 3,5 (que es lo habitual) y la existencia de trasmisión antes de que los síntomas aparezcan. Incluso con diferente número de casos la mayoría de escenarios que incluyeran una R0 de 1,5 sería controlable con menos de 50% de los contactos rastreados. 

Sin embargo, para el control de la mayoría de las epidemias con un R0 de 2,5 se precisaría más del 70% de los contactos rastreados y en el caso de R0 de 3,5 más del 90%.

El retraso entre el inicio de los síntomas y el aislamiento serían los factores más importantes para determinar si una epidemia es controlable cuando la R0 fuera del 1,5. En el caso de R0 entre 2,5-3,5 con 40 casos iniciales el rastreo de contactos y el aislamiento serían potencialmente factibles si solo un 1% de la trasmisión ocurriera antes del inicio de los síntomas.

En estos casos postulan que el rastreo de contactos y aislamiento serían altamente efectivos en el control de un nuevo brote epidemico por la COVID-19 durante los 3 primeros meses. Y es que la probabilidad del control de los contactos decrece cuanto mayor es el retraso entre el inicio de los síntomas y el aislamiento del sujeto infectado, con ello se detectan menos casos mediante el rastreo de los contactos aumentando aquellos que trasmiten el virus antes de  los síntomas.

Concluyen que en la actualidad solo es posible el control de la epidemia por COVID-19 si los niveles de rastreo de contactos y aislamientos son extremadamente elevados. Aún así, si existe una trasmisión antes de los síntomas esta estrategia no alcanzaría su objetivo hasta los 3 meses.

Joel Hellewell , Sam Abbott , Amy Gimma , Nikos I Bosse , Christopher I Jarvis , Timothy W Russell. Feasibility of controlling COVID-19 outbreaks by isolation of cases and contacts. Lancet Glob Health . 2020 Apr;8(4):e488-e496. doi: 10.1016/S2214-109X(20)30074-7. Epub 2020 Feb 28.


domingo, 1 de noviembre de 2020

¿Qué riesgo tienen los niños de ingresar en el hospital por COVID-19?

¿Qué riesgo tienen los niños de ingresar en el hospital  por COVID-19?

Si hay un tema que nos preocupa es la repercusión de la infección por el virus COVID-19 en los niños. En un escrito anterior (Es Diari 22-09-2020) comentaba que como los niños, sea por recuerdo inmunológico de coronavirus respiratorios padecidos anteriormente o porque tendrían menos receptores que facilitan al virus entrar en la célula (los ACE-2), se contagian menos, y por ello trasmiten menos la enfermedad. Sin embargo, en el caso que se contagien, ¿cual es su pronóstico?.

Como comenté las series iniciales de población infectada provenientes de China ya señalaba como este virus afectaba menos a los niños, no habían fallecimientos y su evolución era muy leve. Como un resfriado.   A raíz de los artículos de Götzinger et al y de Wang et al  comentamos que los niños ingresados eran pequeños y muchos de ellos con  enfermedades médicas previas, siendo el fallecimiento de éstos extremadamente raro. Sin embargo, nos quedaba la duda de cuál es realmente el pronóstico de un niño que se contagia por dicho virus, pues según los medios de comunicación, que solo muestran intencionadamente los casos hospitalizados, nos queda la idea de que cualquier niño puede complicarse y acabar en el hospital. ¿Es realmente así?

He pensado en esta cuestión cuando he leído los resultados de una encuesta de salud de base poblacional americana (Associated Hospitalization Surveillance Network (COVID-NET)) sobre  576 niños menores de 18 años  hospitalizados por este virus, provenientes de 14 estados de EEUU y publicado en el   Morb Mortal Wkly Rep (MMWR ) recientemente sobre datos entre marzo y julio del presente año.

Según éste la hospitalización por este motivo en niños menores de 18 años es extremadamente baja,  de solo 8 por 100.000 personas (hay estudios que lo comparan con la gripe), siendo mayor en niños menores de 2 años (24,8) y  menor entre los niños entre 5-17 años (6,4). Destacan que solo en los menores de 3 meses llegaron al 18,8% de los ingresos.

En dicho país diferencian entre niños hispanos, no hispanos de raza negra y blancos, teniendo los primeros algo más riesgo de hospitalización (16,4 y 10,5 casos por 100.000 personas respectivamente), que los niños blancos, pero en cualquier caso un riesgo muy bajo. De aquellos niños de los que se tenía información, la principal condición relacionada con el ingreso fue la obesidad (37,8%), y luego las enfermedades pulmonares crónicas (18%) o ser niños prematuros en niños menores de 2 años (15,4%)

En cuanto a los pocos que ingresaron, un tercio de ellos acabó en Cuidados Intensivos (UCI), un porcentaje parecido al de los adultos, pero solo 5,8% necesitó ventilación mecánica, y solo un niño falleció (tenía enfermedades subyacentes previas).

Si comparamos con los adultos (ingresos de 164,5 casos por 100.000 habitantes) las tasas de ingresos en el hospital  de los niños son mucho más bajas (de solo 8 por 100.000) lo que indica que si realmente esta infección pudiera tener  un desenlace grave sería  básicamente en la población adulta, pero no en los niños.

Así que tranquilos. 

Mateu Seguí Díaz
médico de familia
UBS Es Castell

Seguí Díaz M. ¿Qué riesgo tienen los niños de ingresar en el hospital  por COVID-19?.. Es Diari MENORCA. 25-10-2020: 25  https://www.menorca.info/

Lindsay Kim, Michael Whitaker, Alissa O'Halloran, Anita Kambhampati, Shua J Chai, Arthur Reingold, et al, COVID-NET Surveillance Team Hospitalization Rates and Characteristics of Children Aged <18 Years Hospitalized with Laboratory-Confirmed COVID-19 - COVID-NET, 14 States, March 1-July 25, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2020 Aug 14;69(32):1081-1088. doi: 10.15585/mmwr.mm6932e3.

 

martes, 27 de octubre de 2020

¿Se asocia el hipotiroidismo a la mortalidad en los ancianos?

¿Se asocia el hipotiroidismo a la mortalidad en los ancianos?

En alguna ocasión hablamos del conocido como hipotiroidismo subclínico (HTS), y lo hemos hecho pues plantea dudas de tratamiento y manejo al médico del primer nivel

El concepto de HTS tiene que ver con el hecho de encontrarnos valores de  tirotropina (TSH, Thyroid-Stimulating Hormone) altos pero al mismo tiempo con  hormonas tiroideas (T4) en umbrales de normalidad.  

