Sigue la controversia de la aspirina en la prevención primaria de los eventos cardiovasculares en el diabético 2

Sigue la controversia de la aspirina en la prevención primaria de los eventos cardiovasculares en el diabético 2

Hasta hace poco las evidencias sobre las bondades de la aspirina (acido acetilsalicílico-AAS), en prevención primaria en el diabético eran más bien escasas, pues básicamente era conclusiones de subgrupos de grandes estudios, aunque el ADA afirmara su efectividad con rotundidad (evidencia A, hasta las recomendaciones del 2004). Tal vez fuera por que el estado procoagulante del diabético, o bien su mayor morbimortalidad cardiovascular, hicieran que lo que se observara como indicios se convirtieran en certezas.
La realidad es que ensayos más recientes ad hoc (ensayos POPADAD y JPAD) han vuelto a poner el dedo en la llaga y a poner en duda tales “certezas”. A partir de aquí, durante este año están surgiendo todo tipo de metanálisis, estudios y recomendaciones –que en esta linea no aclaran el tema.
Unos, como el metanálisis de Calvin et al en Diabetes Care tras analizar el riesgo de muerte, eventos como infarto de miocardio, AVC isquémico entre dos grupos de pacientes, unos diabéticos y otros no, recogidos en ensayos clínicos hasta el 2008, no encuentraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, de tal modo que prescripción de aspirina generaría un beneficio semejante. Otros, tal es el caso del metaanálisis de Berardis G D et al en BMJ, con unos criterios de inclusión distintos pues se comparar la aspirina frente a placebo en pacientes diabéticos, llega a conclusiones diferentes, pues no encuentra beneficios que avalen el tratamiento con aspirina de los diabéticos en prevención primaria. O, ultimamente, el de Ong G, en Diabetes Care, en un estudio observacional en diabéticos (7.537) sin historia de enfermedad cardiovascular estudiados hasta el 2007, no encontraron diferencias en el número de eventos CV entre los que utilizaban aspirina y los que no, si bien es cierto que existió un cierto factor protector en aquellos diabéticos mayores de 65 años.
Las recomendaciones se basan en las limitaciones de las evidencias, por la disparidad de estudios (ensayos clínicos, estudios longitudinales..), las dosis de aspirina utilizadas, y la dificulta de generalizar o dar una validez externa a la conclusiones de todos estos. Con todo, se afirma que la aspirina reduce el riesgo de infarto en varones y de accidentes vasculocerebrales en mujeres, aunque incrementa el riesgo de complicaciones debidas al sangrado

*Berardis G D, Sacco M, Strippoli GF, Pellegrini F, Graziano G,Tognoni G, Nicolucci A Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;339:b4531
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19897665

*Calvin AD, Aggarwal NR, Murad MH, Shi Q, Elamin MB, Geske JB, et al. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Patients With and Without Diabetes. Diabetes Care 2009, 32 (11)
http://care.diabetesjournals.org/content/early/2009/09/04/dc09-1297.abstract

*Ong G, Davis TM, Davis WA. Aspirin is associated with reduced cardiovascular and all-cause mortality in type 2 diabetes in a primary prevention setting: The Fremantle Diabetes Study. Diabetes Care. 2009 Nov 16. [Epub ahead of print]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19918016

*U.S. Preventive Services Task Force. Services Task Force Recommendation Statement
Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease: U.S. Preventive.
Ann Intern Med. 2009;150:396-404.

*Wolff T, Miller T, Ko S. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2009;150(6):405-10. http://www.annals.org/content/150/6/405.long
http://www.annals.org/content/150/6/405.full.pdf

*Drug and Therapeutics Bulletin. Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease?. Drug and Therapeutics Bulletin 2009;47:122-125
http://dtb.bmj.com/cgi/content/abstract/47/11/122
http://press.psprings.co.uk/dtb/november/DTBNov2009.pdf

¿Vacuna del rotavirus en el calendario vacunal obligatorio?

¿Vacuna del rotavirus en el calendario vacunal obligatorio?

Tras leer que el pasado abril la OMS hizo la recomendación de incluir la vacuna del rotavirus en los calendarios nacionales de todos los países, a uno le surge rápidamente el interés por buscar razones que justifiquen tal medida.
Al parecer según indica el editorial de N Engl J Med, que os adjunto, y cuyos firmantes reconocen tener como conflicto de interés el haber sido esponsorizados por el laboratorio GSK (uno de los fabricante de una de las vacunas), dos millones de niños menores de 5 años son hospitalizados por estar razón en el mundo y medio millón de ellos mueren de gastroenteritis.
En nuestro país, sin embargo, la única razón se encontraría en la primera premisa, disminuir las hospitalizaciones por gastroenteritis -GEA- por rotavirus (de 2.282 a 4.239 hospitalizaciones al año según alguna fuente). Justificación esta, por otra parte relativa ya que las hospitalizaciones no solo se deben al virus de marras si no a las condiciones en las que se encuentra el niño, la salubridad de las viviendas, la educación de las familias y la utilización de soluciones de rehidratación oral por parte de estas.
Si la razón fundamental que es la de reducir la mortalidad por esta patología, esta no se sostiene pues como reconocen el 86% de las muertes se producen en el mundo subdesarrollado de África o Asia, y aquí es puramente testimonial. Lugares donde, sorprendentemente la eficacia de la vacuna es mas baja que en el mundo occidental yendo, por ejemplo de un 49.5 -61.2% (vacuna monovalente humana-Rotarix) en África. Al parecer la disparidad de la efectividad según los lugares de debe justamente a los factores subyacentes que generan las GEA como son malnutrición, coinfecciones, lactancia materna...Con lo que el problema no se soluciona, simplemente se medica una situación anómala a un coste probablemente imposible para esos países. Cuando lo lógico es actuar sobre las causas del problema, o sea, cambiando las condiciones de higiene pública –agua potable, alcantarillado...-, de salubridad de las viviendas y de educación de la gente...
Con todo, al margen de recomendaciones, esta vacuna no está incluida por el momento en nuestro calendario vacunal.

