La dexametasona en la infección por COVID-19 grave
Es un axioma que cuando un proceso patológico, en este caso infeccioso, tiene múltiples fármacos para su tratamiento es que ninguno de ellos es verdaderamente efectivo. Ha ocurrido con gran cantidad de patologías y no es menos en el campo de los antivíricos, que salvo grandes éxitos en el campo de la hepatitis C o en el de virus del VIH o en los herpes virus quedan grandes lagunas. Estos días leemos artículos en la prensa general que se hacen eco del hecho de que ningún tratamiento reduce la mortalidad del coronavirus 2 (SARS-CoV-2) (en adelante COVID-19), existen aquellos con más o menos acción sobre la supervivencia, como vimos con el comentado antivírico remdesivir y otros denostados (contraindicados) al inicio de la epidemia como los corticoides que han sido posicionados en este momento como los únicos efectivos. Y hoy hablamos de éste.
Los fármacos hasta le fecha, y entre ellos la dexametasona, se utilizan cuando el paciente tiene un proceso grave con ingreso hospitalario dificultad respiratoria e hipoxemia con apoyo ventilatorio, en ocasiones prolongado, pues las tasas de mortalidad intrahospitalaria del COVID-19 grave en países como el Reino Unido (UK) son del 26% que llega al 37% cuando éste requiere ventilación mecánica. Esta últimas llegaron al 50% al principio de la pandemia independientemente de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en la que estuviera ingresado el paciente.
La fisiopatología de la infección pulmonar por COVID-19 se basa en un daño alveolar difuso, infiltrados inflamatorios y trombosis microvascular, además de una respuesta inmune del enfermo que complica la evolución del mismo. La terapia utilizada intenta solucionar cada uno de estas alteraciones. La respuesta inflamatoria, en este sentido, se manifiesta con elevaciones de marcadores tipo proteína C reactiva, ferritina, interleukina-1 e interleukina-6. Los corticoides, por tanto, aunque inicialmente contraindicados, fueron propuestos para tratar el daño del virus producido por la respuesta inflamatoria, sin embargo, las evidencias eran pocas y provenientes de estudios pequeños realizados con la metilprednisolona. Aún así eran utilizados ampliamente, pues según leemos hasta el 50% de las series publicada llevanban dentro de sus tratamiento a estos.
Un estudio en el que los pacientes fueron aleatorizados a recibir dexametasona, fuera oral o parenteral (endovenosa, 6 mg diarios) durante al menos 10 días frente a utilizar el tratamiento habitual.
El objetivo fue determinar la mortalidad a los 28 días.
Los resultados preliminares sobre 2.104 pacientes que recibieron dexametasona frente a 4.321 que recibieron un tratamiento habitual, fue de que 482 (22,9%) del grupo de la dexametasona y 1110 (25,7%) del grupo del tratamiento habitual murieron en dicho espacio temporal, de tal modo que la tasa de riesgo (RR) ajustada por edad fue de 0,83 (IC 95%, 0,75 a 0,93; p inferior a 0,001).
Aún así, las diferencias absolutas entre los grupos variaron de manera importante según el nivel de apoyo respiratorio en el momento de la aleatorización de los tratamientos.
En el caso del grupo de la dexametasona la incidencia de muerte fue menor que el tratamiento habitual entre aquellos pacientes con ventilación mecánica invasiva (29,3% frente a 41,4%); RR 0,64; (IC 95% 0,51 a 0,81), frente a aquellos que recibieron oxígeno sin tener ventilación mecánica invasiva (23,3 frente a 26,2%); RR 0,82 (IC 95% 0,72 a 0,94); pero no entre aquellos que no recibieron apoyo respiratorio en el momento de la aleatorización (17,8% frente a 14,0%; RR 1,19 (IC 95% 0,91 a 1,55).
Concluyen que en aquellos pacientes con COVID-19 ingresados la utilización de la dexamentasona reduce la mortalidad a los 28 días entre aquellos pacientes en ventilación mecánica invasiva o apoyo con oxígeno en el momento de la aleatorización; pero no entre aquellos pacientes sin apoyo respiratorio.
Esto datos, leemos, juntos con otros publicados, un metaanálisis de siete estudios ad hoc realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) han hecho que el Committee for Medicinal Products for Human Use de la European Medicines Agency (EMA) avalara la recomendación de utilizar este fármaco en pacientes con COVID-19 y apoyo respiratorio externo.
Es decir sería un tratamiento a considerar en pacientes mayores de 12 años y al menos 40 kg con infección por COVID-19 que requirieran apoyo respiratorio mediante oxígeno.
Según este estudio, y contradiciendo a aquellas voces que manifiestan que ningún tratamiento reduciría la mortalidad por el COVID-19, muestra como la dexametasona reduce la mortalidad hasta en un 35% en los pacientes con ventilación mecánica invasiva y alrededor de un 20% en aquellos con aporte de oxígeno pero con ventilación.
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