Con el ensayo clínico aleatorizado (ECA)  TRUST, que comentamos,  analizando a  737 personas mayores de 65 años con  HTS persistente y valores de TSH entre 4,60 – 19,99 mIU/l  y hormonas tiroideas en márgenes de normalidad, en  dos grupos. Un grupo de 368 que recibió levotiroxina (empezando por 50 μg/día, o  25 μg/día si el peso corporal era inferior a 50 kg o el paciente presentaba enfermedad coronaria), que  se fue ajustando según los niveles  de TSH. Y otro grupo, de 369 pacientes que fueron tratados con placebo, pero con ajuste de dosis simuladas. Se les evaluó al año de tratamiento y utilizando diversas escalas la sintomatología de hipotiroidismo y la calidad de vida relacionada con el tiroides no se encontraron diferencias en las diversas puntuaciones. En estos dos aspectos, la utilización de tiroxina en pacientes ancianos con HTS no aportó beneficios. 

Sin embargo, lo que más nos preocupa no es tanto la sintomatología y calidad de vida como el riesgo cardiovascular (RCV) u de otro tipo en dichos pacientes, de ahí que según las Guías de Práctica Clínica (GPC) se ha mantenido hasta ahora el criterio de tratar TSH superiores a  10 mIU/litro; mantener un compás de espera en niveles entre 7-10 mIU/litro y no tratar por debajo de este umbral, salvo que exista sintomatología, sean personas jóvenes, exista  enfermedad cardiovascular (ECV) o que los  anticuerpos peroxidasa tiroidal fueran positivos.

En una GPC publicada a finales del 2019 (Bekkering GE et al) que comentamos en este blog, apunta determinar  la TSH cada 5 años a partir de los 35 años de edad y determinar este valor cuando la clínica o la exploración nos haga sospechar de  hipotiroidismo. En pacientes menores de 30 años o en aquellos con TSH  superior a  20 mIU/l y T4 normal las evidencias serían limitadas.

Como vimos el estudio TRUST tuvo una cierta influencia en  las conclusiones de esta GPC habida cuenta su potencia, por  lo que recomiendan no tratar con tiroxina para el HTS  en pacientes mayores de 65 años, salvo en las situaciones que hemos comentado al inicio de este post.

Por debajo de esta edad, tampoco se han demostrado beneficios importantes con el tratamiento con tiroxina. Concluían que existían evidencias contra la prescripción de hormonas tiroideas en pacientes HTS, sobre todo en mayores de 65 años. 

Sin embargo, caso distinto es cuando se trata de mujeres embarazadas, individuos con TSH superior a 20 mIU/l,  en aquellos pacientes jóvenes con síntomas claros e importantes de hipotiroidismo o en  aquellos sujetos menores de 30 años.

Hoy hablamos sin embargo, no del HTS, si no del hipotiroidismo instaurado y la mortalidad en las personas mayores. Se trata de una revisión sistemática de Tsai TY et al con un metaanálisis de estudios que evaluaran la asociación entre el hipotiroidismo y la mortalidad por cualquier causa (MCC) o por causa CV (MCV) en personas con 60 años o más. 

Los estudios se extrajeron de bases de datos médicas como PubMed, Embase, Cochrane Library, Scopus, y la Web of Science databases hasta mayo del 2019.  El análisis se hizo utilizando un modelo estadístico de efectos aleatorios para metaanálisis calculando el riesgo relativo (RR) en las conclusiones.

Se incluyeron a 27 estudios de cohortes con 1.114.638 individuos que cumplían los criterios de inclusión; en éstos aquellos diagnosticados de hipotiroidismo tuvieron un riesgo mayor de MCC que los eutiroideos, el RR combinado fue de 1,26 (IC 95% 1,15–1,37) si bien es cierto en la MCV no se encontraron diferencias entre los hipo y eutiroideos, RR combinado 1,10 (IC 95% 0,84–1,43).

En cuanto a lo que nos preocupa, el análisis de subgrupos, el hipotiroidismo, RR combinado 1,10 (IC 95% 1,01–1,20) en vez del  HTS, RR combinado 1,14 (IC 95% 0,92–1,41, p 0,23) que no fue no significativo, se asoció con un aumento de la MCC. Las diferencias en MCC no se observaron en aquellos estudios que incluían pacientes mayores de 80 años.

Existen en este metaanálisis limitaciones debidas a la heterogeneidad de las fuentes utilizadas, según diseños (prospectivos, retrospectivos) y localizaciones geográficas (Europa, Norte América, Asia..).

Concluyen que según la evidencia actual el hipotiroidismo manifiesto se asociaría una MCC aunque no mayor MCV en personas mayores. Las limitaciones de los estudios introducidos obligarían a tomarse con cautela estos datos y harían necesario diseñar estudios prospectivos de alta calidad con  los que avalar estos resultados.

Las causas subyacentes por las que el hipotiroidismo afectaría a la MCC tanto en las personas jóvenes como en las mayores se encontrarían en que esta alteración hormonal enlentecería muchos procesos metabólicos que afectarían a diversos órganos del cuerpo, fuera CV, como neurológico, musculoesquelético, hematológico…

Tsai TY, Tu YK, Munir KM, Lin SM, Chang RH, Kao SL, Loh CH, Peng CC, Huang HK. Association of hypothyroidism and mortality in the elderly population: A systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Dec 12. pii: dgz186. doi: 10.1210/clinem/dgz186. [Epub ahead of print] https://doi.org/10.1210/clinem/dgz186

Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L, Heen AF, Feller M, Moutzouri E, Abdulazeem H, et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline. BMJ. 2019 May 14;365:l2006. doi: 10.1136/bmj.l2006.

Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al; TRUST Study Group. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med. 2017 Apr 3. [Epub ahead of print]

miércoles, 21 de octubre de 2020

¿Los móviles pueden trasmitir el virus COVID-19?

¿Los  móviles pueden trasmitir el virus COVID-19?