Defeating Rotavirus? The Global Recommendation for Rotavirus VaccinationDanchin MH, Bines JE. N Engl J Med; 2009; 361:20: 1919-21

http://content.nejm.org/cgi/content/full/361/20/1919

http://content.nejm.org/cgi/reprint/361/20/1919.pdf

Instrucciones para salvar el Mundo de Rosa Montero

Instrucciones para salvar el Mundo de Rosa Montero

Soy de la opinión de que Rosa Montero es de los escritores que mejor escriben en lengua española. Sus columnas en el País, o anteriormente en el País semanal son y eran un imán para muchos que la seguimos habitualmente. Sus biografías, relatos cortos y artículos no defraudan en su contenido y mucho menos en su forma. Sin embargo, existen aquellos que gustándole esta escritora en los diarios o revistas no disfrutan lo mismo leyendo sus novelas. Y un poco de esto es lo que me ha ocurrido con esta pequeña novela. Una escritura muy cuidada con una trama cortante y un argumento poco cautivador, artificial y yo diría que previsible. Una historia a la que ha intentado aunar tres vidas desgraciadas aparentemente independientes: un taxista, un médico de urgencias y una prostituta, con un resultado poco creíble y de alguna manera moralizador.

Ed Punto de Lectura 2009

¿Cuál es la supervivencia del cáncer de mama tras la primera recidiva?

¿Cuál es la supervivencia del cáncer de mama tras la primera recidiva?


Esta es la pregunta que se hicieron una serie de oncólogos vascos y que se contestaron siguiendo una metodología de registro poblacional de tumores, lo que le da una especial importancia -Registro de Cáncer Poblacional de Guipúzcoa-. Lo habitual en este tipo de trabajos es utilizar una series de casos, algo que por su misma metodología acusa los sesgos de selección en su resultados.
Se incluyó a todas las mujeres residentes en Guipúzcoa diagnosticadas de cáncer de mama invasivo entre los años 1995 y 1996, y se estudió la incidencia y el pronóstico –supervivencia y factores asociados- de las mujeres que tuvieron una recidiva de su cáncer de mama.

El tema del pronóstico del cáncer de mama es un tema que preocupa dado que se trata de la primera causa de muerte oncológica en las mujeres, que va en aumento y que su diagnóstico se hace cada vez en etapas más tempranas.
Se conoce que la recidiva locoregional se produce entre un 9-26% de las mujeres a los 10 años si se procedió por mastectomía, y del 7 al 15% si se realizó cirugía conservadora con radioterapia. Y que esta se asocia a un cierto riesgo de enfermedad a distancia (20-30%) y de mortalidad, tanto si se practica una mastectomía como un tratamiento conservador. De ahí su importancia.

La información que se tiene hasta el momento sobre las recidivas locoregionales tras la mastectomía es que se asocian a una supervivencia a los 5 años de un 22 a un 40%. Y que las recidivas locorregional tras la mastectomía sin radioterapia complementaria son menores al 5% en aquellas mujeres sin afectación ganglionar, del 13% si tienen 3 adenopatías afectadas, llegando al 28% si son más de 4 los ganglios afectados.
Si bien es cierto que la mastectomía tras la recidiva es el tratamiento de elección, la radioterapia tras esta, al parecer reduce la aparición de las recidivas locales y de la mortalidad, según algún metaanalisis. No obstante, así como el beneficio de la quimioterapia no ha sido establecido, la terapia hormonal ha demostrado ser efectiva.

Como factores de mal pronóstico para la recidiva, y que se describen en la editorial, se encontrarían la edad (peor cuanto más joven), el tamaño tumoral, la invasión linfovascular, los márgenes de la pieza y las adenopatías.

Según este estudio una mujer diagnosticada de cáncer de mama en Guipúzcoa tiene un riesgo de presentar una recidiva locoregional a los 8 años del diagnóstico del 6%, y del 23% si es a distancia. Con una supervivencia del 54.2% a los 3 años si es locoregional, y del 18.7% si es a distancia. Datos de riesgo que coinciden con algún estudio, como indican los autores, 5.6% y 21% respectivamente, del estudio de Munich. Con todo, como se ve el pronóstico no es descorazonador.

Se concluye, y así lo corrobora el editorial que acompaña al estudio, la importancia de identificar a las mujeres con diferente pronóstico después de una recurrencia para poder instaurar las diferentes actitudes terapéuticas.

Supervivencia relativa en cáncer de mama después de la primera recidiva y factores pronóstico asociados. Sarasqueta C, Martínez-Camblor P, Pablo , Mendiola A, Martínez-Pueyo I, Michelena MJ, Basterretxea M, Basterretxea M, Recio J, Alvarez I, Larrañaga N. Medicina Clínica 2009; 133 (13)
http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=80.37.214.33&articuloid=13142457&revistaid=2

Margelí Vila M a Supervivencia tras la primera recidiva en cáncer de mama, ¿se puede individualizar?. Medicina Clínica 2009; 133 (13)
http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=80.37.214.33&articuloid=13142460&revistaid=2

Malas noticias para la humanidad

Malas noticias para la humanidad

Del 7 al 18 de diciembre en Copenhague, en la cumbre de las Naciones Unidas, se tendrá que refrendar un acuerdo en la línea del Protocolo de Kioto sobre el cambio climático. Sin embargo, la noticia que nos llega hoy desde Singapur de que tanto EEUU como China (los principales contaminantes del planeta, pues ellos dos solos son responsables del 40% de CO2 emitido a la atmósfera) no llegaran a ningún acuerdo vinculante para reducir las emisiones de CO2, rompe todas las esperanzas que teníamos depositadas en ella.
En fin, como pensábamos el fenómeno Obama es un globo que poco a poco va desinflándose en contacto con la realidad. Mientras la economía se base en los combustibles fósiles, la demanda a nivel mundial aumente –mayor población y economías emergentes- y existan reservas de estos -cada día se encuentran nuevos yacimientos- el problema es difícil que se resuelva. Solo nos salvaría, como se desprende del libro de Toharia, que ya comenté en su día, que el petróleo se acabe o que su escasez haga que los precios aumenten a niveles que hagan preciso buscar obligatoriamente energías limpias. Es triste, pero al final todo se mueve por el principio de la necesidad inmediata.
Que la concentración de CO2 va aumentando (de 280 ppm a 384 ppm en este último siglo) es una realidad indirecta del fenómeno, pues gran parte de lo emitido queda absorbido por los mares y los bosques, pero que tiene y tendrá un impacto en la salud humana, por el aumento de la temperatura global de planeta (0.8 C hasta el momento), y esto no nos debe dejar indiferentes.
Es interesante la lectura del monográfico de la Vanguardia sobre “Cambio Climático, el reto de la humanidad” editado expresamente para el que será el fiasco de la Cumbre de Copenhague. Con diversos autores se abordan las causas, consecuencias y posibles alternativas o soluciones.

