El control glucémico y el riesgo de fractura

El control glucémico y el riesgo de fractura

Las principales Guías de Práctica Clínica tienen en cuenta dentro de las patologías relacionadas con la diabetes (DM) y como efecto secundario de ciertos fármacos hipoglucemiantes el riesgo de fractura, y todo lo derivado a partir de ésta.
Sorprendentemente el control glucémico sería el principal factor de riesgo de fractura en el paciente con DM, de ahí que el paciente con DM tipo 1 (DM1) esta complicación fuera significativa. Significativa por la explicación de la deficiencia de insulina (INS) desde una temprana edad (efecto hormonal y menor densidad de masa ósea) por un lado y el pobre control metabólico, o la mayor variabilidad glucémica, por otro.
Un poco por esto es el porqué de este estudio, determina la asociación entre el grado de control glucémico y el riesgo de fractura de baja intensidad a partir de una importante cohorte de pacientes con DM1 y diabetes tipo 2 (DM2).
Se trata de un ánalisis tipo caso-control anidado de la base de datos poblacional británica UK-based Clinical Practice Research Datalink. Se introdujeron aquellos pacientes con DM1 o DM2 nuevamente diagnosticados entre los años 1995-2015 y se identificaron aquellos caso de fractura de baja intensidad (“low-trauma fracture”) tras el diagnóstico de DM, para ello se compararon un caso por cada 4 controles según edad, sexo, consultorio de Atención Primaria (AP), fecha del la fractura, tipo de DM y duración de la misma. Se evaluaron las HbA1c durante 3 años, una media de 9 determinaciones de HbA1c en los pacientes con DM1 y 11 determinaciones en los pacientes con DM2. El llamado riesgo de fractura por fragilidad fue definido como cualquier caída desde la posición de pie o más baja que tuviera como consecuencia una fractura ósea.
Se aplicó un método estadístico en forma de análisis de regresión logística condicional ajustada por covariables en las que se incluyeron el índice de masa corporal (IMC), el hábito de fumar, las complicaciones de la DM y las medicaciones consumidas.
Según el análisis de 3.329 individuos con DM1 (672 con trauma leve o fractura por fragilidad) y 44.275 con DM2 (8.859 fracturas)  y una duración media de la DM de 4,5 años en ambas DM,  el riesgo de fractura se incrementó en los pacientes con DM1 con HbA1c superior a 8%, tasa de riesgo según odds ratio ajustado (aOR) 1,39 (IC 95% 1,06-1,83)  cuando se los comparaba con los mismos pero con valores de HbA1c ≤7,0%. En los pacientes con DM1 y complicaciones microvasculares se asociaban con incremento del riesgo de fractura, así la retinopatía tuvo una aOR de 1,29  y la insuficiencia renal crónica aOR 2,24.
No se encontró efecto alguno en los pacientes con DM2.
Independientemente del control glucémico el riesgo de fractura estuvo elevado en pacientes con DM2 que utilizaban en dicho momento la rosiglitazona aOR, 1,32,  o la pioglitazona aOR, 1.36 cuando se comparaba con otro fármacos antidiabéticos orales (ADNI).
Concluyen que el impacto del control glucémico en el riesgo de fracturas de baja intensidad es distinto según el paciente tenga DM1 o DM2. El mal control glucemico incrementaría el riesgo de fracturas en los pacientes con DM1 pero no en los pacientes con DM2.
Por otro lado, es interesante resaltar que estas diferencias en las fracturas por fragilidad ósea ocurre relativamente pronto tras el diagnóstico (4,5 años), antes en el paciente con DM1 que en el paciente con DM2, lo que sugiere una interacción entre la INS y el metabolismo óseo como causa de esta situación en una época en la que se está formando la masa ósea -MO- (la adolescencia se produce entre el 50-60% de la MO).  Se señala que la INS sería una hormona anabólica que tendría una función osteoablástica, de ahí que su deficiencia generara una reducción en la actividad osteoblástica condicionand un peor pico en la MO.

Vavanikunnel J, Charlier S, Becker C, Schneider C, Jick SS, Meier CR, Meier C. Association between glycemic control and risk of fracture in diabetic patients: A nested case-control study.
J Clin Endocrinol Metab. 2019 Jan 16. doi: 10.1210/jc.2018-01879. [Epub ahead of print]


Nancy A. Melville. Blood Glucose Control a Factor in Diabetes Fracture Risk. Medscape.