Las medidas de autoprotección contra la SARS-CoV-2 (en adelante COVID-19) que se están recomendado a la población en general y sobre todo a los sanitarios, tienen como objeto evitar el contagio y la trasmisión comunitaria. Sin embargo, aún no existiendo contagio por el COVID-19 cada día asistimos a procesos respiratorios  que no son COVID-19 pero cuyo mecanismo de trasmisión es el mismo. Por tanto, algo falla.
Entre sanitarios me viene a la cabeza el caso de un compañero con un cuidado exquisito sobre las medidas de autoprotección que un buen día tuvo un pequeño catarro, no COVID-19, pero nos hizo pensar cómo se había contagiado. Si ponía en práctica todo lo recomendable. En dicho caso, nos percatamos que se quitaba y ponía las gafas y que se tocaba los ojos sin que fuera consciente. No valoramos en ese momento si utilizaba el móvil con frecuencia.
Con todo, no es fácil tener todo controlado a los efectos de tener una garantía del 100%, pero sí en un 90%. 
En esta cuestión, sobre la trasmisión del virus según las superficies quetocamos, en marzo pasado se publicó un  trabajode Doremalen N et al  en el N Engl J Med  que tuvo un gran impacto y que evaluó la viabilidad del virus en diversas condiciones ambientales. En éste demostró como el virus se mantuvo viable más allá de 72 horas tras su aplicación en diversas  superficies, aunque los títulos virales se redujeron de manera exponencial a partir de entonces. La vida media, según aquel estudio, fue mayor en el  en acero inoxidable (vida media 13,1 horas)  y en el plástico (15,9  horas) y menos en el cartón (8,45 horas) y en el cobre (3,4 horas).
La idea es que el virus tiene una supervivencia limitada según las superficies, sin embargo existen evidencias, al contrario de lo que se pensaba, que setrasmite por aeorosoles y se mantienen en el aire más allá de 3 horas.
Hoy leemos una noticia de la BBC que se hace eco de un estudio publicado haceescasos días en Virology Journal  por Riddell  et al, que hemos buscado y leído, sobre estetema y pone el dedo en llaga sobre la viabilidad del COVID-19 en superficies dealto contacto como son las pantallas de ordenador, las tablets, los móviles, los cajeros automáticos, los autoservicios..como una forma inadvertida de contagio. En este sentido, nos señala dicho artículo que la trasmisión por fómites (objetos que pueden contaminar) a partir de la mano tiene una probabilidad (en general) de hasta una 33% de contaminar al individuo al tocarse este la boca, la nariz, los ojos..
Al margen del estudio de Doremalen N et al  lo publicado hasta el momento muestran una  supervivencia del virus COVID-19 variable que va de 3 a 14 días a una temperatura ambiental en un mismo tipo de superficies (en este caso acero).
Este estudio que comentamos midió la supervivencia del virus en una matriz estándar (ASTM E2197) y en diversas superficies habituales, a diferentes temperaturas, 20, 30 y 40ºC  pero en oscuridad para evitar los efectos de los rayos ultravioleta (UV).
Según este, superficies con cargas virales correspondientes a títulos altos excretados por una persona infectada, el virus puede ser aislado más allá de 28 días a una temperatura de 20ºC en las superficies como el vidrio, acero, billetes, polímeros de pantallas…En sentido contrario, desaparece en  menos de 24 horas si la temperatura llega los 40º en la mayoría de las superficies. En superficies porosas como son los tejidos no se detectaron virus más allá de 14 días.
La conclusión del mismo es que el virus puede permanecer viable más tiempo de que se pensaba hasta este momento.
En otro sentido, señalan que los rayos UV matan al virus de ahí que el experimento fuera en total oscuridad, de tal modo que el mismo no reproduciría las condiciones habituales en las que nos encontramos, sin embargo, y es lo que motiva este artículo, un objeto que está con nosotros (95% de la población lo tiene) y que se utiliza (alto contacto) una media de 100 veces al día, quellega a 2-3 horas diarias, en oscuridad y temperatura ambiental, es el móvil (el smartphone). No es descabellado pensar que pudiera ser un objeto de trasmisión del virus.
El artículo ha sido criticado por el hecho que las condiciones de laboratorio no son las mismas que en la vida real (oscuridad, temperatura) de tal modo que las conclusiones deben tomarse con cautela. Con todo, no está demás desinfectar nuestro móviles con frecuencia y lavarnos las manos.

Mateu Seguí Díaz
Médico de Familia

Seguí Díaz M. ¿Los  móviles pueden trasmitir el virus COVID-19?. Diari MENORCA 14-10-2020: 32. http://menorca.info/

 ShaneRiddell, Sarah Goldie , Andrew Hill, Debbie Eagles , Trevor W Drew .  The effect of temperature on persistence ofSARS-CoV-2 on common surfaces. Virol J . 2020 Oct 7;17(1):145. doi:10.1186/s12985-020-01418-7. Published: 07 October 2020

van DoremalenN, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, Tamin A,Harcourt JL, Thornburg NJ, Gerber SI, Lloyd-Smith JO, de Wit E, MunsterVJ.  Aerosol and Surface Stability ofSARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020 Mar 17. doi:10.1056/NEJMc2004973. [Epub ahead of print] doi: 

 

sábado, 17 de octubre de 2020

La dexametasona en la infección por COVID-19 grave

La dexametasona en la infección por COVID-19 grave

Es un axioma que cuando un proceso patológico, en este caso infeccioso, tiene múltiples fármacos para su tratamiento es que ninguno de ellos es verdaderamente efectivo. Ha ocurrido con gran cantidad de patologías y no es menos en el campo de los antivíricos, que salvo grandes éxitos en el campo de la hepatitis C o en el de virus del VIH o en los herpes virus quedan grandes lagunas. Estos días leemos artículos en la prensa general que se hacen eco del hecho de que ningún tratamiento reduce la mortalidad del coronavirus 2 (SARS-CoV-2) (en adelante COVID-19), existen aquellos con más o menos acción sobre la supervivencia, como vimos con el comentado antivírico remdesivir  y otros denostados (contraindicados) al inicio de la epidemia como los corticoides que han sido posicionados en este momento como los únicos efectivos. Y hoy hablamos de éste.

Los fármacos hasta le fecha, y entre ellos la dexametasona, se utilizan cuando el paciente tiene un proceso grave con ingreso hospitalario dificultad respiratoria e hipoxemia con apoyo ventilatorio, en ocasiones prolongado, pues las tasas de mortalidad intrahospitalaria del COVID-19 grave en países como el Reino Unido (UK) son del 26% que llega al 37% cuando éste requiere ventilación mecánica. Esta últimas llegaron al 50% al principio de la pandemia independientemente de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en la que estuviera ingresado el paciente.