El collar del Neandertal de Juan Luis Arsuaga

El collar del Neandertal de Juan Luis Arsuaga

Se trata de un libro de hace ya algunos años, que quedé en leer tras la impresión que me dejó el libro “La Especie Elegida”. Este último -escrito junto con Ignacio Martinez-, desde la humilde opinión de médico no sabedor de temas de antropología y de paleontología más que lo que buenamente uno va aprendiendo autodidácticamente, es un libro esencial para los profanos para comprender la evolución del ser humano hasta donde nos encontramos actualmente. Dado el tiempo transcurrido probablemente algunos conceptos deben ya haber sido superados habida cuenta el ritmo que llevan los descubrimientos en este campo, pero intuyo que su lectura debe ser igualmente válida. Libro ameno, muy claro, que se lee de un tirón y que no precisa especiales conocimientos.
Si de la “Especie Elegida” podemos decir que es un libro fácil y homogéneo, la siguiente obra, del mismo autor, orientada a nuestros desaparecidos hermanos los neandertales, es justo decir que no se le parece. De más difícil lectura, es más técnico, abusa de los datos y su contenido es a mi parecer excesivamente amplio (posiblemente necesario para comprender el hábitat que les toco vivir, y por el cual probablemente desaparecieron), profuso y dirigido a entendidos en la materia.
Su contenido para el profano, podría resumirse básicamente en los primeros y los últimos capítulos. En ellos se define quienes fueron estos humanos, cuales eran sus características, y porque desaparecieron...
En conjunto un libro que aunque interesante no es dado para la relectura.

De el podemos sacar la enseñanza de que si los neandertales sucumbieron probablemente por no poderse adaptar al cambio climático (glaciación) que les tocó vivir, no estaría de más no tentar a la suerte y ser lo suficientemente inteligentes para dejar el clima que tenemos como está y no intentar cambiarlo.

Antes de finalizar el año, a los 150 años de la publicación por Darwin del “Origen de las Especies” -1859-, no estará de más comentar un estupendo libro del autor, “El enigma de la esfinge”, en el que aborda este tema –en absoluto concluido- desde todos los ángulos posibles.

“ los neandertales eran una especie contemporánea de la nuestra hasta que desaparecieron hace menos de 30.000 años. Nunca fueron una especie anterior, más antigua, más arcaica. Pertenecían a nuestro mismo tiempo, no al de nuestros remotos antecesores” pag 267

“La expansión cerebral, en términos absolutos y relativos, la existencia de diferencias entre los dos hemisferios, la presencia de un área de Broca prominente, el desarrollo del lóbulo frontal, la preferencia en el uso de un lado del cuerpo sobre otro, son datos biológicos que indican de una forma indirecta, unas capacidades cognitivas próximas a las nuestras...” pag 267

La metformina y la repaglinida consolidan sus posiciones en su asociación con la insulina

La metformina y la repaglinida consolidan sus posiciones en su asociación con la insulina

Es conocido que la metformina está considerada como la primera opción en el tratamiento de la diebetes2, tal como indican los diferentes consensos y guías. A la vez es conocido su beneficio en combinación con otros fármacos hipoglicemiantes, dado su buen comportamiento en el control de la glucemia, de otros factores de riesgo cardiovascular, y de su escasa interacción con estos. Así como, de su utilización conjuntamente con insulina.
No obstante, si bien su utilidad ha sido avalada repetidamente en enfermos obesos desde el estudio UKPDS, lo ha hecho escasamente en individuos delgados. El estudio que saco a colación tiene el mérito de demostrar que la metformina es igual de válida en individuos sin sobrepeso con escasa resistencia a la insulina.
Se comparó en un ensayo clínico a doble ciego los efectos de la metformina (2000 mg) versus la repaglinida (6 mg) en DM2 de al menos 10 años de evolución con normopeso (IMC<27),> 6.5, a los que se les había prescrito insulina. El comportamiento de ambos a los 12 meses no difirió en control metabólico (8.15 to 6.71 en metformina+INS, frente 8.07 to 6.90 en la repaglinida + INS), ni en las dosis de insulina, ni en el riesgo de hipoglucemias (algo mayor en la repaglinida). Con todo, el grupo de la metformina se distinguió por su menor aumento de peso.
El trabajo es importante por el tipo de diabéticos (no obesos) enrolados, el tiempo estudiado (1 año), y por consolidar que una práctica utilizada, aunque no avalada (repaglinida + insulina), es segura, al tiempo que la metformina es útil en no obesos en tratamiento con insulina.
En la editorial que acompaña el estudio nos vuelven a señalar que la metformina además de su efecto sobre la insulino resistencia hepática y sobre el peso, que condicionarían resultados glicémicos y cardiovasculares en los DM2 obesos; tendría otros efectos, que en individuos con normopeso, mejorarían la glucemia, y que podrían estar relacionados con el sistema incretina (GLP-1). Un sistema que como es sabido actuaría sobre las células beta –insulina- y alfa pancreáticas –glucagon.

