Sobre las evidencias del Remdesivir en el tratamiento del paciente con COVID-19 grave
Comentamos que tenía acción contra diversos tipos de virus incluidos el filovirus (Ebola) y los coronavirus, el SARS-CoV (severe acute respiratory syndrome coronavirus-) y el conocido como Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERSCoV).
En dicho momento no existían evidencias sólidas de actividad contra el SARS-CoV-2 (el conocido como COVID-19 -Coronavirus disease-2019). Aún así, la carencia evidencias en su día se planteó como tratamiento de modo compasivo, off-label (fuera de indicación medica y sin autorización de las a Agéncias de Medicamentos), es decir su utilización en pacientes pero al margen de un ensayo clínico (ECA), que no se disponían en ese momento.
En un artículo de Grein J et al en Engl J Med en 61 pacientes con infección grave por COVID-19 que fueron tratados con remdesivir en uso compasivo a partir de enero del 2020, concluían que el 68% de los pacientes tratados con remdesivir mejoraron clínicamente, que el 47% de los pacientes alcanzaron el alta hospitalaria y un 13% fallecieron, siendo la mortalidad del 18% en aquellos con ventilación mecánica. O sea unos resultados en ese momento esperanzadores. Este estudio tuvo su contestación en múltiples críticas por parte de profesionales médicos, intensivistas, pediatras,… por tratarse de un estudio pequeño no aleatorizado, que no existía grupo control, y durante poco tiempo. Algunos estudios en ese momento se pusieron en marcha y el fármaco ha sido utilizado como una de las pocas alternativas posibles.
Y es que en los ECA hasta ese momento este antivírico mostraban una acción inequívoca frente al Ebola, además se sabía que era efectivo in vitro en modelos animales infectados tanto por los coronavirus del SARS-CoV como con el MERS.
A partir de dicho momento empezaron dos estudios que comparaban al remdesivir frente a placebo durante 10 días en este tipo de pacientes ingresados y graves.
Uno, el de Wang et al, le faltó potencia para demostrar las bondades de fármaco; y el segundo, el del National Institutes of Health–sponsored Adaptive COVID-19 Treatment Trial (ACTT-1) demostró a los 10 días sobre 1.063 pacientes que reducía el tiempo de recuperación en 4 días (mediana de 15 a 11 días) frente a placebo. Y sin diferencias de mortalidad de 7,1% frente a 11,9%, HR 0,7 (0,47-1,04).
Entretanto, Spinner et al sobre 584 pacientes infectados con COVID-19, ingresados y con infiltrados radiológicos demostrados y una saturación de oxigeno superior al 94%, aleatorizados a recibir o remdesivir o tratamiento placebo durante 5 días, en estudio abierto, demostró un odds ratio del 1,8 en la diferencia de tratamientos en una escala de puntuación clínica exprofeso. Es decir el remdesivir mostró una mejoría clínica frente al placebo a los 5 días, pero no a los 10 días, que no se diferenció frente al placebo en el objetivo primario. Ambos estudios tenían diseños distintos, tipo de poblacion, duración de la terapia y resultados. Tampoco pudieron sustraerse de la utilización concomitante de dexametasona (de la que hablaremos en otro post) u otros esteroides.
Este post tiene que ver con el hecho de que se anunció hace algunas semanas la puesta en marcha por parte de National Institutes of Health (NIH) de un estudio, un ECA al respecto en EEUU con el que evaluar la eficacia y seguridad de esta molécula, pero esta vez, junto con el interferon beta1-a en pacientes con formas graves de COVID-19.
Se trataría el tercer ECA al respecto, el primero se inició en febrero, el ACTT-1 y se publicó en mayo demostrando que los pacientes que recibieron remdesivir tuvieron una recuperación mas corta estadísticamente significativa frente a los que recibían placebo. Es decir, una mejoría estadísticamente significativa aunque no espectacular a nivel clínico. Y es que aún hoy no disponemos de un fármaco antivírico realmente curativo. En mayo la US Food and Drug Administration aprobó la utilización de éste en pacientes ingresados con infección por COVID-19 grave.
El Adaptive COVID-19 Treatment Trial, ACTT 2 fue el segundo estudio y se inició en mayo sobre 1034 individuos de EEUU con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad del remdesivir junto con un antiinflamatorio como es el baricitinb.
En cuanto a la utilización del interferon 1 en el ACTT 3 tiene que ver con el hecho de que este fármaco es capaz de inhibir en el laboratorio a virus como el SARS, el MERS, y al COVID-19. Y pequeños ECA apuntan que este fármaco pudiera beneficiar a los pacientes con COVID-19. Faltaba por tanto, este estudio para poder aplicar esta terapia combinada. Los resultados se esperan antes de acabar el año.
En fin, que empiezan a haber resultados de calidad, aunque no espectaculares, en el tratamiento de esta plaga vírica. Pero nada definitivo
Liz Neporent.Coronavirus Social: NEJM Remdesivir Article Divides Twitter. Medscape April 14, 2020
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