La fisiopatología de la infección pulmonar por COVID-19 se basa en un daño alveolar difuso, infiltrados inflamatorios y trombosis microvascular, además de una respuesta inmune del enfermo que complica la evolución del mismo. La terapia utilizada intenta solucionar cada uno de estas alteraciones. La respuesta inflamatoria, en este sentido, se manifiesta con elevaciones de marcadores tipo proteína C reactiva, ferritina, interleukina-1 e interleukina-6. Los corticoides, por tanto, aunque inicialmente contraindicados, fueron propuestos para tratar el daño del virus producido por la respuesta inflamatoria, sin embargo, las evidencias eran pocas y provenientes de estudios pequeños realizados con la metilprednisolona.  Aún así eran utilizados ampliamente, pues según leemos hasta el 50% de las series publicada llevanban dentro de sus tratamiento a estos.

Hoy comentamos sucintamente los datos preliminares del ensayo clínico en abierto el Randomized Evaluation of Covid-19 Therapy (RECOVERY) realizado en pacientes ingresados con el COVID-19.

Un estudio en el que los pacientes fueron aleatorizados a recibir dexametasona, fuera oral o parenteral (endovenosa, 6 mg diarios) durante al menos 10 días frente a utilizar el tratamiento habitual.
El objetivo fue determinar la mortalidad a los 28 días.
Los resultados preliminares sobre 2.104 pacientes que recibieron dexametasona frente a 4.321 que recibieron un tratamiento habitual, fue de que 482 (22,9%) del grupo de la dexametasona y 1110 (25,7%) del grupo del tratamiento habitual murieron en dicho espacio temporal, de tal modo que la tasa de riesgo (RR) ajustada por edad fue de 0,83 (IC 95%, 0,75 a 0,93; p inferior a 0,001).

Aún así, las diferencias absolutas entre los grupos variaron de manera importante según el nivel de apoyo respiratorio en el momento de la aleatorización de los tratamientos.
En el caso del grupo de la dexametasona la incidencia de muerte fue menor que el tratamiento habitual entre aquellos pacientes con ventilación mecánica invasiva (29,3% frente a 41,4%); RR 0,64; (IC 95% 0,51 a 0,81), frente a aquellos que recibieron oxígeno sin tener ventilación mecánica invasiva (23,3 frente a 26,2%); RR 0,82 (IC 95% 0,72 a 0,94); pero no entre aquellos que no recibieron apoyo respiratorio en el momento de la aleatorización (17,8% frente a 14,0%; RR 1,19 (IC 95% 0,91 a 1,55).

Concluyen que en aquellos pacientes con COVID-19 ingresados la utilización de la dexamentasona reduce la mortalidad a los 28 días entre aquellos pacientes en ventilación mecánica invasiva o apoyo con oxígeno en el momento de la aleatorización; pero no entre aquellos pacientes sin apoyo respiratorio. 

Esto datos, leemos, juntos con otros publicados, un metaanálisis de siete estudios  ad hoc realizado por  la Organización Mundial de la Salud (OMS) han  hecho que el Committee for Medicinal Products for Human Use de la European Medicines Agency (EMA) avalara la recomendación de utilizar este fármaco en pacientes con COVID-19 y apoyo respiratorio externo.
Es decir sería un tratamiento a considerar en pacientes mayores de 12 años y al menos 40 kg con infección por COVID-19 que requirieran apoyo respiratorio mediante oxígeno.

Según este estudio, y contradiciendo a aquellas voces que manifiestan que ningún tratamiento reduciría la mortalidad por el COVID-19, muestra como la dexametasona reduce la mortalidad hasta en un 35% en los pacientes con ventilación mecánica invasiva y alrededor de un 20% en aquellos con aporte de oxígeno pero con ventilación.

RECOVERY Collaborative Group; Peter Horby , Wei Shen Lim , Jonathan R Emberson , Marion Mafham , Jennifer L Bell , Louise Linsell , et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J Med . 2020 Jul 17;NEJMoa2021436. doi: 10.1056/NEJMoa2021436. Online ahead of print.

Megan Brooks. EMA Backs Dexamethasone for Severe COVID-19 After Data Review- Medscape September 18, 2020


sábado, 10 de octubre de 2020

Del médico de familia público a la medicina privada

Del médico de familia público a la medicina privada

La relación entre los médicos generales o de familia (MG/MF) del sistema público español y la medicina privada es una relación de amor/odio. Más odio que amor, pues es fuente de conflictos con paciente exigentes que intentan utilizar al médico del primer nivel para pasar las medicaciones, a veces pruebas, o derivaciones a especialistas, provenientes del sector privado y sin contar con la opinión del galeno. Hay médicos más complacientes y otros más estrictos.

Mi posición en este sentido es aristotélica, y me mantengo en una actitud expectante, analizando la situación, prescribiendo o realizando aquello que creo es razonable aún proveniente de fuera del sector público, aún entrando en agrias discusiones estériles. Actualmente no sufro de estas situaciones pero si tiempos atrás. 

Soy consciente que es un problema para muchos compañeros.

Sin embargo, digo que es una relación de amor /odio, pues muchos problemas son solucionados de manera rápida fuera de nuestro rígido y encorsetado sistema por el hecho de  disponer de una atención privada seria, y  que se puede convertir en un complemento para el  médico público a la hora de elegir los pacientes una solución rápida a un problema importante. Lo vemos cada día delante listas interminables de médicos especialistas y sobre todo pruebas cuyo acceso desde el primer nivel o nos está vetado (resonancias magnéticas y tomografías axiales computarizadas), o que para acceder a ellas precisa ser asistido previamente por un especialista en buena medida inaccesible. Y, como les digo a mi médicos residentes de la especialidad de MF, nuestra primera lealtad es con el enfermo, no con la institución.

Viéndolo de otra manera podemos pensar que la sanidad privada vive de la mala función de la  medicina pública; si la atención pública funcionara bien la privada sería innecesaria. En este sentido se ha argumentado que sería un parásito de ésta; ahora bien, viéndolo de otra manera, o en sentido contrario, sería un complemento de la pública cuando ésta no es suficiente diligente en la solución de los problemas de salud del ciudadano. Sea como fuera este hecho es una realidad más que una opinión de este articulista, cuando observamos los datos publicados el año pasado del 2018 Euro Health Consumer Index (EHCI) (creo que el último publicado, no he encontrado otro) evaluando los diversos sistemas sanitarios europeos, en el que se posiciona a Suiza como la mejor valorada (diversos sistemas de provisión con una regulación estatal), y a España (financiación y provisión pública) en la 18º  posición por detrás e Portugal (13º) y del Reino Unido (16º), y por delante de Italia (20º). Las diferencias se valoran entre diversos items, y dentro de éstos las diferencias se aprecian en la calidad del sistema,  en la garantía de libre elección y en el hecho de tener listas de espera muy reducidas; pues los items de equidad en la atención y de resultados de salud se dan por supuestos y existen pocas diferencias en Europa. Sin embargo, y por esto hago este inciso, señalan que la mejora  en la calidad de la atención en países como España, Italia…tendría que ver más con la capacidad de los consumidores para acceder  a la sanidad privada como complemento o suplemento de la atención pública. 