**Søren S Lund, Lise Tarnow, Merete Frandsen,Bente B Nielsen, Birgitte V Hansen, Oluf Pedersen, Hans-Henrik Parving, Allan A Vaag. Combining insulin with metformin or an insulin secretagogue in non-obese patients with type 2 diabetes: 12 month, randomised, double blind trial BMJ 2009;339:b4324
http://www.bmj.com/cgi/reprint/339/nov09_1/b4324

Cambios en la Nueva Guía de Diabetes Gestacional de la IDF

Nueva Guía de diabetes Gestacional

La IDF ha actualizado su guía de la diabetes gestacional -Global Guideline on pregnancy and diabetes-, en un formato muy atractivo y con recomendaciones, que aunque no novedosas, creo deben tenerse en cuenta.
Así, entre otra cosas, nos advierte que:
Se mantiene la definición de la ADA en la que diabetes gestacional no sería más que cualquier grado de intolerancia aparecido primariamente durante la gestación, teniendo para ello en cuenta los riesgos inherentes a esta condición, tal es el caso del riesgo de morbimortalidad perinatal, de desarrollo de diabetes en la madre y de posteriores patologías en el niño.
En su diagnóstico no se distinguen niveles de riesgo como en los Standards of Medical Care in Diabetes del ADA (2009), sino que desaparece el "bajo riesgo" en las que no sería preciso el cribaje de DMG, y se mantiene la falta de consenso, utilizando sobrecargas de glucosa de 100 gr con mediciones a las 3 horas en USA o 75 gr a las dos horas, según establece la OMS.
A grandes rasgos dice:
Pregnancy and diabetes
A 1-stage oral glucose tolerance test at 26 to 28 weeks' gestation is recommended to screen all pregnant women for gestational diabetes vs the ADA recommendation for selective screening in at-risk women only.
For women at high risk for diabetes because of previous gestational diabetes, screening should be performed as soon as practical and should be repeated at 26 to 28 weeks' gestation.
For women with preexisting diabetes, glycemic control should be optimized before planned pregnancy.
Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin-II receptor blockers should be stopped and substituted with appropriate medications in pregnant women.
Statins, fibrates, and niacin should be stopped in pregnancy.
In women with existing diabetes or gestational diabetes, risks for glucose-lowering agents should be discussed, and use of insulin and the type of insulin should be assessed and discussed.
A hemoglobin A1c target of 6.0% or lower is desired in pregnant women with diabetes.
If possible, SMBG should be done frequently in pregnant women with diabetes.
Doses of glucose-lowering agents should be adjusted according to self-monitoring results, hemoglobin A1c level, and experience of hypoglycemia.
Eyes should be examined at the first prenatal visit and at each trimester.
Breast-feeding should be encouraged.
http://www.idf.org/webdata/docs/Pregnancy_EN_RTP.pdf

Aumento progresivo del cáncer de tiroides

Aumento progresivo del cáncer de tiroides

Del cáncer de tiroides prácticamente no se habla y es un tumor que por infrecuente y con tendencia al alza debería tenerse más en cuenta. Además actuaría, en mi opinión, de alguna manera como un “marcador” de la contaminación ambiental que sufrimos, desde que en 1986 hubiera el accidente de Chernòbil. Es por ello que una simple carta científica en Medicina Clínica no debe pasar sin pena ni gloria. Los autores nos hablan como el cáncer de tiroides está aumentando en EEUU más que ningún otro cáncer, y del crecimiento en la incidencia de este cáncer a nivel mundial, por lo que no está de más hacer un repaso de cómo se está comportando en nuestro país.
Hacen un recuento de los casos entre 1992-2007 del Registro Poblacional de Cáncer del Área Sanitaria III de Zaragoza, comprobando como en esta población se ha producido un incremento de las tasas ajustadas de incidencia de cáncer de tiroides en mujeres (% anual de cambio del 6.2%, p= 0.0002), no significativo en varones y con una pendiente del 3.05%.
Los autores concluyen que los datos son suficientes elocuentes para aplicar estrategias de prevención primaria y secundaria del mismo.
Un tema inquietante, este del cáncer de tiroides.

*Bernal M, Gomez G, Gomez FJ.Incremento del cáncer de tiroides. Med Clínica 2009; 133: 442-443

¿Los temas de gestión aburren?

¿Los temas de gestión aburren?

Esta es la impresión que dieron, en el último congreso de Semergen en Zaragoza, las mesas planteadas sobre estos temas. Los seminarios y talleres, es decir, los temas prácticos, prácticamente llenos, las mesas sobre organización, gestión o futuro de la atención primaria, prácticamente vacías. Si esta realidad la comparamos con congresos de hace algunos años, nos damos cuenta como hemos pasado de un gran interés por las nuevas formas de gestión, de la meso gestión o incluso a nivel de la microgestión, la organización de la consulta, a un desinterés sintomático de falta de confianza en el futuro

Y es que en este momento, a más de 25 años (1984, RD sobre Estructuras Básicas de Salud), de haberse implantado un sistema universal y uniforme de la atención primaria en nuestro país, y habiendo probado todas sus posibles variaciones, al menos en alguna comunidad autónoma, tal es el caso de Catalunya (Entidades de Base Asociativa, Consorcios Hospitalarios,...), no se observan cambios. Ningún cambio en los resultados –indicadores- aunque si algunos cambio en la satisfacción personal en aquellas formas que han optado por una gestión propia (EBAs). Sin embargo, ni en estas, sesgadas por criterios de selección del personal, ni en las otras –empresa pública- creadas por criterios de “café para todos”, se ha avanzado mucho. El desánimo sigue instalado en los profesionales
Esta claro que el médico de AP no ve alternativas al futuro, y desconfía a estas alturas de las posibles recetas que se le plantee. Los teóricos (economía para la salud) ya no saben que decir, pues de la aplicación de sus vagas propuestas surgen parcos resultados; los prácticos, gestores, cargos de confianza muchas veces con escasos conocimientos de la gestión, siguen actuando al dictado político y siguen encorsetados por un sistema funcionarial que no da más de sí.
Y al final, el padre de todo el desaguisado, el inconsciente ciudadano, que demanda cada vez más y con mayor calidad, por algo es un votante con voz y voto. Y como votante se le da el derecho a exigir sin límites, en un sistema donde lo de establecer sistemas que controlen la oferta o la demanda en AP no existe. El resultando es que al final la demanda desbocada acaba siendo un asunto particular de cada médico.
¿Se habrán acabado, por tanto, todas la recetas en gestión en sistema nacional de salud?.
¿Habrá que poner límites al consumo sanitario desaforado de los pacientes?, o
o tendremos que desandar lo andado y volver la punto cero, estableciendo lo que nunca debió descartarse, el médico independiente (J Gérvas), al servicio del SNS, con un horario regulado y un sistema capitativo corregido, unos objetivos, y poca cosa mas.......... Tal vez así, nos vuelva a interesar la gestión, la microgestión, la gestión de nuestra propia consulta.

El estudio 4T a los 3 años. Se consolida la insulina basal en el tratamiento combinado en el diabético tipo 2.

El estudio 4T a los 3 años. Se consolida la insulina basal en el tratamiento combinado en el diabético tipo 2.

