Los estudios de no inferioridad consolidan las moléculas. No basta con mostrar una mejoría clínica o radiológica significativa si esta tiene una repercusión clínica escasa y si su coste es elevado. Por ello desde el momento que una molécula se compara con otra y demuestra que son equipotentes queda de alguna manera demostrado la eficacia del fármaco.
Hoy hablamos, como en otras ocasiones, de los SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis), fármacos polémicos pues su acción es a largo plazo, y cuyos beneficios son tan modestos que se ponen en duda.
El estudio que comentamos publicado en Annals of the Rheumatic Diseases hace escasos días
compara la eficacia de condroitin sulfato junto con el hidroclorido de glucosamina (CS+GH), una combinación comercializada en nuestro país frente a un antiinflamatorio no esteroideo COX-2 (celecoxib) en pacientes con artrosis de rodilla con dolor importante.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado doble ciego, el Multicentre Osteoarthritis interVEntion trial with SYSADOA (MOVES), multicéntrico (diversos países) que evaluó el tratamiento de CS+GH frente a celecoxib en 606 pacientes que se encontraban en los grados 2-3 de la escala Kellgren-Lawrence de artrosis de rodilla, con dolor de moderado a importante (puntuación de
≥301; 0-500 del indice Western Ontario-McMaster -WOMAC-).
Se les aleatorizó a recibir 400 mg CS + 500 mg GH tres veces al día o 200 mg de celecoxib diariamente durante 6 meses. El objetivo primario fue el descenso del dolor según la escala de WOMAC a los 6 meses. Y como objetivos secundarios la funcionalidad según la misma escala, entumecimiento, rigidez (escala analógica visual), medicación de rescate... evaluados según los criterios del Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials and Osteoarthritis Research Society International (OMERACT-OARSI) y del EuroQoL-5D a los 6 meses.
Según esto, los cambios medios ajustados en el dolor según WOMAC fue de -185,7 (IC 95% -200,3 a -171,1) (50,1% de descenso) con la asociación del CS+GH y de -186,8 (IC 95% -201,7 a -171,9) (50,2% de descenso) con el celecoxib, así pues el margen de no inferioridad fue de -40: -1,11 (IC 95% -22,0 a 19,8; p=0,92). A los 6 meses, el 79.7% de la asociación del CS+GH y el 79,2% del grupo de celecoxib cumplieron los criterios del OMERACT-OARSI. De la misma forma, ambos grupos redujeron más del 50% la presencia de inflamación y de derrame articular. No hubo diferencias en los objetivos secundarios y los efectos adversos fueron parecidos entre ambos grupos (51% frente a 50,5%). Los efectos adversos graves fueron de un 2,3% en CS+GH y del 3.3% con el celecoxib.
La asociación de CS+GH utilizó más medicación de rescate el primer mes del inicio del estudio pero esta fue disminuyendo y fue similar al final del estudio.
Concluyen que la asociación de CS+GH tiene una eficacia comparable al celecoxib en pacientes con artrosis de rodilla con dolor moderado/grave en la reducción del dolor, rigidez, limitaciones funcionales, inflamación y derrame articular y con un buen perfil de seguridad tras 6 meses de tratamiento. Este estudio apoyaría las conclusiones de un anterior en el mismo sentido publicado en el 2008, el Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT), aunque en aquel no fue eficaz frente al dolor.
En este aspecto, acaba de publicarse una revisión de la Cochrane Collaboration que se hace eco de las contradicciones de estos preparados, en concreto del condroitin y hace una revisión con el objetivo puesto en los beneficio y daños de esta sustancia en comparación con el placebo u otra medicación oral, sean AINE, analgésico, opioides, glucosamina u otros de herboristería.
Para ello se hizo una búsqueda en 7 bases de datos hasta noviembre del 2013 incluyendo a Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Ovid, MEDLINE, CINAHL, EMBASE, Science Citation Index (Web of Science) and Current Controlled Trials. Buscaron a su vez en las web de la US Food and Drug Administration (FDA) y de la European Medicines Agency (EMEA) los efectos adversos en la mismas.
Los criterios de inclusión fueron ensayos clínico aleatorizados o quasi-aleatorizados (ECA) con una duración mas allá de 2 semanas en adultos con artrosis en alguna articulación que compararan el condroitin con placebo o fármacos activos, suplementos de herbosistería o glucosamina.
Se incluyeron a 43 ECA (4.962 pacientes con condroitín, y 4.148 pacientes con placebo u otras sustancias). La mayoría de estudios fueron sobre la rodilla, algunos sobre la cadera o la mano, con una duración entre un mes y 3 años. Según esto los participantes con condroitin mejoraron sus puntuaciones del dolor en estudios de menos de 6 meses frente a placebo con diferencias absolutas de un 10% o menos, NNT= 5 (IC 95% 3 -8; n = 8 ECA), aunque con un nivel de evidencia bajo, alta heterogeneidad y alto riesgo de sesgos. Más allá de los 6 meses el riesgo absoluto (RA) fue del 9% , también con bajo nivel de evidencia. Según el WOMAC MCII Pain subscale hubo una reducción del dolor de rodilla del 20% con una diferencia de RA del 6% (n = 2 ECA, 1253 individuos, alto nivel de evidencia y bajo nivel de sesgos).
Concluyen que los ECA sobre esta sustancia aunque son de mala calidad sugieren que el condroitín (solo o en combinación con glucosamina) es mejor que el placebo en la mejoría del dolor en pacientes con artrosis y en ECA de corta duración. Aunque clínicamente significativos los beneficios fueron de un nivel bajo a moderado en la resolución del dolor. Se precisan más estudios de alta calidad con la que explorar la pertinencia de esta sustancia en el tratamiento de la artrosis.
El estudio que hemos comentado sería una prueba en este sentido.
Sea como fuere, faltarían más estudios al respecto para afirmar con rotundidad la no inferioridad con los AINES, pero es una buena noticia.
Hochberg MC1, Martel-Pelletier J2, Monfort J3, Möller I4, Castillo JR5, Arden N6, et al on behalf of the MOVES Investigation Group.Combined chondroitin sulfate and glucosamine for painful knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind, non-inferiority trial versus celecoxib. Ann Rheum Dis. 2015 Jan 14. pii: annrheumdis-2014-206792. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206792. [Epub ahead of print]
Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, Dunlop DD, Harris CL, Singer NG, et al. Clinical efficacy and safety of glucosamine, chondroitin sulphate, their combination, celecoxib or placebo taken to treat osteoarthritis of the knee: 2-year results from GAIT. Ann Rheum Dis. 2010 Aug;69(8):1459-64. doi: 10.1136/ard.2009.120469. Epub 2010 Jun 4.
Singh JA1, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 28;1:CD005614. doi: 10.1002/14651858.CD005614.pub2.
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