Esto puede sorprender con las pretensiones de grabar a la atención privada en nuestro país, subir el IVA de ésta al 21%. Desconozco el motivo, presupongo que político y para arañar algún dinero en esta situación de crisis económica, sin embargo, pienso que esto irá en detrimento de nuestro sobrecargado sistema y más en una época de penurias, empeorará aún más la salud de la población y dudo mucho que mejore económicamente nada.

Mateu Seguí Díaz
médico de familia
Es Castell

Seguí Díaz M. Del médico de familia público a la medicina privada. Diari Menorca. 09-10-2020. 27  http://menorca.info/

https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf


lunes, 5 de octubre de 2020

Sobre las evidencias del Remdesivir en el tratamiento del paciente con COVID-19 grave

Sobre las evidencias del  Remdesivir en el tratamiento del paciente con COVID-19 grave

En abril hicimos un post sobre la polémica que existía con el remdesivir. Un antivírico de amplio espectro, un profármaco de un análogo nucleótido que es metabolizado intracelularmente en un análogo de trifosfato adenosina inhibiendo con ello la RNA polimerasa. 

Comentamos que tenía acción contra  diversos tipos de virus incluidos el filovirus (Ebola) y los coronavirus,  el SARS-CoV (severe acute respiratory syndrome coronavirus-)  y el conocido como  Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERSCoV). 

En dicho momento no existían evidencias sólidas de actividad  contra el  SARS-CoV-2 (el conocido como COVID-19 -Coronavirus disease-2019). Aún así, la carencia evidencias en su día se planteó como tratamiento de modo compasivo, off-label (fuera de indicación medica y sin autorización de las a Agéncias de Medicamentos), es decir  su utilización en pacientes pero al margen de un ensayo clínico (ECA), que no se disponían en ese momento.

En un artículo de  Grein J et al en  Engl J Med en 61 pacientes con infección grave por  COVID-19 que fueron tratados con remdesivir en uso compasivo a partir de enero del 2020, concluían que el 68% de los  pacientes tratados con remdesivir mejoraron clínicamente, que  el 47% de los pacientes alcanzaron el alta hospitalaria y un 13% fallecieron, siendo la mortalidad del 18% en aquellos con ventilación mecánica. O sea unos resultados en ese momento esperanzadores. Este estudio tuvo su contestación en múltiples críticas por parte de profesionales médicos, intensivistas, pediatras,… por tratarse de un estudio pequeño no aleatorizado, que no existía grupo control, y durante poco tiempo. Algunos estudios en ese momento se pusieron en marcha y el fármaco ha sido utilizado como una de las pocas alternativas posibles.

Y es que en los ECA hasta ese momento este antivírico mostraban una acción inequívoca frente al Ebola, además se sabía que era efectivo in vitro en modelos animales infectados tanto por los coronavirus del SARS-CoV como con el  MERS.

A partir de dicho momento empezaron dos estudios que comparaban al remdesivir frente a placebo durante 10 días en este tipo de pacientes ingresados y graves. 

Uno, el de Wang et al, le faltó potencia para demostrar las bondades de fármaco; y el segundo, el del National Institutes of Health–sponsored Adaptive COVID-19 Treatment Trial (ACTT-1) demostró a los 10 días sobre 1.063 pacientes que reducía el tiempo de recuperación en 4 días (mediana de 15 a 11 días) frente a placebo. Y sin diferencias de mortalidad de 7,1% frente a 11,9%, HR 0,7 (0,47-1,04).

Entretanto, Spinner et al sobre 584 pacientes infectados con COVID-19, ingresados y con infiltrados radiológicos demostrados y una saturación de oxigeno superior al 94%, aleatorizados a recibir o remdesivir o tratamiento placebo durante 5 días, en estudio abierto, demostró un odds ratio del 1,8 en la diferencia de tratamientos en una escala de puntuación clínica exprofeso. Es decir el remdesivir mostró una mejoría clínica frente al placebo a los 5 días, pero no a los 10 días, que no se diferenció frente al placebo en el objetivo primario.  Ambos estudios tenían diseños distintos, tipo de poblacion, duración de la terapia y resultados. Tampoco pudieron sustraerse de la utilización concomitante de dexametasona (de la que hablaremos en otro post) u otros esteroides.

Este post tiene que ver con el hecho de que se anunció hace algunas semanas la puesta en marcha por parte de National Institutes of Health (NIH)  de un estudio, un ECA al respecto en EEUU con el que evaluar la eficacia y seguridad de esta molécula, pero esta vez,  junto con el interferon beta1-a en pacientes con formas graves de COVID-19. 

El llamado como  Adaptive COVID-19 Treatment Trial 3 (ACTT 3) ha incluido a más de 1000 pacientes ingresados con dicha patología (afectacion respiratoria graves o necesidad de ventilación mecánica) de 100 lugares distintos de EEUU, y está estudiando al remdesivir solo, en combinación con el interferon y frente a placebo. El objetivo es determinar la diferente duración de la enfermedad de un grupo frente a otro. 

Se trataría el tercer ECA al respecto, el primero se inició en febrero, el ACTT-1 y se publicó en mayo demostrando que los pacientes que recibieron remdesivir tuvieron una recuperación mas corta estadísticamente significativa frente a los que recibían placebo.  Es decir, una mejoría estadísticamente significativa aunque no espectacular a nivel clínico. Y es que aún hoy no disponemos de un fármaco antivírico realmente curativo. En mayo la  US Food and Drug Administration aprobó la utilización de éste en pacientes ingresados con infección por COVID-19 grave.

El Adaptive COVID-19 Treatment Trial, ACTT 2 fue el segundo estudio y se inició en mayo sobre 1034 individuos de EEUU con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad del remdesivir junto con un antiinflamatorio como es el baricitinb.

En cuanto a la utilización del interferon 1 en el ACTT 3 tiene que ver con el hecho de que este fármaco es capaz de inhibir en el laboratorio a virus como el SARS, el  MERS, y al COVID-19. Y pequeños ECA apuntan  que este fármaco pudiera beneficiar a los pacientes con COVID-19. Faltaba por tanto, este estudio para poder aplicar esta terapia combinada. Los resultados se esperan antes de acabar el año.