La reciente publicación de los resultados del estudio 4T nos confirman lo que ya suponíamos, que es mejor añadir insulina basal a los antidiabéticos orales tras el fracaso secundario de estos que aplicar otras formas de insulinoterapia. Si bien es cierto que los tres regímenes de insulinoterapia (basal –detemir-, prandial –aspart-, o mezcla –Novomix 30) mantienen una HbA1c media parecida sin diferencias apreciables, la insulina basal añadida produce menor riesgo de hipoglucemias y de ganancia ponderal.
Dentro de ellas, la terapia prandial (aspart en tres dosis) tuvo mayores hipoglucemias y ganancia de peso –y perímetro abdominal- que el resto de alternativas.
En el seguimiento se confirman las recomendaciones (ADA/EASD) de introducir insulina prandial tipo basal/plus, basal/bolus (tabla adjunta).
No sabemos que hubiera ocurrido de utilizar glargina en vez de detemir, aunque suponemos que no se hubieran modificado los resultados

1.- Holman RR, Thorne KI, Farmer AJ, et 4. al. Addition of biphasic, prandial, or basal insulin to oral therapy in type 2 diabetes. N Engl J Med 2007;357:1716-30. http://content.nejm.org/cgi/content/full/357/17/1716


2.- Holman RR, Farmer AJ, Davies MJ, Levy JC, Darbyshire JL, Keenan JF, B.A., Sanjoy K. P, for the 4-T Study Group* Three-Year Efficacy of Complex Insulin Regimens in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2009;361:1736-47.
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/361/18/1736

3.- Nathan DM, MD1, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (1 ):1193-203
http://care.diabetesjournals.org/content/32/1/193.full.pdf

Ignaz Semmelweis

Ignaz Semmelweis
Hace años leí un artículo de Rosa Montero en el País Semanal que me cautivó. Se trataba de la historia desgraciada de un médico Húngaro que fruto de los prejuicios de la época, o más bien de la sinrazón de sus colegas, acabó con su vida intentando convencerles que lavarse las manos salvaba la vida de las puérperas.
El artículo en cuestión se llamaba “prejuicios asesinos” y aunque lo conservo escaneado, se me olvidó poner fecha, aunque muy probablemente esté publicado hace más de 10 años.
El recuerdo de este artículo y de la historia de este médico famoso – yo por aquel entonces lo desconocía- me ha vuelto a impresionar, cuand0 en el último congreso de la EASD celebrado en Viena (Austria), una de las salas estaba dedicada a su persona (adjunto copia del poster en la entrada de esta).
La realidad es que Ignaz Semmelweis (1818-1865), aún siendo Húngaro, su actividad profesional la realizó en Viena, donde a los 28 años fue nombrado ayudante de la primera clínica ginecológica vienesa en el Hospital General de Viena (1842). En este local sanitario observó que el 33% las mujeres atendidas tras el parto en un determinado pabellón (Dr Klein) morían por fiebre puerperal, duplicando la mortalidad del pabellón contiguo. La diferencia que encontró es que en aquel los médicos atendían a las mujeres tras haber hecho prácticas en la sala de autopsias y no haberse lavado las manos previamente. Simplemente obligandoles a lavarse las manos con agua clorada se dio cuenta que descendía la mortalidad de una manera importante (del 12% al 1% en dos años). Este hecho obligó implícitamente a su jefe el Dr Klein a lavarse las manos, algo que no le sentó muy bien, y como consecuencia despidió a su ayudante.
Tras la muerte de un colega por septicemia al cortarse este por error en una autopsia, empezó a difundir sus descubrimientos lo que le llevó a crearse gran cantidad de enemigos. Pues indirectamente les acusaba de la muerte de muchas mujeres a la vez que les obligaba a lavarse las manos antes de atender a las parturientas. Por ello Sociedades Científicas de la época (Ámsterdam, Berlin, Londres) condenaron sus revolucionarias teorías expulsándolo del Colegio de Médicos, y en 1849 se le obligó a dejar Viena.
En 1856 desesperado publicó una carta abierta a los obstetras vieneses en la que los tildaba de “asesinos...”., tras lo que se le tachó de loco y fue encerrado en un hospital psiquiátrico. En una salida (1865) acudió a una sala de autopsias e intencionadamente se hirió con un bisturí, muriendo a los pocos días de una septicemia.

"CARTA ABIERTA A TODOS LOS PROFESORES DE OBSTETRICIA
"Me habría gustado mucho que mi descubrimiento fuese de orden físico, porque se explique la luz como se explique no por eso deja de alumbrar, en nada depende de los físicos. Mi descubrimiento, ¡ay!, depende de los tocólogos. Y con esto ya está todo dicho... ¡Asesinos! Llamo yo a todos los que se oponen a las normas que he prescrito para evitar la fiebre puerperal. Contra ellos, me levanto como resuelto adversario, tal como debe uno alzarse contra los partidarios de un crimen! Para mí, no hay otra forma de tratarles que como asesinos. ¡Y todos los que tengan el corazón en su sitio pensarán como yo! No es necesario cerrar las salas de maternidad para que cesen los desastres que deploramos, sino que conviene echar a los tocólogos, ya que son ellos los que se comportan como auténticas epidemias..." (wikipedia)

La historia de Ignaz Semmelweis es conmovedora y no nos debe dejar indiferentes. Conmovedora porque demuestra la cerrazón, el orgullo desmedido de los médicos de la época que se blindaron a todo lo que fuera un mínimo de autocrítica, de reconocimiento del error y de avance científico, en una época donde aún no se conocía que los microorganismos eran la causa de las enfermedades infecciosas; y por otro el tesón y la voluntad hasta la desesperación de un hombre, desconocido en ese momento, por descubrir la verdad y cambiar la mentalidad y la práctica medica de sus colegas con la que mejorar la salud de la mujeres.