En fin, que empiezan a haber resultados de calidad, aunque no espectaculares, en el tratamiento de esta plaga vírica. Pero nada definitivo

National Institutes of Health (NIH). NIH clinical trial testing remdesivir plus interferon beta-1a for COVID-19 treatment begins. NIH August 6, 2020

Liz Neporent.Coronavirus Social: NEJM Remdesivir Article Divides Twitter. Medscape April 14, 2020

Grein J, Ohmagari N, Shin D, Diaz G, Asperges E, Castagna A, et al Compassionate Use of Remdesivir for Patients with Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020 Apr 10. doi: 10.1056/NEJMoa2007016. [Epub ahead of print]

Victoria Giardina. COVID-19 Update: Vaccine Challenge Trials, Desperate PPE Measures:  Medscape  August 07, 2020

Seyed MohammadReza Hashemian 1 2, Tayebeh Farhadi 2, Ali Akbar Velayati 2 A Review on Remdesivir: A Possible Promising Agent for the Treatment of COVID-19. Drug Des Devel Ther . 2020 Aug 6;14:3215-3222. doi: 10.2147/DDDT.S261154. eCollection 2020.

Erin K McCreary , Derek C Angus. Efficacy of Remdesivir in COVID-19. JAMA . 2020 Sep 15;324(11):1041-1042. doi: 10.1001/jama.2020.16337.



jueves, 1 de octubre de 2020

El real decreto de la discordia

El real decreto de la discordia

Esta epidemia de la COVID-19 está produciendo todo tipo de reacciones. Unas más proporcionadas, otras más desmedidas y otras con una clara sobreactuación con la idea de obtener unos resultados que no tienen que ver exclusivamente con la solución de la pandemia. 

La realidad que distingue a nuestro país de otros de nuestro entorno es que tanto la provisión como la financiación sanitaria es pública, de modo que  todo lo que se haga tiene un componente político. En otros países no es así, la separación de una de la otra hace que la administración sea garante de un marco de derechos del ciudadano, pero nada más, la provisión está al margen del Estado, al tiempo que el  ciudadano es corresponsable de su salud. En nuestro país no es así, aquí todo lo relacionado con la sanidad tiene un importante componente político.

Se vio al inicio de la pandemia como la administración miró para otro lado por intereses políticos, como sobreactuó con un confinamiento no visto otro igual en Europa, mascarillas urbi et orbi… y ahora lo vuelve a hacer, enfrentándose con las Comunidades Autónomas (Madrid…) y con los propios profesionales sanitarios.

Con todo, la Administración, como una empresa privada, y delante una situación de carencia de recursos humanos, tienen la tentación de trasladar los recursos de menor productividad a aquellos de mayor productividad, en un marco público y sin tener en cuenta a los profesionales sanitarios. Algo que probablemente en una empresa privada sea algo corriente, en la pública, con profesionales funcionarios o casi-funcionarios (estatutarios), es cuanto menos arriesgado.

La contestación ha sido rápida a nivel sindical (Confederación Estatal de Sindicatos Médicos -CESM-), aunque no unánime, y ya se apunta con plantear una huelga, al no haber contado la Administración con la profesión médica y poner en peligro la seguridad del paciente…;  y más tardía a nivel de las las Sociedades Científicas de Atención Primaria a través del Foro de Médicos de Atención Primaria, o de los Colegios de Médicos. 

Y es que el Real Decreto-Ley 29/2020, de ayer 30 de septiembre, da por supuesto que faltan médicos de AP en nuestro país, y por ello  plantea al margen de la contratación de médicos extracomunitarios la movilidad desde los hospitales de “facultativo especialista y enfermería podrá ser destinado a unidades asistenciales de otra  especialidad distinta de la suya cuando el número de profesionales de dichas unidades no sea suficiente como consecuencia del COVID19”…//…”   “pase a prestar servicios en los centros de atención primaria de su área de influencia para  realizar las funciones propias del personal médico de atención primaria, de forma  excepcional y transitoria, por insuficiencia de personal médico de atención primaria, como consecuencia de la pandemia por COVID-19.” 

Y en sentido contrario.. “también podrá destinar al personal  estatutario de la categoría de enfermería, médico/a o pediatra de atención primaria, de forma excepcional y transitoria, a prestar servicios en sus hospitales de referencia o a hospitales  de campaña, si las necesidades motivadas por la pandemia por COVID-19 así lo demandan”. 

Sin embargo, en mi opinión lo más grave es que “1. Se autoriza con carácter excepcional y transitorio la contratación por las comunidades autónomas y el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria de aquellas personas con grado, licenciatura o diplomatura que carecen aún del título de Especialista reconocido en España, para la realización de funciones propias de una especialidad, del siguiente modo…//.. 

En fin, cualquier decisión vale en este totum revolutum de la COVID-19. 

https://elmedicointeractivo.com/los-medicos-anuncian-huelga-nacional-tras-el-real-decreto-ley-29-2020/

https://www.actasanitaria.com/gobierno-contratar-mir-sin-plaza-covid/

Real Decreto-ley 29/2020, de 29 de septiembre, de medidas urgentes en materia de teletrabajo en las Administraciones Públicas y de recursos humanos en el Sistema Nacional de Salud para hacer frente a la crisis sanitaria ocasionada por la COVID-19.

https://www.boe.es/boe/dias/2020/09/30/pdfs/BOE-A-2020-11415.pdf

viernes, 25 de septiembre de 2020

La COVID en las escuelas. Nadar y guardar la ropa

La COVID en las escuelas. Nadar y guardar la ropa

Es complicado hacer dos cosas al mismo tiempo, y más si ambas son antagónicas. Y digo esto por que el inicio del este curso escolar está deparando ambas situaciones; intentar enseñar evitando el riesgo de contagio del COVID-19 entre nuestros niños, si esto es posible.

Este comentario me vino a la cabeza, al observar dos situaciones; una, una fotografía de nuestro periódico local (Menorca 2 de septiembre) en la que se veía una maestra enseñando a 8 niños de una guardería. Ella, con lo perceptivo, máscara, guantes y a una cierta distancia de los niños. Y éstos, todos juntos y jugando (como es habitual). Y la otra, la salida del colegio Ruiz y Pablo de Es Castell el viernes pasado (11-09-2020) yendo yo en bicicleta, cuando todos los niños pasan a la vez (al menos así percibí) por el túnel debajo de la carretera. A modo de embudo, los niños juntan y pasan al otro lado. En esta pude observar como la mayoría -no todos- llevaban la mascarilla (estamos en los primeros días) pero muchos de ellos con la necesidad de tocarse (son niños) abrazados, cogiéndose de los brazos…En fin, comportamiento de niños.

Y es que en este tema se mezcla el querer y no poder. Querer enseñar a los niños y al mismo tiempo no exponerlos al contagio. Pero los niños son niños y se comportan como tales.

Y es que me pregunto que si el objetivo es evitar el contagio, las medidas puestas, sean distancias entre pupitres, número de maestros etc…en mi opinión al final chocarán con el comportamiento natural de los niños que en poco tiempo las harán  inútiles. Si no se contagian, en mi opinión, no tendrán que ver con estas medidas, si no que el virus no ésta entre nosotros,  no circula. En el caso que el virus se encuentre entre ellos pasará de uno a otro de manera sintomática o asintomática. Como dijo una política madrileña a la que todo el mundo criticó, “al final acabarán todos contagiados”.  De ahí que en mi humilde opinión esta medidas son en buena medida estéticas delante la opinión pública. 

Uno pensará que soy un negativo. Pero, ¿se hubiera permitido un comportamiento semejante entre adultos?. A buen seguro que no, pues sabemos que el riesgo de contagio al no mantener las distancias es incuestionable. En los adultos, no se permiten grupos en los que los individuos se puedan tocar, abrazar, jugar… ¿es eso realmente posible garantizar en los niños?. En mi opinión es imposible que un niño se comporte como un adulto, que tenga la noción de peligro y de que se prevenga sobre lo que pueda ocurrir. Lo principal, si así se cree, es no exponerlos al peligro en sí.

Es cierto que en los estudios iniciales de la epidemia por COVID-19 el contagio a los niños no provenía de otros niños si no de adultos y en el ambiente del hogar, y que se ha postulado que éstos se contagian menos y que por ello  lo trasmiten en menor medida; pero con todo, se contagian y transmiten el virus. Y es que se trata de un virus del resfriado y ya sabemos los que tratamos a niños qué ocurre cuando un virus de estos entra en una clase.

Y es que el  coronavirus COVID-19  no es un virus muy agresivo, como otros de su familia como el MERSCoV (que llegan a un 30% de mortalidad), pero si muy contagioso, una cualidad que no ha ido disminuyendo tras las mutaciones que ha sufrido, más bien al contrario.

Si que es cierto que los niños padecen la enfermedad de manera más leve e incluso sin síntomas.  Las primeras series de niños con COVID-19, básicamente chinas, no mostraban evoluciones graves ni fallecimientos, sin embargo, los estudios más recientes, sobre niños ingresados en países occidentales (Götzinger et al publicado en  Lancet Child Adolesc Health hace escasos días) en  en cuidados intensivos (UCI) muestran como la mayoría de éstos son niños muy pequeños (inferiores al mes de edad),  el 60% menores de 5 años según otra serie de Wang et al, y muchos de ellos tenían enfermedades médicas previas. Por lo que llegar a esta situación es raro, pero no imposible.

La verdad que el nivel de contagios en general no es mejor que hace meses, si bien es cierto que las características de los contagiados (más jóvenes) ha hecho que el número de fallecimientos (básicamente personas mayores) no se haya disparado, una situación epidemiológica que en mi opinión no varía en nada las condiciones para que los niños vuelvan a clase, sin embargo, algo hay que hacer con nuestros niños en una situación que va para largo.

Si que es cierto que en esta disyuntiva de “nadar y guardar la ropa” con la que encabezo este artículo, los niños más pequeños, los menores de 5 años, no ganan mucho yendo al colegio, más bien pierden, haciendo alusión a la fotografía que da pie a este escrito.

mateu seguí díaz
Médico de familia
Es Castell

Seguí Díaz M. La COVID en las escuelas. Nadar y guardar la ropa. Es Diari MENORCA. 22-09-2020: 23  https://www.menorca.info/

jueves, 24 de septiembre de 2020

Dersu Uzala de Vladimir Arseniev

Dersu Uzala de Vladimir Arseniev

Se trata de uno de esos libros antiguos que el me vino a buscar, no yo a él. 

Habitualmente no busco lo que leo, me viene de manera espontánea dado por las circunstancias.  A nivel médico por artículos que me pasan compañeros o que la actualidad pone en mis manos (agencias) y sobre aquellos libros que leo sobre recomendados, regalados, o aquellos que de manera fortuita han caído en mis manos. Libros en los que me fijo en un escaparate de una librería, en la estantería de mi biblioteca (libros ya leídos) y otros, como este, que vergüenza me da decirlo, lo encontré junto con otro de Julio Verne (que comentaré algún día), cuando fui a tirar la basura a los contenedores de reciclaje. Y, si hay gente que tira libros a la basura. Sin embargo, cuando lo hace (no es mi primera experiencia), sea por la sensibilidad de quien los tira, u otra razón que no conozco, no los lanza al contenedor de papel, si no que los deja amontonados a un lado por si alguien los quiere hojear y se los lleva. Y este fue el caso, me llevé dos, y al día siguiente la pila de libros ya habían desaparecido, pues no fui el único al parecer.

Dicho esto, el libro de Dersu Uzala de Vladimir Arseniev me retrotrae a mi época de final del instituto e inicio de la carrera y me hizo recordar las buenas sensaciones que me dejó. Una historia verídica contada en primera persona por quién la vivió y sobre vivencias que en la actualidad ya no existirían. Libro de aventuras, sobre la naturaleza, la amistad, la observación, …

Recomendable si se quiere leer algo viejo pero nuevo, algo distinto y agradable.

De este se hizo una película en el 1975, 

Ed Ramdom House Mondadori SA. 2011 Barcelona

jueves, 17 de septiembre de 2020

Sobre la diversidad de datos de la infección de la COVID-19 en los niños

Sobre la diversidad de datos de la infección de la COVID-19 en los niños

Hasta ahora ha habido pocas series de niños con COVID-19 y los resultados de éstas son en buena medida provenientes de China. De éstas se concluye que los niños infectados por este coronavirus tienen una sintomatología inaparente, asintomática o leve y es raro que ingresen y que acaben en Cuidados Intensivos (UCI). La mayoría de estas series no muestran fallecimientos de niños. Con todo,  es este un tema abierto. Según  una revisión de Soo-Han Choi et al en febrero de este año en China del  Chinese Center for Disease Control and Prevention en 44.672 casos confirmados, solo 416 casos (0,9%) se encontraban entre  0–9 años, y  549 (1,2%) entre 10–19 años. Según esta serie se constató  una defunción en el grupo de 10–19 años, o una tasa de fallecimiento en dicho rango de edad del 0,18%.
Otra serie, esta del  WHO-China Joint Mission sobre 55.924 casos (febrero de este año), solo el 2,4% fueron infantes menores de 19 años, de los que 2,5% tuvieron una evolución grave y el 0,2% estuvieron críticos. No comentan fallecimientos.
En el mismo tiempo, en Italia sobre  8.342 casos en marzo el  1,4% eran niños entre 0–18 años y no se documentaron fallecimientos.  Otras series, (Australia...) dan resultados parecidos. 