“La inteligencia fracasada” de Jose Antonio Marina

“La inteligencia fracasada” de Jose Antonio Marina

Creo, en mi opinión, y sin haber leído todas sus obras, que es uno de los mejores libros de Jose Antonio Marina. Un libro para leer y releer periódicamente pues a la vez que te informa, con un lenguaje asequible, puede considerarse de alguna manera un libro de autoayuda, al menos en la primera mitad de libro. Un libro de autoayuda, sin pretenderlo, en el que se puede identificar uno en ciertos fallos de la inteligencia, por lo que al informarse puede ser de ayuda para superar estos pequeños defectos del carácter. Por esto mismo, es un libro bien fundamentado que huye de los consejos fáciles y muchas veces imposibles de aplicar.
De todo el libro subrayaría la frase de Jahoda “La capacidad de disfrutar de la vida es un criterio de salud mental” (pag 66), donde, según cuenta muy gráficamente la inteligencia que recibimos de nuestros padres se comportaría como si estuviéramos jugando una partida de poker. Nacerías con unas cartas genéticas –personalidad recibida-, más buenas o más malas, pero ganas en la partida de la vida, es decir consigues el objetivo –ser feliz-, si sabes jugarlas bien–personalidad elegida, inteligencia ejecutiva- pag 73. De tal modo que la “inteligencia sería la capacidad para dirigir el comportamiento, utilizando la información captada, aprendida elaborada y producida por uno mismo” (pag 16). De aquí, que los fracasos de la inteligencia tenga que ver fundamentalmente con equivocaciones en la elección de opciones en la consecución de la felicidad.
Los prejuicios, las supersticiones, los dogmatismos, fanatismos, son fracasos cognitivos, “quiste mentales” que nos hacen fracasar. O las emociones como causa corriente del fracaso de la inteligencia. La confusión de los afectos, los miedos, deseos, celos, envidias, resentimientos, apegos, la vanidad..
La función del lenguaje como herramienta de la inteligencia (y su cara oculta, la alexitima, o incapacidad de expresar los sentimientos)

“La inteligencia fracasa cuando es incapaz de ajustarse a la realidad, de comprender lo que pasa o lo que nos pasa, de solucionar los problemas afectivos o sociales o políticos; cuando se equivoca sistemáticamente , emprende metas disparatadas, o se empeña en usar medios ineficaces; cuando desaprovecha las ocasiones...” (pag 11, La inteligencia fracasada, Jose Antonio Marina)

“El carácter del hombre es su destino” (Heráclito, pag 67)

Ed Anagrama. 2004

¿Que es más efectivo en el niño con el síndrome de la pronación dolorosa?

¿Que es más efectivo en el niño con el síndrome de la pronación dolorosa?

Si existe una actuación donde el médico queda satisfecho y los familiares agradecidos es la que se aplica a la reducción de una pronación dolorosa. Situación que se produce por estiramiento del brazo, al caerse el niño que va de la mano de un adulto, o por el estiramiento producido por el adulto por cualquier situación doméstica (atravesar una calle, ...). Esta súbita elongación de la extremidad superior conduce en algunos caso que la tuberosidad bicipital del radio quede bloqueada por el hueso cubital. El niño con gran dolor acude a la consulta con el brazo en pronación y semiflexión.
La maniobra habitual para resolverlo no es siempre efectiva y es en gran medida dolorosa. Se basa en hacer una supinación forzada de la extremidad –estirando y rotando la palma de la mano hacia arriba- al tiempo que sujetamos y flexionamos el codo hasta tocar la mano con el hombro (notando en muchos casos un “clic”). Sin embargo, existe otra maniobra que se realiza escasamente y que se basa justamente en lo contrario, hiperpronando el antebrazo y extendiendo el brazo. Ambos métodos han sido valorados por la Cochrane concluyendo, que aunque los trabajos revisados encontrados son de calidad baja, la maniobra de hiperpronación/extensión forzada es menos dolorosa y más efectiva.

De la “Lolita” de Vladimir Nabokow a la “Memoria de mis putas tristes” de Gabriel García Márquez

De la “Lolita” de Vladimir Nabokow a la “Memoria de mis putas tristes” de Gabriel García Márquez

La lectura de “Memoria de mis putas tristes”, libro que tenía postergado tras oír, más que leer, las críticas que se hicieron de el hace pocos años, me ha sorprendido en sobremanera, pues me ha recordado el clásico de “lolita”, de Vladimir Nabokov, que en principio fue una obra maldita por su trama pedofilica, pero que al final sirvió para reconocer el gran talento de Nabokow. Con “Memoria de mis putas tristes” no ha sucedido lo mismo, pues Gabriel García Márquez, es un autor consagrado, premio novel de literatura, pero si que su libro ha sido criticado injustamente.
Una obra donde lo obsceno, lo pornográfico, lo erótico brillan por su ausencia y donde el amor de nonagenario por la prostituta adolescente pertenece más al plano de lo platónico que al físico. Pero aún así, siguen habiendo temas tabú en literatura...
Al contrario de la Lolita de Nabokow, que es larga –al principio se editó en dos tomos- que aunque de fácil lectura, que precisa algún tiempo para concluirla; la “Memoria de mis putas tristes” se lee en pocas horas, pues además de amena es –en mi opinión- sumamente interesante.
Ed Mondadori. Barcelona 2004

“Es que me estoy volviendo viejo, le dije. Ya lo estamos, suspiró ella. Lo que pasa es que uno no lo siente por dentro, pero desde fuera todo el mundo lo ve.” (pag 95)

Un tropiezo en los inhibidores de los DPP4

Un tropiezo en los inhibidores de los DPP4
Parecía que era demasiado bueno para ser cierto. Los inhibidores de la DPP4 - Dipeptidil-Peptidasa 4-, unos fármacos hipoglicemiantes administrados por vía oral que no producen hipoglucemias y prácticamente no tienen efectos secundarios apreciables les acaba de salir un efecto secundario preocupante, tal es el caso del riesgo de pancreatitis. Un riesgo que solo se achacaba a los análogos de los GLP1 (exenatide) pero que por lo que se acaba de publicar también afecta al menos a uno de los dos inhibidores de las DPP4 - Dipeptidil-Peptidasa 4- comercializados, como es la sitagliptina. Desconocemos por el momento si se trata de un riesgo de grupo o solo de esta sustancia.
La FDA ha detectado 88 casos documentados de pancreatitis aguda en los dos años y medio de estudio en pacientes que tomaban sitagliptina, de los que 47 se resolvieron suspendiendo el tratamiento. Por ello, se recomienda supervisar a los diabéticos con este tratamiento e interrumpir su administración ante la mínima sospecha (dolor abdominal persistente, nauseas, vómitos..), y/o determinar las amilasas en sangre y orina, aclaramiento de amilasa/creatinina, ...
Una mala noticia para nuestros diabéticos