La primera conclusión que se saca, en mi opinión, es que al tener los niños afectos del virus COVID-19 unos síntomas más leves que los adultos éstos se encontrarían infradiagnosticados e infrarepresentados en las series clínicas. Sin embargo, como comentan, existen pruebas puntuales de que en niños asintomáticos con COVID-19  pueden encontrarse pruebas radiológicas de infección en forma en vidrio deslustrado (neumonia) en la TAC (Shenzhen).

Por otro, se destaca que la trasmisión del virus hasta dicho momento (marzo) se produjo de adultos a niños en el ambiente familiar, sin embargo no entre niños. La identificación del virus en la rinofaringe y en las heces, sin embargo, se planteó, con todo que éstos podría ser transmisores del COVID-19. Y que los recién nacidos, por su parte, serían más susceptibles a esta infección, en los que el virus podría persistir largo tiempo, por lo que  podrían constituir una fuente de trasmisión comunitaria.

Según la serie de Wang et al, que comentamos más adelante, los síntomas de los niños (2.143) con la infección por COVID-19 fueron desde encontrarse asintomáticos (4,4%, 94 niños) a presentar síntomas catarrales inespecíficos del tipo tos, dolor de garganta, coriza, estornudos, fiebre y astenia. Siendo la exploración física anodina, con faringitis y sin alteraciones auscultatorias. 

Algunos casos, sin fiebre, presentaban signos gastrointestinales como nauseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. 

Los niños que presentaron neumonía, sin embargo, tenía fiebre, tos, básicamente seca inicialmente y luego productiva, y en la exploración se encontraron sibilancias, aunque no hipoxemia o dificultad respiratoria. 

Sorprende como un síntoma patognomónico en los adultos como es la “dificultad respiratoria” con o sin hipoxemia o signos auscultatorios no sea un signo en los niños.

Un estudio reciente de Götzinger et al publicado en  Lancet Child Adolesc Health hace escasos días sobre niños y adolescentes menores de 18 años con COVID-19 confirmado en el mes de abril en Europa en 82 Centros Sanitarios de 25 países durante el pico de la pandemia y sobre los factores asociados al ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), se  encontraron que en 582 individuos  confirmados de infección (edad media 5 años, rango intercuartil 0,5-12), 363 (62%) fueron ingresados en el hospital, 145 (25%)  tenían enfermedades médicas subyacentes;  y que 48 (8%) de esta serie requirieron ingreso en la UCI,  25 (4%) precisaron ventilación asistida (duración media de 7 días, rango intercuartil 1-34), que  19 (3%) precisaran apoyo con terapia inotrópica y uno (menos del 1%) oxigenación mediante membrana extracorporea. 
Según el análisis multivariante de esta serie, los factores de riesgo de ingreso en la UCI fueron ser menor de un mes odds ratio -OR- 5,06 (IC 95% 1,72–14,87; p=0,0035), ser de sexo masculino OR 2,12, 1,06–4,21; p=0,033), presentar condiciones médicas previas OR 3,27 (IC 95% 1,67–6,42; p=0,0015), y el hecho de presentar signos o síntomas de infección respiratoria baja OR 10,46 (IC 95% 5,16–21,23; p inferior a 0,0001). Y lo más importante 4 niños fallecieron (tasa de fallecimiento de 0,69% -IC 95% 0,20–1,82). Señalan que cuando el estudio finalizó 578 niños estaban vivos y solo 25 (4%) tenían síntomas o necesitaban apoyo respiratorio.

En comparación con otras serie, como la publicada en Abril por Wang et al en 2143 niños chinos, el 50,9% (1091) tuvieron síntomas leves, 38,8% (831) moderados, un 5,2% (112) graves y solo un 0,6% (13) llegaron al nivel crítico. Hay que destacar que el 4,4% o 94 niños estuvieron asintomáticos, con pruebas de imagen negativas. En esta serie, sin embargo, el 60% de los pacientes en estado crítico fueron niños menores de 5 años. Uno niño falleció. 

En este sentido, pendiente de publicarse, aunque han salido datos preliminares, leemos, y que no he podido encontrar es el estudio Europeo Critical Coronavirus and Kids Epidemiology study sobre los datos de 65 UCI pediatricas de 18 países.

Podemos concluir que la infección por COVID-19 en niños o es inaparente o da síntomas muy leves y que este hecho hace que este segmento de edad esté  infrarepresentado en las series y que con ello  alteren las tasas de los mismos. Si bien es cierto, que queda claro que algunos ingresan (según el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hasta un 5,7% frente al 10% de los adultos) y una pequeña proporción de los ingresados (8%, con todos los sesgos de selección) de éstos acaban en la UCI, requieren ventilación asistida, fármacos y algunos, muy pocos, fallecen.  

Florian Götzinger , Begoña Santiago-García , Antoni Noguera-Julián , Miguel Lanaspa , Laura Lancella , Francesca I Calò Carducci , et al.  COVID-19 Study Group  COVID-19 in children and adolescents in Europe: a multinational, multicentre cohort study. Lancet Child Adolesc Health. . 2020 Sep;4(9):653-661. doi: 10.1016/S2352-4642(20)30177-2. Epub 2020 Jun 25.

Soo-Han Choi, MD, Han Wool Kim, MD, Ji-Man Kang, Dong Hyun Kim and Eun Young Epidemiology and clinical features of coronavirus disease 2019 in children. Clin Exp Pediatr. 2020 Apr; 63(4): 125–132. Published online 2020 Apr 6. doi: 10.3345/cep.2020.00535 PMCID: PMC7170785

Riccardo Castagnoli; Martina Votto; Amelia Licari; et alIlaria Brambilla; Raffaele Bruno; Stefano Perlini; et al  Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Infection in Children and Adolescents A Systematic Review April 22, 2020

Evelyn Wang, Kanwaljit Brar  COVID-19 in Children: An Epidemiology Study from China. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Jun; 8(6): 2118–2120. Published online 2020 Apr 21. doi: 10.1016/j.jaip.2020.04.024 PMCID: PMC7172907