Efectos secundarios de los bifosfonatos (2)

Efectos secundarios de los bifosfonatos (2)
Un día después de hacer mi anterior intervención sobre el riesgo de osteonecrosis de mandíbula por el uso de los bifosfonatos, nos ha llegado una nota de alerta fechada el 25 de Septiembre que hace variar algunos de las recomendaciones del consenso en el que se fundamentó el anterior escrito y que nos hace pensar aún más en el en riesgo futuro de esta medicación, máxime cuando se prescriben para toda la vida. Abundando en ello, el Butlletí Groc hizo un repaso de todos los efectos secundarios, que por lo que se ve son cada vez más numerosos y no se circunscriben exclusivamente al hueso mandibular. De tal modo, que su uso crónico vía oral pueden estar asociados a problemas gastrointestinales (erosión esofágica, dispepsia, dolor abdominal), fibrilación auricular, fracturas atípicas, dolor grave de difícil tratamiento, trastornos inflamatorios oculares, alteraciones renales...
La alerta del AGEMED señala, entre otras consideraciones, sobre la potencia del bifosfonato, la vía de administración (existe el zoledronato anual IV para la osteoporosis), pero no menos importante, la dosis acumulada de exposición a bifosfonatos; de tal modo que apuntan que no existen pruebas de que la interrupción del tratamiento durante un tiempo antes o después de las intervenciones odontológicas tenga ningún beneficio en la prevención de la ONM. La conclusión que se extrae de esta alerta es que hemos de extremar las condiciones de los pacientes a los que damos esta medicación preventiva (riesgo de fractura del paciente), “sopesando los beneficios y riesgos”, habida cuenta que ya no vale aquello de interrumpir el tratamiento delante de una posible intervención dental.

¿Se ajustan las recomendaciones sobre la alimentación del lactante y del niño pequeño a la evidencia científica?

¿Se ajustan las recomendaciones sobre la alimentación del lactante y del niño pequeño a la evidencia científica?
Un reciente documento sobre la alimentación infantil editado por la Generalitat de Catalunya vuelve a poner el dedo en la llaga sobre un tema sobre el que se habla, se recomienda, pero sobre del que se sabe mas bien poco. Son pocas las cosas con una evidencia clara y en las que se ponen de acuerdo las distintas agencias, y que ya comentamos en una entrada anterior al respecto. Sin embargo, a la hora de hacer un documento de consenso y de dar consejos a la población, la profusión de recomendaciones son importantes, como se pueden leer en este documento. A nivel general es sabido que las conferencias o los documentos de consenso no siempre reflejan toda la evidencia de la que se dispone, sin embargo en este tema hay mucho de cosecha propia.
En este documento se está de acuerdo que de diversificación alimentaria se haga a partir de los 6 meses con una introducción progresiva, por la que se marca un profuso calendario hasta los 3 años, “dependiendo de la edad, del desarrollo psicomotor y del interés por experimentar nuevos gustos y texturas..”.Sin embargo, como señalamos en el anterior comentario, el año pasado la ESPGHAN , consideró que los lactantes de 4 meses (entre 17-26 semanas) eran suficiente maduros para recibir alimentación complementaria (en este caso definida como alimentación distinta a la leche materna, o formula maternizada); a la vez que destacaba que no existen evidencias a favor de evitar o retrasar ciertos alimentos (huevos, pescado...) con las que evitar posibles alergias; y manteniendo la recomendación, en forma de “parece prudente”, de evitar el gluten antes de los 4 meses o más allá de los 7, siendo su introducción gradual, dada las incógnitas que sigue existiendo en este tema. Y pocas cosas mas...

El imperio frente a la diversidad del mundo, de Sami Naïr

El imperio frente a la diversidad del mundo, de Sami Naïr

Sami Naïr es un escritor habitual del diario el PAIS, sale alguna vez por televisión, y tal vez por ello ha cogido una cierta fama en España. Catedrático de ciencias políticas que se debate en este libro entre la macroeconomía y la política mundial, dejando un poso de inevitabilidad, de determinismo delante un mundo donde el liberalismo económico lo impregna todo y todo lo controla.
Un libro interesante, con capítulos cortos que compensan -para facilitar su lectura-, su prosa, más bien técnica, que aún así la hace entretenida para los que no somos de ramo.
Como digo, nos plantea el gran determinismo económico del capitalismo que todo lo condiciona enmarcado en un mundo de divergencias, de multiplicidad de ideas y culturas. Un mundo que siguiendo el modelo liberal anglosajón (del “laissez faire”), se ha globalizado fruto de la expansión de “la civilización mercantil”, con su imperialismo económico y EEUU a la cabeza. Donde la internacionalización de los capitales hace que el “sistema-mundo” (F Braudel, pag 19) conduzca a que la economía no sea más que comercio y que este no se circunscriba a un país, si no al mundo entero (globalización). A partir de aquí, existe un imperialismo económico, que no es más que el control político que unos países (ricos) imponen a otros (pobres) en base a unas fuerzas globales en forma de multinacionales, organizaciones internacionales, y gobiernos poderosos.
A partir de aquí, se da muchos datos, por ejemplo, los países poderosos produce más del 70% del PIB mundial, donde EEUU el 26% -16% de las exportaciones mundiales-, Unión Europea el 29%, con el 20% de las exportaciones, y Japón con el 18% de PIB genera el 12% de las exportaciones. Es decir que a grandes rasgos, un 13% de la población mundial genera más del ¾% de la riqueza mundial.
Por otro lado, se habla del poder de las multinacionales, que es inmenso. La General Motors –por ejemplo- es la 23 potencia económica, por delante de estados como Noruega, Dinamarca...(pag 28), de ahí la importancia de la influencia que estas compañías pueden tener sobre los países en vías de desarrollo.
Se habla de los instrumentos, organismos, creados para mantener el sistema imperial mercantil contemporáneo, tal es el caso de la OMC (organización mundial de comercio), el Banco Mundial, el FMI, estos dos últimos complementos necesarios de la OMC. Y últimamente, el G7/G8..G20 que reune a los países más ricos del planeta con el objetivo de regular el sistema-mundo en base a los intereses económicos.
Se trata de la posición hegemónica de la economía estadounidense, con el dólar, el patrón dólar-oro, los petrodólares, y su crecimiento parasitario a través del crecimiento de los demás países, al absorber el 80% del ahorro mundial, creciendo en base a las rentas del resto de los países del planeta.
Se habla del endeudamiento de los países pobres, -más de dos billones de dólares- , del drama del mundo árabe, de América latina como un laboratorio del imperio mercantil, de Europa, en donde los criterios de convergencia nos llevan cada vez más a la privatización de los servicios públicos, de la educación, sanidad... , haciendo del Estado un instrumento con el que garantizar los intereses privados, y por último las relaciones con la olvidada Africa, que en “clarificadoras” palabras de Bill Clinton, debían basarse en “trade, not-aid” (pag 234).
En fin, un repaso general a la economía mundial, que deja pocas salidas. Pocas esperanzas, y dentro de estas, si pueden interpretarse así, el hecho que la liberalización producida en todo este proceso, vacuna de laguna manera de -las ya históricas- “huidas utópicas hacia delante” –totalitarismos- que tanto daño han hecho a la humanidad (pag 276).
Ed A&M Gráfic, SL. Barcelona 2003

La osteonecrosis mandibular por bifosfonatos

La osteonecrosis mandibular por bifosfonatos

La osteonecrosis de maxilares por el tratamiento con bifosfonatos es una complicación poco frecuente, de origen desconocido (inhibición de la osteoblastogénesis y/o incremento de la apoptosis de los osteocitos, por falta de aporte sanguíneo, toxicidad de los bifosfonatos en el hueso o tejidos blandos, alteración de la inmunidad...), que empezó a asociarse al uso de los bifosfonatos en el año 2003 (Marx et al, 36 casos), 2004 (Ruggero et al, 63 casos), en pacientes neoplásicos –95%- a los que se les prescribió dosis altas de estos fármacos y fundamentalmente por vía endovenosa.
Este tema se encuentra de actualidad desde hace algunos años por las distintas revisiones al respecto, recomendaciones, consensos*, alarmas, y últimamente por la demanda interpuesta al respecto de un gran número de pacientes contra una gran compañía farmacéutica en EEUU. Este tema ha sido comentado de un tiempo a esta parte por distintos blogs, entre el que entresaco el de Blog d´un metge de familia
Históricamente la mayoría de los casos de esta complicación se han asociado al uso del zoledronato. Un bifosfonato de 3ª generación, que por vía EV, es el bifosfonato más potente que tenemos actualmente, y que habitualmente se utiliza en pacientes neoplásicos con metástasis óseas o riesgo de hipercalcemia (mieloma, cáncer de próstata, mama, linfomas)
No obstante, según explica el consenso publicado*, en una revisión de la ASBMR de 57 casos de osteonecrosis de maxilar la mayoría habían recibido alendronato, dos risedronato y 2 pamidronato y/o zoledronato EV. El riesgo asociado de tener una osteonecrosis de mandíbula en tratamiento con bifosfonatos estuvo entre 1/10.000 –1/100.000 pacientes/tratamiento y año. En un estudio australiano de 154 casos, se detectó una prevalencia de osteonecrosis entre 0.04 y 0.01 %, que llegaba al 0.09%-0.34% en aquellos pacientes que se habían realizado exodoncia previamente. Si bien es cierto que en el único estudio aleatorizado (HORIZON) realizado en 7736 mujeres no se pudo constatar este riesgo en el grupo que recibieron bifosfonatos por via EV (ac zolesdronico a 5 mg)
El consenso reseñado* nos concluye que el riesgo de tener una osteonecrosis de mandíbula en pacientes que reciben bifosfonatos para la osteoporosis es del 1 cada 100.000 prescripciónes de estos medicamentos.
La Sociedad Española de Cirugía oral y maxilofacial (Secom) el año pasado, dio una serie de recomendaciones, apuntando unos factores de riesgo, de entresaco y creo importantes tener en cuenta a la hora de prescribir bifosfonatos:
“1. Los pacientes con mieloma múltiple (MM). El riesgo se incrementa un 9% por cada década que aumente la edad. En segundo lugar estarían las pacientes con cáncer de mama.
2. Los pacientes con tratamiento concomitante con corticoesteroides
3. La vía intravenosa en pacientes oncológicos, los bisfosfonatos de mayor potencia (ácido zoledrónico), y un mayor tiempo de empleo y/o dosis
4. Si se han tomado bisfosfonatos orales durante más de tres años, con un tiempo medio de consumo de 5,6 años (rango: 3,3-10,2 años). En cambio, el tiempo de utilización de los pacientes con osteonecrosis en relación con los bisfosfonatos intravenosos puede ser inferior a 1 año
5.Los antecedentes de cirugía dentoalveolar multiplican por siete la
posibilidad de presentación de OMRB. La patología inflamatoria (dental o periodontal) incrementa en el mismo porcentaje esta posibilidad, en bisfosfonatos intravenosos
6. En las osteonecrosis producidas por aminobisfosfonatos orales, el 50% de los casos se presentan espontáneamente (sin antecendentes de cirugía dentoalveolar).
7. Otros tratamientos o enfermedades concurrentes (Diabetes, Tabaco,
Alcohol, Higiene oral, Quimioterapia…), pueden suponer un incremento
en el riesgo.” (modificado del original)
Con todo, el consenso comentado*, concluye que existe escasa evidencia para relacionar una cosa con otra o cuanto menos el riesgo de desarrollar una osteonecrosis de mandíbula es estremadamente bajo. Con todo, se insiste en identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de llegar a presentar esta complicación.
Se recomienda suspender los bifosfonatos si además se toman corticoides, tres meses antes de una cirugía oral, con la excepción si el riesgo de fractura es alto (T score> -2). Si se toman los bifosfonatos más de 3 años debe considerarse también la suspensión de tratamiento 3 meses antes de la cirugía, salvo que el riesgo de fractura sea alto (T score> -3). ver tabla adjunta .* En una alerta posterior se hacen variar estos criterios

-Osteonecrosis de los maxilares. Documento de consenso de la Sociedad de Investigación Ósea y del Metabolismo (SEIOMM) conjuntamente con: ...Ed Edicomplet. Madrid 2009